Form Self Assesment Akreditasi Puskesmas Marauw

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Auditor Kriteria.1.1.1.

EP 1. EP ! EP % EP )

: : : :

PKM MARAUW BIAK/PAPUA Tim Audit Puskesmas SKR

SKR Maksimal

!AKTA/A"A#ISIS

0

10 10 10 10

SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan. "rosur# $lyer# papan pemberitauan# poster. &ekam kegiatan menjalin komunikasi 'KAK# notulen# asil rapat dan absensi( asilasil identi$ikasi kebutuan dan arapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kegiatan surei dan/atau kegiatan lain 'asil surei kebutuan masyarakat( &K dan &PK Puskesmas yang disusun dengan mempertimbangkan in$ormasi kebutuan masyarakat 2otulen &apat yang berisi : 1. Penyusunan &en3ana Puskesmas !. &en3ana Puskesmas selaras/berubungan dengan kebutuan/arapan masyarakat %. 4isi# misi dan tupoksi Puskesmas

EP *

10

Ep +

10

,umla

0

+0

Kriter teria 1.1 1.1.' .'..

SKR

SKR Mak Maksima simall

EP 1. EP !

10

mpan balik pelayanan 'tanggapan masyarakat teradap pelayanan/kepuasan( berupa dokumentasi se3ara tertulis# isual# audio isual 1. S5P identi$ikasi kebutuan masyarakat !. 6okumentasi tanggapan masyarakat %. 6okumen asil identi$ikasi kebutuan masyarakat ). Analisis kebutuan masyarakat

EP %

10

6okumen kegiatan 'rapat( teradap respon kebutuan masyarakat 'KAK# notulen# asil rapat# absensi(

0

%0

Kriter teria 1.1 1.1. ...

SKR

SKR Mak Maksima simall

EP 1 EP !

asil identi$ikasi perbaikan dan tindak lanjut analisis kebutuan masyarakat "ukti inoasi# perbaikan dan pengembangan program dan pelayanan di puskesmas 'dokumen tertulis dan isual( asil perbaikan mekanisme kerja 'dokumen tertulis dan isual(# penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu 'pen3atatan se3ara komputerise# on line dll(

10 ,umla

0

%0

√ √ √

R%KM%"$ASI

segera diperbaarui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur segera diperbaarui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

√ √

segera diperbaarui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

√

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √

0.00-

10 10

EP %

TI$AK

0.00-

10

,umla

A$A

0.00-

√

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

√


√

P%#AKSA"A &A$WA# KAPA"

Krit Kriteeria ria 1.1. 1.1.. .

SKR KR

EP 1 EP ! EP % EP ) EP *

SKR KR Mak Maksima simall

10 10 10 10 10 ,umla

0

*0

Krit Kriteeria ria 1.1. 1.1.*. *.

SKR KR


0

10

EP 1 EP !

0

EP % EP )

10 10

,umla

0

)0

Kriteria 1. 1.'.1

SKR

SKR Ma Maks im imal

S5P 7onitoring pelayanan Puskesmas sesuai &K# &PK# 3 atatan bukti ba9a pelayanan Puskesmas sesuai &K# &PK SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan ndikator P rioritas 7onitoring dan Penilaian pelayanan Puskesmas sesuai &K# &PK S5P 7onitoring dan Penilaian pelayanan Puskesmas sesuai &K# &PK 6okumen reisi dan perbaikan dari asil 7onitoring dan Penilaian pelayanan Puskesmas sesuai &K# &PK

,umla

0

10 !0

Krit Kriteeria ria 1.'. 1.'.'. '.

SKR KR


EP 1

10

EP !

10

,umla

0

!0

segera diperbaarui segera diperbaarui segera diperbaarui segera diperbaarui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

√

segera diperbaarui √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ √

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

√

0.00-

10

EP !

√ √ √ √

0.00-

10

0 0

EP 1

&K '&en3ana sulan Kerja( Puskesmas# SP7 Keseatan Kota &PK '&en3ana Pelaksanaan Kerja( Puskesmas "ukti rapat penyusunan &K# &PK 'KAK# notulen# asil rapat# absensi( &K dan &PK terintegrasi &K dan &PK terintegrasi dengan ren3ana lima taunan puskesmas# dokumen &en3ana 8ima Taunan Puskesmas

Ketetapan Kapus tentang jenis pelayanan yang disediakan puskesmas berdasarkan &K dan &PK 6okumen in$ormasi jenisjenis pelayanan yang tersedia di Puskesmas

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ √


√

segera diperbaarui

√


0.00-

6okumentasi kegiatan in$ormasi 'rapat( dengan lintas program dan lintas sektor mengenai tujuan# sasaran# tupoksi dan kegiatan puskesmas 6okumentasi asil ealuasi dan tindak lanjut 'rapat( penyampaian in$ormasi kepada masyarakat# lintas program dan lintas sektor mengenai tujuan# sasaran# tupoksi dan kegiatan puskesmas 0.00-

1. 1.'..

SKR

SKR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP %

10

EP ) Ep *

10 10

Ep +

10 ,umla

0

+0

Krit Kriteeria ria 1.'. 1.'.. .

SKR KR

SKR KR Maks Maksiimal mal

EP 1 EP ! EP %

6okumen asil ealuasi teradap masyarakat mengenai akses puskesmas dan akses mendapat pelayanan dari petugas 6okumen asil ealuasi teradap masyarakat tentang kemudaan mendapat pelayanan yang dibutukan ,ad9al pelayanan dan dokumen bukti pelayanan 'status pasien# pen3atatan pasien dll( 6okumen mekanisme penyelanggaraan pelayanan 'alur# in$ormasi dll( 6okumentasi bukti komunikasi dengan masyarakat 'rapat# penyuluan dan lainlain( untuk membaas dan men3ari solusi kemudaan akses 7edia komunikasi dengan masyarakat 'media in$ormasi( dan dokumentasi ' dokumen tertulis# isual( mengenai komunikasi dengan masyarakat

√


√


√


√ √

segera diperbaarui segera diperbaarui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

√ √


√ √

segera diperbaarui segera diperbaarui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

0.00-

10 10 10

,ad9al pelaksanaan kegiatan puskesmas &apat Penyusunan ,ad9al 'KAK# Absensi# 2otulensi# asil &apat( asil ealuasi pelaksanaan kegiatan puskesmas 'indikatornya apaka kegiatan sesuai jad9al atau tidak> ,ika tidak sesuai dimana kendalanya dan rekomendasi solusinya(

√ ,umla

0

%0

Krit Kriteeria ria 1.'. 1.'.*. *.

SKR KR

SKR KR Maks Maksiimal mal

EP 1

10

EP !

10

EP %

0.00-

S5P Koordinasi dan ntegrasi Penyelenggaraan program dan layanan# Pedoman 7ini 8okakarya Puskesmas 'Kemenkes &( 6okumentasi prosedur penyelenggaraan program dan layanan 'pen3atatan koordinasi d an integrasi( S5P Kajian Tindak Tindak lanjut mengenai masala spesi$ik dan asil kajian prosedur penyelenggaraan program dan layanan 6okumntasi rekomendasi 'tindak lanjut( mengenai masala spesi$ik dan asil kajian prosedur penyelenggaraan program dan layanan 6okumentasi bukti kegiatan monitoring mengenai prosedur penyelenggaraan program dan layanan 'pen3atatan koordinasi dan integrasi( dan tindak lanjutnya 6okumentasi bukti pemberian in$ormasi kepada masyarakat mengenai prosedur penyelenggaraan program dan layanan dan asil ealuasinya 6okumentasi bukti perbaikan prosedur penyelenggaraan program dan layanan 'alur# prosedur dll( 6okumen konsultasi dalam prosedur penyelenggaraan program dan layanan S5P Koordinasi dalam pelaksanaan Program 1. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas# !. S5P tentang penyelenggaraan program# %. S5P tentang penyelenggaraan pelayanan# ). S5P tentang tertib admini strati$# Pengembangan teknologi untuk memper3epat proses pelayanan

10

EP )

10

EP *

10

EP +

10

EP ;

10

EP < EP = EP 10

10 10 10

EP 11

10

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ √


√


√ √ √

segera diperbaarui segera diperbaarui segera diperbaarui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

√

,umla

0

110

6ukungan Kapus dan Pimpinan Puskesmas mengenai kegiatan program dan pelayanan 'buat komitmen dan didokumentasikan( 0.00-

√


Krit Kriteeria ria 1.'. 1.'.+. +.

SKR KR


,umla

0

10 10 10 10 )0

Krit Kriteeria ria 1.. 1..1. 1.

SKR KR


EP 1 EP ! EP % EP )

EP 1 EP !

10 10

EP %

10

EP )

10

EP * ,umla

0

10 *0

Krit Kriteeria ria 1.. 1..'. '.

SKR KR


S5P mpan "alik dari 7asyarakat asil analisa dan ren3ana tindak lanjut mpan "alik dari 7asyarakat "ukti tindak lanjut mpan "alik dari 7asyarakat "ukti ealuasi mpan "alik dari 7asyarakat

√ √ √ √

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

S5P Penilaian Kinerja ole Kapus dan Penjanggungja9ab Program Ketetapan Kepala Puskesmas dan penanggungja9ab program untuk melakukan penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja Ketetapan Kapus dan Penanggungja9ab program mengenai indikator penilaian Kinerja 'apa saja indikatornya# buat dalam prosentase 3apaian dan target( Ketetapan Kapus dan Penanggungja9ab program mengenai taapan untuk men3apai target yang ditetapkan 'buat dalam prosentasi dan jika dalam se taun# maka dibagi 1!(

√

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur segera diperbearui

0.00-

6okumentasi ren3ana monitoring dan p enilaian kinerja# asil dan tindak lanjutnya

10

EP !

10

asil penilaian kinerja Puskesmas 'perbulan apaka kinerja suda men3apai target( dan distribusi teradap pemegang program 6okumentasi analisis perbandingan 3apaian puskesmas dengan puskesmas lain atau pembanding dari dinkes# menentukan apaka kinerja ter3apai atau tidak# jika tidak kendalanya dimana dan dibandingkan dengan puskemas lain

EP % EP ) EP *

10 10 10

6okumentasi asil penilaian kinerja 6ata dan analisis penilaian kinerja ada di &K 6okumen laporan ke dinas keseatan mengenai penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

T,tal Sk,r T,tal %P APAIA"

0

*0

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ segera diperbearui √ √

segera diperbearui

0.00-

EP 1

,umla

√

0.00-

*-.--0

√

segera diperbaarui segera diperbaarui

√ √ √

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur segera diperbaarui

√


BAB.II. Keemiminan dan Mana2emen Puskesmas.(KMP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Auditor

: : : :

KRIT%RIA '.1.1.

