1. FARMAKOGRAFIJA
Recept (lat. Receptum) je propis za sastav i izradu lijeka, Pismena odredba ljekara, stomatologa ili veterinara upućen farmaceutu, Dokument za čiju ispravnost odgovara ljekar a tehničku izradu farmaceut Javna isprava, na sudu može da služi kao dokazni materijal Latinski jezik; skraćenice samo po farmakopeji ČITKO!! farmaceut vraća nečitko napisan recept Farmaceut-ništa ne dopisuje samo cijenu lijeka na recept Recept se izdaje samo za jednu osobu
DIJELOVI RECEPTA: Inscriptio (suprescriptio)– ZAGLAVLJE Nemedicinski dio recepta: ime prezime pacijenta, JMB, šifra MKB, ime i adresa ustanove; podaci o osiguranju. Invocatio Rp. – recipe (uzmi) - Uzeti odnosno propisati lijek u određenim količinama Ordinatio (praescriptio) Najvažniji dio recepta; Sadrži sastojke (ingredijencije) lijeka i njihovu količinu ispisanu po odgovarajućem redosljedu. Prema načinu propisivanja postoje magistralni, oficinalni i gotovi lijekovi. Količina lijeka Kako se piše na receptu Količine ljekovitih pripravaka koje se 1 g 1,0 mjere vaganjem ili mjerenjem 10 g 10,0 volumena izražavaju se ARAPSKIM 100 g 100,0 brojevima 100 mg 0,1 Grami (g) ili mililitri (mL) 10 mg 0,01 1 mg 0,001 označavaju se cijelim brojevima bez 1 mL 1,0 dodavanja mjerne jedinice na recept. 10 mL 10,0 Primjeri na tabeli: Količine lijeka koje se izražavaju brojem kapi, doza ili pakovanja lijeka označavaju se RIMSKIM brojevima. Jednake količine lijeka ili supstanci - aa (ana partes aequales) Količine lijeka koje može odrediti farmaceut - q.s. (quantum satis) Zaokruživanje cjelokupne količine lijeka - ad (do) PRIMJER: Kalii iodati 10,0 Aquae destilatae ad 100,0 Veći broj pakovanja na jedan recept - Neccesse est!
1
Subscriptio Uputa farmaceutu kako da pripremi ili izda lijek Latinski jezik Razlikuje se u zavisnosti da li se piše magistralni, oficinalni ili gotovi lijek Signatura S.(signa)-označi Upustvo za pacijenta na maternjem jeziku Ad manum medici! (ako ljekar aplikuje lijek pacijentu) Suo nomine (označi imenom lijekovite supstance) Cito! ili Statim! (ako je potrebno hitno izdavanje lijeka) Non repetatur! (zabrana ponovnog izdavnja lijeka pacijentu) Verte! (okreni recept) Nomen medici Ime ljekara i pečat ustanove, datum propisivanja lijeka. Adscriptio Ime farmaceuta i pečat ustanove; Datum izdavanja lijeka i cijena lijeka. Farmaceut izdaje ispravan lijek, u roku trajanja. Ako ljekar ne navede dozu lijeka izdaje se najmanja doza odnosno pakovanje i prikladan oblik. Ako nema propisanog lijeka u apoteci, uz pristanak pacijenta može se izdati lijek istog sastava; ostalo konsultacije sa ljekarom.
Magistralni lijekovi (Formulae magistrales) U ordinaciji se ispisuju nazivi sastojaka po određnom redoslijedu (u genitivu i na latinskom jeziku) i njihove količine (u g ili mL arapskim brojevima). U subskripciji se propisuje oblik lijeka i pakovanje. Ordinatio Redoslijed propisivanja: Remedium cardinale – osnovna supstanca R. adjuvans – Pomaže dejstvo osnovne supstance R. corrigens – koriguje miris ili okus R. constituens (Vechiculum) – daje oblik lijeku (voda, šećer, vazelin i dr) Magistralni lijek uvjek ima R. cardinale Subscriptio Samo ako se lijek sastoji od dvije ili više komponenti supskripcija glasi: Misce fiat (fiant) skraćeno m.f. – pomješaj da nastane (nastanu) Da ad – izdati u Primjer 1: Misce fiat pulvis Da at scatulam Primjer 2: Misce fiat solutio Da ad vitrum
2
Vrste ljekovitih pripravaka: Aqae aromaticae Bacilli medicati Capsulae medicinales Collyria Conspergentia Decocta Dosi pulveres Emulsiones Granulate Guttae Infundibiliae Infusa Inhalationes
Injectiones Lingualettae Linimenta Lotiones Macerati Mixturae Mucilaginas Oculenta Oculoguttae Oriblettae Otoguttae Pastae Pulveres
Rhinoguttae Sapones medicinales Sirupi Solublettae Solutiones medicinales Species Succi Suppositoria Suspensiones medicinalis Tablettae Tincturae Unguenta Vagitoria
Pipetta-kapaljka Saccula-vrećica Scatula-kutija Vitrum-boca, bočica
Vitrum guttatoriumbočica sa kapaljkom Cum pipetta- sa pipetom
Vrste pakovanja: Ampulla-ampula Lagena-bočica Olla-teglica Phiola-cjevčica
Primjeri propisivanja lijeka na magistralni način: Rp. Calcii bromidi 5,0 (R. cradinale) Phenobarbiton-natrii 0,2 (R. adjuvans) Aurantii sirupi 20,0 (R. corrigens) Aquae destillatae ad 150,0 (R. constituens) Misce fiat solutio Da ad vitrum
Subscriptio : MD
S. 3 puta na dan po jednu kašiku Potpis ljekara Potpis farmaceuta ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rp.Magensii oxydi 0.5 ili Natrii hydrogencarbonatis 0.5 aa 0.5 Misce fiat pulveres. Da ad scatulam. S. Razmutiti u čaši vode i popiti prije jela.
3
Oficinalni lijekovi (Formulae offcinales) Farmakopeja-upustva za pripremu lijeka. U ordinaciji ljekar navodi oficinalni naziv lijeka i oblik (genitiv) te količinu lijeka (u g ili mL). Ukoliko lijek postoji u različitim koncentracijama treba navesti željenu jačinu u procentima. U subskripciji se piše samo u čemu će se lijek izdati. Piše se bez upustva za pripremu lijeka i ostalih sastojaka jer se to nalazi u farmakopeji Primjer: Rp. Acidi salycilyci unguenti 20,0 Da ad ollam S. Spolja, 3-4 puta dnevno mazati oboljelo mjesto
Gotovi lijekovi Proizvode se u farmaceutskoj industriji Ordinatio (nominativ!!) Naziv lijeka (zaštićeni) Oblik lijeka (može na maternjem jeziku) Količina (g ili mL) Subscriptio (akuzativ) koliko originalnih pakovanja treba da se izda (No) Ako na tržištu postoji više različitih veličina pakovanja ljekar u zagradi napiše koliko takvih pakovanja treba da se izda ( npr.16 tbl. ili 20 caps.) Broj pakovanja se označava rimskim brojem a u zagradi se piše slovima iznos. Da lagenas originales No II – dvije originalne bočice (Da O.P No. II (duas)) Da scatulam originalem No I– originalna kutija lijeka (Da O.P. No I (uno)) Da tubam originalem No I – originalna tuba lijeka (Da O.P No I (unam)) O.P - Occlusio praeformatum (originalno pakovanje) Ukoliko se propisuje više od jednog originalnog pakovanja mora se u zagradi napisati Necesse est! (Neophodno je!)
4
Primjer: Rp. Paracetamol tablettae 0,5 Da scatulam originalem (a 15 tablletas) No II (duas) Necesse est! S. 3 puta dnevno po jednu tabletu Ili Rp. Paracetamol tablettae 0,5 Da O.P. (a 15 tablletas) No II (duas) Necesse est! S. 3 puta dnevno po jednu tabletu
2. KLASIFIKACIJA LIJEKOVA Imena lijeka Hemijski naziv: sastav i struktura lijeka (komplikovan i ne koristi se za propisivanje) Internacionalni nezaštićeni (generički) naziv (INN): paracetamol, amoskicilin, azitromicin; Odnosi se na grupu kojoj lijek pripada i na naziv aktivne susptance; Pogodni za pisanje i pamćenje. Zaštićena imena – komercijalno vlasništvo farmacutske kompanije Patent zaštićen 20 godina za kuću koja ga prizvodi Summamed (Pliva) ili Aspirin (Bayer) Klasifikacija lijekova prema porjeklu Droge-prirodne ljekovite sirovine za pripravljanje lijeka. Biljno porjeklo-svježi ili osušeni dijelovi. Radix, Rhizoma, Folium, Fructus, Semen itd. Životinjsko porjeklo-čiste supstance-inzulin Minerali-MgSO4-gorka so; NaCl. Hemijski čiste aktivne supstance: sintezom ili izolacijom iz priprdne sirovine. Biotehnologija i genetičko inženjerstvo-rekombinantni lijekovi (nastali produkcijom u ćeliji domaćina) Klasifikacija lijekova prema jačini djelovanja Lijekovi slabog, indiferentnog djelovnja Lijekovi jakog djelovanja - Remedia separanda (oznaka †) Lijekovi vrlo jakog djelovanja - Remedia claudenda s. Venena (††) Čuvaju se odvojeno od ostalih lijekova.
5
Opojna ljekovita sredstva – paragrafici (§) Knjiga narkotika u apoteci-dva primjerka recepta Radioaktivna sredstva Oznake na lijekovima Rp – lijek se izdaje samo na recept BRp – lijek se može izdavati i bez ljekarskog recepta RS – lijek propisuje samo ljekar specijalista SZ – lijek se daje samo u stacionarnim ustanovama Z – samo u zdravstvenoj ustanovi Imaju uticaj na psihofizičke sposobnosti i ne smiju se koristiti u vožnji i pri rukovanju mašinama (puni i prazni crveni trougao):
Doziranje lijekova DOZA - količina lijeka koja se daje pacijentu TERAPIJSKA DOZA - postiže se terapijsko dejstvo (ponavlja se sa davanjem kako bi se lijek zadržao dovoljno dugo na mjestu gdje treba djelovati) MAKSIMALNA POJEDINAČNA DOZA - najveća doza koja se odjednom može uzeti MAKSIMALNA DNEVNA DOZA - najveća doza koja se može uzeti za 24 h (per os; im,iv)
DOZIRANJE LIJEKOVA KOD DJECE Dijete nije mali čovjek Propisivati u tekućem stanju (sirupi, kapi) Tablete smrviti i dati sa tekućinom Neprijatan ukus lijeka umanjiti mješanjem sa hranom Rektalni put primjene (klizme i čepići) Uzeti u obzir: Nezrelost funkcije jetre i bubrega Osjetljivost CNS Veći udio masnog tkiva Opasnost za dehitrataciju Doziranje u odnosu na starost Dječija doza = godine djeteta / 12 x doza za odraslog OPREZ! Djeca različite starosti imaju različitu zrelost organa i tjelesnu težinu
6
Doziranje u odnosu na težinu Djeca starija od 2 godine; Dječija doza = težina djeteta / 70 x doza za odraslog OPREZ! Predoziranje; Masno tkivo farmakološki indiferentno Doziranje u odnosu na površinu tijela Najpreciznije NOMOGRAMI (tjelesna težina i visina) Dječija doza = površina djeteta / 1,75 x doza za odraslog Citostatici
3. TABLETE I PRAŠCI Tablete (Tablettae) To su dozirani kruti ljekoviti pripravci priređeni kompresijom, a sadrže određeni iznos jedne ili više aktivnih supstanci. Izrađuju se u vidu okruglih pločica ili bikonveksnih diskova, a rjeđe u ovalnom ili angularnom obliku. Primjenjuju se oralno, a apsorbuju se u usnoj šupljini, želucu ili crijevima. Prosječna masa 1 tablete iznosi od 0,1 do 0,5 g. Sastoje se od: aktivne supstance, sredstva za adsorpciju, dopunjavanje, klizenje, bubrenje, bojenje, korekciju okusa. Film tablete Sadrže u svom sastavu ovojnicu koja može biti topiva u želučanom mediju ili alkalnoj sredini crijeva. Oblaganje tableta se vrši zbog:
korekcije neprijatnog mirisa korekcije neprijatnog okusa zaštite lijeka od djelovanje želučane kiseline zaštite od dejstva okoline u kojoj se čuvaju
Retard tablete Sadrže u svom sastavu ljekovitu supstancu inkorporiranu u neku indiferentnu supstancu, koja postepeno otpušta aktivnu tvar. Dražeje (dragees) Tablete izbočenih površina, obložene šećerom, čokoladom ili drugim sredstvom koji služi kao korigens okusa i štiti od vlage ili kiselosti želučanog sadržaja.
7
Lingvalete (lingualettae) Vrsta tableta koje se apliciraju pod jezik, radi brze apsorpcije i postizanja brzog efekta, pri čemu se u metabolizmu zaobilazi jetra. Izrađuju se u težini od 0,1 do 0,3 g. Oficinalne su: Glycerylis trinitratis ling.0,0005; Methyltestosteroni ling. 0,005; Pentaerithritylis tetranitratis 0,01. Efervete (effervettae) Nazivaju se još i šumeće tablete. Prije upotrebe se otapaju uz pjenjenje u čaši vode, razvijaju ugljen dioksid koji pospješuje apsorpciju lijeka i daje napitku ugodan okus. Propisuje se kao gotovi lijek. Oriblete (oriblettae) Tablete za sisanje tj. pastile (pastilli) su namijenjeni za lokalno djelovanje na sluznicu usta i grla. Oralni antiseptici, lokalni anestetici, pantenol. Propisuju se samo kao gotovi lijekovi.
Solublete (solublettae) Vrsta tableta koje služe za spravljanje rastvora za spoljnu upotrebu, 0,5 g ili veće. Ukoliko sadrže otrovne supstance na pakovanju moraju imati jasno naznačeno da je u pitanju otrov (crni papir, sa mrtvačkom glavom i napisanom riječi OTROV). Tablete za implantaciju (implantablettae) Posebni preparati koji se hirurškim putem aseptički implantiraju oko 2 cm pod kožu. Na ovaj način se primjenjuju uglavnom hormoni kako bi se izbjegle česte injekcije te postigla ravnomjerna koncnetracija lijeka. PROPISIVANJE TABLETA Tablete se mogu propisivati kao oficinalni i kao gotovi preparati. OFICINALNO PROPISIVANJE Vrši se tako što se u ordinaciji napiše oficinalni naziv u genitivu i težina ljekovite supstance koju sadrži 1 tableta. Supskripcija glasi: Da tales tablettas ili Da tales doses Primjer 1: Propisati oficinalne tablete hlorpromazin hlorida od 250 mg 20 doz. Lijek se uzima 3 puta dnevno sa vodom. Rp. Chlorpromasini chloridi 0,25 Da tales tablettas No XX (viginti) S. Popiti sa malo vode 3 puta dnevno po jednu tabletu. 8
Primjer 2: Propisati oficinalne tablete verapamil-hlorida, od 40 mg, 10 doza, lijek se uzima 2 puta dnevno po 1 tabletu. Rp. Verapamil chloridi 0,04 Da tales doses No X (decem) S. Popiti sa malo vode 2 puta dnevno po jednu tabletu.
PROPISIVANJE GOTOVIH TABLETA U ordinaciji se piše zaštićeno ime lijeka u nominativu, oblik lijeka i količina ljekovite supstance koju sadrži jedna tableta izražena u gramima. Subskripcija glasi: Da scatulam originalem No Primjer 1: Propisti gotov lijek, Lopril tablete od 10 mg, jednu originalnu kutiju. Lijek se uzima 2 puta dnevno. Rp. Lopril tablete 0,01 Da O.P. No I (unam) S. Popiti 2 puta dnevno po jednu tabletu. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 2: Propisati Brufen drazeje od 400 mg, jedno pakovnje. Lijek se daje 2 puta po 1 tabletu. Rp. Brufen dražeje 0,4 Da scatulam originalem No I (unam) S. Popiti 2 puta dnevno po jednu tabletu.
Prašci (Pulveres) Pripravci krutih ljekovitih supstanci, droga ili pripravaka droga, jednolične i propisane usitnjenosti, a izrađuju se sa ili bez dodataka pomoćnih sredstava. Prema sastavu ih dijelimo na: jednostavne praškove (pulveres simplices) složene praškove (puveres mixti seu compositi) Prema načinu primjene: prašci za vanjsku primjenu (pulveres pro uso externo) prašci za unutrašnju primjenu (pulveres pro uso interno)
9
Prašci za spoljnju primjenu (conspergentia) Namijenjeni su za posipanje kože, sluznica i rana. Prema potrebi izrađuju se i sterilni prašci za posipanje. Obično sadrže antibiotike, adstrigente, antiseptike, antimikotike ili dezinficijense. Propisuju se samo kao magistralni i gotovi lijekovi. MAGISTRALNO propisivanje praškova za spoljnju primjenu Kod magistralnih praškova kao vehikulum se obično koristi talk, kaolin, škrob, cinkov oksid itd. Propisuju se u količini od 20 do 100 g. Izdaju se u kartonskoj kutiji (Da ad scatulam) ili u bočici sa širokim grlom (Da ad vitrum collo amplo). Ukoliko se propisuju 2 ili više supstanci u obliku praška za posipanje supskripija može da glasi: Misce fiat pulvis. Da ad scatulam. Ako je u pitanju samo jedna ingredijencija, supskripcija glasi samo: Da ad scatulam. U signaturi je obavezno navesti da je lijek za vanjsku primjenu, a zatim navesti detaljan način primjene. Primjer 1: Propisati prašak precipitovani sumpor 10%, u kolicini od 50 g. (Antimikiotik) Rp. Sulfuris praecipitati 5,0 Talci ad 50,0 M.f. pulvis. Da ad scatulam. S. Primjenjuje se spolja. Prašak za posipanje. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 2: Propisati konspergenciju, bizmut tribromfenilata i cinkovog oksida, u jednakim količinama, težine 50 g. (upalne promjene na koži) Rp. Bismuti tribromphenylatis Zyncii oxydi aa 25,0 ili aa ad 50,0 Misce fiat pulvis. Da ad scatulam. S. Spolja. Prašak za posipanje. Primjer 3: Propisati konspergenciju bizmut –subgalat od 50 g. (antisepetik) Rp. Bismuti subgallatis 50,0 Da ad scatulam. S. Spolja. Prašak za posipanje.
Propisivanje GOTOVIH praškova za spoljnju primjenu Rp. Bivacyn, prašak Da scatulam originalem No I (uno) S. Spolja. Više puta dnevno posuti oboljelo mjesto. Rp.Canesten, prašak 10
Da scatulam originalem No I (uno) S. Spolja. 1-2 puta dnevno posuti oboljelo mjesto
Prašci za unutrašnju primjenu Primjenjuju se oralno. Dijele se na: Nepodijeljeni prašci (pulveres non divisi) Podijeljeni prašci (dosipulveres)
Nepodijeljeni prašci Propisuju se u količini od 50 do 100 g i izdaju se u kutijama, a ako su namijenjeni za jednokratnu primjenu izdaju se u papirnatoj vrećici (Da ad sacculum). U ovom obliku se propisuju samo lijekovi slabog dejstva, kod kojih ni značajnije prekoračenje doze neće izazvati štetno djelovanje. Dozira se malom ili velikom kašikom, a količina koju pacijent treba da uzme sadrži približno srednju pojedinačnu dozu. Ne dodaju im se niti vehikulum ni korigensi. Koju količinu praška u gramima sadrži mala kašika zavisi od specifične težine praška te pri pisanju signature o tome terba voditi računa.
Primjer 1: Propisati magistralni prašak za unutrašnju primjenu koji sadrži 200 mg suhog ekstrakta velebilja, magnezijev oksid i natrijum hidrogen karbonat u jednakim količinama. Težina praška je 50 g. Uzima se nakon jela, vrhom male kašike rastvoriti u časi vode.
Rp. Belladonnae extacti sicci 0,2 Magnesii oxydi Natrii hydrogencarbonatis aa ad 50,0 Misce fiat pulvis. Da ad scatulam. S. Rastvoriti malu količinu praška, vrh male kašike, u čaši vode i popiti nakon jela. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 2: Propisati prašak medicinskog uglja od 30 g.(indikacija:akutna peroralna trovanja, proljev i nadutost) Rp. Carbonis medicinalis 30,0 Da ad scatulam originalem. S. 3 puta dnevno po jednu malu kašiku otopiti u čaši vode i popiti.
