Laporan Laporan ini hanya dibuat jika hanya hanya timbul kejadian kejadian yang menyangkut menyangkut pasien pasien di Puskesmas ……………. Laporan ini bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian keja kejadi dian an.. Sete Setela lah h diis diisii denga dengan n lengk lengkap ap seger segeraa disa disamp mpai aika kan n kepad kepadaa Kepal Kepalaa Unit Unit atau atau Pennggungjawab unit. 1. Data ata pa pasie sien; Umur !enis Kelamin $erat $adan
" Laki#laki
2. Unit/b Unit/bagi agian an tempa tempatt kejadi kejadian; an; %ama Unit&$agian %ama Kepala Unit&$agian
" Perempuan
3. eni eniss keja kejadi dian an;; " Kejadian 'idak (iharapkan ) Adverse Adverse Event* Event* " Kejadian %yaris +edera ) Near Near Miss* Miss* " kibat Penggunaan lat )misalnya alat rusak atau tidak sesuai* " kibat Pemberian -bat " Lain#lain )Sebutkan …………………………………………….…………………..* …………………………………………….…………………..* !. "angga ngga## dan $akt $akt% % kejadi kejadian an;; 'anggal /aktu Kejadian
)tuliskan rentang waktu kejadian …………………….*
&. 'e 'ejad jadian ian men(a men(angk ngk%t %t tinda tindaka kan; n; " Pemasangan 0nfus " Pemasangan +ateter " Persalinan " Pemasangan 1aghslang " 'indakan Hetching 'indakan Hetching " Lain#lain )Sebutkan …………………………………………….…………………..* …………………………………………….…………………..* ). Akibat Akibat kejadian kejadian te*+ te*+adap adap pasien; pasien; " Kematian " 1embahayakan !iwa ) Live Live Threatening * " Perlu Perawatan di Puskesmas
" Perpanjangan Perawatan di Puskesmas " Perlu Perawatan 2ujukan ke 2umah Sakit " 'imbul +edera " 'imbul Kecacatan ) Permanent Disability* " 'imbul +acat Lahir " 1emerlukan 'indakan&0nter3ensi Untuk 1encegah Kecacatan " Lain#lain )Sebutkan …………………………………………………..………………..* ,. O*ang pe*tama (ang me#ap-*kan kejadian; " Petugas Kesehatan " Pasien " Keluarga&Penunggu Pasien " Pengunjung Puskesmas " Lain#lain )Sebutkan …………………………………………………..………………..* . '*-n-#-gi kejadian; ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… . "indakan (ang di#ak%kan sege*a sete#a+ kejadian dan +asi#n(a; a. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… b. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… c. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… d. 4asilnya…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………..…………………………. e. 'indakan dilakukan oleh )Sebutkan …………………………………..………………..* 10. akt-*akt-* (ang be*penga*%+ 4Aspek sistem/sta/pasien apa (ang ada sebe#%m timb%# kejadian5. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ……. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… …. …………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… …….
11. 'em%ngkinan tindakan pen6ega+an 4Pemiki*an tentang kem%ngkinan pen6ega+an (ang dapat diambi#5. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ……. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… …. …………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ……. 12. Ri$a(at pen(akit; ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ……. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… …. …………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ……. 13. 7atatan pet%gas (ang be*tangg%ng ja$ab di #-kasi pada saat kejadian. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ……. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… …. …………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ……. 1!. +atatan Kepala Unit Kerja. Pastikan cacatan ini diisi dengan lengkap. )+atat langkah apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian*. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ……………. ………………………………………………………………………………………………… ….
…………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ……. 1&. pakah kejadian ini pernah terjadi di Unit Kerja yang lain5 " 6a " 'idak pabila ya, isilah yang dibawah ini. Unit ke*ja (ang #ain (ang menga#ami kejadian (ang sama )langkah apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama* ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
1). 'em%ngkinan Pen(ebab8 Obat a. %ama -bat………………………………………………………………………………. b. (osis……………………………………………………………………………………… c. +ara Pemberian…………………………………………………………………………… d. 0ndikasi…………………………………………………………………………………… e. Saat Pemberian…………………………………………………………………………… f. 7ejala yang tak diharapkan berhenti setelah pemberian obat dihentikan " 6a " tidak 1,. 'em%ngkinan Pen(ebab8 A#at 'ese+atan a. %ama alat…………………………….……………………..……………………………… b. Lama pemakaian……………………………………………...……………………………. c. +ara Pemakaian……………………………………………………………………………. d. 0ndikasi…………………………………………………..…………………………………. e. Saat Pemakaian…………………………………………….………………………………. f. 7ejala yang tak diinginkan berhenti saat pemakaian alat dihentikan " 6a " tidak
