Form TB Genexpert

PROGRAM PENGENDALIAN TB NASIONAL

FORM. TB.05-Expert

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK Nama Unit Yankes

:

No. Telp

:

Nama dr. Yang meminta

:

No. Telp

:

Nama tersangka/pasien

:

Umur

:

Jenis Kelamin

: La Laki-laki

 Alamat lengkap

:

Kabupaten/kota

:

tah

Perempuan

Alasan Pemeriksaan : iagnosa !ikroskopis "ene#pert

Propinsi

:

$ollo% up pengobatan &. Akhir 'ntensi( 

Klasifikasi Penyakit

). Akhir sisipan *. & bulan sebelum AP

Paru

+. Akhir pengobatan ,AP

tra Paru

Lokasi :

No.0eg.T1 Kab/Kota :

No. 'dentitas sediaan ,sesuai dengan T1.23 ........./.........../...........

Tgl. Pengambilan dahak terakhir

:

Tanggal pengiriman sediaan

:

Seara !is"al #a$ak tam%ak

Nanah lendir

Tanda anda tanga tangan n pengam pengambil bil sediaan sediaan :

:4

1er5ak

:4

Air liur

:4

P

P

P

4

4

4

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No. 0egister lab. ,sesuai dengan $orm di T1.2+ : ........................... ......................................... .................... ......

Tanggal Pemeriksaan

4pesimen dahak6

7asil66

....... ,4e%aktu

...... ,Pagi

....... ,4e%aktu

No

Tanggal

Tampak 8isual 4ediaan6

7asil #pert !T1/0'$ ,Tandai ,Tandai salah satu ●● MTB

MTB P&s

MTB P&s

Ne(

Rif S"s

Rif Res

In#et err&r  

&

)●●●

n

iperiksa oleh : ................................................... Tanda tangan pemeriksa

,............................................. 6

iisi sesuai dengan kode huru( sesuai identitas sediaan/%aktu pengambilan dahak

66

1eri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/tingkat positi( 9ang sesuai

666

'si dengan umlah 1TA 9ang ditemukan

;

Tampak
;;

MTB ne( B !T1 tidak terdeteksiE MTB %&s) Rif s"s B !T1 terdeteksi 0i(= resisten tidak terdeteksiE MTB %&s Rif res B !T1 terdeteksi 0i(= resisten terdeteksiE In#'err&r  B 7asil indeterminate atau indikasi er 

;;; Pemeriksaan ulang bila indeterminate atau hasil error  Keteran(an : Nomor identitas sediaan terdiri dari * kelompok angka dan & huru(= sebagai berikut : >

Kelompok angka pertama terdiri dari ) angka= misaln9a 2) 9ang merupakan nomor urut kab/kota

>

Kelompok angka kedua uga terdiri dari ) angka= misaln9a &? 9ang merupakan nomor urut UPK

>

Kelompok angka kedua terdiri dari * angka= misaln9a )*@ 9ang merupakan nomor urut sediaan 9ang dimu dengan nomor 22& setiap tahun.

>

Kode huru( :  Penegakan diagnosis A B dahak se%aktu pertama= A)3 1 B dahak pagi dan C B dahak se%aktu kedua  $ollo% up bulan ke )=  D   $ollo% up & bulan sebelum AP= $ D "  $ollo% up AP= 7 D '  4etelah sisipan= J D K

>

Contoh nomor identitas sediaan : 2)/&?/)*@ A= 2)/&?/)*@ 1 dan 2)/&?/)*@ C

ror 

 

lai