Podijeljeni prašci 11
Dozirani pripravci lijekova namijenjeni za oralnu primjenu. Propisuju se lijekovi jakog i veoma jakog djelovanja. Izrađuju se u težini od 0,3 do 0,5 g. Kao vehikulum se koristi saharoza (saccharosum) ili laktoza (lactosum) koji su istovremeno i korigensi. Pakuju se u papirnate kapsule (charta papiracea) ili parafinske (charta paraffinata). Propisuju se po: divizionoj metodi dispenzionoj metodi DISPENZIONA metoda U ordinaciju se pišu količine supstanci koje ulaze u sastav jedne pojedinačne doze, a u supskripciji se naznači koliko takvih doza farmaceut treba da izda (Da tales doses No). Primjer 1: Propisati magistralni prašak za unutrašnju primjenu koji sadrži kodein fosfat u pojedinačnoj dozi od 30 mg. težina jednog praška je 500 mg, a vehikulum je laktoza. Propisati 6 doza. Lijek se uzima 3 puta dnevno rastvoren u časi vode. Rp.Codeini phosphatis 0,03 Lactosi ad 0,5 Misce fiat pulvis. Da ad charta papiracea. Da tales doses No VI (sex). S. 3 puta dnevno rastvoriti jedan prašak u čaši vode i popiti. Primjer 2: Propisati magistralni prašak za unutrašnju upotrebu koji sadrži efedrin hidrohlorid u pojedinačnoj dozi od 50 mg. Težina jednog praška je 500 mg. Propisati 10 doza. Lijek se uzima 3 puta dnevno rastvoren u jednoj čaši vode. Rp. Ephedrini hydrochloridi 0,05 Lactosi ad 0,5 Misce fiat pulvis. Da tales doses No X (decem) Da ad charta papiracea. S. 3 puta dnevno rastvoriti jedan prašak u čaši vode i popiti. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 3: Propisati magistralni prašak za unutrašnju primjenu koji sadrži samo aluminijum hidroksid u PD 0,5 g. Propisati 10 doza. Lijek se uzima 2 sata poslije obroka, rastvoren u čaši vode (antacid). Rp. Aluminii hydroxide 0,5 Misce fiat pulvis Da tales doses No X (decem) Da ad charta papiracea. 12
S. Lijek se uzima 2 sata poslije obroka, rastvoren u čaši vode. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 4: Propisati magistralni prašak za unutrašnju primjenu koji sadrži magnezijum oksid i natrijum hidrogenkarbonat u jednakim količinama. Ukupna težina jednog praska (PD) je 1g, a potrebno je propisati 20 doza. Lijek se uzima 3 puta dnevno izmedju obroka Rp. Magnesii oxydi Natrii hydrogencarbonatis Misce fiat pulvis.
aa 1,0
Da tales doses No XX (viginti) Da ad charta papiracea. S. 3 puta dnevno popiti 1 pr. između obroka
DIVIZIONA metoda U ordinaciju se piše ukupna količina lijeka koja je potrebna za spravljanje određenog broja pojedinačnih doza, a u supskrpciji se naznači na koliko pojedinačnih doza farmaceut treba da razdijeli ukupnu količinu (Divide in partes aequales No). 1. Ukupna količina aktivne supstance: pojedinačna doza x BROJ DOZA 2. Ukupna količina vehikuluma: težina praška x BROJ DOZA 3. U SUBSKRIPCIJI SE TRAŽI PODJELA NA ZAHTJEVANI BROJ DOZA Primjer 1: Propisati magistralni prašak za unutrašnju primjenu koji sadrži kodein fosfat u pojedinačnoj dozi od 30 mg. težina jednog praška je 500 mg, a vehikulum je laktoza. Propisati 6 doza. Lijek se uzima 3 puta dnevno rastvoren u časi vode. Rp. Codeini phosphatis 0,18 Lactosi ad 3,0 Misce fiat pulvis. Da ad charta papiracea. Divide in partes aequales No VI (sex) S. 3 puta dnevno rastvoriti jedan prašak u čaši vode i popiti. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 2: Propisati magistralni prašak za unutrašnju upotrebu koji sadrži efedrin hidrohlorid u pojedinačnoj dozi od 50 mg. Težina jednog praška je 500 mg. Propisati 10 doza. Lijek se uzima 3 puta dnevno rastvoren u jednoj čaši vode. Rp. Ephedrini hydrochloridi 0,5 Lactosi ad 5,0 Misce fiat pulvis Divide in partes aequales No X (decem) Da ad charta papiracea. S. 3 puta dnevno rastvoriti jedan prašak u čaši vode i popiti.
13
Primjer 3: Propisati magistralni prašak za unutrašnju primjenu koji sadrži samo aluminijum hidroksid u PD 0,5 g. Propisati 10 doza. Lijek se uzima 2 sata poslije obroka, rastvoren u čaši vode (antacid). Rp. Aluminii hydroxidi 5,0 Misce fiat pulvis. Divide in partes aequales No X (decem) Da ad charta papiracea. S. Lijek se uzima 2 sata poslije obroka, rastvoren u čaši vode.
4. KAPSULE Ljekovite kapsule (capsulae medicinales) – Sadže doziranu količinu ljekovitih supstanci. (praktično prašak ili rastvor koji je zapakovan u zaštitnu ovojnicu). Primjenjuju se oralno i apsorbuju u želucu i crijevima. Oblik čahurice, najčesće cilindričan, jajolik ili okrugao. Daju se odraslima jer ih djeca teško gutaju. Primjenjuju se: kad želimo da lijek nepromijenjen dospije u želudac ili crijeva, da se izbjegne štetno djelovanje lijeka na zube, usnu šupljinu i želudac, otklanjanje neprijatnog mirisa i okusa, zaštita od vlage i svjetlosti. Propisuju se magistralno, oficinalno, te kao gotovi lijekovi. Supstance u koje se pakuje lijek ne smiju ragaovati sa ljekom, moraju odgovarati pravilima farmakopeje. Kapsule se izrađuju od skroba-za praškaste tvari (capsulae amylaceae) ili želatina-za tečne tvari (capsulae gelatinose). Kapsule od želatina mogu biti meke ili tvrde. U njih se pakuju kruta ljekovita sredstva ili tečnosti koje se ne rastvaraju u želatinu. Postoje i capsuale gelatinose operculatae koje se otvaraju u zelucu, kao i capsulae gelatinosae geloduratae koje prolaze kroz želudac i otvaraju se u crijevima. Lijekovi koji se apsorbuju u želucu stavljaju se u skrobne, a lijekovi koji se apsorbuju u crijevima u želatinske kapsule.
Magistralno propisivanje Vrši se po: Divizionoj metodi i Dispenzionoj metodi U ordinaciji se piše ime ljekovite supstance, a u supskripciji se navodi u koju vrstu kapsula lijek treba staviti te broj doza. Primjer 1: Propisati magistralno skrobne kapsule koje sadrže 1 g redukovanog zeljeza, 10 mg bakarnog sulfata, 20 doza. Lijek se uzima svakih 8 sati po jedna kapsula. Rp. Ferri reducti Cupri sulfatis
1,0 0,01 14
Misce fiat pulvis. Da tales doses ad capsulas amylaceas No XX (viginti) S. Svakih 8 sati po jedna kapsula. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 2: Propisati želatinozne kapsule ricinusovog ulja od 2 g, 5 doza. Uzima se odjednom. Rp. Ricini olei 2,0 Da tales doses ad capsulas gelatinosas No V (quinquae) S. Popiti sa vodom svih pet kapsula odjednom. Ili Rp. Ricini olei 10,0 Da ad capsulas gelatinosas Dividae in partes aequales No V (quinquae) S. Popiti sa vodom svih pet kapsula odjednom.
Oficinalno propisivanje Prema farmakopeji tu spadaju: Ampicillini trihydrati capsulae 0,25 i 0,5 Chloramphenicoli capsulae 0,25 Oxytetracyclini dihydratu capsulae 0,25 itd. Propisuju se po opštim pravilima o oficinalnim lijekovima Primjer 3: Propisati oficinalno kapsule hloramfenikola od 250 mg, 32 doze. Lijek se uzima svakih 6 sati po dvije kapsule. (antibiotik) Rp. Chloramphenicoli capsularum 0,25 Da tales doses No XXXII (triginta duo) S. Svakih 6 sati po dvije kapsule.
Propisivanje gotovih kapsula Propisivanje gotovih preparata se vrši po opštoj formuli za gotove pripravke. Primjer 4: Propisati gotov lijek, Hiramicin kapsule od 100 mg, i izdati u originalnoj kutiji, dva pakovanja. Lijek se primjenjuje 1 kapsula svakih 12 sati. Rp. Hiramicin kapsule 0,1 Da O.P. No II (duas) Necesse est! S. Po jedna kapsula na svakih 12 sati.
15
5. ČEPIĆI Dozirani ljekoviti pripravci namijenjeni za rektalnu ili vaginalnu primjenu. Na sobnoj temperaturi su čvrsti, a na tjelesnoj temperaturi se otapaju. Kao podloga obično se koristi kakaovo ulje (Cacao oleum), polietilenglikoli, makrogoli. Analni čepići (suppositoria analia) se izrađuju u prosječnoj težini od 2-3 g, a za djecu u masi od 1 g. Vaginalni čepići ili vagitorije (vagitoria, supp. vaginalia,globuli vaginales ili ovula) se izrađuju u masi od 3-5 g. Propisuju se kao magistralni (diviziono i dispenziono), oficinalni i gotovi lijekovi. Magistralno urađeni čepići se izdaju uvijeni u voštanu hartiju ili staniol Oficinalni čepići su: Aminophyllini supp. 0,36 Methadoni chloridi supp. 0,01 Morphini chloridi supp. 0,02 Bisacodyli supp. 0,01
Primjer 1: Propisati 10 magistralnih analnih ćepića koje sadrže 30 mg kodeina, težine 2 g. Lijek se aplikuje kod pojave boli, jedan čepić u anus. (primjer za divizionu metodu) Rp. Codeini chloridi 0,3 (0,03 x 10 doza) Cacao olei ad 20,0 (2,0 x 10 doza) Misce fiat suppositorium anale Divide in doses aequales No X (decem) Da chartas ceratas S. 1 čepić staviti u anus za vrijeme trajanja boli ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 2: Propisati magistralne vagitorije koje sadrže 200 mg pipemidinske kiseline, a kao podloga se koristi tvrda masna podloga (Adeps solidus), Propisati deset vagitorija. Lijek se primjenjuje 1 uveče u rodnicu.(dispenziona metoda) Rp. Acidi pipemidici 0,2 Adeps solidus ad 3,0 Misce fiat vagitorium. Da tales doses No X (decem) Da ad chartas ceratas. S. 1 vagitorij uveče staviti u rodnicu
(izrađuju se u propisanoj težini 3-5 g, vidi gore)
16
Primjer 3: Rp.Methadoni chloridi suppositorium 0,01 Da tales doses No VI (sex) S. 2 puta dnevno staviti po 1 čepić u anus. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 4: Rp. Dulcolax čepići 0,005 Da scatulam originalem No I (uno) S. Uveče staviti po 1 čepić u anus.
6. ZAVOJNI MATERIJAL Dobija se od bijelog pamuka i drvnih celuloznih vlakana. U zavojni materijal spadaju: Vata Gaza Zavoji Vata (lana) Mora biti prečišćena te iz nje uklonjene biljne masti radi dobre upijajuće moći. Na tržištu se može naći u originalnim pakovanjima različite težine. Postoje različite vrste vate za različite namjene: 1. Lana gossypii depurata – prečišćena pamučna vata 2. Lana gossypii depurata sterilis – prečišćena sterilna pamučna vata 3. Lana gossypii depurata pro oculis – prečišćena pamučna vata za oči 4. Lana gossypii depurata pro oculis sterilis – prečišćena sterilna pamučna vata za oči 5. Lana cellulosi ligni regenerata sterilis – sterilna vata od celuloznih vlakana. Primjer 1: Potrebno je propisati 3 paketića od 50 g pamučne prečišćene vate. Rp. Lanae gossypii depuratae 3x50,0 D.S. Bijela vata
Gaza (tela) Rijetko izatkana bijela tkanina čiji 1 cm2 mora imati određeni broj niti i težinu. Izdaju se u originalnom pakovanju. Postoje različite vrste za različite primjene: 1. Tela gossypii (Tela hydrophila) - hidrofilna gaza od pamuka. 2. Tela gossypii sterilis 3. Tela cellulosi - gaza od celuloznih vlakana 4. Tela cellulosi sterilis 17
Zavoji (fasciae) Tkanine sa utkanim rubom i sječenim rubom, razne širine i dužine. Mul zavoj - rijetka hidrofilna tkanina Kaliko zavoj - gusta tkanina koja služi kao površni zavoj ispod kog se stavlja hidrofilna gaza. 1. Fascia calicutensis cruda - sirovi kaliko zavoj 2. Fascia calicutensis depurata - pročišćeni kaliko zavoj 3. Fascia calicutensis depurata sterilis – sterilan pročišćeni kaliko zavoj 4. Fascia cellulosi – mul zavoj iz viskoznih celuloznih vlakana 5. Fascia cellulosi sterilis - sterilni mul zavoj 6. Fascia gossypii sterilis - sterilan pamučni mul zavoj 7. Fascia gossypii sterilis ad tamponationem - sterilan pamučni mul zavoj za tamponade. Primjer 2: Treba propisati 3 paketa mul zavoja širine 5 cm a dužine 5 m. Rp. Fasciae gossypii 5 cm x 5 m Occlusionem praeformatam No III (tres) D.S.Zavoj.
7. KALKULACIJE RASTVORA Tipovi rastvora Rastvori služe za vanjsku i untrašnju primjenu (dezinfekcija, antisepsa, primjena per os, infuzije, injekcije). Po potrebi se mogu pripremati i razrjeđivati u zdravstvenim ustanovama i apotekama. Priređuju se od tableta, čistih lijekova ili koncentrovanih rastvora. Čisti lijekovi su čvrste ili tekuće supstance:NaCl, NHCO3, borna kiselina, etanol, penicilin kao sterilni prah. Tablete – solublete služe za pripremanje rastvora za spoljašnju primjenu (Solublettae Burow). Jačina rastvora se može izraziti u procentima:
Težinsko-težinski procenti (t/t%) – težina supstance koja se rastvara se poredi sa ukupnom težinom rastvora. Težinsko-volumni (t/v%) – težina supstance koja se rastvara se poredi sa ukupnim volumenom rastvora. Volumno-volumni (v/v%) – volumen supstance koja se rastvara se poredi sa ukupnim volumenom rastvora.
Jačina rastvora se može izraziti i kao odnos. Npr: 1:500, rastvor sadrži jedan dio materije koja se rastvara u 500 dijelova ukupnog rastvora.
18
Priređivanje rastvora, čija se jačina izražava u procentima Ako je rastvarač voda, onda se u praksi za 1 mL vode uzima da je teška 1 g. Na osnovu toga (t/v) procenat nekog rastvora se priređuje tako da se željeni broj grama rastvara u dovoljno vode da ukupna težina rastvora bude 100 mL . Primjer: 15% rastvor lijeka, sadrži 15 g (rastvorenog lijeka) u 100 mL rastvora. =15g rastvorene supstence+85g vode (ako je u pitanju vodeni rastvor) Jačine rastvora se najčešće računaju postavljenjem proporcije. Primjer 1: Priredi 250 mL 4% rastvora borne kiseline. • U pitanju je t/v %; • 4% rastvora znači da se 4 g boratne kiseline nalazi u 100 mL, a koliko u 250 mL? • 4g :100 mL = X g : 250 mL ili 4g:x= 100 mL :250 mL 100 X = 4 x 250 X= 10 g • Željeni rastvor dobijamo tako da 10 g boratne kiseline razrjedimo vodom do ukupno 250 mL. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 2: U kom se procentu nalazi aktvna supstanca u rastvoru koji sadrži 30 mL lijeka u 250 mL rastvora? (koja je jačina rastvora) • 30 mL: 250 mL= x : 100 mL ili 30 ml:x=250 mL:100 mL 250x = 30 x 100 mL x = 3000/250 X = 12 mL • 12 mL supstance u 100 mL je 12% rastvor. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 3: Koliko treba uzeti lijeka da se priredi 8,5 litara 10 % rastvora? • U 10% rastvoru se nalazi 10 g u 100 mL rastvora. Koliko je te supstance u 10% rastvoru u 8,5 L? • 10 g : 100 mL = x : 8 500 mL ili 10 g : x = 100 mL : 8 500 mL 100 mL x = 10 x 8500 X = 85 000 / 100 X = 850 g • U 10% rastvoru od 8,5 L se nalazi 850 g ratsvorene supstance.
Priređivanje rastvora, čija se jačina izražava odnosom Kada se jačina rastvora izražava odnosom, onda se supstance i rastvarač izražavaju u mL ili g. U rastvoru jačine 1:5000, ima 1 g supstance, a vode ukupno do 5000 mL.
19
Primjer 4: Koliko je potrebno uzeti živinog hlorida da bi se priredio 1L rastvora jačine 1:2000. • 1:2000 je 1 g u 2000 mL rastvora, koliko u 1L? • 1g :2000 mL = x:1000 mL ili 1g :Xg = 2000 mL:1000 mL X = 0,5 g • U rastvoru od 1 L, jačine 1:2000, se nalazi 0,5 g živinog hlorida. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 5: Koliko lijeka sadrži 100 mL rastvora, jačine 1:1000. • 1 g se nalazi u 1000 mL, a u 100 mL? • 1g : 1000 mL= X g :100 L ili 1g:Xg = 1000mL:100mL X = 0,1 g • Rastvor jačine 1:1000, sadrži 0,1 g supstance u 100 mL rastvora. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 6: Izrazi jačinu sljedećih rastvora u procentima? • Kad se jačina izražava u procentima onda se računa količina lijeka na 100 mL rastvora!!!! A) 3:1000 3:1000=X:100 X=300/1000 X=0,3g u 100 mL
B) 6:100 6:100=x:100 X=600/100 X=6g u 100 mL
C) 2:350 2:350=x:100 X=200/350 X=0,57g u 100 mL
Jačine rastvora su: 0,3%
6%
0,6%
Diluiranje (razrjeđivanje) jakih rastvora Primjenjuje se aligacioni metod ili “zvjezda”. Procedura: a) Izraziti jačine rastvora u procentima b) Na lijevu stranu kolone u gornjem uglu staviti jačinu (%) rastvora veće koncentracije, a u donjem dijelu se stavlja jačina (%) rastvarača (ako je u pitanju voda onda je to 0%) c) U centralno mjesto se stavlja jačina željenog rastvora (%) d) Dijagonalno se oduzimaju manji od većih brojeva i razlika stavlja na kraju dijagonale. e) Dobivene razlike predstavljaju broj dijelova za svaku supstancu (jaki rastvor i rastvarač), koji se mora uzeti da se dobije rastvor željene jačine. f) Dijelovi se pretvaraju u mililitre ili litre da bi se dobila željena količina rastvora.
20
Primjer 7: Priredi 500 mL 2% rastvora, od 10% rastvora. 10%
2 10% rastvora x (50) = 100 ml 10% rastvora
2
8 vode
2% 0%
8
x
(50) = 400 mL vode
10 ukupno x
(50) = 500 mL rastvora 2%
Primjer 8: Koliko je potrebno uzeti rastvora 1:20, da bi se od njega napravio 1L rastvora 2% jačine? 1:20 rastvor je 5% rastvor. 1:20 = X:100 X=5g u 100 mL ili 5% rastvor
2 mL 5% rastvora X (200) = 400 mL 5% 3 mL vode X (200) = 600 mL vode 5 mL
5%
X (200) = 1000 mL 2% rastvora
2 2%
0%
3
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 9: Koliko je potrebno uzeti 95% etanola da bi se napravilo 475 mL etanola 70%? 95%
70
25 mL vode
70% 0%
70 mL 95% etanola X (5) = 350 mL 95%
25
95 mL
X (5) = 125 mL vode
X (5) = 475 mL 2% rastvora
Metoda svođenja na čistu supstancu •
C1 x V1 = C2 x V2
21
Primjer 10. Koliko je potrebno uzeti 95% etanola da bi se napravilo 475 mL etanola 70%? 95 x X = 70 x 475 X=350 ml 95% etanola + ostatak do 475 ml dodaje se vode
Parenteralno doziranje iz ampula i bočica Pojedinačna doza lijeka može biti manja od one koja se nalazi u gotovim pakovanjima (ampule, bočice, suhe supstance). Ako je pojedinačna doza manja od sadržine gotovog pakovanja, potrebno je tačnim mjerenjem utvrditi količinu lijeka i dati je pacijentu. Količina lijeka se računa preko proprocije. Primjer 10: Koliko mL penicilina treba izvaditi iz bočice, koja sadrži 600 000 ij/mL da bi se dobilo 250 000 ij? 600 000 ij :1 mL= 250 000 ij : X X = 0,42 mL U 0,5 mL se nalazi približno 250 000 ij penicilina. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 11: Iz suhog praha penicilina, koji se nalazi u bočici koja sadrži 5 miliona ij,prirediti rastvor jačine 500 000 ij/mL. 500 000 ij :1 mL = 5 mil ij : x x = 10 mL Dodavanje 10 mL vode za injekcije dobija se rastvor penicilina jačine 500 000 ij /mL. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 12: Koliko je potrebno uzeti 10% rastvora nekog lijeka da bi ukupno imali 1 g lijeka? 10% rastvor je 10 g u 100 mL rastvora. 10 g : 100 mL = 1 g : X mL X= 10 mL U 10 mL 10 % rastvora se nalazi 1 g lijeka. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 13: Koja je jačina rastvora koji sadrži 1 mg na 1 mL? • Ako je na 1mL 1 mg • Onda je na 100 mL 100 mg ili 0,1 g • 0,1 g na 100 mL je 0,1% jačina rasvora.
