FMEA TRansfusi Darah

LANGKAH – LANGKAH ANALISA FMEA

1. Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim 2. Diagram / Gambarkan Alur 3. Brainstorming Modus Kegagalan / Failure Mode dan Tentukan Dampak / Effects 4. Prioritas Modus Kegagalan (RPN) 5. Identifikasi Penyebab / Causes 6. Redesain Proses 7. Analisa dan Uji coba Proses 8. Implementasi & Monitor Proses baru

Langkah 1 Pilih Proses berisiko Tinggi dan Bentuk Tim Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks. Judul Proses : Proses Tranfusi Darah di BDRS Bentuk TIM Ketua : dr. ......... Anggota 1. 4. 2. 5. 3. 6. Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA Siapa yang menjadi Notulen? ............. Tanggal dimulai .............. Tanggal dilengkapi ______________

Langkah 2 Gambarkan Alur Proses

1 Order

2

3

Perawat membawa surat order + sampel darah px ke BDRS

4

Penerimaan surat order + Contoh darah oleh BDRS

5

Proses di BDRS BDRS

6

Transport darah ke unit perawatan Darah di transfusi ke pasien

SUBPROSES :

1a. Dokter memerintah 2a. Perawat perawat menulis menyerahkan ke permintaan darah petugas (sample + surat) 1b. Menandatangani surat persetujuan keluarga

3a.Petugas BDRS menerima permintaan

4a. Mengambil darah darah di 5a.Petugas BDRS telepon refrigerator sesuai permintaan ke unit perawatan yang order

2a. Diantar oleh 3b.Analis melakukan 4b. Cek Golongan darah 5b. Petugas unit perawatan 6 . Periksa Periksa tanda-t tanda-tanda anda petugas unit/keluarga pendataan: pasien dan darah donor (bag (bag mengambil darah dari vital: Suhu, KU, memberi memberi (sample+ surat) *Mencocokan nama, darah) BDRS dan menandatangani penjelasan kepada pasien permintaan, Unit, Unit, kamar, uku BDRS register

1c. Menulis di form permintaan

4c. Cross-match  compatable atau tidak, jika tidak compatable rujuk PMI

1d. Perawat mengambil sample darah

4d Darah yang sudah compatable  data masuk ke komputer

1e. Surat Surat order +sample darah diserahkan ke keluarga

4e. Darah dikeluarkan dari stock BDRS

1a. Menulis Order

6a. Perawat Cek Ulang meliputi: order, Nama, Paviliun, Register dan No. selang

EFF

5c.Perawat mengecek nama, kamar, unit jenis darah, nomer selang

CAU

6c. Transfusi

6d. Monitoring, reaksi tranfusi

ACT

STATUS

1a.01

Salah tulis dan salah order

4

4

4

1a.02

Tidak ada cross check

4

5

4

1a.03

Perintah tidak jelas

4

2

2

1 b. Keluarga Tanda tangan persetu juan 1b.01 Ignorence Ignorence keluarga tentang yang ditandatangani

1b.02

Yang bertandatangan bukan keluarga yang bertanggungjawab bertanggungjawab

1b.03

Yang menyampaikan juga tidak jelas

EFF 2

CAU 4

ACT 4

STATUS

1c. Penulisan di Form permintaan darah 1c.01

Salah identitas

1c.02

Salah melingkari

1 d. Pengambil an Sample darah 1d.01 Salah Pasien

1d.02

Salah Pelabelan

1d.03

Sample kurang

EFF

EFF

CAU

CAU

ACT

STATUS

ACT

STATUS

1e. Surat dan Sample diserahkan ke keluarga 1e.01

Salah memanggil keluarga

1e.02

Salah mengirim sample

EFF

CAU

ACT

STATUS

LANGKAH 3,4,5,6 MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Process/Produc t: Order Team Leader: dr. Sudjito, SpPD Date: 06 April 2011 Process Step/Item: _________________

