FERNÁNDEZ JUÁREZ, Gerardo (coord.). Salud e interculturalidad en América Latina

SALUD E INTERCULTURALIDAD EN AMÉRICA LATINA Perspectivas antropológicas

Gerardo Fernández Juárez (Coordinador)

SALUD E INTERCULTURALIDAD EN AMÉRICA LATINA Perspectivas antropológicas

2004

SALUD E INTERCULTURALIDAD EN AMÉRICA LATINA Perspectivas antropológicas Gerardo Fernández Juárez (Coordinador) 1ª Edición

Ediciones Abya-Y Abya-Yala ala

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Las fotografías incluidas en cada artículo son del autor del mismo, salvo que se especifique a pie de foto otra autoría diferente. Impreso en Quito-Ecuador Quito-Ecuador,, agosto 2004

A José Fernández de Henestrosa, nuestro querido PPH. Con el recuerdo, el cariño y el agradecimiento de los que te conocimos en las infinitas pampas aymaras de Qorpa, preocupado preocupado por la salud de sus gentes y por el respeto a sus costumbres.

ÍNDICE

1. Prese Presenta ntació ción: n: La lla llama ma de Ti Tintí ntín n ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... Gerardo Fernández Juárez (coord.) (coord.) Universidad de Castilla-La Mancha, España España ...

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2. El regreso regreso de las cultu culturas. ras. Div Diversida ersidadd y prácti práctica ca médica médica en el S. XXI ........................................................ ....................................... .............................. ........... 17 Josep Jos ep M. Comelles Comelles.. Univ Universita ersitatt Rovira Rovira i Virgili, Virgili, Españ España a .................................... 3. Proceso Proceso socializ socializador ador en ciencias ciencias de de la salud. salud. Caract Caracterizaci erización ón y crítica crítica del modelo hegemónico vigente ......... ......... ......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... ......... ........ 31 Mayte Caramés García. García. Universidad de Castilla-La Mancha, España España .... 4. Salud y migracione migraciones. s. Sobre algun algunos os enfoques enfoques en en uso y otros por utilizar utilizar ..................................... ....................................... ....................................... .............................. ........... 53 Arancha Ar ancha Meñaca. Meñaca. Unive Universita rsitatt Rovira i Virgil Virgili,i, España España .................. 5. Interc Intercult ultura uralid lidad ad y sal salud ud Xavier Albó Albó Corrons. Centro de Investigación y Promoción del Campesinado ....................................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ....................... 65 (CIPCA) (CIP CA),, La Paz, Paz, Bol Bolivia ivia .................................... 6. Salud interc intercultura ulturall y pueblos pueblos indígena indígenas: s: la experienc experiencia ia de un programa programa de de salud de atención primaria con comunidades Aguarunas de la selva amazónica en Perú .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... ........ ... 75 Luisa Abad González. Universidad de Castilla-La Mancha, España España ..... intercultural en Bolivia 7. Willaqkuna. Un programa en salud intercultural Roberto Rob erto Campos Navarr Navarro. o. UNAM UNAM,, México ....................................... ...................................... ........................... ........ 93 Luca Citarella. Pontificia Universidad Católica de Chile .................. Chile ...................................... 8. Hacia un un sistema sistema de salud interc intercultura ulturall en Bolivia: Bolivia: de la tolerancia tolerancia a la necesi necesidad dad sentida sentida ..................................... ...................................... ....................... 107 Jacquelin Jac quelinee Michaux. Michaux. Univ Universida ersidadd Mayor de San Andrés, Andrés, La Paz, Bolivia Bolivia .................. 9. Experiencias Experiencias sobre sobre salud salud intercul intercultural tural en América América Latina Latina .................................... ...................................... ....................................... ....................................... .............................. ........... 129 Roberto Rob erto Campos Navarr Navarro. o. UNAM UNAM,, México México................. 10. Promotores rurales de salud en el Oriente de Guatemala. Guatemala. De la negociación negociación a la desorientación ante capacitaciones médicas occidentales .................................... ...................................... ...................................... ........................ ..... 153 Julián Ju lián López García. Univ Universida ersidadd de Extrema Extremadura, dura, Españ España a ................. 11. La barca que sube y la barca barca que baja. Sobre el encuentro de tradiciones médicas ....................................... ...................................... ........................... ........ 169 Oscar Calavia Calavia Sáez. Univ Universida ersidadd Federal de Santa Catarina, Bras Brasil il .................... 12. Una etnografía del “año de provincias” y de “cuando “cuando no hay doctor”. doctor”. Perspectivas de salud intercultural en Bolivia desde la biomedicina convencional ........................................................ .................. 181 Juan Antonio Flores Martos. Universidad de Castilla-La Mancha, España ...................................... 13. La corte médica en el espiritismo venezolano. Encuentros y desencuentros entre la biomedicina y la cura mística ........................................................ ...................................... .................................. ............... 213 Francisco Fran cisco Ferrándiz. Ferrándiz. Univ Universid ersidad ad de Deusto Deusto,, España ..................................... 14. En el Museo Museo de la Medicina Medicina Maya Maya ....................................................... ...................................... ........................... ........ 233 Pedroo Pitarch Ramón. Univ Pedr Universida ersidadd Complutense, Complutense, España ....................................

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15. Cuando el “cuerpo” está lejos. Enfermedad, persona y categorías de la alteridad entre los indígenas Pumé de Venezuela Gemma Orobitg Canal. Universitat de Barcelona, España ................................................................................ 251 16. Del proyectil al virus. El complejo de dardos-mágicos en el chamanismo del oeste amazónico Jean-Pierre Chaumeil. Equipe de Recherche en Etnologie Amérindienne. CNRS. París, Francia ........................................................................................................................................... 265 17. Ajayu, Animu, Kuraji. La enfermedad del “susto” en el altiplano de Bolivia Gerardo Fernández Juárez. Universidad de Castilla-La Mancha, España .......................................................... 279 18. Salud y enfermedad en el candomblé de Bahía Andrea Caprara. Universidad Estatal de Ceará, Brasil ....................................................................................... 305 19. Conceptos y clasificaciones tradicionales mapuche de la biodiversidad vegetal Luca Citarella. et al, Pontificia Universidad Católica de Chile ........................................................................... 323 20. EPÍLOGO: reflexiones en voz alta acerca de las precisiones e imprecisiones de la llamada salud intercultural Luisa Abad González. Universidad de Castilla-La Mancha, España .................................................................. 347

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PRESENTACIÓN La llama de Tintín

Hace tiempo aprendí que las llamas de los Andes escupen con certera puntería. Fue de la mano del genial Hergé y su personaje del tupé, Tintín, quien cumple ahora los 75 años de existencia, en una aventura sobre incas contemporáneos en un fabuloso Templo del Sol 1. Sin duda la lectura apasionada de aquel cómic constituyó mi primer viaje alucinado a los Andes. Aquel recuerdo de mi adolescencia saltó de repente a la actualidad de mi vivencia del altiplano en Bolivia, varios años después, el mismo día en que la comunidad Aymara de Tuqi Ajllata Alta, muy cerca del lago Titicaca, se alzó con el segundo puesto en el torneo cantonal de fútbol en Ajllata Grande. El trofeo otorgado como galardón para el segundo clasificado era una llama negra. Debatíamos en el pequeño patio de la escuela seccional los pormenores del torneo entre los jóvenes integrantes del equipo, las autoridades comunitarias y los comuneros en general, compartiendo, como es costumbre, trago de alcohol, cigarrillo y pijchu de coca, al tiempo que discutíamos qué hacer con el animal. Las diferentes propuestas no lo dejaban muy bien parado: realizar una wilancha 2 ceremonial con su sangre y posterior banquete colectivo en la comunidad parecía la opción más aplaudida por todos. Yo creo que el orgulloso auquénido debió escucharnos e hizo intención de tomar las de villadiego; se apartó de la plaza e inició una pequeña galopada que tuvo que frenar en seco ya que se asfixiaba con el amarro de la correa de seguridad que le habían colocado para evitar su fuga. El animal jadeaba y apenas podía llenar sus pulmones de aire. Ni corto ni perezoso, “el justicia”3 de aquel año, yo creo que por razones de su cargo, se apiadó del animal e hizo intención de acercarse para aflojarle la correa; todo su deseo era facilitar el bienestar del animal, pero en cuanto se acercó a dos palmos de la llama, una sustancia espesa y verdosa impactó de repente en la cara del “justicia” ante el asombro primero y carcajada general de todos los presentes. El “justicia”, ofendido por la reacción del animal, a quien pretendía aliviar de su asfixia, elevó la correa para golpearlo, pero un segundo proyectil verdoso impactó en su cara con tal densidad y estrépito que casi da con sus huesos en el suelo. El “justicia”, al recibir el impacto, soltó la correa, lo que aprovechó la llama para iniciar una dramática escapada hacia los cerros, seguido de cerca por el infortunado “justicia”, que había cambiado su generosidad inicial por un enfado furibundo, amenazando al pobre bicho con los puños y dando patadas en el aire durante la persecución. En la plaza de la escuela la carcajada era monumental, recuerdo sujetarme los intestinos con las manos al tiempo que buscaba a la desesperada un lugar apacible donde poder aliviarme. La escena de la llama y del pobre “justicia” de Ajllata parece ambientada en alguno de los proyectos de salud y postas sanitarias diseminadas en poblaciones indígenas de América. No hace mucho tiempo, un directivo paceño de una ONG española, que trabajaba en proyectos de salud a mediados de los noventa en Bolivia, me comentaba con gran preocupación los numerosos problemas que se le planteaban en sectores quechuas de Cochabamba y Potosí en relación con un ambicioso proyecto de salud con importante desembolso económico. El “problema” se manifestaba en el apedreamiento del vehículo “todoterreno” del equipo sanitario en cuanto aparecía por las comunidades indígenas que formaban parte, aparentemente, del proyecto. Las poblaciones indígenas implicadas no sólo no se sentían aliviadas por la presencia de los médicos y sanitarios, sino profundamente disgustadas y amenazadas respondiendo, como la llama de nuestra anécdota, enfrentándose a quienes supuestamente los visitaban para ayudarles, o escapando a toda prisa de su alcance. ¿Cómo es posible que proyectos de actuación sanitaria muy bien pensados y dotados económicamente choquen con la airada reacción contraria de aquéllos que

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“supuestamente” iban a ser sus beneficiarios? Recuerdo la desazón de Cleo Alaru, auxiliar Aymara de la posta sanitaria de Qurpa cuando alguno de los enfermos, al acercarse a la posta, le preguntaban: “¿Está el doctor?” “Sí pues, andate, que ahorita te va a recibir” , contestaba Cleo, a lo cual respondía el propio enfermo con rotundez: “No, más mejor, cuando NO esté vuelvo” , ante la impotencia y desesperación de la pobre auxiliar4. De esta forma, la difícil comunicación entre los médicos convencionales y los usuarios indígenas de dichos servicios semeja una novela negra de intriga y permanente sospecha entre unos y otros que hace difícil el acercamiento a un enfoque intercultural aplicado a la salud. Indudablemente, cualquier planteamiento intercultural sobre lo que sea ha de partir del respeto mutuo y del diálogo permanente a partir del reconocimiento de la valía de lo que el otro puede ofrecer. Las relaciones asimétricas de poder, el paternalismo y la tacha mutua sobre superchería e ineficiencia, tan usuales cuando se trata sobre la salud y la enfermedad en contextos culturales distintos, nada propician sino arraigados fundamentalismos que dificultan, cuando no impiden, la simple comunicación entre las partes afectadas. Así las cosas, seguiremos sin comprender por qué la llama escapa de quien desea ayudarla o cómo los equipos médicos son apedreados por aquéllos que debieran constituir su soporte más eficaz. Un grupo de profesores de la Universidad de Castilla-La Mancha interesados en las aplicaciones que la Antropología Social y Cultural puede sugerir en relación con la salud y la enfermedad en poblaciones indígenas de América, iniciamos en el año 2001 un proyecto de investigación con los auspicios del Vicerrectorado de Cooperación Internacional de nuestra Universidad, la que durante los años 2001, 2002 y 2003 ha financiado nuestro trabajo de campo en Bolivia 5. El proyecto surge de la cooperación existente entre nuestra institución universitaria y el Centro de Investigación y Promoción del Campesinado de La Paz (CIPCA), con la inestimable ayuda de Xavier Albó. En principio el proyecto pretendía centrarse en la actuación del Equipo de Salud Altiplano (ESA), cuya sede se encuentra en la localidad de Qurpa (Provincia Ingavi del Departamento de La Paz) en pleno altiplano aymara; sin embargo, el desarrollo posterior del trabajo nos hizo tener en cuenta otras situaciones de carácter más general en relación con los nuevos planteamientos que sobre los modelos sanitarios de actuación se están efectuando en Bolivia6. El contacto establecido con otros colegas interesados en problemáticas similares en diferentes áreas de América Latina nos animó a preparar el proyecto editorial que ahora el lector tiene en sus manos como colofón de la investigación realizada y con el deseo de dejar impronta sobre situaciones y categorías que tienen que suscitar, al menos, la oportuna reflexión entre todos los actores implicados en asuntos de salud en América Latina. Ésta es, pues, la contribución de un nutrido grupo de antropólogos con un enfoque peculiar, probablemente distinto al de los profesionales de la salud, los historiadores de la medicina o los propios cooperantes al desarrollo. El libro puede dividirse en cuatro partes más o menos diferenciadas; una primera, más teórica si cabe, con las contribuciones de Comelles, Caramés, Meñaca y Albó donde se discuten, critican y analizan las características del modelo biomédico occidental y sus limitaciones históricas para entender y afrontar otras realidades sobre salud y enfermedad diferentes a las que configuran dicho modelo. En segundo lugar, las aportaciones de Abad, Citarella y Campos, Michaux, Campos, Ferrandiz, Calavia, Flores, Pitarch y López, recogen diferentes ejemplos sobre experiencias interculturales de salud en América Latina, ya sea entre poblaciones indígenas o mestizas que afecten a proyectos de salud, inclusión de postas sanitarias, programas de capacitación entre promotores indígenas de salud, peculiaridades del “año de provincias” entre los médicos o museos de medicina indígena. La tercera parte del libro se centra en la reflexión sobre algunos modelos indígenas y afroamericanos de conceptualización de las enfermedades, sistemas terapéuticos y su relación con las categorías de cuerpo y persona, sustancialmente distintas de las vigentes en el modelo biomédico occidental (Chaumeil, Orobitg, Fernández, Caprara y Citarella et al ). Por último, la colaboración final de la profesora Luisa Abad, a modo de epílogo del libro, propone una reflexión general sobre las imprecisiones del concepto de salud intercultural y sus consecuencias en las dinámicas de relaciones existentes entre la medicina convencional y las medicinas indígenas en América Latina.

Salud e interculturalidad en América Latina

El libro presenta experiencias y situaciones propias de diferentes grupos y áreas culturales de América Latina (Mesoamérica, Andes, Amazonía), coincidiendo en aspectos que tienen que ver con las dificultades idiomáticas, las categorías indígenas sobre enfermedades, terapias y conceptos sobre cuerpo y persona, la perspectiva indígena de las medicinas occidentales, las relaciones entre médico y enfermo y otras múltiples. Quisiera hacer algunos breves comentarios al hilo de la experiencia de nuestra investigación en Bolivia. Recuerdo la afirmación de un conocido ex ministro de educación en el aeropuerto de El Alto, de La Paz: “Nadie pone en duda hoy la interculturalidad en Bolivia, pero así mismo, nadie la entiende ni sabe cómo aplicar eso”7. En el campo de la salud y la enfermedad, uno de los factores primordiales de cara a la simple comunicación entre los diferentes actores implicados en cualquier situación de crisis sanitaria es el idioma; indudablemente el hecho de que los equipos médicos convencionales manejen con destreza las lenguas de las naciones originarias facilita de una manera importante el enfoque intercultural; de todas formas hemos podido contrastar, por un lado, el empleo del aymara, desde una perspectiva exclusivamente biomédica, por parte de médicos de origen indígena que no reconocen públicamente esta circunstancia, lo que no facilita el acercamiento intercultural, así como la actuación de médicos que sin tener ni idea, en este caso del aymara, suplían con creces dicha carencia con un entusiasmo encomiable haciéndose traducir de forma literal por la auxiliar aymara correspondiente y creando un ambiente de franca camaradería y complicidad con los enfermos aymaras. Por esta circunstancia creemos que una formación en lenguas indígenas resultaría un complemento imprescindible entre los equipos médicos y sanitarios que desempeñan su función entre poblaciones indígenas; como afirma Albó en este libro, quizá merezca la pena invertir en la formación médica y sanitaria de aquéllos que ya conocen las lenguas, impulsando la presencia de población indígena originaria de estudiantes en las facultades de medicina. Hay que ser consciente de la precariedad institucional que supone el llamado “año de provincias” en muchos lugares de América Latina. Los médicos recién egresados de las facultades de medicina precisan realizar su “año de provincias” para poder luego dedicarse a su cometido profesional. Este sistema de reclutamiento forzoso como “mano de obra barata” y sin experiencia, por parte del Estado provoca no pocos conflictos e inoportunidades e incluso situaciones traumáticas tanto para los enfermos como para los propios médicos 8. Actuaciones de menosprecio hacia los usuarios indígenas de las postas médicas, chistes humillantes sobre la condición indígena9 o el desconocimiento de normas básicas de costumbre pueden dificultar de una forma contundente las relaciones entre el equipo sanitario y los enfermos 10. Las consideraciones indígenas sobre salud y enfermedad afectan a un conjunto de categorías que tienen que ver tanto con la realidad corpórea como con la esfera social, los conceptos sobre cuerpo y persona y su propia cosmovisión, como se aprecia en algunas de las contribuciones presentes en este libro. Por otra parte, no siempre es compatible la posta o el hospital con las manifestaciones terapéuticas indígenas. El médico indígena lo que hace, habitualmente, es acudir a la casa del doliente para tratarlo en una forma de atención domiciliaria que cada vez va contando con mayores adeptos en el sistema médico occidental. El hospital constituye un dominio extraño, costoso, de atención deshumanizada, donde los pacientes indígenas se encuentran generalmente perdidos y desorientados 11. Con razón resulta tremendamente habitual la frase lapidaria que con tanta frecuencia escuchamos de las familias indígenas ante cualquier crisis de salud: “el hospital es el lugar donde la gente va a morir”, es decir, no se le reconoce competencia terapéutica sino que constituye un verdadero foco de abusos y de humillaciones con los pacientes indígenas12. Los enfermos achacan a los médicos convencionales una tendencia desmedida a la operación quirúrgica, a la apertura “contranatura” de los cuerpos, además de resultar tremendamente costosa; el médico, se dice, “abre los cuerpos para curiosear ”, “saca sangre para vender a otros ” cuando, desde la perspectiva indígena, no resulta terapéutico ni conveniente hacerlo. Otro aspecto a tener en cuenta son las connotaciones estadísticas de la medicina convencional que sólo reconoce “hacer medicina” a partir de una presencia masiva de enfermos en sus postas e instituciones hospitalarias. Los médicos indígenas dedican toda la sesión de trabajo a un único paciente, ya sea toda la noche, el día completo, varios días con sus noches o el tiempo que haga falta en el tratamiento terapéutico de

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su dolencia, en casa del propio enfermo generalmente; para los médicos convencionales las relaciones personales, hablar con la gente, no es precisamente “hacer medicina”13, mientras que los modelos de atención y cuidados indígenas, no se entienden sin esta predilección por la palabra, como en otros órdenes de la vida comunitaria 14. En fin, sería inoportuno quizá presentar ahora más aspectos, algunos de los cuales se tratan con atención en los estudios incluidos en la presente publicación; sí quisiera al menos resaltar finalmente tres problemas: por un lado, lo que el profesor Pitarch achaca al museo de medicina maya en que realiza su observación etnográfica y que me parece un serio aviso, en otros planteamientos, sobre las política interculturales en salud, el desalentador resultado que produce la mezcla de tradiciones terapéuticas. Un yatiri de Qurpa me comentó en cierta ocasión que él nunca trabajaría con el médico en la posta; el yatiri tiene su dominio de eficacia, igual que el médico presenta el suyo, cada uno de ellos posee su espacio y tiempo de actuación específicos, sin “mezclarse”.15 ¿Cómo puede influir en las medicinas indígenas y su eficacia la institucionalización “a la occidental” de sus saberes? ¿Será la repentina “moda” de la medicina intercultural con sus retóricas políticas aplicadas a la salud otra excusa para la secular postergación de las poblaciones indígenas americanas? Otra cuestión a tener en cuenta es lo indicado por la investigadora Meñaca, que alude a la exotización que en el mundo occidental se achaca a los emigrantes y sus rasgos culturales, frente a la paradójica invisibilidad que aparentemente sufren en sus países de origen; finalmente es preciso tener en cuenta que estamos hablando generalmente de poblaciones que viven en situaciones de pobreza extrema, precariedad económica que igualmente afecta a los equipos de salud desplazados en dichas zonas. Cuando hablé con Fabio Garbari, director del Equipo de Salud Altiplano de Bolivia, sobre las cuestiones de interculturalidad aplicadas a la salud, me dijo con una rotundez expresa: “Eso estará muy bien en un hospital sueco, aquí tenemos que pelear hasta la última jeringuilla”.16 Este libro es el resultado de varias voluntades unidas. Quiero agradecer a Xavier Albó su inestimable ayuda y entusiasmo junto a José Fernández de Henestrosa y Fabio Garbari, pilares firmes del Equipo de Salud Altiplano en sus orígenes y proyección actual. Agradezco igualmente a los doctores Jorge, Rubén, Sandra e Irene, miembros del ESA, entre los años 1995 y 2002; al conjunto de auxiliares aymaras del ESA en especial la labor de Cleo Alaru, Hilaco y Francisca. Agradezco a todos los colaboradores del libro su calurosa y entusiasta acogida, particularmente a mis amigos y compañeros de vicisitudes en la Universidad de Castilla-La Mancha, los profesores Luisa Abad González, Mayte Caramés García y Juan Antonio Flores Martos, miembros del equipo de investigación. Igualmente a las entidades que han participado en el proyecto de coedición del libro, como es el caso de la Agencia Bolhispania de la Oficina Técnica de Cooperación en La Paz, Bolivia, dependiente de la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI) en las personas tanto de su director, D. Fernando Mudarra, así como del responsable del área de salud, D. Jose Luis Baixeras; igualmente al Vicerrector de Relaciones Internacionales de la Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM), D. Publio Pintado Sanjuán, y a la coordinadora de ediciones de la Editorial Abya-Yala, Dª Anabel Castillo. A la sensibilidad y saber hacer de Arturo Asensio debemos el dibujo de la contraportada. Gracias a todos por hacer realidad esta obra que esperamos sirva de reflexión a todos aquellos actores sociales implicados en temáticas de salud en América Latina, a la vez que permita un reconocimiento público de la necesidad de articular el enfoque intercultural a la salud, como ya se ha hecho en el ámbito educativo. Quisiera despedirme con las palabras de Severino Vila, médico kallawaya originario de los recónditos valles de Charazani, al Norte del Departamento de La Paz, que aplica con una envidiable simplicidad los retos de la interculturalidad cada día entre sus pacientes paceños: “No está bien. De todos modos hay relación [entre médicos y kallawayas]. Hay relación. Ya ha reconocido el gobierno todo. Casi… el mismo camino; como decir científicos, dicen. Los doctores… igual, muchas veces también curan…, pero muchas veces… tampoco no curan; eso es lo uno por lo otro. Ahora el médico…, cuando no puede…, el curandero cura; el curandero no puede… el médico cura. Lo uno por lo otro.


No es… tampoco no puedo decir que el médico no cura; cura también, cada uno su persona; cada maestro tiene su técnica de curar, diferentes clases. Entonces igual también, los médicos también, algunos no pueden… entonces el curandero… ¡le cura! Ése sería”.

Gerardo Fernández Juárez (coord.) Toledo, Marzo de 2004 Notas 1 2 3 4 5 6

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Hergé, Tintín en el templo del sol, Edit. Juventud, Barcelona, 1977 [1949]. Wilancha, sacrificio de sangre, frecuente en las regiones andinas que consiste en el degüello del animal para asperjar ceremonialmente con su sangre la tierra y los lugares sagrados. “Justicia”. Autoridad del sindicato agrario de la comunidad. Interviene en los conflictos que afectan a los comuneros aplicando las normas de costumbre y buscando el consenso entre las partes en litigio. Ver, Gerardo Fernández Juárez, Médicos y yatiris. Salud e interculturalidad en el altiplano aymara , OPS/OMS, Ministerio de Salud y Previsión Social, CIPCA, La Paz, 1999. Título del proyecto: “Enfermedad y cultura: Líneas de aplicación interculturales para centros de salud y organizaciones no gubernamentales de desarrollo en poblaciones indígenas de Bolivia” , 2001, 2002, 2003. Caso, por ejemplo, del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) de reciente aplicación en Bolivia, que pretende otorgar prestaciones de salud con carácter universal integral y gratuito a las mujeres embarazadas hasta los seis meses después del parto y a los niños y niñas menores de 5 años para todo el Estado, según recoge la ley Nº 2426 de 21 de noviembre de 2002 y el Decreto Supremo 26874 de Reglamento de Prestaciones y Gestión del SUMI de 21 de diciembre de 2002. Ver la reflexión del doctor Flores Martos sobre las “retóricas de la interculturalidad” aplicadas a la salud en Bolivia, en este mismo libro. Uno de los médicos entrevistados en La Paz me aseguraba que los criterios más valorados en la solicitud de las plazas, además de la “muñeca” inevitable para conseguir las mejor dotadas, era el que estuvieran cerca de las grandes ciudades o al menos de las carreteras más transitadas para poder regresar con cierta asiduidad a la casa doméstica. Según el criterio de este médico, corroborado por sus colegas, cerca del 90% de los médicos no regresan nunca al lugar donde efectuaron su “año de provincias”. En Bolivia este “año de provincias” de repente se ha convertido en trimestre. Cabe pensar las enormes dificultades de planificar una actividad continua de esta forma, así como los recelos de los enfermos indígenas que cada tres meses tienen que acostumbrarse al trato con nuevo personal médico. Ver al respecto el traba jo del profesor Flores Martos en este mismo libro. Recuerdo el comentario sobre un paciente aymara a quien el médico de turno entonces denominó “mosca”por las penosas condiciones higiénicas que presentaba, ante la indignación tanto del propio paciente, que no volvió más a la posta, como de la auxiliar aymara presente en la consulta. Igual de delicadas pueden ser las simples auscultaciones u observaciones si contemplamos la variable de género. Cleo comentaba escandalizada cómo el médico de turno había de jado a una pobre paciente vestida sólo con su “manqanchita” (ropa interior de las cholitas aymaras) mientras la examinaba. Tenemos varios ejemplos, como la denegación de la placenta a los familiares de la parturienta, el empleo de los aparatos médicos sin ninguna explicación para los enfermos, las extracciones de sangre o los sistemas de auscultación, en condiciones donde el examen del cuerpo humano desnudo supone enormes dificultades. Estos aspectos podrían ser contemplados en la formación de los médicos si apareciera en el pensum de estudios de las facultades de medicina alguna asignatura o área de conocimiento de Antropología Social en general y Antropología de la Salud y de la Enfermedad de forma más específica. Es curioso cómo las escuelas de enfermería parecen más permeables a estas áreas de conocimiento, frente al hermetismo dogmático de las facultades de medicina. Que sepamos, tan sólo la Universidad Tomás Frías de Potosí recoge en su curricula de formación en ciencias de la salud asignaturas de este talante, incorporadas de forma reciente al hilo del desarrollo del proyecto Willaqkuna . La profesora Luisa Abad me comentó el caso de un anciano quechua, peruano, que apareció “aparcado” en el área de Psiquiatría del hospital de La Paz, en Madrid, simplemente porque nadie entendía el idioma, dando por sentado el equipo médico que el pobre hombre sufría algún tipo de desequilibrio mental o demencia senil. Se temen las extracciones sanguíneas y el posible tráfico de órganos. La CSUTCB paralizó en Bolivia la ley de transplante de órganos, en parte, por estos temores. Ver el artículo del doctor Flores Martos en este libro. Los médicos españoles de la Seguridad Social han realizado hace unos meses una pequeña huelga testimonial reclamando al menos ¡10 minutos! de atención, en los consultorios, por paciente.

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Algunas experiencias se han hecho al respecto, pero respetando el espacio de actuación de cada especialista; es el caso de la posta sanitaria de Rakaypampa en Cochabamba, Bolivia. Ver, Pablo Regalski (edit.), Los jampiris de Rakaypampa , Cochabamba, 1993, o la articulación de los diferentes despachos de atención de salud en la sede de SOBOMETRA (Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional), La Paz, Bolivia, Ver, Gerardo Fernández Juárez, “Testimonio kallawaya. Medicina indígena en la ciudad de La Paz”, Asclepio. Revista de Historia de la Medicina y de la Ciencia , LIII (1), pp. 245280, 2001, o la apertura de la oficina de atención intercultural, willaqkuna, en el Hospital Daniel Bracamonte de Potosí. En este sentido, incluso era preciso racionar la gasolina indispensable para la ambulancia que, además, dependía en aquel entonces del Municipio de Viacha, muy lejos de los dominios del ESA. Quisiera llamar la atención igualmente a las ONGs de salud que exigen rendimientos estadísticos a los proyectos de salud que se benefician de sus fondos, centrados casi exclusivamente en atención “materno-infantil”, lo que provoca una verdadera neurosis por los nacimientos, embarazos, y seguimiento inmunitario incluso a costa de sobredimensionar las cifras de resultados para conseguir el beneficio de los fondos económicos. ¿Y el resto de dolencias y enfermedades? ¿Qué pasa con los ancianos y sus patologías específicas? Recuerdo las colas de ancianos aymaras en los célebres desayunos de Mariano Alique (un abrazo desde estas páginas como sencillo homenaje a su quehacer) en la comunidad de Qurpa, quien a través de las ventas de sus pinturas se ocupa de paliar en lo posible la desatención permanente de este colectivo.


Equipo de Salud Altiplano. Prevención dental. Pampas de Machaqa.

Equipo de Salud Altiplano. Prevención dental. Pampas de Machaqa.

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EL REGRESO DE LAS CULTURAS Diversidad cultural y práctica médica en el siglo XXI

Josep M. Comelles Universitat Rovira i Virgili, España

La biomedicina quiso abandonar la cultura durante el siglo XX. Ahora, cuando parece haber triunfado tanto en el diagnostico como en la terapéutica, cuando todo, o casi todo parece estar protocolizado y todas las respuestas, o casi todas, parecen venir de la biología molecular, de la resolución de las cadenas del genoma, o de los mediadores neuronales, el gobierno federal norteamericano anuncia que no financiará instituciones hospitalarias que no se acrediten como “culturalmente competentes”, y en Europa las migraciones extra-comunitarias y la presencia de la diversidad cultural en el Estado del bienestar plantean contradicciones aparentemente irresolubles en su cartera de servicios. ¿Qué significa hoy el retorno de la “cultura” al sector salud y de qué “cultura” estamos hablando? ¿Se trata de la “cultura” entendida como taxonomía étnica , se trata de “culturas” como significados , se trata de la medicalización como arena de producción de significados culturales en curso de cambio? Negar la cultura para crear culturas profesionales

El proyecto de la biomedicina, desde el siglo XIX, aspiraba a alcanzar la máxima eficiencia diagnóstica, pronóstica y terapéutica, depurando, casi patológicamente, la clínica y el laboratorio de cuantas variables fuesen accesorias a esos tres actos. Operaba sobre una transformación de la construcción del conocimiento médico, conocido como el “nacimiento de la clínica moderna”, y que es coetáneo con el despliegue del Estado liberal. 1 En este período desapareció el valor del contexto –el del medio, la sociedad y la cultura del enfermo y de la enfermedad– en la práctica clínica, quedando el cuerpo desnudo del paciente en la mesa de exploración o el del cadáver en la de autopsias en busca de la utopía de una práctica técnica que condujese a una toma de decisiones racional. El paciente ideal viene a ser hoy uno intubado, monitorizado, que recibe alimentación parenteral para que no defeque, que orina mediante una sonda, y sobre el cual las computadoras alimentan de parámetros objetivos las decisiones que un médico supervisa desde un dispatching , desde el cual dicta órdenes al personal técnico que realiza los inevitables cambios de curas o de ropas del paciente hasta que los robots sean capaces de hacerlo. 2 En esa arena la cultura, según los médicos –y en todas sus acepciones– habría dejado de existir. Aunque en casos concretos y circunstancias particulares sea posible acercarse a esa utopía, en algunos pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, en pacientes en coma dépassé a los que puede mantenerse en vida largo tiempo “conectados”, o en donantes, legalmente muertos pero biológicamente vivos mientras esperan la llegada del receptor, la anulación completa de la capacidad interactiva y de la ínter subjetividad entre el profesional y el entorno –el paciente, su red social, la propia institución, los otros profesionales–, no se cumplen jamás. Aunque el ideal goffmaniano de institución total se aproxime más a esas Unidades de Cuidados intensivos que al manicomio custodial o la cárcel. 3 Incluso en las más perfectas, donde parecen imposibles las adaptaciones primarias y secundarias de pacientes y del personal, la evidencia etnográfica revela la producción de culturas idiosincrásicas que afectan al personal, a los enfermos, a los familiares y aún al conjunto de la institución. 4

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Con notable timidez, aunque en público suela afirmarse lo contrario, el monolitismo de la racionalidad clínica se ve truncado –y así lo denuncia la experiencia etnográfica–, por cambios sutiles en reglamentos y protocolos, por la permanente construcción de prácticas y representaciones que, sin ser del todo verbalizadas, ponen de manifiesto grietas y contradicciones que tratan de resolver, significan mediante estrategias corporativas que permiten legitimar adecuadamente los ámbitos de conflicto. Las contradicciones se recubren mediante rituales, mediante estilos retóricos, mediante silencios, y cuando son irresolubles llevan a vindicar o la “ética” o la “humanización” de las prácticas, casi nunca fruto del distanciamiento crítico que emerge de la observación etnográfica, sino de la asunción individual –raras veces colectiva–, de “valores” religiosos o cívicos que por su naturaleza quedan por encima de los imperativos de la racionalidad científica. 5 Tanto es así que, incluso los médicos que “no salvan vidas” porque no atienden casos de gravedad mortal, pueden pensar que la búsqueda de la máxima frialdad emocional y la mayor distancia en relación al cuerpo de sus pacientes y reducir cuanto haya de subjetivo en la relación mejoran los resultados de su tarea. 6 Si cualquier observador desapasionado puede comprender –y aceptar–, la lógica de tal proceder en circunstancias extremas, también advierte su imposible aplicación al conjunto de las personas que piden ayuda a profesionales. Si lo cultural y lo social pueden venderse como accesorios en tomas de decisiones vitales, no es menos cierto que en ciertas tomas de decisiones en circunstancias críticas emergen expresiones como “la salvaremos porque es joven y tiene dos hijos; si tuviese más de cincuenta…” Negar lo “cultural” –y lo “social”– en la medicina no ha sido en definitiva más que una forma de construir un cultura profesional específica. Hasta que Claude Bernard (1984), en 1865, la convirtió en experimental, y abrió la puerta a una disciplina tan científica como la Física, la Medicina fue una tekhné , o un ars que combinaba una hermenéutica de los escritos de autoridades, con conocimiento empírico sobre salud y enfermedad fruto de la interacción más o menos sistemática con el medio y con las poblaciones tratadas, experiencia sobre la physis que procedía de la teoría hipocrática y de la ciencia aristotélica. 7 Esa tekhné se limitaba al entorno mediterráneo clásico, islámico o cristiano, a Europa y a las poblaciones criollas de las colonias americanas. Por eso “la medicalización”, un proceso de hegemonía que sigue hoy, fue inicialmente un hecho “local” –ciudadano– en la Edad Media, hasta los primeros intentos de políticas públicas a escala de Estado, muy tímidas aún corresponden al siglo XVI. 8 Hay suficiente evidencia histórica para afirmar que lo que llamamos pluralismo asistencial –o médico–, fue y es la norma generalizada del conjunto de las sociedades, aunque el modelo médico, a partir de su articulación con el estado liberal, sea hoy hegemónico y su influencia cultural gigantesca. Antes de Claude Bernard, la búsqueda de la hegemonía de los médicos se limitaba a adquirir una patente política de monopolio cuyos límites eran notorios, 9 puesto que la producción de conocimiento y experiencia clínica era el producto consciente de la interacción entre distintos especialistas, entre distintos discursos, como los religiosos, y de los saberes compartidos que se engendraban en la cabecera de los enfermos con la red de éstos. 10 Creo que en este contexto puede aplicarse propiamente la idea de co-producción de saberes que propone Alberto Bialakowski. La coproducción explica la apropiación por los médicos, albéitares y boticarios de las terapéuticas y de la materia médica popular que se transportó a las farmacopeas, y la asunción de las interpretaciones hipocrático-galénicas sobre la causalidad por parte de los profanos, que los folkloristas del siglo XIX definieron como “medicina popular” para caracterizarla como supervivencia de un conocimiento sincrético, al tiempo que tuvieron buen cuidado de discernir entre aquellos saberes empíricos que podían incorporarse a la biomedicina, y los que quedaban fuera de sus límites –la medicina popular como taxón de una presunta especificidad cultural de la práctica y las representaciones sobre la salud y la enfermedad–, admitiendo que el embodiment colectivo de dichas experiencias compartidas era constitutivo del proceso de salud /enfermedad/ atención, aunque lo calificasen de supervivencia a aculturar. 11 A pesar de los esfuerzos por legitimar el arte médico anterior al siglo XIX, la cultura profesional contemporánea de los médicos es muy reciente y tiene su origen entre finales del s. XVIII y 1850. 12 El nuevo proyecto profesional venía del intento de los médicos para ubicarse como los intelectuales orgánicos de un proyecto de ingeniería social asociada al despliegue de la gubernamentalidad en el Estado


moderno (Peter, 1975; Foucault, 1979; Peset, 1993), implicaba desarrollar una forma distinta de producción del conocimiento científico menos dependiente de la experiencia clínica cotidiana y de la co-producción de saberes, 13 y pronto cuestionó las teorías de la causalidad ambientalistas propias del neo-hipocratismo, así como el valor de la observación etnográfica en la práctica médica. 14 Condujo a cambios sustanciales en el mercado médico, en la reproducción de relaciones de poder entre el curador y el profano, en la posición de mediador orgánico de los profesionales en la sociedad actual y en el significado de las instituciones sanitarias en la sociedad actual. Todo ello da lugar a cambios culturales al deshacer la relación anterior –propia del neohipocratismo–, entre medio –y cultura– y enfermedad, para dejarla en una relación exclusivamente entre naturaleza y enfermedad. Esta transición entre la tekhné como práctica local y la biomedicina científica y experimental no es un cambio brutal, sino un proceso largo y complicado que no sigue la misma pauta en todas partes, ni supone procesos homogéneos o idénticos incluso dentro del territorio de los Estados nacionales. Tanto es así que la fase actual del proceso de medicalización, y que ha conducido a la hegemonía de lo que Menéndez (1978) llamara modelo médico, lejos de ser un proceso monolítico, se muestra como el producto de procesos históricos más complejos, puesto que va a girar en torno a tres pilares complementarios: el desarrollo en sí mismo del Estado liberal, 15 el camino en los Estados europeos desde el Estado social al Estado providencia; la ruptura que significó en los Estados Unidos el Flexner Report en la gestión, administración y organización profesional de los hospitales, articulada con la involución del Estado social. 16 Esos tres pilares, y el diálogo entre ellos, permiten caracterizar las líneas de fuerza fundamentales que han modelado en los distintos países procesos de medicalización distintos –diversos–, con sus formas culturales articuladas con procesos históricos idiosincrásicos. 17 Estas formas culturales se configuran a partir del embodiment por la población de su experiencia en relación a los dispositivos desplegados por la concatenación entre políticas públicas y privadas y el Estado. La diferencia entre el “arte” médico, que antaño caractericé como “modelo clásico”, y la biomedicina moderna es que no significó la suplantación completa del primero por la segunda, sino su subalternidad, 18 a pesar que durante el siglo XX se vindique al primero como el ideal type de la práctica médica, menos por su eficacia terapéutica que por su actitud abierta y comprensiva al paciente y a su circunstancia. Su subalternidad y su condición ideal se ponen de relieve porque la retórica actual respecto al médico generalista fue también una forma de combatir la socialización y la salarización de los médicos, vistos como un atentado a la libertad del mercado médico. También responde, en algunos casos, a la sensación de pérdida de identidad –y de poder–, que significa un trabajo en hospital o en atención primaria, cada vez más estructurado en forma cooperativa y en la que el diagnóstico, el pronóstico y la terapéutica acaban siendo el producto de un trabajo en equipo. Junto a ello está el debate por la hegemonía de dos formas de racionalidad y de subjetividad. En la tekhné el peso de la experiencia –en el sentido aristotélico del término–, era el valor fundamental, más allá del propio conocimiento libresco y exigía una estrategia de incorporación de la misma que por definición era intersubjetiva, por muy cínica y venal que pudiera resultar desde el punto de vista de la ubicación profesional del médico. Más aun, la tekhné combinaba una mirada clínica sobre el paciente, con una mirada etnográfica sobre el contexto del paciente, que le permite manejar esa producción de conocimiento intersubjetivo –mediante técnicas etnográficas– y favorecía el despliegue de saberes en el espacio ( locus ) del paciente. En cambio, en el modelo hospitalario, en la biomedicina, la estrategia de conocimiento pasa por eliminar lo ahora accesorio, dejando al cuerpo libre de los accidentes sociales y culturales, eliminando la etnografía y apostando por la sóla clínica. Para ello el enfermo se transporta a un espacio (locus ) de conocimiento en el cual el cuerpo se individualiza. Nótese que si en el primer caso el médico busca la co-producción de saber, aunque conserve sus parcelas de secreto, en el segundo se trata de excluir de la co-producción de terceros. El papel cultural de los médicos en la tekhné era local; en la biomedicina deja de serlo al articularse con una filosofía política global. Y como excluye la experiencia intersubjetiva, y acentúa la deslocalización del enfermo de su medio, acaba disolviendo la producción individual de conocimiento a favor

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de un conocimiento compartido 19 lo suficientemente inespecífico para efectuar una definición de salud global. 20 Liberalismo y modelo médico

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Las relaciones entre el pensamiento liberal, marxista, socialcristiano o socialdemócrata y el pensamiento médico no han dado lugar a excesiva labor hermenéutica, y sí a muchas simplificaciones. Foucault, en sus trabajos sobre la medicalización y el biopoder, o Castel (1995), sobre la salarización, o Menéndez (1978), sobre el modelo médico, establecen las profundas relaciones entre pensamiento liberal y modelo médico. Escritas desde perspectivas críticas y con una voluntad explícita de toma de conciencia colectiva en contextos históricos bien definidos, su lectura poco crítica puede favorecer una imagen monolítica, mecánica y reduccionista del proceso de medicalización, lo que no es el caso. Prefiero tomar esas propuestas como hipótesis o puntos de partida para explorar sus dimensiones, y muy particularmente su papel en la producción de significados culturales, lo que nos obliga a no poner en el mismo saco, por ejemplo, las relaciones del modelo médico con el pensamiento liberal en Estados Unidos y las que se producen en el Estado de bienestar europeo –en sus muy diversas manifestaciones–. 21 Sus facetas son tan variadas que el problema que he enunciado al principio, el regreso de lo cultural, tampoco puede ser contemplado bajo los mismos criterios y parámetros. 22 En Europa, los caminos son tan diversos de un extremo a otro del continente, que no sólo es imposible pensar en un proceso de medicalización homogéneo, sino que probablemente la propia noción de medicalización no tiene el mismo significado en unos lugares que en otros. Buena parte de teoría sobre la medicalización procede de los casos francés, británico y norteamericano como referentes históricos en la evolución del Estado liberal. Enfatizan el significado de los dispositivos de protección social, y en las implicaciones jurídicas y políticas en el mismo del despliegue de dispositivos de protección social, no sólo los médicos, sino también los psiquiátricos y los de asistencia a los pobres. 23 Ewald (1996) cree que el nacimiento del Estado social se enraiza en la verificación empírica de los efectos colaterales del liberalismo económico y político, a principios del siglo XIX, y de la discusión sobre la noción de responsabilidad que contribuirá a la configuración de una cultura civil igualitaria. Castel (1995) la ha desarrollado para comprender los recientes procesos de desafiliación a esa civilidad, relacionándola con el auge y la decadencia del modelo de salarización de la ciudadanía. La crítica de Castel al dispositivo comunitario de protección social del Antiguo Régimen debe verse desde su adhesión a la filosofía política republicana francesa. Para él la comunidad como instancia de solidaridad no tiene su lugar más que como supervivencia, y por tanto la individualización de los actores sociales mediante el salario, tendría su correspondencia en la individualización de los cuerpos propia de la transición hacia una biomedicina, brazo armado de la política, en la retórica del combate de ésta contra las desigualdades derivadas del hambre, la mortalidad y las epidemias. En el modelo de Castel no cabe la diversidad cultural sino como arcaísmo. Sospecho que Castel piensa en la diversidad cultural como el producto de una identificación administrativa de lo cultural, pero en absoluto en los términos que la entenderían en Antropología Bahba (2002) o Appadurai (2001), o en política Kymlicka (1996). Es la rigidez republicana y civil de las concepciones sobre lo cultural que, a mi juicio, debilitan las argumentaciones de Castel, no para los objetivos de la biomedicina –o de la psiquiatría–, hasta la crisis del petróleo de 1975, ni por su precoz y brillante aportación a la gestión del riesgo (Castel, 1981), sino porque el edificio de su concepto de desafiliación, pasa por una suerte de nihilismo respecto a la reconstrucción de las relaciones societales que se desmiente cada día en torno a los movimientos de agrupamiento y de construcción de nuevas identidades y movimientos sociales característicos del sector salud, como los grupos de ayuda mutua, y que tienen su correlato en formas muy complejas de construcción de sociabilidad y de construcción cultural en la sociedad moderna. 24 En ningún caso Castel se planteó, a finales de los setenta, que el problema de la crisis del Estado de bienestar había dejado de ser un pro-


blema de cantidad basado en indicadores sanitarios, para serlo de calidad en la atención. Eso significa que el problema no es tanto que el proyecto biomédico no haya triunfado y sus valores hayan sido embodied por la población, como que ahora la demanda de ayuda de la población al sistema ya no corresponde a las prioridades tradicionales, como la atención a la enfermedad aguda, a los accidentes de trabajo, al hambre y a la pobreza, sino los malestares de una sociedad teóricamente “sana”, entendida ésta como una sociedad que ha disminuido la mortalidad por infecto contagiosas y la morbimortalidad infantil y materna, y ha aumentado dos o tres veces la esperanza de vida y a la que pueden aplicarse los aforismos aquéllos de que la salud es un estadio transitorio que no presagia nada bueno, o el de que un hombre sano es simplemente un enfermo que ignora su condición… Cuando Menéndez formuló en 1978 las características del modelo médico, olvidamos que lo pensó desde su experiencia sobre dos países sin estado de bienestar (México y Argentina), y en un momento en que en otros –la propia España–, discutían el despliegue del modelo, cuando en Francia, Alemania, Gran Bretaña y Suecia ya habían alcanzado sus objetivos de manera que nuestros objetivos no podían ser presentados sino como un período de transición, relativamente breve –un cuarto de siglo–, tras el cual nos habríamos de confrontar con las nuevas necesidades de una sociedad “sana”.25 Quería llegar aquí puesto que el debate sobre la diversidad en salud y sobre el papel de lo cultural surge en dos circunstancias históricas distintas. La primera es el despliegue del proyecto de la biomedicina y la salud pública en países no occidentales que no tienen por qué compartir los rasgos judeo cristianos o ilustrados característicos de la articulación entre el modelo médico y el pensamiento liberal occidental. Aun en mi modesto conocimiento de Japón, es evidente que el proceso de medicalización en Oriente adquiere unas características idiosincrásicas que permiten poner en cuestión el etnocentrismo con que los occidentales lo concebimos, 26 y casi no hace falta insistir en el papel que ha jugado la antropología cultural en el despliegue de servicios sanitarios en el llamado Tercer Mundo. La segunda circunstancia es distinta y se refiere al problema que plantea hoy en los países desarrollados una demanda cualitativamente sesgada basada en cuidados de salud, enfermedades crónicas y degenerativas, y medicalización de malestares y formas de aflicción en toda la población, así como los problemas que plantea la diversidad cultural –actualmente percibida por el impacto de la inmigración comunitaria–, en la relación comunicativa que se produce entre el demandante de servicios y los profesionales que los ofrecen. 27 Los límites del modelo médico hegemónico y su negación de lo cultural se ponen de manifiesto por dos bandas: por la banda alta, la que corresponde, simplificando a las clases altas y medias y a los sectores más prósperos del proletariado, porque no responde adecuadamente a los cambios culturales en las representaciones de la salud y de la enfermedad; por la banda baja, porque la sofisticación del dispositivo técnico de la biomedicina desarrollada en países industrializados y bien capitalizados no puede utilizarse por falta de recursos en la mayor parte de países del mundo. El sistema de salud cubano, que fuera, durante décadas, el mejor de América Latina, entra en crisis cuando el Estado cubano, carente de recursos, no puede sostener el ritmo de inversiones que la biomedicina necesita en la actualidad, ni soportar la enorme rapidez de las amortizaciones de recursos y tecnología. Pero la biomedicina entra en crisis, en el tercer mundo, por la inadecuación del modelo a la necesidad de construcción de la experiencia ínter subjetiva con las amplísimas clases populares sin recursos. En esas circunstancias no es posible la complejidad diagnóstica y terapéutica de la biomedicina y ésta debe acantonarse en un modelo de práctica hegemónico –la práctica primaria–, que ahora es un paradigma subalterno de la biomedicina. El fiasco del modelo médico se produce por su incapacidad de adaptarse al cambio de una demanda sostenida por el riesgo de muerte, a otra que trata de evitar el riesgo del sufrimiento a medio o largo plazo en el cual el paciente se halla inerme puesto que la cultura de la biomedicina no asegura su seguimiento de modo adecuado salvo en casos singulares. 28 Es en buena medida el producto de haber abandonado los criterios de co-producción con los profanos que ha llevado a infravalorar su papel y su conocimiento respecto a la salud, y por ese camino, a alentar su dependencia de terceros, 29 especialmente cuando la implantación del derecho universal a la salud ha derr ibado las barreras de mercado pa-

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ra el acceso a los profesionales y los servicios. En el tercer mundo, y no sólo en él, el auge de los movimientos alternativos representa formas de organización y de resistencia que conducen precisamente a reinventar estructuras de producción de conocimiento colectivo que puedan actuar como grupos de presión, o como alternativas a las carencias de los dispositivos. 30 La falta de análisis cualitativo y de evaluación sobre la biomedicina en el Estado de bienestar nos mantiene prisioneros del esquematismo de las propuestas que tratan de justificar los problemas derivados de la medicalización, casi exclusivamente a partir de las insuficiencias jurídicas, de valores “humanistas” o de la psicologización o la psicodinamización de la relación médico-enfermo. Sólo más recientemente, la teoría antropológica ha asumido el problema de la construcción de significados culturales a partir de nociones como el embodiment 31, pero no ha sido abundante la producción de evidencia empírica en contextos europeos 32 Muy poca investigación se construye sobre etnografías de las relaciones entre los ciudadanos, los profesionales y las instituciones, y menos aún se plantea que el hecho de que la diversidad cultural y sobre todo la construcción de significados culturales en un contexto como en el que vivimos no puede hacerse sobre la base de protocolos de “identificación” cultural administrativa, sino comprendiendo la complejidad de las identidades múltiples de los ciudadanos de una sociedad moderna. Es en este escenario basado en el mestizaje cultural y la hibridación donde pueden observarse cambios muy profundos y diversos, en la percepción de las amenazas de salud en las sociedades desarrolladas, en los patrones de uso de los servicios y en la retórica política que sustituye hoy la idea de enfermedad por la de salud , menos médica y más política, menos particular y más universal en un contexto en el que se habla, precisamente de reducir el catálogo de prestaciones de enfermedad. Pero en un contexto en el que la diversidad cultural es un problema nuevo, crucial para el sector salud y para los antropólogos que nos confrontamos con él. 22

Dispositivos y diversidad cultural «The following national standards issued by the U. S. Department of Health and Human Services’ (HHS) Office of Minority Health (OMH) respond to the need to ensure that all people entering the health care system receive equitable and effective treatment in a culturally and linguistically appropriate manner. These standards for culturally and linguistically appropriate services (CLAS) are proposed as a means to correct inequities that currently exist in the provision of health services and to make these services more responsive to the individual needs of all patients/consumers. The standards are intended to be inclusive of all cultures and not limited to any particular population group or sets of groups; however, they are especially designed to address the needs of racial, ethnic, and linguistic population groups that experience unequal access to health services.»

Ésta es una de las respuestas del Gobierno de Estados Unidos al problema de la atención a la diversidad cultural. Hace referencia a la necesidad de acreditación cultural de los hospitales públicos que deseen recibir subvenciones federales. Si hasta ahora la acreditación hacía referencia a la práctica sanitaria, académica u hotelera, ahora se extiende a un escenario de diversidad cultural en pos de mejorar la equidad en la atención. Tras ella se halla el concepto de competencia cultural (cultural competence ), que aparece reiteradamente en la literatura biomédica norteamericana desde hace años, y que revela un cambio en la conciencia de los profesionales, de los responsables políticos, respecto a la diversidad cultural, en la línea de la discusión sobre los derechos de las minorías (Kymlicka, 1996). Para un antropólogo europeo, que lea por encima esto, puede parecerle un avance. Y no dudo que en algún aspecto lo es, especialmente en lo que hace referencia a la necesidad de los hospitales de asegurar una traducción en lenguas diversas a la documentación clínica que firma el enfermo a su ingreso, así como al derecho del enfermo a ser informado adecuadamente –consentimiento informado– de las actuaciones que van a ejercerse sobre él. Esta dimensión cuyos efectos son fundamentalmente ju-


rídicos, no significa demasiado, es una medida que trata de blindar a las administraciones hospitalarias de la malpráctica relacionada con las dificultades de colectivos cada vez más numerosos en Estados Unidos que no entienden el inglés, y mucho menos la redacción leguleya de los documentos de autorización que, por docenas, un paciente firma a su ingreso en el hospital o antes de la intervención. A mi juicio, este aspecto no responde tanto a una idea amplia de la diversidad cultural, como a una cultura jurídica en la que la jurisprudencia basada en la common law debe garantizar la seguridad jurídica del ciudadano. Pienso, como contraste en el caso lamentable de la muerte de un infante magrebí en el servicio de urgencias del Hospital de Melilla hace un par de años, que fue despachado sin más por la ministra de turno, insinuando que la culpa era de la madre que no hablaba español… En este punto, lo que se plantea no es un problema de “competencia cultural” –concepto sobre el que volveré algo más tarde–, sino algo que podríamos llamar “competencia lingüística”, o “competencia jurídica”, y que tiene que ver con el más elemental sentido común en un contexto globalizado en el que el recurso a las instituciones sanitarias, tanto en situaciones de emergencia como en otras, plantea a las instituciones sanitarias públicas el problema de poder “traducir” las demandas de atención. En los países turísticos, como España, éste es un fenómeno bien conocido desde los primeros sesenta, pero que durante décadas no planteó problemas pues el turista accidental pagaba su visita y era reembolsado posteriormente por sus cajas de Seguridad Social, y más tarde ese turista llevaba su blok de convenio o disponía de un seguro de viajes que aseguraba su repatriación o la atención de emergencia. Esta problemática se acentúa con la llegada de inmigrantes extracomunitarios, por el hecho de que el catálogo de lenguas se amplía –solo en Cataluña la Conselleria de Sanitat tiene censadas 37 habituales–, algunas de ellas no eran muy frecuentes en nuestros pagos –urdu, bereber–, y muy a menudo la demanda de atención no es sólo la emergencia, que puede resolverse mediante un sistema de traducción por teléfono en el peor de los casos, sino la continuidad y el seguimiento de los casos. Desde el punto de vista de la competencia lingüística, esto no significa, pues, que se produzca un cambio cultural en el modelo médico. Ni mucho menos: el médico recibe traducción telefónica o usa un vocabulario multilingüe para “traducir” los signos y reificar los síntomas, sin que ello suponga ninguna sensibilidad especial a favor de la diversidad cultural del paciente. Finalmente, nos hallamos en un escenario administrativo, en el cual la narrativa del paciente, y el modo cómo expresa su enfermedad, tengan que tener relevancia en el diagnóstico, pronóstico, terapéutica y seguimiento, puesto que una vez “traducido” el síntoma, la racionalidad aplicable es la misma. Es más, el sistema espera que a la vuelta de dos o tres años la competencia lingüística del inmigrante sea suficiente como para prescindir del mediador en esta etapa. Es en este punto donde puede comprenderse la falacia de la idea de “competencia cultural”, lo cual explica la hostilidad de los antropólogos norteamericanos al respecto. Tal y como se formula en América, no sólo no pone en peligro al modelo médico, sino que protege a los profesionales de las acciones judiciales debidas a malas prácticas derivadas de la lengua o de la idiosincrasia cultural de los pacientes. Es cierto que, en su modestia, la acreditación cultural tiene la virtud de ampliar el espacio de la acreditación a variables de naturaleza cultural, y significa una primera llamada de atención respecto a los derechos de las minorías, pero su fundamentación en un modelo de taxonomía étnica y cultural muy rígido tiene a mi juicio efectos indeseables importantes. El principal es el que no pone en cuestión la racionalidad médica, y por tanto una forma de construcción del pensamiento que excluye el valor de lo cultural y lo social en la práctica, pero que permite “añadirlo”, sin más, a la lista de ítems que deben registrarse en los protocolos clínicos. Kleinman nos comentaba tiempo atrás, riendo, que sus estudiantes acaban escribiendo en las historias: signos, síntomas, exploraciones y… modelo explicativo de la enfermedad, convirtiendo lo cultural en un ítem políticamente correcto, pero sin que contribuya a una producción dialéctica de saberes. Sin embargo, la presencia cada vez mayor de inmigrantes en los países desarrollados está produciendo un efecto distinto al anterior, mucho menos reducible a variables discretas, y que sí pone en cuestión la propia racionalidad del modelo médico. Me refiero no a los problemas que plantea la atención

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de emergencia –que sería el caso clásico–, como los problemas que plantea a los servicios de salud la presencia de una población inmigrante, previamente medicalizada en sus países de origen y a menudo con formación media o superior, 33 cuya demanda corresponde a atención primaria, en salud mental o que va a precisar seguimiento. Es decir, un escenario de práctica en el cual la comunicación intercultural, la intersubjetividad y la co-producción de saberes van a ocupar la parte principal de la escena34, de un modo idéntico a como se produce con los ciudadanos del país, pero ante una situación en la que, entre los nuevos clientes y profesionales, no puede haber, a corto plazo, las mismas complicidades que se han construido durante décadas entre los profesionales de la salud y los ciudadanos, y que dan lugar a la producción de práctica y representaciones con las que nos manejamos en lo cotidiano. El efecto de la inmigración tiene el valor de llamar la atención sobre la necesidad de co-producir y de gestionar las variables culturales, una vez que las culturas en torno a la salud parecían tan compartidas por la ciudadanía que parecía que no debían merecer atención, puesto que nuestra ciudadanía ya había asumido y compartía un estilo de funcionamiento idiosincrásico y a menudo muy automatizado. La diversidad cultural asociada a la inmigración representa elementos de reorganización de la cultura de la salud en el conjunto de la población, tanto porque desafía la organización de los dispositivos o abre espacios imprevistos de uso, porque desafía las culturas de organizaciones de los profesionales y de las instituciones exigiendo cambios y nuevas estrategias de formación, y porque supone, desde el punto de vista político –y especialmente en Europa–, un reconocimiento de los derechos de las minorías que habitualmente se había escudado en el principio de la homogeneidad cultural “nacional”, para disimular la diversidad cultural. En la literatura sanitaria europea el concepto de cultural competence no ha llegado apenas, puesto que nuestro Estado de bienestar, basado en el derecho al acceso universal de la salud con independencia de la variabilidad cultural del ciudadano resuelve, al menos sobre el papel, el uso de los servicios, aunque no los efectos de la diversidad cultural sobre un sistema, cuyo proyecto fundacional era y es radicalmente igualitarista. Amparada en este principio, que le permite trazar políticas públicas idosincrásicas, la filosofía y la práctica política europea suelen ser reacias a introducir lo cultural, 35 incluso en contextos, como el catalán, que deberían ser más sensibles a la variabilidad cultural. Así, en los Plans de Salut (Health Plans ) bianuales de la Generalitat de Catalunya, el principio de la “salud igual para todos” parece excluir para siempre cualquier atisbo de discriminación por razones étnicas, culturales o religiosas, lo mismo que la Constitución española36 y la Ley General de Sanidad de 1986, pero la realidad es más tozuda que la escritura leguleya y, tanto en welfare states como en los que carecen de él, la discriminación y la falta de equidad, y las desigualdades de acceso asociadas a variables culturales, identitarias o lingüísticas son un hecho cotidiano por acción u omisión, puesto que los proveedores de los servicios, las instituciones y los profesionales construyen ellos mismos sus propias culturas institucionales y corporativas en las que se proyectan no sólo los perfiles profesionales sino también las identidades múltiples de sus miembros. Éste es el punto clave. Hasta aquí la medicalización había sido embodied en los países desarrollados, como un rasgo más de los instrumentos de homogenizacióm cultural “nacional” y de ciudadanía. Ahora, los inmigrantes ponen de manifiesto que “su diversidad” no es únicamente “suya”, sino que es compartida también por el conjunto de la ciudadanía, en la medida que la demanda de servicios es ahora matizadísimanente diversa, del mismo modo que es diversa la economía post-fordiana. Pero la cultura de la fase presente de la medicalización se construyó en un escenario fordiano: reparación de mano de obra, lucha contra la mortalidad, etc…, mientras ahora el conjunto de la población padece menos enfermedades que malestares y esos son mucho más diversos que la diversidades de perfumes que pueden encontrarse en las tiendas de cosméticos de los centros comerciales… Ante estos malestares el peligro está en pensar que los malestares de la ciudadanía no son culturalmente diversos, o pueden reducirse todos o casi todos a “ansiedad” y “depresión” y tratarse dentro del modelo médico fordiano, mientras que son singulares los de los inmigrantes, aun cuando el mayor interés sería verlos reducidos también a “ansiedad” y “depresión”. Pero lo peor es no comprender que en ese modelo de gestión de esos


malestares estamos también co-produciendo saberes que conducen a que la demanda sobre la base de malestares crezca indefinida y exponencialmente si nos limitamos a actuar sobre las consecuencias y no sobre las raíces. El reto del futuro

La superación del concepto de competencia cultural debe partir de la revisión de las concepciones taxonómicas de “cultura” –en la cual incluso los politólogos más abiertos, como Kymlicka (1996), se sienten más cómodos–, y el acercamiento a las concepciones fluidas de la cultura en la línea de lo señalado desde los colonial studies (Appadurai, 2001; Bahba, 2002) o de la literatura sobre el embodiment (Csordas, 1994). Por eso, más que pensar la acreditación en términos de asegurar el conocimiento de las taxonomías culturales, o de disponer de los recursos de traducción, por otra parte indispensables, el problema remite a cambios sustanciales en las abilities, a la de agency y a la de profesionalidad , necesarias para una concepción de cultura flexible y en constante construcción y deconstrucción, capaz de responder a la variabilidad y la complejidad de las identidades en un universo esencialmente mestizo, 37 en donde la producción de etnoscapes es un fenómeno constante atrapado en historicidades particulares, y por lo tanto sometido a procesos transaccionales permanentes que a su vez constituyen formas de saber, saberes o formas de agency. En este ámbito se trata de plantear anthropological abilities en la práctica profesional para acabar ante las situaciones de desconcierto ante la diversidad cultural y mitigar las respuestas situadas en la banda discriminatoria del espectro aludido. En una comunicación reciente destinada a una reunión profesional de médicos de familia, Xavier Allué (2003) lo sintetiza: “El médico debe tener una percepción de su propia cultura y su estatus y de las diferencias en control y poder existentes en la relación médico /paciente, y un conocimiento básico de cómo la teoría y la práctica de la Medicina están condicionadas culturalmente, de la existencia de fenómenos de exclusión (racismo), de las diferencias en las estructuras familiares y los diferentes roles asumidos por los miembros de las familias en las diferentes culturas, los factores sociopolíticos que repercuten sobre la existencia de los pacientes y de los síndromes o enfermedades culturalmente construidos (“culture-bound syndroms ”). Además debe adquirir habilidades o destrezas que le permitan comprender los modelos explicativos de la enfermedad de los pacientes, ser capaz de modificar sus instrumentos de interacción con el paciente en función de las diferencias culturales y procurar evitar prejuicios o conceptualizaciones preestablecidas. Entre sus cualidades se deben incluir la empatía, el respeto, la capacidad de inspirar confianza, la comprensión y establecer lazos que faciliten la colaboración, que proporcionen esperanza y ánimo y que permitan al paciente asumir el control propio de su proceso (“ empowering ”)”. De un médico y destinado a médicos se trata de, a partir del fenómeno inmediato, la toma de conciencia de los médicos a partir de la novedad de la presencia de extranjeros en las consultas, derivar esa toma de conciencia, inicialmente identificatoria, hacia un modelo mucho más comprensivo del contexto cultural y de la diversidad de todos sus pacientes. Y aunque para muchos antropólogos esta propuesta estaría aún demasiado cerca de un concepto taxonómico de cultura, no debe olvidarse que resulta difícil, desde un punto de vista pedagógico y en este momento histórico, explicar a profesionales sanitarios con una formación radicalmente neopositivista y taxonómica y en que sólo algunos han desarrollado una conciencia de la diversidad cultural, asumir que las nuevas concepciones de lo cultural exigen imperativamente deconstruir sus propias identidades y en algunos sentidos su propia racionalidad.

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Sobre la transición entre la medicina galénico-hipocrática y la clínica moderna sigue siendo fundamental Foucault (1978) y Ackercknetch (1986). El desarrollo de la «medicina de la evidencia» es una consecuencia del desarrollo de la epidemiología clínica y apunta hacia ese objetivo. En un monográfico reciente (Traynor, 2003) de la revista Health, Pope (2003) la presenta como un nuevo movimiento social y no únicamente clínico y analiza las «resistencias» de amplios sectores clínicos a su penetración. Croje & Fullan (2003) resaltan la utopía de la búsqueda de una nueva “racionalidad” en ese tipo de acercamientos. Goffman no pudo conocerlas en los cincuenta, puesto que su diseño se definió hace apenas una década. Pallarès (2002) hace una interesante revisión de sus fundamentos teóricos. Hay en castellano algunas etnografías sobre unidades de cuidados intensivos. Las referencias fundamentales son las de Allué (1996, 1997, 1999) y Pallarés (2003). Ver también Pouchelle, 1995; Comelles (2000) y la autobiografía de Tellechea Idígoras (1991). Un reciente libro de Boixareu (2003) hace una interesante revisión de la literatura al respecto desde la perspectiva de la antropología filosófica y la antropología social. En Perdiguero & Comelles (2000) se discute largamente la cuestión. Para una discusión amplia de la cuestión, ver Comelles (1993, 1998, 2000). La mejor aproximación a los inicios locales de la medicalización están en García Ballester, McVaugh & Rubio Vela (1989) y McVaugh (1993). Una buena aproximación a la problemática de la legitimación política de la práctica médica está en el dossier de la revista Dynamis sobre el Protomedicato en España (López Terrada, 1996) y McVaughn (1993) La mejor aproximación en castellano a esta problemática es el excelente dossier de Dynamis compilado por Ballester, López Terrada & Martínez Vidal (2002), especialmente, Perdiguero (2002). También Zarzoso (2001). Sobre el papel de los folkloristas médicos y la medicina popular, ver Comelles (1996) y la reciente aportación de Ballester & Perdiguero (2003) desde el caso del médico Rubio i Gali. Aunque el clásico de Foucault (1978) suele ser la referencia, el problema fue estudiado largamente por Rosen desde los años cuarenta (Rosen, 1985). Ver también, para Alemania, Von Bueltzingsloewen (1997). Y que se acuña en torno al desarrollo del modelo anátomo-clínico, el pastorianismo, las teorías degeneracionistas y la clínica kraepeliniana en Psiquiatría, todos ellos a remolque del experimentalismo. Ver al respecto el esclarecedor libro de Larrea (1997) sobre el auge y la crisis de la teoría miasmática, y Comelles (2000), sobre la crisis de la etnografía a favor de la clínica. Incluídas en él modelos radicales como los fascistas o los comunistas. Esto significó cambios en la gestión y en la administración de los hospitales (Vogel, 1980), en las estrategias profesionales de los médicos, en el significado de las instituciones en la formación médica y en el proceso salud /enfermedad / atención, y en la creación de un mercado de salud específico muy distinto del que caracterizara la práctica médica desde antes de la Ilustración. Ver también el clásico de Freidson (1963). Para una discusión sobre la diversidad de los procesos de medicalización y la especificidad de los dispositivos, ver Comelles (1991). Para una discusión teórica, ver Comelles (1993). Uribe (1996) analizó magistralmente la producción cultural de subalternidad desde un centro de atención primaria. Aquí no está de más invocar los textos clásicos de Fleck (1986) y de Latour & Woolgar (1995) sobre la producción del conocimiento experimental. Sobre la ideología de la salud pública en el modelo médico es indispensable el interesantísimo estudio de Lupton (1995). El lector comprenderá que el caso de Japón, y en general la mayoría de los del llamado Tercer Mundo, son un universo que no me puedo ni de lejos plantear, pero que exigen estudios idiosincrásicos. El propio Freidson (1978), aunque destina un capítulo de su libro clásico a los modelos de seguros sociales europeos no podía tener suficiente perspectiva, ya que cuando prepara su monografía a finales de los sesenta el Estado de bienestar europeo estaba en plena construcción. Únicamente Castel (1981) apuntó algunas ideas clave sobre su evolución. De Francia, Alemania y Gran Bretaña se ocuparon Castel, Foucault y Rosen en obras ya citadas; sobre los Estados Unidos, ver Rothman (1971) y Castel, Castel & Lovell (1980). Ver también el reciente ensayo de Castel (2003) sobre la inseguridad social… Sobre los grupos de ayuda mutua y el debate sobre esta cuestión es indispensable Canals (2002); sobre la problemática de los colectivos diferentes, ver sobre todo Allué (2003). Esto lo apuntaba en algunos aspectos De Miguel (1985). Ver ejemplos en el volumen colectivo de Otsuka, Sakai & Kuriyama (1999).


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Este problema fue detectado en los sesenta y dio lugar a la literatura y los posicionamientos respecto a la idea de participación ciudadana en salud, cuyos límites ha examinado recientemente Serapioni (2003). La evolución de un modelo de participación más o menos colectivo, a nuevas formas de participación, mucho más cualitativa, ha sido examinada por Canals (2002). La estrategia de los hospice como dispositivos de cuidados paliativos se plantea como una atención a término, siempre en un relativamente corto plazo, pero no sucede lo mismo cuando la experiencia del dolor se prolonga años y años. Ver al respecto Allué (1999). Para una crítica, ver sobre todo Allué (2003) y Canals (2002), desde la perspectiva del derecho de los usuarios. Ver, por ejemplo, las formas de organización de las mujeres en América Latina, por ejemplo, en Módena (1990), Osorio (2001) y González Chévez (1998). Ver Csordas (1994) y Lock & Scheper-Hughes (1998). Ver a este respecto los dos readers de Van Dongen & Comelles (2001) y Comelles & Van Dongen (2002), en el que hay bastantes aportaciones sobre casos europeos. A veces parece a los profesionales de aquí que los inmigrantes no hayan visto antes un hospital en su vida, ignorando que un 60% de los que están ahora en Cataluña tienen Bachillerato o grados superiores de educación. La diferencia es que aquí la asistencia es gratuita y en muchos de sus países no necesariamente. Es lo que Menéndez (1991) llama transacciones, y que corresponde a los consensos de que hablara Gramsci. Una comparación entre España y los Estados Unidos en torno a las problemáticas de la diversidad cultural está en Greenhouse (1998) y Greenwood & Greenhouse (1996). Para el papel de lo cultural en la Constitución española de 1978, ver Prieto de Pedro (1992). La distinción entre identidad identificación se la debemos a Ignasi Terradas. La idea de mestizaje está presente en Laplantine (1999), Laplantine & Nouss (1997) y Appadurai (2001).

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PROCESO SOCIALIZADOR EN CIENCIAS DE LA SALUD Caracterización y crítica del modelo hegemónico vigente

Mª Teresa Caramés García 1 Universidad de Castilla-La Mancha España

Introducción

La socialización comprende, según Valle, T. (1991: 87), un conjunto de procesos de familiarización-adquisición de aquellas características (normas, valores, símbolos) sobre las que hay acuerdos acerca de su necesidad para desenvolverse dentro de un marco cultural determinado. En el proceso se da una formación que puede ser explícita o implícita, así como una aquiescencia por parte del individuo, que conduce a una interiorización; las formas de cómo se procede, según la autora, pueden ser muy variadas y en todo ello la asignación de roles y la presentación de modelos juegan un papel principal. En el caso que nos ocupa, proceso socializador en ciencias de la salud, el proceso de formación persigue crear y/o establecer una estructura técnico-ideológica en los sujetos a socializar, desde la cual basar o reproducir a través de la práctica, el modelo interiorizado. Por «Modelo Biomédico» se entiende un modelo de práctica e intervención científica, caracterizado por sus pretensiones de objetividad positivista y su enfoque eminentemente biológico y técnico (“ racionalidad científico- técnica” )2 en el abordaje del fenómeno salud- enfermedad-atención. 3 Si nos trasladamos al campo de la salud o de ciencias de la salud, como parece querer definirse más recientemente, el proceso de formación reviste similar propósito, independientemente de las particularidades que presentan cada una de las formaciones o socializaciones que este nuevo epígrafe parece querer aglutinar: diplomado en enfermería, diplomado en fisioterapia y diplomado en terapia ocupacional; ya que medicina se mantiene separada del mismo. Conviene también señalar que el proceso de formación en ciencias de la salud supone igualmente un proceso de construcción ideológico-cultural y no solamente de adquisición de habilidades técnicas, lo que a su vez determina formas de ver y, consecuentemente, de abordar el fenómeno salud-enfermedad-atención, entre otras: la propia enfermedad, el sujeto enfermo y su cuerpo, así como las relaciones entre el profesional sanitario y el paciente. Al mismo tiempo, dicho proceso de construcción ideológica no se da en el vacío, sino dentro de un contexto social e histórico determinado. Entendemos que estos aspectos no pueden seguir siendo invisibilizados a través de un abordaje superficial durante el proceso de formación, especialmente cuando la realidad social actual evidencia cada vez más cómo aspectos estructurales de desigualdad, como la falta de equidad4 en el acceso a la salud, por motivos como la pobreza, la edad, el género o la etnicidad5, perpetúan o bien incrementan el grado de enfermedad en las diferentes poblaciones humanas. (PNUD, 1997; Brown, 1997; Gwatkin y Guillot, 1998; Feachem, 2000; Hartigan, 2001).

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Desde el reconocimiento de la existencia de esa desigualdad estructural, vigente en el marco de las relaciones sociales que vivimos, se hace evidente el carácter invisibilizador del «modelo biomédico». Por carácter invisibilizador nos referimos a que dicho modelo subsume la compleja realidad que rodea al fenómeno salud-enfermedad-atención, contemplándola exclusivamente bajo una perspectiva de índole biológica. Dicha perspectiva continúa vigente en el denominado campo de las ciencias de la salud, tanto en sus aspectos de formación como de práctica, al seguir obviando en su respectivo proceso de formación, una dimensión clave del fenómeno de salud-enfermedad-atención: el carácter social del mismo, expresado en términos de “hecho sanitario”, y al mismo tiempo, su dimensión de “encuentro cultural”, encuentro entre el sistema sanitario y los distintos usuarios del mismo. En consecuencia, la característica fundamental y predominante, tanto del ámbito asistencial del sistema sanitario como el de la formación en ciencias de la salud, sigue siendo el “biologicismo” . Por ello, el propósito que perseguiría el presente trabajo 6 sería plantear, frente a una construcción biomédica hegemónica en los programas de estudio de ciencias de la salud, la incorporación de una perspectiva, tanto analítica como conceptual, que permita explorar y ahondar en las complejas relaciones sociales que inciden en el fenómeno humano de salud-enfermedad-atención. En concreto, se opta por la “perspectiva de género”, de cara a poder comprender mejor cómo el modelo biomédico invisibiliza las relaciones de desigualdad existentes entre hombres y mujeres, y por tanto, contribuye, al “ignorarla”, a reproducir la desigualdad de género y, en consecuencia, la desigualdad e inequidad en el acceso a la salud. En relación a lo anteriormente señalado, se presenta una crítica del modelo biomédico situándola dentro de un contexto de crítica más amplio, el de crítica epistemológica, en particular, de crítica a la preeminencia o determinismo del conocimiento biológico; seguidamente se pasa a caracterizar el modelo biomédico y el proceso de construcción ideológico-cultural que lo define, y en última instancia, se incorporan las perspectivas feminista y de género, caracterizándolas de cara a poder comprender sus posibles aportes al campo que nos ocupa, el de la formación en ciencias de la salud. 1. Modelo científico: crítica epistemológica

Previamente a la caracterización de lo que se entiende por «Modelo Biomédico» en el campo de la salud, sería conveniente clarificar dos importantes conceptos relacionados con el mismo, como son: paradigma y modelo científico. El concepto de paradigma fue incorporado por Thomas S. Kuhn (1970) en su libro La estructura de las revoluciones científicas , donde revisa, desde una perspectiva histórica, la historia de la ciencia, en particular la de las ciencias físicas. Como apunta Luque (1985: 49), para Kuhn la ciencia sigue una evolución que en absoluto puede considerarse como acumulativa, al estilo del positivismo del siglo XIX, sino más bien la historia de la ciencia (ciencias físicas) está caracterizada por una sucesión de paradigmas. Por «paradigma» Kuhn entiende aquellas “realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica” (1970: 175). Los paradigmas incluirían, por tanto, teorías, leyes, normas de aplicación e instrumentación de cara a proporcionar modelos teóricos como puntos de referencia para la comunidad científica. Por modelo científico se identifica toda estructura o mecanismo utilizado como analogía, para interpretar un fenómeno natural y social; los modelos, por tanto, son utilizados para facilitar la comprensión de las teorías, para modificar las ya existentes o para desarrollar nuevas aplicaciones o conceptos. Pero tanto los paradigmas como los modelos no se dan en el vacío sino que, por el contrario, son elaborados y mantenidos dentro de un contexto histórico, social, cultural y político, y por tanto revelan igualmente la concepción que subyace con respecto a lo que es definido y considerado como ciencia. Como reconoce Luque (1985: 48) con respecto al pensamiento científico: “estos factores medioambientales (o de contexto) son, en suma, los que están presentes tanto en el contexto de descubrimiento como en el de justificación, y no sólo en el primero” .


A tal efecto, tanto la concepción como el paradigma sobre lo que es considerado ciencia y modelo científico se ha elaborado dentro del contexto conocido como «mundo occidental» y, desde él, se ha exportado e impuesto al resto del mundo. Dicho modelo contempla la “ciencia”, el “método científico” desde una perspectiva positivista, desde la cual se enfatizan los aspectos de recolección de datos, cuantificación y su posterior generalización, a través de un procedimiento inductivo (método inductivo-estadístico); esto conduce al establecimiento de lo que Popper (1980: 67) denomina enunciados estrictamente existencialistas contra los cuales no cabe ninguna argumentación: “…no podemos registrar la totalidad del mundo con objeto de determinar que algo no existe, nunca ha existido y jamás existirá”. De este modo, la investigación científica de los hechos, como reconoce Luque (p. 5), se concibió al modo positivista, es decir, de “…manera separada, atomística […] por dos razones: primera, porque cada hecho se contemplaba como algo capaz de ser aprehendido mediante un acto aislado de conocimiento, y segunda, porque cada hecho se concebía no sólo como aislado del resto de los hechos, sino independientemente del observador. A la larga, esto vendría a entronizar la premisa de «neutralidad valorativa» con la que aún hoy siguen debatiéndose las ciencias sociales”. Esta manera de concebir el método científico, y por ende la investigación científica, genera un punto de vista reduccionista y determinista que le conduce, entre otras cosas, a confundir un hecho científico demostrado con una verdad. Este proceso es reconocido por autores como Fernández Montraveta (2000), para quien la ciencia “…está rodeada de un aura de incuestionabilidad, que implica que cualquier afirmación que proceda de un campo de conocimiento científico –preferentemente de carácter biológico–, gozará de antemano, de credibilidad general. Esta credibilidad confiere a los hechos científicamente demostrados la carta de verdades indiscutibles”. Igualmente como reconocen Gimeno y Monreal (1998: 44), desde este punto de vista lo objetivo y lo subjetivo constituyen dos mundos totalmente separados y estancos; lo objetivo posibilita el conocimiento, mientras la experiencia y la conciencia, asignadas a lo subjetivo, son vistas como algo residual y distorsionador que hay que delimitar y aislar: los sentimientos, experiencias y conciencia del investigador no deben enturbiar su capacidad de juicio, según las premisas de este método. Es por esto que la fuerza de las teorías que se generan con esta metodología radica, como reconocen algunos autores (Lewotin Rose y Kamin, 1991; Fernández Montraveta, 2000; Maqueira, 2001) en el tratamiento que se hace de los fenómenos sociales como análogos a los fenómenos naturales « fenómeno de naturalización de las construcciones culturales», como lo ejemplifica el caso de la sociobiología, al tiempo que ha convertido al método científico en la forma hegemónica de construcción de conocimiento en el mundo occidental. Esta forma hegemónica de conocimiento, nos hace rescatar otra importante característica del conocimiento científico vigente, su conexión con el poder. Nos parece que este punto es especialmente tratado por Kabeer (1998: 88), para quien el poder se encuentra asociado con una visión particular del mundo y, por ende, con la construcción del conocimiento: “…algunas excavaciones en los cimientos metodológicos de esta visión reduccionista del mundo han contribuido a descubrir la ‘jerarquía de conocimiento’ sobre la que está construida esa visión del mundo, una jerarquía que privilegia ciertos tipos de información (científicos y positivistas) sobre otros (empíricos y locales) y ciertos tipos de informadores (neutrales e imparciales) sobre otros (comprometidos, involucrados)”. Según esta autora, los orígenes de esta jerarquía se encuentran en la tradición epistemológica liberal, que contempla la realidad de una manera esencialmente atomizada, tipificada y dicotómica. Este acercamiento reduccionista a la producción de conocimiento supone que las complejidades de la naturaleza y la sociedad se pueden descomponer en trozos, en piezas y que su estudio puede efectuarse a partir de esas partes por separado y de forma aislada y fija. Este planteamiento ha conducido a la supresión de las «conexiones » e interrelaciones entre las esferas natural y social (Wolf, E., 1987) y ha contribuido a ocultar en qué medida, quienes disponen mayoritariamente de los recursos tanto materiales como simbólicos, también ejercen un gran dominio sobre las ideas y las vidas de las personas, al tiempo que ha conducido a errores de apreciación o planteamiento en el análisis de lo social.

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Como apuntan Gimeno y Monreal (p. 44): “la reducción de lo social a formas fijas es un error y lo es más cuando consideramos el cambio en un mundo en transformación. La conciencia y la experiencia no son un asunto individual, son construidas social y culturalmente en momentos históricos determinados”. Pero la forma de abordar el conocimiento de manera tan reduccionista también es una forma cargada de problemas, como reconoce Shiva (1989: 22), para quien “funciona como una metáfora de la naturaleza y la sociedad, vistas como una máquina en vez de como un todo orgánico: todos los sistemas se ven en términos de los mismos constituyentes básicos, no relacionados y atomizados”; descuida por tanto, según Birke (1986: 61), las interacciones complejas que se dan entre las unidades, entre la unidad y el todo, y la posibilidad de que un fenómeno, como la enfermedad, pueda ser simultáneamente una unidad y parte de un todo más amplio. El resultado de todo esto suele ser que con frecuencia se confunde la apariencia superficial de un fenómeno con la realidad global que lo circunscribe. En definitiva esta forma de conocimiento conduce a la «atomización» tanto del sujeto de estudio, en nuestro caso el enfermo, como del objeto de estudio, la enfermedad, lo cual dificulta a su vez la posibilidad de contemplar y abordar ésta última, de una manera procesual, dialéctica y contextualizada. De este modo la organización de los servicios de salud en torno a tecnologías de investigación y de curación tiene, como consecuencia, según reconoce Collière (1993: 134), la agrupación de las personas que tienen problemas diferentes pero que presentan síntomas similares al rededor de un mismo proceso patológico o de un mismo órgano: “…servicio de gastroenterología, de nefrología… o de leucémicos o reumáticos. Esta división de los servicios alrededor de los equipamientos técnicos crea una configuración social de los enfermos y del personal ( profesional). Los enfermos pierden todo lo que habitualmente fundamenta su identidad… para asumir la identidad de la enfermedad que invade todo su campo espacial, temporal y de relaciones. La categoría de la enfermedad en la que son clasificados por el diagnóstico médico les confiere una identidad en la que deben aprender a reconocerse”. En nuestro estudio de caso, formación de ciencias de la salud, podemos encontrarnos cómo el estudio de la enfermedad diabética, “diabetes mellitus”, se aborda fundamentalmente desde el prisma biológico en forma de disfunción de “piezas” anatomo-patológicas, disfunción pancreática y déficit de la hormona de la insulina, lo que implica, a su vez, el conocimiento de una serie de signos y síntomas y la práctica de toda una batería de «mediciones» y pruebas diagnósticas de naturaleza bioquímica, sin que en la descripción, como en el abordaje de la enfermedad, se contemple y vincule simultáneamente la particularidad de esa enfermedad con el contexto social, personal, familiar y de red social concreto de la persona que la vive, a la que, por otro, lado este proceso científico despersonaliza, “cosifica” y le acaba convirtiendo en una categoría diagnóstica neutra como es “pie diabético”. 7 Como apunta Collière (1993: 115), los enfermos son conocidos por la categoría de su enfermedad:“…el cáncer de hígado, de esófago, o por su órgano, el riñón, el corazón, el pulmón. El tipo de enfermedad es el que confiere al enfermo su estatus y su rol, relegando y borrando todos los otros estatus que pudiera tener, así como todos los roles relacionados con estos estatus”; esta falta de conexión propicia a su vez que las intervenciones estén desenraizadas de todo el contexto de vida cotidiana de la persona atendida, y nos conduce a la comprobación de que gran parte de los conocimientos ofrecidos en el campo de la formación en ciencias de la salud, se basan en la enfermedad8 y la técnica, o lo que es igual, en el modelo biomédico, como podremos demostrar en párrafos posteriores. 2. Modelo biomédico “Las construcciones de los límites de un organismo, el trabajo de los discursos […] son poderosos mediadores de las experiencias de enfermedad y de muerte para los seres industriales y postindustriales” (Haraway, D., 1995)


Como hemos constatado con anterioridad, la crítica al «Modelo Biomédico» se sitúa por tanto, dentro de un contexto de crítica más amplio, el de crítica epistemológica, en particular de crítica a la preeminencia o determinismo del conocimiento biológico tanto a nivel descriptivo como explicativo de la causalidad e intervención en el ámbito de la salud y enfermedad humanas. Este hecho es reconocido por diversos autores, como Haraway, D. (1995: 361), para quien los humanismos científicos y los determinismos biológicos podían ser autorizados y contestados a partir del «organismo biológico» sinónimo de la naturaleza, creado en las ciencias biológicas posteriores al siglo XVII; de este modo la autora señala cómo “el lenguaje de la biomedicina no se encuentra nunca sólo en el terreno de los significados que proporcionan poder […]. El poder del lenguaje biomédico, con sus formas sociales y tecnologías, para dar forma a la desigual experiencia de la enfermedad y de la muerte de millones de personas, es un hecho social, que se deriva de continuos procesos sociales heterogéneos”. Lo que Haraway pone de manifiesto es, por un lado que el «lenguaje biomédico» es un hecho social y, como tal, está cargado de significados sociales que manifiestan, entre otras cosas, relaciones de poder, y que al mismo tiempo este lenguaje, al estar investido de un aura de poder, está legitimado para construir formas de conocer, intervenir, así como de homogeneizar, entre otros, al cuerpo «pieza anatomopatológica», al individuo enfermo «paciente», a la propia enfermedad «entidad nosológica», a las relaciones profesional sanitario-usuario «médico-paciente», en definitiva al mundo. El lenguaje contribuye, pues, como reconocía Foucault (1989), al proceso de construcción de realidades sociales, al resaltar que los discursos poseen efectos de verdad. En consecuencia, los discursos ayudan a configurar las instituciones y las políticas concretas, a través de las cuales se pretende, en momentos históricos determinados, organizar el proceso de atención sanitaria. En esta línea también es importante señalar las influencias y consecuencias que el poder del discurso biomédico posee, de cara a influir y modelar un determinado tipo de formación y de práctica, en particular «práctica médica», como así lo reconocen autores como Illich (1984: 228): “…los médicos se apoderan del lenguaje […], la persona enferma queda privada de palabras significativas para expresar su angustia, que aumenta más aún con la mistificación lingüística. Antes de que el lenguaje referente al cuer po fuera dominado por la jerga científica, el repertorio del habla común era excepcionalmente rico en este campo”. Dada la importancia, a nuestro modo de ver, del papel del “discurso” dentro de la configuración y perpetuación del modelo biomédico, se presenta a continuación un análisis más pormenorizado del mismo, siguiendo como modelo la propuesta de Foucault, actualizada por Arturo Escobar. Según Escobar, A. (1996: 88), por «discurso» se identifica: “el proceso a través del cual la realidad social llega a ser, […] la articulación del conocimiento y el poder, de lo visible y lo expresable” ; acercando dicha definición al análisis que nos ocupa, habría que preguntarse cómo el modelo biomédico se ha convertido en un espacio para la creación sistemática de conceptos, teorías y prácticas acerca de la salud y la enfermedad humanas. Una primera aproximación a la naturaleza del modelo biomédico como discurso son sus premisas básicas; por «modelo biomédico» se entiende un modelo de práctica e intervención científica, propio de la biomedicina 9, caracterizado por sus pretensiones de objetividad positivista y su enfoque eminentemente biológico y técnico en el abordaje del fenómeno salud-enfermedad-atención. Pero la construcción, así como la perpetuación del «modelo biomédico», no se ha conseguido solamente por el estudio y la elaboración de sus premisas fundamentales, sino que además ha sido el resultado de un proceso, dentro del cual se ha producido el establecimiento de un “conjunto de relaciones” entre dichos elementos o premisas, instituciones y prácticas, así como la sistematización de sus relaciones. Por tanto, el discurso biomédico no estuvo únicamente constituido por la organización de los posibles objetos de estudio, las enfermedades , sino especialmente por la forma en que gracias a este con junto de relaciones fue capaz de crear sistemáticamente los objetos de los que hablaba y disponerlos de cierta forma, para de este modo conferirles unidad propia. De esta forma, las enfermedades se convier-

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ten en «entidades nosológicas», clasificables según un sistema reconocido de taxonomía clínica, del que se derivarán los consiguientes tratados de patología clínica. En resumen, lo que la propuesta de Escobar en relación al discurso nos permite incorporar con respecto al análisis del «modelo biomédico», es que no basta sólo con incorporar a su análisis los elementos o premisas fundamentales del mismo, tales como definición y caracterización de su modelo de práctica, sino que además es especialmente esclarecedor incorporar el «sistema de sus relaciones recíprocas». Es este sistema de relaciones el que permite, según Escobar (p. 88-90), la creación sistemática de objetos, conceptos y estrategias; el «discurso biomédico», en definitiva, ha definido un “espacio perceptual estructurado” a través de formas de observación, interrogación y registro, así como de intervención sobre problemas de salud, lo que a su vez ha generado un conjunto de relaciones y una “ práctica discursiva” 10 que produce sistemáticamente objetos, conceptos, teorías y estrategias relacionados entre sí. Lo anterior explicaría el hecho de que, a pesar de introducir nuevos enfoques teóricos en el escenario de la formación en ciencias de la salud, decisión que sólo contempla un elemento de la complejidad del discurso, el modelo biomédico se mantenga aún vigente en nuestro medio, como modelo hegemónico de interpretación, así como de intervención en materia de necesidades de salud, gracias a las prácticas discursivas de las diferentes instancias institucionales que participan en el mismo: ministerio de sanidad, colegios profesionales, universidad, escuelas, centros asistenciales, sindicatos, población, etc., dado que la “arquitectura discursiva”, al seguir prácticamente igual, ha permitido que el discurso biomédico se adapte aparentemente a las nuevas demandas sociales y consecuentes condiciones. El resultado ha sido la sucesión de una serie de políticas y estrategias de formación, como la modificación de los planes de estudios en los diferentes ámbitos de la enseñanza en ciencias de la salud, pero siempre dentro de los límites del mismo espacio discursivo. Siguiendo en esta línea de crítica al modelo biomédico, otros autores, como Treichler (1987), han criticado el «esquema de causalidad» seguido por el mismo en el abordaje de la enfermedad. Así, en el caso del Sida dicho autor apunta: “si los postulados de Koch deben ser cumplidos para identificar una en fermedad con el microbio que la causa, quizás sería provechoso al reescribir el texto del Sida, tener en cuenta los postulados de Turner: a) la enfermedad es un lenguaje; b) el cuerpo es una representación y c) la medicina es una práctica política”. Este argumento de Treichler evidencia que la causalidad de la enfermedad no puede ser reducida en exclusividad a un problema individual de índole biológica y consecuentemente de disfunción o alteración orgánica; por el contrario, la enfermedad posee además un significado y un sentido vinculados al contexto social y cultural de pertenencia del individuo y de su red de relaciones sociales (familia, creencias, valores, amistades, entorno laboral…) en el cual también hay que situar y analizar no sólo su causalidad sino también su tratamiento. Igualmente la enfermedad es un lenguaje a través del cual se manifiestan un conjunto de mediaciones y relaciones, «síntomas» de índole diversa y dentro de un contexto, a través de los cuales se articula la historia y causalidad de la misma, por lo que la enfermedad expresa y manifiesta también relaciones sociales que le confieren de igual modo un carácter estructural, tal como apunta Scheper-Hughes (1997: 169): “Hay un intercambio de significados, imágenes y representaciones entre el cuerpo personal y el cuerpo social colectivo y simbólico”. Entendemos que este hecho o carácter estructural de la enfermedad, debe ser tenido también en cuenta de cara a poder comprender mejor el proceso necesario de articulación que reviste tanto la causalidad biológica como la historia social que rodea la génesis de la enfermedad. En esta línea, se han realizado diferentes aportaciones desde el ámbito de las ciencias sociales, en particular desde la antropología, que han contribuido al esclarecimiento ideológico que sustenta el biologicismo. Para Maquieira, (2001: 131-132), los supuestos o asunciones no contrastables que vertebrarían la ideología del «determinismo biológico» serían: 1. El determinismo biológico está comprometido con la opinión de que los individuos son ontológicamente previos a la sociedad y de que sus características son consecuencia de su biología.


2. En consecuencia, asume que los procesos sociales -incluyendo los sistemas de desigualdad- son consecuencia de las características biopsicológicas de los individuos. 3. Se equipara lo «innato» a lo «inmutable», lo que parece implicar cierto predominio a lo natural sobre lo artificial. 4. Basa sus argumentaciones en la pretensión de que la “naturaleza humana”, entendida como las tendencias biológicas que comparten todos los seres humanos, da lugar a sociedades jerárquicamente organizadas en términos de estatus, riqueza y poder”. La ideología del determinismo biológico cristaliza también dentro del campo de las ciencias de la salud, en forma de «modelo biomédico», el cual se construye a lo largo de un proceso histórico, particularmente con los modelos mecanicistas, surgidos en Europa, durante los siglos XVI y XVII. La figura aglutinadora del mismo fue René Descartes (1619), cuya visión matemática y geométrica de la naturaleza física de las cosas le hizo concebir el cuerpo humano como una máquina, cuyas cualidades se resumían en monotonía, fijeza e inmovilidad y a la enfermedad, como una alteración “etiquetable” de aquélla:“Deseo que consideréis, finalmente, que todas las funciones que atribuyo a esta máquina, tales como digestión…nutrición… respiración, vigilia y sueño; recepción de la luz, de los sonidos, de los olores…, la im presión de ideas en la memoria; los movimientos inferiores de los apetitos y pasiones; y por último, los movimientos de todos sus miembros externos…; deseo que consideréis, digo, que todas esas funciones tienen lugar en esta máquina solamente en virtud de la disposición de sus órganos, de forma no menos natural que los movimientos de un reloj”. (René Descartes, “Traité de l’homme”)11. Lo característico del modelo cartesiano o mecanicista era que no sólo desarrollaba un modelo lógico y ordenado del universo, sino que describía también un modelo de seres humanos. Esta visión, como reconoce Dossey (1986: 37), dio lugar a una concepción fisicalista del hombre, que virtualmente exigía una definición dualista de la composición del ser humano. De este modo, el ser humano era dividido en dos elementos, cuerpo y mente, sin relación entre sí. El cuerpo era considerado como mera materia, mientras se identificaba a la mente con el pensamiento y el espíritu. Se caracterizaba al cuerpo, según Dossey (p. 128), “como una colección estructurada de sustancias químicas encerradas en una bolsa de piel”. Esta concepción del cuerpo humano propició el desarrollo de las bases filosóficas del modelo biomédico vigente, que terminó por explicar la enfermedad con una idea mecanicista, ajena a la integridad biopsicosocial del ser humano. Un ejemplo de todo lo que estamos desarrollando lo evidencia el relato de Bertherat (1987: 7475) que presentamos a continuación: “Una enfermera entró en la sala, sujetando firmemente por un brazo a un chiquillo de siete a ocho años. A guisa de presentación dijo: escoliosis dorsal derecha, lumbar izquierda, angulación x grados… Ni nombre, ni apellido. Menos aún un diminutivo: el nombre de una enfermedad. La monitora lo cogió por los hombros y nos lo mostró de espaldas, de perfil, de frente, indicando sus de formaciones con un instrumento metálico sostenido con la punta de los dedos. Pero conservo pocos recuerdos del cuerpo del pequeño. Fueron sus ojos los que me impresionaron, unos grandes ojos oscuros, muy abiertos a causa del terror… Una vez expuesto a los estudiantes, ‘Escoliosis dorsal derecha lumbar izquierda’ volvió a manos de la enfermera, que le encasquetó en la cabeza un ‘tubo’ de tela de punto blanco, destinado al parecer a sujetarle el pelo, y le deslizó otro sobre el tórax. Así disfrazado, lo acostaron en la máquina y le su jetaron la cabeza, los hombros, la cintura y las piernas. El grado de desviación de su columna vertebral había sido ya medido. Ahora había que regular la máquina en función de esas medidas. La máquina se puso en marcha. Estiraba el cuerpo del chiquillo. Un giro de manivela, y la máquina se detuvo. El tiempo de comprobar las cifras. Luego volvió a funcionar. Parada. Comprobación. Nueva puesta en marcha… Hasta que las cifras indicaron que el trabajo había terminado. Todas las atenciones se centraban en la máquina. El niño no percibía más que una orden de cuando en cuando: no moverse, no llorar, so pena de estropear el trabajo de la máquina. Cuando al fin, hipando a causa de los sollozos contenidos, lo retiraron de la máquina, fue para meterlo inmediatamente en un corsé que debía, al parecer, mantener las rectificaciones obtenidas”.

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El ejemplo descrito pone de manifiesto las consecuencias del modelo de intervención que venimos desarrollando, «modelo biomédico», en diferentes niveles, que a continuación pasamos a detallar: •

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Persona: En el ejemplo, representado por un niño de siete años, no existe como tal, salvo en su dimensión física, es una “cosa”, una pieza de interés –“escoliosis dorsal derecha, lumbar izquierda”–; existe una absoluta ceguera a las dimensiones emocionales y de vulnerabilidad de la persona que tienen delante, ignorando el hecho de que nuestras emociones pueden también afectar de gran manera a nuestra salud (Goleman, 1997: 42). Cuerpo: Es concebido como algo puramente biológico, lo que corrobora el hecho de que el conocimiento mayoritario del cuerpo por parte del profesional sanitario se aprende a través de la representación del mismo en clave anatomopatológica: “…el cuerpo se convierte en el objeto de la medicina, el cuerpo portador de una enfermedad que hay que identificar, y luego eliminar, el cuerpo cuya mecánica hay que reparar” (Collière, p. 111); un objeto medible, una “máquina” compuesta por piezas sin interrelación; ajeno a las emociones - ¡el terror en los ojos del pequeño, no se ve! - a su significado, a su vinculación social, en definitiva, el cuerpo no es contemplado desde una óptica de integridad biopsicosocial; importa por el simple hecho de su posibilidad de ser medido (“angulación x grados”); lo que nos lleva a constatar las palabras de Haraway, D. (p. 348):“los cuer pos no nacen, son fabricados…, han sido completamente desnaturalizados como signo, contexto y tiempo” . Enfermedad o problema: Es considerada exclusivamente como un problema biomédico y susceptible de intervención clínica. Intervención: Presenta, por un lado, un carácter mecanicista y unilateral, dirigida a la alteración biológica diagnosticada, así como un distanciamiento emocional del “paciente”; autoritaria y vertical, en el sentido de que el que decide en todo momento el cómo y el cuándo de la misma es el profesional; el paciente es situado dentro del escenario de la intervención en una posición de vulnerabilidad, o lo que es igual, de menor poder, reforzada por el hecho de estar solo y por el de que la finalización del procedimiento terapéutico prescrito es decida una vez más de manera unilateral, es decir, por la máquina y el profesional. Lenguaje: El lenguaje manejado en el ejemplo manifiesta o expresa formas distintas de pensar, sentir y ordenar el problema; por un lado, el profesional maneja durante todo el tiempo un lenguaje técnico y aséptico, mientras que el “paciente”, en el ejemplo un niño, utiliza todo el tiempo un lenguaje no verbal.

En resumen, el ejemplo pone de manifiesto no sólo el modelo mecanicista de intervención sobre un problema particular de salud, sino especialmente el hecho de que sus presupuestos y asunciones presentan un carácter anacrónico, al basarse en conceptos sobre el cuerpo y la enfermedad, en definitiva sobre la vida, procedentes del siglo XVII. Continuando con el proceso histórico de construcción de dicho modelo, igualmente coadyuvaron a su construcción conceptual los descubrimientos acontecidos durante el siglo XIX acerca de la Teoría Celular y la Teoría Microbiana de la enfermedad, que, junto con el surgimiento de las concepciones anatomopatológicas del siglo XX, consolidaron la visión mecanicista del ser humano y de la enfermedad, pasando a convertirse dicha visión en dogma científico. Como señalan Rodríguez Artalejo y Abecia Inchaúrregui (2000), desde el siglo XIX los médicos han utilizado métodos basados en la experimentación y la observación rigurosa para identificar las causas de las enfermedades. El desarrollo de la medicina científica basada en estos métodos se produjo en tres frentes principales: la búsqueda de la alteración anatómica subyacente a la enfermedad, la indagación de las alteraciones de la función o fisiológicas y, finalmente, la investigación etiológica dirigida a la búsqueda de los microorganismos causantes de las enfermedades. En el desarrollo de cada una de estas tres vías se encuentra el germen del modelo biomédico de atención a la salud.


De este modo, el profesional de la salud que opera bajo este modelo intenta explicar los síntomas y las molestias del enfermo a través de una alteración anatómica, de un desorden fisiopatológico o de las respuestas a la invasión por un microorganismo para intentar, de esta forma, corregir la anomalía mediante la administración de un fármaco que controle la alteración funcional o destruya el microorganismo, o bien la manipulación quirúrgica de la alteración anatómica, y en algunos casos también de la alteración funcional (Corral, 1994). En consecuencia, la evidencia científica que maneja este modelo está basada significativamente en la dimensión cuantitativa y biológica del problema de salud. El modelo biomédico, por tanto, minimiza o margina la importancia de la causalidad social y cultural en la génesis de la enfermedad, recurriendo para ello a estrategias ideológicas como la «medicalización» de muchos aspectos de la vida cotidiana, como el embarazo, el nacimiento y la crianza, la sexualidad, la vejez o la muerte, como señalan diferentes autores (Illich, I., 197412; Menéndez, E., 1981; Foucault, M., 1989). Como ejemplo, en el área de la salud reproductiva de los jóvenes ha predominado un enfoque de riesgo según el cual se han producido una cantidad de estudios de tipo epidemiológico donde los jóvenes, según Cuesta (2002), son considerados población vulnerable, en riesgo de contraer, por ejemplo, una enfermedad de transmisión sexual, incluso por su comportamiento se les considera un grupo de alto riesgo. Al prevalecer este enfoque epidemiológico, según la autora, los asuntos de salud de los jóvenes se «construyen médicamente» como un producto de causas o agentes causales, y a los adolescentes como huéspedes de las mismas; de este modo, los problemas de la vida cotidiana se convierten en problemas de salud y quedan medicalizados en los estudios tradicionales de investigación en salud. Un ejemplo aun más notorio de lo que venimos desarrollando lo representa el “embarazo en la adolescencia”, el cual se medicaliza al extremo de presentarse como una “epidemia” y un problema de salud pública; pareciera, como reconoce Cuesta (2002) “que éste es una enfermedad que hay que erradicar y no un acontecimiento social que hay que comprender”. Queda, pues, evidenciado que, dentro de esta estrategia de medicalización, no cabe el reconocimiento de la causalidad social en la génesis de la enfermedad; no hay proceso patológico o función del cuerpo alterada, que no encuentre su explicación en el terreno de la biología; así lo reconocen autores como Scheper-Hughes (p. 181-182), al señalar, a través de ejemplos etnográficos, el ocultamiento de los factores sociales en la causalidad social de la enfermedad: “Sospechaba que la «parálisis» de la cual se que jaban Tomás y tantos otros habitantes del Alto era en parte física (debilidad del hambre) y en parte meta fórica o simbólica. Tenerse en pie y caminar era algo más que una «simple» actividad locomotora. Los hombres como Tomás están paralizados dentro de una economía semifeudal en la cual juegan un papel super fluo y dependiente. La debilidad de la que se quejan estos hombres es tanto física como de estructura social. Están atrapados en una posición «débil». Una persona vigorosa y sana ni siquiera se para a pensar en los actos de respirar, ver y andar. Ocurren sin pensar y no es necesario hablar de ellos. Pero estos hombres (y mujeres) se han hecho extremadamente conscientes de funciones corporales «automáticas». Se representan a sí mismos como seres con dificultad para respirar, flojos, desorientados, incómodos, de un andar inseguro. ¿Cómo se ha llegado a esto? Podemos comenzar por preguntar qué significa –simbólica y existencialmente– estar recto, encarar el mundo frente a frente, sostenerse sobre los dos pies”. Los ejemplos señalados nos conducen a la constatación de que el cuerpo no es sólo un “mosaico orgánico”de entidades biológicas, susceptibles de ser etiquetadas conforme a un modelo adecuadamente estandarizado;“el cuerpo es también un espejo en miniatura, de símbolos altamente significativos, un de pósito de generación de sentimientos y significados sociales ”, como reconoce Taussig (p. 114). 3. Estructura técnico-ideológica: práctica médica

Señalábamos al principio que el proceso de formación en ciencias de la salud suponía también un proceso de construcción ideológico-cultural y no únicamente de adquisición de habilidades técnicas; en

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concreto, dicho proceso de construcción ideológica se materializa en la denominación de “Práctica Médica” (P. M.), definida, según Menéndez (1991), como el conjunto de características que conforman en el profesional de la salud, una estructura técnico-ideológica que a su vez configura toda una amplia gama de estereotipos en los diferentes trabajadores de la salud, según su respectivo proceso socializador. De esta forma, la PM puede ser contemplada igualmente como un “escenario”, en palabras de Gimeno (1995), en el que se ponen en contacto, y frecuentemente en colisión, la cultura médica, fuertemente institucionalizada, y la de los pacientes, cultura vinculada a sus prácticas cotidianas, desde las cuales otorgan significado y sentido a las acciones que realizan. Algunos autores, como Scheper-Hughes (p. 197), reconocen específicamente el papel de esta estructura técnica, dentro de lo que venimos a denominar PM, al señalar: “…la medicina es, entre otras cosas, una práctica técnica para «racionalizar» el sufrimiento humano y «contenerlo» en ámbitos seguros, manteniéndolo «en su lugar», amputando así su potencial crítico”. Igualmente en esta línea, Taussig (p. 115-116) apunta que las manifestaciones de una enfermedad son como símbolos, y el profesional sanitario que realiza el diagnóstico los ve e interpreta con el ojo entrenado por las «determinaciones» recibidas a través del modelo de socialización en que se ha formado. Esta determinación ideológica es invisibilizada por todo un proceso de construcción epistemológica «modelo biomédico», que considera a sus creaciones como cosas sólidas y sustanciales en sí mismas. Lo que estos autores, junto a otros (Haraway, 1995; Montraveta, 2000), manifiestan, es que el carácter de certeza e infalibilidad, y por tanto de verdad, que parece querer conferirse a la considerada verdadera formación científica en el ámbito de las ciencias de la salud, no deja de ser algo que se constru ye dentro de un contexto social y cultural, en el cual operan y deciden una serie de intereses políticos contradictorios, valores diversos, relaciones sociales de desigualdad, entre otros, que inciden y determinan también el correspondiente modelo de formación. En consecuencia, se configura toda una estructura de condicionamiento «técnico-ideológico» del que deviene una determinada forma de ver y abordar el fenómeno salud-enfermedad-atención. De este modo, la PM se ha convertido en un instrumento singularmente importante para mantener la negación en cuanto a la influencia social de los hechos, en la génesis de la enfermedad. Según Menéndez (1991), los rasgos que caracterizarían la P. M. serían, entre otros, los siguientes: 1. Biologicismo: No es solamente el elemento de mayor carga formativa, tanto a nivel teórico como práctico, a través de los denominados “programas clínicos”13, sino que además aparece como antitético con otros enfoques o perspectivas de atención a la salud, como son etnomedicina o promoción de la salud. El interés predominante se centra en la naturaleza orgánica de la enfermedad, más que en todo lo que la enfermedad o problema supone de alteración en la vida cotidiana; a partir de ello, el hecho de “saber profesionalmente” conduce a una concepción unilateral: «lo biológico» se constituye en el principio único explicativo del problema de salud que se enfrenta; esto origina que lo biológico sea no solamente un principio explicativo, sino también de intervención. Además, lo fundamental de la currícula es la curación de la disfunción o alteración biológica que provoca la enfermedad, y no tanto prevenir; por ello la formación mayoritariamente está orientada hacía la curación. 2. Ahistórica : En su acercamiento a la realidad. La visión prevalente frente a las enfermedades es contemplarlas como entidades fijas, aisladas y homogéneas; no hay una concepción histórica o perspectiva procesual donde evidenciar la comprensión de los sistemas de salud, y por ende de las enfermedades, como “productos históricos” en proceso de permanente construcción y cambio, y por tanto de redefinición (Gimeno, 1995). 3. Asocial : Se constituye en uno de los rasgos característicos de este tipo de práctica, que desvincula y no reconoce explícitamente el importante papel que los factores de índole social representan en la causalidad del fenómeno salud-enfermedad-atención. En relación con esto, tanto los signos como los síntomas que definen una enfermedad, como reconoce Taussig (p. 110), no son sólo co-


sas biológicas y físicas en sí mismas, sino que también manifiestan signos de relaciones sociales disfrazadas como cosas naturales; es por eso que este rasgo es considerado como una de las áreas de mayor trabajo de los científicos sociales (antropólogos y sociólogos), especialmente en lo referente a la «relación médico-paciente». Típicamente la relación del profesional o proveedor de la salud con el usuario, conocida como “médico-paciente”, en los trabajos de Antropología Médica, es fundamentalmente una relación técnica, tal como señala Taussig (p. 141): “tanto los médicos como los proveedores de la salud no son menos inmunes a la construcción social de la realidad que los pacientes a quienes atienden, y la realidad de una atención esmerada se define tanto por el poder y el control como por los símbolos pintorescos de la cultura”. La consecuencia de ello es que este tipo de concepción práctica propicia límites a su capacidad de diagnóstico y tratamiento. La “enfermedad biomédica” oculta las relaciones sociales que están detrás de la enfermedad, o dicho de otra forma, reducir el estudio de la enfermedad al modelo biomédico limita la comprensión global de la enfermedad humana: “En todas partes la medicina es una empresa moral y por ello da inevitablemente contenido al bien y al mal. En cada sociedad, la medicina, como la ley y la religión, define lo que es normal, propio o deseable. Sin embargo, la medicina occidental es la única que encubre esta realidad, basándose en fundamentos científicos que estarían exentos de evaluación moral” Illich, (1984: 62). 4. Eficacia pragmática : La finalidad u objetivo de la P. M. es la «eficacia pragmática» frente al daño, la dolencia o la enfermedad. La intención de la “eficacia-comparativa” es presentar la superioridad de su método con respecto a otras alternativas terapéuticas, unido a otro elemento que la impregna de vigencia, inmediatez, rápido abatimiento, y así, un largo etc., que no deja de simbolizar un conjunto de concepciones técnicas, tales como cirugía reparadora, sofisticados procedimientos técnicos de diagnóstico, fármacos eficaces. La técnica adquiere, en este contexto, un valor mítico de poder, de recurso supremo para solucionar problemas sanitarios, como reconoce Colliére (p. 134). 5. Relación médico-paciente : En toda sociedad la «relación médico-paciente» es algo más que una relación técnica. Supone en gran parte, como señala Taussig (p. 114), una «interacción-social» que puede reforzar poderosamente las premisas básicas de la cultura vigente. La persona enferma en este contexto es considerada una persona vulnerable, ignorante y por tanto dependiente y maleable en las manos del médico o experto y del sistema de salud. La información, así como el conocimiento del paciente, es relegada, cuando no ignorada, al igual que su participación en cualquier tipo de decisión o intervención técnica, dejando a su vez muy claro, quién sabe, el profesional, y quién no sabe, el paciente; quién puede y quién no puede hacer. Como reconoce Taussig (p. 130131): “la situación clínica ( enfermedad) se convierte en una zona de combate donde se desarrollan disputas de poder y definiciones sobre la enfermedad y los grados de discapacidad…, lo que sucede en la situación clínica actual engendra una situación contradictoria en la cual el paciente oscila como un péndulo entre una pasividad alienada y un intento de autoafirmarse, también alienado”. De este modo, el potencial inherente del paciente para poder desarrollar un medio terapéutico conjunto se corta de forma abrupta, y en consecuencia, origina que la relación de éste con los profesionales sanitarios se convierta en algo puramente de carácter instrumental y objetivo. Diferentes estudios al respecto, tanto desde el campo de la Sociología como de la Antropología (Kleinman, 1980; Comelles, 1984; Balaguer y Perdiguero, 1991; Bartoli, 1991; Taussig, 1995; Scheper-Hughes, 1997) han caracterizado esta relación como asimétrica, paternalista y autoritaria. Como reconoce Gimeno (1995), se hace necesario utilizar una perspectiva de análisis, que haga énfasis en el carácter de «encuentro cultural» activo y desigual, como forma adecuada de entender la relación entre los sistemas sanitarios y los pacientes. Este escenario ofrece la posibilidad de contemplar dicho contacto como un encuentro cultural, «encuentro cultural sanitario», dentro del cual subyace, por un lado, el problema de la distancia entre el sentido común del paciente y el conocimiento científico de la enfermedad que posee el profesional técnico; y por otro lado, la dife-

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rencia entre la enfermedad diagnosticada por el profesional y la enfermedad vivida, sentida por quien la sufre y los que lo rodean. 6. Culpabilización del paciente: Rasgo también asociado al carácter individualista de esta práctica. Tanto a nivel causal, como de éxito o no terapéutico, la problemática se centra en la responsabilidad del sujeto que sufre la enfermedad, dado que el modelo enfatiza un tipo de atención individualizada; esto provoca que el problema, es decir, la enfermedad, sea contemplado mayoritariamente desde el plano individual. Como señala Gimeno (1995), en las instituciones sanitarias modernas no existen lazos sociales que vinculen a los profesionales sanitarios y los pacientes. Las enfermedades se entienden como una carga individual del paciente; de este modo, el contexto de tratamiento suele ser de aislamiento y alienación –la persona enferma está separada de la sociedad– en lugar de ser algo participado, consensuado por el propio paciente y las personas más próximas de su entorno. Además esto exime de responsabilidad, tanto en la génesis como en la solución del problema, al contexto social de referencia de la persona enferma. 7. Burocratización creciente: Referida a los profesionales y a la organización del sistema sanitario, que detentan este tipo de práctica. Esto se traduce en la creación de “rutinas” muy establecidas y diferenciadas que obedecen a una orientación de la atención de tipo eficiente, que obliga a la realización de controles mecánicos fijos que den cumplida cuenta de los estándares preestablecidos de calidad y eficacia dentro de la organización (ejemplo: “Cartera de Servicios” en Atención Primaria). El tipo de asistencia resultante se caracteriza por presentar un modelo de relación mecánico y estandarizado, las intervenciones se convierten en entidades en sí mismas y se bastan a sí mismas; no existen, como señala Collière (p. 116), interrelaciones entre lo que vive la persona que requiere atención, lo que es en sus diferentes estatus y roles sociales, y lo que padece; el enfermo y su dolencia son etiquetados numéricamente, a efectos de elaborar informes estadísticos, reduciéndolos de esta forma como usuarios del sistema, a un caso, a una variable, a un simple dato numérico «código de barra “x”. Dentro del análisis que sobre la PM venimos desarrollando, conviene preguntarse también acerca de qué funciones cumpliría dicha práctica. Se podría apuntar, en primer lugar, que las funciones de dicha práctica irían dirigidas a aliviar e intentar curar la enfermedad o daño, aunque en un nivel más elaborado de análisis surge otra función, no menos importante, como la de normalizar, es decir, proveer normas de comportamiento, de cara a desarrollar la función de «control social» que diferentes autores han reconocido con respecto a la PM (Foucault, 1989; Illich, 1984; Taussig, 1995); dicha función se consigue cimentar o inducir a través de principios de educación que no permiten tomar conciencia de lo que son realmente: “normas de conducta”. Gran parte de esta normalización se expresa a través del «proceso de medicalización», como extrapolación no sólo al padecimiento o enfermedad sino incluso sobre la vida sana. De este modo, lo que era cotidiano, se convierte en un problema de salud y por tanto susceptible de ser objeto de medicalización. Este proceso de medicalización se va proyectando cada vez más en áreas de la vida cotidiana, lo que supone no sólo una expansión de esa práctica, sino también la creación de nuevas necesidades sociales e ideológicas en los conjuntos sociales. Esto último es lo que algunos autores (Illich, 1984; Menéndez, 1991; Haraway, 1995) identifican como «proceso histórico de expansión medicalizada»; de esta forma, la PM entra en correlaciones con algunos elementos de la sociedad que permiten o necesitan la “medicalización”, intencional y funcionalmente, para su subsistencia. Viene al caso citar el caso del síndrome folk “nervos” (hambre nervioso), presentado por Scheper-Hughes (p. 170): “…La medicalización del hambre y la desnutrición infantil en las clínicas, farm acias y cámaras políticas de Bom Jesús da Mata ( Brasil) supone unas relaciones políticas e institucionales deformadas. Gradualmente el pueblo hambriento de Bom Jesús ha llegado a creer que necesita desesperadamente aquéllo que está preparado para serle administrado (medicinas), y ha olvidado que lo que más necesita es lo que más se le niega ( comida)”.


A través de este ejemplo, la autora nos presenta el caso de cómo situaciones cotidianas, como son la crianza, la alimentación y el cuidado de los niños, se ven profundamente afectados y condicionados por el contexto social de referencia. Las condiciones reales de extrema pobreza de los habitantes de Bom Jesús da Mata, en particular, la importante desnutrición infantil como consecuencia del hambre crónica que padecen los niños y demás habitantes del contexto de estudio, evidencian una situación estructural de dificultad y carencia social, así como de indiferencia y falta de voluntad política para subsanarla. No obstante esta realidad, en donde debería situarse también el análisis de la causalidad del problema, está encubierta por el discurso biomédico, a través de una estrategia múltiple de medicalización: por un lado, la utilización de un discurso sobre el cuerpo de la madre como “incapaz” de alimentar a su hijo; en segundo lugar, la elaboración de todo un mecanismo de culpabilización del paciente (“madre”) a través de configurar la creencia del cuerpo como algo enfermo y débil, incapaz por tanto de alimentar adecuadamente al niño: “…cuando la leche del pecho comienza a fallar las mujeres del Alto enseguida ven en ello una indicación de su propia debilidad. De forma similar cuando dicen que su leche es escasa, amarga…, la leche materna está sirviendo como una poderosa metáfora que habla de escasez y aspereza de sus vidas de mujeres . A través del médium del cuerpo, las contradicciones del orden social se reproducen en la imagen inquietante de mujeres necesitadas, con hambre, dependientes, que deben negar su leche a sus bebés…La incapacidad percibida de amamantar reafirma el deterioro, ya bastante acentuado, de cualquier sentido que estas mujeres puedan tener de valor interno, autoestima, autosuficiencia, todo lo cual lo encarna el acto autónomo de dar el pecho a un recién nacido. Lo que se les ha quitado a estas mujeres es su creencia en su capacidad de dar: «no tenemos nada que dar a nuestros hijos” (p. 315). En último término, esta estrategia culmina en el consumo y utilización de un preparado médico-farmacológico, Nestógeno (leche en polvo de la casa Nestlé), lo que equivale a constatar que los niños del contexto etnográfico de estudio se alimentan con medicinas:“existe la creencia de que es necesario dar al recién nacido un «buen comienzo» en la vida, usando el concentrado más caro y «especializado» de Nestlé”. Scheper-Hughes sugiere cómo la estrategia de medicalización realmente oculta el poder y la dominación que está en juego cuando se define a una población como enferma; como la propia autora señala, reconocer que el hambre, verdadera causa del problema, no es un trastorno individual sino una enfermedad social, equivaldría al suicidio político para líderes cuyo poder viene de la misma economía de plantación, principal responsable del hambre en el lugar. Si no se puede satisfacer el hambre, al menos sí que se puede tranquilizarlo con pseudoalimentos –medicinas–, como ejemplifica el caso del Nestógeno. Medicalizar el hambre supone, por tanto, individualizar el problema, legitimar una situación de desigualdad social existente, generar lazos de dependencia de las multinacionales para la crianza de los niños (Nestlè, en el ejemplo) y, consiguientemente, incrementar la explotación y la dependencia económica; en definitiva, no ver o ignorar la causalidad estructural del problema. La información que podemos extraer del ejemplo precedente con respecto al campo de la salud es que obviar la dimensión social que poseen los problemas de salud, tiene consecuencias; supone no sólo un abordaje superficial de los mismos, insuficiente o limitado, sino también algo más grave y contrario a la propia ética, la no erradicación del problema de salud, existiendo conocimientos, recursos y medios para ello, y la consiguiente pérdida de vidas humanas por indiferencia y dejadez social, de la cual también participa el modelo biomédico asumido en el proceso de atención sanitaria del ejemplo citado. 4. Perspectiva feminista

Hasta ahora hemos revisado y caracterizado tanto las bases como las críticas realizadas hacia el modelo científico hegemónico de producción de conocimiento, para dar paso a continuación a la caracterización y análisis del modelo biomédico, así como la estructura técnico ideológica que lo define, «práctica médica», aportando algunos ejemplos de crítica.

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A continuación se presentan los aportes que la perspectiva feminista, como antecesora de la perspectiva de género, ha realizado con respecto a la concepción sexista de la ciencia, para posteriormente caracterizar y ofrecer las aportaciones de la perspectiva de género. 4. 1. Crítica epistemológica a los presupuestos sexistas de la ciencia

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El feminismo14 es un movimiento social y político, cuyos objetivos fundamentales son la transformación de las relaciones de poder entre hombres y mujeres y la crítica epistemológica, de cara a esclarecer el origen contextual e histórico de los conceptos, definiciones y categorías modelos teóricosque constituyen la base del pensamiento científico occidental, al tiempo que intenta redefinir las estructuras conceptuales de las ciencias sociales, en el tratamiento de la subordinación de la mujer o de las relaciones de desigualdad entre hombres y mujeres (Sabaté Martínez, et. al., 1995: 38). A continuación pasamos a desarrollar la relación que ha existido entre feminismo y antropología. Dentro de la antropología, durante mucho tiempo prevaleció como modelo de estudio de los mecanismos de evolución cultural, el de las “sociedades forrajeras”, sociedades supuestamente basadas en el intercambio recíproco, la existencia de un sistema de valores de apoyo y solidaridad, la no existencia de acumulación de la riqueza y, por tanto, tampoco de la jerarquía. Posteriormente, autores como M. Sahlins y E. Service resituaron el estudio de la evolución social de las comunidades humanas a partir de sus trabajos de campo; así hablaban más de “sociedades de cazadores” que de sociedades forrajeras, al considerar la «caza» como la forma básica de obtención de alimentos, y por ende, básica para la supervivencia y evolución social de las mismas. Este modelo teórico que prima la “caza” de cara al análisis de la evolución social, se identificó como «Modelo del hombre cazador », al situar al varón (a sus actividades y sus relaciones) como el factor central de esa evolución. En los años sesenta, la antropología feminista inicia todo un proceso de reflexión y crítica de la disciplina académica, realizando diferentes estudios, que coinciden en señalar los sesgos androcéntricos del conocimiento antropológico, en los trabajos de campo realizados por los autores considerados clásicos de la antropología tradicional. En estos estudios (Lee, B.; De Vore, I. 1968), entre otros aspectos, se apunta que estos autores focalizaron excesivamente el proceso de selección y obtención de los datos sin recabar información sobre el papel de las mujeres en torno a su contribución a la reproducción social, cultural, económica y política de esas sociedades. En torno a una serie de actividades identificadas en estas sociedades, se obtuvieron los siguientes resultados (Ver tabla anexa):

Cuadro 2 Actividades identificadas en comunidades forrajeras tropicales* Actividades identificadas

Recolección ( realizada por mujeres) Caza Pesca Caza y recolección Caza y pesca Pesca y recolección

Proporción

58% 25% 8% 3% 3% 3%

*: Muestra comparativa de 90 comunidades forrajeras tropicales. Fuente: B. Lee, R.; De Vore, I. 1968, Man the hunter. Aldine Press. Chicago


Lo que la observación y medición de la contribución económica al grupo evidenció en la muestra estudiada fue que el peso de la recolección se constituía en la fuente económica principal del grupo, 58%, frente a los esquemas anteriores (que lo ocultaban), que se lo asignaban a la caza, obteniendo un 25%, con la consiguiente creación del estereotipo de que las mujeres eran improductivas, salvo en las labores de crianza. El estudio reveló que la subsistencia del grupo descansaba mayoritariamente en las actividades materno-filiales y en la recolección, ambas realizadas significativamente por mujeres. Lo anteriormente señalado no podía dejar de tener repercusión, como refiere Maquieira (2001), en los modos de conceptualizar el discurso científico de la propia disciplina, en tanto discurso legitimador por excelencia. La antropología social fue un terreno privilegiado donde germinaron, desde comienzos de los años setenta, nuevos desarrollos teóricos. Particularmente, estos desarrollos cristalizaron en torno al concepto de «etnocentrismo» 15 y la crítica sobre sus aplicaciones prácticas «constructos etnocéntricos» 16. El feminismo, igualmente, vino a desvelar una dimensión fundamental de las relaciones de po17 der inscritas en las elaboraciones teóricas, al plantear que el sujeto de conocimiento había sido siempre un sujeto masculino «androcentrismo» y que, desde esa situación de poder, elaboró discursivamente el lugar atribuido a hombres y mujeres en la vida social, a la vez que proyectó con carácter universal determinados conceptos y categorías que invisibilizaban la situación real de las mujeres y los mecanismos de desigualdad presentes en los diferentes sistemas sociales. A este respecto caben destacar los planteamientos formulados por Michelle Rosaldo (1979): “…malogramos nuestro proyecto al no reconocernos como herederas de unas tradiciones teóricas que nos hicieron permanecer prisioneras de una serie de categorías y preconcepciones profundamente arraigadas en la sociología tradicional” (Rosaldo, 1979). Las aportaciones de Rosaldo inciden, o más bien hacen una llamada de atención, que entiendo no sólo es aplicable al campo de la antropología sino más bien a todos aquellos campos de la investigación social, en el sentido de que no solamente tenemos que centrarnos en el aspecto de la crítica que todo investigador debe realizar sobre lo dicho y especialmente sobre lo no dicho, como reconoce González Guardiola (2000: 20) en su respectiva área de trabajo, sino que la crítica se debe convertir también en autocrítica de todo lo que hemos asimilado en nuestra formación intelectual como profesionales de la salud, de tal forma que estén presentes e identificados nuestros presupuestos previos con respecto a nuestro saber de género. Es en relación a esto último que la crítica feminista ha remarcado que el reduccionismo biológico, también ha contribuido a disfrazar y a legitimar las asimetrías de género presentes en la construcción del conocimiento: “…así como el género es una representación construida socialmente del sexo, la ciencia es una reflexión socialmente construida de la naturaleza” (Kabeer, 1998: 97)

La alternativa, pues, al reduccionismo, como forma de conocimiento, según la perspectiva feminista que venimos presentando, serían los conocimientos parciales, localizables y críticos , como reconoce Haraway (p. 97), que admiten la posibilidad de conexiones e interrelaciones y que colocan el significado de la objetividad feminista en el campo de los «conocimientos situados » o contextualizados. 5. Perspectiva de género

La perspectiva de género tiene una historia de crítica conceptual sin la cual es difícil comprender el género en el momento actual, y que entendemos es necesario señalar.

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5. 1. Historia de un concepto

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Como hemos visto, la importancia que adquirieron los movimientos feministas de los años sesenta influyó significativamente, como reconoce González Guardiola (2000: 23), en la aparición de una nueva corriente en el seno de las ciencias sociales, promovida por mujeres feministas, cuyas primeras denuncias se centraron en el «androcentrismo» que caracterizaba a los planteamientos tradicionales de estas ciencias, así como el efecto de ocultamiento que éste provocaba sobre la vida de las mujeres. El «androcentrismo» como estructura contemplaría tres niveles, según Moore: (1999: 14): el primer nivel correspondería a la visión persona l del antropólogo que incorpora a la investigación una serie de supersticiones y experiencias – presupuestos previos – acerca de las relaciones entre hombres y mujeres, y acerca de la influencia de dichas relaciones en la percepción de la sociedad; el segundo efecto o nivel distorsionador del androcentrismo es inherente a la sociedad objeto de estudio. Según la autora, en muchas culturas se considera que la mujer está subordinada al hombre, y esta visión de las relaciones entre ambos sexos será la que con mucha probabilidad se transmita al investigador; por último, el tercer nivel de esta estructura androcéntrica hace alusión a un aspecto de parcialidad ideológica provocada por el propio referente cultural del investigador, mayoritariamente socializado en la cultura occidental; de este modo, los investigadores, guiados por su propia experiencia o referente cultural, equiparan la relación asimétrica entre hombres y mujeres de otras culturas con la desigualdad y la jerarquía que presiden las relaciones de género entre los dos sexos en la cultura occidental. Estos aportes conformaron dentro de la disciplina antropológica un campo de estudio al que se denominó Antropología de la Mujer (Ortner, 1977; Rosaldo, 1979). De la crítica feminista dentro de la Antropología Social, surgió, pues, la crítica y el señalamiento de la falta de atención y distorsión de que era objeto la mujer y sus actividades. Aunque la presencia de la mujer en los informes etnográficos no obstante ha sido constante, debido al tradicional interés antropológico por la familia y el matrimonio –lugares preferentes de asignación del rol de la mujer–, como reconoce Rosaldo (1979: 165), “…las mujeres llevan una vida que parece ser irrelevante para la articulación formal del orden social. Su estatus deriva del estadio del ciclo vital en que se encuentren, de sus funciones biológicas, y, en particular, de sus lazos sexuales o biológicos…”; es decir, etnográficamente había mucho material empírico, pero el principal problema no era de orden empírico, como reconoce Moore, H. (p. 13), sino de representación; en consecuencia, el verdadero problema de la incorporación de la mu jer a la antropología no estaba tanto en el terreno empírico, sino en los terrenos teóricos y analíticos de la disciplina. Igualmente, y dentro de esta confluencia entre feminismo y antropología, es importante señalar que, durante este período de la década de los setenta, se planteaba por primera vez el “cuestionamiento de los saberes” de las denominadas disciplinas académicas, y por tanto, la necesidad de redefinirlos, con el consiguiente cuestionamiento de las instituciones académicas, como ámbitos donde se genera y transmite el conocimiento. Así, las protagonistas de esta acción social eran a la vez no sólo parte de este movimiento, como mujeres, sino también académicas, es decir, agentes transmisores de conocimiento, que empezaron a cuestionar su actividad dentro de ese ámbito institucional. Dicho cuestionamiento generó todo un trabajo de reflexión, que entre otros evidenció los siguientes aspectos: por un lado, que los saberes no son neutrales, es decir, el saber presenta un carácter ideológico, y por otro, el papel central del conocimiento para la transformación de las relaciones sociales de desigualdad o, por el contrario, como perpetuador del estatus de la desigualdad. Este cuestionamiento de las mujeres antropólogas a la disciplina en su conjunto cristalizó en la crítica y denuncia de la invisibilidad y distorsión de las mujeres en el discurso de la disciplina, como consecuencia del canon científico hegemónico «masculino» en cuanto a la producción de conocimiento (modos de representación ideológica, formas de conocimiento, modelos y formas de vida), así como


constatar que la ciencia, además de ser subjetiva, tiene género, y que ese género es masculino. De ello se deriva que sus productos, sus pensamientos y sus modelos lo son también. Fruto por tanto de la relación entre feminismo y antropología, expuesta anteriormente, se materializó una reestructuración crítica de la categoría universal “mujer”, y como consecuencia de ello, la antropología feminista18 empezó a consolidar, según Moore, H. (p. 24), nuevos puntos de vista, nuevas líneas de investigación teórica así como a redefinir su proyecto de “estudio de la mujer” como estudio del género, dentro de un espacio académico identificado como Antropología del Género.19 5. 2. Perspectiva de Género

El término “género” como categoría de análisis se introdujo en los estudios feministas en la década de los años ochenta. Según Stolcke, V. (1992: 89-90), el concepto analítico de género pretende poner en cuestión el enunciado esencialista y universalista de que “la biología es destino”; trasciende pues el “reduccionismo biológico”, al interpretar las relaciones entre mujeres y hombres como construcciones culturales, al atribuirles significados sociales, culturales y psicológicos a las identidades sexuales biológicas. Desde esta perspectiva, se hizo necesario distinguir entre “género”20, como creación simbólica, término reservado para designar la elaboración cultural de lo femenino y lo masculino; “sexo” en referencia al hecho biológico de ser hembra o macho y por último “sexualidad” referido a las preferencias y a la conducta sexual. A partir de estas premisas se realizaron diferentes aproximaciones y propuestas para enmarcar una definición del concepto de género. De entre ellas, y siguiendo los planteamientos teóricos ofrecidos por Maquieira (2001), se presenta la definición dada por Lourdes Benería (1987: 46): “El concepto de género puede definirse como el conjunto de creencias, rasgos personales, actitudes, sentimientos, valores, conductas y actividades que diferencian a hombres y mujeres a través de un proceso de construcción social que tiene varias características. En primer lugar, es un proceso histórico que se desarrolla a diferentes niveles, tales como el Estado, el mercado de trabajo, las escuelas, los medios de comunicación, la ley, la familia y a través de las relaciones interpersonales. En segundo lugar, este proceso supone la jerarquización de estos rasgos y actividades, de tal modo que, a los que se definen como masculinos, se les atribuye mayor valor”.

El concepto de género en tanto categoría social de análisis constaría de varias dimensiones: en primer lugar tendría una especificidad histórica, es decir, no es algo que se haya construido en el presente, sino más bien posee un devenir histórico que lo ha ido constituyendo, lo que le conferiría, a su vez, una cualidad de modificable en función del tiempo; en segundo lugar, presenta un carácter de transversalidad social, en el sentido de que permea simultáneamente diferentes niveles sociales, confiriendo y construyendo valores y creencias socialmente estructuradas que influencian, entre otros, los procesos de elección social de las personas, las diferentes instituciones y niveles sociales (legislación, educación, religión, modelos de organización social, salud, trabajo, etc.); en tercer lugar, el género expresa la relación de desigualdad social existente entre hombres y mujeres en nuestra sociedad. Con el concepto de género, por tanto, se pretendía acabar con las omnipresentes teorías deterministas biológicas que interpretaban el lugar de hombres y mujeres en el marco de la estructura social como consecuencia de características biológicas. De este modo, se intentaba rescatar a las mujeres del ámbito de la naturaleza al cual se las adscribía y bajo cuyos parámetros se las conceptualizaba. A través de esta operación conceptual se conseguía “colocarlas en la cultura como seres sociales que se construyen ( a través de su actividad) y son construidas ( estructura) en la historia” (Molina Petit, 2000: 259). Una vez introducido el concepto de género, se desarrolló la teoría del género, la cual, con respecto a las anteriores perspectivas de estudio feministas, introdujo un “enfoque relacional” según el cual so-

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lo pueden comprenderse las experiencias de las mujeres si se analizan en sus relaciones con los hombres (Stolcke, p. 90). Igualmente este trabajo de análisis feminista abordó la crítica a la existencia de una esencia femenina, y por extensión, se llevó la crítica a todo tipo de esencialismo entendido como la atribución de características inherentes y ahistóricas referidas a personas y grupos sociales: “Tendemos repetidamente a enfatizar y contrastar diferencias esenciales entre hombres y mujeres en lugar de preguntarnos cómo esas diferencias son creadas por relaciones sociales y, especialmente, por relaciones de desigualdad” (Rosaldo, 1980). Se evidencia, pues, que la incorporación de la categoría de género, como categoría social de análisis, se mostró extremadamente útil, para designar la elaboración cultural de las asignaciones y mandatos atribuidos a hombres y a mujeres; dicha incorporación evidenció cómo reconoce Maquieira (2001) que la relación entre hombres y mujeres no es sólo un dato por describir, sino una construcción social por aclarar, así como posibilitó vislumbrar nuevos problemas de investigación en el marco de las diferentes disciplinas, y por tanto, ha contribuido a cuestionar y redefinir los marcos teóricos heredados. 6. Conclusiones

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Esta aportación no plantea que el modelo biomédico, como modelo de conocimiento, sea erróneo o falso; indudablemente posee un alcance explicativo importante, pero al dejarse fuera aspectos tales como la organización social, las relaciones sociales y, por ende, la estructura social de desigualdad existente, los problemas de salud derivados o relacionados con estos aspectos, a nuestro juicio, no los puede ver, ni por tanto tratar adecuadamente. La incorporación de la perspectiva de género entendemos, ayudaría no sólo a visibilizar y comprender mejor esas relaciones sociales, sino también posibilitaría la necesaria apertura, tanto en el campo de la formación en ciencias de la salud, como en el de la prestación de servicios de salud a la población, a la perspectiva de la interculturalidad. Como reconocen algunos autores (Aguado, T. 2003), tanto en pedagogía como en la capacitación de recursos humanos para la salud, es necesario tener en cuenta que “todos los grupos y personas tenemos características culturales diferentes (visión del mundo, expectativas, creencias, significados compartidos en diferentes grupos) que influyen en nuestro aprendizaje – en nuestra salud–, en los procesos y en los resultados. Así es evidente que la enseñanza debería modularse en función de tales características”. No podemos seguir ignorando el progresivo avance del fenómeno intercultural en sintonía con un contexto creciente de globalización económica a nivel mundial. Quizás en el terreno que nos ocupa, haya llegado la oportunidad, tanto tiempo esperada, de que podamos contribuir al necesario cambio, que implique una apertura, un dejar atrás la visión monocultural del modelo biomédico, como modelo hegemónico de conocimiento e intervención sobre el fenómeno humano de la salud-enfermedad. Acogiendo e incorporando, tanto en los aspectos teóricos como en los de práctica, una perspectiva más amplia, más acorde al contexto actual de globalización, donde los hombres y las mujeres, con reconocimiento y respeto mutuos, iniciemos un diálogo, una nueva andadura en la construcción conjunta del conocimiento, de los significados y las relaciones en clave de salud intercultural. Notas 1 2 3

Enfermera y antropóloga. Profesora titular de Enfermería Comunitaria. Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de Toledo. UCLM. Correo electrónico: Teresa. Carames@uclm. es Según el Modelo Occidental. Esto incluye además la internalización de los principios éticos y morales necesarios para ganar la confianza de los pacientes, de los profesionales y de la población, así como para mantener su estatus profesional.


