FORM instrumen audit.docx

PEMERINTAH PEMERI NTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BAWANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PUSKESM AS PENAWAR PENAWAR JAYA JAYA Jl. Pramuka No: 7 Kampu! P"a#ar Ja$a. Ko%" Po& '()*)

I&+rum"+ Au%,+

Nama Unit yang Di Audit Audit

: Loket Pendaftaran

Auditor

: Hj. Farina, A.Md. Keb

Waktu Peak!anaan

:

No. " % &

' +   / 0 "1 "" "% "& "' "+ " " "/ "0 %1 %" %% %& %' %+

DA-TAR PERTANYAAN A#ak A#aka$ a$ terd terda# a#at at #ro! #ro!ed edur ur #end #endaf afta tara ran n A#aka #aka$ $ ter ter!e !edi diaa au aurr #en #enda daft ftar aran an A#aka A#aka$ $ #etu #etuga! ga! mema$ mema$ami ami dan dan me meak! ak!ana anaka kan n #ro! #ro!ed edur ur #endaftaran A#aka A#aka$ $ (e (er!edi r!ediaa )*P )*P #eni #enia aia ian n Ke#ua Ke#ua!a !an n #ea #eang ngga gan n A#aka A#aka$ $ (e (er!edi r!ediaa form form #eni #eniai aian an ke# ke#ua! ua!an an #e #ean angga ggan n A#aka A#aka$ $ (e (er!edi r!ediaa $a! $a!i i !ur!ur-ey ey ke#ua ke#ua!a !an n #e #ean angga ggan n A#aka A#aka$ $ (e (er!edi r!ediaa $a!i $a!i tind tindak ak anj anjut ut !ur !ur-ey -ey ke#ua ke#ua!a !an n #eanggan A#ak A#aka$ a$ (e (er!ed r!edia ia )*P )*P iden identi tifi fika ka!i !i #a! #a!ie ien n A#aka A#aka$ $ (e (erda# rda#at at bukt buktii yang yang menj menjam amin in ke! ke!e eam amat atan an #a!i #a!ien en A#aka$ A#aka$ (er!ed er!edia ia inform informa!i a!i ditem# ditem#at at #endaft #endaftara aran n A#aka$ A#aka$ (erda# erda#at at bukti23 bukti23atat atatan an e-aua! e-aua!ii #enyam# #enyam#aia aian n informa!i ditem#at #endaftaran A#aka$ A#aka$ (erda# erda#at at bukti bukti 2 3atata 3atatan n e-a e-aua! ua!ii #etuga! #etuga! memberikan tangga#an ter$ada# #ertanyaan #eanggan A#aka$ A#aka$ (er!ed er!edia ia inform informa!i a!i tentan tentang g bent bentuk uk kerj kerjaa !ama !ama dengan unit jejaring 4M*U 5ujukan6 A#aka$ A#aka$ (er!ed er!edia ia inform informa!i a!i tentan tentang g $ak $ak dan dan ke7a ke7ajiba jiban n #eanggan A#aka$ A#aka$ (erda# erda#at at bukt buktii 2 3atata 3atatan n #etug #etuga! a! mem# mem#er$a er$ati tikan kan tuga! dan ke7ajiban #a!ien A#aka$ A#aka$ (erda# erda#at at )*P #enyam#a #enyam#aian ian $ak dan ke7ajib ke7ajiban an #eanggan A#aka$ A#aka$ (erda# erda#at at bukti bukti #ea #eak!a k!anaa naan n #embe #emberia rian n info informa rma!i !i A#aka$ A#aka$ (erda# erda#at at #er! #er!yar yarata atan n kom#e kom#eten ten!i, !i, #oa #oa ketena ketenagaa gaan, n, ke!e!uaian #er!yaratan A#aka$ A#aka$ (er!ed er!edia ia )*P )*P koordin koordina!i a!i dan komuni komunika! ka!ii dengan dengan unit ain A#aka$ A#aka$ (er (er!ed !edia ia bukti bukti22 3atata 3atatan n !o!ia !o!iai!a i!a!i !i $ak $ak dan dan ke7aji ke7ajiban ban #a!ien 4bro!ur2eafet6 A#aka A#aka$ $ (e (erda# rda#at at )*P )*P #eay #eayana anan n #a! #a!ie ien n A#aka$ A#aka$ (er (erda# da#at at bukt buktii 2 3ata 3atatan tan #emberi #emberian an info informa rma!i !i tent tentang ang #eayanan kini! A#aka$ A#aka$ (er!ed er!edia ia jeni! jeni! dan jad7a jad7a #eaya #eayanan nan #u!ke! #u!ke!ma! ma! A#aka$ A#aka$ (erda# erda#at at bukt buktii 2 3atata 3atatan n ident identifi ifika!i ka!i $ambat $ambatan an !eama #ro!e! #endaftaran A#aka$ A#aka$ (erda# erda#at at bukt buktii 2 3atata 3atatan n tindak tindak anjut anjut mengat mengata!i a!i $ambatan

