FMEA transfusi

FMEA TRANSFUSI DARAH TAHUN 2017

Penulis : POKJA PMKP

Tanggal

:

Jumlah Halaman

:

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA JL. RAYA RANCAMAYA SINGAPARNA KABUPATEN TASIKMALAYA TELP (0265) 543456

Langkah – Langkah FMEA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pilih proses beresiko dan bentuk tim Gambarkan alur proses Brainstorming modus kegagalan/failure mode Prioritas modus kegagalan Identifikasi Root Cause of failure Redesain proses Analisa dan uji coba proses Implementasi dan monitor proses baru

Langkah 1.a Penetapan Topik a. Judul Proses Proses transfusi darah di BDRS b. Definisi

Pelayanan transfusi darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang meliputi perencanaan, pengerahan dan pelestarian pendonor darah, penyediaan darah, pendistribusian darah, dan tindakan medis pemberian darah kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. (PMK no 91 Tahun 2015 tentang standar pelayanan transfusi darah) Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) adalah suatu unit pelayanan di Rumah Sakit yang bertanggung jawab atas tersedianya darah untuk transfusi yang aman, bermutu, dan dalam jumlah yang cukup untuk mendukung pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. (PMK no 91 Tahun 2015 tentang standar pelayanan transfusi darah)

c. Alasan pemilihan topik

Transfusi darah adalah proses penyaluran darah ke tubuh Anda. Langkah medis ini dilakukan untuk menyelamatkan nyawa Anda ketika tubuh kekurangan darah. Banyak manfaat dari transfusi darah. Meski begitu, risiko yang bisa Anda terima pun tidak sedikit. Umumnya jika dilakukan sesuai prosedur, transfusi darah jarang mengakibatkan komplikasi. Namun tetap ada risiko di balik langkah medis ini. Apa Saja Risiko yang Akan Terjadi? Demam. Reaksi demam bisa terjadi dengan cepat selama atau setelah transfusi dilakukan. Umumnya, ini bukan pertanda serius. Namun, beberapa reaksi serius ada yang ditandai oleh demam. Untuk berjaga-jaga, dokter akan menghentikan transfusi untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut. 

Alergi. Ini terjadi karena sistem kekebalan tubuh bereaksi terhadap protein atau zat lain dalam darah yang Anda terima. Reaksi ini biasanya terjadi cepat selama atau setelah transfusi. Anda akan merasakan gejala-gejala umum, seperti kulit kemerahan dan gatal. Infeksi. Sebelum mendonorkan darah, setiap orang pasti diperiksa jika dia menderita infeksi yang mungkin ditularkan melalui darah. Walau demikian, kadang bisa terjadi kesalahan dan darah yang terkontaminasi itu lolos pemeriksaan. Contohnya, 1 dari 2,3 juta transfusi darah terkontaminasi virus HIV dan sekitar 1 dari 350 ribu terkontaminasi virus hepatitis B. Cedera paru. Kondisi ketika paru-paru Anda akan meradang dalam waktu enam jam usai transfusi. Jika peradangan yang terjadi parah, paru-paru akan kekurangan oksigen. Hal tersebut bisa membuat Anda sulit bernapas. Kelebihan cairan. Kondisi ini bisa menyebabkan jantung tidak mampu memompa cukup darah ke seluruh tubuh. Sesak napas juga bisa terjadi akibat paru-paru dipenuhi oleh cairan. Risiko kelebihan cairan lebih tinggi pada kalangan berumur yang memiliki penyakit serius seperti penyakit jantung. Kelebihan zat besi. Transfusi darah bisa memicu kelebihan zat besi dalam darah Anda. Hal ini bisa berdampak buruk pada hati dan jantung Anda. Graft-versus-host disease. Kondisi ini terjadi akibat sel darah putih yang diterima menyerang jaringan tubuh orang yang menerima darah. Kondisi ini sering kali berakibat fatal dan menimbulkan gejala seperti diare, ruam dan demam. Penderita kondisi ini juga mengalami gangguan pada hati yang bisa diketahui melalui tes fungsi hati. Meskipun transfusi darah dapat menyelamatkan jiwa, namun tindakan ini bukan tanpa risiko. Dahulu infeksi menjadi risiko utama transfusi darah, tetapi kini hal itu semakin sangat langka terjadi karena pengujian yang hati-hati dan skrining donor. Sebaliknya, reaksi transfusi dan masalah diluar infeksi menjadi masalah yang paling umum. 











