FARMAKOLOGI OBAT ANESTESI A. Gener General al Ane Aneste stesi si I. Anest Anestes esii Inhala Inhalasi si
Obat anestesia inhalasi adalah obat anestesia yang berupa gas atau cairan mudah menguap, yang diberikan melalui pernafasan pasien. Campuran gas atau uap obat anestesia dan oksigen masuk mengikuti udara inspirasi, mengisi seluruh rongga paru, selanjutnya mengalami difusi dari alveoli ke kapiler sesuai dengan sifat fisik masing-masing gas. Anestesi inhalasi adalah obat yang paling sering digunakan pada anestesia umum. Penamb Penambaha ahan n sekura sekurangng-kur kurangn angnya ya 1 aneste anestetik tik volati volatill pada oksige oksigen n inspir inspirasi asi dapat dapat menyebabkan keadaan tidak sadar dan amnesia, yang merupakan hal yang penting dari anestesia umum. !ila ditambahkan obat intravena seperti opioid atau ben"odia"epin, serta menggunakan teknik yang baik, akan menghasilkan keadaan sedasi#hipnosis dan analgesi yang lebih dalam. $emudahan dalam pemberian %dengan inhalasi sebagai contoh& dan efek yang dapat dimonitor membuat anestesi inhalasi disukai dalam praktek anestesia umum. 'idak 'idak seperti seperti anestetik anestetik intravena, intravena, kita dapat menilai konsentrasi konsentrasi anestesi inhalasi inhalasi pada jaringan dengan melihat nilai n ilai konsentrasi kon sentrasi tidal akhir pada obat-obat ini. (ebagai ( ebagai tambahan, penggunaan gas volatil anestesi lebih murah penggunaanya untuk ane stesia umum. )al yang harus sangat diperhatikan dari anestesi inhalasi adalah sempitnya batas dosis terapi dan dosis yang mematikan. mematikan. (ebenarnya hal ini mudah diatasi,den diatasi,dengan gan memantau memantau konsentrasi konsentrasi jaringan dan dengan mentitrasi tanda-tanda klinis dari pasien. Obat anestesi inhalasi biasanya dipakai untuk pemeliharaan pada anestesi umum, akan akan tetapi tetapi juga dapat dapat dipaka dipakaii sebaga sebagaii induks induksi, i, teruta terutama ma pada pada pasien pasien anak-a anak-anak nak.. *as aneste anestesi si inhala inhalasi si yang yang banyak banyak dipakai dipakai adalah adalah isoflu isofluran ran dan dua gas baru baru lainny lainnyaa yaitu yaitu sevofluran sevofluran dan desfluran. desfluran. sedangkan pada anak-anak, anak-anak, halotan halotan dan sevofluran sevofluran paling sering sering dipakai. +alaupun dari obat-obat ini memiliki efek yang sama %sebagai contoh penurunan tekanan tekanan darah darah tergan tergantun tung g dosis dosis&, &, namun namun setiap setiap gas ini memili memiliki ki efek efek yang yang unik, unik, yang yang menjad menjadii pertim pertimban bangan gan bagi bagi para para klinis klinisii untuk untuk memili memilih h obat mana mana yang yang akan akan dipaka dipakai. i. Perbedaan ini harus disesuaikan dengan kesehatan pasien dan efek yang direncanakan sesuai dengan prosedur bedah.
A.& ter ter
1
ter merupakan obat anestesi inhalasi yang orisinal dibuat oleh alerius Cardus pada tahun 1/0, dengan memanaskan etil alkohol dengan asam sulfur diba2ah suhu 13 oC. ter tidak ber2arna , mudah menguap, dan berbau khas. ter tidak bereaksi dengan soda lime, mudah terbakar atau meledak, dan dapat terurai oleh cahaya, panas, atau udara. (ecara farmakologi klinis, eter mempengaruhi sejumlah fungsi sistem organ tubuh. ter mampu meningkatkan denyut den yut nadi, merangsang simpatis, dan mendepresi vagal. Aritmia Aritmia jarang terjadi. 4rekuensi napas bertambah pada permulaan anestesi, dan kemudian melambat. (ekresi (ekresi salura saluran n napas napas mening meningkat kat.. 'ekana ekanan n intrak intrakran ranial ial juga juga mening meningkat kat akibat akibat dilata dilatasi si pembuluh darah otak. 5angsangan sentral simpatis menimbulkan peningkatan katekolamin plasma, dengan konsekuensi peningkatan denyut jantung, produksi glikogen bertambah, disertai peningkatan kadar kadar gula gula darah. darah. 6ual 6ual dan muntah muntah dapat dapat merupak merupakan an kompli komplikas kasii salura saluran n cerna cerna akibat akibat menurunnya otot tonus gastrointestinal. 5elaksasi otot sangat baik pada penggunaan eter. $euntungan $euntungan penggunaan eter adalah harganya harganya yang murah murah dan mudah didapat, didapat, tidak perlu digabung dengan obat anestesi lain, karena memenuhi trias anestesi. Penggunaan alat dan metode sederhana memungkinkan eter sangat portabel. !atas keamanan eter juga cukup lebar sehingga mudah digunakan. $elemahan eter antara lain sifatnya yang mudah terbakar dan meledak, bau yang tidak enak dan iritatif, hipersekresi kelenjar ludah, serta menyebabkan hiperglikemia dan mual muntah. !.& )alota )alotan n )alotan merupakan anestetik umum inhalasi dengan nama 78PAC 9-bromo-9-kloro1,1,1-trifluoroetan. )alotan merupakan satu dari dua agen anestetik inhalasi yang terdaftar dalam dalam form formul ulas asii +)O +)O 90 90 untu untuk k anes aneste tesi si indu induks ksii dan dan pemel pemelih ihar araan aan,, sela selain in eter eter.. Perbedaannya adalah, halotan merupakan agen anestetik yang bersifat terfluorinasi. )alotan memiliki karakter fisik bersih, tidak ber2arna, tidak mudah terbakar, dan tidak iritatif. 'itik didih /,3C. :ekomposisi dapat terjadi setelah pemajanan sinar, dan untuk menghindari hal ini, halotan perlu ditambahkan timol ,1. 8ntuk 8ntuk induks induksii aneste anestesi, si, halotan halotan diberi diberikan kan dengan dengan konsent konsentras rasii 9 ; 0 v#v pada pada de2asa, dan 1,/;9 v#v pada anak-anak, dan diberikan bersama oksigen atau campuran oksige oksigen-ni n-nitro trous us oksida oksida.. 7nduks 7nduksii dapat dapat dimula dimulaii dengan dengan konsent konsentras rasii ,/ v#v dan secara secara
2
ter merupakan obat anestesi inhalasi yang orisinal dibuat oleh alerius Cardus pada tahun 1/0, dengan memanaskan etil alkohol dengan asam sulfur diba2ah suhu 13 oC. ter tidak ber2arna , mudah menguap, dan berbau khas. ter tidak bereaksi dengan soda lime, mudah terbakar atau meledak, dan dapat terurai oleh cahaya, panas, atau udara. (ecara farmakologi klinis, eter mempengaruhi sejumlah fungsi sistem organ tubuh. ter mampu meningkatkan denyut den yut nadi, merangsang simpatis, dan mendepresi vagal. Aritmia Aritmia jarang terjadi. 4rekuensi napas bertambah pada permulaan anestesi, dan kemudian melambat. (ekresi (ekresi salura saluran n napas napas mening meningkat kat.. 'ekana ekanan n intrak intrakran ranial ial juga juga mening meningkat kat akibat akibat dilata dilatasi si pembuluh darah otak. 5angsangan sentral simpatis menimbulkan peningkatan katekolamin plasma, dengan konsekuensi peningkatan denyut jantung, produksi glikogen bertambah, disertai peningkatan kadar kadar gula gula darah. darah. 6ual 6ual dan muntah muntah dapat dapat merupak merupakan an kompli komplikas kasii salura saluran n cerna cerna akibat akibat menurunnya otot tonus gastrointestinal. 5elaksasi otot sangat baik pada penggunaan eter. $euntungan $euntungan penggunaan eter adalah harganya harganya yang murah murah dan mudah didapat, didapat, tidak perlu digabung dengan obat anestesi lain, karena memenuhi trias anestesi. Penggunaan alat dan metode sederhana memungkinkan eter sangat portabel. !atas keamanan eter juga cukup lebar sehingga mudah digunakan. $elemahan eter antara lain sifatnya yang mudah terbakar dan meledak, bau yang tidak enak dan iritatif, hipersekresi kelenjar ludah, serta menyebabkan hiperglikemia dan mual muntah. !.& )alota )alotan n )alotan merupakan anestetik umum inhalasi dengan nama 78PAC 9-bromo-9-kloro1,1,1-trifluoroetan. )alotan merupakan satu dari dua agen anestetik inhalasi yang terdaftar dalam dalam form formul ulas asii +)O +)O 90 90 untu untuk k anes aneste tesi si indu induks ksii dan dan pemel pemelih ihar araan aan,, sela selain in eter eter.. Perbedaannya adalah, halotan merupakan agen anestetik yang bersifat terfluorinasi. )alotan memiliki karakter fisik bersih, tidak ber2arna, tidak mudah terbakar, dan tidak iritatif. 'itik didih /,3C. :ekomposisi dapat terjadi setelah pemajanan sinar, dan untuk menghindari hal ini, halotan perlu ditambahkan timol ,1. 8ntuk 8ntuk induks induksii aneste anestesi, si, halotan halotan diberi diberikan kan dengan dengan konsent konsentras rasii 9 ; 0 v#v pada pada de2asa, dan 1,/;9 v#v pada anak-anak, dan diberikan bersama oksigen atau campuran oksige oksigen-ni n-nitro trous us oksida oksida.. 7nduks 7nduksii dapat dapat dimula dimulaii dengan dengan konsent konsentras rasii ,/ v#v dan secara secara
2
bertahap dititrasi dengan meningkatkan dosis ke level tertentu. 8ntuk dosis pemeliharaan de2asa dan anak-anak adalah ,/; 9 v#v. 8ntuk orang tua, dosis dapat dikurangi. Penggunaan halotan perlu mempertimbangkan fisiologis hepar, karena halotan secara bermakna dapat memicu hepatitis fulminan. )alotan juga bersifat mendepresi miokardial sehi sehing ngga ga meny menyeba ebabk bkan an brad bradik ikar ardi di dan dan hipo hipote tens nsi. i. Penin Peningka gkata tan n sens sensit itiv ivit itas as terh terhad adap ap katekolamin mampu menyebabkan aritmia jantung. fek samping lainnya adalah PO<( % Postoperative Postoperative nausea, vomiting, and Shivering &, &, peningkatan tekanan intrakrnial, penurunan aliran darah renal dan *45, hipertermia. C.& nflur nfluran an nfluran merupakan eter terhalogenasi yang telah digunakan sebagai anestesi inhalasi sejak dikembangkan tahun 1=>3. enfluran memiliki nama kimia 1-kloro-1,1,9,-trifluoroetildifluorometil-eter. 6emiliki titik didih pada />,/oC.