-AKTA LAPANGAN

PEMERINTAH PEMERI NTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BAWANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PUSKESM AS PENAWAR PENAWAR JAYA JAYA

Jl. Pramuka No: 7 Kampu! P"a#ar Ja$a. Ko%" Po& '()*)

I&+rum"+ Au%,+

Nama Unit yang Di Audit

: Laboratorium

Auditor


Waktu Peak!anaan

:

No. "

% & ' +   / 0 "1 "" "%

DA-TAR PERTANYAAN A#aka$ jeni!8 jeni! #eayanan yang ter!edia di aboratorium !e!uai dengan yang diteta#kan A#aka$ tenaga yang memberikan #eayanan !e!uai dengan !tandar kom#eten!i A#aka$ #eak!anaan inter#reta!i diakukan oe$ #etuga! terati$ A#aka$ #etuga! tertib menggunakan APD A#aka$ #enyera$an $a!i aboratorium !e!uai dengan ketentuan yang beraku A#aka$ #ea#oran $a!i aboratorium yang kriti! diakukan !e!uai dengan #ro!edur yang diteta#kan A#aka$ #enyim#anan reagen!ia memenu$i kebutu$an yang diteta#kan A#aka$ !emua reagen!ia diberi abe A#aka$ ada )K rentang niai yang menjadi rujukan $a!i #emerik!aan aboratorium A#aka$ ada form a#oran $a!i #emerik!aan aboratorium A#aka$ ada bukti #eak!anaan kaibra!i A#aka$ ada #enera#an manajemen re!iko aboratorium

-AKTA LAPANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PENAWAR JAYA Jl. Pramuka No: 7 Kampu! P"a#ar Ja$a. Ko%" Po& '()*)

I&+rum"+ Au%,+


: Peayanan K9A

Auditor


Waktu Peak!anaan

:

No. "

% & ' +   / 0 "1 "" "% "& "' "+ "

DA-TAR PERTANYAAN A#aka$ jeni!8 jeni! #eayanan yang ter!edia diruang K9A !e!uai dengan yang ditera#kan Peraatan yang ter!edia diruang K9A !e!uai dengan !tandar (enaga memberikan #eayanan !e!uai dengan !tandar kom#eten!i Petuga! meakukan 3u3i tangan dengan angka$ efektif !ebeum meakukan #eayanan Petuga! meakukan #emerik!aan #a!ien !e!uai !tandar Petuga! meakukan #emerik!aan dan ka!ifika!i !e!uai format M(M dan M() #ada #a!ien bayi dan baita Petuga! meakukan rujukan interna ke aboratorium ter$ada# ibu $ami yang mambutu$kan te! aboratorium Petuga! meakukan rujukan interna ke ruang kon!eing ter$ada# bayi dan baita yang membutu$kan kon!u gi;i Petuga! menyarankan #emerik!aan ( dan H9< 2 A9D) #ada ibu $ami Petuga! menyarankan #emerik!aan 9
-AKTA LAPANGAN


I&+rum"+ Au%,+


: Peayanan Umum

Auditor


Waktu Peak!anaan

:

No. "

% & ' +   / 0 "1 "" "% "& "'

