Form Checklist Pengelolaan Makanan

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

K A R T I K A D O C TA Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. !"#1$ 44%1&"% '''.(a)*(ado+,a.+o- e-al/ n0o(a)*(ado+,a.+o-

MEAN FORM CHECKLIST PENGELOLAAN MAKANAN/GIZI (AGUSTUS) Ruangan

:

Tangg anggal al22 JaJa- Peng Pengaa-a, a,an an

/ 3333 333333 3333 3333 3333 3333 3333 3332 3233 3333 3333 3333 3333 3333 333 3

NO

TNDAKAN

1

Kebersihan peralatan makanan dan minuman

-

(ara pen0impanan makanan "sanitasi gudang#

5

(ara penglahan makanan



Tenaga penglah

INDIKATOR 1. Penc Pencuc ucia ian n alat alat sec secar ara a anu anual al a. !ak I "pencu "pencuci# ci# berisi berisi air hangat hangat suhu suhu $%&% '( ) deter*en b. !ak II II bak bak pembil pembilas as "rins "rinse# e# beris berisii air air hangat suhu +$ '( c. !ak III III Pemb Pembila ilasan san tera terahir hir berisi berisi air hangat suhu ,-'( -. Penc Pencuc ucia ian n ala alatt men mengg ggun unak akan an Aut Autma mati tic c /asher  Pengaturan 1. !ara !arang ng 0ang 0ang di simp simpan an mud mudah ah dia diamb mbil il dan mudah pen0impanan -. Ada Ada rt rtas asii pen0 pen0im impa pana nan n ter terat atur ur barang lama dan barang baru irst in irst ut "2I2O#& irst e3pired irst ut "242O# 5. Tidak idak ada ada bar baran ang g kada kadalluars uarsa a Keamanan dan kebersihan gudang 1. !ebas ebas bina binata tang ng6s 6ser eran angg gga a "kucing&keca& semut&tikus# -. Tingg inggii rak rak dari dari per permu muka kaan an lan lanta taii min min 57 cm 5. 8ara 8arak k ant antar ara a pen pen0i 0imp mpan anan an bara barang ng paling atas dengan langit9langit min. $7 cm . 8ara 8arak k ant antar ara a pen pen0i 0imp mpan anan an bara barang ng dengan dinding min. 1% cm Tempat penglahan "dapur# 1. Air Air meme memenu nuhi hi s0a s0ara ratt air air minu minum& m& tid tidak ak terkntaminasi -. Pembua Pembuanga ngan n air ktr ktr lancar lancar&te &tert rtutu utup p 5. Tempa empatt sam sampa pah h ter tertu tutu tup p dan dan diperasikan dengan pedal . Rapa Rapatt ser seran angg gga a dan dan tiku tikus s 1. -. 5. . %. $.

Kebersihan perserangan baik& selalu mencuci tangan sebelum men*amah makanan em emakai akai tutu tutup p kepa kepalla& emakai ma masker   emakai celemek eng enggu guna naka kan n alas kaki kaki bagi bagian an dep depan tertutup rapat

YA

TDAK

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

K A R T I K A D O C TA Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. !"#1$ 44%1&"% '''.(a)*(ado+,a.+o- e-al/ n0o(a)*(ado+,a.+o-

%

Kebersihan Dapur 

+. !erkuku pendek& ,. Tidak memakai perhiasan tangan ;. en*amah makanan matang menggunakan alat "pen*epit& garpu& sarung tangan plastic# Prses penglahan 1. (ara penglahan makanan 0ang bersih -. !ahan makanan 0ang akan dilah harus sesuai *enis spesiikasi 5. Tempat persiapan& me*a peracikan bebas keca& semut& tikus& kucing . Peralatan penglahan tidak dicampuradukan cara penggunaann0a 1. la=a tidak ada .
$

(ara pengangkutan makanan

-.

Alat pengangkutan makanan6kereta makanan harus bersih "tidak bau# akanan senantiasa dalam keadaan tertutup

+

Pen0impanan dingin

1. -. 5. . %. 1.

(ara pen0a*ian ,

makanan

-. 5. .

?esuai bahan makanan ?esuai suhun0a Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak sering buka tutup Ada rm pemantauan suhu Di isi secara rutin Kebersihan alat dan tempat dilkasi pen0a*ian baik @0giene perrangan baik Tehnik pela0anan ramah& span &menghrmati Tehnik pen0a*ian baik& makanan ditutup =rap Pemeriksa

"

Ke,e)angan/ A / Ada2Te)5eda2D(e)ja(an Se56a Ind+a,o) TIDAK / Tda( Ada2Tda( Te)5eda2 Tda( Se56a Ind+a,o) FORM CHECKLIST AUDIT FASILITAS DI RUANG MAKANAN/GIZI

#

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

K A R T I K A D O C TA Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. !"#1$ 44%1&"% '''.(a)*(ado+,a.+o- e-al/ n0o(a)*(ado+,a.+o-

Ruangan

:

Tanggal2 Ja- Penga-a,an

/ 3333333333333333323333333333333

NO 1

INDIKATOR 2A?I
1. -. 5. . %. $. +. ,. ;. 17. 11. 1-. 15. 1. 1%. 1$. 1+. 1,. 1;. -7. -1. --. -5. -. -%. -$. -+. -,. -;. 57.

84NI? !ARAN Pisau ?a0ur Dan Daging Dibedakan @andscrub /astael Di Ruang asak Alat Penghisap Asap asakan Temapt ?ampah Kering Dan !asah Kulkas Daging Kulkas ?a0ur Dan !ahan Kering Alat Pengukur ?uhu Kelembaban Ruangan ?epatu Tertutup <ket Bntuk Oengambilan akanan Yang ?udah ?iap Disa*ikan e*a Open0a*ian Ruang asak Yang Tertutup Ruang Pencucian Alat akanan Dengan enggunakan Tiga !ak" Ruang Dekintaminasi# ?endk Tempat akan Tertutup Dan Tidak enggunakan !ahan Dari Plastic ?aluran Air @angat Ruang Pengeringan Alat akan Rak Bntuk Pengeringan
YA

TIDAK

Pemeriksa

"

Ke,e)angan/ A / Ada2Te)5eda2D(e)ja(an Se56a Ind+a,o) TIDAK / Tda( Ada2Tda( Te)5eda2 Tda( Se56a Ind+a,o)

#