RSUD BESEMAH
PENOLAKAN RESUSITASI
RM 12 A7
Pada hari ini, tanggal ________ bulan ________ Saya, _______________________________ dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, bersedia dan secara sukarela menyatakan, bahwa kematian saya jangan diperpanjang secara artifisial karena pengobatan yang diberikan kepada saya, jika terjadi hal-hal berikut: 1. Jika saya menderita penyakit, cedera atau penyakit yang tidak dapat disembuhkan, atau Jika saya tidak sadar secara permanen, 2. Dan jika kondisi-kondisi ini dinyatakan oleh dua orang dokter yang telah memeriksa saya secara langsung, yang mana salah satunya adalah dokter yang merawat saya, 3. Dan jika dokter-dokter telah menentukan, bahwa saya akan meninggal jika tidak diberikan pengobatan yang memperpanjang hidup, atau bahwa saya akan tetap tidak sadar secara permanen, 4. Dan jika pengobatan yang memperpanjang hidup ini kecuali pengobatan artifisial, akan membuat kematian menjadi semakin lama. Saya memerintahkan agar pengobatan yang memperpanjang hidup ini tidak diberikan, atau dihentikan, dan bahwa saya meninggal secara alami, hanya dengan prosedur pengobatan, sustenansi atau medis yang penting untuk memberi kenyamanan bagi saya. Saya menyadari, bahwa situasi bisa muncul di mana satu-satunya cara untuk membiarkan saya meninggal adalah dengan menghentikan nutrisi dan hidrasi artifisial (cairan). Saya menyatakan, bahwa (lingkari pilihan Anda dan bubuhkan paraf/inisial di sampingnya): Saya ingin hidup saya diperpanjang dengan asupan artifisial atau hidrasi artifisial. YA ___________ TIDAK __________ (Paraf/inisial) (Paraf/inisial) Jika asupan dan hidrasi artifisial telah dimulai, saya menginginkannya: DIHENTIKAN __________ DILANJUTKAN __________ (Paraf/inisial) (Paraf/inisial) Jika saya tidak dapat memberikan pengarahan tentang penggunaan pengobatan yang memperpanjang hidup, maka saya bermaksud bahwa pernyataan saya ini dihormati oleh keluarga dan dokter-dokter saya sebagai ketegasan final atas hak saya untuk menolak pengobatan atau operasi dan untuk menerima konsekuensi atas penolakan tersebut. Saya mengerti dampak sepenuhnya dari pernyataan ini, dan secara emosi dan secara mental saya mampu untuk membuat pernyataan ini. , tanggal Yang menyatakan * PASIEN (
)
pukul _____________ WALI
(_________________)
DOKTER DPJP (
)
SAKSI PIHAK PASIEN
SAKSI PETUGAS / PERAWAT
(___________________)
( _______________________ )