Određivanje brzine intravenske infuzije i apliciranje lijekova infuzijom
22
Potrebno je znati broj kapi u 1 mL infuzione tečnosti. Taj broj zavisi od veličine otvora i promjera “kapaljke”. Neki tipovi opreme za i.v. Infuziju u 1 mL imaju 10 kapi, drugi 60 ili čak 100 u 1 mL. Broj kapi zavisi i od viskoziteta tečnosti. Prvo se odredi količina infuzije u mL koju pacijent treba da primi u određenom vremenu,a zatim broj kapi prema kalibraciji instrumenta. Primjer 14: Potrebno aplicirati 1200 mL tečnosti u vidu infuzije u roku od 10 sati, a infuzioni aparat je kalibrisan tako da 15 kapi čini 1 mL, koliko treba davati kapi te infuzije u minuti? 1. Odrediti broj mL na sat: 1200 mL :10 sati= X mL :1 sat X = 120 ml/sat
2. Pretvoriti mL/h u mL/ min: 120 mL :60 min = X :1 min X = 2 mL /min
3. Pretvoriti broj mL u broj kapi: 1 mL :15 kapi = 2 mL : X X = 30 kapi/ min
8. RASTVORI ZA SPOLJAŠNJU PRIMJENU Bistre tečnosti priređene otapanjem, a služe za spoljnu primjenu. Mogu da služe za: mazanje (litus) obloge (fomentum) pranje (lotio) utrljavanje (infractiones) grgljanje (gargarisma) ispiranje (irrigatio) Kao podloga se koristi voda, glicerol, masna neutralna ulja za sluznice. Po potrebi se mogu izrađivati i sterilno (npr.collyria). Propisuju se kao magistralni, oficinalni i gotovi pripravci, obično u količini od 100 do 500 g. Pri magistralnom propisivanju treba odabrati pogodan rastvarač i poznavati terapijsku koncnetraciju lijeka (u %). Često se propisuju u većim koncentracijama od terapijske, ali se u signaturi onda naznači kako da pacijent razrijedi lijek. Lijek se izdaje u boci (Da ad vitrum). Rastvori osjetljivi na svjetlost se izdaju u tamnim bočicama (Da ad vitrum nigrum ili Da ad vitrum fuscum). Pri oficinalnom propisivanju u ordinaciji se piše oficinalno ime u genitivu te količina rastvora u gramima. U supskrpciji se navodi samo u čemu se lijek izdaje. Primjer 1: Propisti magistralni rastvor za dezinfekciju ruku od 100 ml, koji sadrži 0,1% koncentraciju živinog hlorida. Rp. Hydrargyri chloridi 0,1 Aquae purificatae ad 100,0 Misce fiat solutio. Da ad vitrum. S. Spolja, za dezinfekciju ruku. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------23
Primjer 2: Propisati magistralni rastvor za ispiranje očiju od 300 ml, koji sadrži 3% bornu kis. Rp. Acidi borici 9,0 Aquae pro injectione ad 300,0 Misce fiat collyrium. Da ad vitrum. S. Spolja, za ispiranje očiju. Primjer 3: Propisati uljani rastvor od 100 ml, koji sadrži salicilnu kiselinu 6 g, i ricinusovo i maslinovo ulje u jednakim količinama. Lijek služi kod tretmana hiperkeratoza. Rp. Acidi salicylicum 6,0 Ricini olei Olivae olei aa ad 100,0 Misce fiat solutio. Da ad vitrum. S. Spolja, nanijeti na zadebljale dijelove kože. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 4: Propisati magistralni rastvor za liječnje akni u količini od 100 mL, koji sadrži 1 g klindamicina, 10 g propilenglikola, 70 ml razrjeđenog alkohola i rastvorenih u destilovanoj vodi. Rp. Clindamycini chloridi 1,0 Propylenglycolum 10,0 Aethanoli diluti 70,0 Aquae destilatae ad 100,0 Misce fiat solutio. Da ad vitrum. S. Lijek se nanosi 2 puta dnevno na promjene na koži ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 5: Propisati oficinalni rastvor formaldeihida od 100 mL. Rp. Formaldehydi solutionis (3%) 100,0 Da ad vitrum. S. Spolja, za dezinfekciju ruku. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 6: Rp.Stomatidin rastvor Da lagenam originalem No I (uno) S. Spolja. 3 puta dnevno ispirati usta sa 1 velikom kašikom rastvora. Tečni puderi ili vodene paste (Pastae aquosae) Gusti, tekući, ljekoviti pripravci, namjenjeni za vanjsku upotrebu, nanose se na kožu. Sastoje se od praškaste faze koja čini 40% i tekuće faze koja čini 60%. Po potrebi se dodaje 24
indiferentni prašak, talk ili cinkov oksid. Izdaju se u bocama sa širokim vratom, u količini od 50 do 100 g. Na kožu se nanose pomoću komadića mekane tkanine ili drvenog štapića.
Takođe, u rastvore za spoljašnju primjenu spadaju kapi i tinkture, ali oni će biti opisani posebno.
Sprejevi (Aerosola, Spray) Tekući ljekoviti pripravci. Raspršivač disperguje lijek u obliku magle na određeno mjesto. Mogu da se udišu se ili da se primjenjuju lokalno na kožu. Propisuju se samo kao gotovi preparati. Rp. Ventolin aerosol Da scatulam originalem No I (unam) S. 1 do 2 inhalacije u razmaku od 5 min (salbutamol, bronhodilatator) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rp. Miospray Da O.P No I (unam) S. Izvana, prije upotrebe promućkati! 4 puta dnevno nanijeti na oboljelo mjesto (kombinovn lijek, lokalni analgetik, kod udaraca, uganuća, sportskih povreda, upali mišića)
9. RASTVORI ZA UNUTRAŠNJU PRIMJENU Primjenjuju se uglavnom Per os (peroralno, kroz usta), ali i inspiracijom (udisanjem), kroz venu (parenteralno)... Mogu da imaju lokalno i sistemsko dejstvo. Pogodni su za primjenu kod djece jer djeca najlakše prihvataju lijek u tečnom stanju. Količina propisanog lijeka zavisi od dužine liječenja i stabilnosti lijeka. Propisuju se od 50 do 300 g, za 2 do 3 dana terapije. Kao rastvarač koristi se destilovana voda ili neutralno ulje. Kada se primjenjuje per os, lijek se dozira na kašike što je neprecizno ali praktično. Kašika VELIKA KAŠIKA SREDNJA KAŠIKA MALA KAŠIKA
Količina 15 mL oko10 mL 5 mL
MAGISTRALNO PROPISIVANJE RASTVORA ZA UNUTRAŠNJU PRIMJENU Pojedinačna doza lijeka-1 kašika Ukupna količina lijeka: broj doza x broj pojedinačnih doza 25
Korekcija ukusa i mirisa: sirupi u srednjoj koncentraciji 10-20% (Sirupus simplex, Citri sirupus, Aurantii sirupus) aromatična voda,etarska ulja u kapima (2-4 kapi na 150 g rastvora) Primjer 1: Propisati magistralni rastvor za per os primjenu koji sadrži salicilat-natrij u PD od 1g, natrij-hidrogenkarbonat u PD od 0,5 g, rastvoreni u destilovanoj vodi. Broj doza je 20. Količina rastvora je 300 mL. Kao korektor ukusa dodaje se sirup limuna do 20% rastovra. Lijek se uzima svaka 4 sata po 1 kašiku. Salicilat je antireumatik sa dodatkom protektiva želuca. Rp. Natrii salicylatis 20,0 (1g PD x 20) Natrii hydrogencarbonatis 10,0 (0,5 PD g x 20) Citri sirupi 60,0 (20% od 300ml) Aquae destillatae ad 300,0 Misce fiat solutio. Da ad vitrum. S. Svaka 4 sata uzeti po 1 kašiku. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 2: Propisati magistralni rastvor za per os primjenu koji sadrži kalijum citrat u PD 1,5g, vodenog rastvora, u količini od ukupno 10 doza. Sirup limuna se dodaje u jednakoj količini kao i kalijum. Količina lijeka iznosi 150 mL. Lijek se uzima 3 puta dnevno po 1 kašiku. Indikacija : hipokaliemija
Rp. Kalii citratis Citri sirupi aa 15,0 Aquae destillate ad 150,0 Misce fiat solutio Da ad vitrum S. 3 puta dnevno popiti po 1 kašiku.
(1,5g PD x 10)
OFICINALNO PROPISIVANJE RASTVORA ZA UNUTRAŠNJU PRIMJENU Naziv lijeka i oblik lijeka u genitivu, ukupna količina lijeka. Način izdavanja i upotrebe za pacijenta. Propis za izradu u farmakopeji. Primjer 1: Propisati oficinalni rastvor ribljeg ulja u količini od 300 mL.Lijek se uzima 3 puta dnevno 1 malu kašiku tokom jela. (Indikacija: prevencija i liječenje rahitisa. Riblje ulje bogato vitaminima A i D3). Rp. Jecoris olei 300,0 26
Da ad vitrum S. 3 puta dnevno popiti po 1 malu kašiku tokom jela
MIKSTURE (Mixturae) Mješavine tekućih ljekovitih pripravaka ili više tekućina. Mogu da služe i za unutrašnju i za spoljašnju primjenu. Rastvaraju se u destilovanoj vodi uz dodatak korigensa za ukus. Izdaju u bocama i doziraju kašikama. U signaturi se uvijek naznači: Prije upotrebe promućkati! Mogu biti suspenzije ili emulzije. Suspenzije (Suspensiones medicinales) Tekući ljekoviti pripravci, za per os primjenu. Sadrže fino usitnjene ljekovite supstance suspendovane uz dodatak pomoćnih sredstava i korigensa u odgovarajućem vehikulumu. Ne sadrže lijekove jakog dejstva. Mogu se koristiti i za vanjsku primjenu i pripremanje injekcija. Dodaju se i stabilizatori supenzije koji sprečavaju taloženje (arapska guma-Gummi arabici). Propisuju se magistralno, u bočicama sa širokim grlom, i kao gotovi pripravci. Primjer 1: Propisati magistralnu suspenziju koja sadrži bizmut-subkarbonat u PD 0,5 g, uz dodatak sirupa limuna i stabilizatora u koncentracijama od 20%. Propisati 20 doza. Količina suspenzije je 300 mL. Lijek se uzima po 1 kašiku između obroka. (lijek je protektiv sluznice želuca). Rp. Bismuti subcarbonatis 10,0 Gummi arabici Citri sirupi aa 60,0 Aquae destillatae ad 300,0 Misce fiat suspensio Da ad vitrum collo amplo S. Prije upotrebe promućkati! Lijek se uzima po 1 kašiku između obroka. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 2: Propisati Malox suspenziju, jedno originalno pakovanje. Lijek se uzima po 2 male kašike 1 sat nakon obroka i prije spavanja. (puferski antacid, indikovan kod hiperaciditeta) Rp. Malox suspenzija Da lagenam originalem No I (unam) S. Lijek se uzima po 2 male kašike 1 sat nakon obroka i prije spavanja. Emulzije (Emulsiones medicinales) Viskozni, tečni ljekoviti pripravci, za per os. Sadrže dvije tekuće faze koje se međusobno ne mješaju, ali su homogeno dispergovane. Dvofazni ili višefazni sistemi. Jedna faza je voda ili vodeni rastvor a druga je ulje, mast ili neki organski rastvarač, ili vosak, smole, balzami. Emulzije su nestabilne. Emulgatori se dodaju da se dobije stabilan oblik. Emulgator smanjuje površinsku napetost među dvjema fazama, fiziološki jr indiferentan. Neki emulgatori su: 27
arapska aguma, derivati celuloze, lecitin, agar... Suhe emulzije, nakon izrade se suše da bi izgubile vodu. Nakon kontakta sa vodom postaju ponovo emulzije. Izdaju se u bočicama sa širokim grlom. Danas se rijetko propisuju.
SIRUPI (Syrupus) Tekući slatki ljekoviti pripravci za peroralnu upotrebu, doziraju se na kašike. Mogu biti u obliku suhih gotovih koncentrata, koji se prije izdavanja prevode u tekući oblik dodavanjem rastvarača (vehikuluma) - pogodno kod djece. Izdaju se uglavnom kao gotovi lijekovi, rijetko magistralno. U uputi i na omotu bočice nalazi se podatak o sadržaju ljekovite tvari i o načinu doziranja.
Primjer 1: (magistralno) Rp. Althea radix 2,5 Aethanoli concentrati 2,0 Aqae destillatae 40,0 Saccharosi 64,0 Pulvis conversans 0,1 Misce fiat solutio Da ad vitrum nigrum S. 4 puta dnevno po 1 kašiku ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 2: (gotov) Rp. Paracetamol sirup Da lagenam originalem No I (unam) S. 3 puta dnevno po 1 malu kašiku (analgetik i antipiretik)
INHALACIJE (Inhalationes) Tekući ili gasoviti lijekovi, koji se u organizam uvode udisanjem. Rastvori lako isparljivih aromatskih ili antiseptičkih supstanci, koje se udišu direktno ili su ubačene u vodu. Lokalno ili sistemsko dejstvo, što zavisi od veličine čestice. Propisuju se magistralno i gotovo.
INJEKCIJE (Injectiones) Sterilni dozirani pripravci lijekova za parenteralnu primjenu. Mogu da budu u obliku rastvora ili suspenzija ljekovitih supstanci ili sterilnih krutih lijekova u bočicama i ampulama koji se rastvaraju ili suspenduju dodavanjem sterilnog ratsvarača (vehikuluma) prije injiciranja. Kao rastvarač može da služi: Aqua pro injectione, biljna masna ulja, ili sinsteski estri viših masnih 28
kiselina. Injekcije moraju da zadovoljavaju sledeće standarde: sterilnost, apirogenost, izotoničnost, izojoničnost, pH=5-8, ne smiju sadržati hipotenzivne stvari. Ampule (Ampullae) su zatamljene staklene bočice, neutralnog ili smeđeg stakla. Sadraže 1 th dozu, kao rastvor ili suspenzija. Lijekovi koji su nestabilni u rastvoru, pakuju se u ampule ili bočice sa gumenom kapicom (injectabilia) u obliku sterilnog liofilnog praška (lioampullae). Prašak se neposredno prije upotrebe rastvara u rastvaraču. Sirete – ampule sa ugrađenom injekcionom iglom. Injekcije se propisuju kao gotove ili oficinalne, rijetko magistralne.
PROPISIVANJE OFICINALNIH INJEKCIJA Ordinatio: naziv i oblik lijeka u genitivu, i količina u gr koju sadrži jedna ampula. Subscriptio: Da tales doses (ampullas) No Signatura: Suo nomine. Ad manum medici. Primjer 1: Propisati oficinalne injekcije askorbinske kiseline, koje sadrže 100 mg lijeka. Deset ampula. Rp. Acidi ascorbici injectionis 0,1 Da tales doses No X (decem) S. Suo nomine. Ad manum medici.
PROPISIVANJE GOTOVIH INJEKCIJA Ordinatio: Naziv i oblik u nominativu,količina u gr ili u mL, a koncentracija u %. Ako je lijek kombinovan od više lijekovitih pripravaka onda se količina ne piše, jer naziv preparata zaštićuje samu kombinaciju. Lijekovi biološkog porjekla se izražavaju u i.j. (vitamini, hormoni) Subscriptio: Da tales ampullas No Da scatulam originalem No Signatura: Ad manum medici. Svi lijekovi u u obliku lio bočice ili ampula koje sadrze liofilizat (lijek u prahu, koji se rastvara sa vodom za injekcije, prije primjene) se propisuje po istom principu kao i primjer sa Jugocillin ili Aredia lio bočicama.
Primjer 2: Propisati Jugocillin lio bočice od 800 000 ij, 10 komada.
Rp. Jugocillin lio bočice 800 000 ij Da tales lagenas (ili doses) No X (decem) S. Ad manum medici # Aquae pro injectione 5,0 (moze i 2,0) Da tales ampullas No X (decem) 29
S. Ad manum medici ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 3: Propisati Aredia lio bočice od 80 mg, 5 komada Rp. Aredia lio bočice 0,08 Da tales lagenas (ili doses) No V (quinque) S. Ad manum medici # Aquae pro injectione 5,0 (moze i 2,0) Da tales ampullas No V (quinque) S. Ad manum medici ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 4: Propisati injekcije Bosaurina, 1 originalno pakovanje (od 5 ampula). (diazepamankisolitik, sedativ, hipnotik). Rp. Bosaurin ampule Da scatulam originalem ( a 5 ampullas) No I (unam) S. Ad manum medici. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 5: Propisati 1 injekciju Lidokaina 2%-adrenalina. (lokalni anestetik i vazokonstriktor; stomatologija, ginekologija, ORL Rp. Lidokain 2% adrenalin ampule Da scatulam originalem No I (unam) S. Ad manum medici.
INFUZIJE (Infundibilia) Vodeni rastvori sterilni, bistri, apirogeni, izotonični, primjenjuju se parenteralno. Propisuju se u kolićini 50-1000 mL. Namjena: Regulišu elektrolitsku ravnotežu, nadokanda izgubljene tečnosti (opektine, frakture, injfekcije, šok), zamjena za krv, ishrana i aplikacija lijekova. Apliciraju se intravenski. Pakuju se u staklene boce ili plastične vreće, sa sterilnim sistemom za aplikaciju. Propisiju se magistralno, oficinalno (rijetko) i kao gotovi preparati. Oficinalne: Glucosi infundibile 5%, Kalii et natrii chloridii infundibile, Natrii chloridi infundibile.... Primjer 1: (oficinalno) Rp. Natrii chloridi infundibilis cum glucoso 1000,0 Da ad vitrum sterilisetur S. Suo nomine. Ad manum medici. (nadoknada tečnosti i elektrolita, ishrana) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 2: (gotov) 30
Rp. Fruktoza infuzioni rastvor 10% 500,0 Da lagenam originalem No I (unam) S. Ad manum medici (štiti parenhim jetre, sprečava glukoneogenezu, štedi proteine, ishrana i nadoknada tečnosti gdje glukoza nije poželjna).
TINKTURE (Tincturae) Etanolno-vodeni rastvori droga ili etanolno-vodeni rastvori ekstrakata droga. Mogu da budu jakog i slabog dejstva. Tincturae simplices (1 droga) ili T. compositae (smjesa više droga). Imaju i vanjsku i unutrašnju upotrebu. T. za unutrašnju upotrebu se doziraju na kapi ili kašičicu ( na kocku šećera). T. za vanjsku primjenu, mazanje sluznica i kože. Primjer 1: Oficinalna gorka tinktura od 30 mL. (pobljšava apetit i varenje) Rp. Amarae tincturae 30,0 Da ad vitrum S. Pola sata prije jela pola čajne kašike.
10. KAPI (GUTTAE) Tekući ljekoviti pripravci koji se doziraju na kapi. Rastvori lijekova u vodi, etanolu ili ulju. Sadrže supstance jakog dejstva. Kapi suspenzije ne smiju sadržati supstance jakog dejstva. Izdaju se u bočicama za kapanje ili običnim bočicama sa kapaljakom. Jedna doza lijeka = određeni broj kapi. Veličina kapi zavisi od površinske napetosti tekućine, veličine i oblika kapaljke. Normalna kapaljka ima tačno definisan otvor. Namjenjene su i za vanjsku i unutrašnju primjenu.
KAPI ZA VANJSKU PRIMJENU Kapi za oči – Oculoguttae Kapi za nos – Rhinoguttae Kapi za uši – Otoguttae Izrađuju se u količini od 5-20 g. Aktivna supstanca se propisuje u određenoj koncentraciji. Izdaju se u bočicama sa pipetom za kapanje (Da ad vitrum cum pipetta ili Da ad vitrum cum instillatorem). Signatura počinje sa: spolja. Djeluju lokalno.
KAPI ZA OČI (Oculoguttae) 31
Tečni, sterilni ljekoviti pripravci, izotonični sa suzama. Ukapavaju se u konjuktivalnu vrećicu ili na rožnajču oka. Koriste se u terapijske i dijagnostičke svrhe.Mogu da budu vodeni ili uljani rastvori. Kod vodenih rastvora rastvarač je sterilna voda (Aqua pro injectione). Ako je rastvarač ulje, onda mora biti neutralizirano. Izdaju se u bočicama sa ugrađenom kapljkom na čepu (Da ad vitrum guttatorium). MAGISTRALNO PROPISIVANJE KAPI ZA OČI U ordinaciji se navode u genitivu svi sastojci lijeka i količina. Jedna kap za oči sadrži manje od najveće pojedinačne doze. Primjer 1: Propisati magistralne kapi za oči od 10 mL, koje sadrže pilokarpin hidrohlorid 1%, bornu kiselinu 2%, rastvorenih u vodi.Lijek se nanosi 3 puta dnevno po 1 kap u svako oko. Rp. Pilocarpini hydrochloridi 0,1 Acidi borici 0,2 Aquae pro injectione ad 10,0 Misce fiat oculoguttae Da ad vitrum guttatorium S. Spolja, 3 puta dnevno po 1 kap u svako oko
OFICINALNO PROPISIVANJE KAPI ZA OČI U ordinaciji se navode u genitivu naziv lijeka i količina. U subskripciji u čemu lijek da se izda Signatura počinje sa: spolja. Primjer 2: Propisati oficinalne kapi za oči koje sadrže deksametazon-natrij-fosfat, od 10 mL. Lijek se daje svaka 3-4 sata po 1-2 kapi u bolesno oko. Rp. Dexamethasonis natrii phosphatis oculoguttarum 10,0 Da ad vitrum guttatorium S. Spolja, svaka 3-4 sata po 1-2 kapi u bolesno oko.
PROPISIVANJE GOTOVIH KAPI ZA OČI U ordinaciji se napiše zaštićeni naziv lijeka i oblik lijeka u nominativu, i koncentracija i količina lijeka. U subskripciji izdavanje originalnog pakovanja signatura počinje sa „spolja“ i sadrži upustvo za upotrebu Primjer 3: Propisati gotov lijek, kapi za oči, Garamicin od 0,3%.Izdati jedno originalno pakovanje. Lijek se daje svaka 4 sata 1-2 kapi u konjuktivalnu vrećicu. Rp. Garamycin kapi za oči 0,3% 10,0 32
Da lagenam originalem No I (unam) S. Spolja, svaka 4 sata 1-2 kapi u oko
KAPI ZA NOS (Rhinoguttae) Tekući ljekoviti pripravci koji se koriste ukapavanjem u nosnu šupljinu. Ratvor u destilovanoj vodi, fiziološkoj tečnosti ili sluzno sredstvo. Treba da bude izotoničan sa nosnim sekretom. Ukapava se 3-5 kapi u svku nosnicu, ostatak se baca. Propisuju se kao magistralni i gotovi lijekovi.