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Falta de equidad o “inequidad ”: Una inequidad es una desigualdad injusta y remediable. Las inequidades y las desigualdades se refieren a un estado de salud relativo, entre ricos y pobres, hombres y mujeres, grupos étnicos, regiones. No mide los progresos del grupo desfavorecido en términos absolutos, sino en relación con el grupo favorecido. A pesar de la creciente diversidad cultural de nuestra realidad social, hoy por hoy no parece que tengamos razones suficientes para pensar que el tratamiento dado a la diversidad cultural en el ámbito de las ciencias de la salud de nuestro contexto de referencia sea el más adecuado, o en cualquier caso, está bastante alejado de lo que se ha definido como “Salud Intercultural”: conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna; que se dirige, más que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados, a las personas consideradas en su integridad física y mental, y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familias que están en permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural. (Lorca L., 2003) El presente trabajo forma parte del proyecto de investigación: “El Proceso Socializador en Ciencias de la Salud: ¿Puede la Perspectiva de Género superar los límites del Modelo Biomédico?”, presentado por la autora para el Diploma de Estudios Avanzados, como apartado del proyecto de tesis del Programa de Doctorado en Antropología Social de la Universidad Autónoma de Madrid. (Abril, 2003) Existe un proceso acumulativo centrado en la enfermedad que desconecta los cuidados de salud de su contexto y los hace muy alienantes. Los conocimientos centrados en la enfermedad constituyen la base de la «cultura general de las enfermeras», que a su vez se complementan con los conocimientos centrados en las técnicas, determinando casi en exclusiva a la práctica profesional de enfermería (Collière, p. 117-118) Biomedicina : También llamada medicina occidental, científica; designa al sistema médico desarrollado en Occidente desde la Ilustración y que se caracteriza por asumir la distinción cartesiana entre cuerpo y mente y por su comprensión de las enfermedades en tanto que entidades definidas y producidas por causas únicas y de índole biológica (Comelles, JM; Martínez Hernáez, A. 1993) Práctica discursiva que conforma el cuerpo, la mente y las emociones. Colin Blakemore. Mechanics of the mind. Cambridge University Press. 1977 p. 22. Lejos de una progresión en el bienestar, la medicalización de la sociedad sólo ha conseguido una usurpación y alineación del individuo frente a sus expectativas de salud y enfermedad. Programas clínicos : Constituidos por las ciencias médicas básicas: anatomía, fisiología, patología, ciencias de la conducta, farmacología, microbiología, así como diferentes pruebas (“técnicas”) de laboratorio y de diagnóstico, de cara a poder solucionar problemas clínicos. Feminismo: En tanto que crítica social, crítica política y factor desencadenante de una actividad política, se identifica con las mujeres –no con las mujeres situadas en distintos contextos sociales e históricos, sino con las mujeres que forman parte de una misma categoría sociológica– (Moore, H. L., p. 24). Etnocentrismo: Creencia en la superioridad de los propios valores y costumbres culturales con respecto a otros grupos, y por tanto la exclusión o infravaloración de lo ajeno. Constructos etnocéntricos : Instauran una clasificación jerárquica de las realidades socioculturales y se convierten en legitimaciones poderosas de la desigualdad entre poblaciones y grupos sociales. Poder: Según Max Weber, el poder significa “la probabilidad de que un actor dentro de una relación social esté en condiciones de hacer prevalecer su voluntad, incluso contra su resistencia, al margen de la base sobre la que descansa dicha probabilidad” (es decir, al margen de si el ejercicio del poder es o no justo, es o no legítimo). Relaciones de poder : Relaciones sociales que hacen posible que los hombres movilicen un abanico mayor de recursos –símbolos y significados, autoridad y reconocimiento, objetos y servicios– en una gama mayor de terrenos institucionales: político, económico y familiar. Antropología Feminista : Contempla el estudio del género en tanto que principio de la vida social humana. (Moore, H., 1999: 219). Antropología del Género: Contempla el estudio de la identidad del género y su interpretación cultural –sin adoptar un punto de vista feminista– (Moore, H., 1999: 219). Género: Construcción sociocultural de los comportamientos, actitudes y sentimientos de hombres y mujeres. (Maquieira, V. 2001: 159).

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SALUD Y MIGRACIONES Sobre algunos enfoques en uso y otros por utilizar 1

Arancha Meñaca Universitat Rovira i Virgili España

En la actualidad, en países receptores de migrantes, como Estados Unidos, Canadá, Francia, Alemania, Países Bajos, Suiza, Inglaterra o Australia, se cuenta con un gran número de publicaciones que aplican a su ámbito sanitario términos como multiculturalidad, comunicación intercultural, relaciones transculturales, etnicidad o competencia cultural. Esta producción reflexiona sobre ciertas preocupaciones y problemas que los profesionales sanitarios encuentran al fijar su atención en los sujetos de procesos migratorios vigentes, así como en otras minorías formadas en los procesos migratorios-colonizadores previos. Para una mejor comprensión de estas propuestas, es necesario contextualizarlas histórica y geográficamente, así como vincularlas con la producción, desarrollo y debate de las teorías de las ciencias sociales donde dichos términos tienen su origen. A lo largo de las próximas páginas pretendo exponer una pequeña parte de estos contextos y vínculos, entre los que incluyo las recientes inquietudes de los profesionales sanitarios españoles en su interacción con sujetos inmigrantes. Busco también analizar algunas de las aportaciones y olvidos que traen consigo estos enfoques culturalistas. Para, en una segunda parte de este artículo, llamar la atención sobre otro tipo de propuestas de investigación antropológica, menos utilizadas en el ámbito sanitario, que abren nuevas posibilidades de comprensión de las relaciones entre los procesos de salud-enfermedad-atención y los fenómenos migratorios. Ejemplificaré este tipo de propuestas con algunos de los primeros datos obtenidos en una investigación que estoy llevando a cabo entre el área metropolitana de Barcelona y distintas zonas de Ecuador. Migraciones y salud: focos de interés habituales

El estudio de las relaciones entre salud y migraciones es harto reciente en el Estado español. No ocurre lo mismo en otros países europeos, ni en Norteamérica, donde los distintos sistemas de salud tienen ya una amplia trayectoria planteándose y enfrentándose a las situaciones novedosas que supone la inmigración, en un primer lugar en el contexto de los especialistas en salud pública y posteriormente en otros ámbitos del sistema sanitario. Ahora bien, las propuestas de los distintos países no son idénticas. Las posiciones relativas en el contexto global, los desarrollos históricos, los planteamientos políticos y legales, las organizaciones de sus sistemas sanitarios, las tradiciones en investigación sociosanitaria y otros elementos del contexto sociocultural inciden en las diferencias de planteamientos de unos y otros. Así, por ejemplo, el concepto de competencia cultural, cultural competence , tan extendido en la literatura biomédica de los Estados Unidos, no parece cuajar en la tradición europea de Estado del Bienestar (Comelles et. al., 2003). Realizando las simplificaciones necesarias para un abordaje teórico de las distintas propuestas, se puede decir que son tres los focos de atención principales al estudiar las situaciones de salud de los migrantes y/o las minorías étnicas, siempre desde la perspectiva de la sociedad receptora, y en este caso

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concreto, de su sector sanitario: el hecho mismo de migrar, las desigualdades socioeconómicas y las diferencias culturales. Así, uno de los primeros enfoques que se tomó y sigue presente, cuyos antecedentes históricos podrían llegar a situarse en la Edad Media (Keane y Gushulak, 2001), es el de la preocupación por la importación de enfermedades. Preocupados por el transporte de posibles agentes patógenos, el énfasis en este caso se pone en el acto de migrar, en el viaje, en el traslado tanto de enfermedades tropicales a un entorno donde tienen una prevalencia casi inexistente, o ya se han erradicado –como es el caso de la malaria– o en el riesgo de enfermedades infecciosas que, presentes ya en el país, se consideran necesarias de controlar, como es el caso de las infecciones de transmisión sexual, el VIH o la tuberculosis. En los Países Bajos, por ejemplo (van Dijk y van Dongen, 2000), en un primer momento, los años sesenta, los problemas de salud de los migrantes sólo salen a la luz cuando suponen una amenaza a la Salud Pública, instaurándose controles de la tuberculosis para inmigrantes recientes en 1966. Controles y cribados que siguen formando parte de los protocolos de asistencia sanitaria a los refugiados. En la literatura sanitaria española hay un amplio interés por este tipo de enfermedades, a pesar de que se reconoce que no constituyen más que una pequeña parte de las demandas de salud de los inmigrantes. Llama la atención el caso de Guía de atención al inmigrante (Alonso et. al., 2003), uno de los primeros libros temáticos publicados en España sobre el tema de la inmigración y destinado a los médicos de Atención Primaria. En uno de sus capítulos iniciales se reconoce que los problemas por los que los inmigrantes demandan asistencia son muy similares a los de la población joven que acude a las consultas de Atención Primaria, y que las enfermedades importadas no representan un peligro para la salud pública del país receptor (Díaz, 2003). Sin embargo, más de la tercera parte del libro se dedica a detallar posibles patologías importadas: desde la tuberculosis, el VIH, las hepatitis y las infecciones de transmisión sexual, hasta la lepra, una amplia variedad de parasitosis y otras enfermedades transmitidas por distintos artrópodos. En el estudio de este tipo de enfermedades vinculadas, no sólo a las migraciones sino también a otras culturas del viaje: turistas, cooperantes, etc., las ciencias sociales deben aportar el análisis de los componentes políticos, económicos, sociales y culturales vinculados a las mismas. Así, por ejemplo, los procesos de regulación legal de los controles pertinentes, las prácticas y el lugar que en los imaginarios médicos y sociales tienen las enfermedades importadas, pueden ser mejor comprendidos desde las distintas teorías que los científicos sociales han ido desarrollando sobre el riesgo. Se pone también el foco en el acto de migrar, pero esta vez centrándose no en las enfermedades que se puedan importar sino en el individuo migrante, en toda una serie de propuestas referidas a posibles problemas de salud mental que se consideran específicos de los inmigrantes, como el duelo migratorio, el estrés aculturativo, el síndrome de Ulises (Achotegui, 2000) o la condición migrante (van Dongen, 2003). En todas ellas se plantean los efectos negativos que el cambio de contexto sociocultural produce, tanto por la pérdida de un contexto cultural relevante, como por el enfrentamiento con otro novedoso. Algunos científicos sociales y representantes de la medicina social han llamado la atención sobre la insuficiencia de plantear y tratar de resolver este tipo de sufrimientos de los migrantes desde la perspectiva de la biomedicina, aplicando en muchos casos meras soluciones farmacológicas (Sayad, 1999, Campaña, 2001). Asimismo, en este tipo de propuestas se puede entrever un componente de medicalización de las experiencias migratorias, entendiendo como medicalización el proceso “según el cual cada vez más áreas del comportamiento social e individual son patologizadas” (Menéndez, 1990, p. 37). En segundo lugar, existe la posibilidad de poner el énfasis en los factores socioeconómicos. La situación de pobreza, marginación y exclusión en que, en muchas ocasiones, se encuentran los inmigrantes en el país receptor. En el Reino Unido, un país donde la etnicidad se define por adscripción y no por país de nacimiento, al contrario que en otras partes de Europa, está abierto el debate sobre si las diferencias étnicas en salud, encontradas en los estudios epidemiológicos, van o no más allá de las diferencias socioeconómicas. Chandola (2001) plantea que si se utilizaran medidas de clase social más elaboradas, capaces de valorar, por ejemplo, las condiciones del autoempleo, se podría explicar, a partir de


ellas, todavía una mayor parte de las diferencias que, en los trabajos actuales, se consideran étnicas –dependientes del grupo cultural al que una persona se adscribe–. Por otra parte, antropólogos críticos estadounidenses como Farmer (1999) han planteado cómo distintas infecciones –entre las que se encuentran la tuberculosis, el VIH y otras de las enfermedades infecciosas que anteriormente incluíamos dentro de las enfermedades importadas– están fundamentalmente relacionadas con situaciones de pobreza y desigualdades, también en países occidentales. Las condiciones de ilegalidad, precariedad e inseguridad laboral, el hacinamiento y las malas condiciones de vivienda, que experimentan una notable cantidad de inmigrantes; la pertenencia a los más bajos estratos socioeconómico, como les sucede a gran cantidad de las personas incluidas en las llamadas minorías étnicas, están sin duda entre los factores relacionados con las condiciones y vivencias de salud / enfermedad. A la hora de llevar a cabo estudios que se centren en las desigualdades estructurales en salud, no debemos olvidar que éstas no sólo han sido el foco de interés de los antropólogos críticos estadounidenses, sino que históricamente ya se había incidido en su estudio desde planteamientos marxistas, y que la medicina social de América Latina lleva muchos años trabajando sobre ellas, abogando por una epidemiología socioestructural (Menéndez, 1990) o crítica (Breihl, 2003). La mayor parte de los libros generales sobre salud y migraciones destinados al público sanitario reconoce la existencia e influencia de este tipo de factores tanto en las condiciones de salud de los inmigrantes y grupos étnicos, como en su acceso a los cuidados sanitarios. Sin embargo, una vez admitidos, pierden protagonismo en los desarrollos así como la búsqueda de soluciones. Teniendo en cuenta que el modelo biomédico hegemónico centra sus conocimientos, técnicas y prácticas en lo biológico del cuerpo, la salud y la enfermedad, y, en menor medida en lo psicológico, resulta comprensible que el grueso de los profesionales sanitarios consideren que los factores socioeconómicos forman parte de las condiciones previas a su trabajo, ante las cuales no tienen poder o competencia para actuar. Tendencia que, probablemente, esté relacionada con el amplio interés que el sector sanitario ha puesto en el tercero de los focos en que dividí esta exposición: la “cultura”. Lo “cultural” aparece tanto en los llamados síndromes culturalmente delimitados como, de una manera más general, en el proceso de comunicación sector sanitario-usuarios. En el primer caso hablamos de aquellos padecimientos folk no reconocidos por la biomedicina. Principalmente han sido estudiados en las sociedades tradicionales de países periféricos, aunque también forman parte de los conocimientos, prácticas y creencias de los sectores folk y popular (conceptos de Kleinman, 1980) de partes de las sociedades occidentales. En la actualidad los inmigrantes y minorías presentes en los países occidentales también son objeto de este tipo de análisis. Es muy amplia la bibliografía psiquiátrica y antropológica dedicada a este tipo de estudios sobre, a modo de ejemplos, la caída de mollera en inmigrantes mexicanos o las agonías en inmigrantes portugueses (Baer y Bustillo, 1998; James, 2002). Otros problemas que se asocian a las creencias exóticas sobre la salud y la enfermedad de quienes tienen un origen no occidental son las somatizaciones (van Moffaert y Vereecken, 1989) y las explicaciones sobre la enfermedad que hacen referencia a lo que nosotros llamaríamos causas últimas, como la brujería (Streit et. al., 1998). Josep M. Comelles2 señala cómo los síndromes de Ulises, junto con la manifestación de síndromes culturales en una consulta médica añadiría yo (Meñaca, 2003), son tan excepcionales como la patología importada; cómo los procesos de somatización no son exclusivos de los inmigrantes, y cómo el principal problema en las consultas de psiquiatría está relacionado con cuestiones comunicacionales. La comunicación, tanto por las barreras que puede suponer la presencia de lenguas muy diferentes, como por las diferencias culturales, parecería entonces, según lo visto hasta el momento, ser la más importante causa de problemas en la atención a los inmigrantes. Así lo ve una gran parte de los profesionales sanitarios, que están preocupados por los posibles errores en el diagnóstico, y las faltas de seguimiento adecuado de los tratamientos. En Estados Unidos, tal y como comentábamos anteriormente, se ha desarrollado el concepto de competencia cultural: con el objetivo de garantizar que todo usuario del sistema de salud reciba un tratamiento efectivo e igualitario de una manera cultural y lingüísti-

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camente apropiada, han ideado un sistema de estándares for Culturally and Linguistically Apropiate Services (CLAS), que pueda ser un medio de corrección de las desigualdades frente a dicho objetivo (Office of Minority Health, 2001). Entre las recomendaciones lingüísticas que incluye, se encuentran algunas referidas a los intérpretes, a los materiales e informaciones que se editan y las lenguas en las que se atiende a los usuarios. Entre las referidas a aspectos culturales, se propone que haya en las plantillas profesionales representativos de las características demográficas del área, que se incluyan en la historia clínico datos relativos a la raza, etnicidad y lenguas que el paciente escribe y habla, y que se prepare y eduque al personal sanitario en materias de diversidad cultural. No es Estados Unidos el único país donde se han propuesto medidas para eliminar las barreras lingüísticas y de diferencias culturales. En otros países receptores de inmigrantes también se han puesto en marcha diferentes recursos lingüísticos y se ha hecho llegar a los profesionales sanitarios información sobre las culturas de los distintos grupos de inmigrantes o minorías. Ahora bien, en lo que respecta a la información y educación sobre la diversidad cultural, ¿cómo se ha llevado a cabo ese tipo de educación? Tomando el ejemplo de los Países Bajos, van Dijk (1998) apunta que tanto el concepto de cultura que en repetidas ocasiones se ha manejado, como los conocimientos culturales enseñados a los profesionales, no han resultado tan útiles como se esperaba: en numerosas ocasiones se ha reducido la información cultural acerca de los inmigrantes a sus culturas tradicionales, estereotipadas y exotizadas; se ha dado excesiva importancia a los componentes religiosos de las mismas en detrimento de otros tipos de saberes, prácticas y valores; se ha hecho uso, en definitiva, de un concepto de cultura esencialista, presentándolas como conjuntos de conocimientos, valores y creencias inflexibles y rígidos. En lugar de resultar buenas herramientas para el profesional sanitario, muchas veces le han podido llevar a malentendidos, a ser más rígido que los propios migrantes en la interpretación de sus normas y tabúes culturales. A mi modo de ver, el principal error de estos planteamientos es que, con la mirada centrada en el profesional biosanitario occidental, se ha empleado un doble rasero “cultural”. Explícitamente se habla de “la cultura” de los inmigrantes: tradicional, exótica, rígida, en la que no cabe el cambio. E implícitamente, se presenta a los profesionales como portadores de unos conocimientos, que no cultura, científicos, racionales y que pueden aumentar y enriquecerse en la medida que se enfrentan con nuevas situaciones como, en este caso, la de las migraciones. Ambas concepciones toman exclusivamente una pequeña parte del universo cultural de los inmigrantes o de los sanitarios. La situación comunicativa que se dibuja con esta unión tiene dos actores claramente desiguales. En la actualidad existen múltiples propuestas que son críticas con el concepto de cultura rígido y exotizado que, en relación a los inmigrantes y minorías, se maneja en el sector biosanitario, profundizando en el papel de la cultura en la comunicación con el paciente. Rob van Dijk apunta que es necesario una concepción de cultura dinámica y situacional, que permita incorporar los cambios culturales que el proceso migratorio implica, así como los diferentes conocimientos y estrategias que ponen en juego distintos actores en situaciones diversas: no utiliza los mismos recursos ni se comunica de igual manera una joven magrebí, de origen urbano, con estudios secundarios y varios años de estancia en el país en un servicio de urgencias, que una, también magrebí, madre de familia con menor nivel de estudios, recién llegada, tramitando la asistencia a un centro de atención primaria. Por otra parte, Comelles3 y Allué (2001) hablan de la importancia de no exotizar a los pacientes inmigrantes y consideran necesario hacer ver a los profesionales del sector salud que lo cultural está presente en el contacto con todo usuario del sistema sanitario, sea o no inmigrante. En otras ocasiones se propone a los profesionales de la medicina trabajar habilidades como la empatía, la capacidad de ponerse en el lugar del otro, la sensibilidad cultural y la reflexión acerca de sus propios valores culturales, como un ejercicio necesario para traspasar las barreras culturales. Estos tres enfoques brevemente expuestos, siguen teniendo en su aplicación práctica el mismo destinatario: son conocimientos -nuevas formas de entender lo cultural de los inmigrantes- y habilidades que el personal sanitario puede aprender, desde los libros, las conferencias, los cursos y talleres y luego aplicar a la práctica, en la consulta en su relación con el inmigrante.


Los enfoques interculturales, por su parte, incorporan a los inmigrantes en el proceso de aprendizaje, buscan la solución en el diálogo, en la implicación y la colaboración entre profesionales médicos e inmigrantes en un proceso conjunto de aprendizaje. Para lo cual se hace necesario la participación de los migrantes, pero… ¿cómo se materializan este diálogo y esta participación? Es necesario revisar críticamente los procesos mediante los cuales unos planteamientos teóricos se llevan a la práctica (Menéndez, 2000). Ya que en muchas ocasiones su significado se pierde al quedar reducidos a técnicas, constreñidos en unos momentos de educación formal: cursos, charlas, grupos de discusión, que no llegan a articularse con las prácticas cotidianas ni de los sanitarios, ni de los inmigrantes. Se corre, entonces, el riesgo de que el diálogo intercultural quede reducido a unos momentos puntuales en los que unos determinados profesionales del sector salud y unos muy concretos inmigrantes tienen una conversación. También hay que ser cuidadosos en el análisis de las formas concretas que toma la participación de los inmigrantes en salud. En los Países Bajos (van Dongen, 2003) se ha constatado poco interés por parte de los inmigrantes y sus asociaciones para implicarse en proyectos institucionales; instituciones que, por su parte, principalmente demandan información, más que participación, a las asociaciones y organizaciones de inmigrantes. Menéndez (1993), refiriéndose a la participación que los servicios de atención primaria en salud, demanda de la poblaciones de América Latina, relata cómo “el servicio de salud continúa estableciendo una relación y uso de la población en términos de recurso”, y cómo, si realmente se pretendiese una participación distinta, “el servicio de salud debería modificar sus políticas, sus actividades y reorientar realmente sus recursos, inclusive sus recursos ideológicos” (pág. 155). De igual manera se podría plantear que, si realmente se busca la participación de los inmigrantes en una dinámica de diálogo intercultural, se hacen necesarios planteamientos que sobrepasen el ámbito micro de los procesos comunicativos y la influencia de la cultura en ellos, y se planteen reorientaciones de políticas, actividades y recursos en los distintos niveles del sistema de salud. En múltiples ocasiones los profesionales médicos reconocen que las dificultades que encuentran a la hora de trabajar con pacientes inmigrantes no sólo se encuentran en las características de la nueva población –con su cultura, dificultades socioeconómicas y procesos migratorios– sino también en la estructura, políticas y recursos del sistema sanitario, así como en la relación entre inmigrantes y sistema sanitario. En el Estado español, entre los primeros manifiestos de los trabajadores sanitarios al enfrentarse a las nuevas situaciones llegadas con la inmigración, se encuentra la demanda de recursos personales, formativos y de organización para atender con calidad a los nuevos contingentes de población (Martín Laso, 2001; Jansà y Borrell, 2002). También consideran necesario que no sólo se forme a los profesionales sobre las características diferenciales de los inmigrantes, sino que se informe también a los segundos de las normas, funcionamiento y posibilidades del sistema sanitario. Esta doble mirada hacia los dos componentes de la situación conflictiva: migrantes y sistema sanitario, es fundamental para llevar a cabo estudios relacionales4 de la misma. Desde este tipo de concepciones de la realidad, una de las medidas que se considera necesaria para comprender las situaciones consiste en estudiar a los distintos actores presentes, teniendo además en cuenta sus diferentes puntos de vista y consideraciones sobre la situación. Resulta necesario desarrollar posiciones sociológicas y antropológicas centradas en el actor inmigrante –abordando su perspectiva émic y aportando interpretaciones étic a sus discursos y prácticas– que vayan más allá de lo reseñado hasta el momento, donde sólo hemos hablado de las preocupaciones y planteamientos de estudio de los profesionales sanitarios cuando encaran l as dificultades que encuentran en su relación con los grupos migrantes, es decir, de la perspectiva profesional. Asimismo, sería necesario llevar a cabo interpretaciones de sus discursos y prácticas profesionales desde la antropología, sociología, historia y filosofía de la ciencia. La intención de esta primera parte del artículo es la de caminar en esa dirección. Recapitulemos. Al plantearse los problemas que encuentran en su atención a los inmigrantes y/o minorías, el sector sanitario ha centrado su mirada, principalmente, en el “otro”. En las ocasiones en que se cuestiona a sí mismo, principalmente se ha centrado en aspectos de gestión de recursos, y en algún caso también en aspectos legales. También sería necesaria la reflexión sobre aspectos ideológicos y culturales del sistema sa-

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nitario y los grupos profesionales que lo forman: cómo los conocimientos, valores y prácticas incorporadas al quehacer diario, influyen en las maneras de relación con las personas inmigradas. Con la mirada puesta en el inmigrante, el sector salud ha reconocido tres posibles focos problemáticos: el acto migratorio, las condiciones socioeconómicas y las diferencias culturales. Es en ellas donde ha concentrado una gran parte de sus intereses, como lo demuestran la diversidad de estudios centrados en lo inter, trans y multi-cultural, así como en los distintos grupos étnicos –que estarían caracterizados por su identidad y diferencias culturales. Este concepto de cultura y énfasis en lo cultural tiene sus orígenes en la antropología. Una disciplina en la que las tendencias hegemónicas actuales también ponen el énfasis en las diferencias grupales e identitarias, el relativismo cultural, la etnicidad, etc., y ha dejado de lado el estudio de las condiciones socioestructurales donde se enraizan todas esas “culturas”(Menéndez, 2002). Es necesario seguir investigando en las definiciones concretas y los usos que se hacen del término “cultura”. En el caso de los profesionales de la salud, hemos podido ver que, aunque en gran parte de las ocasiones ha resultado ser un concepto esencialista y limitado a una serie de rasgos exóticos, se puede enriquecer, haciéndolo más complejo, lo que le posibilitaría tomar en cuenta también la situación dinámica que el proceso migratorio implica, así como la heterogeneidad dentro de los grupos de migrantes y las similitudes con la población local. Asimismo, hay que profundizar en la interrelación entre el individuo y su cultura que aparece en las distintas propuestas; en la capacidad de acción y de transformación de las situaciones que considera, implícita o explícitamente, que tiene el sujeto. Tanto cuando se insiste en la importancia de la formación de los profesionales, como cuando se plantean estrategias interculturales participativas, se debe cuestionar el recurso a la (in)formación y a la educación como principal manera de solucionar los problemas, así como el salto que existe entre los discursos y las prácticas. Como en otros muchos ámbitos, aprender y decir nuevos y más complejos discursos sobre la relación del sistema sanitario con los inmigrantes no va necesariamente unido con la transformación de dichas realidades. Migraciones y salud: una propuesta antropológica

Desde la antropología, al igual que desde otras ciencias sociales, podemos realizar un cambio de la perspectiva desde la que miramos las relaciones entre los diversos sistemas sanitarios y sus pacientes inmigrantes. Desde fuera, desde el no ser ni sanitarios, ni inmigrantes, podemos aportar nuevos elementos interpretativos y articular distintas propuestas explicativas. Por ejemplo, en lo que se refiere a la situación española, existen trabajos antropológicos que ponen el énfasis en los aspectos estructurales de dichas relaciones y no en las condiciones culturales de la comunicación. En un trabajo sobre la salud de la población inmigrante ecuatoriana en Murcia se plantea que es necesaria la reflexión sobre “tres factores fundamentales: en primer lugar, el significativo incremento de inmigrantes ecuatorianos en las comarcas señaladas en el período 2000-2002; en segundo lugar, la interrelación entre determinadas condiciones estructurales del CIE (colectivo de inmigrantes ecuatorianos) y sus condiciones de vida junto con otros factores laborales y socioeconómicos que están repercutiendo de forma significativa en la conformación de determinados patrones de morbilidad diferencial y en ciertas condiciones y perfiles de demanda asistencial del colectivo; en última instancia, las enormes dificultades con que los dispositivos sanitarios se encuentran para asumir la cada vez mayor y diferencial demanda sanitaria procedente del CIE y de otros colectivos de inmigrantes” (Rufete, 2003, pág. 242). Factores demográficos, como es el incremento de la población de un determinado origen en una determinada área, factores laborales y socioeconómicos, así como características de los dispositivos sanitarios, se encuentran articulados en el centro de su propuesta, un centro bien distinto al que ponen la práctica totalidad de los textos sanitarios. Es más, podemos cambiar el foco de la mirada, y, recordando que el ámbito de la salud no es exclusivamente el de las formas biomédicas, alejarnos del sistema sanitario, para incluir en el análisis otras relaciones existentes entre los procesos de salud / enfermedad / atención (s/e/a), y las dinámicas y expe-


riencias migratorias. En este camino, en el que son los inmigrantes quienes toman un mayor protagonismo –como en los trabajos donde se estudia sus modelos explicativos de las enfermedades, sus vivencias y estrategias para con las enfermedades, sus procesos de autoatención o sus itinerarios terapéuticos (Browner y Preloran, 2000; Zhang y Verhoef, 2002; Bartoli, 2001)–, se hace necesario tener cuidado en no caer en el exotismo y la rigidez explicativa que antes criticábamos. A mi modo de ver, todavía es necesario un paso más, y recoger para la antropología de la medicina aportaciones que han realizado distintos estudiosos de las migraciones 5. Hace falta reconocer, como defendió Sayad, que los inmigrantes son siempre primero emigrantes, y que por tanto los estudios sobre migraciones no deben comenzar por las preocupaciones de las sociedades receptoras, sino en las comunidades de partida, con su historia, estructura y contradicciones (Bourdieu y Wacquant, 2000; Herrera, 2002). La antropología de la medicina puede volver la mirada hacia los países de origen de distintas maneras. Para comenzar, es necesario realizar investigaciones en el contexto de las comunidades y redes transnacionales, ya desarrollado en múltiples trabajos sobre los procesos económicos, políticos y culturales asociados a las migraciones. Utilizo el concepto más genérico6 de comunidades y redes transnacionales: el que plantea que, en el marco de la globalización, con el desarrollo de los nuevos medios de transporte y de las tecnologías de la información, las relaciones entre los miembros de una comunidad que emigraron a distintos países y los que permanecen en el lugar de origen, se han hecho más intensas que en tiempos precedentes, cambiando, al menos en parte, su significado y utilidad. Puede resultar muy valioso analizar los papeles de las comunidades transnacionales en los procesos de s/e/a tanto de los que permanecen en el lugar de origen como de los que emigran, y los cambios que en estos procesos están teniendo lugar por influencia de las dinámicas migratorias (González Chévez, 2002). Ahora bien, teniendo en cuenta distintas limitaciones de los estudios transnacionales (Vertovec, 2001), no debemos olvidar los aspectos estructurales que vinculan los procesos migratorios y los de s/e/a. Ni tampoco los resultados y expresiones de la histórica relación de dominación internacional, tanto material como simbólica (Bourdieu y Wacquant, op. cit.) que encontramos tanto en los procesos de salud / enfermedad / atención con la hegemonía del modelo biomédico, como en los procesos migratorios, como en las relaciones que entre ambos existen. Esbozaré brevemente estas propuestas con algunos datos generales de la situación de Ecuador 7. Se puede considerar que en torno a 1998 comienza un nuevo proceso migratorio en Ecuador que diversifica tanto los lugares de destino como las provincias de origen de la migración internacional. En una etapa anterior, además de un fuerte movimiento de migraciones internas, se dio una migración internacional de la región del Sur (Azuay y Cañar) hacia Estados Unidos. En el nuevo proceso, el fenómeno migratorio se generaliza por todo Ecuador y se dirige a distintos países europeos, principalmente España e Italia. (Herrera, op. cit.). Otras características diferenciales de esta nueva etapa podrían ser la feminización de los procesos migratorios, de amplias repercusiones en el ámbito de la salud, así como la fuerza de las redes y conexiones transnacionales, y los roles emergentes del Estado y de otros actores no estatales en la formalización del proceso migratorio (Jokisch y Pribilsky, 2002). Detrás de este fenómeno de migración masiva se encuentra la fuerte crisis económica y política vivida en Ecuador a partir de 1997 (Centro de Investigaciones CIUDAD, 2001), que se superpone a los procesos previos de estancamiento económico y deterioro de las condiciones de vida y salud (CEAS, 1990), que habrían comenzado en torno a 1982, cuando el Ecuador inicia nuevos planes de ajuste neoliberal. Entre los años 1995 y 2000 el porcentaje de población pobre se incrementó, del 34% al 71%, y la que vive en condiciones de pobreza extrema de un 12% a un 31% (ILDIS, 2003). Mientras tanto, en esos cinco años, el gasto público social no supera el 6, 1% del PIB –cifra que corresponde a 1999– ni el gasto público en salud del Gobierno Central el 1, 1% del PIB –1995–. En una situación de crisis económica, en la que además la inversión social (educación, salud, trabajo y bienestar) tiene un descenso a la mitad entre 1996 y el 2000 –del 36% al 17%– (v. v. a. a., 2001), ¿qué sucede con las familias, con sus con-

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diciones de vida y salud, con sus recursos para hacer frente a la enfermedad? La emigración internacional ha sido una de las respuestas de la población a la crisis. Así, un 83% de los receptores de remesas que respondieron a una encuesta (Benedixen & Associates, 2003, pág. 31) estaban de acuerdo en que una de las principales razones por las cuales la gente emigra del Ecuador es para poderle mandar dinero a sus familias. Estas remesas tienen su significado en lo que se refiere a los recursos destinados para la salud. Si tenemos en cuenta que en este tiempo ha habido una disminución del gasto en salud –según los estudios de las Cuentas Nacionales en Salud, en 1997, el gasto total en salud8 habría sido equivalente al 3, 8% del PIB, un 21% menos que en 1995–; que de ese gasto casi un 40% correspondería a gasto directo de los hogares, en adquisición de medicamentos, pagos de atención médica y otros insumos y exámenes (v. v. a. a., op. cit.); y que más del 61% de los receptores de remesas las utilizan en gastos diarios, como son pagar la renta, comprar comida o medicinas (Benedixen & Associates, 2003). Resulta evidente el papel que las remesas están jugando como sustitutas del gasto social en general (ILDIS, 2002), y en concreto, del gasto en salud. No sólo se trata de un envío de dinero que les permite a las familias receptoras de remesas afrontar ciertos gastos necesarios en salud. Una parte importante de las migrantes ecuatorianas -habíamos señalado anteriormente la feminización de las migraciones en esta nueva etapa- están dedicadas en España al cuidado de niños y ancianos, así como al servicio doméstico. Los aprendizajes que realizan desde esta posición también pueden revertir en sus familias, ya que en algunos casos en lugar de dinero envían medicamentos concretos: aquéllos que utilizan con las personas a las que cuidan, personas que comparten características etarias con las que se suelen quedar en Ecuador. El flujo de recursos para el cuidado de la salud no se da exclusivamente en una dirección: medicinas, remedios naturales y recursos tradicionales como los brazaletes para el mal de ojo, parten desde las familias en el Ecuador hacia Europa, principalmente de madres y abuelas, en las que puede que, en un momento previo, hubiese caído la responsabilidad de cuidar de sus nietos. La circulación de medicinas es una práctica coherente con otras que se llevan a cabo en Ecuador; allí la automedicación9 y la venta de medicamentos sin receta médica son procesos habituales. En el estudio de una comunidad nahua multisituada entre Estados Unidos y México, González Chévez (op. cit.) describe cómo no sólo circulan recursos materiales, sino también pueden llegar a hacerlo los enfermos: en dirección a Estados Unidos, donde algunos adultos pueden ser diagnosticados y/o tratados, o en dirección donde una vez retorne algún migrante enfermo sus familiares no dejan de brindarle sus formas de cura. También existe un flujo de profesionales. Junto con los trabajos que muchas inmigrantes ecuatorianas realizan en el sector de cuidados, hay que tener en cuenta que entre los emigrantes ecuatorianos hay personas con distintos grados de estudio en el ámbito de la salud, incluyendo licenciados médicos y odontólogos; sin embargo, por lo costoso y largo de la equiparación de títulos en España, se ven forzados a aceptar trabajos mucho menos cualificados o, en algunos casos, trabajar de manera irregular al servicio de compatriotas. La circulación de profesionales en sentido contrario no está estrictamente asociado al fenómeno migratorio, sino a distintas maneras de cooperación internacional, a través de las distintas ONGs españolas que trabajan por el territorio ecuatoriano. Debe quedar claro que ninguno de estos flujos es simétrico, lo que se envía en una dirección no es equiparable a lo que se manda en la otra. Se podría decir que mientras en un sentido se envía dinero, tecnologías sanitarias y medicamentos modernos, en el otro se envía tradición cultural y cariño; mientras excepcionalmente pueden algunos enfermos beneficiarse de los derechos adquiridos por algún familiar migrante –y regularizado–, los niños y ancianos, quienes más altas cotas tienen de morbilidad se quedan en Ecuador; mientras los profesionales ecuatorianos se sitúan en puestos de salud devaluados o no obtienen los derechos para llevar a cabo su profesión de manera reglada, los profesionales españoles encuentran respeto y gratitud. Considero necesario seguir profundizando en el estudio de estos desequilibrios, que son producto y expresión de las relaciones de dominación económica y simbólica a las que nos referíamos con anterioridad, para ver cómo dichas relaciones se articulan en ejemplos concretos.


Es importante también señalar que no son todo beneficios lo que, en cuestión de salud, reciben los emigrantes y sus familiares del proceso migratorio, aunque en una primera mirada superficial y etnocéntrica pudiera parecer que sí. La desestructuración familiar que resulta del proceso migratorio, considerada especialmente grave cuando es la madre de familia la que se va, se piensa la causa, en las comunidades de emigración, “de graves desórdenes psicológicos en los niños y niñas y del alcoholismo, la drogadicción y los embarazos precoces en los y las adolescentes” (Herrera y Martínez, 2002), mientras que, como vimos anteriormente, también se considera que la migración, por las pérdidas y el enfrentamiento a situaciones nuevas que supone, es causa de malestares mentales en los inmigrantes. Teniendo en cuenta que desde la obra de Durkheim existe una larga tradición de estudio que relacionan a la familia con los procesos de s/e/a como factor explicativo de los mismos (Menéndez, 1993 op. cit.), los procesos migratorios son, sin duda, un buen campo donde profundizar en dicha relación. Reconocer el papel de la familia y las redes sociales en los procesos de salud es importante, pero también lo es tratarlo en su complejidad. Herrera y Martínez (op. cit.) apuntan que esta imagen de la migración como la causa principal de ruptura y desestructuración de las familias, que lleva asociada una importante estigmatización social de los hijos e hijas de los emigrantes, no es tan real, y que son necesarios trabajos de investigación que aporten datos sobre las distintas estructuras familiares que existían previamente, así como las que se conforman a partir de los procesos migratorios. También es necesario realizar investigaciones en los contextos receptores que nos faciliten el reconocimiento de los distintos factores que permiten a muchos inmigrantes organizar su vida, gestionar sus duelos y procesos de adaptación, sin la necesidad de ser diagnosticados ni tratados de trastornos mentales. Para finalizar con las aportaciones que una mirada al origen puede suponer para el estudio de las relaciones entre salud y migración, quisiera volver al problema de la comprensión de las culturas de los inmigrantes. El análisis en su complejidad de los contextos de partida nos facilita el paso de tomar en cuenta exclusivamente los factores exóticos de las mismas: sus religiones, sus medicinas folk, sus remedios tradicionales…, a tomar también en cuenta que en los países de origen existen sistemas de salud biomédicos, y que muchas veces no son demandas exóticas las que generan los malentendidos entre los profesionales sanitarios europeos y los pacientes inmigrantes, sino diferencias en las prácticas y organizaciones de unos y otros. Pongamos como ejemplos, para el caso de la pediatría, las diferencias entre el sistema médico catalán y el ecuatoriano en el calendario vacunal; en los exámenes considerados necesarios para otorgar certificados médicos escolares; en el uso de la desparasitación -sistemática cuando las parasitosis son endémicas y posteriores a unos análisis y diagnóstico en España, donde en su mayoría son excepcionales-; o en el uso de los complementos alimenticios y vitaminas (Meñaca, op. cit.). En definitiva, a lo largo de estas páginas he tratado de mostrar los distintos focos donde han puesto su interés múltiples investigaciones sobre salud y migración; y cómo una perspectiva que incluya el lugar de origen, que utilice un mismo nivel de complejidad para el análisis de los conocimientos, las prácticas y las culturas presentes en la relación, y que tenga en cuenta las condiciones históricas y estructurales en las que esta relación sucede, puede aportar nuevos elementos de análisis y comprensión. Notas 1

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Este trabajo lo ha hecho posible una beca predoctoral FPU del Ministerio de Educación y Cultura que está vinculada a los proyectos financiados con fondos europeos Partners for Health I y Partners for Health II. Así como la asociación, en calidad de investigadora, a FLACSO-Ecuador, durante una fase del trabajo. Quiero agradecer, en especial, el apoyo recibido en Quito tanto por parte de la citada universidad, como por el CEAS, así como el recibido en Cotacachi por distintos participantes del Sistema Descentralizado de Salud. Comelles, J. M. (2003), comunicación personal, comentarios a un borrador del trabajo que coordinan Balanzó, X., Faixedas, M. T. y Guayta, R., que lleva por título provisional: Quadern de bona praxi. La immigració y els immigrants i la seva salut. Comunicación personal citada. Propuesta de E. L. Menéndez (2002) en el doctorado en Antropología de la Medicina de la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona.

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Resulta inquietante la falta de comunicación que, en gran medida, existe entre la especialidad de antropología de la medicina y la de las migraciones; los primeros tardan mucho en recoger los nuevos planteamientos teóricos que se van desarrollando en el ámbito de las migraciones en general, y los expertos en procesos migratorios no muestran prácticamente ningún interés en los vínculos de éstos con la s/e/a. Hay autores que plantean que el uso del apelativo transnacional se debe restringir a “actividades de tipo económico, político o cultural siempre que los protagonistas les dediquen la mayor parte de su tiempo de manera regular ” (Portes, 1999) (traducción y subrayado mío). Sin embargo, otras muchas veces, se habla de redes transnacionales, así como de comunidades multisituadas, diásporas, etc., de manera equivalente y más genérica, tal y como me planteo hacer en estos momentos. Los datos que se presentan a continuación son generales, y pueden ser objeto de múltiples matizaciones en la medida que la investigación etnográfica avance. No hay que olvidar la diversidad presente en el Ecuador entre los contextos de Costa, Sierra y Selva; entre las situaciones rurales y urbanas; entre las poblaciones indígenas, afroecuatorianas y mestizas; o entre distintas etapas del proceso migratorio con sus características y tiempos diferenciales. Entre los proveedores de salud en Ecuador, dentro del sector biomédico, se encuentran: 1) Los seguros públicos: el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, los Institutos de Seguridad Social de la Policía Nacional y las Fuerzas Armadas, y el Seguro Social Campesino; 2) Otras instituciones públicas, como el Ministerio de Salud Pública (MSP) y los municipios, que realizan servicios fundamentalmente para población no asegurada; 3) Instituciones privadas sin ánimo de lucro, como la Junta de Beneficiencia de Guayaquil, la Cruz Roja Ecuatoriana, SOLCA, INFA, etc., y 4) La medicina privada, dentro de la cual se incluyen aseguradoras, medicina pre-pagada y servicios directos. Existe también un sector de medicinas alternativas y tradicionales. En algunos lugares se están llevando a cabo proyectos interculturales de salud, integrando, por ejemplo, las medicinas tradicionales y/o alternativas, a las prestaciones del MSP (como en Guamaní, Quito) o a los planes municipales de salud (como en Cotacachi, municipio donde además se han descentralizado las competencias en salud). Comunicación personal de la prof. Nilda Villacrés, FLACSO-Ecuador. También en España, si bien existen algunas restricciones más que en Ecuador, pero menos que en otros países occidentales, a la venta de medicamentos, también nos encontramos con múltiples situaciones de automedicación.

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INTERCULTURALIDAD Y SALUD

Xavier Albó Centro de Investigación y Promoción del Campesinado (CIPCA). La Paz, Bolivia

En la mayoría de nuestros países y ciudades convive gente de diversas extracciones culturales. No viven encapsulados, cada uno dentro de su propio grupo, sino que establecen relaciones entre sí, unas positivas, otras negativas. Aquí presentaré primero algunos conceptos básicos sobre qué es y que implica la interculturalidad1 y en una segunda parte añadiré algunas aplicaciones de ello al campo de la salud. 1. Interculturalidad

Interculturalidad es cualquier relación entre personas o grupos sociales de diversa cultura. Por extensión, se puede llamar también interculturales a las actitudes de personas y grupos de una cultura en referencia a elementos de otra cultura. Algunos hablan también de interculturalidad, en términos más abstractos, al comparar los diversos sistemas culturales, como por ejemplo la cosmovisión indígena y la occidental. Pero éste es un uso derivado del anterior, sobre todo desde una perspectiva educativa. Las relaciones interculturales son negativas si llevan a la destrucción del que es cultural mente distinto (como en la ex Yugoslavia) o por lo menos a su disminución y asimilación, como sucede en nuestras sociedades neocoloniales. Son, en cambio, positivas si llevan a aceptar al que es culturalmente distinto y a enriquecerse mutuamente, aprendiendo unos de otros. La simple tolerancia del que es culturalmente distinto, sin un verdadero intercambio enriquecedor, no llega a ser todavía una interculturalidad positiva. Los dos polos básicos: identidad y alteridad

La interculturalidad así entendida es un caso específico de las relaciones de alteridad o –como otros prefieren– de otredad, es decir, entre los que son distintos, sea por su cultura, por su género, su afiliación política, etc. Estas relaciones son positivas si unos y otros aceptan su modo distinto de ser. En todos estos casos, unos y otros aprenden de los “otros” distintos, pero sin perder por ello su propio modo de ser. Todos se van enriqueciendo y transformando mutuamente, pero sin dejar de ser lo que son. Para ello deben fortalecerse los dos polos –el de la propia identidad y el del “otro” distinto– y asegurar que se producen intercambios constructivos entre ambos. El polo de la propia identidad

El reconocimiento de la propia identidad es echar raíces hacia adentro. Empieza en el reconocimiento y aceptación de la propia personalidad, del “yo”, pero tiene enseguida su expansión social natural al sentirse parte de un grupo social básico de referencia, de un “nosotros” compartido entre varios.

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Los grupos de expansión de la propia identidad hasta formar un “nosotros” pueden ser muchos: la familia, la comunidad, la región o país, el grupo cultural; el género, la clase social; el colegio, el equipo de trabajo; el partido político. Pero dentro de esas múltiples referencias, la identidad con el propio grupo cultural suele aglutinar otras muchas formas comunes de convivencia –la familia, la comunidad, el territorio, la lengua común…–, por lo que constituye un mecanismo básico para fortalecer la estructura interna personal y grupal. A este nivel de grupo ocurre lo mismo que al nivel personal. Todo pedagogo y psicólogo sabe que el primer requisito para el desarrollo personal es que uno se conozca y acepte tal como es, con sus luces y sombras. Y lo mismo debe ocurrir con su grupo cultural de referencia. Es particularmente necesario trabajar en esa autoidentificación cultural en el caso de los miembros de las culturas subordinadas. Por serlo, es más común que sus culturas sufran distorsiones y que ellos se sientan discriminados por los miembros e instituciones de la cultura dominante. En consecuencia, tienden más fácilmente al autorechazo, como resultado de tantos siglos de sentirse despreciados por los otros. Valorar lo propio, aunque otros les rechacen, es entonces el punto de partida desde el que empieza a ser posible construir una relación de genuina interculturalidad. El polo del “otro distinto”

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Bien asentada la propia identidad hacia adentro, la otra cabeza de puente es hacia afuera, es decir, la actitud de apertura hacia los otros, que son distintos por provenir de culturas distintas, quizás incluso desconocidas. Esto implica ante todo que se entra en alguna forma de comunicación con ellos, es decir, aunque siguen siendo “otros”, ya empiezan a ser vistos al mismo tiempo como tú, ustedes. Si, además, esta relación es de respeto y acogida, ya ha surgido un relacionamiento positivo. No se acepta a alguien simplemente por ser “mejor” ni se lo rechaza por ser “peor”, sino que, por principio, se lo acoge con apertura a pesar de ser distinto y quizás desconocido. De ahí, esta actitud de apertura se extiende también hacia las realizaciones provenientes de otras culturas, en cuanto son distintas: ciertos hábitos y costumbres, lenguas, música, ritos, instituciones, artículos de intercambio, etc. Los dos polos se necesitan

Si falla alguno de los dos polos, no podemos hablar de interculturalidad positiva. Habrá simplemente: • •

Fundamentalismo, si un grupo (o miembros de él) se cierra en sí mismo como el único que vale. De ahí, surgirán conflictos crónicos, que pueden llegar incluso al etnocidio cultural, si el grupo más poderoso elimina o absorbe por la fuerza al otro. Alienación, si un grupo (o miembros de él) se asimila y deja absorber en otro grupo más poderoso con pérdida de la propia identidad.

En cambio, si se mantienen ambos polos, empieza a generarse una dinámica nueva, que enriquece a ambas partes sin pérdida de ninguna de ellas. Los miembros de un grupo amplían sus horizontes por el mero hecho de aceptar a los del otro. A partir de ello, y a medida que van descubriendo las alternativas que ha desarrollado el otro, pueden dar un sentido más relativo y contextualizado a sus propios logros, al tiempo que los del otro grupo hacen otro tanto. Se percibe y vive la complementariedad (más que oposición) entre unos y otros. Surgen apropiaciones selectivas de algunos logros de un grupo por parte del otro, en ambos sentidos. Nótese que esta interculturalidad positiva no implica transculturación, es decir, el paso de la propia cultura a otra, por considerarla mejor o superior. Exige a la vez el mantenimiento y fortalecimiento


de la propia identidad cultural y la apertura a la gente distinta de otras culturas sin que ello suponga ya la pérdida de la identidad de unos u otros. Naturalmente, todos esos mecanismos tienen que funcionar en ambos sentidos, con alguna forma de mutua reciprocidad y basarse en cierta simetría de relaciones, para que llegue a funcionar adecuadamente a lo largo del tiempo. De lo contrario, tarde o temprano la relación se deteriora hacia alguna de las desviaciones arriba mencionadas: fundamentalismo y conflictos crónicos; alienación y asimilación. Pero es posible que la simetría sólo se logre después de largos, pacientes y quizás dolorosos procesos. El nivel estructural de la interculturalidad

Para lograr todo esto hay que trabajar simultáneamente en varios planos: el interpersonal, el grupal y el estructural. La raíz fundamental de la interculturalidad positiva está ciertamente en las relaciones interpersonales, es decir, entre personas y entre grupos de personas; éstos son los dos niveles más inmediatos de la interculturalidad. Pero no podemos quedarnos sólo en ellos. Se debe llegar también a penetrar y transformar las instituciones y estructuras que constituyen todo el edificio social. Es decir, lograr que las instituciones estén estructuradas de tal forma que reflejen y a la vez facilitan las relaciones positivas entre los diversos grupos de personas. Este es el nivel estructural de la interculturalidad. Por ejemplo, toda la organización del sistema educativo, los medios de comunicación, las iglesias, el sistema judicial, el sistema político, la policía, el ejército y otros aparatos de seguridad del Estado, etc. Finalmente, la plenitud intercultural se dará cuando, a través de este trabajo simultáneo en los tres niveles, se llegue a transformar toda la sociedad y su modo de pensar y proceder; cuando lleguemos a ser iguales sin dejar de ser distintos: iguales en nuestra aceptación pública y en nuestras oportunidades pero distintos en nuestras identidades personales y de grupo. Cuando nos sintamos todos felices y orgullosos de vivir en una sociedad basada y organizada en función de este respeto por su diversidad cultural que a todos nos enriquece. El cruce con la estructura socioeconómica

Dentro de este nivel estructural, el punto más complejo pero clave para consolidar la interculturalidad positiva de toda la sociedad es el de su estructura socioeconómica. Lograr relaciones de interculturalidad positiva sería más sencillo si se tratara de gente de culturas distintas pero de igual posición y prestigio social; por ejemplo, entre dos países o dos pueblos indígenas semejantes en contacto. Pero lo común es que cada grupo esté en una posición social y económica distinta y entonces hay que superar mayores bloqueos. Así ocurre, por ejemplo, el los países coloniales, en otros ya independientes pero que mantienen una estructura neocolonial, en los países del Primer Mundo receptores de inmigrantes de otros países, en países y áreas con refugiados políticos de otro origen, en países pluriétnicos con un grupo hegemónico, o incluso por migraciones internas de tipo laboral dentro de un mismo país, etc. Podríamos concluir que, de una manera cada vez más generalizada, las relaciones interculturales asimétricas son un ingrediente presente en cualquier parte de ese mundo cada vez más globalizado y a la vez in justo. Entonces los que se sienten de la cultura “dominante” difícilmente aceptarán como iguales a los que ellos consideran “inferiores” y los discriminan. Les falla el polo “otro distinto”. A su vez, los que sufren tal discriminación (por ejemplo, por ser indígenas o de origen africano), tienden a subvaluar su propia cultura, olvidarla y adoptar sólo la de los que les dominan, siquiera para no sufrir ya tanta dis-

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criminación. Les falla el polo “nosotros”. No se puede entonces hablar de interculturalidad positiva ni en unos ni en otros. Esta situación nos recuerda el típico brindis colectivo, en que, mientras mueven las copas en la dirección indicada, todos brindan al unísono: “arriba, abajo, al centro, adentro”. Pero, al aplicarlo a un “brindis intercultural”, el orden lógico es otro: adentro, arriba, abajo y todos al centro. Cada una de estas direcciones indica una actitud que debemos aprender a desarrollar: (a) La actitud hacia adentro de la propia cultura es para fortalecer la estructura interna personal y grupal: la propia identidad. Es la primera cabeza del puente intercultural, al que ya tanto nos hemos referido. La otra cabeza de puente –los otros distintos– implica acentos y actitudes diferenciadas si tenemos en cuenta la estructura socioeconómica y de poder. (b) La actitud hacia arriba , como primera situación social para acercarse al otro, es la más típica de los grupos oprimidos, siquiera como un mecanismo para escapar de las marginaciones y discriminaciones que les hacen sufrir los que se sienten “arriba”. Pero sólo será una actitud intercultural positiva cuando no implique el rechazo de la propia cultura ni tampoco la imitación servil de todo lo que hacen los de arriba sino una apropiación selectiva de aquellos rasgos culturales que les parezcan buenos para su propio fortalecimiento. (c) La actitud hacia abajo, como segunda situación de acercamiento al otro, desde una situación de mayor poder, es la más difícil pero a la vez la más necesaria para llegar a establecer relaciones interculturales de equidad en el conjunto de la sociedad. Para que esta actitud sea plenamente positiva tiene que superar no sólo las habituales discriminaciones sino también una actitud de simple servicio salvador de quien se siente con todas las soluciones, y aceptar más bien al distinto como tal, aunque esté socialmente ubicado en una situación desfavorable. Finalmente, como ideal resultante de todo lo anterior, deberían desaparecer las relaciones hacia “arriba” o “abajo”, para aceptarse unos a otros, como iguales en calidad y derechos, desde sus identidades distintas. Por eso hablamos de: d) La actitud ideal, hacia el centro. Cada uno se acepta a sí mismo, tiende desde ahí un puente a los otros, y todos se encuentran en el centro de una sociedad realmente pluricultural e intercultural. Pero no debemos engañarnos. La raíz de estas actitudes contrapuestas entre los que se sienten “arriba” y “abajo” es la estructura injusta de dominación económica, política, social y cultural que tiene nuestra sociedad desde la Colonia, si no antes, hasta los actuales esquemas de globalización excluyente. Mientras persista esta estructura desigual e injusta, seguirá generando estas actitudes contrapuestas. Hay que trabajar, por tanto, en transformar esta estructura hacia otra más equitativa. Pero esto nos lleva mucho más allá de nuestro tema. Limitémonos de momento a recordar que esta tarea implica un cuidadoso trabajo interdisciplinario para la sólida formación ética, social, política y económica de docentes y alumnos y que ésta debe desembocar en una acción interinstitucional coherente. 2. Hacia un enfoque intercultural de la salud

No se necesita mucha perspicacia para ver que también en el caso de la salud se necesita desarrollar un enfoque intercultural. En este caso no sólo está en juego la buena relación social y convivencia entre los interlocutores de distinto origen cultural. Con frecuencia tener o no una buena comunicación y actitudes entre distintos puede acarrear también consecuencias en la futura calidad de vida y hasta en la sobrevivencia misma del enfermo. Como vimos, una primera dimensión en la que deben fomentarse relaciones interculturales positivas es en las actitudes entre personas. Éstas son un factor terapéutico fundamental cuando se trata de curar a un paciente. Sin embargo, las relaciones interpersonales entre médico y paciente están también en crisis desde que el viejo concepto de “médico de cabecera” o “médico de la familia” ha quedado


sustituido por la relación más impersonal e institucional que prevalece en los hospitales, el sistema de seguros, etc. Cuando, sobre todo en el Primer Mundo, está además de por medio el riesgo de que un paciente abra un juicio legal millonario contra el médico que lo atendió mal, la relación de partida entre éste y sus pacientes puede enfriarse todavía más. Los médicos evitan entonces cualquier relación e información innecesaria al paciente, si perciben que en algún momento ésta podría ser utilizada en su contra. En las siguientes páginas esbozaré muy brevemente algunos problemas y pistas de solución tomando en cuenta, muy particularmente, la problemática y las experiencias que yo he conocido en Bolivia. Pero de ahí no resulta difícil inferir lo que podría hacerse tanto en otros países de características comparables como incluso en países del Primer Mundo, que ya no pueden reproducirse sin el aporte cada vez mayor de inmigrantes llegados desde las culturas del tercer mundo. Bloqueos culturales

Si el personal de salud y sus instituciones pertenecen a culturas distintas a la de sus pacientes, los bloqueos de comunicación ya mencionados tenderán a aumentar. Distingamos entre la perspectiva del médico más su personal de apoyo y la de los pacientes de otro origen cultural, junto con sus familiares. La perspectiva médica

Lo primero que en estas diversas circunstancias suele ocurrir es que cada interlocutor ignora la situación y supuestos del otro, lo cual es particularmente grave en el caso del médico y demás personal de salud que supuestamente debe ponerse al servicio de sus pacientes y clientes. Con frecuencia se parte ya de un bloqueo casi general debido a la ignorancia de la lengua del otro, lo que obliga al silencio mutuo o a recurrir a intérpretes pocas veces disponibles y, si los hay, no siempre fiables. Pero, se conozca o no la otra lengua, esta ignorancia puede expandirse a otros muchos ámbitos relacionados con la salud y la enfermedad, como las creencias y expectativas en torno a los procesos de curación, la expectativa de que se realicen determinados ritos curativos o el rol que deben jugar los familiares en todo ello. Si, por añadidura, estos pacientes sufren algún tipo de discriminación y desprecio social por su origen cultural, las relaciones se vuelven todavía más enrarecidas. A lo anterior se suma entonces la subvaloración del mundo del paciente, conózcase o no, por parte del personal médico. Ésta suele ser la situación habitual en aquellos países con una historia colonial y neocolonial y ocurre también cada vez más en países del Primer Mundo que reciben inmigraciones masivas de determinados países. La reacción del personal médico ante un paciente “negro”, “indio”, “sudaca” o “moro” puede que se inicie ya con una serie de prejuicios quizás inconscientes pero muy activos, originados por el simple hecho de su origen cultural. Si la relación entre las dos culturas es ya habitual pero con esa carga de discriminación, las particularidades culturales del paciente, aun cuando tal vez ya se conozcan, se subvalúan, se desprecian o incluso se prohíben en las premisas del hospital o centro de salud. A estos pacientes se los tildará de ignorantes. La causa de su falta de reacción tenderá a justificarse con frases como “ese no entiende nada”, sin darse cuenta que quien no quiere entender al paciente diferente es el propio médico o enfermera que emite tal juicio. Se le considerará “sucio”, tal vez se le gritará como a la empleada doméstica en el hogar. No sobra mencionar que a veces algunos misioneros de orientación fundamentalista, si bien suelen dar una atención más esmerada y manifiestan más sintonía con los pacientes, puede que actúen así por afanes proselitistas. Su eficaz acción médica es su anzuelo. Si curan mejor que la medicina tradicional local, su dios también debe ser mejor… Por suerte este enfoque es cada más raro. Pero todavía existe.

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La perspectiva del paciente

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Desde la perspectiva del propio paciente surgen también otros bloqueos. Pensemos en el caso frecuente en Bolivia de enfermos provenientes de alguna comunidad indígena que, por su pobre condición de salud, deben internarse en un hospital. La aceptación o no de esta medida dependerá de cuáles ha yan sido sus experiencias previas. En muchos lugares rurales el médico es un sujeto raro que reside por un tiempo corto en la población central realizando su “año de provincias”, que de hecho ahora se reduce a tres meses o incluso menos. La gente local suele ver caras distintas cada vez que se acerca al centro de salud en que reside el doctor. Éste, por otra parte, está más preocupado por su futuro que por las responsabilidades que momentáneamente está asumiendo en aquel preciso lugar. Encontrar a un buen médico en esas circunstancias es cuestión de lotería. Sólo ocasionalmente en determinados lugares bien atendidos por un médico o enfermera estable, dedicado y cercano, vinculado tal vez a alguna iglesia o alguna ONG, los pacientes se sienten en casa y entonces puede llegar a crearse una relación muy fuerte y familiar. Cuando, por la gravedad o complejidad del caso, el doctor decide que un paciente debe ir al hospital, la reacción de éste y la de sus familiares suele ser negativa, con mucho susto e incertidumbres: el traslado al hospital, en la distante ciudad, es visto como una antesala de la muerte. ¿Quién le atenderá? ¿Le vamos a dejar sólo? ¡Y el gasto! ¿Cómo podremos pagar tanto? Sólo cuando ya existe una relación previa y más personal con el personal de salud aumenta la probabilidad de que el paciente y sus familiares acepten la recomendación de ir al hospital. Entonces ya se fían de quien se lo recomienda y, posiblemente, le acompaña hasta ahí. Una vez internado, tendrá que sufrir pacientemente y en silencio la probable discriminación. Tal vez llorará no tanto por el dolor físico –la mayoría resiste con un admirable estoicismo y autocontrol, aprendido en el duro ambiente rural de los Andes o la selva– sino más bien por su soledad en medio de tantos desconocidos o por el temido costo, si no se ha logrado un arreglo favorable… Subrayemos que en este punto hemos visto también bastantes casos de una solidaridad ejemplar. Dentro de las culturas oprimidas, sólo algún intelectual más ideologizado puede que tome una actitud –o más exactamente, un discurso retórico– de pleno rechazo a la medicina “occidental” que se enseña en las facultades de medicina. Remeda así a contrapunto la actitud e ideología fundamentalista de tantos médicos que piensan ser sólo ellos los poseedores de toda la verdad médica. En una ocasión realizábamos un diagnóstico de la salud en una región rural de Bolivia y tuvimos la audacia de pedírselo simultáneamente a un médico universitario y a un especialista en medicina tradicional. Nuestra idea era poder dar después un paquete de recomendaciones que tomaran en cuenta las dos vertientes. Pero fracasamos. Ninguno de los dos aceptaba el punto de vista del otro, al que atribuía todas las deficiencias observadas en el diagnóstico. La dimensión institucional

Mucho de lo anterior implica ya el nivel institucional. Las estructuras y el ambiente o paisaje cultural y lingüístico de los establecimientos de salud tienen mucho que ver con la aceptación o rechazo por parte de pacientes de otro origen cultural. ¿Qué lenguas se escuchan? ¿Hay algún lugar adecuado para los familiares visitantes, sobre todo si éstos llegan del campo y no tienen familiares y amigos en la ciudad? Seguro que el hospital tendrá una capilla y un capellán católico, probablemente es frecuentado también por pastores evangélicos. Pero ¿dará también alguna facilidad para que yatiris, ipayes u otros especialistas religiosos realicen rituales propios de la cultura y religión originaria de los pacientes? La calificación lingüística y cultural del personal que atiende a los enfermos de diversos orígenes tiene también su dimensión estructural. ¿Cómo puede apoyarse el proceso de curación si el personal del


hospital ni siquiera puede comunicarse con sus pacientes? Con frecuencia los únicos intérpretes a mano son personal de limpieza de las salas y otros subalternos, sin ninguna preparación específica en el campo de la salud. Debería existir una política institucional de cupos mínimos de personal médico (no sólo subalternos) idóneo en determinada lengua y cultura, de acuerdo al origen cultural de los pacientes que llegan o deberían llegar a cada establecimiento. El currículum

Toda esta problemática arranca desde la formación de los futuros médicos, enfermeras y demás personal en la respectiva facultad. Se pretenderá justificar la prematura y exclusiva especialización en sólo su rama médica por razones prácticas de recursos y tiempo. Pero si esta formación no se complementa con una debida calificación intercultural y otros correctivos, los efectos pueden ser fatales. Volviendo al aspecto lingüístico, no faltan a veces dentro de la carrera ofertas de cursos en alguna lengua más hablada en el entorno local. Pero no suelen ser cursos eficaces para enseñarla. Tal vez sería mejor potenciar más a quienes ya la saben. Volveremos después a este tema. Un primer capítulo, regularmente descuidado, que debiera incorporarse en el currículum es el análisis de conceptos básicos vigentes en la esfera de salud y enfermedad en las culturas en que el futuro personal médico deberá después desempeñarse. Dentro de ello juega casi siempre un papel fundamental toda la esfera psicológica y religiosa. Todos sabemos que para curar a un enfermo hay que tomar en cuenta a toda la persona, no sólo al órgano afectado. Si el paciente no tiene “ganas de vivir”, hay que ayudarle para que vuelva a tenerlas. Si, dentro de su cultura, está convencido de que su dolencia es un embrujo o “mal puesto” por otros, no bastarán las pastillas o inyecciones. El enfermo deberá también convencerse de que se ha atacado adecuadamente a estas otras causas de su dolencia, tal vez sólo culturales para otros pero muy reales para el paciente. Pero más allá de esta formación cognoscitiva lo más fundamental que debe asegurarse a lo largo de toda la formación de los futuros médicos y enfermeras, en este campo de la salud intercultural, es una actitud de apertura, aceptación y sintonía con los pacientes culturalmente distintos, aun en el caso de no comprenderles. El bloqueo de fondo

Pero también en el campo de la salud intercultural, como en los demás ámbitos, el principal bloqueo estructural de fondo es la estructura misma de la sociedad, que refuerza las desigualdades de su composición socio económica con la persistencia de discriminaciones culturales. Seguimos siendo neocoloniales en lo económico, político, social y cultural. En términos económicos es evidente que los que más necesitan de médico son los que menos pueden pagarle. Por tanto, si el nivel de atención queda librado a las leyes de la oferta y la demanda, seguirán muriendo antes de hora los que siempre murieron antes. Este factor de suyo económico tiene, sin embargo, también sus consecuencias culturales porque los más pobres suelen ser además los miembros de otras culturas distintas de la hegemónica. En general puede afirmarse que, por toda la estructura socioeconómica, los niveles de atención son mucho más bajos en las regiones rurales con alto porcentaje de población indígena. Los dos últimos censos de población y vivienda en Bolivia (1992 y 2001) han permitido medir el nivel de necesidades básicas insatisfechas en el ámbito de los servicios básicos de salud. Se lo ha medido en términos de la proporción de mujeres que han sido atendidas por médicos, enfermeras o auxiliares de enfermería –sea o no institucional– con los siguientes resultados diferenciados en el área rural (con alta concentración de población indígena) y en el área urbana:

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% con necesidades básicas de salud insatisfechas: en área urbana en área rural

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1992 44, 2 66, 6

2001 31, 2 54, 5

El porcentaje de población mal atendida no sólo es mucho mayor en el campo, mayormente indígena, sino que además el ritmo de mejora de un censo a otro es ahí mucho más lento que en la ciudad, pese a los notables esfuerzos que ha realizado el Estado en este campo. En concreto, ¿qué médico querrá realmente ir al campo, de manera espontánea, careciendo allí de todas las comodidades básicas, teniendo además pocas posibilidades de ganarse la vida a un nivel razonable y sintiéndose para colmo totalmente en corral ajeno, sin comprender a la gente ni entender su forma de vida? Si los egresados van para su año –mejor, meses– de provincia, es sólo por ser éste un requisito indispensable para el título. Pasan entonces por ese trance como gato sobre brasas quedando vacunados para el resto de sus días. Se puede discutir el sesgo etnocéntrico del método mismo adoptado para esta medición. Por ejemplo, quienes sólo han acudido al yatiri, partera o a otros curanderos “empíricos”, han sido automáticamente clasificados como mal atendidos. Pero indirectamente ello muestra también la distancia psicológica entre las dos medicinas. No es raro que en los centros intermedios del campo las pocas camas hospitalarias existentes estén subutilizadas. El médico de turno no se preocupará por ir a las comunidades del contorno o exigirá para ello pagos superiores a lo que los pacientes podrían darle y éstos se resistirán también a quedarse en el hospital. La combinación entre actitudes y estructuras interculturales no deja de generar paradojas como ésta. Esta estructura socioeconómica que genera una brecha creciente se reproduce además a sí misma con su doble ropaje cultural de rasgos neocoloniales. ¿Cómo es la composición étnica y cultural del Colegio Médico, del profesorado y del alumnado en la Facultad de Medicina? ¿Se hace algo para modificar esta composición? Los pocos indígenas que llegan a la facultad, ¿fortalecen allí su identidad o acaban más bien rechazándola y rechazando a los suyos cuando retornan para el año/meses de provincia? Pistas de solución

Por suerte no todo es negativo ni partimos siempre de cero. Existen ya experiencias muy positivas en la dirección correcta. Una de ellas es lo que algunos han llamado los “médicos descalzos”, que se inició ya hace años en Guatemala. De manera más general, todos reconocen que en países pluriculturales donde el sector rural es a la vez el más pobre y el más distinto en términos culturales, esta doble circunstancia bloquea mucho más su atención. Tal es la situación de Guatemala o de Bolivia. En tales circunstancias, el personal clave para superar la brecha es cabalmente el personal médico auxiliar surgido del propio campo y de su cultura. Es cercano a la gente y a la vez abierto a médicos y enfermeras. Llámense médicos descalzos, promotores de salud, responsables populares de salud [RPS] o sanitarios, constituyen ellos la bisagra clave. Nuestra propuesta iría más lejos. Hemos mencionado más arriba las dificultades irresueltas para lograr que médicos y enfermeras manejen las lenguas de cada lugar con la debida soltura. ¿Qué será más práctico? ¿Enseñar eficazmente las lenguas a todos esos médicos o lograr que surjan nuevos médicos calificados de entre este personal auxiliar brotado de las propias comunidades? Pensamos que esta segunda vía ofrece más posibilidades no sólo en el campo lingüístico sino en todo el de un enfoque realmente intercultural, siempre que se lo acompañe de manera adecuada de principio a fin. Pero una condición sine qua non es que en toda su formación se respete y valore su origen y experiencia cultural previa, también en el campo de la salud. Cumplirla supone cambios drásticos en el actual esquema formativo y –algo quizás más viable a corto plazo– un acompañamiento cercano y personal a estos futuros médicos con raíces en la tierra fresca de cada pueblo.


Como un complemento para superar los bloqueos de la actual estructura socioeconómica, que llevan a la crónica marginación del campo en la salud, habría que fomentar y estructurar con audacia y seriedad una rama especializada de salud intercultural y/o de salud rural, según las características de cada país. Es evidente que el estilo previo de “año de provincias” es sólo un parche y de mala tela. Ahora se lo está suprimiendo pero sin sustituirlo por algo mejor. Se dejan simplemente los agujeros y desgarres a la vista sin parche alguno. Una pregunta es si habrá candidatos para tal especialidad. Una primera cantera podrían ser el personal brotado ya de las propias comunidades, al que me refería en el párrafo anterior. Pero no es la única. Aquí la condición indispensable para que los haya es que tengan una retribución estimulante y condiciones adecuadas de trabajo. Todo ello no puede dejarse a las leyes del mercado neoliberal, porque –como vimos– éste a la larga acaba dando mejores servicios sólo a los que mejor puedan pagarlos; pero no a los que más los necesiten. El Estado, con el apoyo de organismos internacionales solidarios, debe hacer una discriminación positiva a favor de estos sectores más pobres y culturalmente distintos, que son ahora los más olvidados. A este propósito cabe resaltar otra experiencia positiva que se inició hace varios años en Potosí, Bolivia, con apoyo de la OMS/OPS y de la cooperación italiana y con la participación de docentes visitantes llegados desde México o Chile. Me refiero al diplomado en salud intercultural ofrecido conjuntamente por la Universidad Tomás Frías y el Hospital Bracamonte. Su principal resultado es que un grupo muy entusiasta de jóvenes médicos y otro personal de salud tuvo la vivencia muy positiva de compartir sus conocimientos y prácticas con parteras, yatiris y otros especialistas de salud tradicional. En el seminario de cierre del programa resultaba altamente estimulante escuchar, por ejemplo, a un médico cirujano explicando cómo los yatiris atendían también a sus pacientes. Como resultado de aquel programa, el Hospital Bracamonte de Potosí es ahora pionero en tener una sala especial de atención a los pacientes y familiares que llegan desde el campo quechua. Lamentablemente, aquella experiencia no ha podido proceder hasta ahora en el siguiente paso previsto de ofrecer una maestría internacional en salud intercultural. Pudieron más las restricciones de la estructura socioeconómica dominante que, con demasiada frecuencia, se contenta con resultados rápidos y espectaculares sin llegar a incidir en las causas de fondo. Habrá que seguir bregando. En esta misma línea convendría poder avanzar hasta llegar realmente a desarrollar una interculturalidad de fondo en el campo de la salud, de manera que médicos tradicionales y académicos lleguen a compenetrarse y complementarse, de modo que uno y otro ofrezcan lo que puedan dar y a la vez tengan la hidalguía de avisar al paciente cuándo deben más bien (o también) acudir al otro. “Interconsulta” lo llama el Dr. Jaime Zalles, muy bregado en esas lides. Para ello deberán también fomentarse talleres y encuentros regulares entre los representantes de una y otra(s) medicina(s) como fuentes complementarias del saber médico, asegurando que en ellos se dé un ambiente de equilibrio intercultural, de modo que ningún sector quede marginado o subordinado al otro. A la larga, estos talleres debieran permitir avanzar en el conocimiento de los respectivos diagnósticos y tratamientos, en las distintas lógicas y concepciones subyacentes, tanto médicas como religiosas e incluso filosóficas, y de los contextos sociales y ecológicos en que discurre y se desarrolla cada cultura. No es tampoco ajena a todo ello la diversa concepción y sentido metafísico que pueda tener el momento trascendental de la muerte para unos u otros. ¿Qué sentido puede tener, por ejemplo, para tantos pueblos indígenas seguros de que la muerte es el paso a otra forma de vida y de relación con la comunidad y con el cosmos renovador de vida, esta especie de obsesión del Primer Mundo para mantener de manera artificial la vida de un paciente terminal con un bosque de tubos y sondas? Basten de momento estas rápidas pinceladas para subrayar que el enfoque intercultural, en sus diversas dimensiones, tiene también mucho que caminar en el campo de la salud y la enfermedad.

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Nota 1

Retomo ahí partes de mis textos Iguales aunque diferentes (La Paz: Ministerio de Educación, UNICEF y CIPCA, 4ª edición, 2002) y Cultura, interculturalidad, inculturación (Caracas: Federación Internacional de Fe y Alegría, 2003).

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Prevención dental. Equipo de Salud Altiplano. Pampas de Jesús de Machaqa. Bolivia

SALUD INTERCULTURAL Y PUEBLOS INDÍGENAS La experiencia de un programa de salud de atención primaria con Comunidades Aguarunas de la selva amazónica en Perú 1

Luisa Abad González Universidad de Castilla La Mancha España

I. Introducción

La problemática de la salud es, sin duda, una de las mayores preocupaciones que priman en nuestra sociedad actual. Esa misma preocupación no es ajena a los pueblos indígenas que, hasta hoy, padecen una situación de vulnerabilidad clara en el campo de la salud –y en otros. Un elevado nivel sanitario, una mejora en la calidad de vida de las personas son metas que todos los países desean obtener mediante determinadas políticas. Los pueblos indígenas aspiran también a conseguir esas metas. Una de las razones principales de esta situación de vulnerabilidad es, por una parte, el abandono y la falta de acceso a los recursos públicos y, por otra, la imposición de un sistema de salud ajeno que no se adecua a la idiosincrasia cultural de estas poblaciones. Es necesario que se pongan en marcha verdaderas líneas de aplicación interculturales para Centros de Salud y Organizaciones No Gubernamentales de Desarrollo que trabajen en poblaciones indígenas. En estos últimos años, los proyectos de cooperación en salud en áreas indígenas reproducían –salvo honrosas excepciones– el sistema de salud emanado por los Estados y se copiaban las pauta s y esquemas de infraestructuras de salud que se podían dar en zonas urbanas o urbano-marginales. Se imponía la medicina “académica” en detrimento de las prácticas locales de salud. Otros muchos proyectos “jugaban” con la introducción de figuras como parteras nativas , chamanes o yerberos/as para dar ese “toque” de interculturalidad a sus programas. Nuestro análisis se centra en que, para aplicar realmente la interculturalidad en estas poblaciones, es necesario estudiar a fondo la etiología de enfermedades, las formas de terapia indígenas y su farmacopea correspondiente, las relaciones existentes entre patologías, medio ambiente y espacio terapéutico; las variables de género en la consideración de la enfermedad y su tratamiento; las relaciones institucionales y de poder entre médicos, pacientes y especialistas médicos nativos, etc2. Es necesario analizar la interacción entre el sistema de salud formal y el indígena y para ello también debemos tener en cuenta las experiencias que en este campo están surgiendo en países como Chile, Honduras, Bolivia, México o bien el Programa de Salud Indígena (que no intercultural) que ha puesto en marcha AIDESEP 3 en la Amazonía peruana. II. Los programas de salud en zonas indígenas y los profesionales médicos

Las primeras experiencias de salud en zonas indígenas han ido casi siempre de la mano de pro yectos puestos en marcha por las distintas iglesias o grupos religiosos que se encontraban t rabajando en

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la zona. Los recursos e infraestructuras estatales de salud prácticamente no llegaban –ni llegan hoy– a estos territorios. De haberlos, estaban cerca de un centro urbano o su cobertura era muy escasa. Las segundas instituciones en poner en marcha programas de salud en zonas indígenas fueron las Organizaciones no Gubernamentales, que, en la mayoría de los casos, reproducían los mismos esquemas a la hora de aplicar sus programas de salud 4. Los primeros trabajos de estas instituciones fueron, mayoritariamente, elaborar censos de población para tener una idea cuantitativa del alcance que debían tener sus programas. La principal labor propiamente de salud fue poner en marcha sistemas de atención médica asistencial descentralizada mediante la construcción y dotación básica de postas comunales y la capacitación de promotores locales en salud, dirigidos por un misionero/a, pastor, médico, monja, enfermero o técnico sanitario no indígena. Las infraestructuras sanitarias que se asociaban a este tipo de programas de salud reproducían en pequeña escala aquellas infraestructuras de las que se disponía en las zonas urbanas: hospitalillo, farmacia, sala de curas, zona de consultorio, laboratorios rudimentarios e incluso modestas instalaciones de agua potable y luz eléctrica, todo ello sostenido económicamente por financiación externa y ajena a la propia economía indígena. Una vez que estaban puestas en marcha estas infraestructuras, las coordinaciones con los respectivos Ministerios de Salud para integrar a estas postas dentro de los sistemas estatales era inmediata o paralela al proceso de construcción. La mayor parte de las acciones de los Ministerios iban encaminadas a las campañas de vacunación, control de enfermedades infecciosas (diarreicas y respiratorias) y a facilitar personal y recursos para los cursos de capacitación de promotores. El seguimiento y supervisión de estos programas permitía, en cierta medida –aunque no siempre se hacía–, elaborar diagnósticos de salud de estas zonas. En esos momentos, ni por parte de los pueblos indígenas ni por parte de los técnicos foráneos que colaboraban con estos programas podía hablarse de criterios de salud intercultural tal y como se mane jan hoy, aunque había intentos por lograr esa vía alternativa e integral de atención en salud para estas poblaciones. La salud (y los recursos en salud), que es/son un derecho de todos los seres humanos, se convertía –entonces y ahora– en un poderoso mecanismo de control de la población, generaba una gran dependencia económica e institucional y, paulatinamente, creaba nuevas pautas de terapia y consumo ajenas al sistema sociocultural indígena. La capacidad de autogestión de estos programas por parte de los propios indígenas ha sido muy limitada o nula. Una vez retiradas las ayudas, o desaparecidos los técnicos foráneos, las infraestructuras creadas iban cayendo en desuso por la imposibilidad de mantenerlas. Esto ha ocurrido en mayor grado con aquellos programas puestos en marcha por ONGs, dado que las postas creadas por órdenes religiosas suelen mantener el tutelaje mayor tiempo o siempre, sobre todo si las comunidades de referencia son satélite de un centro misional. Otro de los problemas asociados a estos programas fue el efecto de “mimetismo” que se dio entre comunidades o entre organizaciones indígenas. Paralelamente al crecimiento y multiplicación en Europa –y sobre todo en España– de múltiples ONG5, van surgiendo y fortaleciéndose las organizaciones indígenas en el ámbito de las bases y a escala nacional. Todas quieren que se les financien proyectos. Los programas de salud son una prioridad para las ONG y, por tanto, unos de los “productos” más solicitados o más consumidos. El modelo de proyecto de salud se repite: infraestructuras cuasi hospitalarias, farmacias llenas de “remedios”y la aparición de un elemento importante a escala social: la figura del sanitario o promotor local , que, al igual que el profesor de escuela, va a adquirir un prestigio social y un sueldo por parte del Estado –si éste es reconocido mediante los respectivos cursos de capacitación–. No sólo se mitifican ciertas infraestructuras, sino que se idealizan ciertos medicamentos “occidentales” y ciertos aparatos como, por ejemplo, fonendoscopios y tensiómetros, auténticos símbolos de la práctica médica, que todo sanitario o promotor local quiere llevar.


En estos momentos, se da la coexistencia entre la medicina occidental o académica y las formas de terapia indígenas, pero estas últimas quedan solapadas por la primera y tienen escasa cabida en los proyectos. Como se ha dicho anteriormente, el abandono por parte de los Estados de las poblaciones indígenas en el campo de la salud ha sido siempre una constante. Sin embargo, una de las maneras que han tenido los Estados de América Latina para paliar este abandono ha sido mediante la figura del estudiante recién licenciado en medicina, el cual debe realizar un servicio rural obligatorio, si quiere posteriormente ejercer profesionalmente en la ciudad. Esta prestación se da en la mayoría de los países latinoamericanos con población indígena y, como veremos, tiene muchas limitaciones. Los jóvenes estudiantes que se incorporan a este Servicio Rural (o también llamado “Año de provincias”) suelen ser de clases medias urbanas que, como ya hemos dicho, se ven obligados a acudir por un año a una zona alejada de su ciudad a prestar este servicio. Las plazas suelen adjudicarse por sorteo y el estudiante no siempre puede “controlar” dónde va a ser enviado. Casi todos quieren puestos de salud cercanos a sus ciudades de origen o incluso en zonas urbano marginales antes que desplazarse a recónditos lugares donde la dificultad de los accesos y la escasez del transporte hace muy difícil los retornos a casa en períodos de vacaciones o festivos. Ser enviado a una zona de selva, andina o de altiplano es considerado toda una condena, salvo que la persona se lo tome como unas “vacaciones de aventura” o “un rito de paso”. Hay que tener en cuenta también otras factores: los sueldos de estos jóvenes son escasos; algunos de ellos, debido a sus estudios, no han salido jamás de sus ciudades y, probablemente, tengan ciertos pre juicios sociales debido a su educación y falta de conocimiento de la propia realidad social de su país. Prácticamente ningún estudiante de medicina recibe durante la carrera nociones de etnomedicina o de antropología médica, por lo tanto, desconocen los rasgos socioculturales de la enfermedad. Adaptarse al puesto rural donde son enviados supone para estos jóvenes un auténtico “choque cultural” y, la mayoría de ellos, acceden a ello por ser el único puente que les separa de esa ansiada plaza de hospital mejor remunerada o clínica privada urbana; los sentimientos de solidaridad o filantropía no están en la primera línea del pensamiento. Aun así, hay que decir que la actuación médica de estos jóvenes es correcta y muchos de ellos cambian de actitud al acabar su año de servicio rural. Por parte de las sociedades receptoras, es decir, los pueblos indígenas, estos médicos/as son vistos como individuos ajenos a su sociedad, que les cuesta adaptarse al medio, que no representan para ellos una continuidad en el trato y una asunción de sus costumbres y con los que, diariamente, tienen que “negociar” para obtener un “remedio”. Para estos jóvenes estudiantes, este Servicio rural supone su primera andadura profesional y, por tanto, la primera vez que tienen toda la responsabilidad para diagnosticar y pautar tratamientos. Esa falta de experiencia muchas veces es detectada por la población indígena que recela de la idoneidad de los mismos. Por otra parte se añade el hecho de que estos jóvenes son, mayoritariamente, castellano parlantes, lo que supone una nueva barrera para el entendimiento con las poblaciones locales. Dentro de esa “falta de comunicación” estaría la propia barrera que se crea en la relación médico-paciente, que no atiende tanto al carácter de si se es o no indígena sino a factores de relación/demostración de poder. Se observa un claro rechazo a acudir a los hospitales o postas sanitarias. No es difícil escuchar comentarios como: –“quien entra allí es para que salga muerto”– o cosas similares o incluso el rechazo se da porque al acudir a la posta en busca de ayuda lo que se recibe es una “reprimenda” cuando no insulto, de por qué se lleva a un paciente en determinado estado, o de si está sucio o mal vestido…6. III. Estado de la cuestión

Ya hemos visto cómo la tendencia ha sido –y es– la deficiente preparación y conocimientos sobre la realidad indígena de los profesionales de salud destinados en esas zonas. No sólo por parte de los mé-

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dicos locales sino de los cooperantes o técnicos foráneos que han ido a trabajar allí. No basta con tener criterios de solidaridad ni muy buena voluntad, hace falta ir bien preparado y conocer la realidad sociocultural de las poblaciones con las que vamos a trabajar de modo conjunto. La aplicación de criterios de interculturalidad se hace cada vez más necesario, más aun cuando vemos que las cifras de mortalidad infantil, morbilidad, etc. en territorios indígenas, incluso en aquéllos donde llevan años trabajando ONGs, no se han reducido lo que fuera deseable. El azote de ciertas enfermedades sigue siendo el mismo y, lo más importante, el grado de satisfacción sanitaria de estas poblaciones no es el deseado. Los proyectos de cooperación destinados a programas de salud deben ir encaminados a mejorar la relación y aceptación mutua entre ambos sistemas médicos –académico e indígena– intentando evitar conscientemente el continuo rechazo de uno u otro. Comprendemos que esto no resulta fácil a primera vista y que para ello se requiere de un amplio conocimiento del sistema médico indígena por parte de los equipos de salud foráneos o no indígenas. Si la aplicación de la llamada educación bilingüe-intercultural no resulta fácil en la práctica en las escuelas, del mismo modo la convivencia de ambos sistemas médicos debe hacerse progresivamente y sobre la base de una estrecha colaboración entre todos los agentes implicados en la mejora de la calidad de vida de estas poblaciones. En primer lugar, por parte de las propias organizaciones indígenas que deben tener la iniciativa y el control de la aplicación de estos sistemas y, por otra parte, de los agentes o equipos de salud no indígenas. No hay que olvidar en este proceso la participación importantísima de los especialistas médicos indígenas y sus conocimientos sobre el tratamiento de las enfermedades, su concepción de la persona, sus criterios acerca de la salud y la enfermedad y su opinión sobre la calidad de los servicios sanitarios no indígenas que se puedan estar aplicando en sus comunidades 7. Es necesario comprender también que la salud debe entenderse como un todo integral y que ésta no se limita exclusivamente a tratar al cuerpo o a la persona, sino que forma parte de un todo en consonancia con la tierra, el medio ambiente y su cosmovisión8. Conocer estas dimensiones y comprenderlas ayudará también a aplicar mejor estos criterios de interculturalidad en los programas de salud. IV. Estudio de un caso: la experiencia de un programa de salud de atención primaria con comunidades Aguarunas de la selva amazónica en Perú

Varios han sido los intentos por parte del pueblo Aguaruna por paliar esa situación de abandono en el campo de la salud, poniéndose en marcha en su territorio distintas acciones o proyectos que a continuación se van a describir. En el caso concreto que nos afecta, mencionaremos la experiencia que en 1990 se puso en marcha en el Alto Amazonas: el “Proyecto de Salud Manseriche-Perú”, financiado por la ONG española Prosalus y dirigido netamente por una organización indígena de base: Ijunbau Chapi Shiwag . Este programa se integró en otro mayor llamado “Programa de Salud Indígena AIDESEP Región San Lorenzo”, financiado por la ONG italiana Terra Nuova . Si bien es cierto que, en esos años, aún no se manejaba plenamente en el contexto de las organizaciones indígenas –ni en el contexto de los técnicos foráneos que colaboraban con ellas– el criterio de la interculturalidad como hoy lo entendemos, ya se esbozaban en las acciones estas nuevas vías alternativas a través, no sólo de desarrollar áreas relacionadas con la salud, sino también la capacitación dirigencial y la información continua a la población. Se pretendió crear, mediante la construcción de una Posta de Salud Indígena llamada “Ampimatai Yámpan”, un espacio para la tolerancia atendiendo a las necesidades no sólo de la población indígena Aguaruna local y vecina, sino a cualquier peruano que lo requiriera sin discriminación de origen, etnia o religión. Se completaba el proyecto con el desarrollo y fomento de la medicina tradicional Aguaruna, especialmente a través del cultivo y conservación de especies vegetales destinadas tradicionalmente a fitoterapia.


El desarrollo del proyecto se realizó satisfactoriamente, a pesar de las dificultades creadas ese año en Perú por la epidemia de Cólera, que alteró enormemente el ritmo normal de la población y de las instituciones sanitarias. Sin embargo, la consecución y mantenimiento del mismo no fueron los esperados debido a la falta de apoyo posterior y barreras propias creadas y mantenidas por el propio sistema de salud peruano, que no aceptó reconocer oficialmente este puesto de salud y que, por tanto, no pudo nunca beneficiarse de los recursos institucionales. Por el contrario, alentó a los promotores indígenas de salud a trabajar en las dos postas oficialmente reconocidas por el Ministerio en la zona –Félix Flores y Saramiriza–, ambas situadas en poblaciones mestizas y una de ellas dirigida –entonces– por una secta Pentecostal Noruega (Iglesia de Salem), con lo cual se cohartaba totalmente la libertad de actuación del pueblo indígena, que tenía derecho a poner en marcha sus propios criterios de salud y que nuevamente caía en una dependencia social e institucional. 4. 1. Los Aguaruna

Los Aguaruna pertenecen al llamado grupo etnolingüístico Jíbaro o Jibaroano. Culturalmente se incluyen en este grupo otros pueblos, como el Shuar, en Ecuador, y los Huambisas y Achuales, en Perú. De todos ellos el más numeroso es el pueblo Aguaruna, con una población total estimada en 45. 137 habitantes9, localizados fundamentalmente en las cuencas de los ríos Marañón, Cenepa, Mayo, Potro y Apaga. Representan un 8% de la población indígena de la Amazonía peruana, precedidos de los Cocama-Cocamilla (15%), los Quichua del río Napo (17%) y sus vecinos los Chayahuita, del Departamento de Loreto, con un 22%. El término Aguaruna no le es propio a este pueblo, sino que es una antigua imposición, aceptada con el tiempo, de la unión de la palabra española agua y la palabra quéchua runa que significa hombre. Aguaruna significaría hombre o gente del agua . Tradicionalmente ellos se autodenominaban como ii aents o aentstí, que significa nosotros la gente y, en la actualidad, se autodenominan Awajún –aguaruna– o Wampís –huambisa–. El pueblo Aguaruna sufrió históricamente diversos intentos de conquista y dominación. Primeramente a manos del Inca Tupac Yupanqui10 y el Inca Huayna Capac11, los cuales fueron fallidos. En segundo lugar, a manos de los conquistadores españoles que llegaron hasta territorio Aguaruna con vistas a tomar cada uno de los confines del entonces imperio incaico. En 1549 alcanzaron una de las entradas a territorio Aguaruna y fundaron la ciudad de Jaén de Bracamoros y, posteriormente, Santa María de Nieva –en pleno territorio indígena–. Debido a los innumerables abusos cometidos por los españoles, obsesionados con la idea del oro que abunda en estas regiones, en 1599 se produce un levantamiento del pueblo Jíbaro que acaba con la vida del entonces Gobernador de Logroño de los Caballeros. La zona fue abandonada ante el rotundo éxito de las incursiones defensivas de los Jíbaro. Fueron muy numerosos los intentos por lograr reducirlos desde el año 1600 en adelante. En 1619 se funda la ciudad de San Francisco de Borja 12, que fue principio de las misiones jesuíticas en el Marañón, y que empiezan a adoctrinarlos en el 1638. La resistencia indígena fue constante y las llamadas “cacerías de Jíbaros” se sucedieron por espacio de varios años, hasta que en 1704 se pone freno a estas campañas por ser perjudiciales a la misión 13. La primera mitad del siglo XIX se caracterizó por una “cierta tranquilidad”, hasta que en 1865 se estableciera en Borja una colonia agrícola que quedó destruida a manos de los Aguaruna al año siguiente. El siglo XX no quedó exento de circunstancias violentas dentro del territorio de este pueblo. Fue momento para la progresiva entrada de agentes externos –misioneros, militares, caucheros, regatones, aventureros, antropólogos, etc.– y para la “forzosa” asunción y tolerancia de los Aguaruna ante la entrada de elementos no nativos.

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4. 2. Situación actual

Podemos decir que el territorio Aguaruna conforma uno de los más importantes espacios geopolíticos y estratégicos del país –no hay que olvidar que se sitúan en la frontera con el Ecuador y que esta zona ha sido escenario de varios conflictos bélicos muy recientes–. Contradictoriamente, este territorio fronterizo constituye una de las zonas más deprimidas y olvidadas desde el punto de vista social. Un 93% de la población que habita este territorio es Aguaruna-Huambisa y, si nos atenemos a las cifras, su situación socio-económica no es muy alentadora. La tasa de mortalidad infantil es del 88, 8/mil; la tasa de desnutrición crónica es del 73%. El ingreso per cápita promedio fluctúa, según zonas, entre los 14, 58 a 34 dólares, lo que supone un ingreso de unos cuatro soles al mes por habitante. Si tenemos en cuenta parámetros de zonas urbanas o semi urbanas, la carencia de luz, agua potable y servicios básicos es del 99%. La alimentación básica de la población consiste en un 80% en sólo yuca y plátano. Este hecho, agravado por la creciente degradación del medio ambiente, ha hecho que la caza y la pesca disminuyan espectacularmente y, por tanto, la posibilidad de acompañar de estos alimentos la ingesta diaria14. Según datos del INEI de 1993, el analfabetismo en las comunidades indígenas de la selva peruana afecta a un 33% de la población, de los cuales, un 44% son mujeres y un 23%, varones. Todas estas cifras ponen de manifiesto la situación de vulnerabilidad de estos pueblos y justifican sobradamente todas las acciones que están llevando a cabo las organizaciones indígenas de la selva amazónica, que en Perú vienen representadas principalmente por la Asociación Interétnica de Desarrollo de la Selva Peruana (AIDESEP), entre otras. 80

4. 3. Antecedentes del programa de Salud

4. 3. 1. El grupo DAM

Durante la década de los setenta se puso en marcha en territorio Aguaruna una interesante experiencia en el campo de la salud: el proyecto del grupo denominado Desarrollo del Alto Marañón (DAM). Este proyecto pretendió apoyar el desarrollo integral de la población Aguaruna y, durante su labor, se llevaron a cabo diversas acciones, tales como: a) Elaborar el primer censo de población Aguaruna que, para entonces, arrojó un cómputo de 22. 000 personas15. b) Crear una granja de serpientes venenosas –el serpentario– para obtener la materia prima indispensable para la fabricación de sueros antiofídicos. c) Poner en marcha un sistema de atención médica asistencial –para ello se construye la Posta de Yampits que funcionará de 1971 a 1980–, un programa de viajes sanitarios del personal de DAM y atención médica descentralizada basada en promotores comunales (a partir de 1977). d) Poner en marcha programas dirigidos a lograr infraestructuras mínimas de salud: hospitalillo, farmacia, sala de curas, consultorio, laboratorio, instalación eléctrica y de agua potable, un equipo médico fluvial, letrinas escolares, botiquines comunales, etc. e) Organización de una red sanitaria: servicio médico fluvial, campañas de vacunación, supervisión, promoción y coordinación. Se constituyen Comités de promotores de Salud y de orientación organizativa. Las acciones se realizan coordinadas con el Consejo Aguaruna y Huambisa. f) Puesta en marcha de diversos cursos de capacitación. g) Programa de investigación dirigido a elaborar diagnósticos de salud de la zona.


El proyecto DAM fue pionero en este tipo de acciones en el territorio Aguaruna y marcó notablemente su influencia en el área, haciendo que otras zonas más alejadas del territorio también quisieran poner en marcha iniciativas similares a ésta. El objetivo final del proyecto era llegar a ser innecesario, de tal forma que el pueblo Aguaruna fuese autogestionario y tuviese la capacidad de solucionar sus propios problemas. Para ello se había potenciado la formación y se habían fomentado las relaciones intercomunitarias, a fin de fortalecer sus capacidades organizativas. Para que el esfuerzo no quedase aislado, se realizaron contactos con sectores gubernamentales para la posterior continuidad de las acciones. No obstante, al tener el proyecto un enfoque marcadamente asistencialista, no se puede hablar en estos momentos de criterios interculturales, puesto que todo el desarrollo del programa se centra en términos de salud desde el punto de vista académico u occidental. No parece que se hayan contemplado en estos tiempos la coexistencia del programa con terapias indígenas o el uso de medicamentos tradicionales. Una vez finalizado el proyecto y desaparecidos los técnicos foráneos, poco a poco todas las infraestructuras creadas van dejando de funcionar paulatinamente debido al abandono institucional por parte del Estado y a la falta de recursos por parte de las organizaciones indígenas. 4. 3. 2. Napuruka y el Consejo Aguaruna Huambisa

El Consejo Aguaruna y Huambisa es una organización indígena que surgió en 1977 para luchar a favor de los derechos de su población. Empezó trabajando en su propio desarrollo sin ningún apoyo económico exterior –retomando sin duda las experiencias aprendidas del grupo DAM–. Ante los graves problemas de salud que atravesaban las comunidades, se decidió construir una posta médica en la comunidad de Napuruka (entonces sede del Consejo) para que pudiera ser atendida la población de la zona. Para tal objeto, el Consejo pidió apoyo a instituciones estatales y no consiguió nada. Entonces pidieron apoyo a un representante de una institución financiera y les dijo que para poner en marcha la posta deberían aportar por lo menos la construcción del local o casa donde se iba a desarrollar la labor sanitaria. Entonces, con la participación de toda la comunidad, construyeron una casa grande e hicieron pequeñas divisiones. Con aportaciones de cada comunero implementaron una pequeña farmacia. Posteriormente, y a la vista de este esfuerzo, llegaron apoyos estatales para mejorar la infraestructura, pagar un sanitario, etc. Al final, la publicidad estatal ensalzó la gran obra que se suponía ellos habían construido, cuando en realidad habían sido los Aguaruna sus autores. Estos mismos esfuerzos se repitieron con escuelas, locales comunales, construcción de embarcaciones para transporte de productos, etc. Pero las aportaciones de los comuneros tenían un límite y nunca llegaba nada del Estado. El éxito de la posta de Napuruka trascendió nuevamente a todo el territorio Aguaruna y, del mismo modo que había sucedido con el grupo DAM, otras zonas querían imitar el ejemplo y solicitaban, a través de la organización de ámbito nacional (AIDESEP), que se les brindase apoyo para poner en marcha iniciativas similares. Todas las comunidades más representativas querían tener su posta y sus sanitarios capacitados, incluso laboratorio y farmacia, tal y como la tenían en Yampits o en Napuruka. Es un momento en el que, si bien es cierto los problemas de salud integral eran graves, se mitificaba e idealizaba en extremo la medicina “académica” y se dejaba de lado la medicina tradicional aunque no deja de practicarse en ningún momento. La figura del sanitario,“sanicho”, como se les llama coloquialmente, adquiría socialmente un prestigio que muchos querían obtener, además de que si lograban ser reconocidos por el Ministerio de Salud, conseguían un sueldo, lo cual no era nada despreciable dada la precaria situación económica en la zona y el paulatino incremento de la sociedad de mercado en territorio indígena.

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4. 3. 3. El Ministerio de Salud del Perú y el SERUMS

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Como ya venimos avanzando, el abandono por parte del Estado respecto a estas zonas indígenas ha sido una constante en la historia del Perú. Es un hecho que las distancias en Perú y las características geográficas hacen muy difícil el acceso a múltiples lugares, sobre todo en zonas andinas y de selva. La falta de infraestructuras viarias, una red de ferrocarriles casi inexistente, el elevado costo del transporte aéreo, hace que se reduzca a las grandes zonas urbanas y zonas periféricas la mayor parte de la atención. Muchas de estas carencias intentan paliarse a través de la cooperación al desarrollo y la labor de ONGs e instituciones de carácter religioso. Otro de los factores que ha determinado este abandono ha sido el hecho de que los pueblos indígenas, hasta hace pocos años (década de los noventa) no habían sido oficialmente censados, es decir, para el Estado peruano eran “inexistentes”, esos territorios estaban “vacíos”. Una de las vías que tiene el Ministerio de Salud para llegar a las comunidades más alejadas y brindar sus servicios es a través del SERUMS –Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud –. Las personas que van a brindar físicamente estos servicios van a ser los jóvenes de distintas áreas de las Ciencias de la Salud que acaban de terminar sus estudios universitarios. Este servicio a la comunidad es de carácter obligatorio, más aun si se tiene la intención de realizar una especialidad médica, obtener algún tipo de beca o ingresar en la administración pública. El Serums –desde su puesta en marcha en 1981– está dirigido a profesionales de la Medicina, Odontología, Enfermería, Obstetricia y Farmacia. Posteriormente16 se amplió a otras licenciaturas como Nutrición, Tecnología Médica (fisioterapeutas y técnicos de laboratorio) y Trabajo Social. Las últimas incorporaciones han sido en los campos de la Biología, Psicología, Veterinaria e Ingeniería sanitaria 17. El Ministerio distribuye y asigna las plazas a nivel nacional mediante un sorteo. Los serumistas pueden optar por hacer este servicio por cuatro vías: a) Plazas correspondientes al Ministerio de Salud. b) Plazas correspondientes al Seguro Social. c) Plazas correspondientes a Sanidad Privada: empresas petroleras, hidroeléctricas y mineras principalmente. d) Plazas correspondientes al Ejército peruano. Si atendemos a las preferencias de los postulantes, éstos optan, por orden de importancia, por la sanidad privada, dado que se pagan buenos sueldos y las condiciones de vida son generalmente agradables. En segundo lugar, el Seguro Social en sueldo es mejor que en el Ministerio de Salud y sus plazas suelen estar en zonas urbanas y periféricas. En tercer lugar estaría el Ministerio de Salud en condiciones de ofrecer el mayor número de plazas, muchas de ellas en zonas alejadas y de difícil acceso. Y, por último, las plazas del ejército, que suelen estar en zonas de frontera, conflictivas, de muy difícil acceso y donde se añade el hecho de que además de prestar servicios sanitarios, el serumista debe hacer algo de instrucción de tipo militar. Geográficamente se suelen preferir aquellas plazas que están cerca de los centros urbanos y áreas periféricas y casi nadie quiere irse a las zonas más alejadas. La elección de las plazas se hace por sorteo, a cada postulante se le asigna un número y, si tiene la suerte de sacar su número de los primeros, podrá elegir plaza en los lugares de preferencia; los que se van quedando los últimos se tienen que conformar con las plazas que nadie quiere. La mayoría de las veces no se cubre la demanda total de plazas, es decir, hay más centros de salud necesitados de personal sanitario que serumistas disponibles para brindar estos servicios. El perfil del serumista está bastante definido:


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Joven hombre o mujer de clase media-alta (hay que tener en cuenta que la carrera de medicina puede durar 10 años y no muchas familias pueden sostener estos estudios). Dependiendo de la familia y de la educación que hayan tenido, pueden tener o no ciertos prejuicios sociales y de clase respecto a las poblaciones rurales o indígenas. Jóvenes acostumbrados al medio urbano y cuya edad oscila entre los 23-25 años. Jóvenes que, normalmente, debido a sus estudios, no han tenido oportunidad de viajar por el país y que desconocen la realidad social de las zonas más alejadas. Jóvenes que por su edad y circunstancias desean ganar dinero cuanto antes y establecerse, si es posible, en la ciudad a realizar una especialización o a trabajar en algún centro médico privado. Una minoría suele estar casada y con cargas familiares y, por tanto, anhela una plaza lo más cerca de un centro urbano o con fáciles vías de comunicación. Una minoría se suele quedar a trabajar en aquella zona donde ha sido enviado a hacer Serums.

La obligatoriedad del Serums hace que este servicio sea considerado como un “rito de paso” imprescindible para alcanzar otras metas 18. 4. 3. 4. Iglesias y salud

Otras de las instituciones que durante tiempo vienen prestando servicios de salud a la población más alejada de los centros urbanos y, más específicamente, a la población indígena, son las distintas iglesias o sectas religiosas que abundan por el territorio peruano. Las más antiguas son las misiones católicas que cuentan con postas o dispensarios médicos que atienden a la población feligresa y de las que surgen posteriormente centros de salud debidamente reconocidos por el Ministerio. Por otra parte, las postas creadas por la Iglesia Evangélica principalmente, en las que varios Aguarunas se fueron capacitando como sanitarios y luego desarrollaron esta labor en sus propias comunidades. En ambos casos, se ofrece salud a cambio de fe y no siempre han estado claros los principios de igualdad o imparcialidad, pues cada iglesia daba prioridad a sus propios feligreses para cualquier campaña de salud o atención personalizada en detrimento de aquella población que se mantenía al márgen de las creencias. Muchos de los sanitarios capacitados ejercían a su vez de pastores en sus comunidades. Muchas campañas de vacunación sólo llegaban a aquellas comunidades que profesaban una determinada religión. Sólo eran evacuados en avionetas para ser operados o tratados de enfermedades graves aquellos enfermos o familiares que practicaban una determinada religión, de una u otra índole. Esto hizo que en muchas comunidades llegaran a surgir rivalidades entre hermanos, parientes o familias por el sólo hecho de compartir o no una determinada creencia y por crearse esas notorias desigualdades de trato. En el área donde se desarrolló el proyecto “Manseriche”, concretamente en el pueblo ribereño mestizo de Saramiriza, surgió un centro de salud creado por una Secta Pentecostal Noruega perteneciente a la Iglesia de Salem. El trabajo misionero estaba dirigido por el matrimonio John y Gro Agersten. Primeramente construyeron una iglesia en 1987; posteriormente, en 1989, comenzó la construcción del centro de salud con financiamiento del NORAD, la cual fue inaugurada en agosto de 1990. En 1997 este centro de salud fue entregado a las autoridades peruanas y hoy forma parte de la red de salud del Ministerio. Este centro de salud seguía el mismo esquema que los vistos anteriormente. Contaba con médico, matrona, enfermeros, ayudante de laboratorio y farmacia. Durante sus inicios contó con personal auxiliar indígena (un sanitario Aguaruna), pero eso no garantizaba en absoluto la atención integral a estas poblaciones, incluso, para su mantenimiento, el centro de salud cobraba por sus servicios y eso implicó una gran barrera para la población indígena carente de recursos.

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4. 3. 5. PetroPerú

Otro de los centros no indígenas que brindaban salud en la zona era el Hospital de Campaña de la Estación Nº 5 de PetroPerú. Incluso hasta la construcción del Centro de Saramiriza, el único lugar a donde acudían los Aguarunas del distrito de Manseriche a paliar sus problemas de salud era en este hospital de los petroleros. Pero la atención médica en PetroPerú estaba precedida por una serie de “barreras” físicas y sociales que hacían que no fuera una atención idónea. Además, hay que redordar que Petroperú es una empresa privada dentro del sistema de salud, es decir, sus pacientes potenciales son sus trabajadores y el hecho de atender a otro tipo de población se consideraba como mera labor social y buena imagen institucional. El Hospital de Campaña de Estación 5 está situado en uno de los tramos del famoso Oleoducto Nor-Peruano que lleva el petróleo de la selva hasta la costa de Puerto Bayovar y cuya construcción finalizó en 1977. La Estación Nº 5 tiene la finalidad de acopiar y bombear ese petróleo por el tramo restante de oleoducto. La zona está protegida militarmente, habiendo un destacamento en el interior de la estación y, para el acceso a la misma, hay que pasar un control policial. Precisamente en los años en que tuvo lugar el proyecto, esta estación fue lugar estratégico en los conflictos armados con Ecuador y objetivo de las acciones terroristas de los grupos subversivos, como Sendero Luminoso o MRTA. El clima que se vivía dentro de la estación era de cierta tensión. El hospital disponía de sala de consultas, sala de hospitalización con baños, farmacia y laboratorio. Algunos Aguarunas también se capacitaron como sanitarios o hicieron prácticas en él. Para los Aguarunas de Manseriche era uno de los ejemplos a seguir junto con la posta de Napuruka. 84

4. 4. Desarrollo del Programa de Salud “Manseriche”

4. 4. 1. Los primeros pasos

El distrito de Manseriche está situado en la provincia de Alto Amazonas, en el Departamento de Loreto, y se encuentra justamente a la derecha de la llamada Cordillera del Cóndor o Condorcanqui, territorio legítimo y ancestral del pueblo Aguaruna. Muchas de las familias que hoy componen las comunidades que integran esta zona provienen del otro lado de la cordillera, muchos de sus habitantes habían visto ya el desarrollo de los proyectos de salud antes citados y conocían también el progresivo “poder” que iba obteniendo el Consejo Aguaruna y Huambisa a la hora de obtener recursos económicos para poner en marcha sus iniciativas de desarrollo. Por esta razón, en Manseriche se crean dos organizaciones de base: la primera, Ijunbau Chapi Shiwag , situada en los márgenes de la carretera marginal del oleducto nor-peruano; la segunda, ONAPAA (Organización Nativa Aguaruna de la Provincia de Alto Amazonas), situada en los márgenes de los ríos Potro y Apaga. La situación de salud de estas comunidades, para los años 1988 y 1989, se podría resumir en los siguientes puntos: a) Existían algunos sanitarios capacitados, ya fuera por las iglesias, ya por PetroPerú. b) No había botiquines comunales en todas las comunidades y, de haber éstos, carecían de materiales básicos para realizar un trabajo de promoción de la salud y atención primaria. c) Debido a las distancias hasta el hospital de campaña de Petro y a la accidentabilidad del terreno, algunos pacientes graves morían en el trayecto o llegaban en pésimas condiciones. d) La atención en PetroPerú era más o menos satisfactoria dependiendo de qué médico estuviera ese mes prestando sus servicios. La queja más frecuente de los Aguaruna era que caminaban horas bajo el sol o la lluvia para recibir atención médica y lo único que siempre conseguían eran, como mucho, bolsitas de suero de rehidratación oral.


e) Era frecuente que el médico increpase o regañase a una madre o a un enfermo por su estado, apelando a su dejadez o ignorancia y culpándole prácticamente de su mal estado de salud 19. f) Debido a los controles policiales, muchos enfermos debían esperar en la garita de control hasta más de dos horas para poder pasar al hospital de campaña y ser atendidos. g) Aun así, para casos graves, PetroPerú ponía a disposición de la población la posibilidad de evacuación por vía aérea a la ciudad de Piura o Iquitos. El problema era pagar los costos de la atención médica una vez allí. h) Existía una idealización o mitificación de ciertos medicamentos –“remedios”, como son llamados coloquialmente– y los comerciantes mestizos especulaban con ellos, vendiendo algunos de ellos caducados o de dudoso origen y composición. i) También estaba mitificada e idealizada la figura del médico de bata blanca, a los que todos los sanitarios querían parecerse. Todos anhelaban tener un fonendoscopio y un tensiómetro en sus botiquines comunales. De esta manera, y teniendo claro que la situación de la salud en la zona era de absoluta precariedad, la organización decidió elaborar un proyecto de salud para ver si era financiado. El modelo de pro yecto fue prácticamente copiado de los que se realizaban en el Consejo Aguaruna y Huambisa. En el proyecto se contemplaban, a grandes rasgos, los siguientes objetivos: a) b) c) d)

Capacitación de promotores de salud. Construcción de infraestructuras mínimas y locales. Obtención de equipos de atención primaria. Obtención de fondos para poner en marcha una farmacia central que abasteciera a los botiquines comunales. e) Realización de convenios institucionales que garantizaran el desarrollo y mantenimiento del programa. En cuanto a los equipamientos solicitados en el proyecto, se vió que eran una copia del “escaparate” que los sanitarios habían visto en el hospital de campaña y que, muchos de los equipos o de las medicinas que se solicitaban, estaban muy por encima de los conocimientos y atribuciones de un sanitario específico para atención primaria. Otro de los materiales que se solicitaba con insistencia era el conocido libro de David Werner, Donde no hay doctor. Una guía para los que viven lejos de los centros médicos, que en Perú estaba editado por el Centro Bartolomé de Las Casas y que era muy utilizado en el medio rural andino. De hecho, el libro estaba adaptado para comunidades campesinas andinas, pero dado su sencillo lenguaje era el más deseado por los sanitarios 20. Ante estos hechos y antes de que se pusiera en marcha el programa de salud, tuvo lugar en San Lorenzo, en 1989, una asamblea para definir realmente las necesidades de salud en la zona y los errores que se estaban cometiendo a la hora de planificar estos proyectos. En esta asamblea participaron representantes indígenas de toda la selva norte: Aguarunas, Achuales, Chayahuitas, Candoshis, Cocamas y Shapras, además de representantes de AIDESEP, de ONGs y del centro de salud de San Lorenzo perteneciente al Ministerio. Los resultados de esta asamblea fueron básicamente los siguientes: a) Necesidad de realizar investigaciones sobre las prioridades de salud en las distintas zonas. b) Necesidad de identificar qué tipo de enfermedades requerían ser tratadas por el médico y cuáles por el brujo (sic). Para ello se debía contar con equipos de investigación mixtos. c) Necesidad de contar con expertos en medicina tradicional y curanderos. d) Reivindicar las enseñanzas de los antepasados y reivindicar el valor de las plantas medicinales. e) Necesidad de elaborar cartas de entendimiento con los centros de salud oficiales. f) Promocionar la prevención de enfermedades a través de la vacunación. g) Capacitación de sanitarios.

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h) Creación e implementación de postas sanitarias. i) Creación de fondos de salud para el mantenimiento de dichas postas. j) Promocionar los estudios de secundaria para que jóvenes indígenas puedan acceder a los estudios de: medicina, enfermería y laboratorio. k) Mejorar la producción de alimentos y la alimentación. Con estas premisas asumidas por los directivos de las organizaciones, se puso en marcha en 1990 el Programa de Salud Manseriche, con apoyo de la ONG española Prosalus y con gestión netamente indígena21. 4. 4. 2. Dificultades y logros

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Si bien es cierto que en el proyecto no se hablaba específicamente de salud intercultural, se intentó en todo momento tener en cuenta la idiosincrasia del pueblo Aguaruna para su realización. La influencia del “escaparate” del hospital de PetroPerú y de iniciativas anteriores era muy fuerte y se tendía constantemente a la imitación de esos modelos. La idea de poder poseer un hospital como aquéllos o de parecerse al médico era un criterio de prestigio sin embargo, era sólo una cuestión de apariencia porque, realmente, la medicina académica como tal no estaba asumida. Siguiendo las premisas de potenciar y reivindicar la medicina tradicional, se decidió poner en marcha una chacra comunal donde se cultivasen ciertas plantas medicinales; el terreno fue preparado en las inmediaciones de la posta central –Ampimatai Yámpan– con el objeto de que los sanitarios pudieran hacer uso de ellas cuando el caso lo requiriese, pero jamás se plantó nada en él. Las razones eran obvias: el uso de las plantas medicinales se ha dado siempre en el ámbito doméstico y la encargada de prepararlas era la madre de familia o pariente experto. Las plantas medicinales las cultiva cada mujer con una finalidad específica y una carga simbólica específica. La chacra de plantas medicinales al lado de la posta –con supuestas plantas medicinales con sabe dios qué carga simbólica– y la mediación de un sanitario extraño (a pesar de ser Aguaruna) rompía el esquema tradicional de administración de este tipo de terapia y su consiguiente eficacia. También se habló de recuperar las enseñanzas en salud de los antepasados, sobre todo la figura del héroe mitológico Bikut . Bikut fue el personaje que dio las pautas al pueblo Aguaruna para la salud medio ambiental, cuidado de las casas y alrededores, consumo de alucinógenos, pautas de comportamiento e higiene personal, etc. En charlas comunales se habló de la figura de Bikut, los viejos recordaban su historia, pero Bikut no curaba la leishmania, no quitaba la fiebre, no evitaba la transmisión de la hepatitis B, no curaba el cólera, por tanto, no era válido en su totalidad y se hacía necesaria la presencia del “medicamento”. El tercer y último intento por reivindicar la medicina tradicional se hizo con una campaña de desparasitación intestinal a base de consumo de leche de ojé 22, que es probadamente un excelente vermífugo. En asamblea comunal se puso de acuerdo para la iniciativa a toda la comunidad y se extrapolaría la experiencia a otras comunidades. El encargado de administrar la leche de ojé a los niños con parásitos fue el sanitario. La jornada se llevó a cabo satisfactoriamente y hasta resultó lúdica y agradable, pero el tratamiento con ojé debe darse a largo plazo para que se obtengan resultados y –¿para qué esperar tanto tiempo si tomando el famoso ‘Penalcol’23 en cosa de unos días los niños botan las lombrices?– Durante el tiempo que duró el programa asistimos varias veces a sesiones de curación de diversos enfermos por parte del curandero. Parecía estar asumido por los presentes que había determinadas enfermedades que no podían ser curadas ni con “remedios” ni por el médico de Petro. Nosotros también asumimos la necesidad de combinar las terapias cuando fuera necesario y jamás manifestamos rechazo alguno ante las prácticas tradicionales. Los propios sanitarios Aguarunas sospechaban cuándo una enfermedad era de su competencia y cuándo debía ser tratada por el brujo. Pero el brujo no podía,


ni quería, ni tendría eficacia su terapia si hubiera trabajado coordinadamente con el sanitario en la posta. Hubiera supuesto un conflicto de intereses y, además, nuevamente sería sacar de su propio contexto y marco simbólico una situación. Por otra parte, la mayoría de los pacientes que acudían a la posta llevaban la idea preconcebida de que se les iba a administrar o regalar un medicamento, del mismo modo que así lo esperaban cuando iban al hospital de campaña de PetroPerú. Los médicos de Petro se quejaban de que muchas veces estos pacientes no seguían los tratamientos y lo único que hacían era acumular medicamentos en sus casas, los cuales solían tomar después aleatoria e indiscriminadamente siguiendo criterios tales como el color o la forma de las píldoras 24. Los médicos de PetroPerú cambiaban anualmente, salvo el jefe o encargado de los puestos de salud del oleoducto y algunos enfermeros. Este personal rotaba constantemente al mes, cada mes entraba un médico/a y enfermero/a nuevo para que el saliente descansase. Salvo honrosas excepciones, la relación entre estos médicos y los pacientes Aguarunas no eran muy fluídas. La comunicación era escasa y frecuente el trato prepotente, aunque esto se podía dar al mismo nivel con un paciente que no fuera Aguaruna; era una cuestión de mantener una posición de poder entre médico y paciente. La mayoría de estos médicos/as eran Serumistas que habían optado por la vía privada por el aliciente económico –en primer lugar– y por el afán de aventura –en segundo lugar–. El sistema de rotaciones de los médicos de Petro hacía que el escaso contacto con el paciente Aguaruna tuviese constantes rupturas. También se daba el caso de que un médico tuviera fama de “bueno”. Los criterios eran: a) b) c) d)

Un trato agradable y humanitario. Porque exploraba y examinaba de verdad a los enfermos. Porque regalaba medicamentos. Porque se acercaba a visitarlos a la comunidad.

En estos casos, los Aguaruna podían esperar el mes o meses que fuera necesario hasta que ese médico volviera, pues su grado de confianza hacia él era absoluto. Sólo acudirían al hospital en su ausencia en caso de extrema necesidad. Este tipo de situaciones no se establecen por medio, criterios interculturales específicos, sino premisas lógicas propias de la relación médico-paciente de cualquier origen. Otro de los problemas que se detectaron durante el desarrollo del programa fue la falta de coordinación con las autoridades sanitarias del área y la imposición de ciertas actuaciones sin previa consulta, a pesar de existir un comité de salud y un proyecto en marcha. El caso más notorio fueron las campañas de vacunación. Se llegaron a dar situaciones absurdas que sólo trajeron como consecuencia la reticencia y rechazo a las vacunaciones. En primer lugar y sin previo aviso, llegaban los médicos de PetroPerú a una comunidad –siempre aledaña a la carretera marginal del oleoducto– exigiendo que en el menor plazo posible se reuniera a todos los niños de determinadas edades. En ningún momento se tuvo en cuenta el tipo de poblamiento disperso de los Aguaruna y que muchas casas estaban alejados del núcleo comunitario. Si se solicitaba un aplazamiento para así poder reunir en su totalidad a todos los niños, éste era rechazado “porque tenían prisa o porque no estaba planificado”. Al final se vacunaba a los pocos que en ese momento había, sin mediar una mínima charla previa que explicara en qué consistía lo que se les iba a hacer y los efectos secundarios de algunas vacunas en algunos niños (posibles reacciones). Si alguna persona que vivía en alguna comunidad alejada de la carretera solicitaba que se fuera a vacunar a sus niños, se aducía que “para 11 o 20 niños no iban a fletar un helicóptero”25. Un caso similar se dio con el personal del centro de salud Saramiriza, cuando estaba gestionado por los pentecostales. Sin previo aviso ni previa coordinación llegaron a la comunidad, ordenaron poner a mujeres gestantes y niños en fila en la posta comunal, con amenazas de que si no se colaboraba in-

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formarían al Ministerio de que las organizaciones indígenas se negaban a cooperar en salud. Sin mediar más palabras que las propias amenazas, vacunaron a todos aquéllos a los que se pudo reunir y se marcharon. En ambos casos, jamás volvieron a poner las segundas o terceras dosis y jamás vinieron a dar charlas de educación sanitaria previas a la vacunación. Este tipo de situaciones deterioraba enormemente cualquier intento de hacer factible una aceptación y coexistencia de la medicina académica con la tradicional, pues un solo caso de mala experiencia se extrapolaba a toda posible actuación futura. Finalmente y antes de un año de la puesta en marcha del proyecto, se había construido la posta central Ampimatai Yámpan y se había implementado con el material solicitado, excluyendo aquel material y medicamentos que no podían ser empleados por sanitarios de atención primaria. En la ceremonia de inauguración de la posta se obsequió a cada sanitario capacitado con un fonendoscopio (como así había sido su propio deseo) y al encargado de la posta central se le dio además un tensiómetro, símbolos de prestigio en sí mismos pero artefactos inútiles a la hora de solucionar los problemas integrales de salud de la población. 4. 5. Final del proyecto y conclusiones

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Desde el punto de vista logístico y administrativo, el proyecto se finalizó con éxito. Se realizó a su debido tiempo, gastando menos dinero del presupuestado, con la participación de toda la población, consolidando la capacidad organizativa de la federación indígena, dejando abiertas las debidas coordinaciones con el sector ministerial de salud para su consecución y mantenimiento y con la organización indígena a nivel nacional. La realidad fue que, aun contando con la posta debidamente implementada, se seguía recurriendo al médico de Petro o a Saramiriza para la obtención de un diagnóstico o la obtención de medicamentos. Algunos sanitarios capacitados, en su celo por realizar su trabajo lo más “clínicamente” posible, fueron acusados de “querer tocar a las mujeres” cuando lo que intentaban hacer era explorarlas tal y como habían visto hacer en el hospital de campaña. El Ministerio de Salud, a pesar de reconocer la existencia de la posta y del programa para así enviar los medicamentos correspondientes a los diversos programas institucionales (Infección Respiratoria Aguda, Zoonosis, Paludismo, Enfermedad Diarréica Aguda, etc.), jamás reconoció a Ampimatai Yámpan como centro de salud y, por tanto, no reconoció la figura del sanitario capacitado y este nunca recibió el sueldo del Ministerio. Al trabajar voluntariamente muchas veces no cumplía “un horario”26 y se les acusaba de “flojera”, “abandono” y cosas similares, lo que llevaba al enojo y deserción de la persona en cuestión. Durante años posteriores han habido varios intentos para que Ampimatai Yámpan saliera adelante y fuese reconocida oficialmente, todos inútiles. Se han aprovechado las instalaciones para dar cursos y charlas sanitarias a cargo del personal de Saramiriza, pero poco más27. Todas estas circunstancias, que se repetían, más o menos, no sólo aquí sino en otros lugares de la Amazonía, llevaron a AIDESEP a replantearse su política de salud. Se analizó la situación y primeramente definieron qué era para ellos el concepto de salud indígena, mencionado en páginas anteriores. Posteriormente, llegaron a una serie de conclusiones: 1) Persiste el hecho de la vulnerabilidad de la salud de estos pueblos tanto a la hora de enfrentarse a enfermedades tradicionales como nuevas. 2) La distribución de los recursos oficiales sigue siendo mínima. 3) Se evidencia el paulatino deterioro del sistema cultural indígena como transmisor básico de sus sistemas de salud.


4) Se hace necesario revitalizar la cultura sanitaria y el uso y manejo de las plantas medicinales desde la tradición familiar (chacras familiares). 5) Se evidencia la incapacidad (por falta de recursos, ajenidad, insuficiente capacitación…) para hacer frente a los problemas de salud; por tanto, se plantea la necesidad de la búsqueda de recursos propios. 6) El sistema preventivo de salud indígena se traduce en el conocimiento de los elementos, de las normas, del cumplimiento y transmisión de la cultura. 7) Por ello es necesario potenciar la figura del shamán o experto en salud indígena como persona que atesora la mayoría de conocimientos 28. 8) Se complementará todo lo anterior con charlas educativas, talleres de formación, demostraciones, etc., teniendo en cuenta los relatos o historias de vida propias del acervo cultural de cada pueblo. 9) El Programa de Salud Indígena coordinará con el Instituto Nacional de Salud para poner en marcha programas de control de las principales enfermedades que afectan a los pueblos indígenas. Se deberán elaborar indicadores de salud para estas poblaciones y se plantea el hecho de trabajar coordinadamente también con universidades e instituciones afines. 10) Para todo lo anterior, es necesario el fortalecimiento de las instituciones indígenas y la defensa de sus derechos, tales como la propiedad intelectual, la diversidad cultural y biológica. En estos momentos, este nuevo planteamiento del Programa de Salud Indígena está en pleno desarrollo y aún es pronto para valorar los resultados. El proceso es lento y costoso y habrá que esperar unos años para ver los efectos sobre la población. Una cosa está clara, las organizaciones indígenas no desean ni quieren ser meros receptores pasivos de ayuda humanitaria y están sentando las bases para gestionar su propio sistema de salud. Es necesario que las instituciones oficiales reconozcan, asuman y comprendan estos nuevos planteamientos que sólo pretenden la mejora de la calidad de vida de estas poblaciones. V. Conclusiones

1. Durante los últimos 25 años, los programas de salud en zonas indígenas se han caracterizado por su tendencia a extrapolar modelos urbanos (urbano marginales) ajenos a la realidad social e idiosincrasia de estas poblaciones. 2. Las propias organizaciones indígenas, llevadas por las pautas marcadas por las ONG y demás entidades financieras, han ido repitiendo estos modelos ajenos (“desarrollistas”), los cuales se han ido abandonando y han sido objeto de frustración por la imposibilidad de poder darles una continuidad basada en la autogestión. 3. En estos programas no se tenían en cuenta las opiniones, concepciones y percepción de la salud y de la enfermedad que tienen los propios pueblos indígenas, incluso cuando éstos tuvieran presentes figuras tales como parteras tradicionales, yerberos o sanadores. 4. Los verdaderos ejecutores de esos programas eran los agentes foráneos y no los verdaderos destinatarios; de ahí sus frecuentes fallos a la hora de retirar la ayuda exterior. Hoy día, teóricamente, estos agentes pasan a ser “facilitadores” y los indígenas los reales ejecutores y protagonistas de los programas. 5. Sería necesario que los Estados facilitaran, mediante la creación de un marco legal, la puesta en marcha de programas de salud interculturales donde ambos sistemas de salud se complementen y no se confronten. 6. Debe llevarse a cabo un constante diálogo con los diversos actores sociales para valorar el grado de satisfacción sanitaria de la población y la mejora en los indicadores de salud de estos países.

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7. Sería fundamental que se replantearan los criterios para enviar a zonas rurales e indígenas a licenciados de medicina, y que se priorizaran estudios de antropología médica en las facultades de medicina. Notas 1 2 3 4 5 6 7

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Parte de este artículo fue presentado en el VIII Encuentro de Latinoamericanistas Españoles, dentro del área “Pueblos, culturas y desarrollo en América Latina” y del grupo de trabajo sobre “Desarrollo y relaciones de cooperación”, celebrado en la Casa de América en Madrid, del 13 al 15 de noviembre de 2001, organizado por IEPALA. En este sentido nos acogemos a los planteamientos de Gerardo Fernández Juárez para los estudios de salud e interculturalidad. AIDESEP (Asociación Interétnica de Desarrollo de la Selva Peruana). Hay que tener en cuenta, por lo menos en el caso de España, que las primeras ONGs españolas que han trabajado ma yoritariamente en la promoción de la salud, han derivado, la mayoría, de instituciones de carácter religioso: jesuitas, hermanos de San Juan de Dios, dominicos, etc. Sobre todo desde finales de los años ochenta y principios de los noventa (paralelo a la conmemoración del V Centenario del llamado Descubrimiento de América o Encuentro entre dos mundos –en versión “light”–). Y ni siquiera entramos en la polémica de aquellos programas de salud o postas sanitarias que han sido utilizadas para esterilizar mujeres indígenas sin su conocimiento y consentimiento, alegando que se trataba de métodos de planificación familiar. Observemos que hasta hace poco se ha estado utilizando la palabra “brujo” para referirse a quien hoy se reivindica como “especialista en medicina indígena”. El término brujo ha sido utilizado desde un punto de vista peyorativo por las iglesias, sectas y misiones para identificar a esos especialistas rituales y asociarlos con toda clase de connotaciones negativas y dañinas, del mismo modo que en Europa o en América del Norte se empleaba tradicionalmente el término. El brujo era un ser demonizado y que provocaba el rechazo social. La salud indígena es el estado de normalidad, de equilibrio del hombre con su propio espíritu, con su familia, con su grupo social, con la naturaleza y con los espíritus y fuerzas que la rigen. Esta armonía, es consecuencia del cumplimiento de un conjunto de normas de conducta transmitidas culturalmente. La pérdida de este equilibrio trae sufrimiento y la necesidad del restablecimiento de uno nuevo. AIDESEP (Programa de Salud Indígena) Véase www. coppip. rcp. net. pe . La población Aguaruna en Perú se distribuye de la siguiente manera: Departamento de Amazonas: 37. 453 habitantes; Dpto. Cajamarca: 646; Dpto. Loreto: 6. 249; Dpto. San Martín: 1. 789. Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática. Censos nacionales de 1993. Probablemente en su marcha hacia la conquista del reino de Quito. El mandato de Tupac Yupanqui fue de 1471 a 1493. El mandato de Huyana Capac fue de 1493 a 1525, intentos de consolidación de la soberanía incaica. Cabeza del Gobierno y Provincia de los Maynas. Véase Maroni, 1988 (1738): 279-280). Datos ofrecidos por el Ministerio de la Presidencia y el Instituto Interamericano de Cooperación para la Agricultura IICA- 1999. Se realizó en 1977. 1986. 1993. Prácticamente comparable al Servicio Militar. Muchos serumistas reconocen volver “distintos” después de hacer su Serums. Se han visto solos, se han tenido que desenvolver por su cuenta, han tenido que tomar sus propias decisiones, etc. El médico representa la posición de autoridad y es “el listo”. El paciente representa la posición de inferioridad y es “el ignorante”, en cualquier contexto cultural en la relación médico-paciente. En el año 1989, AIDESEP editó un libro de similares características, pero adaptado a la realidad de la selva amazónica. El libro se tituló Manual de Salud para la selva. La Dirección del Programa la asumía la Directiva de la Organización y un Comité de Salud donde participaban: el Director del Programa de Salud, la Directora del Programa Materno Infantil, un tesorero y la cooperante de la ONG colaboradora. Savia de las especies Ficus Insipida y Ficus Máxima. Fármaco a base de Mebendazol o Albendazol. Hay que tener en cuenta también que los médicos de Petro tenían restringida la entrega de medicamentos a los traba jadores de la estación y éstos últimos no veían con buenos ojos que “sus medicinas” fuesen entregadas alegremente a


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los indígenas. Hubo algunos médicos que consiguieron medicinas por otros cauces y las reservaban para las donaciones o tratamientos para los indios. Pero eran pocos los casos. Paradójicamente se daba el caso de que el piloto que comandaba el helicóptero de la base aceptase un traslado a alguna comunidad índígena con el único objeto de conseguir una mascota exótica (loros, monitos, etc.) para la novia o esposa de algún colega. Para un Aguaruna el hecho de cumplir un horario es algo muy relativo puesto que siempre han sido libres de su tiempo. Según datos de la enfermera jefe del Centro de Salud San Lorenzo en 1997. Ya no se emplea el término brujo, que, como hemos dicho, es ajeno a la propia terminología indígena.

VI. Bibliografía ABAD GONZÁLEZ, Luisa 1989 Plan de desarrollo de las Federaciones Aguarunas de Chapi Shiwag y ONAPAA . (la autora). Madrid. 1990a “Antropología, Derechos Humanos y la Celebración del V Centenario”. Indigenismo. Nº 9, marzo, pp. 21-23. Seminario Español de Estudios Indigenistas. Madrid. 1990b “Los Aguaruna”. PROSALUS Informativo. Año 6, Nº 16, pp. 16-18, Septiembre. Madrid. 1990c “Los Aguaruna. Mujer y terapia natural”. PROSALUS Informativo. Año 6, Nº 17, pp. 12-15, diciembre. Madrid. 1992 “Proyecto Manseriche: cumpliendo objetivos”. PROSALUS Informativo. Año 7, Nº 22, marzo, pp. 1214. Madrid. 1995 “La cooperación a debate”. Pueblos Indígenas. Nuestra visión del desarrollo. Colección Antrazyt 79. Icaria-Mugarik Gabe. Barcelona. AIDESEP 1991 “Política Indígena de Salud”. Voz Indígena . Año 10, Nº 28-29, octubre-noviembre, pp. 22. Boletín AIDESEP. Lima. 1992 “Territorio: Vida y destino de los Pueblos Indígenas”. Voz Indígena . Nº 30-31, mayo, pp. 30-33. Boletín AIDESEP. Lima. BERLIN, Eloise Ann y Edward K. MARKELL 1982 “Parásitos y nutrición; dinámica de la salud entre los Aguaruna-Jívaro”. Amazonía Peruana . Vol. III, Nº 6, marzo, pp. 51-57. CAAAP, Lima. CARAVANTES GARCÍA, Carlos 1995 “Cooperación y Pueblos Indios: Revisión del papel del antropólogo”. Pueblos Indígenas. Nuestra visión del desarrollo. Colección Antrazyt. Mugarik Gabe-Icaria Editorial. Barcelona. COMELLES, J. M. 1993 Enfermedad, cultura y sociedad: un ensayo sobre las relaciones entre la antropología social y la medicina. Madrid, EUDEMA. CHIRIF, Alberto, Pedro GARCÍA y Richard Chase SMITH 1991 El Indígena y su territorio son uno solo. Oxfam América-COICA. Lima. FERNÁNDEZ JUÁREZ, Gerardo 1999 Médicos y Yatiris. Salud e Interculturalidad en el Altiplano Aymara. La Paz, Ministerio de Salud y Previsión social, CIPCA, Equipo de Salud del Altiplano (ESA). 1998 Los Kallawayas. Medicina Indígena en los Andes bolivianos . Cuenca, Universidad de Castilla La Mancha. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud 1998 Memoria Primer Encuentro Nacional Salud y Pueblos Indígenas: Hacia una política nacional intercultural en salud . (Serie Salud de los Pueblos Indígenas 7); Washington DC. OPS. SIVERTS, Henning 1972 Tribal survival in the Alto Marañon: The Aguaruna Case. International Work Group for Indigenous Affairs (IWGIA). Documento Nº 10. Copenhague.