?. 7nduksi dengan enfluran terjadi secara cepat dan lancar. @arang terdapat mual dan muntah. Pemulihan paska anestesi enfluran juga cepat. nfluran berbentuk cair pada suhu kamar, mudah menguap dan berbau enak. nfluran meru merupak pakan an anes aneste tesi si pote poten, n, mende mendepr pres esii ((P ((P dan dan meni menimb mbul ulka kan n efek efek hipn hipnot otik ik.. Pada Pada konse konsent ntra rasi si insp inspir iras asii 3-3, 3-3,/ / dapat dapat timb timbul ul peruba perubaha han n pada pada *, *, beru berupa pa gelo gelomb mban ang g epilep epileptif tiform orm.. Pada Pada anestes anestesii yang yang dalam dalam dapat dapat menim menimbulk bulkan an penurun penurunan an tekana tekanan n darah darah diseba disebabka bkan n depresi depresi pada pada miokar miokard. d. (elain (elain itu, itu, enflur enfluran an juga mendep mendepres resii napas napas dengan dengan menurunkan volume tidal. Pada otot, terjadi efek relaksasi sedang dan efek ini meningkatkan kinerja obat-obat relaksan otot. nfluran tidak memiliki efek hepatotoksik atau nefrotoksik.
pada konsentrasi lebih dari 1. :esfluran menunjukkan reaksi dengan CO9 pada sirkuit anestesi. :esfluran sangat stabil dan tahan terhadap degradasi soda lime dan hepar. ksresi dari florida organic dan inorganik minimal. $onsentrasi rata-rata setelah pemberian 1. 6AC %minimum alveolar concentration&#jam desflurane adalah kurang dari 1 mmol#. Paparan lama desflurane berkaitan dengan fungsi ginjal normal. .& 7sofluran 7sofluran merupakan isomer dari enfluran dengan efek-efek samping yang minimal. 7sofluran memiliki nama kimia 9-kloro-9-%difluorometoksi&-1,1,1- trifluoro-etan, merupakan eter berhalogenasi yang digunakan untuk anestesi inhalasi. $arakteristik fisik isofluran antara lain titik didih 0?,/ OC, nilai 6AC 1,1/ vol . 6ekanisme terkait sifat anestetik masih belum sepenuhnya dipahami, namun diduga terdapat interaksi isofluran dengan berbagai reseptor pada transmisi sinaptik. 7sofluran mengikat reseptor *A!A, reseptor glutamat, dan reseptor glisin, serta menghambat konduksi kanal kalium. Penghambatan glisin akan membantu menghambat fungsi motorik. Aktivasi kalsium A'Pase akan meningkatkan permeabilitas membran. (eperti anestesi inhalasi yang lain, isofluran juga mendepresi napas.olume tidal dan frekuensi napas dapat menurun menimbulkan dilatasi bronkus, sehingga baik untuk kasus penyakit paru obstruksi menahun. :epresi terhadap jantung minimal dibandingkan enfluran dan halotan. Pada beberapa kasus dapat menyebabkan takikardi. 7sofluran memiliki efek relaksasi otot yang baik dan berpotensiasi dengan obat relaksan otot, namun tidak terlalu merelaksasi otot uterus pada kasus obstetri. !erbeda dengan enfluran, obat ini tidak menimbulkan perubahan gambaran epileptiform pada *, serta tidak begitu mempengaruhi aliran darah otak. 6etabolisme yang minimal menyebabkan obat ini aman bagi fungsi hepar dan ginjal. 4.& (evofluran (evofluran memiliki nama kimia fluorometil heksafluoroisopropil eter, merupakan agen anestesi inhalasi berbagu manis, tidak mudah meledak, yang merupakan hasil fluorinasi metil isopropil eter. (evofluran memiliki titik didih /?,> oC dan nilai 6AC 9 vol.
4
Penggunaan sevofluran dapat diberikan bersama oksigen dan <9O. Onset kerja obat sangat cepat, dan konsentrasinya dalam darah relatif rendah. (evofluran dapat membentuk 9 senya2a hasil degradasi selama anestesi dilakukan, yaitu senya2a A dan senya2a !, yang pembentukannya akan meningkat terutama bila suhu terlalu tinggi atau sodalime telah rusak. (enya2a A dapat menyebabkan nekrosis renal pada tikus, sedangkan pada manusia, derajat kerusakan jaringan ginjal masih sedang dalam penelitian. :engan memperhatikan hal ini, sevofluran dianjurkan diberikan dengan minimum aliran gas 9 liter#menit, karena aliran yang rendah akan memicu peningkatan temperatur sodalime. *.& 6etoksifluran 6ethoByfluran merupakan obat anestesi yang pada tahun 1=> dan 1=an kontra indikasi terhadap pasien dengan penyakit ginjal karena biotransformasinya menjadi nephrotoksik, florida inorganik, dan asam oksalik. nfluran juga mengalami biotransformasi menjadi florida inorganik tetapi kadar setelah 9-0 jam anastesi hanya 1= m6 pada pasien dengan penyakit ginjal ringan sampai dengan sedang, secara signifikan nilainya lebih rendah dari ambang nephrotoksis yaitu / m6, sehingga dengan kadar ini florida tidak menyebabkan gangguan ginjal lebih lanjut. $adar fluorida dari isofluran adalah 3-/ m6 dan hanya 1 sampai 9 m6 setelah halotan, sehingga obat-obat tersebut tidak potensial nephrotoksik.
).&
mencapai saturasi penuh. :alam 1 m darah dapat terlarut 0m <9O, dan hampir seluruhnya dikeluarkan kembali melalui paru. <9O nerupakan "at anestesi lemah, menimbulkan efek analgesia dan hipnotik lemah. fek kardiovaskular minimal, sehingga perubahan pada frekuensi jantung, irama dan curah jantung maupun $* juga minimal. Pernapasan tidak banyak dipengaruhi. :epresi napas terjadi pada pemakaian <9O tanpa oksigen. (ensitivitas laring dan trakea terhadap manipulasi menurun. Pada sistem lain, seperti gastrointestinal, sistem urologi, dan reproduksi tidak banyak dipengaruhi. 'idak terjadi relaksasi otot atau perubahan terhadap fungsi endokrin dan metabolik. 7.& Eenon 6eskipun jarang digunakan dan kurang popular, Benon merupakan unsur gas mulia yang stabil dan dapat digunakan sebagai agen anestesi umum. 'erdapat dua mekanisme yang diduga menyebabkan unsur ini memiliki sifat anestesi. Pertama, adanya penghambatan pompa kalsium A'P-ase, yang menyebabkan hilangnya kalsium sel, termasuk membran sel sinaptik. Pendapat kedua mengatakan bah2a Benon memiliki interaksi nonspesifik dengan lipid membran. Eenon memiliki nilai 6AC 1 vol, menyebabkan unsur ini lebih poten / dibanding <9O. Penggunaan bersama oksigen akan meminimalisir risiko hipoksia. 'idak seperti <9O, Benon tidak termasuk gas rumah kaca, sehingga lebih aman untuk lingkungan. II.
Anestetik Intravena
Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. (etelah berada didalam pembuluh darah vena, obat-obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ masing-masing dan akhirnya diekskresikan sesuai dengan farmakodinamiknya masing-masing. Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. (elain itu batas keamanan pemakaian harus cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. 'idak satupun obat anestesi dapat memberikan efek samping yang sangat minimal. 'idak satupun obat anestesi dapat memberikan efek yang diharapkan tanpa efek samping, bila diberikan secara tunggal. 6
A.& Propofol Propofol adalah "at subsitusi
isopropylphenol %9,> diisopropylphenol& yang
digunakan secara intravena sebagai 1 larutan pada "at aktif yang terlarut, serta mengandung 1 minyak kedele, 9,9/ gliserol dan 1,9 purified egg phosphatide. Obat ini secara struktur kimia berbeda dari obat sedatif-hipnotik yang digunakan secara intravena lainnya. Penggunaan propofol 1,/ ; 9,/ mg#kg!! %atau setara dengan thiopental 0-/ mg#kg!! atau methoheBital 1,/ mg#kg!!& dengan penyuntikan cepat %F 1/ detik& menimbulkan turunnya kesadaran dalam 2aktu 3 detik. Propofol lebih cepat dan sempurna mengembalikan kesadaran dibandingkan obat anestesia lain yang disuntikan secara cepat. (elain cepat mengembalikan kesadaran, propofol memberikan gejala sisa yang minimal pada ((P.
etomidate& dengan reseptor komponen spesifik reseptor *A!A menurunkan
neurotransmitter penghambat. 7katan *A!A meningkatkan durasi pembukaan *A!A yang teraktifasi melaui chloride channel sehingga terjadi hiperpolarisasi dari membran sel. Propofol didegradasi di hati melalui metabolisme oksidatif hepatik oleh cytochrome P-0/.
adalah pengaruh minimal dari durasi infus karena metabolisme propofol yang cepat ketika infus dihentikan sehingga obat kembali dari tempat simpanan jaringan ke sirkulasi. Propofol mirip seperti aldentanil dan thiofentanil yang memiliki efek singkat di otak setelah pemberian melalui intravena. Propofol menjadi pilihan obat induksi terutama karena cepat dan efek mengembalikan kesadaran yang komplit. 7nfus intravena propofol dengan atau tanpa obat anestesia lain menjadi metode yang sering digunakan sebagai sedasi atau sebagai bagian penyeimbang atau anestesi total iv. Penggunaan propofol melalui infus secara terus menerus sering digunaka n di ruang 7C8. a.
