FORMAREA IMAGINII

CAPITOLUL 2 2. FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE Deoare Deoarece ce razele razele X sunt sunt “inviz “invizibil ibile” e” este este nece necesa sarr ca ele ele să fie fie conv conver erti tite te în imagin imaginee vizibi vizibilă, lă, lumino luminoasă asă cu ajuto ajutorul rul unor unor dete detect ctor orii repr reprez ezen enta taţi ţi de ecra ecranu null radioscopic şi filmul radiografic.

2.1. Formarea imaginii radioscopice Imaginea radioscopică are la baza ei una din proprietăţile esenţiale ale razelor  X: absorbţia. După ce au străbătut elementele structurale ale corpului examinat, razele X sunt abso absorb rbit itee în mod mod ineg inegal al,, în func funcţi ţiee de stru struct ctur uraa chim chimic icăă (num (număr ărul ul atom atomic ic de masă), masă), lungim lungimea ea de undă, undă, densit densitate ateaa şi grosim grosimea ea corpu corpului lui/or /organ ganulu uluii examin examinat. at. Odat Odatăă ajun ajunse se la ecra ecranu nulu luii apar aparat atul ului ui,,   produ producc prin prin fenome fenomenul nul de lumini luminisce scenţă nţă iluminarea ecranului care are în constituţia lui săruri săruri spec special ialee de platin platino-ci o-cian anură ură de  bariu sau sulfură mixtă de zinc şi cadmiu. Imaginea radioscopică este o imagine  pozitivă deoarece elementele opace pentru raze razele le X, deci deci radi radioa oabs bsor orba bant nte, e, apar  apar  întunecate sub forma opacităţii, în vreme ce elementele transparente, deci neabsor  bante ale razelor X, apar luminoase sub forma transparenţei. Deci imaginea radioscopică, din punct de vede vedere re fizi fizicc este este form format atăă dint dintrr-un un complex de opacităţi şi transparenţe, realizând diverse nuanţe de cenuşiu, de la negru la alb, alb, cauz cauzat atee de abso absorb rbţi ţiaa ineg inegal alăă a razelor X de către regiunea examinată. Dacă Dacă acea această stă imagin imaginee radios radioscop copică ică este pusă pe un film radiografic, vorbim de formarea imaginii radiografice.

2.2. Formarea imaginii radiografice La baza formării imaginii radiografice stă în afara absorbţiei, proprietatea razelor  X de a impresiona emulsia fotosensibilă a filmului radiografic medical (reprezentată de bromura de argint). Impresion Impresionarea area substanţ substanţelor elor fotosensi fotosensi- bile este un corolar al acţiunii chimice a razelor X. Filmul radiografic medical este com pus dintr-un suport (poliester), (poliester), care are pe ambel ambelee părţi părţi o emuls emulsie ie fotose fotosensi nsibil bilăă de   bromu bromură ră de argint argint în gelati gelatină nă (gelat (gelatino ino- bromură de argint). Filmele radiografice medicale utilizate au următoarele dimensiuni: 13/18, 18/24, 24/3 24/30, 0, 30/4 30/40, 0, 15/4 15/400 şi 35/3 35/35: 5: ele ele sunt sunt introduse în casete corespunzătoare corespunzătoare acestor  dimensiuni, casete având în interior folii sau ecrane întăritoare. Ecranele Ecranele întăritoare întăritoare sunt sunt dispozitiv dispozitivee care au înc încorpo orpora rate te în ele ele subs ubstan tanţe fluorescente la acţiunea razelor X, având rolul de a ajuta ca filmul să se impresioneze neze mai mai bine bine;; aces acestt lucr lucruu redu reduce ce mult mult timp timpul ul de expu expune nere re şi iradi iradier erea ea în mod mod implicit. Filmele radiografice şi ecranele întăritoare se introduc în casete de acelaşi mărime rime cu film filmel elee (dim (dimen ensi siun unii amin aminti tite te anterior). Casetele sunt formate din aluminiu şi   plu plumb mb,, avân avândd rolu rolull de a prot protej ejaa film filmul ul (pentru a nu se voala). Filmul se scoate din casetă în camera obscură, unde se developează prin trecere succesivă prin revelator şi fixator. După fixare, filmul se spală şi se usucă fiind apoi interp int erpret retat at la negat negatosc oscop op (dispo (dispozit zitiv iv cu iluminare dirijată a filmului). În stratul sensibil la radiaţii al filmului, strat strat format format de gelat gelatino inoiod iodobr obromu omură ră de argint, cristalele de bromură de argint au

22

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

atomii de argint şi brom aşezaţi simetric: în  jurul unui atom de argint sunt 6 atomi de  brom, iar în jurul fiecărui atom de brom sunt 6 atomi de argint. Gelatinobromura de argint mai conţine şi urme fine de sulf, cu rol în maturizarea chimică a materialului sensibil şi care sulf  se combină cu bromura de argint, dispusă în emulsie sub formă de nuclee distribuite egal. Rolul sulfurii de argint este legat de decl declan anşa şare reaa proc proces esul ului ui de înne înnegr grir iree a  bromurii de argint. Subb infl Su influe uenţ nţaa ener energi giei ei radi radian ante te a razelor X, bromura de argint se ionizează şi pune pune în lib libert ertate ate electr electroni onii,i, care care sunt sunt captaţ captaţii în nuclee nucleele le de sulfur sulfurăă de argint argint,, care are se înc încarcă rcă cu sarcin rcinăă elect lectri riccă negativă.  Nucleele de sulfură de argint conţin viitoa vii toarea rea imagin imaginee radiog radiograf rafică ică şi care care în acest stadiu nu este încă vizibilă, aceasta fiind imaginea latentă. Cu oca ocazia zia dev develo elopări păriii în cam camera obscur obscurăă are loc separ separare areaa argint argintulu uluii de  brom, separare începută în jurul nucleelor  de deve develo lopa pare re;; argi argint ntul ul astfe astfell elib eliber erat at,, devenit subbromură de argint este redus de substa substanţe nţele le revela revelator torulu uluii şi se oxidea oxidează ză,, înnegrindu-se. La nive nivelu lull filmu filmulu luii unde unde acţi acţiun unea ea razelor X a fost mai puternică, se formează nuclee de developare, cantitatea de argint care se reduce fiind mare; în locurile unde acţiu cţiune neaa raze razelo lorr X a fost fost mai mai sla slabă, nuclee nucleele le de develo developar paree sunt sunt mai puţine puţine,, ceea ce face ca în mod implicit şi argintul redus să fie mai puţin din punct de vedere cantitativ. Fil ilmu mull rad radiog iografi raficc se scoa coate din revelator în momentul în care în nucleele de deve develo lopa pare re ioni ioniza zate te,, argi argint ntul ul a fost fost redus, în vreme ce argintul legat încă de  brom şi neionizat nu a fost redus. Dacă Dacă acea aceast stăă fază fază nu este este atin atinsă să,, filmul nu are contrast, este de aspect grispălăc spălăcit, it, deoare deoarece ce nu s-a redus redus sufici suficient ent argint şi nu s-a fixat pe suport; pe de altă  parte dacă se depăşeşte această fază prin   prelu prelungi ngirea rea peste peste normal normal a tim timpul pului ui de developare, filmul este de asemenea lipsit de contrast, voalat, gri-închis, deoarece s-

au redus şi atomii de argint din zonele neim neimpr pres esio iona nate te de radi radiaţ aţii ii şi în care care argintul era încă legat de brom. Prin Prin proc proces esul ul de fixa fixare re,, argi argint ntul ul neoxidat este dizolvat, la acest nivel filmul fiind transparent. Dens Densit itat atea ea opti optică că de înne înnegr grire ire este este expr exprim imat atăă de loga logari ritm tmuul zec zecim imal al al opacităţii stratului sensibil : zonele iradiate de 10 ori mai mult vor avea o densitate opti optică că log log1010=1. =1. Zonele care vor fi irad iradia iate te de 100 100 ori ori mai mai mult mult vor vor avea avea densitatea egală cu 10*100=2 adică vor fi de două ori mai opace. Acea Aceasstă difer ifereenţie nţiere re în tre trepte a gra gradulu duluii de înn înnegrir griree pro proporţ porţio iona nală lă iradie iradierii rii stă la baza baza defin definiri iriii noţiun noţiunii ii de contrast; este o caracteristică a filmului radi radiog ogra rafi ficc medi medica cal, l, lega legată tă dire direct ct de gran granul ulaţ aţia ia stra stratu tulu luii sens sensib ibil il,, care care se defineşte prin latitudinea de înnegrire în trepte de alb-negru. Cu cât treptele sunt mai numeroase între cele două extreme, cu atât contrastul este mai bun iar detaliile mai multe. Un film bun este aprec reciat după următoarele elemente : contrast: raportul între negru şi alb al unei imagini ; netitate: vizi vizibi bili lita tate teaa cât cât mai mai clar clarăă a contururilor ; detaliu: evidenţierea a cât cât mai mai mult multee elem elemen ente te de fineţe pe o anumită unitate de suprafaţă. •

•

•

2.2.1. Legile formării imaginii radiografice 2.2.1.1. Particularităţi şi legi ale formării imaginii radiografice Razele Röntgen au anumite   par parti ticu cula lari rită tăţi ţi şi anum anumit itee legi legi a căro căror  r  cunoa cunoaşte ştere re este este absolu absolutt neces necesară ară pentru pentru înţele înţ eleger gerea ea mecani mecanismu smului lui de forma formare re a imaginii radiologice.

