Form TB 01-11

PENANGGULANGAN PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB.01

KARTU PENGOBATAN PASIEN TB Nama Pasien Alamat Lengkap Nama P! #tatus P! Alamat Lengkap P!

: ______________________ Telp. ______________ : ______________________ __________________________________________ ____________________ : ______________________ Telp. ______________ : ______________________ __________________________________________ ____________________ : ______________________ __________________________________________ ____________________

enis kelamin

:

L

Pa$ut B*+

:

elas

Ti,ak a,a

Ri-a Ri-aya yatt pen pengo go"a "ata tann se" se"el elum umny nyaa : #a$a$an :

Umu$ :

P

"ulan( tahun e$agukan

Nama Unit Pelayanan Kesehatan : _________________________________ ___________________ Bulan : ___________________ No. Reg. TB.03 TB.03 UPK : ____________ ___________________ Tahun : ___________________ No. Reg. TB.03 Ka". : ____________ Tanggal Regist$asi : __________ Klasifikasi Pasien

#el) Re)e$al *ommunity mem"e$

Pe$nah ,io"ati le"ih ,a$i  "ulan

Pu"li/ )asility

Ba$u

n$uk asil "e&eriksaan lain' &isaln(a ron$)en' Bio"si' Kul$ur i$e

P$iate )a/ility( p$oi,e$

Kam"uh

Pin,ahan

skorin) TB anak' *ll+

Lain1lain2 #e"utkan

e)ault

Lain1lain

Na&a

LP

U&ur

Tan))al Pe&eriksaan

-asil

___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________

____ ____ ____ ____ ____

_____ _____ _____ _____ _____

__________________ __________________ __________________ __________________ __________________

_____ _____ _____ _____ _____

enis O/a$ :

Kom"ipak

KT 4*5

Katego$i16

Katego$i anak

I. TA-AP INTENSI2 !

7 KT 4*5 

6

+agal

#e"utkan __________

-asil Pe&eriksaan Daak Bulan ke

BB %k)+

Tan))al Tan))al

No. Re). La/

BTA+

0 4a-al5 6 3 7 8(9 ;(< AP + Tulisla 13' 43' 53 a$au Ne) sesuai *en)an asil "e&eriksaan *aak

Katego$i1

Bulan

Ti"e Pasien

_____________________ _____________________

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, Pe&eriksaan kon$ak seru&a !

. 6. 3. 7. 8.

%&t$a Pa$u

Lokasi : ____________

Belu Belum m pe$ pe$na nah( h( ku$a ku$ang ng ,a$i ,a$i  "ul "ulan an

______________________________________________________________ ________________________________________________ ______________ ________________________________________________ _______________________ _______________________________________ ______________

No.

Pa$u

Dirujuk ole !

3

ta"let(h$

#t$eptomi/in

7

;

8

9

<

=

#isipan

Ko$ri&oksasol

AR6

O/a$ Lainn(a

mg(h$

0  6 3 7 8 9 ; < = 60 6 66 63 67 68 69 6; 6< 6= 30 3 Kete$angan

Be$ilah tan,a > ?ika pasien ,atang mengam"il o"at atau pengo"atan ,i"a-ah penga-asan penga-asan petugas kesehatan. Be$ilah tan,a 7)aris lurus &en(a&/un)8 ?ika o"at ,i"a-a pulang pulang ,an ,itelan sen,i$i sen,i$i ,i$umah.

TB.04

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

KARTU IDENTITAS PASIEN TB Nama Lengkap

:

Alamat Lengkap

:

enis Kelamin

:

Nama UPK

:

L

P

Umu$ :

tahun Telp. ____________ ______________ __

No. Reg. TB.03 UPK

:

No. Reg. Ka"(Kota

:

P$opinsi :

KLASI2IKASI PEN9AKIT

Pa$u

%kst$a Pa$u Loka Lokasi si ____ ______ ________ ______ ____ ____ __

Tanggal mulai "e$o"at 1

1

TIPE PASIEN

Ba$u

+agal

Kam"uh

Pin,ah

e)ault

enis pa,uan o"at yang ,i"e$ikan

Lain1lain #e"u #e"utk tkan an ____ ______ ____ ____ ____ ____ __ lia$ ala&an se/ela

@N+AT : . #impanlah #impanlah ka$tu ka$tu an,a an,a ,an "a-a "a-a selalu selalu "ila "ila ,atang ,atang ke unit unit pelayanan pelayanan keseha kesehatan tan 6. An,a ,apat sem"uh ?ika mengikuti atu$an atu$an pengo"atan pengo"atan ,engan menelan o"at se/a$a te$atu$. 3. Penyakit Penyakit TB TB ,apat ,apat menye"a$ menye"a$ ke o$ang o$ang lain lain "ila ti,ak ,io"ati ,io"ati te$atu$ te$atu$..