7nduksi Anestesia :osis induksi propofol pada pasien de2asa adalah 1,/-9,/ mg#kg!! intravena dengan
kadar obat 9-> Gg#ml menimbulkan turunnya kesadaran yang bergantung pada usia pasien. 6irip seperti barbiturat, anak-anak membutuhkan dosis induksi yang lebih besar tiap kilogram berat badannya yang mungkin disebabkan volum distribusi yang besar dan kecepatan bersihan yang lebih. Pasien lansia membutuhkan dosis induksi yang lebih kecil %9/ - /& sebagai akibat penurunan volume distribusi dan penurunan bersihan plasma. $esadaran kembali saat kadar propofol di plasma sebesar 1, ; 1,/ Gg#ml. $esadaran yang komplit tanpa gejala sisa ((P merupakan karakter dari propofol dan telah menjadi alasan menggantikan thiopental sebagai induksi anestesi pada banyak situasi klinis. b. (edasi 7ntravena Sensitive half time dari propofol 2alau diberikan melalui infus yang terus menerus, kombinasi efek singkat setara memberikan efek sedasi. Pengembalian kesadaran yang cepat tanpa gejala sisa serta insidens rasa mual dan muntah yang rendah membuat propofol diterima sebagai metode sadasi. :osis sedasinya adalah 9/-1Gg#kg!!#menit secara intravena dapat menimbulkan efek analgesik dan amnestik. Pada beberapa pasien, mida"olam atau opioid dapat dikombinasikan dengan propofol melalui infus. (ehingga intensitas nyeri dan rasa tidak nyaman menurun. Propofol yang digunakan sebagai sedasi selama ventilasi mekanik di 7C8 pada beberapa populasi
termasuk pasien post operasi %bedah jantung dan bedah saraf& dan pasien yang
mengalami cedera kepala. Propofol juga memiliki efek antikonvulsan, dan amnestik (etelah pembedahan jantung, sedasi propofol mengatur respon hemodinamik post operasi dengan menurunkan insiden dan derajat takikardia dan hipertensi. Asidosis metabolik, lipidemia, 8
bradikardia, dan kegagalan myokardial yang progresif pada beberapa anak yang mendapat sedasi propofol selama penanganan gagal napas akut di 7C8. c. 6aintenance Anestesia :osis tipikal anestesia 1-3 Gg#kg!!#menit iv sering dikombinasikan dengan opioid kerja singkat. +alaupun propofol diterima sebagai anestesi prosedur bedah yang singkat, tetapi propofol lebih sering digunakan pada operasi yang lama % F 9 jam& dipertanyakan mengingat harga dan efek yang sedikit berbeda pada 2aktu kembalinya kesadaran dibandingkan standar teknik anestesi inhalasi. Anestesi umum dengan propofol dihubungkan dengan efek yang minimal pada rasa mual dan muntah post operasi, pengembalian kesadaran. :ibandingkan thiopental, propofol menurunkan prevalensi 2hee"ing setelah induksi dengan anestesia dan intubasi trakea pada pasien tanpa ri2ayat asma dan pasien dengan ri2ayat asma. 4ormula baru propofol yang menggunakan metabisulfit sebagai penga2et. 6etabisulfit menimbulkan bronkokontriksi pada pasien asma. Pada studi di he2an, propofol tanpa metabisulfit menimbulkan stimulus ke nervus vagus yang menginduksi bronkokonstriksi dan metabisulfit sendiri dapat meningkatkat kurang responnya saluran pernapasan. (etelah intubasi trakea, pasien dengan ri2ayat merokok, resistensi saluran pernapasan meningkat pada pasioen yang mendapat propofol dan metabisulfit serta ethyl enediaminetetraacetic %:'A&. (ehingga penggunaan bahan penga2et propofol meningkatkan risiko terjadinya bronkokonstriksi. Propofol yang menginduksi bronkokonstriksi pernah dilaporkan pada psien dengan ri2ayat alergi dan penggunaan :iprivanH yang mengandung susu kedele, gliserin, egg lechitin , sodium edetate. Pada sistem saraf pusat, propofol menurunkan Cerebral 6etabolism 5ate terhadap oksigen %C56O9&, aliran darah, serta tekanan intra kranial %'7$&. Penggunaan propofol sebagai sedasi pada pasien dengan lesi yang mendesak ruang intra kranial tidak akan meningkatkan '7$. :osis besar propofol mungkin menyebabkan penurunan tekanan darah yang diikuti penurunan tekanan aliran darah ke otak. Autoregulasi cerebral sebagai respon gangguan tekanan darah dan aliran darah ke otak yang mengubah PaCO9 tidak dipengaruhi oleh propofol. Akan tetapi, aliran darah ke otak dipengaruhi oleh PaCO9 pada pasien yang mendapat propofol dan mida"olam. Propofol menyebabkan perubahan gambaran electroencephalograpic %*& yang mirip pada pasien yang mendapat thiopental. Propofol tidak mengubah gambaran * pasien kraniotomi. 6irip seperti mida"olam, propofol menyebabkan gangguan ingatan yang mana thipental memiliki efek yang lebih sedikit serta fentanyl yang tidak memiliki efek gangguan ingatan.
9
Pada siste kardiovaskular, propofol lebih menurunkan tekanan darah sistemik daripada thiopental. Penurunan tekanan darah ini juga dipengaruhi perubahan volume kardiak dan resistensi pembuluh darah. 5elaksasi otot polos pembuluh darah disebabkan hambatan aktivitaas simpatis vasokontriksi. (uatu efek negatif inotropik yang disebabkan penurunan avaibilitas kalsium intrasel akibat penghambatan influks trans sarcolemmal kalsium. (timulasi langsung laringoskop dan intubasi trakea membalikan efek propofol terhadap tekanan darah. Propofol juga menghambat respon hipertensi selama pemasangan laringeal mask air2ay. Pengaruh propofol terhadap desflurane mediated sympathetic nervous system activation masih belum jelas. :itemukan bradikardia dan asistol setelah pemberian propofol telah pada pasien de2asa sehat sebagai propilaksis antikolinergik. 5isiko bradycardia-related death selama anestesia propofol sebesar 1,0 # 1.. !entuk bradikardi yang parah dan fatal pada anak di 7C8 ditemukan pada pemberian sedasi propofol yang lama. Anestesi propofol dibandingkan anestesi lain meningkatkan refleks okulokardiak pada pembedahan strabismus anak selama pemberian antikolonergik. Pada system pernafasan, terdapat risiko
apnea sebesar 9/-3/ pada pasien yang
mendapat propofol. Pemberian agen opioid sebagai premedikasi meningkatkan risiko ini. (timulasi nyeri pada saat pembedahan juga meningkatkan risiko apnea. 7nfus propofol menurunkan volume tidal dan frekuensi pernapasan. 5espon pernapasan menurun terhadap keadaan peningkatan karbon diokasida dan hipoksemia. Propofol menyebabkan bronkokontriksi dan menurunkan risiko terjadinya 2hee"ing pada pasien asma. $onsetrasi sedasi propofol menyebabkan penurunan respon hiperkapnia akibat efek terhadap kemoreseptor sentral. Pada )epar dan ginjal, propofol tidak menggangu fungsi hepar dan ginjal yang dinilai dari en"im transamin hati dan konsentrasi kreatinin. 7nfus propofol yang lama menimbulkan luka pada sel hepar akibat asidosis laktat, bradidisritmia, dan rhabdomyolisis. 7nfus propifol yang lama menyebabkan urin yang ber2arna kehijauan akibat adanya rantai phenol.
induksi dan sedasi dalam prosedur operasi singkat, seperti reduksi dislokasi sendi dan kardioversi. tomidate merupakan derivat imida"ol yang mengalami karboksilasi, dengan 10
potensi anestesi dan amnesi. Pada dosis tipikal, etomidate bekerja dalam rentang / ; 1 menit dan memiliki 2aktu paruh 9-/ menit dan akan habis setelah / menit. tomidate mengikat kuat protein plasma dan dimetabolisme oleh en"im esterase plasma dan hepatik. :osis anestetik induksi rata-rata untuk de2asa adalah ,3 mg#$g intravena, dengan dosis tipikal antara 9-0 mg. :osis inisial adalah ,9 ; ,> mg#$g dengan masa kerja 3-> menit. :osis pemeliharaan adalah /-9 Gg#$g#menit intravena. (eperti halnya anestesi umum lainnya, etomidate menyebabkan hilangnya kesadaran. 8ntuk prosedur kardioversi, dosis yang digunakan adalah 1 mg dan pemberian ini dapat diulang. C. Barit!rat !arbiturat selama beberapa saat telah digunakan secara ekstensif sebagai hipnotik dan
sedatif. menit dengan dosis hipnotik. 'idurnya menyerupai tidur fisiologis, tidak disertai mimpi yang mengganggu. fek anastesi umumnya diperlihatkan oleh golongan tiobarbital dan beberapa oksibarbital untuk anastesi umum. 8ntuk efek antikonvulsi umumnya diberikan oleh berbiturat yang mengandung substitusi /-fenil misalnya fenobarbital. !arbiturat berkerja pada seluruh ((P, 2alaupun pada setiap tempat tidak sama kuatnya. :osis nonanastesi terutama menekan respon pasca sinap. Penghambatan hanya terjadi pada sinaps *A!A-nergik. +alaupun demikian efek yang terjadi mungkin tidak semuanya melalui *A!A sebagai mediator. !arbiturat memperlihatkan beberapa efek yang berbeda pada eksitasi dan inhibisi transmisi sinaptik. $apasitas berbiturat membantu kerja *A!A sebagian menyerupai kerja ben"odia"epine, namun pada dosis yang lebih tinggi dapat bersifat sebagai agonis *A!A-nergik, sehingga pada dosis tinggi barbiturat dapat menimbulkan depresi ((P yang berat.
