B
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN JEMBER Jalan Kalimantan No 42, Gedung Bakorwil Lt. 2 Jember
INSTRUMEN SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK IJIN PERPANJANGAN OPERASIONAL SEKOLAH SWASTA
IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah
: SMK BAHRUL ULUM
Program Keahlian
: PEMASARAN PEMASARAN
Alamat Sekolah
: Jln. Banyuwangi Banyuwangi No. 6 Sumber Sumber Kejayan Mayang Mayang
Akreditasi
:C
No. Telp /Fax
: 081330221798
Email
:
[email protected] [email protected]
Website
: http://smksbahrululum.sch. http://smksbahrululum.sch.id id
I.
IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah
: SMK BAHRUL ULUM
2. Alamat Sekolah
: Jln. Banyuwangi No.6 Sumber Kejayan
3. Akreditasi Sekolah
:C
4. Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
: 69893318
5. Pengelola Sekolah : a.
Nama Yayasan
: Yayasan Pendidikan Dan Pondok Pesantren Bahrul Ulum
b.
Akte Notaris Yayasan
:
c.
Nama Ketua Yayasan
: KH. ABD. SALIM ABBAS, M.Pd.I
d.
Alamat Kantor Yayasan
: Jln. Banyuwangi No.6 Sumber Kejayan
e.
Nama Kepala Sekolah
: FARIDA KUSUMA NINGSIH, S.Pd
f.
No. SK Kepala Sekolah
: 823/004/413.11.YPP.BU/2014
g.
Alamat Rumah Kasek
: Dusun Krajan Desa Sempolan Kec. Silo Tlp. 081330221798
h.
Nama Komite Sekolah
6. Data Kepemilikan Tanah
: IMAM SYAFI’I :
a. Status Tanah
: Hak Milik / Sewa / Hibah / Pinjam Pakai *)
b. Bukti Kepemilikan Tanah
: Sertifikat Hak Milik / HGB / Surat Hibah / Surat Sewa/Surat Pinjam Pakai /.............*) No. : 12.34.16.03.8.00001 Tanggal : 18 Januari 2016
c. Luas Tanah
: 2.198 m 2
d. Luas Bangunan
: 600 m 2
e. Luas Halaman
: 1.598 m 2
I. JUMLAH SISWA KELAS No JURUSAN 1
TAHUN PELAJARAN 2016-2017
TAHUN PELAJARAN 2017-2018
TAHUN PELAJARAN 2018-2019
JUMLAH ROMBEL
JUMLAH SISWA
JUMLAH ROMBEL
JUMLAH ROMBEL
JUMLAH SISWA
3
58
3
3
61
Pemasaran
JUMLAH SISWA
69
III. JUMLAH TENAGA PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN/KARYAWAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
STATUS KEPEGAWAIAN PNS YAYASAN HONOR
JUMLAH
1 8 1
Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran Guru BP/BK Guru Praktik Guru Ektrakurikuler Guru Komputer /IT Tenaga Pustakawan Tenaga Laboran Tenaga Administrasi Tenaga Pesuruh Penjaga Sekolah Petugas Satpam Jumlah Seluruhnya
JUMLAH 1 13 1
4
3 1 1 2 -
3 1 1 2 -
1 -
1 -
18
4
22
IV. SARANA PRASARANA SEKOLAH YANG DIMILIKI
NO 1 2 3 4 5 6
URAIAN SARANA PRASARANA Ruang Kasek Ruang Guru Ruang Wakasek Ruang Kelas Ruang BP/BK Bengkel progli ………….. a.
