LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS
PROGRAM TB NASIONAL
TB.09
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB Nama instansi pengirim
:
Telp.
Nama instansi yang dituju
:
Telp.
Nama pasien
:
Jenis kelamin
:
Alamat lengkap
:
No Reg TB Kab/Kota
:
Tanggal mulai berobat
:
L
P
Umur
-
Jenis Paduan OAT:
thn
Klasifikasi/Tipe Pasien:
Kategori 1
Kasus baru (BTA positif)
Kategori 2
Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak
Lain-lain (a.l. Kronik)
Lain-lain, sebutkan:
Kasus baru (BTA negatif / Rontgen pos) Pindahan
Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima: Tahap awal
:
dosis
Tahap lanjutan
:
dosis
Pemeriksaan ulang dahak terakhir: Tanggal
:
-
-
Hasil , Tgl.
(
)
UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM: Nama pasien
:
Jenis kelamin
:
Tgl. pasien melapor :
No Reg TB Kab/Kota: L
P -
Umur
thn
-
Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat baru) Telp. , Tgl.
(
)
Page | 55
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS
PROGRAM TB NASIONAL
TB.10
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN Nama pasien
:
Jenis kelamin
:
Alamat lengkap
:
(sesuai dgn TB.09) L
P
Umur
thn
(sesuai dgn TB.09) No Reg Kab/Kota asal pasien
:
(sesuai dgn TB.09)
Tgl. mulai berobat di tempat asal :
-
(sesuai dgn TB.09)
Jenis Paduan OAT:
Klasifikasi/Tipe Pasien:
Kategori 1
Sembuh
Kategori 2
Pengobatan lengkap
Kategori Anak
Default
Lain-lain, sebutkan:
Gagal Pindah Meninggal
Keterangan:
, Tgl.
(
)
Kepada Yth.
di
Page | 56
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS PENANGGULANGAN TB NASIONAL
TB.11
LAPORAN TRIWULAN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS AKHIR TAHAP INTENSIF (UNTUK PASIEN TERDAFTAR 3 – 6 BULAN YANG LALU) Propinsi
Untuk pasien TB terdaftar dalam Triwulan …………. tahun ……………….. (bulan …………….sampai ………….)
: …………………………………… Kabupaten / Kota Nama Supervisor
Tipe Pasien
Jumlah pasien yang terdaftar dan diobati
1
2
: …………………………………… : ……………………………………
Pemeriksaan dahak pada akhir tahap intensif Jumlah pasien yang mengalami konversi 3
Jumlah pasien yang tidak mengalami konversi 4
…………….
………….
Jumlah pasien yang tidak ada hasil pemeriksaan 5
Jumlah pasien meninggal, pindah, dan default dalam tahap intensif 6
Jumlah yang di evaluasi (3+4+5+6) 7
Pasien Baru BTA Positif …….….
…….………
………..….
……….….
Pasien Pengobatan Ulang:
Kambuh Default Gagal Kronik Lain-lain
…… ….. …… .…. ……
……… ……. ……… ……. ………
…… ……. …… ……. ……
……… ……. ……. ……… …….…
…… ……… …… …..…. ………
…… …….. …… ….…. ...….
Pasien TB-HIV
BTA positif baru Semua kasus TB kecuali BTA positif baru, pindahan dan kasus kronis
Page | 57
Lampiran 3
FORM TB 12 Dibuat rangkap 2 : LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kab/Kota
FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA Nama Lab. Pemeriksa Pertama
:
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama Tanggal sediaan diambil
: :
…………………………………………..
Nama Lab yang melakukan uji silang :
……………………….
…………………………………………..
Tanggal sediaan uji silang diterima :
……………………….
…………………………………………..
Tanggal hasil uji silang dikirim
……………………….