11
Pada susunan saraf perifer, barbiturat secara selektif menekan transmisi ganglion otonom dan mereduksi eksitasi nikotinik oleh esterkolin. fek ini terlihat dengan turunya tekanan darah setelah pemberian oksibarbital 7 dan pada intoksikasi berat.1 Pada pernafasan, barbiturat menyebabkan depresi nafas yang sebanding dengan besarnya dosis. Pemberian barbiturat dosis sedatif hampir tidak berpengaruh terhadap pernafasan, sedangkan dosis hipnotik menyebabkan pengurangan frekuensi nafas. Pernafasan dapat terganggu karena %1& pengaruh langsung barbiturat terhadap pusat nafasD %9& hiperefleksi <.vagus, yang bisa menyebabkan batuk, bersin, cegukan, dan laringospasme pada anastesi 7. Pada intoksikasi barbiturat, kepekaan sel pengatur nafas pada medulla oblongata terhadap CO9 berkurang sehingga ventilasi paru berkurang. $eadaan ini menyebabkan pengeluaran CO9 dan pemasukan O9 berkurang, sehingga terjadilah hipoksia. Pada sistem kardiovaskular, barbiturat dosis hipnotik tidak memberikan efek yang nyata. 4rekuensi nadi dan tekanan darah sedikit menurun akibat sedasi yang ditimbulkan oleh berbiturat. Pemberian barbiturat dosis terapi secara 7 dengan cepat dapat menyebabkan tekanan darah turun secara mendadak. fek kardiovaskular pada intoksikasi barbiturat sebagian besar disebabkan oleh hipoksia sekunder akibat depresi nafas. (elain itu pada dosis tinggi dapat menyebabkan depresi pusat vasomotor diikuti vasodilatasi perifer sehingga terjadi hipotensi. Pada saluran cerna, Oksibarbiturat cenderung menurunkan tonus otot usus dan kontraksinya. Pusat kerjanya sebagian diperifer dan sebagian dipusat bergantung pada dosis. :osis hipnotik tidak memperpanjang 2aktu pengosongan lambung dan gejala muntah, diare dapat dihilangkan oleh dosis sedasi barbiturat. Pada hepar, barbiturat menaikan
kadar
en"im,
protein
dan
lemak
pada
retikuloendoplasmik hati. 7nduksi en"im ini menaikan kecepatan metabolism beberapa obat dan "at endogen termasuk hormone stroid, garam empedu, vitamin $ dan :. Pada ginjal, barbiturat tidak berefek buruk pada ginjal yang sehat. Oliguri dan anuria dapat terjadi pada keracunan akut barbiturat terutama akibat hipotensi yang nyata. !arbiturat secara oral diabsorpsi cepat dan sempurna dari lambung dan usus halus kedalam darah. (ecara 7 barbiturat digunakan untuk mengatasi status epilepsi dan menginduksi serta mempertahankan anastesi umum. !arbiturat didistribusi secara luas dan dapat mele2ati plasenta, ikatan dengan protein plasma sesuai dengan kelarutan dalam lemakD tiopental yang terbesar. !arbiturat yang mudah larut dalam lemak, misalnya tiopental dan metoheksital, setelah pemberian secara 7, akan ditimbun di jaringan lemak dan otot. )al ini akan menyebabkan
12
kadarnya dalam plasma dan otak turun dengan cepat. !arbiturat yang kurang lipofilik, misalnya aprobarbital dan fenobarbital, dimetabolisme hampir sempurna didalam hati sebelum diekskresi di ginjal. Pada kebanyakan kasus, perubahan pada fungsi ginjal tidak mempengaruhi eliminasi obat. 4enobarbital diekskresi ke dalam urine dalam bentuk tidak berubah sampai jumlah tertentu %9-3 & pada manusia. Penggunaan barbiturat sebagai hipnotik sedatif telah menurun secara nyata karena efek terhadap ((P kurang spesifik yang telah banyak digantikan oleh golongan ben"odia"epine. Penggunaan pada anastesi masih banyak obat golongan barbiturat yang digunakan, umumnya tiopental dan fenobarbital. Tio"ental # I :i gunakan untuk induksi pada anestesi umum. I Operasi yang singkat %reposisi fraktur, insisi, jahit luka&. I (edasi pada analgesik regional I 6engatasi kejang-kejang pada eklamsia, epilepsi, dan tetanus Fenoarital # I 8ntuk menghilangkan ansietas I (ebagai antikonvulsi %pada epilepsi& I 8ntuk sedatif dan hipnotik !arbiturat tidak boleh diberikan pada penderita alergi barbiturat, penyakit hati atau ginjal, hipoksia, penyakit Parkinson. !arbiturat juga tidak boleh diberikan pada penderita psikoneurotik tertentu, karena dapat menambah kebingungan di malam hari yang terjadi pada penderita usia lanjut. fek samping penggunaan barbiturat, antara lain I )angover, yaitu residu depresi ((P setelah efek hipnotik berakhir. :apat terjadi beberapa hari setelah pemberian obat dihentikan. fek residu mungkin berupa vertigo, mual, atau diare. $adang kadang timbul kelainan emosional dan fobia. I ksitasi paradoksal, Pada beberapa individu, pemakaian ulang barbiturat %terutama fenoberbital dan <-desmetil barbiturat& lebih menimbulkan eksitasi dari pada depresi. idiosinkrasi ini relatif umum terjadi diantara penderita usia lanjut dan lemah. I 5asa nyeri, !arbiturat sesekali menimbulkan mialgia, neuralgia, artalgia, terutama pada penderita psikoneurotik yang menderita insomnia. !ila diberikan dalam keadaan nyeri, dapat menyebabkan gelisah, eksitasi, dan bahkan delirium. I Alergi, 5eaksi alergi terutama terjadi pada individu alergik. (egala bentuk hipersensitivitas dapat timbul, terutama dermatosis. @arang terjadi dermatosis eksfoliativa yang berakhir fatal pada penggunaan fenobarbital, kadang-kadang disertai demam, delirium dan kerusakan degeneratif hati.
13
I 5eaksi obat, $ombinasi barbiturat dengan depresan ((P lain misal etanol akan meningkatkan efek depresinyaD Antihistamin, isoniasid, metilfenidat, dan penghambat 6AO juga dapat menaikkan efek depresi barbiturat. I 7ntoksikasi barbiturat dapat terjadi karena percobaan bunuh diri, kelalaian, kecelakaan pada anak-anak atau penyalahgunaan obat. :osis letal barbiturat sangat bervariasi. $eracunan berat umumnya terjadi bila lebih dari 1 kali dosis hipnotik dimakan sekaligus. :osis fatal fenobarbital adalah >-1 g, sedangkan amobarbital, sekobarbital, dan pentobarbital adalah 9-3 g. kadar plasma letal terendah yang dikemukakan adalah > mcg#ml bagi fenobarbital, dan 1 mcg#ml bagi barbiturat dengan efek singkat. $. Ben%odia%e"in !en"odia"epin adalah obat yang memiliki lima efek farmakologi sekaligus, yaitu
anBiolisis, sedasi, anti konvulsi, relaksasi otot melalui medula spinalis, dan amnesia retrograde. !en"odia"epine banyak digunakan dalam praktik klinik. $eunggulan ben"odia"epine dari barbiturate yaitu rendahnya tingkat toleransi obat, potensi penyalahgunaan yang rendah, margin dosis aman yang lebar, rendahnya toleransi obat dan tidak menginduksi en"im mikrosom di hati. !en"odia"epin telah banyak digunakan sebagai pengganti barbiturat sebagai premedikasi dan menimbulkan sedasi pada pasien dalam monitorng anestesi. :alam masa perioperatif, mida"olam telah menggantikan penggunaan dia"epam. (elain itu, ben"odia"epine memiliki antagonis khusus yaitu fluma"enil. *olongan ben"odia"epine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah :ia"epam %valium&, ora"epam %Ativan& dan 6ida"olam %ersed&, dia"epam dan lora"epam tidak larut dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol. :ia"epam tersedia dalam sediaan emulsi lemak %:ia"emuls atau :i"ac&, yang tidak menyebakan nyeri atau tromboplebitis tetapi hal itu berhubungan bioaviabilitasnya yang rendah, mida"olam merupakan ben"odia"epin yang larut air yang tersedia dalam larutan dengan P) 3,/. fek farmakologi ben"odia"epine merupakan akibat aksi gamma-aminobutyric acid %*A!A& sebagai neurotransmitter penghambat di otak. !en"odia"epine tidak mengaktifkan reseptor *A!A melainkan meningkatkan kepekaan reseptor *A!A terhadap neurotransmitter penghambat sehingga kanal klorida terbuka dan terjadi hiperpolarisasi post sinaptik membran sel dan mendorong post sinaptik membran sel tidak dapat dieksitasi. )al ini menghasilkan efek anBiolisis, sedasi, amnesia retrograde, potensiasi alkohol, antikonvulsi dan relaksasi otot skeletal.
