Universidad Abierta Interamericana Facultad de Psicología
Carrera de Psicología
Materia: Clínica de Niños y Adolescentes Adolescentes T itular: Dra. Edith Vega Tema: “Nacer y Acompañar. Abordajes clínicos de la psicología perinatal” . Alicia Oiberman compiladora, Lugar Editorial 2013.
Material Bibliográfico
Síntesis: Lic. Cinthia Ortiz
Marzo del 2014
Introducción Esta material pretende esbozar algunos de los contenidos del libro “Nacer y acompañar” en tanto
enriquecen nuestra mirada sobre abordajes específicos en Psicología Clínica de Niños de 0 a 3 años. El libro se compone de 22 capítulos, agrupados en 5 partes, que dan cuenta de diferentes facetas de la experiencia de los autores en el desarrollo auotegestivo de un modelo de abordaje psicoperinatal. La primera parte hace referencia al rol del psicólogo en la maternidad, los sujetos de abordaje, las características del diálogo interdisciplinario y la elaboración de un modelo de trabajo. La segunda, consta de una serie de casos y crónicas que dan cuenta de la clínica específica del ámbito de la psicología perinatal. En la tercera parte del libro, se reflexiona sobre la tarea y temas propios de la psicoperinatología (inclusión de los abuelos en neonatología, el lugar del padre, la depresión materna, el apego en bebes con patología neonatal o prematurez y el abordaje en obstetricia). En la cuarta parte, se presentan los aportes del trabajo interdisciplinario y, finalmente, en la quinta, se presentan reflexiones sobre el proyecto de inclusión del psicólogo en las guardias y la experiencia de aprendizaje de la Psicología Perinatal en una Universidad. También es el objetivo de este materia bibliográfico, que el alumno se vincule activamente con los conceptos pasibles de aprendizaje, y para ello se propone una dinámica de preguntas previas y posteriores al desarrollo de cada apartado que sería interesante que los alumnos pudieran intentar responderse, a fin de fomentar un aprendizaje significativo y la internalización de los conceptos mediante su integración con conocimientos previos.
La Psicoperinatología y el Rol del Psicólogo Perinatal Perinatal (primera parte)
¿Cuál creo que puede ser la tarea del psicólogo dentro de un equipo de neonatología u obstetricia? ¿qué tipo de abordajes pienso que llevaría a cabo? ¿A quiénes pienso que podrían estar dirigidas las intervenciones en el campo de la psicoperinatología? psicoperinatología?
Alicia Oiberman establece la distinción entre “maternidad”, entendida como el hecho biológico natural por el que una mujer se convierte en madre , y el “maternaje”, como el proceso
psicoafectivo que puede o no acontecer en la mujer al tener un niño. Es a partir de esta distinción que emerge el campo de la psicología perinatal, en tanto se ocupa de las cuestiones psicosociales asociadas al nacimiento, abarcando el momento del embarazo, el parto, el puerperio y los primeros meses del niño. Andrea Mercado hace un claro encuadre del rol del psicólogo en la maternidad, detallando que las intervenciones pueden estar dirigidas al bebé, en cuanto a cuestiones evolutivas y emocionales que puedan interferir o promover su desarrollo; a la madre, el padre, a ambos, o a la familia en sentido más extenso, para promover los ajustes y acomodamientos necesarios al recién nacido; al equipo profesional, con espacios de reflexión para afrontar la tarea cotidiana; o a la institución que convoca al equipo de psicología ante cualquier situación emergente en alguno de sus servicios. A su vez, dependiendo de la situación que convoque, se puede intervenir desde los diferentes niveles de abordaje: desde lo preventivo en consultorios de salud reproductiva, desde lo clínicoasistencial asistencial o desde un abordaje en situación de crisis o emergencia. Así mismo, el espacio físico en el que operan los psicólogos perinatales puede remitirse a consultorios externos de psicología o pediatría, al servicio de neonatología, neonatolo gía, salas de internación conjunta, obstetricia y salas de parto o quirófanos. De esta manera vemos que, si bien la psicoperinatología podría pensarse como un pequeño capítulo dentro de la psicología clínica de niños, evidentemente se trata de una área compleja, muy amplia y dinámica, que contempla una diversidad de abordajes y sujetos, por lo que requiere de un marco teórico extenso y un encuadre flexible. Ahora bien, luego de haber leído este primer primer extracto: extracto: ¿Le aporto nuevos conocimientos? ¿puede identificar globalmente cuáles? ¿Cuál es la tarea del psicólogo dentro de un equipo de neonatología u obstetricia? ¿qué tipo de abordajes lleva a cabo?
