CATATAN KEJADIAN

CATATAN KEJADIA N

Nama Panggilan Kelas Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua

: Ayah Ibu : Ayah Ibu

Alamat

: : : : : : : Tanda Tangan

Hari/tanggal

1.

Kejadian yang Ditemui

Tindakan Sekolah

2.

3.

Peserta didik  4.

Orang Tua 5.

KARTU KOMUNIKASI

KELAS :

Hari/tanggal

1.

TAHUN AJARAN : Nama Peserta didik  Nama Panggilan 2.

WALI KELAS :

Masalah

Laporan Dari

Tindakan Wali kelas

Tindakan Selanjutnya

Paraf  Ka. Sekolah

3.

4.

5.

6.

7.

STATUS KONSELING A. IDENTITAS 1. Nama Peserta Didik/nama panggilan 2. Tempat/tanggal lahir 3. Agama 4. Anak ke/dari sejumlah

: : : ke : Ayah : Bersaudara

5. 6.

keluarga Nama orang tua Pekerjaan

:

7.

Alamat orang tua

:

8.

Kelas

: : :

9.

No. Induk Sekolah/BK

Ibu Ayah Ibu

dari

: : :

Th Th Th

II. STATUS

No.

Hari/Tanggal

Hasil Konseling

Catatan

1.

2.

3.

4.

Tanda Tangan Penyuluh Orang Tua 5.

PETA MASALAH PESERTA DIDIK

KELAS : No

Nama Peserta didik  Nama panggilan

WALI KELAS : Nama Orang Tua

Pekerjaan Orang Tua

Alamat

Masalah

Keterangan

Nomor Hal Kepada Yth.

: : : :

…………………………. Observasi Peserta didik  Bapak/Ibu Bapak/Ibu Guru Sekolah Di Jawa Dengan hormat Sehubungan dengan kegiatan Bimbingan dan penyuluhan dalam membina membina peserta didik didik : Nama : ………………………………… ……………………………………...…. …...…. Kelas : ………………………………… ……………………………………...…. …...…. Maka mohon bantuan Bapak/Ibu untuk mengadakan observasi (pengamatan) terhadap peserta didik yang bersangkutan, sebagai bahan pelengkap bimbingan. Setelah diisi harap diserahkan kepada Staf BK Atas bantuan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah

……………………… NIP.

LAPORAN OBSERVASI No.

Nama

Kelas

Tanggal

Wali Kelas

Peristiwa/Kejadian yang ditemui

KEPALA SEKOLAH

GURU PEMBIMBING

(………………………)

(……………………….)

LAPORAN KONSELING No.

Nama

Kelas

Masalah

Tindakan Selanjutnya

Kesimpulan Hasil Konseling

Jakarta, ………………2004 KEPALA SEKOLAH

GURU PEMBIMBING

(………………………)

(……….…………….)

CATATAN OBSERVASI Nama guru BK NIP Semester/Th Pelajaran Sekolah

: : : :

…………………………………………..………. …………………………………………..………. …………………………………………..………. ………………………………… ………..………. …………………………………………..………. ………………………………… ………..………. …………………………………………..………. ………………………………… ………..……….

No.

Hari/Tanggal

Kelas

1.

2.

3.

Kegiatan Yang Dilaksanakan 4.

Pengamat

Keterangan 5.

…………… LEMBAR EVALUASI KEGIATAN BIMBINGAN DAN KONSELING

Nama Guru Pembimbing Semester

NO.

JENIS KEGIATAN

: :

…………………………………… …………………………………… …………………………………… ………………………………… …

HASIL EVALUASI

TINDAK LANJUT

……………… Koordinator Bimbingan & Konseling

……………………

   l   a   w    d   a    J   a   n   a   s    k   a    l   e    P

   G    N    I    L  …    M    E  …    A   S   /    R   N  .    G   O  …    O   K  …    R   N  n    P   A  a   r   a    A   D   j   a    N   N   l    A   A  e    C   G   P    N   N  n   u    E   I    h    R   B   a    T    M    I    B

  a    /   n   a   a   n   r   a   a   r   s   a   a   r    S   P

  r   e    t   s   e   m   e    S

  n   a   r   a   s   a    S   n   a   u    j   u    T

  n   a    t   a    i   g   e    K

 .   o    N

  p   a   n   e    G    l    i    j   n   a    G