FMEA PLEBITIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG

HEALTCARE FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (HFMEA) KEJADIAN PLEBITIS

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN Jl. Brigjen Katamso No. 37 Subang Telp. (0260) 411421 Fax. (0260) 412031 Website : www.rsudsubang.com Email : [email protected] Kode Pos 41212

LANGKAH 1 Judul : Infeksi akibat pemasangan infus PEMBENTUKAN TIM KETUA

:

ANGGOTA :

FASILITATOR : NOTULEN SASARAN

:

: Petugas ruangan rawat inap

Apakah semua unit yang terkait dalam proses sudah terwakili ? Ya TANGGAL DIMULAI

: 19 Januari 2017

TANGGAL DILENGKAPI

: 21 Februari 2017

LANGKAH 2 ALUR PERAWATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

ASSEMEN PASIEN

INTRUKSI PENGOBATAN

PENYIAPAN OBAT

PEMBERIAN OBAT

MONITORING

FARMASI KLINIK

FARMASI

FARMASI KLINIK

Penelusuran penggunaan riwayat obat

MANAJEMEN

Monitoring terapi obat

Rekonsiliasi obat

Seleksi

Konseling

Visite

Perencanaan

Informasi obat

Pengkajian resep

Pengadaan Penyimpanan Distribusi

SUB PROSES

Pengecekan

Cocokkan

Penyerahan

Penerimaan

formulir

identitas pasien

formulir dan

darah dari Bank

permintaan darah

dengan formulir

sampel darah

darah

Tanda tangan

Ambil sampel

Pengecekan

Proses serah

Cek insruksi di RM

permintaan darah Pengecekan

FOLLOW UP

dokter yang

darah pasien

identitas pasien

merawat

terima darah

identitas pasien

transfusi di ruang

dengan blood pack

rawat inap Pelabelan sampel

Tunggu proses di

darah

Bank Darah

Persiapan Tranfusi

Pengantaran

Tranfusi darah ke

permintaan dan

pasien

sampel ke PMI

Sub proses 1 Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat Pengecekan formulir permintaan