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VII. Direcciones de interés en internet

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www. minsa. gob. pe www. inei. gob. pe www. coppip. rcp. net. pe

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www. usuarios. tripod. es/ozonas/DAM www. petroperu. com www. ombudsman. gob. pe

“WILLAQKUNA”1 Un programa de formación en salud intercultural en Bolivia

Roberto Campos Navarro. UNAM. México Luca Citarella. Pontificia Universidad Católica de Chile

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1. Introducción

Uno de los problemas fundamentales de la práctica biomédica en las regiones indígenas de América Latina es la ausencia parcial o total de una capacitación específica de los médicos, enfermeras y dentistas, sobre las características socioculturales de los pueblos indígenas con los cuales se pretende traba jar en forma cotidiana. La formación universitaria no contempla en sus contenidos curriculares el aprendizaje de elementos, herramientas y metodologías cuali-cuantitativas. Ciertamente aparecen algunas materias como “salud pública”, “medicina preventiva”, “desarrollo comunitario”, “medicina social”, “sociología de la medicina”, “antropología de la salud” y “antropología médica”, pero, en conjunto, ellas constituyen una minoría absoluta con respecto a las materias técnicas de órden clínico. Únicamente interesa el cuerpo humano en detrimento del contexto social y cultural donde se desenvuelve el hombre concreto. En otras palabras, se desestima su cuerpo social. En esta presentación, damos a conocer una experiencia concreta de sensibilización y capacitación intercultural en una de las regiones más pobres de nuestra América: el Departamento de Potosí, en Bolivia. 2. Contexto

El Departamento de Potosí es una área de pluralidad étnica y cultural conformada por grupos quechuas y aymaras, el 83% es hablante del quechua y el monolingüismo alcanza una tercera parte de la población departamental. Esta pluralidad se refleja en múltiples concepciones del proceso salud-en-

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fermedad y en la coexistencia de varios modelos médicos (doméstico indígena, curanderil y biomédico). Tiene los indicadores sanitarios más bajos de Bolivia y de América Latina, por lo que su morbimortalidad es elevada, sobre todo en enfermedades infecto-parasitarias. Y el acceso a los servicios de salud es sumamente limitado: sólo el 40% de los partos los atienden las instituciones, y la cobertura institucional es baja en los programas materno-infantil y en el control de enfermedades diarréicas y respiratorias. A todo esto debemos añadir la conocida desconfianza y rechazo de la población indígena hacia los servicios que brinda el Estado. En el caso concreto de los servicios médicos existen múltiples barreras socio-culturales en cuanto a cosmovisión, lengua, comunicación intercultural, información médica limitada y otras. Con la ayuda técnica y financiera de la Cooperación Italiana, el hospital regional Bracamonte de Potosí ha modernizado sus instalaciones físicas. Y desde el año 2000 se aplican acciones que contribu yan a disminuir las barreras culturales, mediante la creación de una oficina intercultural de guía, apoyo y orientación al paciente hospitalizado, pero también intentando modificar la formación de pre y postgrado de médicos y enfermeras. En este sentido, a partir del año 2001, con la participación de organismos internacionales (OPS, OMS, ONU, UNESCO y Cooperación Italiana), autoridades gubernamentales bolivianas y universidades latinoamericanas (Universidad Autónoma Tomás Frías de Potosí y Universidad Nacional Autónoma de México) se desarrolla un proyecto de educación de postgrado dedicado a trabajadores de salud (médicos, enfermeras y otros) del Departamento de Potosí y La Paz, con la finalidad de elevar la calidad de atención en sus respectivas áreas de trabajo (asistencial, académico, etc.). Por ello, el Curso de Postgrado en Salud Intercultural pretende no sólo mejorar el nivel de competencias de los profesionales sanitarios en el tratamiento de las problemáticas de salud y contribuir a mejorar la calidad de la atención y a humanizar los servicios de salud del departamento , sino también formar un grupo de docentes locales que puedan progresivamente hacerse cargo de la coordinación técnica y académica del curso, en vista de una posible extensión regional de la iniciativa y de la creación de un polo de re ferencia a nivel regional (latinoamericanos) en las temáticas de salud intercultural (1). Es preciso señalar que desde su comienzo el programa se generó con un enfoque teórico- práctico. La idea era generar una serie de nuevos conocimientos y habilidades que pudiesen ser aplicadas por los equipos de salud en sus ámbitos de trabajo; así mismo, el curso se pensó en la perspectiva de generar cambios en los modelos de gestión de los servicios de salud que están afectados por problemáticas de tipo interculturales. El programa de estudios se ha articulado en torno a 12 módulos didácticos que han sido implementados por docentes de distintos países y disciplinas académicas. Los contenidos académicos del curso han sido los siguientes: -

Metodología de la investigación-acción. Interculturalidad, nación y acceso a los servicios del Estado. Experiencias de salud intercultural en América Latina. Modelos y sistemas médicos. Bases y prácticas de la medicina indígena. Farmacopea indígena y remedios herbolarios. La eficacia terapéutica y el enfoque biosicosocial de la enfermedad. Las enfermedades prevalentes y la interculturalidad. La relación medico- paciente: enfoques y experiencias. El enfoque intercultural en el desarrollo de programas de educación para la salud. La alimentación en contextos interculturales. Metodología de planificación y presentación de proyectos.


El número total de tiempo- aula fue de 240 horas. A ello, hay que agregar el tiempo que los tesistas-becarios invirtieron para hacer el trabajo de campo (recolección de datos etnográficos mediante entrevistas y observación en terreno), que se estima en un promedio de 250 horas, más las horas que le dedicaron al trabajo de revisión bibliográfica y trabajo de gabinete (sistematización e interpretación de datos etnográficos) que se estiman en otro promedio de 250 horas. Por lo que horas aula, más horas de trabajo de campo y más horas de trabajo de gabinete, hacen un total de 740 horas académicas. Cada taller fue dirigido por un docente responsable y varios invitados, quienes han desarrollado el taller en tres o cuatro días, generalmente en un fin de semana para asegurar la presencia de los estudiantes becados que provenían de lugares alejados del Departamento de Potosí. El auxilio académico provino de la universidad local (Universidad Autónoma Tomás Frías) y la Universidad Nacional Autónoma de México (que proporcionó docentes experimentados, así como la documentación oficial que validara el curso). Los organismos internacionales (la Cooperación Italiana, la OPS, la UNICEF, el UNFPA) han proporcionado apoyo técnico y financiero a la iniciativa, facilitando además la generación y legitimación de un espacio institucional en el tema de salud intercultural, no solamente a nivel del departamento de Potosí sino en el sistema de salud pública boliviano. Otras instituciones de salud pública y académicas universitarias han participado en el curso a través de la participación de docentes y expertos: quisiéramos recordar, entre otras, el Ministerio de Salud y el Hospital de Maquehue de Chile, la Universidad de Castilla-La Mancha en España, la Fondazione Angelo Celli en Italia. 3. Resultados Participantes

La convocatoria atrajo a más de 70 profesionales de diversas ramas del conocimiento, aceptándose finalmente 33 plazas de profesionales de la salud (entre ellos, médicos -generales, pediatras, cirujanos- enfermeras, docentes universitarios, una arquitecta, una antropóloga). Para la realización del curso se dispusieron 30 becas que fueron financiadas por los organismos internacionales que respaldaron la iniciativa. Un primer resultado importante del curso guarda relación con la participación de los alumnos seleccionados: de los 33 alumnos iniciales, 29 finalizaron con éxito el ciclo académico, y 25 presentaron proyectos de investigación acción cumpliendo con el programa previsto. La participación de los estudiantes fue entusiasta, amplia y constante. Se les brindó no sólo la información necesaria, sino también elementos formativos para un cambio que favorezca el mejoramiento personal e institucional de la práctica biomédica. Todos los académicos docentes del curso ofrecieron asesoría permanente para el desarrollo de los proyectos de investigación-acción. Cabe mencionar que, si bien el curso ha sido diseñado para la capacitación de profesionales de la salud, con docentes nacionales e internacionales que no son indígenas, en el curso participan los facilitadores interculturales del hospital regional, que son hablantes del quechua y el aymará. Además se han incorporado en forma espontánea de dos a tres oyentes indígenas, a quienes también se les proporcionó una constancia de asistencia y participación. Su presencia fue invaluable porque en forma permanente se convirtieron también en educadores-docentes e, incluso, han desarrollado socio-dramas relativos a la atención médico-paciente, con la necesaria perspectiva indígena. Experimentación exitosa de un currículo y una metodología didáctica

Un segundo resultado importante de Willaqkuna fue el haber experimentado exitosamente un currículo y una metodología didáctica que se ha demostrado adecuada a las necesidades formativas y a

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los requerimientos de los profesionales de la salud que se encuentran trabajando en áreas rurales o de contacto intercultural. 2 Los alumnos, por lo general, han manifestado conformidad con la articulación temática de los cursos y han participado activamente en la mayoría de los talleres y sesiones académicas. En lo que se refiere a la metodología didáctica, hay que destacar dos aspectos: por una parte, se ha trabajado para integrar en el curso, además de la tradicional didáctica de aula, otras metodologías de enseñanza-aprendizaje: en los talleres se manejaron diversas técnicas pedagógicas, especialmente aquéllas referidas a la participación grupal, la exposición docente tradicional, seminarios bibliográficos y el aprendizaje por problemas. La mayoría de los módulos didácticos han contemplado momento de aprendizaje activo y los alumnos han sido constantemente requeridos en la aplicación de los contenidos didácticos en situaciones-problemas vinculados con su realidad laboral. Por otra parte, hay que destacar el gran esfuerzo realizado para activar una estrategia de seguimiento de los alumnos en el terreno: en este ámbito el equipo responsable del curso se ha centrado en una metodología que apuntaba a la aplicación de los contenidos didácticos en los servicios de salud y al desarrollo de un ciclo de investigación-acción. En forma obligatoria, todos los alumnos formularon un proyecto que tenía que ver con algún aspecto de mejoramiento de la calidad de los servicios en sus respectivos centros laborales. En concreto, el ciclo de proyecto contemplaba: el diagnostico y análisis de problemáticas relevantes desde el punto de vista de la salud intercultural, la elaboración de hipótesis de trabajo, la aplicación de instrumento de investigación, el procesamiento de los datos y finalmente el diseño de proyectos de intervención que pudiesen contribuir a la mejoría de los servicios y programas de salud. Es importante señalar que el trabajo de seguimiento ha implicado activar un equipo de supervisores que han mantenido un constante intercambio con los alumnos para la elaboración de sus investigaciones y proyectos de intervención. 96

Generación de proyectos de innovación

El elemento más innovador y exitoso del Postgrado Willaqkuna ha sido el haber logrado que los nuevos conceptos y competencias adquiridas a nivel de aula fueran efectivamente moldeándose en propuestas y proyectos de cambio en los establecimientos de salud, ONGs y otras instituciones de los cuales provenían los participantes. Varios fueron los temas abordados: el personal directivo de un hospital rural planteó la introducción de facilitadores interculturales que hablen el idioma indígena y que puedan orientar, apoyar, aconsejar a los pacientes que asisten al nosocomio. Otros estudiantes plantearon la búsqueda de los factores culturales que condicionan y determinan los comportamientos sociales con respecto a enfermedades infantiles (diarréicas y respiratorias) prevalentes en el Departamento, con la finalidad de establecer cambios que favorezcan su atención integral desde un punto de vista de técnica médica y de adecuación cultural. Con este mismo sentido, otros alumnos trabajaron cuestiones relativas a la salud reproductiva (e incluso esos proyectos fueron apoyados financieramente por organismos internacionales). Otros se abocaron a cambios en los espacios arquitectónicos para transformar la sala de atención de partos en el Hospital Regional “Jatún Jampina Wasi” –“Daniel Bracamonte” en un lugar adaptado a los usos y costumbres indígenas. Un grupo más se dedicó al tema del acercamiento con los médicos indígenas del Departamento para el inicio de un intercambio respetuoso de saberes y prácticas curativas, y que este intercambio ayude asistencialmente a los enfermos hospitalizados. Por último, otros se aproximaron a los recursos herbolarios regionales para su conocimiento e introducción en el medio hospitalario. Todos estos trabajos (con sus respectivos resultados parciales e incluso finales) fueron presentados como tesinas, para acceder a la acreditación académica del curso. A continuación se presenta el listado de los proyectos presentados:


Autor

Lugar de trabajo

Tema de investigación acción

Breve resumen de objetivos y contenido

1). Dr. Rubén Durán

Hospital Eduardo Eguía-Tupiza.

Relación médicopaciente rural.

Describir y analizar los elementos culturales que intervienen en la relación médico-paciente rural que se produce en el Hospital Eduardo Eguía de Tupiza, a fin de diseñar estrategias de comunicación intercultural entre médicos y pacientes rurales quechuas.

2). Dr. Milán Román


Creación de la Oficina Intercultural.

Determinar las relaciones del Hospital E. Eguía de Tupiza con la comunidad, y crear la Oficina Intercultural de Salud, a fin de mejorar y elevar la calidad de los servicios de salud con enfoque intercultural.

3). Lic. Olga Bustamante


Evaluación y reorientación del Fondo Comunitario de Salud.

Describir y analizar los factores que inciden en la disminución de las atenciones del Fondo Comunitario de Salud en el municipio de Tupiza, a fin de re-lanzar su promoción y desarrollo, tomando en cuenta la interculturalidad regional.

4). Dra. Daly Santa María

CARE-Potosí.

Concepciones y prácticas en torno a los problemas durante el embarazo.

Describir y analizar las concepciones y prácticas populares en torno a los problemas durante el embarazo y determinar los principales factores de riesgo obstétrico que reconocen las mujeres del área peri-urbana de la ciudad de Potosí, con el objeto de crear materiales educativos culturalmente validados.

5). Dr. Edwin Pacheco

Centro de Salud de Calcha.

Conocimientos, actitudes y prácticas (CAP`s) en torno a las diarreas.

Describir y analizar los CAP`s en torno a las diarreas que se producen en la región de Calcha, así como los factores socio-culturales que inciden en la ineficacia de las campañas de educación sobre las EDA`s, con el objeto de introducir componentes interculturales que permitan mejorar la calidad y eficacia de las campañas educativas, y consiguientemente, disminuir los cuadros de morbi-mortalidad diarreicas.

6). Lic. Ana Dewulf de Bejarano

Investigación Social y Asesoramiento Legal (ISALP)-Potosí.

Administración intercultural del nuevo hospital de Yura.

Determinar los factores sociales, políticos, económicos y culturales que posibiliten la administración intercultural del hospital de Yura recientemente construido, con la participación compartida del personal de salud institucional, comunidades indígenas, organizaciones sociales y políticas de la región.

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Autor

Lugar de trabajo


7). Lic. Ingrid Tapia

Unidad Departamental de Asistencia Indígena y Pueblos Originarios (UDAIPO)-Potosí.

Procesos de continuidad Describir y analizar los procesos de y cambio entre curanderos continuidad y transformación sobre tradicionales. salud/enfermedad/atención de médicos kallawayas y médicos tradicionales del departamento de Potosí, a través del levantamiento de historias de vida de algunos de los asistentes al proceso de organización de curanderos tradicionales, promovido por WILLAQKUNA.

8). Dr. Ismael Gonzáles

MCDI-Cotagaita.

Articulación entre la biomedicina y la medicina tradicional.

Determinar los factores sociales, políticos, económicos y culturales que posibiliten la coordinación y articulación del personal de salud biomédico y el personal de salud tradicional de la región de Cotagaita, con el objeto de reducir los índices de morbi-mortalidad materno-infantil.

9). Dr. Iván Salguero

Servicio Departamental de Salud (SEDES)-Potosí.

Relación médicopaciente en centros de salud de la ciudad de Potosí.

Describir y analizar la relación médico-paciente que se produce en centros de salud de barrios periféricos de la ciudad de Potosí, a fin de diseñar estrategias de comunicación intercultural entre médicos y pacientes.

10). Lic. Sonia Rocha

Carrera de Enfermería, Universidad Nacional de Siglo XX - Llallagua.

Diseño curricular de la carrera de Enfermería.

Determinar los factores sociales y académicos que posibiliten un nuevo diseño curricular de la carrera de Enfermería de la UNSXX que contenga componentes interculturales, a fin de fortalecer procesos de aproximación y comunicación de los nuevos profesionales en enfermería con la realidad cultural e indígena de la región de Llallagua.

11). Lic. Ruth López

Carrera de Enfermería, Universidad Nacional de Siglo XX - Llallagua.

Barreras lingüísticoculturales en el reconocimiento de las diarreas.

Describir y analizar las barreras lingüístico-culturales que se presentan entre los estudiantes de enfermería y los pacientes de origen quechua en torno al reconocimiento y tratamiento de las diarreas, y elaborar un diccionario local quechua sobre las diarreas.

12). Lic. Anatolia Ayllón

Carrera de Trabajo Social, UATF-Potosí.

Currícula intercultural en la carrera de Trabajo Social.

Identificar los factores socioculturales y académicos, así como las tendencias favorables a la interculturalidad en la carrera de Trabajo Social, a fin de introducir y modificar el plan curricular con enfoque intercultural.

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Autor

Lugar de trabajo



13). Lic. Olga Ibañez

Carrera de Trabajo Social, UATF - Potosí.

Trabajo Social y Perfil Comunitario en Salud.

Determinar las características del Perfil Comunitario de Salud de la ciudad de Potosí, y establecer las formas de participación de los trabajadores sociales en la problemática regional de salud y de los grupos indígenas y urbanopopulares de Potosí.

14). Dr. Marco Valencia

Hospital Obrero Nº 5 Caja Nacional de Salud (CNS).

Relación entre personal médico cirujano y pacientes indígenas.

Describir y analizar las distintas concepciones que hay entre el personal de salud cirujano y los pacientes indígenas en torno a las prácticas de cirugía, con el objeto de establecer formas de comunicación intercultural y rescatar las concepciones y prácticas que tienen los indígenas con relación al cuerpo y las prácticas de cirugía.

15). Lic. Plácida Quiroz

Carrera de Enfermería, UATF-Potosí.

Materiales educativos en Describir y analizar las concepciones salud sexual y reproductiva indígenas y populares sobre SSR y (SSR). determinar la eficacia de los programas educativos en SSR y si éstos se adecuan a la realidad cultural de las comunidades rurales y urbano-marginales de Potosí, a fin de desarrollar instrumentos y programas educativos con enfoque intercultural.

16). Lic. Isabel Delgado

Carrera de Enfermería, UATF-Potosí.

Manejo de herbolaria en el tratamiento de diarreas.

Determinar cuáles son los tratamientos herbolarios que maneja la población de la ciudad de Potosí para resolver problemas de diarreas, y validar su eficacia terapéutica, a fin de incorporarlos en los protocolos de atención de los centros de salud de la ciudad de Potosí.

17). Arq. Ruth Velasco

Hospital Daniel Bracamonte (HDB).

Rehabilitación del servicio Indagar los pensares, sentires y de maternidad del HDB haceres de las mujeres que fueron con enfoque intercultural atendidas en el proceso de pre-parto, y construcción de casa parto y puerperio en el HDB, con el de partos. objeto de: a) implementar un servicio de obstetricia que brinde una atención de calidad y calidez con enfoque intercultural y, b) construir una casa de partos.

18). Lic. Zenaida Pérez

Investigación Social y Asesoramiento Legal (ISALP)-

Potosí.

Aplicación de conocimientos y prácticas de la medicina indígena yura en la atención de diarreas. Rescatar y fortalecer las percepciones y prácticas de los habitantes del Ayllu Yura acerca de las diarreas, con el objeto de encontrar su relacionamiento y articulación con la biomedicina en el tratamiento de diarreas de niños menores de cinco años del municipio de Tomave.

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Autor

Lugar de trabajo

19). Dr. José Calle


Introducción de herbolaria Identificar medicamentos en los protocolos de tradicionales, particularmente atención del HDB. medicamentos herbolarios, que son utilizados por la población indígena y popular de la ciudad de Potosí, y validar su eficacia terapéutica, a fin de incorporarlos en los protocolos de atención del HDB en el tratamiento de patologías prevalentes.

20). Dr. Mario Zambrana


Vivienda temporal para familiares de pacientes indígenas internados en el HDB.

21). Dr. Jesús Balderrama

Hospital Daniel Bracamonte.

Prácticas de discriminación Determinar los factores sociales, y mal trato en el HDB. culturales y económicos que posibilitan la presencia de prácticas de mal trato y discriminación social y étnica por parte del personal de salud del HDB, a fin de realizar abogacía en favor de los derechos de los usuarios, mejorar el servicio de atención y erradicar las prácticas discriminatorias y de mal trato.

22). Dra. Roxana Torres

Oficina Intercultural Willaqkuna, HDB Potosí.

Concepciones y prácticas en torno al recién nacido.

Describir y analizar las concepciones y prácticas que tienen las parteras tradicionales, las mamás y el personal de salud durante el parto y en torno al recién nacido, particularmente conocer las maniobras que desarrollan para ayudar a los neonatos, con el objeto de desarrollar talleres de capacitación intercultural destinado a las parteras, mamás y personal de salud.

23). Lic. Guadalupe Mendizábal

Centro de Salud “San Benito” - Potosí.

Concepciones populares en torno a las diarreas y educación en salud intercultural.

Describir y analizar las concepciones y prácticas que tienen los habitantes del barrio de “San Benito” de la ciudad de Potosí en torno a las diarreas, a fin de incorporarlas en los programas de educación del personal de salud de los centros de salud de la ciudad de Potosí.

24). Dra. Carmen Ovando

Hospital de ClínicasLa Paz.

Concepciones y prácticas indígenas y populares en torno a la tuberculosis.

Describir y analizar las percepciones y prácticas de los pacientes de origen rural y popular en torno a la tuberculosis y otras patologías emparentadas a ésta, y validar su eficacia terapéutica, a fin de incorporarlas en los protocolos de atención de pacientes tuberculosos del Hospital de Clínicas de La Paz.

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Determinar la importancia de la construcción de una vivienda temporal para pacientes provenientes del área rural de Potosí, con el objeto de mejorar la calidad y calidez de atención a pacientes y familiares indígenas que llegan al HDB.


Autor

Lugar de trabajo

25). Lic. Blanca Kremsberger

Hospital La PazLa Paz.

Tema de investigación acción Consultas pre-natales con calidad y calidez y satisfacción de las usuarias.

Breve resumen de objetivos y contenido Determinar cuál es la calidad de atención que otorgan los proveedores de salud y el grado de satisfacción de las usuarias de consulta pre-natal en el Hospital La Paz, a fin de mejorar servicio de atención, introduciendo componentes interculturales.

La revisión de los contenidos de los proyectos permite destacar una vez más el carácter aplicado y práctico que ha guiado el Postgrado Willaqkuna: la mayoría de las iniciativas presentadas han abordados problemáticas centrales para el mejoramiento de la atención clínica de los pacientes, la humanización de los servicios, la mayor eficacia de los programa de salud preventiva, y han propuestos acciones de cambio que en muchos casos tienen la ambición de beneficiar no sólo a la población indígena, sino más en general a los usuarios de los servicios de salud. Este resultado se ha obtenido sin afectar la calidad científica y académica del curso que, al contrario, ha mantenido un nivel de excelencia en lo que se refiere a los aportes técnicos y docentes. Impacto en las políticas formativas de la Universidad

El curso de Postgrado Willaqkuna también ha generado un importante cambio en las carreras de la salud de la Universidad Tomás Frías y de la Universidad Siglo XXI de Llallagua. Luego de la participación en el ciclo formativo, la mayoría de los docentes involucrados en el proceso han planteado la necesidad de ir introduciendo modificaciones y cambios en el pensum de las cátedras de su responsabilidad e incluso en la malla curricular de las carreras (enfermería, trabajo social, medicina) Impacto en las políticas de salud pública locales

Otro elemento que es necesario relevar guarda relación con el hecho que el Postgrado Willaqkuna ha contribuido a poner el tema de la interculturalidad en las agendas de las instituciones regionales y nacionales que se ocupan de la salud pública. Hoy en día, tanto el Ministerio de Salud como los servicios regionales, los municipios, las ONGs locales han avanzado en el reconocimiento de la diversidad cultural como un desafío fundamental de trabajo: esto, tanto en lo que se refiere a atención de salud como en los programas de promoción y educación. 3 4. Comentarios finales

El Postgrado, luego de haber cumplido con todos los talleres modulares, finalizó con una presentación pública de los resultados durante el Seminario Internacional de Salud Intercultural que se realizó a finales de abril del año 2002 en la ciudad de Potosí. Este Seminario cumplió satisfactoria y exitosamente con los objetivos planteados, en particular por lo que se refiere a la presentación de 25 propuestas de trabajo sobre temas de salud pública e interculturalidad. Como parte de los éxitos logrados en este evento, está la asistencia de alrededor de 500 personas en calidad de expertos, participantes y equipo técnico de apoyo. Llegaron 22 expertos internacionales provenientes de países como EE. UU., México, Guatemala, Panamá, Venezuela, Colombia, Ecuador, Pe-

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rú, Chile, Argentina, Brasil, España, Italia y Japón. Y más de cincuenta expertos nacionales provenientes de Beni, Santa Cruz, Tarija, Chuquisaca, Cochabamba, La Paz y Oruro. Además de estos expertos, asistieron también otras personalidades del departamento de Potosí, pertenecientes a organismos gubernamentales y no gubernamentales que trabajan en el ámbito de la salud y la educación intercultural. Igualmente asistieron alrededor de 30 médicos tradicionales de la región andina del país, quienes compartieron sus experiencias en salud, enriqueciendo el debate en las mesas de discusión. Asimismo, en este evento, se sentaron las bases para la creación de una red latinoamericana sobre salud e interculturalidad, que está conformada por personalidades que trabajan en universidades latinoamericanas, instituciones gubernamentales y ONG`s, El objetivo de esta red es promover experiencias de salud intercultural a nivel latinoamericano y gestionar políticas de salud intercultural que pudieran implementarse desde el Estado y la sociedad civil. Como efecto de los buenos resultados obtenidos, el curso de postgrado en Salud Intercultural WILLAQKUNA constituye hoy en día una trascendental experiencia de interculturalidad en salud y una referencia latinoamericana en lo que se refiere a políticas de salud en zonas indígenas y rurales. Para un siguiente ciclo se pensaba transformar el postgrado en una maestría en salud intercultural, y extender su matrícula a toda Bolivia e incluso a otros países latinoamericanos. Sin embargo, problemáticas de financiamiento han estancado un proceso que parecía proyectarse hacia futuros muy promisorios. 4 En función de los resultados alentadores, igualmente deseamos extender dos polos más de desarrollo: uno en Chile (que ha desarrollado ya un programa gubernamental de medicina intercultural) y México-Centroamérica. Creemos trascendente que esta experiencia boliviana pueda ser ampliada en países centroamericanos, donde la presencia indígena es importante en términos cuali y cuantitativos. Y que los servicios de salud intercultural adecuada puedan ser incorporados en forma completa e integral en términos socio-culturales. Notas 1 2 3 4

Willaqkuna es una palabra quechua que significa “el que orienta o el que informa”. Esta apreciación se basa sobre las opiniones recopiladas por los responsables académico, durante el desarrollo del curso. Vale la pena señalar (a modo de ejemplo) que a raíz del Proyecto Willaqkuna se está implementando en el municipio de Tinquipaya (Potosí) una iniciativa de formación sobre salud intercultural liderada por varios de los docentes y participantes del Postgrado. El financiamiento del Ministerio de Relaciones Exteriores Italiano al Hospital de Potosí y al Proyecto Willaqkuna se encuentra estancado desde el año 2002.


ANEXO MÓDULOS DIDÁCTICOS DEL POSTGRADO WILLAQKUNA En el plano académico, este curso de postgrado desarrolló doce módulos académicos (diez módulos planificados y dos módulos extraordinarios), de acuerdo con el siguiente detalle:

Módulos Fechas Horas

Docentes Titulares e Invitados

Temario

Breve resumen de contenido

Modulo I 18-19 Abril, 2001 16 horas aula

TITULARES Dra. María del Carmen Daroca Lic. Luca Citarella

Metodología de la investigación-acción

Validez de la investigaciónacción en el conocimiento y transformación de los procesos de salud, enfermedad y atención en zonas indígenas y pluriculturales.

INVITADOS Dr. Oscar Velasco Dr. Roberto Campos Dr. Jaime Ibacache Dra. Margarita Sáez M. C. S. Iván Castellón

Introducción a la metodología cualitativa. Técnicas etnográficas: observación, entrevistas, grupos focales y otros. Elaboración de guías de entrevistas sobre la base de la metodología del RAP.

Módulo II 20-21 Abril, 2001 24 horas aula

TITULAR Dr. Roberto Campos

Experiencias de salud intercultural en América Latina

INVITADOS Dr. Jaime Ibacache Dra. Margarita Sáez Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco M. C. S. Iván Castellón

El desarrollo del enfoque intercultural en la región de la Araucanía (Chile). La formación del médico general, el proyecto mapuche, la oficina intercultural Amuldungum. El desarrollo de políticas sanitarias hacia la población indígena en México, experiencias de los años cincuenta y setenta. Experiencias de hospitales mixtos. Los distritos sanitarios indígenas en Brasil. Aproximaciones finales para la implementación de políticas interculturales en salud.

Módulo III 11- 13 Mayo, 2001 24 horas aula

TITULAR Lic. Luca Citarella

INVITADOS Dr. Oscar Velasco M. C. S. Iván Castellón

Modelos y sistemas médicos

Introducción al concepto de cultura y medicinas. Introducción al concepto de modelo y sistema médico. Bases ideológicas, etiología, agentes terapéuticos, enfermedades. Medicina tradicional indígena, medicina popular y medicina occidental. Interacción entre sistemas: estudio de casos e itinerarios terapéuticos.

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Módulos Fechas Horas Módulo IV 15-17 Junio, 2001 24 horas aula

Docentes Titulares e Invitados TITULARES Dr. Oscar Velasco M. C. S. Iván Castellón

Temario

Bases nosológicas y prácticas de la medicina indígena del departamento de Potosí.

INVITADOS Lic. Luca Citarella M. C. S. Iván Castellón Kallawaya Hugo Ticona

Breve resumen de contenido Cosmovisión indígena y religión. El pensamiento “mágico-simbólico”. Modelo de salud-enfermedad en el mundo indígena quechua-aymara. Etno-clasificaciones, etiología, herbolaria medicinal y recursos empíricos, eficacia terapéutica, la curación ritual y el modelo shamánico. Procesos de transformación del patrimonio médico indígena. Elementos de contacto y de conflicto con la medicina convencional.

Módulo V 27-29 Julio, 2001

TITULAR 24 horas aula Dr. Xavier Albó

Interculturalidad, nación y acceso a los servicios del Estado.

INVITADOS Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco

Multiculturalidad y Estado en América Latina. Bases históricas y sociales del Estado. Estado y nación. Estructuras de poder de las sociedades latinoamericanas. Legislación sobre multiculturalidad en Bolivia y América Latina.

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La administración del Estado y la interculturalidad. Procesos de desarrollo de las autonomías territoriales. Experiencias en Europa y América Latina. La utopía pluricultural. Módulo VI 31, Agosto 1-2 Septiembre, 2001 24 horas aula

TITULARES Dra. Abigail Aguilar Dr. Bruno Parodi

Farmacopea indígena y remedios herbolarios.

INVITADOS Dr. Jaime Zalles Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco

El papel integral de las plantas: hierbas, remedios empíricos y contexto cultural. Etnocategorías de plantas, nombre y uso. Propiedades terapéuticas de las plantas. Incorporación de recursos herbolarios en los protocolos de atención hospitalarios. Experiencias y estudios de casos en América Latina.

Primer Módulo Extraordinario 28-29 septiembre, 2001 16 horas aula

TITULARES Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco

Metodología de la investigación acción

Ajustes en la elaboración de los perfiles de proyecto de investigaciónacción. El trabajo de campo en la investigación etnográfica. Entrenamiento en el manejo de técnicas de recolección de información cualitativa.


Módulos Fechas Horas

Docentes Titulares e Invitados

Temario

Breve resumen de contenido La observación, las entrevistas, los grupos focales. Los cuadernos de campo y el registro etnográfico.

Módulo VII 11-12 Octubre, 2001 16 horas aula

TITULAR Dr. Andrea Caprara

INVITADOS Dr. Roberto Campos Dra. Adriana Ruíz Dr. Gerardo Fernández Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco M. C. S. Iván Castellón

La relación médico-paciente: enfoques y experiencias.

La relación médico-paciente como una relación de poder. La comunicación médico-paciente en áreas indígenas: encuentros y desencuentros, conflictos y armonías. Identificación de principales problemas en la interacción entre personal de salud y usuarios. Técnicas para el mejoramiento de la relación médico-paciente. Estrategia de comunicación intercultural, presentación y discusión de casos. Humanización de la relación médicopaciente. Mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.

Módulo VIII 13-14 Octubre, 2001 16 horas aula

TITULARES Dr. Roberto Campos Dr. Oscar Velasco

Enfermedades prevalentes e interculturalidad.

Aspectos psicológicos y relacionales de la enfermedad. Dimensiones sociales y culturales de la enfermedad.

INVITADOS Dr. Andrea Caprara Dra. Adriana Ruíz Dr. Gerardo Fernández Lic. Luca Citarella M. C. S. Iván Castellón

Los conceptos de salud, enfermedad, atención y prevención en áreas indígenas y multiculturales. Clasificación y conceptualización de las enfermedades prevalentes desde el punto de vista intercultural. Síndromes culturalmente determinados: “enfermedades indígenas” y “enfermedades occidentales”. Estudio de casos: el empacho en México, la mancharisga en áreas andinas, la brujería y otros.

Módulo IX 30 Noviembre 1-2 Diciembre, 2001 24 horas aula

TITULAR Lic. Luca Citarella M. C. S. Iván Castellón

INVITADOS Dr. Oscar Velasco Lic. Isabel Herman Lic. Fiorella Calderón Lic Vicente Nicolás Lic. Patricia Amatller Lic. Justiniano Sánchez Lic. Carmen Fuentes

El enfoque intercultural en el desarrollo de programas de educación para la salud.

La educación intercultural bilingüe en zonas indígenas. Experiencias de bi-alfabetización en zonas quechuas. Educación para la salud. Los conceptos de información, educación y comunicación (IEC) y su aplicación en áreas indígenas. Experiencias educativas en el área de salud sexual reproductiva.

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Módulos Fechas Horas Módulo X 18-20 Enero, 2002 24 horas aula

Docentes Titulares e Invitados TITULARES Dr. Alberto Vargas Dr. Jaime Zalles

Temario

Breve resumen de contenido

Conceptos y prácticas sobre dietas y nutrición intercultural.

Las políticas alimentarias prehispánicas. Los casos mesoamericanos y andinos.

INVITADOS Lic. Fiorella Calderón Dra. Denise Y. Arnold Prof. Juan de Dios Yapita Dr. Oscar Velasco Lic. Isabel Herman M. C. S. Iván Castellón Lic. Vicente Nicolás

La dieta europea del siglo XV y su influencia en los pueblos indígenas de América. La contribución de los pueblos indígenas a la alimentación mundial. Los centros de poder y la política mundial de alimentación. Los círculos nutricionales según la cultura y los grupos humanos: primario o básico, secundario y marginal. La papa y el maíz en culturas andinas y mesoamericanas. Otros productos: la soya, quinua, amaranto.

Segundo Módulo Extraordinario 30, Marzo, 2002 8 horas aula 106

TITULAR Lic. Luca Citarella INVITADO M. C. S. Iván Castellón

El marco lógico.

Elaboración de proyectos de desarrollo en salud. Identificación de árbol de problemas. Construcción de árbol de objetivos. Transformación y permanencia en el diseño de las políticas de intervención. Índice del perfil de intervención.

Bibliografía WILLAQKUNA 2001 Posgrado en Salud Intercultural. Mimeo. Universidad Tomás Frías. Universidad nacional Autónoma de México. Cooperación Italiana. Organización Panamericana de la Salud. Ministerio de Previsión y Salud Pública de Bolivia. 2001-2002 Postgrado en Salud Intercultural “WILLAQKUNA” INFORME TÉCNICO Gestión: abril 2001 - abril 2002. WILLAQKUNA 2002 Maestría Aplicada en Salud Intercultural. Documento de proyecto Cooperación Italiana. Organización Panamericana de la Salud. Ministerio de Previsión y Salud Pública de Bolivia.

HACIA UN SISTEMA INTERCULTURAL DE SALUD EN BOLIVIA De la tolerancia a la necesidad sentida

Jacqueline Michaux 1 Universidad Mayor de San Andrés La Paz. Bolivia

La ineluctabilidad de la interculturalidad en Bolivia

El problema de la salud en Bolivia es comparable a un “cubo mágico”: imposible armar una cara sin afectar a los demás lados. Las caras de la problemática de la salud en un país multicultural son múltiples: políticas, económicas, médicas, cognitivas, simbólicas e imaginarias, psicológicas, históricas y legales. Cada tópico alude a los demás, y todos se articulan en un profundo desencuentro intercultural. Mal físico, mal social

Así, por ejemplo, el costo de la salud, evocado a menudo por la población aymara para justificar su veto a la atención médica, no alude a la sola disponibilidad monetaria de los interesados, pues sabemos que ciertos tratamientos espirituales llegan a costar veinte o treinta veces más que un tratamiento médico (gratuito para niños pequeños y mujeres parturientas), sino que revela una disconformidad más general hacia el orden social. El discurso aymara sobre el precio de la atención institucional revela una crítica aguda al biopoder 2. La enfermedad se vuelve “metáfora”3: “Porque exige una interpretación, la enfermedad se vuelve entonces el soporte del sentido, significante cuyo significado es la relación del individuo al orden social”, y, en el contexto neocolonial que caracteriza a Bolivia, revela la relación de los pueblos indígenas al orden hegemónico criollo. Así, toda situación local de salud, en pueblos indígenas, se hace eco de la historia política de este pueblo con el Estado. Eso no desvalida la necesidad imprescindible de un seguro universal de salud, sino que pone a luz la dimensión polisemántica de los discursos sobre la salud y la necesidad de diferenciar varios niveles de análisis: por un lado, lo explícito, lo dicho, las explicaciones de los sujetos (costo de la atención, trato inadecuado de parte del personal de salud, problemas de comunicación, diferencias cognitivas entre enfoque biomédico e indígena, etc.) y, por otro lado, lo latente, lo imaginario, las representaciones con las cuales se interpretan y relatan los hechos, y que en última instancia remiten a relaciones de poder, empezando con la desigualdad de la población boliviana frente a la enfermedad, en un país con dos ofertas de salud (pública y privada) muy diferenciadas en términos de calidad y de costo. La enfermedad está reclutada para expresar un desencuentro entre población e instituciones de salud: “el médico no nos trata bien, nos desprecia”, “nos da recetas nada más”, “no nos explica”, “mandan aprendices nomás”, “las vacunas matan a nuestros hijos”, “los anticonceptivos dan cáncer”, “los médicos no saben de larpha , de katja 4, eso no curan”, y cada denuncia siendo acompañada de pruebas contundentes porque son vividas por algún familiar o vecino en la comunidad. El imaginario aymara de la medicina occidental es un imaginario de la dominación colonial e incluso del asesinato (“las vacunas ma-

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tan a nuestros hijos”). Triste suerte de una ciencia destinada a dar la vida y la salud que ha de ser acusada de promover la muerte de sus usuarios. Esta visión no es generalizable, y es verdad que los numerosos “cursos de capacitación en salud” organizados en las comunidades por los servicios de salud, en general privados (ONGs), llegan a disipar ciertos malentendidos. Pero éstos a su vez revelan otras dificultades, pues tienen como objetivo cambiar las actitudes o las prácticas de la población consideradas a menudo como poco saludables: higiene, uso de anticonceptivos, asepsia en el parto domiciliario (el llamado “parto limpio”), uso de sales de rehidratación, equilibrio en la dieta diaria, higiene bucal, son algunas de estas recomendaciones preventivas. Pero está claro que el aprendizaje de prácticas preventivas, sin la comprensión de los motivos científicos que la fundamentan (la existencia de microorganismos patológicos, en especial) releva más de la fe que de una real interiorización de conocimientos. Entonces, si bien un primer malentendido reside en confundir la vocación de la medicina occidental con el uso político de esa (controlar la población de parte del Estado), un segundo problema –más profundo todavía– surge cuando el paradigma científico en el que se basa esta medicina es desconocido por la población, y más aun entra en contradicción con el paradigma de salud de los usuarios, como lo veremos más adelante. La nueva repartija del poder

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Pero si bien la enfermedad remite a relaciones de poder, éstas no son inmutables. En los últimos veinte años se ha ido gestando un nuevo pacto social entre pueblos indígenas y Estado. Bolivia ha sido reconocida como un país pluricultural y multilingüe en la Constitución Política del Estado (CPE, 1995), lo que permitió la promulgación e implementación de leyes específicas a favor de la participación y del empoderamiento de los pueblos indígenas-originarios en el país 5. La Ley de Participación Popular (1994) fortalece el poder local de los ayllus y comunidades indígenas, reconociendo la legalidad de las organizaciones sociopolíticas indígenas; la ley del Servicio Nacional de Reforma Agraria (1996) ofrece la posibilidad legal de una tenencia comunitaria de la tierra, bajo el denominativo de Tierras Comunitarias de Origen; la ley de Municipalidades (1999) permite un real poder local, con distritos indígenas, con vista a la creación de municipios indígenas 6. En este sentido, los ayllus y comunidades indígenas, a través de su gobierno municipal, tienen legalmente la posibilidad de proponer una política de salud original. Este proceso está ligado a una reflexión crítica de fondo sobre el tipo de desarrollo deseable y posible para Bolivia. Aunque existe una fuerte y tenaz resistencia ante ello, tanto en el medio de las ONGs e instituciones de desarrollo como en el ámbito político, no podemos ya ignorar los análisis realizados sobre la imposibilidad 7 de promover un desarrollo de tipo occidental, en un país en mayoría no-occidental, no-industrial, no-capitalista, cuya mayoría está enmarcada, al contrario, en un paradigma de desarrollo cualitativo basado en el principio de reciprocidad 8, generador del lazo social. Las cosas no son como antes de octubre , se escucha a menudo en La Paz. En el mes de octubre del presente año, más de ochenta aymaras fueron muertos por las fuerzas armadas y centenares heridos a balas, bajo las órdenes del Ministro del Interior, en la ciudad de El Alto, La Paz y en la provincia Omasuyos, del departamento de La Paz (Warisata). Estos asesinatos se inscriben en la memoria larga de las relaciones Ayllus/Estado, puntuada de rebeliones y sublevaciones reprimidas. Pero a diferencia de las demás revueltas (“guerra”, dicen algunos), ésta concluyó con la renuncia del Presidente de la República, Gonzalo Sánchez de Lozada, y de su gobierno. Mientras protagonizaba la fuga del gas natural al exterior, terminó huyendo por el aire, en helicóptero, y con él todo un modelo neoliberal. Una asamblea constituyente debería ser elaborada el próximo año para concertar una nueva Constitución con enfoque intercultural, que permita una real representación política del 62% de la población boliviana, que es indígena (Medina, 2003).


En este contexto, la interculturalidad ya no es sólo una “trasversal” introducida a regañadientes entre las líneas de los proyectos y planes de desarrollo “porque así lo exigen los financiadores (sic)”, sino la piedra fundamental en la que deberían reposar las políticas nacionales y locales. Y en este campo, los pueblos indígenas tienen ventajas, pues son cinco siglos que construyeron su identidad en relación con el “otro”, el Estado, la sociedad occidental, aprendiendo a manejar el idioma del conquistador, sus leyes, su economía, su sistema político, su tecnología, y logrando crear múltiples espacios de mediación entre sí y el otro. Al contrario, la sociedad criolla no habla hoy el aymara o el guaraní, no conoce la justicia comunitaria, ni la economía de reciprocidad, porque seguramente pensaba que la corriente de la historia llevaba a todos en el único cauce de la occidentalización. Pero, en Bolivia, el pueblo aymara jugó una mala pasada a la historia 9. Así, si bien para los unos, los pueblos indígenas, las dos Bolivias eran concebidas como incluyentes, para los otros, las dos Bolivias eran excluyentes. En este sentido, si la interculturalidad parte de un verdadero diálogo intercivilizacional, todos debemos aprender a hablar el lenguaje de la diversidad, de la heterogeneidad y de la pluralidad de los saberes y paradigmas, para crear luego sistemas de traducción y mediación entre estas “territorialidades mentales”. Una política de salud ya no puede pensarse únicamente a partir de inversiones en infraestructuras de salud y equipamiento. Una política de salud monocultural ya no es viable, no sólo porque genera la suspicacia de la población indígena, sino porque las relaciones de poder han sido redistribuidas, y más aun, porque es privar al conjunto de la sociedad de un abanico de capacidades y potencialidades que se desenvuelven hoy en más de la mitad del sistema de salud boliviano. Es en este contexto general, algo alborotado, que se inscribe el presente artículo en el que quisiera aportar algunos elementos de reflexión basados en estudios de carácter teórico y en una experiencia concreta realizada en el municipio de Ancoraimes desde 1999. En primer lugar, presentaremos las bases teóricas del modelo propuesto, analizando en especial los principales conceptos en los cuales reposa esta propuesta de humanización e interculturalidad en salud. Describiré luego las características del modelo propuesto, sus principales componentes y las estrategias desarrolladas para su validación en el municipo de Ancoraimes. Bases teóricas e hipótesis Diferencias culturales y antagonismos de civilizaciones

La interculturalidad supone la pluriculturalidad, es decir, la coexistencia en un espacio delimitado, de personas o grupos que se identifican o pueden ser identificados como pertenecientes a culturas distintas. Eso implica una clarificación del concepto de cultura. Toda persona o grupo construye su sentimiento de “identidad” a partir de relaciones concretas que establece con los demás. En todas las sociedades, estas relaciones se basan en el principio de reciprocidad que ubica a cada persona en la situación peculiar de donador o donatario, pero lo llamativo de esta situación es que el donador es un donatario potencial, y el donatario, un donador futuro, en función de las tres obligaciones del don: dar, recibir, reproducir el don (Mauss 1924). Estas relaciones de reciprocidad se organizan según distintas estructuras: binarias (entre dos partenaires), ternarias (entre más de dos), simétricas o centralizadas. Por ejemplo, la relación materna posiciona a una mujer entre su madre y su hija: la madre da a su hija lo que ella recibió de su madre (los cuidados), lo que la pone en la situación particular de ser madre de su hija e hija de su madre, es decir, que está integrada a una estructura ternaria entre generaciones. El yatiri (sacerdote aymara) se ubica también al centro de una relación entre un donador-consultante y la naturaleza, representada como donadora de las condiciones de la producción (lluvia, tierra fértil, sol, etc.). Y así el padrino, el ahijado, los aynis, los compadres…, de tal manera que cada familia se encuentre enlazada a las demás en una red de relaciones sociales cada vez más amplia. En el contexto andino, las relaciones familiares (filiación, alianza, parentesco espiritual), las relaciones interfamiliares económicas y

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políticas, las relaciones intercomunitarias (ferias, campeonatos de fútbol, tinku, competencias festivas, etc.) corresponden a estructuras de reciprocidad particulares que, combinadas entre sí, son sistemas de reciprocidad propios a cada comunidad o región. La reciprocidad, como principio generador del lazo social, es universal, pero su concretización en lo real (¿qué don?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿a quién?) y las expresiones simbólicas que representan el lazo social creado mediante estas relaciones serán propias de cada comunidad (danza, textil, música, lengua, etc.), pues reflejan los imaginarios locales. Las comunidades aymaras gozan de sus diferencias culturales, llamadas “costumbres” (kustumri ), que las diferencian las unas de las otras, haciendo hincapié en sus variaciones rituales, lingüísticas, festivas, etc., incluso entre comunidades distantes pocos kilómetros. En las sociedades occidentales, dominada, por el sistema de intercambio, las ocasiones de crear este lazo social se han vuelto escasas, las relaciones sociales están siendo regidas por contratos laborales o transacciones comerciales. Los espacios de creación del lazo social se han limitado a la esfera familiar y a grupos limitados de personas (amigos, por ejemplo), mientras que en las sociedades indígenas toda relación con el otro tiende a ser enmarcada en una estructura de reciprocidad, todo acontecimiento está reclutado para crear o reforzar el lazo social. Por supuesto que las comunidades andinas, desde el siglo XVI, están en relación con la economía de intercambio, mediante la venta de su fuerza de trabajo y de sus productos, o mediante préstamos bancarios. Pero estas relaciones se diferencian de las relaciones intracomunitarias, como si existiesen dos territorialidades “mentales” diferenciadas: la una, propia de la comunidad, basada en la reciprocidad (dones y contradones, ayuda mutua, redistribuciones, etc.) y por ende a la producción material y social; y la otra, propia de la otra sociedad (intercambio), destinada a la obtención de valores materiales. Una situación intercultural pone en contacto personas o grupos de culturas distintas, pero a menudo entendemos la interculturalidad como relaciones entre personas o grupos indígenas con personas o grupos no indígenas. Las diferencias entre ambas “culturas” no son del mismo orden que las variaciones locales entre comunidades de reciprocidad. Las diferencias entre comunidades se ubican en el nivel imaginario, mientras que entre sociedades indígenas y occidentales reflejan antagonismos fundamentales entre dos civilizaciones: la una basada en la reciprocidad y la creación del lazo social; la otra, en el intercambio y el interés privado. Los cambios en el ámbito de los imaginarios son necesarios para lograr adaptarse a los cambios técnicos o históricos, mientras los cambios a nivel de sistema desestructuran a las comunidades, las deshumanizan. La historia de las Américas es la historia de la confrontación de dos civilizaciones antagónicas, la historia de la dominación del sistema de intercambio sobre el sistema de reciprocidad 10. Ahora bien ¿qué tiene que ver todo eso con la salud? Medicina moderna occidental y medicina indígena: dos paradigmas opuestos Paradigmas científicos occidentales

La medicina occidental se ha constituido sobre el paradigma científico clásico occidental, que tuvo su apogeo en el siglo XX, basado en la lógica aristotélica y los postulados de identidad, de contradicción (en realidad se debería decir de no-contradicción puesto que no reconoce la posibilidad de un valor en sí contradictorio) y del tercer excluido, que se resume a una lógica llamada binaria o bivalente. Analiza la realidad a partir de una serie de oposiciones irreducibles: cuerpo/mente, individuo/sociedad, enfermedad/salud, naturaleza/cultura, etc., que deben ser estudiados separadamente en función de una exigencia analítica: la realidad está recortada en unidades mínimas a partir de las cuales se piensa llegar a la totalidad del fenómeno o del objeto de estudio. Estos elementos aislados los unos de los otros deben ser, además, estudiados en condiciones objetivas para evitar toda influencia del contexto o del investigador (exigencia de objetividad). La medicina occidental moderna utiliza estas premisas y promue-


ve el estudio del cuerpo (dejando el estudio de la mente y del espíritu a otros campos, la religión o las disciplinas “psi-”, por ejemplo), de manera mecanicista, promoviendo una especialización cada vez ma yor para el estudio de cada una de sus partes. Por un lado, el cuerpo está aislado de las demás dimensiones humanas (social, mental, afectiva, espiritual), y por otro lado, dentro de la misma biomedicina, el estudio del cuerpo humano está fraccionado en partes cada vez más pequeñas. De hecho, esta objetivización del cuerpo humano permitió los grandes adelantos médicos que conocemos hoy, y sin los cuales muchos de nosotros no estaríamos hoy discutiendo del tema. Pero a la vez, este paradigma (analítico, reduccionista, positivista, universalista11) se generalizó a todos los campos de la medicina, desvalorizando aquellos campos médicos que promovían enfoques más holísticos, tales como la medicina general12, por ejemplo. A mediados del siglo XX, los descubrimientos de la física cuántica cuestionan los postulados de la ciencia clásica, de la física newtoniana, de la lógica binaria, de una visión mecanicista de la realidad. El llamado nuevo paradigma científico muestra lógicas no-aristotélicas (trivalente, polivalentes, contradictorial)13, una metodología sistémica (cada parte influye sobre la totalidad), la subjetividad a partir de la cual un objeto no puede ser desligado del sujeto que lo analiza, el reconocimiento del tercer incluido14. En el campo médico, se plantea la necesidad de un nuevo paradigma, más “holístico”. Chunchei Chi (2003) ha mostrado que el nuevo paradigma médico, incluyente y holístico, parte de premisas distintas. Plantea que la mejor manera de llegar a una generalización es partiendo de la totalidad hasta llegar a las partes mínimas; porque cada parte ejerce un efecto no-independiente sobre la totalidad, esta totalidad no puede ser aprehendida mediante el análisis de cada una de sus partes independientemente; la totalidad es siempre mayor a la suma de sus partes porque cada sistema tiene propiedades o comportamientos que sus partes no tienen; todos los problemas pueden ser considerados como parte de totalidades más grandes; plantea que los problemas deben ser entendidos en sus interrelaciones con los demás problemas. Además, se basa en el principio de relatividad (Einstein, Heisenberg): no existen leyes universales sino procesos dependientes de un contexto. Finalmente, Chi constata la ineluctabilidad de la subjetividad: ni el problema estudiado, ni la metodología son independientes del investigador o de sus valores. Resume en el cuadro siguiente las principales diferencias epistemológicas entre ambos paradigmas: Paradigma analítico

Paradigma holístico

Concepto de salud y enfermedad

La “salud” como ausencia de enfermedad

La “salud” como un estado de bienestar y adaptación

Concepciones de los problemas de salud

Enfermedades como consecuencias de las interacciones de los organismos individuales humanos con los organismos enfermos

Enfermedades como consecuencias de las interacciones del ser humano con su ámbito social y físico

Soluciones de los problemas de salud

Soluciones individuales (comportamentales) y técnicas

Soluciones colectivas (sociales, económicas, políticas, epidemiológicas y espirituales) y soluciones individuales

Visiones analítica y holística de la salud y de la enfermedad (Chunchei Chi, 2003) Paradigma médico andino y paradigma biomédico

El paradigma médico “amerindio” opera una suerte de relación analógica entre el cuerpo individual, el cuerpo social y el cuerpo cosmológico (Devish, 1995): un trastorno en uno de estos “cuerpos” afecta a la totalidad del sistema. En otro trabajo, he mostrado cómo los trastornos visibles, fisiológicos, refieren siempre en última instancia a un trastorno en el orden de las relaciones de reciprocidad. Las llamadas “creencias”, que son considerados por las mentes positivistas como supersticiones insensatas, son

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formas concientes de recordar los imperativos de reciprocidad. Por ejemplo, en el Altiplano Norte, se considera a menudo que una granizada, destructora de la cosecha, está producida en el cielo por “angelitos”, que no son sino niños abortados no socializados, es decir, no bautizados o no enterrados, según las normas rituales específicas a esta situación. Estos angelitos harían bolitas de nube para castigar a la comunidad de su destino. Se busca la culpable en la comunidad y se pide indemnización (un don) para retornar al orden. Son en general las adolescentes que abortan porque su embarazo es fruto de un encuentro esporádico, es decir, de relaciones que no son socialmente legitimadas por la comunidad, pues no se basan en una alianza entre familias ( jaqichasiña ). Un trastorno individual (aborto), influye sobre el orden social (mala producción agrícola), mediante la intervención de las fuerzas del cosmos (el granizo, como fuerza espiritual). Todas las fuerzas de la naturaleza son representadas como fuerzas espirituales materializadas en lluvia, granizo, viento, nieve, trueno, relámpagos, etc., porque la naturaleza participa, en la visión aymara, de la reciprocidad en calidad de donadora por excelencia (Pachamama ) . Un trastorno en el orden social, es decir, en las relaciones de reciprocidad, afecta los demás niveles individual y cosmológico. Diferenciar estos niveles permite a la vez cuestionar ciertas “creencias”, en la medida en que corresponden a la expresión de un imperativo social. Las expresiones pueden cambiar, y por ende las normas sociales, mientras se respeta los imperativos primordiales de reciprocidad. En este sentido, no existe una separación entre lo biológico y lo espiritual. El nivel físico es el soporte de la vida espiritual, que expresa a su vez la vida relacional de una persona con su entorno. Tras una enfermedad y sus causas fisiológicas, se buscará siempre la causa original del mal en el orden social. A menudo, son relaciones de reciprocidad negativa entre familias (brujería, por ejemplo) o el no respeto a la reglas de reciprocidad, que explicarán una disfunción fisiológica. Entendemos así las diferencias fundamentales existentes entre la biomedicina tal como se la enseña y práctica hoy en Bolivia, y el enfoque terapéutico andino. De manera general, estas diferencias han sido constatadas no sólo en Bolivia, sino entre la medicina occidental y todas las medicinas tradicionales: La medicina occidental (oficial, alopática, científica, ortodoxa) está basada en la ciencia; la curación tradicional (alternativa, complementaria, energética, holística, tradicional, y espiritual) está basada en la espiritualidad. La ciencia asume que los seres humanos emergieron de la materia; el enfoque espiritual propone que los seres humanos emergieron de la conciencia (universal). Por supuesto, la verdadera espiritualidad toma en cuenta los descubrimientos de la ciencia. La ciencia se basa en el intelecto; la espiritualidad se basa en el corazón. El intelecto usa la mente racional (lógica), mientras el corazón se basa en la mente intuitiva. La mente racional quiere ser objetiva, la mente intuitiva es necesariamente subjetiva. La objetividad es la base de la ciencia, la subjetividad es la base de la espiritualidad. Los científicos reconocen e investigan (sólo) la materia, los místicos investigan la conciencia, y aprehenden distintos niveles del ser humano: espiritual (la libre voluntad, el amor incondicional y la inteligencia universal), psíquico (mental y emocional), y físico (pranic [informacional-energético] y material). La medicina occidental considera que los seres humanos son máquinas bioquímicas; la terapia tradicional, por otro lado, considera que los humanos son seres concientes y regidos por múltiples leyes, en las cuales el cuerpo físico es sólo una dimensión. (Kononenko, 2003).

Pero cabe preguntarse: ¿a qué conciencia aluden las medicinas tradicionales, que las diferenciarían de la medicina occidental? Si la medicina occidental ha podido objetivizar la materia, desligarla de toda carga afectiva, ¿no sería acaso porque la materia dejó de ser, en el pensamiento occidental, la representación, el símbolo visible, de la vida espiritual? Y entonces, ¿de dónde viene esta vida espiritual, esta afectividad? Temple (en prensa) ha presentado los aportes fundamentales de Stéphane Lupasco que se basan en el principio de antagonismo y la lógica de lo contradictorio:


Todo fenómeno que se actualiza está ligado a un anti-fenómeno que se potencializa. Entre las actualizaciones-potencializaciones antagonistas, aparece una tercera polaridad, la de lo contradictorio. En los eventos contradictorios, toda actualización es aniquilada. Toda materia o energía se borra. En su lugar nace lo que los físicos llaman la energía del vacío, el vacío cuántico. Asimismo, toda potencialización está aniquilada por su contrario. Lupasco interpreta entonces la potencialización como una conciencia elemental. En el espacio contradictorio, las conciencias elementales se relativizan mutuamente para dar lugar a una conciencia de conciencia. La energía del vacío puede ser considerada hasta como una conciencia de conciencia. Esta relativización mutua de fuerzas antagónicas, de la que emerge este espacio contradictorio, es un espacio de libertad, no de la libertad de hacer una u otra cosa, sino una liberación frente a las fuerzas de la naturaleza de las que nació. “Esta libertad sería probablemente una experiencia de la nada, si no se sintiese a sí mismo como afectividad. Y tal libertad, sin relación a nada sino a sí mismo, tiene forzosamente el carácter de lo absoluto” (Temple, ibid.). La conciencia revelada a sí misma es afectividad, es la conciencia afectiva. Si el antagonismo crece en desmedro de sus polaridades no contradictorias, esta conciencia de conciencia se despliega. Si una de las polaridades no contradictorias no se anula totalmente, ésta aparece entonces como el horizonte de esta conciencia de conciencia que está definida de manera unilateral por ella. Llamaremos tal conciencia de conciencia, la conciencia objetiva.

Es decir, que la conciencia afectiva (cuyo significante es la chuyma en el mundo aymara) y la conciencia objetiva se diferencian en el hecho que las fuerzas que hacen intervenir ambas están orientadas de manera inversa: la primera hacia lo contradictorio, la segunda hacia lo no-contradictorio. Tomemos el ejemplo de dos fuerzas antagónicas naturales: la vida y la muerte. En la naturaleza, estas fuerzas se relativizan en ciertas circunstancias: el animal que se sabe observado por un depredador, inmóvil, en acecho, sentirá un instante esta liberación de toda determinación de las fuerzas de la naturaleza. Pero esta libertad es efímera, puesto que directamente será sobrellevada por la actualización de la vida (la presa escapa), o de la muerte (la presa muere). Temple (ibid .) muestra que es la reciprocidad que permitió a las sociedades humanas escapar de las determinaciones de las fuerzas de la naturaleza, puesto que implica la creación de una afectividad compartida entre dos o varios participantes, superior al sentimiento de existencia de cada participante. Es el sentimiento de humanidad que nace de toda relación de reciprocidad y que se expresa a su vez como espíritu, el espíritu del don. Si insisto en proponer, aunque de manera demasiado resumida, esta teoría de la afectividad, es que permite explicar lo que está en juego en el campo de la salud en comunidades indígenas. En otro trabajo, he mostrado cómo el sacerdote aymara, el yatiri , recrea esta vida espiritual en cada ritual. El sacrificio de la llama, representado por un feto de llama ubicado al centro de las ofrendas rituales en los Andes, es el sacrificio de las fuerzas de la naturaleza, para dar nacimiento a la vida espiritual. El espíritu del don se encuentra proyectado a todo lo que compone el universo: los cerros, los ríos, la lluvia, los productos agrícolas, los animales, los seres humanos. Todo está animado de una vida espiritual, porque todo está considerado como protagonista y partícipe de una relación de reciprocidad. Los espíritus de los productos agrícolas (ispalla ), de los animales y de la gente (illa ), son las expresiones del sentimiento compartido en la comunidad. Un agricultor de la provincia Camacho me explicó que la mala cosecha de papa del año se debía a la desaparición del espíritu de la papa. Antes, los pastores de Ulla Ulla tenían relaciones de reciprocidad con los habitantes de la región de Umanata, llevándoles lana y recibiendo papa. Pero las comunidades de Ulla Ulla ya no bajan, y la papa se vende en la feria semanal. Los compradores se llevan la papa, y el espíritu de la papa ya no está en la comunidad. Las relaciones de reciprocidad generan un lazo social expresado como espíritu que anima a todo lo que se produce y se hace en las comunidades aymaras.

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La representación andina del desorden, del mal, remite a un desorden social fruto del debilitamiento de las relaciones de reciprocidad entre comunidades o familias. Así, las diferencias entre paradigmas de salud remiten a oposiciones más generales entre sociedades fundadas en el intercambio, que no producen sino valores materiales, y las sociedades de reciprocidad que ponen la producción material al servicio de la producción de valores humanos. El siguiente cuadro presenta las principales diferencias entre el paradigma andino y el paradigma biomédico moderno: Conceptos prácticos

Paradigma biomédico occidental

Paradigma andino

Cuerpo

- Organismo vivo (o muerto) concebido como sustancia material visible: opuesto al alma.

- Soporte material de la vida espiritual que depende de las relaciones de la persona con su entorno social y cosmológico.

- Su funcionamiento interno y las manifestaciones de sus disfunciones ha dado lugar a un estudio científico, cada vez más especializado y tecnificado.

- No se puede disociar la sustancia corporal, de lo espiritual y de lo social: su funcionamiento no puede ser analizado en su sola materialidad.

- Visión segmentada del cuerpo en órganos, partes, etc. - Visión holista del cuerpo. Salud

- Ausencia de enfermedad = de trastornos corporales (sentido restringido).

- Relaciones armónicas en la familia, en la comunidad, y con el cosmos (pacha) = respetar las reglas de reciprocidad entre humanos y con la naturaleza.

- Estado de bienestar físico, mental y social (sentido amplio). Enfermedad

- Trastorno de una función o de un órgano. - La enfermedad es individual (o concierne a un conjunto de individuos en el caso de las epidemias).

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- Un agente externo material (bacteria, parásito, etc.). - Una deficiencia genética. - Una agresión del entorno físico.

- Síntoma de un desorden social (enemistad, no respeto de ritos, no respeto de reglas sociales –aborto, adulterio, etc.). - Un comportamiento inadecuado en la comunidad puede tener repercusiones sobre el cuerpo individual, el cuerpo social y el cuerpo cosmológico: estos cuerpos están relacionados. - Un agente externo invisible que representa una relación social perturbada (maldición, kharikhari , etc.).

Método de detección

Procedimiento terapéutico

- Diagnóstico a partir de la auscultación del cuerpo del enfermo y/o de análisis de sustancias corporales (sangre, orín, heces) o exámenes que permiten observar el cuerpo.

- Adivinación en la coca (u otras técnicas) que permiten dar un sentido (explicación en relación a lo invisible) a la enfermedad.

- Centrado en el cuerpo.

- Centrado en las relaciones del sujeto con su entorno.

- Recuperación de la función alterada mediante el consumo de medicamentos que actúan sobre la materia o de una intervención quirúrgica (con posible extracción de la parte dañada).

- Desplazamiento de la atención del individuo a lo social, de lo visible a lo invisible.

- Acción sobre la materia biológica.

- Realización de ritos que permiten al individuo restablecer en su imaginario una coherencia perdida (reincorporación del ajayu, por ejemplo). - Recordar las reglas sociales de reciprocidad con el entorno. - Acción sobre la energía psíquica.

Rol del paciente

- En general, pasivo porque está sometido a los conocimientos e intervenciones del especialista. - Responsabilidad individual en cuanto al cumplimiento del tratamiento.

Relación con el paciente

- Remuneración monetaria establecida por tarifas fijas (aunque variables).

- Participativo y activo: el paciente debe realizar el ritual (recrear un mundo coherente con los ingredientes rituales) con el yatiri y vivir emocionalmente con él la curación. - Responsabilidad comunitaria: antes, los mallku se preocupaban de la salud de todos los miembros del ayllu. - Reconocimiento dependiendo de la voluntad del paciente, en dinero o en productos (a veces un plato de comida, chuño, etc.). - Depende del reconocimiento y del prestigio que el paciente quiere expresar al yatiri .


La interculturalidad como interfase entre civilizaciones Definición general de la interculturalidad Para los individuos y los grupos pertenecientes a dos o varios conjuntos culturales, reclamándose de culturas distintas o pudiendo ser referidos a éstas, llamaremos interculturación los procesos mediante los cuales, en las interacciones que desarrollan, [los individuos o grupos] involucran implícitamente o explícitamente la diferencia cultural que intentan metabolizar. (Denoux, 1994, p. 72)

El criterio fundamental de la interculturalidad, tal como la concibe Denoux, es la implicación de la diferencia cultural de los sujetos en interacción. Así, muchas situaciones interculturales, es decir, en las cuales intervienen personas pertenecientes a culturas diferentes, no llegan a crear un proceso de interculturación. Tal es el caso, por ejemplo, de un jardinero aymara empleado en la casa de una familia criolla. Su interacción con su empleador es de tipo laboral. Diríamos que el jardinero no hace intervenir sus concepciones sobre las relaciones sociales, la naturaleza y la fertilidad de la tierra divinizada, etc., sino que pone adelante sus capacidades técnicas de jardinero que permitirán satisfacer la demanda del dueño de casa. La relación laboral, regida por la ley del trabajo, permitirá establecer un contrato, borrándose las diferencias culturales de ambas partes. Lo que sí se espera del propietario, es una actitud de respeto humano hacia el empleado, sea cual sea la pertenencia cultural de éste. El respeto y el trato humano, si bien son una condición previa a toda relación (intercultural o no), no son suficientes para generar un proceso de interculturación, porque se puede realizar una transacción laboral sin conocer, apreciar o rechazar la cultura del otro. Sin embargo, en el caso mencionado, ciertas circunstancias pueden conllevar ambas partes a una relación de tipo intercultural: la ausencia del empleado por motivos festivos o porque tiene que cumplir un cargo en su comunidad, por ejemplo, puede hacer intervenir las diferencias entre derecho comunitario y derecho laboral positivo. En este caso, el proceso de interculturación supondrá una elaboración cultural nueva entre las dos culturas, y que no es propia ni de la una, ni de la otra. Denoux considera este tercer espacio de la relación como la “metabolización de la diferencia”, pues la interculturación “no se resume a los efectos separados de este intercambio sobre la relación de cada uno a su cultura (…), sino que reside, a través de los actores del intercambio, en una elaboración cultura tercia de este intercambio”. Este espacio podría ser llamado también interfase entre sistemas culturales, pues es un espacio que nace “entre” cada cultura. Denoux ilustra su propuesta con el ejemplo de una persona bilingüe que decía tener “dos culturas” y a la que se contestó que “debía seguramente existir un tercer lugar a partir del cual estaba pasando de la una a la otra”. Este lugar sería el espacio intercultural, según el autor. De manera más concreta, la interculturalidad implica una relativización de las concepciones, representaciones y prácticas del uno por las del otro, es decir, un proceso consciente de reflexión y análisis. Tomaremos un ejemplo de ello: los miembros del personal de salud que trabaja en área rural, los auxiliares de enfermería en el caso del municipio de Ancoraimes, conocen y manejan ambos enfoques médicos, puesto que han crecido y viven en la comunidad, y han recibido una formación paramédica. En realidad, la inserción de agentes de salud aymaras en los establecimientos de salud tenía como objetivo mejorar la comunicación con la población gracias a la mediación de estos personales “biculturales”, para decirlo así. Sin embargo, las cosas no fueron tan sencillas: “Pensábamos que iban a solucionar los problemas de relación con la población, pero en vez de eso les hemos conflictuado…”, comenta un médico de Carabuco. Este “conflicto” se refiere a la dificultad para los auxiliares de establecer “puentes”, “interfases” entre los conocimientos y representaciones médicas y aymaras. En sí, su identidad profesional entra en contradicción con su identidad cultural. La interculturación no es un proceso espontáneo ni natural.

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Requiere de un aprendizaje. El error de las instituciones de salud es haber pensado que los auxiliares de enfermería (antiguos agentes de salud comunitarios) iban a realizar una suerte de síntesis espontánea entre el paradigma biomédico y el paradigma andino. Por otro lado, el error ha sido también, a mi parecer, de integrar a estos agentes de salud dentro de la institución de salud, en vez de favorecer su dependencia hacia sus propias autoridades políticas y morales ( yatiris , por ejemplo). En el contexto social y político actual, esta dependencia fue interpretada como cierta falta de lealtad hacia las comunidades. Fue entonces necesario crear otra categoría de agentes de salud, los responsables populares de salud, llamados comúnmente RPS, quienes trabajan voluntariamente al servicio de la institución de salud en prevención y registro de patologías y embarazos. Actualmente, estos RPS reciben una formación básica en medicina natural, a manera de agradecer sus servicios y de permitirles elaborar medicamentos naturales (pomadas, jarabes, etc.) a ser vendidos luego en su comunidad para obtener algún ingreso económico. En este contexto, llama la atención, por un lado, la falta de valoración real del grado de complejidad que implica la interculturación y, por otro lado, la marginación de la comunidad como instancia de poder, de decisión y de control. El sistema de salud se ha pensado desde un esquema verticalista monocultural encabezado por la institución de salud, mientras las comunidades conciben sus relaciones en forma de red. La interculturación implica un triple proceso: afectivo (trato humano, no discriminatorio), cognitivo (entender el sentido de las diferencias “culturales” y metabolizarlas) y político (empoderamiento de las comunidades en asuntos de salud). Factores determinantes del encuentro intercultural en salud 116

El campo de salud refleja las dificultades del dialogo intercultural existente en el país. Se traducen en general por una insatisfacción tanto de parte de la población como del personal de salud. Esta insatisfacción se traduce a su vez en opiniones y actitudes de rechazo hacia las instituciones de salud (“prefiero morir en mi casa que dar a luz en el hospital”, “el médico nos trata mal, nos desprecia”, etc.), y críticas del personal de salud hacia la población (“no valoran nuestro esfuerzo”, “caminamos horas y no nos dan ni un vaso de agua”, “prefieren cuidar a sus animales que a sus hijos”, etc.). En realidad, tanto la población como el personal de salud padecen de una falta de comunicación. Estas insatisfacciones están determinadas por una serie de factores contextuales, no directamente médicos, que influyen en el encuentro intercultural, y toda intervención para mejorar el dialogo intercultural debe tomarlos en cuenta. Podemos clasificarlos de la siguiente manera: a) Contexto político

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Ya hemos hablado de las relaciones de poder existentes entre sociedad criolla y pueblos indígenas. Cabe subrayar que mientras existan en Bolivia prácticas y opiniones discriminatorias hacia los pueblos indígenas, será imposible establecer un verdadero encuentro intercultural entre las instituciones de salud y las comunidades aymaras, pues el imaginario de la dominación invadirá el escenario de las relaciones terapéuticas. No se trata aquí de un problema intercultural, sino de un problema de respeto humano.

b) De tipo institucional

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Disfuncionamiento del sistema de salud que se plasma en el sub-equipamiento de los establecimientos rurales, la remuneración insuficiente del personal de salud, las exigencias laborales que dejan poco tiempo a la promoción de la calidad y la formación permanente, las condiciones de


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trabajo difíciles en especial para llegar a comunidades aisladas, etc. De ahí que la motivación del personal para abordar la problemática cultural es reducida. Insuficiencia de la formación médica y para-médica, que no contempla una enseñanza mínima en ciencias sociales (antropología, psicología, sociología, idiomas nativos, etc.). Sólo la carrera de enfermería propone una materia de antropología, pero cuyo contenido no se basa en la realidad concreta a la que se enfrentan las enfermeras en las comunidades aymaras. Esta falencia en la formación médica hace que el personal de salud no logré comunicarse adecuadamente con la población, más aun si esa es de cultura aymara. Esta poca sensibilización del personal a la dimensión subjetiva y humana de su trabajo interviene directamente en la relación terapéutica, pues “en todo momento, la competencia del profesional y las técnicas que hace intervenir están mediatizadas por el encuentro con el enfermo y el clima que existe en el servicio” (Le Breton, 1989: 168). Eso incluye la poca sensibilidad de las direcciones de los establecimientos de salud para realizar cierta adecuación de la infraestructura en vista de una mayor humanización.

c) De tipo psicológico/cultural

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Gran parte del personal de salud del área rural puede ser considerado como perteneciente a la cultura aymara; sin embargo no logran asumir su propia identidad públicamente, como si ser médico o enfermera fuese sinónimo de dejar de ser aymara. A menudo, el personal de salud proyecta sobre la población estereotipos y estigmas atribuidos a lo aymara (“son sucios”, “son ignorantes”, etc.), intentando así desmarcarse de su propio origen. Indirectamente, la formación médica incita a una sobrevaloración de lo occidental, lo que impide a los estudiantes asumir su propia identidad cultural. Las relaciones dentro de la institución médica son sumamente jerarquizadas, entre profesiones y dentro de cada profesión, de tal manera que es difícil para el personal de salud aceptar una relación más horizontal, de tipo diálogo de saberes, con personas que no tienen una formación escolar completa. Las relaciones internas, competitivas y jerarquizadas, dentro del equipo de salud, repercuten sobre las relaciones de cada profesional con los pacientes. “El profesional, sea cual sea su rango, que no es respetado en su diferencia personal y en su competencia, no puede respetar la alteridad de los enfermos porque está permanentemente en conflicto consigo mismo. Dedica su energía a defenderse o a restaurar una imagen deteriorada de sí mismo (…). El clima relacional de un servicio es un elemento decisivo que favorece o traba la eficacia terapéutica” (D. Le Breton, 1989, p. 168). En los servicios y equipos de salud con los cuáles trabajé, las diferencias de competencias siempre generaban diferencias de estatus, cuando en realidad, una auxiliar de enfermería o una enfermera es tan importante como un médico, si es que su competencia profesional está claramente definida y valorada.

Toda intervención en el campo de la interculturalidad debería tomar en cuenta estos factores como esenciales, y por lo menos explicitar su influencia en la resolución de los problemas interculturales. Implica a la vez movilizar el interés de instancias superiores, educativas y médicas, por enfrentar la interculturalidad desde el nivel de la formación profesional, e incluso escolar. Los desencuentros interculturales actuales

En este contexto, las modalidades de la interculturalidad que intervienen en la relación médico/paciente suelen ser a menudo inoperantes. Estas modalidades pueden clasificarse de la siguiente manera: malentendidos o quid pro quo (el uno interpreta en su propio sistema de pensamiento o de representación, en función de su propio paradigma, lo que dice o hace el otro, y recíprocamente), y existen ne-

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gociaciones unilaterales (se acepta sólo ciertos aspectos de la cultura del otro, sin verdaderamente entender su sentido). a) Malentendidos o quidproquos interculturales

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Como lo he explicado antes, la práctica médica procede de una definición biológica que no tiene su equivalente en el pensamiento aymara, puesto que la vida biológica aparece como el soporte de la vida espiritual. Así, los médicos interpretan las prácticas aymaras en función de su eficacia (o supuesta ineficacia) biológica. El thalthapiña (manteo), por ejemplo, es una práctica que consiste en sacudir ligeramente a la parturienta echada en un poncho (en general, el poncho del padre si no está presente), para ubicar él bebé en una posición más adecuada para nacer. Esta práctica, considerada ineficaz, hasta peligrosa, por el personal médico, permite en realidad que la madre, ubicada en un foro textil tal como su “bebé” lo es en su útero, provoque las contracciones necesarias al nacimiento del bebé. Más aun, el poncho paterno reemplaza la presencia real del padre, lo que, en el imaginario aymara, evita que el feto “espere el retorno de su padre”. Lo vemos, la eficacia de esta práctica proviene de la eficacia sobre el sujeto, en este caso, la madre. Pero el proceso simbólico en acción es totalmente desconocido del personal de salud; éste considera esta práctica como ineficaz, puesto que tales movimientos no podrían mover a un “bebé” al final del embarazo. Otro quidproquo procedente del personal de salud: considerar que los yatiris (sacerdotes aymaras) son naturópatas (“Podemos intentar hacer un inventario de las plantas, en torno a eso hay que integrar a los yatiris”). Pero el yatiri no trabaja a partir de las cualidades químicas de las plantas, sino de su eficacia simbólica. El reglamento del ejercicio de la medicina tradicional (1987) refleja otro malentendido, pues otorga a los médicos el rol de supervisar y controlar a los yatiris: pero, ¿cómo un médico, cuya competencia está orientada a controlar los trastornos fisiológicos, podría evaluar la actividad de un sacerdote, cuya competencia es espiritual? De hecho, este artículo nunca fue aplicado. La población aymara muestra una serie de quidproquos en su interpretación de la eficacia médica. A menudo, los pacientes aymaras atribuyen al médico un poder curativo distinto al que posee realmente. El médico piensa que el paciente viene a consultarlo por su competencia médica y supone entonces que el paciente aceptará y cumplirá su tratamiento. Los pacientes aymaras, al contrario, piensan que el médico se inscribe en su propio sistema de representación, o por lo menos, no entienden que un tratamiento médico pueda exigir ciertas condiciones precisas de duración, de posología, de horarios, etc. La confianza se basa entonces en fundamentos distintos. El médico piensa que el paciente tiene confianza en la medicina occidental, mientras el paciente ubica su confianza en el médico como persona, tal como lo hacen con los yatiris . Otro ejemplo de quidproquo consiste en asimilar los médicos a los kharikhari , estos seres misteriosos que adormecen a sus víctimas para sacarles la grasa (fuerza) y, eventualmente, la sangre. En la Colonia, estoskharikhari eran representados por los curas, vestidos de negro, acusados de extraer la grasa de sus feligreses para hacer las velas de la iglesia. Los médicos, que manipulan escalpelos, jeringas y otros instrumentos cortantes, que extraen sangre y sustancias corporales para los análisis bioquímicos, encarnan a menudo los kharikharis de la tradición andina. De manera general, se ve que los malentendidos provienen de la imposibilidad de interpretar la competencia terapéutica del otro en función de criterios que no son los criterios de la cultura propia. El personal sanitario intenta valorar una práctica de orden simbólico a partir de criterios bio-fisiológicos, y la población interpreta las prácticas médicas en función de una eficacia simbólica que no tienen. b) Negociaciones y compromisos unilaterales

Las negociaciones unilaterales son estrategias adoptadas por las personas de culturas diferentes a partir de criterios subjetivos, personales, y no así por un real entendimiento mutuo.


En los últimos años, varias instituciones de salud han intentado adecuar sus servicios y su atención a las características de la población. El hospital Bracamonte de Potosí basó su adecuación cultural en el factor lingüístico y la acogida de los pacientes en el nosocomio: los paneles del hospital han sido traducidos al quechua, y se creó una oficina intercultural a cargo de facilitadores bilingües que explican a los pacientes los pasos a seguir, y los acompaña en caso de necesidad. El CIES de El Alto humanizó su infraestructura con adornos florales, sala de espera con televisor, atención más personalizada, pintura de colores pasteles en las paredes. El Seguro Básico Materno Infantil, promovido por el gobierno anterior, preveía la entrega de la placenta a las madres que lo deseaban y la elección libre de la posición de parto (las mujeres aymaras suelen dar a luz en una posición vertical). El hospital San Gabriel de La Paz acepta la presencia de los yatiris a la cabecera del paciente, mientras sus prácticas no perturben el buen funcionamiento del servicio. Encontré una concesión más original, pues un médico del distrito III de La Paz accedió a la demanda de una de sus pacientes, quien le pidió llamar su ajayu15 con su manta y su sombrero. El médico tuvo que realizar dicha acción en los corredores del hospital, bajo la mirada sorprendida y burlona de sus colegas. Sin embargo, por más buena que sea la intención del médico, realizar prácticas reservadas a ciertos especialistas (o a la madre, si se trata de un niño enfermo), como llamar el ajayu o leer en la coca, puede llegar a acentuar las confusiones frecuentes realizadas entre la competencia médica (bio-fisiológica) y la competencia chamánica (espiritual). Un médico no está habilitado a llamar ajayu, como un yatiri tampoco lo es para recetar antibióticos. Negociar con la cultura del “otro” no significa aceptar cualquier compromiso. Hay que diferenciar aquellas medidas que mejoran las condiciones de la atención (adecuación de los ambientes y de la atención con el idioma, la refacción de los ambientes, la personalización de la atención, etc.), y aquéllas que integran prácticas propias de las otras cultura. Si bien las primeras medidas son beneficiosas (y eso para todos los usuarios), las segundas acentúan las dificultades de ambos sectores, médico y aymara, en delimitar los alcances y límites de su propia competencia. Del lado de la población, existen también muchas formas de transar con el sistema biomédico de salud. B. Bradby 16 cuenta cómo una mujer del departamento de Chuquisaca se dirigió hacia el hospital para dar a luz, no porque creía en la necesidad del parto institucional, sino porque sabía que la medicina occidental era eficaz en caso de retención placentaria. De hecho, aprovechó la ausencia del personal de salud para dar a luz de cuclillas en su cuarto, como ella lo quería. En una reunión con habitantes de la zona de Pampajasi, en La Paz, las mujeres expresaban sus preferencias en cuanto a atención prenatal y postnatal: algunas escogían “el prenatal” para seguir el desarrollo de su embarazo, pero no veían el beneficio del control postnatal; otras privilegiaban el control postnatal para tranquilizarse en cuanto a la salud del recién nacido. Es frecuente también que las mujeres embarazadas acudan al control prenatal pero den a luz con una pariente o una partera a domicilio. Estas elecciones libres de ciertos servicios de salud parten en general de consideraciones y preferencias subjetivas y no así de un real conocimiento de los procedimientos biomédicos. La experiencia de implementación de un sistema intercultural de salud en el municipio de Ancoraimes

El municipio de Ancoraimes corresponde a la segunda sección de la provincia Omasuyus del departamento de La Paz. Según el último censo de 2001, el 94% de la población total del municipio (aprox. 14. 951 habitantes17) se identifica como indígena. De hecho, Ancoraimes es un municipio indígena. Los servicios de salud del municipio han sido delegados por el Ministerio de Salud al Consejo Rural de Salud Andino, institución no gubernamental con financiamientos privados norteamericanos. Los servicios de salud del municipio se componen de un centro de salud, el “Hospital Frank Beck”, en homenaje a un médico metodista que lo creó en los años sesenta, y de cinco postas sanitarias ubicadas en otros cantones a cargo de auxiliares de enfermería. Los servicios se dedican esencialmente a la atención primaria.

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En 1999, el CSRA contrata mis servicios para la realización de una investigación antropológica en todas sus áreas de trabajo18 para enfrentar de manera más adecuada la dimensión intercultural de sus actividades en salud sexual y reproductiva. Conjuntamente con una antropóloga norteamericana, Anne Sebert, realizamos una investigación durante un año para contrastar las opiniones, prácticas, representaciones y concepciones del personal de salud y de la población 19. Esta investigación contaba con un equipo pluricultural para la investigación de campo: una lingüista, un yatiri, una naturópata, una partera, un dirigiente de la provincia y dos antropólogas. Esta investigación mostró a la institución distintos niveles de desencuentro, y posibles estrategias para enfrentar el diálogo intercultural. Gracias a la voluntad decidida de la Dra. María Elena Ferrel, actual responsable de la gerencia técnica de la institución, los resultados de la investigación fueron socializados al personal de salud mediante una serie de talleres realizados durante el año 2001. En 2002, el CSRA me pidió elaborar una propuesta de intervención para el municipio de Ancoraimes. Esta propuesta fue elaborada a fines del 2002 y su implementación-validación, prevista para el año 2003. Se trataba de trabajar las distintas dimensiones de la problemática intercultural (políticas, psicológicas y médicas) para llegar a la implementación de un sistema de salud que tendría las siguientes características: -

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Concepción del sistema municipal como una verdadera red en la que estén integrados todos los actores sociales (comunidades, autoridades municipales y cantonales, ONGs, Iglesias, etc.). Protagonismo esencial de las comunidades indígenas en la toma de decisiones y aplicación de medidas de salud, mediante la integración de autoridades de salud dentro del sistema de cargos políticos comunitarios y cantonales y su participación efectiva en las reuniones del Directorio Local de Salud (máxima instancia de decisión desde la Municipalización de la Salud). Reconocimiento del pluralismo médico que, de hecho, existe en todos los municipios aymaras, mediante una política de valoración y mejoramiento de las medicinas tradicionales, y la creación de mecanismos de interacción con los servicios de medicina occidental (sistema de referencia mutua, por ejemplo). Adecuación cultural y humanización de los servicios de medicina alopática. Adopción de una política de salud intercultural municipal validada mediante ordenanzas.

Para llegar a tales resultados, hemos elaborado dos estrategias principales: la sensibilización del personal de salud en humanización e interculturalidad y el empoderamiento de la población en interculturalidad y medicinas naturales. Se trataba entonces de realizar talleres de formación en la institución de salud, con todo el personal de salud, y con la población. Hemos realizado siete talleres con el Centro de Salud de Ancoraimes y una decena de talleres con la población, con las autoridades comunitarias de cuatro cantones y con dos grupos de mujeres organizadas. Estos talleres fueron organizados por un equipo de facilitadores, compuesto de siete jóvenes antropólogos y dos naturópatas, todos aymaras20 (menos dos antropólogas). Los talleres con el personal de salud fueron realizados en castellano, con materiales y metodologías diversas (cartillas para cada componente, videos, dinámicas, invitados externos, etc.), mientras los talleres cantonales se realizaron en idioma aymara, con prácticas en medicina natural. Los módulos o componentes abordados son los siguientes: Derechos comparados

El objetivo de este módulo es sensibilizar a los participantes con la existencia de varios tipos de derechos: el Derecho positivo nacional y las leyes internacionales (incluido los Derechos Humanos) que promueven los derechos de igualdad y de participación de todos en asuntos de salud; los Derechos Indígenas, que se basan en el Convenio 169 de la OIT, que recomienda la adecuación cultural de los ser-


vicios y de la atención de salud; los Derechos comunitarios, no escritos, pero que implícitamente contemplan los derechos y obligaciones de todos, incluida la comunidad, frente a la enfermedad. Este módulo implica la necesidad de promover el respaldo legal de un sistema municipal de salud con enfoque intercultural mediante ordenanzas municipales. Paradigmas de salud e interfases

Este módulo es sin duda el más importante, y más complicado de la formación en humanización e interculturalidad, pues supone analizar las diferencias entre paradigmas occidental y andino, no sólo en el campo de la salud, sino en todas sus dimensiones: sociales, políticas, económicas, religiosas y finalmente médicas (concepciones y representaciones de la persona, del cuerpo, de la salud y de la enfermedad, del nacimiento). A partir de este enfoque contrastivo, ha surgido la necesidad de adoptar una definición intercultural de la salud, como punto de partida para la interculturación. De hecho, las nuevas reflexiones realizadas actualmente en el mundo médico occidental abren esta vía: la salud es un “estado físico y mental, relativamente exento de molestia y de sufrimiento, que permite al individuo funcionar lo más eficazmente y por el tiempo más largo posible, en el medio en el que la casualidad o la elección lo han ubicado” (Dubos en Grémy, 2002). Esta definición ha sido aprobada por la Organización Mundial de la Salud (Ottawa, 1986) para completar la definición demasiado ideal de 1946: “Un estado completo de bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedades” (en Grémy, ibid . ). La nueva definición hace hincapié en la dimensión de adaptación del individuo a su medio (natural, social, psicológico), lo que de alguna manera tiene correspondencia con la idea que la población aymara tiene de la salud como capacidad de adaptación a las agresiones externas (sociales, espirituales). Es cuando una persona, una familia o una comunidad no logra enfrentar ciertas amenazas y ataques externos que surge la “enfermedad”, individual o social, física o anímica. Otro aspecto importante de este taller fue la elaboración de algunos puentes de comprensión entre medicinas occidental y andina. Por ejemplo, si bien resulta difícil convencer a un médico de la importancia de los ataques en brujería sobre la salud, es posible sensibilizarlo a las dimensiones afectivas y psicológicas de toda enfermedad, acudiendo, por ejemplo, a los avances en medicina psicosomática. Lograr explicar un elemento de la cultura aymara a partir de categorías medicales occidentales (y no en términos de “creencia errónea”) es un proceso de interculturación. Al revés, sin embargo, resulta difícil explicar a la población que la medicina occidental pretende combatir las dimensiones biológicas de las enfermedades sin tomar en cuenta sus demás facetas (afectivas, espirituales, etc.). Humanización

La humanización de los servicios y de la atención de salud comprende varios aspectos: humanización de la relación personal entre profesional de la salud y paciente, humanización de los servicios de salud (infraestructura y protocolos de atención), humanización del paradigma occidental clásico de la salud. Cada aspecto ha sido trabajado de manera distinta. Por ejemplo, para la humanización de la infraestructura, el equipo de facilitadores ha realizado unas entrevistas con mujeres del cantón para conocer sus aspiraciones y preferencias en cuanto a la sala de parto. Luego se ha sistematizado la información para proponer al CSRA la refacción de la sala de parto. Hoy la sala de parto es un cuarto de nacimiento, con una cama ancha, un colchón para acompañante, una cocina, cueros de ovejas para el parto en posición vertical, cortinas y estufa (cf. foto 1 de la sala de parto original y la foto 2 del cuarto de nacimiento).

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Pluralismo médico

A menudo se entiende la interculturalidad como la existencia de relaciones entre enfoques médicos distintos (alopática y tradicionales). Insistimos aquí en mostrar que el reconocimiento del pluralismo médico es sólo una faceta de la interculturalidad, y no forzosamente la más importante. Lo más destacable de este taller fue la exposición de la Dra. Mónica Araníbar, médica holística que presentó las principales características de la medicina ayurvédica, y terminó su intervención por una práctica destinada a detectar, con un péndulo, los puntos energéticos (chakra ) bloqueados del personal de salud (foto 3). Pensábamos que la experiencia de la Dra. Aránibar, médica alopática al origen, facilitaría la aceptación del personal de salud hacia la diversidad de los enfoques médicos. La idea central de este taller era la de valorar cada enfoque médico en sus alcances y límites, para mostrar al personal de salud los límites y alcances de cada medicina. Relaciones interinstitucionales

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En Ancoraimes, los actores principales de la red de salud son: el Consejo de Salud Rural Andino, distintas ONGs tienen algunas actividades ligadas a la salud, pero en complemento de actividades de servicio; las autoridades municipales y cantonales. El Directorio Local de Salud (DILOS) es la instancia máxima de poder en el municipio en materia de salud. Está compuesta por el Alcalde, los Concejales (cinco en Ancoraimes), la directora de la red de salud, el representante del Comité de Vigilancia (una persona), quien representa a la población. La comisión de salud del Consejo Municipal está a cargo del propio Alcalde. El objetivo de este componente era puntual: lograr el compromiso de todos los actores para participar en la elaboración e implementación de un Sistema Municipal de Salud con enfoque Intercultural. Desgraciadamente, no se pudo contar con la participación de todos los actores invitados, sino sólo de las autoridades de cuatro cantones y representantes de la Iglesia Metodista, lo que muestra la importancia muy relativa que se atribuye a la interculturalidad en los niveles de decisión. Metodología de la formación intercultural Hoy no existen métodos y medios específicos para el abordaje de la enseñanza intercultural. La composición pluricultural del personal de salud debería ser el punto de partida para toda reflexión e intervención en este campo. Sería fundamental que equipos pluridisciplinarios y multiculturales trabajen específicamente la elaboración de medios específicos para cada sector involucrado. Si bien las autoridades cantonales que participaron en los talleres expresaron su interés en textos sobre interculturalidad (cartillas, folletos, etc.), hemos constatado que el uso real de dicho material era muy limitado. Es necesario priorizar la elaboración de materiales audio-visuales y dinámicas adecuadas a los patrones comunicacionales de las comunidades. Conclusiones

En primer lugar, mi intervención quería mostrar que la interculturación en Bolivia es un proceso largo y complejo. Para algunas autoridades nacionales de salud, la interculturalidad es “algo muy simple (sic)”, pero si fuese tan simple, no hubiéramos llegado a las matanzas del mes de octubre, y de tantos meses anteriores. Una cosa es vivir relativamente bien una situación de doble cultura a nivel individual; otra cosa es construir un país partiendo de su composición pluricultural. En cuanto a la experiencia de Ancoraimes, resulta difícil evaluar un proceso en curso. De manera general, considero que la interculturación de los sistemas de salud municipales es una necesidad senti-


da por la población y un proceso ineluctable, tomando en cuenta el contexto político nacional y la redistribución del poder que está en proceso. En lo que concierne al trabajo realizado con el personal de salud, en cierta medida debo reconocer que he subestimado las dimensiones contextuales de la interculturalidad, en especial la motivación del personal de salud y su dificultad personal en abordar la temática cultural, pues cuestiona aspectos muy sensibles de su propia identidad. Las relaciones existentes dentro de la institución de salud, entre profesionales que dependen de varias instituciones (Ministerio de Salud, Alcaldía y CSRA) han interferido en el interés y la motivación de los participantes de los talleres, pues para aquéllos que no dependen del CSRA, la formación en interculturalidad no fue considerada con mucha seriedad, pues no era una exigencia de sus empleadores. Los talleres realizados con las autoridades cantonales y grupos organizados de mujeres mostraron que existen demandas y aspiraciones de parte de las comunidades en fortalecer sus capacidades en medicina natural. Creo que era el punto de partida a partir del cual se tenía que haber pensado el Sistema de Salud en Bolivia, en vez de combatir los recursos propios de la comunidad y ahogar sus potencialidades. En este campo, las comunidades y municipios indígenas deben controlar directamente sus servicios (¿familiares?, ¿comunitarios?, ¿cantonales?) de medicina natural, respetándose la idea de Red y la delimitación de competencias entre medicina alopática y medicina holística. No sería conveniente que el Ministerio de Salud controle el ámbito de las medicinas tradicionales (natural, y otras) sino una instancia interinstitucional específica, en la que el sector médico alopático tendría una representación minoritaria. La interculturalidad supone también repensar la distribución del poder médico en Bolivia. En este campo, también, hubo un interés marcado a la idea de integrar un cargo político destinado a asuntos de salud en la organización política comunitaria y cantonal. Sin embargo, esta propuesta no se ha efectivizado hasta la fecha. De manera general, debo subrayar el interés marcado de parte de la población por los talleres realizados, lo que deja pensar que la consolidación y la formulación de una política municipal de salud con enfoque intercultural partirá de los gobiernos municipales indígenas, y no así de las instituciones de salud. Finalmente, a lo largo de los talleres con el personal de salud, he tenido la triste sensación que estábamos tratando de remedar todos los vacíos dejados por la formación médica de las Facultades de Medicina y los Institutos de Formación para-médica, y tal vez más aun de la educación primaria y secundaria. Mientras las autoridades educativas no se adapten a las nuevas exigencias de la sociedad boliviana, será muy difícil, con algunos talleres sueltos, sensibilizar al personal de salud sobre todas las dimensiones que conlleva la atención médica en un contexto pluricultural. Notas 1 2

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Doctorada en antropología en la Universidad Libre de Bruselas, investigadora en la institución Talleres Abiertos sobre Reciprocidad e Interculturalidad (TARI), catedrática en la Universidad Mayor de San Andrés de La Paz. Entendemos biopoder en el sentido que le dio Michel Foucault, en 1976, como “la conjunción de una ‘anatomopolítica’, que representa lo que se llama el control del ‘cuerpo-máquina’ por tecnologías que intervienen sobre sus actitudes, tales como la escuela, la cárcel y la medicina, y por otro lado, de una ‘biopolítica’, que se impone a lo que se designa como ‘cuerpo-especie’, a través de dispositivos que regulan su natalidad, su fecundidad, su morbilidad, hasta su muerte y su mortalidad, haciéndolo en términos de conocimiento, gracias a la demografía o a la epidemiología, como en términos de acción, por la planificación familial o la salud pública”. Didier Fassin, La patetización del mundo. Ensayo de antropología política del sufrimiento, copiado en septiembre 20, 2003, del sitio web: http: //www. colciencias. gov. co/seiaal/congreso/Ponen6/FASSIN. htm. Susan Sontag, citado por Claudine Herzich en Marc Augé et Claudine Herzlich, Le sens du mal. Anthropologie, histoire et sociologie de la maladie, Editions des Archives Contemporaines, París, [1984] 1991, p. 202. Larpha : enfermedad de causa espiritual que afecta a los niños pequeños a causa de un espíritu que hubiera entrado en el útero durante el embarazo mediante olores de cadáveres; katja : literalmente “agarrado”, pues el enfermo hubiera sido agarrado por la tierra. Existen múltiples enfermedades de carácter espiritual consideradas incurables por la medicina occidental.

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37 pueblos indígenas andinos y amazónicos, representando, según el Censo Nacional de Población y Vivienda, 62 % de la población total. El último Censo Nacional de Población y Vivienda (2001) mostró que 62% de la población boliviana se considera perteneciente a algún pueblo indígena, cifra probablemente más elevada si se toma en cuenta las dificultades de la población mestiza-chola en identificarse como aymara, asociado a menudo a lo campesino y pobre en el imaginario boliviano. A nivel municipal, 219 de los 314 municipios del país tienen por lo menos un 50% de su población que se autoidentifica como indígena, o sea, que el 70% de los municipios se consideran como indígenas. Existen hoy tres municipios indígenas legalmente reconocidos: los municipios indígenas aymaras de Machaqa y de Mocomoco (La Paz) y el municipio indígena guarayo de Urubichá (Santa Cruz). Meliá, Nuningo, Mirando y otros en Medina (2001, 2002, 2003), Arnold (2000), Yampara (2001), entre otros. Temple (en prensa). Un análisis pormenorizado del llamado sector informal muestra que, en realidad, este sector se basa en mecanismos de producción y redistribución propios de la reciprocidad. Y, en Bolivia, nueve de cada 10 empleos se genera, en este sector llamado “informal” (Cfr. Javier Medina, 2002: 132). En efecto, no se trataba de intereses personales aymaras, puesto que las reservas de gas natural están ubicadas en las tierras bajas y no así en el Altiplano, y que la explotación de los recursos hidrocarburíferos no beneficiaría directamente a los departamentos altiplánicos. Lo que estaba en juego en el conflicto de octubre era la dignidad de un pueblo que se auto-definió como guardián de la soberanía nacional frente a intereses privados transnacionales, dimensión simbólica y ética totalmente subestimada por parte de los miembros del gobierno, que pensaron que todos actuaban como ellos mismos, es decir, en función de sus intereses personales. Cf. “El Quid pro quo histórico en los caribes”, “El Quid pro quo entre los aztecas”, “El Quid pro quo entre los guaraní”, en Temple (en prensa). Chunhuei Chi (2003), Igor Kononenko (2003). Van Dormael (1995). D.Temple (“Los fundamentos filosóficos de la reciprocidad”) (en prensa), J. Medina,“Lectura de la visión indígena desde el nuevo paradigma ecológico” (2001). Stéphane Lupasco (1996 y 1997). En la visión aymara, el ajayu o espíritu vital de la persona puede salir de su cuerpo por susto o maldición. Este ajayu suele volver a la persona mediante llamados personalizados. B. Bradby, Will I return or not?: migrant women in Bolivia negociate hospital birth, Dublin, Trinity college, s/f. Datos de población del Distrito de Salud Ilampu y Altiplano Valle Norte, 1999. En 1999, el CSRA estaba a cargo de los servicios de salud de la provincia Camacho, con cuatro centros de salud (Puerto Acosta, Carabuco, Ambaná y Umanata) y varias postas sanitarias. J. Michaux y Anne Sebert (1999). Los facilitadores son: Edwin Mamani, Corina Layme, Graciela Mamani, Rosemery Cabrera, Raquel Nava, Nilda Gutiérrez, Víctor López; con los naturópatas Gabino Quispe y Virginia Orosco.


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Fig 1. La sala de parto antes de la remodelación. Hospital de Ancoraimes.

Fig. 2 Sala de nacimientos. Hospital de Ancoraimes.

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Fig. 3. Los saberes de Mónica. Hospital de Ancoraimes.

Fig. 4. Taller de mujeres. Hospital de Ancoraimes.


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EXPERIENCIAS SOBRE SALUD INTERCULTURAL EN AMERICA LATINA 1

Roberto Campos Navarro2 UNAM, México

Para los fines de esta presentación, entendemos por medicina intercultural el ejercicio de la práctica médica académica (de origen occidental) con personas que poseen una cultura diferente, donde se trata de establecer una relación de diálogo con búsqueda de consenso. En otras palabras, la podemos definir como la práctica y el proceso relacional que se establecen entre el personal de salud y los enfermos, donde ambos pertenecen a culturas diferentes, y donde se requiere de un recíproco entendimiento para que los resultados del contacto (consulta, intervención, consejería) sean satisfactorios para las dos partes . En la relación se pretende un mutuo entendimiento y comprensión que se basa en el aproximado o pleno respeto a los respectivos saberes, valores y creencias de los actores sociales involucrados . En contextos mutiétnicos y pluriculturales, la medicina intercultural se constituye en un proceso permanente de transacciones, en el cual se da una enorme cantidad de adaptaciones, adecuaciones e intercambios a nivel técnico, teórico e ideológico. Desde esta perspectiva coincidimos con la conceptualización que nos ofrece A. M. Oyarce, que define la interculturalidad en salud como: “…la capacidad de moverse equilibradamente entre conocimientos, creencias y prácticas culturales diferentes respecto a la salud y la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biológico, social y relacional” (1996: 79). Con cierta rigidez y unilateralidad, las escuelas y facultades de medicina de México, y en general de América Latina, desdeñan, e incluso desconocen, los elementos socioculturales vinculados con la práctica médica cotidiana. Se concede un valor supremo al conocimiento del cuerpo biológico, de su anatomía, su fisiología, su estructura genética y las desviaciones a los patrones físicos de normalidad, olvidándose del cuerpo social y el contexto cultural donde se da la interrelación entre el médico y los enfermos. Recordemos que el biologicismo y la asocialidad son características estructurales de la medicina académica, o mejor dicho, del modelo médico hegemónico (MMH) construido por las sociedades metropolitanas europeas desde el siglo XVIII y XX (Menéndez, 1978), asociadas con las instituciones escolares con estudios superiores, es decir, las universidades. Experiencias interculturales en México como médico general

Habiendo ingresado a la escuela de medicina de la UNAM en 1971, el plan de estudios confirmaba la hegemonía de la esfera biológica u orgánica, por encima de los contenidos psicológicos y socioculturales. El desbalance era (y sigue siendo) muy evidente: en las aulas del campus universitario nos impusieron en forma memorística la anatomía, la embriología, la histología, la fisiología, la bioquímica, la microbiología, la parasitología, la farmacología y la patología general. Luego vendrían las materias clínicas en los hospitales, donde los enfermos son cuerpos con alteraciones en la cabeza, el cuello, el tórax, al abdomen y las extremidades superiores e inferiores, de donde nacen las variadas especialidades médicas: neurología, otorrinolaringología, oftalmología, neumología, cardiología, gastroenterología, urología, gineco-obstetricia, traumatología y ortopedia, dermatología.

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Y en este panorama de células y tejidos, órganos y funciones, microbios y parásitos, malestares, y enfermedades, hospitales y centros de salud, como verdaderas islas de las humanidades aparecían algunas (muy pocas) lecciones de psicología médica, introducción a la medicina humanística, historia de la medicina, salud pública. De antropología social ni su sombra; quizá alguna materia optativa de antropología física. Podría afirmar que mi primera –y a todas luces incompleta– experiencia intercultural fue con el cadáver de disección. Se trataba del cuerpo de una desconocida cuyos rasgos eran de una persona con rasgos físicos indígenas. Le teníamos cierta conmiseración pero abríamos sus entrañas sin contemplación alguna. Más adelante, en los ciclos hospitalarios, los enfermos de clases populares tenían que aguantarnos con nuestras baterías de preguntas para llenar las obligatorias historias clínicas, y soportar nuestras manos inexpertas en el momento de la exploración. Eran, más que enfermos, unos pacientes , en el completo sentido de la palabra. Por supuesto, menos accesibles eran los enfermos de las instituciones de seguridad social, y nunca los internados en los hospitales privados de primera clase. Cuando era todavía estudiante del tercer año de medicina, visité a un querido amigo que estaba ofreciendo su servicio social médico 3 en Santa Teresa, pequeño poblado ubicado en la sierra nayarita, en el occidente de México, con acceso único por avioneta desde Tepic. Atendía pacientes indígenas de origen cora, mexicaneros y algunos huicholes. En su pequeño centro de salud daba consulta a los enfermos que llegaban, pero también atendía enfermos en sus humildísimas chozas. Y de manera eventual, visitaba comunidades alejadas. Para mí es inolvidable que ahí, con estos indígenas coras, aprendí mis primeras lecciones en la aplicación de inyecciones. Resulta que de la migración frecuente hacia la costa de Jalisco y Nayarit, los hombres coras se metían con mujeres mestizas infectadas de sífilis, y cuando retornaban se daban cuenta que habían sido “premiados” con el padecimiento venéreo, y que, además, lo re-transmitían a sus respectivas esposas. Por ello, en forma diaria acudían por el tratamiento antibiótico, hombres y mujeres, siendo la penicilina inyectable el medicamento de elección. Y yo, el estudiante de medicina, el bisoño aprendiz de la técnica curativa. Desde ese momento decidí que mi compromiso debería estar al servicio de comunidades indígenas. Por ello, semanas antes del servicio social busqué centros de salud cercanos a ciudades como Ciudad Obregón, en el Estado de Sonora (para ello visité Vicam y otros pueblos yaquis), así como Villahermosa, Tabasco, en el sureste del país, con pueblos chontales a su alrededor. Cuando mi esposa, que estudiaba también medicina, le tocó realizar su año de internado en el hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Villahermosa, mi elección se redujo al centro de salud ubicado en Nacajuca, que por desgracia, la plaza ya estaba ocupada. Por esa razón, fui a caer en el pueblo de Jalapa, Tabasco, cuyos habitantes se sentían orgullosos de no tener en sus fronteras población indígena alguna. A estas alturas de la narración debo reconocer que cuando egresé de la Facultad de Medicina, en 1976, tenía una completa y absoluta ignorancia de los saberes y prácticas relacionados con la medicina popular-tradicional. Mis maestros nunca se refirieron a ella, ni se pensaba que aquéllo fuera necesario conocer. No formaba parte del mundo académico ni de los intereses de la ciencia. Estábamos en el terreno seguro y preciso de los métodos y las técnicas científicas. En el otro lado, y más bien en la plena oposición, se encontraba el desconocido mundo de las denominadas “medicinas primitivas”, las “medicinas paralelas”, las “medicinas folklóricas”. No valía la pena ni siquiera su mención, simplemente no existían. La exclusión era más que evidente. En este contexto de unilateralidad, no resulta extraño que durante el servicio social el desencuentro con parteras y sobadores fuera la regla y no la excepción. Para los médicos “pasantes en servicio social”, las parteras constituían un gremio en extinción, conformado por señoras incultas e iletradas. Se les nombraba con el título despectivo de “comadronas”. El disgusto era mayúsculo cuando llegaban parturientas ya tocadas, exploradas y manipuladas por las parteras. Todos los partos deberían ser atendidos por los médicos del pueblo. Aquéllas eran unas “brutas” e ignorantes.

Salud e intercultur interculturalidad alidad en América Latina

Años más tarde, comprendería que su su papel es importantísimo en las zonas rurales e indígenas indígenas de nuestro país, y que en realidad realidad los partos normales , es decir, decir, los no complicado complicados, s, deben ser atendido atendidoss por ellas. Igualmente aprendería que ellas no sólo atienden los partos sino que juegan un papel social más profundo, que va desde la consejería consejería prenatal hasta los cuidados cuidados de puericultura en el recién recién nacido. ¡Y tantas veces que les dábamos pláticas en los cursos de capacitación, capacitación, cuando nosotros teníamos no más más de veinte partos atendidos, mientras que ellas tenían la experiencia de cientos de partos, cuando ellas además sabían de manteos, versiones externas y baños de temascal! ¡Qué soberbia la nuestra! Los sobadores eran famosos en todo el Estado de Tabasco, Tabasco, y se concentraban en Astapa, Astapa, un pueblo poco distante de la cabecera municipal. Nuestra escasa experiencia en asuntos traumáticos hacía que fuéramos más tolerantes con su presencia. Allí en Jalapa, tuve por primera vez vez conocimiento de las ensalmadoras. Una ocasión que que convivía con campesinos de un centro ejidal del municipio, municipio, jugaba con una linda nena que se encontraba en una hamaca. Se reía a carcajadas. En eso pasaba el camión que me me llevaría de regreso al centro de salud y con rapidez me despedí de la familia anfitriona. Una semana después regresé y con amabilidad amabilidad me solicitaron que, antes de irme, le pusiera en la frente frente de la niña unas gotas de un líquido verdoso contenido contenido en un pequeño frasco. frasco. Se trataba de una hierba medicinal arómatica en una solución alcohólica. Tal y como me indicaron, hice la señal de la cruz en su frente y por supuesto pregunté qué había pasado. Resulta que ese día que me retiré retiré en forma repentina, la niña quedó muy inquieta y que no dejaba de llorar y llorar. El diagnóstico fue mal de ojo y el tratamiento una limpia acompañada acompañada de un con junto de oraciones. Todo ello realizado por una experta de de la comunidad, comunidad, la ensalmadora. Resultado del tratamiento: tratami ento: la neutralización neutralización de la enfermedad. enfermedad. La estrategia estrategia para prevenir nuevos nuevos eventos: eventos: que el doctorcito,, ojeador involuntario torcito involuntario de niñas bonitas, le tocara en la frente frente con el remedio ritual. Desde esos años, el interés por por la antropología social fue en aumento. Guardaba como como una joya, joya, la primera edición en español publicada por el Fondo de Cultura Económica del libro Antropología Aplicada, escrito por George Foster. Foster. Leía y releía releía los múltiples ejemplos del cambio cambio planificado, y deseaba hacerlos realidad en una comunidad comunidad campesina cercana cercana a Jalapa. ¡Qué ingenuidad! No hice hice nada, excepto lo valioso de tener amigos y una familia en compadrazgo. compadrazgo. La lección más importante fue dejar de pensar que el médico de pueblo es el “superman” “superman”de de las comunidades rurales, y bajarle al envanecimiento que la escuela de medicina introyecta a sus estudiantes, que les hace pensar que el médico es el profesionista más importante del universo en función de sus amplios y profundos conocimientos del cuerpo humano. Que la única medicina válida es la nuestra y que los verdaderos saberes sólo proceden de la tradición médica occidental. En 1977, con mi esposa estaríamos estaríamos viviendo en un pueblo cercano cercano a Metepec, Metepec, Estado de México. México. Ella haciendo su servicio social, y yo dando consulta en Atlatlauca, una localidad próxima a Tenango Tenango del Valle. Lo más recordable de ese pequeño consultorio pueblerino fue la fiesta patronal donde me invitaron a participar como “médico de plaza” en la corrida de toros. toros. Aquel día, yo me la pasé rogando al sansanto patrono y demás protectores protectores celestiales por que no hubiera accidentes. Por fortuna, los toretes eran de escasa monta, monta, ya muy “tore “toreados ados”” puest puestoo que la suerte torera torera no concluía concluía con la estocada fatal, fatal, y los animales se volvían a utilizar en alguna otra fiesta fiesta local. Al final, los toreros agradecieron mi presencia, presencia, pues ello –decían– les brindaba seguridad. Terminamos el festejo con un exquisito mole acompañado acompañado 4 de cervezas . Experiencias interculturales interculturales en México como médico familiar

Años más tarde, tarde, en 1979, cuando fui reside residente nte de medicina medicina familiar en un hospital hospital del IMSS, ubicado al oriente de la ciudad de México, México, posterior a un curso de antropología de la salud, inicié una primera aproximación ya sistematizada a la medicina popular-tradicional.

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En esa época, por primera vez tuve conocimiento conocimiento del susto susto o espanto. espanto. Era un señor de clase media, caser caseroo de un amigo mío, mío, quien me llamó llamó para que le consult consultara ara y recetara. recetara. En aparencia, aparencia, se trataba trataba de un problema inflamatorio articular en ambas manos que no cedió con los varios tratamientos medicamentosos que le indiqué. Meses más tarde, tarde, me enteré que su problema desapareció desapareció cuando acudió con un curandero curandero,, quien le diagnostic diagnosticóó susto. susto. En efecto, efecto, el enfermo había había hecho un reciente reciente viaje por una sinuosa carretera que conduce de Oaxaca a la costa, costa, y el trayecto había sido duro y accidentado. El curandero le obligó a recorrer nuevamente la carretera para recobrar su “alma perdida” perdida” y le hizo un tratamiento ritual. La eficacia del proceso terapéutico terapéutico fue casi inmediato. inmediato. En el servicio de urgencias observé que las madres madres llevaban a sus hijos a consulta, pero ya traían los restos de tratamiento populares populares previos: azúcar en la cabeza (para el tratamiento de caída de la mollera), emplastos adheridos al vientre (para la curación de empacho), manchas circulares circulares en la espalda (que revelaban el uso de ventosas), ventosas), utilización de pulseras rojas para contrarrestar el mal de ojo. Un estudio del hospital sobre la situación de salud de la zona, que contenía además los recursos de salud de la población, indicaba que la automedicación automedicación era elevada, y que la medicina popular era usada por más de un un 50% de los usuarios usuarios del hospital. Con estos mínimos datos, nos dimos a la tarea tarea de hacer una investigación más amplia y profunda sobre estos procesos. El paso inicial consistió en reconocer el papel protagónico de las madres de familia en las estrategias de atención curativa. En el estudio de tesis interrogamos a 50 madres sobre sobre su saber y prácticas cotidianas con respecto a las principales enfermedades infantiles que fueran reconocidas o no por la medicina académica. De tal manera que nos enteramos sobre sus conocimientos conocimientos relativos a las enfermedades infect infecto-para o-parasitari sitarias, as, como las faringofaringo-amigd amigdalitis alitis,, gastr gastroente oenteritis, ritis, ascari ascariasis, asis, etc., pero tambi también én de de enfermedades como el susto, el empacho, la caída de mollera o el mal de ojo. ojo. En esa investigación demostramos que el proceso de autoatención curativa es un fenómeno social generalizado; que la automedicación es creciente en los sectores populares; populares; que existe una bien conservada cultura médica materna (que no es “mayor al 50%” 50%”, sino del 100%, puesto que todas tienen sasaberes y prácticas curativas); curativas); que ellas establecen estrategias particulares para cada evento de enfermedad de acuerdo a sus conocimientos conocimientos y experiencias previas; que realizan complementariedad de tratamientos biomédicos y populares, y que estas estrategias curativas deben ser conocidas por el personal de salud, con el fin de establecer una mejor relación médico-paciente. médico-paciente. En 1980, durante el tercer año de la residencia (denominado como “año de campo”), campo”), el trabajo profesional se realizó en un hospital ubicado en los Altos de Chiapas, con énfasis en familias indígenas de los municipios de Zinacantán y Tenejapa, Tenejapa, tzotziles los primeros y tzeltales los segundos. Allí aprendí la importancia que tiene el manejo de los idiomas locales, aprendí algunos términos términos indispensables, como aquéllos aquéllos referid referidos os al dolor dolor,, la fiebre, fiebre, la diarrea, diarrea, el dolor dolor de cabeza, cabeza, la tos, tos, la tubercul tuberculosis, osis, la tos ferina, etc. Ciertam Ciertamente ente teníamos teníamos auxiliar auxiliares es de enfermería enfermería que nos nos ayudaban ayudaban en la traducción, traducción, cuando el paciente o sus familiares eran monolingües, pero en la mayoría de los casos eran los parientes del enfermo quienes fungían como intermediarios bilingües. bilingües. Sólo hubo un tímido intento por establecer clases de tzeltal con la inestimable ayuda de un profesor universitario local. La correspondencia entre los saberes y prácticas locales en relación a la biomedicina era un problema constante. Con harta frecuencia, los pacientes nos manifestaban “kush kotán” kotán” (en sentido literal, “dolor de corazón”), corazón”), pero cuando les pedíamos que nos señalaran con un dedo dedo el lugar exacto del dolor, más bien correspondía al abdomen abdomen en su área epigástrica. En otras nos señalaban la presencia de “latido” como enfermedad compleja, compleja, cuando la medicina académica sólo nos enseñaba e indicaba que ello correspondía la palpación normal de la aorta abdominal. No se diga cuando cuando la autoridades nos solicitaban si un padecimiento de una persona correspondía a hechicería, y si nuestra palabra hubiera sido positiva, las consecuencias sociales hubieran sido catastróficas para aquel individuo señalado como bru jo: simplemente la muerte por lapidación comunitaria. comunitaria. Algo que me impactó en el hospital fue la insensibilidad para solucionar el problema de la alimentación regional. Resulta que en todo el Estado de Chiapas, y sobre todo en las áreas indígenas, el maíz es


consumido en forma cotidiana cotidiana y abundante: tortillas, atoles y pozol pozol son elementos imprescindibles imprescindibles de la dieta local. local. El pozol (maíz (maíz cocido cocido y martajado, martajado, que se mezcla mezcla o no con el cacao, y se deshace en agua agua contenido en una jícara), es la bebida preferida a medio día y desde los tiempos prehispánicos prehispánicos es considerado como un alimento fundamental para la vida, pues -según el Popol Popol VuhVuh- los dioses crearon crearon al hombre a partir del maíz. Como existe prohibición hospitalaria hospitalaria para su consumo, consumo, los familiares lo introducen en forma clandestina. Y en alguna ocasión que sugerimos su ingestión, el director exclamó: “¡Éste es un hospital! ¡Que se chinguen!” Años más tarde, cuando era funcionario del área comunitaria de la institución institución que administra los hospitales y unidades médicas rurales en varios estados de la República Mexicana, hice un oficio dirigido a los nueve hospitales del Estado de Chiapas para que se brindara el pozol a los pacientes que no tuvieran alguna restricción alimentaria. El oficio fue bloqueado por la sección médica argumentando que las dietas las establecen únicamente los doctores doctores tratantes. Que no me metiera con sus hospitales , pues el control control del hospital correspondía a ellos, y que de las bardas del nosocomio nosocomio hacia fuera eran los dominios de la acción acción comunitaria. Semanas más tarde me enteré que, así como existía existía un Cuadro Cuadro Básico de Medicamentos, de igual manera había un Cuadro Básico de Alimentos, cuyo primer componente es precisamente el maíz ¡en todas sus modalidades modalidades!! Es decir, decir, que se puede ofrecer ofrecer como como tortillas, tortillas, atoles atoles,, tamales y la infinita infinita variedad de formas regio regionales: nales: pinole pinole,, gordi gorditas, tas, huarac huaraches, hes, toto totopos, pos, uchep uchepos os y, por supue supuesto sto,, pozo pozol.l. De todos modos, no se pudo convencer a los funcionarios médicos médicos del sector sector central. Era (y es) una cuestión de ejercicio del poder. Como médico familiar en una clínica del IMSS ubicada al sur de la ciudad de México, México, tuve la oportunidad de brindar mi servicio a enfermos de colonias colonias populares de Coyoacán, Coyoacán, Tlalpan, Xochimilco y Milpa Alta. La interculturalidad no podemos ni debemos reducirla a la práctica médica en los pueblos indígenas del país, país, pues también se da y se ejerce ejerce en los espacios urbanos. Pues hay que que recordar que nuestros orígenes nacionales se alimentan de las raíces amerindias, europeas, africanas y las migracioness de grupos diversos cione diversos en el Siglo XX (entre (entre ellos chinos, chinos, libane libaneses, ses, rusos rusos,, judí judíos, os, españo españoles les republirepublicanos, criollo criolloss argenti argentinos, nos, chile chilenos, nos, indíg indígenas enas guate guatemaltec maltecos, os, etc.) etc.).. En mi diario de campo utilizado en el consultorio (1981-2001) aparecen frecuentes notas sobre la relación médico-paciente, médico-paciente, y en especial, sobre la omnipresencia omnipresencia de las entidades clínicas populares cocomo el susto susto,, el empacho, empacho, el mal de ojo, e incluso, incluso, hechi hechicerí cería. a. De esos casos han han aparecido aparecido artícul artículos os en revistas revist as y libros libros.. (Campo (Campos-N s-Navarr avarro, o, 2000a, 2001, en prensa prensa)) Lo importante es mencionar el respeto hacia esos saberes, profundizar en las prácticas curativas popular-tradicionales para entender y comprender comprender su significado, pero sobre todo, interactuar en forma positiva con el paciente y sus familiares. familiares. Como en las escuelas y facultades de medicina no se enseña nada sobre estos aspectos, la información es nula, y el futuro profesional médico médico convierte su ignorancia en evidentes prejuicios prejuicios sobre los saberes populares. Los desprecia, los minimiza e incluso los rechaza. Yo tomé un rumbo distinto. No se trataba de irme a una posición diametralmente opuesta donde la medicina popular-tradicional es considerada considerada como una práctica maravillosa, milagrosa y llena de conocimiento,, sino valorar con conocimiento con mesura, prudencia y una buena dosis dosis de sentido común todo aquello que me platicaban mis pacientes. Ello brinda un espacio inigualable de de confianza. Se trata de la construcción creativa de una consulta clínica intercultural donde el enfermo participa no sólo con sus dolencias y padeceres, padeceres, sino también con con su intervención, sus percepciones percepciones y sus saberes saberes heredados socioculturalmente. El enfermo y sus familiares entran en una alianza terapéutica con con el médico. Por ello no extraña que llegáramos a considerar considerar los diagnósticos de susto y empacho, empacho, e hiciéramos el envió del paciente afectado a mis amigos curanderos de la ciudad de México. México. Al oriente de la ciudad con Doña Marina, Marina, quien fue mi informan informante te y maestra en los años ochenta. ochenta. (Campo (Campos-N s-Navarr avarro, o, 1997).. En la delegación 1997) delegación de Xochimilc Xochimilco, o, con Doña Flora, Flora, una linda y sonriente sonriente abuela abuela que ejerce ejerce el cu-

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randerismo en Tepepan, Tepepan, y a quien conocí conocí como enferma en la clínica del IMSS. IMSS. Ellas fueron (y siguen siguen siendo) mis especialistas de confianza, confianza, pese a que existen cientos cientos de curadores populares urbanos. Por cierto, cierto, he de mencionar que cuando había un diagnóstico de este este tipo en mi consulta institucional, anotaba en el expediente y la hoja de registro registro estadístico la denominación popular. Así apareció: SUSTO (Síndrome de filiación cultural). cultural) . Por supuesto, al día siguiente siguiente aparecía el responsable de las estadísticas preguntándome que dónde colocaba ese diagnóstico en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y siempre fueron a dar al costal de las entidades clínicas psiquiátricas poco o mal ma l definidas. Aunque al estadígrafo ya lo habíamos enterado de que se trataba de enfermedades no consideradas por la medicina académica. 5 Precisamente para profundizar en una entidad clínica popular considerada por algunos facultativos como fantasmal, dediqué algunos meses como investigador investigador comisionado en el Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS), en la recopilación de textos históricos y contemporáneos sobre el empacho. No se trataba sólo de lograr un objetivo teórico (demostrar su existencia histórica y su continuidad continuidad a través del tiempo), sino de establecer establecer,, en la praxis, los fundamentos para su comprencomprensión clínica en el presente. El resultado fue un texto con con 79 artículos que fueron recopilados desde desde 1552 hasta 1994, donde aparecen aparecen escritos de médicos indígenas, funcionarios novo novo hispanos, misioneros cristianos tia nos,, méd médico icoss uni univer versit sitari arios, os, lit literat eratos, os, pr promo omotor tores es cul cultur turales ales y antr antropó opólogo logos. s. (Cam (Campos pos-N -Nava avarro rro,, 2000a) Tanto no se trata de una entelequia intelectual que una investigación reciente, coordinada por nosotros, encontró registros de mortalidad por empacho empacho en el siglo XIX (ocupando el noveno lugar de de mortalidad mortali dad general en la parroquia parroquia de San Jacinto, Jacinto, en San Ángel, durant durantee el período de 1834 a 1867), con las características clínicas y epidemiológicas que aún se reconoce en la medicina popular contemporánea. poráne a. (Campo (Campos-N s-Navarr avarroo y Ana Liviere, 2002) 2002).. 134

Experiencias interculturales interculturales en México como funcionario

Con la experiencia clínica intercultural y el conocimiento de la medicina indígena de México y otros países latinoamericanos, ingresé en 1995 1995 como funcionario del IMSS-Solidaridad, IMSS-Solidaridad, a cargo de una oficina dedicada prioritariamente a continuar su programa de interrelación con la medicina tradicional y conducir las relaciones con los médicos indígenas que recién se habían corporativizado. Los objetivos más amplios que me marqué serían los de establecer en forma explícita que la oficina se dedicaría a establecer las bases para un cambio en cuanto a la adecuación de los servicios a las culturas locales. No era sólo una cuestión cuestión de curanderos curanderos y plantas medicinales, sino también considerar hospedaje a familiares (ya existentes existentes en el sistema hospitalario), hospitalario), establecer la alimentación regional como dieta dieta normal normal en los hospitales hospitales (pinole, (pinole, toto totopos, pos, pozo pozol,l, etc.), lograr una mayor mayor particip participación ación cocomunitaria, introducir muebles locales en hospitales (como (como son las hamacas en el sureste sureste del país), capacitar al personal sobre sobre las adecuaciones de los servicios, etc. Nuestra primera tarea fue dar continuidad al programa de interrelación con la medicina tradicional que funcionaba desde 1982, y que desde 1990 se había transformado en una relación más más estrecha con las recientes organizaciones de médicos médicos indígenas tradicionales, que culminó con una serie de convenios con la más fuerte organización estatal, que es la OMIECH (Organización de médicos indígenas del Estado de Chiapas) y con el CONAMIT (Consejo Nacional de Médicos Indígenas Tradicionales). (Campos-Navarro et al, 1997a) En ese período se apoyaron con con partidas presupuestales asignadas diversos proyectos proyectos colectiv colectivos, os, entre ellos la construcción construcción de cons consultori ultorios, os, farmac farmacias, ias, centr centros os de desarr desarrollo ollo y museos referidos a la medicina tradicional, temascales y huertos huertos medicinales, actividades cuyos resultados están pendientes de una honesta y reflexiva evaluación. En líneas previas, ya hemos descrito el fracaso que representó representó la introducción del pozol en hospihospitales de Chiapas. Chiapas. Sin embargo, embargo, vale la pena comentar comentar el caso del hospital hospital de San Juanito Juanito,, en la sierra ta-


rahumara. Allí las autoridades hospitalarias locales se dieron dieron cuenta que, si no incluían el pinole en la alimentación del indígena rarámuri, el hospital estaba destinado a ser un fantasma. Por ello implementaron un programa de alimentación hospitalaria donde el pinole constituye un elemento central. Un caso sorprendente es el hospital ubicado en Matías Romero, Romero, donde la población abomina las tortillas de harina de trigo y las carnes frías (salchichas, (salchichas, jamones y chorizos), y precisamente se se les imponen las conocidas “sincronizadas”, que son elaboradas con esos ingredientes. Y en cambio, no les distribuyen los riquísimos totopos totopos (tortillas tostadas), porque las señoras que las elaboran y venden venden carecen de registro fiscal. fiscal. Estábamos en las modificaciones respectivas respectivas cuando vino mi renuncia a la instiinstitución. En otro hospital que sirve a la población con predominio indígena distribuían pan de caja, hasta que se dieron dieron cuenta que que los pacientes no la consumían, consumían, se desperdiciaba, desperdiciaba, y en cambio, cambio, la tortilla de maíz era sumamente demandada y consumida. Tarde o temprano, temprano, siempre la realidad realidad se impone. Durante nuestra fugaz estancia en el IMSS-Solidaridad, intentamos capacitar al personal sobre cuestiones socio-culturales; socio-culturales; esto se logró con algunos funcionarios medios del área comunitaria, comunitaria, pero fue mínima o nula en la sección sección médica. Con sorpresa nos enteramos que que la capacitación al personal médico que ingresaba al sistema se realizaba únicamente sobre aspectos administrativos-organizacionales, y cuando se abordaba algún tema antropológico era con materiales etnográficos de los años cuarenta del siglo pasado. ¡Como si los indígenas de ahora fueran los mismos mismos a los de aquella época! Debemos de reconocer que la idea de tener hospedaje para los familiares de los enfermos hospitalizados surgió y se mantiene en la mayoría de los 65 65 hospitales institucionales, lo cual es un avance muy significativo que debe ser continuado y ampliado. Quizá el acontecimiento más significativo de aquellos años (1995-1997) fue la tormentosa y polémica introducción de hamacas en el hospital hospital de Hecelchakán, Campeche. La idea surgió de una pare ja de médicos originarios de la Ciudad de México que habían realizado su servicio social en Yucatán. Cuando se enteraron de mi mi ingreso al aparato administrativo del Programa Programa IMSS-Solidaridad, me sugirieron introducir hamacas en los hospitales ubicados en la península de Yucatán, Yucatán, en función de que la absoluta mayoría de los campesinos mayas las utilizan en forma cotidiana para dormir. dormir. ¿Por qué no hacerlo en un hospital? Elaboramos un proyecto experimental detallado que abarcaba Yucatán Yucatán y Campeche. Se realizaron encuestas previas a potenciales usuarios usuarios y personal hospitalario. Los resultados indicaban que que el sitio idóneo era el hospital de Oxcutzcab Oxcutzcab en Yucatán; Yucatán; sin embargo, pese a la plena aceptación de los directivos y personal del hospital, el delegado médico médico de la Institución se opuso en forma obstinada, pese a que tal personaje es hablante del maya y disfruta de la hamaca en su casa. Por ello, el proyecto fue retomado con entusiasmo entusiasmo por los compañeros de Hecelchakán, Campeche, que cuando se enteraron de la anuencia verbal del coordinador nacional del Programa, Programa, ni tardos ni perezosos quitaron quitaron tres camas metálicas de una sala de mujeres y colocaron sendas hamacas tamaño “king size”. size”. La respuesta fue extraordinaria, las usuarias mostraron mostraron su plena y total satisfacción. En la semana santa de 1996 1996 los supervisosupervisores médicos médicos enviados desde desde la Ciudad de México, México, enojados por tal atrevimiento, ordenaron la cancelación del proyecto proyecto en forma unilateral. La reacción local no se hizo esperar: enviaron un oficio a las oficinas centrales donde manifestaron su desacuerdo, desacuerdo, porque formaba parte de un proyecto experimental aprobado por el Coordinador. Coordinador. La re-instalación se hizo pocas semanas semanas después. Se concluyó la fase experimental. Todas la mujeres usuarias de las hamacas hospitalarias expresaron su aprobación. aprobación. Publicamos los resultados resultados en revistas nacionales y del extranjero (Campos-Navarro (Campos-Navarro,, et al., 1997b y Campos-N Campos-Navarr avarro, o, 1997, 1998) 1998).. Y ¿que ha sucedido sucedido con el proyect proyectoo hamacas? En un libro libro reciente del propio Programa se apunta la consolidación: El servicio de hamacas, en el hospital de Hecelchakán, Hecelchakán, Campe Campeche, che, sigue brindando brindando buenos buenos resultados: resultados: hasta diciembre diciembre de 1999, un total de 1. 158 pacientes pacientes utilizaron utilizaron hamacas hamacas en el hospital, hospital, lo que represent representaa el 13% de los egresos hospitalarios. Estos pacientes estuvieron, en su mayoría, mayoría, en el área área de gineco-obstetricia

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y en menor medida en la de medicina interna. De acuerdo a la la evaluación del director director del hospital, las hamacas no representan un problema para las pacientes pacientes puérperas, ya que les permiten permanecer en las posiciones longitudinal, longitudinal, oblicua y transversal. Es oportuno señalar que se pretende impulsar la instalación de hamacas en otros hospitales y albergues comunitarios de zonas calurosas, donde la población haga uso cotidiano de este mobiliario. mobiliario. (IMSS-Solidaridad, da d, 200 2001: 1: 340 340). ).

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Todavía gozamos y nos regocijamos regocijamos de esta experiencia, pero queda aún la interrogante: ¿por qué si desde hace cinco años ya están demostradas las ventajas de las hamacas en el espacio hospitalario aún no se amplían a los hospitales yucatecos? ¿Por qué continúa la resistencia de los funcionarios médicos a su extensión? ¿Siguen las manos negras? Ahora la institución se refiere a este programa consolidado de hamacas hospitalarias en términos encomiables y exitosos; exitosos; sin embargo, hubo que vencer vencer barreras y obstáculos que que no vinieron de los pacientes sino de los funcionarios médicos que mantienen sus cómodas oficinas en la Ciudad de México. (Campos-N (Campo s-Navarr avarro, o, 2001). Mi renuncia al IMSS-Solidaridad se debió a varias causas estructurales, en especial, la subordinación y sumisión del área comunitaria al poder autoritario de los médicos-funcionarios (recuérdese que ingresé como antropólogo y no como como médico), a la recurrente oposición -abierta o encubierta- a los novedosos proyectos proyectos de interculturalidad interculturalidad que planteamos (alimentación regional en hospitales, hamacas, hospitales hospi tales amigos amigos del indígena); indígena); a la continuidad pasiva y acrítica del acrítica del programa de interrelación con la medicina tradicional (con una relación clientelar con los médicos indígenas y sus organizaciones, la ausencia de capacitación capacitación sobre medicina medicina tradicional de los médicos de la institución, institución, o bien, usando materiales etnográficos arcaicos) y la discrepancia entre el discurso institucional y la práctica real (donde se dice y escribe sobre la necesidad del cambio, pero lo observable observable es la ausencia del cambio, la continuidad del status quo). quo). Antes de salir de la institución pensaba en algo más que hamacas en Hecelchakán, me planteaba la posibilidad de elaborar, elaborar, construir e implementar un hospital modelo modelo donde la interculturalidad fuera completa, es decir, decir, que inventáramos inventáramos indicadores socio-culturales que fueran posibles de de cumplir. cumplir. De este modo, en 1997 surgió la idea de los “hospitales amigos del indígena”. indígena”. Se trataba de que los hospitales ubicados en regiones indígenas tuvieran las siguientes características: uso cotidiano cotidiano del idioma idioma local, capacitación intercultural obligatoria del personal institucional no indígena, mayor participación indígena de la administración y organización hospitalaria, consumo de alimentos regionales como dieta normal, uso del mobiliario regional, interrelación positiva positiva con la medicinaa indígena, creac dicin creación ión de huertos medicinales medicinales demostrativ demostrativos, os, uso de arquitectura arquitectura regional, regional, adecua adecua-ciones en la relación relación médico-paciente, médico-paciente, directivos sensibles a la interculturalidad, interculturalidad, presencia de hospeda je a familiares familiares de enfermos hospitalizados, entre otras. De alguna manera, el hospital de Hecelchakán venía a representar representar esa posibilidad de hospital modelo que estamos seguros que sí se puede calificar o certificar como certificar como intercultural con indicadores y criterios objetivos desde el punto de vista sociocultural, e independiente de la certificación desde un punto de vista técnic técnicoo biomédic biomédicoo (Campo (Campos-N s-Navarr avarro, o, 1999b 1999b,, 2000, 2001) 2001).. Experiencias interculturales interculturales en México como docente

Uno de los puntos puntos nodales de nuestra propuesta es la capacitación intercultural. Desde 1987 desarrollamos un programa de antropología ant ropología médica en el Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina de la Facultad de Medicina de la UNAM. El objetivo no es convertir convertir a los estudiantes de medicina en antropólogos antropólogos ni en curanderos; simplemente que que conozcan, comprendan y reflexionen sobre el proceso salud-enfermedad-atención salud-enfermedad-atención desde una perspectiva socio-cultural; la existencia de una diversidiversi-


dad de modelos médicos (incluidas la medicina académica y las alternativas); el papel social de los curanderos indígenas y mestizos, rurales y urbanos; los recursos materiales y simbólicos de la medicina tradicional; la existencia de los síndromes síndromes dependientes dependientes de la cultura y, y, sobre todo, todo, la posibilidad de una intervención intercultural intercultural adecuada del personal de salud (médicos, enfermeras, dentistas) en pueblos indígenas y en zonas urbanas y suburbanas de nuestra República Mexicana. Creemos que existe un balance positivo positivo (Campos-Navarro, (Campos-Navarro, 1999a). Una de las experiencias más enriquecedoras tiene que ver con la excepcional clase de herbolaria medicinal que desarrollamos con la Maestra en Ciencias Abigail Aguilar Aguilar Contreras. Ella es la responsable del herbario de plantas medicinales más importante de América América Latina, ubicado en el Centro Médico Nacional Siglo Siglo XXI. Conduce como titular titular el único curso monográfico del IMSS sobre sobre medicina tradicional y herbolaria. Pues bien, con ella implementamos una una sesión anual en el Paraninfo de la Antigua Escuela de Medicina, Medicina, donde los alumnos deben llevar muestras frescas de plantas medicinales adquiridas en el mercado más cercano a su su domicilio, y además, deben llevar a sus padres (u otro familiar si no fuera posible) a la clase. La finalidad es mostrar las plantas medicinales, reconocerlas y saber de sus propiedades curativas. Entonces la clase es dada por los padres (especialmente las mamás) y los estudiantes caen en la cuenta de que allí los maestros no somos los profesores universitarios sino sus propios familiare familiares, s, e incluso, incluso, en una ocasión, un activísimo activísimo padre se reveló reveló como un auténtico auténtico curandero curandero urbano. Con este afán de construir clases que se alejen de la monotonía y que constituyan una referencia concreta a las experiencias propias propias que tendrán los estudiantes estudiantes en su internado y su servicio social, intentamos un equilibrio entre lo teórico y la práctico. Por ejemplo, cuando abordamos el tema de los llamados síndromes síndromes de filiación cultural, de forma inmediata inmediata resaltan resaltan el susto, el empacho y la brujería. brujería. Desde hace hace cuatro años, tanto en mis clases clases en la Facultad de Medicina como en cursos nacionales (en el IMSS y el Instituto Politécnico Politécnico Nacional, Instituto Mexicano del Seguro Social) e internacionales (Casa de América / Universidad Complutense de Madrid, Univers Universidad idad Autónoma Autónoma Tomás Tomás Frías de Potosí, Potosí, Bolivia), suelo empezar la clase haciendo la curación sencilla y simplificada que hace Doña Marina en la ciudad de México para aliviar el susto. Primero selecciono a un alumno que haya sufrido un susto reciente, reciente, o lejano pero significativo. Le pido al estudiante / enfermo que pase al frente y nos detalle los eventos relacionados con el susto (asaltos, (asalt os, atrop atropellami ellamientos entos,, ataqu ataquee de perros, perros, sismo sismos, s, etc.) etc.).. Lue Luego, go, le ordeno ordeno que que cierre cierre los ojos ojos y le realirealizo una “limpia “limpia”” con alguna alguna ropa que sea de su propia propia indumentari indumentariaa (chaleco, (chaleco, camis camisa, a, chama chamarra). rra). Después de varias vueltas alrededor, rezando y haciendo la señal de la cruz, en forma repentina le arrojo arrojo un poco de agua en en su cara, cara, pron pronuncia unciando ndo su nombr nombre: e: “Ju “Juan, an, Juan Juan…, …, regre regresa sa a ti”. Le cubro cubro la cara cara y lo abrazo durante unos segundos. El grupo de estudiantes que habían permanecido callado y expectante, también se asusta y se ríe. Mientras Mientr as que el “asust “asustado ado”” reac reacciona ciona en diversa diversa forma, forma, unos gritan, gritan, otros lloran, lloran, otros permanec permanecen en en un extraño mutismo. mutismo. Una vez pasada la sorpresa, se pide al “enfermo “enfermo”” que explique lo que sintió y luego pasa a su lugar de clase. Les pregunto:“¿Qué pregunto: “¿Qué entendieron de la curación?”T curación?” Todos comienzan con una descripción de lo observado, algunos intentan una una incipiente explicación, pero ninguno sabe cuál es el trasfondo explicativo de la acción. Les digo que es poseer una tarjeta bancaria de crédito sin sin conocer el “NIP” o código secreto de apertura, para realizar cualquier transacción. Haber visto la curación de susto no significa entender en qué consiste. consiste. “¿Les interesa interesa saber el secreto?” secreto?” A continuación, continuación, explico que que en las sociedades amerindias, a diferencia de occidente, se cree que el cuerpo es acompañado de dos o más almas (diferencia de la cosmovisión cosmovisión judeo-cristiana que establece un cuerpo cuerpo + una alma). Entre los pueblos mesoamericanos, soameri canos, en particular particular los nahuas, se reconocen reconocen tres entidades entidades anímicas: anímicas: una ubicada ubicada en la cabeza (tona o tonalli), tonalli), otra en el corazón corazón (teyolía) y una más en el hígado (ihíyotl). Cuando la persona persona se espanta, sale la entidad entidad anímica anímica localizada localizada en en la cabeza. cabeza. La persona persona no se muere muere,, conti continúa núa viva, pero no es la misma, misma, se encuentra encuentra alterada, alterada, dismi disminuida nuida,, enferm enferma. a. Se dice dice que se le “sali “salióó el alma” alma”. Pe Pero ro no sólo

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se le escapó, sino que es atrapada por los seres sobrenaturales dueños espirituales del lugar donde sucesucedió el accidente. Por tanto, tanto, en ese momento se encuentran ya los varios elementos presentes presentes en el susto: a) b) c) d)

La per perso sona na que que se se espa espant nta. a. La sa sali lida da de dell alma alma.. El atrapamien atrapamiento to del del alma por una entidad entidad sobr sobrenatura enatural.l. Un cuadro cuadro clínic clínicoo característ característico: ico: alterac alteración ión de la vigilia, vigilia, falta de apetito apetito,, dolor dolores es inespecífi inespecíficos cos y parestesias (sensación de hormigueo en el cuerpo). e) Alterac Alteraciones iones en en el comportami comportamiento ento social social de la la persona persona asustada. asustada.

