Format Evaluasi Desa Siaga Aktif

FORMAT PEMANTAUAN EVALUASI DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF KABUPATEN KECAMATAN DESA BULAN/TAHUN

: : : :

M= Masukan P= proses NO I

Nilai Akhir K= keluaran MADYA 50 Ada, berjalan tetapi belum rutin setiap triwulan

: Skor Total Jumlah :

KRITERIA YANG DIPANTAU FORUM DESA KELURAHAN

PRATAMA 25 Ada, belum berjalan

PURNAMA 75 Ada, berjalan setiap triwulan

Ada pertemuan belum rutin Setiap tiga bulan tapi belum Setiap tiga bulan, rutin rutin

MANDIRI 100 Ada, berjalan setiap bulan

KETERANGAN Dianggap berjalan minimal pertemuan forum desa/kelurahan dilaksanakan

1

P

Pertemuan forum desa/ kelurahan membahas masalah dan pemecahan masalah secara berkala

2

M

Struktur organissasi forum desa/kelurahan Ada I dari 4 unsur Ada 2 dari 4 unsur (struktur,SK,tupoksi,uraian (struktur,SK,tupoksi,uraian tugas) tugas)

Ada 3 dari 4 unsur Ada struktur, SK, tupoksi dan (struktur,SK,tupoksi,uraian tugas) uraian tugas yang jelas

Lihat organigram, dokumen SK, tupoksi dan uraian tugas. Kriteria desa/kelurahan siaga aktif

3

P

Rencana kegiatan tahunan

Ada rencana kegiatan tahunan memuat rencana keg 1-2 kriteria

Ada rencana kegiatan tahunan memuat rencana keg 3-4 kriteria

Ada rencana kegiatan tahunan Ada rencana kegiatan memuat rencana keg 5-6 kriteria tahunan memuat rencana keg 7-8 kriteria

Lihat dokumen rencana kegiatan tahunan. Kriteria desa/ kelurahan siaga aktif

4

P

Rencana kegiatan bulanan

Ada rencana kegiatan bulanan, tidak rutin dibuat

Ada rencana kegiatan bulanan selama 4 bulan terakhir

Ada rencana kegiatan bulanan, Ada rencana kegiatan selama 8 bulan terakhir bulanan selama 12 bulan terakhir

Lihat dokumen rencana kegiatan bulanan

5

P

Penyuluhan langsung kepada masyarakat 1-3 kl

4-7 kl

8-11 kl

≥12 kl

Lihat daftar hadir/agenda kerja,notulen. Kegiatan minimal dalam satu tahun terakhir

6

P

Penyuluhan tidak langsung (melalui media)

1 media

2 media

3 media

≥4 media

Radio, media tradisional, leaflet, poster, lembar balik, spanduk,dll

7

P

Pencatatan/dokumentasikegiatan

Pencatatan/dokumentasi kegiatan mencakup 1-2 kriteria




Lihat dokumen, notulen, buku kerja, laporan kegiatan. Kriteria desa/kelurahan siaga aktif

8

P

Laporan kegiatan

Laporan kegiatan mencakup 1-2 kriteria

Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiatan mencakup 5-6 Laporan kegiatan mencakup 3-4 kriteria kriteria 7-8 kriteria

II

Kader Pembangunan Masyarakat (KPM)/ Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada minimal 3-5 Kader Kesehatan orang

Sudah ada minimal 6-8 orang

Setiap bulan,rutin

SKOR

Jumlah Skor I Sudah ada 9 orang atau lebih

Lihat dokumen notulen kegiatan Forum Desa

Lihat laporan kriteria desa/kelurahan siaga aktif SKOR IDEAL =800 Diisi berdasarkan kondisi unsur KPM dan Kader kesehatan

NO 1

M

2

M

III

KRITERIA YANG DIPANTAU PRATAMA 25 MADYA 50 Fasilitator, kader pembangunan Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada minimal 3-5 masyarakat dilatih Desa Siaga, orang melaksanakan kegiatan mendorong peran aktif masyarakat

PURNAMA 75 Sudah ada minimal 6-8 orang

MANDIRI 100 Sudah ada 9 orang atau lebih

SKOR

KETERANGAN Latihan formal atau in-formal (kader, toma terlatih)

Kader Kesehatan (kader posyandu dsb) Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada minimal 3-5 dilatih Desa Siaga melaksanakan kegiatan orang mendorong peran aktif masyarakat

Sudah ada minimal 6-8 orang

Sudah ada 9 orang atau lebih

Latihan formal atau in-formal

Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Ya Dasar (posyandu)

Ya

Ya

Ya

1

M

Poskesdes atau UKBM lain yang memberikan yankesdas tiap hari

Ada 1 jenis UKBM yang memberikan yankesdas




2

M

Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Rumah Sakit atau sarana pelayanan kesehatan pemerintah lainnya

