Facilitarea Neuroproprioceptiva in Asistenta Kinetica - Vasile Marcu Si Corina Matei

K.AJÎ. H UNIVERSITATEA DIN ORADEA fluiuM DHffl

CMMJ Editura Universităţii din Oradea

- 2005 -

Coordonatorii volumului: Prof. univ. dr. Vasile Marcu Asist. univ. drd. Corina Matei

Prezentul volum conţine referate din cadrul programelor de pregătire a doctoranzilor prezentate la Academia Naţională de Educaţie Fizică şi Sport, Bucureşti. Fiecare autor îşi asumă responsabilitatea pentru conţinutul textului inclus în volum.

EDITURA UNIVERSITĂŢII DIN ORADEA EDITURĂ ACREDITATĂ DE CNCSIS ÎN 2001

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenţa kinetică / coord.: prof univ. dr. Vasile Marcu, asist. univ. drd. Corina Matei. - Oradea : Editura Universităţii din Oradea, 2005 Bibliogr. ISBN 973-613-940-9 I. Marcu, Vasile (coord.) II. Matei, Corina (coord.)

Tehnoredactare şi corectură: Corina Matei Coperta: Bălaj Alin

CUPRINS I. FACILITAREA NEUROPROPRIOCEPTIVĂ ÎN ASISTENŢA KINETICĂ

• Mîrcea CHIRI AC -

7 Abrevieri .......................................................................................... 8 Scurt istoric al dezvoltării tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă ......... 9 1. FACILITAREA ...................................................... ....................... 10 1.1. Terminologie. Definiţii ...................................................... 10 1.2. Motricitatea reflexă ......................................................... 11 1.3. Clasificarea facilitărilor ............................... .................... 16 2. TEHNICILE DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE ............................ 20 2.1. Tehnici FNP cu caracter "excitator" ....................................... 21 2.2. Tehnici FNP cu caracter "inhibitor" ..................................... 23 2.3. Tehnici FNP cu caracter general............................................ 26 3. ELEMENTELE DE FACILITARE .......................................................... 28 3.1. Elemente proprioceptive .......... ......................................... 28 3.2. Elemente exteroceptive ...................................................... 29 3.3. Elemente combinate proprio- şi exteroceptive ......................... 32 3.4. Elemente telereceptive ....................................................... 32 3.5. Elemente interoceptive ....................................................... 33 4. SCHEMELE DE FACILITARE ............................................................. 34 4.1. Generalităţi ...................................................................... 34 4.2. Diagonalele pentru cap-gât ................................................. 38 4.3. Diagonalele pentru omoplat ............ .................................. 39 4.4. Diagonalele pentru membrele superioare .............................. 40 4.5. Diagonalele pentru centura pelvlană ..................................... 43 4.6. Diagonalele pentru membrele inferioare ................................ 45 4.7. Diagonalele trunchiului ....................................................... 48 4.8. Scheme combinate ............................................................ 50 4.9. Consideraţii finale ........................................................... 50 5. COMBINAREA FACILITĂRILOR PERIFERICE CU FACILITĂRILE DE TIP CENTRAL ................................................................................................ 53 5.1. Metoda Brunnstrom ........................................................... 53 5.2. Principii generale pentru facilitarea funcţiilor motorii ............... 57 5.3. Metode specifice de tratament pentru membrul superior ........... 59 BIBLIOGRAFIE ................................................................................. 61

II. OPTIMIZAREA CONTROLULUI MOTOR

- Corina MATEI-

62 1.INTRODUCERE ................... ......................................................... 63 1.1. Delimitări conceptuale ........................................................ 63 1.2. Consideraţii generale privind echilibrul corpului - componentă a controlului motor ..................................................................... 65 2. OPTIMIZAREA CONTROLULUI MOTOR ............................................... 68

3

2.1. Control motor - generalităţi .............................................. ®® 2.2. Etapele controlului motor .......................................... ..... 2.2.1. Mobilitatea şi stabilitatea ...................................... 69 2.2.2. Bazele anatomo-fiziologice ale mobilităţii şi stabilităţii ........................ 71 2.2.3. Mobilitatea controlată...................... .................. 2.2.4. Abilitatea ......................................... ............... 74 2.3. Formarea controlului motor ....................... ............. ...... 2.4. Strategii pentru optimizarea controlului motor....................... 80 2.5. Secvenţele normale de dezvoltare neuro-motorie ................. 83 2.6. Erori în controlul motor ..................................................... 88 2.7. Probleme generale ale evaluări» echilibrului ......................... 89 3. ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII ........ ....................... 92 3.1. Organizarea cercetării ................................................. 92 3.1.1. Ipoteza cercetării.. ............................................. 92 3.1.2. Obiectivele şi sarcinile cercetării .............................. 92 3.2. Desfăşurarea cercetării .................................................... 93 3.2.1. Aspecte spaţio-temporale ale cercetării .................... 93 3.2.2. Eşantionarea şi evaluarea pacienţilor cuprinşi în cercetare 93 3.2.3. Evaluarea reacţiilor de echilibru din aşezat ca metodă de cercetare ................................................................ 95 4. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR ................................... 97 5. CONCLUZII ŞI PROPUNERI ........................................................... 100 ANEXE .......................................................................................... 102 BIBLIOGRAFIE.. ............................................................................ 104

III. TEHNICILE F.N.P. IN RECUPERAREA KINETICĂ A BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE

-Vasile PÂNCOTAN -

105 106 107 107 108

Abrevieri ....................................................................................... L INTRODUCERE ............................................................................ 1.1. Precizări noţionale .......................................................... 1.2. Avantajele recuperării kinetice în reumatologie ..................... 2. PROBLEMATICA AFECŢIUNILOR REUMATICE DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE .................................................................. 110 2.1. Degenerări şi deformări la nivelul ţesutului osos .................... 110 2.2. Leziuni şi deformări la nivelul segmentului motor al coloanei vertebrale ............................................................................ 112 2.2.1. Segmentul de mişcare sau motosegmentul, ca unitate morfofuncţională a coloanei vertebrale ............................. 113 2.3 Patologia anatomo-funcţională articulară şi extra-articulară a coloanei vertebrale pe segmentele sale mobile ........ ................. 120 2.3.1. Leziunile anatomo-funcţionale ale coloanei vertebrale cu localizare predominantă la nivel cervical ....................... 120 2.3.2. Leziunile anatomo-funcţionale ale coloanei vertebrale cu localizare predominantă la nivel dorsal ......................... 122 2.3.3. Leziunile anatomo-funcţionale ale coloanei vertebrale

cu localizare predominantă la nivel lombar ........................ 123

3. TEHNICILE DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ PROPRIOCEPTIVĂ ..... 128 3.1. Generalităţi .............................................. .................... 128 3.2. Controlul motor ............................................................. 129 3.3. Controlul muscular ......................................................... 131 3.4. Coordonarea .............................................. ................. 134 3.4.1. Incoordonarea..................................................... "5 3.4.2. Antrenarea şi refacerea coordonării ......................... "6 3.5. Tehnici FNP generale ...................................................... "7 140 3.6. Tehnici FNP specifice ....................................................... 3.6.1. Tehnici pentru promovarea mobilităţii ...................... 3.6.2. Tehnici pentru promovarea stabilităţii ..................... tTl 3.6.3. Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate ....... 145 3.6.4. Tehnici pentru promovarea abilităţii ....................... 147 4. METODA KABAT ........................................................................ 147 4.1. Principiile metodei Kabat de facilitare neuroproprioceptivă ...... 149 4.2. Diagonalele pentru cap-gât ......... ................................... 149 4.3. Diagonalele pentru omoplat ............................................. 4.4. Diagonalele pentru membrele superioare ........................... "0 4.5. Diagonalele pentru centura pelviană .................................. 152 4.6. Diagonalele pentru membrele inferioare ............................. 4.7. Diagonalele trunchiului ................................................... 154 4.8. Scheme combinate ......................................................... "5 5. STUDIUL COMPARATIV PRIVIND EFICIENTA METODEI WILLIAMS ÎN ASOCIERE CU METODA KABAT ÎN AFECŢIUNILE DISCALE DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE JOASE ................................... 156 5.1. Ipoteza de lucru...................................................... ..... 156 5.2. Material şi metodă ......................................................... 156 5.3. Discuţii .. ..................................................................... 168 6. CONCLUZII.. ............................................................................ 169 BIBLIOGRAFIE ... ...... ................................................................. 1™

IV. TEHNICI DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE ŞI APLICAREA ACESTORA LA BOLNAVII NEUROLOGICI

- Irina STĂNESCU -

171

1. INTRODUCERE ........................................................................ 172 1.1. Delimitări conceptuale ..................................................... 172 1.2. Locul şi rolul asistenţei kinetice în viaţa pacienţilor neurologici... I74 2. MIŞCAREA, CA BAZĂ A KINETOTERAPIEI ..................................... 176 3. SISTEMATIZAREA TEHNICILOR DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ PROPRIOCEPTIVĂ APLICATE ÎN REEDUCAREA NEUROMOTORIE ........ 182 3.1.Tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptive fundamentale ...................................................................... 184 3. 2. Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă speciale cu caracter general.......... .................................................. 185 3. 3. Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă specifice.... 187 4. ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII ............................. 197 4.1. Designul cercetării ......................................................... 197 4. 2. Metode utilizate în cercetare .......................................... 198

5. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR ................................

201

6. CONCLUZII ŞI PROPUNERI ............................................... ......... 202 7. BIBLIOGRAFIE .......................................................................... 203

V. CĂI, TEHNICI ŞI METODE ÎN RECUPERAREA KINETICĂ ÎN ALGONEURODISTROFIE

- Emil ian TARCĂU -

204 1. INTRODUCERE ........................................................................... 205 1.1. Rolul şi locul recuperării kinetice la bolnavii cu algoneurodistrofie ............................................................ 205 1.1.1. Kinetologia - ştiinţa mişcării .................................. 205 1.1.2. Algoneurodistrofia - noţiuni generale ....................... 206 2. CĂI, TEHNICI ŞI METODE ÎN RECUPERAREA KIN ETICĂ ÎN ALGONEURODISTROFIE ........................................... -..................... 209 2.1. Exerciţiul fizic - mijloc fundamental al recuperării kinetice ....... 209 2.1.1. Aspecte generale ale exerciţiilor fizice ....................... 209 2.1.2. Clasificarea exerciţiilor fizice ................................... 210 2.1.3. Exerciţiul fizic terapeutic (kinetoterapeutic) .............. 210 2.1.3.1. Poziţia corpului şi a segmentelor acestuia - baza de pornire în execuţia exerciţilor fizice .................................. 212 2.1.4. Efectele exerciţiilor fizice asupra organismului ............ 213 2.2. Tehnici de bază în kinetoterapie .......................................... 215 2.2.1. Tehnici anakinetice (akinetice) ............................... 215 2.2.1.1. Imobilizarea ...................................................... 215 2.2.1.2. Posturarea ....................................................... 216 2.2.2. Tehnicile kinetice ................................................. 217 2.2.3. Tehnici kinetice dinamice ....................................... 218 2.2.4. Tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă (FNP) - noţiuni generale ..................................................................... 220 3. ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII ............. ................ 222 3.1. Designul cercetării........................................................... 222 3.2. Ipoteza de cercetare şi sarcinile cercetării ............................ 223 3.3. Evaluarea pacienţilor ....................................................... 223 3.3.1. Investigaţii radiologice .......................................... 223 3.3.2. Evaluarea durerii şi a tulburărilor circulatorii .............. 224 3.3.3. Evaluări funcţionale. ............................................. 224 3.3.3.1. Evaluarea mobilităţii articulare.............................. 224 3.3.3.2. Evaluarea forţei musculare ................................. 225 3.3.3.3. Scala de evaluare a autonomiei la mers................. 226 3.4. Programul kinetic ............................................................ 227 3.4.1. Tehnici de mobilizare ............................................ 227 3.4.2. Programul de exerciţii kinetice. .............................. 233 4. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR .................................. 237 5. CONCLUZII ............................................................................... 244 6. BIBLIOGRAFIE ................................................................ .......... 245

■-■I yM "•

iwlu, 111 JO C)

o »-I

i »

ill O liTfc •-I rt* •;JL a. k. M! Jmhm

m

111

H| i— in m

^»

__p Lp» i-J orl Ml il

Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

ABREVIERI AVC - accident vascular cerebral CIS - contracţie izometrică în zona scurtată CR - contracţii repetate DD - decubit dorsal DEX - dicţionarul explicativ al limbii române DV - decubit ventral FNP - facilitare neuro(musculo)proprioceptivă IA - inversare agonistică IL - inversare lentă ILO - inversare lentă cu opunere IR - iniţiere ritmică IzA - izometrie alternantă MARO - mişcare activă de relaxare-opunere PI - poziţie iniţială PR - progresie cu rezistenţă RC - relaxare - contracţie RO - relaxare - opunere RR - rotaţie ritmică SI - secvenţialitate pentru întărire Sn — secvenţialitate normală SN - sistem nervos SNC - sistem nervos central SR - stabilizare ritmică TI - timpul 1 (al unui exerciţiu terapeutic)

Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac

SCURT ISTORIC AL DEZVOLTĂRII TEHNICILOR DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVĂ

Herman Kabat, medic neurofiziolog, la sfârşitul anilor 1940, folosindu-se de modelul de activitate neuromusculară descris de Sir Charles Sherrington (dar şi de studiile asupra dezvoltării neuromotorii a lui Coghill, McGraw şi Gesell, asupra răspunsurilor motorii ale adulţilor sănătoşi făcute de Hellebrandt şi asupra reflexelor condiţionate ale lui Pavlov), pune bazele tratamentului prin aceste tehnici de facilitare neuroproprioceptivă. Pacienţii cărora le era destinat acest tip de tratament erau cei suferind de sechele de poliomielită, care până atunci beneficiau de tratamentul de tip "o mişcare, o articulaţie, un muşchi pe rând" (22). Formula de la care a pornit Kabat îi aparţine "Fiecare om, deci şi pacient, dispune de posibilităţi motrice latente, care prin facilitări adecvate pot fi stimulate şi activate" (o.

In 1946, finanţat de industriaşul H. Kaiser, Kabat fondează la Washington D.C. Institutul Kabat-Kaiser. Accentul se punea la început pe aplicarea rezistenţei maximale pe întreaga amplitudine de mişcare, folosindu-se combinaţii de mişcări apropiate de schemele primitive, reflexele posturale şi de îndreptare; astfel, aceste mişcări permiteau folosirea a două componente «««

A

ale acţiunii musculare precum şi efectuarea mişcării concomitent în două articulaţii. In 1949 sunt descoperite şi introduse în tratament tehnicile de "stabilizare ritmică" şi "inversare lentă". în 1951 se descoperă faptul că cele mai bune combinaţii de mişcare sunt cele ce se fac pe diagonală şi spirală, care permit maxima elongare a muşchilor "legaţi" funcţional, în aşa fel încât reflexul miotatic să poată fi aplicat întregii scheme de mişcare. Din 1951 nu s-au mai adăugat tehnici noi ci doar combinaţii şi aplicaţii ale celor de până atunci, cu centrare din ce în ce mai mare pe activităţi funcţionale. In 1960 Kabat afirma: "O mişcare funcţională ia naştere, sau se dezvoltă, permanent din combinaţia modelelor de mişcare ale extremităţilor şi activitatea sinergistică a trunchiului". (1) M

In 1951 se alătură şi kinetoterapeuta M. Knott, iar în 1952 kinetoterapeuta D. Voss. Acestea realizează faptul că tehnicile FNP sunt mai mult decât un tratament pentru pacienţii cu paralizii musculare, fiind un nou model de abordare a exerciţiilor terapeutice. în 1954, Kabat pleacă din Washington D.C. şi se stabileşte în California, la Vallejo. în 1956, cele două kinetoterapeute publică prima ediţie a "Proprioceptive Neuromuscular Facilitation", reeditată în 1968 şi 1985. Activitatea lui Kabat a fost dusă mai departe în centrul din California de către M.L. Mangold şi actualmente de S. Adler, formându-se în permanenţă noi instructori de tehnici de facilitare neuroproprioceptivă.

9


1. FACILITAREA 1.1. Terminologie. Definiţii După DEX, Facilitare = înlesnirea, uşurarea îndeplinirii unei acţiuni, producerii unui fenomen. După Kabat, facilitare înseamnă: 1. promovarea sau grăbirea oricărui proces natural; 2. efectul produs în ţesutul nervos la trecerea unui impuls, în aşa fel încât rezistenţa neuronului este diminuată şi un al doilea stimul produce răspunsul în condiţii uşurate; - proprioceptiv înseamnă: recepţionarea stimulilor de la nivelul ţesuturilor corpului; - neuromuscular se referă la legătura anatomo-funcţională dintre nervi şi muşchi. în consecinţă, tehnicile de facilitare proprioceptivă neuromusculară pot fi definite ca procedee ce grăbesc răspunsul complexului neuromuscular prin stimularea proprioceptorilor. Pornind de la o "definire" a facilitării, ca fiind fenomenul fiziologic care modifică excitabilitatea neuronului (15), după M. Cordun "Facilitarea neuromusculară proprioceptivă reprezintă uşurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muşchi, tendoane, articulaţii. La aceasta se adaugă stimularea extero- şi telereceptorilor." (7) Sherrington a definit conceptul de facilitare prin afectarea excitabilităţii, respectiv modificarea descărcărilor motoneuronilor a (alfa), datorită stimulării nervilor periferici. Astfel, după cum se vede în figura 1. un stimul slab provenit prin fiecare din cele două căi aferente (a şi b) produce un răspuns reflex de mică amplitudine (răspunsurile din partea stângă-jos şi respectiv din mijloc- jos), prin descărcarea produsă de trei motoneuroni, dar determină o stimulare subliminală a celorlalţi motoneuroni medulari din i vecinătatea anatomică. Stimularea simultană a căii a şi b determină un răspuns mai mare decât suma răspunsurilor individuale prin suprapunerea stimulilor subliminali din zonele neuronale facilitate şi declanşarea unei descărcări a 11 motoneuroni tei/

®

msec (faţă de 6 motoneuroni, cât ar reprezenta sumarea .

@

\

FACiT.IT > răspunsurilor ARF -s

reflexe separate). Orice stimul care determină o recrutare adiţională de motoneuroni îl considerăm stimul excitator iar orice stimul care scade excitabilitatea motoneuronilor, "trimiţându-i" din zona de descărcare în zona i 3s M subliminală, îl considerăm stimul inhibitor. C I 0 0 0 0 0 o 0 Q0 0 o 0 0 0 0 0 < i 0 f O

\ »,

•

Fig. 1. Demonstrarea facilitării (în sensul excitaţiei) \ 0 0

0 1—

O 1 0 0 o i


1.2. Motricitatea reflexă Mişcarea reflexă este realizată prin contracţie musculară involuntară (dar conştientizată) ca răspuns la un stimul senzitiv-senzorial adecvat. Se bazează pe arcul reflex, care este organizat în sistem de buclă închisă, fiecare mişcare activă fiind controlată de sistemul aferent prin feedback. Arcul reflex elementar este format din următoarele elemente componente: - receptorul specific diferenţiat sau terminaţia nervoasă liberă; - calea aferentă (senzitivă) reprezentată de fibre senzitive (dendrite), care culeg informaţiile de la receptorii periferici şi se îndreaptă către unul sau mai mulţi neuroni senzitivi; transportă influxul nervos exteroceptiv cutanat şi proprioceptiv, conştient şi inconştient provenit de la receptorii musculari, tendinoşi, osoşi şi articulari; - centrii nervoşi, situaţi în coarnele anterioare ale măduvei spinării, reprezentaţi de motoneuronii aşi y; - calea eferentă (motorie) reprezentată de fibre motorii, respectiv axoni, care transmit comanda. Realizarea unei mişcări reflexe sau voluntare presupune integritatea căilor aferente şi eferente, a centrilor nervoşi corticali şi subcorticali, precum şi a efectorului muscular. Cel mai simplu arc reflex este reprezentat de reflexul miotatic, format din doi neuroni: unul senzitiv, cu corpul celular situat în ganglionul spinal şi altul motor, cu corpul celular în coarnele anterioare ale măduvei spinării. Majoritatea mişcărilor reflexe se produc cu participarea mai multor neuroni intercalari, de aceea prezintă o latenţă direct proporţională cu numărul acestora. Controlul motricităţii, al mişcărilor voluntare pe care le executăm cu atâta uşurinţa şi uneori chiar complet automat, reprezintă o adevărată performanţă de computer. Organismul şi-a organizat acest control pe niveluri succesive, adăugând mereu pe scara filogenetică, odată cu evoluţia speciilor, noi niveluri neuronale de integrare, control şi comandă. Controlul medular al motricităţii se face în substanţa cenuşie medulară, care este zona de integrare a reflexelor medulare motorii. Desigur că măduva este continuu controlata de centrii superiori şi activitatea ei nu poate fi izolată de aceştia, decât pe animalul de experienţă decerebrat. Semnalele senzitive de la periferie intră în măduvă prin rădăcinile posterioare. Aici pot avea două destinaţii: a) la acelaşi nivel medular sau la unul învecinat, produc un răspuns local: excitator, facilitator, reflex etc.; b) trec prin măduvă spre centrii superiori nervoşi sau chiar spre unele niveluri medulare mai înalte. Măduva este sediul unor reflexe prin care se realizează întreaga activitate motorie la nivel medular. Acestea sunt: reflexul miotatic, reflexul de tendon şi reflexul flexor (vezi fig. 2). 1.2.1. Reflexul miotatic ("stretch-reflex", reflexul de întindere) este singura cale monosinaptică a unui sistem senzitivo-motor de feed-back. Este reflexul fusului muscular, căci întinderea unui muşchi excită fusul muscular, ceea ce, reflex, va declanşa contracţia acelui muşchi, a fibrelor extrafusale. Influxul de origine fusală pleacă de la muşchi prin fibrele Ia ajung direct la motoneuronul alfa din măduvă, de unde, prin nervul motor al rădăcinii anterioare, se reîntoarce la acelaşi muşchi, pe care-1 contractă. Se cunoaşte faptul că fibrele aferente tip Ia pleacă de la "terminaţiile primare" sau terminaţia anulospirală, care se află în zona centrală atât a fibrei fusale cu sac nuclear, cât şi a fibrei fusale cu lanţ nuclear, iar aferenţa Ha pleacă de pe "terminaţiile secundare" sau eflorescenţa Ruffini, care se găseşte aproape numai pe fibra fusală cu lanţ nuclear, ceva mai periferic decât terminaţia primară. Aceste doua tipuri de terminaţii (care sunt nişte receptori), când sunt excitate, determină două tipuri de răspunsuri. 11


întinderea muşchiului, respectiv a fusului muscular, creează excitaţia specifică pentru cei doi receptori. Terminaţia secundară excitată transmite un număr de impulsuri în proporţie directă cu gradul întinderii fusului, transmitere care se continuă mai multe minute. Acest efect este denumit "răspuns static", căci semnalul este transmis pe o perioadă mai lungă de timp. Terminaţia primară excitată are şi ea un răspuns static, dar are şi un „răspuns dinamic", adică un răspuns activ şi prompt la orice schimbare de lungime a fusului muscular. O creştere doar de o fracţiune de micron în lungime a fusului face ca receptorul primar să transmită un număr enorm de impulsuri pe fibra Ia, dar numai atât timp cât lungimea se modifică, impulsurile scăzând rapid când variaţia de lungime s-a oprit; rămâne însă un răspuns static, ca la receptorii secundari. Scurtarea fusului face să diminue impulsurile din receptorul primar, dar, odată ce scurtarea încetează, imediat reapar impulsuri în fibra Ia. Se poate spune deci că fibra fusală cu sac nuclear este responsabilă de răspunsul dinamic, iar cea cu lanţ nuclear, de răspunsul static. Cele doua tipuri de răspunsuri explică existenţa celor doua componente ale "stretchreflexului". a) Reflexul miotatic dinamic este declanşat de semnalul dinamic emis de receptorul primar, când fusul este întins cu intensitate. Semnalul ajunge direct la motoneuronul alfa, fară să treacă prin neuronii intercalari. De aici este imediat comandată contracţia reflexă a muşchiului întins, care îl va aduce la lungimea lui de repaus. b) Reflexul miotatic static este generat de semnalele continue ale receptorului static secundar transmise din fibra fusală cu lanţ nuclear. El poate determina contracţia musculară atât timp cât muşchiul este menţinut într-o excesivă alungire (pentru câteva ore). Contracţia muşchiului caută să se opună forţei care întinde muşchiul. Reflexul miotatic negativ apare când muşchiul este brusc scurtat din starea de alungire în care fusese adus. Este mai mult un reflex inhibitor, static şi dinamic, cu efecte exact opuse celui clasic. Deci, reflexul miotatic negativ se opune scurtării bruşte a muşchiului. Răspunsurile static şi dinamic ale fusului sunt permanent controlate de nervii eferenţi gama. Există două tipuri de fibre nervoase gama care se termină în fibrele fusale, la distanţă de zona centrală a lor. Aşa-zisele fibre eferente "gama dinamic (gama d)" se termină pe fibra fusală cu sac nuclear, iar fibrele "gama static (gama s)" excită fibra fusală cu lanţ nuclear (în special) şi pe cea cu sac nuclear (vezi subcapitolul de anatomie). Excitaţia transmisă de fibra gama d creşte mult răspunsul dinamic al fusului muscular, în timp ce răspunsul static este foarte slab sau chiar absent. Excitaţia transmisă de fibra gama s creşte răspunsul static. Când există o uşoară excitaţie eferentă gama, fusul muscular emite impulsuri în continuu. Fusul muscular este stimulat în două feluri : - întinzând muşchiul întreg, deoarece odată cu fibrele extrafusale se lungeşte şi fusul; - prin contractarea fibrelor musculare intrafusale, în timp ce fibrele extrafusale rămân la dimensiunea normală; contractarea fibrelor musculare intrafusale care se află la capetele fusului va întinde receptorii intrafusali, excitând fusul. Fusul muscular acţionează ca un "reglator" al lungimii celor două tipuri de fibre musculare. Astfel, când fibrele extrafusale se întind mai mult decât cele intrafusale, fusul va fi excitat; dacă fibrele extrafusale scurtează mai mult decât cele intrafusale, fusul va fi inhibat.


Reflexul de greutate. Dacă fibrele gama 5 sunt puternic stimulate în aşa fel încât reflexul static să fie activ, cea mai mică alungire a muşchiului determină o puternică şi imediată contracţie printr-o acţiune de feed-back promptă. Dacă, spre exemplu, flectăm cotul la 90° şi menţinem aşa antebraţul, reflexul static al bicepsului este activat; punem în palmă o greutate - antebraţul se va extinde cu o anumită amplitudine, mărirea acestei amplitudini fiind în funcţie de gradul de activitate a fibrelor gama, care declanşează mai mult sau mai puţin rapid contracţia bicepsului pentru menţinerea antebraţului la 90°. Dacă reflexul static al fibrelor fusului este puternic prin stimularea de către gama s, nu se va produce mişcarea cotului. Un astfel de răspuns

13


a fost numit "reflexul de greutate". Acest reflex asigură fixarea corpului sau a unor segmente în anumite poziţii, iar încercarea de a le mişca declanşează instantaneu contrarezistenţa datorită unei mari extinderi a "reflexului de greutate". Sensibilitatea acestui reflex poate fi modificată prin schimbarea intensităţii stimulării gama s, poziţionând segmentul fie întins (încordat), fie relaxat (flasc). Bucla gama. Din cele de mai sus s-a putut desprinde că reflexul miotatic nu funcţionează simplist, pe circuitul fus muscular —► fibre Ia —> motoneuron alfa —> fibra A alfa —> placa motorie a fibrei musculare extrafusale. Intervenţia fibrelor eferente gama s şi gama d venite la fusul muscular de la motoneuronii gama din măduva complică în fapt acest reflex. In 1953, Granit şi Kaada, identificând bucla gama, au arătat rolul ei decisiv asupra activităţii motoneuronului alfa. Bucla gama are următorul traseu : motoneuronul gama din cornul anterior —► axon —> fibrele musculare intrafusale —* terminaţia anulospirală din fus —> fibrele Ia —► protoneuronul senzitiv spinal —> neuroni intercalari —» motoneuronul alfa. Motoneuronii gama primesc în permanenţă influxuri din centrii superiori, care le modulează starea de excitabilitate, stare pe care o retransmit motoneuronului alfa. Orice semnal trimis de la centrii supraspinali către motoneuronul alfa excită simultan şi motoneuronul gama, ceea ce face să se contracte fibrele musculare extrafusale şi intrafusale. De altfel, datorită faptului că au un prag de excitabilitate coborât, motoneuronii gama sunt în permanenţă susceptibili să primească influxuri de la toţi centrii. Rolul principal al buclei gama este de a menţine tonusul muscular, deoarece influxul pornit de la motoneuronul gama menţine o stare de contracţie a fibrelor musculare intrafusale care întind zona centrala a fusului — acolo unde se află receptorul primar (anulospiral) — şi astfel, prin fibrele senzitive Ia, motoneuronul alfa excitat va comanda contracţia fibrelor extrafusale, a muşchiului propriu-zis, deci creşterea tonusului acestuia. Acest circuit este asemănat cu un "servomecanism" Bucla gama este deci un circuit facilitator pentru contracţia musculară. Există însă şi un mecanism inhibitor de autofrânare. Acesta a fost descris de Renshow, care a arătat că, imediat ce cilindraxul motoneuronului alfa a părăsit cornul anterior, se desprinde din el o colaterala recurentă, care se întoarce în cornul anterior, făcând sinapsa cu interneuronul Renshow, al cărui axon se termina pe motoneuronul alfa din axonul căruia s-a desprins colaterala. Circuitul Renshow reglează nivelul de descărcare a neuronului motor alfa, scăzându-1 când devine prea crescut, evitându-se astfel difuziunea anormală a activităţii tonice la toţi motoneuronii alfa. Circuitul Renshow nu este influenţat de centrii supraspinali şi nici de bucla gama. Bucla gama pregăteşte şi ajustează mereu starea de tonus muscular necesară mişcărilor active. Sherrington a dovedit că orice mişcare activă (fazică) este precedată de o pregătire tonică. De la eflorescenţa Ruffini, care se află juxtaecuatorial pe fibrele intrafusale (mai ales pe cele cu lanţ nuclear), pleacă fibrele tip II (Ha) care ajung în cornul anterior, făcând sinapse cu neuronii intercalari şi, prin ei, cu motoneuronul alfa (circuit polisinaptic). Pe acest circuit este condus influxul facilitator pentru contracţia muşchiului respectiv (agonist), dar prin intermediul altor neuroni intercalari influxul ajunge la motoneuronul alfa al antagonistului, pe care îl inhibă (inervaţie reciprocă). Practica a arătat că acest circuit aferent secundar determină inhibiţia muşchilor tonici, care nu se mai contracta în cazul în care întinderea muşchiului este menţinută mai mult timp.

14


Fig. 2 Sistemul gama şi circuitul

Golgi Motoneuron alfa I Motoneuron

gama i Neuron Placă Reflexul de tendon motor intercalar nivelul joncţiunii ie Celula musculotendinoase se află un receptor Aferentă gama proprioceptiv Eferenß alfa Renshow — "organul Golgi" —, de la care pleacă fibre senzitive Organ de tip Ib, mai groase, mielinizate. Acest receptor detectează orice schimbare în Golgi starea de "tensiune" a muşchiului, după

1.2.2. La Nerv comun

cum receptorul proprioceptiv din fusul muscular depistează orice schimbare în "lungimea" muşchiului. Modificarea de tensiune musculară determină o puternică excitaţie în organul Golgi, care va transmite repede informaţia, pentru ca în următoarea fracţiune de secundă starea lui de excitaţie să scadă şi să se stabilizeze la un nivel proporţional cu tensiunea existentă în muşchi.


Semnalele de la organul Golgi ajung în măduvă, excitând un singur neuron intercalar inhibitor, care, în conexiunea cu motoneuronul alfa, îi transmite acestuia informaţia de inhibiţie motorie. De subliniat că aceeaşi inhibiţie se va referi strict la muşchiul de la al cărui tendón a plecat stimulul inhibitor, şi nu se va extinde şi la muşchii învecinaţi. Neuronul intercalar cu rol inhibitor a fost denumit de către Hufschmidt "motoneuron delta". Semnalul de la organul Golgi, în afara de efectul local medular, ia şi calea tractului spinocerbelos, ajungând la cerebel. întinderea unui muşchi va declanşa deci, prin excitaţia fusală, o contracţie (creştere de tensiune) în acel muşchi, dar concomitent această întindere, mărind excitaţia în organul Golgi, va crea inhibiţia motoneuronului alfa. Uneori, când tensiunea de contracţie a unui muşchi devine extremă, impulsul inhibitor tendinos poate fi atât de intens şi brutal, încât să determine brusca relaxare a muşchiului - efect numit "reacţie de alungire" şi considerat ca un mecanism proiectiv împotriva smulgerii tendonului sau deşirării lui. Reflexul de tendón poate fi considerat ca un servomecanism de control al tensiunii muşchiului, după cum "stretch-reflex-ul" este un mecanism de feed-back pentru controlul lungimii muşchiului. Pe măsură ce tensiunea în tendón creşte, vor creşte şi impulsurile inhibitorii de la organul Golgi. Invers, pe măsură ce tensiunea scade, impulsurile inhibitorii de la tendón vor fi tot mai mici, până la stingerea lor totală. Dispariţia impulsurilor inhibitorii spre motoneuronul alfa face ca acesta să redevină activ şi să reiniţieze creşterea tensiunii în muşchi. Se apreciază, teoretic, că acest circuit inhibitor este modulat de impulsuri sosite de la creier. Aceste semnale cresc sau scad starea de senzitivitate a buclei inhibitorii. O creştere a nivelului de senzitivitate face ca răspunsul inhibitor să fie intens la cele mai mici semnale de la tendón; şi invers, când modularea centrala este spre scăderea senzitivităţii reflexului de tendón. Servomecanismul de control al tensiunii musculare prin reflexul de tendón face ca în orice activitate muşchiul să dezvolte numai acea tensiune necesară execuţiei respectivei activităţi. Reamintim că şi celulele Renshow dezvoltă un proces de inhibiţie care previne dezvoltarea unei contracţii, respectiv a unei tensiuni musculare exagerate. 1.2.3. Reflexul flexor (reflexul nociceptiv) este cel de-al treilea reflex modular al activităţii motorii. Un stimul senzitiv (în special dureros) la un membru determină retracţia în flexie a membrului respectiv. Reflexul se produce la animalul spinalizat sau decerebrat, ceea ce denotă originea lui medulară. Reflexul are la bază excitaţia exteroceptivă a pielii şi este considerat un reflex polisinaptic, căci aceasta excitaţie este condusă la măduvă prin numeroase fibre senzitive, la cel puţin 3-4 neuroni intercalari, iar de aici este concentrată spre un motoneuron alfa. De aceea motoneuronul primeşte impulsuri în serie, starea de excitaţie centrală persistând mai mult timp, astfel încât contracţia poate deveni tetanică şi să se continue chiar un timp scurt după oprirea stimulului nociceptiv. De fapt, excitaţia apare nu numai în muşchii flexori, ci şi în alţi muşchi (de exemplu în abductori, adică în acei muşchi care îndepărtează membrul de stimulul nociceptiv). La 0,2—0,5 secunde după ce reflexul de flexie a fost declanşat într-un membru, apare în membrul opus o extensie — este reflexul extensor încrucişat. Semnalul venit prin nervii senzitivi de pe aceeaşi parte medulară se ramifică spre jumătatea medulară opusă, unde excită motoneuronii muşchilor extensori ai segmentului opus. întârzierea de 0,2—0,5 secunde de la aplicarea excitantului exteroceptiv dureros se datorează mulţimii sinapselor (neuronilor intercalari) ce trebuie străbătute până ce stimulul ajunge în jumătatea opusă. Acest reflex durează ceva mai mult decât reflexul de flexie după oprirea stimulului, datorită reverberaţiei circuitelor interneuronale.

15


Stimulul exteroceptiv ajuns în măduvă, în afară de reflexul flexor homolateral şi reflexul extensor heterolateral, determină şi un efect inhibitor (inhibiţie reciprocă) asupra extensorilor homolaterali şi flexorilor heterolaterali. Aceste acţiuni se produc prin circuitele neuronilor intercalari. Aşadar, o excitaţie exteroceptivă determină un reflex de apărare care se realizează


prin contracţia unui grup muscular, simultan cu relaxarea grupului muscular antagonist, de aceeaşi parte, şi cu fenomene musculare inverse în partea opusă. Inhibiţia reciprocă contralaterală este determinată de mecanismul neuronal cunoscut sub numele de inervaţie reciprocă — proces de mare importanţă în cadrul reflexelor motorii medulare. Ceva mai sus s-a arătat că acest mecanism apare şi în cadrul reflexului miotatic, când întinderea unui muşchi determină contracţia acestuia şi inhibiţia antagonistului. Efectele complexe medulare pe care le determină circuitele polisinaptice ale stimulului exteroceptiv au fost demonstrate pentru prima dată de către Pflüger pe broasca spinalizată. Aceste efecte, denumite legile reflexelor exteroceptive, sunt următoarele (apar în ordinea creşterii intensităţii stimulului nociceptiv): — legea unilateralităţii (flexie homolaterală reflexă); — legea iradierii contralaterale (extensie heterolaterală şi flexie homolaterală); — legea iradierii longitudinale (reacţia "în oglindă" a membrelor superioare la răspunsul celor posterioare prin extensie încrucişată); — legea generalizării (contracţia tuturor muşchilor). Reflexul exteroceptiv flexor începe să "obosească" după câteva secunde de la apariţia lui. De altfel, "oboseala" este un efect general al reflexelor medulare, ca şi al celor din întreg SNC, probabil datorită epuizării transmiţătorului sinaptic. Aceasta înseamnă că, imediat după un reflex motor, un altul este greu de evidenţiat un anumit timp. Datorită acestei "oboseli" apare un alt efect important — fenomenul de rebound, prin care, în perioada de "oboseală" a reflexului agonistului, un al doilea reflex va determina un răspuns crescut pe antagonist. Spre exemplu, dacă un reflex flexor determină flexia membrului stâng, un al doilea excitant exteroceptiv imediat determină o slabă flexie, dar o intensă contracţie a extensorilor aceluiaşi membru. 1.3. Clasificarea facilitărilor De-a-lungul evoluţiei kinetoterapiei, paralele cu dezvoltarea cunoştinţelor despre SNC şi a funcţiilor neuromusculare, pot fi diferenţiate următoarele 5 abordări ale facilitărilor: — tehnicile FNP tradiţionale; stimulările cutanate; reflexele cervicale şi corporale, reacţiile de echilibru; "facilitările" centrale (Ex: sinergiile şi reacţiile asociate); — învăţarea motrică (incluzând biofeedback-ul electromiografic, intensificarea feedback-ului senzorial, etc). 1.3.1. Tehnicile FNP tradiţionale se bazează pe mecanismele de sumare spaţio- temporală a stimulilor de origine periferică cu impulsurile (stimulii) care comandă/declanşează mişcarea voluntară. Stimulul facilitator, atunci când acţionează independent, nu neapărat determină o descărcare sau o inhibiţie a descărcării motoneuronilor medulari; efectele sinaptice însă de intensitate sub "prag", pot fi suficiente pentru a modula interacţiuni dintre "inputul" periferic şi cel de comandă voluntară centrală, astfel încât motoneuronii a să fie "introduşi" (în cazul facilitării pozitive) sau "scoşi" (în cazul facilitării negative) din zona de descărcare (de declanşare a potenţialelor de acţiune). Având în vedere că facilitarea dată de stimulul periferic este maximă după o scurtă "întârziere" (de ordinul milisecundelor) şi durează deasemenea o scurtă perioadă, după D. Lloyd, pentru obţinerea efectului scontat este esenţial ca intervalul de timp dintre stimulul periferic aplicat de kinetoterapeut şi comanda de efort volitiv a pacientului să nu depăşească 14 milisecunde (după această perioadă se "pierde" facilitarea).