SKR SKR Maksimal

MARAUW BIAK/PAPUA Tim Audit Puskesmas !AKTA/A"A#ISIS

K%T%RA"3A"

Ada

R%KM%"$ASI

Tidak ada √ Segera diperbaarui

EP 1

10

"ukti analisis mendirikan puskesmas 'alasan puskesmas didirikan dan apaka sesuai dengan kebutuan masyarakat> "uat telaa kondisi daera dan kemungkinan penyakit yang ada(

EP !

10

"ukti pertimbangan tata ruang daera dalam pendirian Puskesmas.

√

Segera diperbaarui

EP %

10

"ukti pertimbangan rasio jumla penduduk dan ketersediaan pelayanan.

√

Segera diperbaarui

"ukti i?in operasional Puskesmas.

√


EP ) ,umla

0

KRIT%RIA '.1.'.

10 )0

0.00-

SKR Maksimal

EP 1 EP !

10 10

"ukti bangunan puskesmas permanen "ukti bangunan puskesmas tidak bergabung dengan bagunan/unit lain

√ √


EP %

10

"ukti analisis bangunan puskesmas memenui syarat lingkungan seat

√


Ketersediaan pelayananan dan kemudaan akses 'petunjuk ke ara rungan dan layanan( Kemudaan akses# pertimbangan keamanan dan kenyamanan 'dena puskesmas( Apaka mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas# anak anak# dan usia lanjut 'ada $asilitas kemudaan# pegangan untuk lansia# kemudaan antri dan lainlain(

√


√


√


6okumentasi sarana dan prasarana puskesmas ,ad9al pemeliaraan "ukti pelaksanaan pemeliaraan sarana dan prasarana puskesmas "ukti pelaksanaan monitoring# asil monitoring pelaksanaan pemeliaraan sarana dan prasarana puskesmas

√ √ √ √ √

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

,umla

0

KRIT%RIA '.1..

%0 SKR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP %

10

,umla KRIT%RIA '.1..

EP 1 EP ! EP % EP ) EP *

0.00-

0

%0

0.00-

SKR Maksimal

10 10 10 10 10

P%#AKSA"A

&A$WA#

,umla

0

*0

0.00-

KRIT%RIA '.1.*.

SKR Maksimal

EP 1 EP !

10 10

EP %

10

EP )

10

EP * EP +

10 10

EP ; ,umla

0

KRIT%RIA '.'.1.

EP 1 EP ! EP % EP ) ,umla

10 ;0

6a$tar inentaris peralatan medis dan nonmedis ,ad9al pemeliaraan dan bukti pemeliaraan peralatan medis dan nonmedis "ukti pelaksanaan monitoring dan asil monitoring pemeliaraan peralatan medis dan nonmedis "ukti pelaksanaan monitoring dan asil monitoring $ungsi peralatan medis dan nonmedis "ukti tindak lanjut monitoring $ungsi peralatan medis dan nonmedis 6a$tar peralatan yang dikalibrasi# jad9al kalibrasi dan pelaksanaan kalibrasi "ukti ijin peralatan medis yang memerlukan ijin

√ √


√


√


√ √


√


6okumen Pro$il kepega9aian kepala puskesmas "ukti kompetensi kepala puskesmas raian tugas kepala puskesmas 6okumen persyaratan kepala puskesmas 'liat Permenkes ;*(

√ √ √ √

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur segera diperbaarui

0.00-

SKR Maksimal

0

KRIT%RIA '.'.'.

10 10 10 10 )0

0.00-

SKR Maksimal

EP 1 EP !

10 10

6okumen bukti analisis kebutuan tenaga di puskesmas 6okumen kompetensi tenaga keseatan sesuai dengan persyaratannya

√ √


EP %

10

√


EP ) EP * ,umla

10 10 *0

asil ealuasi pemenuan tenaga keseatan 'syarat# ren3ana kebutuan dan tindak lanjut( raian tugas tenaga keseatan di Puskesmas "ukti surat ijin tenaga keseatan di puskesmas

√ √


√


√


√


0

KRIT%RIA '..1.

SKR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP % ,umla

0.00-

0

10 %0

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan ole Kepala 6inas Keseatan SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung ja9ab program Puskesmas S5P komunikasi dan koordinasi. 0.00-

KRIT%RIA '..'.

SKR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP %

10

,umla

0

KRIT%RIA '...

EP 1 EP ! ,umla

%0

0

10 10 !0

10

EP !

10

EP % EP )

10 10

EP *

10

EP +

10 0

KRIT%RIA '..*.

+0

√


√


"ukti ealuasi teradap struktur organisasi puskesmas "ukti tindak lanjut kajian teradap struktur organisasi puskesmas

√ √


Syarat kompetensi kapus dan tenaga keseatan lainnya 'ada buku/pedoman standar kompetensi( Pola Ketenagaan# &en3ana pengembangan 'ada jad9al pelatian( dan peningkatan Kompetensi Kapus dan Pemegang Pr ogram lainnya

√


√


Pemetaan kompetensi tenaga keseatan Kelengkapan @ile kepega9aian yang terupdate dan ada pen3atatannya 'jika ada perubaan ketenagaan# pelatian dll( "ukti pelaksanaan ren3ana peng$embangan kompetensi 'STTP8# Serti$ikat# Tanda selesai mengikuti pelatian# dll( "ukti ealuasi dan tindak lanjut penerapan asil pelatian 'ada sosialisasi# kala karya# buat asil kegiatannya dan absensinya(

√ √


√


√


SK Kapus mengenai ke9ajiban program orientasi bagi tenaga puskesmas KAK Program orientasi dan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 'notulensi# asil kegiatan dan absensi( S5P mengikuti# seminar# pelatian dan pendidikan

√


√


√


0.00-

0.00-

0.00-

SKR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

KRIT%RIA '..+.


SKR Maksimal

EP 1

EP % ,umla

√

SKR Maksimal

KRIT%RIA '...

,umla

raian tugas tenaga puskesmas 'Kapus# pemegang program dan pelaksana( "ukti ba9a tenaga puskesmas paam teradap uraian tugasnya 'buat komitmen atau kesepakatan( "ukti ealuasi pelaksanaan tugas tenaga puskesmas 'apaka suda melaksanakan tugas sesuai uraian tugas# jika belum apa kendalanya dan apa rekomendasi solusinya(

0

10 %0

0.00-

SKR Maksimal

EP 1 EP !

10 10

SK Kapus mengenai 4isi# 7isi# Tujuan dan Tata 2ilai Puskesmas S5P mengenai Komunikasi 4isi# 7isi# Tujuan dan Tata 2ilai Puskesmas

√ √


EP %

10

S5P Tinjauan kembali 4isi# 7isi# Tujuan dan Tata 2ilai Puskesmas dan asil tinjauan

√


EP ) ,umla

10 0

)0

S5P penilaian kinerja yang men3erminkan 4isi# 7isi# Tujuan dan Tata 2ilai Puskesmas 0.00-

√


KRIT%RIA '..4.

SKR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP % EP ) ,umla

10 10 )0

0

KRIT%RIA '..5

S5P pengaraan Kapus teradap tenaga puskesmas untuk menjalankan kegiatannya dan dokumentasi bukti pengaraan S5P Penilaian kinerja tenaga puskesmas dan asil kegiatan penilaian kinerja Struktur organisasi pemegang proogram S5P Pen3atatan dan pelaporan dan dokumendokumennya

√


√


√ √


0.00-

SKR Maksimal

EP 1

10

raian tugas Kapus dan penanggungja9ab program dalam mem$asilitasi kegiatan pembangunan ber9a9asan keseatan dan pemberdayaan masyarakat

√


EP !

10

√


EP %

10

S5P Pemberdayaan masyarakat dalam peren3anaan maupun pelaksanaan program puskesmas S5P Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program puskesmas

√


KAK# S5P dan instrumen tentang penilaian akuntabilitas petugas puskesmas SK Kapus dan S5P Pendelegasian 9e9enang S5P Pelaporan 'umpan balik( dari pelaksana program kepada penanggungja9ab program dan Kapus untu k perbaiakn kinerja 'ada temuan dan bagaimana solusinya(

√


√ √


asil 8okmin linprog dan linsek mengenai penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas raian tugas 'peran( dari masingmasing piak terkait penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas S5P Koordinasi dan Komunikasi dengan piak terkait penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas S5P ealuasi peran piak terkait penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas dan asil ealuasinya

√


√


√


√


,umla

0

KRIT%RIA '...

%0 SKR Maksimal

EP 1

10

EP ! EP %

10 10

,umla

0.00-

0

KRIT%RIA '..1-.

%0

0.00-

SKR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP %

10

EP ) ,umla

10 )0

0

0.00-

KRIT%RIA '..11.

SKR Maksimal

EP 1

10

EP ! EP %

10 10

EP ) EP * ,umla

10 10 *0

0

KRIT%RIA '..1'.

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * ,umla

Panduan manual mutu# Pedoman pelayanan Puskesmas#KAK Puskesmas Pedoman/panduan kerja penyelenggaraan kegiatan puskesmas 'masing masing programmer( S5P Pelaksanaan kegiatan puskesmas 'tiap programmer( SK# Pedoman dan S5P Pengendalian dokumen dan dokumentasi 'rekaman( Panduan penyusunan SK# Pedoman dan S5P

√


√


√ √


√


√ √ √ √ √ √

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

S5P tentang kajian dampak negati$ kegiatan puskesmas teradap lingkungan SK Kapus teradap penerapan manajemn resiko# panduan manajemen resiko# asil pelaksanaan manajemen resiko# identi$ikasi dan analisis $aktor resiko dipuskesmas dan pen3egaannya

√


√


6okumen asil kajian tindak lanjut teradap dampak negati$ kegiatan puskesmas teradap lingkungan

√


6okumen denti$ikasi jaringan dan jejaring $asyankes di 9ilaya puskesmas Program pembinaan# jad9al dan penanggungja9ab jejaring $asyankes di 9ilaya puskesmas 6okumentasi kegiatan pelaksanaan pembinaan jejaring $asyankes di 9ilaya puskesmas 6okumentasi rekomendasi 'tindak lanjut( pembinaan jejaring $asyankes di 9ilaya puskesmas 6okumentasi kegiatan pembinaan jejaring $asyankes di 9ilaya puskesmas dan asil laporannya

√


√


√


√


√


0.00-

SKR Maksimal

0

KRIT%RIA '..1.

10 10 10 10 10 *0

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal S5P komunikasi internal 6okumen pelaksanaan komunikasi internal "ukti pendokumentasian komunikasi internal "ukti tindak lanjut rekomendasi asil komunikasi internal 0.00-

SKR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP % ,umla

10 %0

0

KRIT%RIA '..1.