d. Tujuan 1. Mengidentifikasi penyebab kegagalan yang potensial dari sistem, desain produk dan

proses Tranfusi Darah di RS SMC Kabupaten Tasikmalaya 2. Mengidentifikasi efek dari kegagalan proses Tranfusi Darah di RS SMC Kabupaten Tasikmalaya 3. Mengidentifikas tingkat kekritisan efek kegagalan terhadap fungsi sistem, desain produk dan proses Tranfusi Darah

ANALISA MATRIX GRADING PROSES BERESIKO TINGGI DI RSUD SULTAN IMANUDDIN

N O

Identifikasi Proses Resiko Tinngi Kategori Resiko

1

Keselamat an Pasien

2

Komplain

3

K3

No

Situasi Saat Ini Terjadinya Reaksi Tranfusi Penyampaia n Test hasil kritis Laboratoriu m Terjadi Radiasi dengan pemotretan lebih dari 1 kali

Risk Assesment Probability/ LikeHood 0-4

Rangking Prioritas Resiko

1-5

Prepared ness 1-5

Total score risk

3

5

5

75

1

3

4

4

48

2

3

3

4

36

3

Impact

Probability

Dampak Terhadap Resiko

1 2 3

4 =Sering Terjadi 3 = Mungkin Terjadi 2 = Jarang Terjadi

4 5

1 = Sangat Jarang 0 =Tidak Mungkin Terjadi

5 = Meninggal 4 = Cedera Permanen 3 = Cedera Reversibel / LOS >> 2 = Cedera Ringan 1 = Tidak Cedera

Analisa Resiko Pro Aktif FMEA/HVA

Sistem Kontrol Saat ini / Kesiapan / Preparedness 1 = Kuat / Solid 2 = Baik / Good 3 = Cukup / Fair 4 = Kurang 5 = Tidak Ada / None

LANGKAH 1b

PEMBENTUKAN TIM

KETUA

: dr. Ahmado Okatria, Sp.AN

ANGGOTA

: 1. dr. Lilis Solihah 2. Indra Asmara, S.Kep., Ners 3. Yosep Hadiansyah, SST, SKM 4. Risna Novianty, AMd

FASILITATOR : NOTULEN

: Martha Rini, Amd.Kep

SASARAN

: Manajerial, Ruang perawatan rawat inap RS SMC Kabupaten Tasikmalaya

Apakah semua unit yang terkait dalam proses sudah terwakili ? Ya TANGGAL DIMULAI

: 21 Agustus 2017

TANGGAL DILENGKAPI

: 28 Agustus 2017

LANGKAH 2

ALUR PROSES PEMBERIAN TRANFUSI DARAH PADA PASIEN RAWAT INAP DI RS SMC KABUPATEN TASIKMALAYA Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat

Pengambilan sampel darah pada pasien

Pengajuan tranfusi darah kepada PMI

Pengantaran darah Proses pemberian transfusi dari PMI darah tranfusi ke ruang rawat pada pasien inap

SUB PROSES

Pengecekan formulir permintaan darah Tanda tangan dokter yang merawat

Cocokkan identitas pasien dengan formulir permintaan darah Ambil sampel darah pasien

Penyerahan formulir dan sampel darah

Penerimaan darah dari Pmi

Cek insruksi di RM

Pengecekan identitas pasien

Proses serah terima darah transfusi di ruang rawat inap

Pengecekan identitas pasien dengan blood pack

Pelabelan sampel darah Pengantaran permintaan dan sampel ke PMI

Tunggu proses di PMI

Persiapan Tranfusi Tranfusi darah ke pasien

Sub proses 1 Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat Pengecekan formulir permintaan darah

