INSTRUMEN VERIFIKASI SEKOLAH DASAR CALON PENERIMA BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS TAHUN 2016
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA KEB UDAY YAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH JAKARTA 2016
IDENTITAS SEKOLAH 1. Nama Sekolah 2. Katagori Sekolah !. NP NPSN ". Stat#$ &. Terakre'ita$i . Al Alamat Se Sekolah
: .............................................................. : PRA SPM/SPM/POTENSIAL/SDSN/................. * : ................................................................ : Negeri/S%a$ta * : A/(/)/............. * : ................................................................ : .............................................................. : Ka+./Kota ............................................. Ko'e Po$ Bujur:
Lintang:
,.Koor'i-at
:
. Nama Nama a0a$a 0a$a-- +a +agi gi $%a$ $%a$ta ta . Alamat a0a$a13. 13. Tah#h#- 'i'i 'i'iri rika ka-/ -/o4 o4er era$ a$io io-a -all 11. a. Na Nama Ke4 Ke4ala Sek Sekoolah lah +. NIP 5. Nomor Tele4o- Sekolah '. Nomor 7a-'4ho-e e. Alamat e8mail 12.Pe-erima Da-a (a-t#aReha+ilita$i 'ari $#m+er AP(N/AP(D T.A. 231 1!.Ke4 .Ke4eemili ilikaka- Ta-ah -ah Se Sekola kolahh 1".Stat#$ Ke Ke4emilika- Ta Ta-ah 1&.Ma$ih O4era$io-al
: ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ...... ..... ..... ..... .... .... .... .... .... .... : .............................................................. : ..... ....... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ...... ..... ..... ..... .... .... .... .... .... .... : .... .......... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... : .............................................................. : 6666666666666666...... : 6666666666666666...... : 6666666666666666...... : a/Ti'ak * : Mi Milik lik Pem Pem''a/Mi /Milik lik a a0a$a a$a-/Se /Se%a * * : Se Se-gketa/Ti'ak * * : a/Ti'ak *
Ket: Poi- ,912 1& 'ii$i oleh 4et#ga$ ;eri
ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS
Nama (a-g#-a-: R#a-g Kela$ ke 8 1 Bobot (%)
No
Komponen Bangunan
Sub Komponen Bangunan
(")
(#) a' enutup atap b' +angka &tap ,' Lis plang - talang a' +angka pla.on b' enutup - lis pla.on ,' /at a' Kolom dan balok ring b' Bata2dinding pengisi ,' /at a' Kusen
(!) !
&tap
"
la.on
#
0inding
4
intu endela
$
Lantai
ondasi
6tilitas
b' 0aun intu ,' 0aun jendela a' Struktur ba5ah b' enutup lantai a' ondasi b' Sloo. a' Listrik b' 7nstalasi air hujan pasangan rabat beton keliling bangunan
68L&9
Terhada Terhada p Seluruh Bangun an (4) !*$% !!*"% "*% 4*% $*% !*4!% 1*%
Kerusaka n maksimu m ($) !% !% !% !% !% !% !%
!#*3%
!%
!*$% "*%
!% !%
"*4% $*!$% "*31% 3*1% !!*!$% #*#% !*1%
!% !% !% !% !% !% !%
!*""%
!%
Tingkat Tingkat Kerusakan Bobot (%)
Nilai (%) (4x)
()
()
!* %
N7L&7 T7NK&T K;+6S&K&N
KESIMP=LAN PEN>AMATAN ? Ti-gkat Ker#$aka- : ......................... e-i$ Pera%ata: ......................... L#a$ (a-g#-a: ...C...m ......m2
TIN>KAT KER=SAKAN Ri-ga: @ !3? Se'a-g : B!3? 8 "&? (erat : B"&? 8 &? Total : B&?
Tim Tek-i$ Ka+#4ate-/Kota.............
Nama: .......................... ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS
Nama (a-g#-a-: R#a-g Kela$ ke 8 2 Bobot (%)
No
Komponen Bangunan
Sub Komponen Bangunan
(")
(#) a' enutup atap b' +angka &tap ,' Lis plang - talang a' +angka pla.on b' enutup - lis pla.on ,' /at a' Kolom dan balok ring b' Bata2dinding pengisi ,' /at a' Kusen
(!) !