Tan))al Perjanjian

engam"il !"at2 Konsultasi okte$2 Pe$iksa Ulang ahak Tahap Pengo"atan

Tanggal

umlah !"at yang i"e$ikan

Tanggal ha$us Kem"ali

Bila ka$tu ini su,ah penuh ,apat ,iganti ka$tu "a$u Tan))al Perjanjian un$uk un$uk Periksa Daak Ulan) !

a$ap ,atang untuk peme$iksaan ,ahak ulang pa,a : . Ta Tanggal

1

1

#eminggu se"elum akhi$ "ulan ke

6. Ta Tanggal

1

1


3. Ta Tanggal

1

1


7. Ta Tanggal

1

1


8. Ta Tanggal

1

1


#a$a$an "en$in) ! oleh okte$ atau Pe$a-at

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

REG PENANGGULANGAN TB NASIONAL PUSKES:AS KE#A:ATAN TANGGAL  BULAN

: PESAGUAN : :ATAN -ILIR SELATAN ! OKTOBER' OKTOBER' NO6E:BER' DESE:BER 401; Ti"e Pasien

T)l Re)is$rasi

No. Re)is$rasi TB Ka/Ko$a

Na&a Len)ka" Pasien

enis Kela&in %LP+

45

465

435

475

U&ur Ala&a$ Len)ka" %*esa+ %Tn+

485

495

Na&a Uni$ Pela(anan Kesea$an %UPK+

T)l &ulai Pen)o/a$an

4;5

4<5

Se/elu& Pen)

P:O

Pa*uan OAT () *i/erikan

Klasifikasi %Paru Eks$ra Paru+

Baru %B+

Ka&/u %K+

4=5

405

45

465

435

Defaul$ Ga)al Pin*aan Lain< %D+ %G+ %P+ lain %L+

475

485

495

4;5

T)lNo Re) La/

-asil Daak

4<5

4=5

Pa,a kolom P! isi ,engan ko,e Pa,a kolom Pa,uan !AT ygang ,i"e$ikan2 isi ,engan ko,e yang sesuai: %4-R>E  ?-5R5+' untuk pasien pasien "a$u2 "a$u2 yaitu pasien pasien TB TB pa$P  Petugas Kesehatan

KAT<1

KAT<4

pasien "a$u TB pa$u BTA BTA negati) ,engan )oto tho$aks me K  Ka,e$ Ka,e$ ,an pasien "a$u TB ekst$a pa$u. T  Tokoh asya$akat   amili 4anggota kelua$ga5 %4-R>ES  -R>E  @-5R5E5+' untuk pasien pasien TB BT BTA posit positL  Lain1lain ,io"ati se"elumnya2 yaitu pasien kam"uh2 pasien gagal , T  Ti,ak a,a P!

yang sesuai:

Pa,a kolom Pa,a kolom Tipe Pasien2 isi ,engan ko,e ya B = Kasus Baru : pas pasien yang ang "el "elum pe$na e$nahh ,io" ,io"aati , K = Kasus Ka&/u : pasien TB yang se"elumnya pe$nah

,i,iagnosis kem"ali ,engan hasil B D = Kasus Defaul$ : pasien pasien yang telah telah "e$o"at "e$o"at ,an putu putu G = Kasu Kasus s Ga) Ga)al al : pasien pasien yang yang hasi hasill peme$i peme$iksa ksaan an ,ah ,ah

selama pengo"atan.

,engan pengo"atan setelah ,e)ault 4te$putus5.

P = Kasus Pin*a : pasien yang ,ipin,ahkan ,a$i UPK l L = Kasus Lain
Mengetahui, Plt. Kepala UPTD Puskesmas Pesaguan Kasu""ag Tata Usaha

TENGKU NURMARUDI, SKM NIP. 19751106 199703 1 005

STER TB KE#A:ATAN :ATAN -ILIR SELATAN

/a$an

Pe&eriksaan La/ora$oriu& Akir /ln ke 4 Akir Sisi"an

-asilT)l 2o$o $oraks

T)lNo Re) La/

4605

465

-asil T)lNo -asil Daak Re) La/ Daak

4665

4635

4675

-asil Pen)o/a$an *an $an))al /eren$i /ero/a$ Akir /ln ke @ T)lNo Re) La/

4685

-asil T)lNo Daak Re) La/

4695

Kola/orasi Ke)ia$an TB<-I6

Akir Pen)o/a$an

46;5

La(anan Konselin) *an Tes$ Sukarela

-asil Daak

Se&/u

Pen)o/a$an Len)ka"

Defaul$

Ga)al

Pin*a

:enin))al

Tan))al *ianjurkan 6#T

Tan))al Pre Tes$ Konselin)