Desigur, un mai bun randament al exerciţiului terapeutic se obţine dacă stimulul periferic este menţinut în timp (stimulare repetitivă), dar şi în acest caz efortul voluntar trebuie să se sincronizeze cu efectul facilitator. Astfel, în cazul vibraţiei cu amplitudine de 50 |im (care activează selectiv aferenţele primare ale fusului muscular), după 10-20 de msec. de la terminarea stimulului, timp de aproximativ 3 sec. se înregistrează un fenomen inhibitor asupra muşchiului respectiv. Proprioceptorii musculari, în urma unui stimul de întindere, produc mai degrabă o "salvă" de impulsuri, ce se traduc (din punct de vedere excitator) ca o creştere timp de câteva secunde a frecvenţei de descărcare a motoneuronilor a ce inervează respectivul muşchi; durata şi intensitatea răspunsului facilitator depind în corelaţie pozitivă de amplitudinea şi rapiditatea întinderii efectuate de către kinetoterapeut. Efectele tapotamentului şi vibraţiei se explică prin aceeaşi stimulare (repetitivă) a receptorilor de întindere. întinderea prelungită determină un efect inhibitor asupra muşchiului respectiv printr-o progresivă "desensibilizare" a receptorilor de întindere (proces întrucâtva similar cu anestezia). Prin stimulare nociceptivă (care din fericire poate fi înlocuită cu "gâdilatul") se facilitează pozitiv schemele flexoare (inhibându-se în consecinţă schemele extensoare) ale membrului stimulat (conform legilor lui Pflüger); spre deosebire de efectul izolat obţinut prin reflex miotatic, în acest caz se pot provoca mişcări sinergice, poliarticulare, de îndepărtare a membrului de stimul, (aceste două mecanisme de facilitare se pot efectua concomitent, obţinându-se un răspuns crescut). 1.3.2. Stimulările cutanate, introduse în 1950 de către M. Rood, se bazează pe fiziologia sistemului eferent y. Astfel, stimularea pielii (prin periere sau aplicare superficială şi rapidă de gheaţă) de deasupra unui muşchi (mai corect ar fi stimularea dermatoamelor corespunzătoare nervului ce inervează muşchiul ce se doreşte a fi facilitat) activează, imediat sau după o anumită perioadă de timp care poate merge până la 30 de minute, eferenţele y ale acelui muşchi; astfel, este sensibilizat fusul muscular (receptorii sunt "duşi" într-o stare de excitabilitate crescută), determinându-se în consecinţă o creştere a răspunsului fiziologic la întindere (fie la întinderea produsă de mişcare prin efect gravitaţional, fie la întinderea provocată de kinetoterapeut) concomitent cu o creştere a tonusului respectivului muşchi şi o inhibiţie a muşchiului antagonist. în concluzie, şi în acest caz avem de-a face cu o sumare a două facilitări (stimulare cutanată şi întindere), respectiv, la întinderea intrafusală determinată de eferenţa y se adaugă întinderea fusului obţinută prin întinderea (stretchul) întregului muşchi. Studiile lui H. Asanuma au relevat existenţa unui sistem cortical (excitarea neuronilor piramidali), care în urma stimulării cutanate (în special atingerea tegumentului în sensul invers creşterii pilozităţii) provoacă un efect similar cu cel mediat prin eferenţa y (efectul fiind direct asupra motoneuronilor a medulari). Anestezierea cutanată, prin reducerea aferenţelor, duce la reducerea descărcărilor motorii şi deci la inhibiţia nervilor motori şi scăderea hipertoniei respectivului muşchi (tot astfel se poate face distincţia dintre spasticitatea de tip a şi cea de tip y - nu are efect asupra celui dintâi). 1.3.3. Tehnicile ce includ reflexele cervicale şi corporale, precum şi reacţiile de echilibru provocate prin stimulare proprioceptivă vestibulară şi cervicală se obţin prin mişcări şi poziţionări ale capului (faţă de corp) sau prin poziţionări ale corpului în întregime. Influenţele obţinute pe aceste căi, folosite în special în metoda dezvoltată de soţii Bobath (terapie neuroevolutivă), sunt mai discrete comparativ cu efectele localizate obţinute prin facilitări precum cele mediate de reflexul miotatic. Oricum aceste facilitări e bine să fie folosite în combinaţie cu alte forme de stimulare, obţinându-se un efect comun crescut. »»j

17


Inhibiţia spasticităţii se obţine prin plasarea pacientului în aşa zisele "poziţii reflex- inhibitorii" ce combină întinderea prelungită a acelor muşchi cu scheme de stimulare vestibulară


(Ex: Decubitul ventral tinde să inhibe hipertonia extensorilor extremităţilor) şi cu folosirea reflexelor active la momentul respectiv (conform stadiului/vârstei de dezvoltare neuromotorie), urmată de promovarea mişcărilor normale. Rotaţia pasivă a capului este utilizată pentru provocarea reflexelor tonice cervicale, iar adăugarea rotaţiilor trunchiului preced învăţarea rostogolirilor laterale. 1.3.4. Tehnicile de facilitare centrală sunt denumite astfel deoarece conexiunile sinaptice în care se produc potenţialele excitatorii sau inhibitorii sunt localizate în exclusivitate în elementele SNC (mediate prin căi intra- şi interhemisferice), neavând origine în periferie ori alte zone ale SN. Existenţa unor "programe" genetice ce permit unui muşchi să intre în activitate doar într- o stereotipie şi o secvenţă temporală bine stabilită (sinergie) reprezintă o facilitare pozitivă pentru activarea unui muşchi odată cu activarea întregii sinergii din care acesta face parte şi concomitent reprezintă o facilitare negativă pentru sinergia antagonistă celei activate. Ipoteza lui Beevor, conform căreia "creierul recunoaşte mişcarea şi nu contracţiile musculare" este contrazisă de studiile lui Chang şi Ruch, care prin stimulări corticale selective au arătat că muşchii sunt reprezentaţi cortical asemănător unei claviaturi de pian, putând fi stimulaţi izolat. Totuşi, în cazul unui stimul de intensitate crescută, muşchii încep să se contracte în grupuri funcţionale (în scheme sinergice). Schemele de mişcare complexă depind de experienţa motrică individuală, construindu-se prin învăţare motrică şi se automatizează prin organizarea neuronală sub forma engramelor (interconectarea unor grupuri de neuroni senzitivi, intercalari şi motori care, atunci când o componentă a "reţelei" este stimulată, declanşează întotdeauna aceeaşi schemă de mişcare), ceea ce explică diferenţele individuale în ceea ce privesc reacţiile asociate. Tehnicile de facilitare de tip central (promovate de Brunnstrom) ce utilizează iradierea, reacţiile asociate şi mişcările sinergice, trebuie deasemenea considerate ca tehnici "ajutătoare" stimulărilor periferice. Astfel, Brunnstrom recomandă în tratamentul hemiplegiilor să se scurteze perioada flască, prin încurajarea apariţiei spasticităţii cu provocarea sinergiilor şi schemelor reflexe (prin aplicarea de rezistenţă maximă contracţiei voluntare a părţii sănătoase sau a unei componente a sinergiei, tapotament deasupra corpului muscular, stimulări cutanate deasupra părţilor articulare interesate), urmând ca aceste mişcări primitive să fie folosite apoi voluntar, iar în continuare să fie progresiv modificate spre mişcările voluntare normale. 1.3.5. Tehnicile de învăţare motrică y

Stimularea electrică a nervului sau muşchiului precum şi înregistrarea electromiografică şi biofeedback-ul se fac în cazul unei flascităţi musculare sau în cazul muşchilor de forţă 0-1. Rolul acestora în învăţarea motrică, pe lângă faptul că menţin elasticitatea ţesuturilor şi previn atrofia muşchilor, este acela de a demonstra pacientului că există potenţial de recuperare prin inducerea artificială a contracţiei musculare şi prin înregistrarea electrică a manifestărilor activitătii unitătilor motorii reziduale. s

»

Exerciţiile rezistive cu aparate a căror încărcare este asistată de calculator, prin afişarea/vizualizarea şi cuantificarea obiectivă a performanţelor, dau pacientului posibilitatea corectării traiectoriei mişcărilor şi constituie un stimul pentru o mai mare implicare motivaţională.


încă din 1960 Marinacci a studiat bio-feedbackul pe care 1-a numit la vremea respectivă reeducare audio-neuromusculară. Biofeed-back-ul, utilizând o aparatură complexă electronică (mai simplificat, cu ajutorul unui electroniiograf) reprezintă tehnica expunerii de concomitenţe funcţionale fiziologice inserând actul de voinţă al unei persoane în spaţiul unei bucle feedback deschise; se culeg informaţii prin intermediul electrozilor implantaţi în muşchi ce sunt traduse (prelucrate digital şi transformate) în semnale (informaţii) vizuale şi/sau acustice care sunt uşor

19


de perceput şi interpretat, evidenţiindu-se aspectele normale sau patologice. Pacientul este capabil să-şi aprecieze starea de tensiune musculară şi să încerce treptat relaxarea sau creşterea tonusului (inhibiţia sau excitarea neuronală), prin manipularea semnalelor respective. Tehnica are valoare în reeducarea funcţională neuromotorie, atât în sensul relaxării, dar şi în sensul tonifierii musculaturii sau pentru a ajunge la mişcări coordonate, ce necesită un optimum de contracţie a grupelor musculare agoniste şi antagoniste.

20


2. TEHNICILE DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE Termenul de "tehnici de facilitare" este folosit atât în sensul excitaţiei, cât şi al inhibiţiei. Aceste tehnici se bazează pe mecanisme senzoriomotorii complexe ce implică toate nivelele nevraxiale. Tehnicile FNP tradiţionale s-au născut în urma cercetărilor privind reflexele medulare, incluzând sistemul eferent y (gama), ca o continuare a metodei de stimulare cutanată a Margaretei Rood. în prezent aceste tehnici sunt examinate în conceptele învăţării motrice prin prisma psihologiei comportamentale. Cazuistica ce poate beneficia de aceste tehnici de facilitare s-a extins şi cuprinde în prezent înafara pacienţilor neurologici, ortopedici şi sportivi şi alte domenii clinice: reumatologie, geriatrie, ginecologie, pediatrie etc. Tehnicile FNP nu se aplică decât muşchiului inervat şi aflat sub control voluntar, nu şi în paralizii (totale), spasticitate piramidală severă sau miopatii severe. Contraindicaţiile tehnicilor FNP sunt: durerea, articulaţii instabile, fracturi recente, traumatisme acute. Aşadar, tehnicile FNP sunt folosite în cazul pacienţilor cu probleme de tonus muscular, stabilitate posturală, amplitudine de mişcare, control al mişcărilor voluntare, forţă şi rezistenţă musculară, în următorul mod: - muşchii "slabi" necesită o facilitare pozitivă (excitatorie) a neuronilor motori care îi inervează, fapt ce duce la o creştere a tonusului sau forţei de contracţie voluntară a lor; - muşchii hipertoni (Ex: spastici) necesită o facilitare negativă (inhibitorie) a neuronilor motori care îi inervează (prin activarea neuronilor inhibitori care au conexiuni cu aceşti motoneuroni a), fapt ce va duce la o relaxare musculară; motoneuronii ce deservesc muşchii cu activitate necoordonată (Ex: temor, mişcări sinergice) trebuie aduşi sub control voluntar. Toate situaţiile însă, din punct de vedere conceptual, pot fi reduse la regularizarea descărcărilor motoneuronilor a. Atunci când vorbim de un mecanism neurofiziologic pe care se bazează o tehnică FNP, sunt multe aspecte subtile pe care kinetoterapeutul trebuie să le aibă în vedere. Astfel, trebuie ţinut cont de relaţia topografică dintre aria periferică stimulată şi muşchiul(-i) slab(i), frecvenţa aplicării stimulului, intervalul de timp dintre stimularea periferică şi comanda ce se dă pentru realizarea mişcării voluntare, intensitatea şi durata efectului facilitator în relaţie cu succesiunea desfăşurării mişcării voluntare. Kinetoterapeutul trebuie să decidă care mecanisme neurologice, de origine periferică şi/sau centrală, le va folosi pentru a produce modificarea dorită în descărcărilor motoneuronilor a ce inervează muşchii interesaţi, ţinând cont însă şi de motivaţia individuală a pacienţilor, capacităţile lor de învăţare motrică, de condiţiile concrete în care se desfăşoară şedinţa de tratament, de posibilităţile de utilizare a echipamentelor specifice şi aparatelor (Ex: biofeedback, stimulări electrice). în mod clasic, tehnicile FNP se împart în funcţie de cele patru stadii ale controlului motor (mobilitate, stabilitate, mobilitate controlată, abilitate), fiecărui stadiu revenindu-i un set de tehnici specifice. în cadrul acestui referat propunem o împărţire a tehnicilor FNP mai aproape de practica kinetică, cu aplicaţii în toate cele 9 obiective ale kinetoterapiei (promovarea relaxării neuromusculare, refacerea aliniamentului postural, reeducarea respiratorie, creşterea antrenamentului la efort, reeducarea sensibilităţii, creşterea controlului-coordonării-echilibrului, refacerea mobilităţii articulare, creşterea forţei şi creşterea rezistenţei musculare). Astfel, putem clasifica tehnicile FNP, în tehnici specifice "excitatorii" ce au ca obiectiv amplificarea contracţiei musculare, tehnici specifice "inhibitorii" folosite în cazul muşchilor hipertoni şi tehnici cu

Facilitarea neuroproprioceptivă in asistenta fonetică - Mircea Chiriac

caracter general (efectuate singure sau însoţind o tehnică specifică excitatorie sau inhibitorie, pot fi folosite în ambele sensuri - mărirea sau scăderea excitabilităţii neuronale). Descriem în continuare cele trei seturi de tehnici FNP, însoţindu-le de explicaţiile neurofiziologice ce fundamentează folosirea acestor tehnici conform obiectivelor urmărite. Unele dintre tehnici sunt exemplificate, fiind descrise când în terminologia medicală când în terminologia educaţiei fizice.

2.1. Tehnici FNP cu caracter "excitator" 2.1.1. Inversare lentă şi inversare lentă cu opunere (IL şi ILO) IL = contracţii concentrice, ritmice, ale agoniştilor şi antagoniştilor dintr-o schemă de mişcare, pe toată amplitudinea, fară pauză între inversări; rezistenţa aplicată mişcărilor este maximală (cel mai mare nivel al rezistenţei ce lasă ca mişcarea să se poată executa). Prima mişcare (primul timp) se face în sensul acţiunii musculaturii puternice (contracţie concentrică a antagoniştilor muşchilor hipotoni), determinându-se în acest fel un efect facilitator pe agoniştii slabi (vezi explicaţiile neurofiziologice). Exemplu (terminologie medicală): Musculatura extensoare a cotului este de forţă scăzută; în acest caz tehnica IL se începe pe muşchii flexori: Poziţia iniţială (P.I.): Pacientul aşezat; Kinetoterapeutul homolateral de pacient, realizează contrapriza prin apucare dinspre lateral a părţii distale a braţului şi priza pe partea anterioară a antebraţului, în treimea distală. Timpul 1: Flexia cotului; comanda: "flectează cotul!"; Timpul 2: Extensia cotului, Kinetoterapeutul schimbă priza, pe partea posterioară a antebraţului; comanda: "extinde cotul!". Timpul 1-2 se poate repeta sau se acordă pauză după numai aceşti doi timpi, urmând a se relua aceeaşi tehnică sau a se trece la aplicarea unei alte tehnici. Explicaţii neurofiziologice: - legea "inducţiei succesive" a lui Sherrington: "o mişcare este facilitată de contracţia imediat precedentă a antagonistului ei"; - rezistenţa la mişcare determină o influenţă inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muşchiului care se contractă (flexorii cotului în acest exemplu) şi facilitează prin acţiune reciprocă agonistul (extensorii cotului); - acţiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist; - agoniştii se întind progresiv în timpul contracţiei antagonistului, şi ca urmare, la finalul mişcării (când sunt maxim întinşi) vor fi facilitaţi prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini). ILO = este o variantă a tehnicii IL, în care se introduce contracţia izometrică la sfârşitul amplitudinii fiecărei mişcări (atât pe agonist cât şi pe antagonist). Prima mişcare (primul timp) se face în sensul acţiunii musculaturii slabe. Explicaţii neurofiziologice: izometria de la sfârşitul mişcării concentrice declanşează o recrutare suplimentară de motoneuroni gama ai muşchiului respectiv; astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facilitator, deşi apare reflexul Golgi, şi activitatea celulelor Renshow, care încearcă să blocheze efectul facilitator. In concluzie, IL inhibă contracţia muşchiului care face mişcarea spre sfârşitul acesteia, dar pregăteşte muşchiul slab, agonistul, în timp ce ILO măreşte forţa de contracţie a muşchiului care realizează mişcarea respectivă. 2.1.2. Contracţii repetate (CR) Se aplică în 3 situaţii diferite: - muşchii schemei de mişcare sunt de forţa 0 sau 1:


Segmentul se poziţionează astfel încât să se elimine acţiunea gravitaţiei, iar musculatura se duce în zona alungită, unde se fac întinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima întindere este însoţită de o comandă verbală fermă de contracţie a muşchiului respectiv; mişcării voluntare apărute i se opune o rezistenţă maximală. (Atenţie ca rezistenţa să nu blocheze mişcarea!). Este importantă sincronizarea comenzii cu ultima întindere (comanda se face chiar înaintea întinderii), astfel încât contracţia voluntară să se sumeze cu efectul reflexului miotatic. - muşchii sunt de forţa 2 sau 3: Contracţie izotonică cu rezistenţă pe toată amplitudinea de mişcare; din loc în loc se aplică pe agonist întinderi rapide, scurte. - muşchii sunt de forţă 4-5, dar fără să aibă o forţă egală peste tot: Contracţie izotonică până la nivelul golului de forţă unde se face izometrie, urmată de relaxare; se fac apoi întinderi rapide, scurte ale agonistului, după care se reia contracţia izotonică cu rezistenţă maximală, trecându-se de zona "golului" de forţă. Exemplu pentru cazul c (descris în terminologia medicală): Flexorii umărului slabi. P.I: Pacientul în decubit heterolateral; Kinetoterapeutul înapoia P-lui, contrapriza pe partea superioară a trunchiului homolateral şi priza pe partea anterioară a braţului, în treimea distală. Timpul 1: Flexia umărului; comanda: "flectează umărul!"; Timpul 2: Menţinere (se realizează izometrie); comanda: "flectează umărul!"; Timpul 3: Menţinere; comanda "relaxează"; (Kinetoterapeutul verifică prin intermediul contraprizei - palpând tendonul sau corpul muscular - dacă relaxarea s-a realizat); Timpul 4: Extensii urmate de flexii, (Kinetoterapeutul realizează întinderi-arcuiri de mică amplitudine; întinderile spre extensie sunt rapide, iar revenirea din extensie este lentă); comanda: "relaxează!"; Timpul 5: Flexia umărului; comanda: "flectează umărul!". înainte de CR se recomandă efectuarea unor contracţii izotonice pe musculatura antagonistă-normală (se facilitează prin inducţie succesivă agonistul). Explicaţii neurofiziologice: - efectul reflexului miotatic; - prin rezistenţa ce se aplică mişcării (maximală la F2 - 3 , maximă la F4 - 5) se facilitează sistemul gama şi ca urmare aferenţele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari. 2.1.3. Secvenţialitate pentru întărire (SI) Se execută o contracţie izometrică maximă în punctul "optim" al musculaturii puternicenormale; această musculatură se alege din grupul muşchilor care "intră" în lanţul kinetic ce efectuează aceeaşi diagonală Kabat cu muşchiul vizat (de preferinţă se alege un grup muscular mare şi situat mai proximal), ori este acelaşi muşchi de pe partea contralaterală; odată ce această contracţie izometrică s-a maximalizat, se menţine această izometrie adăugându-se contracţia izotonă (împotriva unei rezistenţe maximale) a musculaturii slabe (vizate). Punctul "optim" variază; în general, pentru muşchii flexori este în zona medie, iar pentru muşchii extensori în zona scurtată. Explicaţii neurofiziologice: - această tehnică se bazează pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activaţi ai musculaturii puternice-normale (superimpulsul creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe; creşterea recrutărilor de motoneuroni alfa şi gama datorită rezistenţei aplicate. 2.1.4. Inversare agonistică (IA) Se execută contracţii concentrice pe toată amplitudinea, apoi progresiv (ca amplitudine) se introduce contracţia excentrică, fară să existe pauză între contracţiile concentrice şi excentrice.


Explicaţii neurofiziologice: - contracţia excentrică, promovează şi întinderea extrafusală şi pe cea intrafusală - ceea ce măreşte influxul aferenţelor fusale. Atenţie: la muşchii extensori posturali (tonici), contracţia excentrică realizată în zona alungită va declanşa impulsuri în aferenţele secundare ale fusului şi, deci influenţe inhibitorii musculare; - creşterea recrutărilor de motoneuroni alfa şi gama datorită rezistenţei aplicate. 2.1.5. Mişcare activă de relaxare-opunere (MARO) Se aplică pe o direcţie de mişcare astfel: în zona medie spre scurtă, dar acolo unde există o forţă "mare" se execută o contracţie izometrică; când se simte că această contracţie a ajuns maximă se solicită pacientului o relaxare bruscă (verificată de către kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), după care kinetoterapeutul execută rapid o mişcare spre zona alungită a musculaturii respective, aplicând şi câteva întinderi rapide în această zonă; urmează o contracţie concentrică cu rezistenţă maximală, pe toată amplitudinea. Explicaţii neurofiziologice: - fenomenul de coactivare (facilitarea simultană a motoneuronilor alfa şi gama), atunci când contracţia izometrică se execută în zona scurtată; - activitatea buclei gama creşte datorită izometriei şi ca urmare aferenţele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari; - atunci când agoniştii (muşchii hipotoni) sunt maxim întinşi, receptorul secundar Ruffini de la nivelul fusului muscular va trimite impulsuri facilitatorii; - efectul reflexului miotatic în timpul întinderilor rapide maximală; - facilitarea sistemului gama - în timpul contracţiei izotone cu rezistenţă. 2.1.6. Contracţie izometrică în zona scurtată (CIS) Pentru musculatura tuturor direcţiilor de mişcare articulară se execută contracţii izometrice alternative, la nivelul de scurtare a fiecărei musculaturi, cu pauză între repetări. Explicaţie neurofiziologică: refacerea "sensibilităţii" fusului neuromuscular în zona scurtată, unde receptorii secundari - Ruffini, în special de la nivelul musculaturii tonice, generează impulsuri cu caracter inhibitor pentru motoneuronii alfa agonişti; acest lucru trebuie combătut, astfel încât impulsurile facilitatorii de la nivelul cortexului să nu fie "anihilate"; astfel, se reface capacitatea muşchiului de a realiza o contracţie eficientă în zona de scurtare a fibrelor musculare. 2.1.7. Progresie cu rezistenţă (PR) Reprezintă opoziţia făcută de kinetoterapeut unei forme de locomoţiei (târâre, mers în patrupedie, pe palme şi tălpi, pe genunchi, în ortostatism); printr-o rezistenţă maximală la mişcările de avansare (prizele se fac la nivelul centrului de greutate, dar se pot face - în ortostatism de exemplu - şi la nivelul umerilor, sau pe un umăr şi pe hemibazinul contralateral. Explicaţie neurofiziologică: opoziţia la mişcare duce la creşterea recrutării de motoneuroni alfa şi la o excitare mai mare pe aria motorie cerebrală a zonelor implicate (necesare) în comanda musculaturii ce efectuează mişcarea cerută.

2.2. Tehnici FNP cu caracter "inhibitor" 2.2.1. Rotaţie ritmică (RR) Se realizează rotaţii ritmice stânga-dreapta (lateral - medial), pasiv sau pasivo-activ (în articulaţiile în care se poate - scapulo-humerală şi coxo-femurală - în care există mişcare osteokinematică de rotaţie), în axul segmentului, lent, timp de mai multe secunde. 23


Observaţie: Mişcarea pasivă de rotaţie poate fi imprimată oricărei articulaţii, chiar dacă nu prezintă mişcare osteokinematică de rotaţie, ci doar mişcare artrokinematică de rotaţie (numită şi rotaţie conjunctă). Ex.: articulaţiile interfalangiene. Se poate admite că mişcările de supinaţie-pronaţie şi cele de rotaţie a genunchiului (atunci când genunchiul este flectat şi glezna dorsiflectată), sunt mişcări de rotaţie osteokinematică. Explicaţii neurofiziologice: - comenzile verbale influenţează cortexul, inhibând tonusului muscular; - mecanoreceptorii locali, articulari şi periarticulari, excitaţi de rotaţie, declanşează inhibiţia motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare. 2.2.2. Relaxare - opunere (RO) (tehnică numită şi "ţine-relaxează"- traducerea engl. "Hold-relax") - indicată chiar şi atunci când durerea este asociată în cauza limitării de mişcare. Tehnica RO are 2 variante: a. RO antagonistă - în care se va "lucra" (se va face izometria) muşchiul hiperton; b. RO agonistă - în care se va "lucra" (se face izometria) muşchiul care face mişcarea limitată (considerat muşchiul agonist). A

In ambele variante izometria se execută în punctul de limitare a mişcării; după menţinerea timp de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maximă se va cere pacientului o relaxare lentă. Odată relaxarea făcută, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, în mod activ, încearcă să treacă de punctul iniţial de limitare a mişcării (contracţie izotonică a agonistului, fară rezistenţă din partea kinetoterapeutului). Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "să ţină", adică nu pacientul va împinge cu o forţă oarecare (presupusă doar a fi maximă) şi kinetoterapeutul se va opune, ci kinetoterapeutul va împinge (spre contracţia excentrică, fară să se provoace însă acest tip de contracţie musculară), desigur ţinând cont de forţa actuală a pacientului. Explicaţii neurofiziologice: Pentru RO antagonist: - cu cât durata de aplicare a izometriei antagonistului este mai mare şi repetările acesteia într-o şedinţă mai numeroase, cu atât apare mai repede oboseala unităţilor motorii la placa neuromotorie şi tensiunea muşchiului scade (se relaxează); - excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene; - descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa a muşchiului respectiv (ai muşchiului antagonist - a muşchiului hiperton); Pentru RO agonist: - izometria pe muşchii care fac mişcarea limitată (agoniştii) determină un efect de inhibiţie reciprocă pentru antagonist; - recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, cresc astfel forţa agonistului. Atenţie: RO aplicat muşchilor posturali-extensori nu determină efecte inhibitorii. 2.2.3. Relaxare - contracţie (RC) Se aplică numai antagonistului, adică celui care limitează mişcarea (vezi tehnica RO) fiind mai dificil de aplicată în caz de durere. La punctul de limitare a mişcării se realizează o izometrie pe muşchiul hiperton şi concomitent o izotonie executată lent şi pe toată amplitudinea pe mişcarea de rotaţie din articulaţia respectivă (la început rotaţia se face pasiv, apoi se poate face pasivo-activ, activ şi chiar activ cu rezistenţă; desigur că în cazul articulaţiilor ce nu prezintă mişcare osteokinematică de rotaţie - vezi tehnica RR -, tehnica RC se va aplica doar imprimând pasiv mişcarea de rotaţie). Exemplu (descris în terminologia medicală): Flexorii şoldului hipertoni.


P.L: Pacientul în DV (dacă limitarea este încă în sectorul de contracţie al extensiei) sau în DD (dacă limitarea este în sectorul flexiei - pacientul prezentând un flexum de X°), şoldul extins până la punctul de limitare, genunchiul flectat la 90°; contrapriza este realizată prin fixarea bazinului cu o chingă; kinetoterapeutul înapoia pacientului, realizează priza cu o mână prin apucare a părţii distale a coapsei şi cu cealaltă mână apucă gamba, în treimea distală. TI: Menţinerea poziţiei şoldului; comanda: "ţine, nu mă lăsa să-ţi extind şoldul!"; T 2: Menţinerea poziţiei coapsei în planul de flexie-extensie şi rotaţia internă a şoldului; comanda: "ţine, nu mă lăsa să-ţi extind şoldul, dar lasă-mă să-ţi rotez şoldul!" (se continuă izometria pe flexie + rotaţia internă pasivă a şoldului); T 3: Menţinerea poziţiei coapsei în planul sagital şi rotaţia externă a şoldului; comanda: "ţine, nu mă lăsa să-ţi extind şoldul, dar lasă-mă să-ţi rotez şoldul!" (se continuă izometria pe flexie + rotaţia externă pasivă a şoldului); Se poate repeta T 2 - T 3 de câteva ori, după care se dă pauză, sau se continuă cu: T 4: Menţinerea poziţiei coapsei în planul sagital şi rotaţia internă a şoldului; comanda: "ţine, nu mă lăsa să-ţi extind şoldul, şi rotează intern şoldul odată cu mine!" (se continuă izometria pe flexie + rotaţia internă pasivo-activă a şoldului); T 5: Menţinerea poziţiei coapsei în planul sagital şi rotaţia externă a şoldului; comanda: "ţine, nu mă lăsa să-ţi extind şoldul şi rotează extern şoldul!" (se continuă izometria pe flexie + rotaţia externă pasivo-activă a şoldului). A

In mod similar se poate continua cu tehnici active şi active cu rezistenţă în ceea ce priveşte mişcarea de rotaţie a şoldului (atenţie însă la timpul total de izometrie al muşchilor flexori să nu depăşească în nici un caz 12 secunde - se dau pauze). Explicaţii neurofiziologice: - izometria antagonistului mişcării limitate (muşchii contracturaţi) duce la oboseala unităţilor motorii la placa neuromotorie şi ca urmare tensiunea muşchiului scade; - excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene; - descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa; - receptorii articulari excitaţi de mişcarea de rotaţie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotaţia are efect de relaxare pentru muşchii periarticulari). 2.2.4. Stabilizare ritmică (SR) Se execută contracţii izometrice pe agonişti şi pe antagonişti, în punctul de limitare a mişcării; între contracţia agonistului şi cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontracţie). Tehnica are două variante ce se execută în ordine: simultană (mai simplu de efectuat de către P.) şi alternativă. Comanda (valabilă mai ales în varianta alternativă) este: "ţine, nu mă lăsa să-ţi mişc....!". Exemplu (descris în terminologia medicală): Extensia cotului este limitată de contractura flexorilor cotului. Varianta simultană: Ne bazăm (căutăm) pe muşchii care sar o articulaţie proximală sau distală celei afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din părţile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea părţii articulare opuse, prin izometrizarea muşchilor biarticulari (încercarea de a mişca articulaţia supraiacentă, adică umărul - în cazul folosirii muşchilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacentă, adică pumnul - în cazul folosirii flexorilor sau extensorilor pumnului. P.I.: Pacientul în DD, cotul flectat la nivelul de limitare, kinetoterapeutul homolateral de pacient, renunţă la contrapriză (eventual se folosesc chingi pentru fixarea trunchiului) şi realizează două prize una postero-distal pe braţ şi alta antero-distal pe antebraţ. T 1: Menţinere; comanda "Extinde umărul şi flectează cotul!" (izometrie pentru extensia umărului şi flexia cotului); 25


T 2: Menţinere; comanda "relaxează!99. Varianta alternativă: P.L: Pacientul în DD, cotul flectat la nivelul de limitare, kinetoterapeutul homolateral de pacient, stabilizează braţul pacientului prin apucarea părţii distale a braţului, iar priza se face prin apucarea părţii distale a antebraţului. T I: Menţinerea poziţiei cotului; comanda "ţine nu mă lăsa să-ţi mişc antebraţul pe braţ!" kinetoterapeutul împinge atât spre flexia cât şi spre extensia cotului, alternând rapid (din ce în ce mai repede) cele două direcţii; nu se dă vreo comandă prevestitoare pentru modul de alternare a împingerii; T 2: Menţinere; "relaxează!". Explicaţii neurofiziologice: - cocontracţiile izometrice determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama; - izometria pe muşchii care realizează mişcarea limitată determină un efect de inhibiţie reciprocă pentru antagonist; - izometria antagonistului mişcării limitate (muşchii contracturaţi) duce la oboseala unităţilor motorii la placa neuromotorie şi ca urmare tensiunea muşchiului scade; - excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene, la fel şi descărcările celulelor Renshow, scăzând astfel activitatea motoneuronilor alfa pentru muşchii antagonişti (hipertoni). 2.3. Tehnici FNP cu caracter general 2.3.1. Iniţiere ritmică (IR) Se realizează mişcări lente, ritmice, mai întâi pasiv, apoi treptat pasivo-activ şi activ, pe întreaga amplitudine a unei scheme de mişcare; tehnica se face atât în caz de hipertonie cât şi în hipotonie. în cazul hipertoniei, scopul este obţinerea relaxării; când există o hipotonie, IR are ca scop iniţial menţinerea memoriei kinestezice şi păstrarea amplitudinii de mişcare. Explicaţii neurofiziologice: - cortexul, influenţat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; - echilibrarea tonusului agonist-antagonist în timpul mişcărilor pasivo-active; - întinderea alternativă a agonistului şi antagonistului determină influenţe excitatorii în cazul musculaturii hipotone; în cazul musculaturii hipertone mişcările pasive se fac în ritm lent (pentru a nu declanşa reflexul miotatic). 2.3.2. Izometrie alternantă (IzA) Contracţii izometrice scurte, alternative, pe agonişti şi pe antagonişti, iară să se schimbe poziţia segmentului (articulaţiei) şi fară pauză între contracţiile. Se realizează (pe rând) în toate punctele arcului de mişcare şi pe toate direcţiile de mişcare articulară (pe rând). Explicaţii neurofiziologice: - cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama; creşte recrutarea de unităţi motorii sub contracţiile izometrice aplicate pe flecare parte a articulaţiilor; - receptorii articulari din jurul suprafeţei articulare au rol în stabilitatea posturilor cu încărcare (telescoparea); - dacă contracţiile izometrice se efectuează în regim de intensitate maximă se obţine o sumare a explicaţiilor neurofiziologice valabile pentru ambele variante ale tehnicii Relaxare-Opunere (RO).


2.3.3. Secvenţialitate normală (Sn) Urmăreşte coordonarea componentelor unei scheme de mişcare, care are forţă adecvată pentru executare, dar secvenţialitatea nu este corectă (incoordonare dată de o ordine greşită a intrării muşchilor în activitate - nu de la distal la proximal - sau de grade de contracţie musculară inadecvate în raportul agonist-antagonist). Explicaţii neurofiziologice: - învăţarea unor engrame corecte de mişcare presupune învăţarea şi repetarea mişcărilor de la distal spre proximal, în aceeaşi ordine; - rezistenţa maximală la fiecare componentă a mişcării globale duce la creşterea recrutării de motoneuroni alfa (pentru muşchii respectivi) şi la o excitare mai mare pe aria motorie cerebrală a zonelor implicate (necesare) în comanda musculaturii necesare efectuării mişcării, cu inhibarea consecutivă a muşchilor neimplicaţi.

27


3. ELEMENTELE DE FACILITARE "Elementele" reprezintă o serie de manevre care declanşează stimuli senzitivi meniţi să mărească sau să reducă răspunsul motor. Elementele se vor clasifica în funcţie de receptorii puşi în acţiune, de unde pornesc semnalele senzitive, specificând pentru fiecare în parte ce efect produce (excitator sau inhibitor) - Elementele proprioceptive: întinderea ("stretch"), Rezistenţa, Vibraţia (100-200Hz), Telescoparea, Tracţiunea, Acceleraţia (liniară şi angulară), Rostogolirea; - Elemente exteroceptive: Atingerea uşoară, Penajul, Temperatura, Tapotarea uşoară paravertebrală; - Elemente combinate proprio şi exteroceptive: Contactele manuale, Presiunea pe tendoanele lungi; - Elementele telereceptive: Văzul, Auzul, Olfacţia; - Element interoceptiv: stimularea sinusului carotidian. 3.1. Elementele proprioceptive A

3.1.1. întinderea ("stretch") este o manevră care se poate executa în 2 modalităţi: - întinderea rapidă (manevră cunoscută pentru reflexele miotatice sau osteotendinoase). Lovirea uşoară în masa muşchiului sau pe tendoane determină o contracţie bruscă a muşchiului respectiv. - întinderea prelungită are un efect inhibitor pentru agonişti. Fenomenul este explicat prin intrarea în joc a receptorilor periferici din organul tendinos Golgi ca şi din fusul muscular, prin aferenţele secundare. La acestea este posibil să se adauge şi stimularea mecanoreceptorilor articulari la mişcarea pasivă (care întinde agonistul şi determină influxuri inhibitorii spre acesta). Fibrele IB de la organul Golgi, prin întinderea tendonului, determină un răspuns autogen inhibitor pentru agonişti + sinergişti şi unul facilitator pentru antagonişti prin facilitare reciprocă. Acţiunea inhibitorie este mai accentuată pe muşchii tonicii decât pe cei fazici. întinderea pe muşchii fazici produce mai curând o facilitare decât o inhibiţie, prin excitarea ambelor aferenţe primare şi secundare ale fusului. Pentru a obţine inhibiţia la acest gen de muşchi trebuie să menţinem întinderea pe o perioadă foarte lungă (de zile), numai aşa reuşim o adaptare a aferenţelor fusului. întinderea prelungită a muşchilor fazici se realizează cu ajutorul ortezelor sau gipsurilor, menţinute câteva zile. 3.1.2. Rezistenţa unei mişcări creşte recrutarea de motoneuroni alfa şi gama. Mărimea şi durata rezistenţei depinde de muşchiul şi de calitatea tonusului existent. La muşchii posturali hipotoni, utilizarea unei rezistenţe mai mari duce la scăderea tonusului. Asocierea a 2 impulsuri - cum ar fi întinderea şi rezistenţa - aplicată muşchilor hipotoni, pot prăbuşi brusc tonusul (colaps muscular). Aceasta se datorează predominanţei impulsurilor inhibitorii spre motoneuroni, prin excitarea aferenţelor secundare ale fusului. Pentru prevenirea predominanţei inhibitorii, trebuie să facem ca influenţele facilitatorii ale aferenţelor primare să predomine faţă de influenţele inhibitorii ale aferenţelor secundare. Aplicarea rezistenţei trebuie tatonată, şi dacă nu se obţine un rezultat pozitiv se trece la o rezistenţă minimă. Cei mai sensibili la aceast element sunt muşchii posturali extensori. Cei fazici sunt mai puţin sensibili datorită efectelor facilitatorii ale receptorilor secundari fusali. 3.1.3. Vibraţia în toată musculatura scheletală există un reflex de vibraţie tonic, care are ca efect facilitarea muşchiului vibrat şi inhibiţia muşchiului antagonist.


Efectul este similar cu cel produs prin reflexul de întindere ("stretch-reflex"). Reflexul de vibraţie este un reflex polisinaptic, de reverberaţie cu control supraspinal. Dacă se aplică concomitent cu vibraţia şi o întindere, atunci reflexul de vibraţie elimină sau inhibă "stretch- reflex-ul". Se consideră că vibraţia deasupra corpului muscular influenţează recrutarea neuronilor gama şi contracţia fibrelor intrafusale. Cea mai favorabilă frecvenţă pentru un răspuns facilitator este de 100-200Hz. Reflexul vibrator poate fi folosit şi pentru efectele lui inhibitorii asupra muşchiului antagonist hiperton, dar nu datorită leziunilor de neuron motor central. 3.1.4. Telescoparea (compresiunea) reprezintă "elementul" prin care se realizează o presiune fermă pe suprafeţele articulare. Tehnic se realizează atât prin compresiune efectuată de Kt. în lungul membrului, dinspre distal spre proximal, cât şi prin posturare (de exemplu ortostatismul, pentru membrele inferioare sau patrupedia, pentru cele superioare). Telescoparea are ca scop creşterea stabilităţii (de exemplu contracţia fesierului mijlociu prezintă un reflex facilitator ce pleacă din ligamentul femoris capitis, reflex ce este activat prin telescoparea articulaţiei şoldului). 3.1.5. Tracţiunea este un element invers telescopării. Se realizează de către kinetoterapeut, care tracţionează membrul în ax. Scopul acestui element este mărirea amplitudinii de mişcare, deoarece durerea articulară scade în momentul tracţiunii. 3.1.6. Acceleraţia (liniară şi angulară) are la bază funcţia sistemului vestibular cu receptorii ei, canale semicirculare şi otoliţii saculei. Acest element este utilizat pentru creşterea tonusului muscular ca şi pentru creşterea abilităţii. 3.1.7. Rotaţia ritmică, repetată, diminuează impulsurile venite prin sistemul reticular activator, cu efect de relaxare. Exercitarea efectelor se produce tot prin intermediul sistemului vestibular. Rularea (luarea contactului succesiv a punctelor diferite ale unui segment sau a corpului cu o suprafaţă), pendularea (deplasarea în aer, suspendată, a corpului/unui membru sau segment de membru, pe o traiectorie curbă, punctele diferite având viteze diferite; punctul de sprijin se află superior centrului de greutate al segmentului), legănarea (deplasarea prin aer concomitentă a tuturor punctelor întregului corp sau doar a unui/unor segmente; punctul de sprijin se află inferior centrului de greutate al corpului/segmentului), balansarea (deplasarea în aer a corpului/unui membru sau segment de membru, pe o traiectorie curbă, punctele diferite având viteze diferite; punctul de sprijin se află inferior centrului de greutate al segmentului), rostogolirea unui segment sau a întregului corp (deplasarea în jurul axului longitudinal sau transversal mai mult de 180 de grade) exercită efecte relaxante.

3.2. "Elemente" exteroceptive 3.2.1. Atingerea uşoară (manual sau cu calup de gheaţă) De la receptori exteroceptivi tegumentari informaţia ajunge prin fibrele A groase la centrii subcorticali. De aici, prin căile descendente spinale, impulsurile ajung la motoneuronii segmentări ce activează muşchiul respectiv. Atingerea uşoară se utilizează pentru a mări un răspuns fazic din partea musculaturii feţei şi a musculaturii distale a membrelor.

