Form TB.01

PENANGGLANGAN TB NASI=NAL

TB.()

KARTU PENGOBAT PE NGOBATAN AN PASIEN TB  Nama Pasi!n : …………………… ……………………………''… ………''……T …T!9' !9' ………………… ………………… Aamat L!ngka9 : …………………………………………………………'''  Nama P!nga.as P!nga.as P!ngobatan2P)=: P!ngobatan2P)=: ………………… …………………………… …………………''T ………''T!9' !9' ……''……'' ……''……'' Aamat ! !ngka9 P) P)= : …… ……………………………………………………………

Tahun Tahun : No' *!g TB'/ PK : No'*!g' TB TB Kab2kota : Nama n nit P! P!a>anan K! K!s!hatan : KLASIFIKASI PENYAKIT PENYAKIT


P

mur : …' Thn'

*i.a>at P!ngobatan S!b!umn>a:

Parut B?G :
B!um 9!rnah2 Kurang dari 6 buan

Tdk ada

)!ragukan

 

P!rnah diobati !bih 6 buan

Catatan: (untuk Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya Rontgen, Biopsi, kultur, item dan skoring TB Anak, dll)


:

Umur ……… ……… ……… ……… ………

Tgl Pemeri#saan …………………'' …………………'' …………………'' …………………'' …………………''

Kombi9ak 

Hasil ……… ……… ……… ……… ………

Kat!gori-" 

0K#T 0K#T%F %F#? #?&& : ''' ''''' '''' '''' '''' '' tab tab!t !t2h 2har arii

BLAN

6

"

/

0

Sisi9an 

Str! Str!9 9tomi tomissin : ''' ''''' '''' '''' '''' '' mg2 mg2h hari ari

1

3

4

5

;

6

66

6"

BB %kg&

 %a.a& " / 0 123 425 AP

K#T %F#?& 

Kat!gori Anak 

- Kambuh - Gaga - Lain" %s!butkan& ………'…………

(ASIL PE)E*IKSAAN #A(AK  Laboratorium P!mba+a Tangga No'*!g' ab' BTA,

Buan k!

I. TAHAP INTENSIF: Kat!gori-6 

Ekstra Paru  Lokasi : ……………………

TIPE PASIEN

Pemeri#saan K$nta# Seruma% : &'P …… …… …… …… ……



Baru Pindahan P!ngobatan S!t!ah #!$aut … 

-

………………………………………………………………………………………'8'

N$. Nama 6' ……………………………… "' ……………………………… /' ……………………………… 0' ……………………………… 1' ………………………………

Paru

, Tuisah 67' "78 /7 atau N!g N! g s!suai d!ngan hasi 9!m!riksaan dahak' 6/

60

61

63

64

65

6;

"

"6

""

B!riah tanda  @ika 9asi!n datang m!ngambi obat atau 9!ngobatan diba.ah 9!nga.asan 9!tugas k!s!hatan' B!riah tanda “garis lurus menam!ung"  @ika obat diba.a 9uang dan dit!an s!ndiri dirumah'

"/

"0

"1

"3

"4

"5

";

/

/6


Pemeri#saan K$nta# Seruma% : N$. Nama &'P Umur Tgl Pemeri#saan Hasil 6' ……………………………… …… ……… …………………'' ……… "' ……………………………… …… ……… …………………'' ……… II. TAHAP &AN*UTAN: /' ……………………………… …… ……… …………………'' ……… 0' ……………………………… …… ……… …………………'' ……… B!ri tanda  9ada kotak …… s!suai @!nis 9aduan obat >ang dib!rikan' 1' ……………………………… ……… …………………'' ……… 3' …………………………………………………………………

Kat!gori - 6

Kat!gori - "

Kat!gori anak  

" K#T %F#?& : ……' tab!t2hari BLAN

6

"

/

0

1

3

4

Ethambuto : …… tab!t2hari 5

;

6

66

6"

6/

60

61

63

64

65

6;

"

"6

""

"/

"0

"1

"3

"4

"5

";

/

/6


B!ri tanda  @ika 9!nd!rita m!ngambi obat atau 9!ngobatan diba.ah 9!nga.asan 9!tugas k!s!hatan' B!riah tanda “garis lurus +utus,+utus sesuai %ari minum $!at" @ika obat diba.a 9uang dan dit!an s!ndiri dirumah' Pasien -engan K$,ine#si

CATATAN :

              HASI& AKHIR PENGOBATAN: (tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) S!mbuh L!ngka9

)!ningga

&aanan K$nseling -an Test Su#arela

Tg #ian@urkan

Tg #ian@urkan

Tg #ian@urkan

(asi t!st dituis d!ngan kod! :  N*  non r!akti$ %n!gatiC!& **  *!9!at!d r!akti$ %" D r!akti$&

Tg #ian@urkan

I*  Initia r!akti$ %6 D r!akti$& /T*  %/ D r!akti$&

&aanan K$ine#si

Gaga

#!$aut

Pindah

 Nama PK Tg *u@ukan Tg muai A*T

Tg #ian@urkan