Te&"a$ Tes -I6

46<5

46=5

4305

435

4365

4335

4375

4385

4395

43;5

Tan))al Tes -I6

4395

-asil Tes

43;5

Tan))al Pos$ Tes$ Konselin)

43<5

No. Re) Pra ART

43=5

ng sesuai: Pa,a kolom hasil pengo"atan ,an tanggal "e$henti "e$o"at2 isi ,engan tanggal pa,a kolom yang sesuai ,engan hasil ngan !AT atau su,ah pe$nah menelan !AT ku$ang ,a$i  "ulan 47 ming Se&/u : pasien yang telah menyelesaikan pengo"atannya se/a$a lengkap ,an hasil peme$iksaa men,apat pengo"atan TB ,an telah ,inyatakan sem"uh atau pengo"atan lengkap2 negati) pa,a AP ,an pa,a satu atau selu$uh peme$iksaan ,ahak ulang se"elumnya. A positi) 4peme$iksaan ,ahak atau kultu$5. : pasien yang telah menyelesaikan pengo"atannya se/a$a lengkap2 namun ti,ak memenu Pen)o/a$an Len)ka" "e$o"at 6 "ulan atau le"ih ,engan peme$iksaan ,ahak ulang BTA positi). Defaul$ %Pu$us /ero/a$+ : pasien yang ti,ak ,atang "e$o"at ,an ti,ak meminum o"atnya selama 6 "ulan "e$tu$ut1t k ulangnya tetap positi) atau kem"ali men?a,i positi) pa,a "ulan ke 8 atau Ga)al : pasien yang hasil peme$iksaan ,ahak ulangnya tetap positi) atau kem"ali men?a,i positi) : pasien yang pin,ah "e$o"at ke UPK lain yang Registe$ TB.03 nya "e$"e,a ,an hasil pe Pin*a

in yang memiliki Registe$ TB yang "e$"e,a untuk melan?utkan pengo"at :enin))al ketentuan ,iatas. alam kelompok ini te$masuk ?uga Kasus Kronik %K+' yaitu

: pasien TB yang meninggal ,alam masa pengo"atannya ka$ena se"a" apapun.

Ketapang, 02 Pemegang P

IBNU HAJAR,

2OR:. TB 05

TA-UN

: 401;

La(anan Ko
4705

Tan))al Tan))al :ulai Rujukan ke La(anan ART La(anan #ST

475

4765

Ke$eran)an PPK

4735

4775

pengo"atan: ,ahak ulangnya 4)ollo-1up5 hasilnya hi pe$sya$atan sem"uh atau gagal u$ut atau le"ih se"elum masa pengo"atanya selesai pa,a "ulan ke 8 atau le"ih selama pengo"atannya. go"atannya ti,ak ,iketahui.

pril 2017 ogram

. Md. Kep


2O

REGISTER LABORATORIU: TB Nama U PK ik$oskopis Ka"upaten( Kota Nama UPK #atelit

No. Re) La/

No&or I*en$i$as Se*iaan

45

465

:_______________________________ :_______________________________ : . ____________________________ 6. ____________________________

Tan))al Se*iaan *i$eri&a

435

Tan))al Pe&eriksaan

475

U&ur

Na&a Len)ka" Pasien

485

3. ____________________________ 7. ____________________________

Ala&a$ Len)ka" L

P

495

4;5

4<5

Na&a Uni$ Pela(anan Kesea$an

4=5

Bulan _______________ Ta Alasan Pe&eriksaan Un$uk Dia)nosis

Un$uk Tin*ak Lanju$

S

P

S

405

45

465

435

475

Ke$eran)an !

o No. i,entitas se,iaan ,ahak o Alasan peme$iksaan o asil peme$iksaan o Nomo$ Reg. La"

-asil Pe&eriksaan

: Tulis sesuai ,engan )o$m TB.08 : Tulis sesuai ko,e hu$u) i,entitas se,iaan( ?enis peme$iksaan : Tulis hasil pem"a/aan se,iaan sesuai kolomnya2 neg untuk negati) ,an C2 6C ,st untuk hasil positi) # untuk ,ahak se-aktu pe$tama2 P untuk ,ahak pagi ,an # untuk ,ahak se-aktu ke,ua : Tulis nomo$ $egiste$ La". ,engan 3 ,igit2 mulai ,engan 00 pa,a setiap pe$mulaan tahun angga$an ,an tulis "e$u$utan "e$,asa$kan tanggal peme$iksaan.

Tan*a Tan)an

485

:. TB.0?

hun ________

Ke$eran)an

495

2OR:. TB.