Ada 1 jenis sarana pelayanan kesehatan memberikan yankesdas




Diisi ya sesuai dengan jenis sarana pelayanan kesehatan dasar yang bisa diakses oleh masyarakat setiap hari. Yankesdas yg diberikan minimal : yankes bumil, yankes Jenis UKBM yang ada dan bisa dan diakses oleh masyarakat buteki,yankes anak, penemuan penanganan penderita setiap hari antara lain: Poskesdes, polindes, posyandu, penyakit. poskestren Sarana pelayanan kesehatan pemerintah yang bisa diakses oleh masyarakat setiap hari puskesmas pembantu, puskesmas, puskesmas keliling, dan rumah sakit

3

M

Praktek Bidan Swasta, Balai Pengobatan swasta, Praktek Dokter Swasta, rumah Sakit Swasta, atau sarana pelayanan kesehatan swasta lainnya

Ada 1 jenis sarana pelayanan kesehatan swasta yang memberikan yankesdas




Sarana pelayanan kesehatan swasta yang bisa diakses oleh masyarakat setiap hari seperti Bidan Praktek Swasta, dokter praktek swasta, balai/klinik pengobatan, rumah sakit swasta

4

P

Petugas kesehatan di desa

Purnama dan Mandiri < 10%

Ada bidan desa atau Ada bidan desa atau petugas petugas kesehatan lain, kesehatan lain, tidak tinggal tidak tinggal didesa tsb. Tapi didesa tsb. bisa diakses masyarakat setiap hari.

Ada bidan desa atau petugas kesehatan lain, tidak tinggal didesa tsb.

Tanyakan dimana bidan/prtugas kesehatan bertempat tinggal. Tuliskan petugas kesehatan yang bertugas didesa.

5

M

Data/Peta Sarana- fasilitas yankesdas, disosialisasikan ke masyarakat

Ada data fasilitaas Ada data fasilitaas Ada data fasilitas yankesdas, yankesdas, tidak dipetakan yankesdas, dipetakan. dipetakan, terpampang, Tidak terpampang, pengurus pengurus tidak dapat tidak dapat menjelaskan. menjelaskan.

Ada data fasilitas yankesdas, dipetakan, terpampang, pengurus dapat menjelaskan dan disosialisasikan.

Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa Siaga

NO

KRITERIA YANG DIPANTAU PRATAMA 25 Alur rujukan (mekanisme konsultasi dan Ada, tidak dilengkapi rujukan), disosialisasikan ke masyarakat dengan bagan

6

MADYA 50 Ada, dilengkapi dengan bagan, tidak terpampang,tidak dapat menjelaskan

PURNAMA 75 MANDIRI 100 Ada, dilengkapi dengan bagan, Ada, dilengkapi dengan tidak terpampang, dapat bagan, tidak terpampang, menjelaskan dapat menjelaskan dan disosialisasikan Jumlah Skor III

SKOR

KETERANGAN Sekretariat Desa Siaga, catatan kegiatan

SKOR IDEAL = 600 Jumlah skor/ skor ideal X 100

IV

Posyandu dan UKBM lainnya aktif

I I.I

P

Posyandu Keaktifan Posyandu

I.2

K

Strata Posyandu

Posyandu aktif, UKBM lainnya belum aktif

Posyandu aktif, 2 UKBM lainnya belum aktif

Posyandu aktif, 3 UKBM lainnya Posyandu aktif, 4UKBM belum aktif lainnya belum aktif

Buka minimal 8 kali setahun Buka minimal 9 kali setahun Buka minimal 10-11 kali setahun Buka tiap bulan (12 kali setahun)

Posyandu dikembangkan menuju strata purnama dan mandiri. UKBM yang harus dikembangkan UKBM Maternal, Surveilance berbasis Masyarakat, Kedaruratan dan Bencana, penyehatan lingkungan sertaKeluarga Sadar Gizi (kadarzi). UKBMposyandu lainnya dikembangkan kebutuhan Bukti keaktifan dilihat minimal sesuai dari Hari Buka setempat. Posyandu

Purnama dan Mandiri < 10%

Purnama dan Mandiri 1025%

Lihat catatan telaah kemandirian posyandu, atau catatan lain tentang posyandu

Purnama dan Mandiri 26-50%

Purnama dan Mandiri >=50%

2 2.1

UKBM Maternal Notifikasi Bumil/surveilance KIA dan Gizi Bumil Balita

2.1.1 P

Data/Peta wilayah Bumil

Ada data ibu hamil, tidak dipetakan

Ada data ibu hamil, Ada data ibu hamil, Ada data ibu hamil, dipetakan,tidak dipetakan,terpampang, pengurus dipetakan,terpampang, terpampang,pengurus tidak tidak dapat menjelaskan pengurus dapat menjelaskan dapat menjelaskan

Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/Kelurahan/RW Siaga

2.1.2 P

Stiker P4K atau stiker WASPADA atau stiker lainnya

Ada, tidak terpasang

Ada dan terpasang di sebagian rumah, pemilik rumah tidak dapat menjelaskan arti stiker

Ada dan terpasang di sebagian Ada dan terpasang di rumah, pemilik rumah dapat sebagian besar rumah, menjelaskan arti stiker pemilik rumah dapat menjelaskan arti stiker

Kunjungi beberapa rumah yang terpasang stiker lihat jalan yang dilewati apakah semua terpasang stiker yang bersifat notifikasi (penandaan) termasuk stiker lokal spesifik

2.1.3 P

Pemanfaatan buku KIA atau Kartu menuju Belum semua ibu hamil sehat atau balita menggunakan Buku KIA atau KMS

Semua ibu hamil atau balita menggunakan Buku KIA atau KMS disimpan di kader atau petugas

Semua ibu hamil atau balita Semua ibu hamil atau balita menggunakan Buku KIA atau menggunakan Buku KIA atau KMS, digunakan untuk menyuluh KMS, disimpan di ibu dan ibu oleh petugas dan disimpan di ibu dapat menjelaskan apa yang tercantum didalamnya

Catatan yang digunakan sesuai ketersediaan sarana dan kebijakan program dilokasi setempat. Pengisian Buku KIA dan KMS sesuai dengan ketentuan pengisian

2.2

Donor Darah : Data kelompok Donor Darah

P

Ada, memuat 1 dari 4 Ada, memuat 2 dari 4 Ada, memuat 3 dari 4 unsur(nama, umur, alamat, unsur(nama, umur, alamat, unsur(nama, umur, alamat, golongan darah) golongan darah) golongan darah)

Ada, lengkap menuat nama, umur, alamat, golongan darah

Lihat buku catatan

NO 2.3 P

NO

KRITERIA YANG DIPANTAU Transportasi: Data angkutan siaga/ambulans desa/kelurahan RW KRITERIA YANG DIPANTAU

PRATAMA 25 MADYA 50 PURNAMA 75 MANDIRI 100 Ada, memuat 1 dari 4 Ada, memuat 2 dari 4 Ada, memuat 3 dari 4 Ada, lengkap menuat nama, unsur(nama, umur, alamat, unsur(nama, umur, alamat, unsur(nama, umur, alamat, jenis umur, alamat, jenis jenis kendaraan) jenis kendaraan) kendaraan) kendaraan PRATAMA 25

MADYA 50

PURNAMA 75

MANDIRI 100

SKOR

KETERANGAN Lihat buku catatan

SKOR

KETERANGAN

2.4

Pendanaan Siaga Maternal

2.4.1 P

Buku kas Tabulin

Ada, memuat 1 dari 4 Ada, memuat 2 dari 4 Ada, memuat 3 dari 4 unsur(nama, umur, alamat, unsur(nama, umur, alamat, unsur(nama, umur, alamat, jumlah dana ditabung) jumlah dana ditabung) jumlah dana ditabung)

Ada, lengkap menuat nama, umur, alamat, jumlah dana ditabung

Lihat buku catatan

2.4.2 P

Buku kas Dasolin

Ada, memuat 1 dari 4 Ada, memuat 2 dari 4 Ada, memuat 3 dari 4 unsur(nama, umur, alamat, unsur(nama, umur, alamat, unsur(nama, umur, alamat, jumlah dana terkumpul) jumlah dana terkumpul) jumlah dana terkumpul)

Ada, lengkap menuat nama, umur, alamat, jumlah dana terkumpul

Lihat buku catatan

3

SISTEM PENGAMATAN PENYAKIT /SURVEILANS BERBASIS MASYARAKAT

3.1

P

Pengamatan dan pemantauan a. KIA

Sudah tercakup di UKBM maternal

3.1.1 P

b. Gizi

Dilakukan, tidak ada catatan kegiatan

Dilakukan, ada catatan kegiatan

Dilakukan, tidak rutin, ada catatan kegiatan

Dilakukan rutin, ada catatan kegiatan

Dilakukan melalui pendataan dan pengkajian hasil pemetaan kadarzi (% kadarzi dan % keluarga tidak sadar gizi)

3.1.2 P

c. Penyakit





sesuai kasus dalam catatan harian kader

3.1.3 P

d. Faktor Risiko Lingkungan





sesuai kasus dalam catatan harian kader dan pendataan rutin menyeluruh setiap tahun

3.1.4 P

e. Faktor Risiko Perilaku





sesuai kasus dalam catatan harian kader dan pendataan rutin menyeluruh setiap tahun

