form sensus harian.docx

SENSUS HARIAN RAWAT JALAN NAMA UNIT RAWAT JALAN JALA N : HARI / TANGGAL

 NO

NAMA PASIEN PASIEN

:

NO.MR

CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN PEMBAYARAN UMUR  U M K As B L Dtg sendii R!"!kan dai

KEADAAN PASIEN

Diagnosa

Dia#a Dia#att Di !"!k !"!k P!$ang P!$ang

JUMLA%

*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas

(…………………………………………………) LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) JAM : 00.00 s/d 24.00 WIB

ICD

Nama dokte  

HARI / TANGGAL

 NO

NAMA PASIEN

:

NO.MR

CARA PEMBAYARAN

UMUR  U

M

K

KUN JUNGAN As

B

L

ASAL PASIEN

Dtg   sendii

R!"!kan dai

&INDAK LANJU& Ra#at

Di R!"!k ke

MA&I DI IGD

Deat' On Ai(a$ )DOA*

Diagnosa

Nama dokte  

P!$ang

JUMLA%

 

Petugas

(…………………………………………………)

SENSUS HARIAN RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT NAMA UNIT RAWAT JALAN : POLI KESEHATAN GIGI DAN MULUT HARI / TANGGAL  N O

 NAMA PASIEN

: NO.MR

UMUR 

CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN KEADAAN PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendii R!"!kan Dia#at Di !"!k P!$ang

Jenis Kegiatan

DIAGNOSA

Nama dokte  

JUMLA%

 

+* Pen,ea'an sens!s setia- 'ai setia- -agi -!k!$ /. 0IB

Petugas

(…………………………………………………)

SENSUS HARIAN KEBIDANAN DAN VK NAMA UNIT RAWAT JALAN : POLI KEBIDANAN DAN VK (BERSALIN) HARI / TANGGAL

 N O

 NAMA PASIEN

:

NO.MR 

CARA PEMBA1 YARAN

Jenis Pasien )B2L*

 NON RUJUKAN

RUJUKAN DARI Jenis Kegiatan

DIAGNOSA

MEDIS RS

Bidan P!skes  3askes %id!mas   $ainn,a

NON MEDIS Mati

%id!-

Mati

%id!-

Mati

DI RUJUK 

 Nama DPJP2Bidan

 

+* Pen,ea'an sens!s setia- 'ai setia- -agi -!k!$ /. 0IB

Petugas

(…………………………………………………)

SENSUS HARIAN PERINATOLOGI  

Hari / Tanggal

: RUJUKAN DARI

 NO

Jenis Kegiatan

4

Ba,i $a'i 'id!-

4.4

5 67 gam

4.6

8 67 gam

6

Kematian Peinata$

6.4

Ke$ a'ia n Mati

6 .6

M at i N eo na ta $ 8 9 %a i

:

Se;a ; Ke ma tia n Pei na ta$

:.4

As-',
: .6

&a !ma K e$ a' i an

:.:

BBLR  

: .=

&a !ma N eo na to ! m

  RS

Bidan

P!skes mas

MEDIS 3askes J!m$a'   $ainn,a Mati

J!m$a' &ota$

NON RUJUKAN

J!m$a' Mati

NON MEDIS J!m$a' J!m$a' &ota$ Mati

DIRUJUK  Mati

J!m$a' &ota$

: .7

K e$ ai na n C on ge ni ta $

:.>

ISPA

:.9

Diae

:./

Lain1Lain TOTAL

 

+* Pen,ea'an sens!s setia- 'ai setia- -agi -!k!$ /. 0IB

Petugas

(…………………………………………………) SENSUS HARIAN KEGIATAN RADIOLOGI

HARI / TANGGAL  N O

 NAMA PASIEN

: NO.MR

UMUR 

CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendii R!"!kan Ra#at Ina-

DPJP2Pet!gas Radioga?e 

Jenis Kegiatan

JUMLA% +* Pen,ea'an sens!s setia- 'ai setia- -agi -!k!$ /. 0IB

 

Petugas

(…………………………………………………)

SENSUS HARIAN KEGIATAN LABORATORIUM

HARI / TANGGAL  N O

 NAMA PASIEN

: NO.MR

UMUR 

CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendii R!"!kan Ra#at Ina-

DPJP2Pet!gas La;oatoi!m

Jenis Kegiatan

JUMLA%

 

+* Pen,ea'an sens!s setia- 'ai setia- -agi -!k!$ /. 0IB

(…………………………………………………)

SENSUS HARIAN KEGIATAN REHABILITASI MEDIK

Petugas

HARI / TANGGAL  N O

 NAMA PASIEN

: NO.MR

UMUR 

CARA KUNJUNGAN ASAL PASIEN PEMBAYARAN U M K As B L Dtg sendii R!"!kan Ra#at Ina-

DPJP2Pet!gas Radioga?e 

Jenis Kegiatan

JUMLA%

 

+* Pen,ea'an sens!s setia- 'ai setia- -agi -!k!$ /. 0IB

Petugas

(…………………………………………………)

SENSUS HARIAN KEGIATAN PENGADAAN OBAT PENULISAN DAN PELA!ANAN RESEP

HARI / TANGGAL A

:

P!nga"aan O#a$

 NO

GOLONGAN OBA&

JUMLA% I&EM

JUMLA% I&EM OBA& YANG

JUMLA% I&EM OBA& 3ORMULARIUM

OBA&

&ERSEDIA DI RUMA% SAKI&

&ERSEDIA DI RUMA% SAKI&

4. 6 :

B

O;at Geneik ) 3om!$ai!m @ Non 3om!$ai!m* O;at Non Geneik 3om!$ai!m O;at Non Geneik Non 3om!$ai!m &ota$

P!n%li&an R!&!' "an P!laanan R!&!'

 NO 4. 6 :

GOLONGAN OBA& O;at Geneik ) 3om!$ai!m @ Non 3om!$ai!m* O;at Non Geneik 3om!$ai!m O;at Non Geneik Non 3om!$ai!m &ota$

RA0A& JALAN

IGD

RA0A& INAP

+* Pen,ea'an sens!s setia- tangga$ 4 setia- ;!$an

 

(…………………………………………………)

Petugas