2OR:ULIR PER:O-ONAN LABORATORIU: TB UNTUK PE:ERIKSAAN DA-AK

Nama Unit Dankes

: ___________________________ No. Telp. : _______________________

Nama te$sangka( pasien : ___________________________ Umu$

:

tahun

enis Kelamin Alamat lengkap

: Laki1laki Pe$empuan :____________________________________________________________ ____________________________________________________________

Ka"upaten( Kota

:____________________________

P$opinsi

iagnosa ollo- up pengo"atan : . Akhi$ intensi) 6. Akhi$ sisipan 3.  "ulan se"elum AP 7. Akhi$ pengo"atan 4AP5 No.Reg.TB Ka"( Kota : _______

:____________________________

Klasifikasi Pen(aki$

Pa$u %&t$a Pa$u

Lokasi : ______________

No. @,entitas #e,iaan 4sesuai ,engan TB.095 EEE..(EE..E(EEE..

Tgl. Pengam"ilan ,ahak te$akhi$ : ___________ Tanggal pengi$iman se,iaan : ___________ Tan,a tangan pengam"il se,iaan : ___________

Seara Cisual *aak $a&"ak

Nanah len,i$ : # P #

Alasan Pe&eriksaan !

Be$/ak ,a$ah : # P #

Ai$ liu$ : # P #

-ASIL PE:ERIKSAAN LABORATORIU: No. Registe$ La". 4sesuai ,engan o$m ,i TB.075 : EEEEEEEEEE Tanggal Peme$iksaan #pesimen ,ahakF5

asilFF5 CCC

CC

C

1=FFF5

Neg

EE. 4#e-aktu5 EE. 4Pagi5 EE. 4#e-aktu5 F5iisi sesuai ,engan ko,e hu$u) sesuai i,entitas se,iaan( -aktu pengam"ilan ,ahak. F Be$i tan,a $umput pa,a hasil peme$iksaan( tingkat positi) yang sesuai. F @si ,engan ?umlah BTA yang ,itemukan Ke$eran)an !

ipe$iksa oleh : EEEEEEE Tan,a tangan peme$iksa EEEEEEEEEE.

Nomo$ i,entitas se,iaan te$,i$i ,a$i 3 kelompok angka ,an  hu$u)2 se"agai "e$ikut : o Kelompok angka pe$tama te$,i$i ,a$i 6 ang ka2 misalnya 06 yang me$upakan nomo$ u$ut ka"( kota o Kelompok angka ke,ua ?uga te$,i$i ,a$i 6 angka2 misalnya 8 yang me$upakan nomo$ u$ut UPK. o Kelompok angka ke,ua te$,i$i ,a$i 3 angka2 misalnya 63; yang me$upakan nomo$ u$ut se,iaan yang ,imulai ,engan nomo$ 00 setiap ta o Ko,e hu$u) : 1 Penegakan ,iagnosis A  ,ahak se-aktu pe$tama2 B  ,ahak pagi ,an *  ,ahak se-aktu ke,ua. 1 ollo- up "ulan ke 62  G % 1 ollo- up  "ulan se"elum AP2  G + 1 ollo- up AP2  G @ 1 #etelah sisipan2  G K o *ontoh nomo$ i,entitas se,iaan : 06(8(63; A2 06(8(63; B ,an 06(8(63; *

@

___ ___

__ __ __

..

hun.


DA2TAR TERSANGKA PASIEN %SUSPEK+ TB 9ANG DIPERIKSA DA-AK SPS Bulan ________________________ Tahun ____2016_______________

U&ur

No

Tan))al Di*af$ar

No. I*en$i$as Se*iaan Daak

Na&a Len)ka" Sus"ek

45

465

435

475

8

%$aun+ L

P

485

495

Ala&a$ Len)ka"

4;5

9

NURDAN@ !L A#AN

;8

#. NANUN+

;

#AK'AR@

96

P. K@R@

<

AD#DA

=

.@BRA@

8;

#. NANUN+

0

+AR%L

78

P. KANAN

;

ALAN AR@

96

P. K@R@

Tan))al Pen)a&/ilan Daak A

B

#

Tan))al Pen)iri&an Se*iaan Daak ke La/

4<5

4=5

405

45

Tanggal Pengi$iman #e,iaan

465

-asil Pe&eriksaan A

B

No. Re) La/

#

435 475 485

495

Bila *i<*ia)nosis TB' Tulis Tan))al No. Re) Pe&/ua$an ART Kar$u TB01

4;5

4<5

38 P. KANAN

80 P. +AUN+

Kete$angan : o A  #li,e ,ahak se-aktu pe$tama H B  #li,e ,ahak pagi H *  #li,e ,ahak se-aktu ke,ua o No. : @si nomo$ u$ut 3 ,igit2 ,imulai ,engan 00 pa,a setiap pe$mulaan tahun. o Nomo$ @,entitas #e,iaan ahak : Tulis sesuai ,engan o$m TB.08 o

Tan))al -asil Di"erole

: Bagi UPK non mik$oskopis ,iisi ,engan tanggal yang sama untuk ke13 se,iaan.

