FORM DIISI OLEH PENANGGUNG JAWAB PASIEN SETIAP SHIFT
Tanggal Lokasi
c c c c c
Cepalika
Pasang
Basilika
Lepas
Med-cubiti
Pemasangan dengan teknik aseptik
Metacarpal
Nomor IV Chateter sesuai lokasi Jenis cairan yang dipasang sesuai lokasi pemasangan
Nomor IV Cath
Tanggal
Item Pencegahan peripheral intravenus
Metode Fiksasi benar
c 18F
c 22F Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
c 20F
c 24F Penutup IV Cateter dengan transparan
Tanggal
Lokasi
c c c c c
Cepalika Basilika Med-cubiti Metacarpal
Nomor IV Cath
Tanggal
Lokasi
c c c c c
Lokasi
c c c c c
Cepalika Basilika Med-cubiti Metacarpal
Nomor IV Cath
Total (H (Har i)i)
Cepalika Basilika Med-cubiti Metacarpal
Nomor IV Cath
c 18F c 22F
c 18F c 22F
c 18F c 22F
c 20F c 24F
c 20F c 24F
c 20F c 24F
c 26F c
c 26F c
c 26F c
dengan IV cath/infus dressing
c 26F c
Dokumentasi tertulis tanggal, jam, dan nama pemasang Lepas bila PIVAS Score 2
Jenis Cairan/Terapi c Isotonis
Score Pivas 0
c Hipertonis
1
c Hipotonis
2
c Analgesik
3
c Inotropik / vasodilator
4
c Antibiotika 5
Gejala pivas Tidak ada rasa sakit atau tanda-tanda phlebitis Nyeri / kemerahan disekitar penusukan infus Nyeri , pembengkakan, kemerahan disekitar vena penusukan dan vena teraba Nyeri sepanjang jalur kanula, kemerahan, rasa keras pada vena Nyeri sepanjang jalur kanula, kemerahan, rasa keras sepanjang vena, vena dapat di raba. Nyeri sepanjang jalur kanula, kemerahan, rasa keras pada vena disertai keluarnya cairan bernanah, vena dapat diraba, Pireksia baru yang tidak dapat di jelaskan oleh penyebab lain
Jenis Cairan/Terapi
Jenis Cairan/Terapi
Jenis Cairan/Terapi
c Isotonis
c Isotonis
c Isotonis
c Hipertonis
c Hipertonis
c Hipertonis
c Hipotonis
c Hipotonis
c Hipotonis
c Analgesik
c Analgesik
c Analgesik
c Inotropik / vasodilator
c Inotropik / vasodilator
c Inotropik / vasodilator
c Antibiotika
c Antibiotika
c Antibiotika
Hasil pemeriksaan bila ditemukan Pivas ≥ 3 segera membuat insident report pivas (Q Pulse ) Isi kolom dengan tanda abila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tidak ditemukan gejala pada kolom yang tersedia Bila ditemukan pivas > 3 segera hubungi IV team pada unit yang bersangkutan Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasi en mengalami plebitis akibat pemasangan IV perifer dan berapa lama tiap pasien terpasang IV perifer Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung atau dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir. Kolom keterangan dapat diisi informasi penting Formula penghitungan angka kejadian phlebitis dengan score > 3 Jumlah pasien dengan pivas score ≥ 3 X 1000
