form pemeriksaan kesehatan haji di puskesmas

FORMULIR BANTU PEMERIKSAAN KESEHATAN haji i (PERTAMA) NAMA JEMAAH HAJI JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL TEMPAT/TGL LAHIR  LAHI R  ALAMAT PEKERJAAN NO.REGISTER PUSKESMAS NO.BUKU

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A.FAKTOR A.FAKTOR RESIKO JEMAAH HAJI

1. 2. 3. 4. 5.

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6. 7. 8. 9. 10.

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B.RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Keseata! Se"a#a!$

a. ....... .......... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... .....  b. .................................................. ........ c. ....... .......... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... .....

d. ....... .......... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ..... .. e. ..................................................... ........................................................... ...... f. ...... .......... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...

%. Ri Riwayat Pe Pe!ya"it &a &a'(' ) RP RP& * a. ............. .................... ............. ............. .............. .............. ............. ........... .....  b. .................................................. ........ c. ............. .................... ............. ............. .............. .............. ............. ........... ..... d. ....... .......... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ..... ,.PEMERIKSAAN FISIK 

+. Ri Riwayat Pe Pe!ya"it Ke('a#$a ) RPK * a. ............. .................... .............. ............. ............. .............. .............. ............. ...... b. .................................................... ............................................................ ........ c. ............. .................... .............. ............. ............. .............. .............. ............. ...... e. ....... .......... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ...

1. Kesa-a#a!  %. Ta!-a ita(  a. Tekana Tekanan n darah darah Sistol Sistol • !iasto !iastoll •

: ...... .......... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ...mmh mmh  : ...... .......... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ...mmh mmh 

 b. "adi • • • •

#rek$ensi #rek$ensi &si Tean anan an (itme (itme

: ............. .................... ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ......kali% kali%menit menit : c$k$' % k$ran : k$at k$at % c$k$' c$k$' % lema lemah h : ...... .......... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ..... ..

#rek$ensi #rek$ensi (itme (itme

: ............. .................... ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ......kali% kali%menit menit : ...... .......... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ... : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....o)

c. "a'a "a'ass • •

d. S$h$ S$h$ +. P0st'# a. *ent *ent$k $k % +abi +abit$ t$ss  b. &,T - &ndeks ,assa T$b$h T$b$h  Tini Tini *adan -T* • *erat *adan -** •

: : : :

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c. (asio / : ........................................................................ : ........................................................................cm •   /inkar inan /inkar 'in$l : ........................................................................cm • . K'(it a. &ns'eksi : .......................................................................................................  b. al'asi : .................................................. ...................................................... 2. Ke3a(a a. &ns'eksi -termas$k bent$ksimetrisitas : ........................................................  b. emeriksaan saraf kranial : ................................................................................ c. ,ata : .................................................................................................................... d. Telina: ................................................. .................................................................. e. +id$n: ................................................................................................................... f. Tenorokan dan m$l$t : ................................................................................ 4. Lee# a. &ns'eksi : .......................................................................................................  b. al'asi : .................................................. ..................................................... 5. Ke(e!6a# -a! 3e78'(' $eta 8e!i!$ a. &ns'eksi : .......................................................................................................  b. al'asi : .................................................. ...................................................... 9. &a-a a. m$m &ns'eksi : ............................................................................................ • al'asi : ............................................................................................ • erk$si : ........................................................................................... • : ............................................................................................ •   $sk$ltasi  b. ant$n &ns'eksi : ............................................................................................ • al'asi : ............................................................................................ • erk$si : ............................................................................................ • : ............................................................................................ •   $sk$ltasi c. ar$ &ns'eksi : ............................................................................................ • al'asi : ............................................................................................ • erk$si : ............................................................................................ • : ............................................................................................ •   $sk$ltasi :. Pe#'t ) 7e(i3'ti se7'a 0#$a! -a(a7 * a. m$m &ns'eksi : ............................................................................................ • al'asi : ............................................................................................ • erk$si : ............................................................................................ • : ............................................................................................ •   $sk$ltasi  b. Sistem h$s$s +ati - /ier  : ............................................................................................ • /im'a -s'leen: ............................................................................................. • 1;. E"st#e7itas a. &ns'eksi -termas$k bent$ksimetrisitas : .........................................................  b. al'asi : .................................................. ...................................................... c. ek$atan otot : ........................................................... .............................................   ........................................................................................................ d. (efleks : ........................................................................................................ 11. Re"t'7 -a! U#0$e!ita( a. m$m &ns'eksi : ............................................................................................ • al'asi -termas$k colok d$b$r: ................................................... ............... •

 b. Sistem h$s$s Sistem (e'rod$ksi • •   Sistem emih

: ................................................................................ : ................................................................................

E.PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. La80#at0#i'7 a. &a#a okok : • -   +emolobin -+b : .................................................................... - /a$ nda' !arah -/! : ................................................... ................. : .................................................................... - $mlah le$kosit : .................................................................... - +it$n enis le$kosit - olonan darah: %*%%* : (+ : -; % -< /an$t : • - $la !arah Se=akt$ -!S : ........................................................ : ........................................................ - olesterol -/!/ .................................................................................................................. ..................................................................................................................

.................................................................................................................. .................................................................................................................. 8. U#i!e

okok : -   ,akrosko'is enilaian : ................................................................................ /am'iran hasil : ................................................................................ -   ,ikrosko'is enilaian : ................................................................................ /am'iran hasil : ................................................................................ - l$kosa rin enilaian : ................................................................................ /am'iran hasil : ................................................................................ - rotein rin enilaian : ................................................................................ /am'iran hasil : ................................................................................ •   /an$t - Tes ehamilan : os % "e Tl : .................................................. ......... <. K's's )se8't"a! 6e!is 3e7e#i"saa!!ya* •

: ................................................................................................................................ ... %. E(e"t#0 Ka#-i0 G#a=i )EKG* a. /an$t -istirahat : enilaian - didam'ini hasil 'emeriksaan : ...........................................................  b. h$s$s : enilaian - didam'ini hasil 'emeriksaan : ............................................................ +. Ra-i0(0$i ) (a73i#"a! asi( 3e78a
.................................................................................................................................. .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................. . Ba#te( I!-e"s )BAI* ) '!t'" > 4; t! * a. Skore : .......................................................................................................  b. eteranan : .................................................. ..................................................... .................................................................................................................................. 2. Tes Ke8'$a#a! ) '!t'" 3e!-a73i!$ 6e7aa * a. ,etode : .......................................................................................................  b. "ilai : .................................................. ..................................................... F.&IAGNOSA

1. ...................................................................... 2. ...................................................................... 3. ...................................................................... 4. ...................................................................... 5. ..................................................................... 6. ...................................................................... G.KESIMPULAN

ode : .................... ode : .................... ode : .................... ode : .................... ode : .................... ode : ....................

1. Kate$0#i  Ma!-i#i / O8se#?asi / Pe!$awasa! / T'!-a %. Sa#a! / A!6'#a!  a. ................................................ ..................................................................................  b. ................................................ .................................................................................. c. ................................................ ................................................................................. d. ................................................ ................................................................................. e. ................................................ ................................................................................. f. ................................................ .................................................................................

4X6

.................................. !okter 'emeriksa