LAPORAN PENDAHULUAN (Hari Pertama Praktek) I.
Kasus(masalah utama) ........................................................................................................................................... .......
I I.
Proses terjadinya ma masalah ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ......................................................
III.
A. Po Pohon masalah
b. Data Data yang yang per perlu lu dik dikaj ajii
1
...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ................................................. IV.
Diagnosa Ke Keperawatan a. ...................................................................................................................................... ...... b. ...................................................................................................................................... ...... c. ............. ................... ............. ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............. ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............. ............. ............ ............. ........... .... ...... d. ...................................................................................................................................... ...... e. ...................................................................................................................................... ......
V.
encana ti tindakan ke keperawatan ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... .......
DA!"A P#$"AKA
2
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE.................. A. PROSES KEPERAWATAN %. Kondisi klien& ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... '. Diagnosa keperawatan& ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... . "ujuan khusus& ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... . "indakan keperawatan& ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... .......
3
........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ORIENTASI %. $alam "erapeutik& ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... '. *+aluasi, Validasi& ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... . Kontrak& "opik- waktu- dan tempat ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... KERJA& angkah/angkah "indakan keperawatan ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... .......
4
........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... TERMINASI& %. *+aluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan& $ubyekti0& ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... .......
1byekti0& ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... '. "indak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan)& ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... .......
5
........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... . Kontrak yang akan datang ("opik- waktu- dan tempat)& ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... ....... ........................................................................................................................................... .......
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA #A23 A4A"&
"A233A DIA4A"&
I.
IDENTITAS KLIEN Inisial &555555555555555555555555555(,P) "anggal Pengkajian &555555555555555555555 #mur &555555555555555555555555555 6 2o. &555555555555555555555 Alamat &555555555555555555555555555 Pekerjaan &555555555555555555555555555 In0orman &555555555555555555555555555
II.
ALASAN MASUK 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
III.
FAKTOR PRESIPITASI RIWA!AT PEN!AKIT SEKARANG 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555
I".
FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU '. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu7
6
ya
tidak
8ila ya jelaskan5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 . Pengobatan sebelumnya 8erhasil Kurang 8erhasil "idak 8erhasil . Pernah mengalami penyakit 9sik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak 8ila ya jelaskan5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku, usia %. '. . . :.
Korban, usia
$aksi, usia
Aniaya 9sik Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga "indakan kriminal ;elaskan
&5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
<. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio- psiko- sosio- kulturalspiritual)& 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan &555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 =. Kesan Kepribadian klien&
e>tro+ert
intro+ert
lain/lain&555555555555555555
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
%. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa7 ya tidak ?ubungan keluarga 3ejala iwayat Pengobatan, perawatan 55555555555555555555555 55555555555555555555555555 555555555555555555555555555 55555555555555555555555 55555555555555555555555555 555555555555555555555555555 6asalah keperawatan &555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 ".
STATUS MENTAL
#.
Pe$am%i&a$ tidak rapi tidak seperti
penggunaan pakaian
@ara berpakaian
tidak sesuai biasanya ;elaskan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 '.
Keaara$ Kwantitati0, penurunan kesadaran compos mentis apatis, sedasi sopor subkoma
Kwalitati0 tidak berubah
berubah
7
somnolensia koma
meninggi gangguan tidur& sebutkan555555555555555555555555555555 hipnosa disosiasi& sebutkan555555555555555555555555555555555555 *.
Di+rie$tai waktu
tempat
orang
;elaskan &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 ,.
.
0.
Akti-ita M+t+rik Pik+m+t+r Kelambatan& hipokinesia- hipoakti+itas katalepsi
sub stupor katatonik Be>ibilitas serea
Peningkatan& hiperkinesia- hiperakti+itas gaduh gelisah katatonik "IK grimase tremor gagap stereotipi mannarism katalepsi akhopra>ia command automatism atomatisma nagati+isme reaksi kon+ersi +erbigerasi berjalan kaku, rigit kompulsi0 lain/' sebutkan A/ek Em+i adeCuat tumpul dangkal, datar labil inadeCuat anhedonia marasa kesepian e0oria ambi+alen apati marah depresi0, sedih cemas& ringan sedang berat panik ;elaskan &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
Pere%i halusinasi derealisasi 6acam ?alusinasi pendengaran pengecapan sebutkan...................
ilusi
penglihatan penghidu, pembauan
depersonalisasi
perabaan lain/lain-
;elaskan &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 1.