NO 3.2 3.2.1 P

KRITERIA YANG DIPANTAU

PRATAMA 25

MADYA 50

PURNAMA 75

MANDIRI 100

SKOR

KETERANGAN

Aksi masyarakat sebagai tindak lanjut pengamatan masyarakat (Pencegahan dan penanggulangan sederhana penyakit dan masalah kesehatan) a. KIA b. Gizi

Ada kegiatan tidak merata Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW tapi Ada kegiatan di seluruh RW di seluruh RW tidak merata di seluruh RT dan merata diseluruh RT

Sudah tercakup di UKBM maternal Lihat catatan . Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk kegiatan-kegiatan masyarakat , pemberian bantuan, dll yang disesuaikan dengan spesifik daerah)

NO 3.2.2 P

KRITERIA YANG DIPANTAU c. Penyakit

PRATAMA 25 MADYA 50 PURNAMA 75 MANDIRI 100 SKOR KETERANGAN Ada kegiatan tidak merata Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW tapi Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan . Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam di seluruh RW tidak merata di seluruh RT dan merata diseluruh RT bentuk kegiatan-kegiatan masyarakat , pemberian bantuan, dll yang disesuaikan dengan spesifik daerah)

3.2.3

d. Faktor Risiko Lingkungan


3.2.4 P

e. Faktor Risiko Perilaku

NO 3.3 P

KRITERIA YANG DIPANTAU Formulir/ catatan WASPADA/ STIKER

3.4

P

Pelaporan waspada-CEPAT, kurang dari 24 jam

Pelaporan dilakukan ≥ 24 jam

Pelaporan dilakukan ≤ 18 jam


Pelaporan kurang dari 6 jam

Lihat catatan

3.5

P

Pelaporan kematian

Pelaporan dilakukan ≥ 24 jam



Pelaporan kurang dari 6 jam

Lihat catatan

4 4.1

P

SISTEM KESIAPSIAGAAN PENANGGULANGAN KEGAWAT-DARURATAN DAN BENCANA BERBASIS MASYARAKAT Peta rawan bencana Dibuat ditingkat desa/ Dibuat ditingkat desa/ Dibuat ditingkat desa/ kelurahan , pengurus tidak kelurahan , pengurus dapat kelurahan/RW , pengurus tidak dapat menjelaskan menjelaskan dapat menjelaskan

Dibuat ditingkat desa/ kelurahan/RW , pengurus tidak dapat menjelaskan

Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/Kelurahan/RW siaga

4.2

P

Promosi kesehatan dan bimbingan pencegahan kedaruratan dan bencana


Lihat catatan . Pembimbing bisa dilakukan oleh TAGANA, DASIPENA, TGC, TENAGA KESEHATAN , OPD atau LEMBAGA terkait. Tuliskan jenis kegiatan

4.3

P

Pelatihan/sosialisasi kegawatdaruratan sehari-hari


Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan

4.4

P

Pelatihan/sosialisasi kegawatdaruratan bencana



4.5

P

Simulasi kegawatdaruratan



NO

KRITERIA YANG DIPANTAU

Lihat catatan dan kegiatan penyehatan lingkungan yang dilakukan. Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk kegiatan-kegiatan masyarakat , pemberian bantuan, dll yang disesuaikan dengan spesifik daerah) Ada kegiatan tidak merata Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW tapi Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan dan kegiatan pembinaan PHBS yang di seluruh RW tidak merata di seluruh RT dan merata diseluruh RT dilakukan . Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk kegiatan-kegiatan masyarakat , pemberian bantuan, dll yang disesuaikan dengan spesifik daerah) PRATAMA 25 MADYA 50 PURNAMA 75 MANDIRI 100 SKOR KETERANGAN Ada kegiatan tidak merata Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW tapi Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan dan .Tuliskan jenis kegiatan . Lihat ke di seluruh RW tidak merata di seluruh RT dan merata diseluruh RT beberapa lokasi didesa (misalnya : dalam bentuk gerakan/aksi masyarakat, pemberian bantuan,dll)

PRATAMA 25

MADYA 50

PURNAMA 75

MANDIRI 100

SKOR

KETERANGAN

NO 4.6 P

KRITERIA YANG DIPANTAU Simulasi bencana

PRATAMA 25 MADYA 50 PURNAMA 75 MANDIRI 100 SKOR KETERANGAN Ada kegiatan tidak merata Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW tapi Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan di seluruh RW tidak merata di seluruh RT dan merata diseluruh RT

4.7

Penanganan kasus Gadar sehari-hari


K


4.8

PENANGANAN BENCANA (OPTIONAL BILA ADA KERAWANAN DAN KEJADIAN BENCANA

4.8.1 P

Peta alur evakuasi (Bimbingan pengungsian)

Dibuat di tingkat desa/ kelurahan, pengurus tidak dapat menjelaskan

Dibuat di tingkat desa/ Dibuat di tiap RW , pengurus kelurahan, pengurus dapat tidak dapat menjelaskan menjelaskan

