INSTRUMEN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN DAK FISIK REHABILITASI RUANG BELAJAR SMA NEGERI
TAHUN ANGGARAN 2018
A.
DATA SEKOLAH 1.
Nama Sekolah
:
…..………………………………………………………………………….
1.1. Status
:
Negeri
1.2. Terakreditasi
:
Ya / Tidak ( A, B, C, D ), Blm Terakreditasi *)
1.3. Nomor Pokok Sekolah Nasional : …..…………………………………………………………………….. 1.4. SK Pendirian Sekolah
:
Nomor
…..………….………………………………………………..
Tanggal …...………………………………………………………….. 1.5. Izin Operasional Sekolah
:
Nomor
…..………….………………………………………………..
Tanggal …..………….……………………………………………….. 1.6. Alamat 1.6. Alamat Sekolah
:
…..………………………………………………………………………….
.……………………………..……………………………………………… .................................................................................
2.
1.7. Nomor Telpon Sekolah
:
…..……..………………………………………………………………….
Nama Kepala Sekolah
:
………….………………………………………………………………….
2.1. N I P
:
………….………………………………………………………………….
2.2.
Nomor Telpon/HP
:
………….………………………………………………………………….
2.3.
SK Pengangkatan Kepala Sekolah :
Nomor
.....………………………………………….
Tanggal
...…………………………………………….
B.
C.
KONDISI RUANG BELAJAR No
Jenis Dokumen
Jumlah
Satuan
1
2
3
4
1
Jumlah Ruang Belajar
Ruang
2
Ruang Belajar Kondisi Baik
Ruang
3
Ruang Belajar Kondisi Rusak Ringan
Ruang
4
Ruang Belajar Kondisi Rusak Sedang
Ruang
5
Ruang Belajar Kondisi Rusak Berat
Ruang
DATA SISWA (3 Tahun Terakhir ) Belajar X
Tahun Pelajaran 1
Belajar XI
Belajar XII
Jumlah
Jumlah Siswa
Jumlah Rombel
Jumlah Siswa
Jumlah Rombel
Jumlah Siswa
Jumlah Rombel
Jumlah Siswa
Jumlah Rombel
2
3
4
5
6
7
8
9
2014/2015 2015/2016 2016/2017
D.
KEADAAN/KONDISI TANAH/BANGUNAN LEMBAGA 1.
TANAH : 1.1.
Luas Tanah seluruhnya
:
……………….
M2
1.2.
Sertifikat
:
……………….
M2
1.3.
Akta Jual Beli
:
……………….
M2
1.4.
Akta Wakaf
:
……………….
M2
1.5.
Akta Hibah
:
……………….
M2
1.6.
Kontrak/Sewa
:
seluas
…………………M2 selama ….…….
Thn
1.6.1. Mengontrak/Menyewa dari
:
......................................................
1.6.2. Nilai Kontrak/Sewa Per-Tahun
:
......................................................
1.7.
Status Kepemilikan Tanah
:
.……………………………………………………………
1.8.
Bukti Kepemilikan Tanah
:
............................................. (lampirkan)
1.9.
Luas Bangunan Sekolah
:
.……………………………………………………………
2.
F.
BANGUNAN : 2.1.
Luas Bangunan seluruhnya
: ………………. M2
2.2.
Jumlah Ruang Belajar yang Rusak Sedang
: ………………. Unit
2.3.
R. Belajar yg kondisinya Rusak Sedang, dibangun Tahun : 2.3.1. Unit
……
dibangun tahun ………………….
2.3.2
Unit
……
dibangun tahun ………………….
2.3.3
Unit
……
dibangun tahun ………………….
FOTO-FOTO : No.
Jenis Foto
Ada
Tidak Ada
1
2
3
4
1.
Foto Plang Sekolah
2.
Foto Sekolah secara Keseluruhan
3.
Foto Lokasi Rencana Pembangunan RKB di atas duck yang sudah siap bangun
4.
Foto Lokasi Lahan Rencana Pembangunan RKB di lahan kosong yang sudah siap bangun
E. DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN No.
Jenis Dokumen
Ada
Tidak Ada
1
2
3
4
1.
Proposal permohonan bantuan RKB
2.
Fotocopi bukti kepemilikan tanah/bangunan
3.
Fotocopi Perjanjian Kontrak/Sewa Tanah
4.
Fotocopi Bukti Pembayaran Kontrak/Sewa Tanah
5.
Fotocopi SK Pendirian Sekolah
6.
Fotocopi Surat Ijin Operasional Sekolah
7.
Surat Keterangan Domisili Sekolah/Madrasah dari Desa/Kelurahan setempat
8.
Fotocopi Sertifikat Akreditasi
9.
Foto Sekolah dan Lokasi rencana pembangunan RKB
10.
Profile Sekolah
11.
