FORMAT PENILAIAN STRATA DESA SIAGA PUSKESMAS TAWANGSARI KAB. SUKOHARJO DESA : ...................... PENILAIAN TGL : ...................... INDIKATOR NO
DAN
PENILAIAN
SKOR
I PERSIAPAN PENGEMBANGAN DESA SIAGA 1 Sosialisasi : a. Sudah melaksanakan sosialisasi Desa Siaga dibuktikan dengan daftar hadir, Notulen 1
b. Belum melaksanakan sosialisasi Desa Siaga
0
2 Perekrutan Kader & Pelatihan Kader a. Sudah melaksanakan Perekrutan & pelatihan kader lebih dari 50 %, dibuktikan dg daftar hadir 1
b. Belum melaksanakan Per ekrutan & pelatihan kader
0
3 Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) a. Sudah melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa (FKD) dibuktikan dg SK dari Kades 1
b. Belum melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD )
0
4 Survey Mawas Diri ( SMD ) a. Sudah melaksanakan Survey Mawas Diri ( SMD ) dibuktikan dg hasil tertulis yg sudah dibukukan 1
b. Belum melaksanakan Sur vey Mawas Diri ( SMD )
0
5 Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) a. Sudah melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) dibuktikan dg Notulen,Daf Hadir, 1
Laporan Hasil Perencanaan Progr am. b. Belum melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )
0
II KEPENGURUSAN PKD 6 Landasan Hukum Kepengurusan PKD :
a. Sudah dalam bentuk SK ( Surat Keputusan ) dari Kepala Desa b. Belum dalam bentuk SK
1 0
7 Jumlah Pengurus PKD :
a. Minimal sudah ada Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota 4 Pokja
1
b. Belum ada pengurus ( Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota Pokja Definitif 0 8 Pembagian tugas diantara pengurus :
a. Sudah jelas dalam bentuk rumusan Tupoksi ( Tugas Pokok & Fungsi ) b. Belum Jelas
1 0
9 Data Dinding
a. Sudah dibuat Struktur Organisasi PKD di data dinding b. Belum ada
1 0
10 Program Kerja : a. Sudah dibuat Program Kerja Tahunan PKD didata dinding dan sudah ada 10 buku administrasi 1
b. Belum ada
0
11 Lingkungan PKD :
a. Bersih, Tidak dekat sumber pencemaran b. Kurang bersih atau dekat dengan sumber pencemaran III PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN A Poli klinik Kesehatan Desa ( PKD ) 12 a. Bidan sudah mengikuti pelatihan PKD ( Dibuktikan dg Sertifikat )
b. Bidan Desa belum mengikuti pelatihan
1 0
1 0
13 a. Bidan Desa sudah punya Surat Tugas dar i Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 1
b. Bidan Desa belum punya Surat Tugas dari Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 0 14 a. Kepala Desa sudah membuatkan SK untuk Status PKD
b. Kepala Desa belum membuatkan SK untuk Status PKD
1 0
15 a. Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa dalam pembangunan berwawasan Kesehatan di desa dg dibuktikan mengadakan pertemuan minimal 1 bln sekali ( Notulen,Daftar Hadir & Hasil) 1
b. Belum Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa
0
16 a. Aktif membina UKBM (Upaya Kesehatan Ber sumber masyarakat), dgn dibuktikan mengadakan
pertemuan minimal 1 bulan sekali ( Notulen, daftar hadir & hasil ) b. Belum Aktif membina UKBM
1 0
17 a. Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini & faktor resiko masalah kesehatan ( dibuktikan dalam
buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa )
1
b. Belum Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini dan faktor resiko masalah kesehatan. 0 18 a. Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah kesehatan
( dibuktikan dlm buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa )
1
b. Belum Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah keshtn 0 19 a. Aktif mendorong kemandirian masyarakat dalam pembiayaan kesehtan/ Dana Sehat (dibuktikan
dengan buku catatan anggotanya lebih dari 50% dan total jumlah KK ) b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blanko rujukan
1 0
20 a. Aktif memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kewenangannya ( dibuktikan dg ada
regester r awat jalan, blanko rujukan di PKD ) b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blanko rujukan
1 0
B Forum Kesehat an Desa 21 a. Telah mengindentifikasi masalah dan sebab masalah sesuai hasil SMD, (dengan dibuktikan 1
ada buku catatan hasil dari identifikasi, buku program kerja dan buku perencanaan) b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD.
0
22 a. Telah mengindentifikasi desa sesuai hasil SMD,(dibuktikan ada bk.catatan dari identifikasi potensi ds) 1
b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD.
0
23 a.Telah menyusun pemecahan masalah dg dibuktikan ada bk.catatan hasil dari pemecahan masalah 1
b. Belum melakukan penyusunan pemecahan masalah.