¿A quiénes están dirigidas las intervenciones en el campo de la psicoperinatología y con qué objetivos?
La interdisciplina (primera parte) Habiendo tenido ya una primera aproximación aproximación al campo de la psicoperinatología y al encuadre del rol del psicólogo: ¿Por qué considera que puede ser relevante un apartado sobre el trabajo interdisciplinario? interdisciplinario?
Dentro de este marco, el trabajo interdisciplinario cobra un rol preponderante, considerando que la distinción entre los componentes psicosociales y biológicos del nacimiento no es más que un mero artificio técnico para poder distinguir las incumbencias y limitaciones de las profesiones intervinientes. En la mujer que da a luz y el niño que nace ambas facetas coexisten y se imbrican, construyen una dialéctica constante que hace a la persona; sin embargo, cada disciplina aporta una mirada parcial de esa madre y ese bebé, al médico lo ocupan sus funciones biológicas y al psicólogo sus funciones psíquicas, es por ello que un diálogo fluido f luido y una buena coordinación dentro del equipo de profesionales tratantes se vuelve condición para sortear los obstáculos y malestares que esa visión parcializada podría ocasionar en los pacientes, sus familiares o miembros del mismo equipo tratante . Definir ciertos términos como a qué nos referimos con la palabra “paciente”, despojar la comunicación del uso de tecnicismos o jergas propias de cada práctica y especificar los objetivos terapéuticos compartidos constituyen recursos fundamentales para permitir que el diálogo sea posible y fluido. Luego de leer este apartado, apartado, responda: ¿Qué lugar ocupa el trabajo interdisciplinario en el campo de la psicoperinatología? psicoperinatología? ¿por qué? ¿Qué estrategias son indispensables para promover un buen trabajo interdisciplinario?
Construyendo un modelo de abordaje (primera parte) parte) De acuerdo a sus conocimientos previos: ¿Cuáles cree que pueden ser los aportes del desarrollo de instrumentos sistematizados de evaluación en el ámbito clínico? ¿Qué variables psicosociales psicosociales de la madre le parece que podrían tener una incidencia durante el proceso de embarazo embarazo,, parto y puerperio? puerperio?
Es así que el psicólogo se inserta en un ámbito que hasta el momento era patrimonio exclusivo de la medicina, para poder dar lugar a las manifestaciones psicosociales asociadas con el nacimiento, favoreciendo la expresión inmediata de las problemáticas y emociones que se le plantean a la madre, la pareja y la familia al momento del embarazo, el nacimiento y el puerperio; especialmente frente a situaciones de alto riesgo planteadas en la urgencia médica, tales como internaciones por nacimiento prematuro, patologías neonatales o maternas, problemas psicosociales o vinculares. Con esta finalidad, y en vistas de promover la comunicación interdisciplinaria mediante un registro claro en la historia clínica, es que el equipo del Programa de Psicología Perinatal, dependiente de la Secretaría de Extensión de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, que cumple tareas de asistencia, docencia e investigación, desarrollo una entrevista semiestructurada de sesión única, un instrumento sistematizado que contempla los sucesos significativos de la vida que pueden influir durante el embarazo y el parto, aquellas preocupaciones principales de la madre al momento de la entrevista, que pueden o no estar asociadas a la maternidad, y pueden tener alguna incidencia en el nacimiento de su hijo.