0.00-

SKR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP %

10

EP )

10

EP * ,umla

10 *0

0

0.00-

KRIT%RIA '..1*.

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * EP + ,umla

SKR Maksimal

0

KRIT%RIA '..1+.

10 10 10 10 10 10 +0

10 10

EP % EP ) EP * ,umla

10 10 10 *0

0

KRIT%RIA '..14.


√ √ √ √ √

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

√ √ √

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

√ √


SK kepala puskesmas mengenai ketersediaan data dan in$ormasi di puskesmas. SK pengelola in$ormasi dengan uraian tugas dan tanggungja9ab

√


S5P pengumpulan# penyimpanan dan pen3arian kembali data S5P analisis data S5P pelaporan dan distribusi in$ormasi "ukti ealuasi dan tindak lanjut pelaporan dan distribusi in$ormasi

√ √ √ √


SK Kepala puskesmas tentang ak dan ke9ajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. "rosur# lea$let# poster tentang ak dan ke9ajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan S5P untuk memenui ak dan ke9ajiban pengguna

√


√


√


√


√


0.00-

SK pengelolaan keuangan raian tugas dan tanggung ja9ab pengelolaan keuangan Panduan pengelolaan keuangan# dokumen ren3ana anggaran# dokumen pengelolaan keuangan 6okumen laporan dan pertanggungja9aban keuangan 6okumen bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan 0.00-

SKR Maksimal

0

KRIT%RIA '..1.

10 10 10 10 10 *0

0.00-

SKR Maksimal

EP 1

10

EP !

10

EP % ,umla

10 %0

KRIT%RIA '..'.

√

SKR Maksimal

EP 1 EP !

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * ,umla

"ukti keterlibatan dalam penganggaran operasional puskesmas 'kapus dan pemegang program( buat kegiatannya dan absensinya SK dan raian Tugas Penanggungja9ab Keuangan "uku panduan penggunaan anggaran "uku panduan pembukuan anggaran S5P audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan asil audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan

0

0.00-

SKR Maksimal

EP 1

10

SK Kapus dan komitmen tentang peraturan internal mengenai peraturan bagi karya9an dalam upaya dan pelaksanaan kegiatan pelayanan puskesmas

EP !

10

Peraturan internal karya9an sesuai isi# misi# tata nilai dan tujuan 'tata tertib karya9an dalam melaksanakan tugasnya(

,umla

0

!0

0.00-

KRIT%RIA '.*.1.

EP 1 EP ! EP % ,umla

SKR Maksimal

0

KRIT%RIA '.*.'.



SK Kapus tentang perjanjian kerjasama dengan piak ketiga 'S&(. SK Penetapan pengelolaan kontrak kerja '75( Aturan kerjasama dengan piak ketiga 'Perpres 2o. ;0/!01!( 6okumen perjanjian kerjasama dengan piak ketiga

√


√ √


ndikator dan standar kinerja 'kejelasan( pada dokumen kerjasama S5P monitoring kinerja piak ketiga# ealuasi asil monitoring "ukti tindak lanjut kerjasama

√ √ √ √


SK dan uraian tugas dan tanggung ja9ab pengelola barang 6a$tar inentaris "ukti pelaksanaan program pemeliaraan barang inentaris Program kerja pemeliaraan barang inentaris Peraturan pengelolaan barang dan baan berbaaya SK penanggung ja9ab kebersian lingkungan Program kerjanya 'jad9al# aturan dll( kebersian lingkungan SK penanggungja9ab kendaraan Program kerja pera9atan kendaraan 6okumen pen3atatan dan pelaporan barang inentaris

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

0.00-

SKR Maksimal

0

KRIT%RIA '.+.1.

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * EP + EP ; EP < EP = EP 10 ,umla

10 10 10 %0

10 10 10 %0 SKR Maksimal

0

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100

0.00-

1'1-.--0

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Auditor KRIT%RIA .1.1.

: : : :

MARAUW BIAK/PAPUA Tim Audit Puskesmas SKR SKR Maksimal

!AKTA/A"A#ISIS

A$A

Tidak ada

&EK57E26AS disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

EP 1

10

SK penanggung ja9ab manajemen mutu

√

EP ! EP % EP )

10 10 10

raian tugas#9e9enang dan tanggung ja9ab penanggung ja9ab manajemen mutu. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. 6okumentasi 'bukti( adanya Komitmen bersama seluru jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja 'pernyataan tertulis# $oto(.

√ √ √


√


&en3ana taunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas 6okumen '"uktibukti( pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja 'KAK# notulensi# absensi dan asil kegiatan( S5P pertemuan tinjauan manajemen. asil pertemuan tinjauan manajemen 6okumen ren3ana tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen dan asil tindak lanjut tinjauan manajemen

√


EP * ,umla KRIT%RIA .1.'.

0

10 *0


EP 1 EP !

10 10

EP %

10

EP ) ,umla KRIT%RIA .1..

0

10 )0

10

EP !

10

KRIT%RIA .1..

√ √


√

0.00-


EP 1

EP % ,umla

0.00-

0

10 %0

Komitmen memaami peran masingmasing petugas puskesmas dalam peningkatan mutu 6okumen identi$ikasi semua piak terkait dalam peningkatan mutu pus kesmas 2otulensi/ 3atatan rapat penjaringan aspirasi dan inoasi piak terkait. &en3ana program perbaikan mutu. "ukti pelaksanaan.

√ √


√


0.00-


10

8aporan kinerja# Analisis data kinerja

√


EP ! EP % EP )

10 10 10

√ √ √

segera diperbaarui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

EP *

10

1. S5P audit internal !. Tim audit internal %. Pelatian tim audit internal ). Program kerja tim audit internal 8aporan asil audit internal 8aporan tindak lanjut temuan audit internal S5P rujukan audit internal jika tidak dapat menyelesaikan masala. asil rekomendasi audit internal

EP 1

√

PE8AKSA2A ,A6BA8

,umla

0

*0

0.00-

KRIT%RIA .1.*.


EP 1 EP !

EP % ,umla KRIT%RIA .1.+.

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * ,umla KRIT%RIA .1.4.

10 10

0

10 %0

S5P masukan tentang kinerja puskesmas 6okumen "ukti pelaksanaan surei atau kegiatan $orum$orum pemberdayaan masyarakat 6okumen analisis tindak lanjut teradap surei masukan tentang kinerja puskesmas

√


√


√


0.00-


0 0 0 0 0 0

10 10 10 10 10 *0

SK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja. 6ata asil ealuasi indikator mutu dan kinerja 'dikumpulkan se3ara periodik(. 8aporan pelaksanaan perbaikan mutu S5P tindakan korekti$ S5P tindakan preenti$ 6okumen bukti pelaksanaan tindak lanjut sesuai temuan 'asil yang tidak sesuai(

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ √ √ √ √

0.00-


Kerangka a3uan ren3ana kaji/studi banding mengenai pelaksanaan mutu dan kinerja EP 1 EP ! EP % EP ) EP * EP + EP ; ,umla



0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 10 10 10 10 10 ;0

nstrumen Kaji "anding 6okumen pelaksanaan kaji banding 'notulensi# asil kegiatan# absensi( Analisis asil kaji banding &en3ana tindak lanjut kaji banding 'kegiatan( 6okumentasi pelaksanaan tindak lanjut kaji banding 6okumen asil ealuasi pelaksanaan tindak lanjut kaji banding 0.00-

'-.--0

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ √ √ √ √ √ √

disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) Puskesmas Kab./Kota

:

Tanggal

:

Auditor

:

K#I$%#IA 4.1.1.

Bogor Utara Kota Bogor 10/24/201 Koor!inator UKM !an Pen!am"ing UKM

:

SK&#

EP 3

SK&# Maksima' 10 10 10

EP 4

10

EP 5 EP 6

10 10

EP 1 EP 2

EP  !umla"

0

K#I$%#IA 4.1.2.

SK&#

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 !umla"

0

K#I$%#IA 4.1.-.

SK&#


0

K#I$%#IA 4.2.1.

SK&#

10 0

SK&# Maksima' 10 10 10 10 10 50 SK&# Maksima' 10 10 10 10 10 50

EP 2 EP 3


EP 4 EP 5

10 10

EP 1

!umla"

0

50

AK$A/AA*ISIS

$en%ana kegiatan ada& "an'a belum semua mengakomodir kebutu"an dan "ara(an mas'arakat sosialiasi dilaksanakan "an'a se%ara lisan dan (ada saaat raker kader& "an'a belum semua kegiatan di sosialisasikan

0.00#

dalam kegiatan PK) dilakukan um(an balik ter"ada( *K)& (elaksanaan *K) ber+alan sesuai inisia,- (etugas dan dari mas'arakat.

0.00#

*(a'a iden,kasi atas kegiatan inoa,- dilaksanakan& (eneta(an se%ara tertulis di buku notulen& belum semua dilakukan ealuasi dan ,ndak lan+ut se%ara tertulis.

0.00#

0.00#

K%$%#A+A

#%K&M%,ASI

K#I$%#IA 4.2.2.

SK&#

!umla"

0

K#I$%#IA 4.2.-.

SK&#

!umla"

0

K#I$%#IA 4.2.4.

SK&#

!umla"

0

K#I$%#IA 4.2..

SK&#

!umla"

0

K#I$%#IA 4.2.

SK&#

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6




0

SK&# Maksima' 10 10 10 10 10 50

0.00#

SK&# Maksima' 10 10 10 10 10 10 60

0.00#

SK&# Maksima' 10 10 10 10 10 50

0.00#

SK&# Maksima' 10 10 10 10 10 50

0.00#

SK&# Maksima' 10 10 10 10 10 50

Analisis dilakukan se%ara seder"ana&

0.00#

K#I$%#IA 4.-.1.

SK&#


$ota' Skor $ota' %P APAIA APAIA

0

SK&# Maksima' 10 10 10 10 10 50

,dak dalam bent'uk K ka(us untuk indikator (engum(ulan data (en%a(aian kiner+a dulakukan& ""an'a ,dak di analisis dan di,ndak lan+u, untuk (erbaikan 0.00#

0 -0 0.00 0.00

BAB.V. Ke"emim"inan !an Manaemen Program Puskesmas (KMPP). Puskesmas

:

Kab./Kota

:

Tanggal

:

Auditor

:

K#I$%#IA .1.1.

Bogor Utara Kota Bogor 10/24/201 Koor!inator UKM !an Pen!am"ing UKM SK&#

SK&# Maksima'

EP 1 EP 2

10 10

10 10

EP 3 EP 4

10 10

10 10

!umla"

40

40

K#I$%#IA .1.2.