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Con estos datos clínicos, clínicos, si la persona asiste con el médico médico académico, diagnosticará un cuadro de neurosis por “estrés post-traumático post-traumático agudo” agudo” e indicará el uso de tranquilizantes. Es decir, decir, atenderá los puntos 4 y 5, pero nunca atenderá ni podrá podrá entender los puntos 2 y 3. Cuandoo se llama al curandero, Cuand curandero, hará el diagnóstico diagnóstico de susto susto o espanto. espanto. Por tanto, tanto, sabrá que tiene tiene que establecer una negociación con las entidades sobrenaturales para que le retornen esa alma que tienen presa. presa. En la transacción, transacción, el curandero curandero obsequi obsequiará ará sahumerios sahumerios,, alcoho alcohol,l, flore flores, s, alimen alimentos tos y plegarias. plegarias. Cuando esto se ha cumplido, cumplido, pasará a retornar el alma de la persona mediante el procedimiento procedimiento de aspersión, llamando al enfermo por su nombre (sea mediante un susurro, o bien a gritos). En el caso urbano, el curandero hace esto esto en su consultorio, consultorio, ya no hace ritualidad de negociación, excepto las plegarias durante la limpia limpia de la persona, y el evento fundamental, será la repentina e inesperada mojada del paciente mientras le llama por su nombre. Desde un punto de vista psicológico, psicológico, se da un proceso de catarsis, y en cada dos de tres casos que hemos realizado, los resultados han sido halagadores para los estudiantes “asustados”, que confirman la bondad del procedimiento, procedimiento, que tiene más bien objetivos objetivos pedagógicos. En la clase dedicada al empacho, se solicita antes a los alumnos que compren “pan puerco” puerco” en la farmacia más cercana a su casa. Este producto es una pomada elaborada por pequeños laboratorios ubiubicados en la ciudad de México, y que únicamente sirve para la curación -mediante sobada- del empacho. empacho. Al igual que se compran paraguas sin mencionar alguna marca comercial en particular, el “pan “pan puerco” es un producto genérico sin marca comercial. Al igual que los paraguas, que se compran compran y se usan para protegerse del sol y la lluvia, lo mismo sucede con la pomada, que se vende en cualquier farmacia porque es comprada por la gente en función de que existe una demanda concreta, concreta, en este caso de algún enfermo ahitado. Ya que los alumnos al umnos llevan el “pan puerco”, puerco”, hacemos una demostración pública del masaje en la región ventral y dorsal del cuerpo, para finalizar con la denominada “tronada “tronada”” o “quebradura “quebradura”” del empacho, es decir, decir, levantar la piel ubicada en la región paravertebral hasta escuchar el tronido característico característico que corresponde a la curación del empacho. empacho. La gente dice que que si truena es empacho y, si no, hay que llevarlo con el doctor. doctor. Después de la práctica se hace lectura de casos clínicos que fueron elaborados por médicos académicos del siglo siglo XIX, así como los testimonios de años recientes. En la clase dedicada dedicada a la brujería, empiezo quemando (o más bien, bien, encendiendo) pastillas de metenamina en un incensario. Los alumnos se asombran que un medicamento de patente sea inflamable y levante unas pequeñas llamas a partir de su combustión. Esto da motivo para leer el testimonio del Dr. Dr. Larry Dossey, quien vio cómo cómo un hombre hombre anciano –posiblemente de origen mexicano–, que se decía embrujado, perdía la vida por esa causa. Narra la hospitalización, la negatividad de los estudios clínicos, clínicos, de laboratorio laboratorio y radiología, radiología, y cómo se iba muriendo muriendo el paciente, paciente, hasta que un colega colega lo rescata, rescata, deshace el hechizo y logra su plena recuperación, con un dramático ritual donde las tabletas de metenamina metenamina intervienen como un elemento ceremonial. El testimonio que aparece en Tiemp Tiempo, o, espacio y medicina medicina (1986 (1986)) demuestra que las creencias son fundamentales en la vida del hombre, hombre, y que en este este caso, la creencia en la eficacia de la maldición pue-


de conducir conducir a la muerte, pero también, también, como la ritualidad ritualidad adecuada, adecuada, acomp acompañada añada de la palabra curaticurativa, pueden aliviar y salvar al hombre enfermo. enfermo. Con todas estas clases sobre sobre los llamados síndromes de filiación cultural, los alumnos empiezan a reconocer que el curandero no es un charlatán, que posee otro saber y otras prácticas que pueden no tener una explicación dentro del modelo biomédico y que ello no significa “primitivismo “primitivismo”” ni mucho menos ignorancia. A estas alturas, invitamos a que asista una curandera urbana para que se entable un diálogo directo con los estudiantes. Se caen los pre-juicios pre-juicios al darse cuenta que la curandera lleva ropa ordinaria, que no carga con con plumas e incensarios, incensarios, y que está dispuesta dispuesta a responder muchas de las dudas dudas de los alumnos presentes. Ahora lo que estoy preparando es la argumentación referida a los síndromes de filiación pertenecientes a nuestra propia cultura occidental. occidental. Como nuestras actividades las catalogamos como “normales” y no logramos reconoce reconocerr el grado de enfermedad que ellas ellas encierran. encierran. En este caso, caso, la visualización visualización de la pintura de Salvador Dalí sobre sobre los relojes blandos sería el punto punto de partida. En nuestra cultura, el tiempoo y la forma de contarlo resulta tiemp resulta esencial. esencial. Cream Creamos os relojes, relojes, calend calendarios, arios, agendas agendas,, horario horarios. s. Celebramos aniversarios y cumpleaños. cumpleaños. El tiempo se vive como como algo absolutamente natural. El tiempo reflejado en los relojes debe ser exacto, continuo, regular. Los relojes nos señalan estabilidad y movimiento movimiento permanente. Por ello, ver en “La persistencia de de la memoria” memoria” a esos relojes relojes flácidos, nos conmueven porque están “enfermos”. La inmovilidad domina el escenario y la estabilidad se encuentra trastocad trastocada. a. El tiempo no se puede puede medir, medir, o bien, la medida se encuentra encuentra alterada. alterada. En otros cuacuadros del propio propio Dalí, a los relojes deformes se les caen los números. En la mayoría de las culturas del mundo, mundo, el tiempo y su marcaje serían elementos elementos de normalidad. En tanto, su olvido o desprecio desprecio podrían aparecer como una patología o una una enfermedad. Cuando los europeos en el siglo XIX preguntan preguntan la edad a los amerindios, estos dicen no saber. saber. La respuesta resulta resulta escandalosa. Entonces el europeo arrogante dice que estos “hombres” “hombres”,, que no tienen noción del tiempo, son primitivos, primitivos, tontos y estúpidos. Cuando los indígenas se asoman a nuestra “civilización”, “civilización”, descubren que estamos muy mal porque estamos obsesionados por el tiempo, tiempo, que nos encontramos esclavizados con los relojes que se encuentran por todos lados. Así lo relata a sus paisanos Tuaivii Tuaivii de Tiavea, Tiavea, un samoano que conoció algunas ciudades europeas: … sienten pasión por algo que no podéis comprender, comprender, pero que a pesar de esto existe: existe: el tiempo. Lo toman muy en serio y cuentan toda clase de tonterías sobre él. Aunque nunca habrá más tiempo entre el amanecer y el ocaso, esto no es suficiente para ellos. Los papalagi [los blancos occidentales] nunca están satisfechos con su tiempo y culpan al Gran Espíritu por no darles más. Sí, difaman a Dios y a su gran sabiduría diviediendo cada nuevo día en un complejo patrón, cortándolo en piezas, del mismo modo que nosotros cortamos el interior de un coco coco con nuestro machete. Cada parte tiene tiene su nombre. Todas ellas son llamadas segundos, minutos u horas (…). Ésta es una historia increíblemente confusa, de la cual yo mismo no he entendido todavía los puntos puntos más sutiles, puesto que es difícil para mí estudiar esta tontería más allá de lo necesario (…), pero creo que debe ser una enfermedad enfermedad (2000: 34-36).

El tema de lo normal y lo patológico también nos da motivo para iniciar la clase, ocupando el espacio reservado a los estudiantes, con el profesor / estudiante usando una una gorra de béisbol y una camiseta turística. Con ello queremos manifestar que que la categoría de normalidad y sus desviaciones constituyen una construcción social. A continuación iniciamos una pequeña encuesta sobre identidades identidades de de los estudiantes de medicina presentes en la clase. Nombramos a un escrutador, escrutador, quien anotará en el pizarrón los resultados de las interrogantes:

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Identidad políti Identidad política: ca: ¿Qui ¿Quiénes énes son mayor mayores es de 18 años? años? ¿Quién ¿Quiénes es votaro votaron n en las últimas últimas elecci elecciones? ones? ¿Por qué partido votaron? Identidad Ident idad religi religiosa: osa: ¿Quié ¿Quiénes nes se consid consideran eran de religió religión n católica? católica? ¿Quié ¿Quiénes nes asist asisten en en forma coti coti-diana a misa? ¿Qué otras adscripciones religiosas existen? Identidad Ident idad sexua sexuall y estado estado civil: ¿Quié ¿Quiénes nes se se conside consideran ran del del sexo sexo femen femenino? ino? ¿Qui ¿Quiénes énes se consid consideeran del sexo masculino? ¿Quiénes están casados? ¿Quiénes continúan solteros? Actividad Acti vidad sexua sexual:l: ¿Quié ¿Quiénes nes de de ustedes ustedes llevan vida vida sexual sexual activa activa?? ¿Con ¿Con qué frecu frecuencia? encia? ¿Qui ¿Quiénes énes se se consideran homosexuales? ¿Cuántos de ustedes consideran que la homosexualidad es una enfermedad? ¿Con qué especialista lo enviarían?

Esta batería de pregunta, sirve para establecer la diversidad de identidades identidades dentro del propio grupo. Ante las primeras interrogantes no hay problemas, pero cuando viene la identificación identificación sexual se esbozan las primeras sonrisas maliciosas. Cuando se aborda el tema de la actividad sexual, sexual, algunos muchachos chach os presumen presumen de experienc experiencia; ia; otros callan. En cambio, cambio, las mujeres mujeres no responden responden con firmeza, firmeza, se avergüenza aver güenzan, n, e incluso, incluso, hace algunos algunos años, una compañera compañera salió salió del salón salón sintiéndose sintiéndose ofendi ofendida. da. Sobr Sobree la homosexualidad se niega, aunque el año pasado, pasado, un compañero en forma abierta y decidida decidida asumió su orientación homosexual. La respuesta grupal fue de respeto incondicional. Al plantearse la última pregunta que explora si la homosexualidad debe entenderse como una desviación desviac ión sexual, sexual, e incluso, incluso, una enfermedad enfermedad que requiere requiere la atención atención por un especialista, especialista, se inicia una polémica, puesto que la biomedicina apenas acaba de reconocer reconocer que no es una patología patología sino una orientación más de la sexualidad individual, pero la historia de la medicina moderna muestra que la homosexualidad fue catalogada como una enfermedad psiquiátrica, psiquiátrica, y requería de apoyo apoyo especializado. Concluimos la clase aceptando que los patrones de normalidad / anormalidad son elaboraciones grupales, y que el médico debe estar preparado para aceptar y respetar la diversidad diversidad cultural de los pueblos, de la que nacen las diferentes diferentes y enriquecedoras enriquecedoras identidad identidades es políticas, políticas, religi religiosas, osas, sexual sexuales es y otras. Otra de la identidades culturales que exploramos se refiere al tipo de comida a la que estamos acostumbrad acost umbrados. os. Es la clase del taco de chicharró chicharrón n con salsa picante. picante. Este año (2003), (2003), solici solicitamos tamos a dos estudiantes estud iantes que trajeran trajeran tortillas tortillas de maíz y salsa picante; picante; otro otross dos, el chicharrón, chicharrón, una fritura que se hace con la piel del cerdo y que se se consigue en cualquier mercado público público de la ciudad. El día de la clase, la mesa se llena de las viandas, pero junto a las tortillas de maíz yo coloco coloco –sin hacer ningún comentario– una docena de tortillas elaboradas con harina de trigo. Indico que pasen uno por uno a la mesa para que formen su propio propio taco. Ya que pasaron todos, todos, y que están disfrutando de la crujiente crujiente comida, hacemos un repaso repaso de lo sucedido. sucedido. Todos, excepto una alumna, elaboraron los tacos con con la tortilla de maíz y desecharon las que están elaboradas con trigo. Con ello reconocemos nuestra identidad mexicana fincada en el maíz y en los deliciosos productos que deriv derivan an de él: tortil tortillas, las, tamales tamales,, atoles atoles,, quesa quesadillas, dillas, huarac huaraches, hes, entre otros otros.. Al preguntar preguntar a la única compañera que elaboró su taco con tortilla de harina de trigo, nos dijo que su familia es de Saltillo, Coahuila, y nos recordó recordó que en el norte del país se usa el maíz, pero en ocasiones más la tortilla de trigo, en especial, en la confección confección de las llamadas “burritas” “burritas”.. Al final de la clase, recomendamos la asistencia al Museo Museo de Culturas Culturas Populares, Populares, donde se desarrolla una exposición alusiva, alusiva, “Sin maíz no hay país”, país”, que lean completo el texto de México Profundo. Una civilización negada , de Guillermo Bonfil Batalla Batalla (1994), y un corto pero pero excelente libro sobre la Cosmovisión Maya , cuyo autor es Carlos Carlos Lenkersdo Lenkersdorf rf (1999) (1999).. Despué Después, s, todos limpi limpiamos amos el salón salón donde donde se desarrolló la clase-comida, y observamos con absoluta complicidad complicidad el anuncio que está por encima del pizarrón: “Se prohíbe comer”. comer”. Como una extensión de la enseñanza de pregrado pregrado a los estudiantes de medicina, desde 1997 y hasta el 2002, nuestro Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina Medicina ha realizado cinco diplomados de antropología médica a nivel de postgrado, postgrado, y a nivel internacional, internacional, un curso académico en San José de de Costa Rica, Rica, dos aplicativ aplicativos os en Panamá, y finalmente, finalmente, el diplomado diplomado de salud intercultur intercultural al en Bolivia.


Con nuestra participación, desde el año 2000 las autoridades mexicanas de la Secretaría de Salud (SS) han incluido por primera vez el tema intercultural en sus políticas y estrategias institucionales. Y desde septiembre del 2003 iniciamos cinco cursos de sensibilización y dos de capacitación dirigidas al personal directivo y operativo de veintiuno de los Estados de la República Mexicana que cuentan con población indígena. Se partió de la idea de convencer a los funcionarios altos y medios de las ventajas del enfoque intercultural en la atención de los pueblos indígenas, para continuar con la capacitación a replicadores cuya función sería llevar en forma directa esta orientación a los hospitales y centros de salud que atienden directamente a enfermos amerindios. Conformados en una sociedad civil denominda Yolpahtli. Servicios de Salud con calidad intercultural en pueblos amerindios , preparamos una carpeta y un disco compacto cuyos contenidos sobre el tema de salud intercultural sirvieran de apoyo a los participantes de los cursos. Los temas que se incluyeron fueron los siguientes: “Una visión sobre la medicina intercultural”, “La cosmovisión de los pueblos indios de México”, “La pluriculturalidad y el Estado-Nación en México”, “Los modelos médicos y la interculturalidad”, “Los procesos bioculturales en México: sexualidad, embarazo, parto, puerperio, y muerte”, “La alimentación y la nutrición en contextos interculturales”, “Las enfermedades desde un enfoque antropológico: epidemiología sociocultural y síndromes de filiación cultural”, “Los tratamientos populares y el personal de salud. La relevancia de la herbolaria medicinal”, “La enseñanza de la relación personal de salud / paciente en la medicina académica”, “La relación del personal de salud / paciente: el problema de la asimetría”, “La atención del personal de salud hacia el paciente en situaciones interculturales: de la teoría a la práctica”, “La ética en la relación intercultural”, “Experiencias interculturales en América Latina” y “Metodología de la investigación-acción”. A los cursos de sensibilización que se realizaron en las ciudades de Morelia, Tepic, San Luis Potosí, Campeche y Puebla, asistieron cerca de 200 trabajadores de salud. En la capacitación efectuada en la Ciudad de México participaron cerca de 150 multiplicadores. La evaluación de los siete cursos ha sido muy satisfactoria, y esperamos que la capacidad o competencia intercultural del personal de salud se incremente y se refleje en una mejoría de la relación que establecen con los enfermos y sus familiares. Cabe mencionar que existen en México dos proyectos de la SS que brindan atención médica académica e indígena en el mismo espacio hospitalario. Se trata de los hospitales “mixtos” de Cuetzalan, Puebla y Jesús María en la Mesa del Nayar. En ellos se ha experimentado sobre las vinculaciones entre personal de salud institucional y médicos indígenas. Los resultados no han sido del todo satisfactorios porque precisamente no se han aplicado en su totalidad los ele mentos indicativos de una interculturalidad apropiada , es decir, indicadores socioculturales que certifiquen la calidad del servicio (oficina de facilitadores interculturales, personal bilingüe mayoritario, capacitación obligatoria del personal foráneo, interrelación con la medicina indígena, etc.). Otros cuatro hospitales en el Estado de Puebla se estarían habilitando para ofrecer servicios “integrales” con médicos indígenas y doctores (Huehuetla, Coxcatlán, Tulcingo y Ayotoxco). Experiencias interculturales en Panamá

En el otoño de 1998 visitamos por primera vez Ailigandí, una isla ubicada en Kuna Yala, en la costa atlántica de Panamá. El director encargado del hospital era Joaquín Chén, un enérgico, tenaz y habilidoso médico panameño de origen chino, que ya llevaba poco más de quince años entre los indígenas kunas, al grado de ya dominar la lengua local. Yo le había conocido en una reunión centroamericana sobre salud indígena, y me interesaba conocer el grado de interculturalidad lograda por su hospital. Después de una hora de vuelo desde la ciudad de Panamá, llegamos a la isla de Ailigandí. Al descender de la avioneta, se nos cobró el impuesto local que la comunidad impone a sus visitantes. Recordemos que los kunas constituyen uno de los escasos pueblos que disfrutan de la condición autonómica desde los años veinte del siglo pasado, y que cada comunidad tiene su asamblea local, libre y soberana

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para tomar decisiones que competen a su territorio, en tanto que existe una asamblea general que conduce los aspectos organizativos de toda la región de Kuna Yala, además de mantener dos representantes legislativos en la capital panameña. 6 Una lancha del hospital nos recogió y nos condujo hacia las instalaciones ubicadas en el muelle de la isla. Después del desayuno, el Dr. Chen me invitó a que le ayudara en una intervención quirúrgica. Se trataba de un hombre anciano que había padecido de un tumor en la nariz, que fue necesario quitársela, y que ahora estaba para intentar reconstruírsela, pues su calidad de vida había menguado en forma dramática. Al ser experto cazador de tortugas, de día siempre aparecía con un pañuelo que le cubriera el rostro, y sólo por la noche caminaba por el pueblo sin cubrirse. Su vida ya no era vida. El día que llegué estuve como ayudante de un médico general que había aprendido de cirujanos extranjeros algunas técnicas de cirugía reconstructiva. Pero algo que me impresionó más era que la relación médico occidental – paciente kuna, durante la intervención, era muy fluida porque el doctor Chen se dirigía en el mismo idioma del enfermo, independientemente de que estaba un excelente enfermero de origen kuna. El paciente no podía sino estar feliz de recobrar un esbozo de nariz que le permitiera salir a plena luz del día sin necesidad de cubrirse la cara, y además, ser atendido por un equipo sanitario competente, tanto en las áreas quirúrgicas como en aquéllas de tipo intercultural. Sin que yo lo supiera, sabiendo el Dr. Chen de mis inclinaciones favorables a la medicina amerindia, invitó a los inadulegan o curanderos de Ailigandí e islas más próximas para que nos reuniéramos y platicáramos sobre la interculturalidad médica. En el sótano de la iglesia local nos reunimos toda una mañana. Como intérprete bilingüe fungió un trabajador kuna del hospital. La reunión fue muy agradable y satisfactoria; intercambiamos experiencias sobre la interculturalidad en salud, y nos comprometimos para una siguiente reunión en el contexto de un seminario de capacitación intercultural al personal del hospital. Durante la reunión, yo mencioné que, en México, nuestros curanderos reconocen una enfermedad que se inicia con un evento impactante y sorpresivo, que la persona enferma deja de comer y tiene problemas con el sueño, pues duerme demasiado o bien, tiene insomnio, y que todo esto es interpretado como la pérdida de alma. Ellos me respondieron que también esa enfermedad se presenta entre los kunas, y que se requiere de un complejo ritual para hacer retornar el alma extraviada. Como una muestra de nuestra recién iniciada amistad, dos de los inadulegan me confiaron la existencia de una enferma con burba kalesa (o pérdida del alma). La reunión se había realizado en las instalaciones de la iglesia bautista, y la paciente se encontraba a unos cuantos pasos. K. L., una mujer kuna de 35 años, que había asistido semanas antes al hospital por un aparente problema de infección faríngea, indicándosele antibióticos y antipiréticos, un mes después regresa solicitando la misma inyección, y además, presenta cuadro catalogado como psicótico, que es tratado con diazepam y biperideno (Akinetón‚). En su casa empieza a ser atendida por los médicos indígenas, quienes diagnostican burba kalesa e inician tratamiento con oraciones, rituales, pociones de plantas medicinales, participación de uchus (espíritus protectores), baños de vapor, etc. Resultados positivos tras un mes de tratamiento curanderil. Un año más tarde, en agosto de 1999, realizamos el primer seminario intercultural en Ailigandí, con la participación del personal del hospital, de las islas cercanas, y en forma sorpresiva, de los médicos indígenas. Y decimos de sorpresa porque el Dr. Chén invitó desde un principio a los inadulegan, y no al cuarto día, como estaba previsto en un encuentro para el intercambio de experiencias. Esta modificación sustancial nos obligó a realizar un curso donde médicos indígenas y personal entrarían en una relación cualitativamente distinta desde el primer día. Al comenzar el encuentro se notó el distanciamiento de los curanderos al abordar la cosmovisión kuna del proceso salud-enfermedad; la participación fue pobre. Sin embargo, cuando se realizó la caminata botánica donde ellos se convirtieron en nuestros profesores, la situación cambió en forma dramática, pues ellos ya entendieron que existía un completo respeto a sus saberes, a sus prácticas curativas y


que, en ningún momento, se trataría de robar sus secretos milenarios ni de llevarnos sus plantas medicinales hacia la capital panameña, o hacia México. Durante la caminata botánica, como estábamos divididos en grupos, cada uno con su respectivo maestro curandero, en uno de ellos estaba un aprendiz que realizaría un acto ritual para convertirse en auténtico inaduled. Para ello, buscó un hormiguero, de ésos que sobresalen del suelo y que forman un pequeño montículo. Después de una búsqueda nada fácil, encontraron uno del tamaño adecuado. El aprendiz se desnudó casi en forma completa, sólo dejando protegidos sus genitales. Con un palo se amplió la entrada del hormiguero, y enterró sus brazos y rodillas. Las hormigas, enfurecidas por la violenta irrupción a su hogar, atacaron al intruso, y éste salió con múltiples huellas sangrantes. Uno de los requisitos para ser aceptado en el gremio es que no grite. Mi maestro-guía recalcaba que, detrás de este ritual, estaba la transmisión de conocimiento que las inteligentes hormigas brindan al hombre que desea ser curador. Otra de las enseñanzas de ese trabajo de campo fue compartir con la gente de la isla el entierro de una anciana. Entre los kuna de Ailigandí, el cementerio se encuentra en la parte continental, a los lados de un riachuelo. Se acostumbra hacer un hoyo rectangular, y después de hacer una serie de rituales de purificación, se cuelga el cuerpo del fallecido en su propia hamaca, para luego echarle encima la tierra. En la superficie se colocan algunas de sus pertenencias; tales como platos, vasos, tazas, cepillo de dientes. Todo ello protegido por una techumbre de paja sostenida por cuatro maderos. En esa ocasión, coincidió con la caminata botánica. Con respeto pedimos permiso a los familiares para acompañarlos, y así también comprender algunos de los elementos fundamentales de la cosmovisión kuna: las concepciones y las prácticas que giran alrededor de la muerte. Retornamos al espacio hospitalario pero, como ya dijimos, con anterioridad, el ambiente era completamente diferente. Existía un pleno entendimiento entre el personal de salud del hospital y los curanderos. Al reconstituir su propio herbario de hierbas curativas, se les entregaba una metodología para proteger, conservar y enriquecer sus mismos recursos terapéuticos herbolarios. Después de estas experiencias cruciales, los médicos indígenas nos contarían -sin límites- de sus diversas formas de concebir el mundo, la salud, la enfermedad y sus estrategias curativas. La clausura del curso fue emotiva y se logró la finalidad de establecer un espacio de diálogo intercultural entre el hospital y los médicos indígenas kunas. Siguiendo los pasos de Ailigandí, en agosto del 2002, realizamos -ahora en la isla de Ukupseni- un nuevo encuentro de funcionarios del sector salud y curanderos de la región. Los resultados indican que existe un genuino interés de ambas partes por conocerse más, y que los inadulegan desean intercambiar sus prácticas y saberes con sus pares ubicados en otras islas de la comarca, planteándose nuevos talleres-seminarios en los años venideros. Experiencias interculturales en Bolivia

Nuestra relación en Bolivia se inició al conocer los notables esfuerzos de la Cooperación Italiana para modificar las condiciones físicas y humanas del hospital “Daniel Bracamonte”, un hospital público departamental ubicado en la ciudad de Potosí. Con una importante aportación financiera lograron reformar y modernizar un deteriorado y ruinoso hospital construido a mediados del siglo pasado. Lo dotaron de calefacción y pasillos comunicadores entre los pabellones antes separados. Lo equiparon con tecnología reciente e iniciaron esfuerzos para transformar sus condiciones administrativas, organizacionales y de atención médica. Siendo la población usuaria en más de un 80% población amerindia (quechuas y aymaras), lo primero fue implementar una oficina de facilitadores interculturales (denominado Willaqkuna), tal y como ya se habían creado las oficinas Amuldungún en los hospitales ubicados en la región mapuche de Chile. El objetivo era auxiliar, apoyar y orientar a los usuarios indígenas del hospital. El segundo paso

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sería crear un diplomado de interculturalidad dirigido al personal de salud departamental con extensión a los estudiantes de la recién creada escuela de medicina local. Para lograr este diplomado se unirían la Universidad Autónoma Tomás Frías, con sede en Potosí, y nuestra Universidad Nacional Autónoma de México, mediante el Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina y la oficina de Educación Médica Continua, dependientes de la Facultad de Medicina. Más los inestimables apoyos económicos de la Cooperación Italiana, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), UNICEF y el Fondo de Población de las Naciones Unidas. El diplomado inició en abril del año 2001 y concluyó un año más tarde. Fueron 27 los alumnos, destacándose trabajos finales de investigación-acción sobre temas de interculturalidad médica: atención de las enfermedades diarreicas y respiratorias desde un punto de vista intercultural, adaptaciones del servicio de cirugía a las características socio-culturales de los pacientes indígenas, adecuación arquitectónica en el servicio de gineco-obstetricia del Hospital Daniel Bracamonte, el uso hospitalario de plantas medicinales, entre otros temas. Los resultados han sido muy favorables, por lo que el diplomado se transformará este año en una maestría de salud intercultural, y se piensa en otro polo focalizador en Mesoamérica, posiblemente en Guatemala o México. Experiencias interculturales en Ecuador y Chile

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Antes de concluir este escrito, creo necesario mencionar dos relevantes experiencias de trabajo médico intercultural: el Jambi Huasi, ubicado en Otavalo (Ecuador), y el hospital Maquehue, en el sur chileno. En cuanto al primero, se trata de una clínica con pacientes ambulatorios que ofrece servicio de medicina académica y medicina indígena. Hay consulta de médicos generales, dentistas e incluso atención de partos. Por parte de los médicos indígenas existe un curandero y un “fregador”, que realiza masajes y limpias con cuy. Se curan problemas de espanto en niños y adultos, pero también se atienden mujeres embarazadas a las que se les puede realizar “encaderamientos”. Hasta ahora, el proyecto ha funcionado, y llama la atención que en sus estadísticas se observa que los pacientes mestizos asisten con los médicos indígenas, mientras que los indígenas mejor asisten con los doctores y dentistas. Una primera explicación sería que los enfermos indígenas tienen los curadores en sus propios barrios y comunidades y desean la atención médica en un ambiente intercultural adecuado, en tanto que los mestizos tienen también un espacio donde la medicina indígena se encuentra avalada y legitimada socialmente por la propia institución sanitaria. Con respecto a Maquehue, se trata de un pequeño hospital que pertenecía a la iglesia anglicana, y que fue retomado por la Asociación Indígena para la Salud. La mesa directiva se encuentra conformada por mapuches, quienes organizan y administran el hospital con apoyos privados y gubernamentales. El director designado es Jaime Ibacache, un médico comprometido con el pueblo mapuche. Él maneja la dirección bajo el ordenamiento administrativo mapuche, y ejerce la medicina de acuerdo a los parámetros interculturales, es decir, el uso de lengua mapuche, el entendimiento de la cosmovisión indígena, la vinculación muy cercana con las “machis”, el respeto irrestricto a los rituales colectivos, etc. Este modelo hospitalario es relevante porque en verdad son los mapuches quienes ejercen el poder y el control efectivo del hospital, demostrando que ya existe madurez de nuestros pueblos indígenas para organizar de manera autónoma y responsable sus propios y legítimos recursos. Con los ejemplos expuestos, y otros tantos no expresados en este escrito, deseamos dar constancia a un proceso creciente de trabajo médico intercultural, que de ser aislado y anecdótico está pasando a ser una necesidad institucional que pueda y deba responder a las justas y pospuestas demandas y derechos de nuestros pueblos amerindios.


Deseo finalizar con un poema escrito por un tojolabal que murió de leucemia y que describe me jor que nadie las penalidades de un indígena en un hospital de gobierno. El texto fue recolectado por Carlos Lenkersdorf, 1999. En el hospital

Escuchen mis hermanos el cuento que les digo las cosas que yo veo estoy en Comitán. Enfermo estoy aquí en este hospital así lo veo bien el modo de su hacer. Pues en el hospital enfermos muchos hay de diferentes pueblos con males muy diversos. Hermanos nuestros sufren muy fuerte es su dolor y otros sin dolor según la enfermedad. En este hospital si llega un patrón con gusto lo reciben pues sí se caen bien. Si llega un hermano que es tojolabal, andamos bien perdidos dentro del hospital. La lengua no entendemos que los doctores hablan tampoco nos entienden ni nuestra enfermedad. Y si no nos entienden tampoco nos respetan su corazón les dice que no sabemos nada. La lengua de nosotros no quieren aprender porque ellos no respetan así como hablamos. Escuchen mi palabra del corazón nació

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los meros ignorantes son ellos de verdad. En este mundo, digo, iguales son los cuerpos hermanos somos todos de una humanidad. Hay blancos y morenos bambaras, chinos, indios, hermanos somos todos de una humanidad. Por ello ya nosotros debemos aprender la lengua que es de ellos que nos respeten ya. También les toca a ellos el mismo aprender la lengua que es la nuestra hermanos, pues, seremos. Hermanos, me despido y que les vaya bien y no les pase nada por sendas y veredas.

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Nos vemos, nos hablamos, en otra ocasión platicaremos cómo estamos por acá.

Notas 1 2 3 4 5 6

Versión corregida y aumentada de la ponencia presentada en la ciudad de Mexicali, en septiembre de 2002. Médico familiar con maestría y doctorado en Antropología. Coordinador de investigación del Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). En México, la carrera de medicina se realiza en seis años, cuatro como estudiante, el quinto como interno de pregrado en hospitales y, el sexto, en comunidades rurales atendidas por instituciones públicas de salud. El mole es una comida típica: una pieza de pollo o de guajolote (pavo); es cubierta por una salsa elaborada a base de varios chiles secos, chocolate y otras especies. Se considera como el platillo nacional por excelencia. Es de mencionarse que la última versión de la clasificación de enfermedades mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana ya considera algunas entidades populares dentro de un apéndice de “Enfermedades dependientes de la cultura”. Veáse la última edición íntegra del DSM-IV. Véase la obra de Cletus Gregor Barié, Pueblos indígenas y derechos constitucionales en América Latina: un panorama. Instituto Indigenista Interamericano, México, 2000, pag. 426.


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Médico indígena kuna (inaduled) enseñando a una doctora del centro de salud gubernamental las características físicas de una flor curativa.

Intercambio de saberes y experiencias entre una partera Kuna y una etnobióloga mexicana. ▼ 149

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Paso de visita matutina en el hospital de Hecelchakán, Campeche, México.

Oficina Willaqkuna de facilitadores interculturales. Hospital Daniel Bracamonte, Potosí, Bolivia.


Participantes en el primer curso de postgrado en salud intercultural en la ciudad de Potosí. 151

PROMOTORES RURALES DE SALUD EN EL ORIENTE DE GUATEMALA De la negociación a la desorientación ante capacitaciones médicas occidentales

Julián López García Universidad de Extremadura España

Es de sobra sabido que los diálogos entre sistemas médicos son especialmente difíciles porque enfrentan en pie de igualdad modelos tan densamente cargados de emotividad positiva que, más que diálogos, se podría hablar de competencia. La imagen de Quesalid, ofrecida por Lévi-Strauss, enfrentándose a otros shamanes ante diferentes enfermos, hace visible la idea extendida de competencia, celos recíprocos e incomprensión mutua entre diferentes sistemas médicos que en tran en contacto. En el caso de los encuentros entre sistemas médicos radicalmente diferentes en Iberoamérica a partir de la llegada de los españoles, hemos asistido a distintas formas de canalizar el diálogo e intentar resolver el conflicto que se plantea. Aguirre Beltrán, al repasar ese encuentro, plantea que, a pesar de venir sobrecargada por la profunda religiosidad del medievo, la orientación básica de la medicina que llevaron los españoles era racionalista, de manera que “limitaba su campo de acción a la llamada esfera de lo natural, al mundo de la realidad objetiva” (1987: 255); ese racionalismo se incrementó con el desarrollo de la teoría de los gérmenes, pues dio lugar a que se tuviese en la causalidad biológica el factor único de la enfermedad, negándose la intervención de la causalidad emotiva que propugnaba la medicina folk . Sólo mucho más tarde, con el desarrollo de la medicina psicosomática en occidente, que demostraba que los factores puramente emotivos son capaces de producir desarreglos orgánicos, “hizo ostensible la debilidad de la motivación biológica como causa única de enfermedad y propició el advenimiento de la medicina comprehensiva que engloba, en la causalidad de las dolencias, tanto los factores racionales cuanto los irracionales; los factores físicobiológicos y los emotivo culturales” (ibid . , 256). Por su parte, la medicina indígena enfocaría el fenómeno de la causalidad, en lo que a la enfermedad concierne, desde un marco conceptual opuesto al racional. Para ella, lo irracional-emotivo se tiene por fundamental, y lo físico-racional, por accesorio, de manera que pecaría de unilateralidad al sostener que una causalidad única, la emotiva, está en el origen de la enfermedad; la misma falta cometió la medicina occidental cuando sostuvo, como única, la causalidad físico-biológica. Con esa divergencia en las consideraciones causales, la medicina indígena y la medicina española, en situación de contacto, logran subsistir frente a frente en lo que Aguirre Beltrán llama “adaptación comensal”, es decir, en el más bajo nivel de aculturación: “Las prácticas médicas conservan, sin alteraciones básicas, las ideas y patrones de acción que las identifican como indígenas y la interacción entre esa medicina y la científica es parca, como reflejo inexorable de los pobres niveles de integración” (ibid ., 274). Por su parte, el hombre mestizo, en su proceso de integración a la sociedad nacional, se vio obligado a consentir una conversión alternativa; una conversión que implicó, según el mismo autor, una “adaptación selectiva”: “Escogió, en lo que a medicina concierne, conceptos operativos de la medicina española aúlica y popular, de la medicina nativa y de la negra y, con esos elementos, construyó el siste-

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ma coherente de ideas y prácticas curativas, preventivas y destructivas que hemos llamado medicina mestiza. En ella lo racional y lo irracional tuvieron cabida y esa dualidad le permitió explicar, alternativa y opuestamente, las causas y efectos de los fenómenos, sin sentir contradicción alguna” (ibid . , 275276). Aguirre Beltrán termina su repaso histórico planteando cómo a partir de mediados del s. XIX se inicia un nuevo conflicto aculturativo e integrativo que puso frente a frente a la medicina mestiza, dualista y popular y a la medicina positiva, científica y racionalista. Con ese esquema de tres sistemas, los dos unilaterales que viven en adaptación comensal (el indígena y el occidental) y el mezclado que integra racionalismo y emotividad, llegaríamos al s. XX cuando hay un empeño claro y evidente por sustituir la medicina indígena y los aspectos de ella presente en la mezclada. Ese empeño de la medicina científica no llega a cuajar y, por el contrario, vamos a asistir a partir de mediados del siglo XX a un nuevo refuerzo de las causalidades emotivas, así aparecería un tipo de medicina de fusión que no sólo caracterizaría a la practicada por el hombre mestizo sino que socavaría los cimientos unilaterales de la medicina occidental y la medicina científica. El concepto de medicina de fusión fue propuesto por Holland en su estudio sobre los cambios médicos en los altos de Chiapas a partir de la llegada de la medicina moderna por parte del Instituto Nacional Indigenista de México. En su trabajo considera que la fusión y no la sustitución es el más importante criterio para entender el cambio médico (1989-1962). Esta misma idea será defendida, también en Chiapas, por Harman (1974). El contacto intensificado implica una medicina de transición y en esa medicina se evidencia que cuando las formas modernas y las tradicionales de curación se funden, ambos sistemas se complementan mutuamente y forman un sistema más o menos bien integrado de medicina psicosomática. Holland habla de algunos casos en los que se aprecia claramente cómo en los sistemas médicos enfrentados en situación intercultural se producen negociaciones e integraciones. Por ejemplo, un curandero chamula que trabajó por varios años como promotor médico del INI, complementa ahora sus ceremonias curativas tradicionales con inyecciones. Las últimas noticias acerca de él, indican que ha alcanzado bastante éxito al añadir este tipo de tratamiento moderno a su práctica de la medicina tradicional, pues no ha habido ningún pariente furioso que haya atentado contra su vida hasta ahora (1963: 227). A la inversa refiere Holland un caso que mostró una excepcional compenetración de los problemas interculturales que presenta la medicina de transición, es el siguiente. El médico de Oxchuc fue requerido para atender a un indígena que se había caído y se había golpeado con una roca; al examinarlo comprobó que el enfermo no tenía nada, pero la familia y el propio enfermo hablaban de que estaba a punto de perder su espíritu; entonces el médico se dio cuenta de que debía hacer algo muy por encima de lo ordinario; se volvió rápidamente a la mujer del paciente y le pidió que le trajera una gallina. La mujer regresó unos momentos después con el ave, el doctor la tomó y, rápidamente la pasó sobre el cuerpo del enfermo formando la cruz, la sostuvo luego a su lado y la degolló tal y como lo hacen los curanderos indígenas; cuando la gallina estuvo muerta, en médico le abrió un ojo y pasó una luz sobre la pupila, permitiendo a todos los presentes que vieran cómo estaba inmóvil y no se dilataba al ser iluminada; se volvió entonces al paciente e iluminó directamente su ojo, permitiendo también que los presentes vieran cómo su pupila se dilataba normalmente y procedió a interpretar estos descubrimientos diciendo: “ofrecí el espíritu de la gallina a cambio del paciente. Fue aceptado y ahora la gallina está muerta y no tiene espíritu, pero la luz nos mostró que el paciente está bien y que su espíritu permanece en su cuerpo”. Para mayor precaución, el médico le aplicó una inyección de agua destilada que, según explicó, es muy buena para hacer que el espíritu permanezca en su lugar. La familia quedó tan feliz que insistió en que el doctor aceptara otra gallina como símbolo de su gratitud ( ibid . : 231). Parecería que, en esa idea de transición, se abría el camino de la verdadera medicina multilateral pero cualquiera que conozca la situación real de los diferentes sistemas médicos en las zonas de dominio indígena en Iberoamérica podrá coincidir conmigo en que el primero de los testimonios es plenamente reconocible y responde a una pauta aditiva que viene de lejos, mientras que el segunda tiene al-


go de engañoso y excepcional. Raramente encontramos en el sistema biomédico un comportamiento de ese tenor. En la obra de Rosa María Lara se comentan varios casos en Chiapas de imposibilidad de actuación biomédica: un indígena que dijo preferir morir antes de que le tomasen una biopsia, otro que al quinto día de internamiento se quejó de la comida y al día siguiente ya no estaba y, en fin, otro recién ingresado a quien se le recomendó tratamiento de metronidazol e inyecciones de emetina, se fugó un día después “con todo y ropa hospitalaria” (1994: 241). Desde mi punto de vista, el concepto de fusión sería cuestionable y diría, incluso, que se podría hablar de una medicina indígena persistentemente aditiva y una medicina occidental estratégica y artificialmente integrativa. Puedo estar de acuerdo básicamente en la idea de unilateralidad de la medicina occidental, pero no tanto con que ésta se diese en la medicina indígena. En este campo, como en tantos otros, la curiosidad y el interés indígena por lo extraño llevaron a integrar, a amalgamar, diversos aspectos de la etiología y la terapeútica occidental en la propia, una amalgama que no implicaría hibridación o sincretismo, sino que pondría el énfasis en el pluralismo y la polifonía heteroglósica (Gutiérrez Estévez, 2003: 12). Se trataría de un tipo de adición que se mantiene diferenciada en el interior de la cultura indígena, sin mezclarse (Pitach, 2003: 69). Un tipo de apertura hacia otras versiones y otras alternativas que se correspondería claramente con el tipo de ideología aperturista y curiosa del indígena mesoamericano, al menos (López García, 2004). Aguirre Beltrán habla de adiciones de diferentes tradiciones para justificar la idea de sistema médico mezclado como patrimonio de los mestizos: “En 1652 aceptó el uso de huesos, cráneo y tierra de sepultura, basado en concepciones aparentemente africanas; en 1661, introdujo el chanismo aborigen en la etiología y la terapeútica de la enfermedad; en 1693, se apropió de complejos adivinatorios, como el cedazo, la ordalía y las varas mágicas, de procedencia peninsular; en 1696, agregó el pipiltzintli nativo, al acervo de drogas alucinógenas; en 1725, la terapia sustentada en la ingestión de palabras sagradas escritas en latín y, en los años que restan hasta 1810, absorbió y reinterpretó un persistente conjunto de ideas y prácticas comunes a la brujería y hechicería españolas” (1987: 276). Sin embargo, eso mismo se puede decir de la medina indígena y la consulta médica indígena; es un ejemplo de esto, pues en ella la amalgama es evidente y no es extraño que el curandero pueda recetar, junto a otros medicamentos de su entorno, medicinas de patente y no es raro escuchar en el practicante términos que proceden de la tradición médica occidental. En la consulta orientada por criterios bio-médicos, incluso en el caso en que los pacientes sean indígenas, raramente hay reacomodos y, salvo excepciones, sigue siendo el ámbito donde se verifican las incomprensiones mútuas y donde se expresa claramente el etnocentrismo y el colonialismo (Fanon, 1974; Albizu, 2000). La incuestionable efectividad de la medicina occidental, según sus practicantes y la fascinación que provoca entre los indígenas la parafernalia médica y ciertas medicinas como las inyecciones o el suero, se convertiría en una fuente de expansión de la medicina occidental que, supuestamente, acabaría sobrepasando a las medicinas indígenas. Supuestamente, porque en ese tipo de situaciones, al cabo del tiempo comprobamos que no ha sido de este modo. Así, aunque es un asunto que habría que tratar de manera más detenida, se podría decir que la consulta médica occidental, incrustada en comunidades indígenas, no ha conseguido imponerse como modelo médico dominante. En estas páginas, sin embargo, no voy a tratar la manera que tiene la medicina occidental de imponerse desde la atracción sino desde la expansión; me centraré en el modelo expansivo de la medicina occidental a través del sistema de promotores rurales de salud. Aunque utilizo datos de distintos lugares de Mesoamérica, especialmente de Guatemala, las ejemplificaciones etnográficas provienen mayormente de la región maya-cho’rti’ de Guatemala y del análisis de las cartillas de “información de paciente” (historiales clínicos) de varios promotores de salud del Dispensario Bethania, que son originarios y trabajan en esa región. Diré algo acerca de las fuentes de su competencia y me detendré, después, en el análisis de su práctica médica.

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El promotor de salud y la amalgama de tradiciones médicas

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Aunque se hayan querido presentar como intermediarios entre sistemas médicos, lo cierto es que los promotores rurales de salud se han utilizado como agentes de aculturación. Para el caso de estos promotores, además, el concepto de aculturación sería especialmente polisémico y, según el contexto específico, se ha hablado de ellos como agentes facilitadores de salud pero, junto a esto, de modernización, de “concientización”, de “valorización de lo propio” o de justicia social. Como en otros lugares de Mesoamérica, la figura del promotor rural de salud va ligada inicialmente a Acción Católica que, desde mediados de los años sesenta del siglo XX, reclutará en las comunidades gentes que, convenientemente capacitadas según los métodos participativos de la educación popular y las orientaciones surgidas de una lectura crítica y renovada del evangelio, se convertirían en vectores de la modernización y el progreso en sus comunidades, luchando contra el conservadurismo que representaban las autoridades tradicionales (Wilson, 1989; Diócesis de Quiché, 1994). Una prueba de ello es que una misma persona desempeñará alternativa o consecutivamente las tareas de promotor de salud y catequista. El acercamiento crítico y social a la enfermedad desde la iglesia postconciliar dará lugar a la génesis de una conexión natural entre salud y justicia social, de la que se verán imbuidos los primeros promotores; así lo reconoce un promotor ya veterano de la región maya-ch’orti’: “Somos muchos los que hemos experimentado la pobreza en carne propia. Por eso me nació el deseo de ver cómo ayudar para que no sufrieran como yo he sufrido. Yo sé que soy persona, que tengo mis habilidades y que puedo ser útil a mí mismo, a mi familia y a los demás. Pertenezco a una familia muy pobre, mi papá era jornalero. Conozco perfectamente la situación de pobreza en que vive la gente. No pude ir a la escuela, pero me doy cuenta que los que tuvieron la oportunidad de estudiar, también les falta conocimientos prácticos, que es lo que yo sí tengo” (Cabrera, 1995: 117). Podríamos decir que, a lo largo de los últimos treinta años en Guatemala, el promotor rural de salud se ha tratado de modelar de acuerdo a la impronta ideológica y espiritual de Pablo VI y el doctor Werner. Una impronta social que de alguna manera los alejaría de sus comunidades al desechar o minusvalorar todo el componente ético que el complejo enfermedad-salud tendría para la comunidad. Esos empeños de reconversión total han fracasado y sólo se han producido conexiones más o menos congruentes cuando se ha dejado que se exprese el espíritu del viejo Tijax del tonalamatl . Así, haciendo visibles las influencias múltiples, el promotor queda legitimado comunitariamente y, en función de la sensibilidad de la institución en la que se integra, también acaparará más o menos autoridad de cara al exterior. En las situaciones más propicias para el promotor, éste podrá articular su actuación manejando la tradición y la modernidad: “La tradición se refleja en la lógica cultural que predispone a los promotores para servir a la comunidad a través del trabajo en salud. La modernidad se refleja en el impacto de la educación como un instrumento de cambio individual y social, así como en la redistribución del poder local, que implica la entrada en escena de estos nuevos agentes.” (Cabrera, 1995). Eso no siempre ha sido fácil, si en los años setenta y ochenta del siglo XX los promotores fueron instados a caminar siguiendo la senda de una sola guía: la que marcaba Donde no hay doctor o el Nuevo Testamento y cosecharon múltiples fracasos en su acción y múltiples sufrimientos personales, hoy en Guatemala, a través del S. I. A. S. (Sistema Integral de Atención en Salud) se pretende que la acción de los promotores (rebautizados como “guardianes de salud”) se guíe por los parámetros de los epigonales de Galeno: operarios mecánicos que siguen las directrices de sus jefes médicos que, a su vez, reciben instrucciones claramente impositivas en favor del sistema bio-médico por parte del gobierno que ampara el plan. Otra vez se cosecharán fracasos porque siempre se deja de lado o se subestima el peso de la cultura de origen de los promotores, se sigue subestimando al viejo Tijax . Los testimonios autobiográficos de promotores claramente reflejan la modulación que en ellos se opera entre distintas influencias y perspectivas. Andrés, por ejemplo, se hizo promotor movido, sí, por deseos modernizadores, pero al mismo tiempo orientado por principios que vienen de tradiciones mayormente congruentes con su contexto vital.


“Lo primero que recuerdo es que cuando era chiquito yo ayudaba a curar a mis hermanitos y también curaba a los animales de la casa. También me acuerdo de un curandero que me enseñó muchas cosas… Don Martín se llamaba el curandero, tenía como ochenta años y vivía bastante lejos en un cerro; de él aprendí muchas cosas. Él sabía cómo curar cuando no había medicinas de las que venden en la farmacia. Un día le llevé un conejo que se había quebrado su pata y me preguntó: ‘¿Quién le puso este entablillado?’ Y le conté que yo se lo había puesto. A él le pareció bien y me dijo: ‘con esto que le pusiste es suficiente, va a sanar’. ‘¿En qué día naciste, Andrés?’, me preguntó el curandero. Yo le conté que nací un día 28 de agosto de 1965. ‘Ah… eso quiere decir que tu día maya es Tijax y que podés curar’, me dijo él. Eso me alegró mucho porque eso es lo que siempre me gustó hacer. Más adelante, él fue el que me dio la idea de ser promotor de salud. Cuando tenía como 16 años, empecé a darme cuenta de que la situación en mi comunidad era muy difícil. Me preocupaba ver tantos niños enfermos, tantas personas enfermas y que no había ningún doctor que los atendiera. Una noche soñé que yo era promotor y que ayudaba a la gente de mi comunidad. Así fue que me decidí a ser promotor de salud, pero todavía estaba muy joven y no tenía la suficiente experiencia como para que la gente confiara en mí. Entonces me puse a aprender todo lo que necesitaba para ser un buen promotor de salud. Ya tenía un poco más de experiencia cuando conocí a otros promotores que trabajaban juntos. Ellos me contaron qué cosas se necesitaban para trabajar como promotor. Algunas de esas cosas eran: ser mayor de edad para que la gente me respetara y siguiera mis consejos. Vivir en la comunidad y hablar el idioma que la gente habla… Me acuerdo que fue la comunidad la que me nombró. Fue un día en que se reunieron todas las personas en asamblea y platicaron de las posibles personas para ser promotor o promotora de salud. Me escogieron porque me conocen, porque saben que me gusta ese trabajo, y porque sabía leer y escribir, todo eso me iba a hacer más fácil ayudar. También me eligieron porque hablo el mam, que es el idioma que habla la gente en la comunidad, pero también hablo castellano. Después me fui metiendo cada vez más en lo que es el trabajo del promotor de salud, yo pensaba que sólo podía ayudar curando enfermos, pero ahora sé que también puedo ayudar enseñando a la gente a prevenir las enfermedades y a darse tratamiento en las molestias más comunes. Empecé probando la medicina tradicional y otras veces usaba la medicina moderna. Así fui aprendiendo que las dos formas de curar son necesarias y que las dos tienen sus cosas buenas y sus cosas malas. Como yo era promotor, tenía dos trabajos: el trabajo de la salud y el de agricultor. Porque casi siempre los promotores tenemos que ganarnos la vida de otra manera, y es que los promotores no ganamos dinero, lo hacemos por la voluntad de ayudar. Ahora que ya he agarrado experiencia, lo que me interesa es buscar cada vez más conocimientos y viajar para conocer a otros promotores y compartir nuestras ideas. Y si de algo estoy convencido es de que es necesario hacer un trabajo serio y de que el trabajo de promotor no puede usarse para engañar a la gente. Ya bastante tenemos con los médicos que usan su profesión para hacerse ricos o para hacerse fama, y con los dueños de las farmacias que se aprovechan de la gente” (Acevedo, J., y Acevedo, P., 2000: 14-26)

En el siguiente testimonio del promotor de salud de Matasano, Don Juan, se aprecia cómo, junto a la influencia de la Acción Católica, hay un elemento tradicional a la hora de tomar la decisión de hacerse promotor. Como ha señalado Roberto Campos, es recurrente la existencia de una crisis vital, una enfermedad o una desgracia para justificar por qué una persona se dedica al curanderismo (1997: 28); así también le sucedió a Don Juan. “Yo comencé a ser promotor por medio de las necesidades, los sufrimientos, porque en realidad en mi vida y en mi juventud yo viví con un papá bastante inteligente en lo que es los cultivos… en el crecimiento de patojo, no vimos hambre, crecimos, tenemos maíz, tenemos frijol, tenemos de todo lo que nosotros queríamos, solamente nos interesábamos también a buscar pescado, para ayudarnos un poquito en las crianzas de la casa que eran de gallina, chumpes, teníamos colmenares… En la ocasión de que él murió y nos quedamos solitos… mis hermanos mayores (somos tres), se dispusieron a dividir las colmenas y se agarraron sus partes y me dejaron mi partecita a mí también y les dije yo: entonces cada uno debemos poner cuidado a que prospere, pero no dejar que baje el número de cajas porque si no vamos a quedar en la miseria… Cuando llegó el caso de una desgracia terrible, que yo tenía cafetal, tenía 45 corchos de enjambre, pe-

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ro de veras, estaba en una cosecha verdaderamente bondadosa, que quizás en ese año yo iba a cosechar suficiente para tener dinero, porque yo tenía también 18 quintales de café y estaba a punto de nacer y vine a sacarle venta aquí a Camotán, no había allá y me vine aquí a Jocotán y ya cuando llegué a la plaza de aquí arriba, ya el muchacho me vino avisando: mira, ¿no estás?…, no, me vine al pueblo…; su casa se quemó… ¿se quemó?, ¿será cierto?, ¿usted vio si tocó el colmenar?… Míreme, las cuatro casas, se acabó todo y el colmenar también, porque como son corchos y tienen cera eso no se apaga. Eso fue el año 57, perdí todas mis pertenencias que tenía. Se quemó con un descuido de cocimiento de jabón que mi hermano estaba aprendiendo… A veces la cosa de aprendiz, si no se tiene cuidado… Entonces ya cuando los padres belgas llegaron en mi aldea a visitarme para formar un grupito de catequesis… ¿No le gustaría?… Pues bien…, le vamos a dar clase y después puede dar clase usted. Ahí comenzamos; fue en el 59, en agosto… Entonces en mi milpita yo manejaba solamente una manzana, entonces mi cosechita estaba a punto de dobla, unas cuatro tareas para la comida y acepté… Entonces comienza a estudiar… En octubre del 59 comencé; entonces el 60, 61 se empezó a construir el oratorio, estuvimos estudiando, hasta que Hna. Mª Paule me dijo si yo quería ser promotor… También acepté porque sabía que podía curar a la gente; yo conozco las dolencias de la gente y también puedo poner alegre a la gente tocando violín”.

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Así, aunque con diferentes intenciones y sensibilidades se ha intentado desarraigar al promotor, lo cierto es que difícilmente se ha conseguido, y cuando se ha conseguido, el efecto ha sido limitar la efectividad de su actuación dentro de la comunidad. Lo que habitualmente sucede es que el promotor apegado a su comunidad pone en juego una serie de recursos para modular las informaciones y capacitaciones externas y adaptarlas a los principios culturales de los que van a ser sus pacientes. No quiere defraudar a su comunidad ni tampoco a la institución que lo contrata y por eso va buscando un tipo de diálogo que integre lo ajeno. Sin embargo, no siempre lo consigue; la intensidad coercitiva (más o menos intencionada) que se produce en capacitaciones y, sobre todo, la presión que se ejerce por parte de instituciones de todo tipo, ante crisis sanitarias, alteran el ritmo del diálogo y producen efectos claramente perniciosos o al menos desconcertantes. A todo ello me refiero a continuación. Las intervenciones del promotor: negociaciones y equívocos

Si consideramos uno de los campos de acción de los promotores de salud, el curativo, y dejamos al margen en esta ocasión otro aspecto fundamental de su labor, el preventivo, podemos valorar la complejidad del diálogo en el que se ven inmersos. Vamos a considerar tres momentos en la intervención paliativa de los promotores, que se recogen consecutivamente en sus Cartillas de Información de Pacientes ; se trata de unas cartillas que han tenido todos los promotores de salud del Dispensario Bethania y que permiten recoger, cada una de ellas, 76 casos. Ahí el promotor anota tres tipos de información básica: 1º las quejas (síntomas) del paciente; 2º) determina la enfermedad que padece el doliente, y 3º) aconseja remedio. Los tres momentos son susceptibles de negociación entre los sistemas médicos que influyen en el promotor, fundamentalmente dos: el sistema que podríamos llamar tradicional y, en segundo lugar, el sistema bio-médico que le llega por capacitación de parte de los agentes occidentales (con mayor o menor influencia de los epigonales de Galeno o de Werner). Aunque los matices del diálogo intertradiciones merecería análisis muy sutiles, en este momento pretendo adentrarme en la naturaleza de las resoluciones prestando atención a algunas posibilidades de manejo de esas tradiciones. Respecto a los síntomas, Éstos normalmente son enunciados en función de criterios tradicionales que están en la mente de los pacientes; ante eso el promotor puede anotarlos tal cual, puede traducir esos síntomas de acuerdo a los conocimientos adquiridos en capacitaciones médicas foráneas o bien puede mezclar transcripción con interpretación. El repaso de cientos de anotaciones en las Cartillas de Información de Pacientes demuestra que se opta por la transcripción tal cual, por reflejar los síntomas de acuerdo con lo dicho por los pacientes. Así, son síntomas: la “soplasón en los intestinos”, “dolor de humbligo”, “fatigamiento”, “bolencia”, “desganamiento”, “circulaciones de sangre”, “suspiros”, “ruidos en


los intestinos”, “como aire en las costillas de adentro”, “desfuerzamiento del cuerpo”, “circulación de sangre del cerebro”, “desesperación”, “crudeza”, “pelos parados”, “aire en los lados del estómago”, “temblor de los músculos”, “debilidad en el cerebro”, “aire en los músculos”, “retortijones en el humbligo”, “pesadera”, “fuego en el hijar”, “escalofríos en el cerebro”… (Ver cuadros-resumen 1 y 2). Respecto a la nominación de la enfermedad, igualmente se puede dar nombre tradicional o científico o ambos. En este punto, por el contrario, se opta por la nominación bio-médica, sólo raramente se hace una doble nominación (estreñimiento/empacho, por ejemplo) y rarísimamente se nomina una enfermedad con el término de raigambre autóctona. De hecho, en los más de 300 casos revisados en diferentes cartillas, sólo he encontrado un paciente cuya enfermedad es de ese tipo, concretamente Juan López, promotor de Cajón del Río (Camotán), anota “prenlliz” (preñiz) para la enfermedad de un paciente cuyos síntomas son diarrea de color verde y calentura. Varias veces he encontrado la enfermedad llamada “mal de ojo” pero con síntomas del tipo “dolor en la vista, tiene rojo el ojo y con bastante chele [legañas]”, por lo que no responde al perfil de la enfermedad tradicional también llamada “ojo” o “calor”; habría también algunas enfermedades señaladas como “dolor de hijar” o “mollera caída o empacho”, pero en porcentajes poco significativos. En algún caso, raro también, encontramos nominaciones que no tienen referente en ninguno de los sistemas y que parecen invención del promotor; es el caso, por ejemplo, de “ancianinad”, “rinllones” –riñones–. En cambio, es sorprendente el repertorio de términos científicos que el promotor emplea para calificar enfermedades: cólico, hepatitis, anemia, dengue, gastritis, diabetes, epilepsia, artritis, oxiuriasis, disentería, diarrea viral, diarrea bacterial, embolia, fiebre amarilla, úlcera, fiebre tifoidea, etc. (Ver cuadros-resumen 1 y 2). Por último, en lo referido al tratamiento, se da el caso singular de optar por la mezcla. En la ma yoría de los casos analizados, el promotor receta y recomienda medicina de farmacia junto con remedios tradicionales: mebendazol más sábila; terramicina más sábila; aspirinas con distintos cocimientos de hierbas o mezclada con leche materna… o, en otros casos, puede recomendar indistintamente medicina de patente o “natural”. Por ejemplo, el promotor Santiago Sánchez Vásquez receta, para la diarrea bacterial, en una ocasión cocimiento de guayabo y cáscara de encino y, en la siguiente que se presenta, ampicilina; o, en fin, para tratar la tosferina, en tres casos consecutivamente tratados receta: eritromicina, hoja de tinta y, nuevamente, eritromicina (ver cuadros-resumen 1 y 2). Podemos apreciar de esta manera el deseo de adicionar conocimientos y no despreciar ninguna tradición: los síntomas se orientan al lado tradicional, la nominación de la enfermedad, al lado bio-médico y, en la resolución, se postula la mezcla. Este cuidadoso juego de equilibrio y casi de diplomacia se rompe en determinadas situaciones, en aquéllas en que hay una crisis médica o hay un énfasis capacitador tan fuerte que desorienta al promotor y le hace perder la capacidad para matizar y adicionar. Como es evidente, la experiencia vivencial de los promotores en sus comunidades alimenta y refuerza sus conocimientos tradicionales acerca de enfermedades y curaciones. Por su parte, los conocimientos respecto a diagnósticos y pautas preventivas y curativas de la medicina occidental los adquiere a través de capacitaciones. Normalmente el procedimiento que siguen quienes plantean la capacitación es tratar monográficamente un padecimiento. Así, se suceden a lo largo del año capacitaciones sobre parasitismo (principalmente), afecciones pulmonares y otras dolencias. El análisis de las Cartillas de información de paciente sugiere claramente que la capacitación influye en identificación de enfermedades. Es decir, si el tema ha sido la tosferina, las cartillas reflejan que en los momentos inmediatamente siguientes el promotor ve tosferinas, incluso llega a identificar como tal es padecimientos que pueden ser enunciados con sintomatología muy diversa; si la capacitación ha versado sobre las diferencias entre ascaridiasis y oxiuriasis, inmediatamente el promotor se ve impelido a notificar esa distinción y por eso rápidamente “encuentra” esas enfermedades en los pacientes que llegan. De algún modo la capacitación va en contra del diálogo y en contra de los intereses del propio promotor. En la situación de diálogo es el promotor quien se dirige a los capacitadores y va obteniendo respuestas según sus demandas; en la capacitación el tema es propuesto desde arriba y dan respuesta a preguntas que no han sido demandadas en la comunidad sino en la institución. Si la capacitación es una respuesta al deseo de paliar una dolen-

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cia, el promotor tiende a pensar que la dolencia está ahí aunque él no haya reparado en ella y por ello su respuesta, políticamente correcta, es encontrar esa enfermedad que no había considerado. Por ejemplo, Santiago Sánchez, entre julio y agosto de 1991 trata siete casos, de ellos tres son diagnosticados como “artritis con aire”. Se trata de una enfermedad que no aparece antes ni después en sus cartillas y que, además, integra síntomas bastante diversos en los pacientes: paciente 1: dolor de cabeza, espalda hinchada, aire en el cuerpo, dolor en los músculos y articulaciones; paciente 2: dolor en el cuello, cerebro y espalda, nervios tensos de la mandíbula inferior (nuca tiesa); paciente 3: dolor en el tobillo hasta la cintura, pierna entumada, dolor en los huesos, dolor en el hijar derecho. Igualmente responden a esa lógica los ocho casos consecutivos de tosferina entre septiembre y octubre de 1994 y otras muchas concentraciones y olvidos, tal como se refleja en el cuadro Nº 3. Podríamos decir que la capacitación pone de actualidad una determinada enfermedad y de manera más o menos forzada los promotores la encuentran para estar, podríamos decir, “a la moda”. Igual sucede con el advenimiento de algún tipo de enfermedad que tiene tintes epidémicos. En esa situación no sólo son capacitados los promotores sino que toda la comunidad es informada de síntomas y efectos de la enfermedad. Todas las instituciones, el magisterio, ONG’s, etc., se convierten en multiplicadores de información acerca de los síntomas y el tratamiento de la enfermedad. La consecuencia es que en el tiempo que sigue todos pueden a llegar a interpretar un síntoma como el de esa enfermedad aunque para ello tengan que acomodar los verdaderos síntomas a los característicos de ese mal. Cuando la potencia propagandística es tan fuerte, cuando a las comunidades llega tanta gente inhabitual a hablarles de una enfermedad, parece hasta un acto de reciprocidad y casi de delicadeza social responder aduciendo que se tiene esa enfermedad. La epidemia de cólera que padeció la región en 1992 muy bien refleja lo que digo. Por ejemplo, entre mediados de agosto y mediados de octubre de 1992, en el cuaderno de información de pacientes del promotor Juan López Pérez, de Cajón del Río (Camotán), se refleja que fueron atendidos 12 pacientes, 10 de ellos por cólera. En los síntomas que refieren los pacientes aparece generalmente uno que se difundió en la radio, en carteles y se explicó en capacitaciones: “diarrea como horchata de masa”. Así transcribe los síntomas de los 10 pacientes de los que sospecha padecimiento de cólera: paciente 1: “asientos como horchata de masa, más que todo blanco y vómitos”; paciente 2: “como quebramiento de cuerpo después de la diarrea como horchata de masa blanco”; paciente 3: “dolor de barriga, diarrea como horchata de masa más que todo blanco”; paciente 4: “dolor de barriga, diarrea como horchata de masa más que todo blanco”; paciente 5: “diarrea como agua de arroz abundante, no para y vómitos”; paciente 6: “diarrea como blanco, como horchata de masa y muy abundante, como ser nada shuca y vómito”; paciente 7: “diarrea como agua de arroz y vómitos, calambres en todo el cuerpo, fogaje”; paciente 8: “con mal aire en el estómago y la diarrea normal y después como agua de arroz y voltura”; paciente 9: “diarrea como agua de arroz, abundante, no para y vómitos y algo de calambre”; paciente 10: “dolor de barriga, diarrea como agua de arroz y vómitos”. Algo similar pasó con la llamada hambruna de 2001. La repercusión mediática que tuvo, aunque en realidad se trataba de algo muy similar a lo que habitualmente sucede cada año, implicó que el hambre y la desnutrición se convirtiesen en enfermedades normales. El Dr. Carlos Arriola, del Dispensario Bethania, comenta que pasó de ver 50 a 120 pacientes diarios; la enfermedad llamada “hambre” o “desnutrición” fue la referida por la mayoría de quienes en aquellos días acudían a consulta. Este caso prueba una vez más que las distorsiones en los diálogos médicos se producen cuando una de las voces se quiere hacer escuchar más de la cuenta, alzar la voz y repetir el mensaje (“por su bien”, añaden). Actuar así no quiere decir que se entienda más y mejor y tampoco quiere decir que el mensaje sea mayormente efectivo. Por el contrario, como hemos visto, a veces, la intensidad de los mensajes desorienta, confunde y provoca efectos médicos contrarios a los que la capacitación persigue.


Cuadro 1 Resumen de las cartillas de información de pacientes de Candelario Ramos La prensa (OLOPA) de julio de 1997 a junio de 1998 Edad/Sexo

Síntomas

Nombre de la enfermedad

Tratamiento, consejo, medicina

3/F

Dolor de estómago, diarrea por las manllanas, le da soplasón en los intestinos. Incaparina.

Parásitos

Rehidratar Mevendazol

78/M

Dolor de estoma con náusea, no come.

Desnutrición y Hepatitis

Suero Buscar plantas medicinales Chichimora

21/F

Dolor de cabeza, dolor de cuerpo, tosedera, fatigamiento.

Bronquitis

Incaparina Jarabe expectorante

3/M

Color pálido, ojos decallidos, cuerpo delgado, pérdida de conocimiento.

Desnutrición y Parásitos

Incaparina Raíz de apasote

18/M

Diarrea crónica color amarillo. Nausea, dolor de humbligo.

Parásitos

Suero Rehidratar Mevendasol

74/F

Dolor de cabeza, dolor de estoma y calentura por tres meses.

Cólico

Incaparina Chichimora

55/F

Dolor de cintura, dolor de cuerpo.

Rinllones

Incaparina Cola de caballo y pelo de maíz

6/M

Golpe, desnutrición, color pálido, cuerpo delgado.

Anemia, Colmollote

Incaparina Tabaco

29/F

Dolor de estoma, dolor de cuerpo, bolencia, calambre, desmayamiento, dolor de cuerpo.

Epilesia-anemia

58/F

Dolor de cabeza, dolor de cuerpo.

Dengue

Suero Tilenol

8/M

Diarrea por las noches, por las manllanas, diarrea leve color quebrantado.

Parásitos

Suero Mevendazol

19/F

Diarrea con náusea, dolor de estoma, calambre en los pies, bolencia.

Parásitos

Suero Mevendazol

36/M

Ardores en la estoma, con medio dolor como fuego.

Gastritis

Sábila

20/M

Desmallamiento, escuridad, bolencia, circulaciones de sangre.

Epilepsia y Diabetes

Incaparina Sábila

45/F

Dolor de cabeza, dolor de cuerpo, frillos y calentura.

Dengue

Suero Tilenol

23/M

Dolor de costilla izquierdo, color pálido, cuerpo delgado, sudor helado, suspiros, más dolor al suspirar.

Cólico

Incaparina Bálsamo de hierbas

38/M

Diarrea leve, dolor de estoma, muchos vientos en las noches y, en los días, ruidos de intestinos.

Parásitos y Gastritis

Incaparina Mevendazol y sábila

38/F

Dolor de cabesa, ojos rojos, dolor de ovarios.

Dengue y Gastritis

Sábila Tilenol

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Edad/Sexo

Síntomas



49/F

Dolor de plasenta como aire en las costillas de adentro.

Cólico, artritis

Incaparina Antiespasmódico

50/M

En el ojo, ojos rojos, amanece con cheles, ardores en el estómago.

Conjuntivitis, Gastritis

Incaparina Sábila-terramicina

19/F

Del pezón poca leche; primero vino bastante, después poquita. El bebé está sustenido con pacha.

Causa de nervios

Incaparina Palo de mayo

37/F

Desfuerzamiento del cuerpo, dolor de estoma, dolor de cabeza.

Amebas

Incaparina Antiespasmódico

43/F

Ataque, desmayamiento, circulación de sangre del cerebro.

Epilepsia

Incaparina Sábila

3/M

Dolor, picasón en el ano, popó con sangre color parchos amarillo, parchos negro.

Causas de amebas

Suero Albendazol

44/M

Diarrea leve, dolor de umbligo, dolores de cuerpo en la espalda.

Parásitos

Incaparina Albendazol

77/M

Tristeza, desesperación, como desmayamiento del cuerpo.

Ancianidad

Incaparina Ruda

18/M

Diarrea grave, apareció de repente como crudeza por haber comido melón.

Parásitos

Suero Albendazol

1/M

Disentería blanca, color entreverado con sangre; excremento macizo, pelos parados.

Amebas

Semillas de aguacate y contrahierba

52/M

De los ganglios, inchazones y dolores de cuerpo.

Papera

Acetaminofen

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Cuadro 2 Resumen de cartillas de pacientes de Santiago Sánchez Vásquez (Tachoche, Camotán) de octubre de 1988 a noviembre de 1995 Edad/Sexo

Síntomas



49/M

Calentura, debilidad al caminar, desganamiento de comer.

Estreñimiento (empacho)

Aspirinas. 1 tableta de 500 mg cada 4 horas por un día. Tomar un vaso de horchata de plantas en ayunas por tres mañanas (venadillo, suiynay, santo domingo, hoja de salvia, verbena, tres puntas y una tortilla quemada (tres cogollos de casa cosa).

3/M

Se rasca el ano, empezó con comezón, triste y con un poco de sueño, desganado de comer.

Oxiuriasis

Vermox. 1 tableta en la mañana y otra en la tarde después de la comida por tres días.

23/H

Intranquilidad, mucho sueño, comezón en el ano, por las tardes y la noches, bota lombricitas finas en el popó aguado.

Oxiuriasis

Piperizina. una tableta de 150 mgr. diaria por dos días.

29/H

Retortijones en el abdomen, comezón en el ano por las noches, por el día padece mucho sueño.

Oxiuriasis

Mebendazol. 6 tabletas, una en la mañana y otra en la tarde, por 3 días.

1/H

Dolor en el cuerpo, mucha calentura, por la noche y el día; no come los alimentos. Tose más por la noche.

Tosferina o tos chifladora

Jarabe para la tos. Una cucharadita cada media hora o al toser, por tres días, y aspirinas cada 4 horas, por un día.

61/M

Retortijones de la barriga. Obra mocos con pura sangre. Sale a ensuciar cada rato. Bolencia y dolor de cabeza.

Disentería roja

Tradicional. 1 vaso de liga de mazote de caballo, con jugo de limón cada media hora hasta cortar la “salidera”.

2 mes/M

Calentura, diarrea color amarillo, retortijones, llora mucho, le da dolor de cuerpo, sudor helado.

Diarrea viral

Aspirina, una tableta cada 6 h. x 24 h. y el cocimiento de hierba buena con cogollo de guayabo.

3 mes/M

Calentura, diarrea, vómitos, llora mucho, no mama, le da dolor en el cuerpo, popó verde.

Diarrea bacterial

Tradicional: una cucharadita de guayabo y cáscara de encino cocido, tres veces al día por tres días.

3/H

Bolencia o flucción, cae de reprente, no le da calentura, pasa triste, sin ganas de comer.

Embolia

7 espíritus y agua florida. Ffrotarle el cerebro y los sentidos dos veces al día y darle una cucharadita del mismo con agua 3 veces al día por un día.

19/M

Dolor de cuerpo, dolor de la cintura, diarrea café oscuro, escalofríos, dolor de cabeza, dolor de la vista, calentura, bolencia.

Fiebre amarilla

Plantas: tomar un vaso de jugo trespuntas, chacté, tabardillo y frijolito tres veces al día por siete días.

3/H

Dolor de la vejiga, obra pura sangre, se le sale el ano al obrar, sangra al caminar y meter el ano; llora mucho, diarrea y le salen lombrices grandes y chiquitas o finas.

Ascardiasis y oxiuriasis

Mebendazol. 6 tabletas, 2 al día por 3 días. Frotarle con reumodol y calentarle el ano por la noche antes de acostarse por tres días. Darle aspirinas para el dolor.

49/M

Dolor de pecho, de cintura, de músculos, coyunturas, debilidad de todo el cuerpo, calambres.

Artritis

Jengibre. plantillas de jengibre en los pies, lienzos calientes en las articulaciones, baños de agua tibia (cocimiento de cogollo de pino) hasta sentir alivio.

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Edad/Sexo

Síntomas



33/M

Dolor de estómago, en la mañana y antes y después de la comida. Aire en los lados del estómago.

Cólicos del estómago (empacho)

Horchata de plantas. 1 vaso de horchata de plantas medicinales antes de cada comida.

2/M

Dolor del estómago y retortijones en la barriga, diarrea, calentura poca, vómitos, fatiga para dormir, vomitó una lombriz colorada.

Ascardiasis y estreñimiento

Vermox y medicina natural. 6 tabletas, 2 al día por 3 días, juntada con leche materna hervida. Tomar dos cucharaditas de leche materna hervida con pepita de mango, 2 al día por tres días; 1/2 vaso de cocimiento de la hierba de toro, 1 vez al día (hasta que recupere). Aspirinitas 1 cada 4 horas. Suero.

10 días/H

Calentura, respiración entretenida de la nariz, gripe. No puede llorar con fuerza, no mama bien”. Nota: “este niño dilató 5 minutos para soltar el llanto después que nació. Sólo pujaba y hacía fuerza.

Congestión nasal

Aspirinita con leche materna cada cuatro horas por día; ponerle una gotita de agua hervida con sal de cocina en la nariz 2 veces al día.

15/M

Aire en el estómago, temblor de los músculos, dolor en la cintura y vientre, mareos y calambres

Dolor de hijar

Tradicional. 1 vaso 3 veces al día por 2 días de cocimiento de: altamisa, verbena, malatuerse, guanilama y salvia sija y lienzos calientes en la parte afectada,. y tomar 1/2 vaso de agua hervida con cilantro de castilla, mostaza, algalia y raíz de guaco, 2 veces al día por tres días.

14/H

Dolor en el brazo derecho, granos, hinchazón en el músculo antebrazo, bolas o carbuncos dentro de la piel.

Abcesos con pus (nacidos)

Aspirinas. 6 tabletas 1 cada 4 horas. Poner un parche de leche de palo de giote y comemano para que revietne y salga el pus.

10/M

Dolor de cabeza, espalda hinchada, aire en el cuerpo, dolor en los músculos y articulaciones.

Artritis con aire

Altamisa. Dos masajes al día por dos días con altamisa y agua florida. Tomar aspirinas 1 cada 4 horas.

1/H

Diarrea, dolor de estómago, enbultamiento de la barriga, vómitos.

Diarrea por empacho de leche

Tradicional. Una cucharada sopera cada media hora del agua cocida del suquinay, hoja de salvia y leche materna por dos días.

15/H

Dolor de cabeza, calentura, calambre, dolor de todo el cuerpo, gripe (fumigó gramoxón con calentura).

Convulsiones por mal aire

Tradicional. 3 tomas de maltuerse. Lienzos y cataplasmas de la misma planta con ruda y apacín.

3/H

Calentura, sarpullidos en todo el cuerpo, “gripe”, lloradera, granos y llagas con pus.

Infección por bacteria

Tradicional. Lavarlo con agua de palo giote

10/H

Retortijones en el estómago, en toda la barriga, aire en el cuerpo, dolor en la cabeza, cuando va a popiar hace fuerza, tiene palidez, no come.

Mal de estómago

Natural. 1/2 vaso de la horchata de guanilama, suquinay y venadillo, verbena, sto. domingo, hoja de salvia, trepunte, 2 tortillas quemadas 3 veces al día por dos días. Vermox 6 tabletas.

5/H

Retortijones, calentura, fatiga, desganamiento de comer, diarrea, tos, heladera de cuerpo.

Ascardiasis

Decaris 50 mgs. 1 tableta una sola vez. Aspirinas una cada 4 horas por un día. Suero oral 4 sobres.

8/M

Tos, calentura, retortijones alrededor de la barriga, no le sustenta la comida, gana de arrojar.

Ascardiasis

Piperacina. 6 tabletas, 3 tabletas al día por dos días. Aspirinitas 6 tabletas, una cada 4 horas por un día.


Edad/Sexo

Síntomas



21/M

Vómitos, ardor y juego en el estómago, debilidad en el cerebro, orina seguido por la noche, ardores y muy caliente, amarillo.

Gastritis y úlcera

Amargor y hierba de zapo 1/2 vaso en ayunas en el almuerzo y en la cena. Media hora antes de la comida. Aspirinas 1 cada 4 horas por un día.

7 mes/H

Calentura, respiración por golpes o por tiempo (entretenido), tos, vómitos, desganamiento de mamar y comer.

Infección respiratoria

Natural. 1 inhalación al día antes de dormir por tres días seguidos. Darle media cucharadita de agua cocida de canela y hierba buena 3 veces al dia por 2 días. Inhalación: orégano, orosus y cebolla para desinflamar los bronquios.

7/M

Calentura, dolor en todo el cuerpo, mareos, diarrea muy apestosa, flemas con sangre, temblor y calambres.

Fiebre tifoidea o sighelosis

Ampicilina. 16 cápsulas de 250 mlg. 1 cada 4 horas, media hora antes de la comida. Suero 7 sobres

32/M

Calentura, vómitos, aire en los músculos, desganamiento de la comida, diarrea y retortijones.

Diarrea bacterial

Ampicilina. 12 cápsulas 1 cada 4 horas 4 veces al día por tres días.

1/M

Retortijones, diarrea color café en puro líquido, desganamiento de comer y de jugar.

Diarrea viral

Natural. Una cucharada del cocimiento de cáscara de encino, cogollo de guayaba y manzanilla 4 veces al día hasta que se alivie.

3/M

Retortijones en el umbligo, aire en el estómago, diarrea leve, embutamiento del estómago y las tripas.

Mal de estómago (indigestión)

Medio vaso de té de manzanilla y alhucema cada 4 horas hasta que se alivie. Suero para tomar 2 sobres.

76/M

Debilidad en el cuerpo, desganamiento de comer, dolor de cabeza, mareos u oscuridad en la vista.

Sospecha de jaqueca o debilidad cerebral

1 tableta de multivitaminas diar ia por 30 días. suer o par a tomar 5 sobres.

34/M

Pesadera, tuidez, heladera y calambres, convulsiones, cansancio, dificultad para respirar, dolor de cabeza, de cerebro, bolencia, dolor de las coyunturas, fatiga y debilidad.

Artritis (reumatis)

Natural. Tomar un vaso de té de verbena 3 veces al día por 5 días, bañar con agua caliente con cogollo de pino o ciprés, verbena, jengibre y hierba de reuma 1 vez diaria por 5 días.

1/H

Lloradera, ojos hundidos, diarrea, fatigas, desgano de mamar, malestar general.

Mollera caída o hundida

Encino una cucharadita 4 veces al día por dos días. Juntada o sobada con la flor de muerto y brellantina, subir la mollera, una sola vez.

72/M

Cólicos en el umbligo, dolor en el estómago. Fuego en el hijar, aire en las tripas, popó duro o reseco, dolor de cadera.

Estreñimiento de la tripa y posible úlcera de estómago

Piñón, alkaseltzer y azúcar. 1 vaso de horchata de piñón con azúcar y alkaselzer para bajar el fuego. Cada hora por un día. Lavado vaginal con hierbamora y carbonato.

10 mes/ M

Diarrea, lloradera, mollera hundida, calentura, desgano de mamar y de comer.

Mollera caída

Pericón y manzanilla, 2 cucharaditas cada dos horas por 4 días. Suero oral 2 sobres.

9 mes/ H

Calentura, desganamiento de comer y mamar, juego en la cabeza, diarrea o asientos cada 4 horas color clara de huevo y verde.

Mollera caída

Pericón y manzanilla. 1 cucharadita 4 veces al día. Aspirinitas 1 cada 4 horas. Suero oral, 2 sobres.

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Edad/Sexo

Síntomas



17/M

Acidez en el estómago, aire helado en las tripas, dolor antes y después de comer, aventazón por la tarde y ardor.

Estreñimiento por empacho o gastritis

Hierba de zapo. 1 vaso antes de cada comida, cocido. Tomar 1/2 vaso de horchata de hierba de San Antonio en ayunas por 30 días.

16/M

Pulso lento y débil, mareo, aire en los músculos, movimientos de calambre, desvarío, escalofríos en el cerebro.

Sospecha convulsiones por mala circulación.

Fenobarbital. 1 tableta 3 veces al día; suero 6 sobres.

77/M

Calentura, ronchas rojas en la cabeza con bolsitas de agua. Dolor fuerte en la nuca o cuello, debilidad general.

Nódulos linfáticos

Unicilina 2 cc x 5 días. Suero oral 14 sobres. Lavarse la cabeza con cocimiento de cáscara de palo de giote.

61/M

Calentura, escalofríos, dolor de todo el cuerpo y de la cabeza, de las coyunturas, tos, flemas, una bola en el hijar izquierdo.

Tumor en los ovarios (apendicitis), escrito sobre úlcera o hernia.

Ampicilina 500 gr. 12 cápsulas, 2 cápsulas al día por 6 días. Suero oral 14 sobres.

18/H

Ataques o convulsiones dos o tres días; dura 20 minutos para que se le venga el juicio. Tiene dos años que sufre la enfermedad.

Sospecha epilepsia por mala circulación

Fenobarbital 100 mg, la tercera parte de una tableta 3 veces al día. Suero oral 4 sobres.

5/M

Dolor de estómago, piel morada, ojos, lengua y uñas color morado e hinchado, ahogamiento para caminar.

Mala circulación de la sangre

Anís y alhucema 1/2 vaso 3 veces al día cada vez que le da el dolor. Suero oral 3 sobres.

78/M

Calentura, dolor de cabeza, de cuerpo, coyunturas, heladera o frío de la cintura a los pies, mareo y lagrimeo de los ojos, tos seca.

Artritis y gripe

Jengibre. Vapores por la tarde. Verbena, ciprés y trepunte por tres tardes. Cataplasma de jengibre molido en los pies por tres tardes en la misma tarde las dos cosas” Suero dos sobres”

8/H

Calentura, se ponen hinchados los ojos al toser, casi se ahoga cuando tose, ojos rojos teñidos de sangre en el blanco, queda débil para respirar, vomita la flema.

Sospecha tos ferina

Eritromicina 1/2 cucharadita 4 veces al día.

6/H

Ahogamiento al toser, calentura, ojos rojos e hinchados, le ataca sólo en la noche, vomita las flemas.

Sospecha tos ferina

Hoja de tienta. Tomar 1/2 vaso tres veces al día. Lienzos de tinta con sal en la frente. Suero oral 3 sobres.

13/H

Ataque de tos, calentura, ojos hinchados y rojos teñidos de sangre. Vomita las flemas al toser.

Sospecha tos ferina

Eritromicina 1 cucharadita 4 veces al día. Suero oral 2 sobres.

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Cuadro 3 Relación cronológica de enfermedades diagnosticadas por Santiago Sánchez Vásquez (10-10 1988a 28-11-1995) Ascard. 1 2

Diarrea bacter.

Tos ferina

Estreñi.

Gripe

Amigda

Mollera caída

Otra

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Ascard.

Diarrea bacter.

Tos ferina

Estreñi.

Gripe

Amigda

Mollera caída

Otra +

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Bibliografía

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LA BARCA QUE SUBE Y LA BARCA QUE BAJA Sobre el encuentro de tradiciones médicas

Oscar Calavia Sáez Universidad Federal de Santa Catarina Brasil

Tal vez este breve artículo no sea una prueba de cordura del autor que aceptó la invitación para escribirlo, ni del organizador del volumen que le dio ocasión. A diferencia de otros capítulos, no se basa en una investigación específica sobre el tema central de este libro. Mi trabajo de campo etnográfico entre los Yaminawa - un pequeño grupo amazónico de lengua Pano, repartido entre los territorios amazónicos de Brasil, Perú y Bolivia- se dedicó sobre todo a la historia y la organización social. Concretamente, fue en la Tierra Indígena Cabeceiras do Rio Acre, en un territorio brasileño fronterizo con el Perú, donde tuvieron lugar las experiencias aquí narradas. A partir de ellas aventuraré algunas reflexiones sobre los conceptos de salud y de enfermedad, sobre las terapias a las que los Yaminawa recurren o de jan de recurrir, y sobre el sistema general de relaciones sociales/simbólicas en que esas prácticas se sitúan. En fin, pretendo caracterizar también, sumariamente, la práctica médica tradicional del grupo, un tema sobre el que a menudo recaían las conversaciones sobre el modo de vida de los antiguos, o los numerosos mitos recogidos de boca de los animosos narradores Yaminawa. A esos datos –muy parcos o incompletos en lo que se refiere a los Yaminawa– sumo aquí otros debidos a los Yawanawa del Alto Río Gregorio, que, con una lengua y una cultura muy próximas a las de los Yaminawa, me permitieron entender mejor muchos aspectos de la vida de éstos que me resultaban antes demasiado fragmentarios 1. Aunque la historia y la organización de ambos grupos sea una buena muestra de la diferencia social y cultural que dos grupos humanos muy próximos pueden generar a partir de bases similares, creo que las nociones sobre el cuerpo, la salud y la enfermedad de las que voy a tratar aquí les son en general comunes, y en buena parte –intentaré especificarlo cuando sea posible– comunes a muchos otros grupos del tronco lingüístico Pano, o de la Amazonía en su conjunto. ¿Dónde está la medicina indígena?

Durante uno de los numerosos viajes que hice, durante mi trabajo de campo, entre la aldea Yaminawa y el pueblo de Assis Brasil -núcleo urbano más próximo y primera etapa en los numerosos viajes de los Yaminawa hacia Rio Branco, la capital del Acre- presencié un breve diálogo que puede muy bien servir de introducción a estas páginas. Por el estrecho cauce del río bajaba una canoa indígena y subía un batelote de blancos, movido a motor. Ambos, cumpliendo la etiqueta local, detuvieron su marcha al cruzarse y sus tripulantes se preguntaron, unos a otros, adónde iban. “A la ciudad, a ver al médico”, di jeron los indios; “A la aldea, a ver al shamán”, repusieron los blancos. Al hablar de medicina indígena, no debe suponerse sin más que ella se encuentre en las aldeas indígenas; en cierto sentido muy legítimo, la medicina está allí donde los pacientes –principales protagonistas de la medicina, por mucho que suela obviárseles cuando se trata del asunto– la buscan, y en el caso en que nos ocupa debemos tener en cuenta, evitando los presupuestos primitivistas que con frecuencia siguen manifestándose cuando se habla de pequeñas poblaciones del interior de la Amazonía, que el

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panorama de la medicina indígena estaría incompleto si no nos acordásemos de incluir en él el uso que los indígenas hacen de la biomedicina. Pero aun en el caso de que identificásemos sin más el lugar de la medicina indígena con el de sus especialistas, habría que reconocer que ese lugar es mucho más difícil de determinar de lo que puede parecer en principio. Sabemos hace mucho que las actividades de los especialistas terapéuticos indígenas se extiende a una clientela externa a su propio grupo. Pero ese aspecto solía ser instalado en un ángulo ciego de nuestras descripciones; que el shamán tuviese su clientela entre los blancos podía ser una curiosidad, pero no significaba nada. En los últimos años, con la decidida boga de las terapias new age , es más fácil reconocer que ese intercambio no se clausuró en alguna época lejana, inmediatamente posterior a la conquista, y es obligado buscarle un sentido a esa hibridación. Si algo de positivo puede extraerse de lo que va a ser dicho aquí, será probablemente que al hablar de lo “tradicional” y de lo “moderno” en las nociones sobre la salud y en los hábitos terapéuticos indígenas, no es fácil dar una definición de lo que tiene cabida en cada una de esas alternativas, pues cada una se ha ido alterando constantemente, mirándose en el espejo de la otra. Comencemos por la canoa que baja. El uso de fármacos industriales, la busca de profesionales de la medicina “oficial” y de los centros de salud urbanos no es actualmente una excepción entre los Yaminawa; es más bien la regla, para un amplio abanico de problemas de salud, que van desde los muy graves a los relativamente triviales. Esa demanda de biomedicina no se justifica por el grado de integración de los Yaminawa en la sociedad nacional. En realidad, y como iremos viendo, los Yaminawa, tanto por su localización como por su economía, están demasiado lejos del mundo en que esa medicina actúa y resulta mínimamente accesible. Las dificultades que presenta el desplazamiento hasta un consultorio o una farmacia, y la falta de medios para subvenir a los gastos que el mismo exige, son muy superiores a los que, en el caso de las poblaciones urbanas de baja renta, vienen a explicar precisamente la manutención de sistemas alternativos de cura, más cercanos y más baratos. ¿Cuál sería entonces la razón de este marcado interés por una medicina casi inaccesible? Tendemos con facilidad a imaginar que se encuentra suficiente razón en la eficacia indiscutiblemente superior de esta medicina, capaz de obtener resultados inequívocamente positivos. Pero esa suposición merece ser examinada con cuidado. ¿Es eficaz la biomedicina?

Con esta otra pregunta no pretendo provocar a los partidarios de una de las instituciones más espectaculares y sofisticadas que la cultura occidental ha generado, ni traer a cuento sus limitaciones o su carácter fragmentador o reductivo. La antropología de la salud y de la enfermedad se ha ocupado de ello constantemente, lo que me parece muy justo, incluso cuando a veces pueda sentirme un poco distante de la simpatía que muestra, inversamente, por terapias alternativas, tradicionales u holísticas. Lo que quiero hacer aquí es mucho más simple: es sólo recordar que la biomedicina, como cualquier otra medicina, existe dentro de un contexto social del que depende su eficacia, no sólo en el sentido técnico, creando las condiciones para que ella se ejerza adecuadamente, sino sobre todo en un sentido cognitivo o valorativo, definiendo cuáles son los criterios por los que se mide esa eficacia, cuáles son los objetivos que ella debe alcanzar. Es fácil ver que ese contexto –y me refiero ahora a su sentido “técnico”– raramente es satisfactorio en el caso de las comunidades indígenas. Los representantes de la biomedicina que actúan entre los Yaminawa se pueden distribuir en tres categorías: los médicos y otros especialistas que los indios encuentran en los hospitales urbanos, los especialistas itinerantes (por lo común enfermeros) que visitan las aldeas especialmente con motivo de campañas de vacunación, y los agentes indígenas de salud, formados en cursillos ad hoc organizados por instituciones indigenistas, y que permanecen en sus aldeas al cuidado de una pequeña farmacia.


Estos últimos suelen ser jóvenes, siguiendo la tradición de las agencias civilizadoras que, desde los tiempos de la misión, prefieren difundir su mensaje a través de agentes menos marcados por la cultura local, más moldeables y, en fin, con toda una vida por delante para proseguir con su función. Son jóvenes también porque, sin grandes compromisos familiares, disponen de más tiempo libre para las actividades de formación o reciclaje que se hacen necesarias para su función. Lo que se espera de estos agentes es que administren con el mejor criterio posible una farmacia local, que ofrezcan algunos socorros simples y urgentes, y que en la ausencia de médico realicen diagnósticos previos y encaminen cuando sea necesario a los enfermos a otras instancias. Sea cual sea el grado –muy variable– de su capacitación y su dedicación a estas tareas, los agentes indígenas de salud enfrentan el tipo de problemas que en Brasil se sintetizan en el adagio “santo de casa no hace milagro”. Por un lado, están incluidos en las redes de lealtad y desafección que conforman el grupo, y que en general no son tenidas en cuenta por las entidades asistenciales. A distancia, y en general sin mucho interés por las sutilezas sociológicas de los etnólogos, esas entidades –y quizás los indigenistas en general– tienden a ver los grupos indígenas como “comunidades”. Pero las comunidades no existen en este medio, o mejor dicho sólo existen –y no definitivamente, sino como un logro difícil y a veces efímero– en función del éxito de un jefe que se empeñe en crearlas. El agente de salud no trabaja en un espacio público, políticamente neutro. Su actuación se juzga a través de un duro filtro de alianzas o enemistades, sobre todo porque, dadas las áreas en que tiene que realizar su cometido, debe aproximarse a la intimidad de las familias, a su cotidiano, a su modo de criar los hijos. Muchas veces su radio de acción posible se reduce a la administración de las medicinas puestas a disposición del grupo por las organizaciones promotoras de estos programas de salud. Aun en ese caso, su adscripción a un sector del grupo será entendida siempre como un factor esencial de su actuación. La juventud del agente es también, de un modo más marcado que en nuestra sociedad, un serio inconveniente para su prestigio: en un mundo como el Yaminawa, un joven, por definición no sabe nada; un joven, también por definición, carece de la responsabilidad necesaria para las tareas de construcción y cuidado de los cuerpos. Muchas veces, viajes a la ciudad como el de la canoa de la anécdota se hacen con la intención de solucionar problemas que deberían ser tratados por el agente local, con ba jo costo de tiempo, dinero y esfuerzo, pero el recurso a agentes externos se justifica con una serie de descalificaciones: “él no sabe nada” o “él nunca está haciendo lo que debe hacer” o “él no quiere darnos las medicinas”. En términos más abstractos, podríamos decir que un joven pariente resulta, al fin, un sujeto demasiado paradójico para la administración de una medicina que para los indígenas se manifiesta sobre todo como un poder ajeno. Los equipos volantes que cuidan de las poblaciones indígenas, mantenidos por órganos gubernamentales o por ONGs, y que muy en particular se ocupan, como he dicho, de las campañas de vacunación, deben enfrentarse siempre a las pésimas condiciones para el transporte y la conservación del material. Los Yaminawa están a medio camino entre las poblaciones urbanas o rurales incluidas en una red de carreteras precarias y las poblaciones a las que sólo se llega por vía aérea. Hay una pequeña base militar en Assis Brasil, con pista de aterrizaje y algunos recursos médicos, que en la época de mi permanencia ofrecía algunos servicios al exterior. Pero las intervenciones médicas provienen en general de la capital del Estado, Rio Branco, a casi trescientos kilómetros de distancia. Durante buena parte del año el transporte está garantizado sólo hasta Brasileia, a cerca de algo menos de cien kilómetros de Assis. En tiempo seco, la carretera –sólo en parte asfaltada– que une esos dos puntos está abierta, pero el río entre Assis y la aldea Yaminawa está seco, y presenta muchas dificultades para ser remontado. En tiempo de lluvia, por el contrario, la navegación es posible, pero debe hacerse desde Brasiléia, al estar cerrada la carretera; el viaje río arriba consume días. Por el río o por la carretera, la visita reviste el carácter de una expedición. Los agentes suelen llegar a las aldeas provistos con la pesada munición apropiada para la supervivencia en un lugar reputado como esencialmente insalubre: potabilizadores de agua, repelentes de mosquitos, sueros antiofídicos, etc. Una vez allí, suelen escandalizarse con el lamentable espectáculo de los perros -famélicos y cargados de parásitos- y como siempre abogan por su exterminio, obteniendo al final alguna promesa más o me-

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nos vaga, pero nunca cumplida, de llevarlo a cabo. Con frecuencia, manifiestan su descontento con las condiciones de higiene de las casas, con el modo de manipular los alimentos o de guardarlos, con el uso o el desuso de cepillos de dientes o letrinas; en media, el éxito de estas admoniciones no está garantizado, porque si bien los indígenas entienden perfectamente el mensaje, no comparten el horror hacia microbios y parásitos demasiado cotidianos, que fundamenta en la ciudad (por cierto, habitada por microbios y parásitos en media más peligrosos) el respeto a todas esas normas purificadoras. El modo en que el mensaje se expresa no siempre es el más adecuado, dando a veces lugar a un cierto resentimiento por parte de sus destinatarios. Los agentes se instalan en alguno de los edificios públicos de la aldea. La escuela suele servir como lugar de hospedaje para los grupos que vienen de fuera, al igual que para las fiestas o reuniones; el puesto de salud –en rigor una casita donde se almacenan los medicamentos del grupo– sirve como enfermería. En general, la interacción con los indígenas se da en estos enclaves creados por los proyectos de desarrollo, a donde los Yaminawa acuden desde sus caseríos, a veces distantes, y no en su lugar habitual de residencia. Hay que advertir que, pasado el impulso del proyecto que dio origen a la actual ubicación de la aldea, la mayor parte de los vecinos fue abandonando esa sede central y distribuyéndose en caseríos mucho menores en las inmediaciones 2. Aparte del poco gusto de los Yaminawa por aquel gran espacio abierto y por la concentración en torno del jefe, la cría de ganado vacuno, promovida por aquel proyecto, convertía la sede central en un lugar inhóspito, plagado de moscas, estiércol y alambre de púas. La insalubridad de la vida indígena que apesadumbra a los agentes de salud es en buena parte fruto de una hibridación reciente. No hay que decir que, durante su estancia, los visitantes comen aparte, por un lado porque su presencia supondría un peso difícil de soportar por un hogar indígena, pero también para mantenerse, mientras están en la aldea, en un enclave familiar a sus costumbres y por supuesto inmune a los peligros de la selva. En ese hábito acaban por resumirse todos los problemas de comunicación que minan la acción de los equipos sanitarios, convirtiéndola en algo muy parecido a un diálogo de sordos. Si ese “comer aparte” es decididamente un obstáculo a la comunicación con la población indígena –pues acaba representando, aunque sea involuntariamente, con una de las marcas más evidentes de la avaricia y la antisocialidad de los forasteros- él contribuye también, en la modesta medida que le corresponde, a difundir el prestigio de una alimentación basada en aquellos elementos que la medicina se empeña en desterrar de la dieta de las poblaciones urbanas: alimentos industrializados, pastas alimenticias, azúcar. La versión de la gastronomía euroamericana a la que los indios son iniciados no es, ciertamente, la más digna de respeto; en otros grupos indígenas, la tendencia creciente a la obesidad es un resultado común de estas prácticas; entre los Yaminawa, las consecuencias se manifiestan por lo pronto en la dentición, invirtiendo el paisaje que parecería natural entre nosotros: las dentaduras Yaminawa sanas y completas son casi exclusivamente dentaduras de viejo. Más que criticar la acción de profesionales o voluntarios que merecen más incentivos que censuras, lo que quiero dejar claro aquí es que las visitas ponen en evidencia las distancias o las diferencias entre los dos mundos; para encontrarse no basta coincidir brevemente en un mismo espacio, y no es raro que la efectividad de las intervenciones se vea minada por la simple y llana prisa de los agentes por volver a casa. Tomemos así esta pintura cum grano salis ; ciertamente no faltan agentes de salud muy avezados al campo en que trabajan, y con habilidades comunicativas muy superiores a las que estoy describiendo; pero los inconvenientes señalados son datos muy comunes, no previstos y por tanto no anotados en los informes de actividades de las organizaciones de salud, y que pesan sin duda en los resultados obtenidos. Nadie debería, por lo demás, escandalizarse del escándalo de quienes se ven obligados a tratar eventualmente con un estilo de vida que no es, definitivamente, el propio, pero sería, aun así, interesante notar que la calumnia del “infierno verde” influye en exceso en el modo en que las agencias de salud se aproximan a los pueblos amazónicos. Lo mismo puede decirse de la visión –para unos, aliada con la solidaridad; para otros, con el simple prejuicio– de los pueblos indígenas como pueblos que se pueden definir cómodamente por lo que les falta. En general, la imagen que guardo de las aldeas Yaminawa es –reconozco que es una opinión de profano, y hago notar que la región tiene la fortuna de estar libre de malaria, muy común en áreas muy


próximas– la de lugares muy saludables a pesar de las apariencias. La alimentación indígena, basada en raíces y frutas frescas y en carne de caza y pescado, suele superar en calidad, variedad y equilibrio a lo que se puede encontrar en los pueblos del interior, y en la mayor parte de las casas de comida de la ciudad. De las enfermedades que recuerdo haber contraído durante un trabajo de campo razonablemente largo –en el cual las precauciones básicas fueron pronto dejadas de lado, so pena de renunciar, si las mantenía, a una convivencia normal con mis anfitriones– las únicas de alguna consideración ya venían conmigo de fuera, y simplemente se desarrollaron por el desgaste físico ocasionado por las largas marchas y las condiciones de vida a las que no estaba habituado. Aparte de los profesionales itinerantes a los que me he referido, hay que notar también que cualquier visitante que pasa por una aldea indígena, en virtud de nuevo de esa visión carencial de las poblaciones del cuarto mundo, se siente un poco médico o farmacéutico. A fin de cuentas, podemos pensar, más vale poco que nada. Pero no estoy seguro de que esa opinión merezca refrendo en el caso de la farmacopea industrial, que tantos viajeros suelen dejar como recuerdo de su paso por la aldea. Sea cual sea la eficacia de nuestra producción medicinal, se ve seriamente mediatizada por las condiciones en que es consumida: muy frecuentemente fuera de su plazo de validez, en dosis inadecuadas y con una periodicidad o una duración muy lejos de la que sería normalmente prescrita. En una ocasión, dediqué algunas horas a la traducción de los prospectos de una caja de medicinas que había sido dejada en el lugar por los visitantes de una ONG francófona. En cada una de las cajetillas se había escrito sumariamente la indicación del uso de cada medicina, pero no se había hecho lo mismo, con las contraindicaciones o las incompatibilidades, a veces muy graves. En el polo contrario de los agentes indígenas de salud, los médicos de la ciudad –doctores distantes, revestidos con ropas especiales, a los que sólo es posible acceder después de largos y penosos viajes– gozan de un prestigio decididamente superior entre los indígenas, y los hospitales, aunque vistos desde Europa o desde las ciudades costeras de Brasil pueden mostrar terribles precariedades, desde la aldea pueden parecer lugares repletos de recursos y saberes ignotos. Pero sería difícil mostrarse muy optimista en cuanto a los resultados globales de ese trabajo. Como veremos más tarde, la enfermedad, y a fortiori la muerte por enfermedad, carecía prácticamente de lugar en el panorama cognitivo de los antiguos Yaminawa. En buena medida, podría decirse que ocurre lo mismo hoy en día, ya que una buena parte de las dolencias por las que los Yaminawa llegan al hospital se deben a causas técnicamente fútiles, que podrían ser prevenidas con algunos cambios en los hábitos. Entre ellos, en primer lugar, la intensa –aunque esporádica– ingestión de un alcohol inadecuado para el consumo humano, exactamente el alcohol de 97 grados que supuestamente se destina a la limpieza doméstica o a la ignición de fuegos de carbón. El consumo de esa substancia, declaradamente tóxica, produce todo tipo de enfermedades, principalmente hepáticas, y al lado de ellas un número crecido de accidentes, muy especialmente ahogamientos; sin duda, contribuye también –por la frecuencia de borracheras dormidas al raso– a la gravedad de las enfermedades pulmonares que acometen con frecuencia a los Yaminawa. La esperanza media de vida actual de los Yaminawa está por debajo de lo que la biomedicina puede garantizar con recursos mucho más simples que los hospitalarios. La mortalidad es, en una medida decisiva, producto de “accidentes”. Teniendo en cuenta ese panorama, podremos reconocer que la eficacia que pueda tener el tratamiento en centros urbanos o la internación hospitalaria se ve oscurecida por sus resultados perversos, ya que al acompañar a la ciudad a sus parientes hospitalizados –procedimiento habitual– son familias extensas enteras las que acceden a fuentes inagotables de ese tipo de accidentes. Rebasando los límites de número o de tiempo que las instituciones indigenistas de asistencia les acuerdan para el acompañamiento de sus enfermos en sus alojamientos, o prolongando sin más una estancia en la ciudad iniciada con ese acompañamiento, los Yaminawa pasan largos períodos de tiempo en la ciudad, o más exactamente en las calles, propicias a numerosos inconvenientes. En primer lugar, al consumo de alcohol, que consume rápidamente los recursos propios o puede continuar por medio de una fácil convivialidad (como me decía un Yaminawa, “es raro que alguien te dé de comer, pero a beber todo el mundo invita”);

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una habitación inadecuada (en favelas, o debajo del puente); un régimen de alimentación muy precario, y a veces muy peligroso, como cuando se recurre a la recogida de restos de alimentos en basureros; el eventual recurso a la prostitución, etc. Los accidentes, o los episodios de violencia, se ofrecen también en abundancia a visitantes poco habituados a los vericuetos urbanos. La biomedicina puede ser tal vez eficaz para los enfermos que trata en los límites estrictos del hospital, pero hay que reconocer que su contexto es también eficaz, y en un sentido claramente negativo, para el balance general de la salud del grupo. Las consideraciones que he presentado aquí pueden ser, ya lo he advertido varias veces, demasiado parciales. Por un lado, se trata de experiencias muy concretas a las que no puedo dar una significación más general, y se refieren a un caso, el de los Yaminawa, cuyos problemas rebasan la tónica común de las sociedades amazónicas. En otros casos, en el mismo estado del Acre, el sistema de los agentes locales puede funcionar mejor, la relación entre el grupo y las organizaciones de salud puede ser más fluida, y una mayor estabilidad política puede limitar y domesticar ese flujo hacia la ciudad que en el caso de los Yaminawa causa tantos daños. Pero también podría decirse lo contrario: que estas observaciones son demasiado generales y demasiado obvias para quienes conviven diariamente con ese tipo de problemas; y que, mucho más allá del ámbito estricto de los pueblos indígenas, pueden aplicarse a otras poblaciones rurales o a sectores populares de baja renta. Gajes del oficio, quizás. El caso es que, sea como sea, en el encuentro de las barcas que inició este artículo hay una considerable simetría. Si la barca que sube lo hace en busca del poder simbólico que para los hombres blancos representan los habitantes de la selva secreta, y en medida aún mayor sus chamanes, la barca que baja no lo hace movida por un cálculo racional, o por la evidencia empírica de mejores resultados de un nuevo tipo de tratamiento. Sean cuales sean estos resultados, se superpone a ellos el poder simbólico de otro mundo distante y mal conocido, de especialistas dotados de un prestigio y unos métodos llenos de misterios, habitantes de una ciudad que, a su modo, es también una selva. ¿Qué cura la medicina indígena?

Pero si queremos completar esa simetría, habría que decir algo sobre las terapias indígenas, sobre su práctica y sobre su eficiencia; a fin de cuentas, el prestigio que las medicinas exóticas (las amazónicas, en particular) reúnen en nuestra sociedad debe mucho a la eficiencia empírica que se les atribuye, no circunscrita a los efectos de la fe o de la sugestión, y que sin demasiados rodeos puede ser transferida para nuestro dominio en forma, por ejemplo, de nuevos fármacos de origen vegetal. Pero hay un serio inconveniente que se opuso tenazmente a mis observaciones a ese respecto: nadie en la aldea Yaminawa parecía recurrir a la medicina tradicional. Durante mi trabajo de campo esperaba que alguna vez surgiese la ocasión de verla en acción. Con alguna frecuencia se me mostraba una planta que se usaba como remedio para tal o cual afección: inflamaciones de los ojos, tumores, males de la piel, etc., pero aunque esas molestias no estuviesen totalmente ausentes de la vida de la aldea, nadie parecía querer paliarlas con su ayuda. Una vez pude ver a un Yaminawa, pariente del chamán, exprimiendo en sus ojos, aquejados tal vez de conjuntivitis, unas hojas que él me había presentado otra vez como apropiadas para el caso; se quejó del vivo escozor, pero lo aguantó pacientemente; él mismo, hombre resistente al sufrimiento, se ofreció alguna vez a tomar en mi presencia la “inyección de sapo”, que consiste en la aplicación sobre pequeñas quemaduras en la piel de la sustancia ponzoñosa segregada por la piel de un sapo, un remedio certero contra la incapacidad cinegética y la pereza, que provoca mareos y vómitos violentos y que tiene como resultado una purificación general del organismo. No quise animarle a que cumpliese su oferta, en vista de que, siendo el mejor cazador de la aldea, no parecía estar necesitado de tal tratamiento. Un buen día –en rigor, un mal día– se presentó al menos una ocasión en que el uso de la farmacopea tradicional parecía insosla-


yable: un joven había sido picado por una raya. Además de extremamente dolorosa, la herida que la ra ya produce con su arpón puede fácilmente ser invadida por infecciones o parásitos, y en el extremo acabar produciendo mutilaciones. Transportado en una canoa, el joven gemía manteniendo el pie junto a un pequeño fuego de leña verde, cuyo humo debía espantar los insectos que acudían a cebarse en la herida; con la ayuda de sus parientes, fue llevado a su casa. De entre aquellas medicinas que se me mostraban a veces, la más común y fácil de identificar era el ibi-rao, remedio contra las heridas de raya. En el alboroto que siguió, imaginaba yo que lo vería aplicar. Pero los Yaminawa esperaban lo mismo, en sentido inverso: que yo por fin aplicase mi propia medicina, y así me lo hicieron saber. Busqué en mi botiquín, extremamente sumario, lo que me pareció más apropiado para el caso, es decir, agua oxigenada, mercurocromo, vendas y esparadrapo. El joven salió del trance cojeando con su pie vendado; no supe en qué acabó su caso, pues poco después concluyó mi estancia en la aldea. No fueron pocas las ocasiones en que pregunté a mis anfitriones por qué aquellos “remedios do mato” de los que se me hablaba, y que tanto prestigio tenían, no eran más utilizados, o no eran en absoluto utilizados por sus conocedores. La respuesta no era, como podía esperarse de un pueblo tenido como poco respetuoso de sus tradiciones, la falta de fe en su eficacia. Se aludía a la dificultad de encontrar el remedio apropiado, o al desconocimiento, o se optaba por puras y simples evasivas. Una vez, sin embargo, alguien me presentó un motivo mucho más contundente, y congruente con lo poco que yo sabía al respecto: los “remédios do mato” duelen mucho, arden, escuecen; las medicinas de los blancos, por el contrário, son más dulces y agradables, y es esa la razón de su demanda. Los Yaminawa parecían preferir la enfermedad a aquel tipo de tratamiento antiguo, tal vez eficaz pero en cualquier caso drástico. La mayor parte de esa medicina “tradicional” entra dentro de lo que nosotros llamaríamos medicina “preventiva”, y consiste sobre todo en una larga serie de restricciones dietéticas, que invierten –con tino, me inclino a creer– el curso que nosotros damos a las restricciones dietéticas. Los tabúes Pano se aplican en su máxima potencia a los niños recién nacidos, se van aflojando para los niños mayores y los jóvenes, alcanzan a los adultos en momentos de crisis (sobre todo, cuando tiene lugar un parto o a la enfermedad de algún pariente) y prácticamente desaparecen para los viejos, que pueden comer lo que quieran, beber lo que quieran y fumar lo que quieran. En términos muy generales, todo lo que un ser humano puede ingerir se divide entre substancias dulces (lo dulce incluyendo lo salado, en esta clasificación) y substancias amargas. Lo dulce abarca todas aquellas substancias que sirven a la comunicación y el intercambio entre los miembros del grupo, sean alimentos, sean fluidos corporales (leche materna, semen) que crean y sostienen los vínculos de parentesco. En conjunto, equivalen a la sangre de un cuerpo que trasciende las fronteras físicas del individuo, un cuerpo social que, a diferencia de lo que ocurre con nuestro uso metafórico de esa expresión, no deja de ser un cuerpo corporal. Lo amargo, en contrapartida, y también en términos muy generales, se vuelve hacia la comunicación con el mundo de los espíritus, o sea, con todos los sujetos que quedan fuera de lo humano propiamente dicho, incluyendo animales, muertos, yoshiwo (espíritus “sin más”, que podríamos traducir también como demonios o fantasmas). Amarga es, por excelencia, la ayahuasca3, pero también el tabaco o el picante; amargas son las sustancias “inyectadas” por los animales con aguijón que tan importante lugar tienen en la iniciación chamánica, el veneno del sapo, etc. Lo amargo equivale a nuestra noción de fármaco, con un acento puesto por igual en sus virtualidades positivas y negativas. Lo amargo fortalece, cura y defiende el cuerpo imbuido de él, pero también es eminentemente capaz de hacer daño, sobre todo a un cuerpo no suficientemente maduro. Lo dulce no hace daño, pero no fortalece; lo muy dulce debilita. Lo dulce se torna objeto de restricciones cuando es necesario endurecer el cuerpo; durante el proceso de iniciación chamánica, por ejemplo, deben evitarse las bananas maduras, el azúcar, la sal, la carne; debe evitarse también, y muy especialmente, la sexualidad y en general el contacto con el cuerpo social. La “dieta” de los matadores de antaño seguía el mismo patrón. La acción de los fármacos es principalmente depurativa: sirven para eliminar un exceso de substancias dulces, o paralizadoras, como la yupa que dificulta las operaciones del cazador, o que por extensión induce a la pereza de cualquier tipo. Su acción, en último término, produciendo la acumulación de “amargura”, es capaz de generar un cuerpo enjuto, lige-

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ro y duro, y en definitiva un cuerpo masculino, preparado para la guerra y la caza. El cuerpo femenino es un caso menor en este paradigma: aunque esté sujeto a la misma lógica, el endurecimiento excesivo es indeseable para él, sobre todo en la medida en que ese cuerpo sirve de albergue o nutre a los cuerpos inmaduros por excelencia, los de los hijos pequeños. Por lo tanto, y aunque sea recomendable evitar también reblandecimientos excesivos, es prioritario que las mujeres eviten la ingestión de la carne de animales dotados de un espíritu fuerte, o de sustancias “amargas”. Las prescripciones relativas al alimento, al modo de consumirlo o a otros aspectos del comportamiento en general4 manifiestan un espíritu conservador, remitiendo como modelo a costumbres propias de un modo de vida ya casi totalmente abandonado: es el caso del vestido, juzgado como un modo “debilitador” de conservar el calor del cuerpo, al que debería preferirse la exposición al calor del fuego, único medio disponible cuando la desnudez era la norma. Si dejamos de lado esa dimensión preventiva o de endurecimiento del cuerpo, la medicina Yaminawa, muy distante de nuestras nociones médicas actuales, no deja de mostrar una cierta afinidad con una de las tradiciones terapéuticas de occidente: la que se ha llamado, muy acertadamente “medicina heroica”, que estaba en boga hasta finales del dieciocho, o incluso mediados del diecinueve, y que recurría constantemente a las sangrías y a las purgas, poniendo la purificación en el centro de la acción terapéutica, y ciertamente desafiando la resistencia de los pacientes. Aunque la sangría –recurso muy frecuente, por ejemplo, entre los grupos del Xingú– no se encuentra entre los Pano, los remedios Yaminawa parecen entrar casi en su totalidad en las categorías de purgas o cauterios. Medicina heroica exige pacientes heroicos; más que curar las enfermedades, desafía a los enfermos; y ésa es la razón de que la medicina tradicional Yaminawa permanezca más como un ideal nativista que como una alternativa en oposición a la biomedicina. La vieja buena salud Yaminawa ya no tiene espacio en el nuevo orden. Pero en ese caso habría que preguntarse cuál es el papel del especialista indígena. 176

¿A qué se dedica el chamán?

Hablar de medicina tradicional Yaminawa supone uno de esos errores de traducción sin los que la etnografía difícilmente podría escribirse, y aún menos divulgarse; aunque no podamos eludir ese error, tampoco nos podemos eximir de esclarecerlo un poco. Los Yaminawa suelen proponer por sí mismos un error de traducción mucho más detallado cuando aplican a sus propios especialistas las categorías profesionales que han aprendido en los hospitales de la ciudad. Así, el ñiumuã –la más alta categoría de chamán, no reconocida a nadie en la actualidad– es el equivalente de un doctor, el koshuiti es un médico auxiliar, y quienes lo secundan en sus sesiones de cantos e ingestión de ayahuasca son los enfermeros. Pero antes de entender esa traducción como una analogía más o menos evidente, vale la pena pensar en el tipo de sombras chamánicas que se han lanzado sobre la figura del médico y de sus auxiliares antes de que ellos puedan aclarar las funciones de los especialistas indígenas. Lo que más llama la atención en esa analogía es la marcada jerarquización de las funciones, su orden burocrático. En casos muy próximos al Yaminawa, como por ejemplo el Kaxinawá, el chamanismo es una habilidad relativamente extendida, y que se actualiza más por la iniciativa de los espíritus que del propio interesado. Es la enfermedad la que obliga a un paciente a transformarse en chamán, a iniciar y perfeccionar un trato con los espíritus que, maléfico en primera instancia, puede convertirse más tarde en fuente de curación5. En el caso Yaminawa, por el contrario, la iniciación al chamanismo es un acto voluntario y en cierta medida planificado, que sigue a un cálculo sobre las agruras y los beneficios que la vida de chamán puede dar. La iniciación es un proceso largo, complejo y enormemente penoso, que en cierta medida reproduce artificialmente la enfermedad espontánea del chamanismo Kaxi. Bajo la dirección del chamán iniciador, el candidato atraviesa un largo período de aislamiento social, continuo o intermitente, de abstinencia sexual, y de extremas restricciones alimenticias. De hecho, su alimentación pasa a ser esencialmente amarga: toma continuamente ayahuasca y tabaco, aprende los cantos, y a mo-


do de hitos en el camino de su iniciación –que es de modo muy esencial una transformación física– debe superar una serie de pruebas en algunos casos atroces. Como introito, debe absorber, chupando su lengua, la virtud chamánica de la anaconda –de una anaconda capturada y embriagada con ayahuasca. Más adelante, debe romper sobre su cabeza un nido de avispas; más tarde, debe hacerse picar por tocandiras, grandes hormigas con aguijón dolorosísimo, etc. Esos episodios producen eventualmente estados febriles y de delirio, en un cuerpo ya macerado por duras condiciones de vida. Menos por la dureza puntual de las pruebas que por los largos aislamientos que exige, pocos llegan al fin de ese proceso, y de hecho, en la actualidad, pocos lo emprenden: el chamanismo se ha convertido así, por un designio restrictivo que no me parece en absoluto casual, en una actividad limitada a un número muy pequeño de practicantes, difícilmente más de uno en cada uno de los grupos Yaminawa. El cambio es sutil, porque lo que actualmente conforma el proceso de iniciación de un chamán es una serie de prácticas que pueden ser localizadas, dentro del conjunto Pano, dentro de procesos iniciatorios menos estructurados, o como recursos para mejorar las habilidades del cazador; lo que da su peculiaridad al caso actual es que todas esas prácticas se organicen como sistema, y que su aplicación acabe creando una minoría “esotérica”, sustituyendo una situación anterior en que, probablemente, la iniciación, y por ende la práctica del chamanismo, se extendía al conjunto de los hombres, y se procesaba incluso a través de iniciaciones colectivas6. Para entender el sentido de esos cambios, hay que tener en cuenta que la analogía con la profesión médica no se agota ahí. Si nadie puede ser llamado actualmente ñiumuã es porque las expectativas depositadas en ese especialista difícilmente podrían ser correspondidas hoy en día. En otras palabras, los Yaminawa de hoy viven, o pretenden vivir, en paz, y cuando alguien intenta describir las capacidades incomparables de los antiguos “doctores” parece claro que ellas se manifestaban en su grado más eminente en su poder para matar. Que el chamán sea un especialista en cura es una petición de principio, ilegítima en cuanto al pasado por una razón muy simple: antes no había enfermedades, fueron los blancos quienes las trajeron. No se trata, al menos en este caso, de una ingenua declaración nativista, entre las muchas que pretenden convertir los nefastos episodios de la conquista en un mito de origen de todos los males. Podríamos reformularla diciendo que la “paz blanca” ha otorgado un espacio mucho mayor a una noción antes residual de enfermedad, que ocupa por así decirlo el punto medio entre el estado vigoroso del cuerpo –objetivo de las prácticas “profanas”de dieta y endurecimiento– y la muerte, resultado casi cotidiano de la guerra o de la acción agresiva de los ñiumuã. Lejos del universo medicalizado en que nos movemos, cuyo objeto preferente es la enfermedad, y donde la salud, en virtud de las potencialidades de prevención y diagnóstico precoz o muy precoz, se va reduciendo a un simple estado pre-mórbido, la vieja disciplina corporal Pano enfocaba mucho más el cuerpo ideal que sus disfunciones; la muerte era mucho más prueba de la eficacia del chamanismo, entendido como una forma de guerra, que de su fracaso como terapia. El chamanismo Yaminawa se dedica ahora a la curación porque ya no se le permite dedicarse a la agresión. La reconversión no ha sido difícil, ya que antes o después de ella lo que el chamán es capaz de hacer es comunicarse con los espíritus, es decir, con el yoshi. El yoshi es, como hemos dicho, el espíritu. Dependiendo de su situación, puede ser una entidad autónoma y en general peligrosa, puede identificarse con algún fallecido, o puede ser uno de los componentes de la persona. La persona Yaminawa7 se compone de tres elementos: yura , el cuerpo físico del que ya hemos hablado, diawaka –que podríamos traducir como la sombra, mas también como la memoria– y yoshi, o más exactamente weroyoshi, espíritu del ojo o de la pupila, que constituye en esencia el “punto de vista” de la persona, su principio de subjetividad, y en definitiva su vida individual. Para bien entender esa tripartición, que en parte podemos confundir con distinciones propias de nuestra tradición, hay que notar que su polo más activo, el yoshi, es al mismo tiempo el más “vacío”: si para nosotros el “alma” es una forma pero también un contenido –el resultado de una vida–, para los Yaminawa el yoshi prescinde de toda sustancia afectiva o cognitiva; ésta puede encontrarse en el cuerpo y en su sombra. El cuerpo no es en rigor individual (está

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abierto a flujos que traspasan abierto traspasan el grupo de parientes), parientes), y la sombra, natural naturalmente, mente, no se separa del cuercuerpo. Cuan Cuando do alguien muere, muere, la sombra sufre sufre algunas transformacio transformaciones nes pero se mantiene mantiene próxima del cuerpo mientras mientras este se desagrega, desagrega, y acaba desagregándos desagregándosee con él; el yoshi parte parte sin ningún problema problema –lo hace eventualm eventualmente ente en vida, vida, durant durantee el sueño o en otras otras circunstan circunstancias, cias, sin que ocurra ocurra nada, a no ser que su ausencia se prolongue más de lo debido. debido. Si para nosotros la enfermedad es en último término un embate entre las limitaciones y los accidentes a ccidentes del cuerpo y las potencias del alma (voluntad de viv ivir o de morir del enfermo, factores psicológicos y emotivos emotivos de todo género), en el caso de los YaminaYaminawa el problema está más bien en la infidelidad de esa condición de vida que es el yoshi. El yoshi no está ligado por la memoria memoria o los afectos a un cuerpo: podrí podríaa estarlo igualmente igualmente a otro, otro, sea ese otro un cuerpo humano o animal; también podría sobrevivir independientemente. independientemente. La enfermedad y la muerte son en esencia procesos o acontecimientos que de un modo u otro alteran la relación del yura con el yoshi y provocan provocan un alejamiento paulatino o brusco de este último. El ámbito de actuación del chamán es el del yoshi, y no el del yura. Si por acaso él tiene un conocimiento conocimiento más amplio de las interdicciones interdicciones y normas generales de las que antes hemos estado hablando, hablando, no es porque esos cuidados cuidados sean parte de su vocación específica, sino porque la rarefacción de la iniciación iniciación a la que nos hemos referido se ha aliado a la acumulación de saberes tradicionales de todo tipo en pocas manos 8. El chamán chamán no tiene que que ser necesariamente un conocedor conocedor de yerbas yerbas medicinales, aunque en general lo sea. Lo que él debe debe saber para ser un chamán son los caminos y las reglas reglas de tránsito por el mundo de los yoshi, yoshi, los modos de encontrar, negociar, convenc convencer, er, hacer irse o volver volver al yoshi; yoshi; habilidades que sirven indistintamente para curar o matar. ma tar. Como ya hemos dicho, dicho, la memoria no es el fuerte del del yoshi, que por tanto tanto no es para nada una entidad tradicionalista: las ciudades están tan llenas de ellos como las selvas. Si el nuevo orden de cosas ha alterado seriamente las condiciones de existencia de los cuerpos Yaminawa, en modo alguno han afectado afecta do a las costumbres costumbres del del yoshi; yoshi; él, y con él el chamán, chamán, tienen por por el contrario contrario hoy en día día todo un nuevo campo de expansión. Aunque la teoría Yaminawa Yaminawa de la persona –como ocurre con las teorías equivalentes de otros pueblos indígenas– presente amplias discordancias con la psicología erudita o popular de la sociedad sociedad urbana, urbana, permi permite te a pesar de todo todo una fácil traducci traducción, ón, más o menos fiel, fiel, a las categorías que en el conjunto del Brasil permiten la comunicación entre las diversas opciones religioso-terapéuticas: rapéut icas: transmi transmigración, gración, poses posesión, ión, obses obsesión ión y otros modos modos de relacionar relacionar una vasta población población de espíritus con las aflicciones de los cuerpos vivientes. Los chamanes indígenas ocupan así un extremo marginal pero por ello mismo poderoso de un campo religioso que, en el caso del Acre, Acre, registra una presencia significativa de religiones donde los elementos del espiritismo y del catolicismo populares se alían fácilmente a algunos elementos indígenas, especialmente al uso de la ayahuasca. Mucho más más autónomo de lo que esperamos de de una institución supuestamente supuestamente arcaica, el chamanismo Yaminawa, aunque enraizado en la lengua y en la mitología locales, es también capaz de participar en una especie de ecumeecumene selvática que aproxima –en torno de una cultura común de la ayahuasca– las prácticas de los curadores indígenas o mestizos, de agentes religiosos provenientes provenientes de otras tradiciones y de practicantes ligados al mundo urbano y que en términos generales podríamos incluir bajo el rótulo new age .“Traduc.“Traductor” desde antiguo del lenguaje de los espíritus, el chamán es por eso mismo capaz de dar sentido al mundo de los blancos, pero también de generar mensajes que los blancos son capaces de entender9. Si el chamanismo parece compararse compararse con tanta facilidad a la medicina, es en suma porque ha confluido con ella en varios sentidos muy muy relevantes. En esa confluencia hay mucho espacio para la integración de saberes saberes extraños. Durante mi estancia en la aldea Yaminawa, Yaminawa, el miedo a la epidemia de cólera cólera surgida a principios de los años noventa en el Perú tenía muy muy preocupados a los indios, muy vulnerables a las epidemias epidemias de los blancos. blancos. En alguna sesión de ayahuasca, el chamán se había ocupado en rastrear,, con la ayuda trear ayuda de los espíritus, espíritus, las andanzas andanzas de la epidemia, epidemia, come comentando ntando a sus oyente oyentess por dónde andaba y hacia dónde podía dirigirse. Acabada la sesión cada uno se fue llevando a su casa un poco de chicha “cantada “cantada”” –es decir, decir, un puré ralo de maíz sobre el cual se habían salmodiado los cantos chamá-


nicos, y un frasco de hipoclorito, hipoclorito, que el chamán había recomendado recomendado que se pusiese pusiese en el agua de beber. beber. Era una adquisición más que el chamán chamán había traído de sus numerosos viajes, corporales o no. Conclusiones

A las páginas que preceden preceden se les puede puede objetar, objetar, sin duda, su carácter casi enteramente enteramente negativo: si recapitulo aquí mis afirmaciones, puedo decir que el diálogo entre las distintas distintas tradiciones médicas se basa en equívocos fundados en la distancia; que donde esa distancia se anula físicamente surge surge en su lugar una irreductibilidad de una a la otra que desactiva el diálogo; que la eficacia de la medicina medicina indígena depende de un modo de vida y de unas expectativas que los blancos no comparten y que los indios han abandonado; que la eficacia de la biomedicina biomedicina se manifiesta dentro de un contexto en el que, para los indios, los daños colaterales superan muy probablemente probablemente a las ventajas buscadas… ¿Poco ¿Poco espíritu constructivo? Es cierto que de esas experiencias –como de las muchas otras más largas y detalladas que los especialistas en la materia acumulan- pueden extraerse algunos buenos propósitos, propósitos, que de todos modos tendrán que enfrentarse al recorte general de los gastos en sanidad pública que son la tónica universal: un mejor entrenamiento de los agentes de salud, que incluya en lo posible posible algún conocimiento de la cultura local y una visión menos prejuiciosa de sus condiciones condiciones de vida, un acercamiento físico físico de la atención médica especializada que limite el enorme costo de los desplazamientos; un diálogo con los especialistas pecia listas locales, locales, que pueden pueden revelarse revelarse como mejores mejores aliados que que adversarios, adversarios, etc. Es cierto, cierto, tambi también, én, que el tiempo y la práctica irán limando alguno de los inconvenientes inconvenientes presentados, consolidando la posición de los agentes locales de salud, disminuyendo el impacto que la ciudad produce en el imaginario indígena, o estabilizando la relación de los grupos con con los programas de salud. Pero no estoy estoy seguro de que de la etnografía en general, de esa excursión fuera de las condiciones de uso y reproducción reproducción de nuestras certezas, deban esperarse buenas noticias. La barca que sube y la barca que baja llevan a universos en que se eligen (o se elegían, antes de que uno de ellos se impusiese al otro) acepciones del cuerpo, de la salud y de la muerte con valores muy diferentes. diferentes. Un examen de la imposible medicina Yaminawa Yaminawa puede muy bien recordarnos que, al desarrollar aquellos medios de cura de cuya potencia nuestro mundo se enorgullece, no lo hacemos sin desarrollar al mismo tiempo los males que les dan sentido. Notas 1

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La investig investigación ación entre los Yaminawa se realizó realizó entre los años de 1992 y 1994, y sirvió sirvió a la realización realización de mi tesis de doctorado en la Universidad Universidad de São Paulo, auspiciada por la FAPESP (Calavia Sáez, 1995). Entre los Yawanawa Yawanawa estuve estuve durante unas breves semanas semanas en mayo de 1998, acompañando a dos alumnos del Programa Programa de Pós-Graduação em Antropología Antropolo gía Social de la Universidade Universidade Federal de Santa Catarina, Laura Pérez Gil y Miguel Carid Naviera. Ambos se encuentran en estos momentos concluyendo un nuevo período de trabajo de campo entre los Yaminawa peruanos y –especialmente la primera, que ha dedicado su investigación a este tema– podrían sin duda ofrecer ofrecer un relato mucho más completo y fundamentado de la cuestión. La descripción que estoy dando de la aldea Yaminawa correspon corresponde de a lo que encontré allí en 1992-1993; desde entonces, han sido muchos los los desplazamientos, las secesiones y las recombinacion recombinaciones es que han afectado al grupo que yo conocí. El perfil de la visita que estoy describiendo describiendo se inspira sobre todo en una campaña de vacunación realizada a finales de 1992; pero ese perfil es congruente con el de otra visita de agentes de salud presenciada en la aldea YawanaYawanawa en mayo de 1998. Brebaje procedente de la cocción de diversos elementos vegetales, la ayahuasca –conocida por muchos otros nombres en la Alta Amazonía– es el elemento común a las prácticas chamánicas, chamánicas, curativas o religiosas de un sinfín de poblaciones locales, habiéndose extendido extendido también en las últimas décadas a grupos de culto muy lejos de su región de origen, en los países amazónicos, amazónicos, pero también en Europa y Estados Unidos. Unidos. Su acción, dependiendo de la tradición tradición en que se inserta, se sitúa en algún punto entre la depuración del cuerpo (“purga” (“purga” es el nombre con que la conocen muchos practicantes practicantes de la selva selva peruana) y la producción producción de visiones; cf. Deshayes, 2003; Luna & White, White, 2000.

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En la lista pueden incluirse restriccion restricciones es alimenticias femeninas que visan evitar complicacion complicaciones es en el parto, causadas por alimentos que connoten connoten gemelaridad, o por presas cuya facilidad para esconderse pueda servir como alegoría de un parto difícil, o cuyas formas evoquen alguna alguna malformación; asimismo, normas sobre sobre la separación en las ollas de alimentos con espíritus espíritus incompatibles; o normas que impiden el consumo de determinados animales a los que se está ligado por vínculos vínculos de parentesco. parentesco. Para una visión visión más general, en este caso basada en el ejemplo Yawanawá, cf. Pérez Gil,, 199 Gil 1999. 9. Sobre chamanismo Kaxinawá cf. las obras de Kensi Kensinger nger,, Lagrou e Deshayes. Sobre la “esot “esoterización erización”” de los chamanes Yaminawa cf. Pérez Gil, 2004. La descripción más completa en este punto es la de Townsley ownsley,, 1988, referente a los Yaminawa peruanos; coincide con lo que puede inferirse a partir de las narraciones de los Yaminawa Yaminawa del Acre, poco dados a desarrollar discursos exegéticos sobre sobre éste u otros temas. Cf. también Townsley Townsley,, 1993 El chamán Yaminawa era también, por ejemplo, el mejor –o el único– artífice de cofias, de cestos, de arcos o de flechas. Sobre la circulación de estos “traductores “traductores”” por el mundo amazónico amazónico,, vale la pena consultar la descripción de Carneiro da Cunha 1998.

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UNA ETNOGRAFÍA DEL “AÑO DE PROVINCIAS” Y DE “CUANDO NO HAY DOCTOR” Perspectivas de salud intercultural en Bolivia desde la biomedicina convencional 1

Juan Antonio Flores Martos Universidad Univ ersidad de Castilla-La Mancha España “¿Cómo poder ganar la confianza confianza de unas personas que, supuestamente, se creen engañadas siglos de siglos, y además de engañadas, explotadas, o sea qué podemos hacer hacer frente a esa realidad? Poco Poco ¿no? Poco Poco porque está tan arraigado su sentimiento, que desarraigarlo o pelear por decir lo contrario es un enfrentamiento cultural que no tiene motivación motivación”” (Dr. Marco Antonio Aguilar, Aguilar, pediatra). “Y era como si yo estuviera en Francia, estaba por ahí en Alemania porque la gente me miraba igual de duro, y me trataba igual igual de duro, duro, y la consulta consulta era, primer primero, o, dos primeros primeros meses meses cerrado, cerrado, y más los de la gente que trabajaba ahí de enfermos yo creía que Quiroga era uno de esos tipos más pedantes de la naturaleza, y no había sido sido así, había habido habido trueque, trueque, no solamente solamente manejaba manejaba mi vida, vida, sino manejaban manejaban el puesto puesto y manejaban el pueblo, pueblo, y era una cosa cosa tan cómica, tan cómica… Yo me sentí… Era un hospital, era un hospital pequeño, pequeño, con techo techo rojo y… ubicado estratégicamente cerca cerca de la plaza, pero mutilado mutilado ¿no?, porque había camas y no había sistemas de trabajo, no había instrumental, también no había muchas muchas comodidades… Medicamentos, Medicamentos, no había lo mínimamente mínimamente necesario. Inclusive, yo diría que no había nada de lo esencial. Había antibióti antibióticos, cos, pero no había disolucione disoluciones. s. Ya con lo que dije, con lo que creí que yo sabía, porqu porquee te dije que yo yo sabía ‘Esto vamos a hacer, hacer, esto vamos a hacer, hacer, esto vamos a hacer…’ Y los otros muy sabiamente escuchaban toda la perorata que yo tenía que decirles, y yo no me di ni cuenta del problema… Ahora te hablo con toda tranquilidad y confianza de mis errores… Y mira es que comencé a empezar, empezar, pues emotivamente, un casi programa de salud que quería implementar, implementar, pero que de alguna forma había que validar, validar, había que validar y había que ir a buscar como qué para solucionar…” solucionar…” (Dr. Marco Antonio Antonio Aguilar, Aguilar, pediatra).