Dibuat di tiap RW , pengurus dapat menjelaskan


4.8.2 P

Peta arah evakuasi (Bimbingan pengungsian)

Dibuat di tingkat desa/ kelurahan, pengurus tidak dapat menjelaskan

Dibuat di tingkat desa/ Dibuat di tiap RW , pengurus kelurahan, pengurus dapat tidak dapat menjelaskan menjelaskan

Dibuat di tiap RW , pengurus dapat menjelaskan

Lihat di lapangan

4.8.3 P

Promosi kesehatan dan bimbingan mengatasi kedaruratan dan bencana



4.8.4 K

Pelayanan kesehatan bagi pengungsi

<25% tertanagani , ada catatan


4.8.5 P

Bantuan/fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ada kegiatan tidak merata Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW tapi Ada kegiatan di seluruh RW sarana sanitasi dasar di pengungsian (air di seluruh RW tidak merata di seluruh RT dan merata diseluruh RT bersih, jamban, pembuangan sampah /limbah , dll)

NO 4.8.6 P

KRITERIA YANG DIPANTAU Penyediaan relawan nonor darah kebutuhan kedaruratan dan bencana

5

UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA LINGKUNGAN SEHAT/PENYEHATAN LINGKUNGAN

5.1

M

Data/ Peta Kesling tentang SAB

50% tertanagani , ada catatan




PRATAMA 25 MADYA 50 PURNAMA 75 MANDIRI 100 SKOR KETERANGAN Ada kegiatan tidak merata Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW tapi Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan di seluruh RW tidak merata di seluruh RT dan merata diseluruh RT

Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa ; Ada data/peta tidak lengkap per Ada data/peta tingkat desa ; tingkat desa ; pengurus pengurus dapat RW ; pengurus tidak dapat pengurus dapat tidak dapat menjelaskan menjelaskan menjelaskan menjelaskan


NO 5.2 M

KRITERIA YANG DIPANTAU Data/ Peta Kesling jamban keluarga

PRATAMA 25 MADYA 50 PURNAMA 75 MANDIRI 100 Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa ; Ada data/peta tidak lengkap per Ada data/peta tingkat desa ; tingkat desa ; pengurus pengurus dapat RW ; pengurus tidak dapat pengurus dapat tidak dapat menjelaskan menjelaskan menjelaskan menjelaskan

5.3

M

Data/ Peta Kesling Rumah Sehat

Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa ; Ada data/peta tidak lengkap per Ada data/peta tingkat desa ; tingkat desa ; pengurus pengurus dapat RW ; pengurus tidak dapat pengurus dapat tidak dapat menjelaskan menjelaskan menjelaskan menjelaskan


5.4

P

Rencana tindak lanjut

Ada untuk peningkatan salah satu dari SAB , jaga, SPAL; dokumen rencana tidak ada


5.5

P

Gerakan memelihara lingkungan sehat



5.6

P

Promosi pentingnya sanitasi dasar / pembinaan



5.7

P

Bantuan /fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ada, dimanfaatkan tapi sarana sanitasi dasar air bersih tidak dipelihara

Ada, dimanfaatkan dan dipelihara tidak diseluruh RW

Ada, dimanfaatkan dan Ada, dimanfaatkan dan dipelihara merata diseluruh RW dipelihara merata diseluruh RW dan RT


5.8

P

Bantuan /fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ada, dimanfaatkan tapi sarana sanitasi dasar jamban keluarga tidak dipelihara




5.9

P

Bantuan /fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ada, dimanfaatkan tapi sarana sanitasi dasar pembuangan tidak dipelihara sampah/limbah




5.10. P

Bantuan /fasilitasi upaya pencegahan pencemaran lingkungan




6

UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI

Ada, dimanfaatkan tapi tidak dipelihara

Ada untuk peningkatan Ada untuk peningkatan dua salah satu dari SAB , jaga, aspek dari SAB , jaga, SPAL; SPAL; dokumen rencana dokumen rencana ada ada

Ada untuk peningkatan SAB , jaga, SPAL; dokumen rencana ada

SKOR

KETERANGAN Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/Kelurahan/RW siaga

NO 6.1 M

KRITERIA YANG DIPANTAU Data/Peta Kadarzi tahun lalu/tahun berjalan

PRATAMA 25 Ada (data/ peta Kadarzi tidak lengkap dirinci per indikator Kadarzi dan % kadarzi)tingkat desa/kelurahan ; satgas tidak dapat menjelaskan

MADYA 50 Ada (data/ peta Kadarzi tidak lengkap dirinci per indikator Kadarzi dan % kadarzi)tingkat desa/kelurahan ; satgas dapat menjelaskan

6.2

P

Rencana tindak lanjut pendataan

Ada untuk peningkatan ≤ 3 Ada untuk peningkatan > 3 Ada untuk peningkatan ≤ 3 indikator Kadarzi;dokumen indikator Kadarzi;dokumen indikator Kadarzi;dokumen rencana tidak ada rencana tidak ada rencana ada