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Pes

ahak ke La" G Tanggal asil

#e,ang "agi UPK mik$oskopis "iasanya pengam"ilan ,an hasil ,ilakukan pa,a tanggal yang sama.

ipe$oleh o

asil Peme$iksaan

: Tulis hasil pem"a/aan se,iaan sesuai kolomnya2 neg untuk negati) ,an C2 6C ,st. untuk hasil positi). A untuk

o

Nomo$ Reg. La"

: Tulis No. Registe$ La" ,a$i peme$iksaan ts". 4kutip ,a$i )o$m. TB.08 "agian "a-ah5.

o

No. Reg ART

: Tulis No. Registe$ ART EEEE

o

#tatus @I

: Tulis NR  "ila Non Reakti) 4Negati)5H RR  Repeate, Reakti) 46 & $eakti)52 @R  @nitial Reakti) 4 & $eakti)5H 3TR  3 & $eakti).

A untuk ,ahak se-aktu pe$tama2 B untuk ,ahak pagi2 ,an * untuk ,ahak se-aktu ke,ua.

HUSAINI,A.Md,Kep NIP. 19590825 198202 1 0

2OR:. TB.0;

S$a$us -I6

Ke$eran)an

4=5

4605

guan

5


LAPORAN TRIULAN PENE:UAN DAN Untuk pasien te,a)ta$ ,alam T$i-ulan : ___________ Bulan : ___________ P$opinsi : ___________________________ Ka"upaten( Kota : __________________________ Nomo$ Ko,e Ka"upaten( Kota : __________________________ Nama Jaso$ : ___________________________

umlah U umlah s

Blok 1 ! Se&ua Pasien TB Anak Ti"e Pasien

45

D

0
@ < 1?

1@ < 4?

4@ < 5?

5@ < ??

L

P

L

P

L

P

L

P

L

P

465

435

475

485

495

4;5

4<5

4=5

405

45

P AS I E N B AR U o o o

BTA Positi) BTA Neg( Ro. Pos %&t$a Pa$u Su/ To$al

P A S I E N P E N G O B A T A N U LA N G o o o o o

Kam"uh e)aulte$ +agal K$onik Lain1lain Su/ To$al TOTAL

Blok 4 ! Pasien Ko
&l () *i 6#T L

P

T

Ne)a$if L

P

Posi$if T

L

P

T

B In* L

45

465

435

475

P AS I E N B AR U o o o


P A S I E N P E N G O B A T A N U LA N G o o o o o


engetahui:

N@P :

485

495

4;5

4<5

4=5

405

45

2OR:. TB.0

PENGOBATAN PASIEN TB Tahun ___________ s(, ___________ umlah selu$uh UPK : ___________________________ PK pelaksana !T# : ___________________________ uspek yang ,ipe$iksa : _________ o$ang

asa ?@ < @?

@@ < ;@

TOTAL

F ;@

L

P

L

P

L

P

L

P

T

465

435

475

485

495

4;5

4<5

4=5

4605

La(anan Koinfeksi l& Pas$i $er&ina$e P T

l () &en)iku$i "os$ $es$ konselin) L

P

T

L

&l () &en)iku$i

&l (an) &en)iku$i

Rujukan

La(anan ART

P

T

L

P

T

465

435

475

485

495

4;5

4<5

4=5

4605

2 Tgl Dang em"uat Lapo$an

N@P :

465

4665


LAPORAN TRIULAN PENE:UAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB Untuk pasien te,a)ta$ ,alam T$i-ulan : _______________ Bulan :_______________ P$opinsi : ________________________ Nama Jaso$ : ________________________

Tahun _________________ s(, _________________

umlah selu$uh UPK : _____________ umlah UPK pelaksana !T# : _____________ umlah suspek yang ,ipe$iksa : _________

Blok 1 ! Se&ua Pasien TB Anak Ka/u"a$en Ko$a

Ti"e Pasien

45

465

Deasa

0
@ < 1?

4@ < 5?

5@ < ??

?@ < @?

@@ < ;@

L

P

L

P

L

P

L

P

L

P

L

P

L

P

435

475

485

495

4;5

4<5

4=5

405

45

465

435

475

485

495

P AS I E N B AR U

o BTA Positi) o BTA Neg( Ro. Pos o %&t$a Pa$u Su/ To$al P A S I E N P E N G O B A T AN U LA N G

o o o o o

1@ < 4?


