DOKUMEN LSP SMKN 7
UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI TAHUN PELAJARAN 2017/2018
INSTRUMEN VERIFIKASI TEMPAT UJI KOMPETENSI Tempat Uji Kompetensi Alamat Skema No. Skema Alokasi Waktu
I.
: : : : :
…………………………………………….
…………………………………………….
Kualifikasi Nasional Sertifikat II Bidang Farmasi
................................................................ .......................................... ........................... ..... ............ Jam
PETUNJUK
1.
Format II s.d format VII digunakan untuk mengevaluasi kelayakan Tempat Uji Kompetensi (TUK) dalam melaksanakan Uji Sertifikasi Kompetensi. Skor 1 Skor 2 Skor 3
2.
= = =
belum layak layak sangat layak
Tempat Uji Kompetensi dinyatakan layak jika: 2.1. Memiliki Prasarana sebagaimana tercantum pada format II Setiap item Prasarana harus memperoleh skor 2 2.2. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format III Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3, 2.3. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format IV memperoleh skor 2 2.4. Memiliki Prasarana Pendukung uji kompetensi sebagaimana kriteria tercantum pada format V, dengan memperoleh skor 2 2.5. Memiliki Perlengkapan Administrasi Apotek sebagaimana kriteria tercantum pada format VI, dengan memperoleh skor 2 2.6. Memiliki Daftar Pustaka Pendukung sebagaimana kriteria tercantum pada format VII, dengan memperoleh skor
LSP P1 SMKN7 Bandung 17/18
2
InV-1
II.
STANDAR PERSYARATAN PRASARANA
No.
1. 2. 3. 4.
5.
Persyaratan Prasarana
Tingkat Kesesuaian 1 2 3
Keterangan
Lokasi Gedung Strategis Kondisi bangunan permanen, nyaman dan penerangan yang cukup Status kepemilikan : milik sendiri atau sewa minimal 2 tahun Luas ruang : a. Sekretariat : 12 m2 b. Ruang Uji Tulis : 100 m2 c. Ruang Uji Praktek : 72 m2 d. Ruang Tunggu : 30 m2 e. Ruang Toilet : 24 m2 f. Ruang Penguji : 24 m2 Area parkir : 300 m2 Skor II = Total/n =
………..
Total =
.................
LSP P1 SMKN7 Bandung 17/18
InV-2
III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan No
Nama Alat
Spesifikasi
Jumlah
Kondisi
A1. Spesifikasi Alat
1
1.
Timbangan gram halus
Kepekaan 50 mg
1set/asesi
Baik
2.
Timbangan gram miligram
Kepekaan 500 mg
1set/asesi
Baik
3.
Mortir dan stamfer
Porcelein, d:16cm ; d: 10cm
2 buah/asesi
Utuh dan bersih
4.
Cawan penguap
Porcelein, 75 mL
2 buah/asesi
Utuh dan bersih
5
Kaca arloji
d: 10 cm
2 buah/asesi
Utuh dan bersih
6
Sendok tanduk
1 buah/asesi
Utuh dan bersih
7
Spatel logam
1 buah/asesi
Utuh dan bersih
8
Batang pengaduk
20 cm
1 buah/asesi
Utuh dan bersih
9
Spatel
Porcelein
1 buah/asesi
Utuh dan bersih
10
Erlenmeyer mulut kecil
250 ml
1 buah/asesi
Utuh dan bersih
11
Erlenmeyer mulut kecil
100 ml
1 buah/asesi
Utuh dan bersih
12
Beaker glass
250 ml
1 buah/asesi
Utuh dan bersih
13
Gelas ukur
100 ml
1 buah/asesi
Utuh dan bersih
14
Gelas ukur
50 ml
1 buah/asesi
Utuh dan bersih
15
Gelas ukur
10 ml
1 buah/asesi
Utuh dan bersih
16
Botol Aquadest
1 buah/asesi
Utuh dan bersih
Sub Total Skor
2
3
III.1 = Skor Kualitas Peralatan Utama (III) =
A2 Jumlah Alat
1
2
3
III.2 =
A3. Kondisi Alat
1
2
3
III.3 =
III = (III.1+ III.2 + III.3) / nx3
LSP P1 SMKN7 Bandung 17/18
InV- 3
IV. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan No
Nama Alat
1. 2. 3 4 5 6 7
Pengayak Pengayak Penangas Kompor + gas Panci/Cerekan Timbangan Digital Wadah Aquadest
Spesifikasi
No 100, tahan karat No. 60, tahan karat 6 Lubang 2 Tungku 2 Liter 2 desimal 20 Liter
Jumlah
1 buah/10 asesi 1 buah/10 asesi 1unit/10 asesi 1 unit/ 10 Asesi 2 buah/10 Asesi 1 unit/10 Asesi 1 unit
Sub Total Skor
Kondisi
IV.1. Spesifikasi Alat
IV.2 Jumlah Alat
IV.3. Kondisi Alat
1
1
1
2
IV.1 = Skor Kualitas Peralatan Pendukung (IV) =
LSP P1 SMKN7 Bandung 17/18
3
2
3
2
3
Baik, tidak berkarat Baik, tidak berkarat Baik Baik Baik, tidak berkarat Baik Baik
IV.2 =
IV.3 =
IV = (IV.1+ IV.2 + IV.3) / nx3
InV- 4
IV. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan No
Nama Alat
1. 2. 3 4 5 6 7
Pengayak Pengayak Penangas Kompor + gas Panci/Cerekan Timbangan Digital Wadah Aquadest
Spesifikasi
No 100, tahan karat No. 60, tahan karat 6 Lubang 2 Tungku 2 Liter 2 desimal 20 Liter
Jumlah
1 buah/10 asesi 1 buah/10 asesi 1unit/10 asesi 1 unit/ 10 Asesi 2 buah/10 Asesi 1 unit/10 Asesi 1 unit
Kondisi
IV.1. Spesifikasi Alat
IV.2 Jumlah Alat
IV.3. Kondisi Alat
1
1
1
2
3
2
3
Sub Total Skor
IV.1 = Skor Kualitas Peralatan Pendukung (IV) =
IV.2 =
No .