6.3

P

Pembinaan bagi kader dasa wisma/ kader Sudah dilakukan dengan lain tentang kadarzi jumlah kader berasio 1 kader untuk 100 rumah tangga/ KK

Sudah dilakukan dengan jumlah kader berasio 1 kader untuk >50 rumah tangga/ KK

Sudah dilakukan dengan jumlah Sudah dilakukan dengan kader berasio 1 kader untuk 21- jumlah kader berasio 1 kader 50 rumah tangga/ KK untuk 10-20 rumah tangga/ KK

Lihat catatan kegiatan

6.4

P

Promosi/ penyuluhan tentang kadarzi

Ada penyuluhan gerakan peningkatan ≤ 3 indikator Kadarzi; dokumen kegiatan penyuluhan tidak ada

Ada penyuluhan gerakan peningkatan >3 indikator Kadarzi; dokumen kegiatan penyuluhan tidak ada

Ada penyuluhan gerakan peningkatan ≤ indikator Kadarzi; dokumen kegiatan penyuluhan ada


6.5

P

Pembinaan terhadap rumah tangga keluarga tentang Kadarzi



6.6

P

Gerakan peningkatan Kadarzi



7

K

UKBM lain (alternatif UKBM dikembangkan sesuai masalah dan kebutuhan setempat) SEBUTKAN

1-2 jenis UKBM

Jenis UKBM yang ada di masyarakat : WOD, BKB Kemas, Paud, UKGMD, Poskestren, Posyandu, Posbindu, Dana Sehat, Tabulin/Dasolin, Poskesdes, Donor darah desa, ambulans desa SKOR IDEAL 4.400(ditambah 600--> 5.000 bila desa tersebut rawan atau kejadian kedaruratan/ bencana) Jumlah skor / skor ideal X 100

3-4 jenis UKBM

PURNAMA 75 Ada (data/ peta Kadarzi tidak lengkap dirinci per indikator Kadarzi dan % kadarzi) per RW ; satgas tidak dapat menjelaskan

5-6 jenis UKBM

MANDIRI 100 SKOR KETERANGAN Ada (data/ peta Kadarzi tidak Lihat di tempat yang menjadi sekretariat lengkap dirinci per indikator Desa/Kelurahan/RW siaga Kadarzi dan % kadarzi) per RW ; satgas dapat menjelaskan

Ada untuk peningkatan > 3 indikator Kadarzi;dokumen rencana ada

Ada penyuluhan gerakan peningkatan >3 indikator Kadarzi; dokumen kegiatan penyuluhan ada

≥ 6 jenis UKBM

Jumlah Skor IV


NO V M

KRITERIA YANG DIPANTAU PRATAMA 25 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan sudah ada dana dari didesa (Pemerintah desa / kelurahan , pemerintah desa, belum masyarakat, dunia usaha) ada sumber dana lainnya

1

M

Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Sudah ada untuk dana Sudah ada untuk minimal 2 Sudah ada untuk minimal 3 dari pemerintah desa minimal 1 kegiatan , setiap kegiatan , setiap tahunnya kegiatan , setiap tahunnya tahunnya

Sudah ada untuk minimal 4 atau lebih kegiatan , setiap tahunnya

2

M

Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Sudah ada dana minimal 1 Sudah ada dana minimal 2 Sudah ada dana minimal 2 dari masyarakat kegiatan , setiap tahunnya kegiatan , setiap tahunnya kegiatan , setiap tahunnya

Sudah ada dana minimal 2 atau lebih kegiatan , setiap tahunnya

3

M

Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Sudah ada dana minimal 1 Sudah ada dana minimal 2 Sudah ada dana minimal 2 dari dunia usaha / swasta kegiatan , setiap tahunnya kegiatan , setiap tahunnya kegiatan , setiap tahunnya

Sudah ada dana minimal 2 atau lebih kegiatan , setiap tahunnya

Kegiatan yang didukung sesuai kesepakatan dunia usaha/swasta. Tuliskan kegiatan yang dibiayai.Lihat catatan

Jumlah Skor V

SKOR IDEAL 400 Jumlah skor / skor ideal X 100 Lihat dokumen , notulen, buku kerja. Unsur ormas dan jejaring promkes terdiri dari unsur tokoh wanita, pemuda agama, aparat desa

VI

MADYA 50 sudah ada dana dari pemerintah desa, serta 1 sumber dana lainnya

PURNAMA 75 MANDIRI 100 SKOR KETERANGAN sudah ada dana dari pemerintah sudah ada dana dari Diisi sesuai kondisi unsur dukungan dana untuk kegiatan desa, 2 sumber dana lainnya pemerintah desa, belum ada kesehatan didesa sumber dana