8
b. c. Kamar Mandi Guru/ Karyawan a. Laki-laki b. Wanita Kamar Mandi Siswa
9 10
a. Laki-laki b. Wanita Mushola UKS
7
BARU JUMLAH
ADA
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
LAMA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
NO 11 12 13 14 15
URAIAN SARANA PRASARANA
21
Lapangan Olahraga Gudang Kantin Ruang Serbaguna (aula) Parkir a. Guru/Karyawan b. Siswa Ruang Pustakawan Buku Perpustakaan a. Judul b. Eksemplar Buku Pelajaran a. Judul b. Eksemplar Buku Pedukung a. Judul b. Eksemplar Alat Elektronik a. PC b. Laptop C. Printer Peralatan Progli ………
22 23
Peralatan Progli ……… Peralatan Progli ………
16 17
18
19
20
BARU JUMLAH
ADA
1 1 1 -
1 1 1
1 1 1
1 1 1
50 -
50 -
456 63
115 63
LAMA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
1
2 4 3
341
2 4 3
V. PERLENGKAPAN ADMINISTRASI SEKOLAH NO 1
2 3
4
SASARAN PENILAIAN Buku Administrasi Umum / Persuratan Buku Agenda Surat Masuk Buku Agenda Surat Keluar File / Arsip Surat masuk/keluar Buku Eksepedisi surat keluar Buku Administrasi Ketenagaan / Buku Induk Pegawai Buku Administrasi Keuangan Sekolah 3.1 Buku Kas Umum (BKU) 3.2 Buku Keuangan Harian (Buku Bantu) 3.3 Buku Keuangan BOS /BKM/BOMM 3.4 Laporan Keuangan Buku Administrasi Kesiswaan
KONDISI *)
KUALITAS BAIK
Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
4.1 Buku Induk Siswa 4.2 Buku Klaper 4.3 Buku Mutasi
Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada
4.4 Buku Raport / Laporan Hasil
Ada / Tdk ada
SEDANG
KURANG
NO
SASARAN PENILAIAN
KONDISI *)
KUALITAS BAIK
SEDANG
KURANG
Belajar (LHB)
5
6
7
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
6.1 Kurikulum yang digunakan 2004 / KTSP *) 6.2 Buku-Buku kurikulum yang digunakan 6.3 buku pedoman penialain
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
6.4 jadwal pelajaran 6.5 program pembelajaran guru /RPP 6.6 Program Tahunan (progta) guru 6.7 Program semester Guru 6.8 Buku daftar kumpulan nilai (DKN) 6.9 Daftar Nilai pegangan Guru mata pelajaran 6.10 program remidial 6.11 program pengayaan 6.12 Analisa Hasil Ulangan / Butir Soal Program Kegiatan Siswa
Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada
7.1 Program Kegiatan Tahunan Osis 7.2 Program Kegiatan Ektrakurikuler Olahraga 7.3 Program Kegiatan Ektrakurikuler Seni Budaya 7.4 Program Kegiatan Ektra Penelitian & Pengemb. 7.5 Program Kegiatan Ektrakurikuler Life Skill 7.5 Program Kegiatan Ektra Pelestarian Lingkungan
Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
4.5 Buku Kepribadian Siswa 4.6 Buku Penghubung Siswa 4.7 Buku Catatan Khusus Untuk Siswa Buku Administrasi Sarana Pras./ Perlengkapan 5.1 Buku Induk Inventaris Barang 5.2 Buku Kelompok Inventaris Barang 5.3 Daftar Inventaris Barang tiap Ruang 5.4 Buku data asset sekolah Buku Administrasi Kurikulum
Ada / Tdk ada
VI. MANAJEMEN SEKOLAH
NO 1 2 3 4
SASARAN PENIALAIAN Program jangka panjang sekolah/ RPS Program jangka Menengah Sekolah /RKJM Program Tahunan Sekolah /RKS program RAPBS/APBS/RKAS
KONDISI *)
KUALITAS BAIK
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada
SEDANG
KURANG
KUALITAS
NO
SASARAN PENIALAIAN
KONDISI *)
5 6 7
Buku Supervisi Akademik Buku Supervisi Manajerial Buku Pembinaan Pegawai Buku Tamu / Khusus Pembinaan Sekolah Buku Tamu untuk umum Buku Presentasi Guru Buku Notulen Rapat Buku Presentasi Tenaga Kependidikan Daftar Penialain Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan SK. Pembag. Tugas Kerja Guru/Tenaga Kepend. Uraian Tugas / Job Discription
Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
8 9 10 11 12 13 14 15 16
BAIK
SEDANG
KURANG
VII. HUBUNGAN MASYARAKAT
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SASARAN PENIALAIAN Pengurus Komite Sekolah SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Program Kerja Pengurus Komite sekolah Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Hubungan Sekolah dengan Instansi terkait Hubungan Sekolah dengan masyarakat sekitar Hubungan Kemitraan dengan sekolah unggulan Hubungan kerja sama dengan dunia usaha/industri Hubungan kerja sama dengan Perguruan tinggi Hubungan kerja sama dengan lembaga pendidikan /Kursus
KONDISI *)
KUALITAS BAIK
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
Ada / Tdk ada
SEDANG
KURANG
VIII. CATATAN ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Telah dilakukan Supervisi Tim / Supervisor pada tanggal : 08 Januari 2018
NO 1
NAMA SUPERVISOR DR. BAMBANG IRIANTO, M.Si
JABATAN Pengawas Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
TANDA TANGAN
2 3 4 5 *) Coret yang tidak diperlukan Diketahui oleh : Ketua Yayasan
Diketahui oleh : Kepala Sekolah
KH. ABD. SALIM ABBAS, M.Pd.
FARIDA KUSUMANINGSIH, S.Pd
YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN BAHRUL ULUM
SMK BAHRUL ULUM Bidang Studi Keahlian Bisnis Management Program Studi Keahlian Tata Niaga Kompetensi Keahlian Pemasaran NSS 342052408370 || NPSN 69893318 JL. Banyuwangi No. 06 Sumber Kejayan Mayang Jember Telp. 081330221798 Kode Pos 68182 Email :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN NO. 03.57/S.PER/SMK.BU/I/2019
Yang Bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Lengkap
: FARIDA KUSUMANINGSIH, S.Pd.
