Format Konfirmasi Kejadian Plebitis

FORMAT KONFIRMASI KEJADIAN KEJADIAN PLEBIT IS

IDENTITAS PASIEN

Nama :

Dx Medis Tgl MRS :

Umur

Tgl KRS : No Rm :

Lama hari perawatan

Ruang :

Tgl pengkajian

RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluhan utama MRS K/U MRS  Ada tanda Infeksi sebelum MRS anda vital/Kes./GCS : ANALISA KEJADIAN INFEKSI

Tanggal pemasangan Oleh Lama hari pemasangan alat  Ada tanda infeksi sebelum pasang alat

:

MACAM KATETER

Ya

Tidak

JENIS CAIRAN

GOL. OBAT

Vena perifer

Hipotonis <250 m0sm/L)

antibiotik

Cvc single luman four lumen

Isotonis (250-375 m0msm/L)

analgetik

Double lumen

Hipertonis (>375 m0sm/L)

vitamin

Three lumen

Transfusi

Lain  – lain

lain-lain LOKASI PEMASANGAN

IVL

CVC

NO KETETER

IVL

CVC

JENIS FIKSASI

Matacarpal

subclavia

26

12

Hepavik

Cephalik

Jugularis

24

7

Plaster coklat

Vena basilic

Femuralis

22

5

Digital

chepalic

20

4

Median cubiti

18

3

Median anterbracial

16

Transparan dresing Kassa Lain-lain..............

ITEM PENCEGAHAN PHLEBITIS

Masih ada alasan pemasangan

YA

TIDAK

Pemasangan sesuaprosedur

YA

TIDAK

Tdk dilakukan re-palpitasi setelah disinfeksI

YA

TIDAK

Fiksasi dg baik bersih dan tidak basah

YA

TIDAK

Menghgunakan close system pd tepi IVL

YA

TIDAK

Disinfeksi sblm injeksi melalui IVL

YA

TIDAK

Tidak ada bekuan darah/clothing

YA

TIDAK

GEJALA KLINIS PHLEBITIS

Menggigil

Dx Phlebitis

Bengkak

mekanik

Ulcus / eksudat

kimia

Hipertermia

Bakteri

YA

TIDAK

merah FAKTOR RESIKO

DOKTER YANG MERAWAT

PETUGAS YANG MERAWAT

(..........................................)

(..............................................)

Luka Perawatan dirumah Opoerasi Malnutrisi  Apnea Luka bakar