Blok 4 ! Pasien Ko
La(anan Konselin) -asil $es$ Ka/u"a$en Ko$a

Ti"e Pasien

45

465

&l () *i 6#T

o o

L

P

T

L

P

T

L

P

T

475

485

495

4;5

4<5

4=5

405

45


P A S I E N P E N G O B A T AN U LA N G o o o o o


engetahui:

N@P :

Posi$if

435

P AS I E N B AR U o

Ne)a$if

Bl& Pas$i In*e$er&ina$e L P T

465

435

475

&l () &en "os$ $es$ kon L

485

P

495

REKAP TB.0

______________ ______________

o$ang

TOTAL

F ;@ L

P

L

P

T

4;5

4<5

4=5

4605

465

La(anan Koinfeksi

)iku$i selin)

&l () &en)iku$i

&l  (an) &en)iku$i

Rujukan

La(anan ART

T

L

P

T

L

P

T

4;5

4<5

4=5

4605

465

4665

4635

2 Tgl Dang em"uat Lapo$an

N@P :


LAPORAN TRIULAN -ASIL PENGOBATAN PASI Untuk pasien te,a)ta$ ,alam T$i-ulan : __________________ Bulan : __________________ P$opinsi : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Ka"upaten( Kota : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Tahun s(,

_______ _______

Nomo$ Ko,e Ka"upaten( Kota : Nama Jaso$ :

Blok 1 ! -asil Pen)o/a$an Seluru Pasien TB

Ti"e Pasien

45

u&la "asien TB (an) $er*af$ar *ala& $riulan $erse/u$ un$uk *io/a$i L

P

To$al

465

435

475

Se&/u %BTA ne)a$if+

Pen)o/a$an Len)ka" %$i*ak a*a asil BTA+

Defaul$

Ga)al

485

495

4;5

4<5



Defaul$

Ga)al

485

495

4;5

4<5

Defaul$

Ga)al

P AS I E N B AR U

o BTA Positi) o BTA Negati) o %kst$a Pa$u P AS I E N P E N G O B A TA N U L AN G

o Kam"uh o e)aulte$ o +agal o K$onik o Lain1lain Blok 4 ! -asil Pen)o/a$an TB Pa*a Pasien -I6

Ti"e Pasien

45


P

To$al

465

435

475

P AS I E N B AR U

o BTA Positi) o BTA Negati) o %kst$a Pa$u P AS I E N P E N G O B A TA N U L AN G

o Kam"uh o e)aulte$ o +agal o K$onik o Lain1lain

Ti"e Pasien

-asil Tes La(anan

u&la "asien TB (an) $er*af$ar *ala& $riulan

Se&/u %BTA

Pen)o/a$an Len)ka"

Konselin)

ne)a$if+ L

P

To$al

asil BTA+

Negati) Pasien Ba$u BTA Positi) Positi) Positi) Belum Pasti( @n,ete$minate Negati) #emua Pasien TB

Positi) Belum Pasti( @n,ete$minate

engetahui: D

N@P :

N@P :

2OR:. TB.0

N TB __________ __________ ,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,

Pin*a

:enin))al

u&la "asien (an) *ieCaluasi %@ * 10+

4=5

405

45

Pin*a

:enin))al

u&la "asien (an) *ieCaluasi %; * 11+

4=5

405

45

Pin*a

:enin))al

u&la "asien (an)

%; * 11+

2 Tgl ng em"uat Lapo$an

TB<0


LAPORAN TRIULAN -ASIL PENGOBATAN PASIEN TB Untuk pasien te,a)ta$ ,alam T$i-ulan : ___________________ Tahun : ____________________ Bulan : ___________________ s(, : ____________________ P$opinsi : _____________________ Ka"upaten( Kota : _____________________

Nomo$ Ko,e Ka"upaten( Kota : _________________ Nama Jaso$ : _________________

Blok 1 ! -asil Pen)o/a$an Seluru Pasien TB

Ka/u"a$en Ko$a

Ti"e Pasien

45

465


P

To$al

435

475

485



Defaul$

Ga)al

495

4;5

4<5

4=5



Defaul$

Ga)al

495

4;5

4<5

4=5

P AS I E N B AR U

o BTA Positi) o BTA Negati) o %kst$a Pa$u P AS I E N P E N G O B AT A N U L AN G

o Kam"uh o e)aulte$ o +agal o K$onik o Lain1lain Blok 4 ! -asil Pen)o/a$an TB Pa*a Pasien -I6

Ka/u"a$en Ko$a

45

Ti"e Pasien

465


P

To$al

435

475

485

PASIEN BARU

o BTA Positi) o BTA Negati) o %kst$a Pa$u P A S I E N P E N G O B A TA N U L AN G

o Kam"uh o e)aulte$ o +agal o K$onik o Lain1lain

Ka/u"a$enKo$a

Ti"e Pasien

45

465

-asil Tes La(anan Konselin)