SK&#

SK&# Maksima'

EP 1 EP 2

10 5

10 10

EP 3 EP 4

5 5

10 10

!umla"

25

40

K#I$%#IA .1.-.

SK&#

SK&# Maksima'

EP 1

5

10

EP 2 EP 3 !umla"

5 5 15

10 10 30

K#I$%#IA .1.4

SK&#

SK&# Maksima'

EP 1 EP 2

5 5

10 10

EP 3 EP 4

5 5

10 10

EP 5 EP 6

5 5

10 10

EP  !umla"

5 35

10 0

AK$A/AA*ISIS

100.00#

(elaksanaa belum o(,mal

62.50#

KAK suda" ada "an'a belum lengka( 50.00#

+adal (embinaan dan (elaksanaan (embin+aan suda" dilaksanakan "an'a belum o(,mal keseluru" (rogram *K)

50.00#

K%$%#A+A

#%K&M%,ASI

K#I$%#IA .1. EP 1 EP 2 EP 3

SK&# 5 5 5


EP 4 EP 5

5 5

10 10

EP 6 !umla"

5 30

10 60

K#I$%#IA .1.. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 !umla"

SK&# 5 5 5 5 5 25

SK&# Maksima' 10 10 10 10 10 50

K#I$%#IA .2.1. EP 1

SK&# 10

SK&# Maksima' 10

EP 2 EP 3

10 10

10 10

EP 4 EP 5

10 10

10 10

!umla"

50

50

SK&# 5 5 5 5 5 25

SK&# Maksima' 10 10 10 10 10 50

K#I$%#IA .2.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 !umla"

asil iden,kasi resiko baru sebatas (ela'anan (os'andu

50.00#

ure' maas diri suda" dilaksanakan dalam bentuk angket& "an'a masi" terbatas (ada +enis (ertan'aan tertutu( dan usulan saran

50.00#

100.00#

"asil analisis kebutu"an mas'arakat belum seluru"n'a terakomodir& u(a'a (erbaikan masi" terbatas (ada kegiatan (en+adalan dan (etugas 50.00#

K#I$%#IA .2.-. EP 1 EP 2 EP 3

SK&# 10 10 10


EP 4 EP 5

5 5

10 10

EP 6 EP 

10 10

10 10

!umla"

60

0

P& +adal d an (elaksanaan monitoring suda" ada& "an'a terbatas (ada beber(aa (rogram

5.1#

K#I$%#IA .-.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP  !umla"

SK&# 10 10 10 10 10 10 10 0

SK&# Maksima' 10 10 10 10 10 10 10 0 100.00#

K#I$%#IA .-.2. EP 1 EP 2

SK&# 5 5

SK&# Maksima' 10 10

5

10

EP 3 EP 4

5

10

!umla"

20

40

SK&# 10 5 5 5 25

SK&# Maksima' 10 10 10 10 40

K#I$%#IA .-.-. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 !umla"

+adal monitoring suda" ada& "an'a (elaksanaan monitoring masi" belum maksimal 50.00#

K ka+ian suda" ada& "an'a (elaksanaannn'a belum o(,mal

62.50#

K#I$%#IA .4.1. EP 1 EP 2 EP 3

SK&# 5 5 5


EP 4 EP 5

5 5

10 10

!umla"

25

50

K#I$%#IA .4.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 !umla"

SK&# 10 5 5 5 25

SK&# Maksima' 10 10 10 10 40

K#I$%#IA ..1. EP 1 EP 2 EP 3

SK&# 10 5 5


5 25

10 40

K#I$%#IA ..2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 !umla"

SK&# 10 10 5 5 5 35

SK&# Maksima' 10 10 10 10 10 50

K#I$%#IA ..-. EP 1 EP 2 EP 3

SK&# 10 10 10


EP 4 EP 5

10 10

10 10

!umla"

50

50

SK&# 5

SK&# Maksima' 10

EP 4 !umla"

K#I$%#IA ..1. EP 1

*raian (eran linsek masi" terbatas untuk (ela'anan luar gedung (uskesmas

50.00#

P suda" ada& (elaksanaan belum ber+alan maksimal

62.50#

P suda" ada& "an'a (e+ngendalian+ dokumen eksternal dan internal masi" terbatas 62.50#

asil monitoring suda" dilaksanakan dengan baik& namun masi" terbatas (ada so( dan inmdkator kiner+A

0.00#

100.00#

EP 2

10

10

EP 3

10

10

!umla"

25

30

SK&# 5

SK&# Maksima' 10

EP 2 EP 3

5 5

10 10

EP 4

5

10

K#I$%#IA ..2. EP 1

EP 5

5

10

!umla"

25

50

K#I$%#IA ..-. EP 1 EP 2 EP 3 !umla"

SK&# 10 5 5 20

SK&# Maksima' 10 10 10 30

K#I$%#IA ..1. EP 1 EP 2

SK&# 10 10

SK&# Maksima' 10 10

20

20

SK&# 10 5 5

SK&# Maksima' 10 10 10 10 40

!umla"

K#I$%#IA ..2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 !umla"

20

$ota' Skor

30

$ota' %P APAIA

1010

& se%ara men'eluru" 3.33#

uk, ara"an ter"ada( (elaksana belum seluru" as(ek dilakukan

50.00#

(enilaian kiner+a belum dilaksankan se%ara o(,mal& (ertemuan masi" terbatas 66.6#

100.00#

,ndaklan+ut belum o(,mal

50.00#

.-2

BAB. VI. Sasaran Kinera (SK) Puskesmas

:

Kab./Kota

:

Tanggal

:

Auditor

:

K#I$%#IA .1.1. EP 1 EP 2 EP 3

Bogor Utara Kota Bogor 10/24/201 Koor!inator UKM !an Pen!am"ing UKM SK&# 5 5 5


EP 4 EP 5 EP 6

5 5 5

10 10 10

!umla"

30

60

K#I$%#IA .1.2.

SK&#

SK&# Maksima'

EP 1

10

10

EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

10 10 10 10

10 10 10 10

!umla"

50

50

K#I$%#IA .1.-.

SK&#

SK&# Maksima'

EP 1 EP 2

5 5

10 10

EP 3 EP 4 !umla"

5 5 20

10 10 40

K#I$%#IA .1.4.

SK&#

SK&# Maksima'

EP 1

5

10

EP 2 EP 3 EP 4 !umla"

5 5 5 20

10 10 10 40

AK$A/AA*ISIS

elum semua (rogram memiliki tata nilai 'ang di k kan

#%K&M%,ASI

Program *K) di"ara(kan membuat isi& misi dan tata nilai 'ang menga%u ke(ada isi& misi dan tata nilai (uskesmas& memiliki indikator %a(aian dari isi dan+ misi serta tata nilai 'ang ada

50.00#

100.00#

buk, (elaksanaan ealuasi kiner+a 'ang melibatkan linsek masi" terbatas

di+adalkan+ k"usus dengan linsek dalam (elaksanaan ealuasi kiner+a& "al ini daat dilak+ukan +uga (ada saat rakor kader (os'andu

Panduan sure' ada& surei dilakukan belum ke seluru" stake"olders dan sasaran (uskesmas& +umla" sam(el masi" terbatas

sam(el dikaukan minimal 30# dari +umla" sasaran/(engun+ung& dilakukan di bebera(a aktu& misal +am  (agi& +am 10 dan +am 1 siang agar dida(atkan+ sasaran 'ang lebi" ob+ek,-.

50.00#

50.00#

K#I$%#IA .1.. EP 1 EP 2 EP 3 !umla"

SK&# 5 5 5 15

SK&# Maksima' 10 10 10 30

K#I$%#IA .1.. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP  !umla"

SK&# 5 5 5 5 5 5 5 35

SK&# Maksima' 10 10 10 10 10 10 10 0

$ota' Skor $ota' %P APAIA

terda(at K dan P (erbaikan kiner+a& (elaksanaan ealuasi dilaksanakan& (ertemuan dengan linsek da(at dilakukan sosialisasi linsek belum maksimal 50.00#

ada u(a'a ka+i banding ter"ada( (elaksanaan *K)& untuk kegiatan luar daera" menunggu kegiatan dari a(bd

50.00#

10 230 .2

Ka+i banding dilakasnakan (er (rogram& dengan tu+uan (uskesmas sekitar ila'a" kota bogor dengan %aku(an (rogram 'ang baik

BAB.VII. *ayanan K'inis yang Berorientasi Pasien (*KPP). Puskesmas

)A$A*

Kab./Kota

:

Tanggal

:

Auditor

:

K#I$%#IA .1.1. EP 1

SK&# 10

K&# Maksima' 10

EP 2 EP 3

10 10

10 10

agan Alur Penda7aran. 8okumen/dokumentasi (ema"aman (etugas ter"ada( alur (enda7aran

EP 4

10

10

8okumen/dokumentasi (ema"aman (asien ter"ada( alur (enda7aran.

EP 5

10

10

P untuk menilai ke(uasan (elanggan dan 9ormulir urei Ke(uasan Pasien

EP 6

10

10

8okumen la(oran "asil surei dan Tindak lan+utn'a

EP  !umla"

10 0

10 0

SK&# 10

K&# Maksima' 10

EP 2

10

10

)edia n-ormasi di tem(at (enda7aran ;isual/T<& brosur& lea=et dll> 8okumen "asil ealuasi ter"ada( (en'am(aian in-ormasi di tem(at (enda7aran ;ealuasi %ara (en'am(aian in-ormasi dari (etugas ke (asien>

EP 3

10

10

P Pen'am(aian in-ormasi dari (etugas ke (asien dan ada media in-ormasi lainn'a

K#I$%#IA .1.2. EP 1

AK$A/AA*ISIS P Penda7aran

P den,kasi Pasien& !aminan Keselamatan Pelanggan/Pasien

*%+KAP

A,A

$I,AK

√ √ √ √ √ √ √

#%K&M%,ASI segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan

100.00#

segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan

EP 4

10

10

8okumentasi Petugas memberikan in-ormasi ke(ada (asien& %ek saat itu& (etugas memberikan in-ormasi ke(ada (asien

EP 5

10

10

Ketersediaan in-ormasi tentang -asilitas ru+ukan

EP 6 !umla"

0 50

10 60

)* dengan tem(at ru+ukan 3.33#

√

segera disia(kan

√

segera disia(kan

√

segera disia(kan

√ √ √

segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan

P%*AKSAA

5A,6A* KAPA

K#I$%#IA .1.-. EP 1

SK&# 10

segera disia(kan

K&# Maksima' 10

1. 8okumen mengenai n-ormasi tentang "ak dan kea+iban (asien/keluarga 2. ** @o.36/200 tentang Kese"atan 3. ** @o. 44/200 tentang $uma" akit

