DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR BIDANG PEMBINAAN PENDIDIKAN SMK
INSTRUMEN VERIFIKASI USULAN BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS DAN PERALATAN SMK TAHUN 2019
Petunjukpengisian instrument
1. 2. 3. 4.
Isilah identitas sekolah secara lengkap pada tempat yang telah disediakan Lengkapilah pernyataan sesuai dengan kondisi sebenarnya Lakukan wawancara mendalam sesuai dengan butir pernyataan Stempel sekolah di bagian halaman depan instrument dan tandatangan Kepala SMK di halaman belakang.
IDENTITAS SEKOLAH
NPSN
: 20533815
Nama Sekolah
: SMK NEGERI 3 MALANG
Status sekolah
:
Negeri
Swasta
Status Akreditasi Sekolah
:
A
B
Jumlah siswa
: Kelas X
: 469 orang
Kelas XI
: 393 orang
Kelas XII
: 486 orang
TOTAL
: 1348 orang
Nama Kepala Sekolah
: Dra. Faizah, M.Pd
Nomer HP Kepala Sekolah
: 081232323848
Alamat Sekolah
C
: Jl. Surabaya No. 1 …………………………………………………………………….
Kabupaten/ kota
: Kota Malang
Provinsi
: Jawa Timur
Nomor Telepon Sekolah
: 0341 551734
PERENCANAAN SARANA PRASARANA
1. Adanya tujuan dan sasaran target yang akan dicapai dalam perencanaan sarana prasarana sekolah?? a. Ada, Jelaskan ketersediaan dan kesiapan ruang pembelajaran dan peralatan praktik b. Tidak, Jelaskan ……………………………………………………………………………………. 2. Apakah dibentuk Panitia Pelaksana untuk Sarana Prasarana Sekolah? a. Ada, Jelaskan Tim Pengadaan Barang dan Tim Penerima Barang b. Tidak, Jelaskan ……………………………………………………………………………………. 3. Untuk pembelian bahan, barang apakah disesuaikan dengan HPS menurut harga yang berlaku di daerah masing-masing? a. Ya, Jelaskan sesuai HPS dan SSH kota Malang
b. Tidak, Jelaskan ……………………………………………………………………………………. 4. Adakah perencanaan menurut plafon anggaran yang disediakan? a. Ada, ditetapkan dalam RKAS b. Tidak 5. Dalam perencanaan dan usulan sarana prasarana, Apakah sekolah mensosialisaikan kepada Komite Sekolah, Orang Tua Murid, Staf Sekolah, Cabang Dinas Pendidikan?? a. Ya, Jelaskan RKAS disosialisasikan dalam pertemuan dengan Ortu bersama Komite b. Tidak, Jelaskan ……………………………………………………………………………………. 6. Untuk usulan Sarana Prasarana Sekolah, Apakah sekolah sudah membuat proposal ? a. Ya, Jelaskan ……………………………………………………………………………………… b. Tidak, Jelaskan belum mengetahui prosedur pengajuan. Kalaupun ada setelah ada undangan BIMTEK
7. Apakah sekolah sudah mengupdate data di Dapodik SMK dan Takola SMK (Mohon untuk dilampirkan)? a. Sudah, Jelaskan update laporan bantuan di TAKOLA dan kondisi Sarpras di Dapodik b. Belum, Jelaskan ……………………………………………………………………………………. 8. Apakah jenis bantuan sarana prasarana yang Saudara usulkan di tahun 2019, dan dari dana APBN/APBD Provinsi Jawa Timur?? Mohon untuk dijelaskan, dan dilampirkan untuk kelengkapan instrument.
PROSEDUR PERENCANAAN SARANA PRASARANA
1. Apakah ada indentifikasi dan analisis kebutuhan untuk usulan kebutuhan sarana prasarana sekolah? a. Ya, Jelaskan ……………………………………………………………………………………… b. Tidak, Jelaskan belum menyusun 2. Apakah ada data inventarisasi asset bantuan dari Provinsi Jawa Timur maupun dari Kemdikbud?
a. Ada, Jelaskan melalui SIMBADA b. Tidak, Jelaskan ……………………………………………………………………………………. 3. Apakah ada perencanaan sumber anggaran/dana dalam pemenuhan kebutuhan sarana prasarana sekolah? a. Ada, Jelaskan di dalam RKAS b. Tidak, Jelaskan ……………………………………………………………………………………. PENGADAAN SARANA PRASARANA
1. Dengan cara apa sekolah mengadakan pengadaan kebutuhan sarana prasarana sekolah? a. Pembelian barang langsung; b. Melalui Penyedia barang;
c. Pembuatan Sendiri; d. Penerimaan Hibah/ Belanja Modal; e. Penyewaan; f.