14
fek sedatif timbul dari aktivasi reseptor *A!A A sub unit alpha-1 yang merupakan > dari resptor *A!A di otak %korteks serebral, korteks serebelum, thalamus&. (ementara efek ansiolotik timbul dari aktifasi *A!A sub unit aplha-9 %)ipokampus dan amigdala&. Perbedaan onset dan durasi kerja diantara ben"odia"epine menunjukkan perbedaan potensi %afinitas terhadap reseptor&, kelarutan lemak %kemampuan menembus sa2ar darah otak dan redistribusi jaringan perifer& dan farmakokinetik %penyerapan, distribusi, metabolisme dan ekskresi&. )ampir semua ben"odia"epine larut lemak dan terikat kuat dengan protein plasma. (ehingga keadaan hipoalbumin pada cirrhosis hepatis dan chronic renal disease akan meningkatkan efek obat ini. !en"odia"epin menurunkan degradasi adenosin dengan menghambat tranportasi nuklesida. Adonosin penting dalam regulasi fungsi jantung %penurunan kebutuhan oksigen jantung melalui penurunan detak jantung dan meningkatkan oksigenasi melalui vasodilatasi arteri korener& dan semua fungsi fisiologi proteksi jantung. $elelahan dan mengantuk adalah efek samping yang biasa pada penggunaan lama ben"odia"epine. (edasi akan menggangu aktivitas setidaknya selama 9 minggu. Penggunaan yang lama ben"odia"epine tidak akan mengganggu tekanan darah, denyut jantung, ritme jantung dan ventilasi.
6ida"olam merupakan ben"odia"epine yang larut air dengan struktur cincin imida"ole yang stabil dalam larutan dan metabolisme yang cepat. Obat ini telah menggantikan dia"epam selama operasi dan memiliki potensi 9-3 kali lebih kuat. (elain itu affinitas terhadap reseptor *A!A 9 kali lebih kuat dibanding dia"epam. fek amnesia pada obat ini lebih kuat diabanding efek sedasi sehingga pasien dapat terbangun namun tidak akan ingat kejadian dan pembicaraan yang terjadi selama beberapa jam. arutan mida"olam dibuat asam dengan p) F 0 agar cincin tidak terbuka dan tetap larut dalam air. $etika masuk ke dalam tubuh, akan terjadi perubahan p) sehingga cincin 15
akan menutup dan obat akan menjadi larut dalam lemak. arutan mida"olam dapat dicampur dengan ringer laktat atau garam asam dari obat lain. 6ida"olam diserap cepat dari saluran cerna dan dengan cepat melalui sa2ar darah otak.
aktif. 6etabolit utama yaitu 1-
hidroksimida"olam yang memiliki separuh efek obat induk. 6etabolit ini dengan cepat dikonjugasi dengan asam glukoronat menjadi 1-hidroksimida"olam glukoronat yang dieskresikan melalui ginjal. 6etabolit lainnya yaitu 0-hidroksimida"olam tidak terdapat dalam plasma pada pemberian 7. 6ida"olam menurunkan kebutuhan metabolik oksigen otak dan aliran darah ke otak seperti barbiturat dan propofol.
16
resistensi perifer dan bukan karena gangguan cardiac output . fek mida"olam pada tekanan darah secara langsung berhubungan dengan konsentrasi plasma ben"odia"epine. 6ida"olam sering digunakan sebagai premedikasi pada pasien pediatrik sebagai sedasi dan induksi anestesia. 6ida"olam juga memiliki efek antikonvulsan sehingga dapat digunakan untuk mengatasi kejang grand mal. (ebagai premedikasi mida"olam ,9/ mg#kg diberikan secara oral berupa sirup %9 mg#ml& kepada anak-anak untuk memberiksan efek sedasi dan anBiolisis dengan efek pernapasan yang sangat minimal. Pemberian ,/ mg#kg 7 1 menit sebelum operasi dipercaya akan memberikan keadaan amnesia retrograd yang cukup. 6ida"olam dosis 1-9,/ mg 7 %onset 3-> detik, 2aktu puncak 3-/ menit, durasi 1/-? menit& efektif sebagai sedasi selama regional anestesi. :ibanding dengan dia"epam, mida"olam memiliki onset yang lebih cepat, amnesia yang lebih baik dan sedasi post operasi yang lebih rendah namun 2aktu pulih sempurna tetap sama. fek samping yang ditakutkan dari mida"olam adalah adanya depresi napas apalagi bila diberikan bersama obat penekan C<( lainnya. 7nduksi anestesi dapat diberikan mida"olam ,1-,9 mg#kg 7 selama 3-> detik. +alaupun thiopental memberikan 2aktu induksi lebih cepat /-1 dibanding mida"olam. :osis yang digunakan akan semakin kecil apabila sebelumnya diberikan obat penekan C<( lain seperti golongan opioid. Pasien tua juga membutuhkan lebih sedikit dosis dibanding pasien muda. 6ida"olam dapat diberikan sebagai tambahan opioid, propofol dan anestesi inhalasi selama rumatan anestesi. Pemberian mida"olam dapat menurunkan dosis anestesi inhalasi yang dibutuhkan. (adar dari post operasi dengan induksi mida"olam akan lebih lama 1-9,/ kali dibanding penggunaan thiopental sebagai induksi. Pemberian jangka panjang mida"olam secara intravena %dosis a2al ,/-0 mg 7 dan dosis rumatan 1- mg#jam 7& akan mengakibatkan klirens mida"olam dari sirkulasi sistemik lebih bergantung pada metabolisme hepatik. fek farmakologis dari metabolit akan terakumulasi dan berlangsung lebih lama setelah pemberian intravena dihentikan sehingga 2aktu bangun pasien menjadi lebih lama. Penggunaan opioid dapat mengurangi dosis mida"olam yang dibutuhkan sehingga 2aktu pulih lebih cepat. +aktu pulih akan lebih lama pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hati berat.
17
*erakan pita suara paradoks adalah penyebab nonorganik obstruksi saluran napas atas dan stridor sebagai manifestasi post operasi. 6ida"olam ,/-1 mg 7 mungkin efektif untuk mengatasinya. . $ia%e"am
:ia"epam adalah ben"odia"epine yang sangat larut lemak dan memiliki durasi kerja yang lebih panjang dibanding mida"olam. :ia"epam dilarutkan dengan pelarut organik %propilen glikol, sodium ben"oate& karena tidak larut dalam air. arutannya pekat dengan p) >,>->,=.7njeksi secara 7 atau 76 akan menyebabkan nyeri. :ia"epam cepat diserap melalui saluran cerna dan mencapai puncaknya dalam 1 jam %1/-3 menit pada anak-anak&. $elarutan lemaknya yang tinggi menyebabkan d dia"epam besar dan cepat mencapai otak dan jaringan terutama lemak. :ia"epam juga dapat mele2ati plasenta dan terdapat dalam sirkulasi fetus. 7katan protein ben"odia"epine berhubungan dengan tingginya kelarutan lemak. :ia"epam dengan kelarutan lemak yang tinggi memiliki ikatan dengan protein plasma yang kuat. (ehingga pada pasien dengan konsentrasi protein plasma yang rendah, seperti pada cirrhosis hepatis, akan meningkatkan efek samping dari dia"epam. :ia"epam mengalami oksidasi <-demethylation oleh en"im mikrosom hati menjadi desmethyldia"epam dan oBa"epam serta sebagian kecil tema"epam. :esmethyldia"epam memiliki potensi yang lebih rendah serta dimetabolisme lebih lambat dibanding oBa"epam sehingga menimbulkan keadaan mengantuk pada pasien >-? jam setelah pemberian. 6etabolit ini mengalami resirkulasi enterohepatik sehingga memperpanjang sedasi. :esmethyldia"epam diekskresikan melalui urin setelah dioksidasi dan dikonjugasikan dengan asam glukoronat. +aktu paruh dia"epam orang sehat antara 91-3 jam dan akan semakin panjang pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hepar serta digunakan bersama obat penghambat en"im sitokrom P-0/. :ibandingkan lora"epam, dia"epam memiliki 2aktu paruh yang lebih panjang namun durasi kerjanya lebih pendek karena ikatan dengan reseptor *A!AA lebih cepat terpisah. +aktu paruh desmethyldia"epam adalah 0?-=> jam. Pada penggunaan lama dia"epam dapat terjadi akumulasi metabolit di dalam jaringan dan dibutuhkan 2aktu lebih dari seminggu untuk mengeliminasi metabolit dari plasma.
18
:ia"epam hampir tidak menimbulkan efek depresi napas.
Lora%e"am
ora"epam memiliki struktur yang sama dengan oBa"epam, hanya berbeda pada adanya klorida ekstra pada posisi orto /-phenyl moiety. ora"epam lebih kuat dalam sedasi dan amnesia dibanding mida"olam dan dia"epam sedangkan efek sampingnya sama. ora"epam dikonjugasikan dengan asam glukoronat di hati menjadi bentuk inaktif yang diekskresikan di ginjal. +aktu paruhnya lebih lama yaitu 1-9 jam dengan ekskresi urin K ? dari dosis yang diberikan. $arena metabolismenya tidak dipengaruhi oleh en"im mikrosom di hati, maka metabolismenya tidak dipengaruhi oleh umur, fungsi hepar dan obat penghambat en"im P-0/ seperti simetidin. jam. Penambahan dosis akan meningkatkan sedasi tanpa penambahan
19
efek amnesia. ora"epam tidak bermanfaat pada operasi singkat karena durasi kerja yang lama. Onset kerja lambat lora"epam merupakan kekurangan lora"epam bila digunakan sebagai induksi anestesi, sedasi selama regional anestesi dan sebagai anti kejang. ora"epam akan bermanfaat bila digunakan sebagai sedasi pada pasien yang diintubasi. d. O(a%e"am
OBa"epam merupakan metabolit aktif dari dia"epam. :urasi kerjanya lebih pendek dibanding dia"epam karena di sirkulasi akan dikonjugasi dengan asam glukoronat menjadi metabolit inaktif. +aktu paruhnya /-1/ jam dan tidak dipengaruhi oleh fungsi hepar atau pemberian simetidin. Absorbsi oral oBa"epam sangat lambat sehingga tidak bermanfaat pada pengobatan insomnia dengan kesulitan tidur.