29


3.2.3. Periajul Se utilizează o perie electrică la baterie (metoda Rood), aplicându-se pe pielea de deasupra muşchiului care trebuie facilitat. Periajul se execută dinspre proximal spre distal, adică în direcţia creşterii părului. Astfel se creşte cantitatea de impulsuri în SNC, cu generalizarea excitaţiilor. Periajul se contraindică la copii şi pe regiunea paravertebrală deoarece poate influenţa lanţul ganglionar simpatic. Periajul se utilizează în 3 scopuri: - Pentru scăderea intensităţii durerii. Conform teoriei lui Melzak şi Wall periajul "închide poarta", la nivelul fibrelor C. Se produce inhibiţia presinaptică dintre celulele laminei III şi IV , blocând astfel stimuli la nivelul măduvei. - Pentru creşterea reflexului miotatic. Acesta se produce prin circuite ce duc stimulii la talamus, apoi pe căile descendente (formaţiunea reticulară) sunt activaţi motoneuronii medulari segmentări gama statici, rezultând creşterea tonusului muscular. în concluzie periajul, realizează la muşchii posturali, ca şi în contracţia contrată, punerea în tensiune a buclei gama. - Pentru reducerea secreţiei sudorale. în zonele distale ale membrelor, aplicând un periaj de 2-3 ori pe zi câte 5 minute, este influenţat hipotalamusul, cu obţinerea efectului dorit. Pensulările se evită în spasticitate şi la copii sub 6 ani. De asemenea este contraindicată efectuarea lor pe coaste şi musculatura paravertebrală, deoarece pot produce contracţia muşchilor respiratori şi tulburări micţionale.(7) 3.2.4. Temperatura Căldura neutră fixează organismul în starea de homeostazie, determinând scăderea durerii, relaxarea musculară fară teama de rebound. Principii fiziologice de utilizare a căldurii Căldura se foloseşte în principal pentru a schimba proprietăţile fizice ale ţesuturilor şi în unele cazuri, pentru a reduce durerea. Frigul este folosit de obicei pentru a reduce edemul, spasmul muscular, spasticitatea şi durerea. Căldura uşoară care nu trece de 40 °C, în mod obişnuit, produce răspunsuri moderate în ceea ce priveşte relaxarea şi un efect de alinare (a durerilor). Deasemenea iniţiază creşteri moderate ale fluxului sangvin. Aplicaţiile locale de căldură ridicată provoacă un efect mărit de irigare sangvină, prin vasodilataţie, ce duce implicit la creşterea consumului metabolic, cu eliminarea metaboliţilor, dar şi la o oxigenare mai bună a ţesuturilor. Aceleaşi efecte fiziologice apar şi ca rezultat a unei inflamaţii locale, atunci când corpul depune eforturi pentru a creşte temperatura în acea zonă. în mod normal, organismul creşte temperatura în inflamaţii acute sau în traume şi de aceea folosirea căldurii este indicată doar în fazele subacute şi cronice, Prin folosirea temperaturii terapeutice maxime se pot produce creşteri în alungirea ţesuturilor până la 2% din lungimea iniţială. Temperatura indicată ar fi de 45 °C. Trebuie să avem în vedere atunci când aplicăm energia ce va creşte temperatura locală, faptul că această energie este disipată prin convecţia realizată de sânge, prin conducţia spre ţesuturile adiacente şi prin radiaţia de la suprafaţa corpului. Pentru a obţine şi menţine temperatura terapeutică maximă, însă sub pragul de durere, trebuie să se găsească acea doză optimă de energie, ce trebuie aplicată nici prea brusc, pentru a nu duce la atingerea punctului de durere înainte ca tratamentul să se termine, dar nici prea încet, pentru ca energia să nu fie disipată mai repede decât este absorbită. Pentru producerea căldurii se foloseşte energia obţinută prin radiaţii infraroşii, radiaţii electromagnetice şi ultrasunete. Alegerea uneia din cele trei depinde de obiectivele tratamentului, deoarece fiecare dintre ele produce un patern diferit de încălzire a ţesuturilor.


A

In ariile unde există foarte puţin ţesut moale acoperitor, ca în articulaţiile mici a mâinii şi piciorului, sunt folosite sursele infraroşii (lămpi, împachetări calde, parafină, imersia în apă caldă) pentru creşterea temperaturii ţesuturilor. Atunci când obiectivul este încălzirea ţesutului muscular, cea mai bună modalitate este folosirea diaterapiei cu unde scurte, ce provoacă o încălzire musculară superficială de pâna la 2 - 3 cm în adîncime. Ultrasunetele sunt selectiv absorbite de os, acesta fiind şi un indicator al intensităţii. Astfel, atunci când pacientul simte o presiune sau o senzaţie de uşoară durere în periost, este un semn că s-a ajuns la temperatura maximă. De la acest punct intensitatea poate fi redusă cu 15- 20%. Ultrasunetele produc o încălzire profundă a ţesuturilor şi sunt contraindicate în inflamaţiile acute, în ariile cutanate unde senzaţia de temperatură şi durere este limitată şi în implanturile articulare. Principii fiziologice de utilizare a temperaturii scăzute Răspunsurile fiziologice la aplicarea temperaturii scăzute sunt: vasoconstricţie iniţială, reducerea metabolismului tisular, descreşterea vitezei de conducere nervoasă, reducerea răspunsului aferenţelor musculare, vasodilataţie secundară şi o creştere a forţei musculare după tratament. Aplicaţiile de frig care nu scad temperatura tisulară locală pot produce efecte la distanţă cum ar fi: vasodilataţia generalizată şi o reducere a senzaţiei de durere. Crioterapia se foloseşte în traumatismele acute şi în fazele inflamatorii acute, deoarece, prin vasoconstricţia produsă, se reduce fluxul sangvin şi în consecinţă se reduce edemul şi hemoragia. Acest mecanism se explică prin blocarea eliminării histaminei, care la rândul ei este responsabilă pentru producerea vasodilataţiei şi formarea exudatului. Folosirea pe o perioadă mai lungă a crioterapiei, ca de exemplu în luxaţiile gleznei (în special când doar ligamentele sunt întinse sau parţial rupte), accelerează recuperarea. Scăderea temperaturii ţesuturilor trebuie controlată vis-a-vis de producerea vasodilataţiei, ca un rezultat al răcirii prelungite. Atunci când ţesuturile ajung la aprox. 15°C apare vasodilataţia, pentru a evita necroza, ca un răspuns de supravieţuire. Conducerea senzaţiei de durere este eliminată prin scăderea temperaturii ţesutului până la 10-15°C, la această valoare rezultând un efect analgetic prin reducerea excitabilităţii aferenţelor musculare. Spasmul muscular, produs iniţial pentru a imobiliza şi proteja zona traumatizată, este de obicei o contracţie involuntară, susţinută, ce utilizează o mare cantitate de substante nutritive »*$»j

şi în acelaşi timp, prin compresiunea vaselor sangvine intramusculare, crează o arie de ischemie. Ischemia musculară de durată, produce alte leziuni şi distrucţii tisulare, care vor cauza o durere A

în plus şi astfel indirect spasmul muscular va creşte. In concluzie, eliminând durerea şi/sau spasmul, se îmbunătăţeşte condiţia fizică a pacientului. Crioterapia în cazul spasticităţii nu are un efect de lungă durată. Scăderea excitabilităţii SNC se face atât prin informaţiile de la receptorii cutanaţi, cât şi printr-un reflex ce influenţează fusul muscular. Efectul analgezic este atribuit scăderii excitabilităţii terminaţiilor nervoase libere şi a nervilor periferici. Margaret Rood descrie două tehnici de aplicare a stimulărilor cu gheaţă. Tehnica "C- icing" constă în presarea unor cuburi de gheaţă, timp de 3-5 secunde, pe pielea de deasupra unui muşchi. Prin această tehnică vor fi stimulate fibrele nervoase senzitive de tip "C", cu prag ridicat de excitabilitate, a căror descărcare în căile polisinaptice, determină o creştere a activităţii eferenţelor gama. Astfel, prin influenţatarea indirectă a fusurilor neuromusculare, se acţionează asupra tonusului postural. Efectul de stimulare are un maximum de eficienţă după 30-40 de minute de la aplicare. Tehnica "A-icing" constă în efectuarea unor lovituri rapide şi puternice cu cubul de gheaţă, pe tegumentul ce acoperă muşchiul de stimulat. Astfel, se activează fibrele nervoase cu prag de excitabilitate scăzută de tip "A" şi se provoacă reflex o contracţie musculară. 31


Aplicarea "C-icingului" precede aplicarea "A-icingului", datorită efectului întîrziat şi prelungit al primului tip de stimulare. Deoarece se presupune că efectul acestor stimulări este bilateral, în cazul hemiplegiilor de exemplu, este utilă stimularea părţii sănătoase înaintea părţii afectate. Contraindicaţiile crioterapiei se referă la ţesuturile ischemice, la cazurile de lezare a sensibilităţii termoanalgezice, la bolile de colagen (în care factorii reumatici pot creşte _,

A

t

(

,

simptomele de durere şi redoare articulară), la cazurile de alergii la frig. In cnoterapie, trebuie sa se acorde atenţie la efectul analgezic al frigului, ce poate masca mecanismul de protecţie reprezentat de durere, putându-se genera astfel noi leziuni. 3.2.5. Tapotarea uşoară paravertebrală se realizează cu o mână pe o latură a coloanei şi cealaltă mână pe latura opusă. Se începe de la cervical şi când se ajunge spre sacru (coccis), se începe cu cealaltă mână, fară nici o pauză timp de 3-4 minute. Efectul este de scădere a tonusului muscular şi de calmare în general. 3.3. Elemente combinate proprio- şi exteroceptive 3.3.1. Contactele manuale Se au în vedere parametrii acestora: durata, locul şi presiunea exercitată de kinetoterapeut. Dacă mişcarea trebuie întreţinută şi executată într-o anumită direcţie, poziţionarea mâinilor se face deasupra agoniştilor pentru mişcarea respectivă. 3.3.2. Presiunea pe tendoanele lungi Dacă se menţine ferm o presiune cu mâna pe tendonul lung al unui muşchi, realizăm o scădere a tensiunii musculare a respectivului muşchi, la pacienţii cu hipertonii. 3.4. Elemente telereceptive 3.4.1. Văzul este cel mai important din acest punct de vedere, fiind aproape indispensabil pentru învăţarea exerciţiilor kinetoterapice. 3.4.2. Olfacţia poate (influenţa), facilita sistemul nervos vegetativ. 3.4.3. AuzuL Vocea şi tonul comenzilor trebuie adaptate comportamentului pacientului şi calităţii răspunsului aşteptat, ele trebuind să fie clare, scurte şi repetate până la deplina lor înţelegere. Comenzile se sistematizează în: pregătitoare şi pentru acţiune. Comenzile pregătitoare preced acţiunea şi favorizează înţelegerea de către pacient a schemei de mişcare pe care trebuie să o execute. Comenzile pentru acţiune trebuie să fie coordonate cu solicitările fizice şi diferă în funcţie de efort sau relaxare: în contracţiile izotonice comanda este "trage!" sau "împinge!; în contracţiile excentrice comanda este "rezistă!"; - în contracţiile izometrice comanda este "ţine!"; - pentru relaxarea voluntară comenzile sunt "lasă moale!" sau "dă drumul". Tonul comenzilor se vor adapta astfel: - ton puternic induce o stare de stres şi se utilizează pentru obţinerea stimulării maxime a mişcării active; dacă va fi utilizat pentru o perioadă îndelungată va produce acomodarea subiectului;


- ton moderat —» se utilizează când subiectul răspunde prin efortul maxim posibil; se adoptă şi în comenzile pregătitoare; - ton calm -» este utilizat în cazul subiecţilor anxioşi sau în mobilizările dureroase.(7)

3.5. Elemente interoceptive Stimularea sinusului carotidian: are un efect depresor asupra centrilor medulari şi scade tonusul muscular, este depresor asupra tensiunii arteriale şi creşte frecvenţa impulsurilor aferente. Aceast element se obţine în poziţia patrupedă, prin aplecarea capului sau în decubit ventral, prin aşezarea capului sub nivelul patului. Se foloseşte (la copii în special) şi în combinaţie cu pendularea întregului corp (prin apucarea de către kinetoterapeut a gambelor pacientului).

33


4. SCHEMELE DE FACILITARE 4.1. Generalităţi H. Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, numită de el "de facilitare neuroproprioceptivă", în care sursa principală de informaţie proprioceptivă o constituie contracţia musculară puternică; de aceea metoda face apel la efortul voluntar maximal din partea bolnavului. Observaţiile pe care s-a bazat Kabat sunt: • excitaţia subliminală necesară executării unei mişcări, poate fi întărită cu stimuli din alte surse, care la rândul lor intensifică răspunsul motor; • facilitarea maximă se obţine prin exerciţiu intens, cu maximum de efort, sub rezistenţă; • majoritatea mişcărilor umane se fac în diagonală şi spirală, chiar şi inserţiile musculare şi ligamentare fiind dispuse în diagonală şi spirală. Principiile metodei de facilitare neuroproprioceptivă sunt următoarele: • Dezvoltarea neuromotorie normală se face în sens cranio-caudal şi proximo-distal. Mişcarea activă normală însă (ajunsă în stadiu de control motor de abilitate) se derulează de la distal spre proximal. • Dezvoltarea fetală este caracterizată de răspunsurile reflexe secvenţiale la stimuli exteroceptivi (flexia gâtului precede extensia, adducţia umărului precede abducţia, rotaţia internă o precede pe cea externă, apucarea obiectului precede lăsarea lui, flexia plantară precede dorsiflexia, etc). • Dezvoltarea comportamentului motor este legată de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali, auditivi, etc. A

•

întregul comportament motor este caracterizat de mişcări ritmice, reversibile, executate în amplitudini complete de flexie şi extensie. • Dezvoltarea motorie intersegmentară implică mişcarea combinată a membrelor, progresând de la bilateral simetric, la homolateral, şi de la bilateral asimetric, la alternări reciproce ale membrelor superioare şi inferioare pe diagonale ce includ toate cele 4 extremităţi. • Dezvoltarea motorie include şi inversarea rapidă dintre funcţiile antagoniste, cu predominanţa la un moment dat a flexei sau a extensiei • Dezvoltarea motorie (a secvenţialităţii mişcării), d.p.d.v. al direcţiei de mişcare, se face în ordinea: de la verticală (flexie - extensie), la orizontală (de abducţie - adducţie), apoi la diagonală (se asociază flexia - extensia cu abducţie-adducţie) şi spirală (se includ şi rotaţiile). • In comportament motor al adultului, postura şi mişcările combinate devin automate, pe măsura dezvoltării performanţelor motorii; amplitudinea, frecvenţa mişcării precum şi efortul necesar sunt selectate şi devin automate pe măsură ce se dezvoltă performanţele motorii. • Schemele globale ale mişcării sunt de obicei mai eficace în ceea ce priveşte facilitarea, decât schemele analitice (de mişcare pe linia dreaptă); schemele sunt astfel executate de mai multe grupe musculare, iar rezultatul va fi mai repede instalat deoarece intrarea consecutivă în funcţie a muşchilor în cadrul lanţului biomecanic se realizează printr-un torent de impulsuri, plecate din aria motorie respectivă a scoarţei, spre aceşti muşchi (fenomen de "iradiere"). în concluzie, pe schemele de facilitare (numite şi scheme de iradiere) pentru obţinerea rezultatului dorit se "lucrează" tehnici FNP, folosindu-se din plin elemente de facilitare. Prin poziţionarea bolnavului se caută utilizarea influenţei reflexului tonic labirintic pentru întărirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea mişcării solicitate. Din acest punct de vedere, pentru recuperarea flexiei se recomandă poziţia de decubit ventral, iar pentru recuperarea extensiei - decubitul dorsal. Poziţia semişezând (în şezlong) facilitează flexia membrului superior. în poziţionarea bolnavului se ţinea seamă şi de forţa actuală a pacientului (de forţa


La poziţionarea în decubit lateral se au în vedere următoarele: capul să fie în prelungirea trunchiului; menţinerea capului în poziţie neutră —> sul sub cap (cu grosime în funcţie de lăţimea umerilor); linia călcâielor să fie în prelungirea părţii posterioare a trunchiului; poziţia umărului şi şoldului să fie în plan mediofrontal, astfel încât intersecţia dintre o diagonală dusă (imaginar) între spina iliacă antero-superioară şi partea posterioară a umărului pe de o parte şi diagonala dusă între spina iliacă postero-superioară şi partea anterioară a umărului să fie pe această linie mediofrontală (fig. 5). Poziţia kinetoterapeutului este unul din factorii principali ai succesului terapeutic. Corpul se poziţionează "pe" sau paralel cu diagonala schemei de mişcare, cu membrele inferioare uşor flectate din genunchi, astfel încât să poată face transfer de greutate de pe un membru pe altul. Contactul manual permite exercitarea de presiuni pe grupele musculare, tendoane, articulaţii, cu scopul facilitării activităţii fusurilor neuromusculare. Contactul manual se face pe suprafaţa tegumentară a grupului muscular de tratat, pe o linie corespunzătoare direcţiei în care va fi aplicată rezistenţa, fară a "strânge" segmentul pacientului. Direcţia de aplicare a rezistenţei "urmăreşte" tot timpul locul de unde a plecat diagonala. Priza Kabat (fig. 6) clasică pentru mână, se face pe suprafaţa palmară, prin apucarea cu mâna kinetoterapeutului a aceleaşi mâini a pacientului (dreapta - la dreapta) astfel încât degetele 3-4-5 ale pacientului sunt prinse între policele şi

35


indexul kinetoterapeutului, iar mediusul şi inelarul kinetoterapeutului se găsesc între indexul şi policele pacientului în timp ce degetul mic al kinetoterapeutului cuprinde primul metacarpian al pacientului. Pentru facilitarea diagonalelor în care este implicată extensia degetelor-pumnului se foloseşte priza Kabat inversată (fig. 7), ce se face dreapta - la stânga.

Cealaltă mână are funcţie tot de priză, dar ea se deplasează în funcţie de componenta de mişcare căreia i se opune. Iniţial, schemele de facilitare Kabat sunt efectuate pasiv, doar pentru determinarea limitelor amplitudinii de mişcare. Sincronizarea normală include contracţia muşchilor în secvenţe, ce decurg din mişcările coordonate în aşa fel încât să fie realizate cursiv, fără acroşări. Iniţial (atunci când controlul


motor al pacientului este în primele trei stadii: mobilitate, stabilitate sau mobilitate controlată) se execută mişcări intenţionale controlate de la proximal spre distal şi se trece apoi (în stadiul de abilitate) la mişcări pornind dinspre distal. Dacă sincronizarea nu este realizată corect se vor efectua scheme de mişcare fragmentate, iniţial distal şi apoi proximal; în toate diagonalele (atât la membrele superioare cât şi la membrele inferioare) primul timp al schemelor de mişcare îl va constitui rotaţia componentei (deşurubarea - despiralarea) de la care se începe iar ultimul timp (ultima mişcare din cadrul diagonalei) va fi tot de rotaţie (de înşurubare - de spiralare). De o mare importanţă este aprecierea exactă a capacităţii funcţionale a pacientului, deoarece funcţiile musculare existente vor fi utilizate pentru facilitarea celor slabe sau absente. Dacă componenta distală este prea slabă rezistenţa se va opune proximal până se obţine forţă de contracţie suficientă în partea distală a extremităţii. Dacă este mai slabă componenta proximală rezistenţa se aplică distal. Dacă şi în zona proximală şi distală forţa de contracţie este la fel de slabă se vor executa contracţii izometrice în poziţii de scurtare pornind de la distal spre proximal. După ce s-a obţinut răspunsul muscular în poziţia de scurtare, se trece la exersarea aceluiaşi răspuns în poziţia de alungire. Astăzi nu se mai vorbeşte de rezistenţă maximală ci de rezistenţă optimală, respectiv acea cantitate de rezistenţă ce dă cea mai bună iradiere, deoarece o rezistenţă prea mare (valabil în special pentru componenta de rotaţie) poate duce la "ruperea" mişcării, inclusiv a stabilizărilor. Se porneşte întotdeauna de la poziţia de întindere a tuturor elementelor din respectiva A

schemă de mişcare. întinderea nu trebuie să provoace durere pacientului. întinderea scurtă (pentru provocarea reflexului miotatic) e bine să se facă pentru toate componentele articulare (inclusiv rotaţiei). Ca o variantă de execuţie a diagonalelor, se poate efectua (şi termina) mai întâi mişcarea în distal (în pivoţii digitali şi distali - pumn, gleznă) iar apoi să se continue restul schemei, în totalitate, începând şi încheindu-se în acelaşi timp. Noi preferăm efectuarea diagonalelor în aşa fel încât "prima" mişcare (efectuată ori în proximal ori în distal, în funcţie de unde se porneşte), înafara rotaţiei care este întotdeauna prima, să nu se termine (ca amplitudine) până când nu este iniţiată şi "ultima" mişcare a schemei. Terminarea (ca amplitudine) a mişcărilor se va face însă în ordinea în care ele au început (finalul fiind mişcarea de rotaţie). Pentru a facilita contracţia unui muşchi nu este nevoie totdeauna să folosim întreaga amplitudine a unei scheme de mişcare (astfel s-a ajuns la aşa numitele "variante" a diagonalelor membrelor). Se evită în timpul diagonalelor membrelor mişcările de rulare a trunchiului. Exerciţiile se execută în progresie, din ce în ce mai dificile şi mai complexe, din poziţii ce se apropie progresiv de poziţia ortostatică şi de mers, folosind în special reacţiile statice de echilibru. Denumirea diagonalelor membrelor (de flexie sau extensie) se face în funţie de mişcarea care se face în pivotul proximal (articulaţia umărului respectiv şoldului). Criticile aduse acestor metode de facilitare de tip Kabat-Knott-Voss sunt în principal următoarele: Norton şi Sahrmann exprimă dubii cum că pe de o parte folosirea întinderilor (atât prin poziţie, cât şi prin reflexul miotatic declanşat) ca punct de pornire a contracţiei unui muşchi vor îmbunătăţi performanţele acestuia din timpul activităţilor funcţionale în condiţiile absenţei (pre)întinderilor, iar pe de altă parte faptul că o creştere a forţei musculare obţinută în acest fel va avea o importanţă funcţională; referindu-se la tehnicile de facilitare aplicate pacienţilor spasici, Tardieu afirma că "relaxarea obţinută în sală cu atâta trudă dispare la uşă"; Sbenghe afirmă faptul că s-a considerat greşit că dacă se reuşeşte prin tehnici de facilitare dezvoltarea unor performanţe motorii, mai apoi coordonarea se va dezvolta de la sine, aşa cum se întâmplă în copilărie; lucrul sub rezistenţă comportă un efort deosebit din partea kinetoterapeutului şi de aceea, la adult, metoda nu poate fi folosită decât de către kinetoterapeuţii robuşti. 38


4.2. Diagonalele pentru cap-gât 4.2.1. Diagonala de flexie şi rotaţie spre dreapta Pacientul DD, capul-gâtul extinse înafara mesei de tratament, rotat spre stânga. Kinetoterapeutul face priză sub bărbie, pe partea laterală dreapta şi cealaltă mână o ţine sub capul pacientului (în eventualitatea unui colaps muscular) (fig 12). Pacientului i se cere să ridice capul şi să ducă bărbia la umărul drept (umerii rămân pe masă). Poziţia finală o vedem ilustrată în fig. 13.

4.2.2. Diagonala de extensie şi rotaţie spre stânga Poziţia iniţială a pacientului este ca în poziţia finală a diagonalei de mai sus; kinetoterapeutul face acum o priză pe partea lateral stânga a feţei (fig. 14). Se comandă pacientului să extindă capul şi să-1 roteze încercând să se uite înapoia umărului stâng. Poziţia finală este ilustrată în figura 15.


4.3. Diagonalele pentru omoplat 4.3.1. Diagonala de ridicare anterioară Pacientul în decubit heterolateral; omoplatul coborât şi addus. Kinetoterapeutul face prize pe partea antero-superioară a umărului; genunchii uşor flectaţi. (fig 16). Se cere pacientului să "tragă" umărul spre nas. Rezistenţa se face sub formă curbă, astfel încât cotul să nu fie deasupra mâinii; genunchii se extind progresiv; kinetoterapeutul poate folosi greutatea propriului corp. Se ajunge în poziţia de ridicare şi abducţie a omoplatului (fig 17). 4.3.2. Diagonala de coborâre posterioară Pacientul în decubit heterolateral; omoplatul este ridicat şi abdus. Kinetoterapeutul face priză cu o mână având emineţa tenară pe spina omoplatului, iar cealaltă mână se plasează cu spaţiul dintre police şi index în unghiul scapular inferior, (fig 18). Se cere pacientului să "ducă" umărul spre partea inferioară a toracelui posterior. Rezistenţa se face sub formă curbă, astfel încât cotul să nu fie deasupra mâinii; genunchii kinetoterapeutului se flectează uşor. Se ajunge în poziţia de coborâre şi adducţie a omoplatului (fig 19).

4.3.3. Diagonala de coborâre anterioară Pacientul în decubit heterolateral; omoplatul este ridicat şi addus. Kinetoterapeutul face priză cu o mână pe cotul heterolateral (în prelungirea braţului), iar cealaltă mână se plasează cu spaţiul interpolicedigital în axila membrului heterolateral al pacientului (fig 20). Se cere pacientului să "tragă" umărul spre ombilic. Se ajunge în poziţia de coborâre şi abducţie a omoplatului (fig 21).

39


4.4. Diagonalele pentru membrele superioare 4.4.1. Diagonala I de flexie - Mişcarea de jos în sus Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei de tratament, membrul superior respectiv în uşoară abducţie, rotat intern, cotul extins, antebraţul pronat, pumnul extins şi abdus, degetele abduse şi extinse, capul orientat de partea membrului respectiv. Kinetoterapeutul efectuează cu o mână priza Kabat, iar cealaltă mână se plasează pe braţul pacientului (se deplasează pe membrul

Facilitarea neuroproprioceptivă in asistenta fonetică - Mircea Chiriac

superior în funcţie de muşchii cărora li se opune rezistenţă şi în funcţie de tehnica FNP care se execută). Fig. 24. Mişcarea (exemplificată de la proximal la distal) membrului superior al pacientului va descrie o diagonală, ca şi cum ar lua ceva (un şal) din partea homolaterală şi ar arunca-o peste umărul opus. I se cere pacientului să roteze extern umărul, să-1 flecteze şi adducă (cotul se poate flecta uşor), să supineze antebraţul, să flecteze şi să adducă pumnul, să flecteze şi să adducă degetele (în final se cere o supinaţie suplimentară a antebraţului). Capul P-lui se rotează de partea opusă, urmărind mişcarea mâinii. Se ajunge în poziţia articulară inversă poziţiei iniţiale pentru toate (excepţie face articulaţia cotului) articulaţiile membrului superior (conform mişcărilor care se cer pacientului). Fig. 25.

4.4.2. Diagonala I de extensie - Mişcarea de sus în jos Din poziţia finală a primei diagonale de flexie, având însă priza Kabat inversată (fig. 26), membrul superior al pacientului parcurge aceeaşi traiectorie dar în sens invers, ajungând în poziţia iniţială a primei diagonale de flexie, efectuându-se mişcările corespunzătoare, (fig. 27)

4.4.3. Varianta primei diagonale a membrelor superioare (pentru muşchii articulaţiei cotului) In cazul variantei primei diagonalei de flexie, se porneşte din poziţia iniţială a diagonalei de flexie (fig 24), iar pe a doua jumătate a parcusului mişcării se cere şi se opune rezistenţă flexiei cotului, astfel încât mâna pacientului ajunge în dreptul urechii de aceeaşi parte, (fig 28) De aici, schimbându-se prizele (fig. 29), se porneşte varianta de extensie a primei diagonale, până la poziţia iniţială (fig 24), putându-se opune rezistenţă extensiei antebraţului pe brat.


4.4.4. Diagonala a Il-a de extensie - Mişcare de sus în jos Pacientul este în decubit dorsal pe masa de tratament, membrul superior abdus din umăr la aproximativ 150° şi rotat extern, cotul extins, antebraţul supinat, pumnul extins şi abdus, degetele extinse şi abduse. Kinetoterapeutul execută cu o mână priza Kabat iar cu cealaltă mână opune rezistenţă mişcărilor membrului superior (deplasând-o în funcţie de comenzi şi tehnicile FNP abordate).' Fig. 30. Mişcarea (exemplificată de la distal la proximal): se cere pacientului mai întâi pronaţia antebraţului, urmată de flexia şi adducţia degetelor, apoi flexia şi adducţia pumnului, pronaţia antebraţului (cotul se poate uşor flecta), flexia, adducţia şi rotaţia internă a umărului. Capul P-lui se rotează de partea opusă, urmărind mişcarea mâinii. Se ajunge în poziţia articulară inversă poziţiei iniţiale pentru toate (excepţie face articulaţia cotului) articulaţiile membrului superior (conform mişcărilor care se cer pacientului). Fig.31.

4.4.5. Diagonala a 11-a de flexie - Mişcarea de jos în sus Din poziţia finală a celei de a doua diagonale de extensie, având însă priza Kabat inversată (fig. 32), membrul superior al pacientului parcurge aceeaşi traiectorie dar în sens invers, ajungând în poziţia iniţială a celei de-a doua diagonale de extensie, efectuându-se mişcările corespunzătoare, (fig. 33).


4.4.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor superioare (pentru muşchii articulaţiei cotului) In cazul variantei de extensie se porneşte din poziţia iniţială a diagonalei a doua de extensie (fig. 30), umărul se rotează intern şi se extinde, cotul se flectează (total), antebraţul se pronează, pumnul se flectează şi adduce, degetele se flectează şi se adduc, astfel încât la final mâna ajunge în dreptul peretelui lateral al toracelui de aceeaşi parte (fig. 34); mişcarea se execută la marginea mesei. In cazul variantei de flexie a celei de-a doua diagonale, se porneşte din poziţia finală a variantei diagonalei a doua de extensie (ca şi la fig. 34), kinetoterapeutul inversând priza şi prin mişcările în sens invers, putându-se efectua rezistenţă şi la mişcarea de extensie a cotului, se ajunge în poziţia finală a diagonalei a doua de flexie (fig. 33). 4.5. Diagonalele pentru centura pelviană 4.5.1. Diagonala de ridicare anterioară Pacientul în decubit heterolateral; bazinul coborât şi rotat spre înafară (lateral). Kinetoterapeutul face prize lombricale pe partea antero-cranială a spinei iliace antero superioare (fară să se apuce spina prin flexia articulaţiilor interfalangiene); genunchii uşor flectaţi. (fig 35). Se cere pacientului să "tragă" bazinul spre ombilic; genunchiul heterolateral al pacientului se lasă să se mişte. Rezistenţa se face sub formă curbă, astfel încât cotul să nu fie deasupra mâinii; genunchii se extind progresiv; kinetoterapeutul poate folosi greutatea propriului corp. Se ajunge în poziţia de pelvis ridicat şi rotat spre înăuntru (medial) (fig 36).

4.5.2. Diagonala de coborâre posterioară Pacientul în decubit heterolateral; bazinul este ridicat şi rotat spre înăuntru (medial). Kinetoterapeutul face prize pe tuberozitatea ischiatică (fig 37). Se cere pacientului să "ducă" bazinul spre caudal şi să-1 roteze spre înafară (lateral). Rezistenţa se face sub formă curbă, astfel încât cotul să nu fie deasupra mâinii; genunchii kinetoterapeutului se flectează uşor. Se ajunge în poziţia de pelvis coborât şi rotat spre înafară (lateral), (fig 38).

43


4.5.3. Diagonala de coborâre anterioară Pacientul în decubit heterolateral; pelvisul este ridicat şi rotat spre înafară (lateral). Kinetoterapeutul face priză cu o mână pe genunchiul heterolateral (în prelungirea coapsei), iar cealaltă mână face priză lombricală pe partea antero-cranială a spinei iliace antero superioare (fară să se apuce spina prin flexia articulaţiilor interfalangiene) (fig 39). Se cere pacientului să "împingă" pelvisul spre caudal şi să-1 roteze spre înăuntru (medial). Se ajunge în poziţia de coborâre şi rotaţie spre înăuntru (medială) a pelvisului. (fig 40).

4.5.4. Diagonala de ridicare posterioară Pacientul în decubit heterolateral; pelvisul este coborât şi rotat spre înăuntru (medial). Kinetoterapeutul face ambele prize pe creasta iliacă, în linie cu coapsa, cu degetele în direcţia rezistenţei, (fig 41). Se cere pacientului să "tragă" pelvisul cranial şi să-1 roteze spre înafară (lateral). Se ajunge în poziţia de ridicare şi rotaţie spre înafară (laterală) a pelvisului (fig 42).

Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenţa kinetică - Mircea Chiriac 4.6. Diagonalele pentru membrele inferioare 4.6.1. Diagonala I de flexie - Mişcarea de jos în sus Pacientul în decubit dorsal, şoldul extins (cât se poate; eventual sub planul mesei), uşor abdus şi rotat intern, genunchiul extins, glezna extinsă, piciorul pronat, degetele flectate. Kinetoterapeutul este de partea membrului respectiv; cu mâna omoloagă cuprinde piciorul peste ieste marginea internă a piciorului şi pe partea

dorsală a degetelor; cealaltă mână se plasează pe faţa antero-internă a coapsei (eventual, abordează coapsa pe dedesupt - dacă greutatea membrului inferior reprezintă o rezistenţă suficientă şi suntem nevoiţi să asistăm ridicarea lui), (fig. 43) Mişcarea (se exemplifică cu mişcarea de la distal la proximal): supinaţia piciorului, extensia degetelor; flexia gleznei (genunchiul rămâne extins), adducţie, flexie şi rotaţie externă a şoldului. Se ajunge în poziţia determinată de posibilităţile de amplitudine articulară şi echilibru (nu se permite rularea corpului pacientului pe partea heterolaterală), conform mişcărilor efectuate, (fig 44). 4.6.2. Diagonala I de extensie - Mişcarea de sus în jos Se face din poziţia finală a pacientului din diagonala I de flexie, kinetoterapeutul schimbând priza de la nivelul piciorului pe partea plantară şi marginea laterală (policele se plasează pe partea plantară a degetelor), iar cealaltă mână o plasează pe partea postero-externă a coapsei (fig. 45). Se cere pacientului: pronaţia piciorului, flexia degetelor; extensia gleznei (genunchiul rămâne extins), uşoară abducţie, extensie (cât este posibil) şi totală rotaţie internă a şoldului (fig. 46).

45


4.6.3. Varianta primei diagonale a membrelor inferioare (pentru muşchii articulaţiei genunchiului) în cazul variantei primei diagonale de flexie, poziţia pacientului şi kinetoterapeutului se modifică doar prin faptul că genunchiul pacientului este flectat în poziţia iniţială (fig. 47), iar atunci când se ajunge cu gamba aproximativ la planul mesei se cere pacientului să extindă genunchiul, ajungându-se tot în poziţia finală a primei diagonale de flexie (fig. 44).' A

In cazul variantei primei diagonale de extensie, poziţia pacientului şi kinetoterapeutului este identică cu poziţia de pornire a primei diagonale de extensie (fig. 45), iar atunci când se ajunge cu gamba spre planul mesei se cere pacientului să flecteze genunchiul, ajungându-se într-o poziţie asemănătoare cu poziţia finală a diagonalei I de extensie, cu diferenţa că genunchiul este flectat (priza de la nivelul piciorului este pe partea plantară şi marginea laterală, cu policele plasat pe partea plantară a degetelor, iar cealaltă mână se află pe partea postero-externă a coapsei sau gambei) (fig. 48).

4.6.4. Diagonala a Il-a de flexie - Mişcarea de jos în sus Pacientul se află în decubit dorsal, membrul inferior opus abdus la maxim din şold, iar membrul inferior pe care se lucrează poziţionat astfel: uşor addus din şold, (poate fi şi aşezat peste celălalt MI), rotat extern şi cât se poate de extins (pe planul patului sau peste celălalt membru inferior, în cazul în care abducţia lui este deficitară), genunchiul extins, piciorul inversat, degetele flectate. Kinetoterapeutul face o priză pe partea dorsală a piciorului, iar cealaltă mână o clasează oe fata antero-externă a coapsei distale (fig. 49).


4.6.5. Diagonala a Il-a de extensie - Mişcarea de sus în jos Din poziţia finală a diagonalei a Il-a de flexie, se schimbă doar prizele kinetoterapeutului pe partea plantară a piciorului, respectiv pe partea postero-internă a coapsei distale (fig. 51). Prin mişcările inverse (inversia piciorului, flexia degetelor, extensia, adducţia şi totala rotaţie externă a şoldului) se ajunge în poziţia iniţială a diagonalei a Il-a de flexie (kinetoterapeutul rămânând cu priza tot pe partea plantară a piciorului, cu policele pe degete şi cealaltă priză pe partea postero-internă şi distală a coapsei) (fig. 52).

4.6.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor inferioare (pentru muşchii articulaţiei genunchiului) In cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, poziţia iniţială a pacientului şi s\

kinetoterapeutului este identică cu diagonala respectivă (fig. 51). In cadrul succesiunii de mişcări, se intercalează între mişcarea ____________________ ________________________ , ■ ... ., \ . , iMsîiiiiiiiig | III m. .aaii^M piciorului de inversie şi mişcarea şoldului de extensie, adducţie şi rotaţie externă a şolduluiJ şi mişcarea de flexie a genunchiului.ii«] Kinetoterapeutul se poate opune acum prin I jjj /V /. m priză pe partea postero-distală a gambei şi ^^^H acestei mişcări a genunchiului. Se ajunge în poziţia finală astfel încât piciorul membrului inferior care a efectuat diagonala ajunge înS^BBM poziţie inversată în dreptul părţii externe a genunchiului opus, şoldul neextinzându-se pe o amplitudine aşa de mare ca şi la respectiva diagonală (a Il-a de extensie) (fig. 53). în cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de flexie, se porneşte din poziţia finală a variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, cu diferenţa schimbării prizelor kinetoterapeutului pe partea dorsală a piciorului şi degetelor şi respectiv, pe partea antero-laterală a coapsei sau gambei membrului inferior respectiv. Se cere pacientului să everseze piciorul, să extindă degetele, apoi genunchiul, să flecteze, abducă şi roteze intern şoldul, ajungându-se în poziţia finală a celei de-a Il-a diagonale de flexie (fig. 50).

47


4.7. Diagonalele trunchiului 4.7.1. Diagonalele trunchiului superior 4.7.1.1. Diagonala de flexie şi rotaţie spre dreapta Această diagonală este cunoscută sub numele de "despicat" (choping). Pacientul este poziţionat în decubit dorsal; membrele superioare poziţionate astfel: membrul superior stâng în poziţia iniţială a diagonalei a Il-a de extensie, iar membrul superior drept (apucând cu mâna partea distală a antebraţului stâng) în poziţia iniţială a primei diagonale de extensie. Kinetoterapeutul opune rezistenţa sau pe frunte şi mâini (fig. 54) sau pe partea antero-superioară a trunchiului şi pe mâini. Membrele superioare descriu diagonalele respective, în timp ce trunchiul se flectează (uşor) şi se rotează înafară (ca şi în acţiunea de spart lemne), ajungându-se în poziţia de la fig. 55.

4.7.2. Diagonalele trunchiului inferior 4.7.2.1. Diagonala de flexie şi rotaţie spre dreapta Pacientul în decubit dorsal, membrele inferioare poziţionate astfel: membrul drept în poziţia iniţială a primei diagonale de flexie, iar membrul stâng în poziţia iniţială a diagonalei a Il-a de flexie; trunchiul inferior uşor rotat spre stânga (fig. 58). Kinetoterapeutul face prize pe partea dorsală a picioarelor şi degetelor, iar cu cealaltă mână (plasată pe dedesupt, deoarece greutatea ambelor membre inferioare reprezintă de obicei o rezistenţă suficientă, iar de multe ori

Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac Aceeaşi diagonală se poate efectua pornind cu genunchii flectaţi şi rămânând cu ei flectaţi de-alungul diagonalei până la capăt (fig. 60) sau extinzându-se progresiv, în aşa fel încât se ajunge în aceeaşi poziţie ca şi la fig. 59.

4.7.2.2. Diagonala de extensie şi rotaţie spre stânga Pacientul în decubit dorsal, membrele inferioare poziţionate astfel: membrul drept în poziţia iniţială a primei diagonale de extensie, iar membrul stâng în poziţia iniţială a diagonalei a Il-a de extensie; trunchiul inferior uşor rotat spre dreapta (fig. 61). Kinetoterapeutul face prize pe partea plantară a picioarelor şi degetelor, iar cu cealaltă mână pe partea postero-distală a coapselor şi uşor lateral pe coapsa dreaptă. Menţinându-se genunchii extinşi membrele inferioare se vor deplasa pe diagonalele respective, concomitent cu uşoara rotaţie spre stânga trunchiului inferior, ajungându-se în poziţia de la fig. 62.

