Form Investigasi Sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Pita Pita Risiko BIRU / HIJAU Insiden: Jenis insiden: Akibat insiden/ Dampak: Frekuensi: Bands Risiko: Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi :

Tindakan yang akan dilakukan :

Penanggung jawab

Penanggung jawab :

Tanggal :

Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit  Nama

: ________________________

Tanda tangan :

Komite Mutu Ke!elamatan "an Kiner#a

________________________

Tanggal mulai Investigasi

: ____________________ 

Tanggal selesai Investigasi : ____________________ 

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Tanggal :________________ 

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :! / TID!" Investigasi setelah Grading  ulang : #ijau/"uning/$erah

Penyebab Insiden % &ontoh ' 1. Penyebab Lansun :

Individu : $enggunakan alat tanpa wewenang :

$erubah panduan pemakaian alat Perilaku tidak benar 

!lat : Tidak ada panduan $enggunakan alat tidak sesuai tujuan !lat rusak  "onstruksi !lat tidak kuat Tempat "erja :  

(alan keluar terhambat )ising Terpapar Radiasi berlebihan Penyinaran buruk  Rungga )uruk 

Prosedur:

$engabaikan tanda keselamatan $engabaikan prosedur % *+P '

!. Penyebab yan me"atar be"akani:

Individu:

*e,ara -isik tidak mampu .angguan *ensorik %Penglihatan Pendengaran' "oordinasi buruk  Dibawah tekanan )eban "erja berlebihan "urang Pengalaman atau Pelatihan *alah menggunakan alat

Tempat "erja :

"urang *upervisi Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat Disain alat tidak adekuat 0asilitas penyimpanan tidak adekuat "urang pemeliharaan/Inspeksi Tidak ada Pelatihan "omunikasi buru Instruksi tidak sampai

#. $onto% untuk Rekomendasi : (ika memungkinkan buat maksimum 1 rekomendasi2 (uga buat rekomendasi dalam jangka pendek menengah dan  panjang untuk menjaga proses2

&ontoh : (!N."! P3ND3" : Pasang tanda keselamatan ,ontoh: (alan keluar saat kebakaran pindahkan alat2 (!N."! $3N3N.!# : Persiapkan 4 gunakan penilaian risiko prosedur rujuk ke "51 (!N."! P!N(!N. : Implementasi program pelatihan mengembangkan kebijakan menggunakan alat alternative2