Tanda Tanda tangan : ______________________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________ Mana(e%en Risiko # Investigasi Lengkap :___________ :______ _____ YA/TIDAK YA/TIDAK Tanggal :_____________ :______ __________ ___ *diisi TIM PMKP +conto ca!a RS isi ,
Diperlukan Investigasi Invest igasi lebih lanjut :YA / TIDAK TIDAK Investigasi setelah Grading ulang ulang : Biru/Hijau/Kuning/erah Biru/Hijau/Kuning/erah
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Ri Bands Risiko siko BIRU / HIJAU
Penyebab an!sun! a! Individu
• • • • • •
b! Tempat kerja
• • •
"!
•
#r$sedur
• •
-. Penyebab yan! %eata& beakan!i a! Individu
erubah panduan pemakaian alat #erilaku tidak benar lalai dalam menggunakan alat Tidak ada panduan enggunakan alat tidak sesuai tujuan Alat rusak K$nstruksi Alat tidak kuat %alan keluar terhambat Bising Terpapar &adiasi berlebihan #en'inaran buruk engabaikan tanda keselamatan engabaikan pr$sedur ( )*# +
)e"ara ,isik tidak mampu -angguan )ens$rik (#englihatan. #endengaran+ K$$rdinasi buruk Dibaah tekanan Beban Kerja berlebihan Kurang #engalaman atau #elatihan )alah menggunakan alat Kurang )upervisi #enilaian risik$ tidak ada/tidak adekuat b! Tempat kerja Disain alat tidak adekuat 0asilitas pen'impanan tidak adekuat Kurang pemeliharaan/Inspeksi Tidak ada #elatihan K$munikasi buruk. Instruksi tidak sampai "! #r$sedur Tidak adan'a pr$sedur 'ang pasti kebijakan 'ang belum ada dari managemen &) Tin"akan yan! tea' "iakukan Penan!!un! (a)ab
Tan!!a #
elakukan #enanganan pertama pada ke"elakaan sesuai pr$sedur elakukan edukasi pada 'ang bersangkutan elakukan k$munikasi kepada unit terkait elakukan audit kepada petugas Dst!!! Tin"akan yan! akan "iakukan #
Tan!!a #
• • • • • • • • • • • • • • • •
1! 2! 3! 4! 5!
Penan!!un! (a)ab #
1! #elap$ran kepada bidang pela'anan dan k$mite terkait untuk tindaklanjut 2! #engajuan pengadaan sarana prasara 3! %adal edukasi dan audit pela'anan di ruangan 4! #engajuan perbaikan sarana prasarana 5! #engajuan bimbingan teknis. pelatihan. seminar dan $rksh$p 6! Dst!!! Ke*aa Unit / Ke*aa &uan!
Nama
: ______________________________________
Tanggal mulai Investigasi
: ____________________
Tanda tangan : ______________________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________ Mana(e%en Risiko # Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________ *diisi TIM PMKP RS
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/erah