&tap
"
la.on
#
0inding
4
intu endela
$
Lantai
ondasi
6tilitas
b' 0aun intu ,' 0aun jendela a' Struktur ba5ah b' enutup lantai a' ondasi b' Sloo. a' Listrik b' 7nstalasi air hujan pasangan rabat beton keliling bangunan
68L&9
Terhada Terhada p Seluruh Bangun an (4) !*$% !!*"% "*% 4*% $*% !*4!% 1*%
Kerusaka n maksimu m ($) !% !% !% !% !% !% !%
!#*3%
!%
!*$% "*%
!% !%
"*4% $*!$% "*31% 3*1% !!*!$% #*#% !*1%
!% !% !% !% !% !% !%
!*""%
!%
Tingkat Tingkat Kerusakan Bobot (%)
Nilai (%) (4x)
()
()
!* %
N7L&7 T7NK&T K;+6S&K&N
KESIMP=LAN PEN>AMATAN ? Ti-gkat Ker#$aka- : ......................... e-i$ Pera%ata: ......................... L#a$ (a-g#-a: ...C...m ......m2
TIN>KAT KER=SAKAN Ri-ga: @ !3? Se'a-g : B!3? 8 "&? (erat : B"&? 8 &? Total : B&?
Tim Tek-i$
Ka+#4ate-/Kota.............
Nama: .......................... ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS
Nama (a-g#-a-: R#a-g Kela$ ke 8 ! Bobot (%)
No
Komponen Bangunan
Sub Komponen Bangunan
(")
(#) a' enutup atap b' +angka &tap ,' Lis plang - talang a' +angka pla.on b' enutup - lis pla.on ,' /at a' Kolom dan balok ring b' Bata2dinding pengisi ,' /at a' Kusen
(!) !
&tap
"
la.on
#
0inding
4
intu endela
$
Lantai
ondasi
6tilitas
b' 0aun intu ,' 0aun jendela a' Struktur ba5ah b' enutup lantai a' ondasi b' Sloo. a' Listrik b' 7nstalasi air hujan pasangan rabat beton keliling bangunan
68L&9
Terhada Terhada p Seluruh Bangun an (4) !*$% !!*"% "*% 4*% $*% !*4!% 1*%
Kerusaka n maksimu m ($) !% !% !% !% !% !% !%
!#*3%
!%
!*$% "*%
!% !%
"*4% $*!$% "*31% 3*1% !!*!$% #*#% !*1%
!% !% !% !% !% !% !%
!*""%
!%
Tingkat Tingkat Kerusakan Bobot (%)
Nilai (%) (4x)
()
()
!* %
N7L&7 T7NK&T K;+6S&K&N
KESIMP=LAN PEN>AMATAN ? Ti-gkat Ker#$aka- : ......................... e-i$ Pera%ata: ......................... L#a$ (a-g#-a: ...C...m ......m2
TIN>KAT KER=SAKAN Ri-ga: @ !3? Se'a-g : B!3? 8 "&? (erat : B"&? 8 &? Total : B&?
Tim Tek-i$ Ka+#4ate-/Kota.............
Nama: .......................... ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS
Nama (a-g#-a-: R#a-g Kela$ ke 8 " Bobot (%)
No
Komponen Bangunan
Sub Komponen Bangunan
(")
(#) a' enutup atap b' +angka &tap ,' Lis plang - talang a' +angka pla.on b' enutup - lis pla.on ,' /at a' Kolom dan balok ring b' Bata2dinding pengisi ,' /at a' Kusen
(!) !
&tap
"
la.on
#
0inding
4
intu endela
$
Lantai
ondasi
6tilitas
b' 0aun intu ,' 0aun jendela a' Struktur ba5ah b' enutup lantai a' ondasi b' Sloo. a' Listrik b' 7nstalasi air hujan pasangan rabat beton keliling bangunan
68L&9 N7L&7 T7NK&T K;+6S&K&N
Terhada Terhada p Seluruh Bangun an (4) !*$% !!*"% "*% 4*% $*% !*4!% 1*%
Kerusaka n maksimu m ($) !% !% !% !% !% !% !%
!#*3%
!%
!*$% "*%
!% !%
"*4% $*!$% "*31% 3*1% !!*!$% #*#% !*1%
!% !% !% !% !% !% !%
!*""%
!%
!* %
Tingkat Tingkat Kerusakan Bobot (%)
Nilai (%) (4x)
()
()
KESIMP=LAN PEN>AMATAN ? Ti-gkat Ker#$aka- : ......................... e-i$ Pera%ata: ......................... L#a$ (a-g#-a: ...C...m ......m2
TIN>KAT KER=SAKAN Ri-ga: @ !3? Se'a-g : B!3? 8 "&? (erat : B"&? 8 &? Total : B&?