CAPITOLUL 2

1. Proiecţia conică: fascicolul incident, având o formă conică, va imprima imaginii caracteristicile imaginii conice ; în acest sens este de reţinut că : a. în proiecţie conică, imaginea radiologică a unui obiect ne apare mai

23 mică sau mai mare, după cum obiectul este mai aproape sau mai departe de tub. Pentru ca o imagine să fie cât mai apropiată ca mărime de cea reală, este necesar ca obiectul să fie căt mai apropiat de film sau de ecran.

Fig 2.1. Ilustrarea dependenţei efectului de mărire de distanţa obiect-sursă şi obiect film; f- focarul tubului; o - obiectul de examinat; fo - distanţa focar-obiect; of - distanţa obiect -film; Ff - distanţa focar-film.

Fig 2.2. Imaginea obiectului este de mărime apropiată de mărimea reală, prin creşterea distanţei focar-obiect şi micşorarea distanţei obiect-plan de proiecţie.  b. în afară de mărimea imaginii prin   proiecţia conică perpendiculară, această

imagine suferă deformări importante, când  proiecţia conică este oblică.

24

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

c. Un obiect aşezat în fascicolul de raze Röntgen. poate da imagini diferite, după poziţia pe care acest obiect o are în   proiecţia conului; de aceea, pentru a cunoaşte poziţia exactă a obiectului, este nevoie în mod practic de a-l privi din mai multe incidenţe şi poziţii.

d. o altă caracteristică a proiecţiei conice este fenomenul paralaxei - conform acestui fenomen. imaginile obiectelor  situate în planuri diferite, adică la distanţe diferite de planul proiecţiei, îşi schimbă   poziţia una faţă de cealaltă, atunci cănd deplasăm tubul de raze sau deplasăm obiectul.

Fig 2.3. Mărirea imaginii radiologice în raport cu distanţa obiect-plan de proiecţie (obiect aproape de focar).

Dintr-un ansamblu de două obiecte, obiectul a cărei imagine parcurge pe ecran (sau pe film) o distanţă mai mare (când deplasăm tubul sau ansamblul de obiecte faţă de tub), este cel aflat mai departe de ecran sau film, comparativ cu obiectul care  parcurge o distanţă mai mică. Fenomenul   paralaxei este fundamental în radiologia generală şi în radiologia stomatologică,  pentru localizarea, în special a corpurilor  străine.

2. Legea sumaţiei planurilor: Imaginea radiologică a unei anumite regiuni, reprezintă suma imaginilor  diferitelor elemente ale segmentului traversat, elemente aşezate în planuri diferite în calea fascicolului de raze Röntgen. Aşa se explică de ce la os vedem o serie de opacităţi liniare, datorate traveelor, fiecare travee reprezentând sumaţia traveelor aşezate în planuri diferite.

3. Legea substracţiei planurilor , Când un corp radiotransparent suprapus unuia radioopac îi absoarbe acestuia o parte din opacitate.

4. Legea incidenţelor tangenţiale: Într-o imagine radiologică va apare un contur precis numai când raza încidentă atinge tangenţial suprafaţa unui obiect opac   pentru razele Röntgen sau când atinge suprafeţe care separă două obiecte de opacităţi diferite. Practic când o rază incidentă atinge tangenţial o suprafaţă, vom obţine o trăsătură bine desenată a imaginii radiografice. Când o rază incidentă este tangentă la o linie şi nu la o suprafaţă, nu vom obţine o linie precisă ci un contur  şters. Această lege ne face să înţelegem de ce unele trăsături ale imaginii radiologice

CAPITOLUL 2

25

apar sau dispar la variaţii mici de incidenţă.

Fig 2.4. Ilustrarea efectului de sumaţie ca rezultat al însumării imaginilor diferitelor  elemente structurale ale regiunii de examinat.

Fig 2.5. Ilustrarea “legii incidenţelor tangenţiale”: fascicolul tangent la suprafeţele curbe ale obiectului va produce contur net, în timp ce crestele vor apare şterse în imagine.

De asemenea, tot această lege ne explică eventualitatea de producere a unor  trăsături care ne pot înşela în interpretare, şi care pot explica ştergerea de pe imaginea radiologică a unor detalii importante. Proprietăţile pe care se bazează  practica radiodiagnosticului

Există câteva proprietăţi ale energiei radiante, pe care se bazează folosirea razelor Röntgen în medicină, de care trebuie să ţinem cont pentru a le putea aplica corect şi fără pericol. Cele mai importante sunt următoarele: 1. Se răspândesc sferic în jurul punctului din care emană.

26

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

Fig 2.6. Răspândirea sferică şi propagarea în linie dreaptă a razelor X. 2. Se propagă în linie dreaptă, radiar  de la acel punct. 3. Se propagă cu viteză foarte mare, egală cu viteza luminii (300 000 km pe secundă) ; pentru distanţele pe care le

folosim noi în medicină se propagă fără  pierdere de timp. 4. Intensitatea lor scade invers  proporţional cu pătratul distanţei; deoarece se răspândesc sferic în spaţiu, această pro prietate este uşor de înţeles.

Fig 2.7. Scăderea intensităţii fascicolului de raze X direct proporţional cu pătratul distanţei

Fig 2.8. Fenomenul de difuziune.

CAPITOLUL 2

Razele Röntgen sunt absorbite de corpuri ; o parte din razele Röntgen care ajung la nivelul unui corp sunt absorbite de acel corp, iar restul trec dincolo de el. Absorbţia constă în transformarea energiei radiante la nivelul atomilor acelui corp în alte forme de energie ca raze secundare, lumină, căldură, fenomene fotochimice, etc. Razele secundare sunt de două feluri: corpusculare şi ondulatorii; ele ionizează gazele prin care trec, însuşire pe care se bazează aparatele care măsoară cantitatea de raze Röntgen, adică dozimetrele. Cele ondulatorii denumite “raze de difuziune”, alterează netitatea imaginilor, pentru care motiv trebuie eliminate prin “diafragmele antidifuzoare”. Pe însuşirea de a produce “fluorescenţă” a unor corpuri se bazează   principiul radioscopiei. Ecranul radioscopic este luminat atâta timp cât razele Röntgen ajung la el. Pe proprietatea unor  corpuri de a produce fosforescenţă se   bazează folosirea unor ecrane întăritoare care au rolul de a păstra o anumită luminiscenţă încă un timp după încetarea acţiunii razelor Röntgen asupra filmului. Această luminiscenţă continuă efectul razelor Röntgen asupra emulsiei fotografice. Razele Röntgen sunt absorbite inegal de corpurile pe care le traversează (fenomenul de absorbţie constituie elementul fundamental pentru producerea imaginii radiologice). Absorbţia este direct   proporţională cu : numărul atomic al corpului traversat la puterea a 4-a, lungimea de undă la puterea a 3-a, densitatea şi grosimea corpului traversat. Cu cât un corp cuprinde elemente cu un număr atomic mai mare, cu cât densitatea acelui corp este mai mare, cu cât grosimea este mai mare, cu atât absorbţia va fi mai mare; aşa se explică, în stomatologie de ce smalţul, care conţine calciu şi fosfor în  proporţie mai mare decât dentina, este mai opac la razele Röntgen; aşa se explică de ce părţile moi ne dau o anumită tentă în funcţie de compoziţie, densitate şi grosime şi aşa se explică de ce la os, spongioasa ne

27

dă o anumită tentă, iar corticală ne dă o altă tentă de opacitate. Efectele fotochimice obţinute prin absorbţia razelor Röntgen, sunt foarte importante pentru radiodiagnostic ; dintre efectele fotochimice (adică produse prin modificările periferice ale atomului care absoarbe raze Röntgen), interesează în special acţiunea chimică a razelor Röntgen asupra emulsiei fotografice. Ele impresionează emulsia fotografică, proporţional cu cantitatea de raze care ajunge la suprafaţa filmului radiografic. Pe acest   principiu se bazează obţinerea imaginii radiografice sau radiografia. Razele Röntgen au o anumită calitate în legătură cu lungimea lor de undă. Această calitate, cunoscută mai ales sub numele de duritatea razelor Röntgen este direct proporţională cu tensiunea aplicată la bornele tubului. Cu cât tensiunea este mai mare, cu atât razele Röntgen sunt mai dure, mai penetrante şi invers. Razele Röntgen produc anumite modificări chimice, fizice, biologice la nivelul ţesuturilor pe care le străbat - pe această proprietate se bazează radioterapia.

2.3. Incidente şi deficienţe în stocarea, manevrarea şi procesarea filmelor radiografice medicale Cu ocazia manevrării, stocării şi  procesării filmelor radiologice pot apare o serie de defecte şi incidente care se repercută în mod direct asupra calităţii imaginilor radiografice, acestea nemai avînd calităţile corespunzătoare cu referire la contrast, netitate, detalii necesare în vederea interpretării. Voalarea, artefactele, zgîrieturile şi striaţiile, fixarea inadecvată, decolorarea filmului şi uscarea insuficientă în  procesarea automată reprezintă doar cîteva din impedimentele care apar în cursul manevrării, stocării şi procesării filmelor  radiografice medicale.