Description: __________________________ ___________________

1a. Menulis Order Potential Failure Mode

1a.01

1a.02

1a.03

Salah tulis dan salah order

Tidak ada cross check

Perintah tidak jelas

Potential Causes for Failure









d o o h i l e k i L

Potential Effects of Failure

y t i r e v e S

Current Controls

Over load kerja Tenaga sedikit

4

Kesalahan mendapatkan jenis darah

4



Tidak ada protab

5


4



Tidak ada repeat back

2


4

-

n o i t c e t e D

Recommended Action N P R

Form 1G

4

64

Sementara tulis di Form 3C & 1G

4

80



SPO Form check list Min check list 2 orang Pemberlakuan SPO repead back  



2

16

Menambah tenaga

Who? By When

Reassessment Date

d o o h i l e k i L

y t i r e v e S

n o i t c e t e D

N P R w e N


Process/Produc t: Order Team Leader: dr. Sudjito, SpPD Date: 06 April 2011 Process Step/Item: Description: __________________________ ___________________

1b. K eluarga Tanda-tangan Tanda-tangan Surat persetujuan Potential Failure Mode

1b.01

Ignorence keluarga tentang yang ditandatangani








1b.02

Yang bertandatangan bukan keluarga yang bertanggungjawab 1b.03 Yang menyampaikan juga tidak jelas





d o o h i l e k i L


Menyepelekan informasi Tidak konsentrasi Kurang Pengetahuan keluarga Yang menunggu px bukan keluarga

4

2



Dokter tidak mengikuti SPO yang ada

1







Litigasi

y t i r e v e S

2

Current Controls



Asal setuju

n o i t c e t e D

Persetujuan permintaan darah ke BDRS

4


32

? ? Pemberian yg jelas dgn menggunakan bahasa yg sedrhana Pemberian informasi kepada yang bertanggungjawab (telepon)  

Keluarga tidak puas

2



-

3

12

Keluarga tidak puas

2



Form 1 G

2

4

Program DPJP

Who? By When

Reassessment Date

d o o h i l e k i L

y t i r e v e S

n o i t c e t e D

N P R w e N


Process/Produc t: Order Team Leader: dr. Sudjito, SpPD Date: 06 April 2011 Process Step/Item: Description: __________________________ ___________________ 1c. Penulisan di form Permintaan Darah Potential Failure Mode

1c.01

Salah identitas

1c.02

Salah melingkari


Over load kerja Tenaga sedikit Over load kerja Tenaga sedikit

d o o h i l e k i L


y t i r e v e S

Current Controls

n o i t c e t e D




3


4

Stiker identitas px

4

48

Menambah tenaga



1


4

Form permintaan darah

4

16

Menambah tenaga

Who? By When

Reassessment Date

d o o h i l e k i L

y t i r e v e S

n o i t c e t e D

N P R w e N



1d. Pengambilan Sample Darah Potential Failure Mode

1d.01

Salah Pasien

1d.02

Salah Pelabelan

1d.03

Sample kurang






 

Mengidentifikasi px dengan no bed bukan nama px Tidak konsentrasi Overload kerja Akses vena sulit

d o o h i l e k i L


1

Salah Transfusi

1



1



y t i r e v e S

Current Controls

5



Salah transfusi

5



Transfusi tertunda

1



n o i t c e t e D


Gelang identita s

4

20

Identitas px berdasarkan nama, register

Gelang identita s Tabung sample darah yang ada ukurann ya utk ke PMI

4

20

Check ulang

1

1

?

Who? By When

Reassessment Date

d o o h i l e k i L

y t i r e v e S

n o i t c e t e D

N P R w e N



1e. Surat dan Sample Diserahkan ke Keluarga Potential Failure Mode

1e.01

Salah memanggil keluarga






Ada nama yang hampir sama Penyebutan nama yang tidak lengkap

d o o h i l e k i L

1


Tertukar transfusi

y t i r e v e S

2

Current Controls

-

n o i t c e t e D

1


2

Menyebutkan identitas minim 2

Who? By When

Reassessment Date

d o o h i l e k i L

y t i r e v e S

n o i t c e t e D

N P R w e N

FMEA TRansfusi Darah

Recommend Documents