Dicha entrevista se administra a las madres entre las 24 y 72 horas posteriores al parto, a veces en presencia de su pareja, y los datos obtenidos se vuelcan de manera sencilla e inmediata en una ficha en la historia clínica que permite su lectura y comprensión por parte de los diferentes profesionales del equipo de neonatología (psicólogos, neonatólogos, pediatras, obstetras). A su vez, dio lugar a un protocolo específico de lo psicológico en las historias clínicas neonatales que permite un registro estadístico y análisis epidemiológico. Teóricamente la construcción del instrumento se fundamenta en considerar que la madre atraviesa una doble crisis, generadora de angustia y ansiedad: la crisis vital propia propia del embarazo y circunstancial producto nacimiento, y otra crisis circunstancial producto de la internación del bebé en un servicio de neotatología o de ella misma a raíz de problemas obstétricos. Ante estas circunstancias los sucesos significativos para la madre no siempre tienen que ver con los procesos biológicos. Es por ello que la entrevista psicológica perinatal toma en cuenta los siguientes temas: el grupo familiar, las características de la pareja, la situación socioeconómica, la historia familiar, la actitud ante el último embarazo, el impacto ante este nacimiento, los problemas en embarazos y partos anteriores y los temas que emergen. A partir de la administración de este instrumento, en los últimos años se logro clasificar las preocupaciones habituales de las madres en 5 categorías: Sucesos significativos (life events): se registran las preocupaciones que la madre trae al momento de la entrevista, considerando si esto ocurrió en el último año o anteriormente. Se han identificado 22 tipos de sucesos que se subdividieron en: pareja, muertes, sociales, accidentes, problemas con otros hijos. Problemas maternos físicos asociados al embarazo. Problemas maternos psicológicos (temores al parto, angustias, psicosis, otros) Conflictos infantiles (abandono, abuso, violencia, fallecimiento de padres). Impactos ante el nacimiento (dificultad de vínculo, dificultades de lactancia, angustia por patología del bebé, rechazo del bebé, duelo por fallecimiento fallecimiento del bebé, duelo anticipado). anticipado).
Estos desarrollos hacen evidente que el acto médico no es reductible a la acción técnica, pues hay allí un sujeto que sufre. El equipo de psicoperinatología pudo comprobar que cuando se ayuda a ordenar las emociones suscitadas por el proceso de maternaje, se reorganizan los sucesos vividos anteriormente y se ofrece a la madre la posibilidad de reconstruirlos en un espacio adecuado para tales fines, la palabra emerge y da la posibilidad de tramitar de una manera no traumática la doble crisis. Al leer este este apartado: ¿Encontró coincidencias con sus conocimientos previos sobre los aportes del desarrollo de instrumentos instrumentos sistematizados de evaluación en el ámbito clínico? ¿cuáles fueron? ¿le sumó algún dato este apartado? ¿cuál? ¿considera que existe algún otro aporte que no se tuvo en cuenta aquí? Y respecto a las variables psicosociales psicosociales de la madre que pueden incidir durante durante el proceso de embarazo, embarazo, parto y puerperio: puerperio:
¿Encontró coincidencias con sus conocimientos previos? ¿Alguna de las variables lo tomó por sorpresa?
Visibilizando Vi sibilizando a los otros en el campo perinatal: el padre, los abuelos (tercera parte)
¿Cómo piensa la posibilidad de inclusión del padre y los abuelos al campo de la psicología perinatal?
¿Cuál cree que es el objetivo de darles una consideración consideración especial?
Un lugar para el padre.
Como dice Liliana Neri, a lo largo de la historia han acontecido cambios en la concepción de la paternidad, según las expectativas, la cultura, las necesidades económicas y las propias experiencias de los hombres como padres y como hijos. Partiendo de entender tradicionalmente que un buen padre era quien proveía económicamente a su familia, dejando las tareas de educación y crianza a la madre; se ha llegado a verlo como participante activo del proceso de gestación, como proveedor de sostén y continuidad psicoafectiva para la díada madre-bebé y por lo tanto, agente de salud psicobiológica. Hacia el año 1991 las investigaciones sobre el amor paternal directo ya encontraron que los padres eran capaces, al igual que las madres, de dar cariño, y que el lazo padre-hijo era paralelo al de madrehijo, tanto en la cualidad emocional como en la intensidad. intensidad. Alicia Oiberman O iberman define el proceso psicoafectivo psicoafectivo de “paternaje” “paternaje” , , por el cual el hombre realiza una
