Form Verifikasi Odf

FORMU ORMULI LIR R VERIF ERIFIK IKA A DESA DESA : UPT. PUSKESMAS KEC. UN RESPON RESPONDEN DEN : Pilar I - S!" #A#S$ %i &'ia" r()a*. N!

1

Kri'ria

Lubang kloset memiliki tutup agar serangga tidak bisa menyentuh tinja

+a,aa

Ya

2

+arak pembuangan tinja ke sumur gali > 1, 

Ya

3

Tempat jongkok (kloset) terbuat dari bahan yang kuat

Ya

4  " #

Tinja bayi atau lansia (jika ada ) dibuang kedalam kloset ( WC ) !etiap orang di dalam rumah menggunakan WC Terdapat akses untuk anal cleansing (membersihkan dubur) Tidak ada tinja manusia terlihat disekitar rumah$ kebun$sungai

Ya Ya Ya Ya

Pilar 2 - C(/i Taa Paai Sa( N!

1

Kri'ria

+a,aa

Ya

2

Tersedia air mengalir di dalam rumah untuk %u%i tangan Tersedia sabun untuk men%u%i tangan

3

&da perlengkapan CT'! di dalam rumah

Ya

4

setidaknya$ setiap anggota keluarga (pengasuh anak$ bapak$ anak ke%il) tahu saat - saat penting kapan men%u%i tangan

Ya

Ya

Pilar  - P''l!laa Air Mi() %a Maaa R()a* Taa N!

Kri'ria

+a,aa

1

!elalu mengelolah air sebelum diminum

Ya

2

&ir minum yang telah diolah disimpan didalam .adah yang tertutup dengan kuat / rapat

Ya

3

akanan yang tersaji tetutup

Ya

4

Wadah minum dibe ibersihk ihkan se%ar e%araa rutin tin ( setid tidakn aknya semin emingggu sekali ali )

Ya

Pilar 4 - P''l!laa Sa)"a* 3 Li)a* Pa%a  R()a* aa N!

Kri'ria

+a,aa

1

!am !ampah pah pad padat at um umah Tangg anggaa tida tidakk dib dibua uang ng bers berser erak akan an di hala halam man rum rumah

Ya

2

&da 'erlakukan dengan aman terhadap sampah yang akan dibuang

Ya

Pilar 5 - P''l!laa Li)a* Cair R()a* aa N!

Kri'ria

+a,aa

1

Tidak idak terl terlih ihat at genan enanga gann air air di seki sekita tarr rum rumah ah karen arenaa lim limba bahh %ai %airr *om *omes esti tikk

Ya

2

Limbah %air sudah diolah sebelum dibuang

Ya

I DESA ODF ER IWES TH. 2014

K''raa

+elas$ +ika Leher angsa maka tutup tidak diperlukan lagi +elas$ jika < 1, m maka penampungan tinja harus kedap air %ontoh  !epti% tank beton$ bio5il$ dll 0ukan terbuat dari bambulapuk atau kayu lapuk  +ika ada pembalut/'ampers maka diperlakukan seperti limbah padat (solid .aste pilar 4) Lakukan 'engamatan dengan melihat sekeliling Tergantung kebiasaan pengguna bserasi

K''raa

Lakukan pengamatan +ika tidak ada sabun$ abu sekam dibolehkan 0askom$ ran air$ .adah bambu$+erry%an$gayung Waktu men%u%i tangan sedikitnya dua dari  √ sebelum makan 6 !etelah buang air besar 6 !ebelum memberi makan  bayi 6 !etelah membersihkan kotoran bayi 6 !ebelum menyiapkan makanan

K''raa

'engolahan bisa salah satu dari  mendidih ( 1 - 3 enit ) air

√ erebus air

6 enyaring 6 !odis ( atahari ) 6 *isin5eksi (isal dengan kaporit)

+elas$ tidak boleh tanpa tutup karena serangga dan kotoran bisa masuk  +elas$ tidak boleh tanpa tutup karena serangga dan kotoran bisa masuk  bseasi

K''raa

+elas 'erlakuan melalui pengolahan boleh salah satu dari  √ enimbun sampah dalam lubang engubah sampah menjadi kompos *igunakan embali ( +ika memungkinkan ) 6 Cara Lain

6

6

K''raa

Limbah %air yang tergenang dapat menjadi sumber dari ektor penyakit$ termasuk kran umum atau WC umum 'engelolaan boleh salah satu dari  √ Limbah dibuang pada lubang resapan (tertutup atau terisi oleh batu) 6 Limbah diman5aatkan untuk tanaman 6 limbah dibuang disaluran got/drainase yang ada ( namun tidak tergenang )

7eri5ikator$