MAGISTRALNO PROPISIVANJE KAPI ZA NOS U ordinaciji nazivi supstanci u genitivu i količina U subskripciji način izrade i izdavanja signatura počinje sa „Spolja“. Primjer 1: Propisati magistralne kapi za nos od 10 mL, koje sadrže 0,25% efedrin hlorida rastvorenog u fiziološkoj tečnosti NaCl. Lijek se daje svakih 6 sati po 2 kapi. (Indikcija: sinusitis, rinitis) Rp. Effedrini chloridi 0,025 Natrii chloridi 0,9% ad 10,0 Misce fiat rhinoguttae Da ad vitrum nigrum cum instillatorem S. Spolja, svakih 6 sati po 2 kapi u svaku nosnicu.
PROPISIVANJE GOTOVIH KAPI ZA NOS U ordinaciji se napiše zaštićeni naziv lijeka i oblik lijeka u nominativu, i koncentracija i količina lijeka. U subskripciji izdavanje originalnog pakovanja signatura počinje sa „spolja“ i sadrži upustvo za upotrebu Primjer 2: Propisati gotov lijek, kapi za nos, Reukap od 1%, 10 mL Izdati jedno originalno pakovanje. Lijek se daje svaka 4 sata 1-2 kapi u nosnu šupljinu. Rp. Reukap kapi za nos 1% 10,0 Da lagenam originalem No 1 (unam) S. Spolja, svaka 4 sata 1-2 kapi u oko.
33
KAPI ZA UHO Otoguttae Tekući ljekoviti pripravci, namjenjeni za ukapavanje u ušni kanal. Rastvor u destilovanoj vodi, etanol, masna ulja. Propisuju se u količini do 10 mL. U bolesno uho se ukapava 4-5 kapi, iste tjelesne T.
MAGISTRALNO PROPISIVANJE KAPI ZA UHO isti princip kao i kod predhodno navedenih kapi Primjer 1: Propisati magistralne kapi za uho od 10 mL, koje sadrže salicilnu kiselinu 1%, rastvorenu u razrjeđenom etnolu. Lijek se nanosi 2 puta dnevno po 4-5 kapi u bolesno uho.(kiselost kože, otomikoze, furunkul) Rp. Acidi salicylici 0,1 Aethanoli diluti ad 10,0 Misce fiat otoguttae Da ad vitrum cum instillatorem S. Spolja, svakih 12 sati po 4-5 kapi u bol.
PROPISIVANJE GOTOVIH KAPI ZA UHO U ordinaciji se napiše zaštićeni naziv lijeka i oblik lijeka u nominativu, i koncentracija i količina lijeka. U subskripciji izdavanje originalnog pakovanja signatura počinje sa „spolja“ i sadrži upustvo za upotrebu Primjer 2: Rp. Otomycin kapi za uho 10,0 Da lagenam originalem No I (unam) S. Spolja, svaka 8 sati 4-5 kapi u uho. (Antimikrobna terapija i prevencija infekcije srednjeg uha)
KAPI ZA ZUBE (Guttae dentales) Nanose se na komadiću vate u šupljinu zuba. Propisuju se kao gotovi lijekovi, u količini 5-10 mL. Primjer 1: Rp. Dentinox kapi za zube 34
Da lagenam originalem No 1 (unam) S. Spolja, 2-3 kapi staviti na čist komad vate i premazati desni i mjesto nicanja zuba(bezbolno nicanje zuba, sprečava nadražaj usne šupljine)
KAPI ZA UNUTRAŠNJU PRIMJENU Lijekovi vrlo tačnog doziranja. Rastvarač: destilovana voda, etanol, aromatične vode. Izdaju se u bočicama za kapanje (Da ad vitrum guttatorium) ili u bočicama sa ugrađenom kapaljkom (Da ad vitrum cum instillatorem). Terapijska doza lijeka koji se propisuje u tom obliku mora biti sadržana u broju kapi koju ljekar propisuje pacijentu. Vodeni rastvori se obično propisuju tako da pojedinačna doza bude do 10 kapi (zbog lakšeg brojanja od 3-10 kapi se precizno broji).
MAGISTRALNO PROPISIVANJE KAPI ZA UNUTRAŠNJU UPOTREBU Količina aktivne supstance = pojedinačna doza x broj doza u tretmanu Količina vehikuluma (rastvarača) =
Broj kapi u PD x broj doza u tretmanu 20 (ako je vodeni rastvor)
Primjer 1: Propisati magistralne kapi za unutrašnju upotrebu koje sadrže kodein fosfat u PD 0,03. Propisati 20 doza. Jedna doza se nalazi u 10 kapi. Rastvarač je dest. voda. (antitusik) Rp. Codeini phosphatis 0,6 (0,03 x 20) Aquae destillatae ad 10,0 (10 x 20/20) Misce fiat solutio Da vitrum guttatorium S. Lijek se uzima na 8 sati po 10 kapi u čaši vode.
OFICINALNO PROPISIVANJE KAPI ZA UNUTRAŠNJU UPOTREBU Prema opštem propisivanju oficinalnih lijekova. Primjer 2: Propisati oficinalne kapi za unutrašnju upotrebu, digoksina od 10 mL. Lijek se daje 1 put po 15 kapi u čaši vode. (srčana insuficijencija) Rp. Digoxini guttarum 10,0 Da ad vitrum guttatorium S. Jednom dnevno put po 15 kapi u čaši vode.
35
PROPISIVANJE GOTOVIH KAPI ZA UNUTRAŠNJU UPOTREBU Primjer 3: Propisati gotove kapi Plivit D3, jedno oroginalno pakovanje. Lijek se uzima po 2 kapi sa malo čaja. ( 1 mL= 4000 ij, Vitamin D) Rp. Plivit D3 guttae Da lagenam originalem No 1 (unam) S. Lijek se uzima po 2 kapi sa malo čaja.
11. KLIZME (CLYSMATA) Klizme su tekući ljekoviti pripravci namijenjeni za rektalnu aplikaciju pomoću irigatora ili brizgalice. Mogu da imaju lokalni ili sistemski efekat.
Ljekovite klizme (clysmata medicata) Koriste se kad je nemoguće peroralno davanje lijeka ili se želi zaobići sistem portne vene, a treba postići opšte djelovanje lijeka. Apsorpcija je sporija i neredovna, te se daju veće doze. Prije aplikacije ljekovite klizme, pacijentu treba dati 1 sat ranije klizmu za čišćenje. Klizmu prije apliciranja treba zagrijati do temperature tijela. U sastav klizme osim lijeka ulazi i sluzava materija u 10% koncentraciji radi smanjenja podražaja sluznice. Izradjuju se magistralno, oficinalno i kao gotovi lijekovi. Kao podloga se obično koristi aqua purificatae. U važećoj farmakopeji nema naziva za klizmu u spisku ljekovitih pripravaka pa se propisuju kao rastvori. 50-100 g odrasli; djeca 3-5 g (mikroklizma). SALOFALK (mesalazin) rektalna suspenzija (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis) DIAZEPAM-klizma - febrilne konvulzije ili epilepsija. Lijek izbora je diazepam, ili intravenozno, polako 0,2 mg/kg. Ukoliko je to otežano tada dajemo klizmu. Diazepam klizma a 5 mg, odnosno 10 mg ili čepići rektalno 5 mg ili 10 mg, ovisno o dobi i tjelesnoj masi djeteta.
Primjer 1: Propisati magistralno klizmu od 100 mL, koje kao akt. supst. sadrži hloral hidrat u količini od 1 g, a kao vehikulum pročišćenu vodu. Rp. Chloralhydrati 1,0 Gummi arabici 10,0 Aquae purificatae ad 100,0 Misce fiat solutio. Da ad vitrum nigrum. S. Cum formula. Ad manum medici.Clysmata medicinales. 36
Hranjive klizme (clysmata nutrientia) Danas se rijetko primjenjuju, i uglavnom su zamijenjene intravenskim rastvorima. Voda, fiziološki rastvor, glukoza, amino kiseline. 50 do 150 g odjednom ili kap po kap. Prije primjene obavezno je dati klizmu za čišćenje.
Klizme za čišćenje (clysmata evacuantia) Obilne i daju se u količini od 200 do 500 g. Velika količina tečnosti stimuliše crijevnu peristaltiku. Blagi rastvor glicerola ili sapuna ili se u vodu doda 1 mala kašika ulja i mala kašika soli. Mikroklizme u pedijatriji.
12. LJEKOVITE MASTI (Unguenta) Polukruti ljekoviti pripravci za vanjsku primjenu. Namjenjeni za liječenje i zaštitu kože, sluznica i rana. Sadrže ljekovite supstance koje su otopljene, suspendovane ili emulgovane u prikladnoj podlozi. Izbor podloge se prilagodi mjestu aplikacije i načinu dejstva lijeka, podnošljivosti lijeka, i topljivosti. Podloga može sadržati emulgatore i stabilizatore u količinama koje su fiziološki indiferentne. Djelovanje i upotreba masti veoma zavisi od podloge. Dobra podloga ima sljedeće osobine: Na sobnoj temp je u polukrutom stanju, a na temp kože omekša Ne nadražuje lokalno Stabilna u toku stajanja, kao i pod dejstvom svjetlosti Može primiti u sebe veću količinu tečnosti Podloge služe za zaštitu kože, omekšavanje ili imaju farmakološko dejstvo. Izrađuju se kao magistralni, oficinalni i gotovi preparati, u količini od 5 do 200 g Zavisno od mjesta aplikacije i frekvencije apliciranja. Oficinalne podloge (biljnog, životinjskog i mineralnog porjekla) Cera alba, Cera lane, Vaselinum flavum, V. album, Gliceroli unguentum, Excipiens ad unguenta, Exc. ad unguenta antibiotica.... MAGISTRALNO PROPISIVANJE MASTI Ordinatio: nazivi aktivnih supstanci i podloga u genitivu, i njihove količine. Subscriptio: Misce fiat unguentum, Da ad ollam (izdaj u teglici) ili Da ad tubam (izdaj u tubi) Signatura: Spolja,..
37
Primjer 1: Propisati magistralnu mast od 50 g, koja sadrži riblje ulje i cinkov oksid u 10 % konc, a podloga je žuti vazelin. (opekotine) Rp. Jecoris olei Zinci oxidi aa 5,0 Vaselini flavi ad 50,0 Misce fiat unguentum Da ad ollam S. Spolja, mazati oboljelo mjesto.
PROPISIVANJE OFICINALNIH MASTI Ordinatio: naziv i oblik u genitivu, količina i željena koncentracija. Subscriptio: Da da ollam ili tubam Signatura: Spolja, .. Oficinalne su sljedeće masti: Acidi borici unguentum, Cortisoloni unguentum, Cortisolonis acetatis unguentum, Zinci oxidi unguentum.. Primjer 2: Rp. Acidi borici unguenti 50, 0 Da ad ollam S. Spolja, mazati oboljelo mjesto
PROPISIVANJE GOTOVIH MASTI Izdaju se u originalnoj tubi, a propisuju kao ostali gotovi lijekovi. Primjer 3: Rp. Synopen mast Da tubam originalem No I (unam) S. Spolja, 3 puta dnevno mazati oboljelo mjesto (antihistaminik hlorpiramin, antipriričko dejstvo, lokalno anestetički) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 4: Rp. Xyloproct mast Da tubas originalem NII (duas) Neccesse est! S. Spolja, 2 puta dnevno mazati oboljelo mjesto (antihemoroidalna mast, kombinovan lijek, analgetsko, antiinflamatorno antiseptičko dejstvo u anorektalnoj regiji) Kreme (Cremor) Mekana konzistencija, emulzija vode u stearatskoj osnovi ili dr. Odstranjuju se lako sa kože mlakom vodom. Subakutne dermatoze, kao gotovi preparati.
Gelovi (Gelée) 38
Prozirni, koloidni pripravci, mekane konzistencije, hlade. Nanose se na kožu, sluznice, kapilicijum bez prehodnog grijanja, lako se odstranjuju vodom. Lijek u podlozi od želatina, glicerol i voda uz konzervans. Propisuju se kao gotovi, rijetko magistralno. Primjer 1: Rp. Calgel gel Da O.P. No I (unam) S. Spolja, nježno utrljati vrhom prstna na bolno mjesto desni
Masti za oči (Oculenta) Sterilni ljekoviti pripravci koji se apliciraju na konjuktivalnu vrećicu ili rubove očnog kapka. Tope se na tjelesnoj temp, ostalo kao i predhodno navedeno za masti. Kao podloga koristi se Excipiens ad oculenta ili za antimikrobne masti Excipiens ad unguenta antibiotica. Posebna pažnaj se mora obratiti na mješanje podloge i lijeka! (Misce exactissime fiat unguentum) Magistralne, oficinalne i gotove masti za oči od 5-10 g. Izdaju se sa staklenim štapićem (Da ad ollam cum bacillo vitreo). MAGISTRALNO PROPISIVANJE MASTI ZA OČI Ordnatio: nazivi lijeka i podloge u genitivu i količine. Subscriptio: Misce fiat oculentum, Da da vitrum cum bacillo vitreo Signatura: Spolja Primjer 1: Rp. Acidi borici 0,3 Excipientis ad oculenta ad 10,0 Misce fiat oculentum Da da vitrum cum bacillo vitreo S, spolja, 2 puta dnevno na oboljelo oko (3% borna kiselina u oftalmologiji kao antiseptik, konjuktivitis) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primjer 2: Rp. Tetracyclini chloridi 0,1 Excipiens ad unguenta antibiotica ad 10,0 M.D.S, Spolja 3 puta dnevno mazati oko. (loklani antibiotik u oftalmologiji)
OFICINALNO PROPISIVANJE MASTI ZA OČI Ordinatio: naziv i oblik u genitivu i količina lijeka. Subscriptio: u čemu izdati lijek. Primjer 3: Rp. Cortisolonis acetatis oculenti 10, 0 39
Da ad olam cum bacillo vitreo S. Spolja, 4 puta dnevno mazati oko. (indikacija konjuktivitis)
PROPISIVANJE GOTOVIH MASTI ZA OČI Gotovi preparati se izdaju u originalnoj tubi, a propisiju prema opštem pravilu za gotove preparate Primjer 4: Rp. Aclovir mast za oči 3% Da lagenam originalem No I (unam) S. Spolja, svaka 4 sata na donji rub kapka 1 cm masti. (aciklovir, selektivan virusostatik kod Herpes simplex tip 1 i 2, variccella zoster)
13. LIJEKOVI U TRUDONOĆI Mehanizmi teratogeneze Postoje tri faze fetalnog razvoja kod sisara: Stvaranje blastociste; Organogeneza; Histogeneza i funkcionalno sazrijevanje. Dioba ćelije je najvažniji proces koji se dešava tokom formiranja blastociste. U ovoj fazi lijekovi mogu da izazovu smrt embriona. Ako embrion preživi njegov dalji razvoj, ne mora da bude poremećen, iako etanol može da utiče na razvoj u ovoj vrlo ranoj fazi. Tokom organogeneze, koja se odvija između 17. i 60. dana, lijekovi mogu da izazovu velika strukturna oštećenja. Strukturno oblikovanje embriona odvija se utvrđenim redoslijedom: oči i mozak, skelet i ekstremiteti, srce i glavni krvni sudovi, urogenitalni sistem. Tip stvorene malformacije, prema tome, zavisi od perioda izlaganja teratogenu. Ćelijski mehanizmi kojima teratogene supstance izazivaju efekte nisu sasvim poznati. Izgleda da je oštećenje DNK značajno, ali to sigurno nije i jedini faktor. Kontrola morfogeneze je slabo objašnjena; derivati vitamina A (retinoidi) utiču na ovaj proces i predstavljaju snažne teratogene. Među poznate teratogene takođe se svrstavaju neki lijekovi (npr. metotreksat i fenitoin) koji ne reaguju direktno sa DNK, već koji inhibiraju njenu sintezu uticajem na metabolizam folata . Davanje folata tokom trudnoće smanjuje frekvenciju i spontanih i lijekovima izazvanih malformacija, a posebno poremećaja neuralnog tubusa.
40
U završnoj fazi histogeneze i funkcionalnog sazrijevanja, fetus zavisi od odgovarajućeg snabdijevanja hranljivim materijama, pa razvoj regulišu razni hormoni. Izlaganje ženskog fetusa androgenima u ovoj fazi može da izazove maskulinizaciju. Pedesetih godina prošlog vijeka, stilbestrol je često (neosnovano) davan trudnicama koje su imale više spontanih pobačaja, a izazivao je displaziju vagine novorođenčadi i povećanu incidencu karcinoma vagine kod djevojaka u periodu adolescencije. Smatra se da je angiotenzin značajan u kasnijim fazama razvoja ploda i za funkciju bubrega kod fetusa, pa ACE inhibitori i antagonisti angiotenzinskih receptora („sartani“) izazivaju oligohidramniozu i oštećenje bubrega ako se primjeni u kasnijoj fazi trudnoće. Decenijama se smatralo da placenta služi kao barijera koja štiti fetus od neželjenih efekata lijekova. Talidomidska katastrofa je drastično promijenila ovo shvatanje. Većina poznatih humanih teratogena su ipak povezani sa mnogo nižim stepenom malformacija i sindromi koje oni uzrokuju nisu uvijek tako patognomonični, što otežava utvrđivanje uzročno-posljedične veze između lijeka i štetnog efekta. 35 godina poslije prepoznavanja embriopatije povezane sa talidomidom, za manje od 30 lijekova je dokazano da su teratogeni kod ljudi kada se upotrebljavaju u klinički efektivnim dozama, a još manji broj je trenutno u kliničkoj upotrebi. Za mnoge druge često upotrebljavane lijekove, uključujući salicilate, glukokortikoide, i spermicide za koje se ranije vjerovalo da su teratogeni, utvrđeno je da su sigurni, u kasnijim, većim i bolje kontrolisanim studijama. Tabela Lijekovi sa dokazanim teratogenim efektima kod ljudi Lijek
Teratogeni efekti
Aminopterin†, metotreksat
CNS i malformacije udova
Inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima
Produžena renalna insuficijencija u novorođenčeta, usporeno okoštavanje lobanje, disgeneza renalnih tubula
Antiholinergički lijekovi
Mekonijumski ileus kod novorođenčeta
Antitireoidni lijekovi (propiltiouracil i metimazol)
Gušavost i hipotireoidizam kod fetusa i novorođenčeta, aplasia cutis (zbog primjene metimazola)
Karbamazepin
Defekti neuralne tube
Ciklofosfamid
CNS malformacije, sekundarni kancer
Danazol i drugi androgeni lijekovi
Maskulinizacija ženskih fetusa
Dietilstilbestrol†
Vaginalni karcinom i drugi genitourinarni efekti kod ženskog i muškog potomstva
Hipoglikemijski lijekovi
Hipoglikemija novorođenčeta
Litijum
Ebstein-ova anomalija
Misoprostol
Moebius sekvenca
41
Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi
Konstrikcija ductus arteriosus‡, nekrotizirajući enterokolitis
Parametadion†
CNS defekti i defekti na licu
Fenitoin
Zaostajanje u rastu, mentalna retardacija
Psihoaktivni lijekovi (npr. barbiturati, opioidi i benzodiazepini)
Apstinencijalni sindrom novorođenčeta kada je lijek uziman u kasnoj trudnoći
Sistemski retiniodi (izotretinoin i etretinat)
CNS, kraniofacijalni, kardiovaskularni, i drugi defekti
Tetraciklini
Anomalije zubi i kostiju
Talidomid
Fokomelija, defekti unutrašnjih organa
Trimetadion†
CNS defekti i defekti na licu
Valproinska kiselina
Defekti neuralne tube
Varfarin
Defekti skeleta i CNS-a, Dandy-Walker sindrom
Osim lijekova, mnoge bolesti majke same po sebi povećavaju rizike za fetus, npr. trudne žene sa hipertenzijom ili kancerom će vjerovatnije imati odojčad sa intrauterinom retardacijom rasta, a trudne žene sa epilepsijom ili dijabetesom će vjerovatnije imati odojčad sa malformacijama. Pri svakom pokušaju da se utvrdi uloga izloženosti fetusa lijekovima mora se obratiti pažnja i na dodatni rizik koji potiče od majčinog osnovnog oboljenja.
Teratogeni / potencijalno teraogeni lijekovi Od nekoliko hiljada lijekova dostupnih za propisivanje samo oko 20 lijekova ili grupa lijekova su „univerzalno priznati kao humani teratogeni“. Inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE) ACE inhibitori su kontraindikovani tokom trudnoće, posebno tokom drugog i trećeg trimestra. Primjena je povezana sa oštećenjem bubrega, sa usporenim okoštavanjem lobanje, oligohidramniozom, i zakasnelim intra-uterinim rastom. Oštećenje fetusa može biti posredovano hipotenzijom prouzrokovanom lijekom prije nego direktnim dejstvom lijeka. Antagonist angiotenzin II receptora, koji su od nedavno u upotrebi, pokazali su slične efekte kao i inhibitori ACE; stoga je i njihova upotreba kontraindikovana tokom trudnoće. Trenutno, lijek izbora za hipertenziju tokom trudnoće je alfa-metildopa. Lijekovi drugog izbora bi trebali biti β-blokatori ili blokatori kalcijumskih kanala. Antibiotici Aminoglikozidi Mogu prouzrokovati gluvoću. Takav efekat su naročito pokazali streptomicin i kanamicin. 42
Tetraciklini Kontraindikovani tokom drugog i trećeg trimestra zbog mogućeg uticaja na normalan proces razvoja zuba, kao i deponovanja u kostima tokom procesa rasta. Ovi antibiotici dovode do žućkasto-smeđe ili sivkasto smeđe prebojenosti zuba. U zavisnosti od doze i perioda ekspozicije; oni mogu prouzrokovati smanjenje rasta kostiju u 40% slučajeva, većinom fibule. Primjena tetraciklin intravenskim putem može dovesti do hepatičke nekroze. Hinoloni Hinolone bi trebalo izbjegavati tokom trudnoće zbog dokazane artropatije u studijama na životinjama. Prema FDA klasifikaciji spadaju u Kategoriju C. Nema odgovarajućih i dobro kontrolisanih studija na trudnim ženama. Stručni pregled objavljenih podataka o iskustvima sa ciprofloksacinom tokom trudnoće od strane Sistema za informisanje o teratogenosti daje zaključak da je malo vjerovatno da terapijske doze tokom trudnoće predstavljaju znatan teratogeni rizik (količina i kvalitet podataka-dobar), ali podaci nisu dovoljni da se navede da rizika nema. Ciprofloksacin ne bi trebao biti upotrijebljen osim ako potencijalna korist opravdava potencijalni rizik i za fetus i za majku. Antibiotici prvog izbora tokom trudnoće su penicilin i njegovi derivati. Kao alternative, mogu biti upotrijebljeni makrolidi i cefalosporini.