Failure Mode Tulisan tidak lengkap atau tidak jelas Petugas terburu-buru / kurang teliti

Tanda tangan dokter yang merawat

Failure Mode Kadang tidak ada tanda tangan

Sub Proses 2 Pengambilan sampel darah pada pasien Cocokkan identitas Ambil sampel darah pasien dengan formulir pasien permintaan darah

Pelabelan sampel darah

Pengantaran permintaan dan sampel ke PMI

Failure Mode Ketidaksesuaian formulir permintaan darah dengan identitas pasien

Failure Mode

Failure Mode

Failure Mode

Sampel darah rusak

Penulisan label tidak jelas dan tidak lengkap

Pengantaran Permintaan dan sampel dilakukan oleh keluarga pasien

Sampel terlalu sedikit

Lebel tidak menyertakan no rekam medis Label dan sampel tidak sesuai

Permintaan dan sampel tidak segera dikirim ke PMI

Sub Proses 3 Pengajuan tranfusi darah kepada PMI Penyerahan formulir dan sampel darah

Failure Mode Dilakukan oleh keluarga pasien

Pengecekan identitas pasien

Failure Mode

Tunggu proses di PMI

Failure Mode

Petugas tidak langsung menerima formulir sampel darah Petugas tidak melakukan konfirmasi dengan petugas unit yang meminta

Tidak dilakukan crossmatch atau reaksi silang serasi Pelabelan untuk bloodpack baik WB, PRC, Plasma ataupun TC, masih manual dan tidak lengkap

Sub Proses 4 Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang rawat inap Penerimaan darah dari Pmi

Failure Mode Tidak menggunakan cool pack (masih menggunakan kantong plastik) Keluarga pasien kurang faham cara menjaga keamanan blood pack

Proses serah terima darah transfusi di ruang rawat inap

Failure Mode Penyerahan dilakukan oleh keluarga ke petugas unit rawat inap Blood pack tidak langsung diserahkan ke petugas

Sub Proses 5 Proses pemberian darah tranfusi pada pasien Cek insruksi di RM

Failure Mode Petugas tidak mengecek kembali instruksi di RM

Pengecekan identitas pasien dengan blood pack

Failure Mode Petugas tidak mengkoscek antara blood pack dengan identitas pasien Tulisan di blood pack rusak / terhapus Petugas tidak crosscheck kesesuaian golongan darah dengan permintaan

Persiapan Tranfusi

Tranfusi darah ke pasien

Failure Mode

Failure Mode

Darah dihangatkan dengan cara yang salah

Petugas tidak melakukan pengawasan reaksi tranfusi

Petugas tidak memberikan informed consent Petugas tidak melakukan vital sign sebelum tranfusi Keliru memilih set tranfusi Keliru memilih cairan infus pre tranfusi

Keliru hitung tetesan darah Keliru jumlah kebutuhan tranfusi

Langkah 3 : Modus Kegagalan dan dampak Sub Proses 1 : Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat Sub Procces / Product 1. Pengecekan formulir permintaan darah

No 1 2

Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Tulisan tidak lengkap atau Tulisan pemberi perintah tidak jelas sulit terbaca Petugas terburu-buru / kurang Beban kerja tinggi teliti

Potential Effect Of Failure Petugas penerima delegasi keliru memahami instruksi Instruksi yang dijalankan salah

Sub Procces / Product 2. Tanda tangan dokter yang merawat No 1

Potential Failure Mode Kadang tidak ada tanda tangan

Potential Causes Of Failure Dokter Lupa, dan perawat tidak mengingatkan

Potential Effect Of Failure Legalitas Kurang

Sub Proses 2 : Pengambilan sampel darah pada pasien

Sub Procces / Product 1. Cocokkan identitas pasien dengan formulir permintaan darah No 1

Potential Failure Mode Ketidaksesuaian formulir permintaan darah dengan identitas pasien

Potential Causes Of Failure Petugas tidak teliti menulis identitas penerima transfusi

Potential Effect Of Failure Permintaan darah ditolak

Sub Procces / Product 2. Ambil sampel darah pasien

No 1

Potential Failure Mode Sampel darah rusak

2


Potential Causes Of Failure Proses pengambilan sampel darah tidak benar Ketidak tahuan petugas dan Sampel sangat sulit didapat