:
Kualitas Sediaan
No
No Identitas Sediaan
Nama Pasien
Hasil Pemeriksaan Lab.Pertama
Hasil Pemeriksaan Lab.Rujukan
Spesimen Klasifikasi Penilaian
1
2
3
Hasil
Tgl
Hasil
4
5
6
7
8
Kebersihan
Jelek Baik
Tgl
Pewarnaan
9
Jelek
10
Baik
11
Baik
Jelek
Merah
Pucat
Bersih
Kotor
12
13
14
15
Ketebalan
Ukuran (cm)
Jelek
Baik
Baik
16
Tebal
Tipis
2x3
17
18
19
Kerataan
Jelek Besar Kecil <2x >2x3 3 20
21
Baik
Jelek
Rata
Tdk rata
22
23
1 2 3 4 5 6 7
dst Total (dalam Absolut) Total (dalam Persen) Komentar : ……………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Rekomendasi : ………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Yang melakukan uji silang : Tanda Tangan ( …………………………. ) NIP : Jabatan :
Page | 58
FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG DENGAN HASIL KETIDAKCOCOKAN (DISCORDANCE)
NO SEDIAAN 1
HASIL PEMBACAAN LAB DIAGNOSTIK LAB CC I LAB CC II MIKROSKOPIS 2 3 4
KUALITAS SPESIMEN 5
PEWARNAAN
KEBERSIHAN
6
7
KETEBALAN 8
UKURAN 9
KERATAAN 10
KOMENTAR : ……………………………………………………………………………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………………… SARAN : ……………………………………………………………………………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………………… KETERANGAN : Dibuat 2 rangkap : a. Untuk Lab rujukan cross check ke 2, hanja diisi Kolom 1 b. Arsip Kab/Kota, mengisi Kolom 1 s/d 3 kemudian dilengkapi hasil dari Lab CC II - Kolom 1 : No. Sediaan slide yang tidak cocok antara lab diagnostik & lab CC I - Kolom 2 : Hasil pembacaan dari Lab diagnostik - Kolom 3 - Hasil pembacaan dari lab CC I - Kolom 1 - 3 diisi oleh Wasor TB Kab/Kota - Kolom 4 - 10 diisi oleh Lab rujukan CC II berdasarkan hasil pemeriksaan di lab nya
Tanda tangan pemeriksa
(……………………………..)
Page | 59
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA Kabupaten Wasor Kabupaten Periode cross check Supervisor Laboratorium
No.
NAMA UNIT PELAYANAN KESEHATAN
JUMLAH SLIDE YANG DIPERIKSA PER TRIWULAN POS
1
2
Total :……….. UPK
Total dalam %
Komentar :
Rekomendasi :
: ……………………………………………………………….. : …………………………………………………….. : Triwulan :……………… Tahun : ………………….. :……………………………………………………
3
…
Scanty 1-9 BTA 4
……..
Spesimen
Pewarnaan
Kebersihan
Ketebalan
Ukuran
Kerataan
B
B
B
J
B
J
B
J
B
J
NEG
JML SLIDE YG DI CC
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
18
………
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
… %
… %
… %
… %
… %
… %
… %
… %
… %
… %
…
J
J
KESIMPULAN (JUMLAH)
JENIS KESALAHAN BACA
PPT
NPT
PPR
NPR
KH
KB
18
19
20
21
22
23
24
25
26
…
…
……
……
……
……
…..
…...
…...
…..
… %
… %
…%
…%
…%
…%
…%
Analisis jenis kesalahan : a. ………. % UPK ikut cross check b. ………. % UPK dengan kesalahan besar/Kesalahan kecil/ tanpa kesalahan. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
KK
Yang melaporkan
Page | 60
B
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROPINSI Propinsi :
……………………………
Supervisor Laboratorium :……………
Periode cross check : Triwulan :………………
Tahun : …………………..
Wasor Propinsi : …………………………………………… TABEL I
No.
1
NAMA KAB/KOTA
2
Total :……. UPK
Total dalam %
JUMLAH SLIDE YANG DIPERIKSA PER TRIWULAN POS
1-9 BTA (scanty)
NEG
JML SLIDE YG DI CC
3
4
5
6
…
……..
