PEMERINTAH KOTA BAUBAU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Drs. H. La Ode Manarfa No.- Tlp.(0402) 2825356 Fax.(0402) 2825357 Email :
[email protected]
PENOLAKAN PENGOBATAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya, Nama : Umur/ Jenis kelamin : Alamat : Dengan ini menyatakan menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN PENGOBATAN : ............................................. ............................................. terhadap saya/ _______________ saya* : Bernama : Tgl lahir : Jenis kelamin : Alamat : Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
Baubau, tanggal ____________, pukul ____
Yang menyatakan*
(_________________) (_________________)
*) Coret Yang Tidak Perlu
Saksi :
(________________) (________________) (_________________) (_________________)