EP 2

10

10

8okumentasi sistem (enda7aran di Puskesmas

EP 3

10

10

P (en'am(aian "ak dan kea+iban (asien ke(ada (asien ole" (etugas dan dokumen/dokumentasi buk,?buk, (elaksanaan (en'am(aian in-ormasi

EP 4 EP 5

10 10

10 10

8okumen Pers'aratan kom(etensi (etugas 8okumen (ola ketenagaan dan kesesuaian ter"ada( (ers'aratan kom(etensi dan 8okumen (ola ketenagaan berdasarkan (ela,"an 'ang diiku,

EP 6

10

10

P Penda7aran 'ang terstruktur ;alur ke unit masing?masing>

EP 

10

10

P koordinasi dan komunikasi antara (enda7aran dengan unit?unit (enun+ang terkait ;antara lain P ra(at koordinasi dan komunikasi antar unit ker+a& P trans-er (asien>

EP 

10

10

8okumen uk, sosialisasi "ak dan kea+iban (asien baik ke(ada (asien ;dengan kegiatan/"asil kegiatan& notulen dan absensiB dengan media : brosur& lea=et& (oster> mau(un ke(ada kar'aan%;dengan kegiatan ra(at : Kerangka A%uan Kegiatan& @otulensi& asil ra(at dan absensi>

!umla"

0

0

√ √

√ √

segera disia(kan segera disia(kan

√

SK&# 10

segera disia(kan

√

segera disia(kan

EP 2

10

10

EP 3

10

10

EP 4

0

10

!umla"

30

40

segera disia(kan

100.00#

K&# Maksima' 10

segera disia(kan

√

√

K#I$%#IA .1.4. EP 1


segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan P alur (ela'anan (asien

√

8okumentasi (asien/keluarga menda(atkan in-ormasi dan (a"am mengenai Alur Pela'anan Pasien rosur& (a(an (engumuman tentang +enis dan +adal (ela'anan Per+an+ian ker+a sama dengan sarana kese"atan untuk ru+ukan klinis& ru+ukan diganos,k& dan ru+ukan konsulta,- ;dokumen )* atau dokumen berkoordinasi>& buk, (elaksanaan ru+ukan ;buku ru+ukan dan le lembar ru+uk balik>

segera disia(kan

√ √

segera disia(kan

√ 5.00#

segera disia(kan


K#I$%#IA .1.. EP 1

SK&# 0

K&# Maksima'

segera disia(kan 8okumen "asil iden,kasi "ambatan ;ba"asa& buda'a& kebiasaan dan (eng"alang lain>

10

√

segera disia(kan

√

segera disia(kan

8okumen u(a'a ,ndak lan+ut dalam mengatasi "ambatan dalam (ela'anan EP 2 EP 3 !umla"

K#I$%#IA .2.1.

0 10 10

SK&#

10 10 30

10

10

EP 2

10

10

EP 3 EP 4

10 10

10 10

!umla"

40

40

EP 2

SK&# 5 0

P Pela'anan medis

10 30

segera disia(kan

√ √ √


√

Peraturan tentang rekam medis

√


√

16.6#

K&# Maksima' 10


100.00#

8okumentasi kegiatan (elaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang in-ormasi ka+ian

0

SK&# 10

P (ela'anan medis& P asu"an ke(eraataatan& tandar (ro-esi (ela'anan medis& standar (ro-esi asu"an ken

10

5

√

8okumen kom(etensi& (ola ketenagaan& kondisi ketenagaan 'ang memberi (ela'anan klinis

P (engka+ian aal 'ang memuat in-ormasi selama (roses (engka+ian ;rekam medis>

!umla"


P (engka+ian aal klinis ;anamnesis& (emeriksaan sik& (emeriksaan (enun+ang& ka+ian sosial> iden,kasi kebutu"an "ara(an ter"ada( (ela'anan medis dan ke(eraatan

K&# Maksima' 10

EP 3

K#I$%#IA .2.-. EP 1

√

33.33#

K&# Maksima'

EP 1

K#I$%#IA .2.2. EP 1

8okumentasi (elaksanaan u(a'a ,ndak lan+ut dalam mengatasi "ambatan dalam (ela'anan


P Triase& Pedoman Triase

√

segera disia(kan

KAK (ela,"an (etugas *C8 dan buk, (elaksanaan *C8 EP 2

0

√

10

segera disia(kan

8okumen/dokumentasi (roses (elaksanaan triase di *C8 EP 3 EP 4

0 0

10 10

!umla"

10

40

P ru+ukan (asien emergensi ;stabilisasi& kesia(an tem(at ru+ukan> 25.00#

√ √


K#I$%#IA .-.1.

SK&#

K&# Maksima'

segera disia(kan 8okumen (ers'aratan kom(etensi& (ola ketenagaan dan kondisi ketenagaan 'ang memberikan (ela'anan klinis

EP 1

10

10

EP 2 EP 3

0 0

10 10

EP 4 !umla"

0 10

10 40

K#I$%#IA .-.2.

SK&#

P (embentukan ,m inter(ro-esi ;"ome %are> P (endelegasian eenang

√ √ √

8okumentasi (ers'aratan (ela,"anuntuk tenaga (ro-esional& buk, mengiku, (ela,"an& ser,kat& KAK (ela,"an


√

25.00#


K&# Maksima'

EP 1

10

10

EP 2

10

10


8okumen (ers'aratan (erlatan klinis di (uskesmas& tandar Peralatan Klinis di Puskesmas

√

segera disia(kan

P Pemeli"araan Peralatan& P terilisasi Peralatan& !adal Pemeli"araan alat

√

segera disia(kan

√


P Pemeli"araan arana ;Cedung>& !adal Pemeli"araan arana ;Cedung> EP 3 !umla"

10 30

10 30

100.00#

segera disia(kan

K#I$%#IA .4.1.

SK&#

K&# Maksima'

segera disia(kan Kebi+akan ka(us mengenai (en'usunan ren%ana la'anan medis& P Pen'usunan Da'anan )edis dan Da'anan Ter(adu +ika dibutu"kan la'anan ,m

EP 1

10

√

10

EP 2

10

10

EP 3 EP 4

10 0

10 10

EP 5 !umla"

0 30

10 50

8okumentasi (ema"aman (etugas tentang kebi+akan dan (rosedur (en'usunan ren%ana uk, ealuasi kesesuaian la'anan klinis dengan ren%ana tera(i/asu"an ;P audit klinis>

segera disia(kan

√ √ √ √

asil ealuasi dan uk, ,ndak lan+ut ter"ada( "asil ealuasi uk, ealuasi ter"ada( ,ndak lan+ut 60.00#

segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan

K#I$%#IA .4.2.

SK&#

segera disia(kan

K&# Maksima' 8okumentasi kegiatan melibatkan (asien dalam men'usun ren%ana la'anan

EP 1 EP 2

0 0

10 10

EP 3 EP 4

0 0

10 10

!umla"

0

40

K#I$%#IA .4.-. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4

SK&# 10 10 10 0

√ √ √

Ke+elasan ren%ana la'anan& rekam medis )em(er,mbangkan k+ebutu"an (asien& rekam medis K Ka(us tentang ak dan kea+iban (asien

√

0.00#

K&# Maksima' 10 10 10 10


P Da'anan ter(adu


√ √ √ √

P Da'anan ter(adu P Da'anan ter(adu P Pen'usunan Da'anan ter(adu


P Pemberian in-ormasi tentang e-ek sam(ing dan resiko (engobatan EP 5

10

10

EP 6 EP 

10 0

10 10

!umla"

50

0

√ P (endidikan (en'ulu"an (asien

segera disia(kan

√

$ekam medis

√

1.43#

K#I$%#IA .4.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 !umla"

SK&# 10 10 10 10 10 50

K&# Maksima' 10 10 10 10 10 50 100.00#

K#I$%#IA ..1. EP 1 EP 2 EP 3

SK&# 10 10 10

K&# Maksima' 10 10 10


P (emberian in-ormasi in-orm %on%ern 9ormulir n-ormed on%ern 8okumen (rosedur untuk mem(erole" (ersetu+uan& in-ormed %on%ern 8okumen buk, (elaksanaan in-orm %on%ern (ada rekam medis P ealuasi in-ormed& "asil ealuasi& ,ndak lan+ut


√ √ √ √ √


P ru+ukan dengan (rosedur ru+ukan 'ang +elas

√

P ru+ukan dengan (roses ru+ukan berdasarkan kebutu"an (asien P (ersia(an (asien ru+ukan

√

√


EP 4

10

10

!umla"

40

40

K#I$%#IA ..2.

SK&#

√

P ru+ukan dengan (roses komunikasi dengan -as'ankes tem(at ru+ukan 100.00#


K&# Maksima' P ru+ukan dengan %ara (emberian in-ormasi tentang ru+ukan ke(ada (asien

EP 1

10

10

EP 2 EP 3

10 0

10 10

!umla"

20

30

K#I$%#IA ..-. EP 1 EP 2 EP 3

SK&# 10 10 10

√

segera disia(kan

√ √


66.6#


$esume klinis (asien 'ang diru+uk memuat kondisi (asien

√ √

10

$esume klinis (asien 'ang diru+uk memuat (rosedur dan ,ndakan lain 'ang tela" dilakukan

√

segera disia(kan

$esume klinis (asien 'ang diru+uk memuat kebutu"an (asien akan (ela'anan lebi" lan+ut

√

segera disia(kan

10

10

!umla"

40

40

SK&#

8okumen ker+asama dengan -asilitas kese"atan ru+ukan

K&# Maksima' 10 10

EP 4

K#I$%#IA ..4.

