RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG
HEALTCARE FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (HFMEA) KEJADIAN PLEBITIS
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN Jl. Brigjen Katamso No. 37 Subang Telp. (0260) 411421 Fax. (0260) 412031 Website : www.rsudsubang.com Email :
[email protected] Kode Pos 41212
LANGKAH 1 Judul : Infeksi akibat pemasangan infus PEMBENTUKAN TIM KETUA
:
ANGGOTA :
FASILITATOR : NOTULEN SASARAN
:
: Petugas ruangan rawat inap
Apakah semua unit yang terkait dalam proses sudah terwakili ? Ya TANGGAL DIMULAI
: 19 Januari 2017
TANGGAL DILENGKAPI
: 21 Februari 2017
LANGKAH 2 ALUR PERAWATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
ASSEMEN PASIEN
INTRUKSI PENGOBATAN
PENYIAPAN OBAT
PEMBERIAN OBAT
MONITORING
FARMASI KLINIK
FARMASI
FARMASI KLINIK
Penelusuran penggunaan riwayat obat
MANAJEMEN
Monitoring terapi obat
Rekonsiliasi obat
Seleksi
Konseling
Visite
Perencanaan
Informasi obat
Pengkajian resep
Pengadaan Penyimpanan Distribusi
SUB PROSES
Pengecekan
Cocokkan
Penyerahan
Penerimaan
formulir
identitas pasien
formulir dan
darah dari Bank
permintaan darah
dengan formulir
sampel darah
darah
Tanda tangan
Ambil sampel
Pengecekan
Proses serah
Cek insruksi di RM
permintaan darah Pengecekan
FOLLOW UP
dokter yang
darah pasien
identitas pasien
merawat
terima darah
identitas pasien
transfusi di ruang
dengan blood pack
rawat inap Pelabelan sampel
Tunggu proses di
darah
Bank Darah
Persiapan Tranfusi
Pengantaran
Tranfusi darah ke
permintaan dan
pasien
sampel ke PMI
Sub proses 1 Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat Pengecekan formulir permintaan
Tanda tangan dokter yang
darah
merawat
Failure Mode Failure Mode Tulisan tidak lengkap atau tidak
Kadang tidak ada tanda tangan
jelas Petugas terburu-buru / kurang teliti
Sub Proses 2 Pengambilan sampel darah pada pasien Cocokkan identitas pasien
Ambil sampel darah
dengan formulir permintaan
pasien
darah
Pelabelan sampel darah
Pengantaran permintaan dan sampel ke PMI
Failure Mode Ketidaksesuaian formulir
Failure Mode Sampel darah rusak
permintaan darah dengan
Failure Mode
Failure Mode
Penulisan label tidak jelas
Pengantaran Permintaan dan
dan tidak lengkap
sampel dilakukan oleh
identitas pasien
keluarga pasien Sampel terlalu sedikit
Lebel tidak menyertakan no
Permintaan dan sampel tidak
rekam medis
segera dikirim ke Bank darah
Label dan sampel tidak sesuai
Sub Proses 3 Pengajuan tranfusi darah kepada PMI Penyerahan formulir dan sampel
Pengecekan identitas pasien
Tunggu proses di PMI
darah
Failure Mod Dilakukan oleh keluarga pasien
Failure Mode
Failure Mode
Petugas tidak langsung
Tidak dilakukan crossmatch atau reaksi
menerima formulir sampel
silang serasi
darah Petugas tidak melakukan
Pelabelan untuk bloodpack baik WB,
konfirmasi dengan petugas
PRC, Plasma ataupun TC, masih manual
unit yang meminta
dan tidak lengkap
Sub Proses 4 Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang rawat inap
Penerimaan darah dari Pmi
Failure Mode
Proses serah terima darah transfusi di ruang rawat inap
Failure Mode
Tidak menggunakan cool pack
Penyerahan dilakukan oleh keluarga ke petugas unit rawat inap
(masih menggunakan kantong plastik) Keluarga pasien kurang faham cara
Blood pack tidak langsung diserahkan ke petugas
menjaga keamanan blood pack
Sub Proses 5 Proses pemberian darah tranfusi pada pasien Cek insruksi di RM
Pengecekan identitas
Persiapan Tranfusi
Tranfusi darah ke pasien
pasien dengan blood pack
Failure Mode
Failure Mode
Failure Mode
Failure Mode
Petugas tidak mengecek
Petugas tidak
Darah dihangatkan
Petugas tidak melakukan