Antiepileptici Žene sa epilepsijom imaju dva ili tri puta veći rizik od kongenitalnih anomalija djece u odnosu na normalnu populaciju. Međutim, izgleda da je procenat malformacija veći kod žena koje su na terapiji nego kod onih koje nisu na terapiji. Najviša stopa kongenitalnih malformacija je kod primjene valproata i fenitoina. Karbamazepin, fenobarbiton i lamotrigin imaju nešto nižu stopu kongenitalnih malformacija. Rizik je veći u slučajevima politerapije. Monoterapija fenobarbitonom u odnosu na druge antiepileptike – niži rizik od kongenitalnih malformacija. Postoje dokazi o povezanosti upotrebe barbiturata tokom trudnoće sa kardiovaskularnim oštećenjima i dugotrajnim negativnim efektima na kognitivne funkcije djece. Povezanost upotrebe valproinske kiseline sa pojavom spine bifide bila je poznata već 1980. godine i bila je potvrđena u godinama koje su slijedile u velikom broju slučaj-kontrola i kohortnih studija. Procijenjeno je da je incidenca ovog tipa malformacije nakon terapije valproinskom kiselinom između 1 i 1,5%. Ispitivanja pokazuju da je valproinska kiselina veoma specifičan teratogen. U stvari, druge malformacije koje se često javljaju kao što su kardiopatije i rascjepi usne i nepca, mogu biti pruzrokovani samom epilepsijom, ili drugim antikonvulzivima. Novorođenčad majki koje su tokom trudnoće uzimale karbamazepin, a posebno tokom prvog trimestra, imale su veći rizik, prvenstveno defekata neuralne tube (0.6-1.7%). Štaviše, čini se da karbamazepin prouzrokuje određene manje anomalije i zaostajanje u razvoju. Kad se valproinska kiselina i karbamazepin koriste u terapiji psihijatrijskih oboljenja, strogo je preporučeno da se u periodu prije začeća zamijene lijekovima koji su manje štetni i podjednako efikasni 43
Difenilhidantoin sindrom se javlja u 5–10% beba čije su majke na terapiji ovim lijekom tokom trudnoće. Ovaj sindrom uključuje hipertelorizam, hipoplazija nazalne kosti, distalnih falangi na prstima i nokatne ploče. Zapažen je manji porast rizika za neuroblastom i druge neoplazme u novorođenčadi čije su majke uzimale ovu supstancu tokom embrionalne faze. Sve žene sa epilepsijom koje su u reproduktivnom periodu treba da uzimaju suplemente folne kiseline (5 mg /dnevno) tri mjeseca prije začeća pa do kraja prvog trimestra. Poznato je da folna kiselina ispoljava protektivno djelovanje na defekte neuralne tube, stoga je njena upotreba više nego opravdana s obzirom na specifične teratogene efekte antiepileptika. Razvoj i zatvaranje neuralne tube se normalno završava kroz 28 dana nakon začeća. Kod žena sa epilepsijom koje namjeravaju da zatrudne i koje nisu imale napade najmanje dvije godine, trebalo bi uzeti u razmatranje postepeno povlačenje terapije najmanje tri mjeseca prije začeća. Tamo gdje je neophodna neprekidna primjena lijekova, bilo bi korisno upotrebljavati najnižu efikasnu dozu samo jednog antiepileptika.
Benzodiazepini Primjena benzodiazepina tokom prvog trimestra može biti povezana sa malim povećanjem rizika od rascjepa usne i nepca, dok njihova upotreba u kasnoj trudnoći (pred porođaj) može dovesti do apneje, hipotonije, hipotermije i neonatalnog apstinencijalnog sindroma sa znakovima i simptomima neuromuskularne ekscitabilnosti. Kada je upotreba benzodiazepina tokom trudnoće opravdana zbog kliničkog stanja pacijentkinje, bolje je upotrebljavati one sa najkraćim polu-životom, podijeljene u dvije ili više dnevnih doza. Bilo bi poželjno prekinuti njihovo davanje, kada je moguće, najmanje dvije nedjelje prije porođaja.
Glukokortikoidi Glukokortikoidi se smatraju Kategorijom B lijekova. Oni se mogu upotrebljavati za liječenje reumatskih i brojnih drugih oboljenja kod trudnica. Izbor glukokortikoida je značajan u zavisnosti od toga da li treba biti liječena majka ili fetus. Hidrokortizon i kortizon prolaze placentu, ali 11β-dehidrogenaza, enzim placente, konvertuje hidrokortizon u kortizon, koji je biološki neaktivan; stoga, ukoliko je steroidni tretman neophodan za majku, treba izabrati hidrokortizon, kortizon, ili prednizon. Deksametazon i betametazon prolaze placentu sa sličnom majčinom i fetalnom koncentracijom i stoga se smatraju rizikom Kategorije C. Ukoliko fetus zahtijeva steroidni tretman, kao u respiratornom distres sindromu, deksametazon ili betametazon su lijekovi izbora. Iako se steroidi smatraju bezbjednim u trudnoći, moguća su neka neželjena dejstva. Metaanalizom je pronađen povećan rizik od rascjepa usne nakon izlaganja kortikosteroidima u toku prvog trimestra. Autori preporučuju izbjegavanje visokih doza prednizona (1-2 mg /kg /dan) u prvom trimestru trudnoće dok se ne formira „tvrdo nepce“. Prednizon, u dozi 5 do 10 mg /dan upotrebljavan u produženom periodu može povećati učestalost trudničkog dijabetesa, hipertenzije, retencije natrijuma, edema, preuranjenog pucanja membrane, i osteoporoze. Pacijenti sa sistemskim lupusom eritematozusom (SLE) tretirani sa malim dozama prednizona 44
od 10 mg svakog dana nisu imali za posljedicu povećanje defekta na rođenju ili intrauterinog zaostajanja u rastu. Ukoliko je pacijente neophodno održavati na hroničnim dozama steroida, treba takođe davati kalcijum sa vitaminom D. Koncentracije prednizona i prednizolona u mlijeku su niske i oni spadaju u bezbjedne lijekove tokom dojenja. Kod doza viših od 20 mg prednizolona jednom ili dva puta dnevno, neki autori preporučuju dojenje 4 sata poslije posljednje doze kortikosteroida da bi se minimizirala izloženost odojčeta lijeku.
Hemoterapija Antineoplastični lijekovi su opasni za fetus zbog svog izrazitog efekta na ćelije u aktivnoj proliferaciji. Njihova upotreba tokom prvog trimestra je povezana sa rizikom od pobačaja i kongenitalnih malformacija (14-17%). Kada je moguće, hemoterapiju bi trebalo odložiti dok ne prođe prvi trimestar. Mnoge studije su pokazale da ovakav pristup ne utiče na PROGNOZU kod majke.
Kumarinski derivati Upotreba oralnih antikoagulanasa tokom trudnoće povezana je sa zaostajanjem u intrauterinom rastu, abortusom, psihomotornim deficitom, hipotonijom, konvulzijama, nazalnom hipoplazijom, defektima u kalcifikaciji epifiza, chondrodysplasia punctata, poremećajima vida, CNS-a i hemoragijama. Rizik je veći tokom prvog trimestra, otprilike 10%, sa kritičnim periodom između 6-te i 9-te nedjelje. Procijenjeno je da je rizik upotrebe tokom drugog i trećeg trimestra oko 3–5%. Kad god je antikoagulantna terapija neophodna tokom trudnoće, najbolji terapijski režim se sastoji od upotrebe heparina u ranoj trudnoći, do 16-te nedjelje, i onda oralni antikoagulansi do 36-te nedjelje, i na kraju vraćanje na heparin do porođaja.
Dietilstilbestrol Različite studije ukazuju da je čist ćelijski adenokarcinom vagine ili cerviksa uterusa povezan sa intra-uterinom ekspozicijom dietilstilbestrolu. Najmanje 25% žena čije su majke bile izložene ovom sintetskom estrogenu tokom prvog trimestra trudnoće imale su anomalije reproduktivnih organa, od vaginalne adenoze, do malformacija cerviksa, vagine i septe uterusa, kao i jajovoda. Anomalije na reproduktivnim organima muškaraca takođe su zapažene kod muške djece čije su majke bile izložene ovom lijeku tokom trudnoće.
Ergotamin (visoke doze) Različite studije sprovedene sa velikim brojem slučajeva nisu pokazale povećanje rizika za malformacije kod beba čije su majke uzimale ergotamin tokom trudnoće. Sumnju je izazvao niz izvještaja slučaja koji su opisivali malformacije koje se mogu pripisati hipovaskularizaciji, kao što je intestinalna atrezija, cerebralna atrofija, i multipla artrogripoza. Ova oštećenja su, u stvari, u skladu sa vazokonstrikcijskim efektima lijeka i slična su oštećenjima izazvanim na životinjskim modelima. Mogući teratogeni efekat bi stoga mogao biti povezan sa dozom i toksičnošću kod majke. 45
Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi Upotreba nesteroidnih antiinflamatornih lijekova tokom drugog i trećeg trimestra je povezana sa oligohidramniozom i anurijom i, pred porođaj, preranim zatvaranjem Botallo-vog kanala (ducts arteriosus), sa kasnijim razvojem plućne hipertenzije, intrakranijalnim krvarenjem i nekrotizirajućim enterokolitisom. Prema FDA klasifikaciji, NSAIL spadaju u kategoriju B lijekova a COX-2 inhibitori u kategoriju C. Ukoliko se NSAIL /COX-2 inhibitori uzimaju tokom trudnoće, njihova upotreba treba biti obustavljena 6-8 nedjelja prije porođaja, najbolje u 32 nedjelji. Tokom trudnoće lijek izbora za analgeziju, antiinflamatorno i antipiretičko djelovanje je paracetamol.
Jodidi i jod Ekspozicija tokom trudnoće prekomjernim količinama jodida, koja bi se mogla dogoditi u slučajevima hronične upotrebe nekih ekspektoranasa ili topikalnih dezinficijenasa izaziva gušavost i hipotireoidizam u novorođenčeta, čak u vrlo jakim formama. Oštećenje tireoidee fetusa je moguće samo od 10-te nedjelje trudnoće. Stoga, ekspoziciju prije 10-te nedjelje ne treba smatrati opasnom pošto ne postoji preuzimanje joda u tiroideu. Polu-život joda koji se upotrebljava u dijagnostičkim i terapijskim procedurama je osam dana. Doze koje se normalno upotrebljavaju u dijagnostičkim procedurama teško da bi mogle prouzrokovati oštećenje radijacijom zbog toga što oni pruzrokuju mnogo niže ekspozicije embriona nego što je nivo koji se smatra opasnim. Međutim, terapijske doze mogu prouzrokovati veće rizike za abortus, malformacije, ablaciju tiroidee kod fetusa, kao i mentalnu retardaciju i neplazme, prije svega leukemiju.
Litijum Upotreba litijuma tokom trudnoće je povezana sa povećanjem rizika od kardiovaskularnih malformacija i, posebno Ebstein-ove anomalije. Djeca sa ovim stanjem imaju visoku stopu smrtnosti, a ona koja prežive zahtijevaju korektivnu hirurgiju. Rizik je 10 do 20 puta veći nego u opštoj populaciji, ali je u svakom slučaju niži nego onaj prvobitno izvještavan od strane nekih autora, i manji je od 1% Druge moguće komplikacije su gušavost novorođenčeta, diabetes insipidus, srčane aritmije, kongestivna srčana insuficijencija i floppy sindrom odojčeta. U jednoj studiji, izloženo odojče je bilo praćeno do njegove 5 godine. Nije bilo razvojnih abnormalnosti u poređenju sa bratom /sestrom koje nije bilo izloženo lijeku. Kada je upotreba litijuma tokom trudnoće neophodna, potrebno je održavati terapiju na najnižim mogućim dozama i kontrolisati koncentraciju litijuma u plazmi jednom mjesečno u toku prve polovine trudnoće, a zatim jednom nedjeljno do porođaja i nakon porođaja. Kod nekih dobro odabranih slučajeva i kada se trudnoća planira, trebalo bi pokušati zamijeniti litijum drugim antipsihoticima ili tricikličnim antidepresivima. Metimazol
46
Različiti slučajevi kutane aplazije skalpa su izvještavani kod novorođenčadi čije su majke bile izložene metimazolu tokom trudnoće. Neki izvještaji slučaja i nedavna multicentrična studija su identifikovali mogući metimazol sindrom koga čine kraniostenoza, hipospadija, srčana oštećenja, atrezija choane, spina bifida i atrezija ezofagusa. Hipertireoidizam je patološko stanje koje može i majku i fetus izložiti ozbiljnom riziku ukoliko nije adekvatno liječeno. U ovim slučajevima izgleda da je lijek izbora propiltiouracil. Ovaj lijek ima istu efikasnost u kontrolisanju patološkog stanja kao metimazol, ali on otprilike četiri puta manje prolazi kroz placentu nego metimazol.
Misoprostol Misoprostol je sintetski analog prostaglandina E1, koji se koristi i u liječenju peptičkog ulcera i za indukciju trudova ili abortus. Većina studija ovog lijeka tiču se žena sa neuspjelim pokušajima abortusa, uglavnom u Južnoj Americi. Studije su pokazale jaku povezanost između lijeka i Moebius-ovog sindroma, sa anomalijama koje uključuju udove i CNS. Procenat rizika nije sasvim jasan ali bi mogao biti minimalan kod izloženih subjekata.
Hormoni sa androgenom aktivnošću Upotreba hormonskih supstanci sa androgenom aktivnošću tokom perioda formiranja spoljnih genitalija kod embriona (8-10 nedjelja) može dovesti, u slučaju ženskog fetusa, do virilizacije različitog stepena. Rizik se ne može mjeriti i, svakako, zavisi od doze i vremena ekspozicije. Većina kontraceptivnih pilula sadrže progesteronsku komponentu u tako ograničenoj količini koja teško da može dovesti do pojave androgenog efekta, čak i u kritičnom periodu razvoja embriona.
Penicilamin To je agens koji helira teške metale i koristi se kod Wilson-ovog sindroma i kod reumatoidnog artritisa. Zbog njegove sposobnosti vezivanja metala kao što su bakar i cink, on može prouzrokovati anomalije vezivnog tkiva kao što su cutis laxa (često reverzibilan sa godinama), slabost zglobova i preponsku herniu sa incidencom < 1%. Defekt je veoma specifičan i sličan onom koji je zapažen kod laboratorijskih životinja.
Retinoidi (derivati vitamina A) Retinoidi su najpoznatiji teratogeni poslije talidomida. Oni prouzrokuju malformacije i kod ljudi i kod životinja. Oni mogu prouzrokovati abortus i anomalije CNS-a sa psihomotornim zaostajanjem. Liposolubilni su, akumuliraju se u tijelu i zadržavaju dugo poslije davanja, neophodno je sačekati sa začećem određeni vremenski period nakon prestanka uzimanja lijeka.
Izotretinoin 47
Dostupne studije na ljudima ukazuju da ekspozicija od 0.4-1.5 mg /kg /dnevno tokom prvog trimestra trudnoće izaziva abortus u 22% slučajeva i malformacije u 18%. Najčešće malformacije uključuju CNS, sluh i srce. Štaviše, facijalna dismorfija je često prisutna i novorođenčad koja su naizgled zdrava na porođaju mogu imati posljedice funkcionalnog tipa, kao što su mentalna retardacija, sljepilo i gluvoća dugo vremena poslije porođaja. Pošto je većina žena koje uzimaju ovaj tip lijeka u reproduktivnom periodu, i pošto (kako je prethodno napomenuto) se lijek akumulira u tijelu, jako je važno prije početka terapije isključiti mogućnost trudnoće i izbjegavati začeće najmanje jedan mjesec nakon prekida terapije. Čini se da topikalna upotreba retinoida nije u vezi sa povećanjem prirodnog rizika čak iako je bilo izvještaja slučaja opisanih kongenitalnih anomalija. Preporučljivo je izbjegavati upotrebu takvih lijekova tokom trudnoće Etretinat Pokazano je da je etretinat veoma teratogen i kod eksperimentalnih životinja i kod ljudi i da prouzrokuje kraniofacijalne, malformacije CNS-a i udova. Ovaj lijek ostaje prisutan u tijelu mnogo duže nego drugi retinoidi. U stvari, pronađeno je da je on još uvijek prisutan u krvi i poslije dvije godine od prekida terapije, iako njegovi dugotrajni teratogeni efekti nisu sasvim određeni. Zbog toga je preporučeno da se izbjegava začeće najmanje dvije godine nakon završetka liječenja.
Visoke doze vitamina A Teratogenost vitamina A se već dugo ispituje. Do 1986. FDA je primila informaciju o otprilike 18 slučajeva teratogenih efekata nakon upotrebe visokih doza vitamina A (1800015000 IU /dnevno) sa karakterističnim malformacijama sličnim onim kod retinoida. Ovi rezultati se razlikuju od rezultata kolaborativne studije u kojoj je učestvovalo 312 beba čije su majke uzimale visoke doze vitamina A (oko 50000 IU /dnevno), bez bilo kakvih dokaza o teratogenosti. Zbog toga što eventualni teratogeni efekt vitamina A nije potpuno razjašnjen, Američko udruženje za teratologiju preporučuje da žene u reproduktivnom periodu ne uzimaju vitamin A u količinama većim od 8000 IU /dnevno.
Talidomid Talidomid je prototip za teratogene. Od 1950. se upotrebljavao za nesanicu, a tokom šezdesetih godina je naglo povučen sa tržišta nakon slučajeva fokomelije kod beba koje su bile izložene lijeku tokom prvog perioda trudnoće. Pretpostavlja se da je otprilike 8000 beba širom svijeta rođeno sa malformacijama prouzrokovanim talidomidom. Najvažniji poremećaji prouzrokovani ovim lijekom su: fokomelija, amelija, srčani poremećaji, renalne i gastroinestinalne malformacije, gluvoća, mikrotija, anotija, mentalna retardacija i autizam. Rizik za teratogenezu je najveći u periodu između 34. i 50. dana trudnoće, dostižući 20%. Trenutno se talidomid ispituje kao mogući tretman za AIDS, tuberkulozu, Behct-ov sindrom, lepru i druga patološka stanja. FDA je 1998. god. odobrila upotrebu talidomida za kutane forme lepre. Kao posljedica ovoga, u Brazilu su prijavljeni novi slučaja embriopatije prouzrokovane talidomidom.
FDA klasifikacija teratogenosti 48
Da bi usmjerila ljekare ka pravilnoj interpretaciji teratogenog rizika usljed upotrebe lijekova, FDA je ustanovila sistem koji lijekove klasifikuje na bazi podataka dobijenih na humanim i životinjskim modelima. Lijekovi se rangiraju od klase A koja obuhvata supstance koje su dokazano bezbjedne u trudnoći, do klase X u kojoj su lijekovi za koje je dokazano da imaju teratogeno dejstvo. Ovaj sistem je izazvao brojna dvosmislena tumačenja teratogenosti lijekova koja mogu izazvati nesigurnost kod trudnica. Osim toga, klasifikacija nedovoljno ažurno prati nova otkrića. Na primjer, doskora su kombinovani oralni kontraceptivi svrstavani u X klasu. Meta-analize su pokazale da ovakve kombinacije estrogena i progestina ne povećavaju generalan rizik za malformacije ploda, niti poseban rizik za razvoj genitourinarnih malformacija. Svake godine, hiljade žena ostaje trudne u toku uzimanja oralnih kontraceptiva, tako da fetusi bivaju izloženi ovim lijekovima u toku embriogeneze. Udruženje za teratologiju je zato predložilo da FDA napusti ovu klasifikaciju i primjeni novi, razumljiviji i na dokazima zasnovan sistem koji bi se sastojao od opisa efekata koji može da izazove pojedinačni lijek. Pregled kategorija lijekova u trudnoći Odgovarajuća ispitivanja nisu pokazala rizik za fetus u prvom trimestru trudnoće i ne postoje podaci o rizicima u kasnijim trimestrima. Ispitivanja na životinjama nisu pokazala rizik za fetus, ali nema odgovarajućih ispitivanja na trudnicama ... ili ... u ispitivanjima na životinjama zabilježen je neželjeni efekat, ali odgovarajuća ispitivanja na trudnicama nisu pokazala rizik za fetus u 1. trimestru trudnoće i nema podataka o rizičnoj primjeni u kasnijim trimestrima. Ispitivanja na životinjama su pokazala neželjeni efekat za fetus, ali nema odgovarajućih ispitivanja kod ljudi; prednost primjene ovih lijekova kod trudnica može biti prihvatljiva uprkos mogućim rizicima ... ili ... ne postoje ispitivanja na reprodukciju životinja kao ni odgovarajuća ispitivanja na ljudima. Postoje podaci o riziku za fetus kod ljudi, ali moguće prednosti primjene ovih lijekova kod trudnica mogu biti prihvatljive uprkos njihovim mogućim rizicima. Ispitivanja na životinjama ili ljudima su pokazala abnormalnosti na fetusu, ili izvještaji o neželjenim reakcijama ukazuju na postojanje rizika po fetus. Rizik primjene u trudnica jasno prevazilazi svaku moguću korist.