DA-TAR PERTANYAAN =eni!8 jeni! #eayanan yang ter!edia di ruang P !e!uai dengan yang diteta#kan Peraatan yang ter!edia di ruang P !e!uai dengan !tandar (enaga yang memberikan #eayanan !e!uai dengan !tandar Petuga! meakukan 3u3i tangan dengan angka$ efektif !ebeum meakukan #eayanan Petuga! meakukan #emerik!aan #a!ien !e!uai !tandar Petuga! meakukan rujukan interna ke aboratorium ter$ada# #a!ien yang mambutu$kan te! aboratorium Petuga! meakukan rujukan interna ke ruang kon!eing ter$ada# #a!ien yang membutu$kan kon!uta!i gi;i Petuga! meakukan rujukan interna ke ruang tindakan ter$ada# #a!ien yang membutu$kan tindakan Petuga! meakukan inform 3on!ent !ebeum meakukan tindakan yang memerukan inform 3on!ent Petuga! menjea!kan kondi!i #a!ien Petuga! menja7ab !emua #ertanyaan #a!ien Petuga! menganjurkan #a!ien untuk memerik!akan kembai ke!e$atannya Petuga! merujuk #a!ien ke 5uma$ )akit jika #enyakit #a!ien tidak da#at ditangani di #u!ke!ma! Pen3atatan $a!i #emerik!aan di rekam medi! menggunakan )*AP

-AKTA LAPANGAN


I&+rum"+ Au%,+


: Peayanan >igi

Auditor


Waktu Peak!anaan

:

No. "

% & ' +   / 0 "1 "" "% "&

DA-TAR PERTANYAAN =eni!8 jeni! #eayanan yang ter!edia di ruang P >igi !e!uai dengan yang diteta#kan Peraatan yang ter!edia di ruang P >igi !e!uai dengan !tandar (enaga yang memberikan #eayanan !e!uai dengan !tandar Petuga! meakukan 3u3i tangan dengan angka$ efektif !ebeum meakukan #eayanan Petuga! meakukan #emerik!aan #a!ien !e!uai !tandar Petuga! meakukan rujukan interna ke aboratorium ter$ada# #a!ien yang mambutu$kan te! aboratorium Petuga! meakukan rujukan interna ke ruang kon!eing ter$ada# #a!ien yang membutu$kan kon!uta!i gi;i Petuga! meakukan rujukan interna ke ruang tindakan ter$ada# #a!ien yang membutu$kan tindakan Petuga! meakukan inform 3on!ent !ebeum meakukan tindakan yang memerukan inform 3on!ent Petuga! menjea!kan kondi!i #a!ien Petuga! menja7ab !emua #ertanyaan #a!ien Petuga! merujuk #a!ien ke 5uma$ )akit jika #enyakit #a!ien tidak da#at ditangani di #u!ke!ma! Pen3atatan $a!i #emerik!aan di rekam medi! menggunakan )*AP

-AKTA LAPANGAN


I&+rum"+ Au%,+


: Peayanan *bat

Auditor


Waktu Peak!anaan

:

No. "

% & ' +   / 0 "1 "" "% "&

DA-TAR PERTANYAAN =eni!8 jeni! #eayanan yang ter!edia di ruang A#otik !e!uai dengan yang diteta#kan Peraatan yang ter!edia di ruang A#otik !e!uai dengan !tandar *bat8 obatan yang di#erukan ter!edia di ruang a#otik (enaga yang memberikan #eayanan !e!uai dengan !tandar Petuga! meakukan 3u3i tangan dengan angka$ efektif !ebeum meakukan #eayanan Petuga! a#otik memanggi nama #a!ien Petuga! a#otik mema!tikan aamat #a!ien Petuga! a#otik meemrik!a uang identita! dan aamat #a!ien Petuga! a#otik menyera$kan dan memberikan obat !e!uai dengan re!e# Petuga! a#otik menjea!kan ke#ada #a!ien tentang 3ara #enggunaan obat !e!uai dengan abe yang ditui! Petuga! menja7ab !emua #ertanyaan #a!ien Petuga! a#otik mema!tikan #a!ien mengerti dan mema$ami tentang informa!i yang tea$ di!am#aikan Petuga! a#otik men3atat re!e# di regi!ter kunjungan #a!ien

-AKTA LAPANGAN


I&+rum"+ Au%,+


: Peayanan (indakan

Auditor


Waktu Peak!anaan

:

No. "

% & ' +   / 0 "1 "" "% "& "'