28

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

2.3.1. Voalarea Voalarea poate fi datorată condiţiilor  de stocare şi manevrare, procesării automatre şi procesării manuale a.Voalarea datorită condiţiilor de stocare şi manevrare a filmelor poate fi dată de: - stocarea şi transportarea în condiţii de temperatură şi de umiditate neadecvate, aducerea produsului (cutiei) în camera obscură, adică la locul de consum   presupune anumite condiţii ale mediului ambiant (21 grade Celsius, 58-60% RH), indicîndu-se utilizarea imediată deoarece se poate produce un condens pe suprafaţa filmului, care are drept urmări negative apariţia de pete, lipiri, voalări. Comentariu : din motivele enumerate mai sus se recomandă ca produsul să fie ţinut în mediul de consum pentru climatizare 24 ore; - filmul se află foarte aproape de data expirării sau are valabilitatea expirată. Comentariu : se vor evita asemenea situaţii prin aprovizionarea corectă în funcţie de consumul estimat, de regulă pe o   perioadă de maximum 3 luni, produsul fiind garantat 18 luni de la data fabricaţiei, mergînd pe principiul consumului eşalonat : ”primul intrat în magazie, primul ieşit la consum”; - defecte de etanşeitate ale camerei obscure ori ale cutiei de stocare a filmului, urmate de pătrunderea luminii. Comentariu : trebuie reţinut în mod expres faptul că, cutia exterioară a filmului nu este un ambalaj antilumină, fiind interzisă scoaterea stosului de film din ambalajul antilumină, de regulă pungi de  polietilenă neagră ; acesta este un ambalaj atestat de producător, pe care din motive de comoditate pentru o manipulare mai uşoară, cei care le manevrează le scot afară din cutie. Tot legat de acest aspect privind ambalajul, ambalajul antilumină este termosudat de către producător la cca 4 cm de produs pentru a se păstra pînă la consum o atmosferă condiţionată ; ambalajul nu se rupe, ci se taie în lungul termosudurii cu foarfeca, în aşa fel ca după

fiecare filă scoasă să poată fi ramforsat, lipit cu leucoplast şi reintrodus în cutie. Pe de altă parte încărcarea filmelor în casetele de expunere trebuie făcută într-o încăpere separată de încăperea unde se face developarea, fixarea şi spălarea, deoarece de regulă există un grad de umiditate mai ridicat, cu posibile efecte negative asupra filmului ; nu trebuie uitat că în spaţiul de   prelucrare al filmului sunt substanţe chimice, iar instrucţiunile de depozitare, utilizare, etc a filmului specifică în mod expres : "încăperile aerisite, lipsite de substanţe chimice de orice fel” ; vopsea fluorescentă în camera obscură ; rupera cutiei în care sunt transportate ; aşezarea greşită a filmelor în casetele de expunere ; materiale radioactive  prezente pe hîrtia dintre filme, sau pe cartonul protector, sau prezenţa unor materiale radioactive în aer, dau naştere la o voalare densă cu o formă identică în aceeaşi poziţie ; Folosirea improprie a filtrului de lumină produce voalare în următoarele situaţii: filmele sunt expuse la lumină protejată pentru o  perioadă îndelungată ; filmul este manevrat prea aproape de lumina  protejată ; voltajul becului folosit la lumina protejată este mai mare decît cel recomandat de produ-cător ; tipul de lumină protejată nu este adecvat spectrului de sensibi-litate al filmului ; Comentariu : filmul radiografic medical are o anumită sensibilitate spectrală, cuprinsă între 320-520 nm, cu un maxim de 380 nm, aşa cunm de altfel se poate constata şi în prospectul de •

•

•

•

•

•

•

•

CAPITOLUL 2 fabricaţie. Pentru a elimina posibilitatea voalării în procesul de prelucrare, respectiv încărcare înainte de expunere în casete, se utilizează o lumină inactinică. Lumina inactinică se obţine prin utilizarea unui filtru (filtre) care conduc (filtrul utilizat “taie”din spectrul luminos generat de becul incandescent porţiunea în care produsul este sensibilizat) la un domeniu spectral  pentru care produsul nu este sensibilizat. De remarcat este faptul că în familia de filme radiografice medicale produsele care compun această familie au sensibilităţi spectrale diferite, ceea ce obligă la utilizarea unor filtre de lumină diferite sau unul acoperitor. Corect un filtru de lumină tehnologică trebuie să se înscrie în specificaţiile producătorului de film. În toate cazurile lampa va fi dotată cu un bec de maximum 15 W, de preferinţă alimentat la 24 V, în conformitate cu normele de utilizare a curentului electric în spaţiile specifice laboratoarelor ; lampa va fi  plasată la nu mai puţin de 1 m de locul unde se manipulează filmul (se încarcă sau se descarcă caseta filmului) Un aspect foarte important de reţinut în mod cu totul deosebit este acela că lumina tehnologică de siguranţă, inactinică nu înseamnă o protecţie absolută a filmului! Acest lucru se poate constata printr-o experienţă foarte simplă : se expun la lumina de siguranţă file de film 5, 10, 30, 60 minute ş.a.m.d., constatîndu-se după   prelucrare grade diferite de voal diferit mergînd pînă la voalare complectă ; fiecare din probele de mai sus vor fi comparate cu următoarea probă : într-o cameră perfect obscură (întuneric deplin), se scoate dintr-o cutie intactă o filă de film şi se developează ; după uscare se compară cu cele obţinute ami sus-diferenţa va fi evidentă. O astfel de filă developată la întuneric dintr-o şarjă proaspătă este bine să exite de fiecare dată ca mostră etalon ; raportarea la această probă etalon oferă posibilitatea ca oricînd să : se verifice gradul de etanşeitate la lumină al camerelor obscure, •

29 se verifice corectitudinea filtrelor utilizate, se constate gradul de  pericu-lozitate (susceptibilitatea de a produce voal) a unui filtru im-provizat (se improvizează ade-sea din hîrtie albă, roşie, galbe-nă), se verifice gradul de îmbătrînire datorită expirării termenului de garanţie sau apropierii de acesta. se verifice voalul datorat unor defecţiuni de fabricaţie. Este de remarcat faptul că un medic radiolog trebuie să fie interesat direct de toate aceste probleme ; ele nu trebuie lăsate în seama cadrului mediu, care atunci cînd nu este instruit şi în plus dublat de lipsa de interes, aduce medicului şi implicit   pacienţilor prejudicii majore. Nu trebuie uitat că este cît se poate de evident că întrun fel poate fi interpretată o radiografie executată pe un film prevoalat (prin voal  parţial obţinut la introducerea în casetă, la  prelucrare sau prin depăşirea termenului de garanţie) şi cu totul altfel o radiografie executată pe un film normal. Corect orice tranşă aprovizionată de un spital va trebui recepţionată în condiţiile în care să se constate lipsa voalului prin   procedeele de mai sus.Apariţia voalului după acest mod de recepţionare, presupune fie o depozitare incorectă, fie o manipulare incorect, fie condiţii de lucru incorecte la  beneficiar. - filmul a fost afectat de gaze chimioce (hidrogen sulfurat, vapori de amoniac, formaşină, acetonă, rezine, diluanţi, unele tipuri de vopsele folosite pentru acoperirea suprafeţelor etc). Comentariu : în această idee un aspect important este direct legat de organizarea depozitului la beneficiar unde : încăperile vor fi aerisite, lipsite de substanţe chimice de orice natură, lipsite de expunere la surse de radiaţii de orice natură, inclusiv •

•

•

•

•

30

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

expunerea la lumina solară directă ; încăperile vor fi lipsite de infiltraţii, mucegai, igrasie sau posibilităţi de inundaţii ; nu se admite depozitarea în aceeaşi încăpere a filmelor cu reactivii de  prelucrare ; se recomandă încăperi separate situate în apropierea locului de consum ; se recomandă  păstrarea în ambalajul colectiv  pînă la luarea în consum.   b.Voalarea în procesarea automată  poate fi dată de : tip de revelator  nepotrivit ; temperatură prea ridicată a revelatorului ; umplerea excesivă cu revelator; revelator amestrecat cu fixator ; defect de etanşeitate cu pătrunderea luminii în procesorul automat, sau voalarea de la un detector fotoelectric. Comentariu : Atît în prelucrarea automată cît şi în prelucrarea manuală se impune cu necesitate respectarea ad literam a instrucţiunilor privind obţinerea reactivilor de prelucrare cît şi a parametrilor de   prelucrare. Suntem de părerea că este important ca la fiecare laborator de developare să existe o evidenţă a cantităţii  prelucrate (metri patraţi), într-un volum dat de de revelator pentru a permite stabilirea exactă a momentului cînd acesta trebuie schimbat (revelator epuizat), deoarece se cunoaşte faptul că un volum dat de revelator are o capacitate de developare   precizată exprimată în metri patraţi de film/litru. Acest lucru se impune cu atît mai mult cu cît un revelator epuizat conduce la o developare necorespunzătoare, subdevelo•

•

•

•

•

•

  pare cu o imagine neinterpretabilă sau imagine argentică ; această imagine avînd strat negru cenuşiu cu nuanţe de argint metalic, estompează detaliile sau le anulează. Subdeveloparea este la fel de   periculoasă şi dăunătoare imaginii radiologice ca şi supradeveloparea, care conduce la un contrast ce exclude detaliile. c. Voalarea prin procesarea manuală  poate fi dată de : revelator nepotrivit  pentru film; temperatura revelatorului prea mare, sau timpul de developare prea lung ; fixatorul amestecat cu revela-torul ; reumplerea excesivă cu revela-tor. •

•

•

•

2.3.2. Artefactele.

•

•

•

Artefactele pot să fie datorate condiţiilor de mânuire a filmelor, posibilităţilor de apariţie în procesarea automată şi în procesarea manuală. a. Artefacte datorate condiţiilor de mânuire a filmelor. Artefactele cauzate de condiţiile de mânuire a filmelor se pot datora următoarelor cauze : artefacte statice, datorate manevrării grosolane a filmelor în condiţii de umiditate scăzută sau frecarea de ecranele de amplificare ; descărcări electrostatice produ-se în timpul transportării filme-lor în condiţii de temperatură crescută şi cu nivele scazute de umiditate ; descărcări electrostatice la contactul cu mănuşi din fire sintetice sau haine ; folosirea ecranelor  de amplifi-care după curăţirea •