49


Aceeaşi diagonală se poate efectua pornind cu genunchii flectaţi (fig. 63) şi rămânând cu ei flectaţi de-a-lungul diagonalei până la capăt (fig. 64) sau extinzându-se progresiv, în aşa fel încât se ajunge în aceeaşi poziţie ca şi la fig. 62. •

Schema bilaterală simetrică (BS) - Executarea bilaterală a unei diagonale (1 sau 2) la membrele superioare sau membrele inferioare. Ambele membre execută aceeaşi diagonală în acelaşi sens (flexie sau extensie). • Schema bilaterală asimetrică (BA) - Atunci când un membru execută de exemplu prima diagonală şi celălalt diagonala a Il-a, dar ambele în acelaşi sens (flexie sau extensie). • Schema bilaterală simetrică reciprocă (BSR) - Se execută ca la schema bilateral simetrică (BS) dar în timp ce un membru face prima diagonală de flexie celălalt face prima diagonală de extensie (deci diagonala este aceeaşi dar membrele "se duc" în sensuri opuse). • Schema bilaterală asimetrică reciprocă (BAR) - Un membru face prima diagonală de flexie, iar celălalt diagonala a Il-a de extensie. Schemele combinate ale membrelor superioare şi ale membrelor inferioare sunt: - scheme ipsilaterale, în care se mişcă extremităţi de aceeaşi parte a corpului (simetrice, asimetrice, simetrice reciproce şi asimetrice reciproce); - scheme contralaterale, în care se mişcă extremităţi de părţi opuse (simetrice, asimetrice, simetrice reciproce şi asimetrice reciproce); - scheme diagonale reciproce, în care extremităţi contralaterale se mişcă deodată în aceeaşi direcţie, în timp ce extremităţi contralaterale opuse se mişcă în direcţii opuse (ca în mers).

4.9. Consideraţii finale

Fiecare schemă se bazează pe o „componentă musculară principală", formată dintr-un număr de muşchi înrudiţi prin aliniamentul lor faţă de schelet şi care realizează în principal mişcările cuprinse în acea schemă. Există şi o "componentă musculară secundară", reprezentată de muşchi care îşi exercită acţiunile pe două scheme (un fel de „încălecare" de acţiuni) în cadrul secvenţelor comune ale acestora. Astfel, marele fesier participă în cea mai mare parte la schema: extensie-abdducţie-rotaţie externă a şoldului, dar contribuie şi la

Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenţa kinetică - Mircea Chiriac

acţiunea de extensie din schema: extensie-abducţie-rotaţie internă a şoldului, în care fesierul mijlociu şi fesier mic sunt „vioara întâi". Considerându-se că un muşchi are de obicei o acţiune în toate cele trei componente: - principala componentă f i i n d aceea care îl întinde cel mai mult; - urmează componenta secundară şi cea terţiară, în funcţie de gradul acestei întinderi. Spre exemplu muşchiul psoasiliac este principalul muşchi în schema flexie-adducţie-rotaţie externă a coapsei. Cea mai mare întindere a muşchiului o dă extensia, în al doilea rînd abducţia şi apoi în al treilea rînd, rotaţia internă. Deci, psoasiliacul are drept componentă principală de acţiune flexia, cea secundară fiind adducţia, iar rotaţia externă cea mai puţin importantă. Cunoscând anumite reguli se vor putea crea diagonale specifice pentru facilitarea unui anume muşchi. Aceste reguli ar fi: - la membrul superior flexia este asociată rotaţiei externe, în timp ce rotaţia internă se asociază extensiei; - la membrul inferior flexia şi extensia se asociază fie rotaţiei interne, fie rotaţiei externe, dar adducţia se asociază numai rotaţiei externe, în timp ce abducţia este legată de rotaţia internă; # pivoţii distali (pumn şi gleznă) se aliniază pivoţilor proximali (umăr şi şold) astfel: > La membrul superior: - supinaţia şi abducţia se asociază flexiei şi rotaţiei externe; - pronaţia şi adducţia se asociază extensiei şi rotaţiei interne; - flexia pumnului este legată de adducţia umărului; - extensia pumnului este legată de abducţia umărului. > La membrul inferior: - extensia gleznei este legată de extensia şoldului; - flexia gleznei este legată de flexia şoldului; - inversia (şi adducţia) piciorului se asociază adducţiei şi rotaţie externe a şoldului, iar eversia (şi abducţia) piciorului este cuplată cu abducţia şi rotaţia internă a şoldului. • pivoţii digitali se aliniază pivoţilor proximali şi distali, indiferent ce se întâmplă cu pivoţii intermediari. > La membrul superior: - flexia cu adducţia degetelor se asociază flexiei pumnului şi adducţiei umărului; - extensia cu abducţia degetelor se asociază extensiei pumnului şi abducţiei umărului; - deviaţia radială a degetelor acompaniază deviaţia radială a pumnului, supinaţia şi flexia cu rotaţie externă a umărului; - deviaţia cubitală a degetelor se asociază cu aceeaşi deviaţie a pumnului, cu pronaţia şi extensia cu rotaţie internă a umărului. Policele intră de asemenea în schemele de mişcare, reţinând că: - adducţia policelui se va asocia întotdeauna cu flexia şi rotaţia externă a umărului; - abducţia policelui se va asocia întotdeauna cu extensia şi rotaţia internă a umărului. ^ La membrul inferior: - flexia cu adducţia degetelor se asociază cu flexia plantară şi cu extensia şoldului;

52


■.-'^Sr

- extensia cu abducţia degetelor se combină cu extensia piciorului şi flexia şoldului; Schema se ajustează (se poziţionează) de la pivoţii proximali spre cei distali. Se începe cu componentele de flexie sau extensie; apoi se ia în considerare componenta de abducţie-adducţie; rotaţia este luată în considerare ultima. Restul indicaţiilor sunt ca şi la efectuarea diagonalelor "clasice": - se începe cu mişcarea de rotaţie; - se face în sens proximo-distal sau disto-proximal - în funcţie de nivelul de control motor pe care 1-a dobândit pacientul sau în funcţie de tehnica FNP utilizată (dacă muşchiul "puternic" de la care se aşteaptă iradierea se află proximal sau distal de muşchiul pentru care este construită diagonala; - se opune rezistenţă optimală şi alte elemente de facilitare; - se face pe toată amplitudinea sau pe amplitudini parţiale (conform tehnicii FNP utilizate), etc.


5. COMBINAREA FACILITĂRILOR PERIFERICE CU FACILITĂRILE DE TIP CENTRAL 5.1. Metoda Brunnstrom Metoda Brunnstrom s-a dezvoltat în anii '70, autoarea denumind-o "abordarea tratamentului hemiplegiei". A

încă de la începutul secolului H. Jackson a descris nivelele succesive de integrare ale SNC. El postula că măduva spinării şi nucleii nervilor cranieni sunt localizaţi la centrii motori inferiori iar muşchii segmentelor corpului reprezintă acest nivel cu puţine mişcări combinatorii posibile. Mişcarea este simplă şi mai mult automată decât voluntară la acest nivel. El descrie în continuare centrii motori mijlocii în regiunea rolandică a creierului. Toţi muşchii reprezentând centrii motori inferiori sunt reprezentaţi, de asemenea, aici. însă există posibilitatea unor mişcări mai complexe, rămânând, totuşi, mai mult o componentă automată decât una voluntară. în lobii frontali s-ar găsi centrul motor superior ce corespunde centrilor senzoriali. Părţile corpului reprezentate în centrii inferiori şi mijlocii sunt şi aici reprezentaţi dar într-o manieră mai complexă. La acest nivel se elaborează mişcarea complexă voluntară. Pornind de la aceste lucruri, Jackson emite ipoteza că afectarea SNC-ului duce la o involuţie, ceea ce eliberează reflexele prezente în evoluţia filogenetică şi ontogenetică. Nivelele succesive de integrare a SNC -ului şi integrarea reflexelor şi reacţiilor la fiecare nivel sunt descrise în modul următor: • nivelul spinal (apedal) - flexie întârziată, extensie bruscă, extensie încrucişată; • nivelul trunchiului cerebral (apedal) - reflexele tonice ale gâtului, reflexele tonice labirintice, reacţiile asociate, reacţiile pozitive şi negative de sprijin; • nivelul creierului mijlociu (patrupedie) - reacţiile de îndreptare a gâtului, de îndreptare a corpului, de îndreptare labirintică, de îndreptare optică, reflexul Moro; • nivelul cortical (bipedie) - reacţii de echilibru. Twitchell studiind recuperarea după AVC a emis ipoteza că răspunsurile primitive reprezintă baza pentru o evoluţie înspre răspunsuri motorii elaborate. De asemnenea, răspunsurile proprioceptive sunt influenţate de reacţiile de îndreptare a gâtului şi corpului şi de stimularea tactilă. El a demonstrat că senzaţia este indispensabilă mişcării, fară existenţa senzaţiilor un membru este nefuncţional, conservarea senzaţiei cutanate în mână este indispensabilă funcţiei motorii a MS şi în particular funcţiile de apucare sunt în relaţie directă cu stimulii cutanaţi. Involuţia SNC-ului pe linie filogenetică determină apariţia sinergiilor membrelor, a patern-urilor grosiere de flexie şi extensie a membrelor ce sunt patern-uri primitive ale măduvei spinării, respectiv reflexe primitive. Aceste mişcări primitive sunt modificate la om prin influenţa centrilor nervoşi superiori prin dezvoltarea controlului. După un AVC aceste reflexe redevin primitive, cu un caracter stereotip. Când influenţa centrilor superiori este afectată sau distrusă, reflexele primitive şi patologice (cum ar fi reflexele tonice ale gâtului, reflexele tonice labirintice) reapar şi reflexele normale (cum ar fi reflexul de tendon) devin exagerate. Aceste reflexe au fost prezente în perioada filogenetică anterioară şi de aceea pot fi considerate normale atunci când SNC-ul (cum e cazul în hemiplegie) regresează la un stadiu de dezvoltare inferior.

53


Briinngstom în abordarea tratamentului hemiplegiei se bazează pe folosirea patern-urilor motorii disponibile ale pacientului în vederea recuperării. Progresul în stagiile de recuperare spre mişcări mai normale şi din ce în ce mai complexe au ca finalitate reintegrarea SNC-ului. Ea vede sinergiile, reflexele şi celelalte mişcări anormale ca o parte normală a procesului de recuperare prin care pacientul trebuie să treacă până la apariţia mişcărilor voluntare. Mişcările sinergice sunt folosite şi de persoanele normale dar acestea le controlează, apar într-o varietate de patern-uri şi pot fi modificate sau oprite voluntar. Brunngstrom susţine că sinergiile constituie o etapă


intermediară necesară pentru viitoarea recuperare. Astfel, în timpul stadiilor iniţiale ale recuperării (stadiile 1- 3) - Vezi Tabelul nr. 1, pacientul trebuie ajutat să câştige controlul sinergiilor membrelor iar stimulii aferenţi (proveniţi din reflexele tonice ale gâtului, reflexele tonice labirintice, stimulii cutanaţi, reflexele miotatice, reflexele asociate) pot fi un avanataj în iniţierea şi câştigarea controlului mişcării. Odată ce sinergiile pot fi executate voluntar, ele sunt modificate şi se execută mişcări combinatorii, de la simplu la complex (stadiile 4 şi 5) cu deviere de la stereotipia patern-urilor sinergice de flexie şi extensie. Sinergia membrelor de flexie sau extensie, apare ca o activitate a unui grup de muşchi ca o unitate într-o manieră primitivă şi stereotipă. Muşchii sunt legaţi neurofiziologic şi nu pot acţiona singular. Dacă un muşchi din sinergie este activat, fiecare muşchi din acea sinergie răspunde parţial sau complet. Astfel, pacientul nu poate performa mişcări izolate în afara acestor sinergii. Sinergia de flexie a membrelor superioare constă în adducţia şi ridicarea scapulei, abducţia şi rotaţia externă a umărului, flexia cotului, supinaţia antebraţului, flexia pumnului şi flexia degetelor. Spasticitatea este, de obicei, cea mai mare în flexorii cotului şi cea mai mică în abductorii şi rotatorii externi ai umărului. Sinergia de extensie constă în abducţia şi coborârea scapulei, adducţia şi rotaţia internă a umărului, extensia cotului, pronaţia antebraţului cu flexia sau extensia pumnului şi degetelor. Rotaţia internă şi adducţia umărului sunt de obicei cele mai spastice componente, pe când extensia cotului este, de obicei, cea mai puţin spastică componentă a acestei sinergii. în membrul inferior sinergia de flexie constă în flexia şoldului cu abducţie şi rotaţie externă, flexia genunchiului, flexia cu supinaţie a piciorului şi extensia degetelor. Flexorii şoldului sunt de obicei componenta cu cea mai mare spasticitate pe când abductorii şi rotatorii externi ai şoldului sunt componentele cu cea mai mică spasticitate. Sinergia de extensie este compusă din adducţia, extensia şi rotaţia internă a şoldului, extensia genunchiului, inversia piciorului, flexia degetelor. Adducţia şoldului, extensia genunchiului şi extensia piciorului sunt de obicei cele mai spastice componente în timp ce extensia şi rotaţia internă a şoldului sunt de obicei cel mai puţin spastice. Sinergiile de flexie domină la membrele superioare iar sinergiile de extensie domină la membrele inferioare. Executarea mişcărilor sinergice, reflex sau voluntar, sunt influenţate de mecanismele reflexe posturale primitive. Când pacientul execută sinergia, componentele cu cel mai mare grad de spasticite determină cea mai vizibilă mişcare putând chiar înlocui mişcarea în patem-ul respectiv. în procesul recuperării motorii este respectată succesiunea ontogenetică, respectiv de la proximal spre distal aşa încât mişcările umărului sunt aşteptate înaintea mişcărilor mâinii. Schemele de flexie apar înaintea schemelor de extensie la membrele superioare iar schemele de mişcări grosiere pot fi executate înaintea mişcărilor izolate, selective. Recuperarea poate înceta în orice stadiu fiind influenţată de factori multipli cum ar fi senzaţiile, percepţiile cognitive, motivaţia, statusul afectiv, precum şi de alte probleme medicale apărute concomitent. Cea mai mare pierdere în recuperare se înregistrează la pumn şi mână. Există mari variaţii individuale în recuperarea deficitului motor la diferiţi pacienţi. Reacţiile asociate sunt mişcări observate pe partea afectată ca răspuns la mişcări voluntare sub rezistenţă în alte părţi ale corpului. Rezistenţa la flexia elementelor extermităţii superioare normale, de obicei determină o sinergie de flexie sau unele componente ale acesteia la membrul superior afectat. în acelaşi sens rezistenţa extensiei a unor componente pe membrul sănătos determină extensia părţii afectate. La membrul inferior răspunsul este invers, respectiv, rezistenţa la flexia membrului inferior sănătos determină extensia membrului inferior afectat.


Sinkineziile homolaterale ale membrelor reprezintă o interdependenţă dintre sinergiile membrului inferior şi a membrul superior afectat. Aceeaşi sau o mişcare similară apare în membrele de pe aceeaşi parte a corpului. De exemplu, efortul de a flecta extremitatea superioară afectată determină o flexie a membrului inferior afectat. Sinkineziile de imitaţie sunt mişcări în

55


oglindă determinate de încercarea ori execuţia unor mişcări în partea neafectată ce vor determina sinergii pe partea afectată. La mâna hemiplegică s-au identificat câteva reacţii specifice cum ar fi: răspunsul la tracţiunea proximală (proximal traction response), reflexul de apucare, reacţia instinctivă de apucare, reacţia instinctivă de evitare şi fenomenul Souques al degetelor. Proximal traction response este determinat de o întindere a flexorilor unei articulaţii a membrului superior şi se traduce printr-o contracţie a tuturor flexorilor membrului inclusiv a degetelor. Poate fi utilizat în apariţia sinergiei de flexie. Pentru a provoca reflexul de apucare se aplică o presiune profundă în palmă ce se mişcă distal peste mână şi degete în special pe partea radială. Răspunsul este complex dar în general este prezentă adducţia şi flexia degetelor. Reacţia instinctivă de apucare este diferenţiată de Briinngstrom de reflexul de apucare; este o apropiere a mâinii ca răspuns la contactul palmei sau mâinii cu un obiect staţionar. Pacientul este incapabil să elibereze obiectul (stimulul) odată ce pumnul a fost închis. Reacţia de hiperextensie a degetelor şi policelui ca răspuns la o ridicare înainte a braţului este denumită reacţia instinctivă de evitare. Briinngstrom observă că atunci când braţul este în această poziţie, dacă se mângâie palma în direcţie distală, încercarea de a ajunge şi apuca un obiect determină o exagerare a acestei reacţii. Fenomenul Sonques al degetelor poate fi observat nu la toţi hemiplegicii şi apare ca o extensie automată a degetelor atunci când este flectat. Briinngstrom foloseşte acest fenomen ca un mijloc de facilitare a extensiei degetelor. A

In tratamentul hemiplegiei prin mişcare, evaluarea motorie începe cu evaluarea sensibilităţii şi include analiza sensibilităţii la mişcarea pasivă şi la localizarea atingerii în palmă şi degete. Testele se fac fară participarea vizuală a pacientului. Pacientul trebuie să indice care deget a fost atins. T )el nr. 1. Stadiile recuperării în hemiplegie după Brunnstrom a Nr. Caracteristici crt. Membrul inferior Membrul superior Mâna3*' Flascitate; incapacitate de a face Nu există nici o funcţie. Flascitate 1. vreo mişcare. Spasticitatea se dezvoltă; mişcăr începutul dezvoltării spasticităţi. Apucarea grosieră începe; 2. Sinergiile sau unele componente este posibilă o minimă flexie minime voluntare încep să apară ca reacţii asociate. a degetelor. 3.

Spasticitatea este maximă; sunt Spasticitatea creşte; patern-urileSunt posibile apucările prezente sinergiile de flexie şi sinergiilor sau unele componente grosiere şi apucarea în cârlig extensie; flexia şold - genunchi -pot fi executate voluntar. dar cu imposibilitatea gleznă în aşezat şi stând. eliberării.

Flexia genunchiului peste 90° din Spasticitatea descreşte; sunt Apare prehensiunea laterală; aşezat cu piciorul alunecând posibile mişcări combinate care uşoară extensie degete şi înapoi pe sol; flexia piciorului cu derivă din sinergii. câteva mişcări ale policelui călcâiul sprijinit pe sol şi sunt posibile. genunchiul flectat la 90° Flexia genunchiului cu şoldul Sinergiile nu mai sunt dominante; Sunt posibile prehensiunea 5. extins din stând; flexia piciorului mai multe mişcări combinatepalmară, apucarea sferică şi din poziţia extinsă a şoldului şi derivate din sinergii se pot cilindrică precum şi genunchiului. execute cu uşurinţă. eliberarea acestora. Abducţia şoldului din aşezat sau Spasticitatea absentă, exceptând Sunt posibile toate tipurile de 6. stând; rotaţia internă şi externă execuţia rapidă a mişcărilor; prehensiune, mişcările reciprocă a şoldurilor combinată mişcările articulare izolate se individuale degete şi cu inversia şi eversia piciorului execută cu uşurinţă. amplitudine completă a din aşezat. extensiei voluntare. ^Recuperarea funcţiei mâinii prezintă o mai mare variabilitate şi poate să nu parcurgă stadiile recuperării 56 în paralel cu recuperarea membrului superior. 4.

/


57


Pacientul este clasificat în testele motorii pentru extremitatea superioară ca fiind în recuperare în stadiul întâi atunci când nici o mişcare voluntară nu poate fi iniţiată cu partea afectată. Examinatorul va mişca membrul pasiv pe schemele de sinergie şi va observa gradul de rezistenţă la mişcarea pasivă. în timpul stadiului întâi MS este predominant flasc şi va fi simţit ca "greu"; nu va exista (sau doar o cantitate mică) rezistenţă la mişcarea pasivă. Pacientul este incapabil să iniţieze sau să efectueze vreo mişcare voluntară. în timpul stadiului doi spasticitatea începe să crească şi sinergiile membrului sau unele componenete ale ei pot fi performate prin efort voluntar ori ca reacţie asociată. Sinergia de flexie, în general apare prima. Se va începe cu A

mişcare pasivă apoi se trece la mişcarea pasivo-activă. In timpul stadiului trei spasticitatea este marcantă iar sinergiile membrului sau unele componente se execută voluntar. Pacientul rămâne în acest stadiu pentru o mai lungă perioadă de timp, unii hemiplegiei nemaifacând vreun progres. Muşchii pectoral mare, pronatorii şi flexorii pumnului şi degetelor pot fi foarte spastici cauzând limitarea performanţelor musculaturii antagoniste. Se execută mişcări active cu membrul bolnav (în prealabil cu demonstraţia kinetoterapeutului) după executarea schemei cu membrul sănătos A

...

.

pentru a demonstra că mişcarea a fost înţeleasă. In stadiile patru, cinci şi şase se folosesc testele de mişcare voluntară cu creşterea vitezei de execuţie. In prealabil se testează partea sănătoasă pentru comparaţie. Cele două mişcări principale testate sunt mâna la bărbie şi mâna la genunchiul opus (din poziţia aşezat pe un scaun); respectiv câte mişcări de du-te-vino face în 5 secunde. Stabilitatea pumnului este important de evaluat în primele stadii, aceasta se face atât din poziţia flectată a cotului cât şi din cea extinsă. Atunci când sinergiile sunt dominante, pumnul are tendinţa de a se flecta atunci când cotul se flectează. Pacientului i se cere să strângă pumnul în timp ce cotul se extinde înaintea trunchiului. Apoi pacientului i se cere să strângă pumnul în timp ce cotul se flectează cu braţul lângă trunchi. Se observă dacă pumnul rămâne stabilizat în poziţia intermediară sau se extinde uşor. Acest test este urmat de cererea ca flexia şi extensia pumnului să se execute cu pumnul închis. Pacientul ţine un obiect cilindric (de aproximativ 4,5 cm diametru) şi să extindă şi să flecteze pumnul din poziţiile de cot extins şi cot flectat ca şi în testul precedent. Circumducţia pumnului indică o recuperare semnificativă şi un stadiu avansat. Circumducţia este evaluată în poziţia de braţ stabilizat lângă trunchi cu antebraţul stabilizat în pronaţie. Prehensiunea grosieră se testează cu un dinamometru măsurându-se forţa de presiune a prehensiunii (se testează mai întâi partea sănătoasă). Pentru mulţi pacienţi hemiplegiei extensia şi eliberarea prizelor este dificilă şi se notează amplitudinea de extensie posibilă. Toate tipurile de prehensiune şi pense sunt testate în ordinea dificultăţii prin executarea diferitelor activităţi ca şi căratul unei genţi, ţinerea unei cărţi, a unui creion, a unui cilindru, a unei mingi mici, etc. Mişcările individuale ale policelui sunt evaluate cu mâna în sprijin pe partea ulnară pe o masă (se testează mai întâi partea sănătoasă). Se testează pensele policelui. După testele de prehensiune se cere pacienţilor să încheie şi descheie un nasture (la început folosind ambele mâini apoi doar mâna afectată), urmate de alte activităţi de terapie ocupaţională. Pentru evaluarea trunchiului şi membrelor inferioare, pacientul se testează mai întâi din decubit dorsal apoi din aşezat şi apoi din ortostatism, urmată de analiza mersului. Din decubit dorsal se testează sensibilitatea la mişcarea pasivă, sinergiile de flexie şi extensie şi abducţia şi adducţia şoldului. Din aşezat se testează balansul trunchiului şi mişcările specifice ale membrelor inferioare (flexia şold - genunchi - gleznă, flexia genunchiului cu extensia pe o amplitudine mică, flexia genunchiului peste 90°, flexia izolată a gleznei, rotaţiile genunchiului cu inversia şi eversia gleznei). Din ortostatism se evaluează balansurile şi mişcările selective (flexia şold - genunchi - gleznă, flexia genunchiului urmată de extensia pe amplitudine mică, flexia genunchiului din poziţia extinsă a şoldului, flexia izolată din gleznă, abducţia şoldului cu genunchiul extins). Evaluarea membrelor inferioare se termină cu analiza mersului ce include cadenţa paşilor.


5.2. Principii generale pentru facilitarea funcţiilor motorii Reflexele posturale sunt folosite pentru a creşte sau descreşte tonusul în muşchi specifici. De exemplu, schimbarea poziţiei capului sau corpului pot influenţa tonusul muscular prin intermediul reflexelor tonice ale gâtului şi prin reacţiile de echilibru. Reacţiile asociate pot fi folosite pentru iniţierea sau promovarea sinergiilor în stadiile iniţiale ale recuperării prin aplicarea unei rezistenţe la muşchii contralaterali de pe partea sănătoasă. Eforturile depuse pentru executarea sinegiei de flexie la membrul inferior afectat pot fi folosite pentru a promova sinegia de flexie a membrului superior prin sinkineziile homolaterale ale membrelor. Stimularea pielii deasupra muşchiului prin frecare cu vârful degetelor produce contracţia muşchiului respectiv şi facilitarea sinergiei la care muşchiul ia parte. Contracţia musculară este facilitată când muşchii sunt poziţionaţi în poziţia alungită. A

întinderea rapidă facilitează de asemenea contracţia şi inhibă antagoniştii. Rezistenţa facilitează contracţia muşchiului agonist. Se foloseşte stimularea vizuală prin oglinzi, casete video cu vizualizarea propriei mişcări. Componenta puternică a unei sinergii inhibă antagonistul prin inervaţia reciprocă. Rezultă că dacă relaxarea muşchiului puternic sau spastic poate fi efectuată, poate fi posibilă performarea unei activităţi în antagonistul slab care pare să fie nefuncţional din cauza incapacităţii de a învinge agonistul spastic. Punctul în care terapeutul iniţiază tratamentul depinde de stadiul de recuperare şi de tonusul muscular individual al pacienţilor. A

«

«

In timpul fazei de poziţionare a bolnavului la pat (faza iniţială, după atacul ischemic sau hemoragie) membrele pot fi poziţionate în cele mai favorabile poziţii, fară a exista o interferenţă de la muşchii spastici. Dacă este nesupravegheat membrul inferior tinde la o rotaţie externă şi abducţie de şold şi la o flexie a genunchiului. Neurologic această poziţie mimează sinergia de flexie a extremităţii inferioare. Dacă sinergia de extensie se dezvoltă în membrul inferior poate fi prezentă o poziţie diferită, respectiv extensia şi adducţia şoldului, extensia genunchiului şi extensia piciorului (gleznei). Dacă spasticitatea adductorilor este severă pacientul va plasa membrul neafectat sub membrul afectat, rezultând o încrucişare a membrelor inferioare, cu adducţia membrului afectat peste linia mediană. Dacă sinergia de extensie domină la membrul inferior poziţia recomandată în pat, atunci când pacientul este în decubit dorsal este uşoară flexie a şoldului şi genunchiului (menţinută cu o mică pernă sub genunchi), suport lateral pentru picior şi genunchi pentru a preveni abducţia şi rotaţia externă. Hainele de pat nu trebuie să fie aşezate pe picior pentru a preveni extensia excesivă din articulaţia gleznei. Dacă sinergia de flexie domină la membrul inferior genunchiul trebuie menţinut extins iar rotaţia externă se previne ca mai sus. Membrul superior afectat este menţinut pe o pernă într-o poziţie confortabilă. Abducţia humerusului în relaţie cu scapula trebuie evitată deoarece în această poziţie acţiunea stabilizatoare a porţiunii inferioare a fosei glenoide pe capul humeral este redusă şi porţiunea superioară a capsulei articulare este detensionată (puţin slăbită). Această poziţie predispune capul humeral la o subluxaţie inferioară. In manevrarea pacientului tracţiunea membrului afectat trebuie evitată. Pacientul este instruit în a-şi folosi mâna sănătoasă pentru a mişca membrul afectat.

57


Rostogolirea spre partea afectată este mai uşoară decât spre partea neafectată, deoarece este necesară o uşoară activitate din partea membrului afectat. Membrul afectat este plasat aproape de trunchi şi pacientul se rostogoleşte peste acesta. Rostogolirea înspre partea neafectată cere un efort muscular al membrului afectat. Braţul neafectat poate fi folosit pentru a ridica braţul afectat la verticală cu umărul în flexie de 80-90° cu cotul extins complet. Pacientul se


întoarce prin balansul membrului superior şi al genunchiului afectat peste trunchi spre partea neafectată. Mişcările membrelor însoţesc rostogolirea trunchiului superior şi a pelvisului. Odată cu îmbunătăţirea controlului, pacientul va putea să execute aceste manevre independent, de a se întoarce (rostogoli) din decubit dorsal în decubit lateral pe partea neafectată. Unul din obiectivele tratamentului în fazele iniţiale este achiziţionarea unui bun balans a trunchiului din aşezat. Pentru a produce (provoca) răspunsuri de balans, kinetoterapeutul în mod deliberat îl dezechilibrează pe pacient înainte-înapoi şi lateral, din poziţia aşezat pe un scaun sau la marginea patului. Pacientul este pregătit pentru dezechilibrare prin explicaţie prealabilă, iar împingerea se face la început cu o forţă scăzută. Pacientul poate suporta braţul afectat prin balansarea lui pentru a proteja umărul. Aceasta împiedică pacientul să apuce suprafaţa de sprijin în timpul dezechilibrării. Mai târziu kinetoterapeutul iniţiază şi asistă pacientul cu aplecarea trunchiului drept înainte şi oblic înainte. Mâinile kinetoterapeutului sunt aşezate sub cotul pacientului. Dacă balansul este slab, kinetoterapeutul poate utiliza genunchiul său pentru a stabiliza genunchii pacientului. Rotaţia trunchiului este încurajată într-un mod similar, kinetoterapeutul fiind aşezat în A

faţa pacientului, amplitudinea rotaţiei crescând progresiv. In timpul rotaţiei trunchiului, pacientul leagănă braţul afectat ritmic dintr-o parte în alta pentru a câştiga abducţia şi adducţia umărului alternativă. Al doilea obiectiv important este de a menţine sau câştiga o amplitudine de mişcare nedureroasă în articulaţia gleno-humerală. Se pare că există o relaţie între umărul dureros (frecvent la hemiplegiei) şi întinderea muşchilor spastici din jurul articulaţiei umărului. Mişcările forţate, pasive pot produce o întindere a acestor muşchi contribuind la creşterea durerilor şi de aceea se contraindică. Odată pacientul experimentând durerea, anticiparea durerii va creşte tensiunea musculară ce va duce la scăderea mobilităţii articulare şi la creşterea durerilor. Kinetoterapeutul menţine braţul sub cot în timp ce pacientul întinde braţul înainte, îndoind trunchiul din ce în ce mai mult înainte. In aceeaşi manieră se ghidează braţul în abducţie sau adducţie (reflexele tonice ale gâtului facilitând relaxarea muşchilor în timpul acestor manevre). Când pacientul are încredere că umărul poate fi mişcat fară durere mişcările active ale braţului combinate cu mişcări de trunchi pot să înceapă. Mai întâi pacientul mişcă ambii umeri ridicându-i şi coborându-i, mişcări urmate de abducţia şi adducţia scapulei. Aceste mişcări sunt apoi combinate cu mişcări din articulaţia gleno-humerală. Braţul este menţinut de către kinetoterapeut (dinapoi) cu umărul situat între flexie şi abducţie, cu cotul flectat mai puţin de 90° şi cu pumnul menţinut în uşoară extensie. Kinetoterapeutul cere pacientului să ridice umerii în timp ce execută tapotări cu degetele pe trapezul superior, în acelaşi timp terapeutul asistând ridicarea braţului. Ridicarea activă a umărului tinde să pună în evidenţă alte componente a sinegiei de flexie şi respectiv tinde să inhibe componenta cea mai spastică a sinegiei de extensie (adducţia prin marele pectoral). Mişcarea de abducţie se va face nu în planul normal al abducţiei, care poate fi dureros, ci într-un plan oblic între abducţie şi flexie. Pronaţia şi supinaţia alternativă a antebraţului executată de kinetoterapeut va însoţi ridicarea şi coborârea braţului, respectiv antebraţul se va supina când braţul se ridică şi se va prona când se coboară. Rotaţia capului spre partea normală inhibă activitatea în pectoralul mare. Atunci când s-a ajuns cu abducţia la orizontală fară să existe durere, pacientului i se cere să rotească capul pe partea afectată pentru a facilita extensia cotului. Aceste tehnici vor produce o creştere a amplitudinii de mişcare nedureroasă a umărului ajutând dezvoltarea sinergiei de flexie. Odată cu progresul în recuperare, un mai mare accent se va pune pe dezvoltarea sinergiei de extensie. Subluxaţia gleno-humerală apare a fi un rezultat al disfuncţiei coifului muşchilor rotatori (supraspinos, infraspinos, rotund mic şi subscapular). Activarea acestor muşchi în cadrul tratamentului este necesară pentru prevenirea subluxaţiei.


5.3. Metode specifice de tratament pentru membrul superior X

In timpul stadiilor 1 şi 2 se folosesc diferite facilitări, reacţii asociate şi reflexe tonice pentru a influenţa tonusul muscular şi pentru apariţia unor mişcări reflexe. Pentru activarea sinergiei de flexie se poate folosi răspunsul de tracţiune proximală (the proximal traction response). Tapotamentul pe trapezul superior şi mijlociu, pe romboizi şi pe bicepşi poate provoca componente ale sinergiei de flexie. Tapotamentul pe triceps şi întinderea dinţatului anterior pot activa componente ale sinergiei de extensie. Mişcarea pasivă pe sinergiile de flexie şi extensie provoacă pacientului feed-back-uri proprioceptive şi vizuale pentru dezvoltarea ulterioară a patren-urilor. In stadiul 3 se efectuează voluntar sinergiile pe toată amplitudinea, la început cu asistenţă şi facilitare din partea kinetoterapeutului, apoi fară facilitare, în final executându-se componentele sinergiilor (de la proximal spre distal) la început cu apoi fară facilitări. In stadiile 4 şi 5 se execută mişcări prin combinarea componentelor sinergiilor şi creşterea complexităţii mişcărilor. Se folosesc skate-uri sau plăci talcate pentru a obţine flexia cotului combinată cu adducţia orizontală a umărului şi pronaţia antebraţului, alternând cu abducţia orizontală a umărului şi extensia cotului cu supinaţia antebraţului. In stadiile 5, 6 se încearcă performarea unor mişcări mai complexe, a mişcărilor izolate şi creşterea vitezei de execuţie. Metodele de reantrenare a funcţiei mâinii sunt tratate separat deoarece recuperarea funcţiei mâinii nu coincide întotdeauna cu recuperearea membrului superior (a braţului). Primul obiectiv în reantrenarea mâinii este executarea prehensiunii grosiere. Răspunsul de tracţiune proximală (the proximal traction response) şi reflexul de apucare pot fi folosite pentru apariţia mişcărilor de apucare la un nivel reflex. în timpul răspunsului de tracţiune proximală kinetoterapeutul trebuie să menţină pumnul pacientului în timp ce îi dă comanda să strângă pumnul. Deoarece asocierea normală dintre extensia pumnului şi apucare este perturbată, un alt obiectiv important este obţinerea fixării pumnului pentru apucare. Extensia pumnului deseori acompaniată sinergia de extensie. Extensia pumnului poate fi provocată prin aplicarea unei rezistenţe proximale pe palmă sau pumn în timp ce braţul este menţinut în poziţia descrisă mai devreme pentru ridicarea braţului în abducţie. Percuţia extensorilor pumnului cu cotul în extensie şi braţul ridicat şi menţinut de către kinetoterapeut poate activa extensia pumnului. Se tapotează porţiunea proximală a extensorilor şi se comandă pacientului să execute simultan strângerea pumnului. In timpul extensie pumnului şi închiderii lui, kinetoterapeutul duce cotul înainte în extensie iar în timpul relaxării pumnului şi degetelor duce cotul înapoi şi în flexie. în timp ce pacientul menţine pumnul închis, kinetoterapeutul poate retrage menţinerea pumnului şi să îi comande pacientului să-1 menţină activ (între timp kinetoterapeutul poate continua tapotarea extensorilor pumnului). Extensia pumnului asociată cu închiderea lui se efectuează cu creşterea progresivă a flexie cotului în aşa fel încât pacientul să înveţe apucarea cu pumnul stabilizat atunci când braţul se află în variate poziţii.

59


Al treilea obiectiv în reantrenarea mâinii este atingerea eliberării active a prizelor. Acest obiectiv este dificil, deoarece de obicei există o spasticitate considerabilă a muşchilor flexori ai mâinii. De aceea o scădere a tensiunii în flexorii degetelor este anterioară obţinerii extensiei active a degetelor. Kinetoterapeutul este aşezat în faţa pacientului şi trage policele în afara palmei prin apucarea eminenţei tenare (antebraţul este supinat iar pumnul se poate menţine în uşoară flexie). Menţinând această poziţie se execută pasiv pronaţii şi supinaţii ale antebraţului, presiunea pe police scăzând în timpul pronaţiei şi crescând în timpul supinaţiei. Se pot folosi întinderile rapide pentru extensorii degetelor. Mişcarea de extensie activă a degetelor poate fi facilitată prin ridicarea la orizontală a braţului, pacientul, printr-un efort voluntar, adăugând o extensie a degetelor peste reflexul de extensie. Dacă antebraţul este supinat în timp ce braţul este


ridicat, extensia policelui este îmbunătăţită. Pentru facilitarea extensiei degetului 4 şi 5 antebraţul se va prona în timpul ridicării braţului şi se vor aplica fricţiuni pe partea ulnară, dorsală a antebraţului. Când reflexul de extensie a degetelor este bine conturat, alternarea deschiderii şi închiderii pumnului poate începe. Braţul este coborât pasiv iar cotul se flectează, antebraţul şi pumnul sunt menţinute iar pacientului i se cere să strângă şi să deschidă pumnul. Extensia semivoluntară a degetelor este influenţată de poziţia membrului şi pare să fie legată de mişcările grosiere decât de patern-urile sinergiilor. Mişcările voluntare ale policelui apar când extensia semivoluntară în masă devine posibilă. Odată ce muşchii flexori sunt relaxaţi, mâna poate fi plasată în poala pacientului cu partea ulnară în jos şi pacientul va putea îndepărta policele de index, un act preliminar pentru prehensiunea laterală. Kinetoterapeutul va stimula tendoanele abductorilor şi extensorilor policelui prin tapotament sau fricţiune la punctul de trecere peste articulaţia pumnului. Eforturile pacientului nu trebuie să fie exagerate pentru a nu provoca o creştere a spasticităţii flexorilor. Mulţi hemiplegi adulţi nu vor atinge niciodată extensia voluntară şi coordonată a mâinii. Totuşi, dacă extensia semivoluntară este bine conturată, extensia voluntară, de obicei, va apărea şi astfel pacientul va putea deschide mâna în toate poziţiile. Antrenarea membrului inferior este direcţionată spre recâştigarea unei poziţii de ortostatism stabile şi pentru dezvoltarea unui mers cât mai normal. Antrenamentul membrul inferior include balansul trunchiului şi activarea grupelor musculare specifice obţinute prin antrenarea mersului.


BIBLIOGRAFIE 1. ADLER S., BECKERS D., BUCK M. (1993): PNFin Practice: Ann Illustrated Guide, Berlin, Ed. Springer-Verlag. 2. ALTER M.J. (1996): Science of Flexibility, 2nd edition, Champaign, IL, Human Kinetics. 3. ANDERSON B. (1984): Stretching, Bolinas, CA, Shelter. 4. BASMAJIAN J. (1984): Therapeutic Exercise, 4th edition, Williams & Wilkins, Baltimore, Londra. 5. BOBATH B. (1978): Adult Hemiplegia. Evaluation and Treatment, William Heinemann Medical Books, Londra. 6. BRUNSTROM S. (1970): Movement Therapy in Hemiplegia, Harper&Row, New York. 7. CORDUN M. (1999): Kinetologie Medicală, Editura AXA, Bucureşti. 8. FLORA D. (2002): Tehnici de bază în kinetoterapie, Editura Universităţii din Oradea. 9. KESSLER M. R., HERTLING D. (1983): Management of Common Musculoskeletal Disorders, Harper&Row Publishers, Philadelphia. 10. KISS I. (2002): Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală, Ed. Medicală, Bucureşti. 11. MĂNUILĂ L. şi colab. (1997): Dicţionar medical, Ed. Ceres, Bucureşti. 12. MĂRGĂRIT M., MĂRGĂRIT F., HEREDEA G. (1998): Aspecte ale recuperării bolnavilor neurologici, Ed. Universităţii din Oradea. 13. MCATEE R., CHARTLAND J. (1999): Facilitated Stretching, 2nd edition, Human Kinetics, Leeds, United Kingdom. 14. NICA A.S. (1998): Compendiu de medicină fizică şi recuperare, Ed. Universitară "Carol Davila", Bucureşti. 15. O'SULLIVAN S.B, SCHMITZ J. T. (1988): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment, 2nd edition, F.A. Davis Company, Philadelphia. 16. POPA D., POPA V. (1999): Terapie ocupaţională pentru bolnavii cu deficienţe fizice, Ed. Universităţii din Oradea. 17. ROBĂNESCU N. (1992): Reducarea neuromotorie, Ed. Medicală, Bucureşti. 18. SAMUELS M. (1995): Manual of Neurologic Therapeutics, Ed. Little, Brown and Company, New York. 19. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti. 20. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală, Bucureşti. 61 Ed. Medicală, Bucureşti. 21. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie. Ştiinţa mişcării,

22. VOSS D., IONTA M., MYERS (1985): Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, 3rd edition, Philadelphia, Ed. Harper&Row.