…
………
Spesimen
Pewarnaan
Kebersihan
Ketebalan
Ukuran
Kerataan
KESIMPULAN (JUMLAH)
JENIS KESALAHAN BACA
B
J
B
J
B
J
B
J
B
J
B
J
PPT
NPT
PPR
NPR
KH
KB
KK
B
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
… … %
… … %
… … %
… … %
… … %
… … %
… … %
……
……
……
……
…..
…...
…...
…..
…%
…%
…%
…%
…%
… … %
… … %
… … %
… … %
… … %
Page | 61
TABEL II ∑ UPK di CC
Hasil Uji Silang (CC) UPK dg KB dan/ KK ≥ 3
No.
Kab/Kota
1
2
∑ UPK
Absolut
%
4
5
3
UPK dg KK < 3
UPK Tanpa kesalahan
Abs
%
Abs
%
Abs
%
6
7
8
9
10
11
Komentar : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Rekomendasi :
………………………………………………………………………………………………………………
Yang melaporkan
Keterangan : i. ii. iii. iv.
Diisi oleh wasor Propinsi Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal propinsi) Dikirimkan kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13 Definisi : a. Betul : Tidak ada kesalahan (B) b. KH
: Kesalahan Hitung
c. NPR
: Negatif Palsu Rendah
Kesalahan kecil (KK) Kesalahan kecil (KK)
Page | 62
Fasyankes DOTS
Laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV Penurunan beban HIV pada pasien TB Pasien TB yang tercatat dalam triwulan ………. tahun ………. Bulan………………. s/d ………………. Provinsi :_________________ Fasyankes DOTS : _________________ Kabupaten/Kota :_________________ Tanggal Pengumpulan Laporan : _________________ No. 1 1.1
Variabel Jumlah pasien TB yang tercatat Jumlah pasien TB yang tercatat dengan status HIV positif sebelum pengobatan TB Data konseling dan tes HIV pada pasien TB yang belum periksa HIV 2 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB 3 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan dilakukan konseling HIV selama masa pengobatan TB 4 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan dilakukan tes HIV selama masa pengobatan TB 5 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut yang hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB 6 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dengan hasil tes HIV positif selama pengobatan TB Data Pengobatan Pasien TB yang HIV positif 7 Jumlah pasien TB yang HIV positif 8 Jumlah pasien TB yang HIV positif dan mendapatkan ART 9 Jumlah pasien TB yang HIV positif dan menerima PPK Mengetahui
Jumlah
Pembuat laporan
Page | 63
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS TB 12
PENANGGULANGAN TB NASIONAL Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : Yang diisi kolom 1,2, 3 & 4 dikirim ke BLK
atau Lab. Rujukan lain. LEMBAR 2 : Yang diisi kolom 1,2, 3, 4, 5 & 6
tinggal di Dinkes Kabupaten/ Kota
FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK Nam a Lab. pem eriks a pertam a : ____________________ Nama petugas Lab. pemeriksa pertama : ____________________ Tgl. sediaan diambil : ____________________
No.
No. Reg. Lab.
(1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
(2)
No. Identitas Sediaan (3)
Nama Penderita
(4)
Nam a Lab. yg m elakukan cros s check Tgl. Sediaan cross check diterima Tgl. Sediaan cross check dikirim Hasil Hasil Pemeriksaan Pemeriksaan Lab. Lab. yang melakukan Pertama Cross Check Tgl. (5)
Hasil (6)
Tgl. (7)
Hasil (8)
: _________________ : _________________ : _________________
Kualitas Sediaan*)
Kualitas Pewarnaan*)
B (9)
B (11)
J (10)
J (12)
Keterangan *) B=Baik; J=Jelek
Petugas Kab/Kota yg mengam bil sediaan:
Petugas yg melakukan cross check:
(_______________________) Nip.
(_____________________) Nip.