serie de actividades en lo concerniente a concebir, proteger, aprovisionar y criar a cada uno de sus hijos, jugando un importante y único rol en su desarrollo, distinto del de la madre. Existen investigaciones que demuestran que el padre es una figura con la cual el infante puede desarrollar una relación de apego desde el nacimiento si tiene una presencia cercana al niño, al tiempo que están aptos para brindar afecto y cubrir las necesidades de un bebé de manera satisfactorias. Algunos estudios pudieron identificar que el padre se vincula más a través del juego con el niño que la madre, y se ha observado que los niños con apego seguro tenían una mejor calidad evolutiva de juego con su padre que los niños con apego inseguro. Pedersen (1980) sostiene que los niños que han tenido una comprometida presencia paterna en los primeros 18 a 24 meses de vida son más seguros en la exploración del mundo, más curiosos frente a los nuevos estímulos, tienen mayor tolerancia a la tensión y a la frustración, mantienen suficiente interés en su trabajo y confianza en sus propias capacidades y habilidades para trabajar solos. A su vez, la investigación realizada con padres y bebés de 8 meses por Parke (1981) concluyó que las madres jugaban con sus hijos mostrándoles un juguete y hablándoles, mientras que los padres realizaban juegos físicos; en la misma línea Maldonado y Durán (2008) encontraron que el juego de naturaleza física entre el padre y su hijo/a promueve la capacidad de regulación de las emociones de los pequeños y les ayuda a mejorar sus habilidades para más tarde establecer relaciones interpersonales. Los aportes de estas investigaciones nos permitirían concluir que los padres juegan evidentemente roles diferentes que las madres en el desarrollo de la personalidad de los hijos y no pueden ser considerados sólo un sustituto materno; ellos interactúan con sus hijos en un camino único y diferenciable. En cuanto a las manifestaciones psíquicas del padre que pueden incidir durante el proceso del
embarazo, el parto, el nacimiento y la convivencia inicial con su hijo, podemos encontrar reacciones y sentimientos positivos asociados al deseo, la alegría, el propio proyecto vital, la trascendencia; pero también negativos, como la tendencia a sentirse excluido durante este periodo, angustia por los gastos económicos y la responsabilidad que representa este acontecimiento durante toda su vida, limitaciones para desarrollar actividades en su tiempo libre, entre otras. Algunos autores han establecido clasificaciones que dan cuenta de diferentes maneras de afrontar el paternaje durante este período; hay quienes distinguen entre padres que nutren a sus esposas y otros que se sienten decepcionados por no ser nutridos ellos mismos, sintiéndose celosos de su mujer y sus hijos/as. May Ka (1982) también definió distintos estilos de reacciones y comportamientos del padre ante el embarazo: el estilo “observador” que se mantiene en la
periferia aunque esto no significa que no le importe, tiene alto grado de control de sí mismo y sus emociones, está presente, puede que esté contento con la gestación, pero no realiza acciones que lo demuestren, sino que espera a ver qué pasa; el estilo “reactivo” y participante, que quiere ser
parte activa del embarazo y estar presente en todos los momentos importantes, por lo que toma proceso de gestación; y por último el estilo “instrumental” que es el un interés obvio en el proceso compañero que se ve a sí mismo como la persona que ayuda a que todo salga bien, ayuda en muchas formas, hace todos los arreglos para las consultas prenatales y el parto y demuestra sus emociones actuándolas. A su vez, otros investigadores caracterizan las reacciones parentales típicas de cada trimestre del embarazo y el puerperio, despertando especial curiosidad la evidencia empírica sobre los cambios físicos y fisiológicos que, por identificación en algunos casos (dolores, nauseas, aumento de peso), vinculados al estrés propio del momento vital en otros otro, y aparentemente también como reacción hormonal a las feromonas femeninas (disminución de la testosterona, aumento de la prolactina y cortisol), promueven una serie de manifestaciones anímicas y conductuales en relación a la llegada del bebé. Lo cierto, es que el proceso de embarazo, parto y vínculo temprano, se ve fuertemente influido por las actitudes del padre. Inicialmente su rol es respaldar a la mujer embarazada, su apoyo emocional contribuye a que esta se adapte satisfactoriamente a su condición, y existe evidencia de que su presencia durante el parto se asocia con una menor necesidad que tiene la mujer de recibir analgésicos y con una experiencia de parto más positiva, reforzándose así la identidad del padre como agente activo y participante necesario del proceso. En Argentina, con con la creación de la ley N° 25.929 promulgada promulgada en 2004, se produce un cambio en la inclusión del padre en la maternidad, ya que le permite a la madre la elección del acompañante durante el trabajo de parto, parto y posparto. Seguido de esta ley, el Ministerio de Salud, en el año 2005, creó la “guía para el trabajo de salud interdisciplinario”, que dedica un apartado a la mujer embarazada y su relación de pareja, a la relación madre-hijo-padre, y a la integración del padre a la familia, haciendo hincapié en la responsabilidad del padre en respaldar tanto a la futura madre como al niño, así como en el aspecto psicológico del padre ante su incipiente paternidad. Es en esta línea que el equipo de psicoperinatología debe incluir al padre como sujeto de intervención en los casos en que lo considere necesario, ya sea, de manera individual, en conjunto con la madre, con el bebé y/u otros miembros de la familia.