•

•

•

CAPITOLUL 2 lor cu materiale uscate care au indus electricitate statică ; filmul a fost îndepărtat rapid de ecranele întăritoare ; scoaterea rapidă a filmului dintr-un teanc de filme ; încărcarea electrostatică a procesorului automat ; manevrarea filmului  pe un banc de lucru murdar ; căderea filmului pe  podea ;  praful şi murdăria de   pe ecran, zgârierea învelişului  protector ; lipirea filmelor pe ecranele de amplificare sau între ele da-torită unei umidităţi crescute ; amprente digitale ; artefacte datorate unei presiuni înalte şi umidităţi  joase înaintea expunerii ; arte facte datorate   presiunii înalte şi umidităţii crescute după expunere. Comentariu : întotdeauna coala de film se manipulează cu două mâini, prin   prindere de două colţuri opuse şi nu se  prinde cu trei degete ! După prelucrare şi uscare finală este  permis orice mod de manipulare. Curăţirea ecranelor întăritoare se face întotdeauna conform instrucţiunilor şi nicidecum cu materiale uscate care prin frecare induc electricitate statică.   b. Artefactele produse în procesarea automată. Această categorie de artefacte poate avea cauze multiple, după cum urmează : tava în care se pune filmul a fost umedă sau udă ; amestec inadecvat al soluţiilor de developare ; •

•

•

•

•

•

•

• •

•

•

•

31 defecte produse în  perioada de developare-fixare ; suprafaţă aspră a rolei ; rolă dispusă excentric ; apăsare prea   puternică a rolei, generând o  presiune neadecvată pe film ; transport inadecvat al filmului în procesor ; temperatură de uscare prea ridicată ; scurgere inadecvată a apei de spălare ; curent de aer   neuniform cau-zând artefacte de uscare, vizibile cu o lumină reflectată. c. Artefactele produse în procesarea manuală. Recunosc drept cauze următoarele : stropirea cu lichid de   procesare, înaintea procesării care cauzea-ză artefacte negre în cazul stropirii cu revelator şi apă şi artefacte albe, prin stropirea cu fixator sau ulei ; amestec inadecvat al soluţiilor de revelator sau fixator ; murdărie pe suporturile de atârnare nefolosirea soluţiilor  de stopaj şi neefectuarea spălării intermediare ; uscarea filmului fără îndepăr-tarea petelor de apă. •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

2.3.3. Zgârieturi şi striaţii Pot fi date de condiţiile inadecvate de stocare şi manevrare a filmelor, de   procesarea automată şi de procesarea manuală. a. Zgârielturile şi striaţiile datorate condiţiilor de manevrare şi stocare neadecvată a filmelor, apar cu precădere

32

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

când filmul a fost frecat pe marginea casetei şi ori de câte ori manevrele sunt grosolane.   b. Zgârieturile şi striaţiile cauzate de procesarea automată se datoresc ; rotirii neregulate a rolei ; filmul a fost frecat de placa de ghidaj şi de comutator ; filmul este frecat de o margine a ecranului de amplificare într-o secvenţă de viteză mare a aparatului de raze X. c. Zgârieturile şi striaţiile cauzate de  procesarea manuală apar dacă : procesarea şi spălarea a avut loc la temperatură înaltă ; filmul a fost frecat de suportul de agăţare ; modificările de temperatură cunosc valori extreme conco-mitent cu folosirea îndelungată a fixatorului (fixator epuizat). •

•

•

•

•

•

a. Fixare inadecvată datorită stocării necorespunzătoare a filmului. Se datoreşte în principal emulsiei filmului, întărită de anumite gaze şi substanţe chimice (ex. formalină).   b. Fixarea inadecvată în procesarea automată are drept cauză ; temperatură de fixare prea joasă; reumplere insuficientă cu fixator. c. Fixarea inadecvată în procesarea manuală recunoaşte drept cauze : temperatură de fixare prea joasă; timp de fixare prea scurt ; fixator epuizat. •

•

•

•

•

2.3.6. Decolorarea filmului. Se poate datora unor cauze ţinând de  procesarea automată şi manuală. a. Decolorarea filmului în  procesarea automată. Se datoreşte : fixării inadecvate spălării insuficiente când temperatura apei de spălare este prea joasă, iar  cantitatea de apă este prea mică. •

2.3.4. Murdăria filmului. Apare în situaţia în care avem : murdărie transferată  pe film de la reductor, storcător  şi rolelele de uscare ; alge în apa de spălare ;   praf în tubul de uscare ; •

•

•

2.3.5. Fixarea inadecvată În cazul fixării inadecvate filmele  procesate au un aspect ceţos, cauzele fiind date de o stocare inadecvată şi de fixarea necorespunzătoare în procesarea automată şi cea manuală.

•

b. Decolorarea filmului în  procesarea manuală. Poate avea drept cauze : fixare inadecvată ; spălare insuficientă datorită timpului de spălare scurt, eficienţei scăzute a spălării şi bulelor de gaz ataşate  pe film Comentariu : în cazul unui timp lung de procesare manuală sau automată a filmului temperatura înaltă, umiditatea crescută şi aerul cu conţinut ridicat în sulfuri decolorează filmul la o nuanţă de galben-cafeniu. • •

CAPITOLUL 2

2.3.7. Uscarea insuficientă Face ca după uscare filmul încă ud, cu învelişul protector afectat să fie necorespunzător datorită temperaturii de uscare prea joasă. Filmele radiografice medicale de tip universal produse de Azomureş sunt următoarele : AZOIX RXR – 2, utilizat în radiografia convenţională ; AZOIM RXO, utilizat in radiografia convenţională ; AZOIM AM – 1, utilizat in imagistica medicală ; AZOIX MI, utilizat în mamografie ; AZOIX MX – 1, utilizat pentru micrografii ; AZOIX AX – 1, utilizat pentru cine angiografie ; AZOIX SX – 1, utilizat pentru seriografie ; AZOIX ASX – 1, utilizat pentru angioseriografie. În timp ce filmul AZOIX RXR – 2 utilizează în procesul de radiografiere ecrane întăritoare fluorescente, cu emisie în albastru (dungă albastră pe etichetă), filmul AZOIX RXO, în procesul de radiografiere necesită ecrane întăritoare cu emisie principală în verde ; acest fapt conduce la reducerea sensibilă a expunerii la radiaţii X, obţinându-se totodată imagini de calitate superioară. Produsele din categoria file (coli) sunt ambalate în următoarele sisteme marcate pe etichetă :  NIF, respectiv “not interfile” ; - IF, respectiv “interfile” ; - FW, respectiv “hârtie dublă pliată”. Astfel în anii de început ai fabricării filmului radiografic medical, când procesul de tanare era mai puţin cunoscut şi stăpânit (procesul de întărire a stratului protector şi a emulsiei), se practica sistemul IF, sau •

•

•

•

•

•

•

•

33 FW, ca mijloc de protecţie a suprafeţei filmului (ambele fiind emulsionate), împotriva descărcărilor electrostatice, sau a afectărilor mecanice care ar fi putut conduce la defecţiuni (descărcări sau artefacte) cu repercusiuni asupra calităţii interpretării. Progresul în procesul de tanare a condus la diminuarea ponderii sistemului FW, care este solicitat de consumatorii din zonele tropicale (explicabil), a scăderii tipului IF care a rămas în virtutea inerţiei. Sistemul NIF solicitat în sistemele de alimentare automată, continuă sau secvenţială şi evident în imagistică a făcut ca acesta să fie din ce în ce mai solicitat. Pentru ca imaginile radiografice din cadrul radiologiei convenţionale să fie de o calitate foarte bună, iar pe de altă parte doza de iradiere să scadă într-un grad însemnat, se utilizează ecranele intensificatoare. Ecranele intensificatoare UNIVERSAL 100 sunt fabricate pe suport de   poliester, ceea ce conferă produsului o   bună rezistenţă. Cu toate acestea se recomandă ca manipularea să se facă cu foarte mare atenţie, în special în ceea ce  priveşte menţinerea strictă a planeităţii în  procesul de dezambalare şi asamblare. În caz contrar, există pericolul apariţiei cutelor pe ecran care vor determina deterioarea imaginii pe film. Structura ecranului intensificator UNIVERSAL 100 este alcătuită dintr-un suport de poliester   pe care este depusă o substanţă cu conţinut de wolframat de calciu (CaWO 4). Ecranele corespund clasei de sensibilitate 100, conform DIN 6867/1. Perechea de ecrane anterior posterior este simetrică şi este inscripţionată AZO UNIVERSAL pe ambele file. Pentru curăţirea ecranelor intesificatoare se utilizează un materila textil curat, îmbibat, care nu lasă scame ; cu un agent de curăţire ştergându-se uşor toată suprafaţa ecranului ; se lasă deschisă caseta aproximativ 10 minute, pentru a permite evaporarea solventului. Nu se va pune niciodată caseta deschisă pe cant pentru uscare, deoarece

34

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

aceasta poate provoca deformarea ecranelor. Ca agent de curăţire se recomandă folosirea alcoolului etilic de puritate foarte ridicată ; nu se recomandă folosirea alcoolului etilic, sau a spirtului medicinal.