14. LIJEKOVI TOKOM DOJENJA 49
1995. god. samo oko 60% porodilja u SAD dojilo svoju djecu u momentu otpuštanja iz bolnice. Prema važećim preporukama, ako nema kontraindikacija, žene bi trebale dojiti svoju djecu barem prvih 12 mjeseci života. Mnogim majkama se desi da trebaju uzimati lijekove u određenom momentu tokom ovog perioda. Mogući efekti ovih lijekova na odojčad su zato razlog za veliku zabrinutost. Koristi dojenja: Majčino mlijeko je najbolja hrana za dojenče. Osim što služi za ishranu, ono daje djeci i imunitet, te odluka o prekidu dojenja zbog uzimanja lijekova, mora biti opravdana činjenicom da je rizik za dojenče nedvosmisleno veći od koristi koju pruža dojenje. Dojenje je povezano sa smanjenjem smrtnosti i morbiditeta, kada su u pitanju infekcije. Dojenje poboljšava kognitivni razvoj i smanjuje kasniji rizik od imunološki posredovanih bolesti, (npr. Crohn-ova bolest i tip I dijabetes melitus).
PROCJENJIVANJE RIZIKA OD LIJEKOVIMA IZAZVANIH TOKSIČNIH EFEKATA KOD ODOJČADI Analiza rizika izlaganju odojčeta lijeku koji je izlučen u majčinom mlijeku treba da odgovori na dva ključna pitanja: 1. Koliko je lijeka ekskretovano u mlijeku? 2. Koliki je rizik od neželjenih efekata pri tom nivou ekskrecije? Ekskrecija lijekova u majčinom mlijeku Količina lijeka ekskretovanog u majčinom mlijeku zavisi od karakteristika lijeka u organizmu majke – kao što su vezivanje za proteine plazme, jonizacija (postojanje u jonskom obliku), stepen lipofilnosti, molekulska težina i kinetika. Transfer lijekova iz plazme u majčino mlijeko je najbolji kod slabog vezivanja za proteine plazme i kod visoke liposolubilnosti. Uz to, mlijeko ima nešto niži pH nego plazma (pH mlijeka je oko 7,2 a plazme oko 7,4) što dozvoljava da lijekovi jednostavnije prođu u mlijeko, a zatim naknadno podliježu jonizaciji i akumuliraju se. Sastav mlijeka varira u toku i između dojenja što takođe može uticati na prelazak lijekova u majčino mlijeko. Na primjer, mlijeko na kraju dojenja sadrži znatno više masnoća nego na početku dojenja i može koncentrovati lijekove rastvorljive u mastima. Lijekovi se izlučuju u majčino mlijeko pasivnom difuzijom i transportom posredovanim nosačem. Odnos koncentracije lijeka u majčinom mlijeku i u majčinoj plazmi nazvan je mlijeko-plazma odnos koncentracije lijeka (M/P). Ovaj odnos varira tokom vremena, te da bi se predstavila kinetika lijeka treba upotrebljavati prosječan odnos tokom vremena (M/P PIK-područje ispod krive) osim ako je poznato da su koncentracije u majčinom mlijeku paralelne onima u plazmi majke. 50
Najveći broj lijekova za koje postoje dostupni podaci ima mlijeko-plazma odnos 1 ili manji od 1; oko 25% ima odnos veći od 1, a oko 15% veći od 2. Iako je pravilno izračunat mlijekoplazma odnos koristan za razumijevanje količine lijeka u majčinom mlijeku, njegova važnost se često preuveličava. Na primjer, odnos veći od 1 ukazuje da je lijek koncentrisan u mlijeku, ali ova informacija može biti klinički nevažna. Ukoliko je količina lijeka koju odojče guta u jedinici vremena značajno niža nego što bi mu bilo potrebno za liječenje, nivo ekspozicije može se smatrati niskim, bez obzira na odnos mlijeko-plazma. Stoga, poređenje koncentracija lijeka u mlijeku i plazmi bez osvrta na druge faktore je klinički beznačajno. Ako je poznata precizna koncentracija lijeka u majčinom mlijeku tokom vremena, može se procijenti doza koju će odojče unositi u jedinici vremena, uz pretpostavku da uzima određenu količinu mlijeka (npr. 150 ml/kg /dan). Procijenjena doza se poredi sa terapijskom dozom lijeka i izražava kao indeks ekspozicije, koji je direktno proporcionalan M/P odnosu i obrnuto proporcionalan brzini klirensa lijeka kod odojčeta. Indeks ekspozicije pokazuje količinu lijeka u majčinom mlijeku koju odojče guta, a izražava se kao procenat od terapijske (ili ekvivalentne) doze za odojče. Mlijeko-plazma odnos i brzina klirensa tačno određuju hiperbolu koja opisuje nivo ekspozicije odojčeta. Lijekovi sa malim brzinama klirensa imaju ne samo više nivoe ekspozicije, nego i velike varijacije u tim nivoima, zavisno od M/P odnosa. Ako je brzina klirensa dovoljno visoka, čak ni visok M/P odnos neće izazvati visok nivo ekspozicije, a promjene u brzini klirensa lijeka i mlijeko-plazma odnosu imaće manje uticaja na nivoe ekspozicije. Brzina klirensa lijeka u odojčeta je značajnija u određivanju stepena ekspozicije nego mlijeko-plazma odnos lijeka. Za najveći broj lijekova, doza ispod koje nema kliničkog efekta za odojče je nepoznata. Proizvoljnim određivanjem se kao bezbjedne, određuju one doze koje nisu veće od 10% terapijske doze za odojče (ili doze za odrasle standardizovane preko težine ukoliko terapijska doza za odojče nije poznata). Doza u majčinom mlijeku manja od 10% terapijske doze za odojče ili je indeks ekspozicije manji od 10%, stepen ekspozicije lijeku preko majčinog mlijeka se smatra klinički nevažnim. Izuzetak–npr. odojčad sa deficitom G6PD (hemoliza može događati pri vrlo niskim koncentracijama određenih lijekova u plazmi). Lokalna upotreba preparata (kremovi, nazalni sprejevi ili inhalatori) od strane majke, nosi manji rizik za odojčad nego sistemska upotreba lijekova. Smatra se da je upotreba kortikosteroidnih nazalnih sprejeva ili inhalatora u standardnim dozama kompatibilna sa dojenjem. Drugi faktori koji se uzimaju u obzir u vezi sa dozom u odojčeta uključuju farmakokinetiku lijeka kod odojčeta. Uopšteno, lijekovi koji se loše apsorbuju ili imaju visok metabolizam prvog prolaza su vjerovatno manje problematični tokom dojenja. Npr. gentamicin je izrazito hidrofilan i veoma loše se apsorbuje kada se primjeni oralno. Stoga je malo vjerovatno da će gentamicin koji je progutan sa majčinim mlijekom biti resorbovan. Postoje razlike u klirensu lijekova terminske i prijevremeno rođene djece. Nekoliko dana nakon porođaja, terminska djeca imaju stopu glomerularne filtracije od oko 1/3 vrijednosti odraslih (nakon korigovanja za razliku u tjelesnoj površini), a prevremeno rođena djeca imaju još manju glomerularnu filtraciju. Glomerularne filtracije kao kod odraslih se postiže sa 5 do 6 mjeseci starosti. I metabolički procesi (oksidacija i glukuronidacija) su redukovani kod novorođenčeta - metabolički kapacitet kao kod odraslih se stiče, u drugoj polovini prve godine života dojenčeta. 51
LIJEKOVI KOJI IMAJU NEŽELJENE EFEKTE TOKOM DOJENJA Antidepresivni lijekovi i litijum Nivo ekspozicije odojčadi antidepresivnim lijekovima, uključujući triciklične antidepresive i selektivne inhibitore preuzimanja serotonina (eng. selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI), u mlijeku rijetko dostiže 10% terapijske doze standardizovane prema tjelesnoj masi. Ipak, dokumentovana je znatna akumulacija fluoksetina, doksepina, sertralina i litijuma među djecom koja su dojila i tako bila izložena ovim jedinjenjima. Nepoznato je da li takva izlaganja imaju bilo kakve dugoročne efekte Od SSRI kod žena koje doje, preferirana je upotreba paroksetina. Fluoksetin Objavljeno je šest studija o koncentraciji fluoksetina u majčinom mlijeku, a ukupno su uključile 19 odojčadi. Količina koju su odojčadi primila putem majčinog mlijeka bila je skoro uvijek mala (0.01 do 0.02 mg po kg na dan). Međutim, jedno odojče je imalo terapijsku koncentraciju fluoksetina i njegovog aktivnog metabolita, norfluoksetina u plazmi, i uočena je vremenski zavisna veza između unošenja majčinog mlijeka i simptoma stomačnih grčeva u odojčeta. U drugim izvještajima, 16 odojčadi nije imalo promjene koje bi se mogle pripisati fluoksetinu, jedno odojče je imalo razdražljivost, i jedno odojče je imalo epizode konvulzija (seizurelike episodes). U drugoj studiji, intrauterina ekspozicija fluoksetinu nije kompromitovala kognitivne funkcije odojčeta. Odojčad čije su majke uzimale fluoksetin dobijala su manje na težini nego odojčad koja nisu bila izložena lijeku. S obzirom na nepotpunost ovih nalaza, neophodna su dalja ispitivanja bezbjednosti fluoksetina. Doksepin Koncentracije doksepina i njegovog aktivnog metabolita, N-desmetildoksepina, su niske u mlijeku majke. Međutim, jedno odojče čija je majka uzimala doksepin imalo je plazmatsku koncentraciju sličnu onoj u odraslih pacijenata koji su uzimali lijek. Odojče je bilo sedirano i imalo je depresiju disanja, iako je samo metabolit bio otkriven u plazmi. Drugo slično izloženo odojče nije imalo nikakve simptome. Sertralin Doza lijeka u majčinom mlijeku bila je manja od 1% majčine doze podešene prema težini. Prema podacima, ni jedno dijete nije imalo neželjene efekte koji se mogu pripisati sertralinu. Koncentracije njegovog glavnog metabolita, koji je daleko manje aktivan nego sam lijek, bile su takođe niske u majčinom mlijeku i plazmi uzorkovanoj od odojčeta. Koncentracija serotonina u trombocitima odojčeta, koja odražava funkciju serotoninskog transportera na neuronima, bila je nepromijenjena što ukazuje na odsustvo efekata na centralni nervni sistem odojčeta.
52
Litijum Opisane su visoke koncentracije litijuma u plazmi dojenčadi, čak više od 50% koncentracije u majke. Litijum treba upotrebljavati sa oprezom kod žena koje doje; Američka pedijatrijska akademija klasifikuje njegovu upotrebu kao kontraindikovanu kod žena koje doje. Ukoliko žena želi da pokuša da nastavi dojenje tokom terapije litijumom, koncentracija lijeka u njenoj plazmi, u mlijeku i plazmi odojčeta treba biti strogo kontrolisana. Antiepileptički lijekovi Primjena karbamazepina, valproinske kiseline i fenitoina tokom dojenja se smatra prihvatljivom, pošto je procijenjeni nivo ekspozicije odojčadi ovim lijekovima 3 do 5% terapijske doze standardizovane prema težini. Neželjena dejstva su: hepatička disfunkcija poslije ekspozicije karbamazepinu, methemoglobinemija poslije ekspozicije fenitoinu i trombocitopenija i anemija poslije ekspozicije valproinskoj kiselini. Odojčad čije su majke uzimale fenobarbiton, etosuksimid ili primidon, primila su značajnu količinu ovih lijekova u majčinom mlijeku, od 100% terapijske doze podešene prema težini u slučaju fenobarbitona, do više od 50% u slučaju etosuksimida i više od 10% u slučaju primidona. Sedacija je izvještavana u odojčadi izloženoj fenobarbitonu u majčinom mlijeku. Mjerenja plazma koncentracija ovih lijekova je indikovano u odojčadi čije majke uzimaju ove lijekove. Nivo ekskrecije novijih antiepileptičkih lijekova u majčinom mlijeku je uglavnom nepoznat. Odojčad čije su majke uzimale 200 do 300 mg lamotrigina dnevno su bila izložena dozi od oko 10% terapijske doze. Neželjeni efekti nisu zapaženi kod ove djece. Pošto se lamotrigin uglavnom metabolizuje glukuronidacijom, njegova brzina eliminacije može biti sporija u ranom neonatalnom periodu. Procijenjena doza vigabatrina koju bi odojče moglo unijeti majčinim mlijekom bila je manja od 1% terapijske doze podešene prema težini Kardiovaskularni i antihipertenzivni lijekovi Većina kardiovaskularnih i antihipertenzivnih lijekova nose mali rizik za odojčad. Amjodaron i neki beta-adrenergički antagonisti su prisutni u znatnoj koncentraciji u majčinom mlijeku. Koncentracije amjodarona široko variraju u majčinom mlijeku. Neki stručnjaci preporučuju prekid dojenja tokom liječenja amjodaronom. Ukoliko žena koja uzima amjodaron želi da nastavi dojenje, treba pratiti koncentraciju lijeka u plazmi odojčeta te funkciju tiroidee ispitivati periodično zbog rizika od hipotireoidizma. Atenolol, nadolol i sotalol se izlučuju uglavnom preko bubrega i mogu se akumulirati u organizmu novorođenčeta zbog nepotpuno razvijene renalne funkcije. Imaju relativno visok M/P odnos te nivo ekspozicije djece ovim lijekovima može biti znatan (npr. više od 10% terapijske doze podešene prema težini; izloženost sotalolu i atenololu u majčinom mlijeku je 20 do 25% terapijske doze. Akumulacija lijeka i snažni efekti β-adrenergičkih antagonista, kao što su bradikardija i hipotenzija, uočeni su kod novorođenčadi izloženoj atenololu i acebutololu preko majčinog mlijeka. Upotreba sotalola kod šest dojilja nije izazvala neželjene efekte kod njihove odojčadi.
53
Pošto se β-adrenergički antagonisti često daju postpartalno ženama sa hipertenzijom, relativno odsustvo izvještaja o neželjenim efektima među njihovom odojčadi nagovještava da je rizik vjerovatno mali; međutim, strogo praćenje kliničkog stanja odojčeta je važno, posebno odmah poslije porođaja. Imunosupresivni lijekovi Dojenje tokom terapije ciklosporinom ne treba podržavati zbog sumnje u moguće imunosupresivne efekte lijeka. Smatra se da koncentracije lijeka u majčinom mlijeku nisu klinički značajne jer moraju prekoračiti 2000 μg /litru, da bi nivo ekspozicije dostigao 10% terapijske doze u odojčeta (3 mg po kg na dan). Izuzetak su odojčad kod kojih je brzina klirensa (i rezultujući metabolizam prvog prolaska lijeka) znatno niža. Neki autori sugerišu ženama koje uzimaju ciklosporin da mogu da doje svoju djecu. Međutim, funkcija T ćelija, koja je inhibirana ciklosporinom, nije ispitivana kod takve djece. Ukoliko žena koja uzima ciklosporin želi da doji, koncentracija ciklosporina u majčinom mlijeku i krvi odojčeta treba biti praćena da se osigura da je nivo ekspozicije manji od 10% od terapijske doze. Analgetici Paracetamol, ibuprofen, naproksen i kodein se smatraju „bezbjednim“, slabo prelaze u majčino mlijeko i rijetko dovode do problema kod ekstenzivne upotrebe. Aspirin slabo prelazi u majčino mlijeko ali ga je najbolje izbjegavati zbog teoretske mogućnosti da se javi Reye-ov sindrom. Sumatriptan ima kratak poluživot od otprilike dva sata i izloženost odojčeta u potpunosti se može izbjeći izmuzavanjem i odbacivanjem majčinog mlijeka otprilike osam sati nakon uzimanja lijeka. Tramadol - ograničeni podaci ukazuju na slab prelaz u majčino mlijeko; preporučuju se lijekovi o kojima ima više podataka, kao što su kodein i paracetamol. Morfin se uobičajeno smatra „sigurnim“ zbog slabog prelaza u majčino mlijeko i velikog metabolizma prvog prolaza. Antibiotici Antibiotici kao penicilini, cefalosporini i makrolidi se smatraju kompatibilnim sa dojenjem, međutim teoretski postoji rizik od uticaja na crijevnu floru odojčeta i alergijske reakcije. Bezbjednost metronidazola je kontroverzna zbog mogućnosti visokog prelaza u majčino mlijeko. Doza odojčeta podešena prema težini može biti visoka i do 36% majčine doze, što ukazuje da je ekspozicija odojčeta viša od 10%. Treba razmotriti upotrebu alternativnog antibiotika kao što je amoksicilin/klavulanska kiselina (ukoliko odgovara). Prelazak tetraciklina u majčino mlijeko je nizak ali se oni uobičajeno izbjegavaju zbog mogućeg rizika usporenja rasta kostiju ili prouzrokovanja bojenja zuba. Fluorohinolone takođe treba izbjegavati tokom dojenja zbog izvještavane artropatije kod mladunčadi u animalnim studijama. Sulfonamidi kao što su sulfametoksazol najvjerovatnije neće biti problematični u većini situacija, ali ih je najbolje izbjegavati kod odojčadi sa hiperbilirubinemijom ili deficitom glukozo-6-fosfat dehidrogenaze. 54
Antihelmintici Mebendazol ili pirantel pamoat se uobičajeno smatraju „sigurnim“ zbog loše apsorpcije iz gasrointestinalnog trakta, ali nema podataka o njihovom prelasku u mlijeko. Antikoagulansi Heparini se smatraju „sigurnim“ pošto su to molekuli velike molekulske mase i ne prolaze u majčino mlijeko u značajnoj količini. Oni se takođe loše apsorbuju. Varfarin se smatra kompatibilnim sa dojenjem pošto je njegov prelaz u majčino mlijeko nizak, tako da nisu zapažena neželjena dejstva i promjene u protrombinskom vremenu kod odojčadi. Svakako, tokom liječenja treba pratiti protrombinsko vrijeme kod odojčeta. Antihistaminici Lijekovi kao što su prometazin,dekshlorfeniramin i difenhidramin se smatraju sigurnim tokom dojenja. Treba pratiti da li se pojavljuje sedacija ili iritabilnost kod odojčeta. Još manje je podataka za nesedativne antihistaminike, iako su loratadin i feksofenadin vjerovatno sigurni zbog malog prelaza u majčino mlijeko. Benzodiazepini Sporadična upotreba benzodiazepina sa kratkim polu-životom kao što je midazolam vjerovatno nije problematična zbog male količine koja prelazi u majčino mlijeko. Benzodiazepini sa dugim polu-životom kao što je diazepam mogu se akumulirati u odojčetu kod produžene ekspozicije i dovesti do letargije, slabog sisanja i smanjenog dobijanja na težini. Dekongestivi Kratkotrajna primjena pseudoefedrina (doza podešena prema težini < 4%) vjerovatno nije problematična. Svakako, lokalni dekongestivi (nazalni sprejevi ili kapi) su poželjniji zbog manje ekspozicije odojčeta. Lijekovi koji utiču na sekreciju mlijeka Neki lijekovi utiču na sekreciju mlijeka ili kompoziciju faktora koji utiču, kao što su razvoj mliječne žlijezde, sekrecija mlijeka i hormonska regulacija laktacije. Dopaminski agonisti kao što je kabergolin smanjuju prolaktin i ponekad se upotrebljavaju terapijski da zaustave laktaciju. Dopaminski antagonisti (metoklopramid i većina antipsihotika) mogu povećati prolaktin i stvaranje mlijeka. Prolaktin povećavaju i SSRI i opiodi. Lijekovi koji se zloupotrebljavaju Kokain i marihuana Kokainom izazvana toksičnost je opisana kod odojčeta starog svega dvije nedelje koje je nakon dojenja pokazivalo ekstremnu iritabilnost, drhtanje, povraćanje i dijareju. Kokain je majka unosila intranazalno. Izloženost marihuani preko majčinog mlijeka može usporiti razvoj motorike kod odojčeta. 55
Metadon Upotreba metadona u cilju odvikavanja od droge je opravdana kod majki koje doje. Niske doze metadona (20 mg dnevno) ne nose značajan rizik za odojčad, dok neke studije sugerišu da su i doze do 80 mg dnevno bezbjedne. Ako majke koje doje primaju više od 20 mg metadona dnevno, koncentracija lijeka treba da se određuje u mlijeku i u plazmi odojčadi. Kofein Unos višestrukih doza kofeina (750 mg dnevno, što je ekvivalentno uzimanju 7-8 šolja kafe) u toku 5 dana,postiže prosječnu koncentraciju kofeina u mlijeku od 4.3 μg/ml. Ako dojenče uzima 150 mL/kg /dan, doza kofeina će iznositi oko 30% terapijske doze za tretman apneje (2.5 mg/kg dnevno). Iako nije kontraindikovan, unos velikih količina kofeina može kod djece ovih majki izazvati iritabilnost. Neka djeca ne pokazuju promjene u dužini spavanja. Etanol U toku prve godine života, aktivnost hepatične alkohol-dehidrogenaze je manja od 50% aktivnosti kod odraslih te majke koje unose alkohol dok doje mogu omesti neurološki razvoj kod svoje djece. Studije su pokazala da su indeksi psihomotornog razvoja bili niži kod djece koja su bila izložena etanolu preko majčinog mlijeka, u odnosu na djecu koja nisu bila izložena. Žene ne bi trebale redovno unositi alkohol dok su trudne ili doje. Pri osnovnom metabolizmu, etanol se potpuno uklanja iz organizma dva sata nakon jednog pića. S obzirom da većina žena doji djecu na svaka dva ili tri sata, ne bi trebalo uzimati više od jednog pića između podoja. Nikotin Prosječna 24-časovna koncentracija nikotina u mlijeku raste kako se povećava broj cigareta koje žena puši. Na osnovu podataka o koncentraciji nikotina u mlijeku 30 minuta nakon pušenja, procijenjeno je da je doza nikotina kod odojčadi 1 μg po kg po podoju, što je unos približno ekvivalentan 2% doze koja se nalazi u nikotinskoj žvakaćoj gumi (30 do 60 μg po kg po dozi). Iako količina nikotina koja pređe u majčino mlijeko izgleda mala, nikotinom izazvana toksičnost je opisana kod odojčadi. Pušenje majke je povezano sa smanjenom zapreminom mlijeka i ranim prestankom dojenja. Štetni efekati pasivnog pušenja na dječje zdravlje, kao što su SIDS (sindrom iznenadne smrti odojčeta) i astma. Antiseptici i kontrastna sredstva koja sadrže jod Nema primjera direktne toksičnosti ili alergijske senzibilizacije kod odojčadi čije su majke primale radiografska kontrastna sredstva. Količina kontrasta koja se ekskretuje u mlijeko je po svemu sudeći niska.Uravnoteženo prema tjelesnoj težini, prosječne doze ioheksola i metrizoata koju odojče primi preko mlijeka su manje od 1% standardne doze potrebne za snimanje. Slične procjene dobijene su i za iodamid, diatriozat i metrizamid. Nivo izloženosti iopanoičnoj kiselini preko mlijeka odgovarao je količini od oko 7% standardne doze, uglavnom zbog njene lipofilne prirode. Za razliku od povidon-joda iz koga jod može lako da se oslobodi, kontrastna sredstva ne podliježu lako dejodizaciji. Apsorpcija hidrofilnih kontrasta je minimalna kad se aplikuju oralno za snimanje GIT-a. S obzirom da toksični efekti nisu uočeni ni kod djece koja su i sama primala kontraste, smatra se da upotreba ovih sredstava u toku dojenja nije rizična. 56
Hipotiroidizam, kao rezultat prekomjerne izloženosti jodu, dokumentovan je kod odojčadi čije su majke topikalno aplikovale povidon-jod. Iako je količina joda u mlijeku slična kao kod izlaganja jodnim kontrastima, priroda ovih supstanci je različita. Kontrastna sredstva teško oslobađaju jod, dok su antiseptici zapravo labilni kompleksi joda sa polimernim nosačima (zvanim jodofore), a svoje dejstvo ostvaruju upravo otpuštanjem joda. Dakle, antiseptici koji sadrže jod ne bi trebalo da se koriste tokom dojenja.