Potential Effect Of Failure Sampel Ulang Sampel Ulang

Sub Procces / Product 3. Pelabelan sampel darah

No 1

Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure Penulisan label tidak jelas dan Petugas tidak teliti Konfirmasi ulang tidak lengkap 2 Lebel tidak menyertakan no Petugas tidak teliti Konfirmasi ulang rekam medis 3 Label dan sampel tidak sesuai Petugas tidak teliti Sub Procces / Product 4. Pengantaran permintaan dan sampel ke PMI No 1

2

Potential Failure Mode Pengantaran Permintaan dan sampel dilakukan oleh keluarga pasien Permintaan dan sampel tidak segera dikirim ke PMI

Potential Causes Of Failure Prosedur yang salah dan ketidaktahuan petugas

Potential Effect Of Failure Beban keluarga bertambah

Ketidak tahuan petugas

Penanganan sampel yang terlalu lama

Sub Process 3 : Pengajuan tranfusi darah kepada PMI

Sub Process/Product 1. Penyerahan formulir dan sampel darah No 1

Potential Failure Mode Dilakukan oleh keluarga pasien

Potential Causes Of Failure Prosedur yang salah dan ketidaktahuan petugas


Sub Process/product 2. Pengecekan identitas pasien No 1

2

Potential Failure Mode Petugas tidak langsung menerima formulir sampel darah Petugas tidak melakukan konfirmasi dengan petugas unit yang meminta

Potential Causes Of Failure Ketidaktahuan keluarga pasien

Potential Effect Of Failure Penanganan pasien tertunda

Tidak ada sarana komunikasi langsung ke unit rawat inap

Adanya ketidak sesuaian pemberian tranfusi darah

Sub Process/product 3. Tunggu proses di PMI No 1

Potential Failure Mode Tidak dilakukan crossmatch atau reaksi silang serasi

Potential Causes Of Failure Reagen belum ada

Potential Effect Of Failure Adanya reaksi tranfusi

2

Pelabelan untuk bloodpack baik WB, PRC, Plasma ataupun TC, masih manual dan tidak lengkap

Tidak ada alat untuk pelabelan

Tulisan jadi kabur atau hilang

Sub Process 4 : Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang rawat inap

Sub Process/product 1. Penerimaan darah dari PMI No 1

2

Potential Failure Mode Tidak menggunakan cool pack (masih menggunakan kantong plastik) Keluarga pasien kurang faham cara menjaga keamanan blood pack

Potential Causes Of Failure Belum ada cool pack

Potential Effect Of Failure Komponen darah jadi mudah rusak

Belum ada pemahaman tentang keamanan darah

Komponen darah jadi rusak

Sub Process/product 2. Proses serah terima darah transfusi di ruang rawat inap No 1

2

Potential Failure Mode Penyerahan dilakukan oleh keluarga ke petugas unit rawat inap Blood pack tidak langsung diserahkan ke petugas

Potential Causes Of Failure Ketidaktahuan petugas


Ketidaktahuan keluarga pasien

Tranfusi tertunda darah menjadi rusak

Sub Process 5 : Proses pemberian darah tranfusi pada pasien

Sub Process/product 1. Cek insruksi di RM No 1

Potential Failure Mode Petugas tidak mengecek kembali instruksi di RM

Potential Causes Of Failure Petugas tidak teliti

Potential Effect Of Failure Kesalahan pemberian darah

Sub Process/product 2. Pengecekan identitas pasien dengan blood pack No 1

2 3

Potential Failure Mode Petugas tidak mengkoscek antara blood pack dengan identitas pasien Tulisan di blood pack rusak / terhapus Petugas tidak crosscheck kesesuaian golongan darah dengan permintaan