63

Optimizarea controlului motor - Corina Matei

1. INTRODUCERE 1.1. Delimitări conceptuale A

In prezentarea aspectelor complexe legate de controlul motor şi optimizarea acestuia se impune definirea nu numai a acestor termeni cât şi a componentelor ce se află în strânsă corelaţie şi interdependenţă cu acest proces larg neuro-kinetic. Controlul motor - „abilitatea de a realiza ajustări posturale dinamice şi mişcarea directă, a corpului şi segmentelor acestuia, implicată în activităţi cu scop"1. Controlul motor rezultă prin acţiunea colaborată a sistemelor complexe neurologice (cortex cerebral, ganglionii bazali, cerebel). El reprezintă de fapt controlul cortexului cerebral asupra activităţii motrice voluntare (conştiente). Mişcărilor automate, care practic nu sunt conştientizate (ex mişcările respiratorii, mersul, etc.) reprezintă de fapt rezultatul celui mai elaborat control motor. Controlul motor cere concentrare, motiv pentru care nu putem monitoriza concomitent decât puţine mişcări. Controlul motor exprimă modalitate în care etajele nervoase supramedulare comandă şi monitorizează mişcarea şi în acelaşi timp cum mediul extern prin intermediul periferiei influenţează deciziile etajelor superioare. Componentele necesare controlului motor: > tonus muscular normal; > tonus postural normal; > mecanisme posturale normale; > mişcări selective; > coordonare. Controlul muscular reprezintă „capacitatea de a activa voluntar o unitate motorie (complexul neuron - axon - totalitatea fibrelor nervoase la care ajung terminaţiile axonului respectiv) corespunzătoare unui segment muscular, fară a activa alţi muşchi" . T. Sbenghe (2002) referindu-se la noţiune de control muscular susţine că acesta reprezintă „abilitatea de a activa un grup limitat de unităţi motorii ale unui singur muşchi fară a fi activaţi şi alţi muşchi", controlul neimplicând însă capacitatea de inhibiţie pentru ceilalţi muşchi vecini, acest proces făcând parte din coordonare. Controlul implică participarea conştienţei, a unei atenţii continue şi a unui ghid intenţional de activitate. Concentrarea (atenţia) unui individ se poate transla de la activitatea unui muşchi sau de la o mişcare simplă la alta cel mult de 2-3 ori într-o secundă. Engramele se vor forma prin învăţarea şi integrarea controlului neuromuscular a unor grupe complexe musculare. Contracţia puternică a unui singur muşchi, izolat, poate avea loc numai după o engramă de coordonare, engramă care a fost dezvoltată astfel încât să cauzeze inhibiţia celorlalţi muşchi. Controlul neuromuscular reprezintă activitatea conştientă a unui muşchi individual sau iniţierea conştientă a unei engrame reprogramate. El implică învăţarea pacientului să-şi controleze fiecare muşchi individual şi să conştientizeze mişcările. Coordonarea, într-o definiţie mai largă, explicativă, este procesul ce rezultă din activarea unor scheme de contracţii ale mai multor muşchi cu forţe, combinări şi secvenţe apropiate şi cu inhibiţii simultane ale tuturor celorlalţi muşchi în scopul de a realiza acţiunea dorită. Coordonarea presupune o corectă contracţie a muşchilor agonişti însoţită simultan de relaxarea antagoniştilor şi contracţia sinergiştilor şi stabilizatorilor. Este sub controlul cerebelului şi fixată într-o engramă în sistemul extrapiramidal printr-un antrenament susţinut.

Pedretti W. (2001): Occupational Therapy - Practical Skills for Physical Dysfunction, p. 361. Mărgărit M. şi colab. (1998): Aspecte ale recuperării bolnavilor neurologici, p.21.

64


Engrama — organizarea neurologică a unei scheme/pattern programat de activitate musculară. Engrama se desfăşoară fară conştienţă, doar rezultatul este perceput.. Odată ce o engramă a fost realizată, de fiecare dată, dacă este excitată produce în mod automat acelaşi pattern. Engramele pot ajunge la perfecţiune numai prin repetiţii ale unor pattern-uri corecte. Câteva pattern-uri de activitate multimusculară sunt automatizate, astfel încât muşchii nu pot acţiona individualizat, şi chiar neexistând control voluntar, activitatea este performată. Dezvoltarea pattern-urilor automate multimusculare este dependentă de dezvoltarea engramelor la nivelul sistemului extrapiramidal. Echilibrul este definit ca „funcţia care permite fiinţei umane să aibă conştiinţă de poziţia corpului său în spaţiu şi să o controleze"3. Echilibrul este un proces complex prin care se realizează menţinerea centrului de greutate (Cg) al corpului deasupra poligonului de susţinere într-un anumit context senzitivo-senzorial. Stabilitatea este abilitatea organismului de a-şi menţine echilibrul fară să cadă în momentul când acesta a fost perturbat. Acest proces complex necesită recepţionarea impulsurilor senzitivo-senzoriale, organizarea lor, planificarea şi execuţia mişcărilor. Reacţia - un răspuns motor involuntar la un stimul care apare în copilărie şi rămâne prezent pe toată durata vieţii. Feedback - informaţie de retur. Un sistem de control este constituit din informaţiile asupra stări reale atinse şi permite modificarea adecvată a instrucţiunilor succesive, în funcţie de obiectivul stabilit sau prevăzut, făcând astfel posibilă corectarea. Program motor - „comportament specific al transmiterii comenzii măduvă-muşchi pentru o mişcare dată' . O altă definiţie precizează că programul motor este un: „program de execuţie care cuprinde desfăşurarea unei mişcări sau a unei secvenţe motrice chiar în absenţa unor informaţii de retur. El este selecţionat de mecanismele de decizie şi organizează sub o formă ierarhizată şi secvenţială, transformarea în acte a unei serii de comenzi, mai scurte şi fixe, numite subrutine (subprograme)"5 Abilitate motorie - mişcare a cărei execuţie depinde de exersare şi experienţă. Optimizare (din fr. optimiser, optimisation) — este termenul care defineşte „alegerea şi aplicarea soluţiei optime (din mai multe posibile)" . în acest context termenul optim se referă la soluţia "care asigură cea mai mare eficienţă, care corespunde cel mai bine intereselor urmărite"7. Reflex - mişcare involuntară determinată genetic ca răspuns la un stimul senzitiv sau senzorial. „Reflexele au întotdeauna un răspuns invariabil, în timp ce reacţiile pot avea răspunsuri variabile în anumite limite" . Stimul - „orice modificare care se produce în mediul înconjurător natural sau social, ca şi în individul însuşi şi în organele sale, şi care provoacă o excitaţie sau o modificare"9. Reflexe primitive - răspunsuri involuntare de mişcare la un stimul, sunt prezente înainte şi după naştere şi sunt integrate normal în primele 6 luni de viaţă. Mecanismul reflex postura! normal10 - nivelul de abilitate al controlului motor ce cuprinde 5 componente esenţiale: > tonus postural normal; > scheme de mişcare şi reflexe primitive integrate; > reacţii de rectitudine; 3

Larousse (1998): Dicţionar de Medicină, p. 194. Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - ştiinţa mişcării, p. 346. Rento Manno (1996): Bazele antrenamentului sportiv, p. 135. 6 Dicţionarul Explicativ al Limbii Române (2003), p. 630. 7 ibidem 0

Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, p. 320. 9 Rento Manno (1996): Bazele antrenamentului sportiv, p. 14. 1 termen utilizat de K. Bobath pentru a descrie reacţia corpului uman la acţiunea gravitaţiei în vederea menţinerii echilibrului, Patricia Davis, Steps to Follow (1994), p. 14.


> reacţii de echilibru; > reacţii de extensie protective (ready to jump). Facilitare motorie - creşterea capacităţi de a iniţia mişcarea prin creşterea activităţii neuronale şi modificarea potenţialului sinaptic. Activarea - producerea răspunsului motor şi atingerea uni prag critic de descărcare neuronală. Inhibarea - scăderea capacităţii de a iniţia un răspuns motor prin modificarea potenţialului sinaptic (dacă pragul sinaptic este ridicat este mai dificilă descărcarea neuronală şi iniţierea mişcării). Reacţiile de echilibru - „răspunsuri automate care servesc menţinerii sau recâştigării echilibrului în timpul realizării unei posturi sau mişcări"1 . Aceste reacţii pot fi controlate sau modificate voluntar în funcţie de necesităţile funcţionale. Ele se declanşează, în momentul în care echilibrul este pierdut, cu scopul menţineri centrului de greutate în interiorul bazei de sprijin. Sunt programate în cortexul cerebral şi sunt reprezentate de reflexele din poziţia de decubit ventral, decubit dorsal, şezând, patrupedie, ortostatism. Reacţia de rectitudine - răspuns involuntar de mişcare la un stimul, ce serveşte menţinerii aliniamentului normal al capului şi corpului în spaţiu. Reacţiile de rectitudine pot domina comportamentul motor iar uneori pot fi în detrimentul mişcării normale ca reflexe dominante tonice. Aceste reacţii odată integrate asigură menţinerea unei posturi verticale şi dezvoltarea conştientizării diferitelor poziţii ale corpului în raport cu mediul înconjurător. Se formează în mezencefal şi sunt reprezentate de reacţiile optice de rectitudine, labirintice de rectitudine, ale capului şi corpului, etc. Reacţiile de echilibru şi cele proprioceptive sunt răspunsuri ce apar în urma unor schimbări minime în poziţia corpului şi sunt necesare pentru a menţine centrul de greutate în interiorul bazei de sprijin. Reacţiile proprioceptive sunt de asemenea răspunsuri posturale cauzate de întinderea fusului muscular, modificării tensiunii musculare sau schimbării presiunilor/compresiunea de la nivel articular. Reacţiile de echilibru sunt răspunsuri ce apar la modificări în mecanismul vestibular. Când centrul de greutate iese în afara suprafeţei de sprijin se declanşează reacţiile de extensie proiectivă cu scopul protejării corpului la cădere sau a întârzia căderea. Doar atunci când aceste trei reacţii sunt dezvoltate şi normal prezente, o postură poate fi considerată funcţională. 1.2. Consideraţii generale privind echilibrul corpului - componentă a controlului motor Termenul "echilibru", ca şi mulţi alţii, nu are o singură semnificaţie. Acesta provine din lat. aequilibrium, aequus - egal, libra - balanţă. Echilibru se defineşte ca „situaţie a unui corp asupra căruia se exercită forţe fară ai schimba starea de mişcare sau de repaus; stare staţionară a unui fenomen"1 . Dicţionarul de medicină Larousse defineşte echilibrul (corporal) ca - ,funcţia care permite fiinţei umane să aibă conştienţă de poziţia corpului său în spaţiu şi să o controleze". Controlul poziţiei corpului este asigurat de trei sisteme senzoriale: vizual, proprioceptiv şi vestibular. Aceste trei sisteme îşi trimit informaţiile centrilor nervoşi situaţi în encefal, trunchi cerebral şi mai ales cerebel, care le analizează şi ca răspuns, elaborează comenzile. Sistemul care efectuează răspunsul este constituit din muşchi, care impun fiecărei regiuni poziţia exactă. 11

0'Sullivan S., Schmitz T. (1998): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control Assessment, p. 157 12 Dicţionarul Explicativ al Limbii Române (2003), p. 288

65


Poziţia corpului se realizează prin acţiunea antigravitaţională a unor grupe musculare a trunchiului şi membrelor în raport cu poziţia capului în spaţiu. Aşadar această funcţie complexă a organismului, numită echilibrul, rezultă din „activitatea coordonată a sistemului extrapiramidal, aparatul vestibular, sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă, analizatorul vizual" . Echilibrul alături de coordonare şi control fac parte din procesul larg neuro-kinetic denumit „control motor" care poate fi definit ca „abilitatea de a realiza ajustări posturale dinamice şi a regla mişcările corpului şi membrelor"14. Funcţia de echilibru, control şi coordonare este o funcţie complexă, în care sunt implicate elementele privind controlul gestualităţii şi calitatea execuţiei, respectiv dexteritatea. Ea depinde de grupele musculare efectorii pentru gestul impus, dar mai ales de modul de integrare în cadrul funcţiei neuro-motorii. Astfel, sunt necesare: > o activitate performată la nivel medular (nivel de reacţie al a-neuronilor, feed-back-ul senzorial, sistem eferent y); > o activitate performată de etajele supramedulare (elemente care controlează tonusul muscular şi echilibru); > un control eficient cortical al corelaţiei dintre aceste etaje funcţionale. Activitatea echilibrată şi susţinută a acestor secvenţe neuro-fiziologice, practic, se traduce prin apariţia unor stereotipuri de mişcare. Stereotipurile necesită o învăţare condiţionată, ele se deprind prin repetare şi se pot pierde prin lipsă de utilizare. Din punct de vedere al stereotipurilor motorii se definesc două mari grupări: > stereotipuri de bază, transmise ereditar, în care există un fond motor cu transmitere genetică; > stereotipuri obţinut prin experienţă din mica copilărie (cum este cazul echilibrului), realizate prin solicitări de complexitate cât mai mare cum ar fi în balet, schi, patinaj, canotaj, gimnastică, prin programe de solicitare diversă. Privind diversele entităţi patologice, mai ales în afecţiunile neurologice (atât în sindromul de neuron motor periferic cât şi în sindromul de neuron motor central - AVC) se constată o întrerupere, o distorsiune a informaţiei, a căilor între centru şi periferie. Experienţa anterioară unor dezvoltări patologice somatice realizează premisele unor programe de recuperare/reeducare. Un stereotip pierdut se reface mai uşor decât în situaţia când se învaţă de la început. Aşadar în procesul larg neuro-kinetic, denumit control motor, cei 3 termeni (fig. 1), fară a fi sinonimi au interferenţe largi dar şi teritorii proprii de acţiune, ei exprimă modalitatea în care etajele nervoase superioare comandă şi monitorizează mişcarea şi în acelaşi timp cum mediul extern prin intermediul periferiei influenţează deciziile etajelor superioare.

Fig. 1. Interferenţa celor 3 noţiuni care defínese mişcarea

Echilibrul nu este decât un caz particular al marelui proces integrativ care este coordonarea. Echilibrul (balansul, în literatura anglo-saxonă) s-ar definii ca "procesul complex 13

Ispas C. (1998): Noţiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuţU p. 77. 14Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - ştiinţa mişcării, p. 344.

ce interesează recepţia şi organizarea imputului senzorial ca şi programul şi execuţia mişcărilor, elemente ce asigură postura dreaptă adică menţinerea permanentă a centrului de gravitaţie în interiorul bazei de sprijin" 5. Cu alte cuvinte echilibrul este abilitatea de a menţine sau a mobiliza corpul fară a cădea. O altă definiţie a echilibrul precizează că acesta este: "aptitudinea omului de a menţine, într-o poziţie controlată, cu ajutorul mişcărilor compensatorii, coipul propriu sau un alt corp sau obiect, într-o poziţie stabilă"16. A nu se confunda "echilibrul" unui corp cu "stabilitatea" acelui corp. Un sistem este stabil doar când perturbându-i echilibrul, el se reîntoarce la poziţia de echilibru fară să cadă. Echilibrul static şi controlul postural se realizează prin contracţia unor grupe musculare ale trunchiului în raport cu poziţia capului în spaţiu. Aceasta se realizează printr-o activitate coordonată de sistemul nervos central şi în cadrul căruia intervine sistemul vestibular, sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă, sistemul extrapiramidal şi analizatorul vizual (Gh. Pendefunda). Poziţia bipedă nu cunoaşte o stabilizare strict pasivă, ea nefiind o poziţie de repaus. Centrul de greutate (Cg) oscilează continuu între a cădea înainte, înapoi sau în lateralul poligonului de susţinere. Centrul de greutate este dat de gravitaţia ce acţionează asupra corpului prin linii de forţe verticale care asociate vectorial îl determină. Poate fi definit ca fiind punctul masei corpului care în poziţie ortostatică este plasat la nivelul trunchiului inferior (la nivelul vertebrei S2), asupra căreia acţionează această rezultantă ca o forţă dirijată şi orientată. O presiune uşoară, cu vârful degetelor, asupra acestui punct va determina dezechilibrarea anterioară a corpului, în timp ce presiunile laterale, efectuate la acelaşi nivel, vor avea ca efect dezechilibrări laterale. Corpul omenesc poate adopta poziţii dintre cele mai variate ceea ce determină modificarea continuă a punctului asupra căruia se aplică forţa gravitaţională. Astfel „centrul de greutate al corpului nu ocupă un loc fix, variază de la o poziţie la alta şi de la o secvenţă a mişcării la alta"17. Reacţiile de echilibru se realizează printr-un proces complex ce implică impulsuri, integrarea impulsurilor din sistemul nervos central (SNC) şi impulsurile trimise de SNC către un sistem musculo-scheletal intact. Echilibrul este afectat când o parte a sistemului de control nu funcţionează corespunzător (ex. dacă sistemul vestibular este afectat sau dacă SNC nu integrează informaţia corect). Alţi factori care afectează echilibrul sunt alcoolul, drogurile şi procesul de îmbătrânire. Faptul că tulburările de echilibru pot surveni dintr-o gamă largă de cauze explică interesul multor discipline. Acest interes pentru aprecierea echilibrului a dus la dezvoltarea unei varietăti de tehnici diferite de măsurare a echilibrului.

15 16 17

ibidem, p. 262 Epuran M. (2002): Motricitate şi psihism, p.77. Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, p. 30.

67


2. OPTIMIZAREA CONTROLULUI MOTOR 2.1. Controlului motor - generalităţi Controlul motor se dezvoltă în etape de la naştere pe măsura maturizării sistemului nervos al copilului. La naştere copilul beneficiază de activitate motrică la care participă întreg sistemul neuromuscular. După naştere, copilul mic dezvoltă o serie de reflexe şi reacţii motorii care îl adaptează la mediu, evoluând treptat spre independenţă şi spre activitatea motorie direcţionată unor scopuri precise. Aceste reflexe şi reacţii demonstrează existenţa unor circuite neurologice ereditare, dintre care unele există chiar la fat. Fundamentul genetic al acestor reflexe şi reacţii este greu de combătut. „Majoritatea acestor reflexe şi reacţii, pe care copilul le dezvoltă în evoluţia sa, se menţin toată viaţa, uneori ca atare alteori mai complexe prin engrame de apărare, de coordonare IO

sau echilibrare" Controlul execuţiei unei mişcări se face prin intermediul mecanismelor de feed-back (reaferenţă) alimentate de informaţiile senzoriale (variaţii mecanice, luminoase, chimice, etc.) selecţionate în funcţie de experienţele anterioare care au fost memorizate. Toate aceste funcţii sunt asigurate de diferiţi analizatori (vizual, proprioceptiv, vestibular, tactil). Reaferenţa19 confirmă emiterea şi executarea unei comenzi, făcând astfel posibilă corectarea unei mişcări. Controlul mişcărilor este un proces continuu care progresează de-a lungul întregii vieţi. Cu toate că mişcările fundamentale sunt învăţate în copilărie, achiziţia de abilităţi motorii continuă toată viaţa. După un accident vascular cerebral (AVC) cei mai mulţi pacienţi sunt incapabili să-şi menţină poziţia aşezat nesprijinit, mai mult de câteva secunde, având o postură nesigură. Pacientul îşi pierde foarte repede echilibrul, existând riscul căderii, iar ajustările mişcărilor, pe fiecare direcţie de mişcare sunt foarte slabe. Aceasta reprezintă controlul slab al stabilităţii şi absenţa mobilităţii controlate. Există o diferenţă majoră între copil, care încă nu şi-a dezvoltat controlul motor, şi adultul cu deficit funcţional, care are deja o dezvoltare completă. Comportamentul adultului este fragmentat, coexistând componente reziduale din funcţia intactă şi componente ale funcţiei deficitare. Comportamentul motor implică un set complex de procese neurologice şi mecanice care determină natura mişcărilor umane. Unele mişcări au determinism genetic şi devin evidente odată cu procesul normal de creştere şi dezvoltare (ex. schemele reflexe de mişcare care predomină comportamentul motor în primii ani de viaţă). Alte mişcări, denumite abililităţi motrice/motorii sunt achiziţionate/învăţate în urma explorării şi interacţiunii cu mediul înconjurător. Astfel experienţa şi practica/exersarea sunt variabile importante în definirea învăţării motorii şi dezvoltării abilităţilor motorii. Atât patternurile reflexe cât şi abilităţile motorii sunt sub controlul SNC, care organizează şi analizează cantitatea însemnată de informaţii senzoriale pe baza cărora se realizează comenzile necesare unei mişcări coordonate. Se identifică câteva nivele ierarhice ale SNC care realizează comanda pentru o mişcare coordonată. în general cortexul este centrul în care se realizează planul sau strategia unei mişcări. Ganglionii bazali, cerebelul şi cortexul senzorio-motor elaborează planul de acţiune necesar realizării mişcărilor şi posturilor. Nivelul inferior al SNC, reprezentat de măduva spinării, furnizează informaţii despre mediul înconjurător şi transformă planul în acţiuni specifice musculare. Mişcarea este modificată mai departe prin intervenţia stretch reflexului. 18 Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - ştiinţa mişcării, p. 390. 19 reaferenţa - "este fluxul de mesaje care revine la punctul de plecare prin retroacţiune la fiecare stadiu al elaborării informaţiilor sinaptice aferente", Renato Manno (1996): Bazele antrenamentului sportiv, p. 137. 20 abilitate motrică/motorie - mişcare dependentă de experienţă şi nivelul de exersare, Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control Assessment (1988), p. 157.


Orice perturbare apărută la nivelul acestor structuri ale SNC interferează cu procesul de control motor. Evaluarea disfuncţiilor controlului motor este un proces multifactorial care are ca scop identificarea ariilor deficitelor de la nivelul structurilor sistemului nervos central şi periferic. Flexibilitatea şi adaptabilitatea sistemului nervos, inclusiv cea a creierului, au fost demonstrate în studii ce au implicat educarea/antrenarea/reeducarea controlului motor. Eficacitatea acestei educări în reorganizarea la nivel cerebral, respectiv schimbările funcţionale în neuronii motori şi senzitivi, a fost pusă în evidenţă prin numeroase cercetări la animale (Recanzone şi colab. 1992, Sanes şi colab. 1992). Evaluarea controlului motor reprezintă de fapt evaluarea abilităţii unui subiect de a se mişca. Această apreciere nu înseamnă de fapt de a testa o serie de gesturi ale membrelor ci de a testa posturile de bază (în decubit, aşezat, ortostatism), modul de trecere dintr-o postură în alta (ex. rostogolirea, trecerea din aşezat în ortostatism), deplasarea, etc. Evaluarea controlului motor se bazează pe o testare informală. Nu este vorba de o testate standard, ci de aprecierea mişcărilor obişnuite sau comandate, a modului de execuţie a acestora. Astfel observaţia informală va oferi date despre gradul de coordonare a unor mişcări libere, adică "abilitatea de a realiza mişcarea respectivă": > cu acurateţe; > cu viteză variabilă; ^ cu precizie; > în diverse ritmuri; > cu utilizarea unui minim de grupe musculare; > cu o forţă adecvată; > cu un tonus postural corect; > cu un perfect echilibru. K. Bobath grupează elementele clinice de evaluare a controlului motor în trei teste cu grade diferite de dificultate: > un prim test de urmărire a menţinerii poziţiei induse pasiv; > teste de evaluare a activităţii motorii voluntare; > test de evaluare a reacţiilor de echilibru şi apărare; 2.2. Etapele controlului motor Etapele controlului motor au fost descrise iniţial de M. Rood (1962) iar mai departe detaliate de Stockmeyer S. (1967) incluzând procesul dezvoltării neuro-motorii normale. Controlul motor se dezvoltă de la naştere în patru etape: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlată, abilitate. Programul de recuperare pentru un pacient cu deficit motor (AVC) urmăreşte de asemenea trecerea prin aceste etape. 2.2.1. Mobilitatea şi stabilitatea Mobilitatea este prima etapă a controlului motor. Ea reprezintă „capacitatea iniţierii şi execuţiei unei mişcări în amplitudine fiziologică . Aşadar una dintre cerinţele esenţiale ale acestei etape a controlului motor este capacitatea de a iniţia mişcarea (necesitatea unei activări adecvate a muşchilor agonişti şi inhibiţia antagoniştilor) şi capacitatea de a realiza mişcarea pe toată amplitudinea de mişcare cu o forţă şi flexibilitate adecvată. 1

Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, p. 320.

69


Sistemului nervos al nou-născutul este incomplet mielinizat (absenţa mielinizării fasciculului piramidal), el se află într-o continuă mişcare şi consumă multă energie pentru mişcări lipsite de scop funcţional. „Comportamentul motor este necondiţionat şi exteriorizat în scheme de mişcare stereotipe primare cum sunt: reflexul Moro, de apucare forţată, de încurbare, păşire, tonice cervicale şi labirintice, etc. Pe baza acestor reflexe elementare se pregăteşte, prin exersare îndelungată, modelul pentru o activitate funcţională nouă" . Stadiul mobilităţi este caracterizat de mişcări spontane, apărând la intervale scurte şi neregulate, ele tind să devină bruşte şi nu bine controlate. Schema de mobilitate clasică include reflexul flexor de retracţie la un stimul, rostogolirea şi preluarea poziţia de decubit ventral cu extensorii capului, trunchiului, membrelor inferioare şi partea proximală a membrelor superioare în tensiune. Muşchii cei mai activi în schemele de mobilitate tind să fie flexorii, adductori şi rotatorii interni, deoarece mecanismul intervenţiei reciproce trebuie să fie pe deplin operaţional pentru a permite mişcarea. în AVC, care interferează cu posibilitatea de desfăşurare corectă a acestei etape a controlului motor, deficitul de mobilitate are drept cauză hipertonía (spasticitatea) ceea ce duce la un dezechilibru tonic între grupul muscular agonist şi antagoist. Alte situaţii care determină deficit de mobilitate: hipotonia şi atonia (în fază de şoc), redoare articulară şi periarticulară, retracţii musculo-tendinoase, afecţiuni ale aparatului locomotor de natură ereditară sau congenitală. Stabilitatea A doua etapă a controlului motor este implicată în dezvoltarea stabilităţii. Ea reprezintă capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale şi antigravitaţionale. Stabilitatea poate fi definită ca „posibilitatea realizări unei contracţii normale simultane a muşchilor din jurul unei articulaţii (cocontracţie)"23. De asemenea această etapă se referă şi la „reacţiile de echilibru şi reacţiile posturale" . Ambele reacţii contribuie la capacitatea/abilitatea de a menţine poziţia mediană a corpului. în primul an de viaţă nou-născutul învaţ?> să controleze posturile în progresivitatea acestora (posturi din ce în ce mai verticale şi cu bază de sprijin mai redusă şi centru de greutate mai ridicat) şi poziţiile cu încărcare. Numărul articulaţiilor implicate în aceste posturi (în progresivitatea acestora) este din ce în ce mai mare. La copil, la câteva săptămâni sau luni de la naştere, se dezvoltă prin învăţare schemele motorii posturale, care se perfecţionează treptat ştergând primele reacţii automate. Dezvoltare controlului stabilităţii poate fi împărţit în două procese: > integritatea reflexelor tonice posturale care constă în capacitatea musculaturii posturale de a menţine o contracţie împotriva gravitaţiei sau a unei rezistenţe manuale aplicate de către kinetoterapeut. Acest proces este numit şi susţinere tonică. Se observă la nivelul extensorilor capului şi gâtului în poziţia de decubit ventral în sprijin pe antebraţe; > cocontracţia, adică contracţia simultană a muşchilor agonişti şi antagonoşti din jurul unei articulaţii şi funcţionalitatea optimă a acestora, ceea ce creează stabilitate în posturile cu încărcare şi face posibilă menţinerea corpului într-o postură dreaptă; Ambele trepte servesc dezvoltării controlului motor în direcţia cranio-caudală, mişcările feţei, capului şi gâtului le preced pe cele ale trunchiului superior, umerilor, braţelor, mâinilor, degetelor, trunchiului inferior, bazinului, coapselor, gambelor şi picioarelor. Pacientul adult uneori nu se conformează acestor secvenţe de dezvoltare, aceasta depinzând de nivelul afectat al 22 ibidem 23 Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - ştiinţa mişcării, p 347. 24 0'Sullivan S., Schmitz T. (1998): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control Assessment, p. 147.


SNC (ex. la pacientul cu AVC se poate pune în evidenţă un bun control al trunchiului inferior şi membrelor inferioare dar deficitul poate fi mult mai evident la nivelul părţii superioare a corpului şi membrelor superioare). Criteriile pentru un control al stabilităţii includ: > capacitatea de a menţine o postură fară suport; > capacitatea de a menţine o postură într-un timp adecvat; > capacitatea de a controla o postură evidenţiată printr-un balans/oscilaţii posturale minime; 2.2.2. Bazele anatomo-fiziologice ale mobilităţii şi stabilităţii Muşchiul, componentă importantă majoră în performarea unei mişcări (mobilităţii) este numit agonisi. Ceilalţi muşchi care asistă mişcarea sunt numiţi sinergişti. Muşchii care se opun mişcării se numesc antagonişti. Muşchi aceleiaşi articulaţii sau articulaţiilor adiacente, ce menţin poziţia unui segment, permiţând respectiva mişcare, utilizaţi sincron cu agonistul se numesc stabilizatori. Reeducarea neuromusculară se referă la tehnici de control a agoniştilor (iniţiatori ai mişcării), astfel încât orice mişcare să fie conştientizată de către individ. Antrenarea controlului se referă la antrenarea agonistului sub directa conştienţă a individului, iar antrenarea coordonării se referă la antrenarea engramei. Fiziologic, când un muşchi se contractă împotriva unei sarcini (rezistenţă uşoară), este posibil ca la început activitatea să se limiteze la acel muşchi - agonist. Dacă rezistenţa creşte intră în acţiune sinergiştii iar la o rezistenţă şi mai mare intră în acţiune stabilizatorii, pentru a realiza stabilitate, şi chiar antagoniştii acesteia, nefiind utili scopului. Cu cât rezistenţa este mai mare, iar activitatea duce la oboseală apare incoordonarea. Antrenarea forţei agoniştilor cât şi a antagoniştilor este la fel de importantă pentru o mişcare coordonată căci dacă agoniştii puternici pot mării viteza membrului care se mişcă, forţa agoniştilor poate facilita oprirea mişcării în timp foarte scurt. Componentele gesticii automate, performate, sunt următoarele: a) mişcarea voluntară (voliţională) ce cuprinde abilitatea de a iniţia o activitate atunci când dorim, de a o menţine şi a o întrerupe când dorim; b) percepţia se referă la existenţa simţului tactil, proprioceptiv şi vizual integru; c) formarea engramei care constă în dezvoltarea activităţii prin pattern-uri preprogramate, ceea ce reprezintă baza coordonării. Singura cale prin care engramele automate se pot dezvolta este repetiţia voluntară a unor performanţe precise de mişcare. Inhibiţia reprezintă „inima" coordonării. Precizia mişcării depinde de o inhibiţie activă a tuturor neuronilor motor, alţii decât cei implicaţi în mişcarea dorită. Inhibiţia activităţii nedorite reprezintă partea esenţială a coordonării automate. K. Bobath utiliza metafora „fiecare engramă motorie este o cale de excitaţie înconjurată de un zid de inhibiţie" 25. Totodată Bobath susţine că nu există un sistem controlabil voluntar prin care inhibiţia poate fi impusă selectiv pe oricare celulă motorie din conul anterior. Există doar un singur mod de inhibiţie şi anume acela de a executa o activitate cu precizie, cu creşterea intensităţii efortului. Coordonarea precisă se poate dezvolta numai prin antrenarea inhibiţiei tuturor activităţilor nedorite. Dezvoltarea engramelor duce la creşterea capacităţii de inhibiţie. Coordonarea celor mai rapide şi complexe deprinderi şi a celor mai puternice contracţii musculare este o activitate automată, realizată prin sistemul extrapiramidal faţă de activitatea

25

Mărgărit M. şi colab. (1998): Aspecte ale recuperării bolnavilor neurologici, p. 23.


71


voluntară controlată prin căile piramidale. Aşadar în antrenarea coordonării este necesar antrenare controlului. . Schemele preprogramate automatizate se formează deci prin repetiţie/antrenament/exersare în copilărie, se întreţin prin utilizarea lor şi se pot reforma tot prin antrenament în cazul în care au fost pierdute prin boală. O serie de cercetări au apreciat că ar fi nevoie de minimum 20.000-30.000 repetiţii voluntare făcute cu acurateţe pentru a începe formarea unei engrame iar ca o activitate să atingă performanţa ea trebuie efectuată cu precizie de câteva milioane de ori. Deşi atât de importantă, inhibiţia nu poate fi antrenată direct, ea se formează în timpul repetiţiilor de comandă excitatori, şi pe măsură ce se formează mişcarea respectivă se „şlefuieşte" tot mai mult, devine tot mai precisă. Pe măsură ce zidul de inhibiţie se formează, ne permitem să creştem intensitatea execuţiei, adică să modificăm parametrii de execuţie ai mişcării, respectiv forţa şi viteza de execuţie, fară să determinăm efectul de iradiere a excitaţiei la alţi muşchi. Odată engrama creată şi fixată, voinţa poate să o declanşeze sau să o întrerupă, ea desfaşurându-se pe baza secvenţelor preprogramate. Deseori în recuperarea pacienţilor neurologici (ex. în AVC) ne găsim în faţa unor astfel de situaţii când aceştia au fosta antrenaţi la mers fară să fie însuşite o serie de elemente analitice preliminare (echilibrul mai ales). Noua coordonare incorect învăţată va face foarte grea (dacă nu imposibilă) refacerea/formarea unei engrame corecte. Funcţia posturală, cu rol deosebit în motricitatea animalelor evoluate, este localizată în trunchiul cerebral, cerebel şi ganglionii bazali. Răspunsurile motorii datorate acţiunii unui grup de reflexe normale de postură, coordonate la niveluri subcorticale, poartă denumirea - după Schaltenbrand - mobilitate principală, iar aceste reflexe, eliberate de controlul superior - reflexe primitive. Se pot observa aceste reflexe, la individul normal, deşi ele sunt modificate şi transformate prin activitatea centrilor superiori în scheme motorii mai complexe şi diferenţiate, dar nu se pot observa reflexe de postură anormale decât în cazul leziunilor SNC (aşa cum se întâmplă în AVC ceea ce duce la modificarea reflexelor posturale). Mecanismele de postură sunt provocate de stimuli de origine labirintică (informează asupra poziţiei capului în spaţiu), proprioceptivă de la nivelul musculaturii gâtului (informează asupra poziţiei capului în raport cu trunchiul), proprioceptivă de la muşchii trunchiului şi membrelor (informează asupra poziţiei acestora în spaţiu), cutanaţi (mecanoceptori), vizuali. Cerebelul coordonează colaborarea armonioasă a agoniştilor şi antagoniştilor cu sinergiştii şi fixatorii folosind informaţiile proprioceptive asupra situaţiei muşchiului; determină timpul exact de intrare şi de ieşire din contracţie a muşchii lor, cât şi intensitatea contracţiei. El îndeplineşte atât funcţia predictivă, adică de a prezice când o anumită parte a corpului va ajunge la poziţia dorită (comandată) cât şi o funcţie inhibitoare prin care mişcarea este oprită atunci când s-a ajuns la punctul dorit. Astfel se elimină dismetria. Cerebelul reprezintă un sistem de control în special pentru mişcările rapide deoarece bolnavii cu leziuni ale cerebelului pot îndeplini mişcări precise dar executate foarte încet. A

In procesul de susţinere tonică (care se observă la nivelul extensorilor capului şi gâtului în poziţia de decubit ventral în sprijin pe antebraţe) se facilitează dezvoltarea sensibilităţi la întindere a fusurilor musculare, prin recrutarea de motoneuroni gama statici care răspund la rezistenţa dată de gravitaţie. Reacţiile de redresare optică şi labirintică contribuie la susţinerea tonică (stabilitate). Cocontracţia este optim realizată odată ce corpul se mişcă din postură încărcată în extensie deplină cu muşchii în poziţie scurtată, către postură încărcată cu muşchii în poziţie de alungire medie, cum a fi contracţia muşchilor gâtului în decubitul ventral cu sprijin pe coate. Poziţiile de patrupedie, stând pe genunchi, sprijin ghemuit sunt scheme în care se dezvoltă de asemenea cocontracţia.


Organele tendinoase Golgi sunt sursa de ajutor major în dezvoltarea cocontracţiei. Acestea sunt prevalent mult mai multe în muşchii extensori decât în flexori şi sunt sensibile sa activeze contracţia în special în poziţie alungită. Muşchii cei mai activi în stabilitate tind să fie cei profunzi, posturali şi muşchii uniarticulari şi de asemenea în special extensorii, abductorii şi rotatorii externi. In dezvoltarea controlului motor, capacitatea de mişcare (mobilitatea) este prioritară comparativ cu cea de menţinere (stabilitatea); de aceea contracţiile izotonice sunt considerate primitive faţă de cele izometrice, controlul se dezvoltă de la controlul muşchilor în poziţie medie alungită până la controlul acestora în toată aria de alungire a muşchiului. Dezvoltarea funcţiei rotatorie proximală sau a rotaţiei în jurul axului longitudinal al corpului reprezintă un nivel de mobilitate controlată avansată. 2.23. Mobilitatea controlată A treia etapă a dezvoltării controlului motor este implicată în capacitatea de a schimba poziţia corpului şi de a adopta poziţii noi cu menţinerea controlului postural. Aşadar mobilitatea controlată poate fi definită astfel: „capacitatea de a realiza mişcări în timpul poziţiilor de încărcare prin greutatea corpului, cu segmentele distale fixate sau de a rota capul şi trunchiul în jurul axului longitudinal în timpul acestor posturi" . Descrierea acestei etape a controlului motor a comportat denumiri diferite. Astfel Rood a •

•.

..

*y*i

numit-o „mobilitate suprapusă peste stabilitate" şi se referă la mişcarea segmentului proximal în timp ce segmentul distal este fixat. K. Bobath identifică această etapă cu „controlul postural dinamic" ce se poate realiza prin patternuri de mişcare coordonate şi modificări ale tonusului postural. Echilibrul dinamic a fost de asemenea utilizat cu referire la această capacitate de a realiza controlul corpului în timpul mişcării. Progresia dezvoltării controlului postural se realizează dinspre controlul static spre cel dinamic; în procesul de dezvoltare normală, controlul proximal apare înaintea celui distal. Aşadar un stadiu intermediar al controlului motor este aşa-zisa „activitate statico• 28 dinamică" , în care porţiunea proximală a unui segment se rotează, în timp ce porţiunea lui distală este fixată prin greutatea corpului (în unipodalism rotaţia trunchiului reclamă un deosebit control al stabilităţii şi echilibrului). Mobilitatea controlată necesită: > obţinerea unei forţe musculare la limita disponibilă de mişcare; > promovarea unor reacţii de echilibru; > dezvoltarea unei abilităţi de utilizare a amplitudinii funcţionale de mişcare atât în articulaţiile proximale cât şi în cele distale. Odată cu maturizarea, posibilităţile de mişcare ale copilului se măresc; reflexele primare se integrează în mişcări complexe înlănţuite după scheme obligatori sau preferenţiale spontane şi provocate, pe care copilul învaţă să le controleze şi să le utilizeze funcţional. După însuşirea mişcărilor coordonate şi intenţionate secvenţialitatea se realizează dinspre distal spre proximal. Un exemplu pentru această diferenţă este modul de rostogolire al copilului în comparaţie cu adultul coordonat. Copilul iniţiază rostogolirea prin mişcări de gât şi trunchi apoi încearcă să-şi folosească extremităţile. Copilul mare şi adultul foloseşte automat, în iniţierea rostogolirii, extremităţile. Mişcările gâtului şi extremităţilor sunt urmate de mişcări proximale ale trunchiului. a

•

•

•

*6 Cordun M. (1999): Kinetologie medicală, p. 32. O'Sullivan S., Schmitz T. (1998): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control Assessment, p. 149. Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - ştiinţa mişcării, p. 347.