Peran serta masyarakat dan organisasi kemasyarakatan

Ada peran aktif masyarakat Ada peran aktif masyarakat Ada peran aktif masyarakat dan Ada peran aktif masyarakat dan tidak ada peran aktif dan peran aktif 1 ormas peran aktif 2 ormas dan peran aktif lebih dari 2 ormas ormas

Dana dari pemerintah desa bisa dari Alokasi Dana Desa (ADD) atau Dana Bansos terutama menyangkut kegiatan : penyuluhan dan motivasi masyarakat , penggerakan masyarakat untuk ikut berpartisipasi dalam kegiatan desa Kegiatan yang didukung sesuai kesepakatan wargacatatan. . Siaga Aktif. Tuliskan kegiatan yang dibiayai . Lihat Tuliskan kegiatan yang dibiayai.Lihat catatan

1

P

Peran Aktif Masyarakat

Ada minimal 1 jenis kegiatan

Ada minimal 2 jenis kegiatan Ada minimal 3 jenis kegiatan

Ada 4 atau lebih jenis kegiatan

2

P

Peran aktif Organisasi kemasyarakatan

Ada ormas tetapi belum berperan serta aktif

Ada peran aktif 1 ormas dalam 1 jenis kegiatan

Ada peran aktif minimal 2 ormas untuk ≥ 2 jenis kegiatan

3

P

Jejaring promosi kesehatan

Ada jejaring . Terdiri 1 unsur Ada jejaring . Terdiri 2 unsur Ada jejaring . Terdiri 3 unsur (tokoh wanita, pemuda, (tokoh wanita, pemuda, (tokoh wanita, pemuda, agama, agama, ormas, aparat agama, ormas, aparat ormas, aparat desa/kelurahan) desa/kelurahan) desa/kelurahan)

Ada jejaring . Terdiri 4 atau lebih unsur tokoh wanita, pemuda, agama, ormas, aparat desa/kelurahan

4

P

Pertemuan jejaring promosi kesehatan

Ada pertemuan belum rutin setiap tiga bulan rutin

setiap bulan dan rutin

Lihat dokumen notulen kegiatan Forum Desa/ Kelurahan

Jumlah Skor VI

SKOR IDEAL 400

Ada peran aktif 2 ormas dalam ssatu jenis kegiatan

setiap 2 bulan rutin

Peran aktif bisa dalam tahap perencanaan kegiatan, (penyuluhan kesehatan, penggerakan masyarakat untuk melaksanakan gerakan masyarakat, melaksanakan kegiatan Peran aktif bisa dalamkegiatan tahap perencanaan ), monitoring evaluasi ,dsb. Peran kegiatan, aktif Masyarakat (penyuluhan kesehatan, penggerakan masyarakat untuk dapat dilakukan di tingkat individu, keluarga, kelompok melaksanakan gerakan masyarakat, melaksanakan kegiatan masyarakat. Tuliskan kegiatan yang dilakukan. ), monitoring evaluasi kegiatan ,dsb. Peran aktif organisasi Lihat buku catatan kegiatan forum desa /Kelurahan masyarakat dapat dilakukan kegiatan langsung,dukungan sarana dsb . Tuliskan kegiatan yang dilakukanoleh masingmasing ormas.

Jumlah skor / skor ideal X 100

NO VII

KRITERIA YANG DIPANTAU PRATAMA 25 Peraturan kepala desa /kepala kelurahan, Belum ada peraturan Bupati/Walikota

MADYA 50 Ada, sudah direalisasikan

PURNAMA 75 Ada, sudah direalisasikan

MANDIRI 100 Ada, sudah direalisasikan

SKOR

KETERANGAN Lihat dokumen , notulen, buku kerja.

1

M

Peraturan kepala desa /lurah

Belum ada

Ada, untuk mengatur minimal satu aspek dalam pengembangan desa siaga aktif belum direalisasikan

Ada, untuk mengatur minimal dua aspek dalam pengembangan desa siaga aktif dan sudah direalisasikan

Ada, untuk mengatur minimal tiga aspek(pendanaan, kelembagaan, pemberdayaan masyarakat) dalam pengembangan desa siaga aktif dan sudah direalisasikan

Peraturan mencakup pengaturan pengembangan desa/kelurahan siaga, yang meliputi tiga aspek (pendanaan, kelembagaan dan pemberdayaan masyarakat)dari pengembangan desa siaga aktif, berupa Surat Keputusan Kepala Desa /Lurah, Peraturan Desa/Kelurahan, Instruksi Kepala Desa/ Lurah

2

M

Peraturan Bupati/Walikota

Belum ada

Ada, untuk mengatur minimal satu aspek dalam pengembangan desa siaga aktif belum direalisasikan

Ada, untuk mengatur minimal dua aspek dalam pengembangan desa siaga aktif dan sudah direalisasikan