2.4. Mediile de contrast radiologice Încercările de a crea contraste artificiale în imaginea radiologică, prin exces de opacitate sau din contră prin exces de transparenţă, au apărut foarte curând după aplicarea radiaţiilor în diagnosticul medical. Datorită arhitecturii lor organele tubului digestiv au fost primele care au   beneficiat de examinarea cu contrast artificial, ele nedând contrast natural. După ce în 1898 W. B. Cannon realizase experimental opacefierea stomacului de broască cu bismut, în acelaşi an la Viena, Rieder foloseşte cu succes bismutul în opacefierea stomacului la om. Folosirea substanţelor de contrast administrate pe cale orală a fost urmată în deceniile următoare de apariţia substanţelor de contrast hidrosolubile iodate, perfecţionate mereu de-a lungul anilor (preparatele tri-iodate), ajungânduse la preparate din ce în ce mai puţin toxice şi din ce în mai bine tolerate de bolnavi. Pe de altă parte s-a lărgit considerabil gama procedurilor tehnice, creându-se  posibilităţi de investigare de care medicina modernă nu se mai poate dispensa în zilele noastre. În domeniul explorării aparatului urinar produsele organo-iodate permit efectuarea urografiei intravenoase, cu toate variantele ei, realizându-se opacefierea întregului aparat urinar superior şi inferior. Investigarea colecistului şi căilor    biliare beneficiază de o serie largă de   proceduri cum sunt : colecistografia per  orală, colecistografia intravenoasă, colecistografia mixtă, colecistografia transparietală, colecistografia intraoperatorie, colecistoradiomanometria, etc.

În radiodiagnosticul aparatului circulator substanţele de contrast permit efectuarea angiocardiografiei, arteriografiilor, flebografiilor şi limfografiilor. Această listă (care nu este completă - a se vedea amănunte la fiecare capitol) trebuie completată cu o serie de alte investigaţii care vizează aparatul genital şi anexele sale (histerosalpinografia, deferentografia), aparatul respirator (bronhografia), glandele salivare (saliografia), etc. Expresivitatea datelor de ordin funcţional pe care le oferă investigaţia cu   produse organo-iodate permite afirmaţia metaforică, sub aspect calitativ, că saltul pa care l-a cunoscut radiodiagnosticul după introducerea în practică a investigaţiilor cu aceste substanţe, poate fi comparat cu saltul din perioada filmului mut şi a celui sonor din cinematografie. Pe de altă parte nu se poate trece cu vederea faptul că aducând numeroase şi esenţiale avantaje în diagnostic, administrarea substanţelor de contrast pe cale intravenoasă a creat şi o problematică chimică inedită legate de fenomenele de intoleranţă şi manifestările alergice de factură şi gravitate variabile, mergând uneori până la şoc anafilactic. În prezent strădaniile depuse pentru   prevenirea şi înlăturarea acestor manifestări vizează două deziderate fundamentale: găsirea de produse total lipsite de nocivitate şi lărgirea gradului de precizie şi multilateralitate proprii epocii noastre la absolut toate organele. Un prim pas a fost făcut prin apariţia substanţelor de contrast non-ionice. Principiul de acţiune al produselor de contrast iodate se bazează pe relaţia direct  proporţională cu conţinutul lor în iod, care având un număr atomic ridicat măreşte atenuarea razelor X în esenţă prin efect fotoelectric, având loc o creştere a densităţii structurilor luate în studiu faţă de zonele adiacente.

2.4.1. Definiţie şi structura de bază

CAPITOLUL 2

35

Structura de bază a produselor de contrast iodate este un compus organic, de tip ciclu benzenic, pe care sunt fixaţi trei atomi de iod în poziţiile 2, 4 şi 6, care  poartă în poziţia 1 o funcţie salină acidă. Atomii de C din poziţiile 3 şi 5 poartă un radical care generează specificitatea  produsului. Disociate în soluţii, produsele având trei atomi de iod se descompun în

două particole, având o activitate osmotică cu un raport iod particolă de 3/2 sau 1,5. Ca urmare a osmolarităţii lor foarte ridicate (1500-2200 osm/kg H 2O) comparativ cu osmolaritatea plasmatică (300 mosm/kg H2O), aceste produse sunt clasificate în produse cu osmolaritate înaltă, sau HOCM (high osmolality contrast media)

 Na+ COO I

I Monomer ionic (3 atomi de iod/2 particole)

R 1

R 2

I Scăderea osmolarităţii se poate face în două moduri : prin cuplarea a două structuri de bază pentru a forma un dimer  ionic hexaiodat, care conservă funcţia acidă pe primul ciclu benzenic în poziţia unu şi care în soluţie se descompun în două  particole cu raport de 6/2 sau 3. A doua  posibilitate constă în substituirea funcţiei acide din poziţia unu a unui produs triiodat cu un radical R solubil. Aceste produse

sunt monomeri nonionici, care în soluţie  pentru trei atomi de iod nu se comportă ca o particolă activă osmotic, având un raport de 3/1 sau 3. Osmolaritatea acestei generaţii de produse este scăzută şi se situează între 600 şi 800 mosm/kg, fiind denumite produse cu osmolaritate joasă sau LOCH (low osmolality contrast media) şi osmolaritatea lor rămâne de 3 ori superioară osmolarităţii plasmatice.

Na+ COO I

R  I I

R 1

Diomer ionic 6 atomi de iod/2 particule)

R I

Etapa următoare de reducere a osmolarităţii dimerilor hexaiodaţi nonionici s-a realizat prin substituirea funcţiei acide din poziţia unu a unui dimer ionic cu 6 atomi de iod la o moleculă rezultând un raport de 6/1 sau 6, ajungându-se la osmolaritate apropiată de cea a plasmei, astfel că ele sunt denumite produse izoosmolare sau medii de contrst izoosmolare, sau IOCM (iso osmolality contrast media).

R 2 I

2.4.2. Caracteristici generale Moleculele sunt de dimensiuni reduse, care le permite trecerea prin endoteliul vascular, fără embolizarea circulaţiei prin capilar. Greutatea lor moleculară este cuprinsă între 600-650. Aceste produse sunt incolore, hidrosolubile având pasaj   prin membrane sanguine, endoteliu, interstiţiu ; ele sunt stabile în condiţii bune

36

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

de conservare, la adăpost de căldură şi lumină şi la adăpost de razele X. Este de reţinut un lucru foarte important şi anume că radiaţiile electromagnetice pot rupe legătura iod-nucleu benzenic cu   producerea de ioduli. Au o vâscozitate redusă şi nu aderă la peretele vascular, iar  farmacocinetica lor este bună prin   biodistribuţie, fără metabolizare şi fără ciclu organic, eliminarea lorare loc în  proporţie de 95-99% pe cale renal, existând şi căi accesorii de eliminare : biliară, salivară, sudorală şi lacrimală. În privinţa efectelor secundare, acestea pot fi de ordin general şi de ordin local. Efectele de ordin general ale  produselor de contrast iodate se referă la mişcările apei şi la reacţiile anafilactoide ; altele ating mult mai specific organul în care apar : inima, rinichi, sistem nervos central, celule sanguine, etc. Are loc un apel al apei din sectorul interstiţial către cel  plasmatic. În privinţa efectelor secundare de ordin local, s-a constat că injectarea unui produs de contrast in categoria celor  hiperosmolare, produce un apel al apei de la 5 la 6 ori volumul injectat, în vreme ce  produsele cu osmolaritate joasă produc un apel al apei de la 2 la 2,5 ori volumul injectat. Acest apel al apei participă la vasodilataţia periferică observată cu antrenarea unei hipervolemii plasmatice. În total creşterea volumului plasmatic poate atinge ordinul de 8% cu produsele cu osmolaritate joasă şi 20% cu produsele cu osmolaritate înaltă. Pentru a compensa mişcările apei din sectorul plasmatic către sectorul vascular se produce un transfer al apei din sectorul intra spre sectorul extra vascular, stând la originea unei dezhidratări intracelulare. Parametrii   biologici sunt modificaţi deoarece mişcările apei antrenează o hemodiluţie transitorie care se manifestă prin diminuarea concentraţiei electroliţilor şi a elementelor figurate. În privinţa modificărilor hemodinamice are loc o creştere a presiunii în artera pulmonară cu creşterea volumului sanguin total ; la acestea se adaugă o diminuare a rezistenţei  perifericde şi pulmonare şi o augmentare a debitului cardiac, concomitent cu o diminuare moderată a presiunii arteriale.