Analisis dilakukan oleh petugas Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota : Positif Palsu
=
Negatif Palsu =
Errror Rate
=
Jml sediaan positif palsu Jml sediaan positif lab. pertama Jmlh sediaan negatif palsu Jml sediaan negatif lab. pertama Jml sediaan pos palsu + neg palsu Jmlh seluruh sediaan
x 100% = ________%
Juml kualitas sediaan baik
=
x 100% = ________%
Juml kualitas pew arnaan baik
=
Slide kualitas sediaan yang baik Jml seluruh sediaan Slide pew arnaan yang baik
x 100% = ________% x 100% = ________%
Jml seluruh sediaan
x 100% = ________%
Page | 64
Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian OAT Kabupaten/Kota PROGRAM TB NASIONAL
TB.13
LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT KABUPATEN/KOTA Kabupaten/Kota: ……………….. Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak NO
KATEGORI 1
URAIAN
(1)
Stok pada hari pertama triwulan (Stok Awal)
2
Jumlah diterima dalam triwulan
3
Jumlah dipakai/ dikirim ke UPK (dalam triwulan)
4
Stok pada hari terakhir triwulan (Stok akhir)
OAT KDT/FDC KATEGORI 2 KATEGORI ANAK
SISIPAN
OAT KOMBIPAK KATEGORI 1 KATEGORI ANAK
Jumlah
Tgl Daluarsa
Jumlah
Tgl Daluarsa
Jumlah
Tgl Daluarsa
Jumlah
Tgl Daluarsa
Jumlah
Tgl Daluarsa
Jumlah
Tgl Daluarsa
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(2)
1
Triwulan: …… Tahun: …… Bulan: ………… s/d …………
Total Stok Akhir Jumlah OAT yang tidak dapat digunakan Stok Minimal: Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak
Mengetahui:
(……………...……………….)
Stok Maksimal: Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak
Yang membuat laporan:
(…………....………………………..) Page | 65
Laporan Triwulan Rekapitulasi Sisa Stok Akhir Triwulan OAT Kabupaten/Kota PROGRAM TB NASIONAL
TB.13
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI SISA STOK AKHIR TRIWULAN OAT KABUPATEN/KOTA DAN PROVINSI Provinsi: ……………….. Triwulan: …… Tahun: …… Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak Bulan: ………… s/d ………… NO
URAIAN
(1)
(2)
1
Kab/Kota ........................
2
Kab/Kota ........................
3
Kab/Kota ........................
4
dst
KATEGORI 1 Tgl Jumlah Daluarsa (3)
(4)
OAT KDT/FDC KATEGORI 2 KATEGORI ANAK Tgl Tgl Jumlah Jumlah Daluarsa Daluarsa (5)
(6)
(7)
(8)
SISIPAN Tgl Jumlah Daluarsa (9)
(10)
OAT KOMBIPAK KATEGORI 1 KATEGORI ANAK Tgl Tgl Jumlah Jumlah Daluarsa Daluarsa (11)
(12)
(13)
(14)
IF Provinsi Total Stok Akhir Jumlah OAT yang tidak dapat digunakan Stok Minimal: Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Mengetahui: (………………....…………….)
Stok Maksimal: Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Yang membuat laporan: (………………….....………………..)
Page | 66
DAFTAR PUSTAKA
Depkes, 2006, Pemeriksaan Miroskopis Tuberkulosis, Panduan Bagi Petugas Laboratorium
Kemenkes, 2011, Modul Pelatihan Pemeriksaan Mikroskopis TB WHO, 1998, Laboratory Services in Tuberculosis Control Part 2, Microscopy, WHO,1998
WHO, 2002, External Quality Assessment for AFB Smear Microscopy, APHL, CDC, IUATLD,KNCV, RIT, WHO
RIT, 2007, Mikroskopis TB untuk Program Tuberkulosis Nasional, A. Fujiki
Depkes, 2009, Penjaminan Mutu Eksternal untuk Mikroskopi AFB pada level Operasional, Kelompok Inti Nasional Pelatihan Mikroskopi TB
RIT, 2009, Preparasi Sediaan Dahak BTA Yang Baik, A.Fujiki
Page | 67