Potential Causes Of Failure Petugas tidak teliti

Potential Effect Of Failure Terjadinya reaksi tranfusi

Tinta alat tulis habis

Tulisan sulit terbaca

Petugas tidak teliti

Terjadi reaksi tranfusi

Sub Process/product 3. Persiapan Transfusi No 1

Potential Failure Mode Darah dihangatkan dengan cara yang salah

2

Petugas tidak memberikan informed consent Petugas tidak melakukan vital sign sebelum tranfusi Keliru memilih set tranfusi Keliru memilih cairan infus pre tranfusi

3 4 5

Potential Causes Of Failure Pengetahuan kurang dan belum ada alat penghangat belum ada Terlalu sibuk atau ketidaktahuan petugas Petugas tidak teliti

Potential Effect Of Failure Komponen darah jadi rusak

Petugas tidak teliti Petugas tidak teliti

Tertundanya tranfusi darah Tertundanya tranfusi darah

Ada tuntutan hukum Terjadinya reaksi tranfusi

Sub Process/product 4. Transfusi Darah ke Pasien No 1 2 3

Potential Failure Mode Petugas tidak melakukan pengawasan reaksi tranfusi Keliru hitung tetesan darah Keliru jumlah kebutuhan tranfusi

Potential Causes Of Failure Petugas sibuk,beban kerja terlalu tinggi Petugas tidak teliti Petugas tidak teliti

Potential Effect Of Failure Tidak ketahuan bila terjadi reaksi tranfusi Proses tranfusi tidak efektif Proses tranfusi tidak efektif

Failure Mode dan RPN Potential Failure Mode

Potential Causes for Failure

Likelihood

Potential Effects of

Severity

Current Controls

Detection

RPN

5

SPO identifikasi tdk efektif

5

125

5

SPO transfusi darah tidak efektif

5

125

Failure

Petugas penerima delegasi keliru memahami instruksi Instruksi yang dijalankan salah

1

Tulisan tidak lengkap atau tidak jelas

Tulisan pemberi perintah sulit terbaca

5

2

Petugas terburu-buru / kurang teliti

Beban kerja tinggi

4

3

Kadang tidak ada tanda tangan

Dokter Lupa, dan perawat tidak mengingatkan

3

Legalitas Kurang

3


3

27

4

Ketidaksesuaian formulir permintaan darah dengan identitas pasien

Petugas tidak teliti menulis identitas penerima transfusi

5

Permintaan darah ditolak

5


5

125

5

Sampel darah rusak

4

Sampel Ulang

4

4

64

6


4

Sampel Ulang

4

4

64

7

Penulisan label tidak jelas dan tidak lengkap


5

Konfirmasi ulang

5

SPO pengambilan sampel darah tidak efektif

5

125


3

Konfirmasi ulang

3


3

27

Label dan sampel tidak sesuai


5

Tertukar sampel

5


5

125

Pengantaran Permintaan dan sampel dilakukan

Prosedur yang salah dan ketidaktahuan petugas

5

Beban keluarga bertambah

4


4

80


4


4


4

64


5


4


4

80

Ketidakpahaman keluarga

4


4


4

64

Belum ada saluran telp langsung dari PMI ke unit ranap

3

Darah yang diterima salah

5


3

45

Reagen belum ada

5

Adanya reaksi tranfusi

5


5

125

5


5

125

8

9 10

Lebel tidak menyertakan no rekam medis

Salah cara pengambilan sampel darah Sampel sangat sulit didapat

SPO pengambilan sampel darah tidak efektif SPO pengambilan sampel darah tidak efektif

oleh keluarga pasien

11 12 13

14

15

16

17

18

19 20

Permintaan dan sampel tidak segera dikirim ke PMI Dilakukan oleh keluarga pasien Petugas tidak langsung menerima formulir sampel darah Petugas tidak melakukan konfirmasi dengan petugas unit yang meminta Tidak dilakukan crossmatch atau reaksi silang serasi Pelabelan untuk bloodpack baik WB, PRC, Plasma ataupun TC, masih manual dan tidak lengkap Tidak menggunakan cool pack (masih menggunakan kantong plastik) Keluarga pasien kurang Paham cara menjaga keamanan blood pack Penyerahan dilakukan oleh keluarga ke petugas unit rawat inap Blood pack tidak langsung diserahkan ke