73

a•

•


Secvenţialitatea dinspre distal spre proximal se datorează faptului că extremităţile, mâinile şi picioarele, primesc cei mai mulţi stimuli pentru activităţile motorii. Intre 7 şi 10 luni copilul intră în stadiul mobilităţii controlate. Controlul schimbării greutăţii se dezvoltă dinspre încărcarea greutăţii bilaterale spre cea unilaterală. Astfel copilul este capabil să-şi mute greutatea pe o extremitate şi să-şi elibereze pe cea opusă în scopul explorării mediului. Această activitate „statico-dinamică" reprezintă un nivel tranziţional între mobilitate controlată şi abilitate. 2.2.4. Abilitatea A patra şi ultima etapă a controlului motor - cea mai înaltă - este abilitatea. Ea reprezintă „capacitatea individului de a executa cu extremităţile distale libere mişcări precise, cu scop funcţional" . Abilitatea presupune o mişcare coordonată, „evidenţiată prin funcţie motorie distală fină suprapusă peste stabilitatea proximală"30. Exemple de activităţi ale etapei de abilitate includ: funcţia oro-facială - masticaţia, deglutiţia, vorbirea; prehensiunea; locomoţia. K.Bobath utilizează termenul de mecanism reflex postural normal pentru a defini această etapă a controlului motor. Abilitatea este deci capacitatea de a mişca segmentele în afara posturii sau locomoţiei, ea putând fi definită ca şi capacitatea de „manipulare şi explorare a mediului înconjurător"31. în timp ce segmentul proximal al membrului prezintă o stabilitate dinamică care ghidează membrul, partea distală reprezentată de mână sau picior are o mare libertate de mişcare sau acţiune. Membrul superior, în special, este segmentul cu cele mai mari necesităţi de abilitate, dar de abilitate se poate vorbi şi în cazul celorlalte segmente. Mişcările în timpul acestui stadiu de dezvoltare difere de cele din primele stadii, ele sunt mişcări cu organizare precisă temporală şi spaţială, precum şi folosirea eficientă a feedback-ului. Mişcările abile sunt mişcări direcţionate către un scop precis. Dezvoltarea abilităţii modifică puternic activitatea motrică automată. Abilitatea şi mobilitatea controlată sunt „incluse în conceptul mai larg de coordonare, o mişcare coordonată necesită sine qua non control şi echilibru"3 . Dacă iniţial mişcările coordonate sunt realizate conştient, sub control direct voliţional, cortico-spinal, ele devin ulterior automate şi trec sub control automat, extrapiramidal. în executarea unui nou pattern, deşi mişcarea se realizează sub control cortico-spinal, ea este imprecisă deoarece se produc iradieri colaterale, iar prin exersare şi repetiţie se produce inhibarea iradieri impulsului în afara căilor care trebuie activate. Această inhibiţie stă la baza antrenării coordonării. Când noul pattern a fost realizat, trece sub control automat, extrapiramidal şi nu mai solicită o atenţie deosebită în efectuarea mişcării, devenită rapidă şi precisă. 2.3. Formarea controlului motor Pentru specialistul în kinetoterapie, şi nu numai, cunoaşterea componentelor care participă la formare controlului motor sunt fundamentale atât pentru a evalua deficitele motorii şi de postură, a le înţelege mecanismele, cât şi pentru a realiza un program de recuperare a acestor deficite. 29

Cordun M. (1999): Kinetologie medicală, p.324. Strockmeyer S. (1967): An Interpretation of the Approach of Rood to the Treatment of Neuromuscular Dysfunction. 31 Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - ştiinţa mişcării, p. 348. 32 M. Cordun (1999): Kinetologie medicală, p.324. 30


Controlul motor reprezintă de fapt controlul creierului asupra activităţii specifice musculare voluntare (conştiente). După Teodorescu Exarcu „executarea unei mişcări voluntare implică, imediat după eliberarea conştientă, următoarele etape: > conceperea corticală a actului şi planului mişcării; > culegerea de informaţii prin receptori asupra distanţei, naturii efortului ce trebuie depus, ca şi asupra secvenţelor mişcării; > intrarea în funcţie a sistemului motor executiv (tractul piramidal şi căile extrapiramidale) pentru a transmite impulsurile motorii spre motoneuronii din coarnele anterioare medulare; > culegerea informaţiilor senzitivo-senzoriale asupra poziţiei receptorilor articulari (sensibilitatea proprioceptivă) ca şi a lungimii fusurilor şi transmiterea lor spre cerebel; > intrarea în acţiune a sistemului de control (constituit în principal de cerebel), care acţionează asupra impulsurilor eferente, atât asupra motoneuronului alfa, cât şi, în conjugare cu alte structuri, cum ar fi formaţiunea reticulară, asupra motoneuronului gama" . Mişcarea automată este o mişcare involuntară care se produce, prin obişnuinţă fară participarea conştiinţei. Pe baza experienţei şi prin repetarea unor mişcări se formează scheme de mişcare, pe baza cărora omul execută variate acte motorii ale vieţii de toate zilele şi ale profesiunii sale. Aceste scheme reprezintă fondul de automatism al mişcărilor. în executarea acestor mişcări obişnuite (mersul, mâncatul, ridicarea de pe scaun, îmbrăcarea, etc) noi nu suntem conştienţi de intrarea în acţiune a fiecărui muşchi implicat şi nici nu urmărim în mod A

direct, voluntar, fiecare mişcare sau parte a ei. însăşi ajustarea posturii la necesităţile efortului este în acest caz un act automat. Limita dintre mişcarea automată şi cea voluntară este uneori greu de stabilit. Mişcarea automată este o mişcare perfecţionată, atât ca execuţie, cât şi ca economie funcţională; dar ea poate deveni oricând, în anumite condiţii, o mişcare direct coordonată de către conştiinţă, modificată în întregul ei sau doar în unele aspecte particulare. Ideea că „mişcarea automată este complet eliberată de corticalitate este greşită" 34. Corticalitatea intervine măcar ca element de inhibiţie a reflexivităţii primare, şi sigur, şi în procesul mai complex al ajustări posturii. Automatizarea mişcărilor este până la urmă un act de memorie, or acesta este prin excelenţă o funcţie a corticalităţii. Mişcările automate, care practic nu sunt conştientizate (mişcările respiratorii, mersul, etc.), reprezintă de fapt rezultatul celui mai elaborat control motor; mişcările automate reprezintă cea mai perfectă coordonare. Controlul motor cere concentrare, motiv pentru care nu putem monitoriza decât puţine mişcări. După T. Sbenghe, 2002 în realizarea unei mişcări voluntare se produc schematic patru momente: > motivaţia; > ideea; > programarea; > execuţia; Motivaţia apare prin informarea sistemului nervos central de apariţia unei necesităţi. Acest proces se formează în sistemul limbic. Cererile, apărute ca urmare a unor necesităţi, exprimate de sistemul limbic vor fi analizate şi integrate în „idei" de către cortex (lobii temporali, prefrontali şi parietali). Motivaţia (în realizarea unei mişcări voluntare) este determinată de condiţia mediului extern (ex. necesitatea de a deschide o uşă, a scrie, să se ferească de o agresiune), de raportul în i. Exarcu (1978): Fiziologia şi fiziopatologia sistemului nervos. N. Robănescu (2001): Reeducare neuro-motorie, p. 62.

75


care se găseşte individul cu mediul ambiental, dar depinde şi de mediul intern al individului (ex. o durere cu localizare, diferită în organism ne face să ducem mâna în acea regiune, să adoptăm o anumită postură, etc.). Ideea Având la bază întreaga motivaţie furnizată de sistemul limbic cortexului, care argumentează necesitatea unei sau unor mişcări, sistemul senzorio-motor hotărăşte asupra oportunităţii acestei necesităţi născându-se „ideea" de a realiza mişcarea iniţiând pentru aceasta o serie de interacţiuni suprasegmentare care se finalizează într-o comandă de executare a mişcării (Brooks, 1986; Rothwell, 1987). Din punct de vedere teoretic, „ideea" unei mişcări se poate naşte şi în afara unei motivaţii venite de la mediul extern sau intern. Ea poate să apară spontan, şi să fie sau nu executată, în funcţie de hotărârea voliţională a individului, dar această mişcare rămâne fară scop. Ca o componentă esenţială realizării unei abilităţi motorii este voinţa. Voinţa este abilitatea de a iniţia o activitate când aceasta este dorită, de a o menţine şi a o întrerupe la dorinţă. Când a fost performată o engramă, voinţa poate să o declanşeze sau să o întrerupă, ea desfaşurându-se aşa cum a fost programată. Ideea, odată apărută, proiectează în cortexul senzorio-motor, cerebel, parţial în ganglionii bazali şi nucleii subcorticali asociativi, necesitatea formării unui program pe baza căruia să se performeze mişcarea (fig. 2). Fiecare dintre aceste sisteme implicate în performarea mişcării îşi ajustează outputul pe

76

Optim

baza comparaţia între ceea ce este nevoie ş ceea ce se întâmplă în momentul respectiv. Cerebelul, şi probabil hipotalamusul, realizează aceste comparaţii şi ajustări. Diagrama componentelor majore ale controlului mo posturii şi mişcării. Sistem limbic or din fig. în

Cortex cerebral nonlimbic

2 arată sistemele implicate realizarea Sistem senzorio-motor

Nucle u limbi c

> Ganglioni bazali

A

Hipotalamu s

£> Trunchi cerebral Măduva spinării

i¿ Performarea mişcării

Fig. 2. Diagrama componentelor majore ale sistemului limbic şi senzorio-motor (după V. Brooks, 1983)


Programarea Transformarea unei idei într-o schemă de activitate musculară necesară realizării unei activităţi motorii dorite reprezintă programarea. Programarea mişcărilor este realizată de cortexul motor, cortexul premotor, cerebel şi ganglionii bazali. Neuronii motori, în marea majoritate, sunt în cortexul motor, celelalte structuri influenţează neuronii motori prin intermediul trunchiului cerebral. A

In programul unei mişcări sunt cuprinşi toţi parametrii unei mişcări: > muşchii care vor intra în acţiune; > mărimea forţei dezvoltate; > amplitudinea mişcării; > durata ei; > coordonare; > abilitate; Mişcarea programată sau comanda centrală este trimisă prin căile motorii descendente (piramidale şi extrapiramidale) spre măduva spinării către neuronii motori medulari din coamele anterioare. Acest program este retransmis şi spre centrii suprasegmentari care l-au creat. Această retransmitere care se numeşte descărcare corolară este deosebit de importată, căci ea rămâne în centrii respectivi ca un element concret de referire pe baza căruia SNC va putea interpreta corect semnalele aferente venite de la periferie pentru ajustarea permanentă a parametrilor mişcării cuprinşi în programul iniţial de mişcare. Programul motor se dezvoltă pe baza a trei cunoaşteri: > cunoaşterea de sine (a abilităţilor şi limitelor proprii); > cunoaşterea precisă a scopului acţiunii de realizat; > cunoaşterea mediului în care aceasta va avea loc (riscuri, oportunităţi); Programul motor elaborat va fi trimis spre periferie, spre execuţie, iar o copie a lui este trimisă cerebelului care va monitoriza dacă mişcările concrete periferice urmează conform planului, monitorizare realizată prin feedback-uri senzitive care informează continuu ce se întâmplă la periferie, în ce raport se află mişcarea gândită, intenţionată, şi cea executată. Pe baza acestui raport se fac mereu corecturi care sunt retransmise la periferie. Creierul continuă deci să acţioneze prin detectarea erorilor şi corectarea lor. Patologia neurologică centrală perturbă uneori sever realizarea acestui program sau monitorizarea lui (ex. AVC). Execuţia 9

Comanda centrală, cu programul mişcării, activează neuronii motori medulari, necesari excitării musculaturii cuprinse în program, adică atât motoneuronii care determină mişcarea, cât şi pe cei care determină postura necesară realizării mişcării. Teoretic se poate considera că există o varietate enormă a posibilităţilor secvenţiale de activare a unităţilor motorii care s-ar implica într-un anumit tip de mişcare, totuşi s-a constatat că mişcarea se realizează pe baza unor secvenţe stereotipe de la măduvă spre muşchi, având o specificitate clară şi mereu aceeaşi. Programul motor este intuit ca fiind rezultatul interacţiunii dintre activitatea de programare a centrilor supramedulari, reţelele neuronale medulare şi feedback-ul aferent. Execuţia mişcării determină prin ea însăşi o cantitate enormă informaţională prin feedback plecată de la receptorii senzitivi (fus muscular, tendon, articulaţie, mecanoceptori, exteroceptori etc.) către segmentul medular respectiv şi de aici către centrii supramedulari. Pe baza acestor informaţii ca şi a celor senzoriale vizuale şi vestibuläre, execuţia se perfecţionează, se corectează, se adaptează continuu la condiţiile şi necesităţile concrete în care 77


trebuie să se realizeze mişcarea. Această continuă interrelaţie pentru o mişcare dată şi care se repetă cu o anumită frecvenţă sfârşeşte prin a realiza o învăţare a relaţiei neuronale, care devine

78


mai economică în sensul că activarea ei se face mai rapid pe un minim de informaţii. Ca şi cum „calea ar fi bătătorită", iar execuţia se realizează imediat la cei mai adecvaţi parametrii. Este una din căile prin care se naşte abilitatea. Dar şi reţelele neuronale suprasegmentare sunt capabile să genereze prin învăţare scheme comportamentale ale comenzilor motorii chiar în absenţa informaţiilor senzoriale. în acest caz aceste informaţii sunt considerate generatorie de scheme centrale. Componentele sistemului motor sunt prezentate schematic în fig. 3.

Fig. 3. Performarea mişcării şi interacţiunea neurală majoră (după P. D. Cheney)

Conceptual răspunsul motor reprezintă o interacţiune complexă a mai multor părţi ale corpului, în care se implică prelucrarea informaţiilor senzitive, integrarea, decizia dată de centrii neurali de control şi execuţia motorie corespunzătoare. Informaţiile senzitive sunt recepţionate şi transmise SNC-ului de unde sunt interpretate şi traduse în cadrul unui program motor corespunzător. Programul motor este executat cu muşchii selectaţi, execuţia fiind ghidată prin procesele de feedback. Performanţa motorie este reuşită în funcţie de integritatea funcţională a fiecărei părţi componente. Modelul mecanismelor neurale şi funcţionale ale răspunsului motor sunt prezentate în fig.

4.

Stimuli

-------► 1 .Externi 2. Interni Fig. 4. Modelul mecanismelor neurale şi funcţionale ale răspunsului motor (după G. Sage)


2.4. Strategii pentru optimizarea controlului motor Strategiile pentru optimizarea controlului motor necesită o bună înţelegere a trei procese: > răspunsul motor; > învăţarea motorie; > dezvoltarea motorie. Răspunsul motor reprezintă o interacţiune complexă a mai multor părţi ale corpului, care implică prelucrarea informaţiilor senzitive, integrarea, decizia dată de centrii neurali de control şi execuţia motorie corespunzătoare. Acest proces a fost prezentat în detaliu în capitolul anterior. învăţarea motorie a fost definită ca „un set de procese, asociate cu practica şi experienţa determinată/condusă de schimbările permanente ale mediului" . Cu toate că odată cu învăţarea A

apar schimbări structurale în interiorul SNC acestea nu sunt direct observabile. învăţarea trebui văzută ca un permanent eveniment, rezultat al schimbării în organizarea temporală, parţială şi ierarhică a sistemului nervos. învăţarea motorie este rezultatul direct al practicării şi experienţei şi este foarte dependentă de informaţiile senzoriale şi de procesele de feedback. Există trei faze distincte ale învăţării motorii: 1« Faza cognitivă sau incipientă în care sarcina majoră este de a dezvolta o înţelegere a activităţii. Această fază necesită o cantitate mare de informaţii corticale pentru a determina cerinţele activităţii specifice şi pentru a stabili cursul cel mai potrivit al acţiunii. Procesarea informaţiilor senzoriale şi a organizării motorii conduce la selectarea unui program motor adecvat. Pacientul progresează de la o schemă iniţial dezorganizată şi adeseori neîndemânatică spre mişcări organizate. Progresia este, de asemenea, dinspre mişcări ghidate vizual spre mişcări „ghidate proprioceptiv" dezvoltând „simţul" sau „senzaţia" unei scheme de mişcare corectă. învăţarea poate fi facilitată în această fază prin trei modalităţi: > demonstraţia; 97

> indicaţia verbală; > ghidajul manual. 2. Faza asociativă sau intermediară „Rafinarea" programului motor se realizează în această fază prin exersare. Performanţa se îmbunătăţeşte odată cu scăderea erorilor şi mişcărilor inutile. Informaţiile proprioceptive devin din ce în ce mai importante, în timp ce dependenţa de cele vizuale scade. învăţarea în această fază poate să persiste variabil în timp în funcţie de o serie de factori: natura activităţii, experienţa anterioară şi motivaţia pacientului, organizarea exersării şi strategiile folosite. 3. Faza autonomă sau finală în această fază mişcările devin de înaltă fineţe şi cu înaltă coordonare. Atenţia conştientă nu este necesară pentru a executa mişcarea, de aceea se numeşte autonomă. Controlul neural trece de la centrii înalţi la cei inferiori, aceasta „eliberează" pacientul de la concentrare în activităţi în timp ce execută schema de mişcare. Astfel că subiectul poate executa mişcări la fel de bine într-un mediu închis şi stabil ca şi într-unui deschis, schimbător. Folosirea continuă a elementelor perturbatoare (ex. conversaţia continuă în timpul execuţiei) permite evidenţierea naturii autonome a mişcării pacientului. Mai mult, pacientul trebuie să fie capabil să găsească soluţia corectă şi să rezolve eficient problemele. Nu toţi pacienţii cu un deficit al controlului motor pot atinge un grad înalt de abilitate. Performanţa poate să atingă un nivel înalt în cadrul unui mediu înconjurător structurat dar într-un mediu deschis poate fi imposibilă. Pentru îmbunătăţirea învăţări motorii sunt obligatorii următorii factori: > motivaţie; > exersare; 35

Schmidt R. (1982): Motor Control and Re learning, Human Kinetics, Campaign.


> feedback. Motivaţia este crucială pentru succesul oricărui program de recuperare. Pacientul trebuie să înţeleagă actului motric/exerciţiului şi dorinţa de al realiza. Motivaţia poate fi întărită prin folosirea feedback în tratamentul kinetic. Exersarea este o condiţie sine qua non pentru procesul de învăţare. Sunt două tipuri de programe de exersare: > exersarea omogenă care se referă la perioade îndelungate de exersare cu repaus rar; > exersarea heterogenă - alternarea secvenţelor de exersare cu cele de repaus în care secvenţele de repaus sunt egale sau mai mari decât cele de exersare; Amândouă tipurile de programe de exersare duc la învăţare motorie, iar eficacitatea uneia faţă de cealaltă depinde de anumite circumstanţe. Exersarea heterogenă este preferabilă când: > capacitatea subiectului pentru o execuţie susţinută este slabă; > sarcina este complexă, lungă sau cu mare consum de energie; > motivaţia este slabă; > subiectul are o atenţie de scurtă durată, slabă concentrare şi oboseşte uşor (oboseala trebuie evitată pentru că interferează cu performaţa motorie); > de obicei în primele faze ale învăţării. Exersarea omogenă poate fi utilizată când: > motivaţia pacientului sau nivelul lui de abilitate este înalt; > pacientul are o atenţie şi concentrare adecvată. Exersarea unor activităţi înrudite cu mişcarea „de antrenat" poate să îmbunătăţească performanţa prin aşa numitul „transfer al învăţării". Cea mai frecventă aplicare a acestui principiu este exersarea componentelor unei activităţi motorii înainte de exersarea întregului. Dacă activitatea este complexă, cu multe componente independente sau dacă pacientul are o memorie sau atenţie limitată, atunci această strategie de transfer este cea mai indicată; totuşi nu întotdeauna această strategie este de succes. Dacă sarcina este foarte integrată, cu componente dependente sau este relativ simplă, atunci exersarea „întregului" este indicată. în sarcinile care necesită viteză şi acurateţe, accentul este pus pe ambele. Efectul de transfer poate fi de asemenea încorporat în tratament punând pacientul să exerseze mişcările dorite folosind segmentele contralaterale (ex. în hemiplegie, formarea unui program motor, care poate fi folosit pentru a controla aceeaşi mişcare pe partea afectată, are la bază exersarea mişcărilor dorite la început cu partea intactă). Exersarea contralaterală are şi rolul de a confirma kinetoterapeutului că pacientul a înţeles exerciţiul/sarcina ce trebuie realizată. 9

9

Feedback-ul este esenţial pentru învăţarea motorie şi poate fi intrinsec, apărând ca un rezultat natural al mişcării, sau extrinsec, conferind indicaţie extrasenzorială. Excitaţiile proprioceptive sunt un exemplu de feedback intrinsec iar comenzile verbale sunt o formă eficientă de feedback extrinsec. Un feedback întârziat poate duce la mişcări greşite (cauzând eroare în controlului motor) iar un feedback în exces poate naşte de asemenea confuzii sau dau dependenţă de feedback. Folosirea feedback-ului în mod continuu oferă pacientului informaţii despre calitatea mişcării, adică cunoaşterea performanţei. De asemenea feedbackul dă informaţii despre rezultatul final sau al succesului mişcării, deci cunoaşterea mişcării. Ambele „rezultante" ale feedback-ului sunt importante pentru învăţarea motorie. A

In kinetoterapie existenţa unui număr mare de metode şi tehnici de tratament permite abordarea varietăţii mari de probleme ale controlului motor. Exerciţiul terapeutic utilizat în scopul antrenării controlului motor presupune o participare atentă din partea pacientului şi constă în învăţarea contracţiei izolate a muşchilor, contracţia agonistului pentru o mişcare precisă. Se poate folosi EMG (electromiografie) cu feedback, prin conştientizarea contracţiei musculare prin vizualizare pe ecran. Marinacci şi

81


Horance au utilizat acest feedback electromiografic pentru învăţarea controlului muscular precis. Frecvent pacienţii prezintă deficite ale controlului motor în mai multe zone funcţionale. Tratamentul care este bazat pe o bună evaluare a nivelului de dezvoltare şi care urmăreşte secvenţialitatea dezvoltării controlului motor, ajută pacientul în recâştigarea cât mai rapidă a controlului motor comparativ cu tratamentul care nu ţine seama de aceasta. Tratamentul kinetic trebuie să urmărească spirala naturală a dezvoltării. Rolul kinetoterapeutului este de a concepe o activitate potrivită ca dificultate (solicitare), de a ajuta pacientul atât cât este necesar în obţinerea controlului dorit şi să-şi retragă suportul cât de „rapid" pentru a permite funcţia independentă. Bolnavul hemiplegie a cunoscut o dezvoltare motorie normală până la vârsta adultă, şi-a dezvoltat performanţele motorii până la nivelul maxim programat genetic. Odată cu declanşarea fenomenelor neurologice legate de injuria cerebrală, aceste performanţe motorii scad în grade variabile până la dispariţie. Din acest moment recuperarea controlului motor constă în primul rând în asigurarea stabilităţii prin activarea reflexelor posturale ce stau la baza oricărei mişcări active şi apoi în recâştigarea controlului asupra mişcărilor izolate, prin ruperea sinergiilor de masă. Planul terapeutic de recâştigare a controlului motor al pacientului hemiplegie va urmării câştigarea controlului capului şi trunchiului (implicit recâştigarea echilibrului) înaintea folosirii funcţionale a extremităţilor. > » Controlul voluntar al mişcării se bazează pe un tonus normal şi o integrare reflexă aşa după cum a fost exprimat de Bobath prin mecanismul reflex postural normal. Tehnicile de stimulare senzitivă sunt folosite să faciliteze, să activeze sau să inhibe răspunsurile motorii. Mişcarea produsă prin stimulare senzitivă este de natură reflexă şi nu poate fi considerată reprezentativă pentru controlul motor normal. Deci tehnicile de stimulare senzitivă sunt aditive, astfel aplicând câteva simultan ex.: întinderea rapidă, rezistenţa şi comenzile verbale care de obicei se combină cu facilitarea proprioceptivă neuromusculară poate să producă un eficient răspuns motor (prin sumaţie spaţială) în comparaţie cu folosirea unui singur stimul. Stimularea senzitivă trebuie retrasă gradat (! mişcare dependentă de acel stimul) pentru a determina creşterea capacităţii pacientului de a mişca independent şi de a-şi câştiga controlul normal. Tehnicile de stimulare senzitivă sunt grupate în funcţie de receptorii stimulaţi proprioceptive, exteroceptive, vestibuläre. Dacă răspunsurile în urma stimulării senzitive nu sunt cele aşteptate se va ajusta A

intensitatea, durata şi frecvenţa stimulilor pentru a îmbunătăţii răspunsul. In cazul unui răspuns motor neadecvat, nu este indicată continuarea stimulării deoarece aceasta creşte dezorganizarea SNC. Cerinţe/condiţii pentru antrenarea controlului: > concentrare intensă; > cooperare în timpul execuţiilor; > alternarea perioadelor de execuţie cu cele de repaus; > mediul ambiant propice, linişte, pacientul să fie relaxat; > propriocepţie intactă, în cazul în care aceasta este perturbată învăţarea motorie este îngreunată fiind posibilă doar în prezenţa telerecepţiei; perturbarea şi a telerecepţiei exclude orice posibilitate de control; > arc de mobilitate nedureros, existenţa durerii ducând la inhibiţia agonistului. Acest arc dureros permite o mobilizare adecvată, fară durere, în care se stimulează feed-back-ul proprioceptiv; > instrucţiunile date prin comenzi scurte şi clare; > în cazul în care voinţa este insuficientă pentru declanşarea activităţii agonistului atunci este necesară facilitarea. Cu cât este mai slabă excitaţia prin voinţă cu atât facilitarea exterioară este mai valoroasă;


> stimularea cutanată asupra tendonului sau corpului muscular al agonistului (ciupire, tapotaj, gheaţă, curent electric) trebuie făcută imediat după comandă; > începerea exerciţiilor de antrenare a controlului presupune asistenţă maximă iar efortul pacientului este minim. Când pacientul poate să-şi limiteze performanţa la muşchiul agonist se permite creşterea gradată a participării cu condiţia menţinerii preciziei; > cu cât se dezvoltă abilitatea de a realiza o contracţie controlată, mai puternică a mişcării dorite, cu atât gradul de asistenţă descreşte până ce pacientul realizează contracţie antigravitaţională corectă; ^ la începutul antrenamentului, etapa de antrenament cuprinde 3-5 execuţii pentru fiecare mişcare în cadrul unei şedinţe, avându-se în vedere şi oboseala musculară. Atunci când muşchiul devine mai „puternic" şi rezistenţa acestuia creşte, se poate creşte şi numărul de repetiţii, dar scurte perioade de repaus trebuie permise după fiecare 2-3 încercări de contracţie a agonistului pentru a evita oboseala. 2.5. Secvenţele normale de dezvoltare neuro-motorie După cum se ştie, mişcările omului parcurg o lungă şi complicată cale de dezvoltare, rolul primordial al aceste dezvoltări revenindu-i scoarţei cerebrale şi evoluţiei sale filogenetice. Scoarţa cerebrală a nou născutului diferă faţă de cea a adultului nu prin numărul de celule, care nu se măreşte odată cu creşterea, ci prin caracterul şi mărimea celulelor nervoase. Indicele cel mai important de maturare a structurii histologice a encefalului îl constituie mielinizarea axonilor celulelor nervoase, mielinizare care se produce pe regiuni, în ordinea apariţiei lor filogenetice. Aşadar procesul de dezvoltare al mişcărilor se poate sistematiza în următoarea concluzie enunţată de Secenov: „cu cât rolul pe care îl joacă scoarţa cerebrală în dezvoltarea mişcărilor este mai mare, cu atât mai neorganizate sunt mişcările nou-născutului, cu atât mai important este rezultatul final, adică complexitatea şi diversitatea mişcărilor adulţilor" . In plan neuroevolutiv, în primii ani de viaţă, dar mai exact în primele 18-24 luni de viaţă, apar tumultoase transformări reflexologice, o rapidă maturizare morfo-histologică şi funcţională a sistemului nervos, evoluţia de la mişcarea arhaică, nefinalizată, globală, la secvenţe tonice posturale motorii automate, la transformarea tonusului de fond, la reglarea tonusului permanent şi la acţiune atât segmentară cât şi globală. Integrarea şi coordonarea activităţii senzorio-motorii tot mai complexe până la dezvoltarea limbajului fac într-adevăr ca inteligenţa şi afectivitatea, cât şi formarea personalităţii să depindă mult de organizarea mişcării/motricităţii. Schemele senzorio-motorii se fac tot mai adecvate la stimuli şi la momentul receptivităţii. Perioada neuroevolutivă este caracterizată de o succesiune precisă de experienţe neuro-motorii, consecventă în cazul unor organizări corecte, succesiune identică pentru toţi copiii, dar diferită prin perioada de apariţie, prin bogăţia răspunsurilor în combinaţiile schemelor, fie ca urmare a variantelor constituţionale. Dezvoltarea scoarţei cerebrală este dependentă de experienţa motorie, care măreşte viteza conexiunilor şi facilitează răspunsuri precise şi complexe şi îmbogăţeşte experienţa senzorială a celorlalţi analizatori. Deficientul motor este uneori la un debil mintal nu numai prin leziune organică ci şi din lipsa cunoaşterii pe care o furnizează mişcarea. Cunoaşterea dezvoltării neuro-motorii a copilului normal este necesară deoarece ea constituie un element de diagnostic în eventualitatea unei leziuni cerebrale la copilul de până la un an şi totodată tratamentul kinetic instaurat în cazul unei afecţiuni dovedite trebuie să ţină cont *6 Robănescu N. (2001): Reeducare neuro-motorie, p.45, citat după Secenov.

83


de vârsta biologică şi nu de cea cronologică a copilului, deci de stadiul său de dezvoltare psihoDezvoltarea posturii şi a mişcării în timpul primilor ani de viaţă permite copilului să înveţe mişcările de bază ale controlului şi să interacţioneze eficient cu mediul. Progresia controlului este aşadar de la mişcări reflexe, largi către unele mai coordonate. Toţii copii se dezvoltă în aceeaşi manieră cu diferenţe observate în ritmul dezvoltării şi calitatea mişcărilor, dar fară diferenţe în etapele fundamentale de dezvoltare. La început copilul învaţă să-şi menţină fiecare postură, iar apoi se mişcă cu uşurinţă înăuntrul şi înafara fiecărei posturi, iar în final realizarea unei funcţii într-o postură. Controlul posturii conferă fundamentul dezvoltării controlului manual (implică suport proximal, stabilizarea braţului şi controlul prehensiunii) şi controlului motor. Abilitatea motorie include rostogolirea şi târârea. în general dezvoltare motorie apare în secvenţă cranio-caudală şi proximo-distală; controlul capului apare înaintea celui a trunchiului şi al membrelor inferioare, controlul umărului şi al şoldului apar împreună cu controlul trunchiului înaintea controlului distal al extremităţilor. Răspunsurile simpatice predomină la începutul dezvoltării, în timp ce homeostazia şi răspunsurile controlate parasimpatice apar mai târziu. Dominanţa reflexelor şi a schemelor motorii de masă preced integrarea reflexelor şi controlul voluntar selectiv al mişcării. Controlul motor grosier precede controlul motor de fineţe. Urmărirea secvenţelor normale de dezvoltare neuro-motorie constituie un principiu de bază al reeducării, în alcătuirea programului de recuperare pentru un pacient cu deficit motor (AVC); se urmăreşte de asemenea trecerea prin aceste secvenţe din cadrul etapelor controlului motor. Stadiul I (0-3 luni), numit şi stadiul mişcărilor neorganizate (după Denhoff) sau stadiul primului model de flexie (după Vojta), este dominat de mişcări ce se fac sub influenţa reflexelor tonice primitive de postură, predominând tonusul flexorilor. Mişcările copilului sunt fară scop, el nu poate întinde complet membrele, pumnii sunt strânşi, dar poate executa mişcări alternative din membrele inferioare. La o lună, din decubit dorsal se întoarce parţial pe o parte, iar în decubit ventral ridică pentru câteva momente capul şi poate să-1 întoarcă. Susţinut în ortostatism apare reflexul de "păşire", dacă în această poziţie este înclinat într- o parte, membrul inferior de partea spre care se înclină se extinde (reacţie pozitivă de sprijin), încercând să se sprijine pe vârful piciorului, în equin. La o vârstă mai mare (peste 4-5 luni), acesta este un semn pentru diagnosticul leziunii piramidale. Apare reflexul de apucare forţată (strânge degetul care se introduce în palma sa). La 2 luni extensia membrelor inferioare este mai bună, dar nu se poate sprijini pe membrele superioare, care în decubit ventral rămân flectate. Reflexele tonice cervicale (RTC) joacă încă un rol important. Controlul capului este îmbunătăţit. La 3 luni stă în decubit ventral cu bazinul pe planul de sprijin, se susţine pe antebraţe şi coate, postură numită şi "postura păpuşii", (chiar dacă pumnii nu se deschid) şi îşi menţine capul ridicat. Susţinut în picioare, poate să-şi lase greutatea pe un membru inferior, fară să mai calce pe vârf. In decursul acestui stadiu se observă dezvoltarea treptată a tonusului de extensie. Extensia începe cu capul, cuprinde coloana, apoi şoldurile. Pe măsură ce se dezvoltă tonusul extensorilor influenţa reflexelor tonice cervicale scade. Dispariţia lor face posibilă rostogolirea. Tot la această vârstă (după M. Cordun citându-1 pe Bobath) începe pregătirea pentru orientarea simetrică a membrelor, deşi în decubit dorsal persistă modelul de flexie. Activitatea motorie devine mai puţin generalizată. Unele dintre reflexele tranzitorii întâlnite la nou născut dispar, datorită preluării de către cortexul motor al unor etaje subiacente. Aceste reflexe sunt: Moro, de apucare forţată, tonice cervicale şi labirintice. Prima prehensiune, numită „de contact" apare către trei luni şi evoluează rapid, pentru ca la 6 luni să fie posibilă prehensiunea voluntară globală.


Stadiul al II-lea (4-6 luni), stadiul mişcărilor necoordonate (după Denhofî) sau stadiul I de extensie (după Vojta). . Sugarul se întoarce jumătate pe burtă, ţine capul ridicat şi-1 întoarce pe ambele sensuri, începe să deschidă mâna (în „postura păpuşii" se sprijină pe palme) cu opoziţia completă a policelui. Reţine cu mâna obiecte. La 5 luni, extensia şi simetria se dezvoltă continuu (ca urmare a inhibării reflexelor tonice cervical asimetrice); culcat pe spate, face mişcări dirijate pentru a se debarasa de un prosop pus pe faţă. Pedalează, îşi prinde coapsa, eventual piciorul, începe să poată să fie sprijinit în aşezat, controlul capului este foarte bun. Creşterea tonusului extensor determină apariţia reflexului Landau. Reflexul Moro descreşte în intensitate. Din decubit dorsal ridică bazinul, pregătindu-se pentru poziţia ortostatică de mai târziu. Lipseşte însă echilibrul trunchiului în aşezat (se dobândeşte la 6 luni), dar apar primele reacţii de echilibru în decubit ventral şi dorsal. La 6 luni se rostogoleşte din decubit dorsal în decubit ventral. Aşezat pe spate, aduce un genunchi flectat lângă trunchi, se târăşte în toate sensurile şi toate modurile. Poate sta în aşezat fară sprijin; în această poziţie îşi ţine capul ridicat şi îl rotează. Extinde cotul şi se poate sprijini în decubit ventral pe braţele întinse. Prinde obiectele în mod precar, cu grifa palmară cubitală şi opoziţie parţială a policelui. Stadiul al II-lea (7-10 luni), stadiul de debut al coordonării (după Donhoff) sau stadiul al II-lea de flexie (după Vojta) La 7 luni poate să se ridice în poziţie aşezat din decubit dorsal, stă în această poziţie fară sprijin, sau cu uşor sprijin lombar şi îşi foloseşte mâinile pentru a se juca sau pentru a menţine echilibrul, indiferent de poziţia capului. Se poate rostogoli în jurul axei corpului şi din decubit dorsal în decubit ventral, prinde cu pensă totală. La 8 luni apar reacţiile de echilibru în poziţia aşezat iar când îşi pierde echilibrul se sprijină lateral cu mâinile; se ridică în aşezat fară ajutor. Se rostogoleşte cu alternarea coordonată a flexiei şi extensiei braţelor şi gambelor; prehensiunea se face cu opoziţia policelui. Tot acum apare şi posibilitatea ridicării în ortostatism. La 9 luni, datorită dezvoltării reflexlui de "pregătire pentru săritură" se poate ridica în patrupedie, iar ridicarea în picioare (între 9 şi 10 luni) se face în două moduri: > din patrupedie îşi ridică trunchiul şi se agaţă de un suport cu mâinile, apoi aduce un picior înainte, în fandat, (postura "cavalerului") şi se ridică prin sprijin pe acest membru inferior; > se ridică sprijinindu-se (căţărându-se) cu mâinile pe propriile sale membre inferioare. Mâinile îl ajută în acest caz să extindă genunchii, până când, în picioare, poate prinde cu mâinile un suport. Poate să prindă obiecte mici între police şi index, să mute un obiect dintr-o mână în alta. Treptat prizele devin mai fine către 9-12 luni se dezvoltă prehensiunea în pensă superioară. La 10 luni stă în aşezat singur cu bună coordonare, prinde şi se poate roti fară să-şi piardă echilibrul. Merge în patrupedie cu încrucişare homolaterală. Deşi poate să se ridice în picioare, la început mersul se realizează cu bază largă de susţinere şi cu membrele inferioare în abducţie importantă; nu are reacţii de echilibru în ortostatism. Practic între 7-10 luni copilul intră în stadiul mobilităţii controlate. Stadiul al IV-lea (10-24 luni), stadiul coordonării parţiale (după Donhoff) sau stadiul al II-lea de extensie (după Vojta 8 luni) Practic între 10-24 luni, mobilitatea controlată este parţială. La 11 luni merge în patrupedie, în picioare sprijinit, face paşi, stă singur câteva secunde.

85


La 12 luni merge ţinut de o singură mână, cu bază largă de sprijin. Prehensiunea este apropiată de cea a adultului. Nu are încă reacţii de echilibru în mers. Unii autori consideră aceste

reacţii ca reflexe de redresare şi reacţii de apărare integrate într-un complex de stereotipie dinamică superioară. Există un raport foarte strâns între capacitatea copilului de a îndeplinii anumite acte motorii, între achiziţia fermă a unor posturi şi reacţiile de echilibru corespunzătoare acestor posturi. Este de observat că reacţiile de echilibru sunt ulterior achiziţionate unor posturi cu grad superior. Este de la sine înţeles că aceste reacţii apar mai greu în condiţiile unui fond de hipertonie musculară şi ale prezenţei reflexelor primitive (acestea sunt cauze ale perturbării reacţiilor de echilibru şi la pacientul cu AVC). Din punct de vedere terapeutic aceasta înseamnă, ceea ce au susţinut şi soţii Bobath că nu trebuie să insistăm să perfecţionăm o activitate înainte de a fi apărut reacţiile de echilibru din activitatea anterioară în evoluţie. între 12 şi 18 luni dispare reacţia Landau: copilul capătă o mai mare mobilitate în mers, se întoarce într-o parte sau înapoi, cu tot corpul. La 13 luni merge în mâini cu membrele inferioare extinse (mersul "elefantului"). La 15 luni merge singur, pornind şi oprindu-se fară să cadă, reacţiile de echilibru sunt bine dezvoltate. La 18 luni stă şi merge singur. La 20 de luni stă pe un singur picior cu asistenţă. La 24 de luni copilul aleargă fară să cadă, de fapt aleargă mai degrabă decât merge. Stadiul al V-Iea9 stadiul controlului total al corpului (Denhofî). La 36 de luni copilul normal urcă scara cu alternarea picioarelor, dar coboară încă tot cu amândouă picioarele pe o treaptă. Merge, urmărind cu aproximaţie o linie dreaptă, făcând 1-3 greşeli în 30 m. La 42 luni stă pe vârfuri şi pe un singur picior (cel puţin 2 sec). La 48 de luni coboară scara cu alternarea picioarelor, sare de 2-3 ori pe un picior. Stă cu echilibru pe un singur picior de la 4 la 8 sec. La 5 ani copilul poate sta pe un singur membru inferior minim 8 sec. Merge pe vârfuri distanţe lungi. Aşadar pe măsură ce postura se verticalizează, baza de susţinere a copilului se micşorează iar distanţa dintre Cg şi această bază creşte. De-a-lungul primului an de viaţă, copilul învăţă să controleze postura, progresiv, spre posturi verticale şi cu încărcare. Sunt identificate trei schimbări importante de-a-lungul evoluţiei mişcării (fig. 5): • dezvoltarea controlului capului; • dezvoltarea poziţiei aşezat; • dezvoltarea poziţiei ortostatice. Alte secvenţe ale dezvoltării motorii includ: • mişcarea de flexie şi extensie înaintea rotaţiei; • mişcările izometrice (menţinerea unei posturi) înaintea controlului izotonic (mişcarea în cadrul posturii); • controlul excentric (mişcarea în afara posturii) înaintea controlului concentric (mişcare înăuntrul posturii); • schemele de mişcare simetrice înaintea schemelor de mişcare asimetrice;


Optimizarea controlului motor - Corina Matei • controlul

static înaintea controlului dinamic al posturii. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 VARSATA

(LUNI)

unipodalism taro sprijin

CRONOLOGICA

3

unipodalism cu sprijin 7

Fig. 5. Evoluţia controlului postural 37 Koegh J., Sugden D. (1985): Movement skills development, p. 32, Macmillan, New ortostatism York. II ortostatism I

87

cade

ortostatism cu sprijin

si

se

ridica

in

ortostatism sta aşezat si se ridica

sta in picioare sustinut

aşezat taro sprijin, coordonare buna aşezat fora sprijin 30 sec

ridicare in aşezat

aşezat cu sprijin uşor

pronaf: trunchiul ridicat cu sprlnjln pe _ brate

scala BAYLEY

pronaf: capul ta 90'

scala DENVER menţine capul ridicat 15 sec.

