FORM PAGT RAWAT INAP PUSKESMAS WONOKERTO.docx

DINAS KESEHATAN KAB. MALANG PUSKESMAS WONOKERTO

FORM ASUHAN GIZI RAWAT INAP Nama Sex Diagnosa Medis No. Register No.

A.

B.

C.

: :L/P : :

Umur Dokter Status px Alamat/Tlpn ASESSMENT

DATA DASAR ANTROPOMETRI ANTROPOMETRI BB : TB : BBI : LILA : IMT : Status Gizi :

BIOKIMIA GDA : UA : Cholest : HB : FISIK KLINIS KU : N : RR :

mg/dl mg/dl mg/dl g/dl

IDENTIFIKASI MASALAH

DIAGNOSA GIZI

: Hr / Bln / Thn : : Umum / JPS / JKN / Askes :

RENCANA INTERVENSI INTERVENSI DIET INTERVENSI EDUKASI 1. Tujuan Terapi Diet 1. Tujuan Terapi Edukasi

RENCANA MONITORING EVALUASI

-

Pemantauan Status Gizi

- PemantauanPemeriksaan Biokimia 2. Prinsip Terapi Diet

- Pemantauan Fisik Klinis TD : t :

2. Materi

3. Syarat Terapi Diet D. -

-

RIWAYAT GIZI Sekarang Recall Sehari Energi : kkal ( %) Protein : gr ( %) Lemak : gr ( %) Karbohidrat : gr ( %) Serat : gr ( %) Nafsu makan : Dahulu Pola makan sehari : x/hari Konsumsi Mak. Pok : g/porsi Konsumsi L. Hewani : TP / J / S

3. Sasaran

-

Pemantauan Intake

-

Pemantauan Nafsu Makan

4. Metode

5. Tempat

6. Waktu

7. Alat Peraga

Konsumsi Sayur : TP / J / S Konsumsi Buah : TP / J / S Konsumsi Camilan : Cara Pemasakan : goreng / tumis / rebus / kukus / santan Food Additive : penyedap / pewarna / pemanis Alergi / pantangan :

8. Pelaksana

4. Bentuk Makanan

Makanan yang disukai : 5. Diet yang diberikan E.

Data Penunjang Sosek : Obat : Kebiasaan Olahraga : Lama Olahraga :

F.

Riwayat Pasien Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Sekarang :

6. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi x/mgg

9. Monitoring dan Evaluasi

DINAS KESEHATAN KAB. MALANG PUSKESMAS WONOKERTO

FORM MONITORING EVALUASI ASUHAN GIZI RAWAT INAP Nama Sex Diagnosa Medis No. Register TANGGAL

: :L/P : :

Umur Dokter Status px Alamat/Tlpn ANTROPOMETRI

BIOKIMA PEMERIKSAAN NORMAL

FISIK DAN KLINIS

DIET

: Hr / Bln / Thn : : Umum / JPS / JKN / Askes : EDUKASI

IDENTIFIKASI MASALAH BARU

RENCANA TINDAK LANJUT