P ru+ukan dengan isi in-ormasi ru+ukan ;alasan ru+ukan& sarana tu+uan ru+ukan dan ka(an ru+ukan dilakukan>

P ru+uukan& resume klinis (asien 'ang diru+uk

segera disia(kan

100.00# segera disia(kan

K&# Maksima' P ru+ukan& selama (roses ru+ukan (asien dimonitor ole" sta- 'ang kom(eten

EP 1

0

√

segera disia(kan

8okumen (ers'aratan (etugas 'ang melakukan monitoring selama ru+ukan& buk, (elaksanaan monitoringn'a

√

segera disia(kan

10

P (ela'anan klinis& Pedoman Pela'anan Klinis dari rganisasi Pro-esi ;Permenkes @o. 05 Ta"un 2015>

√

segera disia(kan

10

8okumentasi (roses (en'usunan dan (enera(an ren%ana la'anan ;kegiatan (en'usunan>

√

segera disia(kan

10

8okumentasi (roses (elaksanaan la'anan sesuai (edoman dan (rosedur ;rekam medis>

√

segera disia(kan

√ √

segera disia(kan

segera disia(kan

segera disia(kan

10

EP 2

0

10

!umla"

0

20

K#I$%#IA ..1. EP 1 EP 2 EP 3

SK&# 10 10 10

0.00#

K&# Maksima'

EP 4

10

10

8okumentasi (roses (elaksanaan la'anan sesuai dengan ren%ana (ela'anan ;rekam medis>

EP 5

10

10

8okumentasi la'anan 'ang diberikan ke(ada (asien ;rekam medis>

EP 6

10

10

8okumen (eruba"an ren%ana la'anan berdasarkan (erkembangan (asien ;rekam medis>

EP 

10

10

Pen%atatan (eruba"an ren%ana dalam rekam medis

√ √

uk, (asien tela" menda(atkan in-ormasi dan memberikan (ersetu+uan ,ndakan 'ang akan dilakukan ;rekam medis>

√

EP  !umla"

10 0

10 0

100.00#

segera disia(kan

segera disia(kan

K#I$%#IA ..2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 !umla"

K#I$%#IA ..-. EP 1

SK&# 10 10 10 10 10 50

SK&# 10

K&# Maksima' 10 10 10 10 10 50

10

10

20

20

EP 1

10

P dan Panduan Keas(adaan *niersal

√ √

K Ke(ala Puskesmas dan P (enggunaan dan (emberian obat dan/atau %airan intra ena

√

segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan

100.00#

10

!umla"

SK&#

Kebi+akan Puskesmas dan P Penanganan (asien beresiko ,nggi )* ker+a sama dengan -as'ankes lain a(abila ,dak tersedia (ela'anan gaat darurat 24 +am

√ √ √

K&# Maksima'

EP 2

K#I$%#IA ..4.

8a7ar kasus?kasus gaat darurat/beresiko ,nggi 'ang bisa ditangani Kebi+akan Puskesmas dan P Penanganan (asien gaat darurat

segera disia(kan

√

Pen%atatan (emberian obat/%airan intraena (ada rekam medis (asien

segera disia(kan

100.00#

K&# Maksima' 10

8a7ar indikator klinis 'ang digunakan untuk (emantauan dan ealuasi la'anan klinis

√

8okumentasi (elaksanaan (emantauan dan (enilaian dengan menggunakan indikator 'ang diteta(kan

√

EP 2 EP 3

10 10

10 10

8ata "asil monitoring dan ealuasi (elaksanaan la'anan klinis

EP 4 EP 5

10 10

10 10

8ata "asil monitoring dan ealuasi ter"ada( (en%a(aian indikator 8ata ,ndak lan+ut "asil monitoring dan ealuasi

!umla"

50

50

segera disia(kan

√ √ √


100.00#

K#I$%#IA ... EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 !umla"

SK&# 10 10 10 10 40

K&# Maksima' 10 10 10 10 40 100.00#

K#I$%#IA ...

SK&#

K&# Maksima'

√

Kebi+akan iden,kasi dan (enaganan kelu"an P iden,kasi dan (enaganan kelu"an asil iden,kasi kelu"an& analisis dan Tindak lan+ut

√ √

8okumentasi "asil analisis dan ,ndak lan+ut


√


√

segera disia(kan

√


K ke(ala (uskesmas 'ang mea+ibkan (enulisan lengka( dalam rekam medis EP 1

10

10

EP 2 EP 3

10 10

10 10

!umla"

30

30

K ke(ala (uskesmas dan P la'anan klinis 'ang men+amin kesinambungan

√ 8okumentasi la'anan klinis 100.00#

K#I$%#IA ... EP 1 EP 2

SK&# 10 10

K&# Maksima' 10

K Ke(ala (uskesmas tentang "ak dan kea+iban (asien 'ang m+emuat "ak menolak (engobatan

10

8okumentasi (elaksanaan (emberian in-ormasi konsekuensi (asien menolak (engobatan

√

segera disia(kan

√

segera disia(kan

√

segera disia(kan

EP 3

10

10

8okumentasi (elaksanaan (emberian in-ormasi ke(utusan (asien menolak (engobatan

EP 4

10

10

8okumentasi (elaksanaan (emberian in-ormasi alterna,- (ela'anan dan (engobatan

!umla"

40

40

K#I$%#IA ..1. EP 1

SK&# 0

√

segera disia(kan

100.00#

K&# Maksima' 10

K !enis?+enis sedasi

√

segera disia(kan

√ √ √ √

segera disia(kan

K tenaga kese"atan 'ang mem(un'ai keenangan melakukan sedasi EP 2

0

10

EP 3

0

10

P (emberian anastesi lokal dan sedasi

EP 4

0

10

uk, (elaksanaan monitoring

EP 5 !umla"

10 10

10 50

uk, (en%atatan (emberian anastesi& rekam medis 20.00#


K#I$%#IA ..2.

SK&#

K&# Maksima' atatan (ada rekam medis mengenai ka+ian sebelum melakukan (embeda"an

√ √ √ √

EP 1 EP 2

10 10

10 10

P ,ndakan (embeda"an

EP 3 EP 4

10 10

10 10

P ,ndakan (embeda"an P ,ndakan (embeda"an

EP 5 EP 6 EP 

10 10 10

10 10 10

P n-orm %on%ent P ,ndakan (embeda"an P ,ndakan (embeda"an

√

!umla"

0

0

P dan uk, (elaksanaan ,ndakan (endidikan (ada (asien

√ √ √

√ √

segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan segera disia(kan

100.00#

K#I$%#IA ..1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 !umla"

SK&# 10 10 10 10 40

K&# Maksima' 10 10 10 10 40 100.00#

K#I$%#IA .3.1.

SK&#

K&# Maksima'

Panduan (en'ulu"an (ada (asien Panduan (en'ulu"an (ada (asien


√

asil ealuasi kegiatan (en'ulu"an/(en'am(aian in-ormasi


EP 1

10

10

P (emesanan& (en'ia(an& distribusi dan (emberian makanan (ada (asien raat ina(

EP 2

10

10


√

segera disia(kan

10


√

segera disia(kan

√

EP 3 EP 4 EP 5 !umla"

K#I$%#IA .3.2 EP 1

10 10 0 40

10 10 50

√


segera disia(kan

P edukasi bila keluarga men'ia(kan makanan

√


√

segera disia(kan

0.00#

SK&#

K&# Maksima'

0

10

P men'ia(kan dan distribusi makanan dengan u(a'a mengurangi resiko (embusukan makanan

EP 2

0

10

P men'ia(kan dan distribusi makanan dengan u(a'a mengurangi resiko (embusukan makanan

EP 3

10

10

!adal (elaksanaan distribusi makanan

√

segera disia(kan

!umla"

10

30

P asu"an giFi

√ √

segera disia(kan

K#I$%#IA .3.-. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 !umla"

SK&# 10 10 10 10 40

√

segera disia(kan

33.33#

K&# Maksima' 10 10 10 10 40 100.00#

P asu"an giFi 8okumentasi monitoring res(on (asien ter"ada( tera(i giFi Pen%atatan ter"ada( res(on (asien ter"ada( tera(i giFi

segera disia(kan

√ √


K#I$%#IA .10.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 !umla"

K#I$%#IA .10.2. EP 1

SK&# 10 10 10 10 10 50

SK&# 10

K&# Maksima' 10 10 10 10 10 50

10

10

EP 3 !umla"

10 30

10 30

K#I$%#IA .10.-. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 !umla"

SK&# 10 10 10 10 40

$ota' Skor $ota' %P APAIA

11 110

segera disia(kan

√

segera disia(kan

P (emulangan (asien dan ,ndaklan+ut& P ru+ukan 8okumentasi (asien tela" mema"ami in-ormasi 'ang disam(aikan (etugas

√

segera disia(kan

P ealuasi (rosedur (en'am(aian

√

segera disia(kan

P trans(ortasi ru+ukan P ru+ukan P ru+ukan& kriteria (asien 'ang "arus diru+uk

√ √ √ √


K! (enanggung+aab dalam (emulangan (asien Kriteria (emulangan (asien dan ,ndak lan+ut *m(an balik sarana kese"atan P alterna,- (enanganan (asien 'ang memerlukan ru+ukan teta(i ,dak mungkin dilakukan


100.00#

K&# Maksima' 10

EP 2

√ √ √ √

P Pemulangan (asien dan ,ndak lan+ut

√

segera disia(kan

100.00#

K&# Maksima' 10 10 10 10 40 100.00#

.1

P ru+ukan& -orm (ersetu+uan ru+ukan

segera disia(kan

BAB.6III. Mana2emen Penun2ang #ayanan Klinis (MP#K).

Puskesmas Kab./Kota Tanggal Auditor KRIT%RIA 5.1.1.

EP 1 EP ! EP % EP ) ,umla KRIT%RIA 5.1.'.

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * EP + EP ; EP < EP = EP 10 EP 11 ,umla KRIT%RIA 5.1..

EP 1 EP ! EP % ,umla KRIT%RIA 5.1..

: : : : SKR R Maksimal

10 10 10 10

10 10 10 10 )0

!AKTA/A"A#ISIS

#%"3KAP

A$A

TI$AK

R%KM%"$ASI

SK tentang jenisjenis pemeriksaan laboratorium# S5P jenisjenis pemeriksaan laboratorium Pola ketenagaan# kompetensi# ketentuan jam buka pelayanan Persyaratan kompetensi analis lab Persyaratan kompetensi petugas yang menginterpretasi

√ √ √ √

Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan

Kebijakan dan S5P permintaan pemeriksaan S5P pemeriksaan lab S5P pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan S5P penilaian ketepatan 9aktu SK dan S5P pelayanan di luar jam kerja S5P pemeriksaan lab beresiko tinggi S5P keseatan dan keselamatan petugas Sop penggunaan alat pelindung diri# S5P pemantauannya S5P pengelolaan baan berbaaya S5P pengelolaan reagen S5P pengelolaan limba

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan

SK tentang 9aktu penyampaian asil laporan pemeriksaan S5P pemantauan 9aktu penyampaian asil pemeriksaan asil pemantauan pelaporan asil pemeriksaan lab

√ √

Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan

S5P pelaporan asil pemeriksaan lab yang krisis# rekam medis S5P pelaporan asil pemeriksaan lab yang krisis# rekam medis# penetapan nilai ambang krisis S5P pelaporan asil pemeriksaan S5P monitoring# asil monitoring dan tindak lanjut asil tindak lanjut

√

Segera 6isiapkan

0.00-

SKR R Maksimal

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 110

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 110

100.00-


10 10 10 %0

10 10 10 %0

100.00-


EP 1

0

10

EP ! EP % EP ) EP * ,umla

0 0 0 0 0

10 10 10 10 *0

0.00-

√ √ √ √


P%#AKSA"A

&A$WA# KAPA"

KRIT%RIA 5.1.*.