Tanda tangan dokter yang

darah

merawat

Failure Mode Failure Mode Tulisan tidak lengkap atau tidak

Kadang tidak ada tanda tangan

jelas Petugas terburu-buru / kurang teliti

Sub Proses 2 Pengambilan sampel darah pada pasien Cocokkan identitas pasien

Ambil sampel darah

dengan formulir permintaan

pasien

darah

Pelabelan sampel darah

Pengantaran permintaan dan sampel ke PMI

Failure Mode Ketidaksesuaian formulir

Failure Mode Sampel darah rusak

permintaan darah dengan

Failure Mode

Failure Mode

Penulisan label tidak jelas

Pengantaran Permintaan dan

dan tidak lengkap

sampel dilakukan oleh

identitas pasien

keluarga pasien Sampel terlalu sedikit

Lebel tidak menyertakan no

Permintaan dan sampel tidak

rekam medis

segera dikirim ke Bank darah

Label dan sampel tidak sesuai

Sub Proses 3 Pengajuan tranfusi darah kepada PMI Penyerahan formulir dan sampel

Pengecekan identitas pasien

Tunggu proses di PMI

darah

Failure Mod Dilakukan oleh keluarga pasien

Failure Mode

Failure Mode

Petugas tidak langsung

Tidak dilakukan crossmatch atau reaksi

menerima formulir sampel

silang serasi

darah Petugas tidak melakukan

Pelabelan untuk bloodpack baik WB,

konfirmasi dengan petugas

PRC, Plasma ataupun TC, masih manual

unit yang meminta

dan tidak lengkap

Sub Proses 4 Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang rawat inap

Penerimaan darah dari Pmi

Failure Mode

Proses serah terima darah transfusi di ruang rawat inap

Failure Mode

Tidak menggunakan cool pack

Penyerahan dilakukan oleh keluarga ke petugas unit rawat inap

(masih menggunakan kantong plastik) Keluarga pasien kurang faham cara

Blood pack tidak langsung diserahkan ke petugas

menjaga keamanan blood pack

Sub Proses 5 Proses pemberian darah tranfusi pada pasien Cek insruksi di RM

Pengecekan identitas

Persiapan Tranfusi

Tranfusi darah ke pasien

pasien dengan blood pack

Failure Mode

Failure Mode

Failure Mode

Failure Mode

Petugas tidak mengecek

Petugas tidak

Darah dihangatkan

Petugas tidak melakukan

kembali instruksi di RM

mengkoscek antara blood

dengan cara yang salah

pengawasan reaksi tranfusi

Tulisan di blood pack

Petugas tidak

Keliru hitung tetesan darah

rusak / terhapus

memberikan informed

pack dengan identitas pasien

consent

Petugas tidak crosscheck


Keliru jumlah kebutuhan

kesesuaian golongan

vital sign sebelum tranfusi

tranfusi

darah dengan permintaan Keliru memilih set tranfusi Keliru memilih cairan infus pre tranfusi

Langkah 3 : Modus Kegagalan dan dampak Sub Proses 1 : Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat Sub Procces / Product 1. Pengecekan formulir permintaan darah No 1

2

Potential Failure Mode

Potential Causes Of Failure

Potential Effect Of Failure

Tulisan tidak lengkap atau tidak

Tulisan pemberi perintah sulit

Petugas penerima delegasi keliru

jelas

terbaca

memahami instruksi

Petugas terburu-buru / kurang

Beban kerja tinggi

Instruksi yang dijalankan salah

teliti Sub Procces / Product 2. Tanda tangan dokter yang merawat No




1

Kadang tidak ada tanda tangan

Dokter Lupa, dan perawat tidak

Legalitas Kurang

mengingatkan

Sub Proses 2 : Pengambilan sampel darah pada pasien Sub Procces / Product 1. Cocokkan identitas pasien dengan formulir permintaan darah No




1

Ketidaksesuaian formulir

Petugas tidak teliti menulis

Permintaan darah ditolak

permintaan darah dengan

identitas penerima transfusi

identitas pasien

Sub Procces / Product 2. Ambil sampel darah pasien No




1

Sampel darah rusak

Proses pengambilan sampel

Sampel Ulang

darah tidak benar 2

Sampel terlalu sedikit

Ketidak tahuan petugas dan

Sampel Ulang

Sampel sangat sulit didapat

Sub Procces / Product 3. Pelabelan sampel darah No




1

Penulisan label tidak jelas dan

Petugas tidak teliti

Konfirmasi ulang


Konfirmasi ulang

tidak lengkap 2

Lebel tidak menyertakan no rekam medis

3

Label dan sampel tidak sesuai


Sub Procces / Product 4. Pengantaran permintaan dan sampel ke PMI

No




1

Pengantaran Permintaan dan

Prosedur yang salah dan

Beban keluarga bertambah

sampel dilakukan oleh keluarga

ketidaktahuan petugas

pasien 2

Permintaan dan sampel tidak

Ketidak tahuan petugas

segera dikirim ke PMI

Penanganan sampel yang terlalu lama

Sub Process 3 : Pengajuan tranfusi darah kepada PMI Sub Process/Product 1. Penyerahan formulir dan sampel darah No




1

Dilakukan oleh keluarga pasien

Prosedur yang salah dan


ketidaktahuan petugas

Sub Process/product 2. Pengecekan identitas pasien No




1

Petugas tidak langsung menerima

Ketidaktahuan keluarga pasien

Penanganan pasien tertunda


Tidak ada sarana komunikasi

Adanya ketidak sesuaian

konfirmasi dengan petugas unit

langsung ke unit rawat inap

pemberian tranfusi darah



formulir sampel darah 2

yang meminta

Sub Process/product 3. Tunggu proses di PMI No


1

Tidak dilakukan crossmatch atau

Reagen belum ada

Adanya reaksi tranfusi

Tidak ada alat untuk pelabelan

Tulisan jadi kabur atau hilang

reaksi silang serasi

2

Pelabelan untuk bloodpack baik WB, PRC, Plasma ataupun TC, masih manual dan tidak lengkap