kembali instruksi di RM
mengkoscek antara blood
dengan cara yang salah
pengawasan reaksi tranfusi
Tulisan di blood pack
Petugas tidak
Keliru hitung tetesan darah
rusak / terhapus
memberikan informed
pack dengan identitas pasien
consent
Petugas tidak crosscheck
Petugas tidak melakukan
Keliru jumlah kebutuhan
kesesuaian golongan
vital sign sebelum tranfusi
tranfusi
darah dengan permintaan Keliru memilih set tranfusi Keliru memilih cairan infus pre tranfusi
Langkah 3 : Modus Kegagalan dan dampak Sub Proses 1 : Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat Sub Procces / Product 1. Pengecekan formulir permintaan darah No 1
2
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
Tulisan tidak lengkap atau tidak
Tulisan pemberi perintah sulit
Petugas penerima delegasi keliru
jelas
terbaca
memahami instruksi
Petugas terburu-buru / kurang
Beban kerja tinggi
Instruksi yang dijalankan salah
teliti Sub Procces / Product 2. Tanda tangan dokter yang merawat No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Kadang tidak ada tanda tangan
Dokter Lupa, dan perawat tidak
Legalitas Kurang
mengingatkan
Sub Proses 2 : Pengambilan sampel darah pada pasien Sub Procces / Product 1. Cocokkan identitas pasien dengan formulir permintaan darah No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Ketidaksesuaian formulir
Petugas tidak teliti menulis
Permintaan darah ditolak
permintaan darah dengan
identitas penerima transfusi
identitas pasien
Sub Procces / Product 2. Ambil sampel darah pasien No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Sampel darah rusak
Proses pengambilan sampel
Sampel Ulang
darah tidak benar 2
Sampel terlalu sedikit
Ketidak tahuan petugas dan
Sampel Ulang
Sampel sangat sulit didapat
Sub Procces / Product 3. Pelabelan sampel darah No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Penulisan label tidak jelas dan
Petugas tidak teliti
Konfirmasi ulang
Petugas tidak teliti
Konfirmasi ulang
tidak lengkap 2
Lebel tidak menyertakan no rekam medis
3
Label dan sampel tidak sesuai
Petugas tidak teliti
Sub Procces / Product 4. Pengantaran permintaan dan sampel ke PMI
No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Pengantaran Permintaan dan
Prosedur yang salah dan
Beban keluarga bertambah
sampel dilakukan oleh keluarga
ketidaktahuan petugas
pasien 2
Permintaan dan sampel tidak
Ketidak tahuan petugas
segera dikirim ke PMI
Penanganan sampel yang terlalu lama
Sub Process 3 : Pengajuan tranfusi darah kepada PMI Sub Process/Product 1. Penyerahan formulir dan sampel darah No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Dilakukan oleh keluarga pasien
Prosedur yang salah dan
Beban keluarga bertambah
ketidaktahuan petugas
Sub Process/product 2. Pengecekan identitas pasien No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Petugas tidak langsung menerima
Ketidaktahuan keluarga pasien
Penanganan pasien tertunda
Petugas tidak melakukan
Tidak ada sarana komunikasi
Adanya ketidak sesuaian
konfirmasi dengan petugas unit
langsung ke unit rawat inap
pemberian tranfusi darah
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
formulir sampel darah 2
yang meminta
Sub Process/product 3. Tunggu proses di PMI No
Potential Failure Mode
1
Tidak dilakukan crossmatch atau
Reagen belum ada
Adanya reaksi tranfusi
Tidak ada alat untuk pelabelan
Tulisan jadi kabur atau hilang
reaksi silang serasi
2
Pelabelan untuk bloodpack baik WB, PRC, Plasma ataupun TC, masih manual dan tidak lengkap
Sub Process 4 : Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang rawat inap Sub Process/product 1. Penerimaan darah dari PMI No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Tidak menggunakan cool pack