Alpra"olam memiliki efek mengurangi kecemasan pada pasien dengan kecemasan atau serangan panik. Alpra"olam merupakan alternatif untuk premedikasi pengganti mida"olam. E. Ketamin $etamin adalah suatu Nrapid acting non barbiturat general anesthethic termasuk
golongan fenyl cycloheBylamine dengan rumus kimia 9-%-chlorophenil& 9 %methylamino& cycloheBanone hydrochloride. Pertama kali diperkenalkan oleh :omino dan Carsen pada tahun 1=>/. $etamin mempuyai efek analgesi yang kuat sekali akan tetapi efek hipnotiknya kurang %tidur ringan& yang disertai penerimaan keadaan lingkungan yang salah %anestesi disosiasi&. $etamin merupakan "at anestesi dengan aksi satu arah yang berarti efek analgesinya akan hilang bila obat itu telah didetoksikasi#dieksresi, dengan demikian pemakaian lama harus dihindarkan. Anestetik ini adalah suatu derivat dari pencyclidin suatu obat anti psikosa. 7nduksi ketamin pada prinsipnya sama dengan tiopental.
pemberian ketamin. :emikian juga reflek batuk. 8ntuk prosedur yang singkat ketamin dapat diberikan secara iv#im setiap beberapa menit untuk mencegah rasa sakit. $etamin bersifat non-kompetitif phenycyclidine di reseptor <-6ethyl : Aspartat %<6:A&. $etamin juga memiliki efek pada resetor lain termasuk reseptor opioid, reseptor muskarinik, reseptor monoaminergik, kanal kalsium tipe dan natrium sensitif voltase. 'idak seperti propofol dan etomidate, katamin memiliki efek lemah pada reseptor *A!A. 6ediasi inflamasi juga dihasilkan lokal melalui penekanan pada ujung saraf yang dapat mengaktifasi netrofil dan mempengaruhi aliran darah. $etamin mensupresi produksi netrofil sebagai mediator radang dan peningkatan aliran darah. )ambatan langsung sekresi sitokin inilah yang menimbulkan efek analgesia. 5eseptor <6:A %famili glutamate reseptor& adalah ligand gated ion channel yang unik dimana pengaktifannya memerlukan neurotransmiter eksitatori, glutamat dengan glisin sebagai coagonis obligatnya. $etamin menghambat aktifasi reseptor <6:A oleh glutamat, menurunkan pelepasan glutamat dari post sinaps, efek potensiasi dari neurotransmiter penghambat, gama aminobutyric acid. 7nteraksi dengan phencyclidine menyebabkan efek stereoselektif dimana isomer (%& memiliki afinitas terbesar. $etamin dilaporkan memiliki interaksi dengan reseptor opioid mu, delta, dan kappa.
diekskresikan di urin sebagai bentuk yang tak diubah. kskresi le2at feses ditemukan F/. Penggunaan yang sering menstimulasi en"im yang memetabolismenya sehingga sering terjadi toleransi terhadap efek analgesia ketamin. (elain terjadi peningkatan toleransi ketamin terjadi pula efek ketergantungan ketamin. 7ntensitas analgesia pada dosis subanestesia yakni ,9 ; ,/ mg#kg!! secara intravena. $onsentrasi plasma ketamin memiliki efek analgesia lebih rendah dari pada pemakaian secara oral daripada intramuskular yang dinilai dari konsentrasi norketamin akibat metabolisme a2al di hati yang terjadi pada pemakaian secara oral. fek analgesia ini lebih nyata pada nyeri somatik dibandingkan nyeri viseral. fek ketamin ini disebabkan aktifitasnya pada talamus dan sistem limbik yang bertanggung ja2ab terhadap interpretasi nyeri. :osis yang lebih rendah dapat juga digunakan sebagai tambahan analgesia opioid. 7nduksi ketamin didapatkan dari pemakaian ketamin 1-9 mg#kg!! secara intravena dan 0-? mg#kg!! pada pemakaian secara intramuskular. (untikan ketamin tidak menimbulkan nyeri dan iritasi pada vena. :osis yang lebih besar meningkatkan metabolisme katamin. $esadaran hilang 3-> detik setelah pemakaian secara intravena dan 9-0 menit pemakaian secara intramuskular. Penurunan kesadaran sebading atau berbeda sedikit terhadap penurunan refleks faring dan laring. Pengembalian kesadaran terjadi 1-9 menit seletal dosis induksi ketamin, namun orientasi kembali sepenuh nya setelah >-= menit. Amnesia terjadi pada menit ke >- = setelah pemulihan kesadaran namun ketamin tidak menimbulkan amnesia retrograde. 7nduksi anestesia pada pasien hipovolemik memberikan efek positif terhadap stimulasi kardiovaskular.
dihubungkan dengan racemik ketamin terutama pada pasien yang
memiliki ri2ayat P@$. Penggunaan dia"epam ,/mg#kg!! intravena dan ketamin ,/ mg#kg!! diikuti infus ketamin 1/-3 Gg#kg!!#menit sering digunakan pada pasien yang memiliki ri2ayat P@$. $ombinasi propofol dan ketamin menimbukan efek hemodinamik yaang lebih stabil daripada kombinasi propofol dan fentanil ketika menghindari efek emergensi yang disertai penggunaan ketamin dengan dosis yang lebih.
22
$euntungan ketamin pada resistensi saluran napas disebabkan bronkodilatasi yang disebabkan obat sangat berguna pada induksi cepat pasien asma. $etamin harus diperhatikan penggunaannya atau dihindari pada pasien hipertensi pulmonal atau sistemik dan pada pasien dengan peningkatan '7$.
B. Oat Anestesi Lokal
Anestetik lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Anestetik lokal bekerja pada tiap bagian susunan saraf. Anestetik lokal bekerja merintangi secara bolak-balik penerusan impuls-impuls saraf ke (usunan (araf Pusat %((P& dan dengan demikian menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri, gatal-gatal, rasa panas atau rasa dingin. Anestetik lokal mencegah pembentukan dan konduksi impuls saraf. 'empat kerjanya terutama di mukosa. :isamping itu, anestesia lokal mengganggu fungsi semua organ dimana terjadi konduksi#transmisi dari beberapa impuls. Artinya, anestesi lokal mempunyai efek yang penting terhadap ((P, ganglia otonom, cabang-cabang neuromuskular dan semua jaringan otot. Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal I 'idak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen I !atas keamanan harus lebar I fektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada membrane mukosa I 6ulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka 2aktu yang yang cukup lama I :apat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap pemanasan. Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral %injeksi& pada pembedahan kecil dimana anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. @enis anestesi lokal dalam bentuk parenteral yang paling banyak digunakan adalah Anestesi "erm!kaan. (ebagai suntikan banyak digunakan sebagai penghilang rasa oleh dokter gigi untuk mencabut geraham atau oleh dokter keluarga untuk pembedahan kecil seperti menjahit luka di kulit. (ediaan ini aman dan pada kadar yang tepat tidak akan mengganggu proses penyembuhan luka. Anestesi In)iltrasi.
23
'ujuannya untuk menimbulkan anestesi ujung saraf melalui injeksi pada atau sekitar jaringan yang akan dianestesi sehingga mengakibatkan hilangnya rasa di kulit dan jaringan yang terletak lebih dalam, misalnya daerah kecil di kulit atau gusi %pada pencabutan gigi&. Anestesi Blok Cara ini dapat digunakan pada tindakan pembedahan maupun untuk tujuan diagnostik dan terapi. Anestesi S"inal Obat disuntikkan di tulang punggung dan diperoleh pembiusan dari kaki sampai tulang dada hanya dalam beberapa menit. Anestesi spinal ini bermanfaat untuk operasi perut bagian ba2ah, perineum atau tungkai ba2ah. Anestesi E"id!ral Anestesi epidural %blokade subarakhnoid atau intratekal& disuntikkan di ruang epidural yakni ruang antara kedua selaput keras dari sumsum belakang. Anestesi Ka!dal Anestesi kaudal adalah bentuk anestesi epidural yang disuntikkan melalui tempat yang berbeda yaitu ke dalam kanalis sakralis melalui hiatus skralis. fek sampingnya adalah akibat dari efek depresi terhadap ((P dan efek kardiodepresifnya %menekan fungsi jantung& dengan gejala penghambatan penapasan dan sirkulasi darah. Anestesi lokal dapat pula mengakibatkan reaksi hipersensitasi. (ecara umum anestetik lokal mempunyai rumus dasar yang terdiri dari 3 bagian gugus amin hidrofil yang berhubungan dengan gugus residu aromatik lipofil melalui suatu gugus antara. *ugus amin selalu berupa amin tersier atau amin sekunder. *ugus antara dan gugus aromatic dihubungkan dengan ikatan amid atau ikatan ester. 6aka secara kimia anestetik lokal digolongkan atas senya2a ester dan senya2a amida.