Sub Process 4 : Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang rawat inap Sub Process/product 1. Penerimaan darah dari PMI No




1

Tidak menggunakan cool pack

Belum ada cool pack

Komponen darah jadi mudah

(masih menggunakan kantong

rusak

plastik) 2

Keluarga pasien kurang faham

Belum ada pemahaman tentang

cara menjaga keamanan blood

keamanan darah

Komponen darah jadi rusak

pack

Sub Process/product 2. Proses serah terima darah transfusi di ruang rawat inap No




1

Penyerahan dilakukan oleh

Ketidaktahuan petugas


Ketidaktahuan keluarga pasien

Tranfusi tertunda darah menjadi

keluarga ke petugas unit rawat inap 2

Blood pack tidak langsung diserahkan ke petugas

rusak

Sub Process 5 : Proses pemberian darah tranfusi pada pasien Sub Process/product 1. Cek insruksi di RM No




1

Petugas tidak mengecek kembali


Kesalahan pemberian darah

instruksi di RM

Sub Process/product 2. Pengecekan identitas pasien dengan blood pack No




1

Petugas tidak mengkoscek antara


Terjadinya reaksi tranfusi

Tinta alat tulis habis

Tulisan sulit terbaca


Terjadi reaksi tranfusi

blood pack dengan identitas pasien 2

Tulisan di blood pack rusak / terhapus

3

Petugas tidak crosscheck kesesuaian golongan darah dengan permintaan

Sub Process/product 3. Persiapan Transfusi No




1

Darah dihangatkan dengan cara

Pengetahuan kurang dan belum


yang salah

ada alat penghangat belum ada

Petugas tidak memberikan

Terlalu sibuk atau ketidaktahuan

informed consent

petugas

Petugas tidak melakukan vital


2

3

Ada tuntutan hukum


sign sebelum tranfusi 4

Keliru memilih set tranfusi


Tertundanya tranfusi darah

5

Keliru memilih cairan infus pre


Tertundanya tranfusi darah

tranfusi

Sub Process/product 4. Transfusi Darah ke Pasien No




1


Petugas sibuk,beban kerja terlalu

Tidak ketahuan bila terjadi reaksi


tinggi

2



Proses tranfusi tidak efektif

3

Keliru jumlah kebutuhan tranfusi


Proses tranfusi tidak efektif

tranfusi

Failure Mode dan RPN

Potential Failure

Potential Causes

Mode

for Failure

Tulisan tidak lengkap

Tulisan pemberi

atau tidak jelas

perintah sulit terbaca

Likelihood

Potential Effects

Severity

Current Controls

Detection

RPN

5

125

of Failure Petugas penerima

1

5

delegasi keliru memahami instruksi

5

SPO identifikasi tdk efektif

2

3

Petugas terburu-buru / kurang teliti Kadang tidak ada tanda tangan Ketidaksesuaian