Belum ada cool pack
Komponen darah jadi mudah
(masih menggunakan kantong
rusak
plastik) 2
Keluarga pasien kurang faham
Belum ada pemahaman tentang
cara menjaga keamanan blood
keamanan darah
Komponen darah jadi rusak
pack
Sub Process/product 2. Proses serah terima darah transfusi di ruang rawat inap No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Penyerahan dilakukan oleh
Ketidaktahuan petugas
Beban keluarga bertambah
Ketidaktahuan keluarga pasien
Tranfusi tertunda darah menjadi
keluarga ke petugas unit rawat inap 2
Blood pack tidak langsung diserahkan ke petugas
rusak
Sub Process 5 : Proses pemberian darah tranfusi pada pasien Sub Process/product 1. Cek insruksi di RM No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Petugas tidak mengecek kembali
Petugas tidak teliti
Kesalahan pemberian darah
instruksi di RM
Sub Process/product 2. Pengecekan identitas pasien dengan blood pack No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Petugas tidak mengkoscek antara
Petugas tidak teliti
Terjadinya reaksi tranfusi
Tinta alat tulis habis
Tulisan sulit terbaca
Petugas tidak teliti
Terjadi reaksi tranfusi
blood pack dengan identitas pasien 2
Tulisan di blood pack rusak / terhapus
3
Petugas tidak crosscheck kesesuaian golongan darah dengan permintaan
Sub Process/product 3. Persiapan Transfusi No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Darah dihangatkan dengan cara
Pengetahuan kurang dan belum
Komponen darah jadi rusak
yang salah
ada alat penghangat belum ada
Petugas tidak memberikan
Terlalu sibuk atau ketidaktahuan
informed consent
petugas
Petugas tidak melakukan vital
Petugas tidak teliti
2
3
Ada tuntutan hukum
Terjadinya reaksi tranfusi
sign sebelum tranfusi 4
Keliru memilih set tranfusi
Petugas tidak teliti
Tertundanya tranfusi darah
5
Keliru memilih cairan infus pre
Petugas tidak teliti
Tertundanya tranfusi darah
tranfusi
Sub Process/product 4. Transfusi Darah ke Pasien No
Potential Failure Mode
Potential Causes Of Failure
Potential Effect Of Failure
1
Petugas tidak melakukan
Petugas sibuk,beban kerja terlalu
Tidak ketahuan bila terjadi reaksi
pengawasan reaksi tranfusi
tinggi
2
Keliru hitung tetesan darah
Petugas tidak teliti
Proses tranfusi tidak efektif
3
Keliru jumlah kebutuhan tranfusi
Petugas tidak teliti
Proses tranfusi tidak efektif
tranfusi
Failure Mode dan RPN
Potential Failure
Potential Causes
Mode
for Failure
Tulisan tidak lengkap
Tulisan pemberi
atau tidak jelas
perintah sulit terbaca
Likelihood
Potential Effects
Severity
Current Controls
Detection
RPN
5
125
of Failure Petugas penerima
1
5
delegasi keliru memahami instruksi
5
SPO identifikasi tdk efektif
2
3
Petugas terburu-buru / kurang teliti Kadang tidak ada tanda tangan Ketidaksesuaian
4
formulir permintaan darah dengan identitas pasien
Beban kerja tinggi
4
Instruksi yang dijalankan salah
5
Dokter Lupa, dan perawat tidak
3
Legalitas Kurang
3
mengingatkan Petugas tidak teliti menulis identitas
5
penerima transfusi
Permintaan darah ditolak
5
Salah cara 5
Sampel darah rusak
pengambilan sampel
Sampel terlalu
Sampel sangat sulit
sedikit
didapat
4
Sampel Ulang
4
jelas dan tidak
Lebel tidak menyertakan no
Sampel Ulang
4
9
tidak sesuai
SPO transfusi darah tidak efektif
3
27
5
125
sampel darah tidak
4
64
sampel darah tidak
4
64
5
125
3
27
5
125
efektif SPO pengambilan
Petugas tidak teliti
5
Konfirmasi ulang
5
sampel darah tidak efektif SPO pengambilan
Petugas tidak teliti
3
Konfirmasi ulang
3
sampel darah tidak efektif
rekam medis Label dan sampel
tidak efektif