Pr+e Pikir Arus Pikir koheren Bigt o0 ideas perse+arasi tangansial neologisme main kata/kata sebutkan.. ;elaskan
inkoheren blocking
asosiasi longgar pengulangan pembicaraan,
sirkumstansiality logorea bicara lambat bicara cepat a0asi assosiasi bunyi
irele+ansi lain'
&5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
8
6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 Isi Pikir obsesi0 ekstasi 0antasi bunuh diri ideas o0 re0erence pikiran magis alienasi isolaso sosial rendah diri preokupasi pesimisme 0obia sebutkan......................... waham& sebutkan jenisnya agama somatik- hipokondrik kebesaran curiga nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir kejaran dosa
;elaskan &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 Bentuk Pikir realistik autistik
2.
nonrealistik dereistik
Mem+ri gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek gangguan daya ingat saat ini amnesia- sebutkan......................... paramnesia- sebutkan jenisnya........................................................ hipermnesia- sebutkan ................................................................... ;elaskan &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
3.
Ti$4kat K+$e$trai a$ Ber5it6$4 mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi sederhana
tidak mampu berhitung
;elaskan &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
#7.
Kemam%6a$ Pe$i&aia$ gangguan ringan
gangguan bermakna
;elaskan &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 ##.
Da8a Ti&ik Diri I$i45t mengingkari penyakit yang diderita
menyalahkan hal/hal diluar dirinya
;elaskan &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 #'.
I$teraki e&ama Wa9a$:ara bermusuhan tidak kooperati0 kontak mata kurang de0ensi0 ;elaskan
mudah tersinggung curiga
&5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
9
6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 "I.
FISIK %. Keadaan umum 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 '. "anda +ital& "D&55555555555 2&55555555555 $&5555555555555 P&5555555 . #Kur& "8&5555555555588&5555555555 turun naik . Keluhan 9sik& tidak ya jelaskan............................... 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 :. Pemeriksaan 9sik& 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555 ;elaskan &55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
"II.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (e;e&6m a$ e6a5 akit) 1. Konsep iri a. @itra tubuh &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 b. Identitas &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 c. Peran &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 d. Ideal diri &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 e. ?arga diri &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 !. Geno"r#$
%. &u'un"#n Sosi#( a. ?ubungan terdekat
&
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 b. Peran serta dalam kelompok, masyarakat
c.
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 ?ambatan dalam berhubungan dengan orang lain 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 ). Spiritu#( *#n ku(tur#( a. 2ilai dan keyakinan
10
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 b. KonBik nilai, keyakinan, budaya 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 c. Kegiatan ibadah 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan&555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 "III.
AKTI"ITAS SEHARI
$ebagian
8antuan total
'. BABBAK 8antuan minimal
$ebagian
8antuan total
*. Ma$i 8antuan minimal
$ebagian
8antuan total
,. Ber%akaia$;er5ia 8antuan minimal
$ebagian
8antuan total
. Itira5at a$ ti6r "idur siang lama& 5555555555555555555555 s,d 5555555555555555555555555 "idur malam lama & 5555555555555555555555 s,d 5555555555555555555555555 Akti+itas sebelum , sedudah tidur & 555555555555555555555 s,d 555555555555555555555 0. Pe$44i$aa$ +;at 8antuan minimal
$ebagian
1. Peme&i5araa$ kee5ata$ Perawatan anjutan $istem pendukung
a
2. Akti-ita i a&am r6ma5 6empersiapkan makanan 6enjaga kerapihan rumah 6encuci pakaian Pengaturan keuangan 3. Akti-ita i &6ar r6ma5 8elanja "ransportasi ain/lain
8antuan total "idak
a
"idak
a a a
"idak "idak "idak a
a a a
"idak
"idak "idak "idak
;elaskan &5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 I=.
MEKANISME KOPING Adati0 8icara dengan orang lain 6ampu menyelesaikan masalah "eknik relokasi Akti+itas konstrukti0 1lah raga
6aladapti0 6inum Alkohol eaksi lambat , berlebih 8ekerja berlebihan 6enghindar 6encederai diri
11
ainnya ...................... ainnya ...................... 6asalah keperawatan & 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 =.
