Form Monitoring Transfusi Darah New

STIKER IDENTITAS MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH Diagnosa Medis DP"P TGL

JAM

: Pernah tranfusi darah/produk darah:  ya sebutkan :!!  Kapan : !! : #!! $! !! %! PRODUK DARAH

NO Kantong

ISI (ML)

Diperi!a O"e# (TT Na$a Terang) I

II

TT% TD

Nai

 & (!e'tan)

REAKSI RR

S#

 Tidak

TT& Na$a Terang Pera*at&Bian

O'!er+a!i i"aan paa ! paa ! : %& 'enit sebe(u' tranfusi darah

#) 'enit perta'a di'u(ainya transfusi

Setiap *& 'enit se(a'a transfusi ber(angsung

*& 'enit sete(ah transfusi darah se(esai

DPJP

TGL

JAM

JENIS DARAH

NO Kantong

ISI (ML)

O'!er+a!i i"aan paa ! : %& 'enit sebe(u' tranfusi darah Setiap *& 'enit se(a'a transfusi ber(angsung

Diperi!a O"e# (TT Na$a Terang)

TT% TD

Nai

 & (!e'tan)

REAKSI RR

S#

TT& Na$a Terang Pera*at&Bian

#) 'enit perta'a di'u(ainya transfusi *& 'enit sete(ah transfusi darah se(esai

DPJP