Me fue encargada la misión de trabajar con miembros miembros de la “tribu sanitaria” sanitaria” boliviana, para incorporar su perspectiva sobre la posibilidad de que en dicho país pudiera conformarse una salud/medicina intercultural. intercultural. De forma quizás irreflexiva por mi parte, acepté encantado la idea, aunque a los cinco minutos ya andaba preocupado preocupado por la dificultad de la empresa, e intentando aplacar interrogantes que surgían acerca de los modos en que podía realizar realizar dicho trabajo de campo, de las estrategias de introducción y adaptación con dichos objetos/sujetos objetos/sujetos de estudio, así como de los posibles recursos y técnicas para hacer operativa la investigación. Durante demasiados meses sentí de cerca la posibilidad del rechazo profesional “corporativ “corporativo” o” al antropólogo extranjero que hace preguntas raras relativas a su (falta de) clientela indígena, éxitos y fracasos con sus pacientes, etc… Ésta es la primera reflexión reflexión escrita sobre dicha experiencia, y las siguientes páginas pretenden brindar una aproximación aproximación a cómo se lograron cumplir cumpl ir,, al menos parcialmente, parcialmente, los objetivos objetivos propuesto propuestos, s, y esbozar cómo fue el proceso de investigainvestigación y la positiva colaboración y respuesta por parte de los profesionales profesionales de la salud en Bolivia. No obstante, debo adelantar al lector que mi trabajo ha cambiado en buena medida mi perspectiva inicial sobre la medicina intercultural, al constatar y enfrentarme a medicinas y prácticas curativas en estado de

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emergencia permanen emergencia permanente. te. Ello ha sembrado sembrado de de dudas teóric teóricas, as, metod metodológica ológicas, s, e incluso incluso éticas, éticas, mi quequehacer y convicciones, convicciones, y sobre todo me ha planteado un interrogante, interrogante, que en el día de hoy me resulta didifícil dar respuesta: respuesta: ¿cómo practicar alguna clase de antropología médica cuando “no hay doctor” y las opciones de sanación se encuentran en un estado de precariedad considerable, considerable, de emergencia permanente? La estancia que realicé en Bolivia, durante cinco semanas de los meses de septiembre septiembre y octubre de 2002, se enmarcaba dentro del proyecto proyecto de investigación investigación Enfermedad y cultura: Líneas de aplicación interculturales para centros de salud y organizaciones no gubernamentales de desarrollo en poblaciones indígenas de Bolivia, financiado por la Universidad Universidad de Castilla-La Mancha, y dirigido por Gerardo Fernández Juárez, y en el que yo yo participaba junto con con otras dos compañeras compañeras antropólogas, y a la par enferme2 ras: Lui Luisa sa Abad y Maite Caramés. A partir de un corpus de entrevistas en profundidad con profesionales bolivianos del sector sa3 lud que recogen sus experiencias en comunidades indígenas durante su “año de provincias”, provincias”, se pretendía acceder a la perspectiva de la biomedicina convencional (hasta ahora poco tenida en cuenta por los antropólogos) sobre la salud intercultural intercultural [Véase Figura nº 1]. Mediante estos estos materiales, completados con la observación participante en dichos escenarios/contextos, escenarios/contextos, nos interesaba analizar el panorama de la salud intercultural en una Bolivia pluricultural. Las comunidades y espacios espacios en las que se centró el trabajo fundamentalmente, además de La Paz, fueron los municipios municipios de Amarete Amarete y Curva (en el área de Charazani/Cor Charazan i/Cordillera dillera Apolobamb Apolobamba, a, provi provincia ncia Bautista Bautista Saavedra, Saavedra, Departam Departamento ento de La Paz) Paz),, Pat Patacamaacama ya, Hospital Sagrado Corazón Corazón de Jesús Jesús y Hospital Hospital Corea (El Alto), y el Hospital Hospital Daniel de Bracamonte Bracamonte (Potosí). Este trabajo pretende llamar la atención, y esbozar al menos una reflexión reflexión crítica –y no estoy estoy seguro si equilibrar–, equilibrar–, sobre el talante y sesgo “comunerista “comunerista”” o “comuni “comunitariocentrista” tariocentrista” de los antropólogos que trabajan en salud intercultural, por su estrategia de trabajo centrada en las comunidades (y de alguna forma siguiendo los patrones del “estudio de comunidad” comunidad” clásico, y de moda en la antropología de los años setenta del pasado siglo) siglo) y realizando entrevistas con informantes indígenas, casi en exclusiviexclusividad. El Dr. Dr. Juan Carlos Carlos Arraya, Arraya, en las entrevistas entrevistas que mantuve mantuve con él, reali realizaba zaba una crítica crítica sentida sentida hacia los antropólogos y sociólogos que vienen a Bolivia a realizar un trabajo y que acuden a realizar una estadía en las comunidades. comunidades. Según él, llegan y empiezan a preguntar a la gente de las comunidades adónde acuden a curarse cuando tienen una enfermedad, contestándole que al jampiri, al yatiri o al kallawa ya, y que sólo a veces acuden al médico médico convencional. convencional. Preguntan qué tal les trata este último médico, médico, y les dicen dicen que no les cura bien, que no habla su lengua, lengua, que no les comprend comprende, e, que es demasiado demasiado joven joven y sin experiencia, etc., y lo incorporan en sus resultados resultados de investigación investigación o publicación, pintando al médico como “el malo de la película”, película”, sin contrastarlo ni indagar en la perspectiva del médico y personal sanitario. La estancia investigadora se desarrolló en una coyuntura política y social especialmente sensible a la problemática de la salud en Bolivia, y en un contexto particularmente inestable y complicado en el panorama que que empezaba a trazarse sobre sobre salud intercu intercultural. ltural. En un escenario escenario postelectoral, postelectoral, con un nuevo gobierno elegido hacía dos meses que empezaba a hacer cambios y despidos de personal médico y sanitario (en la Caja Nacional de Salud y el SEDES) del precario e incipiente sistema de salud boliviano. A ello se sumaba la huelga de médicos por incumplimiento de una serie de compromisos y partidas presupuestarias adjudicadas al sector (ítems o plazas de profesionales contratados), y que algunos hospitales se hallaban en dificultades económicas o en riesgo de bancarrota, debido a la deuda contraída –desde hacía tres años– por la Administración Administración y no satisfecha, referente al pago de las cantidades por las prestaciones del Seguro Seguro Básico de Salud (materno-infantil), llegando esto a generar algunas situaciones catastróficas en hospitales de la gran ciudad –como la de que algunos hospitales carecieran de comida para los internados en su recinto, porque los proveedores proveedores se negaban a seguir sirviéndoles sin cobrar–.


I. Una etnografía del “año de provincias”

El hilo conductor que se utilizó en todas las entrevistas fue que mis informantes narraran cómo fue su “año de provincias” (Servicio Social Rural Rural Obligatorio), que tuvieron que cumplimentar como como un requisito antes de acceder acceder a su título en provisión nacional, que les facultaba para su ejercicio profesional en Bolivia. Las reflexiones, recuerdos y construcción del discurso sobre su experiencia destinadestinados en comunidades indígenas alejadas de sus referencias referencias sociales (urbanas) y culturales (mestizas, criollas), con una patente patente carenci carenciaa de medios básico básicoss (medicinas, (medicinas, instru instrumental, mental, transpo transporte, rte, viviend viviendaa e instalaciones), y careciendo de la más más mínima formación académica (en asignaturas, seminarios o talleres de capacitación impartidas durante sus carreras universitarias) universitarias) cultural, social o lingüística sobre dichos usuarios, sus costumbres costumbres y respectivos respectivos contextos contextos socioculturales, socioculturales, constituye –por su franqueza y claridad– un material de notable interés y utilidad, y que debería ser tenido en cuenta en futuras propuestas y aplicaciones que puedan ser instrumentadas por el Estado boliviano en aras de favorecer la salud intercultural, o incluso simplemente “la salud”. salud”. Este “año “año de provincias”, provincias”, también aludido como “la provincia”, provincia”, podía ser eludido mediante el pago de una cantidad de dólares accesible accesible para pocos estudiantes, en concepto de derechos/impuestos derechos/impuestos4. Aunque en teoría, debía ser cumplimentado cumplimentado durante 12 meses, las historias recogidas recogidas hacen referencia referencia a que algunos estudiantes no llegaban a finalizar en su su totalidad dicho período de tiempo, otros no llegaban a tomar posesión o renunciaban y se volvían a la ciudad tras constatar las carencias o dificultades de todo tipo encontradas encontradas en su destino en la comunidad, etc. En 2002, el gobierno boliviano boliviano ya había reducido drásticamente, drásticamente, por decreto, decreto, la duración del Servicio Social Rural Rural Obligatorio, a sólo tres meses, meses, afectando a dichos profesionales profesionales de la salud salud “en prácticas”,, sin experiencia alguna y con ticas” con escasa formación para la toma de decisiones decisiones en el campo, campo, recursos ínfimos y con la frecuente frecuente ausencia en los lugares de destino de otros interlocutores interlocutores sanitarios. Con la nueva modalidad de reducir a 3 meses el cumplimiento de este servicio, el Estado boliviano se ahorraba el pago de la cantidad que antes abonaba a médicos, enfermeras y odontólogos durante su año de provincias (no se les paga durante esos tres meses). meses). Ello vuelve más precaria la asistencia, las rotaciones son muy frecuentes (sin que que el médico o profesional sanitario consiga consiga una integración, conocimiento de la comunidad, comunidad, y obtenga la confianza de la gente), y la atención médica que se brinda, cuando se acude al centro de salud, es mucho peor. peor. Otro efecto conseguido es que los potenciales profesionales profesionales de la salud (según el Dr. Jorge Molina) estén contentos, ya que prefieren estar 3 meses sin sueldo en una comunidad comunidad indígena cumpliendo su “provincia “provincia””, a estar un año entero entero cobrando una una paga. De algún modo, consideran que se les ha reducido el tiempo de estar “castigados” “castigados” y aislados en la comunidad. A este respecto, había otras opiniones desde los órganos corporativos y profesionales médicos bolivianos. El Dr. Dr. Huáscar Pacheco, Pacheco, director de la carrera de medicina de de la Universidad Universidad Mayor Mayor de San Andrés (y además Secretario de Hacienda Hacienda del Colegio de Médicos de La Paz), Paz), que hizo su año de provinprovincias en la comunidad comunidad de Ch’allapata, Ch’allapata, a tres horas de Oruro, era partidario de mantener este este período de provincias con una duración real y efectiva de un año, año, y no de los tres meses actuales (además de la reducción temporal, no había plazas suficientes para todos los estudiantes jóvenes que lo quieren quieren hacer antes de graduarse), por cuestiones de efectividad real. Resaltaba que un médico pasa los dos primeros meses “ambientándose” y en rotaciones de tres meses no le da tiempo a hacer hacer bien su trabajo, a conocer bien bien a la comunidad, comunidad, ni a que la gente le tome tome confianza. confianza. Adem Además, ás, defend defendía ía el año de provincias provincias completo porque supone que el médico médico puede disponer así de un sueldo durante un año, y así resolvía parte del problema de la falta de trabajo remunerado en Bolivia, Bolivia, para los jóvenes médicos que que acaban su formación. De todos los médicos entrevistados, entrevistados, solamente uno aceptó haber regresado al municipio municipio donde realizó su “año “año de provincias” después de acabarlo y continuar su trayectoria profesional en el sector sa-

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lud. La dureza de de la experiencia, el aislamiento y la frustración de expectativas expectativas y de su función como como agente terapéutico, hace que prácticamente todos todos los que han hecho su “provincia “provincia”” no regresen nunca a dicho sitio. sitio. En el mejor de los casos, algunos mantienen relaciones diferidas con comuneros o compadres de dicho municipio cuando acuden acuden a la Paz, o más comúnmente, declaran seguir con curiosidad curiosidad las noticias sobre dicho municipio y área de atención medica, que les proporcionan colegas que traba jan en dicho distrito o zonas próximas. Esta frustración de expectativas que genera “la provincia” provincia” la mantienen en el recuerdo y forja parte del perfil perfil profesional de algunos de los médicos. De ello da cuenta una investigadora investigadora británica, Susanna Rance Rance (1999: 77), que analizó analizó relatos relatos de estudiante estudiantes, s, intern internos, os, médic médicos os residente residentess y docentes docentes de la Facultad de Medicina de la UMSA y de dos hospitales de La Paz, en que les solicitaba contasen algún evento crítico crítico en su formación médica. Una de ellas, una médico residente de 30 años, y con 10 años de trayectoria en la carrera médica, respondió a esta solicitud con con un relato sobre el siguiente siguiente tema: Frustración en año de provincia: falta de equipos para poder salvar a paciente que hubiera sobrevivido. Antes de transcribir y analizar algunas historias del “año “año de provincias”, provincias”, me gustaría al menos enunciar enunci ar una caute cautela la crítica, y de algún modo clasificatori clasificatoria, a, sobr sobree este “género “género”” discu discursiv rsivoo –historia – historia de mi año de provincias – entre los profesionales de la salud bolivianos. bolivianos. Debo esta reflexión a una conversaconversación que mantuve mantuve con la Sra. Ana Dewulf Bejarano Bejarano,, belga que trabaja trabaja como coordinad coordinadora ora de salud para el Obispado de Potosí, Potosí, llevando el programa de Fondo de Solidaridad (de medicamentos), medicamentos), y ofreciendo medicamentos a más bajo coste coste para aquellas personas sin recursos. Al contarle que estaba realizando entrevistas en profundidad a médicos sobre su “año de provincias” provincias”, comenzó a sonreír, sonreír, y de modo burlón comentó que seguramente estaría escuchando versiones en que los médicos se autopresentan o aparecen de dos formas: 184

a) O bien como héroes, salvando vidas en medio medio del olvido, en lugares perdidos y soportando concondiciones de vida de extrema dureza. b) O bien bien fracasados en su práctica médica, dedicándose a las relaciones sociales y organizando eventos, participando en encuentros sociales y rituales con las autoridades indígenas indígenas de la comunidad en que estuvo destinado. A este segundo perfil -Y - Yo no hice medicina, sino que participé de la vida de la comunidad como una autoridad más– , se ajustan sobre todo las narraciones de su año de provincia del doctor doctor Marcos Bellido (Hospital Corea de El Alto) en una comunidad comunidad indígena quechua de Cochas, en las pampas entre Potosí y Sucre, y de forma más clara en el relato del cirujano Dr. Dr. Marco Valencia (Hospital Obrero nº 5 de Potosí), que realizó su provincia provincia en una localidad próxima a Charazani, Chajaya. Este último informante resaltaba que fue el primer médico en estar en dicha comunidad, comunidad, en esa posta médica, ya que ningún otro había había aceptado antes antes incorporarse incorporarse allí. allí. Allí se llevó a su esposa, y estuvo estuvo por espacio de un año, en los cuales no hizo apenas medicina porque estaba en una zona con buenos médicos tradicionales nativos (los kallawayas), kallawayas), y era por eso por lo que tenía poquísimos pacientes al mes. Él se dedicó a organizar torneos deportivos y eventos para la comunidad, comunidad, a convivir y asistir a las reuniones reuniones de las autoridades, tratado y considerado como si fuera una autoridad más. Me comentaba que reconocía que se le hinchaba el ego al recordar que en la comunidad le decían que iban a dinamitar el camino para evitar que se marchase cuando este momento se acercaba, pero que él tenía la conciencia muy clara de que su experiencia de la medicina occidental en esta área fue un un rotundo fracaso, ya que no pudo competir con la medicina tradicional kallawaya hegemónica en la zona. El doctor Ivan Urquieta Urquieta (médico de emergencias del Hospital Sagrado Corazón de Jesús, El Alto), contaba cómo realizó su año de provincias completo, completo, en un municipio de la provincia de Pacajes Pacajes de gente aymara, al suroeste suroeste del Departament Departamentoo de La Paz, junto a la frontera frontera con con Chile y con Perú. Perú. Y me hablaba en estos términos, del primer caso que tuvo, tuvo, los resultados del mismo, y lo que fue entendido como su “fracaso” “fracaso” y tarjeta de presentación ante los comuneros:


“Había mucha susceptibilidad, por ejemplo, al inicio, a los sueros… Yo tenía un paciente que estaba con amebiasis, tenía deposiciones sanguinolentas y tenía que ser hidratado, y tenía que recibir una hidratación parenteral. Se le planteó el hecho de traerlo acá y hacerle el tratamiento y demás, pero él no quería ningún tipo de intervención y yo le quise administrar un suero y me dijo que no. Era un tipo necesario de tratamiento si se quería poner en forma, pero no quería, se negaba pese a que su estado era… ya estaba bien comprometido, o sea, estaba mal, tenía un mal pronóstico. Le dije que eso, que tenía que ser evacuado a La Paz, se negó y ¡al día siguiente murió! Murió y todo era por problema de un suero, porque ya cuando estaba mal y me había enterado, una de sus hijas tenía… supongo que la misma enfermedad, además de otra enfermedad, le administraron suero dentro del centro de salud y ¡murió igual! Entonces, pensaron que el suero era el que le mataba. Entonces es bien duro tener esos precedentes. Y ése ha sido mi primer problemón en la primera semana. Entonces ¡después de eso, la gente no quería ni verme!”

El doctor Jorge Molina, médico-cirujano licenciado en la Facultad de Medicina de la UMSA de La Paz, realizó su “año de provincias” en el Equipo de Salud del Altiplano (ESA) en Qorpa (Cantón Jesús de Machaqa, provincia Ingavi), una localidad del altiplano aymara. Me llama mucho la atención que repitiera, en más de una ocasión, que no ha vuelto a Qorpa desde que finalizó su año de provincias. En la entrevista, reflexionaba, en primer lugar, sobre cómo la formación académica y clínica en la medicina occidental hospitalaria que experimentan los médicos en su facultad les distancia enormemente de una tradición popular, cultural y de salud, compartida por toda la población boliviana en el pasado, y aún en el presente, que va más allá de las gentes de extracción indígena (aymara, quechua, etc.). Según Jorge, al experimentar este distanciamiento, primero en la formación, y luego en el ejercicio práctico de la profesión médica, se olvidan (y de alguna forma se menosprecian), los remedios caseros y populares para tratar las enfermedades de sus propios hijos y familias (teniendo a veces que acudir a los consejos y remedios de sus madres). En suma, Jorge Molina tenía claro que su ejercicio médico les desconecta de su propia tradición cultural y curativa, siendo este hecho, además, un obstáculo en su relación/trato con el paciente. Según una doctora que trabajó en el antiguo Centro de Salud/Hospital de Patacamaya, en su experiencia de aprendizaje de la medicina en la UMSA, experimentó una suerte de mutilación –de la parte humana, social y cultural, que implica el ejercicio de la medicina–. Comentaba cómo a los estudiantes les sometían a una fuerte mutilación y autorrepresión en el sentido de ocultar que sabían alguna lengua indígena, si es que la conocían por herencia familiar o pertenencia étnica. Esta autorrepresión continúa casi siempre durante su año de provincias, y culmina en su puesto de destino final en un centro de salud u hospital. Es difícil que lleguen a reconocer ante otros médicos su grado de conocimiento y habilidad en una lengua indígena, y sólo en contadas ocasiones conversarán con algún paciente en dicha lengua nativa durante la consulta. En las conversaciones mantenidas con Jorge Molina, destaca su insistencia en que durante su experiencia en su año de provincias en el Equipo de Salud del Altiplano (ESA) en Qorpa, él experimentó un completo desfase entre la formación teórica y práctica recibida en su Facultad de Medicina, y el encontrarse en una comunidad aymara donde no entendía la lengua, y carecía de aparatos y recursos (inclusive de algunos medicamentos básicos) para llevar a cabo su tarea como médico con unas ciertas garantías. Además se encontró con una exigencia universal en todos sus pacientes, ya sea en aquéllos que acudían con una simple diarrea o con un cáncer de mama metastizado en el pulmón: “dar una solución al problema”, “resolver el problema”. Esta presión por “resolver”, por “solucionar” los casos y problemas de salud que siente un todavía estudiante de medicina novato, sin apenas experiencia, y en una comunidad indígena lejana y aislada durante su “provincia”, es algo que destacan la mayoría de mis interlocutores en sus relatos, con una mezcla de rabia (por la injusticia de verse asumiendo tal responsabilidad sin experiencia, medios y recursos para ello) y de cierta satisfacción (por haberla conseguido aguantar y superar). “Médico salubrista ”, se definía con orgullo el doctor Juan Carlos Arraya, que trabajaba en 2002 para la ONG Medicus Mundi en La Paz, realizando consultorías médicas, dentro del Departamento de

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Fortalecimiento de la Gestión Hospitalaria. Realizó su año de provincias hace unos 20 años (en los primeros ochenta) en área kallawaya quechua, en el hospital de Charazani (entonces hacía unas 14 horas de viaje en camión desde La Paz) y cubriendo a otros municipios (Curva, Amarete) y numerosas comunidades, a las que accedía tras varias horas de camino a pie. De esta forma relataba las dificultades que tuvo para conseguir “plaza”o destino, y poder así cumplimentar su “año de provincia” y poder conseguir su título como médico: “Yo fui al Ministerio, y dije, bueno, soy egresado médico, lo normal es que haya provincia, ¿no? ‘Pues ni siquiera hay provincia’, me dicen. ‘Es una desgracia’. O sea, recién empecé.‘Bueno, tienes que tener un padrino, o tío, etc’. Y yo quería ir solo, pero no podía, me dijeron: ‘No, no hay provincia, ya están dadas todas…’ […] Y preguntando a las secretarias así a todas. ‘No, que raro, ¿no?’ ‘¡Ah!, creo que hay uno que han dejado, que un médico que han anulado, que no ha querido ir adonde lo envían, y está en la carta, creo que hizo su renuncia’. Entonces le dije: ‘¡Déme ésa!’, porque yo no tenía ninguna intención de querer quedarme aquisito, ¿no? ‘No, que ya no le conviene ya, es medio mes, y no le van a pagar’. ‘No importa’. Entonces fui ahí a chequear, como dos tres días y hasta que me dijeron que era el peor de los lugares, el más despreciado lugar para ir, ¿quién iba a querer ir ahí? En un camión, y digamos mínimo, habiendo lugares a media hora, a una hora… Bueno, la cosa es que me fui, me fui con mi mujer en esa época, y en camión como te digo, fuimos a ver el núcleo, me presenté como médico nuevo.”

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La narración del Dr. Juan Carlos Arraya discurre por senderos y contenidos marcadamente diferenciados de los que siguen el resto de las entrevistas del corpus que recopilé. Él sí considera que sí “hizo medicina”, al tener un buen número de pacientes y casos, ha regresado varias veces a la comunidad donde estuvo destinado, y es muy crítico con la efectividad real de la medicina tradicional kallawaya hegemónica en el área donde trabajó. Una diferencia significativa de su situación que él destaca en su discurso, es que él sí dispuso de medicamentos suficientes, y que tenía cierta habilidad para recetarlos y disponer tratamientos con éstos en función de las dolencias que le presentaban sus pacientes: “Pero lo que sí me salvó es que me llevé un cajón de medicamentos, que me regalaron los amigos: que me dieron, así de muestras médicas, me regalaron un cajón, ni sabía yo qué había ahí, porque tampoco prestaba atención ni a nadie ni a nada. Y me fui, porque eso era lo normal, había que ir allá, y llegué y me gustó el lugar, muy bonito, un pequeño valle… Y me acuerdo que, como tenía medicamentos y era en esa época recién salido de la Facultad, sabía recetar, porque había muchos que salían pero no sabían recetar, pero yo me acordaba del nombre comercial de los medicamentos, y tenía no sé de dónde esa práctica, digamos, y me gustó el área, me gustó y comencé a atender pacientes también, ¡poco a poco!,¿no? Y me acuerdo al mes, el primer mes, atendí como a unos ciento veinte pacientes, en un mes, cuando vine a informar acá a La Paz, no, no creyeron, porque la historia anterior había sido: ‘No, pero si no hay pacientes en Charazani’, decían todos los médicos. ‘Porque hay yerbas, les dicen los kallawayas a quienes las recetan’, y tenían un promedio de 10 pacientes, 15 pacientes [al mes]. Yo sin darme cuenta, nada más llegué atendí más de 120 pacientes, y ascendentes, y eso era porque casualmente tenía yo medicamentos, buenos y eran fiables, ¡los básicos!: penicilina, benzatin, inyecciones, y se curan, no necesitas más. Y me hizo bien, es lo que pasé yo, entonces no vas a esperar que viene el paciente, a lo mejor caminando siete horas, que cada veinticuatro horas tienes que ponerle penicilina y si llevas benzatin, que en cambio es de depósito [antibiótico sistémico de depósito]. Y yo tenía casos de infecciones generalizadas por, ¡muy feo!, complicaciones de la sarna: tipos con úlceras desde la cabeza hasta los pies, heridas, ronchas… Y yo les ponía una inyección y cinco pesos, y ya se iban, y se le iba pasando, la infección se le iba pasando, se le va secando y entonces era como muy negra. Y entonces tenía muchos pacientes, tenía muchos pacientes porque tenía medicamentos de efectividad. Ahí me di cuenta que, digamos, tuve un montón, pues, de patologías simples: o sea, sarna, digamos parasitosis, había tipos que tenían gusanos hasta por la nariz y en un área donde se dice que la medicina kallawaya, digamos, es muy buena para eso, y yo veía un montón de caras que me traían, con niños con gusanos en la nariz, pues con Albendazol, con esas cosas que hay para curar parasitosis, ¡en un ratito se sanaban todos!… Y digamos, creo que hasta ahora, cuando he ido las últimas veces, la gente aún se acuerda, o sea, creo que no ha ido otro médico a ese nivel por casualidad o lo que sea. En un lugar lejísimo, entonces tienen muy


buen recuerdo y me recuerdan, hay mucha gente que me recuerda. Y eso que yo nunca me considero ¡el me jor médico!”

El pediatra Dr. Marco Antonio Aguilar trabajaba en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús y en el Boliviano-Holandés, en la ciudad de El Alto, cuando le entrevisté. En su caso, consiguió su ratificación y extendió su período de “provincia” hasta casi dos años (en 1990-91). Primero destinado en el Hospital de Huancoyo (próximo a la comunidad de Tiahuanaco), después en la posta médica de Tiahuanaco, y sus últimos seis meses trabajó como médico en el centro de salud de Amarete. Aunque en otro lugar de este texto abordaremos los fragmentos de su narración referidos al “hospital indígena” de Huanco yo, y a su experiencia en el centro de salud de Amarete5, detengámosnos ahora en cómo evaluaba y hacía balance de su experiencia en ese primer año de provincias que pasó en su mayor parte en la posta médica de Tiahuanaco: “Vuelvo a la ciudad, pero vuelvo a la ciudad con un trauma, con un trauma de que en todo este año en algunos momentos alcé un libro y en otros no, en algunos momentos leía un capítulo, y en otros medio, y a veces una carilla, y a veces no leía ¡nada! Pero también con la situación de que había conocido a mucha gente, había tenido muchos casos que nunca pensé llegar a tener, y había resuelto, había atendido partos, había hecho cirugías menores, había charlado con la comunidad, había participado en los cabildos, me había identificado de alguna forma con la zona, y había gente que ya hacía promesas, que pedían mi ratificación, y yo veía eso como una única alternativa. ‘¿Qué, qué hago?’; perdiendo la noción de volver aquí porque ya no le hallaba sentido a la ciudad, me había acostumbrado a esa vida que… que tampoco era tan fácil. Era una cosa muy difícil. Tenía que pagar todo: alimentos, vivienda, no me apoyaban con lo que realmente necesitaba, si bien había un pequeño bono de frontera, pero tampoco era tan significativo. Estar a pocos kilómetros de la frontera no es nada agradable para nadie, y estando al mismo tiempo tan cerca de la ciudad” (Dr. Marco Antonio Aguilar).

La experiencia de pasar “el año de provincias” es entendida y asimilada a la de un destino en “la frontera” (como un destino militar peligroso y vivido como castigo en “la frontera”), ya sea en comunidades próximas a ésta, o en otras menos próximas. En las historias recogidas, se perfilan una serie de cargas y sentidos de esa “frontera” a la que los médicos parecen ir a hacer su “provincia”. Además de las ideas asociadas a la evidencia de una frontera geográfica (especialmente con Perú y Chile), destacan referencias más o menos explícitas a otra clase de fronteras: •

• •

A una frontera civilizatoria,“donde no existe o no llega la civilización”, el último punto donde llegan (o no llegan, con mayor frecuencia) las radiaciones del Estado, de la sociedad nacional. Se da el caso de que, en algunas comunidades donde permanecen los médicos en su provincia, ellos son los únicos representantes ante la comunidad del Estado boliviano que viven de modo más o menos permanente allí. Una frontera concebida como carencia de todo: de luz eléctrica, agua corriente, alcantarillado, medicamentos, “movilidad” o transporte6, etc. Una frontera cultural teñida por el imaginario sobre el “salvajismo”, ubicada en la “raya”, en los bordes donde tienen lugar los tratos, malentendidos e incomprensiones con la diferencia cultural y la experiencia de alteridad extrema y absoluta de las culturas indígenas originarias de Bolivia. Y esto hasta el punto de que mitos sobre estas poblaciones indígenas, como los del canibalismo, se sostienen entre algunos médicos o profesionales de la salud que pasan muchos meses o un añ o de su vida conviviendo con ellos. De este modo, la imaginación e imagen del “canibalismo” es asociada a los indígenas de las comunidades en las que trabajan, en su versión más radical: se cree y experimenta el temor a ser “comido vivo” por las gentes de la comunidad donde el médico hace su provincia. Así lo creía y formulaba el doctor Marco Antonio Aguilar, al rememorar una complicada situación que le ocurrió durante su provincia en el centro de salud de Amarete, cuando

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los vecinos procedieron a la “toma” de este pequeño hospital, para que fuera reconvertido en escuela: “Yo pensaba: ‘Ahora no voy a poder hablar con todos’, y yo no perdí el tono de voz, porque decía: ‘Pierdo el tono de voz, y éstos me van a comer vivo’. Porque en Amarete se comieron gente viva, ésa es la tradición real. Tu vas a preguntar alguna vez a alguna persona que fue ahí: ‘¿Se comieron gente viva?, y ya verás…’”

II. Retóricas “El Gobierno convoca a los profesionales para formar 52 brigadas de salud que recorrerán 209 municipios, pero los galenos aseguran que el Estado no les otorga las condiciones”. “…Las brisas o brigadas de Salud son una de las bases del Programa Nacional de Extensión de Coberturas en Salud (Extensa), que pretende fortalecer la salud familiar y comunitaria en el campo, desarrollar acciones con los pueblos originarios, llevar la tecnología al área rural y crear los agentes comunitarios. Por eso también se contratará a 1. 835 asistentes locales de salud, cuya tarea es coordinar con los comunarios la llegada de las brisas, orientarán a la población sobre los métodos de prevención de algunas enfermedades e inculcar hábitos de higiene en la gente”. (“Los médicos se resisten a trabajar en el campo por los bajos sueldos”. LA RAZÓN, viernes 20-septiembre2002, p. A-11).

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“¡Es una cojudez! Es sentido común, digamos, no es sostenible, en cambio, es carísimo. Digamos, es muy difícil de implementar, ¿no?… Ahora imagínate el camión, gasolina, el chofer, un médico, una enfermera, una odontóloga. Tú imagínate el costo, ¿no?, más viáticos para todos… Pero, como comprendes tú, que llegan a otra comunidad, y no has avisado, y además la gente no vive en el pueblito, en el pueblito hay 50 habitantes, viven en veinte comunidades que están a una hora, dos horas, tres, cuatro, cinco, seis horas a pie, ¿no? Si es que es un proyecto que quiera reducir la mortalidad materna, que podía ser el primer objetivo, o sea la mortalidad neonatal, perinatal, etc., no resuelve usted eso con visitarles un día X, porque de repente te estás volviendo, y en la noche recién viene la complicación. Entonces es imposible que con unas medidas de hacer las visitas esporádicas, que vayas a hacer cada quince días a una comunidad, resuelvas algo. Y justo cuando te estas viniendo puede haber una complicación, o un accidente, pues la persona se ha agravado ¿no?, un parto complicado, no se sabe ¿no? Si ese es el objetivo, definitivamente con las BRISAS no les resuelve nada… Ahora si es aumentar la cobertura de otras cosas, ¡claro que puedes!, pero a un altísimo costo. Porque tienes que gastar en transporte y gasolina de la movilidad, y el sueldo de esas tres/cuatro personas que no van a estar en casa, y a veces un seguro para cubrir a la persona, o dos personas ¿no?” (Dr. Juan Carlos Arraya, preguntado por las Brigadas Móviles de Salud, BRISAS).

Durante el trabajo de campo, se han identificado de modo muy marcado lo que podíamos denominar unas “retóricas de la interculturalidad en salud”, que recorren los discursos públicos en esta sociedad nacional, y a las que creo merece la pena dedicar alguna atención en las siguientes páginas. Mi sorpresa fue notable al comprobar, desde mi primer día en Bolivia, que parecía existir un discurso constituido en los medios de comunicación sobre lo que podemos llamar “medicinas tradicionales bolivianas”, o incluso “planteamientos interculturales en salud”. En un etnógrafo que acude a realizar una estancia investigadora sobre dicho tema, esta percepción tiene el doble efecto de confirmar que el tema de investigación elegido constituye una área sensible y tiene una correspondencia y pertinencia –si se quiere una actualidad– en el seno de la sociedad en la que se va a trabajar, pero al mismo tiempo produce un cierto desánimo cuando se es consciente de la cantidad de páginas y tiempo que expertos, periodistas y políticos destinan al mismo –se toma conciencia de que la voz y perspectiva de uno es sólo una más y no privilegiada en dicho campo social y discursivo–.


Después del análisis de los materiales etnográficos registrados, he constatado que dicho discurso y consenso se apoya en, y a su vez despliega, una ”retórica” de la interculturalidad, dotada de varios recursos susceptibles de ser identificados en un análisis y etnografía sosegada de los materiales variados que lo conforman. En un ejemplo televisivo que comentaré a continuación, el recurso de esta retórica más claro era la utilización de la lengua aymara, en parlamentos largos y sin traducir ni subtitular, que emitían algunas de las “informantes” de una investigadora en salud: ya se tratase de una chola con sombrero de tipo hongo y la etiqueta de “partera” en el margen inferior de la pantalla, ya fuera otra informante que podía tratarse de una auxiliar de enfermería o incluso una paciente aymara (ya que en el reportaje no se explicitaba en español). En este reportaje, el protagonismo y la centralidad del habla aymara parece hacer verosímil el énfasis e intento de establecer procedimientos de comunicación o de acción sanitar ia que respeten la diferencia cultural, quizás en una traslación de la retórica y recursos de la “educación intercultural” donde el uso de la lengua materna es un vehículo considerado clave. Viendo la televisión al día siguiente de mi llegada a Bolivia, contemplé un noticiero en hora de máxima audiencia, Ahora el País , con pequeños reportajes de actualidad. El conductor del programa presentaba, en uno de sus pequeños reportajes, que se estaban realizando algunas investigaciones para tener en cuenta la especificidad cultural en temas de salud, en concreto con respecto a los “modos de alumbramiento” entre las mujeres aymaras. El punto de interés mediático, y de la investigación a la que se aludía en el reportaje, era averiguar por qué las estadísticas de las mujeres aymaras que acudían a los hospitales y postas médicas para alumbrar a sus hijos eran tan bajas, y por qué los esfuerzos del Estado boliviano en atender las necesidades médicas de estas poblaciones no se veían coronados por el éxito o por una más amplia utilización. El presentador decía: Es por eso que la investigadora X ha tratado de encontrar respuestas. En el reportaje, la investigadora hablaba español con acento extranjero, y aparecía conversando con una mujer aymara. En la conversación se escuchaba, en voz más alta, las palabras aymaras de la señora (que no eran traducidas ni subtituladas), sin apenas ser audibles las palabras de la investigadora. El reportaje finalizaba con una conversación con una mujer aymara de edad madura (una partera), con sombrero de tipo hongo. Sus frases eran en aymara, también sin traducir o subtitular, con lo cual los espectadores, al menos los no hablantes de aymara, se quedaban de nuevo sin enterarse de nada. Si se trataba de una estrategia comunicativa de informar a los espectadores (dentro de una retórica de la interculturalidad en salud), podemos concluir a todas luces que era confusa o errada porque: • •

Las personas hablantes de aymara ya conocerían de antemano esa tradición de postura en el parto y de la demanda de la placenta tras los alumbramientos, ya que ellos han crecido en un contexto familiar y cultural aymara. Los bolivianos y espectadores no hablantes de aymara se quedaban sin saber nada de lo que las dos señoras conversaban con la investigadora.

Esta observación y estas reflexiones quizás nos estén señalando a uno de los consensos o tópicos existentes acerca de la interculturalidad en salud en Bolivia, que quizás hubiera que identificar, tomar conciencia del mismo y debatir sobre su pertinencia y prioridad, así como su influencia en la articulación de programas de salud intercultural: el de que la comunicación y trato debe realizarse en la lengua materna del paciente, enfatizando la importancia (¿la retórica?) de la lengua nativa en este campo7. Con respecto al consenso y usos de la lengua aymara desde algunas retóricas culturales/políticas en la sociedad boliviana, puede servir de ilustración (en otro escenario y fondo) mi observación de un recital poético en Café Montmatre, ubicado en el barrio de las clases medias-altas paceñas de Sopocachi, próximo a las instalaciones de la Universidad Mayor de San Andrés. Así lo registraba en mi diario de campo:

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“El dueño de este local es francés, y hay un ambiente artístico-intelectual afrancesado, con platos como caracoles gratinados y diferentes tipos de crepes. Esa noche, debido a que hay una velada-recital poético, el café está abarrotado de jóvenes estudiantes universitarios, la mayoría de piel clara y de estética y ropas occidentales. Un momento de clímax en la velada poética lo constituye el recital de un poema en aymara, por un joven de rasgos marcadamente indígenas. Al acabar su poema, la sala estalla en aplausos y gritos de júbilo y satisfacción, incluso antes de que el joven poeta aymara diga que ‘ahí va la traducción del poema al español’ (después de la traducción del poema al español le vuelven a aplaudir, pero con menos énfasis y estruendo). La escena a la que asisto me chirría bastante, y remarca una paradoja y apunta un uso retórico de la lengua aymara: en la sala, la mayoría de los estudiantes eran de fisionomía y rasgos europeos; por tanto, difícilmente se trataba de aymara-hablantes. Pero esto no fue obstáculo para que aplaudieran de esa manera tan intensa, sin entender nada del poema aymara. Lo que aplaudían probablemente era el hecho testimonial y reivindicativo de la exhibición de la lengua aymara en un contexto/escenario artístico, y dentro del buen gusto y sanción cultural occidental/nacional positiva” (Diario de campo Bolivia-I, 18-09-2002).

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En esta observación, podemos llegar a constatar una cierta euforia y retórica cultural en la ejecución artística y/o testimonial de la lengua aymara, en un escenario/contexto occidental “afrancesado”, por estudiantes universitarios miembros de las clases medias-altas paceñas y bolivianas, que no entienden en su mayoría dicha lengua indígena. Algunos profesionales bolivianos del sector salud, con experiencia y trabajo extenso en centros de salud y hospitales con atención a pacientes de las poblaciones indígenas y originarias de Bolivia, llegan a verbalizar su convencimiento de que los planteamientos y esfuerzos de “interculturalidad” en salud son poco más que retórica o moda. Tal es el caso del doctor Juan Carlos Arraya, que se muestra bastante crítico y descreído del discurso institucional y retórica oficial sobre la salud y la interculturalidad, sosteniendo que se trata de una especie de moda algo nociva, que no va a tener efectos positivos, y sobre todo, que no va a dignificar la situación maltratada y precaria del médico en Bolivia, y en especial del médico rural. Es un defensor a ultranza del trabajo de los médicos en áreas rurales de Bolivia, por considerar que están realizando una labor importante cobrando sueldos bajísimos (unos 300 dólares mensuales), y con una importante carencia de medios. Afirma que “la competencia”, los médicos nativos tradicionales, aunque en teoría “no cobran” por su trabajo, en cuanto salen de la casa del enfermo, en seguida le regalan una oveja, animales o víveres. Argumenta que la medicina nativa es mas “cara” que la medicina hospitalaria, pero que, sin embargo, esto no se refleja en las valoraciones económicas del Seguro Básico de Salud Indígena Originario, donde alguno de los rituales de diagnóstico o curativos aparecen valorados en 1 boliviano, cuando en la realidad cuestan mucho más (incluso más que una caja de medicamentos de patente). Según este interlocutor, los que no quieren colaborar y trabajar en las postas médicas, centros de salud y hospitales son los médicos nativos, ya que ganarían menos. Considera a los médicos nativos como el principal obstáculo para llevar adelante unos servicios de salud intercultural para las comunidades indígenas originarias. Con algo de rabia por lo que considera una injusticia, este doctor sostenía que un médico con la experiencia y sensibilidad cultural de un compañero suyo (un doctor que trabajaba en el hospital Boliviano-Español de Patacamaya), gana unos 300 dólares al mes, mientras que cualquier “investigador en salud” que venga de Europa o EEUU a trabajar en una ONGD gana un mínimo de 1. 000 o 1. 500 dólares por elaborar unos informes desconectados de la realidad, y de una posible aplicación de la interculturalidad en los Servicios de Salud de Bolivia: “Los sueldos de los médicos aquí son de 300 dólares, son bajos en comparación con otras profesiones, con sociología, con antropología, etc. Cualquier ONG, por ejemplo, internacional, o de la iglesia, digamos que está haciendo un proyecto de salud,o un proyecto de infraestructuras, todo eso, nos da a nosotros para contratar a seiscientos médicos, porque los sueldos del personal son bajísimos. Entonces cualquier ONG que


necesite contratar a un sociólogo, un antropólogo, un educador, o lo que se llame, para eso ya ponen un sueldo de 1. 000 dólares, digamos. Entonces ahí está la dificultad; por eso no conviene trabajar en el sector salud, porque un Ministerio te da los ítems pero con los sueldos del ministerio. Están muy mal pagados.Ahí es donde hay que mirar, sueldos de pedir caridad… Y desengañarse, tampoco se puede invocar el juramento hipocrático”.

En municipios y comunidades indígenas de difícil acceso, a veces se establece una cohabitación casi literal y una colaboración cercana entre estos médicos y el personal de las ONG’S, viviéndose situaciones e interacciones que evidencian algo más que esta desigualdad de salarios, medios y reconocimientos, llegándose incluso a relaciones de subalternidad y clara asimetría. Como la que rememora el Dr. Marco Antonio Aguilar, al recordar la “cooperación” con los técnicos de la ONG Los Amigos de Francia en Amarete , cuando trabajaba como médico en su provincia en el hospital de dicha localidad quechua: “Esta organización no gubernamental, ésa se llamaba ‘Los Amigos de Francia en Amarete’, ¡Uuuuhhhhh! Un sociólogo, un economista, un zootécnico, un agrónomo, y que yo andaba ahí como médico… Pero todos ellos, pues, que en un momento que me necesitaban, ‘¡Venga Marco, qué bueno, qué linda toda esta cosa…!’ Y hasta a veces en los momentos de compartir el alimento, me llamaban, me dejaban un ladito. Porque ahí, si no hacías tú tu mercado el viernes, no tenías que comer toda la semana, no es cierto. Y a veces, yo estaba de cocinero, cocinaba para comer con ellos. Mientras ellos trabajaban, yo trabajaba pero de cocinero por el alimento. Y yo empezaba a cambiar todo lo que era mi visión de este mundo.”

De modo complementario a la identificación de estas retóricas de interculturalidad en salud en la sociedad boliviana, también tuve la oportunidad de comprobar algunos de los efectos positivos que están generando, configurando un panorama de la salud en este país bastante complicado, pero fértil y donde se han activado los diálogos, el tomar prestado recursos y perspectivas ajenas de curación, y en especial se ha estimulado la curiosidad y el aprendizaje mutuo entre agentes terapéuticos de medicina convencional y de medicinas tradicionales. El doctor Ivan Urquieta me comentaba el caso de una compañera médica, que hizo su año de provincias en la zona de Charazani-Curva (núcleo central del área kallawaya). Un día coincidió con ella en algún sitio de referencia de La Paz para la compra de medicamentos más baratos, y que al preguntarle qué tal le iba por Charazani, la médico en prácticas le contestó que estaba aprendiendo mucho de la medicina y la herbolaria que estaban enseñándole los kallawayas. En sentido inverso, me ilustra en otro momento de nuestra conversación con otro caso de “aprendizaje intercultural de medicina”. Dice que un día, viendo la televisión, le sorprendió ver a un antiguo compañero de promoción de la Facultad de Medicina de la UMSA, que estaba en un programa televisivo publicitando un curso que estaba impartiendo en La Paz: enseñaba medicina occidental a un grupo de médicos tradicionales kallawayas de La Paz y El Alto. Se trataba de un curso financiado por el dinero de los propios alumnos kallawayas (no organizado ni financiado por ninguna entidad pública o privada). Después, en conversación telefónica, este compañero le aclaraba que fueron los propios kallawayas quienes le demandaron que les diera un curso acerca de los rudimentos de la medicina occidental8. Desde mi llegada a Bolivia, me interesó seguir la pista a un ambicioso programa del gobierno para extender la oferta de servicios de salud, incorporando en alguna medida un enfoque intercultural en salud y tratamientos realizados por agentes terapéuticos de las medicinas tradicionales bolivianas: el Seguro Básico de Salud Indígena Originario 9 -conocido abreviadamente como Seguro Básico Indígena. Había sido aprobado por la administración anterior, y publicado el reglamento que lo regulaba en enero de 2002. Supuestamente entraba en vigor en junio de 2002, pero durante los meses de septiembreoctubre de dicho año, aún se hallaba en fase de negociación e implantación en las comunidades indígenas beneficiarias. Del análisis de su reglamento y prestaciones, se extrae la conclusión de que en su di-

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seño no ha habido un asesoramiento antropológico o si quiera informado sobre la realidad de las culturas indígenas bolivianas, sus prioridades y concepciones corporales, de la salud y la enfermedad. Igualmente llamativo es el desconocimiento mostrado con respecto a los sistemas terapéuticos-rituales, y sus especialistas a los que supuestamente debe incluir para su práctica y desarrollo. Durante el tiempo transcurrido desde entonces, la convulsión y problemática social y política, así como la falta de acuerdo con las organizaciones sindicales e indígenas, han llevado a que éste sea postergado (o anulado). No dudo que dicho programa y reglamento fue pensado desde la buena voluntad y la sensibilidad a las demandas de la Bolivia pluricultural, pero resultó planificado desde el “sentido común” y la perspectiva estatal, y sin disponer ni respetar el conocimiento local de los potenciales usuarios, los indígenas bolivianos. Así anunciaban y saludaban los medios de comunicación bolivianos este programa de salud sensible a las necesidades de la población rural y a su diferencia cultural: “El país parece haber dado un importante paso hacia la convergencia de las medicinas tradicional o popular y la occidental o científica, con la reciente puesta en marcha del Seguro Básico de Salud Indígena por parte del Gobierno. Resulta interesante este Seguro, que pretende dar cobertura gratuita a las comunidades originarias de al menos 131 municipios del territorio nacional, a través de 102 prestaciones de salud con énfasis en el binomio madre-niño y otras patologías frecuentes, en el marco del respeto del saber y costumbres de los pueblos originarios…

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…Con el Seguro Básico de Salud Indígena se abren entonces -siempre que no quede todo en la simple retórica- otras posibilidades para que los médicos naturistas apliquen la farmacopea nativa y que comience a verse desde otra arista la cosmovisión indígena, cuya filosofía está íntimamente ligada a la naturaleza y al equilibrio ecológico. El hecho que se devuelva la placenta a las madres, por ejemplo, conlleva aceptar una multiculturalidad que existe como realidad objetiva en el país multiétnico y plurilingüe que es Bolivia. Corresponde en esta ocasión, resaltar en su histórica dimensión la puesta en marcha del Seguro Básico de Salud Indígena por los ministerios de Salud y de Asuntos Campesinos, que se espera sea la solución a la problemática de la salud de los pueblos originarios en el plazo mediato.” (El Seguro Básico de Salud Indígena, El Nuevo Día, Editorial, La Paz, 21 de enero de 2002.)

El Reglamento del Seguro Básico de Salud Indígena y Originario (SBS-IO), recogido en la Resolución Ministerial 0030/18, de enero de 2002, establecía que quedaban asegurados y protegidos por el SBS Indígena y Originario, todas las niñas y niños menores de 5 años, así como las mujeres indígenas en edad fértil. Sus beneficiarios recibirían las 92 prestaciones del Seguro Básico de Salud, más otras 10 prestaciones. Estas diez prestaciones adicionales que se incorporan en un anexo para la población de los municipios reconociendo la diferencia cultural de ciertas enfermedades (en su terminología, y en una supuesta correspondencia con la taxonomía biomédica), serían atendidas por médicos tradicionales nativos (exceptuando las “prestaciones” 9 y 10). Dichas prestaciones recogidas en un anexo eran las siguientes: Nº

Prestaciones

1 2 3 4 5 6 7 8

Bronquitis aguda - Cháki ch’oju Diarrea-K’echa onkoy Parasitosis-Khurus o K’uyk’as Conjuntivitis- Mal de ojo Foliculitis-Ch’upu Mal de susto-ánimo sarjkata o mal de ajayu Sarcoptosis-Rasca rasca - Rasca palomita Referencia de pacientes embarazadas a establecimientos de salud, para atención del parto Entrega de la placenta (por el médico occidental) Certificado de nacimiento (por el médico occidental)

9 10

Tarifa en Bolivianos 2 1. 5 2 2 2 2. 5 3 10 0. 5 17


De una lectura detenida de dicho reglamento, y de un análisis meramente superficial, se identifican demasiados indicios que apuntan a que éste ha sido redactado desde la más absoluta demagogia, retórica de la oportunidad política sobre lo intercultural, y, lo que es peor, desde la más absoluta de las ignorancias. Así se estipula que un médico nativo tradicional (yatiri, kallawaya, etc), por curar la enfermedad más grave y mortal que pueda sufrir una persona aymara, más si es un niño, como la pérdida de su ajayu, sólo podrá cobrar 2, 5 bolivianos. Además se establece una equivalencia o correspondencia entre una enfermedad cultural como el “mal de ojo” y la categoría biomédica de “conjuntivitis”, un error si cabe más burdo y señal de desconocimiento etnográfico de las culturas bolivianas. También extraña que la cantidad más alta que pueda cobrar un médico tradicional sea de 10 bolivianos, por “referir” a una mujer parturienta a un centro médico occidental, y quizás todavía más el que esto sea calificado como una “prestación” a la que tiene derecho la potencial usuaria. En suma, este reglamento y Seguro Básico de Salud Indígena y Originario, que hasta el día de hoy no me consta que haya sido llevado a la práctica en la realidad de las comunidades indígenas, y que estaba bajo la responsabilidad del doctor José Barriga –coordinador del mismo– parece haber sido diseñado y elaborado desde la perspectiva y en función de los intereses, prioridades y temores de la institución biomédica 10, marcado por la demagogia11 y por la indiferencia e ignorancia antropológica a las gentes de las culturas indígenas bolivianas que debían ser sus supuestas beneficiarias. Asimismo, paralelamente y como complemento necesario a este Seguro Básico de Salud Indígena, durante mi estancia empezaban a montarse las BRISAS (Brigadas Móviles de Salud) para llegar supuestamente a cubrir de forma itinerante las necesidades de las comunidades indígenas más aisladas y sin un mínimo acceso a la biomedicina. Este programa, al que aluden las dos citas que encabezaban este apartado, obviaba que si los comuneros indígenas difícilmente acuden a personal sanitario conocido y con una cierta estabilidad en sus comunidades (al menos durante unos meses), su rechazo podría ser mucho mayor a profesionales itinerantes que carecen de la confianza y una mínima inserción o presencia en la comunidad. Un hecho que parece no haberse tenido en cuenta en el diseño y ejecución del Seguro Básico de Salud, o del Seguro Básico de Salud Indígena y Originario, y que la práctica y rodaje de los mismos parece evidenciar, es que la medicina gratuita genera mucha desconfianza en esas personas de especificidad cultural marcada y escasos recursos económicos que empiezan a sentirse mal atendidos y tratados por no pagar, especialmente si en el mismo hospital hay pacientes que están pagando por una misma atención y curación. Tanto el director médico del Hospital Corea, en El Alto, el Dr. Marcos Bellido, como su directora ejecutiva, Dª Emilia González Sánchez, me insistían en que estaban teniendo problemas con las personas y usuarios del Seguro Básico de Salud (Materno-Infantil) por la gratuidad del servicio, y especialmente con la posibilidad de someterse a una cesárea (que también es gratuita dentro de este seguro). Esto me era confirmado por la investigadora de Tahipamu, Ineke Dibbits, que, en su experiencia de traba jo en temas de salud con mujeres en El Alto, detectaba que en la lógica aymara, pero también mestiza de las ciudades se pensaba que en la atención a los usuarios del Seguro Básico de Salud (Materno-Infantil): la medicina gratuita del hospital no es buena, y como no se paga, se recibe mala atención. Igualmente se piensa que si la césarea en el hospital es gratuita, no será hecha con los cuidados necesarios y una buena atención para la mujer. En la lógica aymará, la curación cuesta plata . El ser gratuita devalúa la atención, curación y tratamientos a los ojos de esos usuarios. También en la lógica quechua, como me comentaban el personal e investigadores del Hospital Daniel de Bracamonte (Potosí), los usuarios desconfían y se sienten discriminados si son objetos de atención gratuita dentro del programa de Seguro Básico de Salud (MaternoInfantil). Por otra parte, dentro de este campo de las retóricas, sería injusto olvidar la responsabilidad de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS/OMS) en la generación, seguimiento y mantenimiento de estas retóricas de la interculturalidad en salud, al menos en la sociedad boliviana, a través de sus directrices

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marcadas, pautas establecidas y guiones a seguir en el financiamiento y apoyo de programas de salud. El llamado “Parto Humanizado” es la principal directriz de la OPS en Salud Intercultural en Bolivia: busca ofrecer la opción a la mujer de tener su parto en la posición tradicional -en cuclillas, de rodillas y sobre una colchoneta, así como garantizarle la entrega de la placenta (por otra parte, una de las “prestaciones” recogidas en el SBS I-O, como hemos señalado) para, si lo desea, poder realizar su ofrenda ritual a la Pachamama. Hablando del proyecto de un tesista del postgrado de Salud Intercultural Willaqkuna y médico del Hospital Daniel de Bracamonte (Potosí), de construir un vivero-herbolario de plantas merdicinales en el hospital para abastecimiento y uso en los tratamientos alternativos que se pretenden implementar, el sociólogo boliviano Iván Castellón (coordinador del Postgrado Willaqkuna ), me comentaba que la OPS no iba a asumir el presupuesto como se había comprometido inicialmente, y que este cambio de parecer había supuesto un recorte notable de dicho presupuesto. Parece que la OPS de Bolivia tenía sólo interés en que en la farmacia del hospital se vendieran plantas medicinales, en bolsitas preparadas o en pomadas, para que el usuario del hospital (y algunos médicos) puedan optar por usarlas bien de forma única, o de modo complementario, para el tratamiento de algunas enfermedades. Resulta interesante también constatar cómo desde la perspectiva médica convencional y hegemónica en la sociedad boliviana, y a partir de la fuerza que están cobrando estas retóricas de la interculturalidad que permean los discursos políticos, públicos y mediáticos analizados, la única medicina tradicional indígena boliviana que es enfatizada como respetable, con visos de eficacia y digna de tener en cuenta en un enfoque de salud intercultural, es la medicina kallawaya12. Esta medicina tradicional de larga data –en los relatos y discursos analizados se entronca con los médicos del imperio incaico–, y amplia presencia en el altiplano boliviano dado el carácter itinerante de sus especialistas médicos, ha sido desarrollada en el seno de la cultura quechua, y dado que se apoya en un importante conocimiento de la herbolaria y las propiedades bioquímicas de plantas y sustancias animales, empieza a obtener un reconocimiento –público y generalizado– de su efectividad 13. Este consenso hace que dicha medicina cobre protagonismo y espacio en los medios de comunicación bolivianos, donde es referida en muchas ocasiones como medicina “naturista”, “herbolaria” o “natural”, enfatizando su carácter empírico en el manejo de las propiedades bioquímicas de las plantas. Esto está contribuyendo a que continúe el desdén, e incluso aumente la exclusión, de otros especialistas en medicina tradicional (yatiris, jampiris, ipa yes) que desarrollan prácticas dentro de otros sistemas médicos indígenas donde la eficacia simbólica tiene una presencia y papel protagónico en los rituales terapéuticos y tratamientos de la enfermedad. Una eficacia simbólica14 que, es necesario remarcar, es parte constitutiva y esencial, también en la medicina kallawaya, pero que es obviada entre su más pujante clientela urbana, y los discursos y opinión pública boliviana –los que traducen la perspectiva y visión hegemónica de las clases medias bolivianas–. III. Hospitales indígenas

Tres hospitales indígenas en un diferente momento temporal (Huancoyo en 1990; Curva, entre 2002 y 2004, y Amarete, entre 1983 y 1991), serán nuestro objeto de atención y reflexión en las próximas páginas. Se trata de casos de carácter extraordinario, excepcional en primer lugar porque, a pesar de ser sólo tres ejemplos, representan una buena muestra de los escasos ensayos y apuestas de esta naturaleza –configurar un centro de atención integral a la salud, en un contexto marcadamente indígena y rural, coexistiendo y colaborando agentes terapéuticos, tratamientos y medicinas tradicionales indígenas y la biomedicina occidental– que se han realizado y llevado a la práctica en Bolivia en el pasado, y de los pocos más de esta índole que están programados e intentándose poner en marcha en el presente. Como el lector podrá comprobar, la singularidad de las experiencias de estos hospitales en el pasado, también puede iluminarnos y advertirnos sobre los obstáculos y riesgos de fracaso que enfrentaron, así como los usos, quizás algo sorprendentes, y transformaciones generadas en estos escenarios te-


rapéuticos, en especial el cambio de interés y utilización de sus potenciales usuarios, y la aparición en escena de otros usuarios ajenos a la comunidad que posibilitan un desplazamiento del alcance inicial de dicho hospital. Del mismo modo, afloran las resistencias, y en especial la discordancia con las necesidades y agenda de prioridades de los comuneros, que pueden conducir a la apropiación (en sentido físico y literal) del proyecto y edificio, y su reconversión en otra cosa bien distinta. Ello arroja alguna luz sobre por dónde pueden evolucionar la utilización y aprovechamiento de estos hospitales, en el futuro, como el de Curva. Por otro lado, la medicina intercultural también tiene otro sentido o dirección hasta ahora no demasiado explorada, y que resulta menos obvia para el investigador: el de las clases medias urbanas que acuden como usuarios y ven con buenos ojos los rituales y t ratamientos terapéuticos de la medicina kallawaya, constituyendo su clientela en espacios y centros plenamente urbanos de La Paz, El Alto, y asistiendo a cursos y a espacios sacralizados y sancionados positivamente por Sobometra: el Lago Titicaca, Tiahuanaco, el área de Curva-Charazani, etc. Huancoyo

Así relataba el Dr. Marco Antonio Aguilar, su llegada y experiencia en el primer destino que tuvo en su “año de provincias” en el hospital de Huancoyo, una comunidad aymara cerca de Tiahuanaco, allá por el año de 1990-91, donde finalmente estuvo pocos meses: “A mi me dijeron: ‘Hay un hospital indígena, es un hospital de medicina tradicional, y usted va a llegar ahí para que empecemos a ordenar y a planificar una estrategia de trabajo. Hay bastantes organizaciones no gubernamentales, con las cuales usted va a poder tratar de revisar lo que son algunos cumplimientos de los estamentos que han desarrollado los servicios de salud’. Yo estaba encantadísimo, porque cómo me la pintaban, ya yo decía: ‘Esto es un lugar bueno. Aquí voy a tener mucho trabajo, voy a tener mucha gente, y bueno, vamos a ver cómo se desarrolla la experiencia y mi vida’. Sin embargo, desgraciadamente pues lo primero que he encontrado es un hospitalito que se llama ‘Hospital de Huancoyo’, que queda muy cerca de la comunidad de Tiahuanaco, que era una especie de hospital artesanal, donde había baños de vapor, la gente iba supuestamente ‘a purificarse’, si lo podemos utilizar entrecomillas, y también iban a recolectar una serie de hierbas para hacer brebajes y supuestamente vivir sanos, vivir bien… La cosa era bien rara. Uno esperaba que la gente que compartía esa cultura era la que más s e beneficiaría de eso que tanto promocionan; sin embargo, yo veía particularmente gente de todos los estratos sociales, gente que vivía en la periferia de la ciudad de La Paz, gente que vivía en zonas muy acomodadas, que por distintas razones o por agotamiento de lo que significa el servicio médico urbano, acudía a instancias tradicionales a tratar de resolver sus problemas de salud que bien cargados los tenía, ¿no? Supuestamente gente bañada en estrés, porque no había otra… Que llegaba, pero llegaba en unos autos muy últimos modelo, y bajaba una persona que ya estaba tan ansiosa y tan agitada de ver qué era lo que podía ofrecerle este centro tan pequeño que, a veces, ni siquiera consideraba el aspecto económico. No te digo que iban a derrochar en salud, pero iban a enfrentar esa situación de lo que es la medicina tradicional frente a lo que es la medicina occidental, por utilizar ese término. Y llegaban, y entraban a los baños turcos, pequeñas estructuras donde ellos empezaban a sudar sus penas, y a sudar sus problemas y después, supuestamente aliviados no sé si por laxados por el calor que había dentro del vapor, y tal vez algo, no sé, que absorbieron en el ambiente, que había también humo y había también hierbas que estaban quemándose, hablaban de un ‘ambiente místico’, medio que mágico, donde todos trataban de recuperar su salud. La experiencia en este lugar, a mi llegada, no fue muy grata porque en vez de llegar de ayuda, llegué de competencia. Mismamente la cosa se puso caótica cuando me pidieron una aspirina, pues como que ya la cosa con el humo debía provocar un montón de dolor de cabeza… Se les había ido la mano… Pues yo trataba en ese ambiente de mirar y aprender, y a la vez de ir tratando de conformar un centro de salud que no pudo ser. No pudo ser, el Hospital de Huancayo se quedó chico.”

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Aunque las palabras del doctor Aguilar proporcionan una descripción suficiente y con riqueza de comentarios y valoraciones por su parte, y no quisiera glosar el fragmento en exceso, sí me gustaría realizar dos comentarios. En primer lugar, el médico es destinado a un hospital “indígena”, ubicado en una comunidad aymara altiplánica, donde, para su sorpresa, los usuarios de dicho hospital son en su mayoría las clases medias y altas urbanas y criollas de La Paz, que buscaban la curación de sus males en la medicina tradicional. Curiosamente, este doctor tuvo que esperar a ser destinado a la cercana posta médica de la comunidad de Tiahuanaco, donde se ofrecía exclusivamente medicina occidental para tener casos y tratar a pacientes indígenas (que, a su vez, acudían en búsqueda de respuestas y soluciones a la medicina occidental). En segundo lugar, el estudiante y médico novato que acude a realizar “su provincia” a Huancoyo experimenta en el recinto y estructura hospitalaria una situación de fuerte competencia con la medicina tradicional, ya que en cuanto agente de la biomedicina occidental, se encuentra en una situación minoritaria y en franca desventaja, sin poder hacer medicina ni atender a pacientes. Curva

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San Pedro de Curva se encuentra en la zona quechua de Charazani, a unas 6 o 7 horas en todoterreno por carretera desde La Paz, en plena área kallawaya. Desde un punto de vista nacional, parece existir el consenso de que dicho municipio es la capital, el “corazón”, la “cuna” de la auténtica medicina kallawaya15. Capital Curva, Cuna de la Medicina Kallawaya. Durante mi estancia en Bolivia, el doctor José Luis Baixeras, coordinador del área de salud de la Cooperación Española en Bolivia (Bolhispania), me hablaba de un proyecto que se hallaba en la fase de puesta en marcha: un pequeño centro de salud, una “posta médica”, donde ofrecerían un servicio de salud integrado: en las mismas instalaciones se hallarían médicos convencionales, y médicos nativos quechuas kallawayas, pero además respetando su estructura organizativa de jerarquía/recepción/atención al paciente que allí acuda 16. En todo momento era consciente de que se trataba de un proyecto y apuesta complicada, y que necesitaba de una continua y atenta supervisión por su parte, para tratar de trenzar bien y sin conflicto esta integración de las dos medicinas. Me invitó a ir a Curva y contrastar el estado en que se encontraba dicho proyecto y el grado de avances, cosa que hice antes de regresarme a España. Desde la distancia, y después de que transcurriera poco más de un año, he podido comprobar que dicho centro médico –el Centro de Salud Hospital Kallawaya Boliviano-Español de Curva– finalmente ha empezado a funcionar, después de que la Cooperación Española entregase las obras a la comunidad de Curva, y tras su puesta en marcha, ya está ofreciendo las siguientes atenciones17 o servicios a sus usuarios quechuas: • • • • • • • • • • • • • •

Medicina Natural Kallawaya. Atención de carta (Kallawaya). Atención en pulso. Atención en líquidos corporales (orina). Baños a vapor y seco (Hidroterapia, Helioterapia, Geoterapia). Cataplasmas para torceduras. Venta de plantas medicinales y preparados para toda clase de enfermedades. Milluchadas de bienes y negocios. Curaciones y tratamiento de enfermedades en general. Seguro Universal Materno Infantil (SUMI). Medicina General. Enfermería. Odontología (Dentista). Vacunas gratuitas.


Destaca por igual la variada y completa oferta de atenciones y servicios terapéuticos de medicina tradicional, combinada con las de atención primaria y más básicas de la medicina occidental, y que al señalar las atenciones o servicios que presta el centro de salud, no se utilizan nombres de dolencias o enfermedades en idioma quechua (no se utiliza el quechua salvo para el calificativo de Curva en la portada del folleto, Shoquena Husi ), y si el idioma es español, lo que quizás esté revelando a qué tipo de lector/usuario potencial va dirigido. Resulta notable cómo, al menos en una noticia de prensa18 -alojada en una página web, Bolivia. com- sobre los recursos y atractivos turísticos del área de Apolobamba, el Centro de Salud Hospital Kallawaya Boliviano-Español de Curva, aludido como “hospital kallawaya”, aparezca destacado como un recurso más de potencial atractivo para los turistas visitantes de esta área –junto a los paisajes, la arquitectura tradicional y las aguas termales–. De alguna forma se está presentando a este hospital como un centro al que los turistas (citadinos, de clase media, e incluso extranjeros) pueden acudir como potenciales usuarios en Curva, y a la medicina kallawaya que se ofrece en el mismo como un recurso turístico atractivo19[Véase Figura nº 2]. Esta “oferta” y concepción de la medicina kallawaya como susceptible de ser utilizada por clases medias y turistas se halla en consonancia con un discurso y consenso ya institucionalizado en la sociedad nacional boliviana sobre la efectividad y atractivo de esta medicina, y que podemos rastrear tanto en folletos y mapas turísticos 20, notas de prensa21 y anuncios clasificados, y que se ha visto estimulado y potenciado a nivel internacional al otorgar la UNESCO a la cultura kallawaya, el título de Obra Maestra del Patrimonio Oral e Intangible de la Humanidad22. Un problema que quizás tenga que enfrentar este tipo de apuestas pioneras en salud intercultural (y que como señalaremos en el caso de otras experiencias como la del cercano municipio de Amarete, en el pasado, contribuyó a la falta de éxito del proyecto), es la falta de previsión por parte de las autoridades municipales, ministeriales bolivianas competentes o incluso desde la gerencia del centro de salud, de estipular un salario o ingreso mínimo suficiente para los médicos tradicionales que presten sus servicios en dicho centro. Los kallawayas no son especialistas rituales a tiempo completo que puedan sostenerse a sí mismos y a sus familias durante todo el año, con los ingresos derivados de la práctica de su medicina –la mayoría mantienen como actividad principal la agricultura, ganadería u oficios más esporádicos como la albañilería–, por lo que si no se les reconoce y paga por su trabajo dentro del sistema de salud nacional, pueden abandonarlo. El doctor Pedro Mamani, con su ítem (plaza) en la posta médica de Curva, reconocía este problema: “No, no hay sueldo pensado para el kallawaya… O sea, en el sistema nacional no existe, incluso en el sistema nacional recién se está reconociendo la medicina tradicional, claro, ya de todo el reconocimiento, pero el problema es que no le dan coste monetario… Claro, y yo hablaba con el presidente de los kallawayas, que es don Máximo Payé, y me decía: ‘Ése, el problema principal es eso. Aquí se habla, se pregona bastante de kallawayas, pero el problema es que no se solventa, no se vive con esta medicina tradicional.’ Inclusive don Máximo, pues vende sus ganaditos, otros productos, va a chacra, siembra, ¡todo igual como los demás!”

Amarete

La mañana en que llegué al centro de salud de Amarete, situado en un terreno aterrazado de la montaña, en un espectacular paraje de las afueras del pueblo, la puerta estaba cerrada. Mientras esperaba, me llamó la atención poderosamente que junto a la puerta y en su fachada principal, debajo de las letras pintadas en rojo que decían Servicios. Administración. Medicina General. Odontología. Enfermería y Centro de Salud, Hospital Cantón Amarete [Véase Figura nº 3], se apreciaba las huellas de lo que había sido un letrero superior, ahora borrado. Tras contemplarlo cuidadosamente, supe que el cartel que definía y anunciaba dicha construcción en el pasado decía: Centro de Capacitación Integral y Servicios Ka-

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llawayas. La idea de cómo algo (un edificio dedicado a la atención de la salud) que había sido regido en el pasado por la lógica de la medicina tradicional kallawaya, en la actualidad se hallaba bajo la lógica de la medicina occidental, me intrigaba e hizo que empezara a investigar para intentar recomponer ese proceso y trayectoria tan poco frecuente: de un hospital indígena a un hospital de medicina occidental. La borradura del nombre del cartel inicial también espoleaba mi curiosidad. Por la información que he conseguido recopilar y contrastar, sabemos que este hospital fue construido por los vecinos de Amarete, con la financiación y cooperación de una ONG francesa, Los Amigos de Francia en Amarete , allá por los años ochenta, iniciándose la obra en 1983, al colocar la primera piedra el entonces ministro de Salud Pública, Dr. Javier Torres Goitia (Zalles Asin, 2002). Durante los años en que funcionó, y antes de que este proyecto fracasase, fue conocido en la zona como “el hospital kallawaya” (Costa Ardúz, 1997: 60). He podido reconstruir parcialmente la trayectoria de esta evolución a partir de mis entrevistas con don Mario Soto, portero y trabajador manual de dicho hospital, el doctor Marco Antonio Aguilar (destinado en su “provincia” en el año 1991 en Amarete), y por lo que el personal médico de la zona (Charazani, Curva) cuenta cómo fracasó dicho proyecto. Don Mario Soto, portero y trabajador manual de este centro de salud, me informaba que hasta hacía apenas dos meses, el puesto médico había estado durante un año y medio “sin doctor”, sólo con dos auxiliares de enfermería y él por todo personal sanitario, debido a que las incomodidades (lejanía y difícil acceso desde La Paz) y ausencia de infraestructuras básicas (agua potable, electricidad, alcantarillado), lo hacían poco atractivo para que un doctor aceptase y cumpliese su contrato en el pueblo. En octubre de 2002, ya contaban con una doctora con su ítem (plaza) correspondiente, una odontóloga que estaba realizando su “provincia” de tres meses, dos auxiliares de enfermería, un administrador y un portero/trabajador manual. Disponían de una motocicleta para visitar y atender las emergencias de las 14 comunidades que tenían bajo su responsabilidad. El ala inferior de este pequeño hospital tenía graves defectos estructurales: con grandes grietas y desplazamiento de los cimientos en la terraza en la que estaba apoyada la estructura. Don Mario Soto recordaba que él mismo asistió en dicho hospital, cuando era un centro kallawa ya, a cursos de capacitación y profundización en medicina tradicional kallawaya, impartidos o coordinados por Walter Álvarez, el presidente de SOBOMETRA23 (Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional), que venían desde La Paz, y que había una cierta vida y dinamismo en cuanto al aprendizaje con respecto a la práctica de dicha medicina allí. Los motivos por los que dicho proyecto no sólo fracasó, sino que el hospital kallawaya fue reconvertido en centro de salud de medicina convencional, además de estar relacionados con los vaivenes de financiación que suelen afectar a estas experiencias pioneras, parece que se conectan con la falta de previsión de un sueldo para los médicos kallawayas que pasaban consulta en dicho hospital. Pedro Mamani, médico en la posta de Curva, intentaba bosquejar lo que pasó, con los comentarios y rumores que circulan en la comarca, al comparar esta experiencia del pasado, con la apuesta que se estaba realizando en el presente del hospital kallawaya en Curva: “No sé si en Amarete también le comentaron, en Amarete se hizo con esa finalidad… Con Francia, se hizo, la finalidad, por eso se llama Amarete, ‘Centro de Salud Kallawaya Amarete’… Entonces resulta que no funcionó, no funcionó. No sé los motivos pero, según que lo que me comentan que el kallawaya no tiene un sueldo, entonces, como no hay ingresos, pues al día vienen: dos, tres, siete aquí lo más, tengo siete pacientes al día. Entonces a un kallawaya, apenas le asisten dos, uno, imagínate con un paciente que él cobrara al día, no hay plata para pagar pues… imagínate, ¿de qué va a vivir? Entonces, sale en quiebra… Yo creo que si tuvieran un salario, digamos un salario igual como el médico, dependiera del gobierno y eso, de donde fuera, entonces yo creo que permanecería por lo menos atendiendo un paciente o dos pacientes al día, podría mantenerse”.

Un episodio ha permanecido oculto en la memoria oficial y popular de la comarca sobre otra reconversión que experimentó temporalmente este hospital. Al final de los seis meses de su “provincia” en


Amarete, el doctor Marco Antonio Aguilar tuvo que hacer frente a una revuelta vecinal que pedía la salida del médico occidental del pueblo, y la conversión del edificio en escuela para sus hijos –el edificio de la escuela y habitaciones de los maestros que allí residían no reunía suficiente espacio ni condiciones de habitabilidad–. Los mismos vecinos que habían cooperado con su trabajo y mano de obra en la construcción del edificio decidieron –influidos por los maestros de la escuela–, tomar el hospital y convertirlo en escuela. Éste es el relato que rememora aquel día, por momentos emocionado, del Dr. Marco Antonio Aguilar, que he optado por transcribir en toda su extensión: “Y no acepté mucho la amenaza que me hizo don Fernando. Porque me dijo: ‘Prepárate, que ahora viene lo peor’. Yo no sabía qué era lo peor, pues lo peor era… Y él ya me lo dijo: ‘La gente no quiere que esto sea hospital, quieren que sea escuela. ¡Entendé!’ Claro, un ambiente tan bonito, se veía una escuela linda, ¿no? Pero llegó ese día más duro de mi vida porque en la mañana me levanto, o sea, bien alegre, bien confortado, tomo mi desayuno, como, porque ya había comido, ya se me rompió el hábito citadino, comía en la mañana. Y empiezo a escuchar unos cuernos, unos cuernos que ellos llaman Pututus, ‘¡Puuuhhhhh!, ¡Puuuuhhhhh!’ Es un sistema de comunicación antiguo que servía para convocar a la comunidad y a las comunidades,‘Ay, ¿qué será, será fiesta?’, digo.‘Vamos a ir a la fiesta, y este día más tomamos tragos con la gente’. Y de pronto, ¡tocan y tocan, y tocan! ‘¡Vámonos, vámonos!’‘¿Qué pasa carajo?’‘¡Vámonos, vámonos, nos quieren matar, nos quieren echar!’. ‘¿Quiénes?’ ‘Los de la comunidad, te quieren linchar’. ‘¿Pero por qué?’ ‘¡Quieren entrar al hospital, quieren entrar al hospital!’. Y en vez de decir: ‘Venga vamos’, me doy la vuelta, ¡y el tipo ya estaba perdido! El enfermero entra: ‘Ahora sí doctor, ¿qué vamos a hacer? Llamaremos rapidito a la Unidad. Llamaremos a la Unidad y les diremos que nos vengan a salvar porque creo que ahora nos van a matar…” Yo decía: “Este cojudo, me siguen metiendo miedo…’ No, ¿te das cuenta?, cómo te pueden manipular, ¿no?… Yo dije: La verdad, ¿dónde está ese problema, serán unas veinte personas? Ja, ja, ja… Abro la puerta… había como unas trescientas personas que estaban… que estaban cercando el centro hospitalario, ¡trescientas personas! De esas trescientas, unas cien estaban ebrias, ya estaban muy belicosos y que su afán era otro, su afán era… o destrozar la planta, la infraestructura, o se vuelve colegio, y al destrozar la estructura eliminar todo aquello que sea un sistema de salud, en cuanto a personal, ¡era obvio! Y ahí se aparecen las autoridades y forman un pequeño círculo de seis, y detrás de los seis los trescientos… Que no sabía, que yo en ese rato no sabía qué pensar, no sabía qué decir, no sabía como orientar el problema. Ya me lo había dicho el Fernando: ‘Ahora viene lo duro.’ Realmente vino… ahí vino la gran, el gran reto de mi vida, el gran reto de mi vida… ¿Qué hago en estos momentos? Y la rabia es uno ahí diciéndome por radio: ‘Hemos recibido la situación de emergencia. Estamos organizando aquí desde el Distrito para que vaya, los representantes de la policía. ¡No se asusten, no va a pasar nada!’ ¡Qué mierda no va a pasar nada! Si ahí la gente estaba alborotada, estaba al borde de la locura, eso es lo que tuve que oír. Se estaba jugando mi vida, se estaba jugando mi vida… Me paré y dije: ‘Bueno…’, me acerqué a los representantes de la comunidad, y les dije: ‘Buenos días, ¿como están…?’ ‘¿Cómo está doctor? Ya sabe a qué estamos viniendo…’ ‘No, no sé a qué están viniendo…’ ‘Estamos viniendo a tomar el hospital para que se vuelva colegio. Si usté no quiere, aténgase a las consecuencias.’ ‘¡Ay, caramba, de eso vamos a discutir! Muy bien entonces, quisiera que pasen a charlar aquí…’ Les invité a pasar a los seis: claro ustedes seis como representantes de su comunidad, y yo aquí como representante del Estado y representante de la unidad sanitaria, representante del Ministerio de Salud acá. Y no la esperaban, pues no la esperaban porque ellos decían: ‘Éste se va alterar, nos va a insultar, y le vamos a sacar la mule y lo vamos a reventar…’ Pero no, ‘Por favor, pasen, vamos a la…’Y unos voceos cuando empezaban a entrar, ¡Aaaajjjhhhhaaajjjj!, muchos gritos… Aquí al lado, hemos empezado a hablar, y les dije: ‘Muy bien, ¿que quieren?’ ‘Queremos que esto sea colegio, porque este hospital no sirve. Nosotros, sabes, somos curanderos, no necesitamos nada de este sistema de salud, queremos estar aquí’… ¡Y se me empezaron a parar los pelos, yo sentía mi cabello parado, parado, parado…! Y lo que hice es arreglar mi gorrita, y me la puse así, para que no se note que mis pelos estaban parados. Empecé a hablar así: Muy bien, quieren colegio. ¿Cómo lo quieren? No podemos dar todo. Porque imagínense si retiramos un puesto de salud a este nivel, me van a enviar a…, no va venir nunca nadie más. ‘Sí, tienes razón, pero no importa que nadie venga… nuestros hijos son jóvenes, no saben lo que verdaderamente les va a servir después. Les puede servir más el colegio que este hospital. Además no queremos nada con los Amigos de Francia, porque esos Amigos de Francia, lo único que han venido es a sacarnos fotos, a reunir plata para ellos en

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Francia, y a nosotros no nos han dado un carajo’. Quién sabe si tenían razón en esto, porque ya habían venido varias veces comitivas francesas, pues de distinto nivel ¿no?: investigadores, filántropos, antropólogos, en realidad grupos que ellos no veían como gente de investigación o de ciencia, sino como gente que aparte de observarlos cómo vivían, de robarles su cultura en cuanto a… algunas veces hasta filmarlos, fotografiarlos y todo aquello, estaban realmente aburridos. Yo en ese rato me di cuenta que esa ONG instalada, con un agrónomo que a veces les daba charlas y otras no, que además paraba en La Paz, o el apoyo que tenían, no era nada reconfortante para ellos, y creían que debían tener derecho a más… Hablamos como unos quince minutos, que a mí me parecieron los quince minutos más largos de mi vida, y les dije:‘Miren, señores, ustedes tienen razón en todo, tienen toda la razón del mundo. Tomen, esto todo es de ustedes. Déjenme esta sala y ésta, ésta que sea mi vivienda y ésta que sea la sala de atención’. ‘¿Cómo? ¿Todavía quieres vivir aquí? Tienes que pagar alquiler para vivir aquí’. ‘Pero no es de ustedes sólo esto.’ ‘Si puede que no sea, pero…’ Y el otro dice: ‘No, pero que viva nomás pues, alguien tiene que cuidar…’ ¡Como portero, como portero señor, como portero me dejaron!… ‘Perfecto, muy bien, entonces va a decir usted eso a su comunidad’. ‘Sí vamos a decírselo’. Salen y les dicen en quechua: ‘El hospital ya es de nosotros. Ahora ya no es hospital, ahora es colegio’. ¡Aaaajjjhhhhhhahhhh! ¡Y la gente eufórica, los changos eufóricos así, y de ahí nomás empiezo a escuchar como, como si se venían unos tanques!, y eran los changos arrastrando los bancos del colegio al hospital. ¡Y lo han tomado, lo han tomado! Se han ido a vivir ahí… ¿Tú piensas que eso alcanzó algún revuelo aquí [en La Paz] o algo les importaba? ‘Bueno, como es una posta fronteriza, bueno pues un ambiente para el médico será suficiente’, y ya está, se acabó, se acabó…”

IV. ”Cuando no hay doctor”. Protagonistas y agentes de la salud intercultural en Bolivia

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Este último apartado del texto lo he llamado de este modo, cuando no hay doctor –parafraseando un libro de medicina de autoayuda–, pero también podría haberlo encabezado con la frase la praxis de la medicina intercultural porque no queda de otra . En estas últimas reflexiones, que no conclusiones, sí me gustaría mantener dos tesis en sentido fuerte que quizás puedan resultar provocativas, pero que mi trabajo de campo y análisis ulterior de los materiales etnográficos me ha llevado a convencerme en buena medida de ellas. Trataré de ilustrarlas con ejemplos concretos. La primera es que la medicina intercultural es una “realidad” (si bien en precario, en estado de emergencia permanente), a pesar de los programas y retóricas de interculturalidad en salud que desde el estado boliviano y otras agencias (OPS, ONGS) se lanzan y vierten sobre la sociedad boliviana. La segunda, que los verdaderos agentes y ejecutores en la práctica de la aplicación de una medicina intercultural en las comunidades rurales de Bolivia, por sus perfiles polimórficos y posiciones flexibles, son los auxiliares de enfermería y los Responsables Populares de Salud (RPS) o promotores de salud. La categoría laboral de don Mario Soto Tapajic ha sido durante mucho tiempo la de “portero” del hospital kallawaya/centro de salud de Amarete. Recientemente fue ascendido a “trabajador manual”. Además de las funciones que le competen, desarrolla funciones de auxiliar de enfermería, enfermero y doctor. Fuera del centro de salud también ha desarrollado tareas como RPS (Responsable Popular de Salud) en las comunidades del municipio, concienciando en hábitos saludables y capacitando a la gente para identificar una serie de problemas y enfermedades, y además a veces atiende a la gente en su calidad de médico tradicional kallawaya. Él es la única persona que está de continuo en el hospital, y asume una enorme y principal responsabilidad para tratar emergencias en salud, a veces monitorizado y aconsejado por radio por el médico que se encuentra en el hospital de Charazani. El/la doctor/a puede que pase temporadas sin que acepte estar en el hospital de Amarete (de hecho habían estado hasta hacía poco tiempo, un año y medio sin doctor): la carencia de electricidad, de agua potable, de duchas, y una zona de difícil acceso, con malas comunicaciones y a muchas horas de viaje de La Paz, pesan a la hora de tomar esa decisión.


Cuando hay un médico, está por unos meses (ahora 3 meses en la versión reducida de su “año de provincias”, o Servicio Social Rural Obligatorio), o se demora entre tres y cinco días en La Paz por cobranza de haberes, visitas oficiales, entrega de informes o compra de medicamentos, en instituciones distritales o centrales de salud en La Paz. Los dos auxiliares de enfermería y la odontóloga que complementaban en octubre de 2002 el equipo de salud en Amarete, se ocupaban de las campañas de vacunación, concienciación en salubridad e higiene, cubriendo las comunidades, consumiendo también sus respectivos días al mes por cobranza de haberes (3 o 4 días), reuniones, cursos de capacitación, etc. Estos auxiliares se llevan bien con el “portero”, don Mario, y le consultan tratamientos y modos de proceder. En realidad, don Mario es la figura de salud quizás más respetada por los vecinos de Amarete y de las comunidades, a quien le preguntan primero y le consultan. Con algunos de los médicos que han pasado por el hospital, sensibles a la medicina tradicional de la zona, y con curiosidad por aprender, me contaba que se reunían en su día libre y procedían a hacer pomadas, ungüentos y emplastos a base de estas plantas medicinales, y que a cambio, él le enseñaba parte de su conocimiento. Como contrapartida, él se fija también en qué tratamiento prescribe el doctor, qué medicinas receta ante qué tipo de problemas y dolencias, y así el continúa también aprendiendo cada vez más, y capacitándose más en la medicina occidental (que es uno de sus objetivos). En términos prácticos, don Mario está planteando la existencia de un intercambio de saberes médicos y curativos entre agentes terapéuticos que trabajan en un mismo centro de salud. Al preguntarle si trabajó en el centro de salud con el doctor Marco Antonio Aguilar Ulloa, durante el tiempo que realizó su “provincia” en Amarete, me contestaba las siguientes palabras, donde quedaba claro que en sus 18 años de experiencia en este pequeño hospital, él había sido (y en buena medida sigue siendo) la figura de salud de referencia en el municipio, atendiendo partos y casos de todo tipo que presentaban los pacientes: “Sí he trabajado con él, sí, Ulloa creo que es… Entonces así estábamos en esa época, después sigo aquí trabajando, después de eso había muchos médicos que han empezado a cambiar en el pueblo. Ya no me recuerdo con cuántos médicos he trabajado… Yo sigo aquí, sin duda. Soy de aquí, y sigo haciendo el trabajo; claro, al ver tantos han pasado y han estado contentos con mi trabajo, ¿no?, porque me han ratificado cuando ganan [las elecciones los nuevos gobiernos], y cara a los médicos también me dejan un certificado de las actividades que he desarrollado… Año a año yo estoy mejorando también, y más conocimiento que he tenido, gracias a los médicos que han ido viniendo que adoptara cúal, pues ha habido días que me han me jorado también, bastante me han mejorado: colocar inyecciones, sueros, vacunas, todo… Todo estoy haciendo… Vacunando, colocando inyecciones, fallo, algunas cosas ya no… Y después totoras, colocar inyecciones, todo así de vena ¡nada! ¡De todo, de todo! De todo tipo que fuera, y además que no está alguien, entonces yo tengo que hacer, también… Cuando cosas graves, mediante radio yo puedo llamar a Charazani. ‘Estos casos se me están presentando, ¿qué puedo hacer?’ Me decir:‘Tal cosa colocar’, en esos casos, en otros casos no… Entonces, puede haber algún alérgico todo, entonces yo tengo que tener cuidado, pues me cuido todo eso. Para eso está el doctor así en Charazani, que le puedo llamar al momento… Y no hay porqué preocupar porque, cuando estoy solo, también se presentan algunos partos por lo mismo, entonces lo que pasa esa noche se lo dice a ella, hacerle el control también… Además, más veces he sido yo aquí el doctor, y a todas como hay que hacer maniobras, todo, ya me lo sé… Entonces, después de eso, si no puede salir colocarle, como hay que recibir a la wawa, ¡todo también!”

Don Mario muestra una gran curiosidad y ganas de aprender de la medicina occidental –a recetar, a identificar y diagnosticar enfermedades, etc.–, y además de las enseñanzas y aprendizaje derivado de su trabajo como asistente, traductor y apoyo a los distintos médicos que han pasado por Amarete, lee y se forma de manera autodidacta con libros de autoayuda o de divulgación de cuidados sanitarios, como son Dónde no hay doctor , o Dónde no hay dentista 24. Mientras me estoy entrevistando con él en su centro de salud, llega un señor mayor (de unos 60 o 70 años), que apenas habla español, el señor Quispe. Quiere que don Mario le atienda –en ese mo-

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mento la doctora se encuentra en La Paz, y los dos auxiliares de enfermería se hallan haciendo campaña de salubridad en la escuela–. Se trata de un hombre fuerte y alto, para la estatura media común de la zona, y tiene las señales en los músculos de sus brazos, bastante desarrollados, de haber sido fuerte y duro trabajador. Interrumpimos la entrevista y le acompaño en su quehacer. Don Mario me cuenta que es un señor que está desnutrido, que casi no come nada, y que cada año, cuando viaja a La Paz, compra allí y se trae sus sueros (que compra en una farmacia o quizás en el propio mercado callejero de La Paz, donde también recuerdo haber visto que los venden). En concreto se ha traído una gran bolsa de suero de plástico negro. Don Mario lo lleva a una de las salas de internación, lo tumba en una de cuatro camas con las que cuenta el edificio (me comenta que tienen frazadas, pero no sábanas), y de forma muy parsimoniosa hace los preparativos pertinentes para inyectarle, por vía intravenosa, la bolsa de suero [Véase Figura nº 4]. El señor Quispe, sin protestar, cierra los ojos como con un gesto de placer y resignación al tiempo, de abandono de su maltrecho y desnutrido cuerpo a las bondades y poder del suero, y de una singular –por reapropiada y utilizada de forma individual en función de percepciones e intereses individuales concretos–, tecnología de rehidratación de la medicina occidental o biomedicina. ¿Qué pasa, por ejemplo, cuando un centro de salud consigue un ecógrafo para realizar los controles prenatales, donde además la doctora tiene una presencia continua en dicho puesto médico? Pues que las auxiliares de enfermería, que tienen alrededor de 10 años de experiencia, y han sido capacitadas y han aprendido de médicos el manejo de dicha tecnología, son las que lo manejan y saben interpretar los datos del monitor, y que la doctora que trabaja en ese momento allí lo utiliza ocasionalmente pero sin que ni las pacientes, ni las auxiliares de enfermería depositen su confianza en lo que pueda interpretar o decir tras la monitorización 25. Algunos médicos que fueron mis interlocutores, a partir de su experiencia de “provincia”, son perfectamente conscientes del papel clave que juegan los auxiliares de enfermería, y también los RPS (Responsables Populares de Salud) en cualquier intento de llevar la salud a los comuneros indígenas en contextos rurales. El doctor Ivan Urquieta, en su año de provincia en Pacajes, altiplano aymara, en la frontera con Chile y Perú, me comentaba su experiencia de que los comuneros le “ninguneaban”, al confiar y acudir más al auxiliar de enfermería –también llamados “enfermeros”, aunque estos no tengan una licenciatura en Enfermería–, que era el que realizaba más medicina convencional en dicha posta médica26. En este sentido, ante mi pregunta si le parecía mejor el nuevo programa de las BRISAS (Brigadas Móviles de Salud) o el tradicional sistema de postas médicas, el doctor Juan Carlos Arraya resaltaba el papel central de los auxiliares de enfermería, y en qué línea deberían ir los esfuerzos: “Lo mismo puede ser, mucho más impacto habría si ponen dos auxiliares [de enfermería] más, sin vagoneta, sin camión, sin nada, dos auxiliares más. Donde hay uno, que pongan dos más, entonces con eso hace usted muchas más cosas que con una vagoneta, una camioneta… Porque tienen mucho más alcance y están permanentemente ahí. Su sueldo es más bajo, pero además es permanente, porque están ahí pendiente en la comunidad de qué es lo que pasa ahí… Un auxiliar es un profesional, ha pasado cursos y tiene experiencia… seis meses, un año, entonces hay muy buenos auxiliares. Es el personal más importante que tenemos en el área rural, porque es el más estable, todo eso. Además habla más el idioma local. Pero digamos, ellos, pueden ser el mejor auxiliar, pero igual tiene que salir al mes máximo cuatro días, y esos cuatro días se queda esa comunidad, ese pueblo, sin nadie… Entonces mínimo si pones dos, mientras uno sale, el otro entra, el otro está ahí. Y si hay tres, mientras uno está en la posta, el otro dando vueltas [por las comunidades], el otro sale porque hay vacaciones anuales, o cobro de haberes [mensual], en fin, o algún cursillo. Entonces mínimo cada uno de esos auxiliares, está fuera de su área, cinco días al mes, depende de la distancia y demás.”

Este mismo interlocutor destacaba también las funciones que cumplen, y la importancia que tiene para la extensión del sistema de salud boliviano a las comunidades indígenas del medio rural, la figura de los RPS (Responsables Populares de Salud), y comentaba así el anuncio de que el Ministerio de Salud iba por primera vez a pagar su trabajo:


“Eso es otra cosa, ya salió en el periódico, ahora van a estar contratados los promotores de salud, de esa comunidad. Entonces ésos no son médicos, ni enfermeros profesionales, ni auxiliares de enfermería, sino ya de la comunidad. Es para que apoye, sea el nexo entre la comunidad y el personal de la salud. Eso ha salido en la prensa y eso está yo creo bien… Al final van a ser, por primera vez van a ser pagados, van a contar con un pequeño dinero… Porque antes, cuando se contaba con los RPS como nexos del personal de salud en la comunidad, pues iban, a pesar de que no reciben sueldo, nada. No se les pagaba nada, venían voluntarios, y además a medio tiempo, apenas venían a los cursos de capacitación, trabajaban en el campo. Ahora se les puede fortalecer un poco, bueno, tal vez, pero digamos que a mí me parece que es positivo, porque es la forma de concienciar y llegar más a las comunidades” (Dr. Juan C. Arraya)

La práctica diaria de sus labores de atención en salud en estos contextos alejados y marcados por la diferencia cultural hacen de estas figuras, auxiliares de enfermería y RPS, los protagonistas y agentes “reales” de la medicina intercultural en Bolivia. Ello es debido al mantenimiento de posiciones híbridas o de “bisagra” entre al menos dos mundos y dos lógicas prácticas de enfrentar la aflicción y el mal que aquejan a sus convecinos o paisanos, con los que además de compartir su lengua, un imaginario y mundo cultural27, comparten relaciones de confianza y de respeto. Centremos nuestra atención en dos de estas figuras, don Miguel Tejerina Canaza (Curva) y don Mario Soto (Amarete). Ambos son personas incardinadas en la estructura de cuidado de la salud de dos comunidades quechuas del área de Charazani (provincia Bautista Saavedra), y comparten el ser a la vez responsables populares de salud (RPS) y médicos tradicionales kallawayas. Los dos, por tanto, ocupan posiciones claves en la doble estructura orientada a la enfermedad y la salud en estos municipios y comunidades dependientes: la de la biomedicina occidental, y la de la medicina tradicional kallawaya. En sus posiciones, discursos y prácticas se aprecia una gran fluidez, flexibilidad y versatilidad. Don Miguel [Véase Figura nº 5] me hablaba del modo “tradicional” en que, como kallawaya, cura la carcacha (sarna o sarcoptosis), enfermedad casi endémica de la zona, y casi de modo alterno pasaba a comentarme las prácticas preventivas de tipo higiénico que las gentes de la zona deberían llevar a cabo para evitarla –un derivado de su papel como RPS, y de su labor dando charlas y acciones de concienciación de la población quechua a su cargo–. Don Mario dedica una parte de su tiempo en el centro de salud a atender y recetar a los pacientes que acuden allí –esté o no el doctor en el puesto–, y dependiendo de la “plata” que tenga el doliente, éste le recomienda un tratamiento o medicina de patente occidental (más caro, y él entiende que más rápido en su efectividad), o prescribe un tratamiento de medicina tradicional (ya sea un jarabe, un mate o una pomada), más barato y accesible, que tarda más en hacer su efecto, pero que igualmente les alivia y sana de su enfermedad. Después del análisis y reflexión de estos materiales, creo haber detectado un problema, una fijación en la “imaginación” del escalafón jerárquico de la medicina convencional en el campo de la interculturalidad. En las entrevistas realizadas con médicos, se tiende a tratar y clasificar mentalmente a los especialistas y expertos en medicinas tradicionales indígenas, como si de unos RPS se tratase, aunque se da el caso de que coinciden en algunas personas su doble vertiente y función (Don Miguel Tejerina, en Curva, y don Mario Soto, en Amarete, por ejemplo). Son pensados desde la perspectiva de los médicos y profesionales en salud de la medicina convencional como “colaboradores”, “auxiliares” que pueden atender partos y tratar pequeños problemas de salud, pero sobre todo identificados como útiles para detectar y referir (enviar) a las postas médicas, centros de salud u hospitales a los casos más graves (especialmente de niños). Esta imaginación o encasillamiento taxonómico del médico tradicional (yatiri, jampiri, kallawa ya, etc.) como un RPS ha tenido una influencia importante y lastra los intentos de planificar y vertebrar una auténtica medicina y hacer operativa una salud intercultural en el país. Inclusive ha pesado bastante en la redacción del Reglamento del Seguro Básico de Salud Indígena y Originario, donde se estipulan unos honorarios ínfimos y ridículos para que un médico tradicional pueda sostenerse en este oficio, sal-

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vo para el capítulo de referir embarazadas de parto a hospitales, para que den a luz dentro de la estructura sanitaria convencional (10 pesos bolivianos). De modo análogo, en el pasado, no se han contemplado unos honorarios para los RPS (Responsables Populares de Salud) que realizan su labor en las comunidades indígenas. Esta convención (la de que determinados agentes de la salud no cobren o cobren una cantidad absurda por su dedicación) se traslada también a los proyectos de medicina intercultural, donde se apuesta por el desarrollo del oficio de los médicos tradicionales, pero no se prevé y estipula unos honorarios básicos o dignos para estos especialistas terapéuticos, los mismos que acaban abandonando el proyecto al no poder mantener con su trabajo a su familia. Quisiera acabar estas páginas con la historia de un médico superviviente a su “provincia”, que además de ahondar en la convicción de que en los contextos indígenas las relaciones de competencia, agresión y cohabitación de dos mundos y medicinas resultan siempre complicadas, puede arrojar alguna esperanza sobre la colaboración y aprendizaje mutuo que, ya en el pasado, y quién sabe si de modo más intenso en el futuro, son imprescindibles para seguir hablando de salud (sin adjetivos) y de medicina (también sin adjetivos) en la Bolivia pluricultural y mestiza. El fragmento de entrevista que transcribo a continuación reproduce el proceso de tratamiento y curación de una neumonía que sufrió el doctor Marco Antonio Aguilar en Amarete, por un médico kallawaya, don Fernando, después del abandono a su suerte por parte de la estructura y personal del Ministerio de Salud, y de los de los miembros de la ONG que estaba asentada allí, Los Amigos de Francia en Amarete , alegando que no disponían de dinero para gasolina para evacuarlo en su transporte y acercarlo a un hospital. Así me lo contó: 204

“Don Fernando me trató como si fuera su criado, hasta que yo me enfermé… De neumonía, neumonía… Estaba tan asustado, estaba tan muerto de miedo que creía que tenía tuberculosis. ¡Puta!, creía que tenía tuberculosis porque empecé a toser, y botaba sangre.‘¡Puta!, eso es tuberculosis, es tuberculosis…!’ O sea, que en vez de ayudarme, me han atemorizado, ¡me han jodido la vida! ¡No ha sido nada grato estar en Amarete! Había pasado ese asunto y don Fernando fue la única persona, porque los de la ONG que te comenté, naca la periñaca, ni se metieron: ‘¿Está enfermo? ¡Ah, que vaya a la Paz!’ ‘¿Pero lo saquemos en la movilidad?’‘¡Ah; no, no tenemos para gasolina!’ ¡Hijos de puta!, yo enfermo ahí… Y pues, el don Fernando, hizo algo que nunca pensé que podía hacer. Me empezó a preparar un medicamento. Empezó a hacerme en sus cosas, él ya había sofisticado su conocimiento, ya hacía pomadas, envases, sobre todo a eucalipto, a pino, a cedrón, a manzanilla, que son casi las hierbas que con más frecuencia se utilizan para preparar ungüentos. Me empezó un día, que estaba ya ardiendo en fiebre, tenía 39 grados en fiebre y malísimo. Primero que no había quién me cocine la comida, no había nadie que me dé… Y tampoco tenía nada de ganas de comer, para nada. Entonces llegó y me trajo un plato de sopa, no sabía ni qué era pero, el viejo, ¿sabes que le echó? Se había levantado temprano, temprano, y como allá es montaña y es deshiele, había ido al deshiele y me había cazado dos truchas. Con la trucha me hizo una sopa, la otra me la hizo asada, una trucha asada, yo no sabía, ¿no? ‘¡Ya comé eso, comé!’ Y me dijo algo que nunca me voy a olvidar. ‘Si no comes, vas a morir’. Yo: ‘¡No, no quiero mooorirrr!’ Estaba aterrorizado ahí… Y me metió amor a la vida, con miedo a la muerte, ¿no? Y ya yo comía, pero me dolía la espalda, me dolía la cabeza, y empezó a friccionarme con un ungüento los pies, color tierra. No me había lavado los pies una semana y media, mis pies apestaban. ¡Estaba sucio, estaba cochino, descuidado! Estaba hecho un vagabundo… Él vino y me empezó a friccionar. ‘¡Pucha, tus pies están sucios!’‘Sí, disculpe, don Fernando’. ‘No importa’, y mis pies mugrientos, el viejo me empezó a poner el ungüento, y mágicamente no sé qué tenía, me hizo tomar otro vaso, de una hierba seca, se llama ‘amor seco’, que me bajó la fiebre, y me dormí. Me dormí, me había dormido como ¡así seco! Estuve sin despertar como un día entero… Y ¡aaayyy! Me levanto, pero ya me levanto mejor, me levanto con más ganas, me levanto con más ánimo.‘Don Fernando…’, y había estado allí sentado el viejo. ‘Comida, comé…’ He tomado sopa de papa, sólo papas, nada más que papas, con un pedazo de grasa, y comiendo pero ¡con ganas! Claro, hidratarme y todo aquello. No me importaba tanto la calidad de la comida sino el sabor, sentía el sabor a la comida ‘No lamentes’. Y me echó. ‘Te estás enfermando, tienes que irte de Amarete’. A todo esto, los del Ministerio ¡nada!, yo llamé por radio: ‘Estoy enfermo, por favor’. ‘Sí, ahora va a salir una comi-


sión de supervisión a visitarle.’ ‘Sí, ya va a salir una comisión de supervisión a ver qué pasa’, o ‘No hay movilidades, el camino está destrozado’. ‘Por favor, necesito apoyo…’ ‘Baje a Charazani, desde Charazani es más fácil…’ ¡Puta, bajar en moto, no, era suicidio! Porque el camino era así, ¡un serpenteado de tierra! que más parecía el camino de la muerte que mi escapada de Amarete. Entonces dije: ‘¡Esta gente del Ministerio de Salud, pues no me va a dar una mano, son unos hijos de su madre!’ Entonces seguí con el Fernando, y ahí el Fernando me empezó a enseñar, ¿sabes la forma en que me explicó la enfermedad? Él me dijo: ‘Aquí la gente no te quiere, Marco, y te han embrujado’. El pensamiento que tenía, ¿no? Yo no creo que era eso, porque fumaba mucho y comía poco, comía mal, dormía mal, y eso fue lo que me enfermó a mí, ¿no? Pero él me dio la explicación. ‘Te han embrujado. Entonces para que tú te sanes, yo tengo que curarte’, me di jo. Para curarte en el pueblo, ahorita vamos a hacer, vámonos a ir a mi casa, él me llevó a su choza ¡Puta en su choza, casi me mata el viejo! Claro, porque en su choza, porque empezó a hacer ¡una humareda de yerbas, un vapor por aquí! Y me daba con unos palitos ¡fuerte, fuerte!, me estaba exorcizando, me estaba exorcizando, me estaba tratando de eliminar la enfermedad de mi vida. Y yo decía: ‘¿Pero qué es esto? ¿Qué estás haciendo?’ ¡Aaayyy!, en ese medio tan, no sé, tan lleno de brujería… Porque a Amarete le dicen la cuna de los brujos, ¡todos brujos, todos brujos, todos brujos! El alcalde brujo, su ayudante, brujo; el portero, bru jo; el enfermero, brujo; las señoras que cuidaban a las que daban a luz, brujas, ¡todos brujos!, ¡todos haciendo maldades, todos amarrando a la gente! Tomaban su ropa, cortaban de ella, y así como en el África haciendo… No llegando a hacer muñecos ni nada, pero con tus cosas haciendo nudos, y trataban de embromarte la vida. Y en ese lugar, ¿quién diría que podía todas esas cosas sucederme?… Yo ya estaba como seis meses, a todo eso. Y él me dijo: ‘Oye ¿cómo tú puedes soportar seis meses?, pocas personas han aguantado tanto tiempo. Porque si este puesto es lindo y es bonito, pero quiere la gente que sea este hospital, no quiere que sea hospital, quiere que sea escuela, quiere que sea colegio.’”

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Mantengo una profunda deuda de gratitud por la confianza y apoyo que me fueron brindados por los miembros de la “tribu sanitaria” con los que trabajé: sólo espero haber sabido reflejar, de forma respetuosa, algo de nuestras conversaciones, sus ideas y fragmentos vitales sobre su labor en Bolivia. Ni en mis mejores sueños hubiera podido imaginar un apoyo incondicional tan espléndido como el que recibí por BolHispania (la sede de la Agencia Española de Cooperación Internacional en La Paz), en España, por lo que agradezco sinceramente al doctor José Luis Baixeras Divar –Coordinador del Área de Salud– y a la ingeniera María Ángeles Muñoz García –técnica del Programa Araucaria– la oportunidad que me brindaron al acompañarles, así como sus consideraciones y tolerancia ante mis preguntas e intromisiones. Este humilde antropólogo español quiere darles las gracias muy especialmente al doctor Juan Carlos Arraya por su escepticismo crítico acerado; al doctor Marco Antonio Aguilar por abrirme las cicatrices y la dignidad de su oficio, y al doctor Janko Jorge Molina por su paseo etnográfico por la medicina occidental en La Paz, sus útiles y sutiles orientaciones, y su amistad. Sin su tiempo y ayuda, las siguientes páginas no hubieran visto nunca la luz. A Gerardo Fernández le debo la posibilidad de trabajar en Bolivia y el bautizo andino de un etnógrafo de tierra caliente, así como la oportunidad de complicarme la existencia y crecer como antropólogo. Sin razón aparente, mis colegas y compañeras de pro yecto, Luisa Abad y Maite Caramés, me transmitieron en todo momento la idea de que yo podía llevar a cabo este extraño trabajo de campo, y sacar algo en claro que pudiera resultar de interés: espero no haber defraudado su confianza y expectativas. Este texto tiene como precedentes dos excelentes trabajos pioneros de mis compañeros del equipo de investigación. Véase Fernández Juárez (1999) y Abad González (2001). Como resumen de las tareas realizadas durante este trabajo de campo etnográfico, cabe reseñar que se han realizado 20 entrevistas en profundidad –que suman más de 25 horas de grabación– a profesionales/proveedores de salud en ámbitos de medicina convencional (biomedicina) boliviana, y con experiencia directa en el tratamiento de poblaciones indígenas. En concreto, a 10 médicos-cirujanos, 2 odontólogas, 1 enfermera, 3 auxiliares de enfermería, 1 trabajadora social y 1 jefe de personal de hospitales, 2 facilitadores culturales (quechuas), 1 trabajador manual de hospital/médico tradicional kallawaya y 1 responsable popular de salud (RPS)/médico tradicional kallawaya. Además, mantuve reuniones y entrevistas no grabadas con el Dr. Huascar Pacheco (Director de la Carrera de Medicina de la UMSA); el Dr. Antonio Canaviri, Vicepresidente del Colegio de Médicos de La Paz; la Dra. Alicia Aliaga, Asesora en temas de Salud y Género de la CSUTCB y Consultora externa de la OPS; la Dra. María Angélica Gomes (OPS en Bolivia), Asesora en Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, y el Maestro Iván Castellón, Coordinador del Postgrado en Salud Intercultural Willaqkuna (Potosí).

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O sea, que todos teníamos que ir sí o sí, y estábamos de alguna forma liberados para pagar algunos impuestos de especialidad o de habilitación a nivel nacional. El Título en Provisión Nacional, para tenerlo, tienes que haber hecho la ‘Provincia’. Y otros que tenían a mano como 2. 000 o 3. 000 dólares, que costaba la ‘liberación’ esa vez, pues la liberaban, o sea, pagaban y no hacían nada. Pero esa situación era de desventaja, porque supuestamente todos los universitarios debíamos de tener las mismas opciones, y otros tenían muchas más facilidades que algunos. De todas formas, los que íbamos a la provincia estábamos de alguna forma… estigmatizados, como gente que quería un cambio social, o que quería, digamos, proyectarse, en lo que es la situación de descubrir la realidad de Bolivia. (Dr. Marco Antonio Aguilar, refiriéndose a su provincia en el año 1990-91). Resulta chocante y algo paradójico el que a sólo unos pocos kilómetros de Charazani, y bajo su misma influencia de la medicina tradicional kallawaya, apenas diez años después de la “provincia” realizada por el Dr. Juan Carlos Arraya, este informante viviera su experiencia como un rotundo fracaso. En buena medida, es consciente de la mínima influencia que la medicina occidental había tenido en Amarete, del escaso número de casos y pacientes que tuvo que atender, y cómo en su ejercicio como médico no había hecho prácticamente medicina, sino había desarrollado un papel social en dicha comunidad: No tenía muchas consultas… dos, tres, cinco. En los buenos tiempos ya llegué hasta siete, ocho, diez consultas. Pero un médico de diez consultas al día, pues no hace medicina; ¿no? Más conversaba con la gente, más conversaba de sus problemas, me hablaban de sus cosechas, me hablaban de sus necesidades del momento: que quisieran tener plata, o que hacer un viaje a la ciudad, o que sus hijos viajen a la ciudad, aprendan a manejar un auto, y vuelvan con un camión, ese es el gran sueño de ellos. Pero no vi yo mucho interés. En las entrevistas con los profesionales de salud, al preguntarles acerca de con qué medios de transportes contaron durante su “provincia” para cubrir la atención médica de las comunidades que estaban bajo su responsabilidad, la mayor parte de mis interlocutores enfatizaban la precariedad de los mismos. Algunos tenían que desplazarse caminando, exclusivamente. Los más disponían de una motocicleta, y los menos contaron con algún automóvil, camioneta o ambulancia, aunque todos resaltaban que a veces no podían utilizarlas por falta de gasolina. El Dr. Pedro Mamani, médico de Curva, consideraba, como la principal carencia en la posta médica en la que trabajaba, la ausencia de transporte: solicitaba aunque fuera una bicicleta (ya que no disponían de ella), para poder viajar con mayor rapidez a las 11 comunidades a las que atendía, alguna de ellas a día y medio de camino a pie. Otro de los tópicos acerca de la salud intercultural, en este caso quizás más claro, que parece existir, al menos entre los profesionales de la salud bolivianos, tiene que ver con la creencia de que la similitud fisiológica (“racial”) entre médico-paciente facilita la comunicación/atención sanitaria (tanto la confianza, como la afluencia y utilización de los servicios médicos convencionales). El doctor Jorge Molina señalaba que la menor mortalidad infantil de toda Bolivia se da en la zona de Santa Cruz de la Sierra y aledaños, y que esto era explicable porque allí la gente acude mucho más a los hospitales y postas médicas, porque fisiológicamente son más parecidos y similares los pacientes cruzeños a los médicos y personal sanitario que los atiende. Este tipo de demanda no sólo se circunscribe a las necesidades y contexto de las grandes ciudades; como El Alto o La Paz, sino que pude identificarla también en pequeños municipios indígenas alejados de las radiaciones urbanas. Don Mario Soto, anterior portero, y ahora trabajador manual del Centro de Salud de Amarete, y médico kallawaya (al mismo tiempo), me reiteraba la necesidad de cursos de capacitación y de profundización, tanto para aprender medicina tradicional kallawaya (impartidos por la Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional, SOBOMETRA,liderada por Walter Álvarez), como para aprender medicina occidental –en especial a conocer medicinas de patente y a recetar tratamientos en función de las dolencias del paciente–: Sería bueno que en esta posta un kallawaya tuviera puesto, porque según, como le digo, que se trata con eso, en eso estamos, pues como yo traigo y el consejo en ése, pues están tomando la receta. Algunos que no tienen plata, entonces algo más barato le sale así con medicina tradicional porque por aquí no nomás existen medicinas. Sería bueno hacer para profundizarse, para saber más mejor hasta qué punto con medicina tradicional te conviene las bolsitas, más cursos… Más capacitación… Sería bueno hablar, contactarse con el doctor Walter Álvarez, de Sobometra… Él dispone así de otras ayudas, de otras instituciones para comprar cuadernos, hacer cursillos, para gasolina, para todo… Entonces yo quisiera que interesen más así para profundizarse, hacer culminar todos los trabajos. Y puede él bien, porque es un sabio también, según que he visto yerbas aquí y medicinas más, y no solamente hay que verlas, para los toses cómo éste [modo de medicina occidental], científica, hase también programas que nosotros utilizamos yerbas nuestras, cualquier cantidad. Insisto, hay que, es necesario profundizarse, según que yo veo, jarabe que hemos hecho también, a eso me refiero, pomada igual para el reumatismo, para sarcoptosis… Entonces nosotros necesitamos así libros, para más pro fundizarse, para tener más confianza. La gente claro tiene confianza con nosotros, tiene confianza en la medicina tradicional… Por eso vienen siempre a preguntarte, pero no tenemos puesto, ¿cómo cuánto vamos a cobrar?… En Bolivia no existe un seguro médico de cobertura universal para sus habitantes. Un gran avance, implementado y consolidado hace pocos años, ha sido el Seguro Básico de Salud (también conocido coloquialmente como Seguro Materno-Infantil), que garantiza la cobertura de 92 prestaciones a los niños menores de 5 años y a las madres en período de embarazo y la atención médica en el par to, en aquellos centros médicos y hospitales concertados con el Ministerio de Salud a tal efecto.


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Una de las críticas más atinadas e informada, en este sentido, la realizaba Don Alberto Camaque, facilitador cultural y responsable de la Oficina de Atención Intercultural Willaqkuna del hospital Daniel Bracamonte (Potosí), y presidente de la “Organización de médicos tradicionales de Potosí”: El año pasado ha salido una resolución ministerial con respecto al Seguro Básico Indígena, y este Seguro Básico Indígena está bien, pero falta, digamos, fortalecerlo, porque hay muchas cositas que contradicen, y en eso no estamos de acuerdo… Con el documento hacen, subordinar al jampiri, porque ahí pide que tú estés registrado en la SEDES, y el tratamiento, las plantas que va a utilizar también tiene su registro que hay que cancelar. Entonces para mí no es justo cómo un curandero va a tener que cancelar por tratamiento, la planta que va a utilizar, pagar por la planta, eso para mí es llevar una patente, está patentando. Y después de que un curandero que trabaja tiene que estar supervisado por un médico académico, eso no es justo, cuando no conoce esta cosa de la medicina tradicional, no conoce cúal es, por ejemplo, qué medicamentos le va a dar para una tos o bronquitis, cómo se le va a utilizar. El doctor Juan Carlos Arraya en más de una ocasión me reiteraba su convencimiento de que esto de la interculturalidad en medicina y del Seguro Básico Indígena, formaba parte de una moda que inició el anterior gobierno (años atrás), y que en la actualidad se continuaba utilizando de forma demagógica. Se mostraba bastante cauteloso con respecto a sus resultados y aplicaciones prácticas en la realidad cotidiana de la gente indígena. Para profundizar en una etnografía de la medicina tradicional kallawaya, véase la monografía Los Kallawayas. Medicina Indígena en los Andes Bolivianos , de Gerardo Fernández Juárez (1998). El Dr. Juan Carlos Arraya, cuestionaba este consenso sobre la efectividad y poder de la medicina tradicional kallawaya, a partir de su experiencia como médico en su “año de provincia” en el hospital de Charazani, a principios de los años ochenta del pasado siglo: Estadísticamente yo me encuentro y hago una evaluación entre las dos medicinas [occidental y kallawaya], o sea, digamos que efectividades de esa época, y la otra medicina era peor que la nuestra. No cien por ciento, pero sí llegamos a resolver un 60 por ciento de las patologías, digamos, y la medicina tradicional llegaba a resolver un 5 por ciento ¡máximo!, desde esa medida hay que rescatarla. No demagógicamente puedes anunciar que cura el SIDA, cáncer y muchos charlatanes, y alguno de los más famosos también vienen aquí en La Paz. Kallawayas anuncian que curan todo, ¿no?, mezclan las dos medicinas obviamente, pero digamos que curan todo. Si me dicen que van a curar, hasta el cáncer curan, no pues cállate la boca y no engañes al paciente, y esa medida hay que rescatar. Y nada más, sirve pero hay que rescatar el cinco por ciento. Y tenía muchos casos. Para una profundización en este concepto, véase el clásico artículo de Levi-Strauss (1968: 168-185), y para una crítica y reformulación del mismo, véase el trabajo de Taussig (1995: 191-232). Hasta el punto de que el nombre de la organización local de los médicos tradicionales kallawayas es Capital Curva, Cuna de la Medicina Kallawaya , según me informaba su secretario y vicepresidente, don Miguel Tejerina Canaza. Salud Intercultural Kallawaya. Médicos Tradicionales Indígenas. El Programa de Salud de la Cooperación Española en Bolivia ha desarrollado en la localidad de Curva una experiencia en la que se hermana la medicina convencional o moderna con la tradicional, también llamada kallawaya, propia de la cultura quechua de la zona, sintetizándose así dos culturas a través de las prácticas medicinales. Se trata de un centro de salud en el que conviven las dos medicinas. Esta iniciativa surge de la demanda que presentan las propias comunidades. Se complementa con acciones educativas y formativas sobre medicina kallawaya y la creación de un jardín botánico con especies vegetales utilizadas por estos médicos tradicionales naturales. Siguiendo esta línea de actuación, se dota a la localidad de una red de alcantarillado y recogida de aguas residuales, em pleando los sistemas más actualizados y respetuosos con el medioambiente, mejorando de esta forma las condiciones de salubridad de los habitantes . Folleto de la AECI/Embajada de España en Bolivia, editado en 2002, titulado: La Cooperación Española en Apolobamba. Un enfoque integral de desarrollo. Según el Folleto de la AECI/Embajada de España en Bolivia, editado en 2003,Centro de Salud Hospital Kallawaya Boliviano-Español Curva Shoquena Husi. Un enfoque integral de desarrollo. La Paz-Bolivia . Al norte paceño hay un área de manejo que aún espera explotar el turismo… Sobre la flora, el concepto de variedad se queda corto, pues éste es el centro de actividad de los kallawaya, médicos andinos que por siglos explotan las cualidades medicinales de las plantas. Otro objetivo del área protegida, que completa las 16 que hay en Bolivia, es que los habitantes se beneficien de los recursos de la naturaleza, por ejemplo, a través del turismo. Por ahora no hay una actividad organizada en este campo. Los visitantes llegan por cuenta propia para encontrarse con un sitio de paisajes exquisitos –naturales como los creados por el hombre, aunque algunos de los pueblos van cambiando su arquitectura por el ladrillo y la calamina–, aguas termales –Puthina, en Charazani, tiene una piscina que se puede usar todo el día a cambio de 3 bolivianos–, un hospital kallawaya en Curva y otros tantos. A diario parten los buses desde La Paz (zona El Tejar). Alojamiento y comida adecuados son aún una limitante (“ Apolobamba, un mosaico de flora y fauna”, LA RAZÓN, 9-diciembre-2003, La Paz). El sueño lo acarician los indígenas desde hace años. En la provincia Bautista Saavedra, segunda Sección Curva, se levanta algo así como el centro de la medicina kallawaya y eso es lo que quieren explotar las 445 familias que viven allí. Ahora está en busca de financiamiento para crear la infraestructura del que será el Centro de Farmacopea Nativa Andina. También quieren encontrar asesoramiento técnico para la producción sostenible de plantas medicinales, la elaboración correcta, presentación y comercialización de éstas.

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Incluso ya pensaron en su línea de productos que comprendería polvos e infusiones que se podrían vender en cajas de 100 unidades. Pomadas que se distribuirían en envases de 20 gramos, jarabes para todo tipo de enfermedades con la infalible receta de la abuela. Los beneficios serían de 109. 93 dólares por familia. (Los kallawayas buscan capital y mercado para sus medicinas, Suplemento dominical de LA RAZÓN, 6-octubre-2002, -Ecoturismo-, p. C-7). La medicina tradicional o alternativa también forma parte de la oferta turística. Los kallawayas, curanderos itinerantes, son fieles conocedores de un sinnúmero de p lantas cuyas propiedades curativas se ponen a prueba todo el tiempo con resultados exitosos. Ese conocimiento de los pueblos andinos está especialmente enraizado en la comunidad de Curva, al norte de La Paz (“Mapa Referencial de la Ciudad de La Paz” , 2001, editado por concejalía o departamento de Turismo de la Alcaldía de la Paz). En este caso anunciando un espectáculo musical en La Paz, de un grupo Alaxpacha que comienza su actuación escenificando un ritual de cura del mal de ajayu: Un niño con mal de ajayu es curado por un médico aymara. Una ceremonia y cientos de espectadores son transportados a un mundo donde lo invisible cobra vida. Mientras el ‘Jabjaska’ (la sanación del ánimo) se está llevando a cabo, las melodías de Khantus, moceños y sikuris flotan en el aire, provenientes de Alaxpacha –el cosmos, el mundo de arriba. Así se llama el grupo que presentó los conciertos del 4 y 5 de abril, y que se despiden hoy a las 19. 30 horas en la Casa de la Cultura, de La Paz . (“Alaxpacha cura el mal de ajayu. Un recital que trae magia y tradición”. Suplemento “Qué hacer”, LA RAZÓN , 6-13 abril de 2002, p. 22). Así impulsaba este reconocimiento internacional un editorial de prensa boliviano en 2002: La tradición cultural kallawaya entraña una invalorable sabiduría que no sólo constituye un importante servicio para las comunidades campesinas andinas, cuyos miembros recurren a ella como principal fuente de atención en salud, sino que a la vez representa un importante testimonio de la tradición oral de nuestros pueblos. Por ello, resulta encomiable que se la rescate e impulse a través de un reconocimiento internacional (“La cultura kallawaya”, LA RAZÓN, -Editorial-, miércoles 16 de octubre de 2002, A5). Y de este modo se reseñaba la entrega del título de la UNESCO, a finales de 2003, a los representantes de las comunidades kallawayas, y la celebración posterior: Con pétalos de flores y mucha, pero mucha música, cada una de las comunidades kallawaya de la provincia Bautista Saavedra salió a recibir a los portadores del anhelado testimonio escrito y enmarcado. Ahora no hay duda: Lo dice la UNESCO que así sella años de lucha en pos del reconocimiento a una forma de concebir el mundo y de recurrir a la naturaleza para sanar cuerpos y almas (“Los kallawayas celebraron el ser universales”, Quechua Network –www. quechuanetwork. org–, 5-12-2003). Alberto Camaque, facilitador cultural y responsable de la Oficina de Atención Intercultural Willaqkuna del Hospital Daniel Bracamonte de Potosí, y a su vez presidente de la “Organización de Médicos Tradicionales de Potosí”. Potosí califica de naturistas de ciudad (categoría nativa en este campo de la medicina intercultural) a los dizque kallawayas y médicos tradicionales que trabajan con población urbana, aplicando esta categoría de modo especial a los kallawayas de SOBOMETRA. Al comentarme que había trabajado como RPS –promotor de salud– por las comunidades, don Mario decía: Y de paso a mí me han regalado un libro, Donde no hay doctor. Interesante… ahora mismo tengo, ya está viejito, de usarlo, yo me he servido mucho y he aprendido todo. Entonces, tengo también un libro que Donde no hay dentista, todo eso también tengo. Entonces eso mismo, con eso mismo yo voy a darle charlas a mis zonas y en las comunidades, recién a poquito han re flexionado, se han hecho controles y todo, todo. Ahora tienen el Seguro Básico y todo, entonces ya todo va mejor ”. Cleo Alaru, auxiliar de enfermería que trabajaba desde hace 12 años en el centro de salud de Qorpa, municipio aymará del Cantón de Jesús de Machaqa, Departamento de La Paz, se refería a quienes saben realizar las ecografías en su puesto médico (con un ecógrafo donado por la UCLM en el pasado), ella misma y su compañera auxiliar de enfermería Pancha: “cografías sí, hay ecografía pero no saben quién maneja… Nosotros con la Pancha y yo nomás vamos mane jando para saberlo… Sí, nosotras solas, cómo está la posición, más que todo le vemos. La cabecita también, el doctor Rubén, Jorge nos ha enseñado también, y le aprendimos tan bien… Sí, el Gerardo ha conseguido y está funcionando. Dile que nosotros no estamos manejando, tampoco no podemos engañar a un paciente, la doctora dice que sabe manejar, entonces no podemos decir tampoco, pues la doctora no maneja bien. Entonces… lo hacemos nosotras… Pero a ella le damos, le de jamos también, ella ve también, puede apretar. Incluso yo tenía problemas con el enfermero, por no entender que siendo un auxiliar de enfermería, claro que era del lugar, era del lugar, tenían más confianza en él que en el mismo médico. El médico se termina acabando, pero él ya estaba unos diez años trabajando. Para hacerle poner una inyección a un niño, ¡no me buscaban a mí, le buscaban a él! Entonces ese ti po de problemas, por eso digo, la gente es más cerrada… (Dr. Ivan Urquieta). Una de las auxiliares de enfermería entrevistadas, Dª. Natividad Huayllpa Condori, de la provincia Omasuyos, y destinada en el centro de salud de Amarete, me relataba cómo había sido atacada por la figura del Kharisiri (una entidad espiritual que busca apropiarse de la grasa y sangre de la víctima), y cómo pudo recuperarse mediante la actuación y tratamiento ritual estipulado para dicho caso, por un médico tradicional aymara, un yatiri.


Fig. 1 Mural de las dos medicinas en Bolivia. Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrés (UMSA). La Paz.

Fig. 2 Cartel de consultorio kallawaya. Carretera de Charazani a Curva, Provincia Bautista Saavedra, Departamento de La Paz.

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Fig. 3. Fachada y puerta principal del Centro de Salud de Amarete, Provincia Bautista Saavedra, Departamento de La Paz.

Fig. 4 Don Mario Soto Tapajic colocando suero a un amareteño, Centro de Salud de Amarete, Provincia Bautista Saavedra.


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Fig. 5 Don Miguel Tejerina Canaza, médico tradicional kallawaya y responsable popular de salud (RPS), Alcaldía de San Pedro de Curva, Provincia Bautista Saavedra.

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LA CORTE MÉDICA EN EL ESPIRITISMO VENEZOLANO Encuentros y desencuentros entre la biomedicina y la cura mística

Francisco Ferrándiz Universidad de Deusto España

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Se ha querido muchas veces establecer identidad entre estos estados histéricos y los fenómenos de la oración sobrenatural. En particular el éxtasis de los santos se ha considerado como éxtasis histérico; todos los autores místicos, y principalmente Santa Teresa, han sido definitivamente colocados entre los histéricos, por los que admiten esa identidad. Pero todo aquel que quiera estudiar serenamente y de una manera científica el histerismo, y que estudie además del mismo modo la psicología de los santos, encontrará de seguro tal desemejanza entre ellos, que forzosamente tendrá que establecer una conclusión contraria a dicha identidad, la cual sólo puede admitirse por los que no tienen conocimiento alguno del histerismo o de los éxtasis de los santos. En efecto, los histéricos son enfermos que presentan, además de los síntomas propios de su enfermedad, ciertos estigmas en su ser moral y físico que son característicos del fondo o terreno indispensable para el desarrollo de la neurosis. Son irritables, veleidosos, apasionados; gustan de ser un espectáculo para los circunstantes, porque su afán constante es llamar la atención. Son pusilánimes, carecen por completo de energía física y moral; a veces son astutos, inclinados a mentir y tercos. Sus facultades cognitivas son muy limitadas; son incapaces de ningún esfuerzo sostenido de la voluntad, e incapaces también de reflexión, y presentan las señales de una agobiadora inferioridad intelectual, sobre todo aquéllos que han llegado a los estados extáticos, los cuales, al establecerse definitivamente, acaban con la inteligencia del enfermo que cae por fin en el idiotismo (…). Contemplemos ahora el grandioso espectáculo de la vida de los santos, y escojamos a Santa Teresa de Jesús como el caso más conveniente para este fin, porque es ella la que con más frecuencia ha sido clasificada como enferma de histerismo (…). A los cuarenta años fue agraciada con la oración sobrenatural, y entonces tuvo los éxtasis. Durante ellos nada de aparatoso; ni convulsiones, ni posiciones teatrales, ni estados tetánicos, ni alucinaciones. Los que tuvieron ocasión de verla en esos momentos, se sentían sobrecogidos de respeto y admiración, al ver la serenidad y el embellecimiento de sus facciones, y el recogimiento y la modestia de toda su persona (…). No existe, pues, ninguna identidad, ni siquiera la más leve entre los llamados éxtasis histéricos y los verdaderos éxtasis de los Santos, que consisten en un arrobamiento de las facultades intelectuales, producido por la contemplación sobrenatural; el confundirlos es indicar de una manera cierta que no se conoce suficientemente alguno de los dos estados. José Gregorio Hernández, Elementos de Filosofía Vida, y más allá, de José Gregorio Hernández

Resulta asombrosa la forma en la que estas páginas del fallecido doctor José Gregorio Hernández, publicadas en 1912, anticipan algunos de los elementos de su impacto en la Venezuela contemporánea, especialmente en el seno del culto de María Lionza. El destino es en ocasiones travieso. O quizá no lo es. Lo que José Gregorio no podía prever era que su memoria, difuminada sin fin en leyendas, curas milagrosas, sueños, videncias y un estilo de posesión espiritista idiosincrásico, se convertiría con el tiempo en un dinámico espacio de hibridación entre terapéuticas y representaciones biomédicas y místicas, en el centro de todo un flujo de transacciones entre formas hegemónicas y subalternas de definir y tratar la enfermedad. De este modo, las reflexiones de José Gregorio sobre la legitimidad o patología del trance, su interés por aprehender científicamente los estados de conciencia alterada bajo el epígrafe de “psicología aplicada”, cubren con una pátina irónica su indudable relevancia como una de las más prestigiosas entidades curativas en el catolicismo popular y en el panteón marialioncero venezolano. José Gregorio Hernández, ahora instalado en el perímetro de la santidad, continúa su meteórica carrera médica


deslizándose por aquellos cuerpos poseídos que él catalogó como histéricos . Es importante señalar que pese a sus peculiaridades e impacto, José Gregorio no es ni mucho menos un caso único de convergencia de imaginarios y prácticas biomédicas y populares en América Latina. En el ámbito del catolicismo popular, encontramos fenómenos semejantes en otros lugares, como es el caso del Niño Fidencio, en Nuevo León, México (Macklin y Crumrine, 1973) o el de Moreno Cañas, en Costa Rica (Low, 1988). En el campo más restringido del espiritismo, José Gregorio comparte el escenario con otros médicos ilustres –en ocasiones aún más espectaculares y polémicos en su práctica–, como el conocido Dr. Adolf Fritz, asociado al no menos famoso médium brasileño Zé Arigó (Greenfield, 1987; Hess, 1991; Sheon, 1991). Una breve sinopsis de su vida nos ayudará a situar en el espacio y en el tiempo a este personaje tan relevante hoy en día en el imaginario y prácticas de salud y enfermedad de las clases populares venezolanas. José Gregorio Hernández nació en Isnotú, en el Estado de Trujillo, en 1864. Criado en una familia conservadora y rigurosamente católica, quiso desde pequeño convertirse en sacerdote, aunque aceptó la imposición de su padre de desarrollar su carrera en el campo de la medicina (Martín, 1983: 244)1. A los catorce años, se trasladó a Caracas para continuar sus estudios. En 1888 se graduó en Ciencias Médicas y, gracias a una beca del gobierno, se desplazó a París durante dos años. Allí se especializó en Histología Normal y Patológica, en Bacteriología y en Fisiología Experimental. En este período adquirió el equipo necesario para crear un laboratorio pionero de Fisiología y Bacteriología en la Universidad de Caracas (Carvallo, 1952: 21). A su regreso a Caracas, en 1891, Hernández asumió las cátedras, recientemente creadas, de las especialidades que estudió en Francia. Fue el principio de veintiocho años dedicados a la docencia en la universidad. Según Domínguez, sus principales contribuciones a la medicina experimental, a cuya configuración en Venezuela contribuyó de forma relevante, fueron las siguientes: trajo el primer microscopio; introdujo la teoría de Virchow sobre la estructura de la célula y de los tejidos orgánicos; investigó por primera vez los procesos embriológicos; hizo un seguimiento científico de las etiologías de las patologías vernáculas; llevo a cabo las primeras vivisecciones; aisló el bacillus pestus en enfermos atacados por la peste en la epidemia de 1909; publicó estudios sobre la bilharziasis, la tuberculosis y la fiebre amarilla (1982: 246). Aunque algunos historiadores de la medicina consideran que su obra fue fundamental para el desarrollo de la investigación y el conocimiento médico en Venezuela, y llegan incluso a considerarle el “Pasteur” o “Claudio Bernard” venezolano (Núñez Ponte, 1924: 26ss.; Perera, 1951: 219; Travieso, 1968: 85-102), otros cuestionan su verdadera influencia (Archilla, 1966: 303). Lo que nadie parece dudar, sin embargo, es su excelencia como profesor universitario y su calidad profesional como médico. Entre las características de su práctica que se consideran más idiosincrásicas puede destacarse su uso pionero de los análisis de laboratorio en búsqueda de diagnósticos más científicos, su utilización del reloj y el termómetro como instrumentos clínicos clave, y su negativa a tocar los cuerpos de los pacientes o a tratar enfermedades de origen sexual, lo que refuerza su aura de asexualidad y la cualidad cuasimística de sus hábitos médicos (Martín, 1983: 248; Margolies, 1984: 29; Cacua Prada, 1987: 42-3). En los sectores populares se ha instalado, además, la imagen de José Gregorio como caso paradigmático del médico piadoso o médico de los pobres , tanto en su práctica “en vida” como en su faceta de santo popular y de espíritu del panteón marialioncero. Como colofón a su notoria devoción religiosa, José Gregorio trató de vincularse en algunos momentos de su vida con el sacerdocio y la vida monacal. Así, a los 43 años, cuando ya era un médico prestigioso, estuvo una temporada como fraile (Fray Marcelo) en el Monasterio Cartujo de Farneta, en Italia. Posteriormente, pasó una temporada en el Seminario Metropolitano de Caracas. La presión de sus estudiantes y colegas hizo que regresara a la Universidad. Finalmente, en 1913, viajó a Roma para integrarse en el Colegio Pío-Latino, de nuevo con la intención de hacerse cartujo. Algunos problemas de salud y la dureza del régimen monástico le obligaron a retornar a Caracas. En ocasiones, este compromiso religioso entró en conflicto con su trayectoria científica, tanto en términos prácticos como ideológicos. Atrapado entre una catarata de descubrimientos científicos y su fe católica, llegó a defender el crea-

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cionismo frente a lo que consideraba los “peligros paganos” latentes en la teoría de la evolución de Darwin. Esta postura le llevó a participar en debates profesionales bastante agrios con algunos de sus colegas, especialmente con el Dr. Luis Razetti, del que hablaremos más adelante (Martín, 1983: 248; Domínguez, 1982: 180). José Gregorio Hernández murió el 29 de junio de 1919 atropellado por uno de los escasos coches que circulaban entonces por las calles de Caracas, conducido por un paciente suyo. El golpe le fracturó la base del cráneo, como certificó el propio doctor Razetti. Este accidente mortal provocó una gran conmoción en la ciudad. Se decretó duelo oficial en todas las facultades de Estudios Superiores del país, y el gobierno federal gestionó el traslado del féretro al Paraninfo de la Antigua Universidad Central. Algunas tiendas y servicios cerraron en huelga piadosa (Domínguez, 1982: 256), comenzando así una espiral de luto que afectó a todos los sectores de la sociedad venezolana. Según algunos de los biógrafos del doctor, basados en los periódicos de la época, más de treinta mil personas se congregaron en el funeral (Margolies, 1984: 31; Fernández, 1988: 180-185) con el “corazón electrizado”, según expresión del escritor Rómulo Gallegos2. La multitud no permitió que el féretro viajara desde la Catedral hasta el cementerio en la carroza proporcionada por las autoridades. En lugar de eso, lo llevaron a hombros hasta el cementerio rodeado de una nube de antorchas, en una atmósfera muy cargada emocionalmente. “El doctor Hernández es nuestro”, llegó a gritar la multitud con pasión, según estas fuentes (Fernández, 1988: 182). Así, desde el mismo momento de su muerte, se perfila en torno a la memoria de este médico de los pobres una lucha simbólica por el control de su devoción, su carisma médico y su legitimidad terapéutica. ¿Cuáles son las circunstancias históricas, políticas, económicas, en las que emerge y se consolida el culto popular a José Gregorio Hernández? Según el antropólogo Gustavo Martín, es importante recordar que la época de José Gregorio Hernández coincide con la presidencia de Gómez y con el comienzo del verdadero desarrollo capitalista de la nación. Para este autor, es en este momento cuando las relaciones sociales y los universos simbólicos de interpretación del mundo precapitalistas se empiezan a descomponer (Martín, 1983: 256). Louise Margolies también enfatiza el hecho de que este cambio en las relaciones de producción, vinculado al desarrollo de la economía petrolera, contribuyó al movimiento masivo de la población rural hacia las zonas urbanas a partir de la década de 1930, y creó un contexto sociocultural de desarraigo y desconcierto propenso al surgimiento de nueva s expresiones de religiosidad (1984: 14). Al principio, el culto popular a José Gregorio cristalizó en torno a su tumba, que se convirtió rápidamente en un lugar de peregrinación. Pronto, redes de comunicación informal empezaron a diseminar historias apócrifas sobre hechos prodigiosos y curaciones milagrosas. Como en el caso de otras ánimas milagrosas, las curaciones efectuadas por José Gregorio Hernández en este contexto de devoción popular se basan en la formulación de promesas , contratos rituales mediante los cuales los fieles se comprometen a peregrinar a cierto lugar o fortalecer su fe en caso de que la petición, en general la curación de un daño o enfermedad, o la resolución de un problema personal, se lleve a cabo y se interprete como obra del santo popular (Martín, 1983: 266; Margolies, 1984: 33; 1988: 107). Pero lo más característico de José Gregorio es que su universo terapéutico y sus milagros se organizan ya desde esta época en torno a la transferencia de prácticas y rutinas biomédicas al ámbito de la cura mística, como desarrollaremos con más matices a lo largo de este capítulo. Sus actuaciones más comunes incluyen visitas y operaciones que tienen lugar durante el sueño del paciente. José Gregorio deja tras de sí, según incontables testimonios que durante mi trabajo de campo eran certeza para muchos de mis informantes, restos muy tangibles de su presencia, como pueden ser recetas médicas con su puño y letra, vasos con líquidos de colores, instrumentos quirúrgicos usados, o cicatrices prodigiosas. En febrero de 1994, María Elena me contó en Caracas una experiencia familiar que recoge los elementos fundamentales de este ámbito de actuación onírico, tan característico de José Gregorio Hernández en su faceta de santo popular. Un espiritista le confirmó que los fuertes dolores de cabeza que padecía su madre no podían ser curados por los médicos (el marido de la enferma era, de hecho, médico).