Ada, untuk mengatur minimal tiga aspek(pendanaan, kelembagaan, pemberdayaan masyarakat) dalam pengembangan desa siaga aktif dan sudah direalisasikan

Peraturan mencakup pengaturan pengembangan desa/kelurahan siaga, yang meliputi tiga aspek (pendanaan, kelembagaan dan pemberdayaan masyarakat)dari pengembangan desa siaga , berupa Surat Keputusan Bupati/Walikota, Peraturan Bupati/Walikota, Instruksi Bupati/Walikota. Perda dan sistem Kesehatan Daerah (SKD)

Jumlah Skor VII

SKOR IDEAL 200 Jmlh skor/skor ideal X 100 diisi sesuai dengan kondisi unsur yang dipantau

VIII

1

P

Pembinaan PHBS Rumah tangga (Upaya Kurang dari 20% rumah menciptakan dan terwujudnya PHBS) tangga yang ada

Minimal 20% rumah tangga Minimal 40% rumah tangga yang Minimal 70% rumah tangga yang ada ada yang ada

Pembinaan terhadap rumah tangga/ Kurang dari 20% rumah keluarga tentang PHBS di tatananRumah tangga yang ada Tangga maupun PHBS di tatanan lainnya

Minimal 20% rumah tangga Minimal 40% rumah tangga yang Minimal 70% rumah tangga yang ada ada yang ada


NO 2

M

KRITERIA YANG DIPANTAU Data/Peta PHBS

PRATAMA 25 Ada (data/ peta PHBS tidak lengkap dirinci per indikator PHBS dan % rumah tangga sehat) tingkat desa/ kelurahan ; satgas tidak dapat menjelaskan

MADYA 50 Ada (data/ peta PHBS tidak lengkap dirinci per indikator PHBS dan % rumah tangga sehat) tingkat desa/ kelurahan ; satgas dapat menjelaskan

PURNAMA 75 Ada (data/ peta PHBS tidak lengkap dirinci per indikator PHBS dan % rumah tangga sehat) per RW ; satgas tidak dapat menjelaskan

Ada untuk peningkatan ≤ 5 indikator PHBS; ada dokumen rencana dan tidak lengkap

Ada untuk peningkatan ≤ 5 Ada untuk peningkatan ≥ 5 indikator PHBS; ada indikator PHBS; ada dokumen dokumen rencana dan rencana tapi tidak lengkap lengkap

MANDIRI 100 Ada (data/ peta PHBS tidak lengkap dirinci per indikator PHBS dan % rumah tangga sehat) per RW ; satgas dapat menjelaskan

3

P

Rencana Tindak lLanjut pendataan

4

P

Pembinaan bagi kader desa wisma / sudah dilakukan dengan kader lain tentang PHBS Rumah Tangga jumlah kader berasio 1 kader untuk > 75rumah tangga/KK

sudah dilakukan dengan jumlah kader berasio 1 kader untuk 51-75 rumah tangga/KK

sudah dilakukan dengan jumlah sudah dilakukan dengan kader berasio 1 kader untuk 21- jumlah kader berasio 1 kader 50 rumah tangga/KK untuk 10-20 rumah tangga/KK


5

P

Promosi/ penyuluhan tentang PHBS

Ada penyuluhan/ gerakan peningkatan ≤ 5 indikator PHBS ; ada dokumen kegiatan penyuluhan tetapi tidak lengkap

Ada penyuluhan/ gerakan peningkatan ≤ 5 indikator PHBS ; ada dokumen kegiatan penyuluhan dan lengkap

Ada penyuluhan/ gerakan Ada penyuluhan/ gerakan peningkatan > 5 indikator PHBS ; peningkatan > 5 indikator ada dokumen kegiatan PHBS ; ada dokumen penyuluhan tetapi tidak lengkap kegiatan penyuluhan dan lengkap


6

P

Gerakan peningkatan PHBS

Ada kegiatan peningkatan ≤ Ada kegiatan peningkatan ≤ 5 indikator PHBS ; tidak 5 indikator PHBS ; tidak merata di seluruh RW dan merata di seluruh RW dan ada dokumentasi tidak ada dokumentasi lengkap lengkap

Ada kegiatan peningkatan > 5 indikator PHBS ; tidak merata di seluruh RW dan ada dokumentasi tidak lengkap

Ada kegiatan peningkatan > 5 indikator PHBS ; tidak merata di seluruh RW dan ada dokumentasi lengkap


Jumlah Skor VIII

SKOR IDEAL 600 Jmlh skor/skor ideal X 100

Ada untuk peningkatan ≥ 5 indikator PHBS; ada dokumen rencana dan lengkap

SKOR

KETERANGAN Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/Kelurahan/RW siaga


Format Evaluasi Desa Siaga Aktif

Recommend Documents