0
C Kegiatan Gotong-Royong Masyarakat 24 a. Telah membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam MMD dengan dibuktikan ada 1
buku catatan hasil kesepakatan bersama. b. Belum membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam PKD.
0
25 a. Ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam PKD, dengan dibuktikan
ada buku catatan hasil tindak lanjut kesepakatan.
1
b. Belum ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam MMD. 0 26 a. Ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa. 1
b. Belum ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa. 0 27 a. Ada kegiatan Gotong-Royong Masyar akat (dibuktikan dengan jadwal Kegiatan gotong-royong) 1
b. Tidak ada gotong-royong masyarakat.
0
28 a. Gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti, Balita Risti dll) dibuktikan dengan buku 1
kunjungan r umah, buku catatan harian dan rencana tindak lanjut. b. Tidak ada gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti,Balita risti dll)
0
29 a. Gerakan Pengendali Faktor Resiko ( PFR),dibuktikan dg buku catatan harian & RTL. 1
b. Tidak ada gerakan Pengendalian Faktor Resiko ( PFR )
0
30 a. Gerakan pengendalian bencana dan faktor r esikonya,(dibuktikan dengan jadwal jaga, daftar 1
nama Tim Gerak Cepat ( TGC ). b. Tidak ada Gerakan pengendalian bencana dan faktor resikonya.
0
31 a. Pemanfaatan pada upaya kesehatan yg ada di desa,(dibuktikan dengan daftar nama UKK, 1
Poskestren Lansia, POD, dan WOD) b. Tidak ada pemanfaatan pada upaya kesehatan yang ada di Desa.
0
32 a. Kesiapan ambulan desa jumlahnya lebih dari 3 buah ( dibuktikan dengan adanya jadwal piket ) 1
b. Tidak ada ambulan desa.
0
33 a. Kesiapan donor darah jumlahnya 15 or ang (dibuktikan dengan daftar nama pendonor) 1
b. Belum ada pendonor darah.
0
34 a. Paguyuban pnderita TB Paru dan Kusta (dibuktikan dengn daftar nama paguyuban) 1
b. Belum ada paguyuban penderita TB dan Kusta.
0
35 a. Penggalangan Tanaman Obat keluarga minimal 10 % KK (dibuktikan dengan daftar Nama KK) 1
b. Belum ada penggalangan tanaman Obat Keluarga.
0
D Upaya Kesehatan 36 a. Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masy minimal 2x sebulan (dibuktikan ada daftar hadir) 1
b. Tidak melakukan penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masyar akat minimal 2x. 0 37 a. Telah melakukan minimal satu pr ogram pengembangan program pencegahan pemberantasan 1
penyakit endemis, deteksi dini penyakit ringan, penyedia obat P3K/ Pos Obat Desa, kegiatan PSN, JAMKESMAS/Desa Sehat,Polindes, PKD) b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan.
0
38 Pengembangan Program Pengembangan telah dilakukan
a. Telah secara rutin atau berkesinambungan b. Insidental atau kadang-kadang atau belum pernah
1 0
39 Pencapaian sasaran pr ogram pengembangan yang dilakukan :
a. Tepat sasar an dan sesuai tujuan (efektif) b. Tidak tepat sasar an atau belum efektif.
1 0
E Pengamatan Dan Pemantauan ( SURVEILANS ) 40 Masalah Kesehatan : a. Masalah ibu, bayi dan balita, gizi masyarakat dan penyakit (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan) 1
b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan
0
41 Masalah Lingkungan : a. Masalah lingkungan, air bersih, limbah, jamban, sampah dll (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan) 1
b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan
0
42 a. Melaksanakan kegiatan rujukan kasus, pemetaan PHBS, melaksanakan PSN yg dikerjakan 1
kader (dibuktikan ada buku catatan kegiatan) b. Kader tidak melaksanakan kegiatan
0
F Pembiayaan Kesehatan 43 Jumlah Desa :
a. Cukup untuk membiayai kegiatan Desa Siaga b. Kekurangan atau tidak cukup untuk biaya operasional kegiatan desa siaga
1 0
44 Sumber Dana untuk kegiatan operasional kegiatan Desa Siaga
a. Berasal dari swadaya masyarakat setempat b. Tidak ada sumber dana dari masyarakat setempat
1 0
45 Kesinambungan sumber Pendanaan operasional Kegiatan desa Siaga
a. Rutin dan Kontinyu b. Tidak Cukup
1 0
JUMLAH SKOR : Keterangan : Jawaban ( a ) nilai 1 Jawaban ( b ) nilai 0 Rumus Perhitungan Skor : Jml. Skor X 100% = ..... %
45 Penentuan Strata Desa Siaga :
Penilai Bidan Desa
Skor 30 - 69,99 = Strata 1 Skor 70 - 80,99 = Strata 2 Skor > 90 = Strata 3
( _____________________ )
45
Tawangsari, _________________ 2009