5

Belum ada cool pack

5

Komponen darah jadi mudah rusak

5


5

125


5


5


5

125

Ketidaktahuan petugas

5


4


4

80


5


5


5

125

oleh keluarga pasien

11 12 13

14

15

16

17

18

19 20

Permintaan dan sampel tidak segera dikirim ke PMI Dilakukan oleh keluarga pasien Petugas tidak langsung menerima formulir sampel darah Petugas tidak melakukan konfirmasi dengan petugas unit yang meminta Tidak dilakukan crossmatch atau reaksi silang serasi Pelabelan untuk bloodpack baik WB, PRC, Plasma ataupun TC, masih manual dan tidak lengkap Tidak menggunakan cool pack (masih menggunakan kantong plastik) Keluarga pasien kurang Paham cara menjaga keamanan blood pack Penyerahan dilakukan oleh keluarga ke petugas unit rawat inap Blood pack tidak langsung diserahkan ke


4


4


4

64


5


4


4

80

Ketidakpahaman keluarga

4


4


4

64

Belum ada saluran telp langsung dari PMI ke unit ranap

3

Darah yang diterima salah

5


3

45

Reagen belum ada

5

Adanya reaksi tranfusi

5


5

125

5


5

125



5

Belum ada cool pack

5

Komponen darah jadi mudah rusak

5


5

125


5


5


5

125


5


4


4

80


5


5


5


5

Kesalahan pemberian darah

5


5

125


5

Terjadinya reaksi tranfusi

5


5

125

5


4

60

125

petugas 21

22

Petugas tidak mengecek kembali instruksi di RM Petugas tidak mengkroscek antara blood pack dengan identitas pasien

23

Tulisan di blood pack rusak / terhapus

Penulisan Manual dengan spidol

3

Identifikasi produk darah sulit / salah identifikasi produk darah

24

Petugas tidak crosscheck kesesuaian golongan darah dengan permintaan


5


5


5

125

25


Pengetahuan kurang belum ada alat penghangat belum ada

5

Komponen darah jadi rusak, transfusi tidak bermanfaat, reaksi transfusi

5


5

125

Petugas terburu buru/malas informed consent

4

Legalitas kurang

4


4

64


5

Reaksi transfusi

5


5

125


4

Resiko emboli jika tidak memakai transfusi set

4


4

64

Keliru memilih cairan infus pre tranfusi


4

Emboli, komponen darah rusak

5


3

60

Petugas tidak melakukan pengawasan

Petugas sibuk,beban kerja terlalu tinggi

5

Tidak ketahuan bila terjadi reaksi tranfusi

5


5

125

26

27

28 29

30

Petugas tidak memberikan informed consent Petugas tidak melakukan vital sign sebelum tranfusi Keliru memilih set tranfusi

petugas 21

22

Petugas tidak mengecek kembali instruksi di RM Petugas tidak mengkroscek antara blood pack dengan identitas pasien


5

Kesalahan pemberian darah

5


5

125


5

Terjadinya reaksi tranfusi

5


5

125

5


4

60

23

Tulisan di blood pack rusak / terhapus

Penulisan Manual dengan spidol

3

Identifikasi produk darah sulit / salah identifikasi produk darah

24

Petugas tidak crosscheck kesesuaian golongan darah dengan permintaan


5


5


5

125

25


Pengetahuan kurang belum ada alat penghangat belum ada

5

Komponen darah jadi rusak, transfusi tidak bermanfaat, reaksi transfusi

5


5

125

Petugas terburu buru/malas informed consent

4

Legalitas kurang

4


4

64


5

Reaksi transfusi

5


5

125


4

Resiko emboli jika tidak memakai transfusi set

4


4

64

Keliru memilih cairan infus pre tranfusi


4

Emboli, komponen darah rusak

5


3

60

Petugas tidak melakukan pengawasan

Petugas sibuk,beban kerja terlalu tinggi

5

Tidak ketahuan bila terjadi reaksi tranfusi

5


5

125


4

4

80


4

4

80

26

27

28 29

30

Petugas tidak memberikan informed consent Petugas tidak melakukan vital sign sebelum tranfusi Keliru memilih set tranfusi

reaksi tranfusi 31 32


Proses tranfusi tidak efektif Proses tranfusi tidak efektif

5 5

SPO transfusi darah tidak efektif SPO transfusi darah tidak efektif

reaksi tranfusi 31 32

No

1

2

3


4


4

Failure Mode

Cause

Formulir permintaan tidak lengkap (Nama, Tgl lahir, Rm) tidak ada

Dokter tidak lengkap dalam mengisi formulir

Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh keluarga pasien


Belum dilakukan uji silang serasi (crossmath)