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * ,umla KRIT%RIA 5.1.+.

EP 1 EP ! EP % EP ) ,umla KRIT%RIA 5.1.4.

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * EP + EP ; ,umla KRIT%RIA 5.1.5.

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * EP + EP ; ,umla KRIT%RIA 5.'.1.


10 10 0 0 0 !0

10 10 10 10 10 *0

SK tentang jenis reagensia esensial SK tentang jenis reagensia esensial tidak tersedia S5P penyimpanan dan distribusi reagen Panduan tertulis ealuasi reagensia# bukti ealuasi dan tindak lanjut S5P pelabelan

√ √ √ √ √

Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan

SK rentang nilai yang menjadi rujukan @orm laporan asil pemeriksaan lab @orm laporan asil pemeriksaan lab S5P ealuasi teradap rentang nilai

√ √ √


SK dan S5P pengendalian mutu lab S5P kalibrasi dan alidasi instrumen "uktibukti pelaksanaan kalibrasi dan alidasi S5P perbaikan SK tentang P7E dan asilnya S5P rujukan lab S5P P7 dan P7,E# dan bukti pelaksanaannya

√ √ √ √ √ √ √

Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan

KAK program keselamatan/keamanan lab dan bukti pelaksanaannya Panduan program keselamatan pasien di puskesmas S5P pelaporan SK dan S5P penanganan pembuangan baan berbaaya S5P penerapan manajemen resiko lab S5P orientasi prosedur praktek S5P pelatian dan pendidikan untuk prosedur baru

√ √ √ √ √ √

Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan

S5P penilaian# pengendalian dan penggunaan obat S5P penilaian# pengendalian dan penggunaan obat SK penanggungja9ab S5P penilaian# pengendalian dan penggunaan obat yang menjamin ketersediaan obat

√ √ √


√ √ √ √ √


)0.00-


10 10 10 10 )0

10 10 10 10 )0

√

100.00-


10 10 10 10 10 10 10 ;0

10 10 10 10 10 10 10 ;0

100.00-


10 10 10 10 10 0 0 *0

10 10 10 10 10 10 10 ;0

√

;1.)%-


EP 1 EP ! EP %

10 10 10

10 10 10

EP ) EP * EP + EP ; EP < ,umla

10 10 10 10 10 <0

10 10 10 10 10 <0

SK tentang pelayanan obat !) jam @ormularium obat S5P ealuasi ketersediaan obat S5P ealuasi kesesuaian peresepan 100.00-

KRIT%RIA 5.'.'.

10 10 10 10

10 10 10 10

EP * EP + EP ; EP < EP = ,umla

10 10 10 10 0 <0

10 10 10 10 10 =0

KRIT%RIA 5.'..

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * EP + EP ; EP < ,umla KRIT%RIA 5.'..

EP 1 EP ! EP % EP ) ,umla KRIT%RIA 5.'.*.

EP 1 EP ! EP % EP ) ,umla KRIT%RIA 5.'.+.

EP 1 EP ! EP % ,umla KRIT%RIA 5..1.

EP 1 EP !

√ √


√ √ √ √ √


S5P penyimpanan obat S5P penyimpanan obat S5P pemberian obat dan pelabelan Sop pemberian in$ormasi penggunaan obat Sop pemberian in$ormasi e$ek samping obat S5P pemberian in$ormasi petunjuk penyimpanan obat SK dan S5P pengangan obat kadaluarsa/rusak SK dan S5P pengangan obat kadaluarsa/rusak

√ √ √

Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan

S5P pelaporan e$ek samping obat Pendokumentasien e$ek samping obat Sop pen3atatan dan pemantauan e$ek samping obat S5P tindak lanjut e$ek samping obat

√ √ √


S5P identi$ikasi dan pelaporan kesalaan pemberian obat 8aporan kesalan pemberian obat SK penanggung ja9ab tindak lanjut 8aporan dan bukti perbaikan

√ √ √ √


SK dan S5P penyediaan obat emergensi S5P penyimpanan obat emergensi S5P monitoring penyediaan obat emergensi

√ √ √



EP 1 EP ! EP % EP )

SK persyaratan petugas yang berak memberikan resep SK tentang petugas yang berak menyediakan resep SK tentang pelatian bagi petugas SK dan S5P peresepan pemesanan dan pengelolaan obat S5P menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa# pelaksanaan @@5 dan @E@5# kartu kendali "ukti pelaksanaan penga9asan SK dan S5P penggunaan obat psikotropika dan narkotika SK dan S5P penggunaan obat yang diba9a sendiri ole keluarga S5P penga9asan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika dan narkotika

√ √

<<.<=-


10 10 10 10 10 10 10 10 <0

10 10 10 10 10 10 10 10 <0

√ √ √ √ √

100.00-


10 10 10 10 )0

10 10 10 10 )0

√

100.00-


10 10 0 0 !0

10 10 10 10 )0

*0.00-


10 10 10 %0

10 10 10 %0

100.00-


10 10

10 10

SK dan S5P tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiologi S5P pelayanan radiologi

Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan

,umla

!0

!0

100.00-

KRIT%RIA 5..'.


EP 1 EP !

10 10

10 10

EP % EP ) EP * EP + EP ; ,umla

10 10 10 0 0 *0

10 10 10 10 10 ;0

KRIT%RIA 5...

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * ,umla KRIT%RIA 5...

EP 1 EP ! EP % ,umla KRIT%RIA 5..*.

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * EP + ,umla KRIT%RIA 5..+.

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * ,umla KRIT%RIA 5..4.

EP 1 EP ! EP % EP )

KAK dan S5P pengaman radiasi KAK program keselamatan di puskesmas Kebijakan dan S5P pemenuan standar# peraturan perundangundangan layanan radiologi SK danj S5P pembuangan baan in$eksius Sop manajemen resiko radiodiagnostik# Sop penaganan peralatan kusus S5P program orientasi# bukti pelaksanaan# ealuasi dan tindak lanjut S5P pendidikan untuk prosedur baru


SK penanggungja9ab dan petugas radiodiagnostik SK tentang persyaratan penanggungja9ab SK tentang ketentuan petugas yang mengerjakan SK tentang petugas yang memeri$ikasi Pola ketenagaan# pemenuan pola ketenagaan dan tindak lanjut


SK tentang 9aktu pelaporan asil S5P ketepatan 9aktu pelaporan asil 6okumentasi ketepatan 9aktu


KAK panduan program pemeliaraan peralatan radiologi Panduan program# da$tar inentaris Panduan program# jad9al inspeksi Panduan kalibrasi dan pera9atan Panduan monitoring# tindak lanjut# bukti monitoring dan bukti tindak lanjut 6okumentasi asil pera9atan dan kalibrasi

Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan Segera 6isiapkan

SK tentang $ilm# reagensia dan perbekalan 6okumen ketersediaan perbekalan S5P penyimpanan dan distribusi perbekalan S5P monitoring ketersediaan Pemberian label pada semua perbekjalan


SK tentang persyaratan penaggungja9ab pelayanan radiodiagnostik SK tentang persyaratan pelaksana "ukti pengembangan kebijakan S5P monitoring administrasi



;1.)%-


10 10 0 0 0 !0

10 10 10 10 10 *0

)0.00-


0 0 0 0

10 10 10 %0

0.00-


10 10 10 10 0 0 )0

10 10 10 10 10 10 +0

++.+;-


10 10 0 0 0 !0

10 10 10 10 10 *0

)0.00-


10 10 10 0

10 10 10 10

EP * EP + ,umla

0 0 %0

10 10 +0

Panduan mengenai mutu pelayanan asil pemantauan dan reie9 pelayanan radiologi *0.00-


KRIT%RIA 5..5.

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * ,umla KRIT%RIA 5..1.

EP 1 EP ! EP % ,umla KRIT%RIA 5..'.

EP 1 EP ! EP % EP ) ,umla KRIT%RIA 5...

EP 1 EP ! EP % ,umla KRIT%RIA 5...

EP 1 EP ! EP % ,umla KRIT%RIA 5.*.1.


10 10 10 10 10 *0

10 10 10 10 10 *0


Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu 100.00-


10 10 10 %0

10 10 10 %0

√


√ √ √


Kalsi$ikasi diagnosis Kalsi$ikasi diagnosis Standar pelayanan rekam medis

√ √

SK dan S5P teradap akses rekam medis SK dan S5P teradap akses rekam medis SK dan S5P teradap akses rekam medis SK dan S5P teradap akses rekam medis

√

SK pelayanan rekam medis SK tentang sistem pengkjodean dan penyimpanan dokumen rekam medis SK dan S5P penyimpanan rekam medis

√ √ √


SK tentang isi rekam medis S5P penilaian kelengkapan dan ketepatan isis rekam medis S5P keraasiaan rekam medis

√ √ √


S5P pemantauan linkungan $isik puskesmas S5P pemeliaraan dan pemantauan instalasi listrik# air# entilasi# gas dan sistem lain# bukti pemantauan dan tindak lanjut S5P jika terjadi kebakaran# ketersediaan APA& dan "ukti pelatian penggunaan APA&

√

Segera 6isiapkan

√

Segera 6isiapkan

100.00-


10 10 10 10 )0

10 10 10 10 )0

100.00-


10 10 10 %0

10 10 10 %0

100.00-


10 10 10 %0

10 10 10 %0

100.00-


EP 1

10

10

EP !

10

10

EP % EP ) EP * EP + ,umla

10 10 10 10 +0

10 10 10 10 +0

SK dan S5P pemantauan dan pemeliaraan sarana 6okumentasi pelaksanaan S5P 6okumentasi pelaksanaan pemantauan 100.00-

√ √ √ √


KRIT%RIA 5.*.'.


EP 1 EP !

10 10

10 10

EP %

10

10

EP ) ,umla KRIT%RIA 5.*..

10 )0

10 )0

10 10

10 10

EP % EP ) ,umla

0 0 !0

10 10 )0

EP 1 EP ! EP % EP ) ,umla KRIT%RIA 5.+.'.

EP 1 EP ! EP % EP ) EP * ,umla KRIT%RIA 5.4.1.

10 10 10 0 %0

10 10 10 10 )0

√

Segera 6isiapkan

√

Segera 6isiapkan

&en3ana program keamanan lingkungan $isik puskesmas SK penanggungja9ab &en3ana Program keamanan memuat peren3anaan# pelaksanaan dan pendidikan dan pelatian petugas "ukti pelaksanaan program

√ √


√ √


SK dan S5P memisakan alat yang bersi dan alat yang kotor S5P sterilisasi S5P pemantauan berkala S5P tentang penanganan bantuan peralatan

√ √ √ √


6a$tar inentaris peralatan klinis di puskesmas SK penanggungja9ab peralatan dan kalibrasi S5P kontrol peralatan 6okumentasi asil pemantauan S5P penggantian dan perbaiakn alat yang rusak

√ √ √ √ √


Pola ketenagaan dan syarat kompetensi tenaga S5P penilaian kuali$ikasi tenaga S5P kredensial# tim kredensial S5P peningkatan kompetensi# pemetaan kompetensi# ren3ana peningkatan kompetensi

√ √ √


√

Segera 6isiapkan

√ √ √


100.00-

*0.00-

;*.00-


10 10 0 0 0 !0

10 10 10 10 10 *0

)0.00-


10 0 0

10 10 10

EP ) ,umla

0 10

10 )0




EP 1 EP ! EP %

KRIT%RIA 5.4.'.