Pinjaman;
g. Penukaran; h. Perbaikan/rekondisi. 2. Untuk pengendalian sarana prasarana sekolah apakah kelengkapan administrasi pengadaaan sudah terpenuhi/terlengkapi,……? a. Berita Acara Penerimaan/Pengeluaran Barang (Ada/Tidak Ada); b. Berita Acara Pemeriksaan Barang (Ada/Tidakada); c. Berita Acara Penyerahan Barang (Ada/Tidak Ada); d. Berita Acara SerahTerima Barang (Ada/Tidak Ada); e. Format Buku Penerimaan barang (Ada/Tidak Ada). 3. Untuk pemeliharaan Sarana Prasarana, jenis perawatan separti apa yang dilakukan oleh sekolah? a. Perawatan terus menerus, teratur, rutin; b. Perawatan berkala; c. Perawatan darurat.
4. Apakah sekolah sudah memberi label nama/plat pada jenis bantuan dari Pemerintah a. Sudah
b. Belum, Jelaskan …………………………………………………………………………………….
No. 1 2 3
Paket Keahlian Akomodasi Perhotelan Tata Busana
JUMLAH
Kelas XII XII
Jumlah Rombel 15 15
Jumlah Siswa 486 486
Keterangan
No.
Sasaran Penilaian
Kondisi *)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Program Jangka Panjang Sekolah / RPS Program Jangka Menengah Sekolah Program Tahunan Sekolah Program RAPBS/ APBS Buku Supervisi Akademik Buku Supervisi Manajerial Buku Pembinaan Pegawai Buku Tamu/ Khusus Pembinaan Sekolah Buku Tamu untuk Umum Buku Presensi Guru Buku Notulen Rapat Buku Presensi Tenaga Kependidikan Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan SK Pembagian Tugas Kerja Guru/Tenaga Kepd. Uraian Tugas / Job Description
Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada
No.
Sasaran Penilaian
Kondisi *)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengurus Komite Sekolah SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Program Kerja Komite Sekolah Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Hubungan Sekolah dgn Institusi terkait Hubungan Sekolah dgn Masyarakat disekitar Hubungan Kemitraan dgn Sekolah Unggulan Hubungan Kerjasama dgn DU/DI Hubungan Kerjasama dgn Perguruan Tinggi Hubungan Kerjasama dgn Lembaga Pendidikan/ Kursus
Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada Ada/tdk ada
No
SASARAN PENILAIAN
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
R. Kepala Sekolah R. Wakil Kepala Sekolah R. Guru R. Tata Usaha / Administrasi R. Rapat / Pertemuan / Meeting Staf R. Tamu R. Kegiatan Belajar / R. Kelas R. Perpustakaan R. BP / BK R. Kegiatan Seni dan Budaya R. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) R. OSIS R. Audio Visual / Multimedia R. Komite Sekolah R. Kegiatan Ekstrakurikuler/ Pengemb. Diri R. Laboratorium IPA 16.1. LaboratoriumFisika
1 1
Baik
Kualitas Sedang Kurang
Baik
Kualitas Sedang Kurang
KONDISI/KUALITAS Baik
Sedang
Kurang
21 1 2 1 1 1 1 1 3
16.2. Laboratorium Kimia 16.3. Laboratorium Biologi 16.4. Laboratorium ……………..
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
R. Bengkel TKJ R. Laboratorium Bahasa R. LaboratoriumKomputer Tempat Ibadah / Masjid / Mushola Gedung Olahraga / Aula Lapangan Upacara Lapangan Olahraga Kamar Mandi / WC Guru & Siswa Tempat Parkir Mobil Tempat Parkir Motor / Sepeda Ventilasi udara di R. Belajar Taman / penghijauan Kantin Sekolah Koperasi Sekolah
2 1 2 1 1 1 1 21 1 1 21 1 1 1
2
1
1
8
13
21
…………… ……………
KONDISI FISIK BANGUNAN RPS : KONDISI NO
JENIS PEKERJAAN BAIK
1 2 3 4
PONDASI Sloof Lantai KusenJendela KusenPintu
7 8
Daun pintu
9 10 11 12
Angin-angin
Plafond Konstruksi Kuda2
Penutup atap / genteng
Lisplang
13 14
Pengecatan Dinding
Pengecatan Plafond
15 16
Pengecatan Lisplang Kwalitas Stop kontak
17 18
Kwalitas Saklar
19 20
Lampu penerangan ruang dalam
Lampu penerangan ruang teras
Penggantung dan Pengunci
KURANG
Dinding
5 6
SEDANG
Jenis Bantuan
Tahun
Kualitas
No.