4 Media transpot blood pack 5


Permintaan darah ke UTDC PMI

Reagen belum ada Belum ada media transpot untuk blood pack Belum ada unit BDRS

Proses tranfusi tidak efektif Proses tranfusi tidak efektif

5 5

SPO transfusi darah tidak efektif SPO transfusi darah tidak efektif

PROSES BARU PEMBERIAN TRANFUSI DARAH ACTION PLAN Recomendasion Action to Implementasion Implementasion achieve by whom by when recomendation Buat stiker yang Dibuatkan memuat stiker supaya Bidang Yanidentitas( nama, April 2017 mempermudah Med tgl lahir,RM) di dr menulis pendaftaran Sosialisasi Sosialisasi ulang ulang tentang tentang SPO Bidang YanSPO April 2017 permintaan Med Permintaan tranfusi darah Tranfusi darah Pengadaan Pengadaan reagen untuk uji reagen untuk UTD- PMI April 2017 crossmath uji crossmath secepatnya Pengadaan Penyediaan media transpot media transpot Bidang YanApril 2017 untuk blood untuk blood Med pack pack Segera Realisasi Bidang membentuk pembentukan Penunjang April 2017 unit BDRS unit BDRS Medik

4

80

4

80

Implementasion of the place

Resourse requilred (time)

Rawat inap dan rawat jalan

printer

Rawat inap

SPO

UTDC- PMI

Usulan

Rawat inap

Usulan

Unit BDRS

Usulan

No

1

2

3

Failure Mode

Cause

Formulir permintaan tidak lengkap (Nama, Tgl lahir, Rm) tidak ada

Dokter tidak lengkap dalam mengisi formulir

Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh keluarga pasien


Belum dilakukan uji silang serasi (crossmath)

4 Media transpot blood pack 5

Permintaan darah ke UTDC PMI

Reagen belum ada Belum ada media transpot untuk blood pack Belum ada unit BDRS

PROSES BARU PEMBERIAN TRANFUSI DARAH ACTION PLAN Recomendasion Action to Implementasion Implementasion achieve by whom by when recomendation Buat stiker yang Dibuatkan memuat stiker supaya Bidang Yanidentitas( nama, April 2017 mempermudah Med tgl lahir,RM) di dr menulis pendaftaran Sosialisasi Sosialisasi ulang ulang tentang tentang SPO Bidang YanSPO April 2017 permintaan Med Permintaan tranfusi darah Tranfusi darah Pengadaan Pengadaan reagen untuk uji reagen untuk UTD- PMI April 2017 crossmath uji crossmath secepatnya Pengadaan Penyediaan media transpot media transpot Bidang YanApril 2017 untuk blood untuk blood Med pack pack Segera Realisasi Bidang membentuk pembentukan Penunjang April 2017 unit BDRS unit BDRS Medik

Implementasion of the place

Resourse requilred (time)

Rawat inap dan rawat jalan

printer

Rawat inap

SPO

UTDC- PMI

Usulan

Rawat inap

Usulan

Unit BDRS

Usulan

RE DESIGN FMEA No 1

3 4 5

Sebelum Redesign Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih secara manual Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh keluarga pasien Belum dilakukan uji silang serasi (crossmatch) Belum ada media transport Formulir permintaan darah kurang lengkap

6

Hanya ada SOP transfusi

7 8

Permintaan darah ke UTDC Pelabelan bloodpack masih manual

2

No 1

2

3 4 5 6 7 8

Sebelum Redesign Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih secara manual Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh keluarga pasien Belum dilakukan uji silang serasi (crossmatch) Belum ada media transport Formulir permintaan darah kurang lengkap Hanya ada SOP transfusi