Gambar Tata Letak Bangunan/Site Plan [yang menun jukan seluruh bangunan, dan rencana letak RKB yang akan dibangun diberi arsir ]
F. JENIS KERUSAKAN BANGUNAN RUANG BELAJAR : Sebutkan dan jelaskan ! :
1. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. 3. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Dst. …………………………………………………………………………………………………………. Analisis Tingkat Kerusakan terlampir
……..……………………..,
Desember 2018
Kepala Sekolah,
Petugas Verifikasi,
…………………………………………….
…………………………………………….
NIP. ……………………………………
NIP. ……………………………………
Nama Sekolah
:
............................................................................
Nama Kepala Sekolah
:
............................................................................
Kabupaten/Kota
:
............................................................................
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN Jalan Dr. Rajiman Nomor 6 Telpon 022-4264813 Fax. 022-4264881
BANDUNG
40171
CONTOH ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG BELAJAR Nama Sekolah
: .........................................................
Alamat Sekolah
: .........................................................
Kabupaten/Kota
: ..........................................................
NO
KOPONEN BANGUNAN
SUB KOMPONEN BANGUNAN
1
2
3
1.
Atap
2.
Plafon
3.
Dinding
4.
Pintu dan Jendela
5.
Lantai
6.
Pondasi
7.
Utilitas
a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. a. b. a. b.
BOBOT (%) Terhadap Kerusakan Seluruh Maksimum Bangunan 4 5
Penutup Atap 10,56% Rangka Atap 11,62% Lis Plang & Talang 2,06% Rangka Plafon 4,67% Penutup & List plafon 5,06% Cat 1,41% Kolom dan Balok Ring 9,66% Bata/Dinding Pengisi 13,68% Cat 1,65% Kusen 2,70% Daun Pintu 2,47% Daun Jendela 5,15% Struktur Bawah 2,89% Penutup Lantai 8,96% Pondasi 11,15% Sloof 3,30% Listrik 1,79% Instalasi air hujan dan pasangan rabat beton keliling 1,22% bangunan JUMLAH : 100% NILAI TINGKAT KERUSAKAN :
KESIMPULAN VERIFIKATUR : % Tingkat : 39,28. % Kerusakan Jenis Perawatan : ..................................... Luas Bangunan : ......... x .......... m = ............ m2
…………………………………,
TINGKAT KERUSAKAN Bobot (%)
Nilai (%) (4x6)
6
7
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
50 50 50 100 100 100 10 25 70 35 35 25 60 50 0 0 45
5,28 5,81 1,03 4,67 5,06 1,41 0,966 3,42 1,155 0,945 0,8645 1,2875 1,734 4,48 0 0 0,8055
100%
30
0,366
100%
39,2835
TINGKAT KERUSAKAN :
Ringan
< 35%
Sedang Berat Total
˃ 35% - 45% ˃ 45% - 65% ˃ 65%
2018
MENGETAHUI/MENYETUJUI : Kepala SMA Negeri ………………………………..
Petugas Verifikasi,
…………………………………………..
……………………………………
NIP.
NIP.
ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG BELAJAR Nama Sekolah
: .........................................................
Alamat Sekolah
: .........................................................
Kabupaten/Kota
: ..........................................................
NO
KOPONEN BANGUNAN
SUB KOMPONEN BANGUNAN
1
2
3
1.
Atap
2.
Plafon
3.
Dinding
4.
Pintu dan Jendela
5.
Lantai
6.
Pondasi
7.
Utilitas
a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. a. b. a. b.
BOBOT (%) Terhadap Kerusakan Seluruh Maksimum Bangunan 4 5
Penutup Atap 10,56% Rangka Atap 11,62% Lis Plang & Talang 2,06% Rangka Plafon 4,67% Penutup & List plafon 5,06% Cat 1,41% Kolom dan Balok Ring 9,66% Bata/Dinding Pengisi 13,68% Cat 1,65% Kusen 2,70% Daun Pintu 2,47% Daun Jendela 5,15% Struktur Bawah 2,89% Penutup Lantai 8,96% Pondasi 11,15% Sloof 3,30% Listrik 1,79% Instalasi air hujan dan pasangan rabat beton keliling 1,22% bangunan JUMLAH : 100% NILAI TINGKAT KERUSAKAN :
KESIMPULAN VERIFIKATUR : % Tingkat : 39,28. % Kerusakan Jenis Perawatan : ..................................... Luas Bangunan : ......... x .......... m = ............ m2
…………………………………,
TINGKAT KERUSAKAN Bobot (%)
Nilai (%) (4x6)
6
7
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
TINGKAT KERUSAKAN :
Ringan
< 35%
Sedang Berat Total
˃ 35% - 45% ˃ 45% - 65% ˃ 65%
2018
MENGETAHUI/MENYETUJUI : Kepala SMA Negeri ………………………………..
Petugas Verifikasi,
…………………………………………..
……………………………………
NIP.
NIP.
