Adaptaciones metabólicas en la diabetes mellitus La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica, o como algunos autores consideran, una familia de enfermedades que se caracterizan por una hiperglucemia que es consecuencia de un defecto en la secreción de insulina, o en el efecto sobre las células diana de esta hormona o de ambos defectos. Las primeras descripciones de la diabetes mellitus en unos papiros egipcios datan del a?o 1500 a.n.e. Diabetes es una palabra deriada del idioma griego que significa sifón ! mellitus significa "dulce como la miel". #e distinguen $ tipos principales de esta enfermedad, la diabetes tipo 1 %anteriormente conocida como diabetes dependiente de la insulina o también diabetes &uenil' que se inicia en edades tempranas de la ida. La diabetes tipo 1 puede ser causada por fenómenos de autoinmunidad que destru!en las células beta, localizadas hacia el centro de los islotes de Langerhans del p(ncreas %)ig. 1$.1$' ! se debe a defectos genéticos que conllean a la s*ntesis de una hormona defectuosa, afectación en el proceso de s*ntesis o en la secreción de insulina o defectos en los receptores de esta horm ona . +omo es usual en las prote*nas de secreción la insulina se sintetiza en estas células en forma de un precursor, la preproinsulina, el cual en el interior del ret*culo endoplasm(tico se conierte en proinsulina después de la separación del péptido se?al ! la formación de puentes disulfuro. La proinsulina llega al aparato de olgi ! ah* es empaquetada en es*culas secretorias- tras el rompimiento del péptido + se forma la insulina madura, que se almacena en forma de he(meros hasta su liberación. Las células alfa que también se encuentran en estos islotes o unidades endocrinas del p(ncreas, pero localizadas hacia la periferia, secretan la hormona glucagón.
Fig. 12.12. 12.12. /ista microscópica de un islote pancre(tico, rodeado de te&ido eocrino. tro tipo de diabetes mellitus, la m(s comn con una prealencia cercana a $ 2 de la población mundial, ! conocida como diabetes tipo $ %anteriormente diabetes del adulto o diabetes no insulina dependiente' aparece en edades m(s aanzadas, generalmente por encima de los 30 a? os ! el defecto consiste en una resistencia a la insulina en los te&idos periféricos, con defecto casi siempre posterior a la secreción de la hormona. La obesidad se m enciona cada ez m(s en la actualidad como una causa mu! importante que predispone a este tipo de diabetes. +omo en muchos de estos enfermos eiste una secreción parcial de insulina, puede no ser necesario la administración de esta hormona ! solo con un control dietético, con e&ercicios f*sicos ! con una corrección del peso corporal se logran resultados mu! satisfactorios- en algunos otros indiiduos puede ser necesaria la administración de drogas que estimu lan la secreción ! liberación de insulina por el p(ncreas o pueden tener necesidad de insulina después de algunos a?os de eolución. Los s*ntomas m(s frecuentes de la diabetes mellitus son la sed, poliuria %micciones frecuentes ! abundantes' ! la pérdida de peso. 4l diagnóstico de diabetes mellitus se realiza cuando al menos se comprueba una de estas alteraciones
1. #intomatolog*a del paciente ! glucemia ma!or que 11,0 mmol 6L en cualquier momento del d*a. $. lucemia en a!unas ma!or que 7,0 mmol6L . 8. lucemia ma!or que 11,1 mmol6L después de $ h en una prueba de tolerancia oral de la glucosa %9:' con la ingestión en a!unas de 75 g de glucosa. 4n realidad la diabetes mellitus no es solo una enfermedad del metabolismo de los glcidos, !a que también se producen alteraciones metabólicas mu! impo rtantes del metabolismo de los l*pidos ! las prote*nas como se demuestra a continuación. Cambios metabólicos en la diabetes mellitus