Toate aceste modificări sunt de scurtă durată (câteva minute) ele fiind mult mai accentuate dacă osmolaritatea produsului este crescută, doza este mare şi debitul injecţiei este ridicat. Mişcările apei sunt responsabile de un mare număr de efecte secundare, care sunt mult mai marcante dacă starea pacientului este precară. Una din complicaţiile redutabile este edemul pulmonar acut. Apariţia lui poate fi relativ tardivă, iar  frecvenţa manifestării este subevaluată de către radiologi, deoarece această manifestare este întârziată în raport cu injectarea contrastului. Clinic se constată disnee, tahicardie şi raluri crepitante la  baze. Reacţiile anafilactoide au la bază o   bio-incompatibilitate în urma contactului   produsului de contrast iodat cu diferite sisteme biologice plasmatice, în esenţă  proteice şi enzimatice, între care se notează în special interacţiunea de tip hidrofob, dar  şi interacţiunea cu membranele celulare. Există o serie de ipoteze privind rolul iniţial al diferiţilor mediatori, constând în eliberarea de histamină (calea intravenoasă produce o eliberare de histamină superioară căii intraarteriale, deoarece pe această cale produsul intră mai rapid în contact cu mastocitele pulmonare), de   bradichinină concomitent cu activarea sistemului complementului cu creşterea rolului limfochinelor şi prostaglandinelor. Pe plan clinic manifestările acestor reacţii asociază în formele grave hipotensiunea, edemul facial şi periorbitar, cu creşterea   permeabilităţii capilare şi contracţia fibrelor musculare netede care duc la   bronhospasm şi la laringospasm ; concomitent este prezentă şi o urticarie difuză. Complicaţiile renale se manifestă prin insuficienţă renală acută, datorită toxicităţii asupra celulelor tubulare prin efect direct, ceea ce face ca după injectarea produsului de contrast să avem o enzimurie anormală. La nivel cardiac injectarea intracoronară şi intraventriculară are alături de efectele descrise asupra hemodinamicii generale şi o serie de efecte locale după cum urmează:

CAPITOLUL 2 asupra ritmului cardiac are loc o diminuare a frecvenţei cardiace, concomitent cu o deprimare a conducerii, avînd drept consecinţă apariţia de extrasistole; asupra contractilităţii se produce un efect inotrop negativ cardiopresor, fiind dău-nătoare  pe o reţea coronară patologică, crescînd necesarul de oxigen; asupra coronarelor  se produce o vasodilataţie   precum şi modificări bifazice ale debitului coronar   manifestate prin diminuare apoi creştere ; asupra oxigenării miocardului este posibilă o potenţială ischemie care deplasează curba de disociere a hemoglobinei cu creşterea nevoii de oxigen. Toate aceste modificări au ca suport esenţial hiperosmolaritatea împreună cu tipul de produs. Efectele asupra sistemului nervos central se datoresc lipsei de integritate a   barierei hemato-encefalice, cînd ţesuturile   protejate de aceasta suferă agresiunea   produsului de contrast iodat. Senzaţia   precoce de greaţă şi vărsăturile, cefaleea tardivă şi excepţional convulsiile reprezintă simptomele clinice care pot apare după injectarea contrastului. Efectele asupra globulelor roşii sunt reprezentate de modificările morfopatologice şi funcţionale avînd drept cauză osmolaritatea ridicată a produsului de contrast. Astfel sunt asocierea unei rigidităţi (prin pierderea deformabilităţii) cu modificări de agregabilitate (scăderea  posibilităţii de stivuire în rulouri). Ele sunt susceptibile să interfereze cu pasajul globulelor roşii în circulaţia capilară, cînd apare efectul de sludge. Asupra coagulării toate produsele de contrast iodate au un efect antiagregant tranzitoriu, dar cel al  produselor ionice este mult mai marcat. În unele cazuri au fost descrise tromboze în •

•

•

•

37 urma injectării intraarteriale, fiind imputate  produselor de contrast iodate. Efectul anticoagulant al produselor de contrast iodate este considerat benefic în teritoriile din aval (coronarografie, angiografie) precum şi în procedeele de lungă durată cum sunt cele din domeniul radiologiei intervenţionale. Factorii de risc trebuie luaţi cu seriozitate în considerare, deoarece pot favoriza apariţia unor reacţii indezirabile ;  pe de altă parte trebuie subliniat şi faptul că o reacţie de orice tip şi gravitate poate surveni şi în absenţa unui factor prealabil de risc. Riscul anafilactoid (antecedente de reacţii serioase după o injecţie de produs de contrast, astmul, terenul atopic sever ca cel din edemul Quinke şi alergiile medicamentoase), riscul cardiovascular  (hipertensiunea arterială severă, angorul recent, infarctul miocardic recent, stările după hipovolemii, vărsăturile extreme), riscul renal (insuficienţa renală, tratamentul medicamentos cu potenţial nefrotoxic), împreună cu alte circumstanţe clinice de risc cum sunt anemiile hemolitice, lupusul evolutiv, interogatoriul imposibil, constituie aspecte importante ce trebuie avute în vedere, cunoscînd faptul că reacţiile de intoleranţă sunt mai frecvente în cazul utilizării produselor cu osmolaritate joasă decît a celor cu osmolaritate înaltă.

2.4.3. Reacţiile de intoleranţă Diversele reacţii de intoleranţă se manifestă prin simptome grupate în funcţie de severitatea şi de mecanismul de   producere. De reţinut că nu există în literatură un consens clar în privinţa clasificării lor. Clasificarea se limitează de obicei la reacţiile iniţiale şi distinge în general 4 categorii mari:reacţii minimale, moderate, severe şi totale. Primele două formează grupul incidentelor, iar ultimele două pe cel al accidentelor. 2.4.3.1. Tipuri de reacţii de intoleranţă

38

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

1. Reacţiile minimale sunt cele care nu necesită tratament. În această categorie intră greţurile, un episod unic de vărsătură, răguşeala, tusea, strănutul, vertijul, urticaria localizată, congestia nazală, angoasa pasageră şi cefaleea pasageră ; nu s-a convenit dacă să se introducă senzaţia de gust dezagreabil şi căldura pasageră în momentul injecţiei. 2. Reacţiile moderate sunt cele cu rezoluţia rapidă a simptomelor care nu necesită tratament (simpla aşteptare) sau care reclamă tratament simplu ambulator. În această categorie intră urticaria generalizată, vărsăturile repetate,   palpitaţiile, dispneea, durerile toracice, durerile abdominale, cefaleea sever, edemul laringian, peribucal, periorbital, crizele de astm, indispoziţiile pasagere şi modificările moderate ale tensiunii arteriale.Este de notat faptul că unii autori include aceste reacţii în funcţie de măsura în care necesită un tratament ambulator,în categoria reacţiilor grave ceea ce implică trecerea lor din categoria de incident în cea de accident. 3. Reacţiile grave pun în discuţie  prognosticul vital şi necesită un tratament specializat,mergînd uneori pînă la conduita de reanimare.Acest grup de reacţii include manifestări generale şi/sau de organ : accident respirator grav (cianoză, edem laringian obstructiv), hipotensiune  prelungită, infarct, tulburări severe de ritm, opriri cardiace, edem pulmonar acut, alterări ale conştienţei, convulsii ; tot aici   poate fi introdusă şi insuficienţa renală acută. 4. Decesele constituie accidente care   pot surveni în primele 15 minute de la injectare, fiind excepţionale; ordinul de mărime aproximativ al reacţiilor letale este la ora actuală de 1/100000 de examinări. Unii autori americani dau o cifră anuală de 100 decese la 10 milioane de injectări intravasculare (Lawrence-1991), observate mai ales după alergiile medicamentoase şi după înţepăturile de himenoptere. 2.4.3.2. Prevenirea accidentelor de intoleranţă

Prevenirea complicaţiilor trebuie să înceapă cu anumite reguli de prescriere a  produselor de contrast,în care pe primul loc se situează alegerea potrivită a produsului şi în care să primeze argumentele folosirii mediilor de contrast cu osmolaritate scăzută. Beneficiul teoretic şi practic al utilizării produselor de contrast cu osmolaritate scăzută a fost dovedit prin cercetări experimentale care au subliniat rolul supraîncărcării osmotice în fiziopatologia efectelor secundare;pe de altă parte studiile clinice au demonstrat o creştere a riscului de apariţie a efectelor  secundare în urma administrării mediilor  de contrast cu osmolaritate înaltă. Doza utilizată în administrarea de contrast trebuie să fie pentru un produs cu 350 mg I/ml,de la 1 la 3cc/kg cu doza maximă de 1 g Iod/kg. Nu trebuie uitată respectarea unei pauze de 5 zile între două examinări care cer utilizarea de cantităţi importante de contrast ; necesitatea pauzei înaintea reexaminării trebuie să ţină cont de dozele utilizate şi se va face sub acoperirea unei bune hidratări, după ce în prealabil a fost verificată absenţa insuficienţei renale secundare. În ceea ce priveşte utilizarea   premedicaţiei în practica medicală,aceasta a fost lăsată la libera alegere a fiecăruia.Cea mai bună premedicaţie rezidă dintr-o bună alegere a produsului de contrast, cu atît mai mult cu cît necesitatea unei premedicaţii pentru o examinare de urgenţă este scăzută, urgenţa neputînd să fie amînată sub pretextul că premedicaţia nu a putut fi administrată… Un alt aspect foarte important vizează incompatibilitatea fizico-chimică cu alte  produse introduse pe cale intravasculară în organism ; nu se vor amesteca următoarele  produse: vasodilatatoarele cu  produsele ionice antihistaminicele sedativele sulfatul de  protamină •

• • •

CAPITOLUL 2 antimitoticele. În principiu este convenabil a nu se amesteca nici un mediu de contrast cu nici un alt fel de medicament, oricare ar fi acela. Accidentul rămîne total imprevizibil. El poate surveni după injectarea  produsului, chiar în absenţa unui factor de risc preexistent, fără semne premonitorii, astfel că nici o tehnică sau precauţie nu ne  poate pune la adăpost. Pentru a nu avea incidente sau accidente, medicul radiolog va avea o serie de gesturi preventive şi etape de respectat.astfel radiologul va utiliza un echipament adecvat tratamentului şi va da dovadă de o vigilenţă sporită dacă examinarea se face la distanţă de un serviciu de reanimare. Factorul esenţial de prognostic în caz de accidente este oprirea examinării şi acordarea unui ajutor medical specializat, de calitate, rapid, eficient şi concret. În terapie se vor respecta următoarele etape: validarea indicaţiei de efectuare a examinării; echipament medical adecvat necesar la dispoziţia medicului atît pentru diagnosticul tipului de reacţie cît şi pentru tratament; cunoaşterea precisă a procedurii de salvare; accesul rapid la un număr de apel în caz de urgenţă sub forma firului roşu; utilizarea unei căi de abord utile şi stabile, de maximă eficacitate, care se va lăsa pe loc după injectare (cateter şi nu ac cu aripioare de tip fluturaş); cunoaşterea   patologiei pacien-tului şi a tratamentului pe care îl urmează, cu alegerea produsului de contrast adecvat, care să dea un diagnostic cît mai  precis ; •