125
SPO pengambilan 4
lengkap
8
SPO transfusi darah
5
efektif
Penulisan label tidak 7
tidak efektif
SPO pengambilan
darah
6
SPO transfusi darah
SPO pengambilan Petugas tidak teliti
5
Tertukar sampel
5
sampel darah tidak efektif
Pengantaran
10
Permintaan dan
Prosedur yang salah
sampel dilakukan
dan ketidaktahuan
oleh keluarga pasien
petugas
Permintaan dan 11
sampel tidak segera dikirim ke PMI
12
Dilakukan oleh keluarga pasien
Ketidak tahuan petugas
5
5
Petugas tidak 13
Ketidakpahaman
formulir sampel
keluarga
sampel yang
4
terlalu lama
petugas
langsung menerima
bertambah
4
Penanganan 4
Prosedur yang salah dan ketidaktahuan
Beban keluarga
Beban keluarga bertambah
4
Penanganan 4
sampel yang
4
terlalu lama
darah
SPO transfusi darah tidak efektif
SPO transfusi darah tidak efektif
SPO transfusi darah tidak efektif
SPO transfusi darah tidak efektif
4
80
4
64
4
80
4
64
3
45
5
125
Petugas tidak
14
melakukan
Belum ada saluran
konfirmasi dengan
telp langsung dari
petugas unit yang
PMI ke unit ranap
3
Darah yang diterima salah
5
SPO transfusi darah tidak efektif
meminta Tidak dilakukan 15
crossmatch atau
Reagen belum ada
5
Tidak ada alat untuk
5
reaksi silang serasi 16
Pelabelan untuk
Adanya reaksi tranfusi Tulisan jadi kabur
5
5
SPO transfusi darah tidak efektif SPO transfusi darah
5
125
bloodpack baik WB,
pelabelan
atau hilang
tidak efektif
PRC, Plasma ataupun TC, masih manual dan tidak lengkap Tidak menggunakan cool pack (masih 17
menggunakan
Belum ada cool pack
5
kantong plastik)
Keluarga pasien 18
kurang Paham cara menjaga keamanan blood pack
Belum ada pemahaman tentang
5
keamanan darah
Komponen darah jadi mudah rusak
Komponen darah jadi rusak
5
5
SPO transfusi darah tidak efektif
SPO transfusi darah tidak efektif
5
125
5
125
4
80
Penyerahan 19
dilakukan oleh
Ketidaktahuan
keluarga ke petugas
petugas
5
Beban keluarga bertambah
4
SPO transfusi darah tidak efektif
unit rawat inap Blood pack tidak 20
langsung diserahkan
Ketidaktahuan
ke petugas
keluarga pasien
Tranfusi tertunda 5
mengecek kembali instruksi di RM
Petugas tidak teliti
5
rusak
Petugas tidak 21
darah menjadi
5
Kesalahan pemberian darah
5
SPO transfusi darah tidak efektif
SPO transfusi darah tidak efektif
5
5
125
125
Petugas tidak 22
mengkoscek antara blood pack dengan
Petugas tidak teliti
5
Terjadinya reaksi tranfusi
5
SPO transfusi darah tidak efektif
5
125
4
60
5
125
5
125
4
64
5
125
identitas pasien Identifikasi produk 23
Tulisan di blood pack
Penulisan Manual
rusak / terhapus
dengan spidol
3
darah sulit / salah identifikasi produk
5
SPO transfusi darah tidak efektif
darah Petugas tidak crosscheck 24
kesesuaian golongan
Petugas tidak teliti
5
darah dengan
Terjadi reaksi tranfusi
5
SPO transfusi darah tidak efektif
permintaan
Darah dihangatkan 25
dengan cara yang salah
26
Komponen darah
Pengetahuan kurang belum ada alat penghangat belum
jadi rusak, 5
Petugas terburu-
memberikan
buru/malas informed
informed consent
consent
5
bermanfaat, reaksi
ada
Petugas tidak
transfusi tidak
melakukan vital sign
4
Legalitas kurang
4
Petugas tidak teliti
5
Reaksi transfusi
5
Petugas tidak teliti
4
Resiko emboli jika
4
sebelum tranfusi 28
Keliru memilih set
tidak efektif
transfusi
Petugas tidak 27
SPO transfusi darah
SPO transfusi darah tidak efektif
SPO transfusi darah tidak efektif SPO transfusi darah
4
64
tranfusi
tidak memakai
tidak efektif
transfusi set 29
Keliru memilih cairan infus pre tranfusi
Petugas tidak teliti
Emboli, komponen
4
darah rusak
5
SPO transfusi darah tidak efektif
3
60
5
125
4
80
4
80
Petugas tidak melakukan 30
pengawasan reaksi tranfusi
31
Keliru hitung tetesan darah