LIJEKOVI IZBORA U PERIODU DOJENJA Količina paracetamola izlučenog mlijekom je mala, a osim osipa, nijedan drugi neželjeni efekat nije primjećen kod odojčadi. Ekskrecija NSAIL, kao što je ibuprofen, mlijekom je takođe minimalna, tako da su i oni pogodni za upotrebu prilikom dojenja. Količina loratadina (antihistaminika) koja se ekskretuje mlijekom je manja od 0.5% doze koju je majka unijela. Iako upotreba antihistaminika kao što su hlorfeniramin, dimenhidrinat i difenhidramin nije pokazala nikakve štetne efekte na odojčad, nema podataka o koncentraciji ovih lijekova u majčinom mlijeku. Prednizolon se smatra bezbjednim za upotrebu u toku dojenja. Ako majka unosi 80 mg dnevno, količina prednizolona u organizmu odojčeta je manja od 10% njegove dnevne produkcije kortizola.
15. NEŽELJENA DEJSTVA LIJEKOVA Svako dejstvo lijeka koje izazove štetnu neželjenu reakciju na lijek koji se koristi u uobičajenoj dozi za profilaktičke, dijagnostičke ili terapijske svrhe, ili za promjenu fiziološke funkcje predstavlja neželjeno dejstvo lijeka. Uslov je da postoji uzročno posljedična veza ili da ona ne može biti isključena (Adverse drug reaction (engl.)) Farmakovigilanca – Aktivnosti usmjerene na otkrivanje, razumjevnje, procjenu i sprečavanje neželjenih dejstava na lijekove i svih drugih problema pri njihovoj primjeni. Registrovanje NDL PREDKLINIČKA ISPITIVANJA LIJEKOVA (experimenti na životinjama i in vitro) Ograničen broj NDL Ne mogu se registrovati NDL kao alergijske reakcije, zavisne od pola, starosti, fizioloških stanja i interakcija.
57
KLINIČKA ISPITIVANJA LIJEKOVA (ispitivanje lijekova na zdravim ispitanicima) NDL -u toku ispitivanja lijeka, prije nego se odredi njegova terapijska doza i lijek donese na tržište (I-III faza). U prve 3 faze broj NDL nije veliki (2%), jer je uključen ograničen broj pacijenata, kratko vrijeme. Najveći broj NDL u IV fazi, nakon stavljanja lijeka u promet (postmarketinšo praćenje) Neželjeni događaj (Adverse event) – Nenamjerni i neželjeni znak ili bolest (i laboratorijski nalazi) vremenski povezan sa uzimanjem lijeka, a koji nije i ne mora biti povezan sa primjenom lijeka. Prati se u predkliničkim i kliničkim ispitivanjima, radi uočavanja eventualne veze sa lijekom.
NDL se javljaju u svakom životnom dobu i organima. NDL na fetusu: teratogenost, embriotoksičnost. NDL mogu podstaći razvoj malignih bolesti-onkogenost
Ozbiljno neželjeno dejstvo lijeka je štetno i nenamjerno dejstvo lijeka. Može imati za posljedicu: Smrt Neposrednu životnu ugroženost Bolničko liječenje/produžetak liječenja Kongenitalnu anomaliju, odnosno defekt pri rođenju Zahtjeva intervencijske mjere u cilju sprečavanja navedenih posljedica Signal – Informacija o mogućoj uzročno-posljedičnoj povezanosti lijeka i neželjenog događaja, koja ranije nije bila poznata i dokumentovana. Potrebno je više od jednog prijavljenog slučaja da bi se definisao-SIGNAL
Osnovna podjela NDL 1. Poznata NDL – navedena u upustvu za primjenu lijeka 2. Nepoznata ili neočekivana NDL – otkrivaju se u toku IV faze kliničkog ispitivanja odnosno nakon dolaska lijeka na tržište. Analiza NDL dovela je do definicije tri tipa NDL NDL tip A Vezana za farmakološke osobine i interakcije lijeka. Lako se prepoznaju poznavanjem farmakoloških i farmakokinetskih osobina. Poznate su iz pred- i kliničkih ispitivanja. Mogu se sprečiti ili ublažiti (promjenom doze lijeka). Mogu se reprodukovati na experimentalnim životinjama. 58
Lijek
NDL tip A
Oralni antikoagulans Orlani antidijabetik Nifedipin ACE inhibitor Amninoglikozidi Verapamil ili Metoprolol
Krvarenje Hipoglikemija Hipotenzija Angioedem Nefrotox. Bradikardija i hipotenzija
NDL tip B Zavise od osobenosti organizma. Nepoznate, neočekivane, rijetke (1:105). Idioskinkrazije, imunoalergijske i metabolička intolerancija. Mehanizam nepoznat. Ne zavise od doze lijeka. Često uzrokuju povlačenje lijeka. Ne mogu se reprodukovati na experimentalnim životinjama.
NDL tip C Češće se javljaju od B tipa NDL. Povećana učestalost neke bolesti tokom primjene lijeka. Otkrivajnu se nakon duže primjene lijeka. Nekada teško utvrditi vezu sa lijekom, jer se ljudi i spontano razboljevaju od istih bolesti. Nije ih lako reprodukovati na experimantalnim životinjama.
Lijek
NDL tip B
Hloramfenikol Meticilin Prokainamid Betalaktami (penicilini) Metamizol
Aplastična anemija Nefritis Sistemski lupus Anafilaksa
Lijek
NDL tip C (bolest)
Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi
Agranulocitoza
Ulkus želuca
Fibrati
Tm digestivnog trakta
Rofekoksib, celekoksib
Srčani i moždani udar
Sve informacije o NDL šalju se u regulatrono tijelo jedne država (Drug Regulathory Authority). Kod nas: Agencija za lijekove Republike Srpske. Vrši se stručna provjera, analiza i procjena prikupljenih podataka i preuzimaju određene mjere: 1. Prvi stepen upozorenja - Korekcija upustva za primjenu lijeka, indikacija ili NDL 2. Drugi stepen upozorenja - Povlačenje lijeka sa tržišta
59
Cilj aktivnosti na praćenju i prikupljanju NDL jeste postizanje racionalne terapije, odnosno primjena najdjelotvornijeg lijeka sa najmanje NDL. Oblasti: kliničke farmakologije, kliničke farmacije, farmakoinformatike, bazične farmakologije, ordinirajući ljekari i stomatolozi. Moralna, profesionalna i zakonska dužnost!
Značaj prijavljivanja NDL Značajan dio morbiditeta i mortaliteta je posljedica NDL. Veliki broj novih lijekova (preko 50%) ispoljava ozbiljne NDL, koje nisu bile detektovane prije puštanja u promet. Greške u doziranju uzrokuju najveći broj NDL. 42-60% NDL posljedica previsokih doza u odnosu na starost, težinu, osnovna oboljenja i funkciju bubrega. Rizik od smrti se udvostručava usljed pojave NDL. Prosječno 10% od svih prijema u bolnicu posljedica primjene lijekova. Prosječno 4% hospitaliziranih pacijenata pojavi NDL. U SAD, milion pacijenata godišnje bude oštećeno za vrijeme hospitalizacije i oko 100 000 pacijenata umre od NDL. Metaanalize podataka o incidenci ozbiljnih NDL: Četvrti uzrok smrtnosti u SAD, nakon KVS oboljenja, karcinoma i inzulta. Troškovi morbiditeta i mortaliteta koji su posljedica NDL u SAD 1997. godine iznosili više od 136 milijardi dolara, a u 2000. 177 milijardi što je više od ukupnih troškova za zbrinjavanje KVS oboljenja i dijabetesa. NDL produžuje boravak u bolnici za oko 2 dana i povećava troškove hospitalizacije za oko 2.000 dolara. Thomas i sur. su 2000. objavili da prema rezultatima njihove studije 9.7% NDL uzrokuje trajnu nesposobnost.U nekim zemljama 15-20% bolničkog budžeta se troši na liječenje stanja usljed NDL. Podaci prikupljeni u toku ispitivanja lijeka ne mogu predvidjeti sva moguća NDL: Ispitivanja na životinjama (predklinička) su nedovoljna za predviđanje bezbjednosti lijeka kod ljudi. Ispitivanja lijeka na ljudima (klinička) uključuju ograničen broj odabranih pacijenata, a uslovi primjene su drugačiji od kliničke prakse. Oko 5000 ispitanika se uključe u predregistracionu fazu lijeka, tako da se mogu uočiti samo česta NDL. Potrebno je oko 30 000 pacijenata da se uoče rijetka NDL. Rijetka NDL (toksičnost, karcinogenest, NDL kod djece, trudnica), nisu dostupna, pa je bezbjednost potrebno pratiti nakon stavljanja lijeka u promet. Prijava NDL može spriječiti tragedije izazvane lijekovima! “Talidomidska katastrofa” 60-tih godina propisivan trudnicama za uspavljivanje i smanjenje mučnine. Talidomid izazvao oko 10000-15 000 slučajeva teške deformacije udova-fokomelija, kod djece čije su majke uzimale ovaj lijek.
60
Prijava NDL proširuje znanje o lijeku, koje se naknadno unosi u upustvo za primjenu. : Ciklofosfamid (citostatik) dugo u primjeni. Od 2001. ima dodato još jeno NDLStiven Džonsonov sindrom i tosična nekroliza kože. Losartan (antihipertenziv)-nova NDL od vaskulitis, alergijska purpura i anafilatički šok. Levofloksacin-od 2000. novo NDL –opasne srčane aritmije (torsades de pointes).
Uzroci NDL Lijek, pomoćno ljekovito sredstvo ili biljni preparat Aktivna supstanca lijeka-najčešće Farmakološki aktivni metaboliti lijeka-rijetko-npr.hepatotksičnost Farmakološki neaktivne supstance (adjuvansi, konzervansi, vehikulumi..)-otežavaju dijagnozu NDL . Najčešće prijave NDL odnose se na : Nesteroidne aniinflamatorne lijekove (aspirin, ibuprofen) Antibiotike Lijekove za liječenje bolesti srca Lijekove za liječenje psihijatrijskih i neuroloških bolesti CITOSTATICI i ANIVIRUSNI lijekovi-najteža NDL
Faktori rizika za nastanak NDL Lijek - Vrsta lijeka, oblik, način davanja, doziranje (parenteralna primjena ima veći rizik za pojavu NDL) Bolesnik - Genetska osnova (npr. nedostatak enzima), Uzrast (nerazvijenost enzimskih sistema i povećana osjetljivost kod djece, promjene u farmakokinetici i dinamici kod starijih), Prisustvo bolesti (mjenja farmakokinetiku i dinamiku), Pol, Samoliječenje (npr. biljni preparati, sredstva za mršavljenje u SAD).
Greške u liječenju koje utiču na pojavu NDL Ljekar (izbor lijeka i doziranje): 39-49% Medicinski tehničari (primjena): 26-38 % Farmaceut (izdavanje lijekova): 11-20% Sličnosti u nazivu lijekova (naročito strani lijekovi) Nemogućnost čitanja sa recepta ljekara
61
Ko ima visok rizik za pojavu NDL Pacijenti: Mlađi (djeca),stariji i žene koji uzimaju 5 lijekova i više Prisustvo više bolesti Imaju alergiju ili predhodno opisanu preosjetljivost na lijek
Vrijeme pojave NDL ZA VRIJEME PRIMJENE LIJEKA NA POČETKU PRIMJENE - EFEKAT PRVE DOZE UNUTAR 30-90 min od prve doze Mogu biti prolazna i zahtjevati smanjenje doze lijeka Anafilaktična reakcija (pencilini) – zahtjeva prekid liječenja NAKON DUŽEG PERIODA Ginekomastija nakon 7 mjeseci kod anti HIV terapija Diskinezija nakon 2-12 godina kod primjene neuroleptika OSLIJE PRESTANKA PRIMJENE SINDROM OBUSTAVE (WITHDRAWAL SYNDROM) - u prvih 24h ATENOLOL – NAKON PREKIDA JAVLJAJU SE FEKTI SUPROTNI TERAPIJSKIM (REBOUND FENOMEN)-tahikardija i angina pektoris HEROIN, METADON, TRAMDOL-APSTINENCIJALNI SINDROM ODLOŽENI EFEKTI LIJEKA NDL javljaju se nakon latentnog perioda od pretana uzimanja lijeka.
Ishod NDL Reverzibilna NDL Povlače se spontano nakon obustave lijeka Povlače se tokom primjene lijeka Ireverzibilna NDL Ne povlače se nakon prekida primjene lijeka i odgovarajućeg liječenja Mogu imati nepovoljan ishod: smrt, invalidnost i trajna oštećenja
Najčešća lokalizacija NDL Koža (akne, bule, pustule, Steven J sy) Gastrointestinalni trakt (mučnina, povraćanje, proliv, hemoragija) Neuropsihijatrijski pormećaji (vertigo, pospanost) Elementi krvne loze (agranulocitza, anemija, trombocitopenija) Bubrezi (retencija urina, edemi, ABI) Kardiovaskularni sistem (lupanje srca, anginozni napad) 62
Pojedina čula (diplopije, smanjen ukus) Poremećaji metabolizma (hipglikemija, porast lipida)
Da li su danas lijekovi bezbjedni? U periodu od 1960-1999 došlo je do povlačenja 121 lijeka širom svijeta U periodu 1972-1994 in 583 novih aktivnih supstanci je odobreno za liječenje ljudi – Od tih 59 je povučeno sa tržišta Od 1990-2001 u UK 24 lijeka su povučena zbog bezbjedonosnih razloga
Da li se NDL mogu spriječiti? 30-50% NDL je moguće spriječiti Očekivane interakcije lijekova - Mnogi lijekovi stupaju u interakcije sa varfarinom Primjena lijeka u kontraindikaciji - Neselektivni beta blokator kod astme bronhospazam Primjena lijeka u neadekvatnoj indikaciji - antibiotici u virusnoj infekciji
Kako prepoznati NDL? Farmakološka anamneza!!!!! Da li je pacijent uzimao taj lijek u propisanoj dozi? Provjeriti povezanost NDL sa uzimanjem lijeka? Vremenski period između uzimanja lijeka i pojave NDL?? Ukoliko je moguće ponoviti davanje lijeka ili smanjivanje doze? Provjeriti u literaturi, Agenciji za lijekove ili Sažetku karakteristika lijeka!!!
Šta treba prijaviti? Za “nove” lijekove (registrovani prije 5 ili manje godina) treba prijaviti sva NDL, bez obzira na očekivanost i ozbiljnost. Za dobro poznate lijekove, prijaviti SVA OZBILJNA I SVA NEOČEKIVANA NDL (bez obzira na njihovu težinu) Prijaviti POVEĆANU UČESTALOST Prijaviti sve sumnje na NDL koje su posljedica INTERAKCIJA lijeka sa drugim lijekovima (i vitamini, biljni proizvodi i minerali) NDL-posljedica zloupotrebe, ili kod djece i trudnica NDL kod predoziranja ili medicinskih grešaka Izostanak efikasnosti ili sumlja u kvalitet lijeka
63
PROGRAM SZO ZA MEĐUNARODNI MONITORING LIJEKOVA Ustanovljen je 1968. Predstavlja mrežu Nacionalnih informativnih centara različitih zemalja i SZO centrala u Ženevi i Upsali (Švedska) za međunarodni monitornig lijekova. (WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring). U avgustu 2003, 71 zemlja je pristupilo programu SZO za monitoring lijekova, a 9 je dobilo status pridruženog člana. Bosna i Hercegovina još nije član.
U Bosni i Hercegovini postoje zakonske obaveze prijavljivanja NRL, međutim: Ne postoji razvijen sistem bilježenja, prikupljanja, analiziranja i izvještavanja o ovim događajima. Prijava NRL putem obrasca iz Registara lijekova RS, pokazala se neuspješnom. Prvenstveno je potrebno: edukovati zdravstvene radnike o svim aspektima NRL na državnom nivou periodično izvještavati kolege o incidenci pojedinih NDL, kao i ostalim pitanjima vezanim za oblast farmakovigilance.
Kako i gdje prijaviti NDL? Obrazac za prijavu NDL www.alims.gov.ba Registar lijekova Republike Srpske Obrazac poslati: Agenciju za lijekove BIH Veljka Mlađenovića bb Banja Luka E-mail:
[email protected]
Obrazac za prijavu NDL yellow card-UK Sastoji se od 5 osnovnih djelova Podaci o izvještaču Podaci o pacijentu i NDL Pacijent (starost, tjelesna masa, pol, država) NDL: vrijeme pojave, dijagnoza NDL,opis reakcije, ishod Podaci o suspektnom lijeku (ime, oblik, jačina, način primjene, indikacija), reakcije prestaju nakon obustave lijeka? Podaci o istovremeno primjenjenim lijekovima Ostali podaci (proizvođač lijeka, broj serije lijeka..) NA KRAJU PROCJENITI POVEZANOST NDL SA LIJEKOM: SIGURNA ili VJEROVATNA ili MOGUĆA ili NIJE VJEROVATNA ili NE POSTOJI 64
Posljedice NDL
Medicinske - Narušavanje zdravlja, tok bolesti, prekid terapije (15% pacijenata prestaje uzimati aspirin zbog NDL) Ekonomske - Porast troškova, saniranje, hospitalizacija, odsustvo s posla, invalidnost i smrt. Socijalne - Utiče na samopouzdanje oboljelih osoba, stavlja u neravnopravan položaj u odnosu na zdrave ljude
16. TROVANJA GLJIVAMA (MYCETISMUS) Gljive su niže biljke kojih ima oko 100000 vrsta. Dijele sa na otrovne i neotrovne. Trovanje gljivama može biti smrtonosno. Prventivne mjere: ispravno botaničko određivanje gljiva dovoljno duga termička obrada
Tipovi trovanja gljivama Atropinski tip Amanita vrste gljiva npr. Amanita pantherina. Otrov je termolabilan te se nakon dovoljno dugog kuhanja razara. Otrovnost zavisi od godišnjeg doba. Znaci trovanja se razvijaju pola do 2 sata nakon unošenja: povraćanje nemir halucinacije logoreja euforija midrijaza tahikardija retencija urina Liječenje provociranje povraćanja ako spontana povraćanja nisu dovoljna, sedativi NE DAVATI SPAZMOLITIČKA SREDSTVA ZA SUZBIJANJE DIGESTIVNIH TEGOBA, JER SU TO SUPSTANCE KOJE IMAJU ATROPINU SLIČNO DJELOVANJE !!