•

•

•

•

•

•

39 hidratare suficientă înaintea examinării ;  prezenţa unui minim de 2 persoane pe lîngă medic, a treia persoană fiind indispensabilă în caz de accident, avînd în vedere multitudinea de gesturi terapeutice necesare ; conduita examenului se va desfăşura cu calm pentru a nu creşte anxietatea  pacientului (acest factor putînd agrava sau iniţia reacţii grave) sau a echipei de îngrijire (care   poate fi sursa de panică ce  prejudiciază examinarea) ; respectarea folosirii materialelor de unică folosinţă. Gesturile preventive vor fi urmate de gesturi diagnostice privind observarea atentă a pacientului: respiraţia : dispnee inspiratorie, stridor, tiraj (edem laringian), dispnee expiratorie (bronho-spasm); culoarea : cianoza (hipoxia-de căutat la nivelul mucoasei bucale modificările de culoare), roşeaţa (manifestări anafi-lactoide), paloarea (şoc vagal); apectul cutanat : edemul facial, periorbitar, urticaria, aspectul oripilat al   pielii (manifestări de ordin anafilactoid), transpira-ţiile (şoc vagal) ; tensiunea arterială :  prăbuşită în caz de şoc (sistolica sub 80 mm Hg!) ; această valoare trebuind comparată cu cifrele de bază - un hipertensiv cu 180 mm Hg are o hipotensiune severă la 120 mm Hg!!. pulsul (radial, carotidian, femural) : tahicardie în care ajunge mai mare de 100, cum avem în colaps •

•

•

•

•

•

•

•

•

40

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

cardiovascular sau şoc anafilactic ; acest semn nu este   prezent la bolnavii trataţi cu   beta blocante, care prezintă  bradicardie (mai mic de 50 în şocul vagal!) Gesturile preventive şi diagnostice vor  fi urmate de gesturi curative, în care cronologia etapelor este următoarea : 1. se va chema în caz de accident grav un reanimator sau personal calificat de la SMURD, printr-un cod de apel de urgenţă; 2. se va nota ora la care a survenit accidentul; 3. se va verifica la pacientul intubat libertatea căilor aeriene, deoarece există riscul unei detubări sau decanulări; 4. se va adapta ajutorul la tipul de accident; 5. se va nota în cazul unei reacţii severe că se impune oprirea administrării contrastului. 2.4.3.3. Tratamentul accidentelor de intoleranţă Accidentul respirator În caz de accident grav se va face intubarea pacientului. N.B.: nu face intubarea cel care nu se pricepe şi care nu este obişnuit şi familiarizat cu această manevră ! Se pot întîlni două tipuri de manifestare : bronhospasmul (criză de astm cu dispnee expiratorie) şi edemul laringian (dispnee inspiratorie cu stridor). Ele pot fi sau nu acompaniate de manifestări anafilactoide cutanate şi semne de de tresă respiratorie (cianoză). Tratamentul iniţial impune administrarea de OXIGEN plus VENTOLIN (în  bronhospasm) şi ADRENALINĂ S.C. (în edem laringian şi bronhospasm sever). ADRENALINA se va administra pe cale intravenoasă cu verificarea atentă a tensiunii arteriale prin diluarea unei fiole de 1 mg/ml în 10 ml ser fiziologic, ca doză iniţială în reacţii limitate ; în cazuri severe 2 ml ! Doza se repetă la 5 minute chiar în caz de ameliorare.

În afara căii intravenoase se mai poate folosi calea subcutanată în doză de 0,3-0,5 mg, cu un interval de 10 minute între injecţii, fără a ezita reinjectarea chiar la coronarieni care pot tolera mai puţin bine hipoxia ; în ultimul timp această cale începe să nu mai fie folosită atît de des ca înainte. Dacă adrenalina este ineficace se recurge la NORADRENALINĂ. Asocierea urticariei va necesita administrarea de antihistaminice, la care se vor mai adăuga corticoizi şi bronhodilatatoare. Accidentul circulator Este consecinţa vasoplegiei cu hipovolemie centrală asociată sau nu cu o insuficienţă miocardică. El se manifestă  prin : hipotensiune cu   bradicardie (lipsind la pacienţii sub beta blocante), cu sau fără mainfestări anafilactoide concomitente. Tratamentul iniţial va consta din : OXIGEN + REFACERE VOLEMICĂ + ADRENALINĂ ! Oxigenul se va administra în debit liber la debutul accidentului,iar în reacţii moderate în doză de 3 litri/minut. Refacerea volemică (umplerea) se va face cu ser fiziologic 0,9%;va fi rapidă şi masivă utilizînd calea venoasă  periferică iniţială la nevoie complectată cu o altă cale   periferică sau calea venoasă femurală, iar dacă este nevoie cu folosirea unei derivaţii (sistem de robinet cu 3 căi) la care o seringă de 50 cc permite injectarea sub presiune a  perfuziei. Cantitatea de lichid necesară variază de la 1 litru în 20 minute la mai mult, avînd în vedere că pierderea poate atinge 3 litri în 10 minute (ca urmare a vasodilataţiei   periferice şi a creşterii permiabilităţii capilare), pentru a menţine o presiune •

•

•

•

CAPITOLUL 2 sistolică în jur de 8 la 10 mm Hg. De reţinut că este nevoie şi de ridicarea membrelor inferioare atît cît este posibil  pentru a ajuta refacerea volemică. Adrenalina se va administra numai după ce s-a început refacerea (umplerea) volemică (dacă nu reîntoarcerea venoasă rămîne insuficientă). Pe cale intravenoasă, fiolele de 1 mg/ml se vor dilua în 10 ml de ser fiziologic, cu o doză iniţială în reacţiile limitate de 0,2 mg, fie2 ml sau mai mult în cazurile severe ; se va repeta la 5 minute chiar în caz de ameliorare (timpul mediu 3 minute pe cale intravenoasă). Tratamentul secundar va avea aceleaşi scopuri ca şi cel de bază pe care îl va completa. Dacă adrenalina este ineficace se va da noradrenalină : o fiolă de 8 mg în 500 cc de glcoză 5%, cu un debit de 10  picături/minut, respectiv cîte o picătură la fiecare 6 secunde. La pacienţii cu hipotensiune refractară la catecolamine şi la cei aflaţi sub beta blocante se va administra glucagon (conservat la frigider), respectiv 1mg în 500 cc de glucoză 5% cu un debit de 60 picături/minut (adică o  picătură la fiecare secundă!). În caz de oprire cardiacă se va aplica o lovitură pe stern şi se va asigura funcţia cardiorespiratorie. În acest sens se va trece la ventilaţie şi intubare dacă condiţiile   permit, iar dacă nu se va face ventilaţie mecanică pe masca de oxigen în debit liber, cu capul în hiperextensie (pentru a avea liberă filiera aeriană), subluxând maxilarul în faţă (manevră care permite căderea limbii şi care poate să substituie  punerea unei canule Guedel uneori dificil de introdus). N.B. : ventilaţia este prealabilă masajului cardiac pentru că este inutil transportul unui sînge neoxigenat !! Se continuă refacerea volemică, concomitent cu administrarea de adrenalină în bolus, repetat la nevoie ; dacă situaţia o impune se va aplica şoc electric extern la nevoie !! Indispoziţia vagală Are drept manifestări bradicardia constantă (cu o frecvenţă mai mică de

41 50/minut), hipotensiunea, paloarea, transpiraţiile şi tulburările de conştienţă. Tratamentul va consta din : OXIGEN + STIMULARE + REFACERE VOLEMICĂ + ATRROPINĂ. Oxigenul se va administra pe mască. Refacerea volemică o vom realiza prin ridicarea picioarelor, iar atropina se va adminstra în doză de 1 mg intravenos rapid (1 fiolă are 1mg). Este bine de notat că un şoc clasificat ca vagal care nu răspunde la terapie va fi tratat apoi ca un accident cardiovascular. Alte reacţii : Edemul pulmonar acut va necesita oxigen administrat în poziţie ridicată şi o doză de furosemid de 20-40 mg intravenos. Convulsiile se vor trata cu 5-10 mg diazepam intravenos. Angorul va necesita derivaţi nitraţi sub formă de spray, pulveruzaţi sub limbă, de 1-2 ori la 3 minute. Extravazările vor reclama pansament rece (pungă cu gheaţă) şi pomadă cu hialuronidază; dacă extravazarea este importantă se vor injecta intradermic 1-2 fiole de Hyaluronidase Choavy 250 U.I., în funcţie de cantitatea extravazată. Gestul chirurgical va fi excepţional de rar. ŞOCUL ANAFILACTIC reprezintă accidentul major care survine brutal, fiind rezultatul unei reacţii antigen-anticorp, de o gravitate extremă, în care prognosticul vital poate fi în joc de la început, odată cu apariţia primelor semne cardio-vasculare, cutaneo-mucoase şi digestive. În etiologia şocului anafilactic sunt incriminate : medicamente : antibiotice, antial-gice, soluţii de reumplere ; agenţi anestezici ; venin de şarpe, venin de hime-noptere ;  produşi iodaţi ;  produşi alimentari ;   produşi alergeni, polen,  prafuri. •

• •

• • •

42

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

Diagnosticul se bazează pe anamneza  pacientului şi/sau date de la aparţinător şi de la anturaj, insistându-se asupra modului în care a evoluat simptomatologia. Contextul clinic de evoluţie este complex, cu o simptomatologie care necesită o foarte bună cunoaştere a acesteia.