Jabatan
: Kepala Sekolah
Nama Sekolah
: SMK BAHRUL ULUM
Alamat Sekolah
: Jl. Banyuwangi no. 06 Desa Sumber Kejayan Kec. Mayang
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam
melaksanankan
kegiatan penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin.
Akan menggunakan kurikulum nasional yang berlaku sesuai dengan pedoman dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh kementerian pendidikan dan kebudayaan republik Indonesia.
Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik (siswa) sesuai dengan agama yang dianutnya dan diajarkan oleh pendidik (guru) yang seagama dengan peserta didik (siswa), hal ini sesuai dengan UUD nomor 20 tahun 2003 tentang sistem pendidikan Nasional Republik Indonesia, BAB V Pasal 12 ayat (1)a.
Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin maka siap dan sanggup untuk menerima sanksi atau hukum yang diberikan oleh pejabat yang berwenang atau Dinas Pendidikan sesuai dengan aturan / ketentuan yang berlaku.
Mayang, 08 Januari 2019
Mengetahui/disetujui oleh,
Yang membuat pernyataan
Ketua Yayasan Pendidikan dan
Kepala Sekolah
Pondok Pesantren
SMK Bahrul Ulum
KH. ABD. SALIM ABBAS, M.Pd.
FARIDA KUSUMANINGSIH, S.Pd
HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA IJIN PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA Memenuhi Surat permohonan Kepala Sekolah Nomor : 03.56/PPIOS/SMK.BU/I/2019, Tanggal 02 Januari 2019 sebagaimana tersebut di bawah ini, dalam rangka mengajukan ijin Pendirian / Perpanjangan penyelenggaraan Sekolah Swasta. 1.
Nama Sekolah
: SMK BAHRUL ULUM
2.
Alamat Sekolah
: Jl. Banyuwangi no. 06 Desa Sumber Kejayan Kec. Mayang Telp. : 081330221798
email :
[email protected]
3.
Nama Yayasan
: Yayasan Pendidikan dan Pondok Pesantren Bahrul Ulum
4.
Alamat Kantor Yayasan
: Jl. Banyuwangi no. 06 Desa Sumber Kejayan Kec. Mayang
5.
Nama ketua yayasan
: KH. ABD. SALIM ABBAS, M.Pd.
6.
Alamat ketua yayasan
: Jl. Banyuwangi no. 06 Desa Sumber Kejayan Kec. Mayang
7.
Nama Kepala Sekolah
: FARIDA KUSUMANINGSIH, S.Pd
8.
Alamat Kepsek
: Dusun Krajan Desa Sempolan Kec. Silo Telp. : 081330221798
email :
[email protected]
Bahwa berdasarkan hasil peninjauan, pengamatan, dan penelitian pada sekolah tersebut di atas, jika ditinjau dari berbagai aspek kelengkapan dan kemampuan sekolah dalam penyelenggaraan pendidikan sebagaimana yang telah didata pada instrumen supervisi peninjauan, maka tim supervisor memberikan rekomendasi kepada Kepala Dinas Pendidikan, bahwa sekolah sebagaimana tersebut di atas : DAPAT DIBERIKAN/TIDAK DAPAT DIBERIKAN *) Untuk: IJIN PENDIRIAN/PERPANJANGAN DAN PENYELENGGARAAN *) SEKOLAH SWASTA Selama: 3 (tiga) Tahun **) Dengan alasan sebagai berikut :
a.
b. c. d.
Yayasan Pendidikan dan Pondok Pesantren Bahrul Ulum yang membawahi penyelenggaraan SMK BAHRUL ULUM Jember pada saat ini dalam keadaaan Sehat, karena memiliki dana yang mencukupi untuk membiayai operasional penyelenggaraan pendidikan selama 3 (tiga) tahun ke depan pada rekening yayasan Pondok Pesantren Bahrul Ulum sebesar Rp. 30.000.000,00 Ruang Belajar teori memenuhi standar untuk sejumlah 3 rombel Sarana prasarana praktek kejuruan memenuhi dengan standar dalam instrumen Uji kompetensi praktek kejuruan Lahan yang di tersedia 2.198 m2 berasal dari WAKAF status HIBAH.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipakal sebagai bahan pertimbangan oleh Kepala Dinas Pendidikan untuk pemberian/penetapan ijin pendlrian atau perpanjangan ijin penyelenggaraan Pendidikan sekolah swasta. No. 1.
Nama Supervisor DR. BAMBANG IRIANTO, M.Si
Jabatan Pengawas Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
TandaTangan 1.
2.
3.
2.
3.
Keterangan: *)Coret yang tidakdiperlukan **)Diisi 1, atau 2 atau 3 tahun Surat rekomendasi ini diisi dan ditandatangani Tim Supervisor, setelah instrument Supervisi dan Surat pernyataan Kepala Sekolah telah ditandatangani oleh masing-masing pihak yang bersangkutan.