La presencia de los abuelos.
Ivana Dehollainz inicia su capítulo haciendo mención a los avances avances biotecnológicos que en los últimos 30 años permitieron la sobrevida de recién nacidos prematuros o que nacen con alguna patología, cuando anteriormente sólo eran casos anecdóticos. Paralelamente los avances científicos también permitieron que la expectativa media de vida al nacer aumentara casi 20 años en todo el mundo, pasando de los 46,5 años en 1950-55 a 65,2 en 2002. Esto permite deducir que gracias al aumento en la longevidad hoy se cuenta con la presencia de los abuelos en las visitas a la maternidad, tres generaciones se reconocen, integrándose de esta manera al bebé al encadenamiento transgeneracional, logrando que el bebé sea afiliado al núcleo familiar y dando así lugar a la identidad. En apartados anteriores quedó en claro que el nacimiento de un niño ya no puede ser concebido meramente meramente como un hecho biológico, su constitución constitución bio-psico-socio-cult bio -psico-socio-cultural ural determina que necesita de su madre y familia para una pronta y favorable recuperación. No hay proceso de cura del niño internado en neonatología que pueda pensarse en un niño separado de su madre y sus otros significativos. Frente a esto, en el Hospital Meléndez el ingreso de los padres al servicio de neonatología es irrestricto y se contemplan las visitas de los abuelos en días y horarios preestablecidos. Se debe considerar que la doble crisis, vital y circunstancial, ante el embarazo, nacimiento y primeros días de vida del bebé, que mencionábamos con anterioridad, no solo afecta a la tríada madre- niño-padre, sino a todo el grupo familiar: hermanos, tíos, abuelos, etcétera. En muchos servicios de neonatología sólo se permite el ingreso a los padres, por lo que en el resto de la familia se genera una enorme incertidumbre frente a este bebé que se instala en la familia sin ser visto, a la distancia se preguntan ¿cómo es? ¿qué dicen los médicos? ¿cómo se encuentra? ¿cuál es el pronóstico? ¿a quién se parece? ¿cuándo va a salir de la internación?, con los sentimientos y emociones asociadas de ansiedad, miedo, angustia, preocupación, etcétera. Es por ello que surge la convocatoria a los abuelos para que se acerquen a la UTIN (Unidad de Terapia Intensiva Neonatal), con la finalidad de que estos familiares vivencien lo que es un proceso de internación en neonatología y de este modo poder ayudar a los padres del bebé; siempre teniendo en cuenta que la situación de internación de un bebé conecta a las familias con una realidad desconocida para muchas personas y por ello es necesario realizar una reunión previa al ingreso, en este caso coordinada por el equipo de salud mental y servicio social. En aquellos casos en que no se cuente con la presencia de los abuelos o estos no puedan asistir, los padres deberán comunicar quiénes dentro del contexto familiar serán los encargados de ocupar ese rol. Las reuniones previas a cada visita de los abuelos duran 1 hora, se inicia con la presentación de los abuelos explicando a quién vienen a visitar y qué saben del estado del bebé. Se les explica las características del servicio de neonatología, de los tratamientos especiales que se brindan y por lo tanto los aparatos con los que pueden encontrarse, formas de alimentación, entre otras cuestiones de relevancia, todo ello se hace acompañando la explicación de fotografías, dibujos y/o representaciones con muñecos, para que los visitantes se aproximen gradualmente a la experiencia.