El espiritista también le dijo que la causa del dolor estaba relacionada con la presencia de una cabeza de ganado que se encontraba enterrada en un lugar del jardín. María Elena me aseguró que encontraron restos de los huesos en el lugar indicado. El espiritista recomendó a María Elena que su madre se sometiera a una intervención con José Gregorio durante el sueño. El procedimiento, en el que se introducían elementos destinados a reproducir un ambiente hospitalario a pequeña escala, era el siguiente: la paciente tenía que acostarse en la cama totalmente vestida de blanco. Las sábanas tenían que ser blancas también. El espiritista le dijo a la enferma que colocara en la mesilla una serie de instrumentos médicos: un bisturí, agujas e hilo de sutura, jeringuillas y alcohol. Además, necesitaba poner junto a ellos un vaso de agua y otro de aguardiente para el doctor. María Elena durmió en la otra cama que había en la habitación, y fue instruida para guardar silencio absoluto incluso si oía ruidos extraños. Ambas quedaron profundamente dormidas. Esa noche, María Elena se despertó en una ocasión, justo a tiempo para ver, entre sueños, una “sombra blanca” desaparecer. Por la mañana encontraron los objetos que habían dejado para José Gregorio con signos de uso y, a pesar de que su madre no presentaba ninguna herida visible, su almohada tenía restos de sangre. Según el testimonio de María Elena, la dolencia de su madre mejoró radicalmente. Con el incremento del prestigio de José Gregorio en los sectores populares, la Iglesia Católica decide intervenir. De acuerdo con la investigación que Margolies ha llevado a cabo sobre el proceso de santificación de José Gregorio, la Iglesia comenzó en 1949 un proceso de recogida de información sobre su vida y milagros (1988: 93-110). Unos años después, en 1958, las autoridades religiosas envían a Roma un corpus de documentación, abriéndose de este modo el proceso de canonización del doctor. En 1971 se aprueba el grado de fama de santidad de José Gregorio. En 1975, tras un incendio en su tumba y con la intención de facilitar el proceso de revisión canónica al que estaba siendo sometido, se traslada su tumba desde el Cementerio General del Sur, donde estaba enterrado, al atrio de la Iglesia de la Candelaria en Caracas (Margolies, 1984, nota 41; Pollak-Eltz, 1987: 82). Aunque en 1986 obtiene ya la categoría de Venerable , el camino de la santificación todavía no se ha completado. Margolies nos aporta una interesante reflexión sobre la incidencia de ese proceso en la configuración de la imagen de José Gregorio que prevalece en la Venezuela contemporánea: La producción de un santo es a la vez un proceso histórico y ficticio. Se usan datos históricos, pero también otros que provienen de la tradición oral y escrita, cuya verificación científica es imposible. El resultado es la creación de una biografía del santo en proceso en la cual la personalidad modal se ajusta a las exigencias más importantes de la santidad. De todo el desbarajuste de información miscelánea disponible, se destilan aquellas características más pertinentes y relevantes que permiten crear una figura llena de santidad, en consonancia con la vida de otros santos famosos en otros lugares (1988: 94).

De este modo, encontramos que la figura histórica de José Gregorio Hernández se encuentra oculta bajo el torbellino de representaciones cruzadas constituido por un buen número de biografías más o menos informadas; los perfiles humanos, científicos y morales contenidos en los libros de historia de la medicina; los elementos prodigiosos sobre sus curas milagrosas que circulan en los sectores populares; y los patrones de santidad que se derivan de su proceso de canonización oficial. Margolies se refiere también a la publicación de fotonovelas comerciales basadas en su vida (1988: 101) y Pollak-Eltz menciona la famosa serie de televisión El Venerable (1987: 82-93), que estaba siendo retransmitida de nuevo durante mi trabajo de campo en 1993 y 1994. La serie de televisión, especialmente, ha contribuido a la difusión del culto popular a José Gregorio más allá de las fronteras de Venezuela 3. En su libro clásico sobre el chamanismo colombiano, Taussig analiza la forma en la que José Gregorio se ha situado también en ese país en el proceso de “intercambio de poderes mágicos” entre las distintas formas de curación tradicional, el catolicismo popular y la iglesia oficial (1987: 147-149). Aún nos falta añadir al José Gregorio Hernández de los espiritistas, quizá el escenario de representación y práctica terapéutica donde las transacciones entre formas de entender y tratar la enfermedad subalternas y hegemónicas –biomédicas– son al tiempo más nítidas y más desconcertantes. Y, sin

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duda, más difíciles de desentrañar. De acuerdo con Pollak-Eltz, José Gregorio frecuenta los cuerpos de los médiums del culto de María Lionza al menos desde la década de 1960 (1987: 86). A partir de entonces, se ha convertido en uno de los principales espíritus curativos del culto, adquiriendo en el proceso unas luces y una fuerza tan elevadas que le sitúan en la élite del panteón espiritista. Su estatua, ya sea vestida con un sobrio traje, corbata y sombrero negros, o con una bata blanca de médico y un estetoscopio, es una presencia fija en los altares. Pero antes de analizar la presencia del médico de los pobres en el culto de María Lionza, quisiera hacer unas precisiones sobre el pluralismo médico, y también sobre la búsqueda de marcos de interpretación flexibles para analizar la transformación de los roles terapéuticos considerados “tradicionales”. Pluralismo médico

Ya en la década de 1970, Press nos advertía que los procesos masivos de emigración del campo a las ciudades estaban produciendo importantes cambios en la estructura y mecanismos de la medicina folk. Refiriéndose a las ciudades latinoamericanas, Press escribía que “el incremento en la diversidad de los estilos y función curativos en los ambientes urbanos es un reflejo del rango aún más heterogéneo de las necesidades psicológicas, sociales, subculturales y somáticas de los pacientes” (1977: 455). De este modo, los estereotipos antropológicos diseñados para el análisis de curanderos y otros especialistas de la medicina popular rural no debían traducirse de forma mecánica para tratar de entender los fenómenos más complejos y dinámicos que estaban teniendo lugar en las ciudades. En una reflexión más general sobre el impacto de la modernización y la expansión de la medicina occidental sobre los curadores tradicionales, Landy sugería: 218

Si bien algunos curadores han conseguido ajustar sus roles de manera satisfactoria ante las demandas de los procesos de aculturación, otros han resultado tan afectados que han quedado atenuados o en peligro de extinción. La situación de contacto puede, además, estimular roles nuevos, emergentes (1977: 475).

Del mismo modo, otros autores sostenían que la presencia ubicua de la biomedicina en ámbitos crecientes de la realidad social tendía más a abrir nuevos espacios terapéuticos que a erradicarlos (Romanucci-Ross, 1969: 481; Finkler, 1985: 140). En uno de sus estudios sobre Japón, Lock concluía que no sería correcto entender la modernización como equivalente al abandono de la “tradición”, sino que hay que buscar sus claves en las emergentes y complejas configuraciones mixtas de lo “viejo” y lo “nuevo” (1989: 50). ¿Cuál es, por lo tanto, el significado de este reordenamiento y proliferación de espacios terapéuticos populares que apuntaba Press? Por un lado, estudios como el que publicó Joralemon sobre su ambigua relación con el chamán peruano Eduardo Calderón 4 muestran la sorprendente capacidad de los especialistas populares para la hibridación y la supervivencia gracias a su papel de agentes culturales –“cultural brokers”–, es decir, gracias a la capacidad que siempre han tenido para adaptar libre y satisfactoriamente la “sabiduría recibida”, lo que los antropólogos hemos llamado durante muchos años “tradición”, a las “nuevas circunstancias sociales y culturales” (1990: 111). De este modo, los especialistas y el tipo de prácticas terapéuticas emergentes en las ciudades del tercer mundo estarían actuando como una zona de amortiguamiento ante la expansión de la biomedicina, como un espacio donde las fracturas, contradicciones y disonancias entre formas en ocasiones inconmensurables de gestionar el sufrimiento humano se despliegan y reelaboran. Desde la antropología médica crítica , algunos autores sostienen que son las propias limitaciones de la biomedicina, unidas a su tendencia política, económica e ideológica hacia el monopolio de la gestión de la salud, las que impulsan, sin quererlo, el desarrollo de espacios terapéuticos alternativos. ScheperHughes y Lock critican, por ejemplo, la forma en la que la medicina alopática, en términos generales, contribuye a la desocialización de la experiencia de la enfermedad, extirpándola en buena medida de los


contextos sociales, políticos, económicos, culturales y fenomenológicos en los que se genera y padece (1991: 421). Esta descontextualización se produce al imponerse en los encuentros biomédicos “explicaciones reduccionistas, materialistas, racionalizadas y secularizadas de la enfermedad, la aflicción o el infortunio” (ibid .: 411). Además, para estas autoras, la biomedicina paulatinamente impone su lógica, o medicaliza , espacios mayores de la experiencia humana. Basándose en el trabajo de Foucault, sostienen que la mirada controladora y reguladora de la corporalidad típica de la percepción biomédica provoca la traducción sistemática de lo que ellas consideran signos somáticos inequívocos de “malestar, insatisfacción, ansiedad y protesta” en un “lenguaje restrictivo de la enfermedad, que así puede ser controlada por los médicos de manera segura” (1987: 27). Estos procesos de normalización y pacificación del cuerpo enfermo conseguirían así desactivar todo el lenguaje de dolor y protesta contenido de forma sutil y oculta en los procesos de salud y enfermedad (Scheper-Hughes y Lock, 1991: 424). Así, Scheper-Hughes y Lock aceptan y elaboran la cáustica tesis que formuló Taussig en 1980, es decir, que la biomedicina puede interpretarse y ser utilizada como un instrumento de control social que actúa mediante la cosificación alienante del enfermo y de sus relaciones sociales (8; 13). En este sentido es importante hacer referencia al influyente texto que escribió Worsley sobre los sistemas médicos no occidentales , en el que enfatizaba la complejidad del sufrimiento humano y su vinculación con los problemas variados de la vida cotidiana, así como los recursos limitados que la biomedicina tendría para afrontar muchos de los problemas que están en la raíz de las distintas formas de la aflicción. En realidad no estamos hablando de enfermedad –illness – sino de infortunio –misfortune –, y de la prevención del infortunio. Los adivinos, curadores, oráculos, chamanes y doctores de todo el mundo son, por supuesto consultados con relación a padecimientos del cuerpo, pero también lo son sobre padecimientos mentales, problemas sociales, y calamidades de orden sobrenatural que son expresión de los celos, el odio y la sospecha que emanan de conflictos en torno a la posesión de la tierra, dinero o herencia, a problemas matrimoniales o disputas sexuales, o a ambiciones y rivalidades políticas (1982: 327).

Para Worsley, la tendencia de la biomedicina a colonizar el mayor número posible de espacios de sufrimiento humano, desplazando y deslegitimando otras alternativas terapéuticas, ya estaba produciendo en la época de su escrito un cierto descrédito de este “monopolio del conocimiento sobre la salud y la enfermedad” (ibid .: 321). En esta misma dirección, si bien refiriéndose más específicamente al despertar de la conciencia de sociedad tóxica en los Estados Unidos de la década de 1970, Crawford percibía un grado de desilusión con la medicina en algunos sectores de la opinión pública, no sólo por la multiplicación de ejemplos de ineficacia y uso abusivo, sino también por el alto costo de los seguros y servicios, su indiferencia burocrática ante el sufrimiento, y la conciencia creciente sobre sus efectos iatrogénicos (1984: 75). Lógicamente, el sistema médico alopático en Venezuela también tiene otras limitaciones, relacionadas con insuficiencias presupuestarias, la desigualdad en el acceso a las instalaciones y recursos, la falta de equipamientos e higiene en los hospitales, o la precariedad de las condiciones socioambientales y sus patologías asociadas5. Pero, a pesar de las diferencias entre países o sistemas sanitarios, la crisis o perplejidad ante la biomedicina de la que nos hablan estos autores se refiere a un proceso global y a largo plazo que viene acompañado de la expansión y diversificación del pluralismo médico. Es posible interpretar la eclosión del culto a José Gregorio Hernández dentro de este paradigma de análisis crítico. El fenómeno José Gregorio existe sin duda por la falta de respuestas de la biomedicina ante algunos aspectos de la situación sociosanitaria del país –considerada con los criterios amplios que nos señala Worsley–, ya sea como proceso histórico, ideológico, cultural, social o económico. Pero al mismo tiempo, nos habla con claridad del enorme prestigio que los médicos y muchas de las representaciones y prácticas características de la biomedicina, especialmente la primacía de la tecnología –y el imperativo tecnológico que se deriva de ella (Fuchs, 1974; Koenig, 1988: 465-496)– y la cirugía , tienen en el imaginario popular. Decir que el pluralismo médico está en expansión no es suficiente. La cuestión

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es determinar cuáles son las formas mediante las cuales distintos sistemas terapéuticos que conviven en un contexto histórico y social determinado se excluyen, se solapan, o se retroalimentan en el espacio y en el tiempo. Como tendencia general, Worsley señala que es importante pensar el pluralismo médico como un proceso histórico en el que Cada consulta particular es sólo un eslabón en una serie de eslabones cruciales para el entendimiento de la búsqueda de la salud como un proceso, una carrera, en la cual el paciente se mueve a través de una secuencia de pasos de estatus, cada uno de ellos con su propio ritmo… Así, el paciente se mueve alternativamente entre un número de episodios que tienen lugar no sólo entre agentes [de salud], sino también entre sistemas terapéuticos distintos (1982: 324).

La posesión medicalizada

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Como ocurrió en la Francia del siglo XVIII, analizada por Foucault en El nacimiento de la clínica (1973), el desarrollo histórico de la medicina en Venezuela está recorrida por la obsesión por su despegue paulatino de las prácticas terapéuticas que eran consideradas, en cada período, como ilegítimas o no científicas (ibid .: 65). Archilla, en su conocido libro Historia de la medicina en Venezuela , se refiere en términos despectivos a esa práctica nefasta que “desde tiempos remotos [la conquista española] se ha convertido en incurable, en endémica, el curanderismo” (1966: 51). Las distintas formas de la medicina popular serían, así, la enfermedad crónica de la biomedicina6. Para sustentar el creciente monopolio de la medicina científica sobre la salud, se instaurarán paulatinamente una serie de instituciones donde se legitima cierto tipo de conocimiento y especialistas terapéuticos. Ya en 1777, a petición del Dr. Campins, la Corona española promueve el establecimiento del protomedicato (ibid .: 150). El protomedicato estaba diseñado para promover un cuerpo creciente de competencias judiciales, fiscales y profesionales para cimentar el control de la gestión de la salud. Basaba su poder en la instauración de exámenes, diplomas, castigos, multas, corporaciones profesionales, inspecciones y juicios. Posteriormente, a medida que la biomedicina consolidaba sus especialidades, se fundan las distintas academias y cátedras de medicina, con sus rituales y jerarquías asociadas, a las que no son ajenas ni José Gregorio Hernández ni los otros dos famosos doctores que le acompañan de forma más prominente en la llamada corte médica del culto de María Lionza: José María Vargas (1786-1854) y Luis Razetti (1862-1932). José María Vargas es considerado el primer cirujano venezolano y fue Presidente de la República, rector de la universidad, impulsor de la Facultad de Medicina y creador de la Cátedra de Cirugía (Travieso, 1968: 15-33). Razetti, por su parte, fue contemporáneo de José Gregorio Hernández. Cirujano como Vargas, fue Catedrático de Patología Externa, Anatomía Humana Técnica Anatómica y Clínica Quirúrgica, creador de la Sociedad de Médicos y Cirujanos de Caracas (1983) –que con el tiempo se convertiría en la Academia de Medicina–, y fundador de la Gaceta Médica de Caracas , en la que publicó profusamente (ibid . : 37-51). Este proceso de consolidación y expansión de la medicina científica tiene una anomalía relevante. En su libro de historia de la medicina, Archilla muestra cierta fascinación por ese ambiguo y pseudomítico personaje que es el doctor que se convierte en chamán, esto es, el profesional debidamente civilizado que se transforma por voluntad propia en paradigma y artífice de la superstición. En concreto, Archilla se refiere al caso de Francisco Martín, único superviviente de una expedición de conquistadores, que llegó a convertirse en piache entre los indios Pemón (1966: 51-52). Sin duda no imaginaba que este proceso, para él aberrante, se reactivaría de un modo peculiar con el paso del tiempo. Gracias a la configuración de la corte médica en el culto de María Lionza, algunos de los más insignes maestros de la medicina venezolana iban a convertirse en el vehículo privilegiado de un intenso proceso de hibridación. En este proceso se entremezclan y retroalimentan las prácticas y racionalidades terapéuticas científica –tal y como se despliega de modo genérico en la biomedicina que, no hemos de olvidar, existe también como realidad simbólica (Gordon, 1988: 20)–, y mística –de acuerdo con la lógica dominante de aflicción y curación del espiritismo venezolano–. Para Low, el culto popular a José Gre-


gorio y a los médicos sería una instancia más del proceso que ella denominó medicalización de los cultos de curación, basándose en el análisis de fenómenos similares en otros lugares de Latinoamérica (1988: 137). Según esta autora, el proceso sería unidireccional: se trataría de una “secularización de los símbolos tradicionales de la curación religiosa” debida a la “progresiva medicalización del cuidado de la salud y el incremento del control que el sector médico ejerce sobre la vida” (ibid .). Aun al ser evidente esta dinámica de expansión de la lógica biomédica que describe Low, no puede dejarse de lado la posibilidad de un proceso paralelo de reencantamiento de estas formas de curación hegemónica, que supondría la colonización recíproca y resignificación de la biomedicina desde el mundo de la curación popular. El espíritu de José Gregorio Hernández pasó a ser una presencia crucial en el culto de María Lionza desde finales de la década de 1950, cuando ya era un santo popular muy conocido. Aunque hay testimonios de su presencia y la de otros médicos en el panteón desde mucho antes, especialmente Razetti y Vargas, es éste el momento en el que la corte médica se consolida. Desde entonces, José Gregorio se ha convertido en una de las principales entidades terapéuticas en el mundo marialioncero, donde ejerce una importante influencia sobre las concepciones de la enfermedad y curación y las acciones rituales características del culto. Se le considera en la actualidad un espíritu de alta luz, muy purificado por sus continuos milagros y por su proximidad a la santidad. Para muchos, está en la misma escala que el espíritu de Simón Bolívar. Según la lógica espiritista, sólo las materias espiritualmente desarrolladas y con mucha experiencia pueden recibirle con plenitud en sus cuerpos durante el trance. Aunque, como vimos en el caso de Daniel, las materias suelen relacionarse con numerosos espíritus, es tal el prestigio de José Gregorio que hay muchas de ellas cuya práctica espiritista se limita a recibir sus fluidos. Su estereotipo de posesión, al igual que el de los otros miembros de la corte médica, es mucho más disciplinado y carente de intensidad corpórea que el del resto de las categorías de espíritus y puede describirse como una medicalización del éxtasis histérico que él mismo glosaba de forma despectiva en su libro de filosofía (1912: 59-62). Cuando José Gregorio toca la carne de sus médiums, se esfuman los tambores, los tabacos, las botellas de licor, las bromas, los alardes de obscenidad, los gritos y carreras, los bonches , las explosiones de pólvora y otros elementos escenográficos que dominan, en distintas combinaciones, muchas de las ceremonias de María Lionza. En lugar de esto, en sintonía con las apariciones de José Gregorio como santo popular que discutíamos antes, tiende a reproducirse en torno a su presencia el escenario aséptico y profesionalizado de una clínica 7. Si los espíritus chamarreros representan el relajamiento del control, el exceso y la transgresión corporal tan característico de lo popular –según lo analiza, por ejemplo, Bahktin en su conocido trabajo sobre Rabelais (1984)–, los indios son portentos físicos marcados por rostros fruncidos y gestos bruscos de fuerza, y los vikingos son intensos, contrahechos y sanguinarios, José Gregorio, como el resto de los espíritus de médicos, preserva muchas de las rutinas de comportamiento, el discurso experto y los símbolos de prestigio de un doctor. Es muy habitual que los fieles vistan al médium con una bata blanca, y en ocasiones le cuelgan un estetoscopio en el cuello. Aunque cada médium tiene elementos idiosincrásicos en su práctica, éstos son los signos de presencia más habituales de José Gregorio en sus consultas: con actitud distante y sobria, contenida, da la mano educadamente y examina con rutinas clínicas a los pacientes –muchas veces sentados en sillas o tumbados en camas con sábanas blancas–, trata de dilucidar síntomas en los testimonios atropellados, elabora diagnósticos que pueden enmarcarse de manera laxa en el paradigma biomédico, bebe café y fuma cigarrillos, comenta con discreción las circunstancias del paciente con los familiares presentes, opera, ausculta, desinfecta heridas, refiere a sus pacientes a otros especialistas cuando considera que el caso desborda su competencia, y escribe recetas a mano donde recomienda medicinas de patente. Con este habitus e instrumental médico, los espíritus de los doctores se han ajustado, y al tiempo contribuido a la transformación de los espacios terapéuticos más características del culto de María Lionza. Éstos son, sin duda, las llamadas velaciones , a las que nos referiremos aquí de forma muy somera. Las velaciones, cuya utilidad es múltiple, son espacios rituales de formas geométricas o humanas, en los que se dibujan, con talco o harina, series de símbolos sobre el terreno, que ha sido previamente purificado con amoniaco y otras sustancias desinfectantes. Estos símbolos tienen cualidades curativas y su sintaxis

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varía mucho entre unos grupos de culto y otros. Algunos son representaciones de elementos asociados a las diferentes cortes de espíritus –espadas y copas para los africanos, plumas y flechas para los indios, sombreros de paja y bastones para los chamarreros , etcétera–, y otros se improvisan en cada ocasión dependiendo del médium, de los espíritus que se convocan para la curación, o de la aflicción que va a ser tratada. Estos espacios dibujados se rodean con líneas de velas de colores, también con su significación específica. En torno a ellos, especialmente en la parte que corresponde con la cabeza, se colocan aquellas estatuas del altar que corresponden al espíritu o espíritus que van ser invocados para la curación. La estatua de José Gregorio Hernández se utiliza con frecuencia para presidir curaciones. Las velaciones son, sin duda, una adaptación de ritos de difuntos. Las ceremonias espiritistas se caracterizan por el posicionamiento de personas con diversos niveles de aflicción en estos entramados simbólicos acotados por velas encendidas, de los que deben incorporarse, ya sea en trance completo o parcial, en proceso de curación. Algunas de las velaciones son terrenales, es decir, las llevan a cabo médiums o bancos que no llegan a entrar en trance sino que utilizan las cualidades terapéuticas adquiridas con su experiencia y con el contacto frecuente con los espíritus. Pero la mayoría de las veces, son una o varias materias en trance las que efectúan los ritos de curación correspondientes sobre el cuerpo de los pacientes –ritos muchas veces vinculados al desarrollo como materias espiritistas de estos últimos–, al tiempo que se consumen las velas. Así, en los linderos del trance, las velaciones son espacios de gran intensidad sensorial y emocional. Los pacientes experimentan angustia, dolores, picores, náuseas, bajadas de tensión, sudor frío y otras molestias, señal de que se hay espíritus trabajando y de que se está botando el daño –está teniendo lugar la curación–. Brevemente, aunque la velación es el espacio terapéutico más generalizado, las distintas categorías de espíritus tienen formas idiosincrásicas de curar: los chamarreros son curanderas y curanderos ancianos, expertos en el masaje de huesos, los ensalmos, el uso de yerbas y preparados, o la brujería; los espíritus indios chupan la enfermedad y utilizan sobre todo aspersiones de agua y licor –cocuy –, tabaco, velas y yerbas; los espíritus africanos y vikingos, más recientes en el culto, se provocan heridas con agujas y cuchillas para usar la sangre del médium en sus curas. Respecto a la corte médica, es importante enfatizar que nos encontramos ante un espacio híbrido emergente , por lo que no es posible hacer un catálogo exhaustivo ni cerrado de todos los protocolos y elementos misceláneos de la biomedicina que estos espíritus están incorporando al espiritismo. Vamos a ver los más extendidos. Un aspecto esencial de la llegada de los espíritus de doctores y sus rutinas e instrumental ha sido su impacto sobre las prácticas diagnósticas. Sin duda, el poder de desnudamiento de las técnicas biomédicas de descomposición numérica o visualización tecnológica de órganos, esqueleto o fluidos corporales ha entrado en clara sintonía con los métodos que se han usado tradicionalmente para descifrar los signos de la enfermedad en el cuerpo y así, a ampliar y consolidar el campo de videncia de los espíritus, que asume las cualidades de la mirada clínica . En el culto de María Lionza, la lectura del tabaco es la forma más generalizada de adivinar la enfermedad, el destino o la desgracia, aunque también se utilizan el pulso, las cartas –baraja española y tarot–, la interpretación del iris y otros sistemas. Pero los pacientes también llevan a las ceremonias informes médicos o resultados de análisis obtenidos en los hospitales, cómo, por ejemplo, informes sobre heces, orina y sangre o cuadros de temperatura, que se interpretan por igual dentro del paradigma biomédico –fractura, disfunción, infección, tumor, úlcera, cáncer– y espiritista –daño puesto, mal de ojo, recostamiento, brujería, pena, etc.–. En especial, el grado de penetración visual-tecnológica del cuerpo que proporciona el Rayo X le ha convertido en un elemento común en las ceremonias, y también en los altares –en este caso, como testimonio de curación. Hasta tal punto se ha generalizado su uso en algunos sectores del espiritismo que en varias ocasiones pude presenciar como, en casos en los que no se contaba con placas de rayos originales, los espíritus las fabricaron colocando un pedazo de gasa, trapo o papel sobre la parte del cuerpo afectada y vertiendo sobre él licores, jugo de frutas, semillas, cera de vela, mechas de tabaco y otros elementos típicos del ritual, para después leer e interpretar, al trasluz contra una vela, la enfermedad y/o el daño sobre la imagen resultante.


Pero sin duda el mayor impacto de la corte médica en las prácticas terapéuticas del espiritismo venezolano ha sido su papel en la expansión de la cirugía mística , al ser la cirugía la práctica que ocupa el centro de la percepción popular de la eficacia biomédica. Según Pollak-Eltz, este tipo de intervenciones llegaron al culto en la década de 1970 de la mano de una serie de espiritistas de origen filipino (1987: 275). Adoptadas rápidamente por los médiums del culto, impactaron de forma masiva en la dinámica de las velaciones, en las que comenzaron a insertarse de forma creciente instrumental, gestos, lenguaje y otras rutinas quirúrgicas. La popularización de estas operaciones supone una transformación sustancial de la escenografía de las ceremonias. A veces, ya sea en los centros o en la propia montaña de Sorte, los diseños simbólicos de las velaciones son ocupados por colchones con sábanas blancas donde se tumban los enfermos. Batas blancas o verdes sustituyen a los pantalones cortos y cintas rojas, y a los torsos desnudos o las camisetas. Los centros espiritistas o médiums que trabajan habitualmente con la corte médica disponen, entre la gama de objetos rituales que cubren las necesidades terapéuticas de los diferentes espíritus, de bisturís, guantes quirúrgicos, máscaras asépticas, algodón, pinzas, tijeras, esponjas, alcohol, jeringuillas, gasas, termómetros, cajas de medicamentos y otros elementos característicos de la práctica clínica. Estos elementos circulan en los rituales en combinaciones diversas con velas, tabacos, plantas curativas. La característica principal de estas operaciones es que en la mayoría de ellas, al contrario de algunos casos documentados en Brasil, como el del Dr. Adolph Fritz8, no se toca el cuerpo del paciente. Se trata, por lo tanto, de pantomimas de los procedimientos quirúrgicos biomédicos, con mayor o menor éxito escénico9. En ocasiones, los útiles y trajes que van a ser usados se tratan con velas encendidas, licores y esencias, para asegurar su limpieza y cargarles de fuerza espiritual, un procedimiento espiritista equivalente a la esterilización biomédica. Los espíritus-médicos y sus enfermeras –que suelen actuar simultáneamente como bancos– reproducen de forma estereotípica la jerarquía y circulación de instrucciones y utensilios que caracterizan la actividad de un quirófano. Una vez preparada la operación, los médicos dibujan incisiones, cortes, suturas y otros itinerarios quirúrgicos a corta distancia del cuerpo 10 o sobre objetos que representan los órganos afectados. Aunque José Gregorio Hernández no fue cirujano –al menos hasta su conversión en santo popular–, sí los fueron los otros dos doctores que contribuyeron a la consolidación de la corte médica en el culto de María Lionza. El carácter maravilloso e infalible de su práctica quirúrgica en el espiritismo resuena con algunos de los discursos que en torno a ellos se formulan en la Academia de la Medicina venezolana. Por ejemplo, en la oratoria del Dr. Travieso, historiador de la medicina, Vargas es un “brillante e intrépido cirujano” que “sorprende y cautiva a sus colegas por la destreza de las amputaciones y por su habilidad para encontrar y ligar las arterias en caso de aneurismas” (1968: 22)11. Respecto a Razetti, Donde existía un hálito de vida y un tenue resplandor de esperanza, allí estaba el coloso altruista, dispuesto a jugar la última carta, decididamente resuelto a la lucha contra la adversidad, conscientemente confiado en sus prodigiosas cualidades quirúrgicas… Su atrevido y glorioso bisturí, adiestrado durante largos años dentro de las severas disciplinas de los anfiteatros, recorrió en carrera triunfal casi todas las regiones del organismo, alcanzando su estadística operatoria la totalidad de más de cinco mil operaciones (ibid.: 48).

Actualmente, en los cuerpos de sus médiums, estos famosos doctores continúan sus carreras de un modo que nadie podía pronosticar. Estos espíritus clásicos, sobre todo José Gregorio Hernández, han adquirido con su prestigio dentro y fuera del culto, su altruismo y sus múltiples curaciones, tal grado de pureza que, según la lógica espiritista, precisan de condiciones especiales para descender en las materias –que éstas estén lo suficientemente preparadas, que la curación sea complicada y amerite su visita, etc.–. Es decir, forman parte de la élite del panteón. Aun así, continúan bajando y teniendo una presencia crucial en el discurso terapéutico del culto. Una vez abierto el camino, la corte médica se ha ido diversificando con doctores menos conocidos que a veces actúan como enviados –y sin duda colegas– de Razetti, Vargas o, muy especialmente, José Gregorio. Al mismo tiempo, su enorme influencia en la mediación

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entre formas biomédicas y espiritistas de concebir y tratar la aflicción, ha transformado las formas de trabajar de otros espíritus del panteón. En el corazón de la pena

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Como ejemplo de la forma en que las operaciones místicas popularizadas por los doctores de la corte médica son amalgamadas por otros espíritus con sus propios estilos terapéuticos, veamos el caso de la intervención quirúrgica de una paciente, Teresa –materia principal de uno de los grupos de culto en los que hice mi trabajo de campo–, que se encontraba sumida en un estado de pena, depresión y pérdida parcial de visión causado por la muerte reciente de su madre. Por decisión de Teresa, se invocó al espíritu africano Marabú, un prestigioso curador en este grupo, que se encarnó en Morela. Con su típica capa roja y su bastón, cojeando –los espíritus africanos inscriben en los cuerpos de los médiums mutilaciones vinculadas a su experiencia de esclavitud en Venezuela, en este caso la amputación de un pie– dibujó con talco un rectángulo –una cama– con un gran corazón en el centro, que rodeó de velas blancas, reproduciendo en idioma ritual los protocolos quirúrgicos de asepsia. Aunque la ceremonia incluía seis operaciones en serie situadas en rectángulos consecutivos, la intervención de Teresa fue la más larga y delicada. Gloria, banco de Morela-Marabú, seguía al espíritu de velación en velación con una bandeja en la que había diverso instrumental quirúrgico y clínico. El silencio era absoluto, sólo roto por las instrucciones que Marabú daba a Gloria. Ante el estado de decaimiento físico y emocional de Teresa, Marabú optó por intervenir de urgencia su corazón, el órgano donde se acumulaba su pena. Para ello le colocó una venda blanca sobre los ojos –una forma de anestesia parcial, pues el objetivo era aislar a Teresa de las distracciones del entorno para que se implicara de forma corpórea en la curación– y una naranja sobre el corazón. Aunque en este capítulo no podemos incluir la discusión detallada de la gama de mecanismos terapéuticos que se ponen en juego en este tipo de curaciones, sí es claro que se privilegia la producción de un modo de atención somática en el paciente, concepto con el que Csordas se refiere al tipo de orientación corpórea o postural vigilante –aunque no hipocondríaca– hacia una determinada patología, que se despliega en rituales en los que están involucrados estados alterados de conciencia (1993: 135-156). Así, en estas ceremonias tiene lugar una reorientación terapéutica del paciente hacia el mundo sensorial. Con este reordenamiento de la experiencia, se desarrolla además en el paciente una conciencia preventiva , que para Csordas es clave en los procesos de curación (ibid .). El acto terapéutico fundamental de esta operación de Marabú consistió en la manipulación de la naranja para, simultáneamente, tratar el corazón a distancia y reubicar la mayor cantidad posible de aflicción en la fruta –para desencarnarla y poder eliminarla tirando los restos al finalizar la ceremonia–. Marabú, como es habitual en los espíritus africanos y vikingos, se produjo unos cortes en la lengua con una pequeña cuchilla, y utilizó la sangre para recubrir la naranja. Entonces operó lentamente la naran ja clavándole, con sumo cuidado, una serie de pequeñas agujas con cabeza roja, y derramando cera de velas y licor sobre ella. Al cabo de un rato, Marabú seccionó la naranja en dos y volvió a verter algo de sangre de su lengua sobre una de las medias naranjas cuya pulpa, teñida progresivamente de rojo, evocaba de manera muy efectiva la presencia de pericardio, venas, arterias, ventrículos y aurículas. El efecto visual de todas estas manipulaciones producía la sensación de una operación a corazón abierto. En el transcurso de esta cirugía mística, ante una complicación en el estado de Teresa, Marabú cortó una pieza estrecha y alargada de trapo blanco, se hizo otra pequeña incisión en la lengua, mojó el trapo con sangre, y fijó con esparadrapo un extremo en su antebrazo izquierdo y otro en uno de los antebrazos de la enferma. Entonces comenzó a mimar el gesto de bombear sangre abriendo y cerrando el puño de forma rítmica. Según la interpretación de los presentes, esta transfusión simbólica restableció el equilibrio de la paciente y fue clave en el éxito de la intervención. Para los asistentes a la ceremonia, la transfusión fue el punto culminante en el proceso de transferencia recíproca de eficacia terapéutica en-


tre la biomedicina y los distintos elementos que tradicionalmente han formado parte del repertorio curativo del culto de María Lionza. En cualquier caso, no suele haber confusión de roles. La mayor parte de espiritistas y espíritus que llevan a cabo estas operaciones son conscientes de que, por regla general, sólo pueden incidir en patologías de orden espiritista o, en caso de enfermedades naturales , en su componente espiritual –por ejemplo, predisponiendo un órgano o una disfunción para la mayor eficacia de la intervención biomédica–. Y por supuesto quedan, para los espíritus más poderosos, como José Gregorio Hernández, los milagros , asociados con frecuencia a casos de desahucio biomédico. Por lo general, si se trata de enfermedades naturales, los espiritistas no tienen reparo en referir a sus pacientes, simultánea o exclusivamente, al médico. Me contaba Hermes, en cuyo centro espiritista trabajan mucho con José Gregorio Hernández12: “si yo me fumo un tabaco y el tabaco me sale blanco 13, le digo al paciente, ‘mire, esto no es un daño, va ya usted al médico, porque esto son varices’, o lo que sea. Pero si yo veo que el tabaco me sale negro, o renegrío, le digo, ‘no, esto es un daño que le han puesto, aquí se lo vamos a tratar’. Porque si no es un daño, aquí no se va a curar, se va a curar en el médico”. Hospitales espiritistas

La categórica afirmación de Hermes no excluye la aparición de espacios de mayor ambigüedad terapéutica donde la distribución de competencias y eficacias entre el espiritismo y la biomedicina se revisten de una mayor tensión. Sin duda, el caso extremo de la irrupción de prácticas alopáticas en el culto de María Lionza son los hospitales místicos . Durante mi trabajo de campo escuché hablar de varios de ellos, y tuve la oportunidad de visitar en mayo de 1994 uno de los más conocidos, el Portal Poder de Macaria, en la ciudad de Maracay (Aragua). Para describir este caso me baso en esta visita, en testimonios de algunos de los pacientes y en una entrevista que tuve con Aleja, una de las principales enfermeras –y bancos– del centro. Aleja llevaba dieciocho años trabajando en el Portal Poder de Macaria. Según su testimonio, los médiums del centro –en principio dos hermanos– comenzaron su carrera hace más de treinta años, cuando aún eran niños, trabajando con todo tipo de cortes y curando sobre todo males espiritistas. Con el tiempo, comenzaron a recibir de forma más sistemática al Dr. José Gregorio Hernández y al Dr. Caraballo, un doctor poco conocido contemporáneo de Simón Bolívar –como lo fue Vargas–, que sólo baja en materias de este centro. Poco a poco, aumentó considerablemente la clientela de los doctores y los médiums se especializaron en ellos progresivamente. Sin duda, la forma de trabajar de estos espíritus-doctores, la estructura y organización burocrática del portal –más cercana, como veremos, a un hospital que a un centro espiritista– y la circulación de historias sobre su eficacia curativa, contribuyeron a la creciente popularidad de este centro espiritista. Cuando José Gregorio Hernández alcanzó, según la versión de Aleja, tantas luces espirituales que le imposibilitaban seguir bajando con frecuencia en los médiums –por efecto de sus continuas curaciones y de su proceso de santificación–, los médiums comenzaron a invocar y recibir en sus cuerpos a otros doctores menos conocidos: al propio Dr. Carballo, al Dr. Rondón, al Dr. Carlos Morón, al Dr. Charles –norteamericano– y a Wuaikei –espíritu de origen afrovenezolano que sólo pertenece a la corte médica parcialmente–. Aleja me contó que habían trabajado en muchos locales distintos hasta llegar al que tenían en ese momento. Se trataba de una amplia nave semidescubierta que en su mayor parte era una enorme sala de espera jalonada con bancos azules de metal. En el lado oeste, había una edificación de color verde con tres habitaciones consecutivas en uno de sus lados. Las habitaciones eran las oficinas-quirófanos de los tres médiums que trabajaban en el centro, y tenían en la puerta unas placas con los nombres de los doctores asociados a cada una de ellas. El Dr. Caraballo, en la primera puerta, los Dres. Rondón, Charles y Wuaikei, en la puerta central, y el Dr. Carlos V. Morón, en la tercera puerta. De todos ellos, sólo Wuaikei trataba daños, de acuerdo con Aleja, “de los otros”–daños puestos –. El resto de los espíritus-médicos

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organizaba su práctica en torno a diagnósticos y dolencias que se encuadrarían dentro del paradigma biomédico, y compartían con los doctores vivos buena parte del lenguaje, las rutinas de atención, la organización y la escenografía. Todo esto revestido, claro está, por la sacralidad, el misterio y la eficacia añadida que los espiritistas asocian a su condición de entidades místicas con gran poder terapéutico. El centro admitía pacientes –que venían de todos los rincones de Venezuela– exclusivamente los miércoles y jueves, desde las cinco y media de la mañana hasta primeras horas de la tarde. Cuando llegamos al centro, en torno a las 8 de la mañana, el gentío era enorme. Tras el cierre del hospital, Aleja me aseguró que ese día los espíritus habían atendido a más de seiscientas cincuenta personas –doscientas cuarenta y seis de las cuales habían pasado por la oficina del Dr. Caraballo–, un dato perfectamente congruente con la masa de gente que atiborraba la nave. Ésa era la media de visitas que tenía el centro cada miércoles y cada jueves. Los viernes, en los que sólo trabajaba Wuaikei hasta las nueve de la mañana, recibían una media de cien pacientes. Organizar esta multitud no era sencillo. Todos los espíritus-médicos tenían varias enfermeras vestidas de verde, que entraban y salían de los quirófanos e iban situando a los pacientes en largas colas, para luego llamarles por lista. Aún así, los conflictos por los turnos eran patentes y provocaban fricciones entre las enfermeras y los pacientes. Cada uno de ellos tenía su propio expediente, donde se anotaban el diagnóstico, el tratamiento y otras observaciones de los doctores. Estos expedientes viajaban en sobres sepia en las manos de las enfermeras. Según Aleja, cuando apenas eran conocidos, les era suficiente con un cuaderno para llevar los casos clínicos y la contabilidad. Luego compraron unos archivadores de acordeón, luego con un archivador grande de metal, que después fueron varios, y en ese momento estaban discutiendo la posibilidad de adquirir ordenadores para poder hacer frente a las necesidades organizativas del centro, cada vez más complejas. Las enfermeras se reunían los lunes, cuando estaba cerrado el centro, para organizar todo este papeleo. Las tarifas eran bajas, 300 bolívares por cada visita –en aquel momento, $1, 5 dólares–, aunque en la mayoría de los casos había que añadir los gastos del viaje. Cada paciente debía acudir al menos tres veces al centro. La primera, para el diagnóstico, la segunda, para la operación propiamente dicha, y la tercera, para la revisión de ésta en la cual, como principal acto terapéutico, se quitaban los puntos y se cerraba definitivamente la herida . El método diagnóstico de los espíritus médicos era singular y, aunque incorporaba elementos característicos de los espíritus como la videncia, estaba apartado de las secuencias diagnósticas habituales del culto, en las que se mezclan en largas conversaciones –apoyadas en la lectura de tabacos, cartas, rayos x y otros sistemas de adivinación, como ya comentamos antes– consideraciones personales, sociales y económicas con la discusión de los síntomas específicos de la aflicción. Todos los médicos seguían el mismo procedimiento, aunque Aleja me habló en concreto de la forma de actuar del Dr. Caraballo, del que era enfermera principal. El citado doctor recibía a los pacientes sentado en una silla, con los ojos cerrados. Esto no le impedía, sin embargo, ver con toda claridad a través de los párpados del médium o, como comentaba Aleja, visualizar las antípodas si fuera necesario, lo que consideraba un ojo clínico. Cuando el paciente ya estaba listo, el doctor pasaba las manos cerca de ellos, en un movimiento de abajo hacia arriba, y mencionaba partes del cuerpo, seguidas de una numeración que definía la gravedad de la patología. Por ejemplo, según Ale ja, “cadera dos-tres; pelvis, uno-dos; corazón…” Las enfermeras apuntaban rápidamente el diagnóstico y lo descifraban en unas tablas de conversión. Una vez hecho el diagnóstico, se fijaba una cita para la intervención quirúrgica. El procedimiento era semejante, sólo que en este caso el doctor manipulaba con las manos la zona afectada del cuerpo del paciente durante unos segundos. Después, se suturaba simbólicamente la herida y se tapaba. Así, estas operaciones no eran más largas que el diagnóstico. A pesar de que en general los espiritistas tienen a gala que la duración de cada una de las curaciones es indefinida, lo que en muchas ocasiones prolonga las ceremonias hasta el agotamiento, en este caso la rutina terapéutica era muy ágil (aunque, lógicamente, no las colas), y pude calcular que ninguno de los pacientes estaba más de cinco minutos en la oficina del doctor que le correspondía 14. Aleja me justificó este hecho refiriéndose a la necesidad que te-


nían de efectuar curaciones satisfactorias para todos los clientes del centro. Como Feldman ha señalado, si bien en un contexto muy diferente, esta seriación de la cura pude interpretarse como un ejemplo más de interiorización, por parte de los sectores subalternos, de las disciplinas de producción industrial masificada típicas del capitalismo, que en este caso también se correspondería con los ritmos de la sanidad pública en los sectores populares de Venezuela (1990: 5-8)15. Para Taussig, por su parte, la asociación de este rápido engranaje de contactos entre pacientes y médicos con la eficacia terapéutica formaría parte de la “magia de la ciencia y la industria” (1987: 281-2). Para reforzar el sortilegio de esta escenografía hospitalaria, los médiums del Portal de Poder de Macaria habían encontrado una forma llamativa de plasmar visualmente la importancia y eficacia de sus curas. Los pacientes que iban siendo operados por los diferentes espíritus formaban a su salida de los quirófanos un retablo de cuerpos exageradamente vendados que se desplazaban por la nave –en diversos grados de estupefacción– hasta encontrar a sus familiares, muchos de los cuales ya tenían sus propios vendajes o estaban a la espera de obtenerlos. Una operación en un ojo significaba un vendaje que prácticamente cubría la cabeza del paciente, una intervención en la parte inferior de la columna se protegía con una venda que recorría toda la zona lumbar, y así ocurría en cada caso. Los efectos misteriosos de la intervención –entre ellos los puntos místicos que cerraban una herida invisible –, se anunciaban masivos y cobraban mayor realidad ocultos bajo esta profusión de gasa y esparadrapo. Tras la operación, los pacientes o familiares discutían con las enfermeras las fechas idóneas para las visitas sucesivas. Paulatinamente, esta exhibición de cuerpos curados , testimonio de la presencia en la carne de la cirugía mística (Young, 1997: 107), se diluía por la puerta del centro hacia los coches, carritos o autobuses, en dirección a distintos puntos de la geografía venezolana. Los pacientes tenían que conservar sus vendajes puestos, en la medida de lo posible, durante una semana, hasta que regresaran al centro para que les quitaran los puntos y se certificara su curación o la necesidad de continuar el tratamiento. Como ocurre con el espiritismo en general, la mayoría de los pacientes combinan las visitas al Portal de Maracay con las que hacen a centros de salud formales , en la medida de su capacidad de acceso o de sus posibilidades económicas 16. En ocasiones, me dijo Aleja, la simultaneidad es total: los espíritus-doctores llegan a tratar a distancia enfermos que están ingresados en la UCI mediante prendas o fotografías que les llevan sus familiares 17. De ahí que muchas de las conversaciones que tenían lugar en la enorme sala de espera, antes y después de las operaciones, giraran en torno a la diferencia en el tratamiento y a las correspondencias o disonancias entre los diagnósticos –y su adecuación a las expectativas de los pacientes y su entorno familiar–. Y también, de forma muy relevante y polémica, a la atribución de eficacia en aquellos casos de curas o mejoras percibidas. A pesar del aura de infalibilidad que los pacientes atribuían al centro, y de la posibilidad siempre presente en el espiritismo de que se produzca un milagro, los gestores eran conscientes de sus limitaciones, y también de que compartían el espacio terapéutico con la biomedicina, más aún que los espiritistas que trabajaban con otras cortes . “Los médicos no tienen por qué pelear con nosotros” – sostenía Aleja–. “Es más, aquí vienen médicos como pacientes. No se puede imaginar la cantidad. [A la postre] todos hacemos lo mismo: curar. Desgraciadamente no se curan todos, ni aquí ni allí… Por ejemplo si tienen un cáncer muy avanzado… Es a veces imposible que [los espíritus] te restituyan un órgano que ya esté podrido. Desgraciadamente es así”. Escáner de un milagro

Hemos caracterizado el espacio tecnomístico de salud y enfermedad impulsado por la presencia de los espíritus doctores en el culto de María Lionza como un fenómeno emergente. Como tal, este territorio fronterizo de interpretaciones y eficacias cruzadas continuará sin duda produciendo amalgamas de prácticas e imágenes a veces difíciles de predecir. Para finalizar, quisiera dirigir la mirada del lector hacia una imagen que condensa con especial elocuencia el proceso de hibridación que hemos discutido. Bajo el titular “Enemigos de su santificación: pretendían mantener oculto el milagro de José Grego-

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rio Hernández”, el popular diario Últimas Noticias 18 nos narra la siguiente noticia. Gilberto Vegas, un niño de quince años que fue atropellado por un camión a la salida del Parque del Oeste, en Catia, fue diagnosticado con un edema cerebral, fractura del occipital y otras complicaciones clínicas de gravedad en el Hospital de Clínicas Caracas (San Bernardino). Sus familiares y amigos, que reconocen de inmediato la similitud del accidente con el que produjo la muerte del propio José Gregorio, le piden ayuda al santo. En lugar de empeorar, como pronosticaba su médico, Gilberto se cura en apenas cuatro días y hace innecesaria la intervención quirúrgica. Según el diario, el propio radiólogo se da cuenta de que aparece, en el centro de la tomografía del cerebro que se obtiene después de la milagrosa recuperación, una imagen de José Gregorio Hernández –un primer plano de su rostro donde se aprecian sus ojos, su nariz, su bigote, su traje y su corbata–. Una de las enfermeras de la planta es la que informa a la familia del prodigioso “sello personal” que dejó José Gregorio. Por temor a la “burla de los incrédulos” y a las presumibles presiones “cientificistas” del “Colegio Médico”, informa Últimas Noticias, los médicos involucrados traman una “conjura de silencio” para ocultar el suceso a la opinión pública. El periódico desvela el secreto, entrevista a los familiares y publica las fotos. Acabamos, pues, con una secuencia de sucesos y representaciones característica de la presencia terapéutica de José Gregorio Hernández en Venezuela. Un milagro que tiene lugar en un hospital, una cura extraordinaria que combina diagnósticos y eficacias científicas y místicas, y una imagen de alta tecnología de una sección cerebral, habitada por misteriosas fuerzas espiritistas. Un escenario y una iconografía sin duda posibles para aquellos venezolanos que participan del enclave híbrido que se está tejiendo en torno a los procesos de salud y enfermedad en la Venezuela contemporánea.

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Encontramos una glorificación del estilo de vida místico de José Gregorio Hernández en todas sus biografías, más o menos documentadas, así como en las múltiples versiones orales que circulan de forma fragmentada en los sectores populares que le veneran. Las características de José Gregorio que han quedado más establecidas en su leyenda actual son: caridad, piedad, castidad, oración, vigilia, ayuno, contemplación o incluso disociación (Margolies, 1984: 31ss.; véanse también Nuñez Ponte, 1924: 94-99, y Cacua Prada, 1987: 42; 55). En la carta que publicó en la Revista Actualidad de Caracas el 1 de julio de 1919. Véase Fernández, 1988, p. 258. Pollak-Eltz menciona Colombia, Panamá, Curacao, Bonaire y la República Domincana (1987: 82-83) como algunos de los países a los que se expandió el culto a José Gregorio. Joralemon (1990) discute en este texto el choque inicial que le supuso conocer que “su informante” Calderón, sobre el que había escrito siete capítulos en uno de sus libros, estaba trabajando para un grupo de New Age y participaba plenamente en la “comercialización del chamanismo”. Sus primeras sensaciones fueron de “vergüenza”, “enfado” y “traición”. Pero después utiliza el caso para reflexionar de un modo crítico sobre las espectactivas de “autenticidad” que los propios antropólogos proyectamos con frecuencia sobre la gente con la que trabajamos. Joralemon llega a la conclusión de que Calderón había conseguido conectar, con mucho éxito, formas peruanas y globalizadas de concebir la aflicción, en el marco de un mercado muy competitivo. Le iba sin duda mucho mejor que antes. Era dueño de un hotel y un restaurante y ya no sufría privaciones económicas. ¿Era Calderón un charlatán? Para Joralemon, claramente, no. Por un lado, le había mostrado la flexibilidad que caracteriza a muchos especialistas terapéuticos populares. Por otro lado, los antropólogos, que vivimos de los datos que obtenemos de nuestros informantes, no podemos criticar el hecho de que ellos también se beneficien económicamente. Para un análisis detallado de los problemas del sector sanitario en Venezuela, véanse los informes anuales de PROVEA. Por ejemplo, PROVEA, 1997. En su análisis de la presencia del culto de María Lionza en prensa de la década de 1950, durante la dictadura de Pérez Jiménez, Daisy Barreto (2001, cap. 3) concluye que la sección de los periódicos que más se ocupa de este fenómeno es la de “sucesos policiales”, y el tema dominante es precisamente la represión de las prácticas curativas populares por parte del “Gobierno y el gremio médico”. Press describe una pauta semejante entre algunos curanderos de Bogotá (1977: 458). El Dr. Fritz, que se identifica como un médico militar alemán que murió durante la primera guerra mundial, practica una cirugía abierta usando utensilios de cocina, sin antisépticos ni anestesia química de ninguna clase, a través de médiums como Zé Arigó (que fue el que popularizó a este espíritu-cirujano antes de morir en un accidente de tráfico en 1971) o Edson Queiroz (Fuller, 1974; Greenfield, 1987; Sheon, 1991). Véase Pollak-Eltz 1987: 275-285. Como señala Sheon (1991), en el espiritismo kardecista, donde también hay este tipo de cirugía y es frecuente el uso de hipnoanestesia , interpretan que estos actos terapéuticos inciden sobre el periespíritu o cuerpo etéreo, que a su vez transfiere el efecto al cuerpo físico. A pesar de que el lenguaje es más laxo en el espiritismo de María Lionza, la lógica de la curación es semejante. Sobre el proceso de construcción del cuerpo del paciente como objeto médico durante la cirugía, véase Young 1997: 80-107. Véase la ilustración que abre esta sección, que forma parte del altar del centro espiritista de Hermes y Simona. Se refiere a la ceniza del tabaco, donde se leen las patologías. En general, las secciones ennegrecidas de ceniza se refieren a daños u obstáculos de origen espiritual. Una ceniza homogénea y blanca se interpreta como ausencia de problemas. Sobre la lectura del tábaco, consúltese el trabajo de D. Flores (1991). Éste es también el ritmo que se estima seguía el Dr. Fritz en su médium Zé Arigó. En el caso del tándem Fritz-Arigó, se calcula que llegaron a recibir –entre diagnósticos seguidos de receta de medicamentos o de cirugía invasiva, sus dos tratamientos característicos– a más de tres millones de pacientes en Brasil, a razón de trescientos diarios (Sheon, 1991). En menor escala, estas curas en serie no son infrecuentes en el culto y en contextos afines, como ha sido documentado en la bibliografía y pude observar yo mismo en muchas ocasiones durante mi trabajo de campo. Pollak-Eltz, por ejemplo, describe un caso en el que los espíritus médicos operaron consecutivamente a veintisiete pacientes (1987: 282). Taussig también ha descrito estas curas serializadas en Colombia; en concreto, durante su trabajo de campo pudo observar cómo un curador poseído por José Gregorio operaba veinte pacientes a una media de veinte minutos cada uno. A pesar de que la mayoría de los presentes en el centro provenían de los barrios populares, yo acudí acompañando a varias personas de clase media que acudían al mismo tiempo a un médico privado en Caracas. Trabajar a distancia no es exclusivo de la corte médica: es una cualidad terapéutica de todos los espíritus en el culto. Viernes 12 julio de 1991, p. 19. Gracias a Gustavo Martín por la noticia.

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EN EL MUSEO DE LA MEDICINA MAYA

Pedro Pitarch Universidad Complutense España

En la región indígena de los Altos de Chiapas, donde viven cerca de 900. 000 hablantes de lengua tzotzil y tzeltal, las creencias y prácticas médicas componen un campo social considerablemente más extenso y elaborado de lo que en Occidente entendemos comúnmente por “medicina”. En mi opinión, el concepto de enfermedad y las prácticas terapéuticas asociadas a él constituye un revelador privilegiado de la cultura –las relaciones sociales, la organización política, las creencias religiosas, el concepto de persona, las disposiciones psicológicas– de estos pueblos indígenas. En los estudios etnográficos llevados a cabo en las décadas de 1950 y 1960 se refleja, como un eco, el interés y la preocupación de los indígenas por esta cuestión. Incluso los trabajos que no se ocupaban directamente de la “medicina indígena” no podían evitar hablar de la enfermedad y la curación al tratar cualquier aspecto cosmológico, jurídico, de organización social, o de economía. También en la actualidad, cuando el grado de heterogeneidad social de estos pueblos es mucho mayor que hace tres décadas, la definición de la enfermedad y su curación sigue constituyendo uno de los campos principales donde se expresan y dirimen conflictos sociales, políticos, religiosos. Pareciera que las nociones de enfermedad y curación proporcionaran un lenguaje común donde escenificar socialmente estos conflictos. Hoy en día, en la región de los Altos de Chiapas existe una fuerte competencia por la oferta y el consumo de prácticas médicas entre la población indígena. Pero en buena medida esta competencia se halla relacionada con la adscripción a los grupos religiosos. Desde hace ya varias décadas, numerosas iglesias y sectas evangélicas han tenido un enorme éxito proselitista entre los indígenas; más de un tercio de la población indígena se identifica como evangélica en la actualidad. La mayor parte de estas iglesias están presentes en todos los pueblos, hasta en la más recóndita aldea de las montañas. Pero es en la periferia de San Cristóbal de Las Casas –la principal ciudad de la región–, entre la población indígena inmigrada, donde alcanzan una mayor densidad. En un barrio de no más de dos mil personas pueden contarse veinte o treinta templos, construidos con materiales de muy poca calidad, pero pintados de vivos colores y con grandes letras en su fachada. Por su parte, la Iglesia católica, en parte por reacción, ha creado desde la década de 1960 una extensa red de grupos pastorales adscritos a la diócesis, en busca de la recatolización de los indígenas. Protestantes y católicos difieren en numerosos aspectos, pero coinciden en uno: su ataque a las prácticas médicas tradicionales de carácter chamánico. Éstas están asociadas con las formas religiosas de la “costumbre”, y son consideradas en los discursos públicos religiosos como formas diabólicas asociadas al Mal. En realidad, las razones aducidas por quienes se “convierten” a una “religión” no son propiamente de carácter doctrinario, sino médicas. Huir o resguardarse de la enfermedad es sin duda la razón de más peso que emplean los indígenas protestantes y católicos para tratar de convencer a otros que no lo son. No es que la concepción de la enfermedad cambie sustancialmente entre los que adoptan una nueva religión (como en lo esencial el concepto del cuerpo no cambia). Las causas que provocan ésta siguen siendo prácticamente las mismas: daño al cuerpo o daño o pérdida de alguna de las almas como consecuencia de conflictos interpersonales, o bien daños infligidos por criaturas extrañas, en particular

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entidades anímicas extracorporales. Las ideas científicas de higiene, contaminación o nutrición parecen permear tan poco entre los indios conversos como entre los que no lo son. Es cierto que cambian los procedimientos terapéuticos: métodos de diagnóstico nuevos, consumo de medicamentos comerciales y uso de médicos occidentales. (Lo cierto es que los indígenas que “no tienen religión”, según se definen a sí mismos, a quienes los antropólogos suelen llamar “tradicionalistas”, también hacen uso de esos procedimientos). Es evidente que estoy pensando en personas que se “convierten” por primera vez. Pero también las distintas iglesias compiten entre sí por ofrecer un mejor “espacio a salvo de la enfermedad”. Nótese, por ejemplo, la importancia que los indígenas evangélicos y también los católicos conceden a dejar de beber aguardiente. La embriaguez alcohólica es una practica común en las fiestas religiosas tradicionales y también en los rituales de curación chamánicos. Pero el término con que se designa tanto en lengua tzeltal como tzotzil al alcohol es significativo: pox . La palabra significa aguardiente, pero de manera más general es “remedio” o “medicina”. Pox son las hierbas curativas o un rezo chamánico de curación, pero también las vitaminas que se pueden comprar a un vendedor ambulante o la penicilina que se adquiere en la farmacia. Así, pues, el énfasis depositado en dejar de beber aguardiente –con mucho la razón más citada para abandonar las prácticas tradicionales y acogerse a una “religión”– guarda relación, una vez más, con el consumo de prácticas médicas. Ahora bien, debido al agresivo rechazo de las prácticas chamánicas, las antiguas ceremonias de curación se han vuelto una actividad peligrosa. Amenazados por protestantes y católicos, a lo largo de los pueblos tzeltales, tzotziles, tojolabales y choles, muchos chamanes han dejado de practicar. En ciertos pueblos la práctica chamánica ha sido abiertamente prohibida y en otros veladamente proscrita. (Por cierto que, si los chamanes son atacados, es precisamente porque se confía en sus poderes, de los que católicos y evangélicos no dudan). En las décadas de 1960, 1970 y 1980 un buen número de chamanes (nunca sabremos exactamente cuántos) fueron asesinados, y en ocasiones incluso públicamente ajusticiados. En algunos casos fueron las propias autoridades indígenas tradicionalistas las que ejecutaron a chamanes acusados de brujería: los especialistas médicos poseen, evidentemente, un carácter ambiguo: son capaces de curar, pero también de dañar. Salvando la distancia temporal, la situación recuerda la persecución y denuncia de hechiceros e idólatras que se produjo en el México colonial por parte de la Iglesia, pero con la aquiescencia e incluso el afán de los propios indios cristianizados. La Organización de Médicos Indígenas

En las décadas de 1980 y 1990 se crearon en Chiapas varias organizaciones de “médicos indígenas”, en parte inducidas por el Instituto Nacional Indigenista (INI). El proyecto del INI se basaba en la idea de que, para implementar proyectos de salud y epidemiológicos verdaderamente efectivos, se requería la ayuda de los especialistas indígenas. (Aunque probablemente había razones políticas tras ello, por que de ese modo se contrarrestaba parcialmente a la Iglesia católica y otras organizaciones enfrentadas al Estado, ya que los chamanes, en tanto que tradicionalistas, se inclinaban por mantener una buena relación con las instituciones gubernamentales). Pero los chamanes aprovecharon la existencia de estas organizaciones en un sentido un poco distinto. Lo que ofrecían estas organizaciones de médicos indígenas era un espacio en el que protegerse del acoso al que estaban sometidos. Las organizaciones gozaban en aquellos años del apoyo oficial y de ese modo los médicos indígenas pudieron adquirir el respaldo oficial que garantizaba la posibilidad de seguir ejerciendo sus prácticas terapéuticas. Por ejemplo, sus miembros poseían una “credencial” de especialista tradicional que les presta seguridad frente a sus enemigos. Sebastián Luna (q. e. p. d.), indígena tzeltal bilingüe que trabajaba como técnico de la Organización de Médicos Indígenas del Estado de Chiapas (OMIECH), explicaba en 1997 el proceso de la siguiente manera:


Lo que pasa es que las religiones [evangélicos y católicos] atacaban antes a la medicina indígena, la religión pensaba que la medicina académica era la mejor, y nunca han pensado que la medicina académica que sólo no más es calmante, pues, de dolor, y nunca es curativa. Entonces pensaba que la medicina académica es la mejor curativa, pues, entonces empezaba a poner de contra lo que es nuestro y lo que no es nuestro empezó a defenderlo y a crecer más y empezar a abrir más farmacias. Así vienen las ideas, y nunca respetaron a los médicos indígenas, que son sabedores de la medicina tradicional. Siempre lanzaban que son hechiceros, son brujos de los médicos indígenas. Entonces la religión estaba muy equivocada de decir éstos. Cuando se formó la OMIECH venían matando a los médicos indígenas, los mataban, los perseguían, los mataban, hay muchas amenazas.

La Organización de Médicos Indígenas del Estado de Chiapas (OMIECH) agrupó a varias de estas organizaciones y, sobre todo recibió el impulso organizativo y de asesoría de médicos-activistas no indígenas que residían en San Cristóbal de Las Casas. Pronto la organización adoptó un tono antigubernamental y el INI retiró su financiación en 1982, que fue sustituida por ayuda de la Secretaría de Salud y Asistencia y UNICEF, y posteriormente por organizaciones no gubernamentales internacionales. No obstante (de acuerdo con ese característico proceso indígena de fusión y fisión incesantes), con el tiempo la OMIECH fue abandonada por indígenas de varias regiones que crearon sus propias organizaciones y en la actualidad agrupa fundamentalmente a médicos de lengua tzotzil de comunidades cercanas a la ciudad de San Cristóbal de Las Casas. Sebastián Luna: Entonces ya cuando formó la OMIECH, ya sí podía demostrar que sí hay defensores de los médicos indígenas. Entre pastor [protestante] y dirigente de los médicos indígenas ya estamos en plática, ya tenemos comunicación en ambas partes. ¿Por qué lo acusan así? ¿Y por qué lo dicen así que son brujos? ¿Cómo lo justifican ellos? Por qué no puedes justificar, tu vienes de España y me acusas de ser brujo y no puedes justificar. ¿Cómo? Entonces entre el pastor y el médico indígena ya hay comunicaciones, si tienes religión que de jen que sigan con su religión, y el médico indígena que siga con su rezo, pero que ya no haiga contradicción, que ya no haiga problemas, que rece libremente, pero que tampoco está bajo amenaza el médico indígena.

El hecho de que existan organizaciones de médicos indígenas parece que convierte a los chamanes en un grupo distintivo, susceptible de convertirse en interlocutores ante las instituciones públicas o las iglesias. Ése es el problema que hay, pues, sí han surgido problemas en las comunidades, por eso a los médicos indígenas los matan con su escopeta, así querían tratar de acabarnos con nuestra medicina tradicional, pero los investigadores no más quieren saber la planta con que se cura, porque no se vale agarrar no más una planta y decir ‘con eso te vas a curar el dolor de cabeza’, sino que viene parte por parte con su complemento lo que es medicina tradicional, con su rezo, con su incienso, con su vela, con su todo, con un poquito de trago, y hay muchos médicos indígenas que ya no utilizan trago [aguardiente] pero vienen con sus refrescos. Por eso el respeto que ha pactado hacia las sectas religiones, por eso le hablamos, por eso ‘bueno, tengo un promotor’, dicen también las religiones, y también los médicos indígenas ‘tengo representante en la comunidad’, y el sector de salud [oficial] también tiene sus trabajadores de atención primaria. O sea, cada quien con su parte, si se enfermó y no se pudo curar,pues que lo vea el otro, o sea, nunca se ponen de acuerdo en apoyar entre las tres partes, nunca se ponen de acuerdo cómo se hace una canalización de pacientes

¿Y los médicos indígenas están protegidos ahora? Ya están más protegidos, ya lo saben que hay defensores para ellos, aunque le matan vez en cuando, en el 96 mataron dos, fue en Palenque, sí mataron uno y mataron uno en Motozintla, pero ya muy poco, ya aquí en los Altos ya no mucho, hace años sí, pero ya cuando se abrió que hay una organización, ya con eso nos defendíamos porque empezamos a hablar con los presidentes municipales, que sí hay un derecho para la medicina tradicional, a los médicos indígenas, pues, así se retomó, pues, prácticamente si no hubiéramos

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podido defendernos pues hartas matazones a los médicos indígenas, hubieran acabado con todos, pero pudimos recuperar la mínima parte, no en su totalidad, los que fueron más sabios todavía para hacer rezos, por eso ya no se identifica quiénes son médicos indígenas, quiénes son parteras, nadie se dice, tienen miedo. Yo recorrí varias comunidades para saber quienes son médicos indígenas, ‘aquí no hay nada’, ya visitando dos tres veces sí ya se identifican quien sabe curar, sí así fue de miedo. Sí está mejorando ahora, por que cada año hay publicidad que hay una organización, en cada municipio ya empiezan a organizarse ellos, cómo vamos a funcionar, cómo vamos a defender, ya no maten a los brujos, ya hay defensor, ya párense.

Visita al Museo

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La Organización de Médicos Indígenas del Estado de Chiapas, A. C., tiene su sede San Cristóbal de Las Casas. La ciudad estaba hasta hace pocas décadas prácticamente vedada a los indígenas. Pero en el presente quizá más de la mitad de sus 250. 000 habitantes es de origen indígena, y de hecho la ciudad se ha convertido en el principal centro de organización política y de intercambio de productos e ideas de la población indígena del estado de Chiapas. El centro que posee la OMIECH en la ciudad se denomina Centro de Desarrollo de la Medicina Maya (CEDEMM). Se encuentra en una fracción de lo que fueron los terrenos del célebre Centro Coordinador Tzeltal-Tzotzil del INI. Pero desde 1995, tras la insurrección zapatista, el centro del INI dejó de funcionar en la práctica y la extensa parcela de tierra que ocupaba en la periferia de la ciudad fue ocupada junto con sus instalaciones por distintas organizaciones parcialmente oficiales y otras impulsadas por indígenas, además de colonos indígenas que plantaron allí sus casas. El CEDEMM –que se define como “un modelo de atención de salud”– se compone de seis secciones: el Museo de la Medicina Maya, el Huerto Demostrativo, el Huerto Productivo, la farmacia, la casa de curación y las oficinas. Al centro acuden algunos chamanes y parteras miembros de la organización de los pueblos tzotziles cercanos (hasta donde sé, no pertenece ninguno de los chamanes que viven en la ciudad). Aquí se lleva a cabo el cultivo experimental de plantas medicinales que se venden en la farmacia. Pero este lugar está pensado también para ser visitado por indígenas y por turistas, especialmente por estos últimos (en la conclusión vuelvo sobre esta cuestión). En la entrada se cobra para ver el Museo de la Medicina Maya, y se espera que los visitantes compren medicamentos hechos con hierbas que se venden en la farmacia del Centro. Hay sin duda un tono de exotismo en toda la presentación de la medicina indígena a los visitantes extranjeros. Esto se debe sin duda a los miembros y asesores no indígenas de la OMIECH, quienes han intervenido decisivamente en lo que podría llamarse “la puesta en escena” del Centro. En los folletos publicitarios que se reparten por los hoteles y restaurantes “alternativos” de San Cristóbal de las Casas se lee: Conocer la medicina maya… ¡una saludable experiencia! Del encuentro de los hombres con las plantas, animales y minerales nacieron los conocimientos que han dado vida a la medicina maya

En la entrada del local del CEDEMM: Desde siempre, nosotros los indígenas hemos tenido formas para prevenir y curar las enfermedades de nuestra gente. Como nuestros antepasados, lo hacemos con rezos, plantas, velas, piedras, incienso y trago. Nuestros primeros abuelos enseñaron a sus hijos y ellos a los suyos, hasta que el conocimiento llegó hasta nosotros: pulsadores, parteras, yerberos, hueseros y rezadores de los cerros… Nosotros somos los encargados de cuidar la salud en nuestras comunidades.

De aquí en adelante haré un breve recorrido por las secciones del Centro de Desarrollo de la Medicina Maya. Me guía Sebastián Luna –como ya dije, un indígena tzeltal de Tenejapa, que trabaja como


técnico en la OMIECH, pero que no es chamán– y a él pertenecen los comentarios que se citan a continuación. La visita tiene lugar a principios de septiembre de 1997. Empezamos por el Museo. Es el primer edificio con el que se encuentra el visitante que entra al CEDEMM, pero tiene un volumen más bien pequeño comparado con otros edificios del centro. Ha sido inaugurado recientemente. La primera sala del Museo representa la plaza de un pueblo indígena de los Altos de Chiapas. Las paredes están cubiertas por murales informativos. Uno es un mapa del Estado de Chiapas donde se han subrayado los municipios (tzotziles) donde mejor se mantiene la medicina tradicional indígena: Chamula, San Andrés Larraínzar, San Pedro Chenalhó, Chalchihuitán, Zinacantán y Huixtán. Un segundo representa las zonas fisiográficas del Estado. Y un tercero, la vegetación. Los murales de enfrente se refieren a las cinco especialidades médicas tradicionales. Son términos tomados de los pueblos de lengua tzotzil más próximos, como Chenalhó o Chamula (en realidad, la nomenclatura de especialidades médicas y chamánicas es extraordinariamente variable a lo largo de toda la región, como corresponde a una medicina que carece de formas canónicas). Sebastián Luna: “O sea, cómo rezan los médicos indígenas, cómo atienden el parto y cómo enseñan la medicina tradicional y cómo dan consulta. Éstos son hueseros, yerberos, y aquí son parteras, aquí son rezadores del cerro: todos éstos son los que van a proteger la vida en el medio ambiente”. La leyenda de cada mural dice: Ilol : puedo abrirme paso al mundo invisible y enfrentarme para rescatar el alma del enfermo que está perdida o prisionera. El diagnóstico lo realizo por medio del pulso. Cuando pulso, siento una corriente de sangre que va del corazón al pensamiento. Todo se sabe por la sangre. Yo oigo su voz que me dice cual es el mal. “Rezador de los cerros”: soy el médico indígena que reza al espíritu de la tierra en los cuatro puntos cardinales. Cuando estoy en la montaña, el espíritu de los cerros me dice:“si no me hablan, si no me piden, no puedo darles su alimento, aunque tengan milpa les mando al viento para que la tire, así no van a tener comida, si no me rezan va a haber enfermedad y problemas; en cambio, si me vienen a rezar y dejan algo en mi puerta, con mucho gusto les doy lo que me piden”. Tzak bak’ o huesero: trato las enfermedades de los huesos, corrijo las zafaduras, las fracturas y todos los males del esqueleto, sé tentar el lugar lastimado para encontrar la enfermedad y curarla con silbidos, yerbas, vendas y rezos. “Partera”: soy partera indígena tradicional de mi paraje en Chenalhó. Además de aligerar el parto, sé curar enfermedades de la mujer, mal de orina, calambres del embarazo, peligro de aborto, menstruación dolorosa o irregular, hinchazón, cuando la mujer no puede tener hijos o que no le baja la leche después del parto, caída de la matríz, y hemorragia después del parto. Ak’ womol o yerbero: para curar a las gentes corto en el monte las plantas medicinales, ya sean yerbas o árboles. Utilizo distintas clases de plantas según las enfermedades, frías o calientes, fuertes o débiles, de niños y mujeres, de corto o largo tiempo. Sé cuándo utilizar toda la planta o una parte de ella. Hay plantas que se hierven o se machacan crudas; otras que se calientan en el comal o sólo se limpia a la persona con las plantas frescas. También distingo cuándo una planta es venenosa y no se debe tomar. Yo, como yerbero, tengo en mi cabeza todos los secretos de las plantas. La pared principal de esta sala representa una iglesia (inspirada al parecer en la iglesia de San Juan Chamula). Por su puerta se accede a la siguiente sala del Museo. Es una capilla. Hay un altar con un Cristo y cuatro santos (fig 1.), y en un flanco del altar hay tres maniquíes que representan a un rezador y a su familia (fig. 2). Sebastián Luna explica que “aquí va a haber varios santos, aquí está el santo San Lorenzo, San Juan, San Pedro y San Miguel de Huixtán [por los santos tutelares de los pueblos de Zinacantán, Chamula, Chenalhó y Huixtán]. Y aquí es el altar, y aquí están formados el médico indígena, entonces aquí es el médico indígena con su mujer y con su hija, y que van a rezar pues en la iglesia. Tiene incensario [el altar], significa que le están pidiendo perdón

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en cada municipio, en cada apóstol, o sea, no sólo no más le piden perdón, también al Esquipula [Cristo], así que piden perdón en varias partes y el señor Esquipula pasa comunicación formalmente. El Esquipula es el jefe, y todos los apóstoles que están formados para acá, entonces están en comunicaciones y les piden perdón en todas partes”. Otra persona me dijo que la imagen corresponde al Cristo de Tila.

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Fig. 1. El altar de la capilla

Fig. 2. El chamán (ilol), su esposa y su hija, con la indumentaria de la comunidad de Chamula.


En la pared izquierda de la capilla hay un pequeño altar, semejante a los altares domésticos, con dos cruces y una rama de ocote (pino) verde. Hay incensarios de barro que han sido utilizados y sobre el suelo se encuentran listones de madera que se utilizan para colocar las velas en hileras, como se hace en las ceremonias chamánicas de curación. Por otras personas sé que los chamanes han estado haciendo aquí ceremonias de curación (fig. 3). PP- Me dijeron que están haciendo curaciones aquí dentro de la iglesia del Museo. SL- Hacen curaciones, pero la próxima ya no vamos a permitir hacer las curaciones porque sumamente le están manchando los pisos [por la cera de las velas], o sea, le estaban haciendo las curaciones porque estaba ocupada como bodega la Casa de Curación, pero ya en las próximas ya no lo vamos a permitir. PP- ¿Quiénes estaban haciendo las curaciones? SL- Todos son iloles, todos son médicos indígenas PP- ¿Gente de la Omiech que vive allí en las comunidades? SL- Pues viven en las comunidades, todos vienen de las comunidades. Aquí en San Cristóbal no hay, todos vienen de las comunidades. PP- ¿Y les estaba dando buenos resultados las curaciones aquí? SL- Sí, sí están saliendo positivas.

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Fig. 3. El altar “doméstico” lateral de la capilla. En el suelo se advierten los listones de madera y los incensarios, restos del ritual terapéutico que han estado celebrando los chamanes, y también ramas de pino, incienso de copal, incensarios y listones para sostener las velas.

Fig 4. El “rezador de los cerros” frente a unas cruces en la cima de una montaña.

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Por una puerta de la capilla se accede a la siguiente sala, un gran espacio en cuyo centro hay un montículo con unas piedras y sobre ellas tres cruces; en el centro hay un incensario. Frente a esta representación de la cima de un cerro hay un maniquí que representa al “rezador de los cerros”. Lleva un tra je del pueblo de Chamula (fig. 4). “Aquí es donde pide el médico indígena, donde está rezando, que haiga mejor la producción, que no haiga más enfermedades, aquí es un cerro, símbolo que los médicos indígenas, los rezadores del cerro, entonces le está pidiendo perdón ahora, que haiga mejores producción y la cosecha, eso significa éstos”.

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En esta sala –que representa un espacio abierto en el bosque– hay fotografías de plantas medicinales por toda la pared y también hay fotos de animales de uso medicinal y lodo negro. “Ésos son cuadros de fotografías del plantas; o sea, a la hora que entran los turistas, se refleja, o sea, tiene foco adentro; o sea, entrando agarran otros tarjetones que están allá, cómo se llama la planta, para qué se usa y cómo se prepara; y también de allá, cuáles animales que son medecinas, entonces esto… animales que sí son curativos”. “¿Y el colibrí es curativo?”“Sí, es para… epilepsia, es curativo ése, entonces todas éstas son curativas: la víbora, la armadillo, el colibrí, la abeja, zopilote, el zorrillo, todo esto es animales medecina”. En una de las paredes hay pintado un gran mural en rojo y negro con el rostro de Emiliano Zapata, quien abraza los montes y el bosque de Chiapas (ha sido pintado por unos muralistas chicanos que han hecho otras obras en San Cristóbal). La sala siguiente representa el interior de una casa indígena (una casa algo antigua, de las que ya quedan pocas). En un espacio hay un telar de cintura, en otro lado están los gallineros. La casa es de adobe con una ventanita. Entrando en la casa se ve un hombre sentado, una mujer pariendo y la partera. La partera tiene un niño en las manos y el cordón umbilical todavía está unido a la madre. Luego está el hogar y objetos de uso doméstico (fig. 5).

Fig 5. En el interior de una casa indígena: el esposo, la madre y la partera recogiendo el bebé. Los tres con la indumentaria del pueblo tzotzil de San Pedro Chenalhó. Sobre el petate hay unas plantas medicinales.


“Aquí es casa indígena. Aquí vive la partera, es casa. O sea, donde viven las mujeres, cómo viven, cómo duermen. Se le está dando imagen [al visitante], está en una casa indígena. Aquí es donde…, o sea, hay gallinero, aquí es nidos de gallinas, así es, aquí le vamos hacer un florero… para poner un jardín, pura planta…, o sea, cómo viven en una familia en la casa de las comunidades, aquí es un patio, aquí es un telar de los indígenas, tiene su leña, tiene su olla, tiene todo, su telar, su komen. Ya se les está haciendo el parto, ya está esperando la placenta. Ahí es la mujer y ése es el marido que le está apoyando, le está dando posición…; es que normalmente, como está posicionado, así nacen todos los niños de las comunidades, entonces ése es el símbolo”.

En la sala adyacente, a la que se accede por una puerta de la casa indígena, en el lado izquierdo se encuentra el maniquí de una mujer que está haciendo velas, sobre un balde metálico (fig. 6). En el lado derecho hay un hombre, con el traje de costumbre de Tenejapa, que está haciendo may , el tabaco silvestre mezclado con cal que se mastica con fines de protección y medicinales (fig. 7).

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Fig 6. Fabricando velas de la manera tradicional

“Entonces aquí hay un indígena que está haciendo vela, que es tzotzil, como venían haciendo las velas antes…, porque no preparan con gas sino que preparan con leña. Entrando de aquí, aquí hay un señor que hace pilicos [tabaco silvestre], están todos sus tecomatitos, entones aquí es otra casa donde vive, tiene su maíz, todo. El cal, si lo preparan bien, su ajo. Las velas son partes de herramientas para hacer sus curaciones, todo eso es el material que utiliza el médico indígena, todo tenemos que enseñar cómo es verdaderamente, no más agarrar la parte, sino que lo agarramos todo, está el médico indígena, está con su vela, con su may , con su ajo, entonces eso es lo que lo estamos dando de enseñar…, sí porque prácticamente hasta ahorita, desde que llegaron la religión [protestantes y católicos], pues estas vela ya no lo conocen, ya lo están perdiendo total, o sea, pues todas las visitas que han llegado aquí pues salen

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muy impresionantes que cómo lo supimos de saber todo esto, pero aunque nosotros no más aunque nos apoyaron mucha gente, cómo estaban antes a los indígenas, esto es lo que nos están dando de ver”.

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Fig 7. Fabricando may, el tabaco silvestre molido con cal y ajo, empleado como medicamento en las sesiones chamánicas. La indumentaria es de Tenejapa.

Al insistir en la importancia de mostrar las velas y el tabaco molido, Sebastián Luna subraya algo que he escuchado en otras conversaciones con chamanes. La idea de que la curación es un ritual, no solo un proceso técnico. El ritual tiene como base el intercambio de substancias ante la cruz del altar doméstico. Los seres extrahumanos liberan el alma del enfermo a cambio de las ofrendas que se les presenta en la cruz: aguardiente, tabaco molido, velas, incienso y otras substancias categorizadas como “calientes”. Las velas y el tabaco forman parte de la dieta alimenticia de los seres sagrados con los que se intercambia en el altar. En otras palabras, la ceremonia de curación es en esencia un intercambio y de ahí la importancia de emplear las substancias que se muestran en esta sección del Museo. Continúa: “Ahora los que tienen religión ya no usan velas, may… porque lo acusan de que es caca de caballo, dicen, por eso la gente cuando lo burlan se tapan el intestino (risas), se hincha la panza, es castigo, pues, porque es una burla de una planta muy sagrada, y se enferma de inmediato”. “¿Por qué dicen eso?”. “Pues es malas habladas lo que les enseñan otra gente, o sea, que no sirve eso, parece que es caca de caballo, o sea, en la realidad no era cierto que era caca de caballo, porque está hecho pues. En todas partes ocurre así [el tabaco molido como protector], si alguien te quiere matar pues no te disparan, te soplan por detrás, pero con may se entumen los brazos [del agresor] y no puedes alcanzar, alcanzar el que va huyendo, supuestamente que nosotros estamos huyendo, algo nos están persiguiendo, no nos van a alcanzar, o sea, se entumen los pies, se ponen muy pesados. O sea, éste es el raíz de éstos que pensamos que es valor recuperado casi en su totalidad. Es la costumbre, la tradición, todo éste es la costumbre”.


El último recinto del Museo es una sala de conferencias y proyecciones audiovisuales: “Aquí va a ser conferencia, vídeo, todo eso, tenemos un vídeo sobre rezadores del rezo, cómo se hacen las curaciones, y algunos que van a dar conferencia, pláticas, cómo es la medicina tradicional”. “¿Y quién va a dar las pláticas, gente indígena o gente de fuera?”. Todo respetar las dos partes, hay los médicos indígenas y hay gentes de afuera que sí tienen idea de cómo es la medicina tradicional, sí, vamos a respetarnos las dos partes para que nos respetemos lo que es de la medicina tradicional”. En este punto pregunto a Sebastián Luna para qué se ha hecho un museo de medicina indígena, qué sentido tiene. “O sea, es para que ya formalmente, para podernos abrazar en ambas partes, para recopilar todos eso de la historia de lo que es de la medicina tradicional, demostrar que sí, que no está totalmente distribuida lo que es costumbre indígena, o sea, nos dio la idea para demostrar con la gente que tengan la cabeza, que no estamos perdidos totalmente, sí estamos recuperando lo que es nuestra, no era cierto lo que dicen en las comunidades que no somos ya indígenas, que ya somos gente modernizada, no era cierto eso, no dio la idea que si damos la imagen que si somos indígenas, pero no quiere decir que estamos en contra de las otras partes, que no hablen que ya estamos modernizados, sino que estamos respetando las dos partes, o sea, para que lleven ya psicológicamente los niños para que vayan estudiando en la escuela, que tengan en su cabeza cómo vivieron antes sus padres y bisabuelos, cómo trataban de hacer las curaciones antes, antes que conocieran las otras partes, lo que es medicinas académicas, lo que es hospital de académicos. Y enseñar no sólo a la gente nuestra sino a la otra parte cómo vivimos antes como indígenas. Ya cuando vienen las turistas pues nos pueden ayudar a financiar ya a la mera ahora que se corta el presupuesto de algunas instituciones que nos brindan el apoyo, los recursos financieros ya los turistas están financiando la OMIECH”.

En el huerto medicinal

Tras el edificio del museo de encuentra un “huerto demostrativo” de hierbas medicinales empleadas en Chiapas. Curiosamente el huerto está dividido en dos partes, una dedicada a las plantas medicinales autóctonas y la otra a las plantas medicinales transplantadas de Europa (y que los especialistas médicos indígenas emplean profusamente); entre éstas se encuentran ruda, romero, ajo e hinojo. La herbolaria tradicional indígena representa en la actualidad una de las facetas más importantes de reivindicación. Ello se debe probablemente a que la herbolaria proporciona una vía de comunicación y posible cooperación con la medicina científica. La idea de que para implementar proyectos de salud y epidemiológicos verdaderamente efectivos en las regiones indígenas de Chiapas se requiere del uso con junto de la medicina alópata y la medicina tradicional indígena es un hecho por lo general bien aceptado entre los especialistas de salud oficiales. De hecho, los programas institucionales de salud en Chiapas (por ejemplo, aquéllos que han desarrollado el Instituto Nacional Indigenista y el Instituto Mexicano del Seguro Social) han procurado desde hace ya varias décadas incorporar a los especialistas tradicionales indígenas a su estructura organizativa, convirtiéndolos en promotores de medidas de atención primaria. Los resultados, sin embrago, han sido, en términos generales, desalentadores. Las razones para ello son numerosas. Pero sin duda, una de ellas radica en el hecho de que más que genuinos intentos de colaboración en un plano de igualdad, lo que el sistema médico institucional ha hecho es aceptar algunas prácticas médicas indígenas y desdeñar otras. Así, los programas de salud han tendido a incorporar aspectos médicos que son conceptualizados como “empíricos”: el uso tradicional de plantas medicinales o el auxilio de parteras. No así, sin embargo, prácticas consideradas ineficaces desde una perspectiva alópata, en particular las ceremonias de curación y el empleo de oraciones de curación. No hace falta insistir en que la distinción entre conocimientos “empíricos” y “rituales” es, en una perspectiva chamánica, irrelevante, y que todas las acciones médicas forman parte de un marco de significación que les dota de eficacia terapéutica.

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Por otra parte, los indígenas protestantes y nuevos católicos han comenzado poco a poco a interesarse de nuevo en las hierbas medicinales, pero purgando su recolección y consumo de procedimientos chamánicos. Por ello, los médicos indígenas insisten en que el consumo de plantas medicinales no tiene eficacia si no va acompañado por los gestos rituales apropiados, en particular las oraciones de curación. Sebastián Luna lo expresa de la siguiente manera: “Ése es el problema, pero ya ahorita entre la religión [evangélicos] nos piden apoyo de dar capacitación de plantas, pero si sólo no más quiere recopilar la planta no sirve, hay veces que la planta tiene secreto, y eso tiene que cumplir de hacer, tiene que rezar antes o después de cortar la planta o herv irla antes que te lo tomes, o sea, tiene su complemento”. “¿Y los de religión aceptan hacerlo?” “Pues ya algunos antes de tomarse ya su planta ya se persignan, en el nombre del padre del hijo, que será muy positivo mi planta, será muy curativo, pero no llega en su totalidad, tiene que hacer sus rezos completos, pero nosotros cuando hacemos rezos no es diablo, hacer el rezo tampoco es pecado, creo que tiene que entender la religión si un médico está haciendo rezo no es pecado, ni con eso nos vamos al infierno como dicen, ellos dicen que tenemos que ir al infierno porque le estamos rezando, y no es a la fuerza porque no tomo trago que ya estoy en el cielo, entonces tenemos que explicarle que no es pecado por hacer un rezo indígena, y tampoco es pecado que yo fume un cigarro, para tomar trago tampoco es pecado, y las gentes religiosas dicen que sí, pero no es pecado, pecado es robar, es matar, pecado e echar mentira, eso es pecado. Eso es trabajo que estamos haciendo para que haiga mejor salud, haiga mejor buenestar, mejorar a la gente pues”.

El CEDEMM tiene también un edificio dedicado a farmacia, donde se hacen los preparados de plantas y se venden:

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“Todo esto va a ser la visita a laboratorios, aquí va a ser la farmacia públicos. Sí, van a vender jabón, pomada, jarabe para tos, tintura para desparasitar, todo eso. Aquí va a ser el archivo donde pueden sacar información de plantas; hay como libros, como folletos, vamos a tener un computador informativos, así en toda esta parte. Aquí en esta parte va a ser el parte de preparados, aquí están secando las plantas”.

En la casa de curación

El recorrido termina en la casa de curación (fig 8). Aunque el edificio está ya construido, todavía no ha comenzado a funcionar. El proyecto es que este centro funcione un poco como un hospital de ceremonias chamánicas, a las que, por una parte, puedan acudir pacientes de las comunidades indígenas, y por otra, visitantes extranjeros que lleguen a San Cristóbal de Las Casas. Desde luego, es un modelo de tratamiento chamánico diferente del que se ejecuta en las comunidades indígenas de la región. Por norma las ceremonias tienen lugar en la casa del chamán, o en su defecto, en la del enfermo. Para determinadas enfermedades se acude también a la iglesia. En la casa de curación, sin embargo, podrán trabajar varios chamanes en un único espacio, aunque sólo habrá un especialista por paciente. Quizá lo más novedoso es que aquí podrán acudir indígenas de distintas comunidades y distintas lenguas –por no decir de los turistas internacionales– a tratarse con especialistas a los que no están habituados. Por ello la casa de curación podría actuar como un lugar de fertilización cruzada de las prácticas chamánicas de la región de los Altos de Chiapas. Sebastián Luna: Tenemos cuatro literas especialmente para los enfermos, pero como no estamos funcionando todavía, está una especie de bodega, pero cuando se desocupa. Hay iloles y hay parteras también, atención del parto. PP- ¿Entonces tendrán que hacer su altar? SL- Sí, ya tenemos los cruces, lo que pasa es que… Se cura de acuerdo a qué enfermedad trae; todos vienen de las comunidades (los rezadores), viven en las comunidades y vienen a hacer curación aquí. Vamos a poner un anuncio [en la radio] que dice “médicos indígenas para curaciones”, y se puede hacer la consulta aquí, y si necesita curar, pues ya hacen la curación aquí, sea con rezo o sea con plantas.


PP- ¿Ya han pensado cuanto van a cobrar? SL- Depende, creo que depende, voluntario cuanto quieren dar, que 20 o 30 pesos, creo que no llegaríamos a lo que hacen los médicos académicos que aquí cobran 150 pesos, eso una consulta, eso es mucho, estaría más barato nosotros. PP- ¿Y la gente indígena también se curará aquí SL- Sí, ya han venido indígenas aquí PP- ¿Prefieren curarse aquí? SL- Sí, o sea, como hay médicos que no muy dominan todas las enfermedades y hay médico que sí, vienen a diagnosticar qué enfermedad tiene un paciente, o sea, prefieren acudir en otras instancias de otros médicos indígenas, porque hay veces que no pega muy bien también sus rezos en la misma comunidad, o sea a veces no pega, pero si reza con otro médico indígena sí hay veces que sale muy mejor resultado. PP- ¿Y, por ejemplo, si alguien es de San Andrés, aquí se puede curar con alguien que es de Chamula? SL- Sí, o con alguna gente de Chenalhó, o con algunas gentes de Huixtán que vienen a hacer curación aquí, o con gentes de tzeltal también, o sea, no distingue la gente, de acuerdo con diagnóstico que hace el médico indígena, porque son muy diferentes que hacen las curaciones, no son iguales, sí hay diferencias para hacer curaciones. Hay veces que el cuerpo sale muy provechoso que hicieran curación, y tienes ganas de pasear y da ganas de comer y todo eso, o sea, te quita pues las enfermedades. Nadie puede hacer sólo con su propio médico en la comunidad, puede ser, y hay veces que el mismo médico dice “busca otro, a mí no llega, en vano vamos a gastar, en vano vamos a estar aquí perdiendo tiempo, busca otro médico”, entonces eso es normalmente que te explica y te consejan que acudimos con otro médico, y de acuerdo puede considerar “sabes qué, hay un médico no se qué en tal parte, ve a buscarle”, así se acude entre indígenas a hacer las cosas PP- ¿Y sirve si uno es tzeltal que el rezo sea en tzotzil? SL- Sí; va bien, normalmente que si es un tzotzil hay veces que nos cae bien, hay veces que cae bien entre tzeltal y tzotzil, entonces así es el intercambio de rezos y así es las curaciones, y cuando es una enfermedad más crónico, o sea, entonces te dan otra planta que te habían dado en la comunidad. PP- ¿Así qué aquí en la OMIECH los indígenas pueden elegir un poco que clase de rezador quieren? SL- Sí, depende pues, depende de los acuerdos, supuestamente que aquí estamos manejando puros tzotziles, no tenemos rezadores tzeltal aquí, pero ya creo que trataríamos de ver con el tiempo porque el área de trabajo estamos ampliando, puede ser que hay mejores médicos indígenas tzeltal también que empiecen a dar consulta acá, poco a poco tenemos que ir viéndole a qué resultado podemos avanzar. PP- Hemos hablado de la gente indígena, pero para los turistas que vengan de España, de Francia, de EE. UU. ¿Qué tal si no saben cuáles son sus enfermedades? ¿Alguien se lo va a explicar? SL- Eso, para eso sirve el traductor, del españa, del francés, del inglés; o sea, tenemos que buscar mil formas para que llegamos a tener la comunicación. PP- ¿Y a la gente indígena le gusta la idea de tener una casa de curación? SL- Pues sí, ya hemos dado la información, pero desgraciadamente que estamos muy reducidos a todos estos locales, pero si nos va a entender la gente que sí tiene casa de curación, y siempre han venido gente aquí a buscar a la gente.

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Fig 8. La casa de curación 246

Al final, Sebastián Luna comenta: “Vamos a pensar que en el futuro vamos a crear una escuela de medicina indígena, y tenemos dos propuestas, crear un hospital indígena, es decir, cuando los médicos indígenas no pueden curar en su propia comunidad, que se canaliza con su propio hospital, para que no haiga mal tratos, pero ya tenemos la idea de que tenemos que construir una escuela de medicina indígena, vamos a solicitar que hay escuela de medicina indígena, ésa es la tirada, demostrar que sí tenemos que aprender, pero que sí necesitamos una escuela de medicina indígena”.

Dificultades

En el verano de 2001 pude volver a hacer una visita al centro con cierto detenimiento. Resultaba evidente que, aunque el centro seguía funcionando, las expectativas de desarrollo que había formulado Sebastián Luna se habían reducido mucho. La casa de curación prácticamente no se utilizaba. Los pacientes indígenas no acudían al centro probablemente porque la idea de ser atendido por un chamán en un ámbito prácticamente público –donde todo el mundo puede enterarse de los problemas personales (si ha perdido una de sus almas o si tiene un conflicto familiar grave) es algo verdaderamente extraño (¡que los pacientes se tiendan en literas!). Como podía preverse, los indígenas rurales siguen acudiendo a los rezadores locales. Por su parte, la mayoría de la población indígena que vive en la periferia de la ciudad tiene una filiación evangélica o católica, y en los raros casos en que se somete a un tratamiento chamánico lo hace en completo secreto –pues está severamente castigado entre las nuevas religiones– y preferentemente con chamanes de sus pueblos de origen. Por supuesto la esperanza de Sebastián Luna de que la casa de curación constituyera el germen de un “hospital” de medicina indígena para la región parecía ya inalcanzable. En cuanto a la posibilidad de que los turistas extranjeros se trataran en el centro, tampoco había tenido ningún éxito. No creo que esto se deba a la falta de interés de los forasteros –el turismo ha creci-


do enormemente en la ciudad y siempre hay un buen número de visitantes interesados por las prácticas culturales exóticas, especialmente médico-rituales–. Pero, a este respecto, el Centro de Desarrollo de la Medicina Maya probablemente es insuficientemente esótérico. Es demasiado público e institucional y le falta esa imagen de diferencia que los visitantes pueden encontrar con los “brujos”, ya sean indígenas o mestizos de la ciudad, y sobre todo en algunos cultos periurbanos que mezclan activamente algunas prácticas indígenas –sobre todo aspectos formales de los rituales, como el uso del incienso pom o el baño de vapor “tezmazcal”– con un estilo de espiritualidad “New Age”. En cuanto a la farmacia herbolaria, expendía poco, pero seguía trabajando y vendía un abanico relativamente amplio de hierbas, según creo compradas sobre todo por los residentes no indígenas de la ciudad. El museo parecía recibir visitas de algunos turistas, pero pocos. Creo que esto se debe a que el museo se encuentra fuera de los circuitos turísticos. Éstos se restringen al centro de la ciudad, el área “colonial”, y a las comunidades indígenas cercanas, como Zinacantán o Chamula, que se encuentran a una media hora en autobús. El museo, en cambio, se encuentra en la zona de las afueras de la ciudad, poblada recientemente y que por su aspecto carece de ningún atractivo turístico: un barrio mísero, lleno de basura, de puestos de mercado sin atractivo, de casas a medio construir y con cierta delincuencia. En fin, desde un punto de vista turístico, un lugar intermedio, confuso; ni antiguo y coqueto como el centro de ciudad, ni pintoresco como las comunidades rurales. Por lo demás, los especialistas médicos indígenas que en un principio eran miembros de la OMIECH y que supuestamente iban a acudir a trabajar y curar en al CEDEMM (viven en las comunidades rurales) tampoco llegaban al centro. Permanecía el personal técnico o administrativo, indígena o no, que percibía un salario regular. El ideal de autosuficiencia que había expresado Sebastián Luna se encuentra todavía muy lejano, si es que se pudiera llegar a alcanzar alguna vez. La mayor parte de la financiación sigue llegando a través de organizaciones no gubernamentales e instituciones oficiales. Este panorama que acabo de esbozar es, en realidad, un fenómeno común a todas las organizaciones de médicos indígenas creadas en el estado de Chiapas en las décadas de 1980 y 1990. Hacia finales de la década de 1990 resultaba evidente que estas organizaciones no funcionaban bien. Para esto hay razones de carácter general. En el ámbito indígena la dificultad para que prosperen a largo plazo asociaciones, cooperativas y demás organizaciones es endémica. Pronto tienden a producirse conflictos y enfrentamientos –en particular, pero no sólo, por razones del control y gasto de dinero– que desembocan en escisiones consecutivas y a menudo en la disolución de la organización. Pero la existencia de organizaciones de “médicos indígenas” plantea sus propias dificultades. Es probable que en el período de su emergencia se crearan demasiadas expectativas de financiación que luego no se cumplieron. En particular, los chamanes y parteras –la mayoría de ellos muy pobres– pensaron que podían, no sólo recibir reconocimiento institucional, sino también dinero para sus actividades: salarios, viáticos, viajes, etc. En un período en el que la financiación asistencial de actividades productivas y culturales para indígenas se incrementó espectacularmente en los Altos de Chiapas, los especialistas médicos prácticamente no se estaban beneficiando del dinero que caía abundante, pero pésimamente repartido, en la región. Sin duda esto se debía a que los especialistas carecían de reconocimiento institucional, no eran todavía “médicos indígenas”, y las organizaciones estaban precisamente destinadas a producirlo. Mas el dinero finalmente apenas fluyó, en parte porque no era tanto y en parte porque quedaba retenido en actividades de administración, sin que llegara a los propios “médicos”. Por ejemplo, la organización de médicos indígenas del municipio de Cancuc (de unos 25. 000 habitantes) reunió en su fundación, en 1992, a cuarenta y dos rezadores; pero en la actualidad permanecen sólo dos (que además participan de manera muy esporádica). Por lo demás, la ofensiva contra los chamanes por parte de los grupos religiosos disminuyó considerablemente durante estos años. Incluso, como hemos visto, algunos grupos evangélicos y católicos parecen interesarse ahora por la herbolaria tradicional, siempre que en su administración no intervengan los rituales y cantos chamánicos (a pesar de que, como hemos visto también, los chamanes insistan en que las plantas, sin el adecuado tratamiento ritual, carecen de eficacia).

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Mas éstas son dificultades de carácter circunstancial. El problema de fondo que impide que las organizaciones de médicos indígenas puedan prosperar es otro, y guarda relación con las características de la propia actividad chamánica. El chamanismo tzeltal es una actividad esencialmente individual y más bien solitaria. Lo es la iniciación (entre los indígenas de los Altos de Chiapas no existen ceremonias de grupo, sino que la iniciación es el resultado de ciertos sueños personales que se repiten y que conceden la ch’ul lisensia , la “licencia sagrada”). Y sobre todo, como entre la mayoría de los indígenas americanos, la actividad terapéutica es un asunto particular del chamán: éstos nunca consultan a otros chamanes, ni existe un ámbito más o menos público en que puedan intercambiarse conocimientos, técnicas y otras actividades propias de su oficio. No hay colaboración sino una fuerte competencia. Sólo recuerdo a chamanes hablando entre sí de su actividad en situaciones de fuerte embriaguez, y en estos casos las “conversaciones” se limitan en realidad a que cada uno presuma de sus capacidades y procure desacreditar a los demás. Hay buenas razones para ello: los chamanes, en los otros mundos donde se desenvuelven sus almas para lograr las curaciones, pueden ser enemigos mortales; pueden ser los causantes de la enfermedad del paciente, y allí, según las circunstancias, tendrán que negociar o combatir a veces hasta producir la muerte. En otras palabras, una casa de “médicos indígenas” donde las ceremonias terapeúticas se lleven a cabo en un lugar público (una especie de hospital) y donde los chamanes trabajen, si no conjuntamente, al menos uno junto a otro e incluso se vean forzados a compartir sus conocimientos, es la antítesis de la lógica terapéutica chamánica. (¿Cómo, por ejemplo, cobrar por la curación si la capacidad de curar es un don sagrado –según insisten los chamanes– que impide cobrar por la actividad?). Pese a resultar ya un lugar común, debe recordarse que los chamanes no sólo son capaces de curar enfermedades, sino de producirlas. Y esto les coloca en una situación muy distinta a la de los médicos de tradición europea. En fin, las organizaciones de “médicos indígenas” tienen un valor muy reducido como centros de conocimiento médico –en ese sentido son lugares peligrosos. Funcionan más bien como asociaciones que articulan esta práctica terapéutica con el mundo de las instituciones no indígenas: que obtienen financiación y reconocimiento, y sólo en la medida en que cumplan estos objetivos su existencia está justificada. Conclusión

Un museo se puede visitar por el simple gusto de la visita, y esto es perfectamente legítimo. Pero permite también ver qué se desea mostrar y notar a la vez las dificultades y contradicciones que este despliegue conlleva. ¿Qué podemos concluir, pues, de la visita al museo? El Centro de la Medicina Maya, y con él el Museo de la Medicina Maya, está simultáneamente diseñado por indígenas y no indígenas, y está dirigido también simultáneamente a la población indígena de la región y los visitantes no indígenas. Y esta ambivalencia –el hecho de que deba resultar interesante, útil y significativo tanto a los indígenas como a los occidentales– es algo que resulta difícil de compaginar en la práctica. Esto puede notarse en la propia puesta en escena del museo. En la medida en que está dirigido a la población indígena, el museo tiene un carácter histórico: “las cosas como eran antes”. Las casas que se presentan están construidas de adobe y techo de paja, como eran hasta hace poco –todavía se ven algunas en la región– pero como ya no son. Su disposición interior muestra únicamente objetos tradicionales: no hay radios, ni televisores, ni botellas de Coca-cola (con las que por cierto los chamanes de pueblos cercanos ofrendan a los espíritus). O las actividades que se muestran, como la fabricación artesanal de velas, han caído en desuso. El propio Sebastián Luna subraya este carácter histórico del Museo en su comentario durante el recorrido: “…los niños, para que vayan estudiando en la escuela, que tengan en su cabeza cómo vivieron antes sus padres y bisabuelos, cómo trataban de hacer las curaciones antes, antes que conocieran las otras partes, lo que es medicinas académicas, lo que es hospital académicos”.


La palabra clave es “antes”: la medicina que es presentada en el museo es algo antiguo, que desaparece, algo que los niños indígenas ignoran. Pero, de manera más sutil, este museo de historia, y con él las actividades que se desarrollan en el CEDEMM, también reivindican la “tradicionalidad” de los indígenas que habitan en la ciudad de San Cristóbal de Las Casas. Sebastián Luna lo observa de una manera un poco más oblicua: “…para recopilar todo eso de la historia de lo que es la medicina tradicional, demostrar que sí, que no está totalmente distribuida [por ‘desaparecida’] lo que es costumbre indígena, o sea, nos dio la idea para demostrar con la gente que tengan la cabeza, que no estamos perdidos totalmente, sí estamos recuperando lo que es nuestra, no es cierto lo que dicen en las comunidades que no somos ya indígenas, que ya somos gente modernizada…” En las comunidades rurales, dice Luna, a los indígenas urbanos les acusan de perder la tradición, de ser “modernos”. Pero el museo demuestra que en la ciudad se continúa con la medicina tradicional, por más que ésta quede como congelada en un museo histórico, que se está “recuperando” (se reconoce aquí el eco del lenguaje político-etnográfico), aunque sea para colocarla en vitrinas. Pero el Museo de la Medicina Maya también está dirigido a los visitantes forasteros. Y en esta versión el museo tiene un carácter etnográfico: “las cosas como son ahora (más o menos)”. Evidentemente, como sucede con cualquier museo etnográfico, se puede suponer que hay una cierta diferencia temporal entre la representación de los objetos tradicionales y lo que sucede de verdad ahora que los indios han entrado en contacto con “civilización moderna”. Con todo, la pretensión del Museo es mostrar la verdadera medicina maya. El hecho de que se haya titulado como “maya” indica hasta qué punto el museo está dirigido a visitantes internacionales, puesto que en México no se emplea este etnónimo, y también hasta qué punto los organizadores no indígenas del CEDEMM desean vincular la actual medicina indígena con el prestigio de la antigua civilización maya precolombina. Por otra parte, el abanico de no indígenas a los que está destinado el Centro y el Museo es heterogéneo. Están los residentes no indígenas de la ciudad que esporádicamente compran medicina herbolaria en la farmacia. Están desde luego los turistas atraídos por la presencia de población indígena en la región. Pero también están los miembros de instituciones públicas mexicanas y, sobre todo, los responsables de organizaciones internacionales y miembros de ONG’s. En este sentido, el museo presenta la medicina indígena “tal y como las cosas son ahora”, pero a punto de desaparecer, especialmente de no recibirse reconocimiento y financiación apropiada. El Centro muestra este compromiso por capturar la atención de intereses y estéticas diferentes: indígenas tradicionalistas, evangélicos, rurales, urbanos, turistas extranjeros, residentes locales, agencias de financiación internacionales, instituciones de salud públicas mexicanas, etc. De ahí que el museo exhiba una mezcla simultánea de diferencias temporales, geográficas y estéticas, cuya combinación en collage produce un resultado extraño, de falta de, por así decir, autenticidad (sea ésta la que sea). Desde el punto de vista de los no indígenas, esta mezcla provoca una impresión de falta de “indianidad”. Como ya he observado, el centro es deficitariamente exótico (y para complicar las cosas, los visitantes extran jeros pueden acudir, por ejemplo, al cercano pueblo de Chamula, donde los chamanes ejercen en el interior de la iglesia, y aquí sí no cabe duda sobre el grado de autenticidad de la práctica chamánica). Desde el punto de vista indígena, el problema es por supuesto otro. Probablemente una de las claves de la falta de atractivo del CEDEMM es su carácter híbrido. En principio desarrolla la medicina tradicional indígena, pero el Centro de la Medicina Maya responde al modelo médico europeo: tiene una farmacia, un hospital, un laboratorio (el huerto de plantas medicinales), un área de administración y servicios, y el añadido del museo (que es como la parte de publicidad del centro). Así presentada, la medicina indígena resulta simétrica a la europea: un dominio en el que existen distintos especialistas (rezadores, yerberos, parteras, hueseros…), un corpus canónico de conocimientos, métodos terapéuticos estandarizados, etc. Pero ni que decir tiene, la medicina chamánica no sigue este tipo de distinción institucional, y que su lógica ni siquiera lo permite.

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En fin, todo en el CEDEMM está diseñado para constituir la medicina indígena como un objeto en sí mismo, uno que resulte además equivalente y comparable a la medicina académica europea. Y por tanto, con el cual pueda sostener relaciones de intercambio. Ahora bien, el problema, a ojos indígenas, no es que el CEDEMM adopte una lógica europea. Los indígenas de la región de los Altos acuden normalmente a médicos y hospitales públicos mexicanos. O a otras instancias médicas. De hecho, la oferta de prácticas médicas de que hace uso la población indígena es considerablemente amplia. Pero una característica que me parece esencial es que estas prácticas médicas no se mezclan. Se pueden usar consecutiva o simultáneamente. Pero cada una representa una opción distinta del resto y sus procedimientos no deben combinarse. La práctica chamánica y la medicina de los hospitales mexicanos son efectivos (dependiendo de las circunstancias) por separado. Pero no mezcladas. Y esto es precisamente lo que sucede en el Museo de la Medicina Maya. Pese al contexto de intensa interacción indígena-no indígena que se produce en la Ciudad de San Cristóbal de Las Casas, todavía es demasidado pronto para que se produzca una suerte de sistema médico mestizo o pidgin –una suerte de “medicina franca”, como existen “lenguas francas”. Aunque tampoco tenemos que dar por sentado que esto sucederá necesariamente alguna vez. Bibliografía

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CUANDO EL “CUERPO” ESTÁ LEJOS Enfermedad, persona y categorías de la alteridad entre los indígenas Pumé de Venezuela *

Gemma Orobitg Canal Universitat de Barcelona España

Hoy en día el grupo Pumé, tradicionalmente conocido en la literatura etnográfica e histórica ba jo la denominación de Yaruro, cuenta, según el Censo Indígena de Venezuela (1992), con 5. 885 individuos. Éstos viven principalmente en las llanuras del sud-oeste venezolano. En 1948, en la clasificación de los grupos del bosque tropical, Kirchoff define el grupo Pumé como uno de los últimos representantes de las culturas de «pescadores, cazadores y recolectores nómadas», muy diferentes de sus vecinos horticultores Guajibos y Cuivas1. Métraux2 y Murdock3, en su sistematización del área cultural amazónica, definen a los Pumé como un grupo de «pescadores-recolectores» que practica una horticultura incipiente. En todas las etnografias sobre los Pumé, desde 1934 hasta nuestros días, se señala su dispersión en una área geográfica muy amplia, que se traduce en diferencias al nivel de las estrategias de subsistencia y en otros ámbitos de la cultura. Todos los autores insisten igualmente en el papel que desempeñó, desde principios del siglo XIX, la implantación progresiva de los grupos criollos venezolanos en las llanuras del Orinoco. Implantación con sentido de conquista que tuvo repercusiones importantes en los modos de vida, en las estructuras socio-económicas y religiosas, en el estado de salud y en la demografía de este grupo. Todos los estudios coinciden, finalmente, en la idea de una unidad cultural profunda al nivel de los principios y de las creencias sobre el hombre y sobre el mundo. En el trabajo realizado entre los años 1970 y 1980 por el antropólogo Philippe Mitrani 4 se hace evidente cómo el análisis de la cosmología indígena permite, en cierta medida, recuperar los elementos de una unidad étnica perdida a otros niveles, especialmente al nivel de las estructuras socio-económicas. En realidad, el ritual del Tohé , su descripción y su análisis, es el centro de interés de la mayoría de los estudios antropológicos sobre los Pumé. El Tohé es una ceremonia nocturna que empieza en el momento de la puesta de sol y que termina al alba, cuando los primeros rayos de luz aparecen en el horizonte. Hombres y mujeres, jóvenes y adultos participan en la ceremonia. Durante toda la noche, cuatro o cinco veces por semana, repiten las melodías improvisadas por el hombre adulto que dirige la ceremonia y por los compañeros que él mismo ha elegido (generalmente todos los hombres adultos que participan en la ceremonia). Durante el Tohé cantan lo que «ven», cantan lo que han soñado, lo que están soñando5. Pues es en el momento del Tohé cuando, por la mediación del canto, los hombres y los seres míticos se comunican, como puede suceder también durante el sueño y durante el transcurso de

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Este artículo es la traducción y la revisión de un texto publicado en 1995: “Quand le corps s’en va très loin. Maladie, personne et catégories de l’altérité chez les indiens pumé (Venezuela)”, Gradhiva . Revue d’histoire et d’archives de l’anthropologie , 17: 85-93.

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una enfermedad. Durante el Tohé se cura a los enfermos y se discuten los conflictos de la vida cotidiana. Como dicen los propios Pumé, el Tohé sirve, sobre todo, para vivir o, más concretamente, para sobrevivir. Este texto es una reflexión sobre algunos de los datos obtenidos durante dos años de trabajo etnográfico en el pueblo Pumé de Riecito. Estos datos hacen referencia al ámbito de la salud y de la enfermedad. De hecho, el estudio de las prácticas y de las representaciones Pumé sobre la salud y la enfermedad fue el objetivo principal de mi investigación. Al inicio, ésta se inscribía en una investigación interdisciplinaria6 cuyo objetivo era la elaboración de un programa de Asistencia Primaria en Salud adaptado a las particularidades del grupo Pumé. Por esta razón, en un primer momento, me propuse reconstruir el universo de las representaciones y de las prácticas relacionadas con la enfermedad, para subrayar su arraigamiento en la realidad social. Paralelamente, quise analizar los tipos de relación que se establecían entre esta población indígena y los servicios de salud instalados en la zona 7. Para llevar a cabo ambas líneas de trabajo, fue necesario estudiar la lengua y reconstruir el campo semántico de las nociones relacionadas con la enfermedad, con la curación y con el mito. Pero la necesidad de contextualizar el fenómeno de la enfermedad e inscribirlo dentro de la dinámica general de la realidad Pumé se impuso inmediatamente. En este texto, presentaré toda una serie de datos que validan la hipótesis según la cual los Pumé tienen una interpretación cultural particular de la biomedicina. En efecto, dentro de su universo terapéutico, ya han dado un lugar particular a los recursos y a los actores de la biomedicina: los medicamentos, los médicos, el puesto de salud, el hospital, los enfermeros o los «auxiliares indígenas de medicina simplificada». En realidad, en el caso de los Pumé de la localidad de Riecito, donde realicé la investigación, todo lo que tenía relación con el mundo exterior a la comunidad se implicaba en su representación de los problemas de salud y viceversa. Esto se evidenció, por ejemplo, en las intervenciones de distintos miembros de la comunidad de Riecito en el transcurso de una reunión convocada por el equipo interdisciplinario en septiembre de 1991. El objetivo de esta reunión era provocar un debate sobre sus problemas de salud y sobre las soluciones que los mismos Pumé consideraban oportunas y necesarias. Las intervenciones se sucedieron durante dos horas. Presentaron la salud como dependiente de condiciones generales: tener un trabajo y, por lo tanto, un salario, tener la posibilidad de comprar comida, asegurar la construcción de una carretera que facilitase los desplazamientos a la capital del Estado, la mejora de las tasas de escolarización o la instalación permanente de un médico en Riecito. La gravedad de la situación en materia de salud8 fue atribuida a las carencias en todos estos ámbitos. El sentimiento general era de aislamiento y de un desinterés por parte del gobierno en lo referente a esta cuestión. Así, pues, como reconocían los propios interesados, los problemas de salud sobrepasan los límites que les atribuye la ciencia médica. En primer lugar, conviene subrayar que los Pumé de Riecito son perfectamente conscientes de la situación de marginación y desatención que les ha tocado vivir. En segundo lugar, hay que destacar que, si para la biomedicina la enfermedad se puede definir como un proceso bioquímico y la curación como la interpretación y la resolución de problemas de disfuncionamiento orgánico, para los Pumé una y otra remiten a toda una serie de elementos y valores culturales. Éste es un tema que ya he tratado en otro trabajo 9 y que no abordaré aquí. En esta ocasión me centraré, a partir de la descripción de dos casos particulares, en analizar la lógica del mecanismo cultural que se pone en funcionamiento cuando alguien se enferma en Riecito. Me interesa mostrar cómo, para mis interlocutores Pumé, las prácticas biomédicas se articulan como un elemento integrado dentro de sus propias explicaciones y prácticas de la enfermedad 10. Pero no sólo esto, sino también dar cuenta del hecho de que la enfermedad, desorden físico individual, siempre remite a la noción cultural de persona y a las diferentes categorías de la alteridad social. En este sentido, la enfermedad, como propone Marc Augé, debe ser considerada como una “forma elemental del acontecimiento” 11. Para un análisis en esta línea será interesante mostrar y analizar la variedad de itinerarios terapéuticos, y, por lo tanto, el conjunto de explicaciones posibles, que convergen en torno a una misma experiencia de enfermedad.


Si el ejemplo Pumé es relevante desde el punto de vista de la antropología es porque confirma algunas de las aportaciones de la antropología de la enfermedad, especialmente en lo referente a la hipótesis, válida en cualquier contexto cultural, de la dimensión social de la enfermedad. Por otro lado, el esquema explicativo Pumé de la enfermedad y de su curación da cuenta de este “ensanchamiento del discurso causal” del que habla Robin Horton12 y que caracteriza, según este autor, los universos terapéuticos no-biomédicos. Los relatos que voy a presentar muestran la pertinencia, para el análisis del universo terapéutico Pumé, del concepto, definido por Marc Augé13 en el contexto africano, de la “coherencia virtual” del esquema que pone en relación la descripción de un síntoma, su explicación y su curación. Se trata de un esquema no-mecánico, dentro del cual varios síntomas pueden tener, a priori , varias causas posibles; donde ninguna explicación es, a priori, exclusiva de otra, y donde, finalmente, a una serie homogénea de síntomas le corresponden múltiples posibilidades de interpretación según las circunstancias, las relaciones de fuerza y la identidad social de los sujetos implicados14. Esta noción de “coherencia virtual” se opone a la de “coherencia cerrada”, según la cual a un mismo síntoma le corresponde una misma explicación, una misma denominación y un mismo remedio15. De hecho, la búsqueda de esta “coherencia cerrada” fundamenta la clásica distinción establecida por Georges Foster entre “personalistic medical systems” y “naturalistic medical systems” o, dicho en otros términos, entre las sociedades donde la enfermedad es sobre todo atribuida a la acción deliberada de los seres humanos, no-humanos o sobrehumanos y las sociedades donde la enfermedad es básicamente atribuida a la acción azarosa de los elementos naturales16. El ejemplo Pumé permite, si no refutar, al menos matizar esta distinción y, sobre todo, avanzar algunas respuestas a una de las inquietudes comunes a estos estudios antropológicos –ya sea desde la antropología de la enfermedad o de la antropología médica crítica– centrados en el análisis de los procesos de enfermedad y de los procesos terapéuticos. Se trata, como plantea Byron Good17, de toda una serie de a priori que tienen como referencia el saber biomédico y que determinan las interpretaciones antropológicas. La visión crítica es planteada en estos términos por el antropólogo norteamericano: Si aceptamos que la antropología de la medicina y de la salud no debe privilegiar la biomedicina como perspectiva para el estudio de las tradiciones culturales en torno a la salud y a la curación, ¿cuál deberá ser nuestro punto de referencia? Quizás, puede proponerse, a partir del trabajo que se está desarrollando, el análisis de las interacciones culturales en el campo de la salud y de la curación –tomando, en este caso, como punto de partida, las representaciones indígenas de la biomedicina– como una vía de análisis interesante. La experiencia de la enfermedad, en el caso de los Pumé, cubre ampliamente los dos sistemas definidos por Foster. Por otro lado, la idea que ellos tienen de la persona no establece una barrera clara entre el cuerpo físico y la esencia vital. En el contexto Pumé, la explicación de la enfermedad, el tipo de cuidados que se le asocian y su curación remiten tanto al pumethó18 (“cuerpo espiritual o esencia vital”) como al pumé ikhará 19 (“cuerpo físico”), tanto a la eventualidad de las causas físicas como “espirituales”. El individuo (ianambo) se define como la suma necesaria del pumethó y del pumé ikhará , y la enfermedad como la manifestación de un desorden tanto al nivel del cuerpo físico como del cuerpo espiritual. Esta representación de la enfermedad participa de una concepción muy “corporeizada” de la persona. Aunque las traducciones tienen que ser siempre utilizadas con precaución, las equivalencias semánticas establecidas por los propios Pumé entre el pumethó y el término español “cuerpo”, así como entre el pumé ikhará y las palabras “caja” o “cuero” se presentan, en este punto, como muy significativas. Si el hombre ve y oye, si puede sentir, gustar o tocar, si habla y piensa, finalmente, si vive en esta tierra, es porque su pumethó, después de haberlo abandonado –durante el sueño, la enfermedad o el canto–, ha vuelto de nuevo a su ikhará . En lengua Pumé se utilizan dos términos para designar el estado de la enfermedad: guitó y hambotá . Ahora bien, estos dos términos no son exclusivos al ámbito de la enfermedad. De hecho, en su uso cotidiano, el término guitó expresa una abundancia, un exceso. A la inversa, el término hambó designa una carencia, una ausencia. Paralelamente, la enfermedad se deriva bien de la presencia de un objeto ex-

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traño (guitó) en el pumé ikhará , bien de la ausencia del pumehtó de su envoltura física (hambotá ). Al igual que el pumethó y el pumé ikhará están estrechamente relacionados20, los términos guitó y hambotá se usan indistintamente para expresar el mismo estado de enfermedad 21. De hecho, el proceso de la enfermedad es ante todo contextual: su interpretación y las prácticas asociadas a su curación son más la búsqueda de un sentido social que la aplicación de un saber empírico ya establecido. La enfermedad en cuestión está ligada a un individuo, a un instante determinado, en relación a un espacio cultural particular y a unas relaciones establecidas con otras instancias naturales, sociales o míticas. Las personas, los animales, los objetos, los elementos del entorno natural, hasta losoté (creadores o seres míticos), son susceptibles de dar ( yoro) una enfermedad. Pero es el contexto lo que es determinante, más que tal o cual veleidad intrínsecamente perjudicial. Así, la enfermedad queda diluida en el conjunto de lo social. Su sentido sólo podrá ser aprehendido a partir del análisis de las relaciones particulares establecidas entre los oté y los hombres, entre los hombres y los espíritus de la naturaleza y, finalmente, entre los hombres y mujeres Pumé, entre jóvenes y adultos, entre Pumé y no-Pumé. La enfermedad siempre remite a diferentes alteridades: una alteridad individual, mítica y social en lo que respecta al pumethó; una alteridad entre los seres de la naturaleza y los hombres si nos referimos al pumé ikhará . En este contexto, la enfermedad se vincula esencialmente a la construcción de la identidad. En lo que respecta a los mecanismos intelectuales, sólo aparecen a posteriori , cuando la enfermedad ya es una realidad y el enfermo o su entorno intentan averiguar cuál podría ser su explicación en el contexto presente. Las distintas interpretaciones de la enfermedad dan razón de los distintos niveles de conocimiento de los mecanismos de su cultura (míticos, sociales e individuales). He aquí dos ejemplos que ilustran bien estas cuestiones. El primero es el de una mujer adulta Pumé. Amelia estaba gravemente enferma. Según su marido, Ici Ai , uno de los grandes creadores, había decidido castigarla porque cambiaba de hombre demasiado a menudo. La retenía en sus tierras lejanas, atada y encerrada dentro de una habitación con el propósito de enseñarle a comportarse correctamente. Éstos eran al menos los sueños de Amelia y lo que, primero su marido, y luego el “curador”22 más reputado del pueblo, habían podido ver durante el Tohé , cuando sus pumethó se fueron hasta las tierras de Ici Ai : «Ella ha estado muy enferma –cuenta el marido de Amelia. La echaba mucho de menos porque su pumethó estaba lejos. Canté y llegué allí (a la tierra de Ici Ai ). Vi una mujer detrás de una ventana. Entonces hablé con el viejo que la vigilaba y le dije: -

“Vengo a buscar a mi mujer”. “No puede salir, me dijo, porque está aprendiendo…, está aprendiendo a trabajar y a comportarse correctamente”. Esta mujer estaba loca… tenía muchos hombres, y era incapaz de estar con uno solo. Por esta razón estaba trabajando en la tierra de Ici Ai . Allí había también otras mujeres que estaban en la misma situación. «No se puede ir…», había dicho el viejo. Y el marido de Amelia no pudo traer el pumethó de su mujer. No la pudo curar. Entonces la llevó a Riecito, a casa de César, personaje conocido por sus cualidades como “cantador” y “curador”. Cuatro aspectos definen las cualidades y el rol social de César y que lo configuran como tõhe_oamé hãvecha . Él es: a) El cantante sobre cuya cabeza los oté (creadores) llegan para cantar durante el Tõhé : tõhe_oamé tiochia_oamé . b) El que canta lo que oye (de los oté ): tãré_oamé , c) El que canta bien, que es sabio y respectado porque es el único que sabe invocar a los oté : hãvecha . d) El que va a buscar (en las tierras de los oté ) el pumethó (de los niños, de los jóvenes, de los hombres y de las mujeres que están enfermos) para traerlos de nuevo hasta sus ikhará : nah_ pumethó tio di .


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César, el tõhe_oamé hãvecha , relató esta curación de la que fue mediador. Y utilizo la palabra mediador porque, seguía los testimonios de mis interlocutores Pumé, son siempre los oté , y no los hombres, quienes curan. En su relato, César cuenta el itinerario que ha llevado a esta mujer, gravemente enferma, hasta él. Su estado era muy grave, cuenta el tõhe_oamé hãvecha . No comía, estaba delgada y soñaba que su pumethó estaba muy lejos, atado de pies y manos. De hecho, su estado empeoró hasta tal punto que sus padres, después de haber cantado el Tohé para curarla sin obtener resultado alguno, consideraron la posibilidad de llevarla al hospital de San Fernando de Apure, la capital del estado Apure. Finalmente, pidieron a César que la curara, y éste cantó el Tohé . El pumethó del tõhe_oamé hãvecha , como el de la mujer enferma23, se fue lejos, hasta las tierras de Ici Ai . Pero a diferencia del pumethó de Amelia, el de César no se quedó allí. Al alba su pumethó volvió a esta tierra juntamente con el de la mujer. He aquí el relato de esta curación: «Amelia, la mujer de Julio de Boca Tronador24, estaba muy enferma –cuenta César–. La gente puede dar testimonio de ello, todos lo habían notado, hasta la Guardia Nacional, que en aquella época tenía una oficina en Riecito… La família quería llevarla al hospital de San Fernando. Estaba muy delgada, muy delgada…, no podía ni tragar agua […]. Llegó a Riecito con su marido, que la trajo en una carretilla: “Le traigo a mi mujer –me dijo–, está muy enferma”. “¡Pero si usted cantó ayer! ¿No ha conseguido curarla? Llévela a San Fernando. Yo no soy médico y tengo muchas concubinas! ¿Cómo podría curarla?… Además, si la curo, tendrá que pagarme 6. 000 bolívares”. Le dije todo esto porque estaba enfadado –no se recibe dinero por estas curaciones–. El hombre había ido diciendo que yo no curaba bien porque era un mujeriego. Yo no quería cantar. Pero mi hermana, que vive cerca del río Cinaruco y que había venido aquél día a visitarme, me suplicó que cantara. “¿Dónde está el pumethó de su mujer?” –le pregunté al marido. “Ella sueña que su pumethó está muy lejos…, se ve lejos y atada de pies y manos”… “Bueno –le dije–, esta noche cantaré para ayudarles. Tráigame tabaco…, pero no voy a curarla…, yo no soy médico, voy a cantar”. Canté toda la noche. Cuando salió el sol, la mujer parecía muerta. La familia lloraba. Yo todavía no me había dado cuenta de nada porque mi pumethó estaba también lejos. Volví poco a poco. Traje conmigo el pumethó de la mujer y lo puse en su ikhará (cuerpo físico). Al alba, el Tohé había terminado y de repente la mujer sonrió y se peinó… “Ya no me encuentro mal, sólo tengo un poco de dolor en los huesos”, decía ella…

En estos relatos, expresiones como: «estaba muy delgada. No podía ni tragar agua…», «estaba muy enferma porque su pumethó estaba muy lejos…», que implican tanto al pumé ikhará como al pumethó, expresan el estado de enfermedad y remiten a las diferentes formas de curación. Otras expresiones como: «era incapaz de estar con un solo hombre. Por esta razón estaba trabajando en la tierra de Ici Ai …» vinculan la enfermedad y sus causas a la definición de las relaciones de alteridad. En el caso de Amelia, la definición de las relaciones entre los hombres y las mujeres25 y entre los hombres y los seres míticos forman parte integrante del proceso de la enfermedad. Como se puede ver, la noción de enfermedad no es independiente de la noción de persona ni del conjunto de los mecanismos que sirven para estructurar los términos de la alteridad individual, mítica y social. En el caso pumé, la enfermedad, al igual que el canto y el sueño, constituyen una mediación cultural e identitaria privilegiada. Pues es a partir de la enfermedad y de los otros fenómenos suscitados por el viaje del pumethó, por la comunicación entre los hombres y los oté , que se funda la ley social y los valores morales, así como se reorienta el conflicto y la continuidad social. He aquí un segundo ejemplo que ilustra la importancia de la noción de persona en todo lo relacionado con la enfermedad y su curación, su lugar dentro de la gran variedad de itinerarios terapéuti-

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cos posibles así como su papel central en la estructuración de los términos de alteridad y de identidad. En este ejemplo, las distintas explicaciones y tipos de curación se refieren a las relaciones entre los hombres y las mujeres, entre los hombres y los “espíritus” brujos de la naturaleza ( yaruká ), entre los hombres y los “espíritus” de las profundidades (enanyeremé ) y, finalmente, entre los hombres y los seres míticos (oté). Era el incio de la estación de lluvias y desde hacía algunos días la mayoría de los habitantes de Riecito estaban enfermos. Los niños más pequeños, hasta la edad de tres años, eran los más afectados. Éstos era los síntomas que me describieron:

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a) gripe

a) pãihó guitó pãihó significa “mucosidad” y guitó , “enfermedad, pero en el sentido de dolor”.

b) “puntada” (dolor agudo) en el cuello

b) goroupé guitó gaipá goroupé significa “cuello” y gaipá “puntada” (dolor agudo).

c) “puntada” (dolor) en el pecho

c) maitó guitó gaipá maitó significa “pecho”

d) fiebre

d) taipá guitó taipá significa “fiebre”

e) “puntada” (dolor agudo) en los ojos

e) dakoé “ceguera” o daco guitó gaipá “dolor en los ojos”.

f) “puntada” (dolor agudo) en el estómago

f) habomé guito “diarrea” o maiupé guito gaipa “dolor en el estómago”

El caso más grave era el de la hija pequeña de Rosa y de Félix, que por entonces tenía unos cuatro años. Lloraba débilmente y casi no podía ni comer. Sus padres la llevaron al puesto de salud para obtener medicamentos. El enfermero diagnosticó una fuerte bronquitis. La madre hablaba de un dolor agudo (gaipá ) en el pecho acompañado de fiebre (taipá ). Se administraron a la niña unos cuantos c. c. de ampicilina y un jarabe expectorante. Paralelemente, los padres mandaron a un familiar a Chainero, un pueblo vecino, para que avisara a Pancho, un “curador” reputado que podría “chupar” el dolor (gai pá ) de pequeña. El ñuanomé («el que chupa la enfermedad») llegó al mediodía siguiente 26. Diagnosticó que la pequeña tenía una “puntada” (gaipá ) en el pecho. Así lo había soñado, me contó: «Yo lo soñé…, es una cosa de yaruka , de brujos». En efecto, los gaipá guitó –que aquí, al reproducir el término utilizado por los Pumé cuando hablan en español traduzco por “puntada”– son obra de los yaruka (“los propietarios de la sabana, es decir, los brujos o los diablos”) que lanzan27 sobre los hombres, y sobre todo sobre los niños, objetos como trozos de vidrio, de huesos etc. que les producen la enfermedad. El ñuanomé («el que chupa la enfermedad») tiene que extraerlos del ikhará (cuerpo físico) para hacer desaparecer el gaipá guitó, es decir, la “puntada”. «Vengo a cantar –me dijo Pancho, el ñuanomé –. Ayer me hicieron llamar porque la hija de mi sobrina está muy enferma. Llegué a mi casa ayer. Estaba en Chaparralito. Mire, todos los niños están enfermos; en Chainero también. Esta noche cantaré en casa de mi hermano. Voy a curar… si mi santo28 me ayuda… Quiero tabaco. Curo a todo el mundo por aquí, como un médico. Lo aprendí de muy joven…, es mi santo quien me lo enseñó. Aquí la gente no me paga. Bueno, me dan lo que ellos quieren, pues todos son de mi familia! Son los santos los que me pagan (en el otro mundo); por esta razón allí soy muy rico».


La gente cantó en Riecito desde la puesta de sol hasta el amanecer. Pancho era el tõhe_oamé (“músico”) que dirigía la ceremonia del Tõhé. Hacia las once de la noche, Pancho, después de haber dejado la dirección del canto del Tõhé a uno de sus asistentes, “chupó” (ñuanó) el cuerpo de la pequeña en la parte donde ésta sentía el dolor. Para efectuar su intervención, el ñuanomé se arrodilla delante de la enferma. Su esposa y su ayudante se instalan a ambos lados para cuidar de él, para encenderle los karambá (“puros”) y soplarle el humo en el cuello y en la espalda. Me señalaron en varias ocasiones el peligro de esta práctica: el humo, explican, sirve para evitar que los trozos de vidrio o de hueso que el ñuanomé debe extraer del cuerpo del enfermo se queden pegados en su pecho o en su cuello, poniendo su vida en peligro. Así, el ñuanomé , arrodillado delante de la enferma, aspira una primera vez el humo del karambá y lo expulsa al mismo tiempo que dibuja con el brazo un semicírculo de abajo hacia arriba para dirigir el humo del karambá : «Es el humo que va hacia los santos …», explica Pancho. Después aspira por segunda vez, y, en esta ocasión, lanza el humo sobre el cuerpo de la enferma, justo en el lugar donde se supone que se siente la “puntada”. Finalmente, aspira una tercera vez y sopla de nuevo el humo sobre el cuerpo de la enferma. En ese momento empieza a “chupar”. Un ruido, como una rápida succesión de sollozos, permite identificar la succión. El ñuanomé repite una o dos veces más estos gestos y estas acciones rituales. Después, unos rugidos, como los de un felino, anuncian que el ñuanomé está escupiendo el objeto que acaba de extraer del cuerpo de la enferma. Entonces el “chupador” saca de su boca el objeto que causaba el dolor (en el caso de la pequeña, un trozo de vidrio). Lo muestra a todos los asistentes al Tõhé antes de darlo a la familia de la enferma, que lo tirará al río al día siguiente: «para alejar la enfermedad y para que no vuelva nunca más». Llegados a este punto del relato, ya se puede observar que hay dos tipos de recursos terapéuticos que intervienen en el itinerario de curación de la pequeña: los medicamentos obtenidos en el puesto de salud, y la ñuanó (“succión”), que tiene lugar durante la noche, en el mismo contexto del Tõhé . En los dos casos sólo se trata el pumé ikhará o el “cuerpo físico”29. Pero la interpretación de la enfermedad y el itinerario terapéutico de la pequeña continúa. Al día siguiente del Tõhé , Pancho, el ñuanomé , reclamaba también la necesidad de tratar el pumethó de la pequeña. Aunque la enferma se encontraba mejor, para su curación definitiva todavía hacía falta que César, el tõhe_oamé hãvecha (el “músico” más sabio) cantara: «Los niños se encuentran mejor… pero… el canto de los músicos jóvenes no sirve, no es suficiente. Si César canta, entonces los santos nos ayudarán a curar. Si él no canta, nada…». Así habló Pancho. Se solicitó la presencia del tõhe_oame hãvecha : «Esta noche cantaré, dijo César, pues la pequeña no está todavía plenamente recuperada. Yo sólo canto cuando la gente está muy enferma, cuando mis santos me dicen en sueños que tengo que cantar». Durante el transcurso del Tõhé dirigido por César, Pancho “chupó” de nuevo el cuerpo de la pequeña. Y aquella noche los Oté hablaron a través del canto. Hablaron de muchas cosas, y entre ellas, de la hija de Rosa y de su enfermedad. Al día siguiente, todos repetían las palabras pronunciadas por los Oté . A pesar de ello, no había el menor acuerdo respecto a la explicación de la enfermedad explicitada, a través del canto, por los seres míticos en el transcurso de Tõhé . Los tres relatos que presento para terminar este texto dan cuenta de la variedad de interpretaciones que se pueden dar, simultáneamente y sin conflicto, frente a los mismos síntomas, para una misma experiencia de enfermedad. La explicación ofrecida por el tõhe_oame hãvecha al día siguiente del Tõhé era la siguiente: «Yo estaba muy lejos, sólo había santos . Ellos me dijeron: “Tiene un catarro en el pecho pero su cuero (ikhará ) está bueno. Es solamente en el pecho…” Seguro que han mojado la pequeña. Pero su pumethó está le jos. Por esta razón la hija de Félix y Rosa está enferma. Ellos no fueron a buscarla. Ahora se encuentra bien. Yo busco los pumethó de las personas enfermas para meterlos de nuevo en sus cajas (ikhara). Si no voy a buscarlos, no se curan…»

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Los otros dos relatos, el del padre y el del abuelo materno de la pequeña, sostienen que una acción fortuita realizada por gente próxima a la enferma está en el origen no solamente de la ruptura del equilibrio fisiológico (ikhará ), sino también de la separación de los dos componentes de la persona: el pumé ikhará y el pumethó. En realidad ambos procesos son indisociables. Según el padre de la niña, un sueño desencadenó la enfermedad. Su explicación pone en juego las categorías cognitivas del frío y del caliente –cuyo desequilibrio ha originado que el pumethó abandonara el ikhará –, sin olvidar que esta marcha del pumethó puede dar lugar a la intromisión, siempre posible, de un“espíritu” maligno de las profundidades en el ikhará de la enferma. «Cuando la mujer de Nerio (tío materno de la niña) dio a luz, –explica el padre de la pequeña– él soñó con mi hija pequeña… los santos lo han dicho. Nerio debería haberle aplicado enseguida un poco de su sangre sobre el cuerpo. Esta mañana se la ha puesto. Tenía que hacerlo antes del alba. Ya lo ve, la pequeña tiene calentura todas las mañanas hacia las ocho y a las cinco de la tarde. La calentura es signo de que alguien ha soñado en ella. El que tiene este tipo de sueño tiene que aplicar un poco de su sangre para curar la persona con quien ha soñado. Es verdad…, debe pincharse la lengua y verter su sangre sobre el cuerpo. Se deja que la sangre se seque y después se lava» 30. En el relato del abuelo, es la fiebre, pero también un “susto”, lo que ha provocado la marcha del pumethó y la enfermedad de la pequeña: «Cuando ella tenía fiebre –cuenta el abuelo materno–, alguien hizo ruido y la asustó, y el pumethó de mi nieta se fue cada vez más y más lejos. Los santos han dicho que los pumethó de Trifón y de José Luis se encuentran también muy lejos. Pero un avión ha venido para hacerlos volver». En todos estos relatos, la explicación, y por lo tanto, la curación de la enfermedad, implican tanto al cuerpo físico ( pumé ikhará ) como al pumethó. Al mismo tiempo, la enfermedad, acontecimiento individual de orden físico, se constituye como un acontecimiento social mediador. La enfermedad se refiere siempre a las relaciones del individuo con su(s) propio(s) pumethó(s), de este mismo individuo o de su entorno immediato con los otros miembros de la sociedad y de los hombres con los espíritus de la naturaleza o con los seres míticos. Las aparentes contradicciones en la explicación de las causas de la enfermedad y en la elección de los diferentes itinerarios terapéuticos responden al despliegue, para cada enfermedad individual, de estas diferentes alteridades, a partir de las cuales se construyen la identidad individual y la identidad colectiva. La enfermedad se presenta como una de las experiencias a partir de las cuales las diferentes alteridades sociales y míticas se ponen en relación. Finalmente, la enfermedad se constituye como una acción estructuralmente y funcionalmente similar al sueño, al canto en el contexto del Tõhé y a las alucinaciones que se producen después de la ingestión de sustancias psicotrópicas 31. La enfermedad y su curación ponen en juego oposiciones simples y relativas: interior/exterior, ida/vuelta, aquí/allá. Todas estas acciones (la enfermedad, el sueño y el canto) justifican la ampliación de la noción Pumé de realidad. Una ampliación de lo real que se puede interpretar como una liberación ficcional frente a la trágica realidad indígena contemporánea. Esta interpretación pasa por el análisis de los sentidos atribuidos al sufrimiento y a la enfermedad 32. Notas 1 2 3 4

Paul Kirchoff,«Food-gathering tribes of the Venezuelan Llanos»,HSAI, B143, BAE , VI.4, Washington, D. C.,1948: 456458. Alfred Métraux, «La civilisation guayano-amazonienne et ses provinces culturelles», Acta Americana IV (3), 1946: 130153. George P. Murdock, Outline of South American cultures. Behavior Science Outline , vol. II, New Haven, Human Relation Area Files, 1951. Philippe Mitrani, «Los Pumé», en Los Aborígenes de Venezuela , vol. III, Caracas, Fundación La Salle/Monte Avila Editores, 1988: 147-213.