2.6. Erori în controlul motor In controlul motor al unui individ apar în diverse ocazii inadvertenţe între comportamentul motor intenţionat şi comportamentul motor realizat. Explicaţia în aceste situaţii ar fi strecurarea undeva pe complicatele căi ale acestui control a unei erori sau mai multe. Aceste erori nu sunt determinate întotdeauna de stări patologice, de boli ale sistemului nervos, ci pot apărea şi în situaţii normale când se „greşesc" undeva comenzile, interrelaţiile sau execuţia. Câteva dintre erorile (după T. Sbenghe) care ar putea apărea în controlul motor sunt: 1. Selecţie greşită a strategiei mişcării în cazul în care ne aflăm într-o poziţie, nefiind atenţi la ce se întâmplă în jurul nostru, şi suntem brusc dezechilibraţi de cineva, în aceste condiţii, SNC selectează rapid un program motor de redresare. în cazul în care se produce căderea, fară posibilitatea de redresare a corpului, se poate considera că selecţia strategică a schemei de redresare a fost greşită. 2. Selectarea corectă de program dar utilizarea inadecvată a parametrilor în cazul în care ridicăm un obiect, experienţa face ca să alegem pentru această acţiune o anumită strategie raportată la aspectul obiectului (ex. aprecierea/estimarea greutăţii comandă punerea în schemă a unei anumite forţe necesară ridicării obiectului). Selectarea corectă a programului, dar neconcordanţă cu parametrii (aprecierea/anticiparea greşită a greutăţii obiectului), face ca mişcările ce intră în schema de mişcare pentru realizarea ridicării obiectului să fie exagerate (ex. mâna ne este aruncată în sus în aer cu o amplitudine care nu era prevăzută în strategia comandată pentru ridicarea obiectului). 3. Factorii neprevăzuţi Apariţia unor factori neprevăzuţi pot perturba execuţia programului unei acţiuni. în cadrul unui antrenament se realizează mersul pe banda rulantă, programul motor se derulează A

corect ca urmare a adaptării foarte bună. In cazul in care întrerupem mersul pe bandă, păşind alături pe sol (suprafaţa staţionară), primi paşi vor fi dezechilibraţi (putem chiar cădea), mersul nu-şi mai păstrează programul corect. Revenim la un mers normal după câţiva paşi. Explicaţia: strategia de mers pe bandă rulantă nu se mai potriveşte cu cea necesară mersului pe sol. 4. Erori în selecţia programelor Erorile în selecţia parametrilor necesari ca şi cele în execuţia mişcării sunt cauzate de boli ale sistemului nervos. Examenul clinic al oricărui pacient cu afecţiune neurologică include analiza tipurilor acestor erori ale controlului motor. Erorile sunt evaluate chiar de SNC şi sunt stocate în memoria experienţelor acumulate. Aşadar erorile controlului motor constituie material „didactic", de învăţare pentru creier, pentru a corecta viitoarele programe de acţiune în condiţii similare adică pentru a face acordul între actul motor intenţionat şi comportamentul motor realizat. Repetiţia/exersarea este un procedeu general al învăţării, fapt care explică baza procedeelor kinetice în diverse deficite ale controlului motor. Deseori în recuperarea pacienţilor neurologici (ex. hemiplegie) ne găsim în faţa unor astfel de situaţii când aceştia au fosta antrenaţi la mers fară să fie însuşite o serie de elemente analitice preliminare (echilibrul mai ales) sau însuşite în mod eronat. Noua coordonare incorect învăţată va face foarte grea (dacă nu imposibilă) refacerea/formarea unei engrame corecte. Deficienţele controlului motor creează alte scheme de mişcare a căror eficienţă poate fi judecată din punct de vedere neurologic, biomecanic şi metabolic. în anumite situaţii patologice se creează programe adaptative, teoretic temporare, dar care se pot permanetiza dacă nu intervenim la timp (ex. în AVC cu ajutorul cadrului de mers sau al cârjelor, necesar la un moment dat, datorită perturbărilor reacţiilor de echilibru, determină alterări ale mersului normal, ale posturii şi


echilibrului ca şi costuri mai mari energetice; prelungirea lui va stabili relaţii puternice biomecanice şi neurologice alterate care cu greu vor fi corectate).


2.7. Probleme generale ale evaluării echilibrului Evaluarea clinică a sistemului neuro-mio-artro-kinetic reprezenta modalitatea prin care se apreciază cantitativ şi calitativ capacitatea de „mişcare" a acestui sistem. Evaluarea echilibrului este inclusă în procesul complex al evaluării kinetice necesară deoarece „stabilirea strategiei terapeutice este o problemă dificilă, în condiţiile în care omul trebuie considerat un sistem dinamic complex iar obiectivele generale medicale trebuie adaptate particularităţilor cazului determinate de: vârstă, sex, temperament, stare psihică momentană, nivel de cultură şi înţelegere, capacitate de efort şi multe alte variabile" . A

In acest sens evaluarea echilibrului corpului, ca şi componentă integrantă a sistemului evaluativ, este necesară pentru cunoaşterea modul cum se realizează controlul posturii corpului pentru a realiza diferite activităţi şi mişcări ale organismului uman. Deci ori de câte ori se vorbeşte de "mişcare" trebuie să avem în vedere postura sub care se realizează, cu scopul menţinerii echilibrului corpului. Sistemul evaluativ al echilibrului urmăreşte detectarea oricărui conflict informaţional între mediu şi individ, fie perturbarea uneia din sursele de input (vestibular, proprioceptiv şi vizual) sau perturbări la nivelul centrilor care recunosc, selectează şi combină informaţiile de la sursele de input. Evaluarea echilibrului presupune evaluarea aptitudinii omului de a menţine, cu ajutorul mişcărilor compensatorii, corpul propriu într-o poziţie stabilă. Din această cauză analiza echilibrului constă în observarea capacităţii individului de a se adapta la condiţiile impuse de mediu. Deşi în practica evaluării funcţionale se folosesc scale de evaluare mai mult sau mai puţin elaborate, pentru practica de zi cu zi, şi chiar în cercetare, se pot utiliza metodele de evaluare simplificate care aduc informaţii suficiente pentru un diagnostic funcţional şi tratament complet. Evaluarea echilibrului se realizează prin modalităţi diferite: analiza echilibrului prin crearea dezechilibrării corpului aşezat pe platforme mişcătoare cu parametrii variabili (amplitudinea, direcţia de mişcare, viteza mişcării), modalitate criticată datorită caracterului artificial, provocat al controlului postural şi studierea echilibrului în condiţii fiziologice, poziţia aşezat, ortostatică (prin teste statice), mers. Deosebit de importante şi complexe sunt şi aspectele legate de evaluarea musculară şi cea a amplitudinii de mişcare, de integritatea acestor sisteme este legată capacitatea de recâştigare a echilibrului. ©

,

"JQ

In orice domeniu datele necesare „aprecierii" se colectează prin mai multe moduri, în kinetoterapie acestea se realizează prin: observaţie, teste: teste formale şi teste infórmale. Observaţia este cea mai veche metodă de cunoaştere ştiinţifică. Prin natura ei observaţia este o metodă de constatare dar în acelaşi timp şi de explorare atentă a celor observate prin mobilizarea cunoştinţelor anterioare. Observaţia nu este doar a testatorului (medic, kinetoterapeut), ci poate veni şi din partea celorlalţi membrii cu care intră în contact persoana testată (profesori, colegi de şcoală sau muncă, membrii familiei, etc.). Capacitatea/abilitatea de a menţine echilibrul se evaluează aşadar în diferite poziţii şi în cursul variatelor mişcări (dintr-o poziţie în alta). Indiferent de poziţia în care se află pacientul la momentul testării, examinatorul verifică urmăoarele aspecte: 38

Cordun M. (1999): Kinetologie medicală, p. 59 Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - ştiinţa mişcării, p. 397, sugerează pentru a face o diferenţiere între termenul „evaluare" ca echivalent al termenului „assessment", termenul „apreciere" care este sfera largă, complexă care trebuie să răspundă la toate întrebările legate de starea pacientului: care sunt disfuncţiile lui; care sunt cauzele

89


acestora; care este restantul funcţional; care este impactul psiho-socio-profesional asupra pacientului; care este prognosticul.

90


• care sunt mijloacele ajutătoare care permit independenţa pacientului pentru adoptarea şi menţinerea poziţiei respective; • răspunsurile motorii pentru menţinerea conştientă a echilibrului atunci când este dezechilibrat, pacientul fiind cu ochii deschişi; i se poate solicita să se opună tendinţei de dezechilibrare (să „ţină" sau „nu mă lasa să te mişc"); • răspunsurile motorii pentru menţinerea conştientă a echilibrului atunci când este dezechilibrat, pacientul fiind cu ochii închişi; dacă componenta vizuală este preponderentă în echilibru, la testare pacientul îşi va pierde uşor stabilitatea; • verificarea reacţiilor posturale automate (de redresare), pacientul fiind cu ochii deschişi apoi închişi; • testarea modului cum îşi mobilizează anumite segmente ale corpului cu sau fară scop bine definit, pacientul fiind poziţionat în diferite moduri; dacă activitatea solicitată se derulează pentru obţinerea unui anumit obiectiv, pacientul îşi modifică postura şi are un comportament neuromotor concentrat în scopul respectiv (ex. din aşezat i se solicită să apuce cu mâna un obiect aflat lateral pe suporturi la diferite înălţimi). în urma evaluării echilibrului trebuie precizate aspectele calitative (tabelul nr. 4 ) care vor sta la baza alegerii şi aplicării corecte a programului de recuperare: • tipul echilibrului în poziţia aşezat; • tipul echilibrului în ortostatism; • principalele aspecte patologice care au sau nu impact asupra echilibrului; • principalele infirmităţi care determină perturbarea echilibrului, în contextul afecţiunii de bază a pacientului. Tabelul nr. 4 - Elementele descriptive principale ale evaluării echilibrului

Echilibrul în poziţia aşezat Normal Echilibru dinamic bun

Poate să atingă podeaua şi să ridice pantoful; poate să pună picior peste picior să se încalţe Echilibru dinamic perturbat Se poate întoarce pe flecare parte, având abilitatea de a atinge şi a apuca obiectele din jur, hainele pe care le îmbracă uşor Echilibru dinamic Imposibilitatea realizării complete a aspectelor anterioare, cu perturbarea derulărilor semnificativ perturbat respectivelor activităţi Poate să menţină echilibrul pentru cel puţin 3 min. fară sprijin la nivelul mâinilor; Echilibru static bun poate să întoarcă capul în fiecare parte, cu menţinerea trunchiului stabilă Echilibru static perturbat Poate menţine echilibrul aproape 5 min. cu sprijin la nivelul mânilor, picioarele aflându-se în sprijin bipodal; poate întoarce capul în fiecare pare, cu menţinerea trunchiului stabilă Echilibru static semnificativ Nu poate sta fară ajutor; atingerea pacientului sau mişcarea sa determină căderea pacientului perturbat

Echilibrul în poziţia ortostatică Normal Echilibru dinamic bun Poate menţine echilibrul în timp ce ridică o minge de pe podea Echilibru dinamic perturbat Poate menţine echilibrul în timp ce întoarce capul/trunchiul cu sau fară ridicarea braţelor Echilibru dinamic Imposibilitatea realizării complete a aspectelor anterioare, fară pierderea semnificativ perturbat echilibrului; necesită sprijin la nivelul mâinilor Echilibru static bun Poate menţine poziţia fară sprijin la nivelul mânilor Echilibru static perturbat Necesită sprijin uni-bilateral la nivelul membrelor superioare pentru menţinerea ortostatismului Echilibru static semnificativ Necesită sprijin la nivelul mâinilor şi alte modalităţi de asistenţă pentru menţinerea ortostatismului perturbat


Evaluarea pacientului cu perturbări de echilibru se realizează etapizat, existând o varietate de teste, întrucât nu există un test care să măsoare toate componetele echilibrului. Majoritatea testelor/scalelor folosite în evaluarea clinico-funcţională a echilibrului precizează dacă pacientul are sau nu tulburări ale acestui parametru esenţial al contolului motor. De cele mai multe ori interpretarea testelor/scalelor pentru echilibru se face în corelaţie cu rezultatele altor teste/scale folosite în evaluarea aparatului locomotor (pentru amplitudinea de mişcare, forţa musculară, celelalte componente ale controlului motor), teste obiective, sensibile şi cuantificabile. in

In studiul mişcărilor s-au înregistrat progrese însemnate din punct de vedere al mijloacelor de investigaţie folosite. Primele încercări de evaluare şi apreciere a echilibrului se bazau pe metode simpliste. Datorită importanţei şi interesului pe care această capacitate motrică (echilibrul) a căpătat-o pentru cercetători, metodele utilizate în înţelegerea sistemului de control al posturii şi mijloacele de măsurare a echilibrului au evoluat de-a lungul timpului. Evident în acest sens este faptul că, studiile anterioare erau concentrate asupra anormalităţilor în balansul de postură (utilizate ca indicatori ai tulburărilor de echilibru), în schimb studiile ulterioare au evoluat în testări mai complexe, de laborator, a răspunsurilor posturale normale în anumite condiţii. Până la mijlocul anilor 1980, testele funcţionale de echilibru, au început să devină mai remarcabile (Berg, Norman, 1996). Datorită complexităţii sistemului de control al posturii, echilibrul poate fi evaluat atât la nivel funcţional cât şi fiziologic. Nivelul funcţional poate fi apreciat într-un mod mai direct prin testele de performanţă funcţională (pentru mobilitate şi „capabilitate"). Totuşi prin acestea nu pot fi detectate decât modificările majore de echilibru, deci testul este potrivit doar ca un instrument de selectare în identificarea subiecţilor care au nevoie de evaluare minuţioasă. Nivelul fiziologic presupune şi măsurarea contribuţiei componentelor senzoriale, motorii şi efectorii. Astfel pentru a realiza o evaluare cât mai minuţioasă, în prezent s-au creat instrumente electronice/computerizate de apreciere a echilibrului static şi dinamic. Acestea par să fie cel mai potrivite pentru cercetare decât pentru situaţiile clinice de rutină. Pentru aprecierea echilibrului dinamic, aprecierea funcţională pare să fie cel mai rapid test ce poate fi aplicat şi nu necesită echipament scump.

91


3. ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII 3.1. Organizarea cercetării 3.1.1. Ipoteza cercetării Studiul reacţiilor de echilibru în situaţii normale şi patologice pot determina kinetoterapeutul să ia decizi corecte în vederea optimizării antrenării sau reeducării acestora în toate sferele afecţiunilor sistemului nervos central şi cu precădere în accidentul vascular cerebral (AVC). ' ^ Pentru optimizarea reeducării reacţiilor de echilibru (în AVC) este necesar dezvoltarea unui „instrument" clinic de evaluare şi apreciere funcţională a echilibrului în poziţia aşezat. 3.1.2. Obiectivele şi sarcinile cercetării A

In această cercetare, s-a creat un „instrument" de evaluare şi apreciere funcţională a echilibrului în poziţia aşezat. Acest „instrument" a fost proiectat pentru a deservi următoarele scopuri: • măsurarea nivelului funcţional (din punct de vedere al echilibrului); • monitorizarea progresului funcţional; • măsurarea efectului intervenţiei kinetice; • indicator al recuperare funcţionale; • evaluare simplificată care să aducă informaţii suficiente pentru un diagnostic funcţional în vederea instituirii unui program de tratament complet. Atât în evaluarea clinică cât şi pentru activitatea de cercetare, testul de evaluare a echilibrului ar trebui să fie uşor de folosit, să nu necesite un timp îndelungat de aplicare, şi de asemenea să fie valid şi fidel. Totodată evaluarea reacţiilor de echilibru necesită un „instrument" de testare care trebuie să fie suficient de sensibil, să ofere informaţii despre modificarea calităţii performanţei motorii. Un obiectiv important în recuperarea neuro-motorie a pacientului hemiplegie este antrenarea la poziţii verticale şi reeducarea echilibrului, tehnicile de reeducare contribuind fie la reactivarea acestor reacţii perturbate fie la recuperarea calităţii lor, ceea ce permite mişcării voluntare să se exprime într-un cadru automat cât mai aproape de cel normal. Redobândirea unei posturi stabile în poziţia aşezat cât şi în ortostatism după AVC este esenţială pentru a obţine independenţa funcţională a pacientului. Echilibrul în poziţia aşezat se află în centrul reantrenării mişcării normale, şi de asemenea şi un indicator al recuperare funcţionale. Deoarece aproape 60% (P. Davies, 1995; K Bobath, 1981) dintre pacienţii care au suferit un AVC sunt capabili să stea în aşezat independent în primele etape ale recuperării, poziţia aşezat este adesea folosită ca punct de pornire al recuperării kinetice. Scopul tratamentului în această fază iniţială este de a-i învăţa pe pacienţi să reacţioneze împotriva gravitaţiei într-un mod controlat şi simetric. Analiza modului în care se realizează echilibrul corporal presupune cunoaşterea componentelor anatomice, neuro-fiziologice, biomecanice şi psihologice ale echilibrului. Echilibrul în poziţia aşezat necesită integrarea complexă a informaţiei senzoriale şi a capacităţilor motrice.


Importanţa controlului proximal şi a activităţii trunchiului a fost subliniată ca relevantă în toate fazele tratamentului hemiplegiei (P. Davies, 1990). Reeducarea neuro-motorie bazată pe conceptul Bobath a subliniat simetria trunchiului ca esenţială în dezvoltarea mişcării normale a

93


părţilor distale ale corpului. Antrenarea activităţii selective a muşchilor trunchiului este considerată o condiţie necesară pentru controlul tonusului anormal şi al reacţiilor asociate (P. Davies, 1995; K Bobath, 1981). Simetria trunchiului, selectivitatea mişcării şi tonusul normal sunt de asemenea componente ale echilibrului normal în poziţia aşezat. De aceea, tratamentul în poziţia aşezat implică o gamă largă de tehnici, printre care facilitarea alungirii şi scurtării normale a flexorilor laterali ai trunchiului, controlul extensiei gradate a trunchiului şi încurajarea activităţii selective a muşchilor abdominali (P. Davies, 1990). Prin urmare acest „instrument" de evaluare a echilibrului în poziţia aşezat a fost creat pentru a aprecia reacţiile de echilibru din această poziţia, calitatea mişcării şi a posturii. 3.2. Desfăşurarea cercetării 3.2.1. Aspecte spaţio-temporale ale cercetării In acest studiu au participat 20 pacienţi (n =20) ce au suferi un AVC. Ei au fost selectaţi dintr-un spital de neurologie (Spitalul Clinic de Neurologie nr. 6, Oradea), secţia recuperare medicală şi dintr-un centru de recuperare (Spitalul Clinic de Recuperare Medicală, Băile Felix). Pacienţii luaţi în studiu se aflau în stadii diferite ale recuperării funcţionale şi erau incluşi într-un program de kinetoterapie în centrele specializate amintite mai sus. Perioada de desfăşurare a cercetării a fost cuprinsă între 15.01 - 30.03. 2004. Cercetarea a fost realizată de către un kinetoterapeut (Kl) cu experienţă şi unul începător (K2) ce au efectuat testarea echilibrului la toţi subiecţii selecţionaţi. Pe rând, în timp ce unul dintre kinetoterapeuţi efectua testarea celălalt observa şi înregistra datele. Ambii kinetoterapeuţi şi-au înregistrat datele separat. 3.2.2. Eşantionarea şi evaluarea pacienţilor cuprinşi în cercetare Criteriul de selecţie a fost aleatoriu, singura condiţia impusă a fost acceptul pacienţilor de a coopera în cadrul studiului. Distribuţia pe sexe a celor 20 de pacienţi ce au suferit AVC: > 9 bărbaţi; > 11 femei. Vârsta medie a fost de 52 de ani (vârstele au fost cuprinse între 36 ani şi 68 ani). Pe lângă datele personale ale pacienţilor, s-au obţinut informaţii privind localizarea deficitului motor şi când a avut loc accidentul vascular cerebral. în funcţie de deficitul motor determinat de AVC: >

7 subiecţi - deficit motor pe hemicorpul stâng (3 bărbaţi, 4 femei); > 13 subiecţi - deficit motor pe hemicorpul drept (6 bărbaţi, 7 femei). Perioada medie de timp între momentul injuriei cerebrale şi momentul evaluării a fost de 414 zile (9 - 820 zile): > 4 subiecţi au suferit injuria cerebrală cu mai puţin de o lună înaintea momentului evaluării; > 7 subiecţi au suferit injuria cerebrală între 6-8 luni faţă de momentul evaluării; > 9 pacienţi au suferit injuria cu peste 10 luni faţă de momentul evaluării; Evaluarea bolnavului constituie un prim timp deosebit de important al tratamentului kinetic, deoarece permite aprecieri asupra nivelului controlului voluntar al mişcării precum şi 94 >


asupra răspunsurilor motorii anormale ce interferează cu mişcarea normală (în special modificările tonice posturale). S-a efectuat o evaluarea globală, de apreciere a nivelului funcţional al pacienţilor, ce a cuprins evaluarea (datele în tabelele 1, 2 şi 3): • exterocepţiei (tactilă şi dureroasă), • propriocepţiei, • kinesteziei, • funcţiei elaborate cortical - limbajul (afazie motorie şi senzorială), • funcţiei motorii a membrului superior şi inferior, • mersului pe o distanţă de 10 m. Funcţie

Tipul funcţiei

Funcţie senzitivă exterocepţie propriocepţie Funcţie corticală

nemodißcatä număr de subiecţi 9 6

45% 30%

defici t număr de subiecţi 9 12

%

netestabilă % 45% 60%

număr de subiecţi 2 2

% 10% 10%

kinestezie

7

35%

11

55%

2

10%

afazie motorie afazie senzorială

14 18

70% 90%

6 2

30% 10%

-

-

-

-

Pentru evaluarea clinică funcţională a motricităţii voluntare a membrului superior şi inferior afectate s-au folosit probe segmentare statice: proba Mingazzini, proba braţelor întinse (Fischer), extensia activă a pumnului şi dorsiflexia piciorului, iar aprecierea s-a făcut după amploarea disfuncţiei astfel: - plegie —» deficit funcţional accentuat sau totală disfuncţie motorie; - pareză —> deficit funcţional uşor sau moderat. Segment Funcţia motorie a membrului superior

nemodificată număr de % subiecţi 2 10%

Proba

proba Fischer extensia pumnului Funcţia motorie a proba Mingazzini membrului inferior flexia dorsală a piciorului

plegie număr de subiecţi 5

25%

pareză număr de subiecţi 13

%

%

65%

1

5%

16

80%

3

15%

4

20%

8

40%

8

40%

2

10%

15

75%

3

15%

Numărul subiecţi

de

Categoria 0 - complet dependent (ambulaţie imposibilă) 1 - dependent modificat (mijloace de asistenţă şi asistenţă din partea kinetoterapeutului) 2 - independent cu asistenţă moderată (mijloace de asistentă şi supraveghere) 3 - independent cu asistenţă minimă (mijloace de asistenţă) 4 - independenţă (supraveghere) 5- independenţă completă

%

3 6

15% 30%

3 3 4 1

15% 15% 20% 5%


* după scala pentru locomoţie (inclusă în Functional Independence Measure)


Din datele evaluării funcţionale, care sunt prezentate în tabelele 1-3, se poate observa că aproximativ 2/3 dintre pacienţi aveau deficite senzoriale iar. 1/3 prezentau afazie. Majoritatea pacienţilor aveau deficite motorii considerabile la nivelul membrelor hemicorpului afectat. După cum se poate observa în tabelul 2, doar 2 subiecţi au putut realiza flexia dorsală a piciorului împotriva gravităţii. Distribuţia pacienţilor în funcţie de capacitatea de locomoţie (tabelul 3) indică faptul că două treimi dintre subiecţi ori nu erau capabili să meargă, ori necesitau asistenţă moderată în timpul locomoţiei. 3.2.3. Evaluarea reacţiilor de echilibru din aşezat ca metodă de cercetare O retrospectivă a literaturii de specialitate pune în evidenţă existenţa unei mari varietăţi de teste de evaluare a echilibrului, majoritatea făcând parte din teste de apreciere motrică mai vaste (bilanţuri funcţionale). Toate aceste sub-scale au evaluat abilitatea de a menţine poziţia aşezat cu sau fară ajutor, unele în cadrul unei perioade de timp specificate. Evaluarea reacţiilor de echilibru prin perturbări/dezechilibrări ale corpului induse extern comportă discuţii din partea unor autori, aceste perturbări induse manual pot fi dificil de standardizat şi pot, de aceea, cauza erori în interpretare (Berg, 1989). Conţinutul scalelor existente de evaluare a echilibrului în poziţia aşezat după un AVC nu a reflectat suficient posibilităţile de aplicare clinică curentă şi nici nu a oferit detalii suficiente pentru a îndeplini cerinţele unui instrument de evaluare relevant pentru kinetoterapeuţi. De aceea, scopul acestui studiu a fost în primul rând să realizeze un „instrument" de evaluare a echilibrului în poziţia aşezat, folosind proceduri familiare ale observaţie clinice. în al doilea rând s-a verificat dacă rezultatele testului au putut fi reproduse de către doi kinetoterapeuţi. Evaluarea echilibrului în poziţia aşezat s-a realizată pe baza observării posturii şi a activităţii trunchiului în cinci poziţii derivate ale poziţiei aşezat. Durata testului a fost de max. 15 minute. Evaluarea echilibrului sa bazează pe o testare informală. Nu este vorba de o testate standard, ci de aprecierea mişcărilor obişnuite sau comandate, a modului de execuţie a acestora. Astfel observaţia informală va oferi date despre gradul de coordonare a unor mişcări libere, adică "abilitatea de a realiza mişcarea respectivă": cu acurateţe; cu precizie; cu utilizarea unui minim de grupe musculare; cu o forţă adecvată; cu un tonus postural corect; - cu un perfect echilibru. Pentru a realiza un test care să împlinească cerinţele stabilite anterior, s-a făcut o listă de probleme obişnuite şi anormalităţi ale echilibrului în poziţia aşezat după un AVC, ghidându-ne după problemele identificate în această situaţie de Bobath (1990) şi Davies (1994). S-au realizat discuţii cu trei kinetoterapeuţi cu experienţă în recuperarea neurologică, şi observaţii clinice detaliate asupra a cinci pacienţi (n=5) cu AVC. Pe baza acestor informaţii s-a făcut un test preliminar, conţinând 28 de itemi ce implică menţinerea de diferite poziţii împotriva gravitaţiei şi efectuarea de ajustări posturale în timpul mişcărilor voluntare în cadrul posturii. Au fost de asemenea incluşi itemi care apreciau calitatea posturii în poziţia aşezat şi abilitatea de a efectua mişcări selective ale trunchiului. Deşi prin aceşti itemi nu se măsoară direct echilibrul, am considera că aceştia sunt indicatori importanţi ai tonusului de postură.

95


S-a făcut un studiu pilot la cei 5 pacienţi cu AVC, în urma căruia 16 itemi au fost excluşi din scală. Au fost excluşi toţi itemii ce cuprindeau poziţia ortostatică şi mişcarea în cadrul


poziţiei ortostatice, principalul motiv al eliminării 1-a constituit faptul că unii dintre itemi necesitau observaţie simultană la trei nivele diferite: cap, trunchi şi picioare, fapt ce a fot considerat o potenţială sursă de eroare. De asemenea unii dintre itemi ofereau informaţii ce se suprapuneau şi de aceea nu au fost selectaţi. Un alt motiv de excludere a fost lipsa practicabilităţii (de exemplu au fost excluşi doi itemi care evaluau activitatea selectivă a muşchilor abdominali).

1. 2. 3. 4. 5.

Cei 12 itemi rămaşi au în vedere cinci poziţii diferite (anexa 1): Aşezat (poziţia aşezat pe pat cu gambele atârnând la marginea patului, plantele nu ating solul) Aşezat (membrele inferioare adduse/încrucişate) Flexia în lateral a trunchiului cu trecere pe antebraţul hemiplegie Flexia în lateral a trunchiului cu trecere pe antebraţul neafectat Flexia înainte a trunchiului (membrele superioare îndreptate spre sol)

în cadrul poziţiilor mai sus menţionate s-au notat aspectele privind realizarea posturii şi mişcării. Totuşi nu toate au fost obligatoriu urmărite în fiecare poziţie (anexă 1). Ele includ: > Echilibrul sau abilitatea de a menţine o poziţie fară sprijin împotriva gravitaţiei (itemii IA, 2B, 3A). > Echilibrul în timpul mişcării sau abilitatea de a menţine echilibrul în timpul efectuării mişcărilor voluntare, incluzând adducţia/încrucişarea membrului inferior neafectat peste cel hemiplegie (itemul 2A) şi revenirea dintr-o poziţie flectată a trunchiului (itemul 5B). > Calitatea posturii, calitatea de ajustare a posturii este evaluată prin apariţia de deviaţii de la linia mediană a corpului (simetria) în planul frontal sau sagital (itemii 1B, 2C, 3B, 4A). > Calitatea mişcării sau abilitatea de a efectua extensia trunchiului şi flexia în poziţia aşezat, de a realiza mişcarea simetric; şi abilitatea de a reveni din flexia în lateral a trunchiului pe antebraţul neafectat (itemii IC, 4B, 5A). Pentru fiecare dintre aceşti itemi s-a realizat o scală ierarhică de 1 sau 2 puncte. Evaluarea calităţii mişcării sau a simetriei posturii s-a făcut prin diferenţierea normalului de anormal. De exemplu, în itemul IC s-a făcut distincţie între a fi capabil să efectueze mişcare în mod selectiv (scor 2) sau nu (scor 1). Când s-a folosit o scală de 3 puncte, ca la itemul 1B, kinetoterapeutul a trebuit să facă diferenţa între normal (scor 3) şi prezenţa ori a unei anormalităţi (scor 2) sau a două anormalităţi (scor 1). Notarea abilităţii de a realiza echilibrul în timpul posturii sau a mişcării s-a făcut în funcţie de necesitatea ajutorului manual/asistenţei din partea kinetoterapeutului sau, alternativ, prin observarea posibilei pierderi a echilibrului. Testul s-a efectuat pe o suprafaţă a cărei înălţime a putut fi reglată. Evaluarea celor 20 de subiecţi selecţionaţi a fost realizată de către un kinetoterapeut (Kl) cu experienţă şi unul începător (K2) ce au efectuat testarea echilibrului pe baza itemilor stabiliţi. Pe rând, în timp ce unul dintre kinetoterapeuţi efectua testarea celălalt observa şi înregistra datele. Ambii kinetoterapeuţi şi-au înregistrat datele separat (în anexa 2 este prezentată media scorului fiecărui pacient).


4. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR In acest studiu s-a încercat realizarea unui instrument clinic pentru evaluarea şi aprecierea funcţională a echilibrului în poziţia aşezat în cazul pacienţilor cu AVC, a calităţii posturii şi a activităţii trunchiului. După o testarea iniţială realizată la 5 subiecţi din cei 28 de itemi au fost selectaţi 12 itemi (anexa 1). Nu toţi itemii finali au putut fi parcurşi de către cei 20 de pacienţi participanţi la studiu, în special, flexia în lateral a trunchiului cu trecere pe antebraţul hemiplegie şi poziţia aşezat cu membrele inferioare adduse/încrucişate (membrul inferior neafectat peste cel afectat) nu a fost posibilă în unele cazuri (w=3) din cauza durerii la nivelul umărului (n-2, umăr subluxat) şi mişcării limitate la nivelul şoldului (w=7, proteză de şold). în ciuda acestor inconveniente, testul final s-a dovedit a fi un instrument rapid şi potrivit pentru a fi folosit în context clinic. Deoarece în acest studiu s-a folosit o scală ordinală, au fost alese statistici fară parametri pentru a compara scorurile kinetoterapeuţilor. Coeficientul kappa (k) a fost calculat pentru itemii cu o scală de 2 puncte iar pentru itemii cu o scală de 3 puncte s-a folosit kappa cântărit (kw). Semnificaţia valorilor lui kappa a fost apreciată prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson. Coeficientul kappa (Statistica practică pentru cercetarea medicală - 1991, London) permite aprecierea acordului a două variabile binare care sunt încercări a 2 indivizi de a aprecia acelaşi lucru. Kappa este întotdeauna < 1. Valoarea 1 reprezintă acord perfect, iar valori mai mici de 1 reprezintă un acord mai puţin perfect astfel : mai mic de 0,20 - acord slab 0,21 0,40 - acord satisfăcător 0,41 - 0,60 acord moderat 0,61 - 0,80 - acord bun/substanţial - 0,80 - 1 - acord foarte bun/aproape perfect Pentru a aprecia acordul intre cei doi kinetoterapeuţi privind folosirea acestui instrument la pacienţii luaţi în studiu (n=20) folosindu-se coeficientului kappa, s-au obţinut rezultate diferite pentru categorii de itemi diferiţi. în ceea ce priveşte aprecierea abilităţilor pacienţilor de a menţine echilibru, s-a înregistrat o exactitate apreciabilă. Totuşi, s-a constatat o concordanţă scăzută între cei doi kinetoterapeuţi la itemii privind calitatea performanţei. Este necesară revizuirea scalei pentru a îmbunătăţi exactitatea şi validitatea ei. Valorile k şi kw ale celor 12 itemi sunt prezentate în tabelul 4. Pentru primul item (IA) nu s-a putut calcula nici un coeficient kappa pentru că cei doi kinetoterapeuţi au inclus pacienţii în aceeaşi categorie, adică nici un pacient nu şi-a pierdut echilibrul în timpul poziţiei aşezat. în acest caz, exactitatea a fost descrisă în acord procentual care a fost de 100% (1). Valorile kappa ale celorlalţi itemi au variat între 0,20 şi 1,00. Calculele kappa s-au dovedit semnificative la p<0,05, excepţie făcând itemii 3B şi 4B. Unii dintre itemii nu au putut fi aplicaţi tuturor pacienţilor din diverse motive, cum ar fi umărul dureros (n=2) sau proteza de şold (/i=7).

40

Landis şi iCoch (1977)

97


Tabelul 4. Kappa şi kappa cântărit pentru itemii scalari n Item IA echilibru în aşezat, menţinerea poziţiei 20 1B calitatea posturii în aşezat 20 IC flexie/extensie trunchi 20 2A echilibru în timpul încrucişării/adducţiei membrelor inferioare 19 2B echilibru cu membrele inferioare încrucişate/adduse, menţinerea 19 poziţiei 2C calitate posturii, aşezat cu membrele inferioare încrucişate/adduse 19 3A echilibru, flexia trunchiului cu trecere pe antebraţul hemiplegie 18 3B calitate posturii finale de la 3A 18 4A calitate, flexia trunchiului cu trecere pe antebraţul neafectat 20 4B revenirea din poziţia finală 4A 20 SA calitatea flexiei înainte a trunchiului 19 SB echilibru la revenirea în aşezat 19

k, kw

P

a) kw=0,28 k=0,47 k=0,66 k=0,87

0,047 0,008 0,009 0,002

kw=0,36 k=l k=0,29 k=0,20 k=0,65 k=0,64 k=l

0,037 <0,001 0,138 0,019 0,123 0,002 0,001

Conform valorilor atribuite coeficientului kappa (după Landis şi Koch) scorurile pentru echilibru la revenire în aşezat din flexia înainte a trunchiului, membrele superioare îndreptate spre sol (5B), echilibru pentru flexia trunchiului cu trecere pe antebraţul hemiplegie (3A) şi echilibru cu membrele inferioare încrucişate (2B), au arătat un acord aproape perfect între cei doi evaluatori (valori cuprinse între 0,87 - 1). Patru itemi care au evaluat calitatea posturii (1B, 2C, 3B, 4A) au avut o valoare kappa mai mică de 0,40, ceea ce indică un slab acord (valori cuprinse între 0,28 - 0,36). Pentru itemii rămaşi (IC, 2A, 4B, 5A), s-a observat un acord moderat către substanţial (valori cuprinse între 0,47 - 0,66). S-a efectuat de asemenea şi un studiu de exactitate inter-evaluator (între cei doi kinetoterapeuţi), pentru a verifica dacă o asemenea scală se poate aplica eficient de către doi kinetoterapeuţi. Analiza rezultatelor diferitelor categorii de itemi, folosind statistica kappa, a prezentat următoarele aspecte: Itemii referitori la abilitatea de a menţine echilibrul într-o anumită poziţie (itemii IA, 2B, 3C) au arătat un acord aproape perfect între cei doi kinetoterapeuţi (k= 0,82). De asemenea, itemii referitori la menţinerea echilibrului în timpul mişcării voluntare au putut fi consideraţi ca de încredere (itemii 2A, 5B). A

In ceea ce priveşte calitatea mişcării trunchiului, aceasta a putut fi notată exact de către doi kinetoterapeuţi, din moment ce s-a înregistrat un acord inter-evaluatori moderat până la substanţial (itemii IC, 4B şi 5A). Totuşi, exactitatea era mică pentru cei patru itemi ce evaluează calitatea aliniamentului de postură (1B, 2C, 3B, 4A). In acest sens s-ar putea da 2 posibile explicaţii, privind calitatea echilibrului în aşezat (1B) şi calitate posturii, aşezat cu membrele inferioare încrucişate (2C). în primul rând, în aceste 2 poziţii pacienţii prezintă deviaţii mici de la normal. De aceea anormalităţile de aliniament ar putea fi mai greu de detectat, ceea ce ar fi putut cauza inexactităţi; în al doilea rând, kinetoterapeuţii au trebuit să observe două planuri simultan, adică să urmărească asimetria în planul frontal sau sagital, fapt ce ar fi putut produce şi mai multe variabilităţi. Rezultate mai bune ar fi putut fi obţinute dacă aceşti itemi ar fi fost separaţi şi s-ar fi făcut o scală de 2 puncte. Ceilalţi 2 itemi ce evaluează calitatea posturii au necesitat detectarea alungirii normale sau anormale a trunchiului în timpul flexiei în lateral a trunchiului (3B şi 4A). Exactitatea scăzută pentru aceşti itemi indică o diferenţă de percepţie între cei 2 kinetoterapeiţi despre ceea ce înseamnă normal cu toate că au fost date detalii în ceea ce priveşte reacţiile de postură normale şi anormale. Ilustraţii detaliate, adăugate la criteriile de notare, ar putea ameliora această problemă de apreciere a acestor A


itemi. O altă explicaţie ar putea fi diferenţa de experienţă clinică şi abilităţile observaţionale ale kinetoterapeuţilor implicat, unul fiind începător, celălalt cu experienţă.


Pe scurt, se pare ci reproducerea aceloraşi rezultate de la un kinetoterapeut la celălalt a fost posibilă în cazul măsurării echilibrului static sau dinamic în poziţia aşezat. Acest lucru nu este surprinzător, pentru ci pierderea echilibrului este un evident criteriu de notare. Itemii care evaluează calitatea posturii, au înregistrat o exactitate inter-evaluatori scăzută. Astfel se pune întrebarea: oare calitatea performanţei motorie, atât de importantă în tratamentul neurologic, are parte de o măsurare obiectivi?