*+ $i!kain
:evirat kuinon ini, merupakan anestetik lokal yang paling kuat, paling toksik dan mempunyai masa kerja panjang. :ibandingkan dengan prokain, dibukain kira-kira 1/ kali lebih
24
kuat dan toksik dengan masa kerja 3 kali lebih panjang. :ibukain )Cl digunakan untuk anesthesia suntikan pada kadar ,/-,1D untuk anesthesia topical telinga ,/-9D dan untuk kulit berupa salep ./-1. :osis total dibukain pada anesthesia spinal ialah ,/-1mg. ,+ Lidokain
idokain %Eilokain& adalah anestetik lokal yang kuat yang digunakan secara luas dengan pemberian topical dan suntikan. Anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. idokain merupakan aminoetilamid. Pada larutan ,/ toksisitasnya sama, tetapi pada larutan 9 lebih toksik daripada prokain. arutan lidokain ,/ digunakan untuk anesthesia infiltrasi, sedangkan larutan 1,-9 untuk anesthesia blok dan topical. Anesthesia ini efektif bila digunakan tanpa vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorbs dan toksisitasnya bertambah dan masa kerjanya lebih pendek. idokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hipersensitif terhadap prokain dan juga epinefrin. idokain dapat menimbulkan kantuk sediaan berupa larutan ,/-/ dengan atau tanpa epinefrin. %1/. sampai 1 9.&. idokain mudah diserap dari tempat suntikan, dan dapat mele2ati sa2ar darah otak. $adarnya dalam plasma fetus dapat mencapai > kadar dalam darah ibu. :i dalam hati, lidokain mengalami deakilasi oleh en"im oksidase fungsi ganda % Mixed- Function Oxidases membentuk monoetilglisin Bilidid dan glisin Bilidid. $edua metabolit monoetilglisin Bilidid maupun glisin Bilidid ternyata masih memiliki efek anestetik lokal. Pada manusia / dari Bilidid akan disekresi bersama urin dalam membentuk metabolit akhir, 0 hidroksi-9-> dimetil-anilin. fek samping lidokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap ((P, misalnya mengantuk, pusing, parestesia, gangguan mental, koma, dan sei"ures. 6ungkin sekali metabolit lidokain yaitu monoetilglisin Bilidid dan glisin Bilidid ikut berperan dalam timbulnya efek samping ini. idokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau oleh henti jantung idokain sering digunakan secara suntikan untuk anesthesia infiltrasi, blockade saraf, anesthesia epidural ataupun anesthesia selaput lender. Pada anesthesia infitrasi biasanya digunakan larutan ,9/ - ,/ dengan atau tanpa adrenalin. 'anpa adrenalin dosis total tidak boleh melebihi 9mg dalam 2aktu 90 jam, dan dengan adrenalin tidak boleh melebihi / mg untuk jangka 2aktu yang sama. :alam bidang kedokteran gigi, biasanya digunakan larutan 1 ; 9 dengan adrenalinD untuk anesthesia infiltrasi dengan mula kerja / 25
menit dan masa kerja kira-kira satu jam dibutuhkan dosis ,/ ; 1, ml. untuk blockade saraf digunakan 1 ; 9 ml. idokain dapat pula digunakan untuk anesthesia permukaan. 8ntuk anesthesia rongga mulut, kerongkongan dan saluran cerna bagian atas digunakan larutan 1-0 dengan dosis maksimal 1 gram sehari dibagi dalam beberapa dosis. Pruritus di daerah anogenital atau rasa sakit yang menyertai 2asir dapat dihilangkan dengan supositoria atau bentuk salep dan krem / . 8ntuk anesthesia sebelum dilakukan tindakan sistoskopi atau kateterisasi uretra digunakan lidokain gel 9 dan selum dilakukan bronkoskopi atau pemasangan pipa endotrakeal biasanya digunakan semprotan dengan kadar 9-0. idokain juga dapat menurunkan iritabilitas jantung, karena itu juga digunakan sebagai aritmia. -+ Me"ivakain Cl
:evirat amida dari Bylidide ini cukup populer sejak diperkenalkan untuk tujuan klinis pada akhir 1=/-an. Anestetik lokal golongan amida ini sifat farmakologiknya mirip lidokain. 6epivekain digunakan untuk anesthesia infiltrasi, blockade saraf regional dan anesthesia spinal. sediaan untuk suntikan merupakan larutan 1,D 1,/ dan 9. $ecepatan timbulnya efek, durasi aksi, potensi, dan toksisitasnya mirip dengan lidokain. 6epivakain tidak mempunyai sifat alergenik terhadap agen anestesi lokal tipe ester. Agen ini dipasarkan sebagai garam hidroklorida dan dapat digunakan untuk anestesi infiltrasi atau regional namun kurang efektif bila digunakan untuk anestesi topikal. 6epivakain dapat menimbulkan vasokonstriksi lebih ringan daripada lignokain tetapi biasanya mepivacain digunakan dalam bentuk larutan dengan penambahan adrenalin 1 ?.. maksimal / mg#kg berat tubuh. (atu buah cartridge biasanya sudah cukup untuk anestesi infiltrasi atau regional. 6epivakain kadang-kadang dipasarkan dalam bentuk larutan 3 tanpa penambahan vasokonstriktor, untuk medapat kedalaman dan durasi anestesi pada pasien tertentu di mana pemakaian vasokonstriktor merupakan kontradiksi. arutan seperti ini dapat menimbulkan anestesi pulpa yang berlangsung antara 9-0 menit dan anestesi jaringan lunak berdurasi 9-0 jam. Obat ini jangan digunakan pada pasien yang alergi terhadap anestesi lokal tipe amida, atau pasien yang menderita penyakit hati yang parah. 6epivakain lebih toksik terhadap neonatus, dan karenanya tidak digunakan untuk anestesia obstetrik. 6ungkin ini ada hubungannya dengan p) darah neonates yang lebih rendah, yang menyebabkan ion obat tersebut terperangkap, dan
26
memperlambat metabolismenya. Pada orang de2asa, indeks terapinya lebih tinggi daripada lidokain. 6ula kerjanya hampir sama dengan lidokain, tetapi lama kerjanya lebih panjang sekitar 9. 6epivakain tidak efektif sebagai anestetik topikal. 'oksisitas mepivacain serata dengan lignokain %lidokain& namun bila mepivacain dalam darah sudah mencapai tingkat tertentu, akan terjadi eksitasi system saraf sentral bukan depresi, dan eksitasi ini dapat berakhir berupa konvulsi dan depresi respirasi. /+ &rilokain
+alaupun merupakan devirat toluidin, agen anestesi lokal tipe amida ini pada dasarnya mempunyai formula kimia2i dan farmakologi yang mirip dengan lignokain dan mepivakain. Anestetik lokal golongan amida ini efek farmakologiknya mirip lidokain, tetapi mula kerja dan masa kerjanya lebih lama daripada lidokain. Prilokain juga menimbulkan kantuk seperti lidokain. (ifat toksik yang unik ialah prilokain dapat menimbulkan methemoglobinemia. +alaupun methemoglobinemia ini mudah diatasi dengan pemberian biru-metilen intravena dengan dosis 19 mg#kg!! larutan 1 dalam 2aktu / menitD namun efek terapeutiknya hanya berlangsung sebentar, sebab biru metilen sudah mengalami bersihan, sebelum semua methemoglobin sempat diubah menjadi )b. Anestetik ini digunakan untuk berbagai macam anestesia disuntikan dengan sediaan berkadar 1,D 9, dan 3,. Prilokain umumnya dipasarkan dalam bentuk garam hidroklorida dengan nama dagang !itanest dan dapat digunakan untuk mendapat anestesi infiltrasi dan regional.
mengandung ? mg prilokain hidroklorida, maka resiko terjadinya metahaemoglobin pada penggunaan prilokain untuk praktek klinis tentunya sangat kecil. +alaupun demikian, agen ini jangan digunakan
untuk
bayi,
penderita
metaharmoglobinemia, penderita penyakit hati, hipoksia, anemia, penyakit ginjal atau gagal jantung, atau penderita kelainan lain di mana masalah oksigenasi berdampak fatal, seperti pada 2anita hamil. Prilokain juga jangan dipergunakan pada pasien yangmempunyai ri2ayat alergi terhadap agen anetesi tipe amida atau alergi paraben.Penambahan felypressin (octapressin dengan konsistensi ,3 i.u#ml %Q19.& sebagai agen vasokonstriktor akan dapat meningkatakan baik kedalam maupun durasi anestesi. arutan nestesi yang mengandung felypressin akan sangat bermanfaat bagi pasien yang menderita penyakit kardio-vaskular. 0+ B!"ivakain 1Markain+
(truktur mirip dengan lidokain, kecuali gugus yang mengandung amin dan butyl piperidin. 6erupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yang panjang, dengan efek blockade terhadap sensorik lebih besar daripada motorik. $arena efek ini bupivakain lebih popular
digunakan
untuk
memperpanjang
analgesia
selama
persalinan
dan
masa
pascapembedahan. (uatu penelitian menunjukan bah2a bupivakain dapat mengurangi dosis penggunaan morfin dalam mengontrol nyeri pada pascapembedahan Caesar. Pada dosis efektif yang sebanding, bupivakain lebih kardiotoksik daripada lidokain. idokain dan bupivakain, keduanya menghambat saluran
namun
sedikit
kurang
kuat
dalam
menimbulkan
anestesia
dibandingkan
bupivakain.arutan bupivakain hidroklorida tersedia dalam konsentrasi ,9/ untuk anestesia infiltrasi dan ,/ untuk suntikan paravertebral. 'anpa epinefrin, dosis maksimum untuk anesthesia infiltrasi adalah sekitar 9 mg#$g!!. 28
C. Anal2etik
Obat analgetik adalah obat yang mempunyai efek menghilangkan atau mengurangi nyeri tanpa disertai hilangnya kesadaran atau fungsi sensorik lainnya. Obat analgesik bekerja dengan meningkatkan ambang nyeri, mempengaruhi emosi %sehingga mempengaruhi persepsi nyeri&, menimbulkan sedasi atau sopor %sehingga nilai ambang nyeri naik& atau mengubah persepsi modalitas nyeri. Pada dasarnya obat analgesik dapat digolongkan ke dalam analgesik golongan narkotik dan analgesik golongan non-narkotik.