4

formulir permintaan darah dengan identitas pasien

Beban kerja tinggi

4

Instruksi yang dijalankan salah

5

Dokter Lupa, dan perawat tidak

3

Legalitas Kurang

3

mengingatkan Petugas tidak teliti menulis identitas

5

penerima transfusi

Permintaan darah ditolak

5

Salah cara 5

Sampel darah rusak

pengambilan sampel

Sampel terlalu

Sampel sangat sulit

sedikit

didapat

4

Sampel Ulang

4

jelas dan tidak

Lebel tidak menyertakan no

Sampel Ulang

4

9

tidak sesuai

SPO transfusi darah tidak efektif

3

27

5

125

sampel darah tidak

4

64

sampel darah tidak

4

64

5

125

3

27

5

125

efektif SPO pengambilan


5

Konfirmasi ulang

5

sampel darah tidak efektif SPO pengambilan


3

Konfirmasi ulang

3

sampel darah tidak efektif

rekam medis Label dan sampel

tidak efektif

125

SPO pengambilan 4

lengkap

8

SPO transfusi darah

5

efektif

Penulisan label tidak 7

tidak efektif

SPO pengambilan

darah

6

SPO transfusi darah

SPO pengambilan Petugas tidak teliti

5

Tertukar sampel

5

sampel darah tidak efektif

Pengantaran

10

Permintaan dan

Prosedur yang salah

sampel dilakukan

dan ketidaktahuan

oleh keluarga pasien

petugas

Permintaan dan 11

sampel tidak segera dikirim ke PMI

12

Dilakukan oleh keluarga pasien

Ketidak tahuan petugas

5

5

Petugas tidak 13

Ketidakpahaman

formulir sampel

keluarga

sampel yang

4

terlalu lama

petugas

langsung menerima

bertambah

4

Penanganan 4

Prosedur yang salah dan ketidaktahuan

Beban keluarga


4

Penanganan 4

sampel yang

4

terlalu lama

darah





4

80

4

64

4

80

4

64

3

45

5

125

Petugas tidak

14

melakukan

Belum ada saluran

konfirmasi dengan

telp langsung dari

petugas unit yang

PMI ke unit ranap

3

Darah yang diterima salah

5


meminta Tidak dilakukan 15

crossmatch atau

Reagen belum ada

5

Tidak ada alat untuk

5

reaksi silang serasi 16

Pelabelan untuk

Adanya reaksi tranfusi Tulisan jadi kabur

5

5

SPO transfusi darah tidak efektif SPO transfusi darah

5

125

bloodpack baik WB,

pelabelan

atau hilang

tidak efektif

PRC, Plasma ataupun TC, masih manual dan tidak lengkap Tidak menggunakan cool pack (masih 17

menggunakan

Belum ada cool pack

5

kantong plastik)

Keluarga pasien 18

kurang Paham cara menjaga keamanan blood pack

Belum ada pemahaman tentang

5

keamanan darah

Komponen darah jadi mudah rusak


5

5



5

125

5

125

4

80

Penyerahan 19

dilakukan oleh

Ketidaktahuan

keluarga ke petugas

petugas

5


4


unit rawat inap Blood pack tidak 20

langsung diserahkan

Ketidaktahuan

ke petugas

keluarga pasien

Tranfusi tertunda 5

mengecek kembali instruksi di RM


5

rusak

Petugas tidak 21

darah menjadi

5

Kesalahan pemberian darah

5



5

5

125

125

Petugas tidak 22

mengkoscek antara blood pack dengan


5


5


5

125

4

60

5

125

5

125

4

64

5

125

identitas pasien Identifikasi produk 23

Tulisan di blood pack

Penulisan Manual

rusak / terhapus

dengan spidol

3

darah sulit / salah identifikasi produk

5


darah Petugas tidak crosscheck 24

kesesuaian golongan


5

darah dengan

Terjadi reaksi tranfusi

5


permintaan

Darah dihangatkan 25

dengan cara yang salah

26

Komponen darah

Pengetahuan kurang belum ada alat penghangat belum

jadi rusak, 5

Petugas terburu-

memberikan

buru/malas informed

informed consent

consent

5

bermanfaat, reaksi

ada

Petugas tidak

transfusi tidak

melakukan vital sign

4

Legalitas kurang

4


5

Reaksi transfusi

5


4

Resiko emboli jika

4

sebelum tranfusi 28

Keliru memilih set

tidak efektif

transfusi

Petugas tidak 27

SPO transfusi darah


SPO transfusi darah tidak efektif SPO transfusi darah

4

64

tranfusi

tidak memakai

tidak efektif

transfusi set 29

Keliru memilih cairan infus pre tranfusi


Emboli, komponen

4

darah rusak

5


3

60

5

125

4

80

4

80

Petugas tidak melakukan 30


31


32

Keliru jumlah kebutuhan tranfusi

Petugas sibuk,beban kerja terlalu tinggi

Tidak ketahuan 5

bila terjadi reaksi

5

tranfusi


4


4

Proses tranfusi tidak efektif Proses tranfusi tidak efektif

5

5


SPO transfusi darah tidak efektif SPO transfusi darah tidak efektif

PROSES BARU PEMBERIAN TRANFUSI DARAH ACTION PLAN No

Failure Mode

Cause

Recomendasion Action

to

Implementasion Implementasion Implementasion Resourse

achieve

by whom

by when

of the place

recomendation 1

Formulir permintaan tidak lengkap (Nama, Tgl lahir, Rm) tidak ada

2

Dokter tidak lengkap dalam mengisi formulir

Penyerahan formulir dan sampel darah

Ketidaktahuan

dilakukan

petugas

oleh keluarga pasien

requilred (time)