4n el a!uno prolongado, la utilización de la glucosa es mu! ba&a debido a que los suministros de glucosa a las células tienden a ser menores. 9or otro lado en la diabetes mellitus también la utilización de la glucosa se encuentra disminuida aunque la causa sea otra, el déficit de acción de la insulina, ! la glucosa por lo tanto en sangre se encuentra eleada. 9or esta razón el a!uno prolongado ! la diabetes mellitus se parecen en los cambios metabólicos que se producen, ! algunos autores han calificado este estado metabólico "como el hambre en medio de la abundancia". La no utilización de la glucosa por las células adiposa ! muscular, !a que estos te&idos presentan L;: 3 que precisan de la insulina para permitir la entrada de glucosa a los mismos, con la eleación del glucagón se determina una ma!or actiidad de la glucogenólisis hep(tica ! también de la lipólisis tal como ocurre también en el a!uno. Las concentraciones ecesias de glucosa en la sangre ! todos los l*quidos corporales, que a eces rebasan la cifra de $0 mmol6L, generan sin embargo otros problemas metabólicos mu! diferentes a los de la inanición. < concentraciones de glucosa superiores a 10 mmol6L el ri?ón no es capaz de reabsorber toda la glucosa filtrada ! una parte importante de este metabolito se pierde por la orina %por eso el nombre de mellitus', con un eceso de agua por fenómenos osmóticos. De hecho uno de los primeros s*ntomas de la diabetes mellitus son la micción ecesia ! el eceso de sed. Las células hep(ticas en los pacientes diabéticos intentan generar m(s glucosa ! liberarla hacia la sangre, lo cual por supuesto agraa m(s la hiperglucemia, mediante la actiación de la gluconeogénesis por el glucagón, ! utilizando como sustratos alimentadores principales de esta *a el glicerol que llega al h*gado desde el te&ido adiposo ! los amino(cidos procedentes del catabolismo de las prote*nas musculares. 9or la razón de que la glucosa no puede utilizarse para oler a sintetizar algunos amino(cidos no esenciales ! (cidos grasos los diabéticos pierden peso. :ambién pueden perder peso los diabéticos por, la lipólisis incrementada. ;na ma!or producción hep(tica de /LDL ! la deficiente actiación de la lipasa lipopro te*nica por carencia de insulina determina que no se puedan metabolizar adecuadamente los triacilgliceroles de los quilomicrones ! las /LDL, con lo cual se incrementan adem(s de estas lipoprote*nas, las LDL ! los quilomicrones remanentes, todo lo cual puede faorecer los procesos de aterosclerosis en estos pacientes. La beta=oidación de los (cidos grasos se incrementa en muchas células con la consiguiente generación ! acumulación de acetil=+o<, pero en el h*gado en particular la oidación de este metabolito en el ciclo de >rebs disminu!e porque escasea el (cido oalacético ! se acumulan cofactores reducidos, lo que determina que una gran parte de la acetil=+o< se derie hacia la
formación de cuerpos cetónicos %)ig. 1$. ', que de una concentración en sangre menor que 0,$ mmol6L pueden elearse hasta $0 mmol6L. #e produce de esta manera un desequilibrio entre los procesos de cetogénesis hep(tica ! cetolisis de los te&idos periféricos ! estos (cidos org(nicos, que se acumulan en sangre %hipercetonemia' mucho m(s que en el a!uno, p ueden reducir el p@ de la sangre que pasa de un alor normal de 7,85 a 7,35 hasta un alor de ,A o inferior, e instalarse en estos enfermos todo el cuadro cl*nico de la acidosis metabólica. La descarboilación del (cido acetoacético que se estimula a p@ ba&o, produce acetona, cu !o olor puede detectarse en el aliento de estas p ersonas en situaciones de descontrol grae. 4l peligro es que muchos de estos pacientes por el cuadro de acidosis metabólica ! en general de descompensación metabólica pierden el conocimiento ! llegan a los sericios de urgencia en coma, que puede ser confundido con un estado de embriaguez por el aliento ! cometerse entonces errores graes en la terapetica. Los cuerpos cetónicos también se ecretan en grandes cantidades por la orina %cetonuria'. < la tr*ada d e hipercetonemia, aliento cetónico ! cetonuria se le denom ina estado de cetosis, complicación temprana frecuente en el paciente diabético.