S5P pemantauan pelaksaan kebijakan dan prosedur pembuangan limba berbaaya dan tindak lanjutnya

√

√


EP 1 EP !

KRIT%RIA 5.+.1.

SK dan S5P inentaris dan# pengelolaan dan penyimpanan penggunaan baan berbaaya SK dan S5P pengendalian dan pembuangan limba berbaaya S5P pemantauan pelaksaan kebijakan dan prosedur pembuangan limba berbaaya

!*.00-


10 0 0 10

10 10 10 %0

S5P penilaian kinerja petugas "ukti anjalisis# bukti tindak lanjut SK tentang keterlibatan petugas pemberi layanan klinis %%.%%-

KRIT%RIA 5.4..

EP 1 EP ! EP % EP ) ,umla KRIT%RIA 5.4..


0 0 0 0 0

10 10 10 10 )0

√ √ √ √


raian tugas petugas pemberi layanan klinis dan ke9enangan klinis SK tentang pemberian ke9enangan jika tidak tersedia tenaga keseatan yang memenui persyaratan Penilaian ole tim kredensial S5P ealuasi teradap pemberian tugas dan 9e9enang petugas pemberi layanan klinis dan ke9enangan klinis

√

Segera 6isiapkan

√ √


√

Segera 6isiapkan

0.00-


EP 1

10

10

EP ! EP %

0 0

10 10

EP ) ,umla

0 10

10 )0


"ukti penyediaan in$ormasi tentang peluang pendidikan dan pelatian "entukbentuk dukungan manajemen tentang pendidikan dan pelatian S5P asil ealuasi mengikuti pendidikan dan pelatian 6okumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatian

!*.00-

1'114'4-.*0

BAB.I7.Peningkatan Mutu K'inis !an Kese'amantan Pasien (PMPK). Puskesmas

:

Kab./Kota

:

Tanggal

:

Auditor

:

K#I$%#IA 3.1.1. EP 1

SK&# 10

SK&# Maksima' 10

EP 2

10

10

Pemili"an dan (eneta(an indikator mutu klinis

EP 3

10

10

asil (engum(ulan data dan buk, analisis

EP 4 EP 5

10 10

10 10

uk, monitoring uk, iden,kasi dan dokumentasi KT8& KT& KP& K@

EP 6

10

10

K dan P (enanganan KT8& KT& KP& K@

EP 

10

10

uk, analisis dan ,ndak lan+ut KT8& KT& KP& K@

EP 

10

10

K tentang (enera(an mana+emen resiko

EP 

10

10

EP 10

0

10

!umla"

0

100

K#I$%#IA 3.1.2.

AK$A/AA*ISIS K Tentang kea++iban tenaga klinis dalam (eningkatan mutu klinis dan keselamatan (asien& Pedoman Keselamatan (asien

*%+KAP

A,A

$I,AK

#%K&M%,ASI egera disia(kan

uk, analisis dan u(a'a meminimalkan resiko

√ √ √ √ √ √ √ √ √

KAK& (eren%anaan& buk, (elaksanaan& buk, ealuasi& buk, ,ndak lan+ut (rogram keselamatan (asien

√

egera disia(kan

egera disia(kan egera disia(kan egera disia(kan egera disia(kan egera disia(kan egera disia(kan egera disia(kan egera disia(kan

0.00#

SK&#

SK&# Maksima'

EP 1 EP 2

0 0

10 10

uk, (elaksanaan ealuasi (erilaku (etugas dalam (ela'anan klinis uk, (elaksanaan buda'a mutu dan keselamatan (asien

EP 3

0

10

K dan P tentang (en'usunan indikator klinis dan indikator (erilaku (emberi la'anan klinis dan (enilaiann'a

√

egera disia(kan

!umla"

0

30

√

egera disia(kan

√ √

egera disia(kan

K#I$%#IA 3.1.-.

egera disia(kan

√

egera disia(kan

0.00#

SK&#

SK&# Maksima'

EP 1

10

10

$en%ana (eningkatan mutu dan keselamatan (asien& alokasi dan ke(as,an sumber da'a

EP 2

10

10

KAK& (eren%anaan& buk, (elaksanaan& buk, ealuasi& buk, ,ndak lan+ut (rogram (eningkatan mutu klinis keselamatan (asien

EP 3

0

10

$en%ana (eningkatan mutu& buk, monitoring

!umla"

20

30

K#I$%#IA 3 .2.1.

√

egera disia(kan

66.6#

SK&#

SK&# Maksima'

EP 1 EP 2

10 10

10 10

uk, (eneta(an (ela'anan (rioritas

√

egera disia(kan

8okumentasi (enggalangan komitmen& 8okumentasi tentang (elaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan (asien

√

egera disia(kan

EP 3

10

10

8okumentasi (ema"aman tenaga klinis tentang (elaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan (asien

√

egera disia(kan

P%*AKSAA

5A,6A* KAPA

EP 4

10

10

uk, keterlibatan ke(ala (uskesmas dan tenaga klinis dalam meneta(kan (rioritas la'anan

EP 5

10

10

$en%ana (erbaikan la'anan klinis& buk, keterlibatan men'usun ren%ana

EP 6

0

10

$en%ana (erbaikan la'anan klinis& buk, monitoring

EP 

0

10

uk, ealuasi dan ,ndak lan+ut

50

0

SK&# 10

SK&# Maksima' 10

EP 2

10

10

P?P (ela'anan klinis

EP 3

10

10

K tentang (eneta(an dokumen eksternal 'ang men+adi a%uan

EP 4

10

10

P tentang (rosedur (en'usunan la'an klinis

EP 5

10

10

8okumen P la'anan klinis

√

egera disia(kan

!umla"

50

50

SK&# 10 10 10


K terntang indikator mutu la'anan klinis

egera disia(kan

0

10

√ √ √ √

30

40

SK&# 10

SK&# Maksima' 10

10

10

Adan'a target (en%a(aian mutu klinis

EP 3

10

10

uk, keterlibatan tenaga (emberi la'anan klinis

√ √ √

egera disia(kan

EP 2 !umla"

30

30

!umla"

K#I$%#IA 3.2.2. EP 1

K#I$%#IA 3.-.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 !umla"

K#I$%#IA 3.-.2. EP 1

√

egera disia(kan

√ √ √

egera disia(kan

1.43#

egera disia(kan egera disia(kan egera disia(kan

K tentang standar dan P la'anan klinis& buk, monitoring& "asil monitoring dan ,ndak lan+ut

√

egera disia(kan

√ √ √


100.00#

K tentang sasaran keselamatan (asien uk, (engukuran mutu la'anan klinis uk, (engukuran sasaran keselamatan (asien& buk, monitoring


5.00#

8okumen (eneta(an target 'ang akan di%a(ai dari ,a( indikator mutu klinis dan keselamatan (asien

100.00#

egera disia(kan egera disia(kan

K#I$%#IA 3.-.-. EP 1 EP 2 EP 3

SK&# 10 10 0


20

30

SK&# 10 10

SK&# Maksima' 10 10

EP 3

10

10

*raian tugas dan tangung +aab masing?masing anggota ,m

EP 4

0

10

$en%ana dan (rogram ,m (eningkatan mutu la'anan klinis

30

40

SK&# 10

SK&# Maksima' 10

EP 2

10

10

uk, analisis& kesim(ulan dan rekomendasi "asil monitoring mutu la'anan klinis dan keselamatan

EP 3

10

10

uk, (elaksanaan monitoring mutu la'anan klinis dan keselamatan

EP 4

10

10

$en%ana (rogram (erbaikan mutu

EP 5

10

10

$en%ana (rogram (erbaikan mutu

EP 6

0

10

K tentang (etugas 'ang bertanggung+aab untuk (elaksanaan kegiatan

EP  EP 

0 0

10 10

K Petugas 'ang berkea+iban melakukan (emantauan uk, (elaksanaan& monitoring& analisis dan ,ndak lan+ut

50

0

SK&# 10

SK&# Maksima' 10

EP 2

10

10

uk, ealuasi (enilaian

EP 3

10

10

uk, ,ndak lan+ut& buk, (eruba"an

EP 4

10

10

8okumentasi keseluru"an u(a'a (eningkatan+ mutu la'anan klinis dan keselamatan (asien

!umla"

40

40

!umla"

K#I$%#IA 3.4.1. EP 1 EP 2

!umla"

K#I$%#IA 3.4.2. EP 1

!umla"

K#I$%#IA 3.4.-. EP 1

√ √ √

uk, (engum(ulan data mutu la'anan klinis dan keselamatan (asien uk, dokumentasi (engum(ulan data la'anan klinis uk, analisis (en'usunan strategi (eningkatan mutu la'anan klinis


66.6#

K semua (i"ak 'ang terlibat dalam mutu la'anan klinis K (embentukan ,m (eningkatan mutu la'anan klinis

√ √ √ √

egera disia(kan egera disia(kan egera disia(kan egera disia(kan

5.00#

Da(oran "asil monitoring mutu la'anan klinis dan keselamatan (asien

√

egera disia(kan

√ √ √ √

egera disia(kan

√

egera disia(kan

√ √



62.50#

√ uk, (en%atatan (elaksanaan kegiatan (eningkatan mutu la'anan klinis dan keselamatan (asien

100.00#

√ √ √

egera disia(kan egera disia(kan egera disia(kan egera disia(kan

K#I$%#IA 3.4.4. EP 1

SK&# 10

SK&# Maksima' 10

EP 2

10

10

8okumen/la(oran kegiatan

EP 3 EP 4

10 10

10 10

asil ealuasi dan ,ndak lan+ut

√

egera disia(kan

8okumen (ela(oran "asil (engkatan mutu la'anan klinis dan keselamatan (asien ke(ada dinas kese"atan kota

√

egera disia(kan

!umla"

40

40

$ota' Skor $ota' %P

40 0

APAIA

K dan P (en'am(aian in-ormasi "asil (eningkatan mutu la'anan klinis dan keselamatan (asien

100.00#

.3

√ √


Form Self Assesment Akreditasi Puskesmas Marauw

Recommend Documents