Form Penolakan Dan Permintan Pemulasaraan Jenazah

PT. ROLAS NUSANTARA MEDIKA PT. RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI HUSADA  KRIKILAN Alamat Alam at ka kant nto! o! " K!i K!iki kila lan n # $le $lenm nmo! o!ee # Ban Ban%& %&'a 'an( n(ii Tele4on " , -  0121135012676 Email Ko;e Po+ " =03==

)a*+im )a*+ imil ilee " , - -   0121 012113 13 " !+89:akti8:&+a;a<%a:oo.*o.i; Bank " Man;i!i >a4em $enten(

SURAT PERNY PERN YATAAN ATAAN PERMINTAAN/PENOLAKAN MEMANDIKAN JENAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ;  Nama : …………………………………… Umur :………. Th/Bln/Hr. Th/Bln/Hr. L/P lamat :…………………………………………………………………………… Hubungan Hubungan dg !asien !asien : "uami/#st "uami/#stri/na ri/na$/ $/yah/#b yah/#bu/lain u/lainnya nya Hubungan %eluarga &…………………………………………. ' "aya "aya

men menyata yata$a $an n

……meminta/menolak ('…..tinda ('…..tinda$an/! $an/!r)sedu r)sedurr

memandi$an memandi$an

 *ena+ah yang a$an dila$u$an )leh !iha$ umah umah "a$it Umum Bha$ti Husada Husada "aya telah mengerti dan !aham !en*elasan/$eterangan dari !etugas umah "a$it Umum Bha$ti Husada ter$ait tinda$an memandi$an yang a$an dila$u$an dengan biayanya, serta risi$) yang da!at ter*adi beru!a $euntungan dan $erugian dari tinda$an/!r)sedur tersebut. &(coret &(coret yang tidak perlu )  Banyuwangi,……………………………… Petugas "U Bha$ti Husada

Yang memberi !ernyataan,

& …………………………….. '

& ……………………………… ' "a$si

& ……………………………… '