435 Negati)

Pasien Ba$u BTA Positi) Positi)

Positi) Belum Pasti( @n,ete$minate Negati)

#emua Pasien TB

Positi) Belum Pasti( @n,ete$minate


P

To$al

475

485

495



Defaul$

Ga)al

4;5

4<5

4=5

405

engetahui: Da N@P :

N@P :

REKAP TB.0

___ ___

Pin*a

:enin))al


405

45

465

Pin*a

:enin))al


405

45

465

Pin*a

:enin))al

u&la "asien (an) *ieCaluasi % * 14+

45

465

435

2 Tgl ng em"uat Lapo$an


TB.0H

2OR:ULIR RUUKAN  PINDA- PASIEN TB

Nama @nstansi pengi$im :__________________________ Telp. _______________ Nama @nstansi yang ,itu?u :__________________________ Telp. _______________ Nama Pasien :__________________________ enis Kelamin Alamat lengkap No. Reg. TB. Ka"( Kota

L P : Umu$ thn :_______________________________________________ _______________________________________________ :__________________

Tanggal mulai "e$o"at

:

11

enis "a*uan OAT!

11

KlasifikasiTi"e "asien!

Katego$i1 Katego$i16 Katego$i Anak Lain1lain2 se"utkan ______________________

Kasus Ba$u 4BTA Positi)5 Kasus Kam"uh(e)ault(+agal Lain1lain 4al. K$onik5 Kasus "a$u 4BTA Negati) ( Rontgen Pos5 Pin,ahan

u&la *osis %o/a$+ (an) su*a *i$eri&a!

Tahap @ntensi)

:

,osis

Tahap Lan?utan :

,osis

Pe&eriksaan ulan) *aak $erakir !

Tanggal :

11

11

asil : EEEEEEEE..2 Tgl. EEEEEEE.

4___________________________5

UNTUK DIISI DAN DIKE:BALIKAN KE UNIT PENGIRI: !

Nama Pasien :____________________ No. Reg. TB. Ka"( Kota :______________ enis Kelamin

:

Tanggal pasien melapo$

:

L

Umu$

P

11

thn

11

Nama unit pelayanan kesehatan 4tempat "e$o"at "a$u5 : ___________________________________Telp. _____________________________ EEEEEEEE..2 Tgl. EEEEEEE.

4___________________________5


TB.10

2OR:ULIR -ASIL AK-IR PENGOBATAN PASIEN TB PINDA-AN

Nama Pasien

:__________________________

%sesuai *en)an TB.0H+

enis Kelamin Alamat lengkap

: Umu$ tahun L P :_______________________________________________ ____________________________ %sesuai *en)an TB.0H+ No. Reg. TB. Ka"( Kota asal pasien : ____________________ %sesuai *en)an TB.0H+ Tanggal mulai "e$o"at ,i tempat asal :

11

11 %sesuai *en)an TB.0H+

enis "a*uan OAT!

Katego$i1 Katego$i16 Katego$i Anak Lain1lain2 se"utkan ______________________

-asil Akir Pen)o/a$an !

#em"uh Pengo"atan Lengkap e)ault +agal Pin,ah eninggal

Ke$eran)an !

____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

EEEEEEEE..2 Tgl. EEEEEEE.

4___________________________5

Kepa,a Dth __________________________ __________________________ ,i ________________________


2OR:.

LAPORAN TRIULAN -ASIL PE:ERIKSAAN DA-AK :IKROSKOPIS AK-IR TA-AP INTE %UNTUK PASIEN TERDA2TAR 5<; BULAN 9ANG LALU+ Untuk pasien te,a)ta$ ,alam T$i-ulan : ______________ Tahun : ____________________ Bulan : ______________ s(, : ____________________ P$opinsi :____________________________ Ka"upaten( Kota :____________________________ Nama Jaso$ : ____________________________ Pe&eriksaan *aak "a*a akir $aa" in$ensif

u&la Pasien *ala& $aa" in$ensi

Ti"e Pasien

u&la Pasien (an) $er*af$ar *an *io/a$i

u&la Pasien (an) &en)ala&i konCersi %BTA ne)a$if+

u&la Pasien (an) $i*ak &en)ala&i konCersi %$e$a" BTA "osi$if+

u&la Pasien (an) $i*ak a*a asil "e&eriksaan *aak

Defaul$

Pin*a

:enin))al

45

465

435

475

485

495

4;5

4<5

PA SI E N B AR U o

BTA positi)

P AS I E N P E N G O BA TA N U L AN G o o o o o

Kam"uh e)aulte$ +agal K$onik Lain1lain

T O T AL P E N G O BA TA N U L AN G P A S I EN K O
Pasien Ba$u BTA positi) #emua pasien TB engetahui:

2Tgl Dang em"uat La

N@P :

N@P :

TB.11

SI2

u&la Pasien () *ieCaluasi %5 s* +

4=5

po$an


REKAP.