También se les informa que el motivo de la reunión y visita no es darles datos clínicos sobre el bebé, para ello pueden concurrir en los horarios de partes médicos y acompañar a los padres en ese momento (en caso que los padres lo acepten o deseen) o esperar a que ellos les transmitan esa información luego. Finalmente, se abre un espacio de intercambio para que los abuelos y familiares asistentes, incluso hermanitos de los niños internados, pongan en palabras sus emociones y vivencias respecto a las circunstancias que están atravesando, permitiendo que semana tras semana puedan hablar sobre el proceso que están atravesando y encontrar en sus semejantes una red de sostén. En base a las temáticas planteadas se van dando diversas estrategias a los abuelos y familiares para que puedan afrontar dichas situaciones de la mejor manera y logren ser sostén de los padres y hermanos durante este período. De esta manera, la dinámica de cada reunión va cambiando de acuerdo a las circunstancias por la que están atravesando quienes asisten (alta, derivación, fallecimiento, etc.) pero a lo largo de los encuentros se ha podido establecer una serie de temáticas frecuentes como: sostén a los padres, rol de abuelos (diferenciado del de los padres, muy importante en casos de padres adolescentes), primera vez de un nieto internado, angustia de los padres, rezar, el alta, la esperanza, preocupación hermanos del bebe, ansiedad de otros familiares, cuidados posteriores al alta del bebé, entre otros. A su vez, esta inclusión de los abuelos, su presencia y su palabra, favorecen que este cachorro humano sea ubicado en la trama familiar generacional: “se parece a...” “los ojitos del hermano” “la nariz de... “, da lugar al ser humano que necesita de las palabras, el amor, la mirada y las caricias de “ La necesidad fundamental del neonato es su familia para recu perarse. Al decir de I. Dehollainz “La recibir. Si en la tercera edad la necesidad es dar (…) ¿por qué no permitir que estos abuelos llenos de vida, experiencia y sabiduría visiten a sus nietos para darles su afecto y transmitirle a sus propios hijos la experiencia? ” Luego de la lectura: ¿Cuál cree que es el objetivo de la psicología perinatal al darle una consideración especial al padre? ¿y a los abuelos?
¿qué incidencia tiene esto para el niño con patología neonatal o prematurez?
El apego en el contexto de neonatología. (tercera parte) Revisando lecturas y conocimientos previos: ¿Qué sabe de la teoría del apego?
¿A quienes cree que podrían estar dirigidas las intervenciones psicológicas en esta línea?
Siguiendo a Fernández Álvarez (1992), desde el inicio de la vida los seres humanos somos activos constructores de significados, necesitamos dotar de sentido la experiencia. Cuando el niño llega al mundo, son los organizadores cerebrales neurofisiológicos los que, si todo va bien, permiten diferenciar luz-sombra, líquido-aire, dentro-fuera, sostén-amplitud, entre otros opuestos que podrían pensarse como la respuesta a la pregunta “¿dónde estoy?”. Progresivamente se comienzan a generar significados más complejos como “¿con quién cuento?”,
este es posiblemente un segundo ordenador donde el bebé encontrará similitudes y diferencias
con aquellas personas que significativamente se ocupan de su cuidado, en la búsqueda activa de contacto inicial. Construirá su sentido de pertenencia histórica. Edith Vega dedica un capítulo del libro a pensar intervenciones de la psicoperinatología destinadas a favorecer la construcción del apego en aquellos contextos clínicos institucionales que reciben bebés con patología neonatal o con prematurez, es decir, a promover la construcción del organizador “¿con quién cuento?”. Para ello se ocupa de aquellas intervenciones destinadas a
prevenir el atravesamiento traumático y disfuncional de estas circunstancias por parte del bebé y de los padres o cuidadores y el equipo de salud, teniendo en cuenta que necesariamente, el atravesamiento disfuncional de esta circunstancias por parte de los otros significativos para el niño, necesariamente influye en su desarrollo y evolución. Se deja en claro que el espacio de intervención psicológica es un espacio intermedio entre los hechos y la experiencia de satisfacción o insatisfacción que la persona pueda tener, el psicólogo, actuando como psicoterapeuta, va a incidir sobre la representación y sobre la interpretación que la persona tenga de la situación vivida, facilitando la creación de alternativas para darles significados diferentes a la experiencia en caso que fuera necesario. Se define el apego como el vínculo emocional que desarrolla el niño con sus padres o cuidadores, y que le proporciona la seguridad emocional indispensable para un buen despliegue de su personalidad; en esta línea, el estado de seguridad, ansiedad