Tim Tek-i$ Ka+#4ate-/Kota.............
Nama: .......................... ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS
Nama (a-g#-a-: R#a-g Kela$ ke 8 & Bobot (%)
No
Komponen Bangunan
Sub Komponen Bangunan
(")
(#) a' enutup atap b' +angka &tap ,' Lis plang - talang a' +angka pla.on b' enutup - lis pla.on ,' /at a' Kolom dan balok ring b' Bata2dinding pengisi ,' /at a' Kusen
(!) !
&tap
"
la.on
#
0inding
4
intu endela
$
Lantai
ondasi
6tilitas
b' 0aun intu ,' 0aun jendela a' Struktur ba5ah b' enutup lantai a' ondasi b' Sloo. a' Listrik b' 7nstalasi air hujan pasangan rabat beton
Terhada Terhada p Seluruh Bangun an (4) !*$% !!*"% "*% 4*% $*% !*4!% 1*%
Kerusaka n maksimu m ($) !% !% !% !% !% !% !%
!#*3%
!%
!*$% "*%
!% !%
"*4% $*!$% "*31% 3*1% !!*!$% #*#% !*1% !*""%
!% !% !% !% !% !% !% !%
Tingkat Tingkat Kerusakan Bobot (%)
Nilai (%) (4x)
()
()
keliling bangunan 68L&9
!* %
N7L&7 T7NK&T K;+6S&K&N
KESIMP=LAN PEN>AMATAN ? Ti-gkat Ker#$aka- : ......................... e-i$ Pera%ata: ......................... L#a$ (a-g#-a: ...C...m ......m2
TIN>KAT KER=SAKAN Ri-ga: @ !3? Se'a-g : B!3? 8 "&? (erat : B"&? 8 &? Total : B&?
Tim Tek-i$ Ka+#4ate-/Kota.............
Nama: .......................... ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS
Nama (a-g#-a-: R#a-g Kela$ ke 8 Bobot (%)
No
Komponen Bangunan
Sub Komponen Bangunan
(")
(#) a' enutup atap b' +angka &tap ,' Lis plang - talang a' +angka pla.on b' enutup - lis pla.on ,' /at a' Kolom dan balok ring b' Bata2dinding pengisi ,' /at a' Kusen
(!) !
&tap
"
la.on
#
0inding
4
$
intu endela
Lantai
b' 0aun intu ,' 0aun jendela a' Struktur ba5ah
Terhada Terhada p Seluruh Bangun an (4) !*$% !!*"% "*% 4*% $*% !*4!% 1*%
Kerusaka n maksimu m ($) !% !% !% !% !% !% !%
!#*3%
!%
!*$% "*%
!% !%
"*4% $*!$% "*31%
!% !% !%
Tingkat Tingkat Kerusakan Bobot (%)
Nilai (%) (4x)
()
()
ondasi
6tilitas
b' enutup lantai a' ondasi b' Sloo. a' Listrik b' 7nstalasi air hujan pasangan rabat beton keliling bangunan
68L&9
3*1% !!*!$% #*#% !*1%
!% !% !% !%
!*""%
!%
!* %
N7L&7 T7NK&T K;+6S&K&N
KESIMP=LAN PEN>AMATAN ? Ti-gkat Ker#$aka- : ......................... e-i$ Pera%ata: ......................... L#a$ (a-g#-a: ...C...m ......m2
TIN>KAT KER=SAKAN Ri-ga: @ !3? Se'a-g : B!3? 8 "&? (erat : B"&? 8 &? Total : B&?
Tim Tek-i$ Ka+#4ate-/Kota.............
Nama: ..........................
DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH
OTO A81
Pa4a- -ama $ekolah
OTO A82 oto Sekolah Ke$el#r#ha-
a.