Buat stiker Dibuatkan stiker

yang memuat

supaya

identitas(

Bidang Yan-

mempermudah

nama, tgl

Med

dr menulis

April 2017

Rawat inap dan rawat jalan

printer

lahir,RM) di pendaftaran

Sosialisasi

Sosialisasi

ulang tentang

ulang tentang

SPO

SPO

Permintaan

permintaan

Tranfusi darah

tranfusi darah

Bidang YanMed

April 2017

Rawat inap

SPO

April 2017

UTDC- PMI

Usulan

April 2017

Rawat inap

Usulan

3 Belum dilakukan uji silang serasi (crossmath)

4

Media transpot blood pack

Reagen belum ada

Pengadaan reagen untuk uji crossmath

Pengadaan reagen untuk uji crossmath

UTDC- PMI

secepatnya

Belum ada

Pengadaan

Penyediaan

media

media transpot

media transpot

Bidang Yan-

transpot untuk

untuk blood

untuk blood

Med

blood pack

pack

pack

5

Permintaan darah ke

Belum ada

UTDC PMI

unit BDRS

Segera

Realisasi

Bidang

membentuk unit

pembentukan

Penunjang

BDRS

unit BDRS

Medik

April 2017

Unit BDRS

Usulan

RE DESIGN FMEA No 1

Sebelum Redesign Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih

Sesudah Redesign Buat stiker yang memuat identitas pasien (nama,tgl lahir,RM)

secara manual 2

Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh

Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh petugas

keluarga pasien 3

Belum dilakukan uji silang serasi (crossmatch)

Sudah harus dilakukan uji silang serasi (crossmatch)

4

Belum ada media transport

Penyediaan media transpot untuk blood pack

5

Formulir permintaan darah kurang lengkap

Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada identitas maupun data pendukung

6

Hanya ada SOP transfusi

Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel darah, SOP serah terima dan transport darah

7

Permintaan darah ke UTDC

Permintaan darah ke Bank Darah RS

8

Pelabelan bloodpack masih manual

Label pada bloodpack sesuai standart

EVALUASI RPN RE- DESIGN No 1

Sebelum Redesign

L

S

D

RPN

Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih

Sesudah Redesign

L

S

D

RPN

4

3

3

36

5

2

2

20

Buat stiker yang memuat identitas pasien 5

5

5

125

(nama,tgl lahir,RM)

secara manual 2

Penyerahan

formulir

dan

Penyerahan

formulir

dan

sampel

darah

sampel darah dilakukan oleh

5

4

4

80

5

5

5

125

dilakukan oleh petugas

keluarga pasien 3

Belum

dilakukan uji

silang

serasi (crossmatch)

Sudah

harus

dilakukan

uji

silang

serasi

(crossmatch)

4

Belum ada media transport

5

5

5

125

Penyediaan media transpot untuk blood pack

5

Formulir

5

5

5

125

Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada

permintaan

darah

kurang lengkap 6

Hanya ada SOP transfusi

identitas maupun data pendukung 5

5

5

125

Revisi

SOP

transfusi,

SOP

2 1

2 1

4

16

2

4

4

3

23

36

4

4

2

32

Pengambilan

sampel darah, SOP serah terima dan transport darah 7

Permintaan darah ke UTDC

5

5

5

125

Permintaan darah ke Bank Darah RS

8

Pelabelan bloodpack masih

5

5

5

125

Label pada bloodpack sesuai standart

manual

2 2

2 2

2 2

8 8

PENUTUP

FMEA PLEBITIS

Recommend Documents