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En lengua Pumé o Yaruro existen, al menos, tres términos para expresar la experiencia del sueño: kanehë, handikhia y handivagá . Estos términos, a partir de sus intersecciones semánticas, completan la noción Pumé de sueño. Una noción que incluye la experiencia de la esencia vital ( pumethó) mientras el individuo duerme –el sueño del dormir– pero también la experiencia del pumethó en estado de vigilia –durante el canto o la enfermedad– y en estado de semi-vigilia –después de la ingestión de sustancias alucinógenas–. En todos estos momentos la experiencia de la esencia vital ( pumetó) es la misma: el viaje a las tierras de las oté (creadores). Es precisamente el viaje del pumethó lo que caracteriza y amplía la noción Pumé de sueño. Gemma Orobitg, Les Pumé et leurs rêves. Étude d’un groupe indien des Plaines de Venezuela , París, Éditions des Archives Contemporains, 1998. Gemma Orobitg, «Soñar para vivir. Memoria, olvido y experiencia entre los pumé en M. Ventura y C. Piqué (ed.) América Latina, historia y sociedad , Barcelona, ICCI/UAB, 2000; 397-410. Al principio, el estudio de las representaciones Pumé de la salud y de la enfermedad estaba inscrito en el marco de una investigación más amplia, interdisciplinaria y aplicada. Este proyecto interdisciplinaria agrupaba a médicos, biólogos, psicólogos sociales, antropólogos y etnomusicólogos del Instituto de Medicina Tropical y de la Escuela de Antropología de la Universidad Central de Venezuela. En la zona que comprende el curso medio de los ríos Riecito y Capanaro, donde se sitúa esta investigación, hay dos puestos de salud. El puesto de salud de Riecito, que funciona más o menos desde los años 1980, está instalado en los edificios del Núcleo de Asistencia Indígena (NAI), construido por el ministerio de la Educación nacional hacia el 1965. En nuestros días, el grupo Pumé afronta una grave situación de salud. La morbi-mortalidad infantil es muy elevada. Sus causas principales son las diarreas, las dermatosis, las enfermedades bronco-pulmonares y el sarampión. En lo referente a la morbi-mortalidad general, hay que destacar un aumento de la incidencia de la tuberculosis y, en menor medida, de la malaria. El diagnóstico biomédico insiste en la gravedad del impacto de la tuberculosis sobre esta población. Una población en la que la malnutrición y las graves condiciones de salubridad, junto con un proceso de sedentarización forzada, constituyen factores propicios para la transmisión rápida de esta enfermedad. Sin embargo, hay que tomar en consideración otros factores de orden epidemiológico para explicar este importante aumento de la tuberculosis en esta población indígena. En la zona comprendida entre los ríos Riecito y Capanaparo el diagnóstico de la enfermedad, la obtención de medicamentos y, sobre todo, la continuidad en la administración de un tratamiento largo, como es el de la tuberculosis, no están asegurados. No existe la infrastructura ni el personal sanitario necesarios para atender a toda la población de la zona –1. 800 personas dispersadas en 31 emplazamientos–. Las dificultades de acceso, los problemas para administrar los tratamientos y para e vacuar a los enfermos más graves hacia el centro hospitalario más cercano, el de San Fernando de Apure, constituyen otras dificultades que hay que señalar. En este punto de la expansión de la enfermedad, la estrategia biomédica insiste en la necesidad de organizar una planificación que tenga en cuenta tanto la diagnosis como la prevención de la tuberculosis. Gemma Orobitg, «El canto que cura. Medicina occidental y medicina indígena en los Pumé de Venezuela. Un itinerario de investigación», Arinsana, 15, Caracas, junio de 1994. Existe, en efecto, una interpretación Pumé de la biomedicina. Ahora bien, hay un prejuicio muy arraigado en los programas de Asistencia Primaria de Salud: el de que los indígenas no comprenden o ignoran lo que les puede ofrecer la biomedicina. Sin embargo el problema es otro. Por un lado, es importante tener en cuenta cuáles son las características de la biomedicina que llega a los Pumé: casi exclusivamente las medicinas y, como administradores de estos recursos, los auxiliares indígenas de medicina simplificadas; sólo muy esporádicamente se recibe en la zona la visita de un doctor y a más de 250 kilómetros, con las consecuentes dificultades de acceso y de desarraigo, se encuentra el hospital de San Fernando de Apure. Por otro lado, los médicos que visitan ocasionalmente la zona y los auxiliares de medicina simplificada –formados por la Comisionaduría de Salud del Estado Apure– no se reconocen en el papel que se les atribu ye en el seno de la cultura indígena, y tienen problemas para aceptarlo. Esta aceptación implicaría no solamente la necesidad de conocer la cultura indígena –especialmente su universo terapéutico– sino también reflexionar sobre la biomedicina como acción cultural y como “hecho social total” tal como voy a desarrollar en este texto. Desde la perspectiva de la antropología aplicada a la salud, considerar la biomedicina a través del lugar que ocupa dentro de la dinámica cultural indígena permitirá evaluar los fracasos de los proyectos institucionales en el campo de la salud. Más concretamente, en el caso Pumé, la desconfianza, por ejemplo, por parte de la comunidad, hacia los auxiliares indígenas de medicina simplificada. Se trata de un proyecto que se implementó a principios de los años 1990 y que pronto encontró dificultades para su desarrollo. Para avanzar algo en relación a este punto: se hizo evidente, a lo largo del trabajo de campo, que uno de los aspectos centrales para explicar el fracaso de este proyecto –al mismo tiempo que el reducido número de auxiliares: 2 enfermeros para una zona en la que viven 1. 800 Pumé– era que estos auxiliares indígenas no se adecuaban a las categorías cognitivas indígenas que caracterizan una buena mediación, en este caso, entre el conocimiento y la práctica biomédica e indígena. He podido abordar el tema de la mediación en otro texto: Gemma Orobitg, 1998, op. cit. En este sentido, Marc Augé propone que la enfermedad puede ser considerada como una “forma elemental del acontecimiento”. ¿Por qué una “forma elemental del acontecimiento”? Desde la perspectiva del antropólogo francés, la enfer-

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medad –al igual, por ejemplo, que el nacimiento o la muerte– es una experiencia esencialmente individual pero que tiene inmediatamente una interpretación y un tratamiento social. En este sentido, por esta articulación, inherente a la enfermedad, entre la experiencia individual y la experiencia social, se nos propone, hablando en términos durkhemianos, este concepto de “forma elemental del acontecimiento”. ¿Qué incidencia tiene este concepto para el estudio antropológico de la enfermedad? Por un lado, insistir en la complejidad de la interrogación sobre la dimensión social de la enfermedad: la enfermedad como experiencia individual se diluye complejamente en el conjunto de lo social. Por otro lado, desarrollar a partir de la tensión entre experiencia individual y la experiencia colectiva un análisis dinámico de la realidad social: las representaciones sociales de la salud y de la enfermedad, más que dar cuenta de saberes culturales inmutables, tienen una dimensión relacional e histórica. En otras palabras, el conjunto de sentidos sociales que se atribu yen al sufrimiento y a la enfermedad se articulan con el conjunto dinámico de las relaciones sociales –alteridades e identidades–. Marc Augé,“Ordre biologique, ordre social: la maladie forme élémentaire de l’événement”, Marc Augé y Claudine Herzlich (ed.) Le Sens du Mal. Anthropologie, Histoire, Sociologie de la Maladie , París, Éditions des Archives Contemporaines, 1984: 35-91. Robin Horton, «El pensamiento tradicional africano y la ciencia occidental» en Ciencia y brujería , Barcelona, Anagrama (Cuadernos Anagrama), 1988 [«African traditional Thought and Western Science», Africa, 1967, XXVII, 1-2: 50-71 y 155-187]. Marc Augé, 1984 op. cit. Marc Augé, «L’Anthropologie de la maladie», en L’Homme. Anthropologie: état des lieux , Paris, Navarin/Livre de Poche, 1986: 83. Marc Augé, 1986 op. cit.: 82. George M. Foster, «Diseases etiologies in Non Western Medical Systems», American Anthropologist , LXXVIII, 4, 1967. Byron Good, Medicina, racionalidad y experiencia: una perspectiva antropológica , Barcelona, Bellaterra, 2003 (Medecine, racionality an experience: an anthropological perspectiva , Cambridge University Press, 1994). La palabra pumethó está construida a partir de las palabras yaruro: pumé, «indígena», y thó, «árbol y retoño». La palabra ikhará está formada por las palabras Yaruro: i «cuero, piel», y khará, «hueco, vacío». Si bien es el pumethó, o más concretamente, los distintos pumethó que, en distintos momentos, ocupan el ikhará de un individuo, los que configuran la identidad individual del sujeto; el ikhará necesita reunir unas condiciones determinadas, “no estar ni muy frío ni muy caliente” –condiciones que surgen del “buen comportamiento social”– para poder acoger a los distintos pumethó. Philippe Mitrani sugiere que esta doble determinación etiológica de la enfermedad correspondería, en el caso de los Pumé, a dos formas de aprehensión de una misma realidad: individual (somática), a nivel del pumé ikhará, y social (psíquica), a nivel del pumethó. De hecho, Mitrani sostiene que la enfermedad siempre refiere a una nosología, pero también a una ontología. Philippe Mitrani, «Salud y enfermedad en la concepción Yaruro (Ensayo de Antropología Médica)», Montalbán, 8, 1978: 329-390. Philippe Mitrani, «Essai de systématisation de la pratique médicale Yaruro», Actes du XLII Congrès d’Américanistes , VI, 373-386. Me ha parecido interesante recuperar para la descripción de estas situaciones de enfermedad y de curación los mismos términos que utilizan los Pumé cuando hablan en español. La utilización de estos términos se especifica porque aparecen entre comillas. El canto, la enfermedad y el sueño se consideran fenómenos paralelos, pues los tres implican el viaje del pumethó hacia una dimensión espacio-temporal diferente a la dimensión en donde se desarrolla la vida de los hombres. Pueblo Pumé situado también en la zona del río Riecito. Carmen Bernand señala que en los grupos indígenas campesinos de los Andes las historias particulares en torno a la enfermedad también expresan, de forma evidente, las relaciones entre los sexos. Y esto porque la enfermedad, muy ligada a las circunstancias personales del enfermo, sobreviene cuando el individuo se aleja de los comportamientos socialmente establecidos. Por esta razón, y porque las normas sociales son específicas para cada uno de los sexos, un mismo tipo de afecciones, por ejemplo, los «accidentes», siempre tiene nosologías diferentes y, algunas veces, síntomas específicos según el sexo. Esto también se podría aplicar para el caso de los Pumé. Carmen Bernand, «Le machisme piégé. Maladie, malheur et rapports de sexe dans les Andes méridionales de l’Equateur», L’Homme , XIX (3-4), 1979: 189-203. El término ñuanó está compuesto por las palabras: ñua -, «penetrar», y -anó, «abandonar». El verbo utilizado en Pumé es á , «golpear, lanzar, tirar». La traducción española dada por los Pumé del término tio es santo. Una traducción más adecuada sería la de “espíritus intermediarios”, pues los tio son los verdaderos intermediarios en la comunicación establecida entre los hombres y los Oté («los grandes creadores»).


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Los medicamentos obtenidos en el puesto de salud de Riecito han ido progresivamente substituyendo a los remedios de plantas que se recolectaban en las sabanas cercanas. Tanto los remedios de plantas como los medicamentos que se obtienen gratuitamente en el puesto de salud están destinados a tratar el ikhará (cuerpo físico). Aunque ya se ha podido describir de qué manera el ikhará debe estar en buenas condiciones para recibir el pumethó (esencia vital). La analogía es otra de las operaciones cognitivas que explica y da sentido, en el contexto Pumé, tanto a los procesos mórbidos como terapéuticos. Hemos visto que, por un lado, la enfermedad se explica en términos de exceso y de pérdida. La curación, en este contexto, se concreta, también a través de estos procesos cognitivos, como el restablecimiento del equilibrio perdido. La adición o sustracción del cuerpo de determinados elementos restaura el estado de salud. Por otro lado, el ejemplo de la imposición de sangre de una persona sana sobre un cuerpo enfermo como acto curativo da cuenta de la analogía como esquema cognitivo de sentido: a través de la transmisión de cualidades por continuidad y analogía se entienden tanto la enfermedad como su curación. Las analogías entre la enfermedad, el sueño, la alucinación producida por la ingestión de sustancias psicotrópicas y la muerte se han constatado en gran número de grupos amerindios. Entre los Otomi de México, por ejemplo, estos cuatro fenómenos se presentan como los mecanismos privilegiados para la comunicación entre los hombres y los seres míticos y, en consecuencia, para el acceso al sentido oculto de los acontecimientos. En este punto, la causalidad de la enfermedad, la interpretación de los sueños, la muerte o el mito, tienen que ser integrados, como sugiere Jacques Galinier, en un contexto más amplio: todos dan cuenta de la lógica simbólica indígena, una lógica dualista basada en el principio de la antítesis generalizada que transforma el «sujeto individual» en «sujeto colectivo». Entre los Tareno del Bresil y del Surinam, la enfermedad se asocia al sueño, a la caza y a la muerte. Todas estas acciones, expone Edmundo Magaña, establecen entre ellas relaciones de complementariedad y de necesidad, debido a que se constituyen como los únicos puntos de intersección entre las sociedades humanas y las sociedades animales: la subsistencia de los hombres depende de la caza, para cazar es necesario establecer relaciones con la naturaleza y para esto último es necesario soñar, o, dicho en otros términos, hacer actuar el “alma”, lo que significa la supresión de las actividades vitales a través de la enfermedad o de la muerte. Jacques Galinier, «La persona y el mundo de los sueños Otomis», en Michel Perrin (ed.), Antropología y experiencias del sueño, Quito, Abya Yala, 1990: 67-78. Edmundo Magaña, «Zarigüeña, señor de los sueños. Una teoría Tareno», in Michel Perrin (ed.), Antropología y experiencias del sueño, Quito, Abya Yala, 1990: 117-143. En efecto, existe una ampliación de los límites de la sociedad que incluye, en el caso Pumé, esta dimensión mítica –la tierra de los óte – con la que los hombres están en cotidiana y necesaria comunicación a través del canto, de la enfermedad y del estado que sobreviene después de la ingestión de sustancias alucinógenas. En este sentido, el ejemplo Pumé da cuenta del proceso, constatado en otros grupos amerindios en situaciones idénticas de marginación, de conceptualización de la vida a través de la enfermedad y, más concretamente, de experiencias cercanas a la muerte. En particular, este viaje del pumethó a las tierras de los oté , tan necesario para la organización de la vida social, es una experiencia muy cercana a la muerte que se concreta cuando el pumethó no consigue volver a su ikhará . Anne Christine Taylor, “L’oubli des morts et la mémoire des meurtres. Expérience de l’histoire chez les Jivaro”, Terrain, Mars 1997, 83-96. Gemma Orobitg, 1998, op. cit.

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Familia Pumé. Riecito.

César Díez. Chamán Pumé.


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TAYLOR, Anne Christine 1997 “L’oubli des morts et la mémoire des meurtres. Expérience de l’histoire chez les Jivaro”, Terrain, pp. 8396, Mars.

DEL PROYECTIL AL VIRUS El complejo de dardos-mágicos en el chamanismo del oeste amazónico*

Jean-Pierre Chaumeil Equipe de Recherche en Ethnologie Amérindienne C.N.R.S. París-Francia.

Las investigaciones en etnomedicina han mostrado que la mayoría de las sociedades indígenas alrededor del mundo tienden hacia concepciones exógenas o exteriorizantes de la enfermedad, que esas sociedades acentúan más las causas de la enfermead que los síntomas, en fin, que ellas privilegian más las causalidades sociales e intencionales que las etiologías impersonales y asociales (Zempléni, 1985). Se sabe, además, que muchas de ellas conjugan perfectamente las etiologías “naturalísticas” y “personalísticas” con las cuales Foster (1976) pensaba poder agrupar, en dos conjuntos, los sistemas médicos del planeta (Augé, 1984). Nadie ignora tampoco la dificultad de establecer una distinción tajante entre “enfermedad física” y “mental” para esas sociedades en las cuales se atribuye al mal, el afectar cuerpo y espíritu a la vez. En América del Sur, particularmente en las tierras bajas amazónicas donde predominan tales concepciones de la enfermedad, la materialización de agentes patógenos bajo la forma de objetos está muy extendida, sobre todo bajo el aspecto de proyectiles o elementos puntiagudos (dardos, espinas, esquilas de hueso, astillas de madera), filiformes (cabellos, pelos), duros (guijarros, cristal de cuarzo, pedazos de metal, dientes, etc.), pero también bajo la apariencia de diversas clases de insectos o de aves que penetran o devoran simbólicamente el cuerpo. Entre esta multitud de representaciones posibles de los objetos patógenos, los dardos retendrán nuestra atención en la medida en que son objeto de elaboraciones simbólicas muy complejas entre ciertos grupos indígenas, al punto de aparecer como la modalidad esencial de agresión y de enfermedad, así como de terapia. Ellos constituyen, además, uno de los fundamentos de los poderes chamánicos. En forma muy somera y algo caricaturesca, la actividad chamánica intercomunitaria se despliega, en esta región, bajo la modalidad del intercambio de agresión entre unidades residenciales y se resume muy a menudo en el envío de enfermedades y otras desgracias bajo la forma de proyectiles teledirigidos, invisibles para quienes no son chamanes. Encontramos aquí el tema de la enfermedad por penetración, el cual, junto con el rapto de almas, constituyen las dos grandes categorías nosológicas amazónicas. La acción terapéutica de los chamanes consiste, en la mayoría de los casos, en interceptar esos proyectiles para capturarlos, destruirlos o devolverlos a su presunto lugar de origen. El área de distribución de este tipo de proyectiles patógenos se extiende prácticamente por todo el interior del subcontinente (Morgado, 1987), desde las Guayanas hasta El Chaco, pero también a lo largo de Chile central (Mapuche) y en el área cultural Andina (Salomón, 1985: 492; Polia, 1988: 191-193,

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Versión revisada del texto publicado en C. Pinzón y al . (eds) Cultura y salud en la construcción de las Américas . Bogotá: ICAN, 1993, pp. 261-277.

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para los Andes de Piura). Sin embargo, el complejo de los dardos mágicos no aparece representado en ninguna otra parte mejor que en las regiones del alto y medio Amazonas. La idea general que quisiéramos exponer es que, a través del estudio de este tipo de proyectiles invisibles es posible desentrañar, para un cierto número de casos, un modelo etnomédico relativamente próximo, en sus principios y mecanismos internos, de aquéllos que subyacen en toda una rama de nuestro propio sistema médico. En efecto, tendríamos aquí un complejo que podríamos llamar etnovirológico, cuya característica provendría de la naturaleza “fabricada” o “cultivada” de los agentes patógenos (y terapéuticos), así como de la fuerte codificación sociológica de su puesta en circulación. El examen de esta forma particular de representación de la enfermedad y de la terapia plantea, de hecho, la cuestión de las correspondencias o de las analogías con los modelos médicos occidentales. Un chamanismo de dardos

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Tal como lo hemos señalado en un trabajo anterior (Chaumeil, 1994), la región del alto Amazonas ha sido marcada, desde época muy remota, por vastas redes de intercambios comerciales que conectaban las tierras bajas a los Andes y al litoral Pacífico. Estas redes, en las cuales varios grupos indígenas han jugado un papel eminente, se apoyaban tanto sobre la circulación de mercancías (cerámica, curare…) como sobre el intercambio de bienes simbólicos estrechamente ligados al chamanismo (poderes mágicos, visiones, alucinógenos, etc.). Refiriéndose solamente a las redes chamánicas, es posible encontrar, todavía hoy en día zonas privilegiadas de intercambio (ver mapa): en la región del Huallaga-Pastaza, entre los Quichua-Lamista, Jebero, Cahuapana y Candoshi-Jíbaro (Scazzocchio, 1979), a lo largo del mismo Pastaza, entre los Quichua- Canelo, Shuar y Achuar, con una extensión hacia los Cocama (Harner, 1977), más al oeste, entre los Chayahuita y los Aguaruna (Brown, 1984); sobre el río Corrientes, entre los Shiwiar-Jíbaro, y los Quichua (Seymour-Smyth, 1986), sobre el alto Putumayo-Caquetá, entre los Siona, Secoya y Cofán (Langdon, 1981), y finalmente, sobre el Amazonas, entre los Cocama,Yagua y Ticuna (Chaumeil, 1994). En nuestros días, los chamanes Cocama son frecuentemente considerados como los más poderosos de este vasto territorio, al punto de ser tratados a veces como héroes culturales por sus vecinos Shipibo (Roe, 1982: 87). Desde finales del siglo XIX, Ordinaire escribía: “Los Shipibo consideran como yutumis (chamanes) de nacimiento a los indígenas Cocamas del distrito de Nauta, de los cuales un cierto número habita el Valle Bajo del Ucayali. Ésta es la razón por la cual los tienen en muy respetuosa consideración. Si un Shipibo rehusa venderle a usted un objeto al cual él está apegado, por ejemplo, su canoa, busque un Cocama y encárguele el negocio por su cuenta: el Shipibo le dejará la canoa por la mitad del precio que usted había ofrecido, por el temor de que el Cocama, valiéndose de sus poderes infernales, le sople en el cuerpo unos dardos de Chonta” (1892: 220) Anotemos que los grupos arriba mencionados comparten todos el complejo de los dardos –mágicos; algunos de ellos, como los Yagua, piensan incluso que esos proyectiles son idénticos de un extremo al otro del territorio. Con el despliegue del chamanismo, estos últimos años, en las nuevas urbanizaciones del alto Amazonas, el tema de los dardos ha invadido igualmente el universo etiológico de las poblaciones mestizas. A raíz de una encuesta desarrollada en Iquitos en 1985-86 (Chaumeil, 1988), varios chamanes mestizos nos han hablado de un “chamanismo de dardos”, particularmente temible, proveniente de los Achuar, de los Ticuna o de los Yagua del Amazonas (estos dos últimos beneficiándose de una reputación de expertos en curare y cerbatanas); grupos que ellos califican a veces como chonteros1 o tiradores, “lanzadores de proyectiles”. Ciertas sociedades disponen incluso de una clase de chamán especializado en dardos– mágicos (ver Arévalo Valera, 1986: 153), en relación con los yubé Shipibo). Parece, por lo tanto, que se pueda hablar aquí de un complejo chamánico de dardos, relativamente homogéneo y delimitado espacialmente.


El universo de los dardos-mágicos

Aunque cada una de las sociedades indígenas del alto Amazonas posee en su lengua un término para los dardos – mágicos, estos últimos son sobre todo conocidos en el departamento de Loreto bajo el vocablo español “virote”. Según Luna (1986: 112); “virote” designaba las flechas de ballesta utilizadas por los españoles durante la conquista de América. El nombre fue aplicado después a los dardos de cerbatana, arma de cacería por excelencia de las sociedades del alto Amazonas; luego, por extensión, a los dardos-mágicos de los chamanes. Ciertos grupos emplean además el mismo término para los dos tipos de dardos, por ejemplo, tsentsak entre los Jíbaro. Otros marcan la diferencia. Así, entre los Yagua, ramunu designa los dardos de cacería mientras que rimída se aplica al proyectil chamánico 2. Se utiliza igualmente la palabra quechua yachay (de yacha , “saber”) para dardo-mágico en varias regiones del piedemonte amazónico. En una forma general, esos proyectiles invisibles son detenidos por los chamanes, quienes los conservan en su propio organismo (estómago, pecho, brazos) y los “nutren”, ya sea directamente con su propia sangre, ya sea con el humo o el jugo de tabaco que ellos absorben regularmente a lo largo de su carrera: los dardos son entonces susceptibles de crecer e incluso de autoreproducirse en el interior del cuerpo. Es opinión general que ellos emanan del mundo sobrenatural, principalmente de entidades invisibles o de espíritus de la selva, con los cuales los chamanes entran en contacto a raíz de su iniciación. Estos dardos están asociados más frecuentemente a masas viscosas o “babas”, flemas (Ilausa , en quechua) que los envuelven delicadamente (Yagua) o en las cuales ellas se remojan (Jíbaro) y que constitu yen, de alguna manera, su forma embrionaria o matricial. Los Yagua dicen, además, que la flema impide a los proyectiles aglutinarse entre ellos bajo el efecto de su fuerza de atracción recíproca. La flema es igualmente asimilada, según estos mismos indígenas, a una sustancia lubricante que recubre las paredes internas de los principales órganos para facilitar la circulación de los dardos. Los proyectiles mágicos serían, según esta definición, ya sea un condensado o un concentrado de flema, ya sea un objeto-embrión conservado en una especie de flema-amniótica. En cualquier caso, el concepto de dardo-mágico no podría reducirse a esta sola definición. En varias lenguas indígenas, el término dardo significa también espíritu, fuerza, poder sobrenatural, energía e incluso saber (ver más arriba el concepto de yachay , así como la noción de dau estudiada por Langdon, 1979: 69-72, en relación con los Siona). Tendríamos igualmente problemas si quisiéramos definir por separado uno u otro de esos conceptos. La noción de poder, por ejemplo, en la medida en que pueda dejarse aprehender como tal, designa o implica, en la ma yoría de estas sociedades, una fuerza (vital, mágica, guerrera o chamánica), el dominio de visiones o de sustancias (mágicas, olorosas, sápidas, etc.) o un saber (ritual, espiritual, esotérico). Desde esta óptica, los dardos mágicos serían al mismo tiempo tanto un principio de conocimiento, un saber, como un poder patógeno o terapéutico. Lejos de constituir objetos inertes, los dardos son percibidos entonces como entidades vivientes, susceptibles de crecer, de reproducirse y desplazarse a gran velocidad sobre largas distancias. En relación con esto, se les compara a veces como grandes rayos o chorros luminosos: es incluso bajo este aspecto como aparecen frecuentemente a los aprendices chamanes. Se dice también que están cargados de electricidad (como el rayo) o dotados de una gran fuerza de atracción, a la manera de un imán. Como sea, estas entidades eléctricas disfrutan de una autonomía muy relativa y no existen en circulación libre en la naturaleza, pero son controladas por espíritus de la selva. Ciertos grupos, como los Achuar, disponen incluso de espíritus genéricos para cada categoría de dardos (Crépeau, 1988: 105). Los chamanes obtienen así sustancias patógenas (y terapéuticas) de instancias sobrenaturales, las cuales son, ellas mismas, fuente de enfermedad ya que son portadoras de dardos. Por lo tanto, los indígenas conocerían bien la noción de agente patógeno en el estado natural, aunque “bajo control”y no en circulación libre. Sin embargo, si esta concepción controlada, y en consecuencia voluntaria, de la enfermedad es la más común, no está presente en todas partes. Los Embera del Chocó, por ejemplo, perciben las enfermedades “so-

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pladas”, como resultante de agresiones involuntarias, difusas e impersonales de los animales, de la selva o del mismo chamán en búsqueda de una víctima, concepción que hace evidentemente imposible todo trabajo de identificación del agresor y anula, del mismo golpe, el retorno obligatorio de la agresión (Losonczy 1986: 164). Existen varias formas de adquirir dardos: 1) Ya sea directamente con las entidades sobrenaturales (caso más frecuente), 2) Ya sea por intermedio del chamán iniciador o por compra a un chamán conocido, 3) Ya sea por herencia a la muerte de un chamán (los proyectiles liberados pasan al cuerpo del aprendiz), 4) Ya sea comunicándose en sueño con el espíritu de un chamán fallecido, 5) Ya sea quitando (por sorpresa o brujería) los dardos a un chamán enemigo. En todo caso, antes de adquirir sus primeros dardos, el chamán debe protegerse, a veces, contra los efectos deletéreos que estos dardos podrían suscitar en un organismo todavía muy desprovisto de defensas. Por lo tanto, debe deglutir varias “babas” que el chamán instructor expele generalmente desde el fondo de su estómago y las “vomita” en la boca del candidato con el fin de preparar el cuerpo de este último para su futuro papel como receptor de dardos. Entre los Yagua, por ejemplo, el instructor llamado hatanu, “el-que-enseña”, transmite al novicio un primer dardo de prueba. En caso de rechazo (vómito, diarrea, dolor fuerte), la iniciación debe ser interrumpida. Esta transferencia “cuerpo a cuerpo” mediante un “boca a boca”, de sustancias potencialmente patógenas, es percibida, en efecto, como una operación extremadamente dolorosa y peligrosa, requiriendo un ayuno muy estricto. La transferencia de dardos o de sustancias análogas (madre-saliva, baba, flema) del maestro chamán al iniciado es frecuente en la Amazonía3, así como en El Chaco (ver por ejemplo, Riester, 1986: 268). No solamente las sustancias heredadas o transmitidas por un chamán en ejercicio juegan como “protección inmunitaria” frente al agente patógeno, sino que funcionan también como “inicio”, situando al novicio en posición de adquirir sustancias análogas. Lo interesante en el caso de los Yagua es que esas sustancias transmitidas del instructor al candidato no son a su vez transmisibles, a diferencia de aquéllas obtenidas directamente de los espíritus de la selva, las cuales perderán, a su turno, su transmisibilidad una vez legadas a un nuevo candidato, y así sucesivamente. En la mayoría de los casos, el contacto con los espíritus de los dardos requiere la ingestión de bebidas alucinógenas preparadas principalmente con la liana del Banisteriopsis Caapi , conocida regionalmente bajo el nombre de ayahuasca o yagé , mezclada con las hojas del Psichotria veridis. Con el fin de constituir el depósito de dardos más diversificado posible, los chamanes deben contactar el mayor número de espíritus y multiplicar otro tanto las tomas de alucinógenos. Como regla general, los chamanes llevan perfectamente la contabilidad del número de sus dardos, de los cuales deben asegurar constantemente el suministro si quieren permanecer competitivos. La técnica de exteriorización de los dardos se efectúa generalmente con la ayuda de humo o jugo de tabaco, el cual tiene el poder de hacer “subir” los proyectiles hacia la boca o a la extremidad de un miembro, según el caso. Entre los Yagua, por ejemplo, los proyectiles patógenos son sacados del brazo, mientras que aquéllos con uso terapéutico son expectorados. El “soplo” bucal tiene aquí una connotación médica. En cambio, el “brazo- que - mata” recuerda la antigua costumbre guerrera de los Yagua, que consistía en fabricar flautas con el hueso de brazos de enemigos muertos en combate, instrumentos cuyo soplo era reputado patógeno, en la misma forma que el “brazo chamánico”. Una vez exteriorizados, los dardos adoptan una variedad de formas según los grupos y son clasificados generalmente por orden de tamaño, por color o según su forma (torcido, ganchudo, dentellado, espiroidal, etc.) (ver la lámina de Tessmann). Entre los Achuar, existe, según Descola (1982: 90), “una variedad considerable de tipos de dardos, caracterizados por apariencias y modos de eficacia específicos, cada clase bañándose en una saliva-madre apropiada” (ver igualmente Pellizzaro, 1978: 20-23, para los Shuar, y Luna, 1986: 110-127, para el mundo mestizo). Los Ticuna, por su parte, atribuyen a cada proyectil una esencia doble, masculina y femenina (Nimuendaju, 1952: 102), concepción que se encuentra también entre ciertos chamanes mestizos (Luna, 1986: 110).


Proyectados en el espacio, los dardos permanecen en contacto con su propietario mediante mensajes sonoros, cantos o filamentos invisibles y, en ocasiones, se comunican entre ellos mediante diversos procedimientos acústicos (silbidos, ruidos, etc.). Entre los Shuar, son los espíritus auxiliares pasuk quienes mediatizan las relaciones con los dardos, y son los únicos conocedores de sus “lenguas” (Pellizzaro, 1978: 20). Desplegados en apretadas mallas alrededor del cuerpo del chamán, los dardos proporcionan además una eficaz armadura contra los proyectiles enemigos (ver el concepto de arkana , Luna, 1986: 9093, de kuartu entre los Shuar, Pellizzaro, 1978: 46, o de rimídaha entre los Yagua, Chaumeil, 1998: 145). En el mismo sentido, murallas de dardos son desplegadas algunas veces, en la noche, alrededor de las habitaciones para contrarrestar eventuales ataques. Por otro lado, cada clase de dardos es frecuentemente asociada a un tipo de enfermedad, la cual inocularía y, en ocasiones, curaría. Los Yagua, por ejemplo, distinguen varias: Dardo/Color

Forma/Consistencia

Enfermedad Correspondiente

Negro (el más potente) Rojo

Largo, rígido, sección redonda

Fulminante, muerte violenta4

Duro, abocardado en la base (Sistema de la “bala explosiva”) Duro, base cuadrada Blando (goma, chicle) En forma de campanita Larga y tablacha Muy delgado Muy ligero (asociado a la madera de “topa”) Susto Esférico Sección redonda

Decapitación

Rojo anaranjado Amarillento Amarillo Amarillo Marrón Blanco Blanco Azul-verde

Temblores (Paludismo) Diarrea Dolor de pierna Enfermedad respiratoria Deyecciones sanguíneas Vómito Cefalea

Ilustración 1. Redes chamánicas (nor-este peruano)

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Fig. 1. Succión para extraer el dardo patógeno. ▼

Fig. 2. Reunión de dardos para la cacería.

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Fig. 3. Fabricación de un dardo.

▼ Fig. 4. Prueba de fuerza.


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Fig. 5. Muestra del dardo extraído.

Más que por los dardos mismos, la evolución de la enfermedad es atribuida con frecuencia al curare, con el cual los chamanes untan la extremidad de los proyectiles invisibles (como los cazadores lo hacen con los dardos de cacería), veneno que tiene la reputación de pudrir las carnes o de aspirar la sangre, según los casos. Recordemos que todos los grupos indígenas mencionados conocían el curare, el cual estaba en el centro de un importante comercio interétnico en el pasado (Chaumeil, 1994). Las modalidades de extracción de los dardos patógenos del cuerpo de las víctimas son sensiblemente las mismas en el oeste amazónico y consisten en masajes, soplos de humo de tabaco y succiones. Sin embargo, en ciertos casos, la extracción no es posible sino cuando el que cura tiene dardos homólogos; es decir, pertenecientes al mismo tipo de los que están presentes en el cuerpo del paciente. Estos últimos dardos serán entonces “seducidos”o “atraídos” como por imantación y no podrán resistir al deseo de reunirse con sus homólogos, asegurando, en el proceso, la curación. Se destaca aquí el carácter potencialmente patógeno y terapéutico de los dardos. Una vez capturados, los proyectiles patógenos pueden ser destruidos (sobre todo quemándolos), devueltos al supuesto agresor o a un miembro de su familia, o aún más, ser incorporados al depósito de dardos de quien cura. Vale subrayar que la mayoría

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de las nociones presentadas más arriba encuentran un gran eco en la sociedad mestiza regional (ver por ejemplo Chiappe y al, 1985). ¿Un complejo etnovirológico? Los dardos como agentes patógenos

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Al término de esta primera aproximación, el chamán mismo aparece como un “cuerpo enfermo” o un “cuerpo virus”, ya que lleva, lo hemos visto, las enfermedades en su organismo bajo la forma de dardos. Para ser más preciso, se debería decir más bien que encarna la imagen de un “portador sano”, ya que la misma sustancia patógena que de ordinario afecta a la gente vaciándola de su sangre o pudriendo su carne lo fortifica en tanto que chamán. En efecto, mientras más dardos lleve, es más poderoso e invulnerable a las agresiones de su rivales (ver la noción de arkana ). Hay, por lo tanto, aquí, una primera inversión frente al elemento patógeno entre chamán / no chamán. Pero eso no es todo. No solamente acumula el chamán en su organismo los agentes patógenos, sino que los “cultiva”, “fabrica” nuevos, nutriéndolos con el jugo, o el humo del tabaco (o con otros ingredientes). Los dardos se reproducirán entonces en su cuerpo como esquejes recién transplantados, según la bella fórmula de la metáfora vegetal. Existe además una suerte de feminización del cuerpo del chamán durante la iniciación. Se dice, por ejemplo que el saber crece dentro de su cuerpo como si fuera una planta recien sembrada: pone raíces, tronco, ramas… Leyendo a Harner, la transferencia de dardos entre los Jíbaro recuerda muy explícitamente el proceso de parto, acompañado de una covada (ver nota 3). El cuerpo del chamán se transforma entonces en una suerte de complejo virológico no solamente portador, sino tambien “productor de virus” (pero también, como veremos, de contra- virus). Esta capacidad del chamán de producir el patógeno según su deseo plantea la cuestión-ya evocada- del control de sus propias facultades contaminantes frente a su entorno cercano. Fuera del caso de una contaminación involuntaria, difusa e impersonal (ver supra el ejemplo de los Embera), a los chamanes se les atribuye un perfecto control de su depósito patógeno. En caso contrario, es decir, cuando hay una agresión incontrolada (hacia los parientes cercanos), no se duda en eliminarlos físicamente (ver el ejemplo Ticuna en Nimuendaju, 1952: 106), práctica que podría interpretarse como una protección inmunitaria del grupo frente a él mismo. Al lado del modelo binario clásico tipo agresor/agredido, existe grosso modo dos modelos epidemiológicos en la región considerada. Uno que yo llamaría “en rebote” o “en cadena”, en el cual el pro yectil lanzado con fuerza atraviesa sucesivamente varias personas situadas en la proximidad y provoca una cascada de enfermedades. Para parar la epidemia, el que cura debe destruir el proyectil en vuelo o desviar su trayectoria. El otro modelo recuerda el “ametrallamiento”, es decir, el tiro de repetición de una miríada de proyectiles. La detención de este último tipo de agresión es difícil y se arregla, frecuentemente, con un “¡sálvese quien pueda!” Sin embargo, en todos estos diferentes casos se observa una fuerte codificación sociológica en la puesta en circulación de los agentes patógenos que siguen las líneas imaginarias trazadas por los chamanes y que corresponden, de hecho, a las líneas de venganza y de retorno de las enfermedades entre comunidades rivales y chamanes enemigos. Se entra entonces en el dominio del chamanismo como mecanismo socio-político (ver Whitten, 1976: 141-163, para el chamanismo de dardos y la estructura del ayllu entre los Quichua ecuatorianos). Los dardos como agentes terapéuticos

Los proyectiles, así mismo, tienen valor terapéutico en tanto que fuerza o remedio aspirante; en efecto, ellos “aspiran” los dardos (generalmente del mismo tipo) alojados en el cuerpo como la haría un


imán. Estos proyectiles, dicen los Jíbaro, son seducidos por sus homólogos y podrán entonces fundirse en la flema correspondiente del chamán (Crépeau, 1988: 110; Pellizzaro, 1978: 20). Sin que constituya una regla absoluta, con frecuencia hay la necesidad de detectar, para curar, el mismo tipo de dardo que el objeto incriminado. A veces, hay que entonar el mismo canto que ha sido reconocido como causante de la enfermedad (Novati 1976-77: 29 a propósito de los Shipibo). Todo sucede como si tuviera que ver con un sistema de curación idéntico, “virus contra virus”, que inevitablemente hace pensar en el principio homeopático del contra-virus. Los dardos como protección inmunitaria

Por otro lado, los dardos forman una “armadura” (coraza, cinturón o escudo protector) alrededor del cuerpo del chamán (incluso alrededor de las habitaciones), armadura o protección cuyas mallas muy apretadas tiene la reputación de no dejar que las atraviese ningún proyectil. Este concepto de dardos-armadura está muy extendido en el Alto Amazonas, tanto en el medio indígena como en el mestizo donde toma el nombre de arkana (del quechua arkay : “impedir, bloquear, cerrar”). Este sistema de protección constituiría un tipo de autodefensa inmunitaria adquirida por el chamán que se presenta como un cuerpo parcialmente inmunizado o vacunado. Hemos descrito antes el proceso de acostumbramiento progresivo al agente patógeno (especie de “mitridatización” al virus), al cual debe someterse el novicio ingiriendo las sustancias patógenas transmitidas “boca a boca” por un chamán en ejercicio. Así mismo, durante las curaciones, el chamán sitúa frecuentemente varios dardos atravesando su garganta (los Jíbaro, por ejemplo, colocan dos, uno delante de la boca, el otro atrás, bloqueando la garganta) para capturar, inmovilizar o neutralizar el proyectil desalojado y “vomitarlo” enseguida o incorporarlo eventualmente a su depósito de dardos, a fin de evitar la molestia de verse afectado por los síndromes de su paciente, impidiendo al dardo incriminado insinuarse en su propio organismo (caso de los dardos negros entre los Yagua). Los dardos como moneda de intercambio

Limitar, por otro lado, el complejo de dardos al solo campo médico sería, en muchos casos, amputar el fenómeno de todo un campo simbólico en el cual juega un papel capital, sobre todo en los intercambios simbólicos con los seres de la naturaleza donde los dardos hacen con frecuencia el papel de “moneda de intercambio” para obtener cacería. Se sabe que el modelo general de la cacería en la Amazonía está fundado sobre una lógica de alianza e implica intercambios (que parecen en ocasiones verdaderos regateos) entre los cazadores, los chamanes y los espíritus tutelares de la cacería. En ciertos casos, la obtención de la cacería da lugar a intercambios mercantiles con tarifas especificadas en dardos. Entre los Yagua, cuatro dardos – mágicos de dos metros de largo, por ejemplo, equivalen simbólicamente a un pecarí. Parece, además, en forma general, que el chamanismo habría jugado un papel mayor, en cualquier caso más importante que hoy en día, en el manejo de las relaciones con la naturaleza (en particular para la obtención de la cacería). Su inflexión terapéutica actual sería un fenómeno relativamente reciente debido en parte a la situación de contacto y a las oleadas de epidemias que lo han acompañado. *** En resumen, ya sea que se consideren los dardos como agente patógeno, como agente terapéutico o como protección inmunitaria (así como las nociones de contaminación, de cuerpo virus o de cuerpo vacunado), todo sucede como si se estuviera frente a un vasto complejo “etno-virológico”, cuya particularidad provendría del carácter “fabricado” y “controlado” de los agentes patógenos y terapéuticos que lo componen. Se podría concluir que, si fabricamos por nuestro lado las vacunas y no los virus, los

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indígenas de la Amazonía “fabrican” de su lado tanto los virus como las vacunas a través de sus chamanes. En otros términos, las sociedades amazónicas no habrían esperado la llegada de la medicina occidental para comprender el funcionamiento de un sistema virológico. El examen de un aspecto de su práctica médica muestra que ellos lo conocen en grandes líneas; la diferencia radica esencialmente en los sistemas de representaciones asociados, lo cual hace que, hasta el presente, con muy pocas excepciones, las dos medicinas tienen la más grande dificultad para comprenderse. Si bien es cierto que se tiende hoy día en reconocer la pluralidad médica, se podría, sin embargo, reflexionar sobre las condiciones de un verdadero desarrollo médico en medio indígena. Esto implica una reconceptualización de la medicina indígena que no sea pensada como ineficaz, estática o cerrada sobre ella misma, así como una revisión de las premisas de la biomedicina (o de su ideología implícita), según las cuales la enfermedad afectaría a simples procesos técnicos, es decir, no sociales y no culturales. Notas 1

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De chonta (Bactris), madera de palmera, muy dura, con la cual los grupos amazónicos fabricaban sus armas de cacería y de guerra. La asociación de los dardos con la chonta puede igualmente venir de las largas espinas que cubren el tronco de la palmera y que los chamanes indígenas utilizan frecuentemente como matriz simbólica de una categoría de dardo – mágico. Por lo demás, sería interesante proceder a un análisis de estas dos categorías de dardos con las cuales se encontrarían numerosas similitudes simbólicas en los dominios animal y humano. Se sabe, por ejemplo, que un animal herido por dardos y que llega a escaparse del cazador es sometido a un “ritual terapéutico” por parte de espíritus tutelares. Según esta concepciones, la muerte del animal contendría la idea de enfermedad introducida. En este caso, hombres y animales “cazados” se encontrarían en una relación análoga frente a la enfermedad. Ver, por ejemplo, Harner: “ para dar el tsentsak al novicio, el chamán reescupe lo que parece… una sustancia brillante que contiene los espíritus-sirvientes. Él corta un pedazo con un machete y se le da al novicio para que se lo trague. El que lo ingiere presenta dolores en el estómago y permanece en el lecho durante 10 días bebiendo continuamente el natema … El chamán que proporciona el tsentsak sopla a intervalos regulares sobre el cuerpo del novicio, que frota sobre toda la superficie para aumentar el poder de transferencia. Durante varios meses, el novicio debe permanecer en reposo y no tener ninguna actividad sexual… Al final del primer mes, un tsentsak sale de su boca (1977: 137). Los curanderos del departamento de Piura, en el Perú, clasifican tres tipos de chonta (dardo), según el color: los negros, los mulatos y los blancos. Los primeros constituyen la defensa principal de los curanderos en los rituales terapeúticos, pero figuran también en la panoplia de las armas mortíferas de los “Maleros” (Polia, 1988: 192-193)

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“AJAYU, ANIMU, KURAJI” La enfermedad del “susto” en el altiplano de Bolivia

Gerardo Fernández Juárez Universidad de Castilla-La Mancha ESPAÑA

Las “almas” de los amerindios constituyen el objetivo principal de buena parte de las terapéuticas rituales practicadas por los grupos aborígenes de América. La etnografía andina no aporta grandes cosas en relación con la tipología de las “almas” que integran la persona entre las poblaciones indias de los Andes. No ocurre así entre los indígenas mesoamericanos, particularmente los de origen maya, cuyo interés por las almas y los acontecimientos que suceden a las diferentes entidades anímicas que configuran la persona han sido recogidos en diversos estudios y monografías que acuciosamente describen, incluso en términos iconográficos, el perfil de dichas entidades (Pitarch, 1996a; 1996b). Respecto a las sociedades andinas encontramos escasas alusiones. Algunas referencias de Polia (1989: 197; 1996) en el Norte peruano sobre las “sombras” en el sector de Huancabamba y en el contexto de los sanadores de las lagunas Huaringas. Berg (1985: 13) y Carter & Mamani (1982: 348) realizan algunas disquisiciones sobre los ajayu aymaras, pero de carácter muy general y poco específico, como apunta Molinié (1991: 83) en referencia a esta cuestión. A pesar de las informaciones constantes sobre la creencia de la pérdida del alma como enfermedad en cualquier monografía de estudios andinos, poco conocemos sobre esas almas que se “pierden”. Por otra parte, la designación de estas “almas” resulta bastante vaga y poco explícita. Las denominaciones son coincidentes respecto al “ajayu”, “ánimo”, “coraje ”, y “espíritu”, por lo que respecta al dominio aymara, pero las delimitaciones entre una y otra entidad no suelen aparecer demasiado claras; así como el “ajayu” parece el “alma” de mayor relevancia y protagonismo, el resto, tanto el “ánimo” como el “coraje” o el “espíritu”, intercambian con relativa facilidad sus posiciones de referencia. Perder una de las entidades anímicas o “almas” que poseen los seres humanos en el altiplano aymara constituye un serio problema de salud. Las “almas” de los seres humanos interesan a toda una plé yade de personajes de características excepcionales que ejercen cierto tipo de tutela ceremonial sobre la vida humana. La pachamama, los achachilas , las antiguas chullpas y los malignos saxras del altiplano anhelan las almas humanas; todos ellos pueden “agarrarlas”, katxata, con la intención de devorarlas 1. Lo que les sucede a las almas repercute directamente en el estado de salud de sus propietarios; la pérdida de cualquiera de las entidades anímicas supone un problema médico que hay que resolver con prontitud. La gravedad del caso depende de la naturaleza del alma que se ha extraviado o que ha sido “agarrada” y, lógicamente, de la identidad del ser que la ha capturado contra su voluntad, impidiéndole regresar junto a su doliente propietario 2. Hay que intervenir con prontitud para evitar que el alma sea devorada; de lo contrario, el paciente fallece. Para ello es necesario acudir a un yatiri o chàmakani , especialistas rituales aymaras, para que liberen el alma capturada y la restituyan a la persona enferma. Ni que decir tiene que los médicos convencionales no entienden de estas dolencias ni saben cómo tratarlas 3. En realidad, los campesinos aymaras del área de Jesús de Machaqa, así como los del sector lacustre de Santiago de Huata y Achacachi (provincia Omasuyo, departamento de La Paz), entre los que más tiempo he compartido, no emplean el término castellano “alma” para referirse a las entidades anímicas que cada ser humano posee y necesita para subsistir. El término “alma” se aplica a los espíritus de los difuntos4, en particular durante su visita anual para Todos Santos (Fernández, 1998a). De forma genéri-

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ca, las entidades anímicas que poseen los seres humanos en el altiplano aymara reciben la denominación de chìwi , “sombra”, y son tres (kimsa chìwi ) las entidades que los aymara poseen con la característica de ser sombras gemelas entre sí y con respecto a su propietario, por cuanto constituyen su “doble”. Cada una de estas tres “sombras” recibe una denominación específica: la primera y más importante es conocida como ajayu, término antiguo recogido por Bertonio (1622/1984, II: 108) que define como “la sombra de todas las cosas ”5, pero sin referencia expresa al concepto de “alma”, como refleja Albó (2000)6. El ajayu es la sombra principal, su pérdida implica la muerte irreparable del doliente. Las otras “sombras” reciben denominaciones prestadas del castellano; tal es el caso del animu, “ánimo”, de carácter secundario frente a la primera, su pérdida puede ser corregida puesto que existe un plazo de tiempo pertinente en que el “ánimo” se presta a ser restituido al doliente para su cura satisfactoria; sin embargo, si no se toman las medidas oportunas; la pérdida del “ánimo” puede provocar una grave dolencia en el paciente, al demorar su atención, circunstancia que facilita que el “ánimo” se encuentre lejos y que haya sido devorado en un porcentaje que hace imposible su retorno, especialmente si ha sido comido su corazón, o si el “ánimo”, una vez ingerido, ha sido ya excretado por la entidad que ha protagonizado su captura; en ese caso no es posible hacer retornar el “ánimo” y el paciente no puede esperar otra cosa salvo una muerte certera. La tercera de las “sombras” recibe la denominación de kuraji, ”coraje” y su pérdida resulta sólo un episodio sin importancia, puesto que tiende a reincorporarse sin mayores problemas a la disciplina corporativa de las “sombras”. En algunas ocasiones es posible encontrar otras denominaciones prestadas del castellano en lo que a la denominación de las “sombras” secundarias se refiere, tales como ispiritu, “espíritu”, anjil tila warta , “ángel de la guarda” o “santo”; en diferentes versiones, animu y “espíritu” resultan mutuamente intercambiables7. La tríada de “almas” que integran la persona entre los jaqi aymaras ha dado lugar a peculiares interpretaciones en similitud con la Trinidad católica 8. Los kimsa chìwi presentan una caracterización morfológica peculiar; constituyen “dobles”de la persona a la que pertenecen, como si se tratara de ropa superpuesta sobre su propio cuerpo. Su conformación se puede apreciar en las tenues variaciones de luz que se observan en la sombra de los seres humanos9. La sombra oscura e interior es el ajayu, la intermedia y semi oscura es el animu (ánimo) y la más exterior y clara, el kuraji (coraje), si bien las posiciones de las dos más externas, en algunas informaciones, aparecen intercambiadas10. En cualquier caso sí parece evidente el contraste entre el ajayu, la sombra principal oscura e interna y las otras dos “sombras” castellanizadas, tanto en la posición relativa que ocupan, más externas, como en los matices de color (Crankshaw, 1990: 104). Los afectados por la pérdida de alguna de las “sombras” presentan una sintomatología caracterizada por la desgana, la pérdida de apetito y sueño, el “ojo blanco y hundido”, la diarrea, el aburrimiento generalizado, la pereza y, en los casos más graves, cuando el “alma” ha sido agarrada por los malignos saxras, la locura, que se manifiesta en los enfrentamientos familiares, las agresiones filiales y conyugales, la desnudez y falta de policía del afectado. “De ajayu, la wawa así se mira, se cuenta sus dedos… ¡ya! Pellizcando aquí la cara. ¡Ya está!, ajayu. No mastica la wawa” (Macario Vargas, Qurpa).

¿Dónde se encuentran las sombras? A pesar de considerar la sombra física de los seres humanos como el modelo configurativo donde se ajustan las kimsa chìwi , lo cierto es que los aymara no toman precauciones específicas respecto a su sombra personal reflejo de la luz del sol. La verdadera amenaza para las “sombras” procede por parte de sus agresores que las buscan penetrando en el corazón de las personas. “Saxras se llaman esos “maliños” (malignos), saxra, ñanqha, diablo, “maliño”, algunos dicen Satanás. De saxra agarran pues los “ajayus”, sus “animus”, su “ispiritu” siempre. Eso no más es, pero cuando los saxras entran los cuerpos, aquí, el corazón, el corazón entra… ¡ya! ¡Todas partes le entra, le entra!” (Manuel Coa, La Paz).


El corazón de los seres humanos, chuyma , parece alojar al conjunto de las “sombras”y constituye el objeto de deseo de los seres tutelares andinos. El corazón no sólo sirve de asiento para las almas, sino que es el órgano físico relacionado con el conocimiento, la sabiduría, la memoria11 y la prudencia. Chuymani , literalmente, “el hombre que tiene corazón”, se aplica a los ancianos y a los sabios (De Lucca, 1987: 40). Por otra parte, Bertonio asigna al corazón todo lo relativo al ánimo, por un lado, así como a las vísceras y las entrañas del cuerpo, es decir, con todo aquello que está dentro del individuo, dentro de su cuerpo, dentro de la persona. Esta asignación del corazón como centro de la persona y lugar donde al parecer se alojan las “sombras” de los seres humanos que son pretendidas para devorarlas por los seres tutelares altiplánicos adquiere cierta significación amerindia si tenemos en cuenta los ejemplos de la etnografía mesoamericana (Pitarch, 1996a; 1996b; Guiteras, 1996)12. Bastien (1987) sitúa igualmente en el chuyma la localización de las “sombras” que él denomina mä ajayu (primer ajayu), pä aja yu (segundo ajayu), kimsa ajayu (tercer ajayu); el chuyma es un lugar inespecífico dentro del organismo que facilita el contacto con los principales órganos corporales del ser humano potenciado el intercambio de fluidos corporales 13. Por tanto, la situación de las sombras altiplánicas adquiere una existencia dual; por un lado, en el interior de la persona, en su corazón, chuyma , por otro, en la “sombra” externa, chíwi , sobre la que se aprecia el contraste de matices que la luz provoca entre el ajayu interno y el “coraje” externo. Las reglas terapéuticas básicas para solucionar la pérdida de alguna de las “sombras” implica diferentes estrategias para recuperar el “alma”, empleando el sacrificio complementario de alguna waxtá , ofrenda ritual, en homenaje al lugar que ha capturado la “sombra”, junto con diferentes medidas para obligar a la “sombra” a retornar a su ser. En el caso de las crtiaturas lactantes, que se asustan con relativa fecuencia, lo normal es llamar al “alma” extraviada por la noche, en silencio que no deben alterar los perros, empleando la ropa del niño afectado, que se deposita en el lugar donde se cree que se asustó, generalmente con alguna pieza de comida, una fruta o algún dulce de los preferidos por el afectado; de esta forma el “alma” retorna complacida. En el caso de los niños pequeños, suele ser el padre quien llame su ánimo extraviado. Pedro Chura, de la comunidad de Tuqi Ajllata Alta, emplea un rosario de grandes cuentas de colores, semejante a los rosarios que utilizan los yatiris del área de Copacabana o en las zonas de Sagrado Corazón y Faro Murillo, en El Alto de La Paz, rematados con grandes crucifijos; en el caso del rosario de Pedro, contiene una vieja bala de fusil. La bala es su “contra” para defender el animu de sus hijos con eficacia. Cuenta Pedro Chura cómo, al llamar el ánimo de sus hijos, en las noches, siente la presencia de una sombra; cuando el ánimo retorna, que le hace erizar el cabello. En ese momento, tocando campana e invocando el nombre de su hijo enfermo, regresa a la casa con un poco de tierra del lugar donde el niño se asustó. Seguidamente le coloca un poco de saliva con la tierra del lugar y sal en forma de cruz sobre la frente, al tiempo de cubrirle con la ropa empleada para llamar su ánimo. Con eso suele bastar; si no se recupera, entonces acude a un yatiri 14. Cada especialista ritual emplea diferentes técnicas para recuperar la “sombra” perdida por parte del doliente. Felipe Mamani Torres, natural de la población de Calacoto (Provincia Pacajes), me ha contado cómo sus hijos acostumbran asustarse. Su hi jo Edwin se cayó en el colegio y a partir de ese momento su cabeza le dolía, no tenía apetito, ni conseguía conciliar el sueño. Felipe acudió a un yatiri de La Ceja, natural de la zona de Achacachi; sin decirle nada, en la consulta a las hojas de coca vio cómo, efectivamente, Edwin se había caído y la tierra lo había “agarrado”, katxyata . Los saxras y la tierra, los “lugares” pueden devorar el ajayu del paciente y una vez que lo “botan” [defecan] ya no se puede hacer nada, no se puede llamar, razón por la que hay que actuar rápido, con determinación. Primero pasaron una waxtá para la tierra desde la propia carpita del yatiri . “Una waxtá para pachamama, para que desampare el ajayu” , posteriormente, se llama con una campanita “Edwin jutamay, jutamay…” (“Ven, ven, Edwin, vente no más”). Previamente colocaron sobre la tierra una ropita de Edwin y unas manzanas (su fruta predilecta). El yatiri sabe cuándo el ajayu ha regresado, ya que algún animalito, insecto, se para sobre la ropa, “así como gentecita, sabe venir ”, el ajayu como figura diminuta que se para sobre la ropa y la manzana. Se recupera la ropa y la fruta y se traslada al lugar del enfermo para colocarle la ropa y hacerle comer la fruta, para, de ese modo, con su

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nombre reintegrar el ajayu. No hay que olvidarse de llevar algo de la tierra del lugar donde se ha asustado para colocárselo en forma de cruz sobre la frente”. Rápido se recuperó Edwin de su mal. Felipe achaca al lugar donde viven en El Alto la enfermedad de sus hijos. “Rayo “haiga” caido más antes. Waxtá voy a pagar recién”. Las almas anuncian su retorno valiéndose de diferentes formas, se siente su presencia como “sombra”, reflejo del cuerpo del paciente que espera protegido en el espacio doméstico, se escucha su retorno mediante pasos o gente que camina alrededor del “maestro”, sin que se vea a nadie; la presencia de las almas sobre la ropa y los dulces o la fruta del afectado se distingue bajo la apariencia de insectos, de “gentecita” o una mariposa blanca que se detiene sobre dichos productos; puede ser un pajarito que canta por la noche o bien levanta el vuelo de forma inesperada. Mario Kuka Laura, natural de la comunidad lacustre de Cumpi, introduce con repecto a la apreciación visual de las “sombras”, en concreto con relación al ajayu, un dato etnográfico de alcance: el ajayu se ve blanco cuando la persona va a morir, en los casos más graves; no se distingue su rostro15. Me comenta Mario Kuka el caso de una mujercita enferma, su hija estaba enferma y acudió a un yatiri que con la ropa de la niña llamó su ajayu. “María está ahí [el ajayu de la niña] pero va a morir ”, era una alma blanca irreconocible en su rostro. Al mes, estando su hija ya recuperada, murió su sobrina,“cuando no se va a morir el ajayu es como gente, viene con sus colores: a veces es un pajarito que salta, a veces… sonido se escucha cuando pasa a nuestro lado”. Macario Vargas

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El yatiri Macario Vargas, de la comunidad de Qurpa, tiene su propia estrategia ceremonial para “llamar ánimo”: “Ahora llamando hay que hacer con campana para que escuche. Después ya he hecho con flor de clavel, blanco siempre. Después hilo hay que amarrar al enfermo. San Nicolás tántá con estrella; sobre eso estoy llamando nuestra alma, espíritu; tenemos estrella; tres estrellas tenemos ”. Veamos su particular terapia asociada al “susto” con un ejemplo concreto, el caso de Hilaco, administrativo del Equipo de Salud Altiplano en la localidad de Qurpa (provincia Ingavi). Hilaco es un joven aymara del altiplano. Vive en la comunidad de Qurpa, cerca del pueblo de Jesús de Machaqa (provincia Ingavi). Su mujer, Cleo Alaru, trabaja como auxiliar sanitario. Ambos participaron en el traslado de una mujer parturienta a la ciudad de La Paz. El caso era particularmente desesperado puesto que en su vientre ya no se registraba latido fetal alguno la criatura había muerto y la situación de la madre empeoraba por momentos. Aquel viaje por el altiplano de Machaqa hacia la ciudad resultó muy accidentado, atropellaron un perro negro en el camino por las prisas en llegar y finalmente todo fue en vano, puesto que la mujer falleció poco después de ingresada en una institución hospitalaria de la ciudad. Hilaco quedó impresionado por el suceso. A las pocas semanas un sarpullido encarnado erupcionó por todo su cuerpo produciéndole un malestar generalizado, pérdida de apetito y fiebre, dejándole postrado en cama con ciertos resabios de dejadez y abulia. El médico de la posta, un facultativo de La Paz escasamente integrado en las costumbres indígenas, diagnosticó una varicela y no se ocupó más del asunto. Sin embargo, Cleo, la mujer de Hilaco, no se conformó con el diagnóstico y tratamiento recomendado por el médico. En la mañana, antes de incorporarse al trabajo, se acercó a ver a su tío Macario, conocido yatiri del lugar. La lectura de hojas de coca estableció un diagnóstico sustancialmente diferente al del médico convencional. Hilaco se había “asustado”, era preciso llamar de vuelta a su animu, entidad anímica que había perdido en el viaje a La Paz. Por otra parte, debido a la estancia de Hilaco en la institución hospitalaria, el yatiri Macario consideraba que había sido atacado por el kharisiri 16, circunstancia que explicaba su malestar, cansancio y debilidad generalizados. Esa misma noche acudimos a la posta sanitaria para llamar el “ánimo” de Hilaco, aprovechando que el equipo médico de la posta se encontraba en La Paz. Macario en primer lugar realizó una consulta a las hojas de coca con la intención de asegurar el diagnóstico previo y confirmar el momento propicio para iniciar el tratamiento. A continuación elabo-


ró una ofrenda compleja (Waxtá ), destinada a diferentes seres tutelares del altiplano, especialmente a todos aquéllos relacionados con los caminos: achachilas (cerros de la Cordillera Real y otros de carácter locales), pachamama , chùwa achachilas (manantes de agua), chullpa awichas ( restos arqueológicos) y waras waras (estrellas). La elaboración de la ofrenda considera a todos los comensales pertinentes, realizando un círculo en sentido levógiro, contrario a las agujas del reloj, y cumplimentando una vuelta completa al horizonte. Esta vuelta comienza por el Este, el cerro Illimani, y culmina con los cerros principales del Occidente a partir del cerro Sajama. El círculo tiene que ser trazado correctamente y hermético, “cerrado”, para que resulte eficaz. Ningún comensal que no haya sido expresamente invitado puede presentarse al agasajo que Macario efectúa al elaborar la ofrenda 17. Una vez elaborada la ofrenda, Macario se la entrega al adormilado Hilaco para que la retenga contra su pecho, sobre su “corazón” concretamente. A la medianoche se dispone a llamar su “ánimo”. Para ello solicita de Hilaco alguna de sus ropas, concretamente el lluchù y, característico gorro de orejeras del altiplano. Dentro del lluchù, Macario introduce un pan de San Nicolás18 y unos claveles blancos. Sobre la superficie del gorro, una campana y un espejo. Con todo el conjunto sale al exterior de la posta. Es noche cerrada, hacemos lo imposible por no atraer la atención de los perros, cuyos ladridos son considerados pésimo augurio. Deposita todo el conjunto sobre el suelo. Tras efectuar una chàlla de alcohol para los achachilas y la pachamama , otra de vino para las waras waras , otra de alcohol rebajado con agua para los chùwa achachilas y otra postrera de alcohol para las chullpa awichas , hace sonar la campana reclamando el retorno del “ánimo”. “Hilaco, Hilaco, Hilaco animupa jutam, jutam, jutamay ”, (“Hilaco, Hilaco, que regrese el ánimo de Hilaco, que regrese no más”). Deposita la campana junto con el resto de objetos que ha colocado sobre un saco blancuzco en el suelo. El clavel y el pan de San Nicolás dentro del lluchù y, sobre el gorro de orejeras, el espejo y la campana. Nos retiramos un buen trecho en silencio. Macario de rato en rato se acerca para inspeccionar el preparado. El silencio nocturno ha acompañado favorablemente nuestra operación. De repente recoge todos los abalorios y entra en la habitación de la posta donde se encuentra Hilaco. Despierta al somnoliento enfermo y tocando la campana sobre su cabeza le coloca el lluchù repitiendo su nombre: “¡Hilaco, Hilaco!” Con el nombre de Hilaco le ata un trozo de kaytu, hilo trenzado de lana de oveja, sobre el cuello. Le muestra el pequeño espejo obligando a Hilaco a que se vea y reclamando al “ánimo” que se reconozca. Finalmente, prepara una infusión, un mate, al que acompaña el pan de San Nicolás pulverizado y las flores de clavel. Hilaco bebe por completo el preparado hasta que no queda nada, sólo entonces puede reposar su cabeza de nuevo en el catre. Pocos minutos después, Macario le ofrece, para que tome, una pócima específica que su mujer ha preparado contra el mal del kharisiri , eso sí, con absoluta discreción; es decir, sin que Hilaco sepa cuál ha sido la causa de su enfermedad. Si descubriera que ha sido atacado por el kharisiri empeoraría hasta fallecer. Con las últimas recomendaciones a la mujer de Hilaco, insistiendo encarecidamente que no coma ningún alimento “fresco”, especialmente carne, nos retiramos de la posta bien entrada la madrugada con un frío gélido que nos sacude los huesos. El camino de regreso a la casa de Macario resulta tortuoso por la oscuridad cerrada de la noche; al fondo los ladridos de los perros de las estancias vecinas en aproximación inquietante y recortándose contra las luces de nuestra linterna, sombras amenazantes que Macario no duda en relacionar con el propio kharisiri . La estrategia de restitución del alma o “sombra” perdida en el caso de Hilaco implica dos operaciones complejas de gran relevancia sensitiva. Por un lado, la conformación de un banquete ritual con los ingredientes de la ofrenda que ponen a prueba el atractivo culinario de los comensales implicados en la restitución de la “sombra”, quienes deben renunciar a la tutela improcedente que están ejerciendo sobre ella para que pueda reincorporarse de nuevo al enfermo. Por otro lado, un conjunto de estrategias que pretenden, igualmente de una forma sensitiva, encaminar el retorno de la “sombra” sobre el paciente. Para ello, la “sombra” debe reconocerse a sí misma e identificar a su propietario. Debe avivar su oído y acudir a los llamados efectuados de viva voz y mediante los toques de campana para alcanzar el lugar donde el yatiri le convoca. Debe mirarse y reconocerse en el espejo, disfrutar de la fragancia de los

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claveles, degustar el sabor del pan de San Nicolás y familiarizarse con el tacto de la ropa de su propietario19. Posteriormente tiene que reconocerse a sí mismo en el doliente. Para ello el yatiri, le coloca el lluchù sobre la cabeza, le obliga a mirarse en el pequeño espejo; le amarra un hilo trenzado sobre el cuello [kaytu] con su nombre; le hace ingerir las flores y el pan de San Nicolás. Es decir, todos los sentidos (olfato, gusto, tacto, oído y vista) son ceremonialmente azuzados para confirmar la afinidad existente entre la “sombra” perdida y su dueño. El valor sensible de la “sombra” y su corporeidad es definida empleando la referencia del único modelo que se ajusta como un guante a sus propias características sensitivas: su “doble”, es decir, el cuerpo físico del enfermo. Severino Vila

En noviembre de 2001, Severino Vila Huanca, médico kallawaya 20 residente en El Alto de La Paz, me ofrecía su particular opinión sobre los “asustados” y la pérdida del “espíritu” entre sus pacientes. La conversación resulta extensa, pero ofrece información etnográfica relevante para el análisis final del artículo. He respetado el estilo de expresión oral empleado por Severino. La conversación se realiza en su domicilio de El Alto, al tiempo que atiende a un paciente afectado por el “susto”. Severino combina, como otros especialistas rituales del altiplano, la llamada del ajayu con la elaboración de ofrendas rituales complejas; en este caso, una “gloria mesa” o mesa “del Señor”, junto con una pachamama mesa destinada a la madre tierra y los lugares causantes de susto. Utilizo las notas de pie de página para aclarar algunos conceptos y remarcar aspectos temáticos que emplearé posteriormente en el último apartado del artículo. Aquí está su testimonio. 284

“… Siempre hay que llamarlo [el ánimo] con su chúllito 21, con su azúcar, coca, todo eso va a necesitar, luego pijcharemos la coquita 22; de ahí vamos a empezar a preparar, con todo fe, con azucarcito, coca, clavel blanco, incienso y copal y también podemos meter sebario 23, también eso; más que todo, incienso y copal y vamos a empezar, mientras pijcharemos coquita”.

GF “¿Siempre haces así los casos graves de ajayu? ¿Haces mesas 24 siempre?” “Sí, muchas veces… persona que no pueden dormir, también afligidos, desesperados, no quieren comida, dolor de cabeza, medio afligidos, medio afligido, alterados, muchas personas se ponen ¿no? No están tranquilos, tienen desesperaciones, entonces hay que llamar su animo, su ajayu, su espiritu, para que esté tranquilo 25. Especialmente se llama en las tardes para que descanse o también en la mañanita, bien antes de que salga el sol, llamar animito 26. Hay formas de llamar porque no es así no más también. Yo creo que vamos a hacer las cosas bien. Realmente una preparación completa vamos a hacer; parece que va a estar bien con eso. Hay que llamar, hay que hacer con toda fe; también gloria mesa del Señor vamos a hacer para la gloria mesa, pero del Señor, doce platos vamos a alcanzar. Ayuda a la salud, así también ayuda a la persona ya sea nacidos de wawas que son nacidos de seis dedos 27, también nacidos de tierra, lunarcitos, o también tiene doce hijos, o son mellizos o trillizos; para eso hay que pasar gloria mesa, mesa blanca, siempre, especialmente día jueves o día domingo, o también puede ser… más que todo jueves… del Señor hay que alcanzar o sea blanco para que tenga… llamar su animo, su ajayu, “Señor tata Santiago, tata San Jeronimo, tata Santiago, tata San Juan…” rezando con oraciones, con toda fe, con toda voluntad hay que hacerlo para que sea realmente que esté sano, con inciensito en un brasero; el braserito con incienso levantamos, con su nombre del Señor tata Santiago, tata España, tata San Juan, tata San Jeronimo, nombrando “perdoname, disculpame, donde me he asustado, donde me he afligido, donde he llorado, donde están mis espiritus, mis animos, mis ajayus, perdonalo”. Entonces hay que alzar día jueves tiene que ser, puede ser a las once de la noche, también a la madrugada, puede ser mediodía, siempre se libra esa mesa del Señor; hay que alcanzarle también por los animales ¿no? También hay que incensiar a las ovejitas, a la vaquitas, con conciencia ¿no? Con braserito, hay que bendecirlo y rezar del Señor tata Santiago, tata España, en fin para que no “haiga” los problemas, para que no “haiga” problemas, que tenga más levantamiento, los animales tambien que no se enfermen, que no muera, para eso hay que hacer, el inciensito hay que alzar, mesa blanca. ”


GF “¿Pachamama también vamos a preparar?” “De pachamama vamos a hacer también igual, también pachamama, muchas cosas hay, puede ser de la pachamama cuando una persona que levanta primera vez, se ha hecho casa, un terreno quiere; a ver, no conocemos el terreno ¿no? Muchas veces el terreno puede ser del lado del rayo, puede ser también un lugar pantanoso o pedregoso, o río, o cementerio, en fin qué lugares, malos lugares existen o también, endemoniado, esos lugares, malos lugares, entonces, siempre malos lugares, también muchos lugares se filtra el agua; cuando filtra el agua ese lugar… ¡mal lugar! No es bien lugar; entonces siempre, especialmente hay que pasarle una mesita, con gallinita, puede ser cambio con conejito, también podemos alcanzar una conciencia, coca, todo clavel, qúwa 28, toda la preparación hay que hacer, hay que sanear la casa, cualquier hora se puede sanear eso. Si es posible media noche; también puede ser a medio día, tres de la tarde, mejor sería en la tarde, a la noche también para que descanse. Cuando le hacemos alcanzar la mesita entonces ya no se puede levantar muy temprano también al siguiente, a las nueve, por lo menos se levanta… hay que persignarse, entonces normalmente se levanta… hay que chállarlo con toda fe”.

GF “ ¿Para el ajayu también es bueno la mesa de pachamama ?” “Igual, también es, se incluye porque también se pide ¿no? “disculpame donde lugar… dame fuerza, animo, coraje, valor, un camino bueno, pensamiento bueno ¡todos los pensamientos que salgan buenos! Que sea éxito todo lo que he pensado en los trabajos, en los negocios, en las ventas en el hogar, pachamama, dame fuerza, dame valor, con todo mi cariño, toda mi voluntad, esta ofrenda, esta mesita, te lo convido. Servite Madre Tierra, con cariño te lo estoy convidando esta ofrenda, este kúchu29 esta mesa…” Así lo dejamos con cariño a la Madre Tierra. ” “En ese lugar, muchas veces también enfermamos a veces, cuando la persona, cuando no pasamos la mesa… ¡nada! olvidamos totalmente, no hay los casos [no hay cura]. Muchas personas dicen que “me enfermo, me mueren los animales, me mueren mis hijos, o me he “separao” con mi familia, o también si no se separa, no hay dinero o también puede ser malos sueños, entonces sueños malos se sueñan entonces hacemos pasar la mesita, ahora si no hacemos pasar la mesita al Señor, le cae eso, entonces también puede ser Gloria Mesa o también puede ser “maldiciones”, siempre hay que cambiar con algo, con alcoholcito, con algún animal, una limpieza necesitaríamos, todo limpieza, ahora si no es con sacerdote, un cura, ¿no? Le cura, bendice la casa, ahora si no le hace sacerdote también un pastor [evangélico] bendice la casa, la familia, porque no es de uno no más eso, hay diferentes formas, las razones. Hay personas que dicen “yo no creo”, “al señor creo”, depende también. Hay que tener fe también y yo te digo, las personas que tienen fe a la pachamama y… ¡va bien!… va bien, todo lo que ha pensado adquiere… piensa comprar auto… bendice bien con su purito, se chállan con toda voluntad, con todo animo, se realiza chállarlo con la familia, entero, con todos los hijos, hijas, con todo conjuntamente acompañado para preparar la mesa, entonces le preparamos mesa, le chállamos con toda voluntad, toda la familia… ¡perfecto las personas! Hay otros que dicen “¡no, no me gusta!” Otros dicen…” sí, está bien” Eso es la balanza. Tienen que tener fe, tienen que tener voluntad. Ese rato tampoco no tienen que caminar los perros, no tienen que ladrar, no tienen que gritar… ¡silencio! preparar con tranquilidad, entonces se pasa la mesita y… ningún problema, no hay… con gusto se celebran, después almuerzan, comen ¡tranquilo! Se hace primero la Madre Tierra, después almuerzan los familiares30”

GF “¿Los animales también tienen su ajayu?” “Tienen sus “espiritus” [no ajayu] por eso les inciensamos, por eso del Señor pedimos ¿no? Del Señor tata Santiago también para que se bendice, que le de una fuerza, ánimo, para que multiplique ¿no? Porque muchos animales… no pueden ni parir, sufren de parir, no pueden… entonces con inciensito hay que pedir del Señor”

GF “¿Cuántos “espíritus” tienen los animales ¿también tres, ajayu, ánimo, coraje…?”

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“ No, no, uno no más es eso. Cada animal tiene su valor, por eso decimos porque no le he hecho pasar mesita mis ovejas se han muerto; entonces siempre hacemos bendecir, si es posible también bendice el sacedote ¿no? También puede bendecir… ¡nosotros también! Un sahumerio, una misa, chálla como estamos preparando, así. Porque época de los animales, las ovejitas, las vacas, época de “ispiritu” se hace sahumar, mes de mayo ¿no? 15 de mayo… hay que sahumar mes de mayo ¿no? Hay que saber bien cuando cae “ispiritu” esa fecha es para animales; sahumean a las vacas, hacen pasar gloria misas, también puede ser la pachamama, para los animales, ¡carnavales también es eso! Para que tengan valor, para que no se enfermen, para que no se mueren “lugar, perdonale”, para que tengan voluntad o sea que un cariño para los animales con todo fe se hace eso en los carnavales y en “ispiritu”. Esas cosas no hay que olvidar. Esas cosas no hay que olvidar, en otras ocasiones olvidan…” no creo” dicen. hay que tener fe. Algunos siempre hacen pasar a los animales”. “La llama sabe asustarse, pero no hay que hacer llamar su ajayu, no se avisa, así no más se prepara inciensito, gloria mesa, le hacen pasar, eso no más. Le hacen pasar inciensito en carnavales, pero no sé escuchar que hagan llamar ajayu”. “No de animal no [no se llama el ajayu], únicamente para que se recupere, hay muchos animales que llega el rayo, el trueno ¿no? Lo pesca un animal, a su dueño entonces tiene que hacer pagar una mesita porque si no se hace pagar mesita de rayo, de gloria, de Señor tata Santiago animales, automáticamente se apagan, poco a poco, poco a poco se terminan; entonces hay que hacer pasar del Señor de Gloria mesa de mesa blanca… le bendice “perdonale Señor tata Santiago”, con todo fe, con oración, con rezo, ya las cosas se tranquilizan… si no se hacen esas cosas se enferma el dueño, mejor se acaba, problemas entonces. Animales uno no más [espíritu], hay que bendecirlo con nombre del Señor así los animales se mantienen. Tienen su animo, su espiritu. ”

GF. “El ajayu de las personas, cuando vos le haces llamar… ¿se ve venir?” 286

“Se viene con campanita. Sabes… a veces la gente, cuando noche no duerme o digamos en el campo hay gente que asusta la río, en la playa, cualquier lugar, digamos, la gente siempre. Cuando un perro que le ha asustado digamos ¿no?, le asusta a esa persona… ya, esa vez se ha puesto nervioso ¿no? Entonces no está tranquilo, entonces hay que levantar una tierrita en cruz, un poco, medio de cucharita haciendo cruz, “en nombre del padre, del hijo, y espíritu santo”, en medio del lugarcito…” perdonale, disculpale”, digamos a mi hijo, ¿no? Mi hijito donde se ha asustado, perdonale en este lugar, en el nombre del padre, del hijo… alzalo en cruz haciendo, alzar la tierra y lo traes, con azucarcito diciéndole…” venga su animo, venga su aja yu, venga su espiritu “… con su chólito ¿no? Sin mirar a ese lado ya. Llegas [a la casa del enfermo], un matesito de clavel se prepara, clavelsito con ese azúcar se prepara. Se escucha, tanto lugar, se pide, se toma; es sencillo. El paciente tiene que estar durmiendo aquí [se coloca su ropa].” “La persona, otra clase se pone cuando estamos llamando su animo [efecto de la terapia], parece que, … como moscas, así correteando, desesperado… cuando llega [el ajayu]… ¡tranquilo! se pasa, no se aburre, ya tranquilo pasa. ”

GF “¿Ves venir alguito?” “Si, viene alguien, desesperado con el maestro, a su lado está pasando, por eso en las tardes hay que llamar, desesperado totalmente, o si no es, pajarito “chij, chij, chij, chij, chij, chij”, es el espiritu, entonces tranquilo se pone, se prepara. Yo para llamar animo, preparo así con qúwita, con untito de llama, clavel blanco, azucarcito, wiraqúwita ¿no? y copalsito más, incienso. clavelstio su tikita [flor] ¿no?… donde se ha asustado voy a traer, preparo, su tierrita más, donde se ha asustado. Yo aquí preparo todo, llevo preparadito, entonces allá, tierrita más [del lugar donde se asustó], puedo llamar, entonces…” venga animu, ajayus… perdonale, disculpale, pachamama, suelte, suelte [el alma está agarrada]” ¿no? entonces el enfermo con su chólito todo luego preparar mate. Hago hervir un jarro de agua, entonces en ese jarro le pongo lo que he llamado animo 31, las mesitas, todo pongo. Entonces hago hervir todo, tiene que ser cinco minutos, lo muevo y le hago tomar, lo hago rezar, yo también rezo, le hago tomar unas tres, cuatro cucharillas hago tomar. Después de tomar lo lavo [al paciente] el bañadorcito le echo, le lavo la manito, la carita, los piecitos; más que todo la cara. Entonces se le ha lavado, entonces, el curandero sale a echar el agua “recibite, recibite, re-


cibite”, chállando a los lugares. El enfermo no tiene que saber, tiene que estar acostado hasta las diez, por lo menos máximo”.

[Severino inicia el tratamiento terapéutico del paciente. Para ello se dispone a elaborar una “mesa del Señor” o “gloria mesa”. Escogemos cuarenta hojas de coca aproximadamente; realiza doce nidos de algodón para la ofrenda]. “Del rayo, del trueno, para eso, asustado, cuando uno… tristeza no sólo es sólo que llega el rayo no más, también puede ser que una persona ha renegado cuando ha llegado el rayo, se ha puesto nervioso, no puede estar tranquilo, dolor de cabeza, también afligido, afligido está ¿no? entonces, de rayo, cuando hay ardores, los punzones o se pone… no está satisfecho ¿no? no está tranquilo, entonces duele cabeza, cuando llega rayo, trueno uno ha pagado ¿no? entonces, más alteración, llega, cuando está llegando el rayo en tiempos de lluvias no es que rayo llega… no está tranquilo, uno siempre está desesperado”

[Coloca cuatro hojas de coca en cruz sobre las esquinas de cada nido. Sofía reconoce que ha cambiado la forma de “trabajar” de Severino, parece que ha influido el trabajo de su cuñado que es chámakani , militar por más señas. Después de las hojas de coca dispone flores de clavel en las cuatro esquinas de cada plato. Terrones de azúcar en cada una de las ofrendas, posteriormente doce “misterios”32, uno en cada uno de los platos rituales que previamente ha elegido. Todos son “de la parte del Señor”: Virgen, Sol, Calvario, Santiago, Ángel, Copacabana, Santiago, Luna, Estrella, mesa ritual… etc.;chiwichi misa en cada plato, incienso, unto de llama, pan de oro y pan de plata, pan de San Nicolás [“si no hay pan de San Nicolás, pan de trigo”]. Se fragmenta el pan de San Nicolás y se incluye en cada uno de los platos rituales. Severino busca vino o singani para chállar la gloria mesa, no sirve el alcohol]: “Madre Tierra, señor tata Santiago, tata España, recibite esta mesita, con toda fe, con todo el amor te lo está convidando, señor tata España, tata Santiago, tata San Juan, tata San Jerónimo, con cariño y voluntad que vaya hermoso Alto Villa Victoria lugar, todos tus deseos, todos los pensamientos que salgan, quri illita qullqi illita 33, buena hora que sea, éxito lugarnoj madre tierra, buena hora que sea”

[A continuación Severino chálla con el vino blanco sobre la mesa, al tiempo que realiza sus invocaciones, no recojo toda la letanía, sino aquella parte específicamente relacionada con el ajayu y los espíritus perdidos del paciente]. “…dale fuerza, señor tata Santiago, perdonale, disculpale, este cariño, esta ofrenda, esta mesita, con toda fe, con todo amor te lo está convidando, te lo está pagando, esta ofrenda, mesita, recibite, señor tata Santiago, señor tata España, tata San Juan tata San pedro, tata San Bartolomé, perdonale, disculpale, con cariño, con corazón, con fe, con voluntad te lo está convidando. Dale fuerza, dale valor, en su camino, en su negocio, en su trabajo, en su pensamiento, en su salud, que tenga valor, capacidad, tata Santiago, tata España, tata San Jerónimo perdonale, disculpale, dónde se ha asustado, dónde se ha afligido, dónde se ha llorado, dónde ha renegado, perdonale, dónde se ha asustado, con cariño, con corazón, con voluntad te entregamos esta ofrenda, esta mesita. Dale un camino bueno, pensamiento bueno en sus viajes, en su trabajo ¡fuerza, animo, coraje, valentía! Va a salvar, señor tata Santiago, tata España, tata San Juan, tata San Pedro, tata San Jerónimo, perdonale, disculpale, Virgen de Quillacas, también, con cariño, con corazón te lo estamos entregando, te lo estamos pagando, te lo está entregando el señor… [cliente] 34 que vaya hermoso Alto Villa Victoria, en sus caminos en sus pensamientos, en su salud que tenga también bueno, todos sus deseos, todos pensamientos que salga. Quri illita, qullqi illita awicha, Machu Picchu, kunalugarnoj, perdonale, disculpale, con cariño, con voluntad te lo entrega, con todo fe, con todo amor que vaya adelante quri illita, qullqi illita, awichas, señor tata Santiago, tata España, Virgen de Quillacas, Virgen de Gran Poder, Virgen de Señor Sentencia, Virgen de Candelaria, Virgen de Rosario, Virgen de Cotaoma; dale fuerza, dale valor, en sus caminos, en sus pensamientos, en su salud, que vaya éxito al señor… [cliente], en sus trabajos, en sus viajes, en su pensamiento, en su salud, todos los deseos que tenga, buena hora que sean, Señor tata Santiago, Señor tata España, donde se ha asustado el señor… [cliente] que tenga fuerza, que tenga ánimo, que tenga coraje, que tenga valor, que tenga ¡Venga su animo! ¡Venga su ajayu!, ¡Venga su espiritu! ¡Venga su santo! Si

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está muy bueno, sin renegar, sin aburrirse, sin afligirse, sin nerviosidades, tranquilo que sea; perdonale La Paz, Chukiyawu Marka, ciudad La Paz, perdonale, disculpale en sus caminos, Watajatas, por donde los ríos, los lagos, por donde se ha asustado, perdonale, disculpale, señor tata Santiago, tata España, tata San Jerónimo, tata Bartolomé, tata Virgen de quillacas, Virgen de Bomboré 35, tata Santiago, tata España y tata San Jerónimo36 Virgen de Bomboré, tata Santiago, tata San Jerónimo, Virgen de las Nieves, perdonale, disculpale, con cariño, con fe, con voluntad te lo convida, señor tata Santiago, tata San Juan, buena hora que sea, en el nombre del Padre, del Hijo, del Espiritu Santo, Amén. Que sea en buena hora, pachamama, pachamama…”

[La mesa una vez elaborada y efectuadas las libaciones ceremoniales, se quema en el patio de la casa de Severino. Posteriormente, Severino observa el grado de combustión de la ofrenda, la dirección del humo, su color, así como el tono cromático adquirido por las cenizas, para evaluar el éxito o fracaso de su acogida. Continuamos la conversación al tiempo que inicia la segunda ofrenda, esta vez dedicada a pachamama , Madre Tierra]. GF: “Si no llamamos ajayu… ¿la gente muere?” “Se muere. Digamos la persona, como demonio le ha “pescao” así ¿no? saxra, demonio, entonces, cuando muere, aquí como ahorcado, como chicoteado,verde, verde, … por todas partes, corte” 37. Entonces…”¿por qué no haces llamar su animu?” “¿por qué no haces curar a tu hijo?”, diciendo; debes curar con un curandero, le dice la gente entonces…” “No he hecho curar curandero, no he hecho llamar su animo” Por causa de eso se ha muerto; aunque médico cura… ¡no le hace nada! Igual no más, como calmante no más le da, igual no más, desesperado… cualquier gente, gente grande y gente wawa38 ¡igual no más!… no quieren comida, poco comen, afligido, nervioso y mueren”. 288

“Ese curarlo, cuando está la gente grande…” he visto un lugar fantasma, un cóndor, aparecer, en oscuro siempre… he visto, animo he perdido” dice, “otra clase me he puesto, desesperado, todos mis pelos me he parado… ¿qué será? Entonces ya no quiero comida”, dicen “ no entra comida, no me llega sueño, despierto, un cacho duermo, me duele la cabeza”, dicen “¿no es qué?” Todas las cosas son esto… ellos son asustados; demonio está llevando sus espiritu, entonces cuando lleva…”no quiero comida, aburrido, afligido, desesperado, a los perros patea, algunos discuten con su madre o cualquiera, como loco se vuelve…” ¡dejame en paz!”, te puede arrojar con cualquier cosa, entonces eso cuando… ¡endemoniado! cuando demonio lleva su espiritu. Eso se cura, cataplasma, colocan con conejo, colocan gallo rojo lo podemos colocar, con él colocamos, el cortar con incienso y copal39 a media espalda se coloca y así, poco a poco se cura.Ya baja, por lo menos tres horas, dos horas tiene que dormir con el ese animal agarradito, lo que va a ocupar las mesitas igual con eso también, junto con eso, acostarse, dos conejitos con su gallito agarrado, un gallo rojo, “nina gallo” [gallo de fuego]. Con ese se cura y luego dónde se ha asustado, en ese lugar tiene que quemar, tiene que pagarlo, las mesas, tiene que quemar, en lugar tiene que quemar, tiene que enterrar [el gallo, el conejo]. Donde se ha asustado, traemos tierra haciendo cruz, llamando su animo; igual se hace tomar con coquita, con qúwita, con untito, con clavel, matesito, entonces, un poquito no más, con las sobras, se lava, no tiene que levantar, esas sobras se pueden quemar donde se ha asustado”.

[Severino inicia la mesa de pachamama. Para ello selecciona unas cuantas hojas de coca que coloca en la base de la ofrenda, para ir depositanto sucesivamente flores de clavel rojo, lana blanca de llama, wira qúwa , alfeñiques y dulces [figuras de llamas y botellas que coloca por cuatriplicado40], pan de San Nicolás [por cuatriplicado], nueces, chiwchi misa [figuras diminutas de estaño y plomo], incienso molido, sebo de llama [llampú] y un feto de llama. Coloca unas flores de clavel en las orejas del feto y embadurna completamente el feto de llama con grasa de llama 41,al tiempo que inicia una plegaria]. “Buena suerte, buena fortuna, con cariño, con corazón, con fe, con voluntad te lo está convidando [cliente] que vaya hermoso Alto Villa Victoria, en sus negocios, en sus trabajos, pachamama, madre tierra, con cariño, con corazón te lo está entregando el señor [cliente], que vaya adelante en su salud, quri illita, qullqi illita, Machu Picchu, Wayna Picchu 42, inti tata [sol], qilla mama [luna] choqilqarwirwinita, cerro Saja-


ma, cerro de Potosí, Mururata, Illampu, awichus, tías, tíos, dale fuerza, dale valor dale camino bueno, pensamiento bueno, hogar bueno, salud bueno, todos trabajos, todos deseos, todos pensamientos que salgan, quri illita, qullqi illita, mejores dolaristas, empresarios, cooperativas, bancarios, capitalistas, quri illita, qullqi illita, oro y plata cargado 43 adelante que vaya el señor… [cliente]. que vaya hermoso quri illita, qullqi illita awichu, tios, tías, perdonale, disculpale, en sus trabajos, en sus pensamientos, te está recordando con cariño, con corazón, con voluntad, te lo está entregando esta ofrenda, esta mesita, para su fuerza, para su animo, para su coraje, para su valentía, pachamama, santa tierra, tira virgen, recibite, recibite, con cariño, el señor [cliente] que vaya hermoso, el futuro, quri illita, qullqi illita, awichus, kunturmamani, quri toro, qullqi toro, Mururata, Sajama, Sabaya, Machu Picchu, Wayna Picchu, inti tata, qilla mama, dale fuerzas, dale valor, dale capacidad, dale inteligencia, un camino bueno, pensamiento bueno, todos los pensamientos que salgan quri illita, Machu Picchu, awichus, tios, tías, Akhamani, Illimani, Tiluskunas, cerro Sajama, cerro de Potosí, Machu Picchu, Wayna Picchu, pachamama, recibite, esta ofrenda, esta mesita, con cariño, con corazón, te lo está convidando; pachamama, dale fuerzas, animo, coraje, valentía lugarnoj, Madre Tierra, recibite, recibite, con toda voluntad, con todo animo, con todo corazón, te lo está convidando, te lo está entregando esta ofrenda, esta mesita. Vas a dar fuerza, vas a dar valor, vas a dar camino bueno, pensamiento bueno, salud buena [coloca el oro y la plata pan de oro, pan de plata sobre el lomo del feto] “quri illita qullqi illita, oro y plata cargado” [Se decora el cuerpo del feto con lana de llama]. “Así se chálla con toda fe, con toda voluntad, con todo corazón, para carnavales, para “ispìritu”, para Año Nuevo, así preparamos, por lo menos dos veces, por ejemplo puede ser Año Nuevo o también puede ser carnavales, entonces se bendice con todo fe, puede ser para los terrenos, para la casa, para construcciones, ajayu también, también para construcciones, otras personas que levantan la casa entonces se chálla, se bendice con todo fe, con todo animo… La casa se levanta rápido, para construir obra fina también se celebra, también, entonces con todo fe “perdoname, disculpame, esta ofrenda, esta mesita te lo convido con todo mi cariño, con todo mi fe, mi voluntad. Recibite Madre Tierra, con cariño y voluntad te lo estoy entregando”. La pachamama se recibe, si quema blanquito. es buena suerte”. “ A ver… que sea buena suerte, buena fortuna, pachamama, Santa Tierra, Tierra Virgen, Akhamanis, Illimanis, Tiluskunas, Unsiani, Machu Sillaka, Wayna Sillaka, Wayna Potosí, Iskani, kunturmamani, quri toro, qullqi toro, Mururata, Sajama, Sabaya, Pachamama, dale fuerza, dale valor, dale capacidad, dale inteligencia, en sus caminos, en sus pensamientos, kawiltu [cabildo], Mururata kawiltu, Sajama kawiltu, Illampu kawiltu, Watárani kawiltu, Pumasani kawiltu, Wayna Potosí kawiltu, lugarnoj kawiltu 44, recibite, recibite, con todo fe, con todo animo el señor… [cliente] te lo convida, con cariño y voluntad. Dale fuerza, dale valor, dale animo, dale coraje, dale buen pensamiento, buenos lugares, en sus trabajos, en sus pensamientos, en su salud, que tenga bastante. Dónde se ha asustado, dónde se ha afligido, dónde ha llorado, perdonale, disculpale, Madre Tierra, por donde se ha asustado, por donde se ha afligido, por donde ha llorado, por donde se ha puesto nervioso, perdonale, disculpale Madre Tierra, con cariño te lo está convidando, que va ya adelante, éxito en sus viajes, en sus trabajos… ¡todos sus pensamientos que salgan muy bien. Dale un camino bueno, pensamiento bueno, salud bueno. Awichus, tíos kunturmamanis, quri toro qullqi toro, Mururata, Sajama, Sabaya, pachamama, perdonales, Alto Villa Victoria kawiltu, perdonale, disculpale al señor [cliente] que vaya hermoso, Alto Victoria, Machu Picchu, Wayna Picchu, Inti Tata, Qilla Mama, Chuqilqarwirwinita, awichus, tios, tias, recibite; en sus viajes, quri illita, qullqi illita, mejores dolaristas, empresarios, cooperativas, bancarios, capitalistas, quri illita, qullqi illita que vaya hermoso, Alto villa victoria, que vaya adelante, suerte éxito, con animo y con coraje, que vaya adelante ¡Listo!”.

[Al tiempo que reza Severino, chálla con alcohol sobre la mesa, empleando un clavel como si fuera un hisopo. Finalmente Severino prepara el paquetito ritual específico para llamar el ajayu del paciente. Continuamos conversando]. “Cuando está uno, uno cuando se asusta, un río, una playa, una qocha, [lago], alguna parte. ¿no? 45 Esa persona no puede comer, se fatiga, duele su cabeza, brincos, saltos que hace en el sueño ¿no? Grita, o llora, o también puede ser, no recibe la comida. ¡nada! o sea que tiene asco, tiene desesperaciones, cuando convi-

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damos, poco come, no come mucho, tiene ¡asco! A la comida, se aflige, se pone nervioso ¿no? Entonces, en ese caso, nosotros ya sabemos que está de ajayu. Entonces hay que preparar una pequeña mesita, no es necesario mucho, ¿no? Unas coquitas, clavelsito, incienso, copal, llampú de llama, unto de llama, clavel blanco, o cualquier color mayormente; en qué lugar, donde se ha asustado, la tierrita hay que traer haciendo cruz, hay que traer preparado en su pecho. Será pues media hora, será una hora, en su pecho está [el preparado] si se duerme mejor, entonces, rezándoselo, hay que bajar la mesita con oración ¿no? Luego afuera, salimos con su gorrito, con su azucarcito, con su galletita, ¿no? Entonces llaman su animo, su ajayu, su espiritu, “venga, venga, venga”, llamalo, con su nombre, con su apellido completo, llamarlo entonces ya está llamado su animo, le damos una jarra que trae, con campanita todo llamamos, entonces un jarro con agua hervida trae, hirviendo el agua, hervida entonces le metemos los preparados, todos las mesas, azúcar, todo lo que hay que colocar lo metemos, le damos infusión, infusión unos cinco minutos hay que moverlo, batirlo ¿no? y darle al enfermo así, despierto “ despertate, tomá estito”, con oracione slo deshacemos, le damos seis cucharaditas, se toma… tres, seis cucharaditas, máximo, luego, también en un bañador le vaciamos el agua que sobre que tiene el jarro, lavamos su manito, su carita, y luego también lavando se duerme “ descansate”, nosotros salimos “ recibite Madre Tierra, recibite, recibite, recibite”. hay que chállar ese que ha lavado, entonces chállamos hacia fuera, qué lugar se haya asustado, qué lugar perro se haya asustado, qué lugar perro le ha ladrado, qué lugar, algún animal, lo ha asustado, la gente, el carro, el perro. el qué ¿no?… entonces “recibite, recibite, recibite, tal lugar” ¿no? demandando tal lugar “recibite, recibite, recibite”, se hace recibir y el maestro ya no vuelve el mismo lugar donde está el enfermo, se va de ahí, con su tijerita, su cuchillito para su defensa 46 para que vuelva el asustado, su defensa”.

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“Al siguiente [día] en la mañana, no será muy temprano a las nueve y media, ¡a las diez! máximo se levanta, el enfermo ¿no? Levanta, hay que poner su crucito con querosenito, su frente, si no es en la palma de la mano querosene o si no es carbón, quemado, negro, ¿no es qué? Manchadlo la cara en cruz, así es persignaciones ¿no? Está caminando, en los pies también, entonces así cruz para que salga hacia fuera, basta que mire la gente, basta que de vueltas hasta afuera salir ¿no? Luego se puede bañarse todo, así es la curación del ajayu”. “Ahora, cuestión de los los locos… también hay”

GF: “Locos… ¿también es del ajayu?” “¡Claro, saxra es pues!”47 “Puede ser esos locos… viene por mala alimentación, por debilidad, también puede ser de susto ¿no?, los locos, los ríos, malos lugares que andan ellos, porque… por debilidad se hacen pescar [su ajayu] un demonio, anchanchu 48, decimos diablos, esos saxras, decimos, otra parte, demonio, entonces ellos se ven ¿no?, diablo le ve [tienen un encuentro] entonces el persona se asusta ¿no? Puuucha, se pone a vomitar, si no, sale sangre de su nariz, duele la cabeza, alterado, desesperado, hasta temblar se llega ¿no? se tiembla, “no sé qué me pasa, me he visto en río o perro o cóndor o gente me ha aparecido, me ha desposeído ahora, gente me ha parado mi frente, me ha parado, quiere trancarme, entonces yo me he puesto otra clase, querían llevarme no me he dejado llevarme, me he hecho cruz, me he persignado ya de eso me han calmado. Mal he llegado a mi casa, ” dice, ¿no? Entonces, en la tarde, venga a vomitar, dolor de cabeza, no tiene ganas para nada, noches levanta, quiere correrse, quiere irse a otro lugar, para él cualquier lugar es avenida, para él cualquier lugar un camino ancho se abre, un camino chiquitito, pero ancho se abre, puede corretear, puede andar pelado o si no, sus cabellos andan parados, se desviste ya no está en su control, ya está totalmente endemoniado con los anchachus, entonces no tiene esa fuerza para andar. Hay otros que no saben, no pueden hacer nada [por curar] porque médico y médico, ¡No le hacen nada!; entonces mientras que el curandero se lo prepara, una mesita, como ahora vamos a preparar así, entonces… será un perro rojo, o puede ser un gato de tres colores, agarramos, le matamos, le abrimos la tripa, todo como para desollado, sangre caliente mismo, con incienso y copal la cataplasma ponerlo la espalda, luego, las mesas preparamos también, entonces mesas preparadas en su pecho colocamos, todo completo con incienso, qúwa, todas esas cosas en su pecho con su calvario, con su gatito durmiendo y luego tambien de mesa negra, espinas, con toda clase de hierbas, de diferentes rocas de barbas de roca que traen los ríos, toda clase de hierbas, palos, pelos, en fin qué clases de hierbas que bota el río, todo ese también hay que hacer humear al en-


fermo, si no hay que hacer lavar con esas hierbas, pelo de chancho, barbas de choca, rocas, nido de lorito, entonces todo eso incluido, un hervor bañarlo cintura abajo y luego bajarlo todas las cosas, todo preparado, llevarlo donde se ha asustado, ahí decimos “te lo estoy pagando, perdonale, diculpale al sr… suelte su animo, suelte su ajayu, suelte su espiritu”… enciéndelo [el fuego] la tierrita hay que alzar con azucarcito hay que traer con su cholito, llamando animo, hacer tomar [al enfermo] a sus familiares hay que entregar, hacen tomar y el curandero se va con campanita hay que amarrar “perdoname”, eso sería, con queronsito se hace una cruz sobre el rostro, frente, pómulos, barbilla… ya no se molesta “.

GF: “¿Cómo se aprecia la llegada del ajayu?” “Lapiqiña, cuando se llama a las wawas “ya viene”… la puerta se abre, pasos se escuchan o un pajarito llora en las mañanas, media noche” “Ahora, llamar animo, vamos a preparar, vamos a preparar. Vamos a necesitar clavel, coca, incienso, copal, azúcar, unto y clavel… eso no más necesita, la tierrita, donde se ha asustado hay que alzarlo, así rezando hay que alzarlo en cruz” “Hay secreto de los kallawayas, muchas veces en lugares estamos, en campo…” me he asustado” dice ¿no? le alza la tierrita un poquitito en cruz, chupar [hay que coger un poco de tierra formando la señal de la cruz y chupar o besar la tierra] o también puede ser tres veces escupir ¡taj, taj, taj!, alzar un poquito. Hay otros que hacen baño [defecar] o bien orinan hacen como kíntu. También puede ser para un asustado, agarrar flexiones del cuello, cabello de atrás, masaje de cuello, de la frente, las manos arriba, caminos cruzados, un jalón de cabello, tres veces hay que dar, pój, pój, pój, cuando suena pój tres veces… corazón volteado. Donde no hay coca, no hay nada, con salsito frotarlo, con azucarcito llamar su animito, llamar su animito, así no más, gustoso, dulce es el azúcar con su tierrita. Igual acepta su qúlluru, negativo, quiere decir me acobardo, ¡carajo! Ya me he calmado con eso ¡carajo!, machismo, con coraje hay que ponerse ¡qué cosa…! Es así”.

[Preparado ritual específico para llamar el ajayu]: “Se ponen seis hojitas de coca, también docena se puede poner, pequeña mesa, se llama su animito, su aja yu, su espiritu santo, poquito no más, ese sería los saxras, los locos, ¿no? Seis hojitas de coca, kíntu, seis ho jitas de coca, clavel, rojo… ¡blanco! puede ser. Entonces viene… wira qúwita, untito de llama… incienso, así se prepara, con toda fe, con toda voluntad, por que muchas personas dicen que… ahora copal, es bueno para dolor de estómago, luego el azúcar y también la tierrita aquí [del lugar donde se asustó]. Ahora vino o alcohol puede ser [se chálla sobre el preparado] “En el nombre del Padre, del Hijo y del Espíritu Santo, buena hora que sea pachamama al joven… [cliente], su animo, ajayu, espiritu, santo son con coraje, coraje, awichu, tio, recibite… disculpale, dale fuerza, dale valor dale animos, ajayu, espiritu santo son con coraje… ¡vengan, vengan, vengan ¡, perdónale, disculpale, donde se ha asustado donde se ha afligido, donde ha llorado, donde ha dormido, perdonale, disculpale; en el nombre del Padre, del Hijo y del Espíritu Santo, amen [chálla con vino sobre la mesa; sale Severino de la casa a llamar el ajayu del paciente con la campanita] “ En el nombre del Padre, del Hijo y del Es`pírut Santo, sus animos, sus ajayus, su espiritu, su santos, sus corajes, que sea tranquilo donde se ha asutado, donde se ha afligido, donde ha llorado, perdonale, disculpale. Madre Tierra, en Viacha, Oruro, camino a Oruro, camino a Santa Cruz, donde se ha asustado, donde se ha afligido, donde ha llorado donde ha renegado, donde ha dormido, perdonale, Madre Tierra, con cariño, con corazón, con voluntad te lo está convidando esta mesita. En el Nombre del Padre, del Hijo y del Espíritu Santo amén” [Repica la campana]…” Suéltelo, suéltelo, suéltelo” [El paciente tiene que retener ese pequeño preparado ceremonial sobre su pecho y tomar con agua hervida una pequeña dosis dentro de media hora.] “Así se prepara ¿no? Todo lo metemos al agua hervida, tomas un poquito, tres cucharaditas, lo demás te lavas tus manitos si tienes carachis te limpias, luego se chálla con lo que se ha lavado. Ese sería”.

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El testimonio de Severino identifica de una forma precisa la sintomatología del “asustado”. El doliente que ha perdido su “ánimo” se encuentra desesperado, no come, ni consigue conciliar el sueño, padece una abulia generalizada, provoca enfrentamientos y conflictos domésticos y, en los casos más graves, los “agarrados” por los saxras , los “locos”, el paciente pierde todo control, caminando por los cerros sin ningún aderezo de policía y desnudo, enfrentándose a los parientes que pretenden socorrerle. El “susto” y la pérdida consiguiente del “ánimo”, precisa de una terapia específica que consiste en el llamado del “ánimo” en su triple vertiente, [ánimo, ajayu, coraje], indisoluble para Severino. La llamada del “ánimo” es efectuada conjuntamente con la elaboración de ofrendas rituales en las que Severino combina las mesas “del Señor” o “gloria mesa ”, con la mesa a los “lugares” donde el paciente se asustó o “ pachamama mesa ”. En los casos extremos en que es el diablo o los saxras quienes agarran el “ánimo” del paciente, sacrifica un animal (gallo rojo, conejo de tres colores) conjuntamente con una chíyara misa , “mesa negra”49. Severino contempla la satisfacción culinaria de todas las entidades que pueden pretender el “ánimo” de sus pacientes, los seres de la “gloria”, los de la tierra y los malignos del inframundo. Todos ellos susceptibles de ser agasajados con la comida ritual que prefieren [sus mesas predilectas] para negociar, a base de solícitas excusas y ruegos de perdón, la liberación del ajayu, ánimo y coraje de su paciente. El preparado ritual específico de la llamada del ajayu incluye un kíntu de hojas de coca, clavel, wira qúa , incienso, copal y azúcar. Todas ellas sustancias gustosas para el “lugar” que atenaza e impide el regreso del ajayu. Se trata de productos que agradan sus sentidos y estimulan la conversación entre el oferente y el destinatario ceremonial del sacrificio. Tres son los preparados rituales que elabora Severino, así como el número de entidades anímicas [ajayu, ánimo, coraje] que poseen los seres humanos; igualmente tres son los horizontes de la cosmología altiplánica y andina comprometidos en los rezos y oraciones relacionados con el susto: los del lado de la “Gloria” [Alax Pacha ], los “lugares” asociados a la pachamama , [Aka Pacha , “este mundo”] y los malignos saxras del inframundo [Manqha Pacha ]50. El número “tres” y sus múltiplos adquieren una gran relevancia en el dominio ritual aymara; en este caso, la necesidad de consultar y favorecer a todos los seres tutelares del panteón ceremonial, los de “arriba”, los de “este mundo” y los de “abajo” refuerzan el valor otorgado al “susto” como síndrome patológico de importancia. El mundo, configurado en tres partes con intensas relaciones e interacciones mutuas, sufre con las tribulaciones de las “ánimas” de los “asustados”. En relación con el “susto” parece existir una simbólica homología entre la naturaleza trina [ajayu, ánimo y coraje] de la “persona”en el altiplano y la visión ritual, igualmente trina, del mundo que lo cobija. No es la única homología posible. Severino considera a la casa, el hogar campesino, como entidad susceptible de originar “susto”51; así lo expresa Felipe Mamani, convencido de que la ubicación de su hogar, en una de las barriadas populares de El Alto de La Paz, es la causa de la frecuencia con que sus hijos se “asustan”, tanto es así que va a ofrecer una waxtá [ofrenda ritual] a la tierra y al kunturmamani para solucionar el problema 52. La casa campesina, el kunturmamani , genera “susto” es sus inquilinos cuando no se ha procedido al cuidado ritual específico durante su elaboración, consistente en marcar con sal los cimientos de la casa, ofrecer las libaciones rituales correspondientes con alchol y akulliku de hojas de coca, o el sacrificio de waxtás , conteniendo, en algunas ocasiones, qarwa sullu [feto de llama] en cada una de las esquinas del hogar; los casos más sofisticados aceptan la wilancha o sacrificio de sangre de alguna llama o alpaca. Es preciso festejar al kunturmamani , una vez concluida la obra, al techar el hogar el tercer día de faena. La sal sobre los cimientos “da nombre” al kunturmamani , al igual que se emplea en los “bautizos” campesinos en ausencia del cura, e incluso en el entierro de los niños muru, muertos antes de su bautizo, que el yatiri signa con la cruz de sal sobre su frente para que entren en el jardín de Cristo53. El “susto”, provocado por la pérdida del “ánimo”, presenta diferentes efectos en el doliente. Por un lado, alteraciones orgánicas [vómitos, hemorragias nasales, diarreas en las wawas , insomnio, pérdida de


apetito]; por otro, alteraciones importantes en las relaciones domésticas interparentales [peleas, separaciones conyugales] y, en los casos más graves [ejemplificados por la captura del ajayu por el demonio] la locura, manifestada en prácticas alejadas del consenso social que establece la cultura [desnudez del cuerpo, abandono de la higiene, frecuenta lugares deshabitados]. El “loco”, la manifestación extrema de la pérdida del “ánimo”, se comporta como un ser desorientado respecto a las normas culturales del grupo, es un ser desposeído de sus señas de identidad colectivas; se aleja del entorno doméstico y escapa hacia los cerros y lugares no aptos para la residencia humana permanente; huye del grupo y de sus señas de pertenencia; el loco, “asustado extremo”, se muesta desnudo en su aderezo externo y desposeído de la referencia colectiva que ofrece la cultura; diríase refugiado en un entorno sin reglas sociales que satisfacer, como se aplica a los antiguos del Purum pacha . No en vano el tratamiento de llamada de “ánimo” incluye, finalmente, la signatura específica de la cruz en rostro, manos y pies del “asustado”. La señal de la cruz, con sal o tierra del lugar, querosene o carbón, sirve como icono demarcador entre el dominio de la naturaleza y el de la cultura 54. La cruz signa a la “persona” para diferenciarlo del “loco”, el ser dominado por el caos y la anomia social que afecta a los saxras del altiplano y a quienes comparten sus inhóspitos escenarios [anchanchus , “condenados”…] lejos de los pueblos y las aldeas. En esta circunstancia el empleo del icono cristiano va más allá de cualquier implicación directa con respecto a la ortodoxia del cánon católico para resaltar el valor del ser humano socializado; el convaleciente de “susto” marcado con la cruz, ya sea con la sal55, la saliva paterna y la tierra del lugar donde se asustó, ya sea con el querosene o las marcas de carbón, expone públicamente su regreso al dominio de las normas sociales, al ámbito protector de la cultura; declara su renovada constitución como persona en la posesión conjunta de sus tres entidades anímicas. Para ello es necesario previamente formular un intercambio entre el “asustado” y la entidad que retiene su ajayu. Severino baña al paciente con las basuras e inmundicias que traen los ríos, junto con los abalorios ceremoniales del plato ritual que ha elaborado previamente. Hierve el conjunto de ingredientes y con el resultado de esa decocción baña al paciente, al menos el rostro, las manos y los pies, partes del cuerpo que serán luego, una vez purificadas con el baño, marcadas con el signo de la cruz. El resultado del baño es ofrecido en forma de libaciones rituales a los lugares causantes del susto; es decir, se está ofreciendo como bebida ceremonial el baño ritual a que se ha sometido el paciente; de esta forma las esencias corporales del paciente son introducidas en la libación ceremonial para que el causante del “susto” sacie su apetito y, a cambio, una vez conformado, libere el ajayu del “asustado”. La entidad que ha ocasionado el “susto” cambia el alma del paciente por los detritus de sus esencias corporales 56. Este gusto de las entidades tutelares del altiplano, los lugares y saxras , susceptibles de causar “susto” en los pobladores aymaras, por los fluidos e interioridades humanas aparece en el testimonio de Severino, concretamente en las recomendaciones para prevenirnos del “susto”; así aconseja escupir tres veces, orinarse o defecar sobre el lugar. Por un lado, constituye una estrategia para envalentonarse y demostrar fuerza, coraje, ánimo y valor ante el lugar que pretende “asustarnos”; por otro lado, Severino lo considera un kíntu, como si se tratase de una ofrenda ceremonial que satisface los deseos culinarios del lugar que pretende devorar nuestro ajayu. De esta forma, los diferentes fluidos humanos, los productos orgánicos internos actúan a la manera de sucedáneos valiosos de las “sombras”, capaces de apaciguar el apetito de los seres tutelares del altiplano que tienen la capacidad de ocasionar “susto”57. El reclamo de Severino ante la vuelta del ánimo, ajayu, y coraje del enfermo consiste en la inspiración sobre el paciente, por parte de los seres tutelares a los que agasaja con las ofrendas rituales, de fuerza, valor, valentía, “machismo”, como indica el propio Severino de una forma expresiva en su testimonio58. Los tímidos enferman con gran facilidad, me comentaba Pedro Chura en Tuqi Ajllata Alta, porque se asustan por todo. La principal arma contra el “susto” es el valor, el coraje, el ánimo, la expresión explítica de las “sombras” humanas, ante las situaciones de la vida. El discurso sobre la enfermedad del “susto” se refiere especialmente al dominio del valor entre los seres humanos. Los seres tutelares del altiplano amenazan la autonomía e independencia que el valor otorga a los pobladores andinos; anhelan esta característica humana que los emparenta con ellos mismos. La ingesta de las “sombras” de los

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humanos priva a sus víctimas de esta cualidad básica en el altiplano con la que es necesario afrontar las múltiples obligaciones de la vida familiar y comunitaria; los tímidos difícilmente prosperan en el ámbito social del altiplano; difícilmente llevarán a cabo sus obligaciones comunitarias ni serán propuestos como autoridades de relevancia. La pérdida de las “sombras” constituye una dolencia nuclear en el altiplano aymara y en otros sectores de los Andes, por cuanto incapacita al que lo sufre para la vida en comunidad, es decir para el desempeño de su calidad como jaqi [persona], pero además pone en peligro no sólo el cuerpo físico del paciente y su competencia como “persona”, sino la memoria histórica del grupo forjada en el seno del hogar y en el eficaz equilibrio de un mundo “terno”, tripartito, puesto en inestable amenaza con la pérdida de las “sombras”. Constituye uno de los umbrales que definen el ámbito de competencia o incompetencia de los médicos convencionales. El médico no es el interlocutor válido para solucionar dicha aflicción, por cuanto afecta no sólo al cuerpo físico del paciente, sino a los sectores habituales en los que el enfermo desempeña su vida, como son el doméstico y el comunitario, inaccesibles habitualmente a la actuación del médico59. Son los especialistas rituales aymaras quienes se encargan de la recuperación del afectado por el “susto” para que, con el regreso de las “sombras” perdidas, el enfermo retorne a su condición humana de referencia, es decir, constituido de nuevo en su integridad como persona, reafirmando la posición que le corresponde en el ámbito familiar y comunitario en el entramado de obligaciones y normas que define la cultura. No resulta casual que el especialista ritual de mayor prestigio en el altiplano aymara se vincule explícitamente con el dominio de las “sombras”. Chámakani [dueño de la oscuridad] o chíwini [dueño de la sombra] son las denominaciones aymaras usuales para este especialista ritual capaz de convocar en las sesiones de chámaka [oscuridad] tanto a los seres tutelares del altiplano en su amplia y variada tipología, como a las “sombras” cautivas o a las propias entidades anímicas de las personas causantes de la aflicción que sufre el paciente. Incluso puede hablar con las “almas” de los difuntos, al poco de producirse la defunción, para que explique ante sus familiares las circunstancias de su muerte y puedan despedirse hasta Todos Santos 60. Es desde la “sombra” como el chíwini actúa sobre el pasado y el futuro, acondicionando los desperfectos que la vida ha ocasionado entre sus clientes para restaurar la confianza, el valor, el ánimo y el coraje de los afligidos. En el dominio de la “sombra”, el chíwini ofrece un nuevo sentido y valor reafirmando las posiciones del grupo en que el afligido debe incorporarse de nuevo en plena posesión de sus facultades humanas. No hace mucho tiempo José Fernández de Henestrosa me comentaba el parecer de un yatiri amigo suyo de Qurpa: “Uno vive donde está su ajayu”. No cabe aflicción de mayor gravedad entre los aymaras que la pérdida de las “sombras”. Notas 1

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Carmelo Condori, de la comunidad de Tuqi Ajllata Alta (provincia Omasuyos), puntualiza:“si ha hecho baño, no se puede llamar” . Es decir, el ajayu no sólo es pretendido por los “lugares” y seres tutelares del altiplano para devorarlo, sino que lo digieren y defecan; una vez producido el proceso completo de la digestión ya no se puede intervenir para restituirlo a la víctima. La pérdida del ajayu, el “ánimo” o el “coraje”, constituyen variantes específicas en los Andes con respecto a la dolencia del “susto”, bien documentada en diferentes sectores de América Latina (Rubel, 1986). “No sabe, no sabe. No sabe llamar del ajayu [el médico]. Con su maquinita, así tratamiento… y sana no más. ¿Qué pasa? Yo… ¿ajayu?…” No hay ajayu, nada”, así dice [el médico]. No entiende. “Esos son layqas [brujos] [dice el doctor]” (Macario Vargas, Qurpa). Los manantes de agua, ríos y lagunas, los espacios acuosos suelen ser entornos propensos al “susto” y a la pérdida subsecuente de las “sombras”; estos espacios donde la gente se “asusta” igualmente se asocian a las “almas”, es decir, a los espíritus de los muertos. Las “sombras”de los humanos parecen tener cierta querencia por estos lugares sedes de las “almas”, de los difuntos. El término precolonial para referirise a los espíritus de los difuntos era supaya , ahora identifiado como “diablo” (Taylor, 1980 y Albó, 2000: 18)


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La relación existente entre los conceptos de alma y “sombra”, en diferentes etnografías, aparece recogida en el clásico libro de Lévy-Bruhl [1927] (1985: 107-128) sobre el alma primitiva. Igualmente en el texto de Robert Lowie ([1952] 1990: 105-111) pueden observarse referencias etnográficas diversas sobre las almas humanas en su pluralidad. Por lo que respecta al propio concepto “alma”, Bertonio emplea el término castellano “alma”, apostillando: “… porque ya saben y usan de este vocablo” (1612/1984: 39). La crónica del cura Bartolomé Álvarez ([1588] 1998: 145), publicada recientemente, aporta una interesante referencia etnográfica con respecto al concepto de “alma” entre los aymaras del siglo XVI y las repercusiones médicas de lo que parece ajustarse a la dolencia contemporánea del “susto”: “ De espíritu no tenían conciencia ni vocablo con qué significar lo que a nosotros nos significa “ánima”; de donde vino que algunos, o los más, tenían que el hombre se acababa todo cuando moría; y otros dicen que lo que llaman mullo en lengua aimará –que es una cosa que en el hombre vive y se les pierde, no del todo sino cuando más espavorido[=despavorido] de un temor se queda casi sin sentido, como muerto o atónito– dicen que aquello les falta, o se les muere, de aquel temor. Y así dicen “mullo apa”, que quiere decir “el mullo me falta”. De este mullo no tienen cierta ciencia, ni saben en qué parte está ni qué parte del hombre es. Oyendo predicar del alma, han considerado que lo que ellos llamanmullo es el alma, por razón [de] que les decimos que cuando el alma sale del cuerpo, entonces muere el hombre. Como con aquel pavor o temor que conciben de alguna cosa súpita [=súbita] les faltan o se les amortiguan los espíritus vitales, imaginan ser el alma lo que llaman mullo”. Ver el comentario en nota correspondiente a la voz “mollo” de Albó y el análisis del propio Albó (2000: 16). Agradezco a Xavier Albó la identificación de esta fuente. “Espíritu existe tres no más como ajayu, kuraji y animu, tres no más, entonces esos tres es cuando se muere la gente es cuando se pierde el ajayu ¿no? Ya no existe. Es más importante, cuando uno se asusta, ése se pierde elkuraji ¡nada más! El animu es… cuando… uno está… nervioso nada más. Ajayu es grave; uno pierde ajayu cuando muere, ya no existe en esta tierra. Entonces cuando ya el cuerpo está sin ajayu, entonces ya no sirve el hombre […]. El ajayu se pierde cuando ya no hay posibilidad de recuperaciones. El kuraji es cuando uno se asusta y puede tardar [en recuperarse] meses o semanas, puede tardar ése, ése se puede curar no más, peroajayu, ya no; es incurable. Incurable, ni médico, ni maestro ni nada, ya no cura nadie, porque el ajayu se ha ido para siempre y ya no vuelve. El ajayu se va cuando uno “haiga” sufrido un accidente, un accidente muy grave, un vuelque de camión o uno puede resbalar de un barranco… ¡sin vida! O uno puede ser un atropello de camiones, cuando ya, o un toro le puede cornear. Ahí ya… ya no recupera. Perdido ya su ajayu, ya no sirve. Entonces, cuando es kuraji nomás uno se cae… alguien le asustó, ese no más es fácil. Ese rapidito no más. Entonces ése [el coraje] puede aguantar meses, semanas, puede tardar ese kuraji ¡tarda! Hay que llamarlo eso, pero no pasa nada, se puede curar no más ése. Y el animu es cuando uno es nervioso nomás ¿no? Nada más. No es tan grave eso. Aunque sólo lo llama [sin maestro, uno solo]… entonce vuelve no más. Con maestro siempre o uno solo también puede, porque se nota, hablan. ” (Alfio Vargas, Qurpa). “Así hablamos nosotros de “espíritu”, de ajayu. ¡Más primero es ajayu!,de animu [ánimo], también kuraji [coraje]. Como decimos ahora estamos rezando de Dios, Dios awk i, Dios yuqa , Dios ispiritu santo, igual no más es tres [Padre, Hi jo y Espíritu Santo]. Igual que Dios, tres también,una persona solo, igual nosotros tenemos tres estrellas… ¡Igual!”(Macario Vargas Barroso, Qurpa). Hay que tener en cuenta la importancia de las series de luz en relación con las kìsas o degradaciones cromáticas en los textiles y su injerencia en las representaciones orgánicas de los tejidos (Cereceda, 1987: 184), así como en ciertos procedimientos curativos chipayas (Bouysse-Cassagne et al. 1987: 209). El matiz degradado, la transición de luz y color posee una característica de mediación entre lo sagrado y lo profano, lo dañino y lo saludable, potenciando la articulación de los diferentes elementos que integran un conjunto; como sucede en el tejido, en las mesas rituales, o en las “sombras” humanas. “Hay una imagen dentro de nosotros, no sé si alguna vez se haya notado que cuando es un chíwi [sombra] tiene tres ajayus . Una sombra, uno es más oscuro, el otro es semioscuro, el otro es muy clarito. En un chíwi se nota en la sombra, en su luz, lo que sea. Ahorita no se ve bien, se ve entonces… ¡Tres se ve! Cuando te enfoca una luz, ahí ya puedes fijarte ¡tres! Clarito ya es, uno sobre ese… seguidito no más”. (Alfio Vargas, Qurpa). “Tres son los ajayus, se ven en la sombra de la gente, tres colores, así dicen los brujos” (Mario Kuka Laura). El propio Inca Garcilaso de la Vega escribe en su crónica sobre los incas cómo fue aleccionado por un familiar respecto al origen de los incas: “… sobrino, yo te las diré de muy buena gana, a ti te conviene oírlas y guardarlas en el corazón (es frasi dellos por decir en su memoria)” (Vega, 1829: 46). Perder el ajayu del chuyma , no sólo afecta a la salud orgánica del paciente, sino a la memoria social del grupo, así como a las pautas de comportamiento requeridas por la mesura y la prudencia. Los yatiris y chàmakanis aymaras acostumbran colocar las mesas ceremoniales, junto al corazón del enfermo, una vez elaboradas y antes de quemarlas hacia sus destinatarios sagrados en su intento de recuperar las “sombras” extraviadas; es decir, en el lugar donde parecen concentrarse las sombras. Igualmente el paciente debe exhalar tres veces sobre el preparado ceremonial que el maestro ritual recogerá luego para quemar finalmente el conjunto. De esta forma el hálito del paciente, su cuerpo y sus “sombras” están representados en la propia ofrenda ritual. Comunicación personal del Dr. Oscar Velasco, empleando la información del profesor J. Bastien.

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En el norte de Potosí el ajayu es recriminado con toques de campana invocando el nombre del paciente, pero también con chicote para que no se vuelva a escapar; el ajayu extraviado parece encontrarse a gusto fuera del ámbito de equilibrio que las tres “sombras” propician en la persona, y por esa razón se fuerza al ajayu a regresar. Este retorno coercitivo contrasta con el uso cálido y gustoso del azúcar y otros alimentos dulces empleado con la intención de agasajar al alma y convencerla para que retorne complacida. El ajayu de un moribundo parece transformado en “alma”, es decir, “difunto”, con los rasgos cenicientos, blanquecinos, diminutos y de indiferenciación individual, característicos de los muertos en el dominio aymara (Fernández, 1998a). Kharisiri , likí chiri , kharikhari . Personaje que recorre los caminos solitarios de las quebradas y cárcavas del altiplano acechando a sus víctimas, a las que hace dormir utilizando determinadas estrategias ceremoniales, con la intención de extraerles el sebo o la sangre para elaborar diferentes productos (velas, santos óleos, campanas, tipos sanguíneos, grasa de automóviles… etc.). Se achaca a los curas, médicos y funcionarios del Estado, así como a los propios comunarios que se desvinculan de sus responsabilidades colectivas la sospecha de ser kharisiris. Los médicos ni entienden ni pueden curar esta dolencia (Fernández, 1999; 2000; 2001). Este movimiento de “clausura” es corriente en el dominio ritual aymara (Wachtel, 1985). El conjunto ceremonial de in vitados constituye un círculo cerrado, como debe serlo el horizonte ante las amenazas del granizo que pretende romper la salvaguarda ritual efectuada por la comunidad, como debe serlo, así mismo, el propio dominio comunitario y el cuerpo humano a inspiración del ejemplo perdurable de la piedra (Fernández, 1995: 280). El cuerpo humano ha de permanecer inviolado, cerrado y protegido; así es diseñado con los ingredientes de la mesa que conforman un objeto clausurado, como corresponde a la disposición de los convidados al banquete ritual de la ofrenda. En relación con las mesas rituales, su configuración y características, ver Girault (1988); Fernández (1995; 1997); Rösing (1996); Bastien (1996). Pequeño objeto parecido a una galleta que posee una imagen estrellada sobre su superficie en bajo relieve y que suele formar parte de las ofrendas complejas. En las sesiones rituales efectuadas por el chàmakani [especialista ritual aymara de mayor prestigio en el altiplano], éste puede llamar el “ánimo” de las personas ausentes a través de su ropa, como si fueran sus “pelos”, es decir algo, orgánico que en razón del contacto establecido con el paciente ausente, sirve para convocar a su “sombra”. El pan de San Nicolás presenta habitualmente unos pequeños dibujos en bajo relieve; pueden ser la silueta de una virgen o figuras de estrellas; es el pan que contiene la imagen de la estrella la que resulta seleccionada. Macario relaciona a las “sombras” humanas con las estrellas del firmamento insistiendo en que cada persona posee tres. Kallawaya : Especialista médico, naturista y ceremonial oriundo de los valles de Charazani y Chajaya, entre otras poblaciones características de la provincia Bautista Saavedra, al Norte del Departamento de la Paz (Bastien, 1996; Fernández, 1998c; Rösing, 1995; Ranaboldo, 1989; Vulpiani, 1993; Girault, 1987). Gorro andino con orejeras. Pieza práctica de la ropa del enfermo con la que llamar su ánimo. Pijchar: mascar hojas de coca. Práctica social y ceremonial corriente en las sociedades andinas. En las ofrendas rituales la acción de mascar hojas de coca establece las primeras conversaciones entre el especialista ritual y el enfermo o cliente, así como entre el oferente y los destinatarios ceremoniales de la ofrenda. Sebario (siwayru): Se trata de mineral en polvo (hematista, oligisto micáceo…) de dferentes colores conteniendo hasta doce matices de color (Frisancho, 1988: 76; Girault, 1987: 530; Girault, 1988: 234). Mesa: Ofrenda ritual frecuente en las soceidades andinas tanto quechuas como aymaras, con diferentes denominaciones. Las mesas son ofrendas complejas que incluyen una diversidad de productos vegetales, animales y minerales junto a ingredientes dulces que constituyen platos de comida ritual destinados a los seres tutelares del altiplano. Fernández (1995; 1997); Girault (1988). Severino se refiere siempre a la tríada de entidades anímicas. Aunque el problema pudiera afectar a una de ellas, Severino emplea la triple referencia. Parece indisociable la realidad múltiple del ánima humana: ánimo, ajayu, coraje. Así lo reflejan algunos ejemplos etnográficos del altiplano aymara que conozco, en los que los preparados ceremoniales y las letanías rituales alusivos al “susto” incluyen siempre referencias correlativas a la pluralidad de “sombras” que integran la persona. Es la noche el dominio adecuado para la llamada de las “sombras”, generalmente la medianoche o la madrugada, de amanecida. En cualquier caso, en el más estricto de los silencios Se refiere a todas aquellas personas “tocadas”por el rayo, caso de los “sojtillos”, los que tienen seis dedos en cada mano, así como los ispa , gemelos o mellizos. Wira qúwa . Especie aromática empleada en las ofrendas rituales. El término Kúchu hace alusión a la esquina donde se aloja el sacrificio e igualmente a los propios sacrificios sangrientos de los que se dice soportan el peso de las grandes construcciones arquitectónicas en la ciudad de La Paz. Es el orden ceremonial acostumbrado. Primero comen los seres tutelares del altiplano [ pachamama, achachilas, chull pas, saxras … etc], sus waxtás, mesas y ofrendas, luego, tras la oblación ceremonial, comen los oferentes. La expresión de Severino parece rferirse no sólo a los abalorios e ingredientes rituales, sino a las palabras empleadas en el tratamiento.


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“Misterio”, “pasterio”, especie de galleta rectangular elaborada con cal y azúcar, de diferemtes colores que presenta, en su anverso, imágenes en bajorrelieve alusivas, generalmente, al preparado ritual en que se incorporan. Se encuentra formando conjuntos ceremoniales o “dulce mesa”, muxsa misa en los mercados de remedios rituales (Martínez, 1987: 25; Berg, 1985: 125; Fernández, 1987: 219). El término illa se aplica a los amuletos que pretenden la reproducción de las recuas del ganado. Si bien, de forma genérica, se aplica al principio reproductor que anima a los bienes domésticos del hogar. En el caso de los productos agrícolas se hace refeencia a mama ispalla (ispa illa). Quri illita, qullqi illita , hace referencia al deseo expreso de Severino porque no falten riquezas (oro y plata) en el hogar del paciente. Voy a obviar la identififación del paciente. Cuando Severino lo nombra colocaré entre corchetes la palabra [cliente]. Alude en este caso al célebre santuario de Bombori en Potosí, donde los yatiri acuden a incrementar sus poderes (Véricourt, 1999). Podemos apreciar la indiferenciación de género que Severino aplica tanto a vírgenes como a santos. Santiago, San Felipe y San Jerónimo se constituyen en los principales auxiliares ceremoniales de los maestros rituales aymaras (Fernández, 1995; 1997). Tras la defunción de la víctima aparecen marcas y magulladuras sobre su cuerpo, testimonio de la agresión de que ha sido objeto a consecuencia del “susto”. Al igual que las víctimas del kharisiri , de quienes se dice que una vez muertos se reconoce la cicatriz por la cual se les arrebató la grasa, los “asustados” que han perdido su ajayu revelan la causa de su muerte, una vez producida, en su propio cuerpo. El “susto” afecta tanto a los pequeños (wawas ) como a los adultos. Se sacrifica el animal y se espolvorea incienso y copal sobre la herida sangrante del animal sacrificado, sobre sus entrañas cálidas y palpitantes. “Eso es cuatro esquinas, parejos, parejita es eso”. El feto se embadurna con los fluidos vitales de la grasa perdida. El feto se adorna de fiesta y se adereza como si estuviera vivo para que resulte grato a los comensales ceremoniales que se destina. Severino, que sepa, jamás ha viajado al Perú, no así otros maestros kallawayas . No sé hasta qué punto puede haber influido el contacto con los kallawayas de SOBOMETRA (Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional) e incluso la relevancia turística de Machu Picchu para su inclusión en la letanía ceremonial de Severino junto a otros machulas , apus y achachilas de la región kallawaya . El feto de llama con el oro y la plata cargado se constituye en illa de la fortuna para el paciente. Los lugares a los que Severino convida en las libaciones y agasajos ceremoniales incluyen cerros de la región kallawaya, grandes nevados de la Cordillera Real, diferentes cerros de significación sagrada junto a otros de prestigio y relieve internacionales (caso de Machu Picchu y del Wayna Picchu o del Cerro de Potosí). En esta parte de la letanía se refiere a los “cabildos”, los lugares de reunión de autoridades consuetudinarias. Los machulas y achachilas [cerros sagrados] tienen igualmente su organización interna y sus cargos rotatorios, a semejanza de los sindicatos, mandones tradicionales y cabildos de autoridades organizados por los pobladores del altiplano (Berg, 1989; Kessel y Cutipa, 1998). Merece la pena considerar la importancia que Severino otorga a los lugares relacionados con el agua como especialmente propensos a la producción del “susto”, a la pérdida del “ánimo” entre las personas que se acercan a sus riberas y vertientes. Los maestros rituales del altiplano emplean pequeñas tijeras o cuchillitos, con los que disuadir a los seres que frecuentan la noche coincidiendo con sus trabajos ceremoniales. Saxra : Maligno. Anchanchu. Personaje maligno que habita en las cárcavas, cavernas y torrenteras del altiplano. Engaña a los seres humanos cambiando de aspecto con extrema facilidad (Fernández, 1998b). Sobre los ingredientes y características de las “mesas de maldición” o “mesas negras”, Fernández (1995; 1997); Girault (1989). Visión del mundo tradicional en las sociedades andinas contemporáneas, tanto aymaras como quechuas, de probable inspiración colonial. Las delimitaciones de los tres horizontes con respecto a las entidades que los ocupan no constitu yen compartimentos estancos; los de la “gloria” y los de “abajo y adentro” se dan cita en “este emundo” (aka pacha ) interactuando en los conflictos, parabienes y aflicciones de los pobladores andinos (Albó, 2000: 4). “… cuando una persona que levanta primera vez, se ha hecho casa, un terreno quiere; a ver, no conocemos el terreno ¿no? Muchas veces el terreno puede ser del lado del rayo, puede ser también un lugar pantanoso o pedregoso, o río, o cementerio, en fin qué lugares, malos lugares existen o también, endemoniado, esos lugares, malos lugares, entonces, siempre malos lugares, también muchos lugares se filtra el agua; cuando filtra el agua ese lugar… ¡mal lugar! No es bien lugar; entonces siem pre, especialmente hay que pasarle una mesita”. Kunturmamani , (lit. cóndor halcón). Denominación ritual del hogar. Así es la creencia tradicional. Los niños que mueren bautizados se ocupan de limpiar el jardín de Cristo; por eso en sus pequeños ataúdes se incluyen escobas y otros utensilios en miniatura. En el caso de que la wawa muera sin bautizar el yatiri de la comunidad, acostumbra signarle con un poco de sal sobre la frente con la señal de la cruz para cristianizarle. Los padrinos de rutucha [primer corte de cabello] suelen encargarse de adecentarlo para que se presente bien asea-

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do ante Cristo en su jardín. En caso de estar bautizado, son los padrinos de bautismo quienes deben asear el cadáver, en lo posible, aunque no resulta extraño que los padrinos de rutucha y bautismo coincidan. Ya he indicado cómo los campesinos aymaras e igualmente los kallawayas utilizan la sal en el “bautizo” de los cimientos de una nueva casa, para dar nombre al kunturmamani (espíritu protector de la casa) y sacar a los saxras de aquel terruño no habitado con anterioridad. Las similitudes en el tratamiento ritual del cuerpo humano y la casa son frecuentes en el altiplano. La sal constituye en el dominio culinario el principal ingrediente responsable de la articulación de las viandas y de su adecuación cultual al gusto (Gutiérrez, 1988). La comida ceremonial de los saxras adquiere la apariencia de basura (Fernández, 1994) Las interioridades orgánicas de los seres humanos son contempladas como sustancias valiosas y de carácter antiguo en diferentes sociedades amerindias (Gutiérrez, 2001). En otro lugar me ocupé de este aspecto al relacionar las “sombras” andinas con el redaño y las grasas primigenias en relación con la enfermedad del kharisiri (Fernández, 2000). Junto al temor o timidez, la aflicción, el enfado y la rabia constituyen posiciones morales que hacen, según Severino, susceptibles de enfermar de “susto” a los seres humanos. Rubel (1986: 39; 1995) insiste especialmente en las dificultades de socialización, es decir, de cumplir con las expectativas establecidas por el grupo, según las diferencias estipuladas en el género, como una de las causas de producción de “susto”. El ch’amakani o chíwini apaga todas las luces del recinto en que se encuentra cuando es inminente la llegada de los seres tutelares altiplánicos que lo apoyan y secundan en las consultas que le formulan sus clientes. Los achachilas y los “ra yos”, bajo la advocación de San Jerónimo, San Felipe y San España, acostumbran a ser los principales valedores ceremoniales de los chámakanis , siempre cubiertros por la oscuridad en que se desarrolla la práctica ritual de la chámaka.