R#a-g Kela$ ke81
<=T= B>! Selasar +uang Kelas (termasuk Kusen dan endela)
<=T= B>" la.ond dan +angka &tap
<=T= B># Lantai +uang Kelas (termasuk intu masuk)
<=T= B>4 Bagian Belakang (termasuk Kusen dan endela)
+. R#aR#a-gg Kel Kela$ a$ ke ke82 82
<=T= B>! Selasar +uang Kelas (termasuk Kusen dan endela)
<=T= B>" la.ond dan +angka &tap
<=T= B># Lantai +uang Kelas (termasuk intu masuk)
<=T= B>4 Bagian Belakang (termasuk Kusen dan endela)
5. R#aR#a-gg Kel Kela$ a$ ke ke8! 8!
<=T= B>! Selasar +uang Kelas (termasuk Kusen dan endela)
<=T= B>" la.ond dan +angka &tap
<=T= B># Lantai +uang Kelas (termasuk intu masuk)
<=T= B>4 Bagian Belakang (termasuk Kusen dan endela)
d.
R#a-g Kela$ ke8"
<=T= B>! Selasar +uang Kelas (termasuk Kusen dan endela)
<=T= B>" la.ond dan +angka &tap
<=T= B># Lantai +uang Kelas (termasuk intu masuk)
<=T= B>4 Bagian Belakang (termasuk Kusen dan endela)
e.
R#a-g Kela$ ke8&
<=T= B>! Selasar +uang Kelas (termasuk Kusen dan endela)
<=T= B>" la.ond dan +angka &tap
<=T= B># Lantai +uang Kelas (termasuk intu masuk)
<=T= B>4 Bagian Belakang (termasuk Kusen dan endela)
f.
R#a-g Kela$ ke8
<=T= B>! Selasar +uang Kelas (termasuk Kusen dan endela)
<=T= B>" la.ond dan +angka &tap
<=T= B># Lantai +uang Kelas (termasuk intu masuk)
<=T= B>4 Bagian Belakang (termasuk Kusen dan endela)
KESIMPULAN KESIMPULAN HASIL VERIFIKASI SEKOLAH CALON PENERIMA BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK TAHUN 2016 NAMA SD ALAMAT ALAMAT KA(= KA(=P PATEN/K EN/KOT OTA A PROINSI
: .................................. : .................................. : .... ...... ..... ...... ..... ..... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... : ....................................
A. STAT=S STAT=S SEKOLA7 SEKOLA7 NO STAT=S 1 TIDA IDAK MENER NERIMA IMA (ANT= ANT=AN AN RE7A(ILITASI DARI S=M(ER AP(N/AP(D I TA7=N AN>>ARAN 231 2 TANA7 NA7 MIL MILIK IK PEM PEMDA DA/ /A AASAN SAN ! TANA7 TIDAK IDAK SED SEDAN> AN> DA DALAM SEN>KETA " MASI7 OPERASIONAL
A *
TIDAK *
KETERAN>AN
(. PENIL PENILAIA AIAN N TIN>K TIN>KA AT KER=S KER=SAKA AKAN N NO =RAIAN 1 R=AN> KELAS ke 1 2 R=AN> KELAS ke 2 ! R=AN> KELAS ke ! " R=AN> KELAS ke " & R=AN> KELAS ke & R=AN> KELAS ke
TIN>KAT KER=SAKAN ?
Rata-rata t!"#at #$r%&a#a!
Ke$im4#la-:
LAYAK'TIDAK LAYAK ** MENDAPAT BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG'BERAT(() SD TAHUN 2016 Keterangan: a. R#a-g kela$ 'e-ga- ti-gkat ker#$aka- ri-ga- ata# total 'i-0ataka- ti'ak la0ak me-'a4atka- +a-t#a-. b. Sekolah 'i-0ataka- la0ak Fika meme-#hi $el#r#h 4er$0arata-9 $++: ti'ak me-erima +a-t#a- 'a-a $eFe-i$ AP(N/AP(D AP(N/AP(D I9 Ta-ah Ta-ah hak milik PemDa/a0a$a-9 PemDa/a0a$a-9 ti'ak 'alam $e-gketa9 'a- memiliki $alah $at# ata# le+ih r#a-g kela$ 'e-ga- ti-gkat ker#$aka- $e'a-g ata# +erat.
PeFa+at Di-a$ Pe-'i'ika- *** Ka+#4ate-/Kota..............
.......................................... a+ata-: ............................ NIP. NIP. ................................... .. .................................
..............9 .................... 231 Tim Tek-i$ Ka+#4ate-/Kota..............
..........................................
* (eri ta-'a chek list G 9 +#ka- a-gka ata# ta-'a $ila-g C9 4a'a kolom 0a-g ter$e'ia. ** 5oret 0a-g ti'ak 4erl# *** Da4at 'ita-'ata-ga-i oleh: Ke4ala Di-a$/Ke4ala (i'a-g/Ke4ala Sek$i