Opioid ialah semua "at baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor 6orfin. Opioid sering digunakan dalam anestesi untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri pasca pembedahan. !ahkan terkadang digunakan untuk anestesi narkotik total pada pembedahan jantung. Opium adalah getah candu. Opiat adalah obat yang dibuat dari opium. Analgesik opioid digolongkan dalam 3 kelompok, di antaranya adalah agonis opiat, antagonis opiat dan kombinasi. *+ Mor)in
6orfin adalah bentuk pertama agonis opioid dan pembanding bagi opioid lainnya. Pada manusia, morfin menghasilkan analgesi, euforia, sedasi, dan mengurangi kemampuan untuk berkonsentrasi, nausea, rasa hangat pada tubuh, rasa berat pada ekstremitas, mulut kering, dan pruritus, terutama di 2ilayah kulit sekitar hidung. 6orfin tidak menghilangkan penyebab nyeri, tetapi meningkatkan ambang nyeri dan mengubah persepsi berbahaya yang dialami tidak sebagai nyeri. fek analgesia akan optimal apabila morfin diberikan sebelum stimulus nyeri timbul. 6orfin diabsorbsi dengan baik setelah pemberian 76, dengan onset antara 1/ -3 menit dan efek tertinggi antara 0/-= menit serta durasinya sekitar 0 jam. 6orfin tidak diserap secara 29
baik melalui pemberian oral. 6orfin biasa diberikan secara 7 selama masa operasi. fek puncak setelah pemberian morfin 7 lebih lambat dibandingkan dengan opioid lain seperti fentanyl, yaitu sekitar 1/-3 menit. Pemberian cepat 7 tidak memiliki pengaruh farmakologis karena lambatnya obat menembus sa2ar darah otak. $onsentrasi C(4 puncak morfin antara 1/-3 menit setelah pemberian 7 dan menurun lebih lambat dibandingkan konsentrasi plasma. Analgesia cukup mungkin membutuhkan rumatan konsentrasi plasma morfin paling tidak ,/Lg#ml. 6orfin dimetabolisme melalui dua jalur, yaitu hepatik dan ekstra hepatik. 6orfin dikonjugasikan dengan asam glukoronat di hepatik sedangkan jalur ekstra hepatik lebih banyak terjadi di ginjal. 6etabolisme ginjal memegang peranan utama dalam metabolisme morfin. )al ini menjelaskan mengapa tidak terjadi penurunan klirens morfin plasma pada pasien sirosis hepatis atau pada fase anhepatik pasien transplantasi hati. )al ini dimungkinkan karena terjadinya peningkatan metabolisme morfin di ginjal pada pasien dengan gangguan hati. (ebaliknya pada pasien gagal ginjal, ekskresi morfin glukoronat akan terganggu dan menyebabkan akumulasi metabolit morfin dan depresi napas yang tak terduga pada dosis opioid kecil. 7katan morfin glukoronat juga dapat dirusak oleh monoamin oksidase inhibitor yang akan menyebabkan efek morfin yang berlebihan bila kedua obat diberikan bersamaan. fek samping morfin juga terdapat pada agonis opioid lain, 2alaupun insiden dan besarnya tidak sama. fek samping morfin dijelaskan berdasarkan sistem dan gejala yang ditimbulkannya. ,+ Me"eridin 1"het3din+
6eperidine adalah agonis opioid sintetik pada reseptor mu dan kappa yang diturunkan dari fenilpiperidine. Ada beberapa analog dari meperidine termasuk fentanyl, sufentanyl, alfentanyl dan remifentanyl. (ecara struktur, meperidine mirip dengan atropin dan memiliki efek anti spasmodik yang ringan.
30
tergantung pada p), pada p) yang asam meperidine akan lebih banyak diekskresikan secara utuh.
daripada
meperidine
namun
menimbulkan
stimulasi
pada
C<(.
'oksisitas
normeperidine berupa myoklonus dan kejang timbul pada pasien dengan pemberian lama obat dan pada pasien gagal ginjal. 6eperidine digunakan sebagai analgesik selama proses persalinan dan post operasi. 6eperidine akan bekerja secara baik apabila diberikan secara intra tekal. $onsentrasi analgesik palsma meperidine sangat bervariasi diantara pasien. $onsetrasi plasma meperidine sekitar , Lg#m akan memberikan analgesia yang cukup pada post operasi. :osis total yang diberikan antara 19-3> mg#jam. 6eperidine juga efektif mencegah menggigil akibat penggunaan oksigen yang berlebihan. fek ini karena stimulasi reseptor kappa dan agonis reseptor alpha9 yang membantu efek anti menggigil. $euntungan lain meperidine adalah pemberian oral.
-+ Fentanil
31
4entanil adalah sebuah analgesik opioid yang potent. -an sebagai anestesi intravena dengan nama merek dagang (ublima"e. $emudian dikenalkan juga analog dari 4entanil yaitu alfentanil %Alfenta& dan (ufentanil %(ufenta& di mana (ufentanil memiliki potensi lebih baik daripada 4entanil yakni sebesar / sampai 1 kali, dan (ufentanil ini biasanya digunakan di dalam operasi jantung. 4entanil dalam dosis ekuianalgesik menimbulkan depresi napas sama kuat dengan 6orfin dan mencapai puncaknya dalam 1 jam setelah suntikan 76. $edua obat ini menurunkan kepekaan pusat nafas terhadap CO9 dan mempengaruhi pusat napas yang mengatur irama napas dalam pons. !erbeda dengan 6orfin, 4entanil terutama menurunkan tidal volume, sehingga efek depresi nafas oleh 4entanil tidak disadari. :epresi napas oleh 4entanil dapat dila2an oleh
32
peristaltik ureter berkurang. )al ini disebabkan berkurangnya produksi urine akibat dilepaskannya A:) dan berkurangnya laju filtrasi glomerulus. !eberapa indikasi penggunaan 4entanil, yaitu I Gg, :osis maksimal 0 tablet sehari. 4entanil bisa menyebabkan depresi pernafasan, sediakan selalu peralatan resusitasi. !isa menyebabkan mual dan atau muntah. :osis tinggi bisa menyebabkan kekakuan otot yang menimbulkan kesulitan ventilasi. :osis 4entanil 1 Gg ekuivalen de ngan 1 mg 6orfin. /+ Tramadol
'ramadol merupakan analgesik yang bekerja secara sentral dengan berikatan pada reseptor mu dan berikatan lemah pada reseptor kappa dan delta. Potensi analgesik tramadol /-1 kali lebih lemah daripada morfin. 'ramadol dengan dosis 3 mg#kg dapat diberikan secara oral, 76 atau 7 untuk mengatasi nyeri sedang hingga berat. $euntungan pemberian tramadol adalah tidak adanya depresi napas, dan tidak menyebabkan ketergantungan pada obat serta memiliki toksisitas organ yang rendah. (elain itu, efek perlambatan pengosongan lambung juga lebih rendah dibanding opioid lain dan efek sedasi yang minimal. $erugian penggunaan tramadol antara lain interaksinya dengan antikoagulan koumadin dan kemungkinan terjadinya kejang pada pasien epilepsi. 'ramadol juga mendorong timbulnya mual dan muntah pada pemberian perioperatif. E. Relaksan otot
33
Obat relaksan otot adalah obat yang digunakan untuk melemaskan otot rangka atau untuk melumpuhkan otot. !iasanya digunakan sebelum operasi untuk mempermudah suatu operasi atau memasukan suatu alat ke dalam tubuh. Obat relaksan otot yang beredar di 7ndonesia terbagi dalam dua kelompok obat yaitu obat pelumpuh otot dan obat pelemas otot yang bekerja sentral. 5elaksasi otot skeletal dapat terjadi dengan anestesi inhalasi yang dalam, blok syaraf regional atau dengan obat yang memblok pertemuan neuromuskular. *olongan obat yang disebut terakhir ini sering disebut sebagai obat pelumpuh otot, dimana obat ini dapat menimbulkan paralisis dari otot skeletal tanpa menyebabkan amnesia, tidak sadar dan juga tidak menimbulkan analgesi. !erdasarkan mekanisme kerja obat pelumpuh otot pada pertemuan neuromuskular, obat ini dapat digolongkan dalam dua golongan. *olongan obat yang menimbulkan depolarisasi, secara fisik menyerupai asetilkolin %ACh& sehingga akan terikat pada reseptor ACh dan menimbulkan potensial aksi dari otot skeletal karena terbukanya kanal natrium.
34
sehingga meningkatkan konsentrasi ACh, untuk dapat berkompetisi dalam menduduki reseptor ACh dan menghilangkan efek blok yang ditimbulkan oleh obat golongan non-depolarisasi. @umlah obat bebas dalam sirkulasi adalah faktor yang sangat berpengaruh dalam menentukan jumlah obat yang dapat mencapai target organ. !egitu obat diberikan, secara intravena, maka konsentrasinya dalam sirkulasi ditentukan oleh jumlah dan dosis obat yang diberikan, kecepatan pemberian dan kecepatan sirkulasi. 4aktor lain yang juga berpengaruh adalah banyaknya obat yang diikat oleh protein plasma, dimana semakin banyak yang terikat oleh protein plasma semakin sedikit obat yang akan berdifusi keluar dari sirkulasi menuju tempat kerjanya di pertemuan neuromuskular. Penurunan konsentrasi obat dalam sirkulasi terbagi dalam dua fase. (etelah pemberian konsentrasi menurun secara cepat karena proses distibusi ke berbagai jaringan, diikuti oleh fase lambat yang terjadi karena pengeluaran obat melalui ginjal dan empedu. $arena obat pelumpuh otot sangat mudah terionisasi dalam sirkulasi yang mana akan menjadikannya sulit untuk mele2ati membran sel, hal ini membuatnya mempunyai nilai volume distribusi yang kecil. : pada a2al pemberian adalah ?-10 ml#kg, sedangkan pada keadaan stabil %: ss& adalah 90/ ml#kg. 7ni menunjukkan bah2a obat pelumpuh otot tidak tersebar secara luas dalam tubuh. (ebagai perbandingan dapat dilihat obat yang sangat larut dalam lemak %sehingga mudah menembus membran sel& seperti thiopenthal yang mempunyai : ss mencapai 9 liter # kg. Pengeluaran obat pelumpuh otot dari sirkulasi terjadi melalui tiga proses. Rang pertama adalah biotransformasi. (uccinylcholine dan atracurium adalah contoh obat yang dimetabolisme secara langsung di plasma oleh pseudocholineesterase, pancuronium dan vecuronium dimetabolisme di hati, sedangkan -tubocurarine dan gallamine dikeluarkan dalam bentuk utuh. kskresi melalui ginjal dan empedu adalah proses berikutnya untuk mengeluaran obat-obat tersebut dari sirkulasi dan kemudian keluar dari dalam tubuh.
35