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN 6asalah dengan dukungan kelompok- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah berhubungan dengan lingkungan- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah dengan pendidikan- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah dengan pekerjaan- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah dengan perumahan- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah dengan ekonomi- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah dengan pelayanan kesehatan- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah lainnya- uraikan 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
=I.
KURANG PENGETAHUAN TENTANG Penyakit jiwa $istem pendukung !aktor presiptasi Penyakit 9sik Koping 1bat/obatan ainnya 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 6asalah keperawatan & 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
=II.
ASPEK MEDIK Diagnosa medik& 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 "erapi medik
=III.
=I".
& 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> ANALISA DATA N+
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
DATA
MASALAH
12
=".
POHON MASALAH
13
="I.
DIAGNOSA KEPERAWATAN >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Ma5ai9a
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (Beraarka$ %ri+rita) uang & 2ama Pasien & 2o. egister & N+. TANGGAL D? MUN@UL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
14
TANGGAL TERATASI
TANDA TANGAN
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA $etiap melakukan pengkajian- tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat I.
IDENTITAS %. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang & nama perawat- nama klien- panggilan perawat- panggilan klien- tujuan- waktutempat pertemuan- topik yang akan dibicarakan. '. #sia dan 2o. 6 ihat 6
15
. Alamat . Pekerjaan :. 6ahasiswa menuliskan sumber data , in0orman II.
ALASAN MASUK "anyakan kepada klien,keluarga & %. Apa yang menyebabkan klien,keluarga datang ke umah $akit saat ini7 '. 8agaimaa gambaran gejala tersebut 7
III.
FAKTOR PREDISPOSISI %. "anyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini '. "anyakan penyebab munculnya gejala tersebut. . Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini 7 . 8agaimana hasilnya 7
I+.
,AKTOR PREISPOSISI RIWA!AT PEN!AKIT MASA LALU %. "anyakan kepada klien , keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu- bila ya beri tanda pada kotak ya dan bila tidak beri tanda pada kotak tidak '. Apabila pada poin % ya- maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala/gejala gangguan jiwa maka beri tanda pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala/gejala sisa maka beri tanda pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala/gejala bertambah atau menetap maka beri tanda pada kotak tidak berhasil. . "anyakan apakah klien pernah mengalami gangguan 9sik , penyakit termasuk gangguan pertumbuhan dan perkembangan
RIWA!AT PSIKOSOSIAL %. "anyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan 9sik- seksual- penolakan dari lingkungan- kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. 8eri tanda sesuai dengan penjelasan klien , keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban- dan atau saksi- maka beri tanda pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. ;ika klien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien '. "anyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio- psiko- sosiokultural- spiritual seperti (kegagalan- kehilangan , perpisahan , kematian- trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu . 8agaimana kesan kepribadian klien 7
RIWA!AT PEN!AKIT KELUARGA %. "anyakan kepada klien , keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa- jika ada beri tanda pada kotak ya dan jika tidak beri tanda pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. "anyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. 6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data ".
STATUS MENTAL 8eri tanda pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu & #. Pe$am%i&a$ Data ini didapatkan melalui hasil obser+asi perawat , keluarga a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
16
b. c. d. e.