L

Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh pet ugas

Sudah harus dilakukan uji silang serasi (crossmatch) Penyediaan media transpot untuk blood pack Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada identitas maupun data pendukung Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel darah, SOP serah terima dan transport darah Permintaan darah ke Bank Darah RS Label pada bloodpack sesuai standart EVALUASI RPN RE- DESIGN

5

5

5

125

Sesudah Redesign Buat stiker yang memuat identitas pasien (nama,tgl lahir,RM)

5

4

4

80

Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh petugas

5

S


5

D

5

RPN

125

5 5

5 5

5 5

125 125

5

5

5

125

5 5

5 5

5 5

125 125

Sudah harus dilakukan uji silang serasi (crossmatch) Penyediaan media transpot untuk blood pack Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada identitas maupun data pendukung Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel darah, SOP serah terima dan transport darah Permintaan darah ke Bank Darah RS Label pada bloodpack sesuai standart

L

S

D

RPN

4

3

3

36

5

2

2

20

2

2

4

16

1

1

2

4

4

3

23

36

4

4

2

32

2

2

2

8

2

2

2

8

RE DESIGN FMEA No 1

3 4 5

Sebelum Redesign Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih secara manual Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh keluarga pasien Belum dilakukan uji silang serasi (crossmatch) Belum ada media transport Formulir permintaan darah kurang lengkap

6

Hanya ada SOP transfusi

7 8


2

No 1

2

3 4 5 6 7 8

Sebelum Redesign Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih secara manual Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh keluarga pasien Belum dilakukan uji silang serasi (crossmatch) Belum ada media transport Formulir permintaan darah kurang lengkap Hanya ada SOP transfusi


L

Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh pet ugas

Sudah harus dilakukan uji silang serasi (crossmatch) Penyediaan media transpot untuk blood pack Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada identitas maupun data pendukung Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel darah, SOP serah terima dan transport darah Permintaan darah ke Bank Darah RS Label pada bloodpack sesuai standart EVALUASI RPN RE- DESIGN

5

5

5

125


5

4

4

80

Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh petugas

5

S


5

D

5

RPN

125

5 5

5 5

5 5

125 125

5

5

5

125

5 5

5 5

5 5

125 125

Sudah harus dilakukan uji silang serasi (crossmatch) Penyediaan media transpot untuk blood pack Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada identitas maupun data pendukung Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel darah, SOP serah terima dan transport darah Permintaan darah ke Bank Darah RS Label pada bloodpack sesuai standart

L

S

D

RPN

4

3

3

36

5

2

2

20

2

2

4

16

1

1

2

4

4

3

23

36

4

4

2

32

2

2

2

8

2

2

2

8

PENUTUP

Dengan adanya metode FMEA pada proses Tranfusi Darah di RS SMC Kabupaten Tasikmalaya penyebab kegagalan yang potensial, efek yang akan ditimbulkan dari sistem, desain produk dan proses tranfusi darah dapat teridentifikasi dan dievaluasi guna menetapkan proses baru pemberian tranfusi darah di RS SMC Kabupaten Tasikmalaya untuk mengurangi resiko cedera, meminimalkan bahaya dan kerugian pada pasien, pengunjung, karyawan Rumah Sakit dan organisasinya untuk menciptakan lingkungan yang aman.

PENUTUP

Dengan adanya metode FMEA pada proses Tranfusi Darah di RS SMC Kabupaten Tasikmalaya penyebab kegagalan yang potensial, efek yang akan ditimbulkan dari sistem, desain produk dan proses tranfusi darah dapat teridentifikasi dan dievaluasi guna menetapkan proses baru pemberian tranfusi darah di RS SMC Kabupaten Tasikmalaya untuk mengurangi resiko cedera, meminimalkan bahaya dan kerugian pada pasien, pengunjung, karyawan Rumah Sakit dan organisasinya untuk menciptakan lingkungan yang aman.

FMEA transfusi

Recommend Documents