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
3
IV.3 =
IV = (IV.1+ IV.2 + IV.3) / nx3
LSP P1 SMKN7 Bandung 17/18
V.
2
Baik, tidak berkarat Baik, tidak berkarat Baik Baik Baik, tidak berkarat Baik Baik
InV- 4
STANDAR PERSYARATAN PRASARANA PENDUKUNG
Persyaratan Prasarana Pendukung
Komputer Rak obat OB,OBT,OK, PKRT Meja dan Kursi Apoteker/IFRS Meja dan kursi Rawat Inap/Rawat jalan Meja dan Kursi Administrasi Lemari Tablet Lemari Narkotika & Psikotropika Bak Cuci Rak Gudang Penyimpanan Rak Gudang Kontrol Kadaluarsa dan rak Kadaluarsa Wadah Untuk penyerahan ke pasien/nampan kecil Plastik Untuk Obat ke pasien Coolerbag/sejenisnya Dus Barang PBF Dus Barang Retur Lemari es Tempat Pemusnahan Resep Skor V = Total/n =
………..
Jumla h
Tingkat Kesesuaian 1
2
Keterangan
3
1 unit 4 unit 1 set 2 set 3 set 2 set 1 set 4 set 1 unit 1 unit 10 set 2 pak 10 set 10 set 10 set 1 unit 1 unit Total =
.................
V.
STANDAR PERSYARATAN PRASARANA PENDUKUNG
No .
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Persyaratan Prasarana Pendukung
Jumla h
Komputer Rak obat OB,OBT,OK, PKRT Meja dan Kursi Apoteker/IFRS Meja dan kursi Rawat Inap/Rawat jalan Meja dan Kursi Administrasi Lemari Tablet Lemari Narkotika & Psikotropika Bak Cuci Rak Gudang Penyimpanan Rak Gudang Kontrol Kadaluarsa dan rak Kadaluarsa Wadah Untuk penyerahan ke pasien/nampan kecil Plastik Untuk Obat ke pasien Coolerbag/sejenisnya Dus Barang PBF Dus Barang Retur Lemari es Tempat Pemusnahan Resep Skor V = Total/n =
Tingkat Kesesuaian 1
2
Keterangan
3
1 unit 4 unit 1 set 2 set 3 set 2 set 1 set 4 set 1 unit 1 unit 10 set 2 pak 10 set 10 set 10 set 1 unit 1 unit Total =
………..
................. VI.
No. 1.
PERSYARATAN PERLENGKAPAN ADMINISTRASI APOTEK Persyaratan Perlengkapan Administrasi Apotek Form pendukung 35 jenis
Jumlah 1 lembar/asesi
Tingkat Kesesuaian 1 2 3
Keterangan
Untuk SP dan Faktur di buat Rangkap dan Berwarna Sesuai Undang-Undang
2.
Bundel Ruang Administrasi
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Bundel Gudang Bundel Ruang Pelayanan Daftar List Harga Obat Stempel Apotek Stempel IFRS Stempel Rawat Inap Stempel Rawat Jalan Stempel Gudang Stempel Tempat Uji Kompetensi Kartu Stok Obat Uang Simulasi Kalkulator ATK (Staples, Hole punch,carbon) Skor VI = Total/n =
………..
1 set 1 set 1 set 1 set/asesi 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 set/jenis obat 10 set 10 set Total =
.................
LSP P1 SMKN7 Bandung 17/18
InV-5
VII.
No.
DAFTAR PUSTAKA PENDUKUNG
Persyaratan Daftar Pustaka Pendukung
Jumlah
1. 2.
Farmakope Indonesia Edisi III Farmakope Indonesia Edisi IV
1 buku 1 buku
3. 4. 5. 6. 7. 8.
ISO Volume 3 tahun terakhir Formularium Nasional Formularium Indonesia Reseptir/Vanduin MIMS Formularium Medicamentum Selectum
2 buku 1 buku 1 buku 1 buku 1 buku 1 buku
Skor VII = Total/n =
Tingkat Kesesuaian 1 2 3
Keterangan
Total =
………..
.................
REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
No
1 2 3 4 5 6
Belum layak
Unsur yang diverifikasi
Layak
Sangat layak
II. Standar Persyaratan Prasarana III. Standar Persyaratan Peralatan Utama IV. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung V. Standar Persyaratan Prasarana Pendukung VI. Persyaratan Perlengkapan Administrasi Apotek VII. Persyaratan Daftar Pustaka Pendukung
Rekomendasi
:
Sangat layak/layak/belum layak *
Sebagai tempat penyelenggaraan Uji Sertifikasi Kompetensi. ……… ,
....................................201..
Kepala TUK
Verifikator
..............................
.........................................
* coret salah satu
LSP P1 SMKN7 Bandung 17/18
InV-6