6isalnya & rambut acak/acakan- kancing baju tidak tepat- resleting tidak dikuncibaju terbalik- baju tidak diganti/ganti. Penggunaan pakaian tidak sesuai. 6isalnya & pakaian dalam dipakai di luar baju @ara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu- tempat- identitas- situasi,kondisi) ;elaskan hal/hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum 6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
'. Keaara$ Kwantitati0,penurunan kesadaran & sadarkan diri @ompos mentis & indi+idu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap Apati rangsang yang masuk- diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian $omnolensia & jelas sudah mengantuk diperlukan rangsang yang kuat lagi untuk menarik perhatian & ingatan- orientasi dan $opor pertimbangan sudah hilang & tidak ada respon terhadap rangsang yang $ubkoma dan koma keras
Kwalitati0 a. "idak berubah& 6ampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan) b. 8erubah & "idak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya pada tara0 tidak sesuai dengan kenyataan c. 3angguan tidur & Dapat berupa insomniasomnambulisme- nightmare- narkolepsi d. meninggi & Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti suara terasa lebih keras- warna terlihat lebih tenang dll e. ?ipnosa & Kesadaran yang sengaja diubah menurun , menyempit 0. Disosiasi & "ingkah laku , kejadian yang memisahkan dirinya secra psikologik dengan kesadarannya contoh & trans- 0ugue dll
*. Orie$tai 9akt6 tem%at a$ +ra$4 e&a ;elaskan data objekti0 dan subjekti0 terkait hal/hal diatas 6asalah keperawatan sesuai dengan data ,. Akti-ita M+t+rik Data ini didapatkan melalui hasil obser+asi perawat , keluarga Ke&am;ata$ a. ?ipokinesa- hipoakti9tas & gerakan atau akti+itas yang berkurang b. $ub stupor katatonik & reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan akti+itas menjadi lambat c. Katalepsi & mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila hendak diubah orang lain d. !le>ibilitas serea & mempertahankan posisi yang dibuat orang lain Pe$i$4kata$ a. ?iperkinesa- hiperakti+itas & gerakan atau akti+itas yang berlebihan
17
b. 3aduh gelisah katonik & akti+itas motorik yang tidak bertujuan yang berkali/kali seakan tidak dipengaruhi rangsang luar c. "ik & gerakan in+olunter sekejap dan berkali/kali mengenai sekelompok oto yang relati0 kecil d. 3rimase & gerakan otot muka yang berubah/ubah yang tidak dapat dikontrol e. "remor & jari/jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan 0. Kompulsi0 & kegiatan yang dilakukan berulang/ulang- seperti berulangkali mencuci tanganmencuci muka- mandi- mengeringkan tangan g. 6annerism& pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara) h. *khopraksia & meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya. i. Verbegerasi & berkali/kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum ;elaskan akti+itas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum 6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data . A/ek
a0ek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang & tidak ada perubahan roman muka pada saat ada menyenangkan atau menyedihkan hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat emosi yang cepat berubah/ubah ketidak mampuan merasakan kesenangan merasa dirinya ditinggalkan r asa gembira yang berlebihan a0ek emosi yang berlawanan timbul bersama/sama terhadap obyek atau sesuatu hal. berkurangnya a0ek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai terpencil dan tidak peduli sudah jelas & seperti perasaan susah- tak berguna- gagalperasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya- sebutkan tingkatnya
;elaskan hal/hal yang tidak tercantum 6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 0. Pere%i a. Apakah ada halusinasi 7 kalau ada termasuk jenis apa 7 b. Apakah ada ilusi 7 kalau ada deskripsikan ;enis/jenis halusinasi sudah jelas ;elaskan isi halusinasi- 0rekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi 6asalah keperawatan sesuai dengan data c. Apakah ada depersonalisasi & perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya tidak seperti biasanyatidak menurut kenyataan. d. Derealisasi & perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan ;elaskan hal/hal yang tidak tercantum 6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
18
1. Pr+e %ikir Data diperoleh dari obser+asi pada saat wawancara =.% Arus pikir a. Koheren & kalimat , pembicaraan dapat dipahami dengan baik b. Inkoheren & kalimat tidak terbentuk- pembicaraan sulit dipahami c. $irkumstansial & pembicaraan yang berbelit/belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan d. "angensial & pembicaraan yang berbelit/belit tapi tidak sampai pada tujuan e. Asosiasi longgar & pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya- dan klien tidak menyadarinya 0. !light o0 Ideas& pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan g. 8loking & pembicaraan terhenti tibaEtiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali h. Perse+erasi & berulang/ulang menceritakan sesuatu ide- tema secara berlebihan i. ogorea & pembicaraan cepat tidak terkontrol j. 2eologisme & membentuk kata/kata baru yang tidak dipahami oleh umum k. Irele+ansi & ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan hal yang sedang dibicarakan l. Assosiasi bunyi & mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi m. 6ain kata/kata & membuat sajak secara tidak wajar n. A0asi & bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain)- motorik (tidak bisa atau sukar berbicara) ;elaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara 6asalah keperawatan sesuai dengan data =.' Isi pikir Data didapatkan melalui wawancara a. 1bsesi & pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya b. Phobia & ketakutan yang phatalogis , tidak logis terhadap obyek , situasi tertentu c. *kstasi & kegembiraan yang luar biasa d. !antasi & isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan e. 8unuh diri & ide bunuh diri 0. Ideas o0 re0erence & pembicaraan orang lain- benda/benda atau sesuatu kejadian yang dihubungkan dengan dirinya. g. Pikiran 6agis & keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal/ hal yang mustahil , diluar kemampuannya h. Preokupasi & pikiran yang terpaku pada satu ide i. Alienasi & perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain- berbeda- asing j. endah diri & merendahkan atau menghina diri sendiri- menyalahkan diri sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan k. Pesimisme & mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam hidupnya l. 4aham Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan Agama & diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan $omatik , hipokondrik & Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
19
Kebesran & Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan @uriga & Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan 2ihilistik & Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia , meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Kejaran & akin bahwa ada orang , kelompok yang mengganggu- dimata/ matai atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak Dosa & Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang tidakbisa diampuni
4aham biFar & Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di $isip pikir dalam pikiran yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan $iar pikir& Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan Kontrol pikir & Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar ;elaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara 6asalah keperawatan sesuai dengan data =. 8entuk pikir a. ealistik & cara berpikir sesuai kenyataan , realita yang ada b. 2onrealistik & cara berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataan c. Autistik & cara berpikir berdasarkan lamunan,0antasi,halusinasi,wahamnya sendiri d. Dereistik & cara berpikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya dengan kenyataanlogika- atau pengalaman. 2. Mem+ri Data diperoleh melalui wawancara a. 3angguan daya ingat jangka panjang& "idak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan b. 3angguan daya ingat jangka pendek & "idak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir c. 3angguan daya ingat saat ini & "idak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi d. Amnesia & $ebutkan macamnya Amnesia retrograde , anterograde e. Paramnesia & Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh & & $eperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya De ja+u belum ;amais +u & $eperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah & $ecara tidak sadar mengisi lubang/lubang dalam Kon0abulasi ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan !asse reconaisance & Pengelan kembali yang keliru- merasa bahwa itu benar tetapi sesungguhnya tidak benar
20
0.
?ipermnesia & pemanggilan kembali yang ;elaskan sesuai dengan data terkait 6asalah keperawatan sesuai dengan data
Penahanan
dalam ingatan berlebihan
dan
3. Ti$4kat k+$e$trai a$ ;er5it6$4 Data diperoleh melalui wawancara a. 6udah dialihkan & Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain b. "idak mampu berkonsentrasi & Klien selalu minta agar pertanyaan diulang , tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan c. "idak mampu berhitung & "idak dapat melakukan penambahan , pengurangan pada benda/benda nyata ;elaskan sesuai dengan data terkait 6asalah keperawatan sesuai dengan data
#7.Kemam%6a$ %e$i&aia$ a. 3angguan kemampuan penilaian ringan & Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh & berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. ;ika diberi oenjelasanklien dapat mengambil keputusan b. 3angguan kemampuan penilaian bermakna & "idak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh & berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi. ;ika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan ;elaskan sesuai dengan data terkait 6asalah keperawatan sesuai dengan data ##.Da8a Ti&ik Diri i$i45t Data diperoleh dari wawancara a. 6engingkari penyakit yang diderita (perubahan 9sikperlu b. 6enyalahkan hal/hal diluar dirinya
&
"idak menyadari gejala penyakit emosi) pada dirinya dan merasa tidak pertolongan & 6enyalahkan orang lain , lingkunagn yang menyebabkan kondisi saat ini
;elaskan sesuai dengan data terkait 6asalah keperawatan sesuai dengan data #'.I$teraki e&ama 9a9a$:ara Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan obser+asi perawat , keluarga a. 8ermusuhan- tidak kooperati0- mudah tersinggung sudah jelas b. Kontak mata kurang & tidak mau menatap lawan bicara c. De0ensi0 & selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya d. @uriga & menunjukkan sikap,perasaan tidak percaya pada orang lain ;elaskan sesuai dengan data terkait
21
6asalah keperawatan sesuai dengan data "I.
FISIK Pengkajian 9sik di0okuskan pada sistem 0ungsi organ & %. #kur dan obser+asi tanda/tanda +ital & tekanan darah- nadi- suhu- pernapasan klien '. #kur tinggi badan dan berat badan klien . "anyakan apakah- berat badan naik atau turun dan beri tanda sesuai hasil . "anyakan kepada klien , keluarga- apakah ada keluhan 9sik yang dirasakan oleh klienbila ada beri tanda di kotak ya dan bila tidak beri tanda pada kotak tidak :. Kaji,lakukan pemeriksaan 9sik lebih lanjut sistem dan 0ungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada <. 6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
"II.