LAPORAN TRIULAN -ASIL PE:ERIKSAAN DA-AK :IKROSKOPIS AK-IR TA-AP INTEN %UNTUK PASIEN TERDA2TAR 5<; BULAN 9ANG LALU+ Untuk pasien te,a)ta$ ,alam T$i-ulan :______________ Tahun : ____________________ Bulan : ______________ s(, : ____________________ P$opinsi :____________________________ Ka"upaten( Kota :____________________________ Nama Jaso$ : ____________________________ Pe&eriksaan *aak "a*a akir $aa" in$ensif Ka/u"a$en Ko$a

Ti"e Pasien

l Pasien () $er*af$ar *an *io/a$i

45

465

435

l Pasien () l Pasien () $*k l Pasien () &en)ala&i &en)ala&i $*k a*a asil konCersi %BTA konCersi %$e$a" "e&eriksaan ne)a$if+ BTA "osi$if+ *aak

475

485

495

l Pasien *l& $aa" in$ensif

Defaul $

Pin* a

:eni n))al

4;5

4<5

4=5

PA SI E N B AR U o

BTA positi)

P AS I E N P E N G O BA TA N U L AN G o o o o o

Kam"uh e)aulte$ +agal K$onik Lain1lain

T O T AL P E N G O BA TA N U L AN G P A S I EN K O
Pasien Ba$u BTA positi) #emua pasien TB

engetahui:

2Tgl Dang em"uat Lapo$an

N@P :

N@P :

TB.11

I2

u&la Pasien () *ieCaluasi %? s* H+

405

PENANGGULANGAN TB NASIONAL Di/ua$ ran) LE:BAR 1 LE:BAR 4

2OR:ULIR PENGIRI:AN SEDIAAN UNTUK #R Nama La". peme$iksa pe$tama Nama petugas La". peme$iksa pe$tama Tgl. se,iaan ,iam"il

No.

45  6 3 7 8 9 ; < = 0  6 3 7 8 9 ; < = 60

: ____________________ : ____________________ : ____________________

No. Re). La/.

No. I*en$i$as Se*iaan

Na&a Pen*eri$a

465

435

475

Ke$eran)an !+ B=Baik =elek

Petugas Ka"(Kota yg mengam"il se,iaan:

4_______________________5 Nip.

Analisis *ilakukan ole "e$u)as Dinas Kesea$an Ka/u"a$en Ko$a !

Nama La". yg melaku Tgl. #e,iaan /$oss /h Tgl. #e,iaan /$oss /h -asil Pe -asil Pe&eriksaan La/. (an) La/. Per$a&a #ross T)l.

-asil

T)l.

485

495

4;5

Positi) Palsu



Negati) Palsu  %$$$o$ Rate



ml se,iaan positi) palsu ml se,iaan positi) la". pe$tama

& 00  ________

uml kualitas se,iaan "aik



#li,e kualit ml s

mlh se,iaan negati) palsu ml se,iaan negati) la". pe$tama

& 00  ________

uml kualitas pe-a$naan "aik



#li,e pe ml s

ml se,iaan pos palsu C neg palsu mlh selu$uh se,iaan

& 00  ________ slide kual !lh kualitas " ############ &. % sediaan ai k !lh sel slide kualitas sediaan yg aik slide p " &. %!lh kualitas " ################# " ########## sediaan aik !lh sediaan !lh seluruh sediaan % pe'arnaan aik !lh se slide pe'arnaan yg aik " &. %!lh sediaan " ############## pe'arnaan aik !lh seluruh sediaa

TB 14 ka" 4 !

: Dang ,iisi kolom 262 3 G 7 ,iki$im ke BLK

atau La". Ru?ukan lain. : Dang ,iisi kolom 262 32 72 8 G 9

tinggal ,i inkes Ka"upaten( Kota

SS #-E#K kan /$oss /he/k /k ,ite$ima /k ,iki$im

eriksaan &elakukan #ek

: _________________ : _________________ : _________________

Kuali$as Se*iaan+

Kuali$as Pearnaan+

-asil

B



B



4<5

4=5

405

45

465

Petugas yg melakukan /$oss /he/k:

4_____________________5 Nip.

as se,iaan yang "aik elu$uh se,iaan

& 00  ________

a$naan yang "aik elu$uh se,iaan

& 00  ________

itas sediaan yg aik ######################### $ 100% " ruh sediaan e'arnaan yg aik $ 100% #################### ##################### $ 100% " &. luruh sediaan ################# $ 100% n

Form TB 01-11

Recommend Documents