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Mesa del Señor o Gloria Mesa, SeverinoVila, El Alto de La Paz, 2001. Disposición de los claveles.

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Gloria Mesa. Severino Vila, El Alto de La Paz, 2001.

Pachamama Mesa. Severino Vila. El Alto de La Paz, 2001.


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Pachamama Mesa, Severino Vila, El Alto de La Paz, 2001. Decorando el feto de llama.

SALUD Y ENFERMEDAD EN EL CANDOMBLÉ DE BAHÍA

Andrea Caprara Universidad Universi dad Estatal de Ceará Brasil

Introducción

Los datos presentados en este trabajo son los resultados de una investigación etnográfica hecha en la ciudad de Bahía desde la segunda mitad de los noventa hasta hoy. hoy. Esta investigación pretende pretende evidenciar el significado que la enfermedad adquiere en el contexto contexto urbano, dedicando especial atención a la relación existente existente entre individuo, individuo, divinidades del candomblé 1 y espacios terapéuticos 2. En particular particular,, enfrentaré el tema de las enfermedades contagiosas contagiosas y de la piel, intentando reconstruir las redes redes que ligan mutuamente la experiencia del individuo, la naturaleza orgánica de la enfermedad, la dimensión espiritual y religiosa relacionada con el contexto social de la cultura afro-bahiana. Los episodios de enfermedad llegan a ser formas emblemáticas en la medida en que imponen una reflexión al pensamiento dominante biomédico biomédico acerca de una serie de problemas de fondo. fondo. ¿Cómo se combinan entre sí la experiencia experiencia del individuo y la naturaleza orgánica de la enfermedad contagiosa, contagiosa, en un contexto en que se involucra la dimensión espiritual y religiosa? ¿Cómo se unen las múltiples formas interpretativas de la enfermedad, la multivocalidad, la polisemia de lenguajes distintos que se cruzan y se sobreponen uno a otro? ¿Por qué existen diferentes casos documentables en Bahía de enfermos que volvieron a encontrar la salud a través de procesos de adhesión al candomblé? ¿Cómo ¿Cómo mejorar los procesos anamnésicos y diagnósticos en presencia de formas e interpretaciones culturales tan diferentes? Enfoqué el interés de la investigación, investigación, en particular, en el recorrido terapéutico de algunos individuos que, a través de la experiencia de la enfermedad, instauraron una relación con las divinidades, especialmente con Omolu3, modificaron su estilo de vida y las relaciones con su contexto contexto social, volviendo a encontrar, encontrar, en muchos casos, la salud. En la recolección recolección de datos privilegié un acercamiento acercamiento de etnologíaa interpretativa, nologí interpretativa, fundad fundadaa princi principalment palmentee en la recolección recolección de evidenc evidencias, ias, entrevi entrevistas stas abiertas, abiertas, observación servaci ón participati participativa va (Denzin, (Denzin, 1997; Pei Peilert lert y otros, otros, 2000). En el artículo voy a llamar la atención sobre la pluralidad de voces existentes, existentes, considerando tres contextos interesantes interesantes para la antropología médica: el primero está constituido por los espacios sincréticos en los cuales elementos de culto afro-brasileños se combinan combinan con elementos católicos. En particular el estudio concirnió a la iglesia de Sâo Lázaro, Lázaro, lugar frecuentado por enfermos que buscan la protección de los santos Lázaro y Roque, Roque, identificados con las divinidades Omolu Omolu y y Obaluaiê Obaluaiê 4. La segunda segunda área área 5 de estudio está representada en algunas casas de culto de candomblé de caboclo . Despu Después és de una una serie serie 6 7 de entrevistas previas con varias Mâes, Pa Pais is de Santo Santo e Iyaôs de algunas comunidades comunidades religiosas, fue estudiada especialmente una casa de culto, la de Mâe Mâe Maria Maria Das Neves, Neves, localiz localizada ada en el barrio Federaçâo y dedicada a Omolu, que se caracteriza por formas sincréticas entre cultos afro-brasileños y formas de culto de tipo católico. El tercer contexto de análisis es el de las prácticas de tratamiento que se realizan en las casas de culto de candomblé candomblé que que empezaron un fuerte proceso de anti-sincretismo y “reafricanización” “reafricanización”, eliminan-

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do símbolos, símbolos, imágen imágenes es iconográficas iconográficas,, prácti prácticas cas de rituales que contenían contenían elemenos proven proveniente ientess de 8 9 otras tradiciones tradiciones religiosas. religiosas. Pro Profundam fundamente ente ligado al pasado, el terreiro Axé Opo Afonjá constituye este espacio de encuentro y reflexión. 1. Los ritos afro-católicos en la plaza de la iglesia de Sâo Lázaro

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La calle que conduce a la iglesia es una calle pequeña, minúscula. La iglesia está levantada cerca de una loma con una vista extraordinaria del barrio de Ondina Ondina y del mar de Bahía. Son muchos los elementos y objetos impuros que son colocados a lo largo del camino para librarse simbólicamente del mal. Num Numeros erosos os despachos 10 ritual rituales, es, que son son cigarros, cigarros, patas de de gallina, gallina, pipoca, pipoca, son colocados a ambos lados de la calle que es necesario recorrer recorrer para alcanzarla. Así, pues, la ambivalencia que caracteriza a las divinidades nagô la encontramos también en los espacios sincréticos de unión entre catolicismo popular y religiosidad afro-brasileña. afro-brasileña. El bus que va a San Lázaro, que es usado por estudiantes que se dirigen a la sede universitari universitariaa allí ubicada, el lunes es un auténtico auténtico bus-hospi bus-hospital: tal: se llena de enfermos, enfermos, en su ma yoría vestidos de blanco, con muchas mujeres mujeres ancianas con dificultad de locomoción. locomoción. El bus se mueve mueve despacio, vehículo simbólico simbólico de un viaje en el mundo de la enfermedad, el sufrimiento y el tratamiento y curación. Un universo universo de marginados puebla estas ambulancias de sufrimiento y esperanza casi como en aquella Stultifera navis admirablemente navis admirablemente descrita por Michel Foucault (Foucault, (Foucault, 1972). La plaza frente a la iglesia es formada por un muy amplio espacio, con numerosas construcciones construcciones alrededor donde se venden bebidas y souvenirs souvenirs religi religiosos. osos. En el centro de la plaza está levantada levantada una gran cruz. En este espacio frente a la iglesia, numerosos fieles oyen misa en el espacio abierto, bajo el sol. Un megáfono amplifica los cantos y las liturgias religiosas en todos los alrededores, que por tanto pueden oírse a varios cientos de metros de distancia. La plaza está repleta de fieles desde las primeras horas de la mañana, much muchos os de ellos están están vestidos vestidos de blanco blanco y llevan velas, cirio cirios, s, pero sobre sobre todo pipoca todo pipoca 11, muchoss canastos, mucho canastos, fundas fundas,, cont contenedo enedores, res, llenos de este importante importante elemento elemento de oferta a Omolu. La analogía entre heridas cutáneas y pipoca es pipoca es evidente, dentro de un juego de polisemia y significados que crucruza el espacio religioso religioso bahiano. bahiano. Los granos de maíz, en efecto, efecto, son utilizados utilizados como como elemento de oferta oferta a 12 este orixá en casi todos todos los ambientes ambientes religios religiosos, os, como el umbanda, umbanda, el candomblé candomblé de de cabocl caboclo, o, los terreiros más rreiros más tradicionales jeje-nagô tradicionales jeje-nagô 13, así como en el espacio frente a San Lázaro. El movimiento de fieles en la iglesia y en el espacio al frente es generalmente escaso en domingo. La mejor forma para conocer este espacio sincrético es llegar a la plaza de la iglesia el lunes por la mañana. La liturgia católica fue de alguna manera modificada por el hecho de que en el candomblé candomblé el el lunes es el día dedicado a Omolu Omolu y y,, por esta razón, cient cientos os de fieles fieles,, enferm enfermos, os, hijos de Omolu Omolu,, part partici icipan pan en las ceremonias ceremonias religios religiosas as que se celebran celebran ese día. El lunes, en efecto, efecto, contr contrariamen ariamente te a lo que sucede el domingo, en que se celebra una sola misa, misa, son celebradas nada menos que cuatro funciones religiosas, a las nueve, nueve, a las once, once, a las dieciséis dieciséis y a las diecioch dieciocho. o. Esparcido Espar cido en el suelo, suelo, en la iglesia de la plaza, está mucho mucho maíz inflado. inflado. Es en este espacio espacio frente a la iglesia que las Mâe de Santo reali realizan, zan, todos los días, días, baños de de pipoca pipoca aa los present presentes. es. La Mâe de Santo mete las manos en una canasta que contiene contiene el maíz inflado, recoge dos puñados llenos y empieza a frotar el cuerpo del enfermo, partiendo de la cabeza y bajando a lo largo de la cadera, luego en el pecho, pecho, a lo largo de los brazos. Durant Durantee este acto de purificaci purificación, ón, la Mâe de Santo invoca a Omolu Omolu y y a Obaluaiê con un discurso pronunciado pronunciado en forma directa, sin aquellos elementos de inversión inversión que caracterizan las fórmulas pronunciadas en los terreiros terreiros tradicionales tradicionales jeje-nagô: jeje-nagô: “Que Obaluaiê Obaluaiê te te bendiga, bendiga, te de salud, salud, salud para tus hijos, hijos, trabajo” trabajo”.. Después de pasar el maíz sobre todas las distintas partes del cuerpo, la Mâe de Santo arroja el maíz al suelo. suelo. La persona hace hace una oferta, coloc colocando ando algunas algunas monedas en un canasto y se se va; llega otro enfermo. enfermo. Todo sucede en unos pocos minutos. minutos. Los fieles hacen cola esperando pacientemente su turno y generalmente reciben este baño de pipoca de pipoca después después de la misa en un rito de purificación sincrético con la ceremonia religiosa cristiana.


Mientras realiza este este rito de purificación, la Mâe de Santo está descalza, descalza, en directo directo contacto con con el suelo suelo y, y, por tanto tanto,, con Omolu Omolu,, que es una divinidad divinidad ligada a la tierra. Afirm Afirmaa que durante la purificapurificación del maíz inflado, inflado, llamado baño de pipoca, es importante que los fieles se quiten los zapatos para tocar directamente la tierra, pero a veces veces eso no es posible, sobre todo cuando se forman largas colas colas o la persona está apurada. Durante la conversación, conversación, mirando la plaza de la iglesia con con la cruz en medio y pi pi poca espar poca esparcida cida por todas todas partes, la Mâe de Santo suspira y revela revela en tono perentorio: perentorio: “aquí tem funda14 mento” . La curación es posible gracias a este contacto directo directo con Omolu, por la fe en en él, en el proceproceso ritual de purificación que permite librar el cuerpo de la enfermedad. Ésta luego será llevada por el viento,, como lo afirma viento afirma la Mâe de Santo: “Es el viento el que se lleva la enfermedad”. enfermedad”. Algunas personas emprenden procesos de tratamiento prolongados y caracterizados por períodos claramente definidos. Hacer una corrente de sete días , por ejemplo, es uno de estos rituales terapéuticos terapéuticos en que la persona durante siete lunes sucesivos va a la iglesia de San Lázaro para hacer el rito de purificación, el baño de pi poca . El rito está acompañado por la presentación presentación de velas en devoción al santo. santo. Ya que están profundamente ligados a la figura de Omolu Omolu,, muchos de estos casos presentan presentan patologías cutáneas, pero existen también también varios casos distintos que que conciernen a otras enfermedades y fifinalmente otra consistente proporción proporción de personas que que esperan, por medio de estos rituales, resolver una serie de problemas cotidianos cotidianos ligados al mundo del trabajo, la desocupación, la escuela, o bien en el ámbito familiar para resolver resolver casos de violencia, litigios, problemas de dinero. También dentro de la iglesia se da una serie de rituales de purificación que pudiéramos definir paralelos: el párroco lanza sobre los fieles el agua bendita, y es considerado considerado importante ser mojados inclusive clusi ve por unas pocas pocas gotas, así como, como, en la plaza de la iglesia, uno es purificado purificado con el maíz inflado inflado.. Acompañan Aco mpañan estas prácticas prácticas otras, otras, como como,, por ejemplo, ejemplo, encen encender der las espermas en el espacio interno interno de la iglesia, usar fósforos usados sólo con con tal propósito, propósito, pronunciar palabras que que tendrían efecto terapéutico. Lo que hace extraordinario este espacio de tratamiento y curación y de solución de problemas de la vida diaria, diaria, logra su ápice ápice durante el mes de agosto agosto,, dedic dedicado ado a Omolu Omolu.. Durante todo el mes de agosto aumenta de una manera considerable el número de fieles y el 16 se celebra la fiesta de San Lázaro. Lázaro. En esos días la plaza de la iglesia se llena de barracas y se asiste a un enorme flujo de fieles y la realización de numerosos rituales. No es poco frecuente frecuente hallar a hijas de san15 to Omolu que llevan en la plaza, en equilibrio sobre sobre la cabeza, tabuleiros llenos de pipoca de pipoca . Si un unaa Mâae de Santo lanza sobre ellas un poco de pipoca de pipoca , inmediatamente las hijas de santo pueden perder el equilibrio, tener contracciones en distintas partes partes del cuerpo, entrar por unos pocos instantes en un estado de posesión. Estos estados de posesión o inicios de posesión, posesión, ya que desaparecen desaparecen en algunos minutos, minutos, son claramente representados con movimientos movimientos corpóreos, con pequeñas contracciones y movimientos de los músculos característicos de esta divinidad. En el espacio frente a la iglesia hay un auténtico baño de gente que a menudo, por largo tiempo, espera haciendo cola el rito de purificación con el maíz inflado. inflado. El lanzamiento de petardos saluda la llegada a la plaza de hijas de santo provenientes de distintos terreiros . Otros espar esparcen cen pipoca pipoca sobre sobre los carros, porque no solamente los individuos sino también los objetos y los vehículos, son sometidos a los “baños” de purificación. purificación. Las ceremonias ceremonias de purificación con con la pipoca la pipoca se se hacen también también en la casa, lanzándola al techo y ofreciéndola a los niños de la calle. Uno de los elementos clave que determina determina la eficacia ritual está ligado a la pureza pureza del maíz inflado. En algunas entrevistas que que realicé, las personas indican que justamente para evitar hallarse en situaciones situaciones en que el maíz esté impuro, ellas sugieren llevárselo desde su casa para evitar hacer un ritual con maíz de proveniencia dudosa y que obstaculizaría los resultados del rito. En todo caso, caso, la fe que el individuo posee respecto respecto al candomblé y y la existencia de los orixá orixá son son considerados elementos fundamentales para lograr un buen resultado terapéutico. Dentroo de la iglesia, más allá del espacio Dentr espacio central con el altar, altar, hay una salita lateral, lateral, con un espacio espacio de oración, un reclinatorio con la imagen de San Roque Roque en el centro. centro. Esta segunda sala está dedicada a los exvotos. exvotos. En todas partes, partes, aunque sin sin duda menos que que en la iglesia del Señor do Bonfim, la sala está tapizada tapiza da de cabezas cabezas,, manos manos,, brazo brazos, s, senos, pierna piernas, s, pies de plástico plástico,, además de un consi considerable derable númer númeroo

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de billetes que los fieles dejan dejan por la gracia recibida o con con la esperanza de obtener la curación, un trabajo,, la solución bajo solución de un problema familiar familiar,, como lo veremos veremos más adelante. adelante. Estas ofertas ofertas a San Lázaro y San Roque expresan la gratitud de la persona persona para el Santo, después de la solución de un problema problema personal. Son auténticos actos de trueque, productos de un espacio ritual y que asumen una función visual, haciendo visible la acción por medio de la representación iconográfica de las figuras involucradas en el evento. event o. En esta iglesia iglesia también también,, como en la del Señor do Bonfim, se está asistiendo a una modificación de las representaciones figurativas con con la utilización cada vez más frecuente de fotos, fotos, en lugar de dibu jos o imágenes pictóricas. Según Nuno Nuno Porto, Porto, lo que constituye constituye la gran transformación de nuestro nuestro siglo, con la introducintroducción de la fotografía, es la nueva definición definición de la comunicación entre el que ofrece y el santo: el santo, presente en los dibujos dibujos y las imágenes pictóricas, desaparece en la representación representación fotográfica, y es la persona misma la que llega a ser el motivo visual central de la escena (Porto, (Porto, 1995). Según este autor, autor, es posible afirmar, afirmar, por tanto, que la mediación fotográfica de la relación entre entre santos y creyentes implica una nueva definición expresiva de esta relación (Ibídem). Algunas personas que frecuentan la iglesia y la sala de los exvotos van para cumplir una promesa; son los llamados llamados pagadores pagadores de promessas, parecidos a los famosos personajes descritos por Jorge Amado y Dias Dias Gomes (Amad (Amado, o, 1995; Dias Gomes, Gomes, 1987) 1987).. Entre ellos, ellos, por ejemplo ejemplo,, está un disting distinguido uido señor señor que todos los lunes se presenta en la plaza de la iglesia con un canasto de pan para distribuir a los pobres.. El fuerte bres fuerte lazo con con el candomblé, con la cultura africana, está relacionado con el hecho de que las oraciones están dirigidas sobre todo a los espíritus de los difuntos, presentes en la vida cotidiana y que interactúan intera ctúan con los vivos. vivos. Exist Existe, e, entre los fieles, fieles, la convicción convicción de que esta oración oración dedicada dedicada a las almas de los antepasados es aún más eficaz los lunes, días dedicados a Omolu que, como lo lo vimos anterioranteriormente, está encargado del cuidado de los huesos de los muertos muertos y por tanto está profundamente ligado con la muerte, muerte, como su madre madre Nanâ. 2. Perfume de santo

El terreiro de Maria Das Neves Neves es una casa de culto culto pequeña, situada en el barrio Federaçâo Federaçâo,, en Bahía. Está constituido por una sala obtenida en el interior de la propia casa. Hay que quitarse los zapatos antes de entrar; hay dos filas filas de bancos colocados a los lados. Las mujeres se sientan a la derecha respecto resp ecto a la puerta de ingreso; ingreso; los hombres, hombres, al lado izquierdo izquierdo.. En correspond correspondencia encia a la pared de fondo fondo está un altar con diversas figuras de santos y orixá y orixá . Entre éstas éstas domina domina una estatua estatua de San Lázaro, Lázaro, venerado como Omolu Omolu,, divini divinidad dad protectora protectora de la casa. Una estatua estatua de Cristo, Cristo, otra de San Antonio Antonio –que en 16 este terreiro corresponde a Ogun –, los Santos Santos Cosme y Damián, Damián, que correspon corresponden den a los gemelos, gemelos, los Ibeji , están presentes junto con los objetos rituales de los candomblé candomblé tradic tradicionales ionales,, como la Xaxará 17, la Iko18 de Omolu, el Ibiri 19 de Nanâ . Ya que este terreiro está dedicado a Omolu, este orixá orixá es es venerado to20 dos los lunes con ceremonias públicas en que se toca con los atabaques . Uno de los dos atabaques, el más alto, Rum, es golpeado golpeado con las manos, como en los terreiros terreiros de de Angola; Angola; el más pequeño, pequeño, Lé, se toca 21 con baquetas; baquetas; no siempre siempre los agogô acompañan el ritmo de los atabaques. Los cantos para los diferentes orixá orixá son son un mixto de lengua nagô nagô y y portugués. El ciclo anual preve preve también fiestas públicas, públicas, definidas como saidas , y dedicadas dedicadas a diversos diversos orixá , todos venerados venerados siempre siempre los lunes. La saida saida de de Nanâ, de Oxum Oxum,, de Iansâ , pero tambi también én de caboclo son realizadas durante todo el año. Además de las sesiones dedicadas dedicadas a Omolu Omolu,, semanal semanalmente mente se reali realiza, za, cada viernes, viernes, día de Oxalá , una ceremonia restringida que tiene el apodo de mesa branca , durant durantee la cual se hace una sesión de oración sin los atabaques. Como hemos visto anteriormente, muchos son los elementos que distinguen estas sesiones de otros terreiros, comenzando por las ofertas. Para Maria Das Neves, que se define como como persona de candomblé, los orixá orixá no no comen, comen, no toman, toman, no fuman, fuman, y por tanto no tiene sentido, sentido, según ella, preparar ofertas ni hacer sacrificios propiciatorios: propiciatorios:


“Pertenezco al candomblé pero no creo en el uso de alimentos con propósito ritual, porque el Santo no come, no bebe, bebe, no fuma. fuma. Yo, aqu aquí, í, no uso uso nada nada de eso eso 22”.

En las ceremonias dedicadas a Omolu, el único elemento utilizado es la pipoca, la pipoca, que es lanzada sobre todos todos los presentes, presentes, pero no aparecen, aparecen, como lo acabamos acabamos de decir, decir, las ofertas de alimento alimento que caracterizan, racter izan, por el contrario normalment normalmentee a los terreiros jeje-nagó. Esta diferencia sustancial está ligada tanto a la elección precisa de Mâe Mâe María María Das Neves como a sus orígenes. Ella proviene del interior del estado de Bahía, Bahía, de la pequeña ciudad de Santo Santo Amaro23. Naci Nacida da y crecida crecida en en el candomblé, decidió, cuando era adolescente, adolescente, modif modificar icar su propio camino, camino, cansad cansadaa de engaños engaños,, falsed falsedades, ades, error errores es cometidos cometidos repetidamente en el interior del terreiro. Lo que es importante resaltar es la relación de Maria Das Neves con Omolu, una relación que dura desde hace más más de cincuenta años, como ella misma lo afirma: “Desde hace cincuenta años ofrezco flores y organizo una fiesta solemne para él”.

Pero vale la pena dar un paso atrás y entender las razones de la huida de la casa de culto originaria. De las palabras de Maria Das Neves Neves emergen dos dos elementos importantes: importantes: a) el primero concierne a las dinámicas propias propias internas; el surgimiento de nuevas casas de culto, en efecto, es casi siempre el resultado de procesos de cisma cisma que se dan en otras; b) el segundo concierne a una serie de apremios dirigidos contra ella que la impulsaron a elegir otro camino: “Yo hice el santo 24 después de sólo 10 días de mi nacimiento, nacimiento, y a los siete años recibí o deka 25, de ser ser Mâe Mâe de santo. Después de siete días, la Mâe de santo murió y yo fui criada por la Mâe pequena 26. Vi muchas muchas cosas equivocadas, equivocadas, no soporto tanta tanta maldad; por una parte esta bella bella fiesta, todo el mundo mundo aplaudiendo, aplaudiendo, danzando, pero allá dentro los mayores mayores pecados de la vida. A los 19 años me fugué del candomblé, luego me casé en Santo Amaro Amaro da Purificaçâo y vine aquí. aquí. Aún hoy ellos me están esperando, son cuarenta y seis años que me fui y nunca más regresé regresé ahí dentro. Salí del cuarto en que se raspa o santo 27 a la edad de siete años. Cuando salí, mi madre me mandó a trabajar. A los 14 años fue poseída por un un caboclo que me llamó a trabajar baj ar,, a dar passe 28, hac hacer er caridade 29, ver ver.. Y así, a los 19 años, me escapé escapé de allí allí porque porque ella no no quería quería que me casara, casara, que tuviera tuviera hijos, hijos, querí queríaa que me queda quedara ra allí como escla esclava. va. Yo quería quería tener tener niños, niños, niet nietos, os, no acepté y huí”.

Conjunciones y separac separaciones iones

En las sesiones que se celebran los lunes se manifiestan tanto los orixá orixá tradicionales tradicionales como numerosas entidades que no hacen parte de los terreiros terreiros tradicionales tradicionales jeje-nagô. jeje-nagô. A veces, se manifiestan manifiestan los esclavos de los orixá orixá como como Lucifer, Lucifer, esclavo y diablo de de Oxum, bellísimo según las palabras del guía espiritual de la casa de culto. culto. En realidad, es necesario resaltar el hecho de que la propia Maria Das Neves se considera protegida tanto por Dios como por Omolu, en un proceso de conjunción entre elementos de religión católica y jeje-nagô jeje-nagô dificilmente separables. La manifestación manifestación de Omolu es a veces acompañada también por la llegada de otra divinidad, Tempo, entidad venerada en los terreiros terreiros de de Angola con características muy similares al propio Omolu. Una señora, señora, que frecuenta frecuenta el terreiro, es poseída por Tempo Tempo y y Omolu,, manif Omolu manifestand estandoo a estos dos orixá orixá en en una forma caracterís característica, tica, única, como lo describe describe Maria Maria Das Neves: Está el Viejo 30 que posee y se mueve mueve así y así (copiando la danza), luego se levanta y gira alrededor, alrededor, luego baja nuevament nuevamentee y cuando sale, sale, entra Tempo Tempo,, que sigue sigue la danza. Cua Cuando ndo Obaluaiê Obaluaiê sale, sale, Tempo entra. entra. ¿Nunca lo has visto? Aquí hay una mujer de Obaluaiê que es la cosa más bella del mundo. Es muy difícil ver eso. En 46 años yo le vi sólo sólo a ella.

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Las prácticas de curación

Lo que caracteriza a Mâe Mâe Maria Maria Das Neves es su función terapéutica, que la desarrolla cotidianamente, intentando resolver resolver los casos de enfermos que recurren a ella. Aun conociendo conociendo las prácticas de de adivinación utilizadas en los terreiros terreiros tradici tradicionales, onales, como el jogo el jogo de búzios , juego de los los caracole caracoles, s, Maria Das Neves se define como una persona “vidente” con sensibilidades mediáticas, estableciendo la relarelación directa diagnóstica con entidades sobrenaturales: “Y “Yoo oigo al espíritu cuando habla” habla”.. A través de esta relación directa que establece con los seres sobrenaturales, define la causa de la enfermedad e intenta restablecer el equilibrio perturbado. perturbado. Los casos sin sin duda más dramáticos, de gran impacto emocional, emocional, que ella intenta curar, son sobre todo situaciones en las cuales la persona es poseída por un Exu o incluso por un egun egun,, entidad sobrenatural de un antepasado que es incorporada por el individuo. La compleja terapia que se realiza intenta hacer salir nuevamente al ser sobrenatural de la persona poseída: “Cuando Eliana tenía tenía 1 año y 8 meses tuvo tuvo lo que llaman epilepsia. Se golpéo, se golpeó realmente. Yo corrí, sabía cómo tratarla y cuando se lo hace bien ya no sucede. Así le quité la ropita y alcancé alcancé siete cruces de calles, recogiendo la basura que encontraba; la cogía y la envolvía envolvía con los los vestidos. Cuando llegué al séptimo cruce, cruce, prend prendíí fuego a todo; ese egun sale, sale, a causa de los vestidos, vestidos, del sudor” sudor”.

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Este caso es ciertamente una representación de muchas situaciones descritas en las casas de culto como crisis epilépticas, pero interpretadas como como formas de posesión de egun egun.. La falta falta de ulterio ulteriores res elementos imposibilita la formulación de un diagnóstico más preciso, preciso, pero vale la pena detenerse a considerar los numerosos numerosos elementos terapéuticos terapéuticos que emergen de la narración. Después de la crisis, crisis, son cogidos los vestidos de la niña y la Mâe de Santo alcanza sucesivamente siete cruces. En cada uno de éstos, se recoge alguna basura y se la mezcla con los trajes. Una vez alcanzado el séptimo cruce, se queman los vestidos junto con las basuras recogidas. recogidas. A través de este procedimiento procedimiento,, cargado de elementos simbósimbólicos, se produciría la salida del espíritu espíritu maligno del cuerpo de la víctima. Se hace importante en el proceso terapéutico lograr cruces sucesivos, sucesivos, por ser las encrucijadas un lugar clave de despachos y ebó, y ebó, lugar preferido de Exu Exu y y otros orixá orixá callejeros, callejeros, pero también de estos egun, objeto en cuestión de la posesión. El número 7 es ciertamente un número importante en la simbología numerológica ligada tanto a la tradición católica como a la africana (siete (siete días de la semana, siete años para ser iniciados en el candomblé ). ). Luego hay el proceso proceso continuo de mezcla de basura y vestidos vestidos de la víctima, vícti ma, hasta la hoguera purificadora purificadora final. Peroo sólo algunos casos, Per casos, como las crisis crisis de posesión, posesión, son tratados tratados de esta manera; en otros casos, casos, por ejemplo, ejemplo, el proceso proceso terapéutico terapéutico,, se funda en una terapia religiosa religiosa ligada ligada a la tradición tradición católica, a la medicina popular de las rezadeiras 31, prod producien uciendo do un efecto terapéut terapéutico ico a través través de la oración. La Mâe de Santo cuenta ahora un caso de grave alergia generalizada en una niña de cuatro años, con anuria32. Es difícil también en esta situación, como en la anterior, anterior, establecer un diagnóstico más preciso33; lo qu quee vale la pena resaltar es el proceso terapéutico terapéutico realizado, fundado en la terapia por medio de la oración: “Mi nieta nieta tuvo una alergia alergia a los cuatro cuatro años, se hinchó por comple completo, to, los ojos no lograban lograban abrirse, tení teníaa manchass rojas en el cuerpo, mancha cuerpo, era horrible, horrible, se rascaba y no podía orinar. orinar. La llevé al médico, médico, tomó unos remeremedios pero no dieron efecto. efecto. Un día la traje acá al barracâo 34, le quité el calzón y le dije que se quedara así, con las piernas piernas abiertas, pensando intensamente en el viejo Obaluaiê. Pensé mucho mucho en aquel santo diciendo: “T “Ten en fe de que debes orinar. orinar. Así oramos por el viejo Obaluaiê”. Obaluaiê”. Poco después ella comenzó a orinar. orinar. Ella manifestó una fe viva. Desde aquel día no tuvo tuvo nada. La alergia desapareció. desapareció. Oré diciendo un Padre Nuestro, un Ave Ave María y una Santa María. María. Luego oré por San Antonio: “Si deseas los milagros, milagros, recurre a San Antonio, verás que los demonios huyen y así mismo las tentaciones, tentaciones, el débil se hace hace fuerte, se recupera recupera lo que se ha perdido, perdido, todos los males males se van, ruega por nosotros, nosotros, San Antonio,, para ser dignos de la promesa tonio promesa de Cristo. Cristo. Amén. Al final ella orinó. orinó. “T “Tuvo uvo fe” fe” a los cuatro años y nunca más tuvo nada por el estilo”.


También la erisipela es una enfermedad cutánea que muchas veces es tratada con la oración: Y así la persona ora: “Pedro Pablo fue a Roma, con Jesucristo se encontró: ¿‘Qué estás haciendo, Pedro Pablo?’ ‘Estoy en búsqueda del Señor’. ¿Qué hay allá? Existe “erisipele, erisipelao”. ¿Con qué lo curaste, Señor mío? Con la pluma de gallina negra y el aceite de los Olivos”.

Tres veces se reza el Padre Nuestro, por tres días. Las fórmulas oratorias curan en sí por aquel extraño lazo que da a la palabra el poder de hacer, el de producir cambios reales. Esta actuación a través de la palabra fue bien descrita por Austin (Austin 1987 [1962]). Las fórmulas terapéuticas declamadas en versos, con estructuras retóricas determinadas y pronunciadas oralmente, adquieren un poder terapéutico similar, por ejemplo, a las oraciones escritas en árabe, a aquellos versículos del Corán, que los marabout de África del Norte dan a los enfermos que se dirigen a ellos. Oralidad y escritura en este sentido adquieren poderes similares y casi se funden en el logro del propósito. Además del poder de la palabra de producir un acto terapéutico, debe subrayarse la capacidad de producir la curación a través del contacto físico. Como lo vimos durante las fiestas litúrgicas dedicadas a Omolu, varias personas enfermas se van para poder tocar a Omolu, personificado por la persona poseída35. En este caso la curación se produciría con el contacto físico entre la persona enferma y la divinidad36. Además de estos casos, la actividad terapéutica está dirigida al tratamiento y curación de una serie de enfermedades contagiosas y / o cutáneas que tienen relación directa con Omolu. En varios casos de esta clase, que implican la presencia de manifestaciones cutáneas, heridas, inflamaciones, pápulas, con frecuencia Maria Das Neves usa una planta ligada a Omolu, la acorana, cuyo extracto líquido producido por las hojas es esparcido sobre las lesiones cutáneas del individuo. Además de la acorana, numerosas otras plantas son usadas con fines de curación. Estos procedimientos terapéuticos, a diferencia de los anteriores, que requieren una relación con lo sobrenatural, necesitan sobre todo capacidades empíricas, de conocimiento de los efectos terapéuticos de las plantas medicinales. Los casos de Herpes Zóster, por ejemplo, aquí denominados bolha de fogo o también fogo do diabo son tratados esparciendo sobre la piel el jugo de algunas plantas especiales, como la planta de Santa María: Entre las enfermedades de la piel, hay aquella que se llama bolha de fogo (ampolla de fuego) de Omolu. Es muy dolorosa y ya tuve una aquí, ¿ves esta mancha oscura (mostrándola)? Es la ampolla de fuego la que produce eso. Ésta es una enfermedad suya (ligada a Omolu). Cuando se cura, la piel queda de color oscuro. Ésta es una enfermedad ligada a él, pero no es contagiosa. Es llamada de fuego porque produce ampollas pequeñas que luego se ensanchan, llenas de líquido de estas dimensiones (mostrándolas), llenas de agua. Duele, duele tanto como para gritar hasta cuando madura y estalla y el agua sale. Queda esa herida roja, entonces hay que tomar folha da costa37, calentarla y colocarla encima para poderla curar, que es la hoja del Viejo. Es la ampolla de fuego, una enfermedad peligrosa. Hay también aquella enfermedad que se cura tan solo aquí en el Brasil, que no se cura en el exterior, el fuego salvaje. Ésta se cura sólo con la hoja de Santa María. Con el fuego salvaje quedas con la piel toda quemada, parece un quemado, luego aparece esa mancha que arde como si estuviera quemándose todo el cuerpo. Ésa es una enfermedad peligrosa, ésa también es una enfermedad del Viejo. Entonces se usa la hierba de Santa María, que tiene granos que parecen de uva, pero muy pequeños, se parecen a los caraços del diablo. Se extrae el zumo y se lava a la persona pasando motas de algodón por todo el cuerpo de la persona, y la enfermedad se va.

Son innumerables las plantas medicinales y los rituales terapéuticos usados por María Das Neves en el tratamiento de las distintas enfermedades. Lo que hace de fondo a estos ritos simbólicos, a los tratamientos empíricos, a las prácticas de oración es la relación de María Das Neves con Omolu, o Velho, como ella lo llama (el Viejo), que interviene siempre en todos los ritos terapéuticos.

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Finalmente, otro rito practicado por Maria Das Neves es el llamado “intercambio de la cabeza”, troca de cabeça. El destino del enfermo es intercambiado con el de un moribundo que, con el paso al más allá, lleva consigo la mala suerte del enfermo que, así se piensa, mejora de esta forma sus condiciones de salud. En la práctica, un individuo gravemente enfermo reencuentra la vida en la medida en que una persona moribunda deja de existir. Esto se hace a través de un ritual de sustitución de la vida de un individuo por la de otro, virando la suerte de las dos personas. Las formas de inversión simbólica presentes en el contexto bahiano, tanto de carácter verbal como ritual, nos permiten resaltar dos cosas: la primera concierne situaciones de umbral, de paso, especialmente entre la vida y la muerte, entre la salud y la enfermedad, y que deben atribuirse a las características de las sociedades agrícolas de las culturas africanas. Vale la pena subrayar el hecho de que ya están consolidadas en contextos urbanos industrializados, con fuertes características de marginalidad, exclusión, pobreza. Este juego del revés produce formas de resistencia al orden preestablecido. Sin duda vale la pena suponer que muchas de estas inversiones son una forma de expresión de una identidad amenazada, la de la sociedad negra, respecto a una sociedad blanca que ocupa, históricamente, los principales lugares de poder. La segunda consideración concierne el contexto bahiano, en especial el candomblé, que desde hace más o menos una década ha llegado a ser, a pesar de una serie de fuertes limitaciones, un rito aceptado política e históricamente; la misma identidad afro-brasileña reprimida encuentra, hoy como nunca, nuevos instrumentos para sobresalir e influir en la cultura dominante. Estamos en una fase de transformación “liminoide”, como lo diría Turner, de afirmación de la identidad de uno después de tantos años de represión, y de fallida posibilidad de expresión de los elementos de culto de uno (Turner, 1977). 312

3. La experiencia de la enfermedad contagiosa en el candomblé jeje-nagô

En esta parte veremos algunos elementos que conciernen a la experiencia de enfermedades contagiosas y de la piel, desde una perspectiva privilegiada, la de una casa de culto importante de Bahía, parte de la historia y de la vida de la ciudad: la Axé Opo Afonjá. La historia y los eventos de esta casa de candomblé ya han sido ampliamente descritos en numerosos estudios. Se trata, por ejemplo, del texto de Edison Carneiro sobre los candomblé de Bahía (Carneiro, 1986 [1948]), dos libros de Mâe Estrella que citan preciosos elementos históricos y de descripción de la vida y organización del terreiro actual (De Azevedo, Martins, 1988; De Azevedo, 1995); el libro de Mestre Didi (Dos Santos 1988 [1962]), conteniendo una detallada historia del terreiro, sobre todo de la época de Mâe Senhora; el texto iconográfico del pintor Héctor Paride Bernabo, Carybé (Carybé, 1993; Fatumbi Verger, 1993), y luego los trabajos de Vivaldo Costa Lima (1977), Juana Elbein dos Santos (Elbein dos Santos Cur, 1997) conteniendo otros importantes aspectos de la vida del terreiro, el provocador e intrigante libro de Emilio Rodrigué que no dejó de suscitar discusiones y polémicas después de su publicación (Rodrigué, 1991). Finalmente, quisiera citar dos últimos volúmenes de recolección de testimonios y dedicados a dos Iyalorixá clave del Axé Opo Afonjá: Mâe Senhora (Dos Santos F., Nóbrega C. Cur, 2000), y Mâe Estrella (Martins C., Lody R. Cur, 1999). Todos estos libros permiten reconstruir aquel mosaico de personajes, hechos, rituales, cuentos míticos, que constituyen los elementos principales de la fértil vida del terreiro. El Axé Opo Afonjá está construido en uno de los barrios periféricos de la ciudad de Bahía. Cuando Mâe Aninha compró el terreno en los comienzos del siglo XX, se trataba de una área de campo fuera del centro urbano. Con el tiempo y las progresivas urbanizaciones de las áreas periféricas, se transformó en zona urbana. El espacio ritual está constituido por varias áreas principales: en primer lugar, a la izquierda de la entrada está levantado el barracâo, amplio edificio en el que se celebran la mayoría de las fiestas dedicadas a las divinidades. Una segunda área está constituida por los domicilios de los miembros del terreiro. Luego están los templos dedicados a los orixá . En particular, a Omolu está dedicado un templo junto con su madre, Nanâ , la más anciana divinidad del panteón de la Tierra. Sus assentos 38 es-


tán en el mismo peji 39, uno junto al otro, y son venerados en la misma casa. Además, a ambos está dedicado el mismo día 40 de la semana litúrgica, así como todos los ritos41 consagrados a ellos, realizados uno tras otro. También su jerarquía sacerdotal es la misma: el Asogba es el sacerdote del templo de Omolu, y, en Bahía, así como en África, él viene a ser el líder, el pastor y el cuidador del culto (Elbein Dos Santos & Dos Santos, Deoscóredes Maximiliano, 1968). Además, debe resaltarse el hecho de que una parte del terreiro está constituido por una auténtica selva virgen, parte integrante del espacio ritual. En efecto, la primera cosa que se aprende en la aproximación a un terreiro de candomblé es el hecho de que el secreto está en la planta, la fuerza terapéutica proviene de las hierbas en la medida en que su uso no sea revelado al primero que pasa. Los conocimientos y prácticas terapéuticas constituyen el patrimonio del grupo cultural. Son custodiadas celosamente en un proceso de transmisión de sabiduría establecida por reglas precisas. Toda planta pertenece a una divinidad, todas tienen funciones terapéuticas y son misteriosas, mágicas, con vida propia. En ciertas ocasiones, la simple mención del nombre ya es de por sí terapéutica. La recolección de las plantas debe hacerse con mucho cuidado, siempre en la selva, ya que Ossain, divinidad relacionada con la curación de las enfermedades, vive en la selva; por consiguiente, las plantas cultivadas deben ser utilizadas tan sólo con propósito nutricional. En la recolección de las plantas, el curandero debe estar en un estado de pureza, absteniéndose de relaciones sexuales la noche anterior, dirigiéndose a la selva sin hablar con nadie. Si la planta es recogida por la noche, es necesario despertarla, colocándole en la palma de la mano, sacudiéndola y murmurando tres veces: “despierten!”(Pessoa de Barros, 1993). Algunas ho jas recogidas antes del mediodía pertenecen a una divinidad (Ogun), otras, recogidas después, a Exu (Ibídem). Según José Flavio Pessoa de Barros, las propiedades terapeúticas, en este contexto, son sólo conocidas si el investigador entra en un auténtico proceso de iniciación y él mismo viene a ser el poseedor de un secreto que no podrá ser revelado, sino en parte, porque no todos los iniciados tienen acceso a los mismos conocimientos (Pessoa de Barros, 1993), tema éste que sin duda provoca un encendido debate en el campo antropológico respecto de la “justa distancia” del investigador del interés de la investigación. Epidemias urbanas

Quisiera presentar una historia que me fue narrada por Mâe Estrella en uno de nuestros primeros encuentros42: “A mi tía Damiana le gustaba quedarse conversando en la casa de amigos y parientes hasta tarde. Ella vivía en la calle del Cielo, en la ciudad baja. En esa época hubo una gran epidemia de viruela. Las personas cubrían los muros externos de las casas con cal y quemaban los vestidos. Ella era hija de Omolu y por la noche tuvo que volver a la casa a pie porque se atrasó y ya no había transporte público. En una encrucijada sintió la presencia de un viejo que se colocó frente a ella. Ella se asustó, quedó sin palabras y él le preguntó: “¿Qué está haciendo aquí a esta hora? ¡Usted ya debería estar en la casa! Es muy peligroso caminar aquí de noche y estoy aquí para proteger a mis hijos”. El viejo se fue y ella llegó a la casa muy asustada. Todos se enfermaron en aquellos días, sobre todo en la calle del Cielo, salvo en la casa de Damiana”.

Frecuentes son los encuentros con los orixá, como en este caso de Damiana, hija de Omolu, que encontró esta divinidad en una noche de hace muchos años. En los días más soleados, a mediodía, o en la noche más profunda, en las encrucijadas, o en lugares alejados, varias narraciones resaltan la presencia de Omolu, quien participa en la vida diaria, protegiendo a sus hijos contra posibles aversiones o enfermedades epidémicas, como en este caso. Arthur Ramos, en su famoso libro O negro brasileiro, nos cita otro episodio de encuentro con Omolu (Ramos, 1934). La persona en cuestión, que se llamaba Américo, encontró a este orixá saliendo

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del terreiro de Gantois 43. Este encuentro tomó connotaciones muy distintas del caso contado por Mâe Estrella, porque Américo había decidido dejar el terreiro justamente en el momento de la ceremonia en que se estaba saludando a este orixá. Quiso irse, contra el parecer de todos, y fue castigado por eso, como nos lo cuenta Ramos: “… como el caso de Américo que me fue contado en el Gantois, viejo hijo de santo que decidió dejar el candomblé, precisamente en el momento en que estaban cantando para Omolu:“No se vaya, que pudiera arrepentirse!” –le dijeron–. No hizo caso a aquellas palabras y salió exclamando: “qué me importa!” En el camino, bien tarde, encontró a un viejo que frotó sus manos en su cara. Justo allá él cayó de inmediato y quedó tres días, al terminar los cuales lo encontraron lleno de ampollas (Ramos, 1934: 37-38).

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Este caso emblemático, revela tanto elementos conocidos, como la aparición de lesiones cutáneas ligadas a Omolu, que surgen en Américo a causa de su desobediencia, como la idea de que la enfermedad es la consecuencia de un castigo divino, aspecto controvertido y criticado. Vale la pena subrayar otro argumento descrito por Ramos en su ensayo. En efecto, este autor resalta el hecho de que el culto de Omolu adquirió gran importancia, sobre todo durante las epidemias de viruela que se sucedieron en Bahía hasta los comienzos de nuestro siglo: “Durante las antiguas epidemias de viruela en Bahía, el culto de Omolu se difundió en forma impresionante” (Ramos, 1934: 37). Las epidemias de viruela constitu yeron un aspecto clave de las relaciones entre la población, las prácticas de prevención, las relaciones con los orixá – en forma particular con Omolu– y las campañas de vacunación. Las epidemias de viruela llegaron a ser un argumento controvertido, incluso de resistencia de la población contra las campañas de vacunación, así como ya fue descrito por algunos autores entre las poblaciones africanas (DomergueCloarec, 1986). Traté de describir las mismas prácticas de resistencia entre los grupos étnicos de la Costa de Marfil en otro texto, en el cual mostré cómo, a comienzos del siglo XX, entre los Baoulé, las madres frotaban a sus hijos con limón en el punto de inyección de la vacuna (Caprara, 1994). Es documentado que era una práctica muy difundida, por lo menos en el contexto de África Occidental, que se difundió también entre las poblaciones afro-brasileñas (Arcoverde de Freitas, 1988). Detinha, Obagest dell’Axé Opo Afonjá, en los trozos de la entrevista que cito a continuación describe cómo las madres intentaban en todas las formas posibles evitar la vacunación o reducir los efectos colaterales, frotando con limón el punto en que se hacía la inyección: “En aquellos tiempos se hacía una vacunación con una pluma que raspaba la piel y cortaba la carne, y enseguida, se soplaba con un tubito justamente en este punto (mostrando). Dolía mucho, los niños lloraban mucho. Todo eso luego se transformaba en una herida llena de pus, una herida fea. Muchas madres no querían, escondían a sus niños, o bien, cuando el personal sanitario se daba la vuelta, frotaban a los niños con el limón. Pero cuando la vacuna hacía efecto, la persona no se enfermaba de viruela. Pero, quien se oponía a la acción de la vacuna, podía enfermarse. A ese punto, Salud Pública llegaba, cogía a la persona y la llevaba a un hospital de aislamiento”.

Es pues importante resaltar el temor que la población tenía de las prácticas de vacunación contra la viruela y las formas de rechazo que eran practicadas para impedir la vacunación. Así continúa, en efecto, diciendo Detinha: D. “Antaño, cuando yo era niña, la gente por falta de conocimientos, cuando había una enfermedad como la viruela, ocultaba a sus hijos para que no fueran vacunados. Había otros que se cubrían de hojas de banano, porque los vestidos se pegaban a la piel; había otras que quedaban con el cuerpo completamente deformado. Hoy, que por suerte la vacunación es obligatoria, casi no se ve nada de eso 44. Pero, en mi época, vi a muchas personas salir a la calle con los tabuleiros pidiendo misericordia a Omolu con pipoca, con todo para poder lograr una curación, haciendo todo eso incluso en sus propias casas. Ellos querían curar a su gente a través de la fe, porque pensaban que todo eso era responsabilidad de Omolu. Sobre todo las personas


que tenían esa religión. Un católico no intentaba curar por medio de todo eso, pero toda aquella generación del candomblé curaba a los enfermos precisamente con las cosas que Omolu decía, ellos jugaban a los búzios45 y lo que Omolu decía que había que hacer, se hacía”.

A. C. Por ejemplo, ¿qué decía Omolu que debía hacerse? D. Ordenaba que se hiciera un baño de pipoca, que se recogieran las hojas de plantas especiales que crecen en los árboles como parásitos, y que son hojas suyas y así se bañaban; a veces ordenaba que se hicieran inhalaciones de vapor con siete tipos diferentes de hojas. Y así es como eran curadas las personas, en esa época era así. Aún hoy, cuando aparecen diferentes casos de enfermedades de la piel, las personas deben pedir misericordia a Omolu. Es él quien cuida de todo eso y si el Olorum lo permite, es él quien cura. Es inútil llamar a Xangó, llamar a Ogum, llamar a Oxossi, porque el mismo Oxossi, el mismo Xangó, el mismo Ogum, deben pedir eso al propio Omolu. Omolu cura, hijo mío, ¿no es cierto?”

Prácticas de aislamiento, de inmunización, de control de las epidemias, se contituyeron y desarrollaron en Bahía con el mismo ritmo de los mecanismos de resistencia de la población, en algunos casos de aceptación y consenso, en otros de relación estrecha con divinidades como Omolu, dentro de procesos de sobreposición, combinación, multiplicidad de elementos distintos entre sí. Conclusión

El concepto de enfermedad contagiosa, para los miembros del candomblé , está asociado con la figura de Omolu. Las enfermedades como la viruela, la varicela, la lepra, el sarampión, la peste, la rubéola están ligadas a esta divinidad y evidencian, muchas veces con manifestaciones cutáneas, el estrecho lazo existente. En la manifestación de la enfermedad se establece una relación analógica entre las heridas divinas y las lesiones cutáneas, entre el carácter contagioso de la enfermedad de lo divino y la transmisibilidad a los humanos. Intenté evidenciar la multivocalidad, la polisemia de lenguajes distintos, refiriéndose a los discursos sobre la enfermedad que se cruzan, se sobreponen, produciendo múltiples formas interpretativas. Es interpretación común, por ejemplo, que el episodio de enfermedad se deba a un castigo, dado por la debilidad del individuo en el caso de que éste desobedezca algunas prohibiciones o reglas sociales. Esta interpretación es frecuente entre los miembros de los terreiros de caboclo, pero no es aceptada por todos: hemos visto que, en los terreiros jeje-nagô, se considera que la divinidad no castiga a sus hijos. Analizando tres diversas expresiones del candomblé de Bahía, intenté evidenciar las múltiples formas interpretativas que se cruzan produciendo formas de polisemia y multivocalidad. Notas 1

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Religión afro-brasileña que proviene de diversos grupos étnicos del África Occidental: los Jeje del Dahomey (actual Benin) y los Yoruba , que comprenden a los Keto, los Ijexá, los Nagô y los Ojó, de los cuales deriva el candomblé jeje-nagô, y los Bantú, de los cuales deriva el candomblé de Angola. El candomblé debe distinguirse de otros cultos existentes, como el umbanda o el espiritismo, que no serán tomados en consideración en este artículo. Para profundizar este tema, véase (Figge H. H. 1975; Pressel, Esther, 1977; Montero P., 1985). Estos distintos contenidos han sido analizados en un proyecto de investigación titulado Esperiéncia y Subjetividade: a construçao narrativa da doença em familias urbanas de Fortaleza y Salvador, y realizado en Salvador y Fortaleza, con la colaboración de la Escuela de Salud Pública de Ceará. La investigación fue financiada en el ámbito del Proyecto Noreste 2, del Banco Mundial. Divinidad del candomblé ligada a las enfermedades de la piel y a aquéllas contagiosas. Un análisis del léxico permite sacar a luz la polisemia presente en los distintos heterónimos utilizados para expresar el nombre de Omolu. Omolu significa “Hijo del Señor” y Obaluaié, “Rey, Señor de la Tierra” (Fatumbi Verger P., 1992). Estos dos nombres designan a la misma divinidad, pero en algunos cuentos míticos, en los discursos populares y la literatura antropológica, indican dos representaciones de la misma divinidad (Carneiro E., 1948), una más joven, Obaluaié , y la otra más vieja, Omolu.

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Son definidos como terreiros de candomblé de caboclo, aquellos espacios y formas religiosas afro-brasileñas caracterizadas por la presencia de divinidades autóctonas, de raíz indígena, los caboclo, así como de innumerables elementos simbólicos y rituales de tipo sincrético, ausentes o por lo menos presentes de forma reducida en el candomblé tradicional jeje-nagô. Se trata de los responsables religiosos de las casas de culto, en español, “Madres y Padres de Santo”. Se trata de aquéllos que entraron a un proceso de iniciación. El terreiro constituye el espacio ritual en que se realizan las ceremonias religiosas en honor de las divinidades llamadas Orixá. El terreiro fue fundado por Mâe Aninha, Eugenia Ana dos Santos, reproduciendo elementos rituales importantes presentes en el reino de Oyó, en Nigeria. El último antepasado mítico del reino de Oyó, antes de su destrucción, probablemente en 1839, era Afonjá , descendiente directo del linaje de la divinidad Xangó (Tavares I., 2000). El nombre Ile Axé Opo Afonjá sirve entonces para indicar que se trata de la casa de Xangó (Ilé = casa, Axé = fuerza vital, energía mítica; Opo Afonjá = el último Xangó vivo antes de la destrucción de Oyó). Se trata de ritos realizados con fines mágico-religiosos, consagrados a Exu y caracterizados por ofrendas, con frecuencia alimenticias, que son dejadas en las encrucijadas de las calles. Pipoca: es llamada así por ser la forma onomatopéyica de pic-poc, el chisporroteo de los granos de maíz expuestos al calor. Es llamada también flores de Omolu y doburu y comparada impropiamente con el canguil. En realidad se trata del maíz sin sal y tradicionalmente hecho estallar en la arena. Omolu es una de las numerosas divinidades llamadas orixá y veneradas en el candomblé. El término jeje indica a uno de los grupos fon de Dahomey, en estrecho contacto con las poblaciones yoruba. El término nagô, en cambio, es usado por las poblaciones fon del actual Benin (en el pasado Dahomey) para llamar a los yoruba. Un sincretismo mítico religioso entre grupos jeje y nagô ya existía en el Dahomey antes y durante el período de la esclavitud y llegó a ser el modelo que caracterizó los más conocidos terreiros de Bahía (Capone S., 1999; Costa Lima V., 1977). Aquí existe una fuerza divina, sólida. El tabuleiro es una plancha de madera muy característica que las bahianas llevan sobre la cabeza y colocan en el suelo poniendo encima sus productos para vender (generalmente alimentos preparados en la casa). Orixá ligado a las artes manuales y los instrumentos de hierro. Cetro real constituido por un conjunto de nervios de las hojas de palma atadas juntas en forma de cepillo y decoradas con caracoles, y pequeños zapallos que contienen los polvos y los remedios (Fatumbi Verger P., 1993). El vestido sagrado, constituido por la palha da costa, o sea, rafia africana. El cetro de Nanâ. Tambores usados en el candomblé. Instrumentos rítmicos de metal. Siempre para subrayar las diferencias profundas que existen entre las distintas tradiciones y prácticas religiosas en el candomblé debe llamarse la atención sobre el libro de Raul Lody que, al contrario, se titula justamente así: Santo tambén come (El santo también come) (Lody R., 1998). Vamos a ver una discusión más detallada de estas diferencias en el capítulo 3. 1. Lugar conocido en todo Brasil por ser la ciudad natal de Caetano Veloso. Significa que entró en un proceso de iniciación. La posición que uno ocupa es muy importante en la jerarquía religiosa. El nuevo iniciado, iyaô, después de siete años pasa a la etapa siguiente, la de ebomi. Éste, cuando recibe el deka (ceremonia que simboliza su independencia de la Iyalorixá ) puede entonces abrir una nueva casa de culto que quedará relacionada con el terreiro de origen (Capone S., 1999). Asistenta directa de la Iyalorixá. Al terminar el proceso de iniciación se cortan completamente el pelo. Los iniciados permanecen totalmente con la cabeza rapada. La entidad, a través de la persona poseída, toca con las manos el cuerpo de otra persona, anulando aquellos efectos negativos que ésta pudiera haber recibido anteriormente. Generalmente, al terminar la fiesta ritual, se forma una cola de gente que pide poder recibir el passe por parte de la entidad. Sesiones de consulta terapéutica llamadas también de caridade. Como lo vimos anteriormente, se trata de un heterónimo de Omolu, muy utilizado. Curanderas tradicionales que fundan el acto terapéutico en los ritos de oración. Detención de la salida de orina. Pudiera haberse tratado de un síndrome nefrósica, grave enfermedad renal. Salón en el que se realizan las fiestas rituales. Se trata de una práctica que se da en todos los terreiros.


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En este proceso no faltan los elementos de inversión –el que produce la enfermedad tiene el poder de producir la curación a través del contacto físico–, como lo observó Carneiro en el ensayo titulado Medico dos Pobres (1991 [1936]). Se trata de la palha da costa, la rafia africana. Lugar y receptáculos donde se colocan los elementos consagrados que representan al Orixá. Lugar consagrado en que residen los assentos de los orixá. Se trata del lunes (nota AC curador). Rituales fundamentales, preceptos básicos del sistema litúrgico. En una noche de abril de 1996, yo había participado en la ceremonia de axexé para recordar la muerte de Pierre Fatumbi Verger. Había llovido mucho esa noche imposibilitando cualquier desplazamiento para volver a la casa y, al día siguiente, temprano por la mañana, Mâe Estrella me contó esta historia. El Gantois es otro famosísimo terreiro jeje-nagô de Bahía. La viruela desapareció en 1978. Se trata del jogo de búzios , o sea, del juego con las conchas, las llamadas cáuris, usadas en los procesos adivinatorios en el candomblé.

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Ritos afro-católicos en la iglesia de São Lázaro (Foto de María Caputo).


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Terreiro de Candomblé de María das Neves (Foto: Claudia Brito).


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Terreiro de Candomblé de María das Neves (Foto: Claudia Brito).

CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES TRADICIONALES MAPUCHE DE LA BIODIVERSIDAD VEGETAL Una investigación etnobotánica basada sobre un enfoque intercultural, participativo y aplicado al desarrollo

Luca Citarella, Pelayo Benavides, Rosendo Huisca, María Lara Millapan Pontificia Universidad Católica de Chile

I. Introducción: el marco conceptual de referencia 323

El enfoque del análisis respecto al conocimiento tradicional mapuche sobre la biodiversidad vegetal, tema central del presente trabajo, se sustenta en consideraciones más amplias que sólo las del campo antropológico, botánico o etnobotánico. Se fundamenta también en una revalorización epistemológica de los modelos tradicionales de construcción del conocimiento en distintas comunidades humanas, así como en los cuestionamientos a modelos cognitivos hegemónicos como únicas vías posibles de validación del saber. A partir de los modelos imperantes en la modernidad en occidente, en la que la representación de la realidad era posible, como referente objetivo y verdadero, se generó un barrido de contenidos y formas tradicionales de conocimiento, en diversas áreas, mediante procesos acelerados de colonización. En la medida que existía un modelo –y sólo uno– correcto, la diversidad cognoscitiva fue progresivamente reducida y, donde fue posible, anulada para ser reemplazada por dicho modelo. Sin embargo, desde inicios del siglo XX, en el seno de la filosofía y de la propia ciencia positiva, comenzó a desarrollarse un movimiento de cuestionamiento a la postura hegemónica acerca del acceso a una realidad externa, objetiva y “verdadera”, a partir de ciertas metodologías privilegiadas. Los cuestionamientos progresivos desde la filosofía, influidos por Wittgenstein (segundo) y específicamente por autores dedicados a la filosofía de la ciencia, como Karl Popper, Thomas Kuhn, Paul K. Feyerabend, Imre Lakatos, etc., fueron evidenciando las debilidades estructurales y contradicciones presentes en los postulados del neopositivismo y la ciencia así denominada “dura”(Pérez, 1998). Las posturas más recientes del pragmatismo o antiesencialismo, relacionadas con el constructivismo (desde autores como Hilary Putnam y Richard Rorty) han afianzado aún más la crítica a modelos hegemónicos del conocer, en la medida que el acento se ha puesto sobre la utilidad y la adaptación, y no sobre la fiel representación de la realidad. En el ámbito de la antropología, estas posiciones críticas se han reflejado en el nacimiento (ya a partir de finales de los setenta) del enfoque “émico” que pretende contraponerse al enfoque “ético”, que había guiado los estudios antropológicos en las últimas décadas siguiendo una óptica manejada por el

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observador externo. El enfoque “émico” apunta al estudio de los fenómenos culturales, a través de la perspectiva, las categorías conceptuales y lingüísticas de los propios representantes de la cultura. Esta perspectiva, en cambio, ambiciona rescatar significados profundos, explicados e interpretados por los mismos investigadores indígenas, rescatando las categorías lingüísticas que fundamentan la cultura. Este último enfoque abre nuevas perspectivas en la investigación del saber indígena como una forma de etnociencia. Permite corregir apreciaciones etnocéntricas o sesgadas, contenidas en algunas investigaciones precedentes. Permite reconocer las potencialidades del saber tradicional como ámbito alternativo y complementario a la ciencia occidental. Permite elaborar descripciones más precisas sobre el acervo cultural tradicional, a través la aplicación más efectiva del enfoque cognitivo y de la etnociencia. 1 Estas posturas intelectuales y académicas se han visto finalmente reforzadas por otras provenientes de los propios pueblos indígenas y grupos culturales afectados en sus reflexiones acerca del post-colonialismo, de autores como Franz Fanon, Linda Tuhiwai Smith y Vine Deloria, entre otros. Uno de los cuestionamientos principales, si no el más importante, en este ámbito, es él que se refiere a la posición de los pueblos indígenas (y de sus conocimientos) como objetos de investigación. Se critica la postura colonialista y depredadora adoptada por la investigación académica tradicional en su relación con las culturas indígenas. En efecto, estas culturas y sus representantes han sido históricamente apartados de una reflexión activa y participativa sobre su patrimonio cultural y sometidos a un proceso de “expropiación cognoscitiva” de parte de investigadores que, al contrario, a menudo se han beneficiado (y en muchos casos han lucrado) con datos e información recopilados en contextos indígenas. Respecto a la palabra misma y sus connotaciones, Tuhiwai Smith (1999) plantea:

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From the vantage point of the colonized, a position from which I write, and choose to privilege, the term ‘research’ is inextricably linked to European imperialism and colonialism. The word itself ‘research’, is probably one of the dirtiest words in the indigenous world’s vocabulary.When mentioned in many indigenous contexts, it stirs up silence, it conjures up bad memories, it raises a smile that is knowing and distrustful. (…) It galls us that Western researchers and intellectuals can assume to know all that it is possible to kn ow of us, on the basis of their brief encounters with some of us. It appals us that the West can desire, extract and claim ownership of our ways of knowing, our imagery, the things we create and produce, and then simultaneously reject the people who created and developed those ideas and seek to deny them further opportunities to be creators of their own culture and own nations. 2

El cambio fundamental buscado por algunas posturas críticas es que el conocimiento acerca del acervo cultural de los pueblos originarios no esté solo en manos de investigadores externos, sino que esté bajo el “control” de aquéllos que lo han ancestralmente generado (Tuhiwai Smith 1999). Si bien las posiciones se diversifican al respecto -desde un “exclusivismo” indígena en cierto tipo de investigación, a una visión de complementariedad intercultural de equipos-, parece haber concordancia en que en el control y regulación de dichas investigaciones participen directamente las comunidades locales, abandonando el papel pasivo que les ha tocado desempeñar en los planteamientos y metodologías de la investigación tradicional. Esto permitiría regular qué es lo que se permite investigar, revisar fundamentos y objetivos, analizar los beneficios de la investigación, reglamentando también los temas de derecho de propiedad intelectual. Las mencionadas críticas plantean no sólo una revisión de las metodologías empleadas, protagonismos y beneficios de las investigaciones, sino también el desarrollo de una nueva mirada sobre el conocimiento indígena y a los propios métodos de construcción de dichos conocimientos, tradicionalmente anulados y deslegitimados por los enfoques científicos occidentales.


La etnobotánica

A partir de las anteriores consideraciones, cabe señalar y analizar los acercamientos por parte del mundo científico “occidental” a los conocimientos botánicos de otras culturas. De esta manera, una disciplina en particular, dentro del campo antropológico, se ha especializado en el estudio de los conocimientos tradicionales en torno a las plantas: la etnobotánica. A fines del siglo XIX, los investigadores del área biológica comenzaron a reconocer el estudio del conocimiento biológico tradicional como una disciplina separada; John W. Harshberger comenzó a utilizar el prefijo ethno para indicar el estudio de la historia natural de poblaciones “locales”. En 1896 utilizó el término “etnobotánica” en una publicación, comenzando a reemplazar términos como “botánica aborigen” o “etnografía botánica”. 3 A partir del siglo XX se evolucionó desde los estudios de botánica aplicada, que se ocupaba de la utilidad de las plantas identificadas a conceptos como el de “etnociencia” en los años cincuenta y sesenta, y al de “etnoecología”, acuñado por Conklin en 1954 (diferenciando los conocimientos de la práctica, y estudiando sus interrelaciones). Dicho avance fue posible gracias al trabajo de distintos antropólogos y etnolinguistas, que se concentraron en categorías empíricas, reglas sociales, sistemas simbólicos y modos de conducta que reflejaran cómo las personas percibían el mundo natural. 4 Dentro de esta línea de investigación, las organizaciones taxonómicas y las etnocategorías producidas por los mismos representantes de la cultura se tornan en objeto privilegiado de estudio, tanto en lo que se refiere a clasificación e interpretación de enfermedades, por ejemplo, como a los aspectos y fenómenos relacionados con taxonomías botánicas o zoológicas; en suma, con categorizaciones del saber en general. De esta forma, la reconsideración de formas tradicionales de conocimiento, sobre todo de aquellas relacionadas con el mundo vegetal y animal, han seguido despertado el interés de distintas disciplinas científicas (la biología, la química), acompañándose además de nuevos acercamientos de parte de la antropología. Así, autores de renombre, como Claude Levi-Strauss (1997, 1ª Ed. 1962), Brent Berlin (1992, en WWF, UNESCO, Royal Botanic Garden KEW. Ethnobiological classification: categorization) y otros han profundizado en el tema y han generado un corpus de información considerable al respecto, en especial sobre las formas de clasificación de los conocimientos generados por diversas culturas. Berlin, en particular, ha tratado incluso de establecer cierto formato general, común a la forma de construir y articular etnoclasificaciones, en su trabajo titulado Ethnobiological Classification: Principles of Categorization of Plants and Animals in Traditional Societies (1992). Este último tema es el que se aborda de manera más específica en la investigación etnobotánica dentro del proyecto marco denominado Taller Intercultural , del cual se entrega una descripción más exhaustiva a continuación. II. El proyecto del taller intercultural y la investigación etnobotánica II. 1 Contextos y objetivos

Como se hacía mención anteriormente, el proyecto en cuyo marco se genera la información aquí expuesta se denomina Taller Intercultural . Es una iniciativa llevada a cabo por la Pontifica Universidad Católica de Chile –Sede Villarrica5, financiada además por la Unión Europea y la ONG italiana Crocevia . El proyecto contempla múltiples líneas de acción que apuntan en su conjunto al estudio, análisis y aprovechamiento sostenible de los recursos naturales y de la biodiversidad presentes, con el objetivo de activar procesos de desarrollo en beneficio de los actores sociales locales.

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La investigación abarca el territorio de un grupo de comunidades indígenas ubicadas en el área de las comunas de Villarrica y Panguipulli (IX y X región de Chile). La investigación se está desarrollando en torno a tres líneas de acción: •

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Ambito botánico: el Departamento de Botánica de la Facultad de Agronomía y Ciencias Forestales, de la Pontificia Universidad Católica de Chile, 6 lidera este componente, que tiene el objetivo de catastrar el patrimonio de biodiversidad del área y evaluar las potencialidades de explotación sostenible de los recursos naturales vegetales. Se pretende generar una plataforma de conocimientos para propuestas de desarrollo que apunten al aprovechamiento sostenible de estos recursos: mieles, plantas medicinales, aceites esenciales, frutales nativos y otros productos locales. Ámbito cartográfico territorial : en este ámbito se apunta a elaborar un mapeo en sistema de información geográfico que permita la visualización integral del patrimonio natural del área, las situaciones de riesgo ambiental, y, por otra parte, visualizar el capital social y cultural de las comunidades indígenas involucradas en el trabajo. La idea es poner a disposición de las comunidades locales y de la Universidad este patrimonio de conocimientos para poder mejorar la focalización de las acciones de desarrollo que se implementan en el territorio, apuntando hacia las áreas de ma yor riesgo ambiental y social. Ambito etnobotánico: en este ámbito se pretende describir el conocimiento tradicional sobre plantas y recursos vegetales, intentando, por una parte,“visibilizar” un saber no reconocido por la cultura oficial, y por otra, rescatar una serie de conocimientos y tecnologías locales para el aprovechamiento sostenible de los recursos naturales vegetales.

El trabajo que se presenta continuación describe algunos alcances preliminares de esta última línea de investigación que aborda las formas tradicionales mapuche de conceptualizar y clasificar la biodiversidad vegetal, las plantas y las plantas medicinales. Más específicamente, se pretende : -

Contextualizar el conocimiento sobre la biodiversidad en el marco de la cosmovisión indígena mapuche. Generar una taxonomía del conocimiento mapuche sobre la biodiversidad, plantas y plantas medicinales. Elaborar un glosario intercultural sobre plantas. Realizar dentro del glosario un análisis etimológico de los nombres en mapudungun de las plantas, en un formato matriz en el cual se reconstituyan diversos niveles de información (se adjuntan algunos ejemplos como anexos). Elaborar material educativo que permita una adecuada (y culturalmente pertinente) devolución del conocimiento producido a las comunidades locales, enfatizando la elaboración de textos educativos para escuelas primarias rurales.

El objetivo de la investigación propuesta es el de “Contribuir al rescate y a la valorización de conocimientos tradicionales mapuche presentes en los territorios seleccionados a través de una investigación etnobotánica participativa, respecto de los recursos vegetales nativos e introducidos existentes y/o de relevancia para los grupos involucrados” . Con base en lo anterior, la recopilación de información sobre conocimientos botánicos tradicionales se ha concentrado - aparte de una búsqueda bibliográfica - en datos de terreno obtenidos en la zona de Pukura (IX región, Comuna de Villarrica) y en la zona de Chawra (Chaura) (X región, Comuna de Panguipulli).


II. 1 Aspectos metodológicos

Desde el punto de vista metodológico general; la investigación se inspira en tres principios básicos: 1. Investigación participativa

Un elemento prioritario de la metodología utilizada es su carácter participativo: la investigación contempla el involucramiento real de la población mapuche en todas las etapas de implementación de la iniciativa. Esto se refleja en los siguientes aspectos: •

Negociación del proyecto con las organizaciones indígenas presentes en el territorio.

Con el fin de generar un trabajo conjunto que respetara los intereses de las partes involucradas en distintos ámbitos, se generó un acuerdo escrito por ser firmado por las organizaciones mapuche que se involucraran en el proyecto, un acuerdo que sirviera de marco regulador a las diversas acciones que se llevaran a cabo en el proyecto. Este acuerdo se basó fuertemente en un documento de la WWF Internacional 7, que estipula lineamientos generales por ser considerados en la negociación de condiciones para realizar investigaciones en el campo de la biodiversidad en territorios indígenas. Se busca, centralmente, que los beneficios de la investigación no queden sólo en manos de los investigadores e instituciones, sino que se distribuyan de forma equitativa, con reconocimiento del patrimonio natural y cultural implicados; de los derechos de autor y coautoría, propiedad intelectual indígena, honorarios por servicios, devolución de información y capacitación, entre otros. Además, se formaliza un protocolo de comportamiento de los investigadores entre las comunidades locales, que promueva el respeto a las costumbres locales, así como a las áreas del conocimiento que eventualmente no quieran ser compartidas con agentes externos. Por último, el acuerdo también basó algunos de sus fundamentos en el Convenio de Río de Janeiro sobre la Diversidad Biológica –el que también fue entregado a la principal organización mapuche participante–, en la medida que éste constituye un referente internacional imprescindible en la actualidad. •

Participación de investigadores-monitores indígenas

Un grupo de alrededor de 10 jóvenes mapuche, seleccionados por la Corporación Mapuche Kom Kelluhayin, está participando activamente en el proceso de desarrollo de la investigación: los monitores han desempeñado un papel fundamental en la negociación con organizaciones indígenas, la definición de los objetivos de la investigación, la identificación de los actores locales en los territorios y, por supuesto, el proceso de recopilación de datos e información. 8 Otros profesionales e intelectuales mapuche (pedagogos, lingüistas9, etc.) están también realizando significativos aportes en la perspectiva de entregar el punto de vista indígena en el análisis y reconstrucción de los datos obtenidos en terreno. •

Capacitación de los investigadores- monitores mapuches

Los monitores e investigadores mapuche participan de un programa de capacitación –acción que tiene el objetivo de transferirles conocimientos, competencias y metodologías (en botánica aplicada, cartografía y manejo de sistemas geográficos de información, comunicación audivisual, investigaciónacción e investigación cualitativa), de manera de permitir un mayor protagonismo de los monitores en las etapas de recopilación de los datos y posteriormente de análisis y procesamiento del conocimiento para fines aplicados y de desarrollo.

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2. Investigación-acción

El proceso investigativo tiene el objetivo prioritario de realizar una contribución a la mejoría de la calidad de vida de la población. La idea es que los conocimientos generados sobre los recursos naturales vegetales, las plantas, las hierbas medicinales puedan producir un beneficio directo para las comunidades que participan de la investigación. Esto, a través de la activación de proyectos que permitan el aprovechamiento sostenible de los recursos en áreas tales como: aceites esenciales, cultivo y comercialización de plantas medicinales, frutales nativos, mermeladas y otros productos típicos del área. En el caso específico del componente etnobotánico, la idea es poder contribuir al fortalecimiento de la identidad cultural local, a través del rescate y difusión de un patrimonio de conocimientos que históricamente han caracterizado la cultura mapuche y que se encuentran actualmente en proceso de acelerada pérdida y deterioro. 3. Enfoque intercultural

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El enfoque intercultural representa otro principio rector de la investigación: se trabaja en una perspectiva de rescate, fortalecimiento y desarrollo de la identidad cultural originaria, entendiendo esta identidad no como un modelo único y establecido en el tiempo, sino como un núcleo y un acervo cultural que actualmente vive un proceso de transformación derivado del contacto histórico con la sociedad dominante; se trabaja en torno a un concepto de interculturalidad que asume la posibilidad de cambio cultural, y que contempla también la posibilidad de que la cultura mapuche se apropie de una serie de instancias culturales que no le son propias, tales como la escritura, la formalización del conocimiento, la adopción de elementos de la tradición científica (botánica, geográfica, por ejemplo), elementos que los propios representantes de la cultura consideran necesarios para el mejoramiento de las condiciones de vida de las personas. En este caso, al revés de lo ocurrido hasta ahora, el cambio tiene que ser pensado como proceso dirigido a servir al pueblo mapuche, y a proyectar su identidad y diferencia en el proceso histórico futuro. 4. Metodología cualitativa de investigación

El componente etnobotánico de la investigación se está llevando a cabo utilizando los procedimientos de la investigación cualitativa y las formas de recopilación de datos propias de la antropología y sus distintas subespecializaciones (antropología médica, antropología cognitiva, etnolingüística, etc.). Se han identificado en las comunidades participantes de la investigación algunos “informantes” claves: sabios y conocedores de la cultura mapuche, con los cuales se está interactuando para la reconstitución del conocimiento local. Vale la pena señalar que este proceso se realiza respetando los tiempos y los intereses de las personas, y que a menudo estos intereses no coinciden con las expectativas y las necesidades de los investigadores externos. Otro elemento que se quiere recalcar es que existe entre las comunidades mapuche particular recelo con el tema de la “investigación”, y en particular con el hecho de compartir conocimientos vinculados con aspectos más íntimos de l a cultura (el tema simbólico-religioso, por ejemplo); por otra parte, es también frecuente encontrarse con situaciones en las cuales el proceso de aculturación y contacto cultural está generando pérdida de conocimientos (como la lengua, por ejemplo), que son esenciales para dar cuenta de los elementos culturales que se pretende investigar. Ello ha implicado que, en el avance del trabajo, se tengan que tomar en cuenta todos estos aspectos y, sobre todo, la necesidad de establecer vínculos de confianza y conocimiento recíprocos entre el investigador externo y la población local.


5. Fuentes bibliográficas

Paralelamente al trabajo de campo, se está realizando un proceso de recopilación bibliográfica e investigación de fuentes secundarias que tiene el objetivo de dar sustento a las hipótesis y preguntas de investigación que el equipo está verificando en terreno acerca de la visión del mundo vegetal por parte de la cultura mapuche, sus categorías, nombres de árboles y plantas, etc. Las fuentes de obtención de la información han sido divididas en: Fuentes históricas

En este ámbito, se ha trabajado con textos en el área específica de los estudios botánicos con enfoque etnológico; el principal trabajo de Félix de Augusta, su Diccionario Araucano, 10 ha sido sometido a una revisión completa y exhaustiva, para así recopilar todos los nombres de plantas registrados elaborándose un listado “principal”-, así como una serie de otros conceptos del mapudungun relacionados con la diversidad vegetal. Se seleccionó este texto principalmente por la antigüedad de sus datos, considerando la mayor probabilidad de que fuesen provenientes directamente de hablantes mapuche de ese entonces. Así también se ha obtenido información que complementa dicho listado, del texto de Pascual Coña (transcrito y traducido por Ernesto Wilhelm de Mösbach), Testimonio de un Cacique Mapuche 11, de los capítulos referidos a su visión acerca de las plantas y árboles de los territorios mapuche, y de los conocimientos traspasados a él por parte de sus antepasados. Por último, se ha utilizado como base el texto que probablemente es la recopilación más completa en el ámbito etnobotánico de plantas y denominaciones mapuche, la Botánica Indígena de Chile , de Ernesto Wilhelm de Mösbach, trabajo editado por primera vez desde 1929 a 1936 en entregas sucesivas de la “Revista Chilena de Historia y Geografía”, aunque las versiones-ediciones posteriores se publicaron en la forma del ya mencionado trabajo de Pascual Coña. 12 La edición utilizada en la investigación está actualizada y ordenada a la manera de un manual botánico, con índices de nombres científicos, indígenas y vulgares. Fuentes bibliográficas recientes

En cuanto a las fuentes más actuales utilizadas respecto del análisis etnobotánico, se han seleccionado dos obras en particular que profundizan en las áreas cognitivas y simbólicas en torno al mundo vegetal según la perspectiva mapuche, con un respaldo de revisiones exhaustivas de otras muchas fuentes. Éstas son Medicinas y Culturas en la Araucanía 13 y Hierarchy, Utility and Metaphor in Mapuche Botany 14; vale la pena señalar que el trabajo de taxonomías y clasificaciones etnobotánicas mapuche que se desarrolla en el presente documento se basa especialmente en el segundo estudio. También se ha complementado información botánica con el trabajo de Hoffmann (1982/1997), Flora Silvestre de Chile: Zona Araucana 15, el que ha sido utilizado principalmente en la elaboración del glosario de plantas que es parte del proyecto y que se describirá más adelante. III. La cosmovisión y el conocimiento tradicional sobre plantas y biodiversidad

Abordaremos el tema de la relación entre cosmovisión, concepción de la biodiversidad y del mundo vegetal, siguiendo tres tipos de aproximaciones:

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En primer lugar, describiendo algunos elementos de la epistemología mapuche y de la forma de construir el conocimiento de la cultura originaria. En segundo lugar, intentaremos situar la mirada sobre el mundo vegetal en el más amplio contexto de la cosmovisión tradicional, apuntando al estrecho vínculo entre mundo sobrenatural (wenu mapu) y mundo natural (nag mapu). En tercer lugar, introduciremos brevemente algunos conceptos que son fundamentales para dar cuenta de la forma holística e integradora a través de la cual la cultura mapuche se aproxima al mundo natural y al mundo vegetal.

Todos estos elementos serán propedéuticos e introductorios para poder describir, en la sección siguiente, las taxonomías vegetales del mundo mapuche y la clasificación específica sobre plantas medicinales. III. 1 Epistemología mapuche

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En primer lugar, es necesario comprender que las estructuras analíticas rígidas y jerárquicas a las que la ciencia occidental está acostumbrada, construidas por categorías cognitivas particulares que sirven a ciertos propósitos estructuralmente definidos por el método, no son parte del acercamiento tradicional mapuche a la clasificación vegetal, ni en general, son parte de la epistemología y la forma de concebir el mundo de las comunidades indígenas. Si bien existen algunos puntos en común, la flexibilidad y dinamismo presente en las así llamadas “clasificaciones folk ” trasforma los esquemas y hace que cualquier intento por constreñirlos de manera categórica sea inadecuado y falaz. Para llegar a la conceptualización y clasificación del mundo vegetal es necesario partir de una visión más amplia de la relación entre hombre, universo y conocimiento, y describir en particular las distintas formas y niveles del saber que reconoce la cultura mapuche. Al respecto, es importante revisar y destacar los distintos pasos y niveles que se siguen en la construcción de ciertos conocimientos. Según explica el profesor Rosendo Huisca, originario de Chawra (Chaura) existen tres diferentes pasos en el proceso del “saber” en la cultura mapuche: el rakiduam, el inuduam y el kimün. Para llegar al kimün (saber, entender, conocimientos), se sigue un proceso similar a un sistema de retroalimentación, con reactualizaciones progresivas revisadas por los miembros de la comunidad; este proceso se evidencia de manera especialmente clara en todo lo que rodea y concierne al pewün, o reunión de toma de acuerdos. Los pasos consecutivos, que no son unidireccionales sino que cada uno alimenta también al anterior por su carácter cíclico, estarían conectados en un sistema como el siguiente:

PEWMA

inaduam

rakiduam

kimün

PEWMA


Este sistema se vería además condicionado en cada una de sus partes por los pewma , los “sueños”, ligados más bien a la característica y acción de “ver”. Como fuente privilegiada de información revelada, influyen en cada instancia del proceso. El rakiduam

Como primer paso, vendría el llamado rakiduam, que en español se podría entender como “pensar”, “razonar”, “analizar” y/o “concluir”. La raíz etimológica del término se asocia a rakin, o “cuantificar”, y más específicamente provendría de raki , “contar”, “relatar”, sumado al término duam, “atención” o “atender”. De esta manera se puede tener un rakitun, que se entiende como la acción completa y extensa de “relatar”, uniendo un hecho con otro hecho, explicitando en el discurso una serie de razones, de fundamentos del argumento central del planteamiento expuesto. Como explica en sus palabras el profesor Rosendo Huisca: “Si la conversación es con razón / razones, se llega a la razón” . Se enfatiza, además, la necesidad de entender el relato en mapudungun, por su carácter no exhortante o no directivo; en este sentido, se explica que un cierto tipo de mensaje en mapudungun, traducido al español, sonaría autoritario y por ello sería de mala educación, poco cortés, en lugar de entenderse en el plano del consejo bien intencionado o de una “sugerencia racional”, comprendiendo su ligazón con el contexto. Esto se engarza con el estatus cualitativamente diferente de la interrelación en lengua mapudungun, que influye incluso en la posición adquirida entre los hablantes; así, se explica que “al hablar o decirlo en mapudungun, uno está investido de un derecho”. 16 El rakiduam puede también convertirse en welun, es decir, seguir un camino equivocado, o “errar”; esta calificación se formaliza en la instancia denominada inaduam, el momento de la consulta a los mayores, a los más expertos sobre los planteamientos pensados y analizados, como se detallará más adelante. Lo ya expuesto es coherente con una de las bases metodológicas mapuche en la entrega y construcción conjunta de conocimientos, la entrega de una enseñanza a través del relato, siempre apropiado al contexto y a la persona. Esto se evidencia, como explica la profesora María Lara Millapán, en los epew , los cuentos que conectan a distintas generaciones con valores centrales, y también en los piam, “dichos” que permiten pensar, analizar, cuestionar y “ordenar el pensamiento”, es decir, que permiten el rakiduamün. 17 El inaduam

La descomposición del concepto da lugar a otros dos; ina , que significa “seguir”, “perseguir”, y duam, que, como se citaba anteriormente, significa “atención” o “atender”. Así, inaduam se entendería como una instancia para “consultar”, “indagar”, “dialogar” y/o “conversar”. De hecho, se podría distinguir aún mejor entre la instancia de consulta -el inaduam mismo- y los métodos o vehículos utilizados, a saber, el nütram o “conversación” y/o el ngülam, la “orientación” por parte de un otro significativo. Se entiende, por tanto, como la necesaria búsqueda de fundamentos y de opinión más experta ante nuevos problemas, nuevas discusiones de asuntos variados o replanteamientos de problemáticas antiguas, entre otros. Es aquí donde, como ya se explicó anteriormente, se sancionan los planteamientos, análisis, consultas, incorporaciones novedosas, etc., como adecuadas o no, como acertadas o erradas, según el conocimiento tradicional y el parecer de los más “antiguos”. Se constituye, entonces, como una segunda instancia de consulta (luego del rakiduam) a otra fuente que conoce más y generalmente cuenta con más experiencia y edad, o con competencias especiales. Dentro de éstas se puede contar a el/ la machi , el/la pelon, que se entendería como “el que ve”, a través de distintas vías, interpreta y da razones para guiar asuntos. Esto último lo puede hacer por interpretación de los pewma (sueños) o también a través de werküpüllü, de un espíritu mensajero que es en-

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viado a consulta. En la mayoría de los casos, la consulta, en términos tradicionales, va hacia el más antiguo; al padre, primera fuente de consulta por jerarquía y respeto al protocolo, y si no está, se consulta al malle (tío paterno); de lo contrario, se acude a la pal’u (tía paterna) u otras personas mayores. El kimche , la persona que sabe, ha debido pasar por todas estas etapas, a través de muchos años, siguiendo el orden establecido que permite asegurar un conducto de múltiples etapas de análisis racional y verificación con el conocimiento tradicional acumulado. El kimün

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De la forma descrita, entonces, se llega al kimün, al saber mapuche, al conocimiento sancionado, atesorado y conservado por generaciones, revisado y renovado en ciertos aspectos a través de este proceso que involucra a múltiples personas, grupos y comunidades. Este conocimiento se da en la repetición de los hechos, en el recuerdo de acontecimientos y conversaciones, actualizándose el kimün. Cuando no se reactualizan los conocimientos tradicionales, se abre el espacio para el ka dungu, u otras formas de realización de las cosas; el ka mongen, otra forma de vida; el ka rakiduam, u otras formas de pensamiento. Éstas se pueden relacionar con el ngoyman, es decir, con el pensar de forma equivocada, errar a nivel cognitivo, y con el welun, que es la equivocación en su expresión observable; este tipo de equivocación no es simple o no intencionada, sino que se deriva de un quiebre respecto a la manera correcta de hacer las cosas. Así se entiende, por ejemplo, el welu dungun, como la manifestación verbal de una impertinencia y/o imprudencia. Es importante recalcar que se derivan consecuencias del welu, muchas veces asociadas a la salud, producto del quiebre de un equilibrio mantenido por mecanismos tradicionales como los ya aludidos. Existe al respecto una consideración especial frente a la actitud de apertura o cierre que tenga el individuo respecto del ngülam de sus mayores cercanos, de sus amigos y familiares. Aquél que es presa del individualismo, que no se encuentra abierto a generar rakiduam con otros, a abrirse a sus consideraciones y a seguir el ciclo tradicional expuesto -que fundamenta y se fundamenta en el kimün- se arriesga a equivocar su camino, a desequilibrar su propia vida y la de sus relaciones cercanas. Parte importante del proceso de reactualización del kimün, por tanto, es el tukulpan o konumpan, conceptos que aluden a “hacer entrar”, incorporando algo casi físico a uno mismo, como metáfora del recordar. Es la repetición de lo dicho, enseñado y/o entregado por los antepasados, que sirva de base de cotejo y comparación frente a nuevos asuntos que involucren a la comunidad, a las familias, sobre todo en el plano de la ritualidad; de esta forma, la innovación o incorporación de nuevos elementos culturales se realiza a través de este proceso, pero después de repetidos ciclos de análisis y comparación18. Por último, es importante destacar que esta manera tradicional de construir los conocimientos, de mantenerlos y también de modificarlos, no se encuentra en ningún momento desconectada del marco de referencia de la cultura mapuche, que condiciona y determina sus dinámicas, así como sus elaboraciones a través del tiempo. III. 2 Cosmovisión mapuche

La cultura mapuche concibe el mundo como dividido en tres dimensiones. Existe el Wenu Mapu (o mundo de arriba ), mundo espiritual donde viven las divinidades, los espíritus ancestrales y espíritus auxiliares positivos. En el Wenu Mapu vive también la familia divina (Kuse : anciana; Fucha : anciano; Ülcha : joven mujer; Weche : joven hombre), así como el gran espíritu denominado Ngenechen. El cielo tiene una connotación positiva, asociados a los colores blanco, amarillo (y en particular n. d. r.) y al azul. Según la percepción más generalizada, la dimensión del mal o Minche mapu (mundo de abajo) es el revés del Wenu mapu: está asociado a los muertos, a los malos espíritus, a los colores rojos y negros y la actividad volcánica.


La dimensión terrestre (la tierra central )19 o Nagmapu (mapu) donde viven y trabajan los mapuche es el escenario donde se desenvuelve la vida cotidiana y el espacio de encuentro y confrontación entre el bien y el mal, la salud y la enfermedad, lo propio y lo foráneo20. Según Marileo, esta dimensión está representada simbólicamente en el Kultrung (el tambor ritual de la/el machi ) y se divide en 4 partes: el Puel Mapu (la Tierra del Este), el lugar donde nace el Sol, hacia donde rezan las/los machi y las autoridades de la comunidad y que tiene una connotación benéfica asociada a la fertilidad, la abundancia y a los espíritus positivos; el Willi Mapu (la tierra del Sur), asociada a vientos benéficos y a la salud; el Piku Mapu (la Tierra del Norte), relacionada con los vientos malignos y la llegada de los españoles; el Lafken Mapu (la Tierra del Oeste), que tiene una connotación negativa asociada al lugar de los muertos y de los espíritus malignos.

Wenu Mapu Antü (Sol)

Nag Mapu

Miñche Mapu

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Un elemento de fundamental importancia es entender que, desde el punto de vista de la cultura mapuche, estos niveles del mundo no son ámbitos estáticos, separados, sino que existe una constante interacción entre las tres dimensiones del mundo. Esta interacción es la que genera la vida entre los hombres, la naturaleza, así como entre las plantas y el mundo vegetal. Nuestros antepasados y nuestros ancianos conciben al hombre como parte integrante de la naturaleza e interrelacionado con todos los elementos que los rodean. Debido a lo anterior el hombre mapuche es muy respetuoso de la naturaleza: pide permiso y agradece al Mapu-Kuse- Fucha, luego coge sólo lo que necesita, lo justo y necesario (un animal, pájaro, árbol, plantas medicinales, etc.). Uilizando el habla de la tierra, de los animales, del bosque, de los insectos, de los ríos, del viento, de la lluvia y de la vertiente, del amanecer y del anochecer, nuestro pueblo creó sistemas de comunicación: un modo de dialogar, de comunicar, de recibir y transmitir mensajes: creó entonces lo que llamamos hoy el mapudungum, literalmente el “habla de la tierra. 21

Una de las nociones más características de la cultura mapuche (así como de la gran mayoría de los pueblos indígenas latinoamericanos) es que el universo y la naturaleza están organizados sobre la base de dicotomías. Efectivamente, los mapuche categorizan el cosmos en términos de unidades opuestas y complementarias. La naturaleza y los hombres existen en la dualidad y a su vez la contienen (bien y mal; derecha-izquierda; hombre –mujer; mundo natural– mundo sobre natural; fresco-cálido; saludenfermedad, etc.). Esto repercute en la conceptualización del mundo natural y vegetal, donde también encontramos unidades de estas características: por ejemplo, en la categorización de las plantas frescas y cálidas. Ambas realidades no pueden ser separadas, y es a la luz de esta perspectiva que hay que disponerse a analizar también la categorización del mundo vegetal entre los mapuche.

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III. 3 Conceptos holísticos e integradores sobre plantas y biodiversidad

En esta sección queremos introducir algunos conceptos que, desde nuestro punto de vista, son fundamentales para entender el conocimiento mapuche del mundo natural vegetal, las plantas, las plantas medicinales. Ellos se expresan en la palabra oral , los epew, los relatos que los ancianos trasmiten a los niños y las nuevas generaciones. Según Elikura Chihuailaf (1999), el sentido de totalidad del mundo característico de la cultura mapuche nace de la “complicidad” e integración del hombre con el mundo de la naturaleza: las plantas, las flores, los árboles, las nubes, y los animales presentes en él. Desde la perspectiva mapuche, cada árbol, flor, fruto, raíces, animales, cada ser existente es sagrado. Es por ello que se pide permiso antes de ingresar y se extrae sólo lo que se va a ocupar. Es una manera de vivir ordenados en el tiempo, en el espacio, en el entorno, buscando siempre el equilibrio y la armonía. De esta integralidad del mundo (Wenu mapu- Nagmapu, Minchemapu) nacen también los principales elementos que componen la naturaleza y que presentamos a continuación: Itrofil Mogen

El Itrofil Mogen puede ser traducido en el mundo contemporáneo y científico como el equivalente de biodiversidad . Según Chihuailaf (1999), se distingue en él tres raíces: Itro, que indica la totalidad sin exclusión; Fil, que indica la integridad sin fracción, y Mogen, que significa la vida y el mundo viviente “En su totalidad el concepto Itrofil Mogen se refiere al conjunto del mundo viviente, comprendiendo e insistiendo en su unidad y su equilibrio. Para nuestras comunidades ese concepto es al mismo tiempo la biodiversidad y la biosfera, sin limitarse sólo a consideraciones de orden natural. Así el concepto es ligado el medio ambiente comprendiendo en sus dimensiones físicas, sociales y culturales, ya que nosotros los mapuches nos consideramos parte integrante de toda la naturaleza. ” 22

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Mawida/Mawidantu

Es un lugar sagrado mapuche donde existe un bosque tupido y a la sombra. Es un conjunto de árboles, plantas, flores, animales, aves, insectos, entre muchos otros seres de la naturaleza. Es el lugar donde se extraen gran parte de los remedios (lawen) ya sean plantas, flores, raíces o minerales. Se debe ingresar en él considerando la posición de las energías que fluyen según el tiempo y según el espacio del día, pidiendo antes permiso a los Ngen Mawida , hablando con pleno respeto el idioma de la tierra sin olvidar de recompensarle. Ngen

En los espacios sagrados, habita la familia originaria, las energías, püllüs , existen los Ngen dueños y los Alwes (espíritus de los antepasados). Ngen mawida

En cada río, cada vertiente, en cada bosque, en cada lugar sagrado, para el mapuche existe un Ngen; es decir, un dueño de ese lugar. Una fuerza, un espíritu que resguarda y trasmite su energía (positiva o negativa, según el comportamiento del hombre). Él hará realidad nuestros sueños si sabemos


llegar a él; de lo contrario, enfermará nuestro ser. Los mayores aconsejan andar con respeto en el mawida y cerca de los lugares sagrados, no andar a gritos, no correr por cualquier parte, para no interrumpirles. Aliwen

Es el árbol vivo, antiguo, que tiene raíces profundas en la tierra y puede conectar al hombre con el cielo y los niveles superiores del Universo Foye

Es uno de los árboles que se ubica en el rewe y que conecta a la persona mapuche con las dimensiones del universo, ya que sus raíces se hunden en el Minche Mapu debajo de la tierra y sus ramas más altas alcanzan el Wenu mapu (tierra de arriba), lugar donde se manifiesta la divinidad. Sus propiedades absorben aquellas energías negativas que enferman el hombre o a la mujer mapuche, ya sea niño, joven, o adulto. We tripantu

Es literalmente la nueva salida del sol (We : nuevo; Tripan: salir; Antü: sol). El comienzo del ciclo anual de la tierra que comienza con la lluvia que purifica la tierra para la renovación de la naturaleza y luego los brotes de las plantas, el inicio de los nuevos sueños o sembrados. 23 Es la fecha en que se produce la noche más larga del año y el inicio de las lluvias más intensas, que coincide con el nuevo ciclo de producción y de conversación con la tierra. En el We Tripantu los hombres se bañan en el agua para simbolizar la unión con el nuevo ciclo vital. En el transcurso de la mañana, cada cual se da el tiempo para salir a caminar por el campo y encontrarse con la naturaleza: la gente de la comunidad, el agua, los bosques, los pastos, las plantas, los pájaros y las nubes. Lawen

Son los remedios dejados por las divinidades a los hombres para salvaguardar la vida y combatir la enfermedad. Cada lawen posee pullü, una fuerza, un espíritu que le otorga el don de curar. Los lawen pueden ser plantas, raíces, cortezas, minerales, helechos. Tienen propiedades medicinales y también propiedades simbólicas y espirituales. Algunas plantas son reveladas a las/los machi por pewma (sueños) donde los espíritus auxiliares sugieren el paquete de remedio por utilizar. “Para hacer que mis enfermos mejoren, hago un tratamiento, yo oro. Chau Dios me dice lo que debo hacer. Yo hago remedios de hierbas. Algunos remedios los aprendí cuando niña. Los más poderosos Chau Dios me los enseña en los sueños. 24

Pewen

Es el árbol sagrado de los pewenche . Se instala al centro del rewe y del espacio del nguillatun para permitir la comunicación con los dioses. Así mismo, el pewen representa la base de la cultura material del pueblo pewenche . Los frutos del pewen (nguillío) permiten la sobrevivencia de las comunidades: el nguillio (piñón) se come, se cocina, se tuesta y se trasforma en harina y se conserva. Durante las vera-

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nadas los frutos son recogidos, pidiendo permiso a los ngen, y son conservados para los duros períodos de invierno. Rewe

Es el espacio sagrado, de la pureza, donde la/el machi instala su tronco (de canelo, laurel o pewen) y donde se realiza la comunicación y conexión con los dioses y el mundo sobrenatural. Pewma

Son los sueños, aquéllos donde se reproduce y se representa la vida. Es a través de ellos que se reciben los mensajes, consejos y orientaciones de los espíritus de los antepasados, con el fin de recuperar el orden de la persona y la tierra. A través de los sueños las personas se pueden enfermar y los mismos sueños pueden indicar a la persona (o a los médicos tradicionales) el camino de la sanación, sugiriendo remedios y plantas con las cuales curarse. A través de ellos es la cultura que habla, otra cara de la realidad donde Ngenechen, los antepasados, los miembros de la familia (vivos y muertos) interactúan en un mundo tan verídico como el de la vigilia. 25 IV. Clasificaciones y taxonomías vegetales mapuche IV. 1 Aspectos generales 336

En la fase preliminar de la investigación, la actividad se ha concentrado en comparar y cotejar los datos sobre clasificación general “tradicional” de los vegetales desde la perspectiva mapuche, expuesta principalmente en el trabajo de Juan Carlos Gumucio (1999), con aquéllos que se han obtenido en terreno y de otras fuentes bibliográficas. Al respecto, el autor explica en una nota introductoria: This taxonomy is based on earlier studies for example Moesbach (1992) and Gunckel (1960). An important consideration has been to integrate into the taxonomy the way in which knowledge of plants and their names are actually expressed. The various ways in which plants are named is discussed as an important basis for how plants are connected to other aspects of reality . 26

Es importante destacar el hecho de que Gumucio (1999) advierte a través de su estudio sobre el riesgo de traslape de visiones y enfoques respecto de la biodiversidad vegetal; señala, es decir, la facilidad con que la visión occidental puede sobreponerse a la forma tradicional de ordenar el conocimiento botánico, llegando a sesgar en extremo los datos entregados por informantes o encontrados en fuentes bibliográficas. Gumucio (1999) resume la visión general de las categorías tr adicionales mapuches del mundo vegetal en el siguiente cuadro:


Cuadro 1: Arreglo esquemático de la taxonomía botánica mapuche 27 Aliwen Kachu

Árboles como trasfondo Kuri Ñocha Ñadi Troltro Küla, Koliu & otros taxones genéricos Taxones específicos

Foki Ampe Poñ poñ Kallampa

Ortigas Juncos Cañas Cardos Bambú Enredaderas/ trepadoras Helechos Musgo Hongos

Gumucio (1999) afirma respecto a este ordenamiento que las categorías tradicionales principales se limitan más bien a los foki y a los kachu, como más distintivas. Sin embrago, reconoce que a través del tiempo y producto del contacto con los esquemas occidentales, otras categorías podrían haberse reordenado en un esquema más amplio. Según el autor, la clasificación general es amplia y no muy ramificada, de la que se desprende un número considerable de taxones genéricos que, en general, coinciden con géneros distinguidos por la ciencia occidental. Se derivan como taxones monoespecíficos, partiendo directamente desde los niveles de “formas de vida” (Gumucio, 1999). Como aspecto final a destacar por parte del autor, los informantes no parecieron interesarse ma yormente por un esquema unificado y jerárquico de ordenamiento de las plantas, distinguiendo grupos y derivaciones. Más bien mostraban un interés particular por discutir los nombres y tipos de plantas según su conexión con otros elementos de la naturaleza (los animales, por ejemplo), así como asociaciones a su riqueza y cambios permanentes (Gumucio, 1999). A este respecto, en el trabajo realizado en terreno para la presente investigación, también se encontró, en general, escaso interés por los ordenamientos jerárquicos y sistemáticos de los vegetales, si bien se reconocían grandes grupos como los foki , kuri , etc. La excepción fue, sin embargo, la sistematización encontrada en torno a los árboles, sobre todo en su aspecto material-práctico, la cual se explicará posteriormente. El acercamiento a la información sobre los vegetales partía en la mayoría de los casos por el nombre particular de una especie dada, y posteriormente ante la pregunta por su categoría mayor, se tendía a buscar a qué correspondería, casi por descarte. No pocas veces la pregunta por un concepto genérico en mapudungun -en el caso de los árboles, por ejemplo- tendió a confundir al informante o a que respondiera que sólo se le clasificaba según su nombre particular, simplemente mañiú, raral o walle , etc. IV. 2 Los lawen y sus clasificaciones

El concepto de lawen está íntimamente relacionado con los elementos de la cosmovisión indígena anteriormente señalados. El contexto más general que le otorga sentido a la conceptualización y utilización de los lawen entre los mapuche es su visión del cosmos: dentro de esta visión las plantas medicinales poseen un contacto directo con los espíritus de la naturaleza y los dioses que han dejado estos remedios para que los hombres hagan buen uso de ellos. En cuanto a la clasificación de los lawen, el texto de Medicinas y Culturas en la Araucanía entrega una serie de criterios generales al respecto, con algunas subcategorías asociadas:

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Los lawen vegetales se pueden clasificar desde cuatro perspectivas. Según la primera, y dependiendo de cómo se perciba su consistencia, será: füri lawen o plantas fuertes, hediondas, y ñochi lawen o plantas suaves. Una segunda clasificación se refiere a lo que se percibe como su estado y pueden ser cálidas o frías. La tercera se relaciona con la persona que utiliza la planta, por ejemplo, machi lawen; éstas se subdividen según el lugar donde crecen las plantas y son lawen ko o plantas de agua, plantas de aire y plantas de tierra. Una última categoría atiende al sexo y forma de reproducción de la planta, distinguiéndose wentru lawen o plantas macho, y domo lawen o plantas hembra. 28

Pese a que a los lawen no son considerados como una categoría específica aparte en el esquema general de Gumucio (1999), en Citarella et al. (2000) la conceptualización respecto a las etnocategorías de plantas es distinta, aunque la traducción del término lawen en ambas refiere - en la mayoría de los casos- a “medicina”: Una primera gran clasificación se encuentra bajo el concepto de lawen, que se puede traducir como remedio, ya que hay lawen de piedras, orina, pelos, etc. Para las plantas existe el término kachu lawen, que literalmente se traduce como remedio de pasto. Esta palabra ha perdido en parte su vigencia y actualmente se le denomina sólo lawen. Sin embargo, existen otros remedios vegetales que no entran en esta categoría, como los palos, troncos, raíces, etc. 29

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Se ha observado que el término en cuestión se incorpora a nombres de plantas, dando lugar a cierta ambigüedad en su utilización y comprensión. En algunos casos se interpreta el término como un sinónimo de “planta” o “hierba”, mientras que en otros casos se interpreta como “medicina” o “remedio”. Sin embargo, la evidencia parece inclinarse por la segunda acepción, idea que se ve reforzada por el hecho –explicado en el extracto anterior– de que existen lawen compuestos por partes de la planta o el árbol; que se habla de lawen que mezclan diferentes componentes y que existan no sólo lawen de tipo vegetal sino también de tipo mineral (Ej: kalfü lawen = sulfato de cobre). Es así como se plantea la hipótesis de que las plantas que tenían fines medicinales poseían tradicionalmente, además, un nombre común que no hacía alusión a su condición curativa. Esta situación muestra cierta evidencia de manera más clara por casos de doble denominación, es decir, de plantas que poseen en mapudungun un nombre dado y además otro que es compuesto con la palabra lawen. A continuación se exponen ejemplos de ello 30:

Cuadro 2: Casos de doble denominación Nombre científico Gnaphalium sp. Arachnitis uniflora Equisetum bogotense Sarmienta scadens Lycopodium paniculatum Ourisia coccinea Cestrum palqui Valeriana virescens

Nombre mapudungun weñanwe payun ñichai-ñichai Fotrid/ llanka foki ñal-ñal ewelpue palki lik lolkin

Nombre mapudungun con acepción medicinal diuka lawen wentru lawen kalcha lawen/ kelü lawen ütal lawen llanka lawen pukon lawen alwe lawen choike lawen

Esta condición de doble denominación podría haberse perdido en algunos casos quedando sólo los nombres asociados al término lawen, como también se sugiere en la cita anterior, aunque limitado al caso de los kachu lawen. Ahora bien, esta situación también puede haberse dado en el sentido inverso, con nombres de plantas que perdieron su posible referencia medicinal.


Esto último transformaría de cierta forma al término lawen en una categoría funcional, con gran complejidad simbólico-religiosa asociada. En este sentido, es importante enfatizar que la categoría de lawen, su uso ritual y las concepciones de base respecto a aquélla cambian la categoría cognitiva del elemento, pasando a ser mucho más que una planta, con claras vinculaciones con otros planos de la cosmología mapuche. En este sentido, se afirma que: El estudio y la comprensión de las plantas medicinales utilizadas en la medicina tradicional no puede separarse del contexto sociocultural del que forman parte, puesto que éste es el que, en última instancia, le otorga valor terapéutico. La idea ha sido planteada por varios autores: Evans Prittchard, Lastra, Pedersen. 31

Aquí juegan un papel fundamental las normas culturales de recolección, las ceremonias y el uso que les da la/el machi. Además, se suma a lo anterior la concepción de que estas plantas poseen püllü o “espíritu” y están afectas a una serie de reglas que determinan su crecimiento y utilización por parte de los seres humanos. De hecho, si las normas son transgredidas, el püllü de la planta u otra fuerza puede actuar en contra del individuo que ha roto el equilibrio cósmico, social o natural (Citarella et al., 2000). Es por eso que las normas regulan desde la manera de elegir la planta, forma, espacios y actitud en la recolección, hasta su preparación y utilización. El contexto que rodea el uso de la planta es el que le da el valor como “materia médica”, en el sentido del término que usa Evans Pritchard. 32

La categorización de lawen no se limita a una sola clase de vegetales (no sólo al caso de los kachu que se explicaba anteriormente), como se muestra en el siguiente esquema, que utiliza la clasificación general de Gumucio (1999) como base:

Cuadro 3: Tipos de Lawen y categorías correspondientes Clase vegetal

Lawen específico

Aliwen / mamüll * Foki Añpe Kachu Poñ poñ Elemento/parte del vegetal Elementos no vegetales

Alwe lawen (Palki) (Cestrum palqui ) Ital lawen (Fotrid) (Sarmienta scadens/ S. repens ) Filu lawen (Asplenium dareoides ) Choyke lawen (Lig lolkin) (Valeriana virescens ) Llanka lawen (Lycopodium paniculatum ) Koshai lawen (savia del Külon) Kallfü lawen (Sulfato de cobre)

IV. 3 Otras consideraciones desde la perspectiva local

Respecto a las categorías de clasificación mapuche sobre la biodiversidad vegetal registradas y comentadas en la zona de estudio, llama la atención el hecho de que parece no haber manejo del término aliwen como uno que refiera genéricamente a los árboles. En algunos casos se asoció el concepto a árboles ya crecidos, con características de madurez particulares, pero no a la clase vegetal general. Si bien la aseveración de Gumucio (1999) - respecto al escaso interés por manejar categorías amplias y jerárquicas en el conocimiento mapuche tradicional- parece ser coherente con la información obtenida hasta el momento en terreno, sin embargo, se pudo registrar un uso particular y frecuente del término mamüll para referirse a los árboles de manera más genérica, entregando una visión alternativa al respecto. El concepto mamüll en mapudungun tiene una serie de significados asociados, y es frecuentemente utilizado de manera compuesta para nombrar partes de los árboles e incluso organismos que se vin-

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culan a éstos. Se entendería como madera, leña, palo e incluso tronco en algunos casos (Augusta, F., 1916/1996)33, según fuentes bibliográficas con información de larga data. Sin embargo, informantes de comunidades de la comuna de Villarrica y Panguipulli utilizan el término mamüll para referirse a un árbol de manera independiente de su nombre propio. Especialmente en el último caso, don Benjamín Caniulef, de la comunidad de Pukura (Pucura), en un recorrido por sus terrenos da cuenta de toda una clasificación ramificada utilizando el término, refiriendo su conocimiento a lo que le enseñó su padre y abuelo en las labores de “madereo” en la montaña. En el siguiente cuadro se resume parte de dicha clasificación:

Cuadro 4: Clasificación de tipos de árboles-Pukura (X región, Chile)

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Concepto

Criterio

Casos específicos

Mamüll

Edad: • Joven • Viejo

• Walle • Pellin

Koyam mamüll (Robles)

Sabor: • Fuerte/acre • Dulce

• Füre mamüll

Natrüng ( Natre) Foye (Canelo) Ülngu (Ulmo)

• Kochü mamüll

Koywe ( Coigüe) Külon (Maqui)

Color: • Maderas blancas

• Lig mamüll

Mañiu (Mañío) Tmen wayun ()

Olor:

Nümü mamüll

• Desagradable

• Weda

Wawan (Tepa)

• Agradable

• Kümey

Kollü mamüll (Arrayán)

Asociación simbólica:

• Weda mamüll

Paulun (Canelilla)

• Mal • Bien

• Kümey mamüll

Triwe ( laurel)

Como se puede apreciar, la flexibilidad presente en las clasificaciones tradicionales se mantiene, evidenciándose, en este caso, en la subcategoría de “maderas blancas”. En ella el término mamüll haría referencia más bien a la madera, a la materialidad con fines funcionales que compone al árbol, y no al árbol como clase general. Sin embargo, en otras subcategorías sí se mantiene el término aludiendo a una clasificación genérica de un tipo de organismos vegetales. Respecto al tema de los lawen, una consideración interesante fue entregada por la señora Margarita Huisca, de la comunidad de Chawra (Chaura), en un extenso nütram (conversación) llevado a cabo en su hogar. Consistió en la división clara, a su juicio, entre los denominados kachu lawen y los mamüll lawen; la diferenciación tan clara de ambas categorías involucra los dos aspectos desarrollados anteriormente. Por una parte, la concepción de los lawen no sólo como plantas o asociados a plantas, sino también a otras especies vegetales; y en segundo lugar, la conceptualización de una categoría amplia y genérica para los árboles, en este caso, refiriéndose a los que tienen propiedades medicinales, al adicionarle el término lawen en su clasificación. Otros elementos referentes a categorías generales y distinciones aparecieron en su conversación acerca de la diversidad vegetal, que vale la pena destacar. Por una parte, el concepto Fun para referirse a frutos en general; el término Punku para referirse a una serie de tubérculos distintos, diferenciando és-


tos de la parte de la planta que sobresale a nivel del suelo, llamada Kaywe; y su distinción entre lo Anümka , lo “plantado”, o literalmente “asentado”, respecto de la condición Chopray , que refiere a lo que crece de manera silvestre. Estos últimos alcances refuerzan el interés y la necesidad de indagar más en las visiones tradicionales sobre clasificaciones manejadas por habitantes de las comunidades seleccionadas, considerando además la ya comentada condición preliminar del estudio en cuestión. IV. 4 Elaboración de un glosario intercultural de plantas en áreas mapuche

Uno de los objetivos básicos de la investigación es elaborar un glosario intercultural de plantas en el cual se sintetice tanto el conocimiento botánico occidental como el conocimiento tradicional. Para la elaboración de este glosario, el grupo de investigadores se ha basado sobre un “listado madre”: el Diccionario Araucano de Félix de Augusta. Este listado ha sido complementado y ampliado, accediendo a distintas fuentes tanto de tipo histórico como reciente: la información se ha organizado en una matriz compuesta por diversas columnas, utilizando para ello el cruce de datos entre las fuentes bibliográficas históricas y las recientes, antes mencionadas. El listado total alcanza, a la fecha, un total de 350 plantas, que son registradas de acuerdo a un enfoque de tipo intercultural. Esto se traduce en que cada planta va siendo registrada con su nombre vulgar, el nombre en mapudungun y su nombre científico. Cada nombre en mapudungun va, a su vez, siendo analizado etimológicamente por el profesor Rosendo Huisca, registrando su significado y raíces idiomáticas, anotándose además en una columna aparte observaciones generales obtenidas de la bibliografía, así como de informantes clave. A continuación se detallan los temas que comprende el glosario, mientras que en el anexo a este texto se puede encontrar una tabla que representa un ejemplo de cómo se esta organizando la información: a)

Nombre vulgar: nombre o nombres dados en español, utilizado(s) en Chile y/o Argentina, o provenientes de Europa. b) Nombre en mapudungun: nombre que se le da en el idioma mapuche; a veces existe más de uno, tal como en los nombres vulgares. c) Nombre científico: nombre dado por la botánica a cada especie, según la notación formal internacional. d) Etimología: descomposición de los nombres en mapudungun, con traducción de significados. e) Aplicación (uso empírico): utilización de la planta medicinal según el diagnóstico de la medicina popular, para las afecciones identificadas por la misma. f) Formas de uso:forma en que se aplica o administra la medicina. g) Partes usadas: áreas específicas de la planta o árbol que son utilizadas con fines medicinales. h) Composición fitoquímica: tipo de compuestos identificados mediante análisis químicos de laboratorio. i) Propiedades descritas: tipo de efectos fisiológicos benéficos que son observados a partir del uso de la planta con fines medicinales. j) Distribución: a nivel del territorio nacional, entre cuáles límites o zonas se distribuye la especie. k) Hábitat: características específicas de los lugares en que crece la especie en cuestión. l) Descripción botánica: descripción de las características de las plantas según la información botánica oficial. m) Observaciones: información particular sobre percepciones, usos culturales u otras características acerca de la planta o sobre aspectos asociados.

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En el área donde se ha encontrado mayor cantidad de diferencias entre los distintos registros es precisamente en la de los nombres en mapudungun y sus significados, probablemente porque en muchos de los textos no se ha trabajado directamente con el punto de v ista mapuche en la transcripción de los términos y su interpretación. Es por lo anterior que, en el glosario que se está construyendo en esta investigación, esta área se trabaja de manera minuciosa, con una persona que pertenezca a la cultura en cuestión, con dominio del mapudungun como lengua materna y con conocimientos sobre la perspectiva cultural distinta frente a ciertos datos sobre el mundo vegetal. Esto permitiría contextualizar de manera apropiada la información, rescatando un punto de vista émico a través del lenguaje, en el análisis generado por parte de la investigación. Cabe hacer mención en esta sección a una fuente de información en línea utilizada para la comparación de nombres y la identificación de ciertas especies en que faltaba información. Se trata de un sitio web mapuche a cargo del grupo Aukamapu34 de Argentina, dedicado a la recopilación de la obra del autor mapuche Aukanaw . En dicha fuente se encuentra un extenso listado de plantas con sus variantes en mapudungun, nombre vulgar o vernáculo y el nombre científico, ordenados para una búsqueda rápida35. Además, cuenta con algunos ejemplos de plantas con gran cantidad de información asociada, de tipo botánica, histórica, cultural mapuche, farmacológica, entre otros36. Dentro de los objetivos del proyecto Taller Intercultural, en el que también se está trabajando, está el de traspasar la información del glosario intercultural a un sistema en línea y a un CD ROM, en formato interactivo, que pueda mostrar a través de fichas los distintos tipos de información colectados, asociados a mapas de distribución y fotografías de las plantas y árboles completos, así como de sus partes. Esto último sería posible gracias al abundante registro fotográfico digital realizado durante los catastros botánicos en los distintos territorios comprendidos, así como por el registro de muestras en escáner. Todo lo anterior permitiría su uso en el ámbito educacional, con posibilidad también de obtenerse material editable, traspaso a láminas o a otros medios que resulten apropiados para la devolución de información a las organizaciones y personas involucradas en el proyecto e investigación. V. Observaciones finales

A manera de conclusiones parciales, es importante recalcar lo planteado por Gumucio (1999), respecto a la diferencia que existe entre el conocimiento tradicional mapuche y la ciencia occidental en la forma de costrucción y organización del conocimiento (y en particular las organizaciones taxonómicas). Mientras en la ciencia occidental el saber se estructura en torno a clasificaciones abstractas, rígidas y jerárquicas que suponen una clara distinción entre un “yo observante- y un objeto observado”, ámbitos claramente separados del saber (mundo vegetal, mundo animal, objetos animados -objetivos no animados), en el mundo mapuche estas categorías cumplen sólo parcialmente el rol de dar cuenta de la forma tradicional de concebir y organizar el vínculo con la naturaleza, la biodiversidad y el mundo vegetal. La razón en la base de lo anterior no es una falta de capacidad de abstracción de dicha cultura –lo que se ve refutado por su complejo entramado de relaciones simbólico-religiosas, o por las múltiples ramificaciones y subcategorías vegetales que sí se forman a partir de algunas mayores–, sino en la funcionalidad de aquellas clasificaciones que tienen que plantearse desde el marco de referencia cultural mapuche. Se vuelve, por tanto, sobre el problema epistemológico de base, es decir, a los esquemas y estrategias de tipo cognitivo que se articulan a partir de concepciones del mundo fundamentales. Tal como la separación “sujeto-objeto” sigue influenciando nuestra mirada occidental al investigar y construir conocimiento, la inmersión en una red de relaciones “entre sujetos” (hombre-naturaleza-mundo sobrenatural) es lo que parece primar en la mirada desde el marco epistemológico mapuche, o más correctamente, desde el kimün y los pasos para su construcción y reactualización - rakiduam, inaduam -, descritos anteriormente.


Por otro lado, no se puede perder de vista el hecho de que las formas mapuche de clasificación vegetal han experimentado alteraciones debido tanto al intercambio con el mundo occidental como a su inherente dinamismo. Por esto también deben ser consideradas las variaciones territoriales y generacionales al respecto en la recogida y análisis de datos, evitando una actitud de recorte “purista” de la información, que no reconozca la cultura “viva” local. Por último, resulta fundamental que cualquier consideración que se haga respecto de los datos recogidos y sus sistematizaciones no pierda de vista los sesgos culturales y epistemológicos propios, y se haga un esfuerzo por comprender “desde adentro”, desde la propia perspectiva mapuche, el valor de una construcción de conocimientos distinta, que destaca otros aspectos presentes en la naturaleza y su compleja articulación de relaciones, desde los planos más concretos a los más abstractos. Así como en un reconocimiento geográfico necesitamos de un guía para que oriente nuestros pasos encabezando los movimientos, debido al profundo conocimiento que tiene del territorio, así también necesitamos de guías experimentados para recorrer las tramas del conocimiento de otras culturas. Con ello, se debe aceptar el hecho de que surgirán tantos caminos como guías del territorio existan, y que ninguno podrá dar cuenta cabal de la extensión de lo recorrido. Es precisamente ahí, sin embargo, donde radica el asombro, el interés por conocer, comprender y valorar el mundo de la “diferencia”. Notas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18

Grebe, María Ester (1988). La medicina tradicional: una perspectiva antropológica. Enfoques en Atención Primaria , N. 3, año 3. Santiago de Chile: PAESMI. Tuhiwai Smith, L. (1999). Decolonizing Methodologies. Research and Indigenous Peoples . University of Otago Press: Ed. Zed Books Ltd. Pág. 1. WWF, UNESCO, Royal Botanic Garden KEW. Historical framework of ethnobotany www. kew. org/peopleplants/regions/thailand/lecture5. htm Op. cit. La sede de Villarrica de la Pontificia Universidad Católica es dirigida por el profesor Fernando Burrows que, desde hace décadas, ha liderado los procesos de investigación y desarrollo realizado con las comunidades indígenas mapuche del área. El departamento de Botánica es dirigido por la profesora Gloria Montenegro, Premio Nacional de Ciencias en Chile. Laird, S. (1999). La Práctica de los Acuerdos Equitativos entre Comunidades e Investigadores sobre la Biodiversidad . WWF Internacional: Unidad de Poblaciones y Conservación de la Naturaleza (documento en línea: www. panda. org/downloads/policy/agree_sp. doc ). Actualmente los monitores que están participando en la investigación son los siguientes: Mario Coliñanco, Rubén Caripán, Angélica Antilef, Juan Alcapán, Juan Paillamilla; y en el área específicamente comunicacional, Juvenal Nirian, Carlos Calfipán y Nery Cifuentes. Cabe destacar en ese ámbito la fundamental participación del pofesor Rosendo Huisca, lingüista, kimche mapuche y originario de la comunidad de Chawra (Chaura), donde se ha realizado parte de la investigación, así como de la profesora María Lara Millapan, actualmente docente de la Pontificia Universidad Católica de Chile -Sede Villarrica. Augusta, Félix. (1916/1996). Diccionario Araucano (1ª Ed.). Santiago de Chile: Ediciones Cerro Manquehue. Coña, P. (1930/1995). Testimonio de un Cacique Mapuche (5ª edición). Santiago: Pehuén Editores. Mösbach, E. (1992) Botánica Indígena de Chile . Santiago de Chile: Editorial Andrés Bello. Citarella, L. (compilador), Citarella L., Conejeros, A. M., Espinossa, B., Jelves, I., Oyarce, A. M.,Vidal, A. (2000). Medicinas y Culturas en la Araucanía . Santiago de Chile: Editorial Sudamericana. Gumucio, J. C. (1999). Hierarchy, Utility and Metaphor in Mapuche Botany. Uppsala, Sweden: Acta Universitatis Upsaliensis. Hoffmann, A. (1982/1997). Flora Silvestre de Chile: Zona Araucana (4ª Ed.). Santiago de Chile: Ediciones Fundación Claudio Gay. Rosendo Huisca (2003); apuntes inéditos para el proyecto Taller Intercultural, PUC, Sede Villarrica. María Lara Millapán (2003); apuntes inéditos para el proyecto Taller Intercultural, PUC, Sede Villarrica. Rosendo Huisca (2003); apuntes inéditos para el proyecto Taller Intercultural, PUC, Sede Villarrica. Para encontrar una más detallada exposición sobre cosmovisión mapuche, ver Marileo, A. “Mundo Mapuche”, en Citarella, L., et al. (2000). Op. Cit.

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Ver Bacigalupo A. M. (2001). La Voz del Kultrung en la Modernidad . Santiago de Chile: Ediciones Pontificia Universidad Católica de Chile. Págs. 18-19. Marileo, A. “Mundo Mapuche” , en Citarella, L., et al. (2000). Op. Cit. Pág. 104. Chihuailaf, E. (1999). Recado confidencial a los chilenos . Santiago de Chile: Lom Editores. Pág. 52. Chihuailaf, E. (1999). Op. Cit. Pág. 55. Bacigalupo A. M. (2001). La Voz del Kultrung en la Modernidad . Santiago de Chile: Ediciones Pontificia Universidad Católica de Chile. Ver Citarella, L. (compilador) et al. (2000). Op. Cit. Pág. 123. Gumucio, J. C. (1999). Hierarchy, Utility and Metaphor in Mapuche Botany . Uppsala, Sweden: Acta Universitatis Upsaliensis. Pág. 69. Gumucio, Juan C. (1999) Hierarchy, Utility and Metaphor in Mapuche Botany . Uppsala, Sweden: Acta Universitatis Upsaliensis. Pág. 94. Citarella, L. (compilador), et al (2000). Op. Cit. Pág. 281. Citarella, L. (compilador), et al (2000). Op. Cit. Pág. 281. Gumucio, J. C., (1999) Hierarchy, Utility and Metaphor in Mapuche Botany . Uppsala, Sweden: Acta Universitatis Upsaliensis. (“Botanical Families and Mapuche Plant Names”. Págs. 174-190). Citarella, L. (compilador) et al. (2000). Op. Cit. Pág. 269. Citarella, L. (compilador) et al. (2000). Op. Cit. Pág. 271. * Nota: se ha sumado el término mamüll en la clasificación referente a “árboles” debido al uso considerable que se hace del mismo en las zonas dentro de la comuna de Villarrica y aledañas a ella, en que se ha concentrado la investigación de la PUC. Nota: es importante recordar que la primera edición del diccionario de Félix de Augusta data de 1916; el texto utilizado para el presente trabajo es una reimpresión de dicho documento, en otra editorial. www. geocities. com/aukanawel/ruka/chillka/meliad. html www. geocities. com/auka_mapu/documentos/catalogusplantarum/index/intro. html www. geocities. com/aukanawel/obras/cienciasecreta/plantas/intro. html

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) 3 0 0 2 a c s i u H o d n e s o R . f o r p , 7 9 : 9 a 1 c , i a n t á t s o u g b u n A ; ó i 0 c 0 a 0 m 2 r , o l . f a n i t e e d a l a l l b e r a a T t i e C d ; o 9 l 9 p 9 m 1 , e o j E i c u m u G : n ó i c a m r o f n i e d s e t n e u F (

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EPÍLOGO Reflexiones en voz alta acerca de las precisiones e imprecisiones de la llamada Salud Intercultural

Luisa Abad González Universidad de Castilla La Mancha España

La Historia de la Medicina, en el amplio y heterogéneo territorio que hoy denominamos América Latina, es la historia de una negación. Es el resultado del sumatorio de una larga serie de términos que históricamente se han empleado y se han ido manteniendo para relegar a un segundo plano un sistema médico que hoy es “diferente” al nuestro, pero que, en sus orígenes, no lo fue tanto. Paradójicamente, la actual América Latina y la intelectualidad de… (-confieso que no sé cómo llamarlo…) “occidente”, “norte”, “mundo desarrollado”… no sé-, se sienten orgullosos de una medicina de corte arqueológico, donde el regocijo se halla en encontrar instrumentos de cirugía (neurocirugía sobre todo) y otras especialidades, herencia de los incas, aztecas o mayas –el caso es que sean imperios–, y, al igual que se refleja en la propia sociedad latinoamericana, –lo indígena actual y, por tanto, su medicina–, quedan relegados a categorías tales como etnomedicina , medicina popular , medicina ancestral (en el mejor de los casos), medicina “tradicional” …, o enmascarados en términos como chamanismo, hechicería, brujería, fitoterapia, yatiris, parteras, yerberos,“especialista ritual”… y un largo etcétera de subterfugios para eludir las palabras médico y medicina (que parecen ser atributo específico de nuestra sociedad). La verdadera medicina es la nuestra (la académica), la otra… es etnomedicina. Nosotros no somos “etnologizables”; los demás, sí. La medicina popular nos sugiere o evoca algunas veces el uso de terapias accesibles a las personas, pero otras -las más-, se trata de remedios de dudosa eficacia e, incluso, contraproducentes con el proceso patológico. La medicina ancestral sugiere un estancamiento en el pasado que, para unos, puede significar validez y eficacia dado que se hacen las cosas tal y como la “tradición” lo indica; pero para otros puede significar la no innovación, el desconocimiento de una realidad y por tanto ofrecer inseguridad. Los antropólogos, los médicos, la sociedad, jugamos con las palabras y les damos significados –o significantes– a cada una, dotándolas de mayor o menor eficacia y validez. Pero quizá seamos los primeros causantes de la incomunicación entre los dos sistemas al no reconocer que ambos tratan por igual al ser , a la persona humana . Hay una sola medicina como hay un solo ser: el hombre . En un lado y otro del océano hay medicinas como hay hombres que, o bien las practican, o bien las experimentan en sí mismos. Creo firmemente el hecho de que el problema de la aplicación de la llamada salud intercultural no radica sólo en el desconocimiento -por parte de los médicos formados en la academia regla da- de los códigos simbólicos o pautas culturales de los diferentes y no tan distantes mundos indígenas 1. El problema radica en la grave crisis que sufre la medicina (académica) en relación a los niveles, grados, tonos y modos de comunicación entre el médico (entendido como persona que sabe curar) y el paciente (entendido como ser doliente, que se sabe o se considera enfermo, y que precisa de la ayuda especializada). Resulta curioso que nuestra “omnisapiente” sociedad se haya ido alejando tanto del hombre y se haya dedicado sólo a atender las causas y tratamientos de la enfermedad –entendida como patología y

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no como proceso adverso del ser–. Se produce entonces una disonancia cognitiva en tanto y cuanto la actitud que debería tener un médico hacia su paciente (que espera y desea conseguir la empatía) no se corresponde con la conducta real hacia éste. La disonancia cognitiva es percibida como un estado emocional displacentero en el que subyace la génesis de una probable situación de conflicto. Quizá se entienda mejor si ofrecemos una mirada retrospectiva hacia el ideal platónico del médico: “El saber de un médico no es completo si no sabe producir efectos con su palabra en el alma del enfermo; a esta operación esclarecedora de la palabra la denominamos khatarsis ”2. Esta concepción no dista mucho de la cosmovisión de los aymara bolivianos cuando dicen que “no hay enfermedades del cuerpo, todas las enfermedades son del espíritu”3 y por eso en esa dirección van encaminadas las acciones de los yatiris. También se habla en la relación médico-paciente de “entrecruzamiento de deseos”, en donde se conjugan dentro del propio acto médico las esferas de lo personal y lo subjetivo tanto de una como de otra parte4. Cuando el discurso del médico no se correlaciona con el discurso esperado por el paciente (esfera del deseo) surge el conflicto y la disonancia. Para que exista curación -en nuestra sociedad y en las sociedades indígenas-, el discurso (deseo) del paciente y el discurso (deseo) del médico han de encajar a la perfección como si de dos piezas de un puzzle se tratara. Desgraciadamente esta disonancia y este conflicto se repite hoy demasiadas veces en nuestro sistema de salud (tanto público como privado). Y es esa brecha o herida abierta la que retroalimenta -dentro de un círculo vicioso- a una medicina académica que actúa a la defensiva, y a unos pacientes que han perdido la confianza en la persona que les va a ayudar a restablecer su salud. La medicina defensiva se aleja más y más de esa concepción platónica o aymara de lo que tiene que ser una persona que “sabe” o que cura. Esa confianza en el médico (véase yatiri, chamán, especialista ritual, etc.), sin embargo, no se ha perdido en el mundo indígena, muy a pesar de los insistentes intentos de la OPS en la década de los ochenta y noventa por introducir la medicina “occidental” basándose en las contundentes cifras ofrecidas por los respectivos países sobre las tasas de mortalidad materno infantil, perinatal, etc., causadas por enfermedades infectocontagiosas, principalmente, y que llevaron a muchos pueblos indígenas a idealizar y sobreestimar la capacidad de los “remedios”5 frente a sus propios especialistas o terapias. En este contexto de disonancia se desenvuelven hoy los jóvenes médicos recién egresados de las universidades, cuya formación adolece de graves carencias en lo que respecta a la relación médico-paciente6. Debido al propio proceso de globalización y homogeneización que se está produciendo en nuestra sociedad, este fenómeno no es exclusivo de España o de Europa, sino que se extrapola a las grandes ciudades latinoamericanas donde radican los hospitales y la universidad. Si a esto añadimos la escasa o nula formación antropológica de los licenciados en medicina o en otras Ciencias de la Salud –en uno u otro continente– podemos entender mejor el porqué de las dificultades en la aplicación de la llamada salud intercultural. Un tercer elemento que no quiero dejar de analizar son las relaciones de poder y la mediación (intermediación…, ¿injerencia?). Para que la salud intercultural sea un hecho cada vez más tangible y cuantificable en la América Latina indígena, es necesaria la participación real y no tutelada de los verdaderos actores sociales de las comunidades. En el caso concreto de la salud, verdaderos actores serían todos aquellos miembros de la comunidad que hayan sido elegidos en asamblea s o cualesquiera otros medios comunales de designación de tareas encaminadas al bien común: sanitarios/as; promotores de salud, yatiris, chamanes, kallawayas, madres de familia, ancianos, etc. Sabemos que la mayoría de los programas o proyectos dirigidos en relación a la salud se acaban poniendo, antes o después, en manos de los llamados expertos . Muchas veces se toman decisiones que resultan trascendentales para el proceso de una comunidad u organización indígena con la sola visita de unos pocos días en el terreno de la acción de estos tecnócratas. A veces, ni siquiera existe una visita física de esos pocos días, sino que se deja a terceras personas que aporten su opinión sobre la resolución de un programa o proyecto7. Sería deseable que toda labor de interculturalidad se planteara desde la rigurosidad y el trabajo sistemático, esto quiere decir que hay que romper con la idea de que quienes pue-


den y deben opinar sobre estos asuntos son los expertos –profesionales y gente competente – frente a los propios interesados –no profesionales y por tanto no competentes –8. Debe fomentarse y apoyarse cualquier iniciativa encaminada a reforzar la conciencia y autoestima sobre el propio derecho de los especialistas indígenas a poner en práctica sus respectivos sistemas de salud y debe crearse, en las universidades, un espacio de diálogo que permita, por un lado, retomar la filosofía perdida en cuanto a la relación médico-paciente y fomentar la formación de técnicas que mejoren esta relación. Por otro lado, sistematizar la formación antropológica de los profesionales de las Ciencias de la Salud teniendo como docentes principales a los verdaderos actores sociales que hemos mencionado antes. Eludamos por un momento a los intermediarios, permitamos el diálogo pueblos con pueblos y hombres con hombres, hablando de un tema que preocupa a todos por igual aunque se vivencie de modos particulares: la salud y la enfermedad. Notas 1 2 3 4 5 6

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Para ello, consultar el Documento de la OPS/OMS-Honduras (2002), sobre el Concepto de Salud y Enfermedad en las culturas étnicas de América Latina (Cuadro de las páginas 10 y 11) y sobre los Agentes de Salud de las culturas indígenas de América Latina (Cuadro de las páginas 13, 14 y 15). Citado en Rosa Gómez Esteban, 2002, Pág. 45. Ochoa de la Maza, Bustos Pérez y Raby Raby, 2000, Pág. 18. Rosa Gómez Esteban, 2002, Pág. 70. Medicamentos o fármacos. “El médico debe abordar inicialmente la enfermedad, pero también sabemos que, en ocasiones, el paciente consulta cuando ha convertido la lucha contra sus problemas en enfermedad. Por ello, uno de los objetivos en la formación sería el aprendizaje de instrumentos que faciliten relaciones que conduzcan a la participación, colaboración, confianza y mejora de las defensas psicológicas del paciente contra la enfermedad. ” Gómez Esteban, 2002, Pág. 91. Hemos visto este tipo de actuación con cierta frecuencia en Perú. Los expertos son contratados por las instituciones para que evalúen los proyectos. Por emitir esos informes se llevan considerables sumas de dinero en calidad de honorarios. Para emitir algunos de sus juicios, recaban información de terceras personas que sí conocen la zona o el proyecto por evaluar. La capacidad de decisión y de autonomía de los pueblos indígenas se va perdiendo paulatinamente en todos y cada uno de estos peldaños hacia la escalera del poder (instituciones financieras-ONGs, etc.). “En sus labores de asesoramiento, los expertos se ubican en un espacio intermedio entre la ciudadanía y los dirigentes” Juan Martín Sánchez y Osmar González, 2001, Pág. 3.

Bibliografía AGUIRRE BELTRÁN, Gonzalo 1992 “Introducción”. Medicina y magia. El proceso de aculturación en la estructura colonial. Págs. 21-25. F. C. E. México. FERNÁNDEZ JUÁREZ, Gerardo 1999 Médicos y yatiris. Salud e Interculturalidad en el Altiplano Aymara. CIPCA, La Paz. GÓMEZ ESTEBAN, Rosa 2002 El médico como persona en la relación médico-paciente. Editorial Fundamentos. Madrid. HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ, Hussbel, AMAYA, Jorge Alberto y CHÁVEZ DE AGUILAR Marina Alicia 2002 Promoción de la Medicina y Terapias Indígenas de Atención Primaria de Salud: El Caso de los garífunas de Honduras . OPS/OMS-Honduras, Washington, D. C. OCHOA DE LA MAZA, Oscar, BUSTOS PÉREZ, Germán y RABY RABY, Cynthia 2000 Seminario de Salud Intercultural y políticas públicas , MIDEPLAN, MINSAL, Santiago de Chile, pp. 1323. MARTÍN SÁNCHEZ, Juan y GONZÁLEZ, Osmar 2001 “Ideólogos y expertos en el Perú reciente”. Comunicación en CD ROM del VIII Encuentro de Latinoamericanistas Españoles . Madrid, Casa de América, I. E. P. A. L. A.

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FERNÁNDEZ JUÁREZ, Gerardo (coord.). Salud e interculturalidad en América Latina

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