Jumlah
APBD Provinsi Jawa Timur 1 2
4 7
8 9
11 12 13 14 15 17 18 19
APBN
2016
2017
2018
Bantuan Peralatan Praktik SMK Bantuan Biaya Pengampu Penyelenggaraan LKS SMK XXIV Tingkat Nasional Bantuan Pengembangan SMK Pariwisata 2016 Bantuan Penerapan Model Pembelajaran Mata Pelajaran Kejuruan (Guru Magang) Bantuan Pendampingan dan Publikasi Revitalisasi SMK Bantuan Program Pendidikan 4 tahun Program Keahlian Tata Busana Kompetensi Keahlian Desain Fesyen Bantuan Peralatan Praktik 2018 Bantuan Program TIK 2018 Bantuan Techno Park 2018 Bantuan Pengembangan SMK Pariwisata LASJURIN 2018 Bantuan Revitalisasi UKS 2018 BOSNAS (APBN) 2016 BOSNAS (APBN) 2017 BOSNAS (APBN) 2018
Rp 300.000.000,00
Rp 58.080.000,00
Rp 2.580.000.000,00
Rp 27.000.000,00
Rp 35.000.000,00
Rp 22.500.000,00
Rp 300.000.000,00
Rp 35.000.000,00 Rp 365.000.000,00 Rp 250.000.000,00
Rp 25.000.000,00
Rp 1.597.050.000,00
Rp. 1.777.160.000,00
Rp. 1.848.560.000,00
Baik
Sedang
Rusak
Analisis Tingkat Kerusakan Ruang Kelas X
Jumlah Komponen Ruang No Bangunan Kelas Rusak (1) 1
2
3
4
5 6
(2) Atap
Dinding
Pintu dan Jendela
Lantai Pondasi
Sub Komponen Bangunan
(3)
Plafon
22
Tingkat Kerusakan Terhadap Kerusakan Bobot(%) Nilai Seluruh Maksimum (%) bangunan (5x7) Bobot (%)
a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. a.
(4) Penutup Atap Rangka Atap Lis Plang dan talang Rangka Plafon Penutup dan Lis Plafon Cat Kolom dan Ring Balok Bata/Dinding Pengisi Cat Kusen Daun Pintu Daun jendela Struktur Bawah Penutup Lantai Pondasi
(5)
(6)
(7)
(8)
10,56%
100%
5
0,528
11,62%
100%
5
0,581
2,06%
100%
1
0,0206
4,67%
100%
2
0,0934
5,06%
100%
2
0,1012
1,41%
100%
1
0,0141
9,66%
100%
3
0,2898
13,68%
100%
3
0,4104
1,65%
100%
1
0,0165
2,70%
100%
1,5
0,0405
2,47%
100%
2
0,0494
5,15%
100%
4
0,206
2,89%
100%
1
0,0289
8,96%
100%
4
0,3584
11,15%
100%
2
0,223
7
b. Sloof a. Listrik b. Instalasi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan JUMLAH
Utilitas
3,30%
100%
1
0,033
1,79%
100%
0,5
0,00895
1,22%
100%
1
0,0122
40
100%
100%
Kesimpulan Pengamatan : BOBOT TINGKAT KERUSAKAN Prosentase(%) Kerusakan : 16,196 Ringan : ≤ 30% Jenis Perawatan : Ringan Sedang : ≥30%-45% Luas Bangunan : …… x …… m (……..m2) Berat : ≥45%-65% Analisis Tingkat Kerusakan Ruang Kelas XI Rusak Total : ≥65% Jumlah Komponen Ruang No Bangunan Kelas Rusak (1) 1
(2) Atap
2
Plafon
3
Dinding
4
Pintu dan Jendela
5
Lantai
6
Pondasi
7
Utilitas
Tingkat Kerusakan Terhadap Kerusakan Bobot(%) Nilai Seluruh Maksimum (%) bangunan (5x7) Bobot (%)
Sub Komponen Bangunan
(3) d. e. f. d. e. f. d. e. f. d.
