361184294 Form Monitoring Transfusi Darah

MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Riwayat alergi aler gi :



 Nama

:

Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

 No. Rekam Medis

:

Ruang/Kelas

:

Ya , sebutkan :

Pernah tranfusi darah / produk darah :

 ya

 Tidak

 Tidak

Dokter yang merawat : Checklist kantong dan label darah

Identitas pada kantong darah

:

Golongan darah/Rh

:

Jenis darah

:

 Nomor stock pada kantong darah

:

Tanggal terima

:

Verfikasi Penerima Darah Tranfusi

: Perawat I

:

(

)

Perawat II

:

(

)

TGL

JAM

ISI (ML)

TD

PRC

TTV Nadi RR

WB

TROMBOSIT

FFP

Nama Perawat / Bidan S

REAKSI / (sebutkan)

Observasi dilakukan pada . :

1. 30 menit sebelum pemasangan tranfusi darah . 2. 10-15 menit mulai dari pertama pemasangan tranfusi darah. 3. Setiap per 1 jam selama transfusi berlangsung. 4. 1 jam setelah selesai pemasangan tranfusi darah. Catatan :

1. Perawat I yaitu perawat yang menerima darah dan mengisi ceklis transfusi darah. 2. Perawat II yaitu perawat yang mendampingi proses pengisian ceklis transfusi darah