PSIKOSOSIAL #. K+$e% iri a. @itra tubuh & "anyakan persepsi klien terhadap tubuhnya- bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai b. Identitas diri- tanyakan tentang & $tatus dan posisi klien sebelum dirawat Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah- tempat kerjakelompok) Kepuasan klien sebagai laki/laki , perempuan c. Peran & "anyakan "ugas , peran yang diemban dalam keluarga , kelompok , masyarakat Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas , peran tersebut d. Ideal diri & "anyakan ?arapan terhadap tubuh- posisi- status- tugas , peran terhadap lingkungan (keluarga- sekolah ?arapan klien masyarakat) ?arapan klien terhadap penyakitnya
tempot
kerja-
e. ?arga diri & "anyakan ?ubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 'a- b- c- d Penilaian , penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya 0.
6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
'. Ge$+4ram a. 8uatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga- contoh &
45
22
& Perempuan
& pisah
& aki/laki
& stillbirth, aborsi
& cerai
& konBik
& meninggal
& sangat dekat
& orang tinggal serumah
45
& dekat
& perkawinan
& distant, berjarak
& klien
& proyeksi
& umur
& cut oG, menghindar
b. ;elaskan masalah yang terkait dengan komunikasi- pengambilan keputusan dan pola asuh c. 6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data *. H6;6$4a$ +ia& a. "anyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya- tempat mengadutempat bicara- minta bantuan atau sokongan b. "anyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat c. "anyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat d. 6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data . S%irit6a& a. 2ilai dan keyakinan & "anyakan tentang Pandangan dan keyakinan- terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia b. Kegiatan ibadah & "anyakan Kegiatan ibadah di rumah secara indi+idu dan kelompok Pendapat klien,keluarga tentang kegiatan ibadah c. 6asalah keperawatan ditulis sesuai dengan data "III.
AKTIFITAS SEHARI
23
a. 1bser+asi kemampuan klien dalam mengambil- memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki b. 1bser+asi penampilan dandanan klien c. "anyakan dan obser+asi 0rekuensi ganti pakaian d. 2ilai kemampuan yang harus dimiliki klien & mengambil- memilih dan mengenakan pakaian :. Istirahat dan "idur a. 1bser+asi dan tanyakan tentang & ama dan waktu tidur siang , malam Persiapan sebelum tidur seperti & menyikat gigi- cuci kaki dan berdoa Akti+itas sesudah tidur seperti & merapikan tempat tidur- mandi , cuci muka dan menyikat gigi <. Penggunaan 1bat a. 1bser+asi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang & Penggunaan obat & 0rekuensi- jenis- dosis- waktu dan cara pemberian eaksi obat =. Pemeliharaan Kesehatan a. "anyakan kepada klien dan keluarga tentang & Apa- bagaimana- kapan dan kemana perawat lanjut $iapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga- teman- instituisi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya H. Akti+itas di Dalam umah a. "anyakan kemampuan klien dalam & 6erencanakan- mengolah dan menyajikan makanan 6erapikan rumah (kamar tidur- dapur- menyapu- mengepel) 6encuci pakaian sendiri 6engatur kebutuhan biaya sehari/hari . Akti+itas di luar umah a. "anyakan kemampuan klien 8elanja untuk keperluan sehari/hari Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki- menggunakan kendaraan pribadi- kendaraan umum Akti+itas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik,telepon,air- kantor pos dan bank) ;elaskan data terkait 6asalah keperawatan ditulis sesuai data I=.
MEKANISME KOPING Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. 8eri tanda pada kotak koping yang dimiliki klien- baik adapti0 maupun maladapti0.
=.
MASALAH
=I.
PENGETAHUAN Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.
=II.
ASPEK MEDIK "uliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. "uliskan obat/obatan klien saatini- baik obat 9sik- psiko0armaka dan terapi lain.
24
=III.
=I". =". ="I.
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN %. "uliskan semua masalah disertai data pendukung- yaitu subyekti0 dan data objekti0 '. 8uat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan ANALISA DATA "ulis dan kelompokkan data subyekti0 dan obyekti0 serta masalah apa yang timbul POHON MASALAH DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN umuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan * (*tiologi) berdasarkan pohon masalah. #rutkan diagnosis sesuai dengan prioritas. Pada akhir pengkajian- tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.
25