32
Keliru jumlah kebutuhan tranfusi
Petugas sibuk,beban kerja terlalu tinggi
Tidak ketahuan 5
bila terjadi reaksi
5
tranfusi
Petugas tidak teliti
4
Petugas tidak teliti
4
Proses tranfusi tidak efektif Proses tranfusi tidak efektif
5
5
SPO transfusi darah tidak efektif
SPO transfusi darah tidak efektif SPO transfusi darah tidak efektif
PROSES BARU PEMBERIAN TRANFUSI DARAH ACTION PLAN No
Failure Mode
Cause
Recomendasion Action
to
Implementasion Implementasion Implementasion Resourse
achieve
by whom
by when
of the place
recomendation 1
Formulir permintaan tidak lengkap (Nama, Tgl lahir, Rm) tidak ada
2
Dokter tidak lengkap dalam mengisi formulir
Penyerahan formulir dan sampel darah
Ketidaktahuan
dilakukan
petugas
oleh keluarga pasien
requilred (time)
Buat stiker Dibuatkan stiker
yang memuat
supaya
identitas(
Bidang Yan-
mempermudah
nama, tgl
Med
dr menulis
April 2017
Rawat inap dan rawat jalan
printer
lahir,RM) di pendaftaran
Sosialisasi
Sosialisasi
ulang tentang
ulang tentang
SPO
SPO
Permintaan
permintaan
Tranfusi darah
tranfusi darah
Bidang YanMed
April 2017
Rawat inap
SPO
April 2017
UTDC- PMI
Usulan
April 2017
Rawat inap
Usulan
3 Belum dilakukan uji silang serasi (crossmath)
4
Media transpot blood pack
Reagen belum ada
Pengadaan reagen untuk uji crossmath
Pengadaan reagen untuk uji crossmath
UTDC- PMI
secepatnya
Belum ada
Pengadaan
Penyediaan
media
media transpot
media transpot
Bidang Yan-
transpot untuk
untuk blood
untuk blood
Med
blood pack
pack
pack
5
Permintaan darah ke
Belum ada
UTDC PMI
unit BDRS
Segera
Realisasi
Bidang
membentuk unit
pembentukan
Penunjang
BDRS
unit BDRS
Medik
April 2017
Unit BDRS
Usulan
RE DESIGN FMEA No 1
Sebelum Redesign Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih
Sesudah Redesign Buat stiker yang memuat identitas pasien (nama,tgl lahir,RM)
secara manual 2
Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh
Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh petugas
keluarga pasien 3
Belum dilakukan uji silang serasi (crossmatch)
Sudah harus dilakukan uji silang serasi (crossmatch)
4
Belum ada media transport
Penyediaan media transpot untuk blood pack
5
Formulir permintaan darah kurang lengkap
Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada identitas maupun data pendukung
6
Hanya ada SOP transfusi
Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel darah, SOP serah terima dan transport darah
7
Permintaan darah ke UTDC
Permintaan darah ke Bank Darah RS
8
Pelabelan bloodpack masih manual
Label pada bloodpack sesuai standart
EVALUASI RPN RE- DESIGN No 1
Sebelum Redesign
L
S
D
RPN
Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih
Sesudah Redesign
L
S
D
RPN
4
3
3
36
5
2
2
20
Buat stiker yang memuat identitas pasien 5
5
5
125
(nama,tgl lahir,RM)
secara manual 2
Penyerahan
formulir
dan
Penyerahan
formulir
dan
sampel
darah
sampel darah dilakukan oleh
5
4
4
80
5
5
5
125
dilakukan oleh petugas
keluarga pasien 3
Belum
dilakukan uji
silang
serasi (crossmatch)
Sudah
harus
dilakukan
uji
silang
serasi
(crossmatch)
4
Belum ada media transport
5
5
5
125
Penyediaan media transpot untuk blood pack
5
Formulir
5
5
5
125
Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada
permintaan
darah
kurang lengkap 6
Hanya ada SOP transfusi
identitas maupun data pendukung 5
5
5
125
Revisi
SOP
transfusi,
SOP
2 1
2 1
4
16
2
4
4
3
23
36
4
4
2
32
Pengambilan
sampel darah, SOP serah terima dan transport darah 7
Permintaan darah ke UTDC
5
5
5
125
Permintaan darah ke Bank Darah RS
8
Pelabelan bloodpack masih
5
5
5
125
Label pada bloodpack sesuai standart
manual
2 2
2 2
2 2
8 8
PENUTUP