o temor de un niño estaría determinado en gran medida por la accesibilidad y la capacidad de respuesta de su principal figura de afecto. La teoría de Bowlby (1969,1973, 1980) sobre el apego propone que el bebé nace con un repertorio de conductas que tienen como función producir respuestas en los padres: la succión, las sonrisas reflejas, el balbuceo, la necesidad de ser acunado y el llanto son recursos del bebé para vincularse con quien le da seguridad y confianza. Con este repertorio los bebes buscan mantener la proximidad con la figura de apego como base segura desde la que explora el mundo; la característica de ver al niño como constructor activo de ese vínculo inicial, haciendo algo para encontrar en sus padres/cuidadores una respuesta, resulta sumamente interesante. Mary Ainsworth (1974-1978) describió tres patrones principales de apego que responden al estudio de la calidad de la interacción madre-hijo en niños de 10 a 18 meses de edad: niños de apego seguro, que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre; niños de apego inseguro, que lloraban frecuentemente, incluso cuando estaban en brazos de su madre; y niños que parecían no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres; todos ellos comportamientos que dependían de la sensibilidad de la madre a las peticiones del niño. Posteriormente, Martha Edwards (2005), integra la teoría del apego con la teoría del desarrollo desarrollo de V igotsky y la teoría de la personalidad de Adler dando lugar al modelo de procesos parentales, que pone el énfasis en lo que hacen los padres para poder sostener, mantener o continuar el movimiento del bebé de captar la atención del adulto. En este punto Edith Vega hace una importante mención respecto a que no todos los niños nacen en contextos en los cuales puedan tener mucha claridad respecto de con quién cuentan, pueden encontrarse con alguien o no encontrarse, o encontrarse con figuras que no lo acompañaran toda la vida. Tal es el caso de los niños que nacen prematuros o con patología neonatal, así como de los
niños que nacen en entornos con problemáticas problemáticas sociales que dañan los vínculos iniciales; desde ya que cuando ambas variables se suman la situación muestra un mayor grado de complejidad (por ejemplo nacer en situación de pobreza y con problemas natales). En cuanto a las intervenciones del psicólogo perinatal, teniendo como eje favorecer la construcción del apego en el niño prematuro o con patología neonatal, la autora las divide de acuerdo a quienes van dirigidas: Para el bebé, el riesgo es generar dificultades en el proceso de constitución del apego, que su
cerebro no se desarrolle adecuadamente, dificultando la generación de vínculos que favorezcan la construcción de significados a lo largo de la infancia. Esto considerando que la prematurez y patología neonatal favorecen la distancia con los cuidadores, ya que en el momento del nacimiento el bebé es separado de su mamá y requiere un cuidado que no era el previsto, a su vez las consecuencias orgánicas de tales circunstancias de nacimiento pueden interferir con el repertorio fisiológico innato del bebé para vincularse con sus cuidadores (succión, prensión, sonrisa refleja, etc.). Es por ello que una intervención oportuna sería la evaluación temprana, temprana, así como indicar aquello que facilite/favorezca que el cerebro en desarrollo encuentre un organizador y genere nuevas conexiones neuronales. Por ejemplo, frente a una intervención médica dolorosa facilitar el contacto o dar el chupete constituyen importantes organizadores para el bebé, Soledad Santos describe en su capítulo del libro intervenciones puntuales puntuales del psicólogo psicólo go en la sala de neonatología destinadas a que la madre sostenga al bebé de tal manera que al alimentarlo con una jeringa de leche este no se ahogue. A su vez, las miradas y el contacto físico mediante caricias mientras el niño se encuentra en la incubadora, también son conductas que promueven la construcción del vínculo afectivo y constituyen organizadores para el cerebro del niño. En el caso de los padres o cuidadores tenemos que considerar que los adultos procesan
información tanto interna como externa y buscan consistencia entre sus diferentes necesidades: necesidad de apego, necesidad de orientación y control, necesidad de autoestima, necesidad de evitar el dolor y maximizar el placer. Siguiendo a Grawe (2004), la funcionalidad o disfuncionalidad en su modo de procesamiento estaría relacionada al éxito o fracaso en la regulación de la inconsistencia entre diferentes necesidades. Las experiencias en unidades de cuidados intensivos neonatales podrían poner en riesgo la consistencia en los padres, las madres y/o cuidadores, generando un campo propicio para la disonancia, el conflicto y la disociación, en los casos extremos, lo que a su vez interferiría en la capacidad de estos padres para vincularse con el niño. Cuando le dicen a un papá o mamá “su bebé n o podrá irse con ustedes, debe permanecer en observación” o “su bebé requiere otra cosa que no es solamente estar con usted”, se ponen en riesgo las creencias tales como “yo puedo cuidar a mi hijo”, poniendo en juego la capacidad de