65
Muskarinski tip Amanita muscaria, gljive iz roda Inocybe. Muskarin je prvi alkaloid izolovan iz otrovnih gljiva. Parasimpatički efekti muskarina na autonomne efektorne ćelije, uključujući i one što ih ispoljava sam Ach, se zovu muskarinski efekti. Muskarin ima dugotrajnije djelovanje od Ach jer je stabilniji (holinestreaza ne razara muskarin). Znaci trovanja gljivama Inocybe se razvijaju nakon pola do 2 sata od jela “brzi tip trovanja” salivacija, lakrimacija, mučnina, povraćanje, glavobolja, poremećaj vida-mioza, kolike, dijareja, dispneja, bradikardija, hipotenzija, šok. Terapija - atropin 2 mg parenteralno Amanita muscaria sadrži različite količine alkaloida sličnog atropinu kao i male količine muskarina (0.003%) te ibotinsku kiselinu i indolska jedinjenja koja su odgovorna za centralne efekte kod trovanja ovom gljivom. Zato je klinička slika šarolika te mogu biti prisutni i znaci nadražaja i znaci blokade holinergičke transmisije + znaci od CNS-a narkoza, halucinacije, konvulzije. Klinička slika nemir, salivacija, vizing, povraćanje, proliv, usporen puls, mišićni tremor, mioza ili midrijaza, šok, konvulzije, halucinacije, ataksija. Terapija - sedativi, simptomatska. NE ATROPIN
66
Faloidonski tip Amanita phalloides (zelena pupavka), A.verna (bijela), A.virosa (šiljata) Galerina venerata. Falotoksini i amatoksini inhibišu sintezu proteine i ribonukleinske kiseline. Smrtnost oko 50%. Kasni tip trovanja. Prvi znaci u smislu gastrointestinalnih tegoba se javljaju 6 do 24 h od jela a potom slijede: krvavi povraćeni sadržaj, krvavi proliv akutna nekroza jetre i oštećenje parenhima bubrega, smrt nakon 5 do 8 dana edem pluća, mentalna konfuzija, hipoglikemija. znaci oštećenja CNS-a sa komom ili konvulzijama ili nekad do smrtnog ishoda dolazi odmah poslije prodromalnih simptoma zbog razvoja šoka. Terapija - simptomatska mirovanje narkotički analgetici N-acetilcistein 200 mg/kg iv, a potom 10 mg/kg/h penicilin (200.000 ij/kg u 24 h) kompeticija za ista receptorska mjesta hemodijaliza transplantacija
Hemolitički tip Gyromitra (lažni smrčak). Toksin je termolabilan, i do trovanja dolazi kod nedovoljno kuvanog jela. Smrtnost oko 15-40%. Znaci trovanja se javljaju 6 do 24 sata od jela: povraćanje, pospanost, hemoliza, žutica i hemoglobinurija. Terapija - simptomatska piridoksin 25 mg/kg iv protamin
Jednostavni poremećaji varenja Rusula (kvasnice), Lactarius (mliječnice), Boletus satanas (ludara). Znaci trovanja se javljaju nako 4 do 6 h poslije jela: bolovi u stomaku, povraćanje, proliv. Terapija - simptomatska
67
Hitne mjere
Peroralno unijete gljive odstraniti povraćanjem izazvanim ipekakuanom, osim ako pacijent već nije povraćao (1-2 supene kašike a potom pola čaše vode) Poslije povraćanja, dati aktivni ugalj u 70% sorbitolu da bi se pridonelo odstranjenju neapsorbovanog dijela otrova (početna doza 1 g/kg)
Simtomatska terapija Bilans elektrolita i tečnosti uz suzbijanje hipoglikemije, tokom 5 do 10 dana. U teško otrovanih osoba oporavak jetre počinje 6 do 8 dana poslije trovanja, a zatim dolazi do eventualnog potpunog oporavka. Hemodijaliza se vrši u slučaju razvoja bubrežne insuficijencije. 5-10% dekstroza u količini od 4-5 L svaka 24 sata ako je lučenje urina adekvatno (ugljeni hidrati štite jetru) Ako krvari dati vitamin K. Čim pacijent može da pije dati mu voćne sokove obogaćene šećerom 120 g/L, 4 do 5 L dnevno.
17. LIJEČENJE HITNIH STANJA ANAFILAKTIČNA REAKCIJA Akutna, antitjelom posredovana alergijska reakcija na vanjski podražaj kod predhodno antigenom senzibiliziranih osoba. Anafilaktoidna reakcija je akutna reakcija identičke kliničke slike, nije uzrokovana reakcijama antigen/antitjelo, javlja se pri prvom kontaktu sa supstancom. Uzroci anafilakse: hrana (ribe, jaja, školjke, rakovi, mlijeko, kokiriki, orasi, jagode), ubodi insekata ( pčela, osa, stršljen), krv i krvni proizvodi, serumi i vakcine, lijekovi (betalaktamski antibiotici-penicilini, lokalni anestetici). Alergija na hranu se povećava ako se u prve tri godine života dijete hrani-jajima, sojom, kravljim mlijekom, ribom, orasima i kikirikijem. Uzroci anafilaktoidne reakcije: rentgenski kontarast, aspirin, nesteroidni antiiinflamoatorni lijekovi, opioidi, lateks, idiopatska. Klinička slika Simptomi se javljaju unutar 5-60 minuta Početni:Psihomotorni nemir, difuzan svrbež kože sa crvenilom, urtikarijom (koprivnjača), angioedemom. Kasnije individualno: Mučnina povraćanje, tahikardija, hipotenzija, bronhospazam, šok i kardiorespiratorni arest. Anafilaktički šok se javlja kod 30% ugroženih zbog kardiovaskularnog kolapsa, usljed hipovolemije, hipotenzije. Rijetko tok reakcije može biti Bifazan-simptomi se javljaju ponovo nakon 1-8 sati ili Protrahiran-trajanje oko 48 sati 68
Liječenje HITNO! Prestati sa primjenom lijeka ili hrane, podvezati mjesto iznad uboda kukca... LIJEKOVI-poštovati navedeni redosljed primjene lijekova 1. ADRENALIN-lijek prvog izbora (1mg/1mL) Povećava udarni i minutni volumen, frekvenciju srca, bronhdilatator Ako postoje znaci šoka: Doza za odrasle: 0,1 do 1 mg; Doza za djecu : 0,001-0,002 mg Odnosno 1 mL adrenalina + 9 mL aquae pro injectione i.v (1:10 000), dati 5 mL ponavljati svakih 5 min do uspostavljanja pulsa ILI ½ ili 1 ampula adrenalina iv, s.c, im-svakih 15 min (max 3 doze) Blaži stepen reakcije: ½ ampule iv, sc ili im, (max 3 doze) 2. ANTIHISTAMINICI-antagonisti histamina relaksacija glatke muskulature, vazokonstriktori, sedativi, antipruričko dejstvo HLORPIRAMIN (Synopen 20 mg/2 mL)–doza 20-40 mg iv, max 60 mg. ILI DIFENHIDRAMIN 1-2 mg/kg, odnosno 50 do 100 mg iv. 3. KORTIKOSTEROIDI Stabiliziraju mastocite i otpuštanje medijatora Djeluju nakon 30-45 minuta Metilprednizolon 1-2 mg/kg iv. ILI Hidrokortizon-100-250 mg iv. Po potrebi ponoviti nakon 6 sati
Bronhospazm Aminofilin-5-6 mg/kg sporo iv (oko 15 minuta ) ili 0,5 mg/kg spora infuzija Hipovolemija i hipotenzija Fiziološka tečnost (Natrii chloridi infundibile 500 mL) 1000-2000 mL (OPREZ-stariji, srčani i bubrežni bolesnici) Hipotenzija (produžena) DOPAMIN - 5-10 μg/kg/min Nakon anafilaktičke reakcije vitalne funkcije bolesnika pratiti 24h. Ako traje osip na koži preporučiti uzimanje antihistaminika per os. 69
Akutni bronhospazam i Status asthmaticus Komplikacija astme. Astma-hroničan tok, sa akutnim pogoršanjima u vidu napada. Patogenetski-hronična inflamacija sluznice disajnih puteva i hiperreaktivnost. Provocirajući faktori: infekcija, alergeni, aerozagađenje, neadekvatna farmakoterapija Klinički se manifestuje sa tri stepen atežine: BLAGI, SREDNJI I TEŠKI NAPAD (Status asthmaticus). Klinička slika Nagli početak, često ujutro i noću Kašalj, suh bez iskašljavanja ili žitak sekret Dispnea i tahipnea (“glad za vazduhom”) Pritisak u grudnom košu, “piskanje” Bolesnik sjedi sagnut, uplašen, koristi pomoćne respiratorne mišiće, pospanost (↓pO2). Cijanoza (modra koža) Auskultacijski: oslabljen i piskav disajni šum, najteži nalaz su tzv. nijema pluća (“silent lungs”) Životno ugrožavajuće stanje-hospitalizacija!! Liječenje Cilj je postizanje saturacije kiseonikom iznad 94%. 1. Salbutamol (Ventolin) inhalatorno; 1 do 2 udaha, i po potrebi ponoviti nakon 15 do 30 min ili parenteralni oblik β2 agonista (salmeterol) ILI Adrenalin (1:1000) – 0,5 ml sc (OPREZ-tahikardija i aritmije) Ako nema efekta ili je slab efekat Aminofilin – 5 do 6 mg/kg sporo iv (15 min) zatim spora infuzija (0,5 mg/kg/min) (max dnevna doza 6 ampula aminofilina) Aminofilin nema prednosti nad inhalatornim simpatomimetcima. 2. Kortikosteroidi Peroralni (prednizon ili metilprednizolon) doza 120-180 mg, podjeljeno u 3-4 doze, u toku probližno 10 dana ILI Parenteralni oblici: metilprednizolon (Solu Medrol) 125 mg iv ili prednizolon (Solu Decortin) 100 mg iv. Parenteralna nema prednost u odnosu na per os, osim ako bolesnik povraća. Kiseonik-nazalni kateter ili maska (ovlažen kiseonik) Nadoknada fiziološke tečnosti - per os, iv ili infuzija (oko 3 L) Dehidracija usljed gubitka tečnosti (znojenje, hiperventilacija,nedovoljan unos tečnosti, povišena tjelesna temperatura)
70
Akutni infarkt miokarda Nekroza miokarda nastala usljed naglog smanjnja ili potpunog prekida koronarnog protoka. Komplikacija ishemijske bolesti srca. Aterosklerotski plak izaziva suženje krvnog suda, i pogoduje stvranju tromba na tom mjestu sa posljedičnom ishemijom. Ako ishemija traje duže nastaju ireverzibilne promjene miokarda odnosno infarkt. Faktroi rizika: pušenje, dijabetes, povišen krvni pritisak, hiperlipidemija. Klinička slika i tok oblesti zavise od lokalizacije infarkta. Klinička slika BOL jaki intenzitet, tipa stezanja, pečenja, pritiska ili žarenja. traje duže od 30 min i slabo reaguje na nitroglicerin povezana sa predhodnim psihičkim stresom ili fizičkim naporom. Ko oko 20% pacijenata infarkt može biti bez bola.. lokalizuje se iza grudne kosti, iznad želuca. Širi se u lijevo rame i ruku ili obe ruke, leđa, a rijetko u vrat i donju vilicu. Mučnina i povraćanje, štucanje. Nedostatak vazduha, gušenje, bljedilo, hladan znoj. Uplašenost i nemir, pacijenti često trljaju ili pritišću mjesto bola. Dijagnoza Klinička slika EKG (rani znak elevacija ST segmenta, Q zubac kasnije). Laboratorijski nalaz kardiospecifičnih enzima-”zlatni standard”: Troponin (T i I) – raste nakon 3-4 sata i traje 2 nedjelje. Kreatin fosfosfokinaza (CK) i izoenzim MB (MB-CK)-rastu poslije 4-8 sati i traje 3 – 4 dana. Ehokardiografija Liječenje HITNO!! Mirovanje!! Acetil salicilna kiselina (aspirin) sažvakati Nitrati (nitroglicerin sublingvalno 300-600 μg) ili iv 5-10 μg/min (samo ako je sistolni pritisak veći od 90 mmHg -RIZIK hipotenzija) ANALGEZIJA: morfijum 2-4 mg iv, ponavljati svakih 15 min do prstanka bola ili pojave toksičnosti (hipotenzija ili bradikaradija) + metoklopramid per os (1-3 mg/kg) ili iv (3-5 mg/kg) (antiemetik) Oksigenacija: kad je saturacija O2 ispod 90% daje se oksigen (2 do 4 L/min) preko maske ili nazalnog katetera. Trombolitička terapija Rekanaliranje okludiranje arterija-tromboliza Streptokinaza 1 500 000 ij iv tokom 1 sata, u toku prva 3 sata od AMI do 12 sati. 71
Beta blokatori: atenolol (5 mg iv tokom 5 min, a zatim 5 mg iv tokom 10 min) ili per os 50 mg nakon AMI i 12 sati poslije. Indikovani kod pordužene ishemijske boli, sinusne tahikardije, hipertenzije bez znakova insuficijencije) PCI – perkutana koronaran intrevencija
Akutni edem pluća Komplikacija insuficijencije lijeve komore (akutna ishemija, infarkt miokarda, aortna stenoza, mitralna regurgitacija, supraventrikularna ili ventrikularna tahikardija) Klinička slika Bolesnici su uplašeni, nemirni Tahipnea (30-40 udisaja/min), duboko ili površno disanje sa aktivacijom pomoćne respiratorne muskulature. Kašalja, hropac, iskašljavnje pjenušavog sadržaja često sukrvčav. Koža blijeda, hladna, znojna, ljepljiva, kasnije cijanoza Zauzimaju sjedeći položaj ili stoje. Fizikalni nalaz na plućima: izraženi hropci u inspirijumu i produžen expirijum Liječenje HITNO!! Polusjedeći položaj sa nogama koje vise. Kiseonik preko nazalnoh katetera ili maske (2 do 4 L/min) tokom prvih 6 do 12 sati. Morfijum radi smanjivanja nemaira i osjećaja dispnee. Doza 2-5 mg iv, se može ponoviti 2-3 puta u 15 minutnim razmacima. (OPREZ-ne kod hipotenzije, poremećaja svijesti, astme, uznapredovalog AV bloka) Furosemid (Lasix) –diureza i vazodilatacija Doza 40-60 mg iv, diureza nakon 15 do 20 min. Nitrati (subling.) ili iv 10-100 μg/min, zavisi od krvnog pritiska Na-nitroprusid (oprez –hipotenzija) doza 0,1-0,2 μg/kg/min iv. Aminofilin (bronhodilatator i diuretik). Doza 5-6 mg/kg sporo iv (oko 15 minuta ) ili 0,5 mg/kg spora infuzija
Hipertenzivna kriza Visok krvni pritisak dijastolni pritisak iznad 120-140 mmHg. Sa oštećenjem ili bez oštećenja organa (srce, bubreg , mozak i oči) Kliniška slika glavobolja, povraćanje,epistaksa, dispnea i ortopnea, bolovi u prsima, vrtoglavica, tinitus, slabost. Cilj liječenja je POSTEPENO smanjivanje krvnog pritiska 72
IZUZETAK!! Kod maligne hipertenzije i hipertenzivne encefalopatije srednji arterijski pritisak treba brzo smanjiti za 25 % (dijastolni na 100-110 mmHg) a onda takav pritisak održavati nekoliko dana, pa ga postepeno smanjivati. Liječenje Vazodilatatori Akutno snižavanja nitroglicerin sublingvalno Doze prilagoditi prema vrijednostima krvnog pritiska Na-nitroprusid 0,3-10 μg/kg/min ILI Urapidil 25 mg ivbolus + 5-40 mg infuzija/1 sat ILI Diazoksid 50 mg bolus +30 mg/min ILI Nitroglicerin 5-100 μg/min Kontraindikovani: furosemid i kratkodjelujući nifedipin
Hipoglikemija Akutna komplikacija u Diabetes mellitusu (češće kod tipa 1). Prvi simptomi hipoglikemije se javljaju kad je glukoza ispod cca 3 mmol/L. Klinička slika Simptomi od strane vegetativnog sistema Tremor, znojenje, strah, tahikardija, palpitacije, promjene krvnog pritiska. Simptomi od strane centralnog nervnog sistema Smanejna koncentracija, konfuzija, iritabilnost, akgresivnost, neobično ponašanje, otežan govor, glavobolja, fokalni neurološki ispadi, hemiplagije, konvulzije, gubitak svijesti koma. URGENTNO STANJE-HITNO LIJEČENJE!!!! Liječenje Lakši stepen hipoglikemije i ako je pacijent svjestan Dati sladku hranu: 2 kašičice meda ili džema (rastvoreni u vodi), sok koji sadrži šećer, Čokolada ILI 2-4 tablete dekstroze, glukoza (20-30 g) ili saharoza Teži stepen hipoglikemije ili kad pacijent nije svjestan Glukoza iv: 25-50 mL rastvora 50% ili 100 mL rastvora 20%. ( u toku 5 minuta podiže šećer sa 1 mmol/L do 12,5 mmol/L) Aplikacija se primjenjuje do oporavka. OPREZ!! Ekstravazacija glukoze izaziva lokalnu nekrozu tkiva!! iv,im ilisc aplikacija glukagona od 1 mg (kontraindikovan ako je hipoglikemija uzrokovana preparatima sulfonilureje) iv aplikacija dekstroze (ako nema efekta na predhodnu terapiju) 73
Dijabetesna ketoacidoza Najteža i najčešća akutna komplikacija koj adirektno ugrožava život boelsnika. Može biti prvi simptoma tipa 1 bolesti. Faktori rizika: neredovna kontrola i neadekvatna terapija. Infekcija, trauma i operacija. Etioatogeneza: nedostatak inzulina i povećana aktivnost njegovih antagonističkih hormona (glukagon, kateholamini, kortizol, tireoidni hormoni). Glikemija iznad 25 mmol/L. Klinička slika Polidipsija, poliurija, znaci dehidratacije (suha koža, sluznice i obložen jezik) Muka i povraćanje, zadah na aceton Duboki čujni uzdisaji - Kusmaulovo disanje Konfuzija, pospanost i koma Nagli gubitak težine Mišićna slabost Poremećaji vida Abdominalna bol Grečevi u mišićima Hipotermija Laboratorijski pratiti: glikemiju, Na, K, acidobazni status, osmolalitet, glikozuriju i ketonuriju. Terapijski pristup ketoacidozi Rehidratacija i nadoknada elektrolita Kontinuirana infuzija izotonične fiziološke tečnosti (150 mmol/L, kod hiperosmolarnosti 75 mmol/L) Nadoknaditi prosječno 6-12 L u prvih 24 sata. (1L/1h u prva tri sata, pratiti lab. i klin. znake hidratacije) Pratiti trend pada glikemije Kad se glikemija spusti ispod 15 mmol/L uvesti u terapiju 5 % glukozu da se izbjegne hipoglikemija. Infuzija tečnosti treba sadržati K. Ako je njegova koncentracija ispod 5 mmol/L, dati 20 mmol/l ili 1,5 KCl na početku terapiji, a kasnije u sporoj infuziji. Pratiti njegovu koncentraciju u plazmi, zbog rada srca i EKG. (Brzina davanja infuzije zavis od glikemije, kalijemije, bubrežne funkcije, krvnog pritiska, pulsa, funkcije disanja i stanja svijesti). Aplikacija insulina - Kad je moguća intravenska infuzija Odmah dati bolus kratkodjelujućih insulin au dozi od 10-12 ij. Zatim kontinuiranu infuziju kratkodjelujućoih 5-10 ij/h. Pratiti glikemiju svaki sat. Ciljna vrijednost glikemije 10-15 mmol/h. Intravenska primjena insulina obično traje 36-48 sati ili do vrijednosti glikemije 4-8 mmol/L Kad pacijent pođe jesti (glikemija 5-10 mmol/L) preći na subkutanu primjenu insulina: 30-60 min prije kraja infuzije. 74
Subkutna primjena počinje ujutro. Ako nije moguća iv primjena insulina, onda se on daje u bolusu im (deltoidni mišić). Doza kratkodjelujućih insulina z aim primjenu je 20 ij, ponavljati do ciljanih vrijednosti. Nadokanda bikarbonata Primjeniti samo kad je nivo standardnih bikarbonata manji od 8 mmol/L (pH manji od 7,0). Oprezno uključiti infuziju 1,26 % ili 8,4% rastvora bikarbonata (zavisno od pH krvi) Dodavati K. Kad se acidoza normalizuje (pH veći od 7,3), ako pacijent ne povraća i nema mučninu prelazi se na peroralno davanje tečnosti (ne VODA) kao što je limunada ili salni rastvori, uz postepeno smanjivanje infuzije.
Epileptički status Status epileptikus-pojava tri ili više epileptičkih napada u toku 30 minuta, bez uspostavljanja svjesnog stanja između napada. Gran mal status-status epilepticus major predstavlja jedno od najdramatičnijih i najurgentnijih stanja u medicini; Precipitirajući faktori:-nagli prekid antiepileptičke terapije, uzimanje alkohola, infekcije; Često je to prva manifestacija epilepsije ali nikada nije prva manifestacija idiopatske epilepsije! Liječenje treba započeti što prije, napd duži od 1 h-ireverzibilna oštećenja moždanog tkiva. Liječenje diazepam, fenitoin i lorazepam DIAZEPAM-brzo i efikasno zaustavlja napad ali samo ako se primjeni intravenski; za odrasle potrebna doza od 20-30 mg ponekad kao neželjeni efekat-depresija disanja FENITOIN I LORAZEPAM-u kombinaciji su terapija izbora; fenitoin u dozi od 15 mg/kg u obliku spore intravenske infuzije; infuzija fenitoina u sonom rastvoru, ne u rastvoru glukoze jer ga ova brzo precipitira +lorazepam u dozi od 0,1 mg/kg; lorazepam djeluje već za nekoliko sekundi, a fenitoin ima produženi efekat; brižljivo nadgledanje vitalnih funkcija za vrijeme infuzije FENOBARBITON-iv ako izostane povoljan efekat fenitoina; izuzetno visoke doze-do 800 mg dovode bolesnika u barbiturnu komu-izrazita depresija disanja; Komplikacija: hiperpireksija koja se javlja kod dugotrajnijeg statusa; Ako sve ovo ne pomogne-bolesnik se dovodi u opštu anesteziju da bi se izbjegla mogućnost teškog oštećenja mozga za vrijeme statusa.
75