(4) Penutup Atap Rangka Atap Lis Plang dan talang Rangka Plafon Penutup dan Lis Plafon Cat Kolom dan Ring Balok Bata/Dinding Pengisi Cat Kusen
e. f. c. d. c. d. c. d.
Daun Pintu Daun jendela Struktur Bawah Penutup Lantai Pondasi Sloof Listrik Instalasi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan JUMLAH
Kesimpulan Pengamatan : Prosentase(%) Kerusakan : …………………. : …………………. Jenis Perawatan : ……x……m(……..m2) Luas Bangunan
(5) 10,56% 11,62% 2,06% 4,67% 5,06% 1, 41% 9,66% 13,68% 1,65% 2,70%
(6) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2,47% 5,15% 2,89% 8,96% 11,15% 3,30% 1,79% 1,22%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
(7) 5 6 1 2 2 2 3 6 1 1,5
(8) 52,8 69,72 2,06 9,34 10,12 1,41 28,98 82,08 1,65 4,05
1,5 3 1 5 5 1 0,5 1
3,70 15,45 2,89 44,8 55,75 3,30 1,79 1,22
100% 100%
47,5
BOBOT TINGKAT KERUSAKAN Ringan Sedang Berat Rusak Total
Analisis Tingkat Kerusakan Ruang Kelas XII
: ≤ 30% : ≥30%-45% : ≥45%-65% : ≥65%
Jumlah Komponen Ruang No Bangunan Kelas Rusak (1) 1
(2) Atap
2
Plafon
3
Dinding
4
Pintu dan Jendela
5 6 7
(3)
Sub Komponen Bangunan
(4) g. Penutup Atap
(5) 10,56%
(6) 100%
(7) 5
(8) 52,8
h. i. g. h. i. g. h. i. g.
11,62% 2,06% 4,67% 5,06% 1, 41% 9,66% 13,68% 1,65% 2,70%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
6 1,5 3 2 2 4 6 1 1,5
69,72 3,09 14,01 10,12 2,82 38,64 82,08 1,65 4,05
2,47% 5,15% 2,89% 8,96% 11,15% 3,30% 1,79% 1,22%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1,5 3 1 5 5 1 0,5 1
3,70 15,45 2,89 44,8 57,5 3,30 0,89 1,22
Rangka Atap Lis Plang dan talang Rangka Plafon Penutup dan Lis Plafon Cat Kolom dan Ring Balok Bata/Dinding Pengisi Cat Kusen
h. i. e. f. e. f. e. f.
Daun Pintu Daun jendela Lantai Struktur Bawah Penutup Lantai Pondasi Pondasi Sloof Utilitas Listrik Instalasi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan JUMLAH Kesimpulan Pengamatan : : …………………. Prosentase(%) Kerusakan : …………………. Jenis Perawatan Luas Bangunan : ……x……m(……..m 2)
PENILAIAN TINGKAT KERUSAKAN NO URAIAN 1 2 3
Tingkat Kerusakan Terhadap Kerusakan Bobot(%) Nilai Seluruh Maksimum (%) bangunan (5x7) Bobot (%)
100%
100% 100% BOBOT TINGKAT KERUSAKAN Ringan Sedang Berat Rusak Total
JUMLAH RUANG KELAS
: ≤ 30% : ≥30%-45% : ≥45%-65% : ≥65%
TINGKAT KERUSAKAN (%)
Ruang Kelas X Ruang Kelas XI Ruang Kelas XII Rata-rata tingkat kerusakan
Kesimpulan :
LAYAK/TIDAK LAYAK **) MENDAPAT BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK/SEDANG/BERAT**) SMK TAHUN 2019
Keterangan :
a. Ruang Kelas dengan tingkat kerusakan ringan atau total dinyatakan tidak layak mendapat bantuan; b. Sekolah dinyatakan layak jika memenuhi seluruh persyaratan sbb : tidak menerima bantuan dana sejenis (APBN/APBD I), Tanah hak milik Pemda/yayasan , tidak dalam sengketa, dan memiliki salah satu atau lebih ruang kelas dengan tingkat kerusakan sedang atau berat.
Keterangan Petugas Verifikasi : .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ................................................................................................................................. …............................................................................................................................... .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ........................................................................................................... ……………………….. , …………………………. 2018
Mengetahui
Kepala SMK N 3 Malang
Verifikator I
(Dra. Faizah, M.Pd) NIP 19610125 198103 2 005
(…….…………………………….)
NIP.
Verifikator II
(…….…………………………….)
NIP.
