Form Checklist Tabung Gas

F

Badan Keamanan & K3LH PT. KARYADIBYA MAHARDHIKA

.Re

IDENTIFIKASI ALAT ALAT PEMADAN API RINGAN LOKASI

: NO

NO

" # $ % & ' ( ) * "+ "" "# "$ "% "& "' "( ") "* #+ #" ## #$ #% #& #' #( #) #* $+ $" $# $$ $% $& $' $( $) $* %+ %" %# %$ %% %& %' %( %) %* &+ &" &# &$ &% && &' &( &)

APAR

LOKASI

Bahan yang berpotensi terbakar i sekitar APAR

!enis Ke,as Bahan Terbakar Do-inan .A/B/0/D1

!enis APAR

Kapasitas .Kg1

Badan Keamanan & K3LH

FM

PT. KARYADIBYA MAHARDHIKA

.Rev

02E0KLIST PEMERIKSAAN TAB3NG GAS Wilayah Area / Gedung Tanggal Pemeriksaan

: : :

ITEM PEMERIKSAAN

NO TAB3NG

STANDAR

PENEMPATAN "

Panas

Terhindar Terhindar dari benda panas dan terik matahari %)uhu Penyimpanan * +,-.(

#

Kabe, Listrik

Jauh dari Instalasi kabel listrik

$

Bent4ran

Aman dari benturan atau pukulan benda keras

%

Posisi

Harus posisi berdiri / ver0al 1 Terikat kuat

IDENTIFIKASI TAB3NG &

Na-a Pe-i,ik

Terdapat nama pemilik vendor

'

No-or 3r4t Tab4ng

Terdapat nomor urut tabung

(

Tah4n Pe-b4atan

Terdapat tahun pembuatan

)

Tah4n 35i

Terdapat tahun pengujian

*

3,ir Pe Pengh4b4ng

2lir kanan atau dengan penghubung sengkang

KELENGKAPAN FISIK "+

T4t4p 4t4p Peng enga-an a-an

Tutup pengaman terpasang dan dak rusak

""

Kat4p t4p Pe Pen4t4 n4t4p p

Harus terbuat dari aja

"#

3k4r 3k4ran an Kat4p t4p

Jarak dinding bagian dalam kap pelindung dengan bagian katup penutup minimum 3 mm

"$

Tab4ng

Tidak ada lubang / kebo0oran4 kebo0oran4 kondisi tabung dak berkarat4 dan dak ada tanda5tanda penge0atan ulang pada tabung

"%

Tana ana paa paa tab4 tab4ng ng gas gas

Terpasang jelas mudah terlihat

"&

Kart Kart4 4 PePe-er erik iksa saan an

Terdapat kartu pemeriksaan

KONDISI PENGG3NAAN TAB3NG GAS "'

Tekan ekanan an Ker5a er5a

Terdapat angka tekanan kerja

"(

Tekanan 35 35i

Terdapat angka tekanan uji

Isi . 6 1 4nt4k keaaan ses4ai stanar7 stanar7 . 8 1 bi,a 9ak ses4ai stanar pe-eriksaan No

No Tab4ng

Re:erensi ; PER< +"/MEN/"*)# tentang Be5ana Tekan

Pen5e,asan

!iinspeksi "leh :

!iperiksa "leh :

!isetujui "leh :

PT
PT
KART3 KONTROL APAR #+"%

PT
KART3 KONTROL APAR #+"%

KART3 KONTROL APAR #+"%

6" TA

:

6" TA

:

6" TA

:

6" AT.H

:

6" AT.H

:

6" AT.H

:

7"8A)I

:

7"8A)I

:

7"8A)I

:

8"6!I)I APA9 76 PI6

T8A6A6

9)IH

TA6GGA7 1 TT! PT2GA)

8"6!I)I APA9 76 PI6

T8A6A6

9)IH

TA6GGA7 1 TT! PT2GA)

8"6!I)I APA9 76 PI6

#

#

#

;

;

;

3

3

3

<

<

<

+

+

+

=

=

=

>

>

>

?

?

?

@

@

@

#,

#,

#,

##

##

##

#;

#;

#;

 aik/ersih 88 /8

 aik/ersih 88 /8

 aik/ersih 88 /8

T8A6A6

9)IH

TA6GGA7 1 TT! PT2GA)