Semne cardio-vasculare  puls filiform ; tensiune arterială prăbuşită, chiar nemăsurabilă (diferenţiala micşo-rată) ; marmurări ; auscultaţie : tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace. • •

• •

detresă respiratorie acută ; tulburări ale conştienţei de la obnubilare până la comă ; convulsii ; STOP CARDIORESPIRATOR  Conduita de urmat : În toate cazurile : oprirea administrării substanţei presupus cauzatoare oxigenoterapie pe mască abord venos periferic (14-16 G) reumplere vasculară : cristaloide (2’-3000 ml) şi adrenalină : - 1 mg diluat în 10 ml ser  fiziologic - injecţia fracţionată, ml/ml IVD a soluţiei până la obţinerea unei  presiuni arteriale corecte hidrocortizon : 500 mg IVD repetat la fiecare 4 ore luarea repetată a pulsului şi tensiunii arteriale supraveghere : monitorizare, ECG, SpO 2. În caz de semne de detresă vitală : detresă vrespiratorie acută ; tulburări ale conştienţei ; convulsii ; ineficienţă cardiocirculatorie, ; se continuă tratamentul deja început şi se face intubaţie cu ventilaţie mecanică. intubaţie traheală : - pe cale orală, - cu o sondă de calibru suficient (7,5-8 mm) - eventual după inducţia anestezică Hypnovel (0,05 mg/kg IVD) şi Hypnomidate (0,3 mg/kg IVD) constantele ventilaţiei mecanice : • •

• •

•

• •

•

•

Semne respiratorii :  polipnee, dispnee laringială,  bron-hospasm ; auscultaţie : raluri sibilante difuze. •

•

•

Semne cutaneo-mucoase :  prurit, urticarie, rash, edem Quincke ; extremităţi calde. •

•

Semne digestive : greţuri, vărsături ; dureri abdominale, diaree. • •

•

•

• • • •

ECG : traseu normal, tahicardie ; tulburări de ritm de tip extra-sistolic; tulburări de polarizare difuze, semne de ischemie –  leziune. • •

•

Elemente de gravitate : vârsta, terenul, tarele asociate ; timpul scurs până la acordarea îngrijirii medicale ; •

•

•

•

CAPITOLUL 2 - fracţiune inspirată de oxigen =1, se adaptează în funcţie de valoarea saturaţiei periferice în oxigen ; - volum curent = 8-10 ml/kg ; -frecvenţa respiratorie = 14-16 respiraţii pe minut. Dacă şocul persistă, în ciuda unui tratament bine condus se continuă reumplerea vasculară cu adrenalină : 1mg/oră cu seringă electrică, posolagie de adaptat în funcţie de răspunsul hemodinamic.

Transportul se face numai după restabilirea hemodinamicii.

43

  în absenţa căii venoase rapid accesibile, adrenalina poate fi administrată pe cale subcutanată sau endotraheală ; adrenalina este tratamentul specific, iar cortizonii întăresc efectul ei ; au fost descrişi ischemizanţii miocardice autentici în timpul şocului anafilactic ; adrenalina nu trebuie adminis-trată pe aceeaşi linie de perfuzie cu bicarbonatul, din cauza inactivării fizico-chimice ;   în caz de bronho-spasm inducţia anestetică poate fi făcută cu Ketalar (3-5 mg/kg IVD)   în caz de edem Quincke sau de astm alergic se poate practica nebulizare cu adrenalină (1 mg/5 mg de ser fiziologic cu un debit de 6-8 l/minut) •

•

•

•

•

Supravegherea are în vedere : starea de conştienţă ; coloraţia tegumentelor ; auscultaţia cardio pulmonară ;   puls, presiune arterială, monito-rizare ; frecvenţa respiratorie, saturaţia periferică în oxigen. • • •

•

•

Supravegherea ventilaţiei mecanice: fracţiunea inspirată de oxigen ; volum curent, frecvenţă, spiro-metrie ;  presiunea de insuflaţie ; capnometrie . •

•

•

•

DE EVITAT : abordul venos central sistematic; utilizarea antistaminicelor, care sunt ineficiente în faza acută ; administrarea de produse anestezice cunoscute alergizante. •

•

•

•

Diagnostic diferenţial : astm acut grav ; reacţia anafilactoidă ; alte stări de şoc. • • •

DE ŞTIUT : oprirea sistematică a tuturor substanţelor presupuse respon-sabile de şoc anafilactic ; soluţiile de reumplere (Dextran) pot fi responsabile de reacţii anafilactice ; •

•

2.4.4. Aspectele juridice ale utilizării mediilor de contrast radiologice Injectarea produselor de contrast constituie un act medical care angajează responsabilitatea medicilor care lucrează în domeniul radiologiei. Medicul radiolog va trebui: să verifice indicaţia şi necesi-tatea examinării; să accepte sau să refuze efectuarea examinării dacă riscul nu i se pare justificat •

•

44

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE comparativ scontat;

cu

beneficiul

să se informeze asupra patologiei pacientului şi să caute dinainte factorii de risc, să informeze   pacientul asupra riscurilor   probabile; să se asigure că pacientul are o pregătire adecvată în raport cu tipul investigaţiei; să verifice dacă alegerea produsului de contrast este conformă cu practicile reco-mandate; să se asigure că modalităţile de injectare sunt conforme bunelor practici (calea de injectare, do-za, intervalul dintre doze; să se asigure că   pacientul supravieţuieşte după injectarea contrastului; să se asigure asupra   posibi-lităţilor de tratare a reacţiilor secundare; să posede toate mijloacele tehnice şi de   procedură pentru a putea trata un eventual accident. •

•

•

•

•

•

•

•

2.4.5. Ultravistul, mediu de contrast radiologic non-ionic Unul din mediile de contrast radiologic non-ionic estre ULTRAVISTUL. Eliminarea se face pe cale renală şi nu se disociază în soluţie apoasă. Motivele principale ale bunei toleranţe la Ultravist sunt reprezentate de presiunea osmotică redusă a soluţiei mediului de contrast şi de absenţa unei sarcini electrice. Substanţa care de fapt determină contrastul este un derivat triiodat al acidului isoftalic, în care legătura stabilă a iodului absoarbe razele Rontgen.

Avantajele pe care le oferă Ultravistul în comparaţie cu celelalte medii de contrast ionice sunt următoarele : o mai bună toleranţă generală; o excelentă toleranţă neurală; efect redus asupra sistemului cardiovascular; o foarte bună toleranţă pe endoteliul şi intima vaselor sanguine; o administrare  practic nedu-reroasă; o influenţă redusă asupra coagulării, fibrinolizei şi activării complementului. Referindu-ne la proprietăţile fizicochimice, spre deosebire de substanţele convenţionale ionice, ultravistul nu se disociază în soluţie apoasă şi este neutru din punct de vedere electric, fapt pentru care nu produce la nivelul membranelor    biologice schimbări de potenţial electric  prin disociere ionică. Presiunea osmotică evident mai redusă comparativ cu mediile de contrast radiologic, face ca efectele secundare nedorite să fie diminuate sau chiar să nu mai apară deloc. Valorile vâscozităţii la ultravist sunt asemănătoare sau mai reduse decît cele ale altor medii de contrast radiologic ; se cunoaşte că soluţiile mediilor de contrast trebuie administrate pe cît posibil la temperatura corpului-o soluţie de ultrvist încălzită la temperatura de 37 C, este în mod evident mai fluidă, permiţând o administrare fără probleme. Concentraţiile sub care se utilizează în   practica medicală sunt Ultravist-150, Ultravist-240, Ultravist-300 şi Ultravist370. Indicaţiile administrării ultravistului sunt : angiografia intraarterială de substracţie digitalizată - Ultravist-150 ; •

•

•

•

•

•

•

CAPITOLUL 2 controlul funcţional al suntului din dializă Ultravist –150 ; intensificarea contrastului în computer  tomografie - Ultravist –240.300,-370 ; angiografie, angiografie cu substracţie digitalizată - Ultravist-240,300,-370 ; urografii - Ultravist240.-300,-370 ; evidenţierea cavităţilor corpo-rale Ultravist-240,-300,-370. Contraindicaţiile sunt reduse şi reprezentate de : hipertireoza manifestă ; insuficienţa hepatică gravă ; insuficienţa renală gravă ; •

•

•

•

•

•

•

•

45 •

insuficienţa cardiacă

avansată ; arterioscleroza cerebrală avan-sată ; diabet zaharat decompensat ; guşa nodulară ;  plasmocitomul ; sarcina. Doza de ultravist se orientează în funcţie de vîrstă, greutate corporală, volum cardiac pe unitatea de timp, starea generală, problematica clinică ce se pune în discuţie, tehnica de examen, felul şi volumul suprafeţei care trebuie investigată. În general doza va fi de 1 ml/kg. corp, nedepăşindu-se doza de trei ori greutatea corporală. În cazul unei supradozări din neatenţie sau în situaţia unei funcţii renale deosebit de deficitare, ultravistul se poate elimina din organism prin dializă extracorporală. Ca şi o recomandare deosebită , ultravistul nu are voie să fie administrat amestecat cu alte preparate de tratament sau diagnostic. •

•

• • •