cada persona para tolerar ese nivel de incertidumbre y dar una resolución satisfactoria. Más aún si pensamos que frente a un nacimiento se plantea a los padres situaciones de riesgo de vida del bebé o altas probabilidades de una muerte inminente. Pero el sistema familiar no necesariamente se desequilibrará frente a esta situación, hay familias que facilitan y familias que dificultan la construcción de significados funcionales. En este caso, la función del equipo de psicoperinatología es promover la puesta en marcha de las
estrategias de afrontamiento con las que cuenta la familia, se trata de enfocarse en lo que piensan, sienten y hacen para salir adelante; ejemplos pueden ser rezar, buscar a alguien con autoridad que diga qué es mejor hacer, a veces las intervenciones pueden estar destinadas a adecuar la información que brindan los médicos a un lenguaje que resulte más cercano a los padres y por lo tanto puedan integrar mejor a su estructura de significados (se da el ejemplo de una madre matemática que la alivio mucho el poder pasar a cifras y porcentajes el estado clínico de su hijo, en lugar de recibir la información coloquial del estado general de su hijo). Soledad Santos, en su capítulo sobre el abordaje clínico psiconeonatal de los nacimientos prematuros, relata intervenciones específicas del psicólogo destinadas a evaluar la red de apoyo y buscar en ella alguien que pueda ocuparse de los otros hijos mientras la madre se encuentra en neonatología con su beba prematura, a su vez se la ayuda a elaborar un cronograma o una rutina en la que se contemple contemple el tiempo que va a pasar con todos sus hijos, todo pensando en disminuir d isminuir su nivel de tensión, culpa y preocupación frente al conflicto que le genera dejar alguno de sus hijos para cuidar de otro. A su vez, encausar ese conflicto le permite vincularse mejor con su beba mientras está presente, ocuparse de mirarla y acariciarla al alimentarla, no la mantiene abstraída en otras preocupaciones mientras comparte tiempo con ella favoreciendo una mejor construcción del vínculo afectivo. Finalmente, considerando la perspectiva del equipo de salud se debe tener en cuenta la
distinción entre el desgaste en el trabajo y el compromiso con el trabajo y realización personal. En el primero de ellos los miembros del equipo de salud atienden incansablemente incansablemente al bebé intentando lograr “como sea” que supere momentos críticos que son frecuentes en las UTIN; lo
que aumenta el riesgo de generar sentimientos de impotencia, frente al desequilibrio entre el nivel de expectativas y el logro por la labor realizada. En otros casos, casos, por la vocación reparatoria, los agentes de salud tienen un alto grado de involucración con el trabajo que sobrepasa los límites tolerables y los sobrecarga. En ambas situaciones toma lugar el burn out con síntomas como la despersonalización, baja realización personal en el trabajo y sentimiento de agotamiento emocional. Por oposición, en los casos en los que se sostiene el compromiso con el trabajo y la realización personal, aparece como componente esencial la autoeficacia, entendida por Bandura (1997) como el conjunto de creencias sobre las propias capacidades para organizar y ejecutar los cursos de acción requeridos que producirán determinados logros o resultados. Tendría un papel modulador entre la sobrecarga laboral y el agotamiento emocional. A su vez, el equilibrio desde lo vincular, estaría en brindarse como figura de apego (tanto para el bebé como para los familiares) sin exceder los límites de cuidado personal. Las intervenciones estarían dirigidas en este caso al cuidado del cuidador, promoviendo el desempeño de actividades que fortalezcan la autoeficacia, generando lazos en el equipo que permita que otros continúen la obra y que la obra sea transmisible, y conociendo las propias limitaciones y las del equipo para tener un buen ajuste de las expectativas.
Al finalizar este este apartado: ¿Sumo conocimientos sobre el concepto de apego? ¿cuáles cree que son los puntos más significativos de esta teoría? ¿Por qué el contexto contexto institucional de la UTI U TI incide en la construcción del apego del bebé prematuro o con patología neonatal? ¿A qué apunta la intervención psicológica en este contexto? contexto?
¿Por qué considerar las intervenciones destinadas al bebé, a los padres o cuidadores y al equipo de salud?
