Jambi, Perihal
Agustus 2015.
: P er moho honan nan P er panj nja ang nga an SI A .
Kepada Yth : Bapak Walikota Jambi
Cq. Bapak Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Jambi Di JAMBI
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No SIPA Jabatan/Pekerjaan No Hp
: Uce Lestari, S.Farm, M.Farm, Apt. : 19821017/SIPA-15.71/2011/2021 : Apoteker Pengelola Apotek : 08126751105
Dengan ini mengajukan Permohonan Perpanjangan Surat Izin Apotek “ Keluarga Sehat” yang ber lokasi : Jalan : Hayam Wuruk RT : 13 Kelurahan : Cempaka Putih Kecamatan : Jelutung Kota : Kota Jambi Dengan menggunakan sarana : Milik Sendiri Nama Pemilik Sarana Apotek : Tan Lie Kong Alamat : Jl. Hayam Wuruk No 74 A-B RT 13 Jelutung Jambi NPWP : 15.704.451.2-331.000 Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) APA dan PSA 2. Fotokopi Perjanjian Kerjasama APA dan PSA 3. Fotokopi Izin Gangguan(HO), SITU, SIUP, TDP 4. Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker 5. Daftar Asisten Apoteker (nama, alamat, tanggal lulus, dan S IK) 6. Daftar nama peralatan Apotek 7. Fotokopi Akte Perjanjian Kerja Sama antara APA dan PSA dari Notaris 8. Surat Pernyataan APA (tidak bekerja di perusahaan/Apotek lain) 9. Surat Pernyataan PSA (tidak terlibat pelanggaran peraturan perundangan dibidang obat) 10. Fotokopi NPWP APA dan PSA 11. Rekomendasi PC IAI Kota Jambi 12. Denah ruangan Apotek 13. Peta Lokasi 14. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) Lembar Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih Pemohon,
UCE LESTARI, S.Farm, M.Farm, Apt
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat
: Tan Lie Kong : Jambi, 3 Mei 1944 : Wiraswasta : Jl. Hayam Wuruk No 74 A-B RT 13 Jelutung Jambi
Selanjutnya disebut Pihak Pertama 2. Nama Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat
: Uce Lestari, M.Farm, Apt : Jambi, 17 Oktober 1982 : Dosen : Vila Ratu Mas Blok F no 61 Eka Jaya Kota Jambi
Selanjutnya disebut Pihak Kedua Pihak Kedua bersedia menjadi Apoteker Penggelola Apotek pada Apotek “Keluarga Sehat” yang beralamat . Hayam Wuruk No 74 A-B RT 13 Jelutung Jambi Kedua Belah pihak telah sepakat bahwa uang jasa untuk Pihak Kedua sebesar : a. Gaji Pokok Rp 1.800.000 dibayar pada awal bulan setiap tanggal satu b. Tunjangan Hari Raya (THR) sebesar satu bulan gaji pokok yang dibayarkan menjelang hari raya tersebut dalam setiap tahunnya c. Gaji 13 sebesar dua bulan gaji pokok yang dibayar setiap bulan Agustus d. Tunjangan Kesehatan Rp 200.000 yang dibayarkan setiap bulannya e. Uang Resep yang dibayarkan setiap tiga bulan sekali f. Tunjangan Transportasi Rp 25.000 setiap kali datang
Demikianlah surat perjanjian ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi,
Agustus 2015
Kami yang berjanji
Pihak Pertama
Tan Lie Kong
Pihak Kedua
Uce lestari, M.Farm, Apt
DAFTAR ASISTEN APOTEKER DI APOTEK KELUARGA SEHAT
No
Nama
Tempat/Tgl lahir
Tahun Lulus
SIK/STRTTK
1
Hesti Widia Sari
Jambi, 8 Agustus 1984
Tahun 2002
19840808/STRTTK/15/2002/2427
2
Yulia Fazriani
Jambi, 8 Juli 1980
Tahun 1998
43811/Pend/AA
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Uce Lestari, M.Farm.,Apt
No. STRA
: 19821017/STRA/UNAND/2005/220181
Tempat, tanggal lahir
: Jambi, 17 Oktober 1982
Pendidikan Terakhir
: S2 Farmasi Klinik
Tempat Praktik/Kerja
: Apotek Keluarga Sehat
Alamat Rumah
: Vila Ratu Mas Blok F no 61 Talang Bakung Kota Jambi
No HP
: 08126751105
Menyatakan tidak sedang bekerja pada apotek lain sebagai Apoteker Pengelola Apotek, Apoteker Pendamping, Apoteker Pengganti ataupun pada Perusahaan Farmasi lain
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk melengkapi persyaratan permohonan perpanjangan Surat Izin Apotek (SIA) pada Apotek Keluraga Sehat yang beralamat di Jl. Hayam Wuruk No 74 A-B RT 13 Jelutung Jambi
Jambi, Agustus 2015
Uce Lestari, M.Farm, Apt
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Tan Lie Kong
Tempat/tanggal lahir
: Jambi, 3 Mei 1944
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jl. Hayam Wuruk No 74 A-B RT 13 Jelutung Jambi
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundangundangan di bidang obat.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunkanan sebagaimana mestinya
Jambi,
Agustus 2015
Tan Lie Kong