DA-TAR PERTANYAAN =eni!8 jeni! #eayanan yang ter!edia di ruang tindakan !e!uai dengan yang diteta#kan Peraatan yang ter!edia di ruang tindakan !e!uai dengan !tandar (enaga yang memberikan tindakan !e!uai dengan !tandar Petuga! meakukan 3u3i tangan dengan angka$ efektif !ebeum meakukan tindakan Petuga! (ertib menggunakan APD Petuga! meakukan #emerik!aan #a!ien !e!uai !tandar Petuga! meakukan tindakan !e!uai dengan !tandar Petuga! meakukan inform 3on!ent !ebeum meakukan tindakan yang memerukan inform 3on!ent Petuga! menjea!kan kondi!i #a!ien Petuga! menja7ab !emua #ertanyaan #a!ien2 keuarga #a!ien Petuga! merujuk #a!ien ke 5uma$ )akit jika kondi!i #a!ien tidak da#at ditangani di #u!ke!ma! Petuga! men3u3i #eraatan !etea$ meakukan tindakan dan meetakkan nya di !terii!ator Petuga! meakukan 3u3i tangan dengan angka$ efektif !etea$ meakukan tindakan Petuga! men3atat $a!i #emerik!aan dan tindakan yang diakukan di rekam medi!

-AKTA LAPANGAN


I&+rum"+ Au%,+


: UKM >i;i

Auditor


Waktu Peak!anaan

:

No. " %

& ' +   /

0 "1

DA-TAR PERTANYAAN =eni!8 jeni! #eayanan UKM !e!uai yang diteta#kan Ada kebijakan kerangka a3uan, )*P jeni! kegiatan yang diak!anakan )P( ter!edia Peraatan yang diba7a untuk UKM !e!uai !tandar (enaga yang meak!anakan kegiatan UKM !e!uai !tandar kom#eten!i Petuga! meakukan rujukan ke Pu!ke!ma! Keuarga bere!iko yang ditemukan dia#angan Petuga! meakukan inform 3on3ent !ebeum meakukan tindakan yang memerukan inform 3on3ent Petuga! menam#ung ma!ukan dari ma!yarakat untuk meningkatkan kinerja dan menyam#aikan ke#ada Ke#aa UP(D Pu!ke!ma! Pena7ar =aya Pen3atatan $a!i kegiatan ma!aa$ dan ren3ana tindak anjut Meakukan e-aua!i kegiatan UKM !eta$un !ekai

-AKTA LAPANGAN


I&+rum"+ Au%,+


: UKM Promke!

Auditor


Waktu Peak!anaan

:

No. " %

& ' +   /

0 "1


-AKTA LAPANGAN


I&+rum"+ Au%,+


: UKM Ke!ing

Auditor


Waktu Peak!anaan

:

No. " %

& ' +   /

0 "1


-AKTA LAPANGAN


I&+rum"+ Au%,+


: Pen3ega$an Penyakit 4P%6

Auditor


Waktu Peak!anaan

:

No. " %

& ' +   /

0 "1


-AKTA LAPANGAN


I&+rum"+ Au%,+


: Peayanan (indakan Per!ainan 4
Auditor


Waktu Peak!anaan

:

No. "

% & ' +   / 0 "1 "" "% "& "'

DA-TAR PERTANYAAN =eni!8 jeni! #eayanan yang ter!edia di ruang tindakan !e!uai dengan yang diteta#kan Peraatan yang ter!edia di ruang tindakan !e!uai dengan !tandar (enaga yang memberikan tindakan !e!uai dengan !tandar Petuga! meakukan 3u3i tangan dengan angka$ efektif !ebeum meakukan tindakan Petuga! (ertib menggunakan APD Petuga! meakukan #emerik!aan #a!ien !e!uai !tandar Petuga! meakukan tindakan !e!uai dengan !tandar Petuga! meakukan inform 3on!ent !ebeum meakukan tindakan yang memerukan inform 3on!ent Petuga! menjea!kan kondi!i #a!ien Petuga! menja7ab !emua #ertanyaan #a!ien2 keuarga #a!ien Petuga! merujuk #a!ien ke 5uma$ )akit jika kondi!i #a!ien tidak da#at ditangani di #u!ke!ma! Petuga! men3u3i #eraatan !etea$ meakukan tindakan dan meetakkan nya di !terii!ator Petuga! meakukan 3u3i tangan dengan angka$ efektif !etea$ meakukan tindakan Petuga! men3atat $a!i #emerik!aan dan tindakan yang diakukan di rekam medi!

-AKTA LAPANGAN

FORM instrumen audit.docx

Recommend Documents