99


5. CONCLUZII ŞI PROPUNERI Reeducarea reacţiilor de echilibru necesită un studiu atent pentru că ameliorarea perturbărilor acestor reacţii este o parte esenţială a programului kinetic. O recâştigare rapidă a echilibrului în poziţia aşezat creşte conştiinţa bilateralităţii, a poziţiei în spaţiu a corpului importantă în special pentru cei cu neglijare unilaterală spaţială şi cu sensibilitate kinestezică diminuată. Studiul de faţă ilustrează sarcina dificilă şi provocatoare a kinetoterapeuţilor de a crea un instrument de evaluare a echilibrului cu relevanţă clinică. Principalul obiectiv al acestui studiu a fost să realizeze un test calitativ de evaluare a echilibrului în poziţia aşezat la pacienţii hemiplegiei. Analiza echilibrului în aşezat constă în observarea capacităţii de menţinere a acestei poziţii, a aliniamentului corpului, respectiv capacitatea pacientului de a se adapta la mişcările membrelor, trunchiului şi capului când sunt efectuate diferite activităţi motorii. S-a construit o scală de 12 itemi care s-a dovedit a fi uşor de folosit în activitatea practică. Totuşi trebuie verificat dacă itemii selectaţi sunt valizi sau potriviţi pentru pacienţi în stadii diferite de recuperare neuro-motorie, în special în faza acută (în studiu fiind cuprinşi doar 4 subiecţi ce se aflau în faza acută). Al doilea obiectiv al acestui studiu a fost să determine acordul intre cei doi kinetoterapeuţi cu privire la scala utilizată, lucru ce s-a dovedit a fi satisfăcător, excepţie făcând itemii care notează calitatea posturii. Aprecierile funcţionale ale echilibrului asigură informaţii despre abilitatea subiecţilor de a „funcţiona" independent, ele sunt utile în selecţionarea instrumentelor pentru identificarea subiecţilor care necesită o evaluare a echilibrului mai minuţioasă. Totuşi când sunt necesare informaţii suplimentare, este necesar un test de apreciere a echilibrului, care monitorizează modificările mici în abilitatea subiectului de a-şi menţine echilibrul. Când se alege unul din numeroasele teste disponibile de apreciere a echilibrului, trebuie să se ia în considerare „provocarea" pe care o reprezintă testul asupra pacientului şi necesitatea unui test dinamic. Din studiul literaturii de specialitate reiese că cele mai favorabile teste de evaluare a echilibrului par să fie platformele de forţă (statice sau dinamice) ce oferă informaţii despre mai multe componente ale sistemului de control al posturii, detectând modificări minore în abilitatea subiectului de a-şi menţine echilibrul. A

In această etapă a studiului ar fi prea devreme să considerăm acest instrument ca fiind gata pentru o cercetare de amploare. Cercetarea trebuie continuată pentru a îmbunătăţi exactitatea scalei. Se recomandă a nu se lăsa deoparte itemii mai puţin exacţi. S-ar putea pierde informaţii clinice valoroase, care deja au fost reduse la minim în timpul testării preliminare. Cercetarea ulterioară ar trebui să stabilească dacă exactitatea se va îmbunătăţi odată ce itemii care evaluează calitatea posturii sunt modificaţi în modul sugerat anterior. De asemenea, pentru a determina dacă experienţa clinică afectează exactitatea inter-evaluatori, este nevoie de a solicita mai mulţi kinetoterapeuţi cu experienţe clinice diferite. Cu toate că datele clinice ale pacienţilor participanţi au arătat în general o varietate mare a acestora din punct de vedere al stadiului de recuperare neuro-motorie, se pare că numai 4 pacienţi în faza acută au fost incluşi în studiu; pacienţii aflaţi în faza acută cu probleme de percepţie sunt mai predispuşi la anormalităţi de postură. Acest lucru ar oferi o imagine mai clară dacă itemii sunt semnificativi pentru pacienţi în toate etapele de recuperare după un AVC. în acest studiu, toţi pacienţii au fost capabili să-şi menţină poziţia normală aşezat fară pierderea echilibrului şi majoritatea aveau echilibru în poziţia aşezat cu membrele inferioare adduse/încrucişate.

< c


A VEXA 1 - Scala de evaluare şi apreciere funcţională a echilibrului Item Poziţia de testare Criterii de apreciere Aşezat pe pat cu gambele atârnând la marginea 1 Aşezat patului, plantele în afara suprafeţei de sprijin Menţinerea poziţiei aşezat independent, fară pierderea IA Echilibrul echilibrului, min. 60 sec. Pierderea echilibrului după .. sec. 1B Calitatea posturii Postură simetrică în plan sagital şi frontal Postură asimetrică, încărcare parţială a coapsei afectate, flexia laterală sau retracţia/rotaţia trunchiului de partea afectată Postură foarte asimetrică, încărcare doar a coapsei neafectate, flexia laterală sau retracţia/rotaţia trunchiului de partea afectată flexiei şi extensiei Poate realiza flexia sau extensia trunchiului (flexia IC Calitatea trunchiului (KT. homolateral şi în trunchiului cu flexia gambei, capul extins; extensia spatele pacientului, MS menţinut în trunchiului cu extensia gambei şi flexia capului) extensie şi RE, pumnul în extensie) Nu poate realiza flexia sau extensia selectiv 2 Aşezat cu membrele inferioare Membrele inferioare adduse/încrucişate (membrul încrucişate inferior neafectat peste cel afectat) 2A Echilibrul în timpul încrucişate Ml Se realizează mişcarea iară pierderea echilibrului Se pierde echilibrul în timpul încrucişării Ml 2B Menţinerea poziţiei cu membrele Aşezat încrucişat independent fară pierderea inferioare încrucişate echilibrului, cu menţinerea poziţiei min. 60 sec. Pierderea echilibrului după .. .sec 2C Cglitgteg posturii Postură simetrică în plan frontal şi sagital Postură asimetrică, flexie laterală spre partea afectată sau rotaţia/retracţia trunchiului Postură foarte asimetrică, flexie laterală spre partea afectată sau rotaţia/retracţia trunchiului 3 Flexia în lateral a trunchiului cu KT. poate ghida pacientul dacă este nevoie trecere pe antebraţul afectat 3A Echilibrul Menţinerea poziţiei independent Necesită ajutorul KT pentru menţinerea poziţiei Elongarea normală a părţii afectate şi scurtarea părţii 3B Cglitgteg posturii neafectate Elongare şi scurtare anormală Flexia în lateral a trunchiului cu 4 trecere pe antebraţul neafectat Elongarea normală a părţii neafectate şi scurtarea 4A Calitatea posturii părţii afectate Elongare şi scurtare anormală 4B Abilitatea de a reveni în poziţia Revenire independentă aşezat Necesită ajutorul KT. pentru a ajunge în poziţia aşezat Flexia înainte a trunchiului (mâinile se îndreaptă spre sol) 5A Calitatea flexiei Flexie realizată simetric Flexie realizată asimetric 5B Echilibrul la revenire în aşezat Este capabil să revină în aşezat independent Necesită ajutorul KT. pentru a reveni în aşezat

Scor

2 1 3 2 1 2 1

2 1 2 1 3 2 1

2 1 2 1

2 1 2 1

5

2 1 2 1


ANEXA 2 - Media scorul pentru itemii evaluaţi Pacient N.A. T,I. LP. S.I. T.I. M.S. LM. G.A. TA. P.A. L.M. E.F. U.A. MV. T.C. DA. C.L HM. T.F. V.M.

Itemi IA-SB IA-SB IA-5B IA, 1B, IC, 4A, 4B 1A-5B IA-SB 1A-5B IA. IB, 1C,2A,2B,2C,4 A,4B,5 A,5B 1A-5B IA -5B 1A-5B 1A-5B IA-SB 1A-5B IA-SB 1 A, 1B, 1 C,2A,2B,2C,4A,4B,5 A.5B IA-5B IA - SB IA -5B 1A-5B

Media scorului - K1 2.1 1,9 1.4 1.7 1.9 2 1.9 1,9 1,6 1.7 1,3 1,5 1,9 1,8 1,6 2.1 1.7 1,8 1.9

Media scorului - K2 1,9 2 1-5 1.9 1,8 1.6 1,8 1.8 1,7 1,7 1,9 1.1 1,7 1.7 2 1,8 2 1,6 1.5 1,6


BIBLIOGRAFIE 1. BOBATH B. (1990): Evglugtion and Treatment of Adult Hemiplegia, Third Edition, London. 2. BROWNE J. E., O'HARE N.J. (2001): Rewiew of the Different Methods to Assessing the Standing Balance, Physiotherapy, vol. 89, nr. 9, p. 489-495. 3. CARR J., SHEPHERD R. (2002): Neurological Rehabilitation - Optimizing Motor Performance, Butterworth-Heinemann, Oxford. 4. CHINO N., MELVIN J. (1996): Functional Evaluation of Stroke Patients, Springer-Verlag, Tokio. 5. CORDUN M. (1999): Kinetologie medicală, Editura Axa, Bucureşti. 6. DAVIES P. (1994): Steps to Follow, Retraining of Balance Reaction in Sitting and Standing, Springer- Verlag. 7. DI FABIO (1997): New Perspectives on Balance, Physical Therapy, p. 69-73. 8. ELLASSON S., PRENSKY A. (1974): Neurological Pathophysiology, New York, Oxford University Press. 9. EPURAN, M. (2002): Motricitate şi psihism, fascicola 2, Editura Universităţii din Oradea. 10. GROSU E. F. (2002): Psihomotricitate şi gimnastica educativă, Editura G.M.I., Cluj-Napoca. 11. HORAK F., HENRY S. (1997): Postural Perturbation: Insights forTreatment of Balance Disorders, Physical Therapy. 12. KISS I. (1985): Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice, caiet documentar, Editura Medicală, Bucureşti. 13. KISS I. (1999): Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală, Editura Medicală, Bucureşti. 14. LANDIS J. R., KOKH G.G. (1977): The Measurement of Observer Agreeament for Categorical Dgtg, Biometrics, 33, p. 159-174. 15. MANNO R. (1996): Bgzele teoretice gle gntrengmentului sportiv, Sportul de performanţă 371-374, uz intern, Bucureşti. 16. MARCU V. (1998): Bazele teoretice ale practicării exerciţiilor fizice în kinetoterapie, Editura Universităţii Oradea. 17. MATEI C. (2003): Sistemul evaluativ al echilibrului, referat nr. 1, studii doctorale, Academia Naţională de Educaţie Fizică şi Sport, Bucureşti. 18. MATEI C. (2003): Retrospectivă a diferitelor metode de evaluare a echilibrului, lucrare prezentată la al IV Congres Naţional de Kinetoterapi, 20-23 Noiembrie 2003, Bucureşti. 19. MĂRGĂRIT M., MĂRGĂRIT F., HEREDEA G. (1998): Aspecte ale recuperării bolnavilor neurologici, Editura Universităţii din Oradea. 20. NEMEŞ A. (2001): Metode de exploatare şi evaluare în kinetoterapie, Editura Orizonturi Universitare, Timişoara. 21. O'SULLIVAN S., SCHMITZ T. (1988): Physical Rehabilitation - Assessment and Treatment, F.A. Davis Company, Philadelphia. 22. PENDRETTI W., EARLY B. (2001): Occupational Therapy - Practice Skills for Physical Dysfunction, Mosby. 23. ROBĂNESCU N. (2001): Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală, Bucureşti. 24. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, Bucureşti. 25. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie - ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucureşti. 26. SCHMIDT R. (2000): Motor Control and Learning, Third edition, New York. 27. STĂNESCU M. (2002): Strategii de învăţare motrică prin imitaţie, Editura Semne, Bucureşti. 28. SULLIVAN P., MARKOS P. (1982): An Integrated Approach to Therapeutic Execices - Teoretic and Clinical Applicgtion, Reston, Virginia.


29. TOM AS G. R. (1996): Metodologig cercetării în activitatea fizică, Sportul de performanţă, Centrul de cercetări pentru probleme de sport 375-377, uz intern, Bucureşti. 30. WALLANCE S. (1998): After Strok - Enhancing Quality of Life, The Haworth Press.

Tehnicile F.N.P în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale Vasile Pncotan

- Vasile PÂNCOTAN-

105

Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale Vasile Pncotan

ABREVIE RI Abd - Abducţie Add - Adducţie BA - Bilateral asimetric BAR - Bilateral asimetric reciproc BSR - Bilateral simetric reciproc C - Cervical CIS - Contracţie izometrică în zona scurtată CR - Contracţie repetată D - Dorsal DD - Decubit dorsal Diag - Diagonală Ex - Exerciţiu IL - Inversare lentă ILO - Inversare lentă cu opunere IR - Iniţiere ritmică IzA - Izometrie alternantă Kt - Kinetoterapeut MARO - Mişcarea activă de relaxare - opunere MI - Membrul inferior MS - Membrul superior PR - Progresie cu rezistenţă RC - Relaxare-contracţie RO - Relaxare-opunere RR - Rotaţie ritmică SI - Secvenţialitate de întărire

Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale Vasile Păncotan

SN - Secvenţialitate normală SNC - Sistemul nervos central SR - Stabilizare ritmică


1. INTRODUCERE

I I

De-a lungul timpului, în decursul evoluţiei terapiei prin mişcare au fost imaginate şi exersate un număr imens de tipuri de exerciţii care ţinteau refacerea funcţiilor aparatului locomotor afectat în capacităţile sale funcţionale de unele elemente de degenerescenţă (uzură) pentru a-şi putea relua şi exercita funcţiile sale de bază. Unele din aceste exerciţii au urmărit o logică fundamentată pe principii anatomo- fiziologice, altele urmărind o logică bazată pe principii terapeutice. Toate, însă, au fost raportate la nivelul cunoştinţelor medicale specifice perioadelor istorice în care au fost concepute. Ulterior ştiinţa medicală a selectat şi recomandat doar acele exerciţii care au îndeplinit cel puţin criteriul eficienţei lor. A

In epoca modernă medicina a încercat să ordoneze acest conglomerat de cunoştinţe moştenite clasificându-le după criterii ştiinţifice în: tehnici, exerciţii, metode şi metodologii. 1.1. Precizări noţionale • Tehnica de lucru. Este considerată alfabetul terapiei prin mişcare. Se poate face o analogie ilustrativă intre literele care alcătuiesc cuvintele şi tehnicile de lucru care compun exerciţiile. Exemplu: contracţia musculară (izotonică sau izometrică) este considerată o tehnică de lucru. Exerciţiul se bazează pe una sau mai multe din aceste tehnici, în plus el având o formă definită, ceea ce înseamnă poziţie de pornire, mişcarea segmentelor, poziţie finală, timpi, dozare etc. • Exerciţiul fizic. Se defineşte ca o suită de tehnici de lucru îmbinate logic cu scopul obţinerii efectelor dorite, fie de ordin profilactic, terapeutic sau de recuperare. Desigur, exerciţiul fizic, în forma şi desfăşurarea sa, cu dozajul de efort ce i s-a recomandat, poate fi orientat spre diferite domenii de activitate: învăţământ (scop didactic), instrucţie militară (scop aplicativ), sport fie de mase fie de performanţă (scop emulativ şi de performanţă). A

In medicina fizică exerciţiul fizic este definit ca fiind „o activitate statică şi/sau dinamică, executată şi repetată în mod intenţionat, logic şi sistematic, în limite anatomo-funcţionale normale în vederea obţinerii unor efecte terapeutice pentru organismul uman . Cele mai evidente efecte de ordin terapeutic şi funcţional se remarcă tot la nivelul aparatului locomotor, deşi exerciţiul fizic poate fi util şi altor aparate şi sisteme ale organismului. în general ele urmăresc antrenarea, dezvoltarea şi îmbunătăţirea funcţiilor de mişcare (precum şi acelea care susţin mişcarea), refacerea, recuperarea şi reeducarea celor afectate de diferite suferinţe şi disabilităţi, precum şi întreţinerea tuturor acestora în limitele unor parametri normali sau cel puţin funcţionali ai aparatului locomotor, totodată şi a celorlalte aparate şi sisteme ale întregului organism. Unele exerciţii, printr-o repetare, perfecţionare şi standardizare (caracteristici definitorii ale exerciţiului fizic), devin „procedee". Acestea nu sunt altceva decât modul particular de exprimare al unui exerciţiu fizic. Exemplu: oricare din „diagonalele" metodei Kabat, pentru membrul superior, poate fi efectuată într-un mod particular, personal, în funcţie de scopul concret urmărit de kinetoterapeut. Executarea unei „diagonale" este de fapt un exerciţiu, dar executarea ei într-un mod particular devine procedeu.

Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale Vasile Păncotan 1

Drăgan 1. şi colab. (1981): Cultura fizică medicală, Editura Sport-Turism, Bucureşti.

107


• Metoda. Este noţiunea care înglobează tehnicile de lucru în exerciţii (inclusiv în forma lor particulară) şi exerciţiile într-o formă logică şi organizată pentru îndeplinirea unui anumit obiectiv kinetic. Exemplu: „diagonalele" pentru membrele superioare, ale trunchiului superior sau chiar ale capului, executate cu scopul facilitării neuro-proprioceptive, pentru refacerea forţei şi coordonării; „diagonalele" trunchiului inferior, ale membrelor inferioare, având acelaşi scop constituie o metodă; binecunoscuta „metodă Kabat". Desigur această metodă a fost concepută pentru afecţiunile neurologice centrale şi periferice, dar ea poate fi folosită chiar şi în afecţiunile reumatice sau posttraumatice cu un nivel înalt de eficienţă. Putem menţiona şi alte metode care, în general, poartă numele celui care a fundamentat-o: metoda Bobath, metoda Kenny, metoda Tardieu, metoda Frenkel etc. • Metodologie. Ca un ultim termen, cu un grad de generalizare mai mare, avem ceea ce se numeşte în mod curent metodologie. Se impune acest termen, deoarece tratamentul kinetic în diferitele afecţiuni reumatismale ale aparatului locomotor (şi nu numai) nu ţine numai de tehnici, exerciţii şi metode, ci de o întreagă gamă de alte acte kinetice cum ar fi: imobilizări, poziţionări, combinaţii de tehnici, exerciţii, metode, tehnici de evaluare şi mijloace de investigare, ceea ce ne îndreptăţeşte să vorbim despre o întreagă metodologie în scopul atingerii obiectivelor tratamentului kinetic. Desigur aceste precizări noţionale sunt necesare mai ales din punct de vedere teoretic şi didactic. în realitate utilizarea lor depinde de profesionalismul şi strategia echipei medicale de recuperatori. 1.2. Avantajele recuperării kinetice în reumatologie „Recuperarea", ca termen utilizat în medicină, înseamnă un întreg domeniu de activitate educaţională, socială, profesională prin care se urmăreşte restabilirea cât mai deplină a unei capacităţi funcţionale pierdute în urma unei boli sau traumatism, precum şi dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care să asigure pacientului posibilitatea reluării activităţii profesionale şi de autoservire, respectiv o viaţă independentă în abilităţile sale, precum şi din punct de vedere economic şi social. Bolile reumatismale au un procent mare de morbiditate, prin marea lor frecvenţă, prin urmările sociale şi economice şi, mai ales, prin invalidităţile grave ce le generează. Din acest motiv există o preocupare continuă în lumea medicală pentru găsirea unor scheme de tratament aplicabile pe termen lung fară riscul unor efecte secundare nocive. Kinetoterapia a cunoscut în ultimele 3-4 decenii un drum ascendent în acest sens. Tratamentul kinetic în afecţiunile reumatismale înseamnă utilizarea tehnicilor, exerciţiilor şi procedeelor, metodelor şi metodologiilor kinetice, ca cele mai „fiziologice" mijloace de tratament nenocive, ieftine şi accesibile oferind, totodată, satisfacţii maxime, atât ca eficienţă terapeutica la nivelul aparatului locomotor, a altor aparate şi sisteme, cât şi pe plan psihic prin impactul acestora asupra tonusului psihic şi a dorinţei de vindecare sau reabilitare. De aceea kinetoterapia se impune în continuare tot mai mult ca metodă şi metodologie în tratamentul kinetic al acestui gen de afecţiuni. Avantajele tratamentului kinetic în reumatologie sunt strâns legate de efectele exerciţiului fizic asupra organismului, precum şi de posibilitatea îndeplinirii unor obiective concrete ce nu pot fi realizate altfel decât prin mijloacele specifice kinetoterapiei (mijloacele mai sus menţionate). : , , în acest sens este ilustrativă ordonarea acestor efecte conform tabelului următor: 42 Nica Adriana Sarah (1998): Compendiu de medicină fizică şi recuperare, Editura universitară „Carol Davila", Bucureşti. 43 Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Editura AXA, Bucureşti.


OBIECTIVE a. Morfologice

EFECTE 1. Favorizarea proceselor de creştere şi dezvoltare fizică; 2. Prevenirea atitudinilor incorecte ale corpului; 3. Corectarea atitudinilor şi deficienţelor corpului. 1. Creşterea capacităţilor generale de efort; b. Funcţionale 2. Creşterea capacităţii funcţionale a aparatului cardiovascular, 3. Creşterea capacităţii funcţionale a aparatului respirator; 4. Creşterea capacităţii funcţionale a aparatului locomotor (amplitudini articulare, proprietăţi musculare); 5. Creşterea capacităţii funcţionale a celorlalte aparate şi sisteme ale corpului. 1. Dezvoltarea capacităţii de dezvoltare fizică (musculară, funcţională) şi psihică; c. Neuropsihice 2. Dezvoltarea capacităţilor coordinative; 3. Dezvoltarea capacităţilor de dezvoltare motrică, a expresivităţii şi cursivităţii mişcărilor. d. Social educaţionale 1. Favorizarea integrării sau reintegrării in grupurile sociale (familie, colectiv de muncă, echipă, etc.); 2. Formarea obişnuinţei de a practica sistematic exerciţiile fizice in scop profilactic şi terapeutic; 3. Formarea reflexului de atitudine corectă a corpului.

Aceste efecte specifice mijloacelor tratamentului kinetic constituie motivaţia cea mai solidă pentru recomandarea şi promovarea kinetoterapiei, iar kinetologia, împreună cu celelalte ştiinţe medicale au sarcina de a valorifica la un nivel superior, pe baze ştiinţifice experienţa câştigată în timp, cu atât mai mult cu cât în viaţa contemporană sunt prezente la nivelul aparatului locomotor o serie de afecţiuni ce se datorează fie unei activităţi fizice sărace (sedentarism) fie unilaterale ceea ce îndreptăţeşte ca acest domeniu să dobândească valenţe specifice atât în profilaxia primară şi secundară cât şi în terapia multor afecţiuni reumatismale posttraumatice, neurologice etc. Particularităţile tratamentului kinetic, cu toate valenţele sale, în comparaţie cu alte terapii, sunt: naturaleţea exerciţiilor, participarea activă a pacientului la propria sa vindecare, efectul trofic al mişcării, efectul simptomatic, creşterea tonusului si a echilibrării psihice a pacientului, capacitatea concretă de integrare si inserţie socială a pacientului, posibilitatea de a organiza, conduce si monitoriza pe baze ştiinţifice, experimentale a tratamentului kinetic, disponibilitatea aproape nelimitată de aplicare, posibilitatea permanentă de evaluare si reevaluare a capacităţii de mişcare simultan cu aplicarea programului kinetic.

Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Editura Axa, Bucureşti.

109


2. PROBLEMATICA AFECŢIUNILOR REUMATICE

DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE Afecţiunile degenerative ale aparatului locomotor, cu componentele sale: sistemul osos, articular şi muscular, precum şi toate celelalte sunt extrem de frecvente şi au un impact major asupra stării de sănătate a individului, asupra calităţii vieţii sale, ceea ce implică eforturi deosebite atât din partea familiei cât şi din partea societăţii. 2.1. Degenerări şi deformări la nivelul ţesutului osos în această privinţă trebuie să menţionăm un lucru foarte important: forma şi structura unui os sunt determinate de solicitările mecanice ce se exercită asupra lui (legea Wolf - Delpéche). Structura sa este influenţată de două coordonate esenţiale: volum minim în condiţii de rezistenţă maximă.45 Dezvoltarea şi funcţionarea osului este permanent influenţată şi modelată de necesitatea mecanică de susţinere a organismului în repaus şi mişcare. Cu alte cuvinte, osul prin lipsa de solicitare mecanică sau prin insuficienţa acestora duce la modificări şi degenerări în structura şi rezistenţa sa. • Osteoporoza. Este un sindrom anatomo-radiologico-clinic caracterizat prin rărirea traveelor de ţesut osos, fie în cel spongios fie în corticala lui. Manifestările cele mai severe la nivelul coloanei vertebrale se instalează în corpii vertebrali, care-şi pierd densitatea osoasă, creând condiţii favorabile de deformare a vertebrelor şi deci a întregii coloane.46 Osteoporoza face parte din rândul afecţiunilor reumatice ale sistemului osos cu substrat metabolic şi afectează mai ales persoanele sedentare de vârsta a treia. Morbiditatea pe care osteoporoza o generează prin tasările vertebrale la nivelul corpilor vertebrali, prin fragilitatea oaselor şi vulnerabilitatea lor la solicitări mecanice chiar de intensitate medie, impune ca stabilirea diagnosticului (previzibil la asemenea persoane) să fie pus înaintea apariţiei unor consecinţe severe (fracturi, deformări) şi iniţierea unui tratament simptomatic; monitorizarea pacientului şi cuprinderea lui într-un program kinetic adecvat. Clasificarea tipurilor de osteoporoză 47 Din punct de vedere fiziopatologic putem clasifica osteoporozele astfel: ♦ Osteoporoză difuză primară: ♦ Osteoporoză postclimax; ♦ Osteoporoză de involuţie. ♦ Osteoporoză difuză secundară: ♦ Osteoporoză endocrină indusă de glucocorticosteroizi (hipertiroidism, hipogonadism); ♦ Osteoporoza nutriţională; ♦ Osteoporoza postmalabsorbţie; ♦ Osteoporoză postimobilizare prelungită. ♦ Osteoporoze localizate: ♦ Osteoporoză ce rezultă din boli reumatismale inflamatorii cronice (poliartrita reumatoidă); ♦ Osteoporoză ce rezultă din boli maligne (leucemia); ♦ Osteoporoză consecinţă a altor boli (boala Paget). 45 46 47

Nica Adriana Sarah, op. cit., p. 22. Şuţeanu Ş. şi colab. (1972): Clinica şi tratamentul bolilor reumatice. Editura Medicală, Bucureşti. Creţu Antoaneta (2003): Ghid clinic şi terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice, Editura Bren, Bucureşti.


• Osteofîtoza. Este o boală reumatismală a ţesutului osos ce apare ca urmare a uzurii cartilajului articular şi constă din modificări osoase la nivelul spaţiilor intervertebrale cu depunere de substanţă osoasă, de obicei în formaţiuni mici şi ascuţite. Aceste depuneri au loc mai ales la marginea corpilor vertebrali, îndeosebi anterior şi lateral faţă de aceştia. Osteofitele (denumirea acestor formaţiuni) se formează cu predilecţie la nivelul locului de inserţie a inelului fibros a discului intervertebral, printr-o acţiune de îndepărtare a periostului în acel loc de pe corticala marginii corpului vertebral atacat, în locul de unire a acestuia cu discul intervertebral a cărui margine se bombează. Dimensiunile osteofitelor sunt de ordinul a 2 - 4 mm, dar uneori sunt surprinzător de mari, existând pericolul fuzionării lor, formând punţi osoase la nivelul marginilor anterioare şi/sau laterale a spaţiului intervertebral. Forma extremă a acestor tipuri de modificări a fost descrisă de medicii francezi Forestier şi Querol, denumind-o hiperosteoză anchilozantă senilă.48 • Osteomalacia. Este o formă de reumatism degenerativ cu substrat metabolic, produce deformări osoase şi are cauze de malabsorbţie a unor substanţe minerale sau deficitul acestora în alimentaţie. în general este vorba de carenţa vitaminei D sau perturbarea metabolismului acesteia; mai rar pierderi renale ale fosforului din organism. Toate aceste cauze determină o exagerare generalizată a consistenţei osoase şi deformări ale scheletului. Această boală este mai des întâlnită la femeile care au avut sarcini multiple sau la persoane cu imobilizări la pat prelungite, mai rar la persoane cu regim exclusiv vegetarian. Pacienţii care prezintă formele de suferinţă ale acestei boli la nivelul coloanei vertebrale au modificări grave, mai ales la nivel dorso-lombar, prin ştergerea curburii lombare, inversarea ei, încurbarea accentuată a spatelui (cifoză pe toată lungimea coloanei dorso-lomabare), precum şi modificări ale toracelui care ia forma de clopot. In formele grave această boală dă o mare fragilitate a oaselor şi deci fisuri, fracturi, mai ales la nivelul oaselor mari ale bazinului şi al femurului (colul femural). • Boala Paget. Această boală este cunoscută şi sub numele de osteită deformantă. Substratul patologic al acestei boli este determinat de perturbări ale metabolismului calciului şi este specifică vârstei a treia; se cunosc însă şi cazuri la persoane tinere. Se prezintă ca o hipertrofie deformantă a scheletului, mai ales a oaselor lungi şi a cutiei craniene. La nivelul coloanei vertebrale produce diferite deformaţii, în mod deosebit cifoze şi scolioze ireductibile. Morfologic vertebrele apar mult aplatizate vertical, lărgite transversal şi anteroposterior, aşa numită „vertebră în cadru". 9 Altă modificare la nivelul coloanei este aşa numita „vertebră de fildeş", datorită luciului ei ca urmare a unui proces de condensare osoasă. La nivelul oaselor lungi ale membrelor produce: coxa-vara (prin deformarea femurului), genu-varum şi tibie încovoiată („în paranteză"). • Artritele tuberculoase (morbul Pott). Deşi incidenţa tuberculozei pulmonare în lume este în scădere, totuşi procentul de manifestări extrapulmonare a infecţiei cu bacilul Koch, nu urmează un parcurs descendent, direct proporţional cu tuberculoza. Dintre toate părţile componente ale scheletului, partea cea mai afectată este coloana vertebrală, în mod deosebit segmentul toraco-lombar, iar la nivelul vertebrei mai ales partea anterioară a corpului. Infecţia invadează spaţiul discal determinând îngustarea lui şi deci prăbuşirea anterioară a lor ceea ce duce la accentuarea patologică a cifozei dorsale. Având în vedere că este o boală infecţioasă cu reacţie pozitivă la tuberculină, medicului reumatolog îi revine un rol secundar, el intervine numai după ce boala a fost vindecată din punct

49

Duţu Al., Boloşiu H.D. (1978): Reumatologie clinică, Editura Dacia, Cluj Napoca. Idem, ibidem, p. 516.

111


de vedere infecţios. Rolul kinetoterapiei prin tehnicile sale anakinetice şi kinetice este important in recuperare şi reabilitare. • Boala Scheuerraan. Această boală mai este cunoscută şi sub denumirile: osteocondrită vertebrală, cifoză dorsală juvenilă sau epifbriti vertebrali de creştere. Boala produce o distrofie de creştere ce se manifestă prin leziuni ale platourilor vertebrale cu hernierea nucleului pulpos în interiorul discului vertebral, afectează ţesutul spongios şi formează nişte nodozităţi denumite ,,noduli Schmorl". Dezechilibrarea coloanei produsă în urma acestor alterări va produce o întindere a ligamentului galben şi o alungire a muşchilor paravertebrali, odată cu apariţia durerii. Puseurile de creştere şi atitudinea cifotică, hipotonia muşchilor paravertebrali sunt principalii factori care contribuie la agravarea deformărilor. • Boala Hodgkin. Este o boală a sângelui - o Fig. 1. Nodul Schmorl (Reprodus limfogranulomatoză cu localizare periostală. Afectează în mod dup& Dumitru Dumitru, Ghid de deosebit osul stern - manubriul şi corpul sternal dar şi coloana reeducare funcţională, pag. 110) vertebrală, bazinul şi femurul. La nivelul coloanei vertebrale apar de cel mai multe ori zone lacunare (carii osteolitice) determinând prăbuşiri vertebrale, discul însă rămâne intact. • Reumatismul psihogen. Această formă de suferinţă reumatică este o expresie scheletală a dereglării funcţionale a S.N.C., determinată de stări nervoase, tensionate şi stresuri variate şi persistente. Această boală provoacă dureri vertebrale mai ales în zona dorsală şi sacro-coccigiană. Durerile se asociază cu contracturi musculare în zona sacrolombară, cu tulburări statice şi deformarea (cuneiformizarea) corpilor vertebrali. 2.2. Leziuni şi deformări la nivelul segmentului motor al coloanei vertebrale Desigur coloana vertebrală, începând cu articulaţia atlanto-occipitală şi până la articulaţiile fixe ale coccisului, prezintă mai multe tipuri de articulaţii (mobile şi fixe) specifice fiecărui segment. Afecţiunile reumatismale degenerative vizează în mod preponderent anumite articulaţii mobile. Acestea sunt: - articulaţiile dintre 2 corpi vertebrali; - articulaţiile dintre apofizele articulare; - articulaţiile dintre apofizele transverse şi spinoase; - articulaţiile dintre lamele vertebrale. Componentele articulare frecvent afectate sunt: - cartilajul articular; - capsula articulară; - discul intervertebral; - ligamentele articulare.

10

Dumitru D. (I98I): Ghid de recuperare funcţională, Editura Sport-Turism, Bucureşti. Suacanu S *i colab.. op cita p. 241

1


2.2.1. Segmentul de mişcare sau motosegmentul, ca unitate morfofuncţională a coloanei vertebrale

Hv

a*

Medicul german Junghanns H., prin anii '60, a studiat coloana vertebrală cu multă atenţie şi a ajuns la concluzia că cele două funcţii ale ei: mobilitatea şi stabilitatea, au la bază unitatea morfofuncţională numită „segmentul de mişcare" sau „motosegmentul" în cadrul căruia conlucrează doi corpi vertebrali suprapuşi, discul intervertebral dintre aceşti doi corpi şi aparatul musculo- ligamentar.52 • Corpul vertebral. Este porţiunea cea mai voluminoasă a vertebrei, reprezentând un segment de cilindru plin cu substanţă osoasă spongioasă. El prezintă două feţe, una superioară şi alta inferioară, acoperite cu cartilaj, precum şi o circumferinţă. Aceasta are o porţiune anterioară ce se Fig. 2. Redarea schematică a două motosegmente consecutive întinde între cei doi pediculi ai arcului vertebral şi o 1. Secţiune prin D.I.V. nucleul pulpos; porţiune posterioară care mărgineşte gaura vertebrei, 2. Articulaţia apofizară; formând peretele anterior al acesteia. 3. Inelul fibros; 4. Ligamentul longitudinal ventral; 5. Ligamentul longitudinal dorsal; In funcţie de nivelul la care se află vertebra, 6. Ligamentul interspinal; corpul ei este mai mult sau mai puţin voluminos. Astfel, 7. Muşchiul interspinos. la nivel cervical, corpii vertebrali sunt mai mici, ceva (figura este reprodusă după Diaconescu N. şi mai mari în regiunea toracală şi cei mai voluminoşi în colab., Coloana vertebrală, pag. 145) A

regiunea lombară. Dimensiunile lor sunt date de solicitările mecanice ce se exercită pe verticală aşupra lor] Priviţi din profil corpii vertebrali prezintă mici diferenţe de înălţime între partea lor anterioară şi cea posterioară, sunt diferenţe normale şi sunt date de curbura fiziologică a segmentului din coloana vertebrală din care face parte. • Găurile de conjugare. Rezultă din suprapunerea a doi corpi vertebrali şi se află în partea posterolatelară a lor. Prin aceste găuri de conjugare ies din canalul vertebral perechile de nervi spinali. • Discul intervertebral Este componenta cea mai importantă a segmentului motor. Discul condiţionează în cea mai mare măsură funcţionalitatea (mobilitatea) acestui segment. Făcând o comparaţie între o articulaţie clasică şi un disc intervertebral vom constata că discul oferă atât cavitatea articulară (nucleul pulpos) cât şi aparatul ligamentar (inelul fibros), iar plăcile cartilaginoase ale corpilor vertebrali ar reprezenta cartilajele articulare.

52

Diaconescu N., Veleanu C., Klepp H.J. (1977): Coloana vertebrală, Editura Medicală, Bucureşti.

113


1. Nucleu pulpos Fig. 3. Discul intervertebral (văzut din lateral) 2. Inel fibros 1. Nucleu pulpos 3. Ligament longitudinal 2. Inel fibros anterior 3. Fibre oblice ale discului 4. Ligament longitudinal intervertebral posterior Fig. 4. Disc intervertebral (văzut de sus) (Fig. 3 şi 4 - reproduse după R.D. Sinelnicov, Atlasul de anatomie umană, voi. I, Moscova, 1988, Editura MIR)

Discul intervertebral este o formaţiune de ţesut conjunctiv cu rolul de a uni două corpuri vertebrale suprapuse asigurându-le atât componenta de mişcare cât şi cea de stabilitate. Pe lângă aceste două componente trebuie menţionată şi aceea de amortizare a mişcărilor, amortizare ce rezultă din greutatea trunchiului în ortostatism, mers şi alergare. Fiziologia discului intervertebral53 Platourile vertebrale au un dublu rol: oferă rezistenţă la sarcină şi permit schimburile metabolice ale discului cu corpul vertebral. Rezistenţa platourilor la greutate este foarte mare. Studiile efectuate pe vertebre prevalate la autopsii arată un prag de ruptură de aproximativ 400 500 kg. Platoul vertebral este aşezat pe un os trabecular, care îi conferă rezistenţă. Această rezistenţă la sarcină este asigurată nu numai de corpul vertebral, ci şi de cortexul lui, ambele formând un complex a cărui rezistenţă este mai mare decât a fiecăruia în parte. în ceea ce priveşte schimbul metabolic dintre corpul vertebral şi disc, rolul platoului vertebral este important. Nucleul pulpos are rolul de amortizare a presiunilor pe verticală, presiuni pe care le şi repartizează uniform, centrifug, pe întreaga suprafaţă a discului, transmiţându-le lamelelor inelului fibros ale acestuia. Prin presiunea sa internă nucleul joacă un rol fundamental în amortizarea sarcinii impuse discului intervertebral. Nucleul pulpos, prin starea sa de tensiune internă, se poate asemăna cu o minge de tenis. Această stare este rezultanta avidităţii pentru apă a constituenţilor săi chimici, care îi determină imbibiţia şi, în mod secundar, creşterea volumului până când presiunea exercitată de inelul lamelar se opune. Hidrofilia nucleului rezultă din marea sa osmolaritate care este dată de o importantă sarcină negativă a proteoglicanilor. Deci nucleul este în stare de precomprimare şi presiunea sa internă este în echilibru cu rezistenţa la distensie a inelului lamelar. Când asupra discului se exercită o greutate, presiunea intradiscală creşte proporţional cu sarcina, nucleul pierde puţin din apa sa, iar concentraţia în proteoglicani creşte. Atunci când discul este descărcat, presiunea sa internă se reduce, nucleul se reimbibă, îşi creşte volumul şi scade concentraţia de proteoglicani. 5

Şuţeanu Ş. şi colab.: Agenda medicală 87, Bucureşti, Editura Medicală, p. 105.


A

In realizarea acestor echilibre intervine permeabilitatea hidraulică a discului. Aceasta este în raport invers proporţional cu concentraţia în proteoglicani a nucleului. Cu cât concentraţia acestora va fi mai mică, cu atât mai mare va fi permeabilitatea discului. Inelul lamelar este mijlocul de unire dintre două vertebre suprapuse, este agent de precomprimare al discului şi amortizor al sarcinii. Studiile de rezistenţă pe coloana lombară au arătat că la o tracţiune puternică inelul lamelar nu cedează, având rolul unui adevărat ligament, mai degrabă cedează corpul vertebral. Ca agent de precomprimare, inelul lamelar, datorită ţesăturii sale din fibre conjunctive, dese şi oblice, contribuie la menţinerea presiunii interne din disc. Inelul amortizează sarcina primită datorită dispunerii oblice şi încrucişate a fibrelor sale care îi conferă, totodată, şi elasticitate. Oblicitatea fibrelor este de aproximativ 60° în raport cu axul vertical. Variaţia de oblicitate pentru unele fibre de aprox. 15° în jurul valorii medii conferă elasticitate inelului. Amortizarea sarcinilor se face prin alungirea fibrelor, dar alungirea maximală nu trebuie să depăşească 3 - 4% din lungimea lor, altfel se rup. Forţele de distensie ale lamelelor inelului fibros se transformă în forţe de tracţiune prin inserţia lor în platourile vertebrale. Discul asigură stabilitatea vertebrală, permite mobilitatea rahidiană şi amortizează sarcinile şi şocurile. Cuplul nucleu - inel este zilnic supus la solicitări prin compresie, torsiune şi forfecare. Biomecanica discului intervertebral54 Discul este un element esenţial în asigurarea stabilităţii vertebrale, în condiţiile în care etajul lombar (în mod deosebit) este supus unor sarcini foarte mari. Discul normal nu permite nici o mişcare de translaţie a unei vertebre pe alta. La stabilitatea vertebrală contribuie şi coloana articulaţiilor interapofizare posterioare, masa musculară paravertebral, ligamentele vertebrale comune, ligamentele galbene şi ligamentele interspinoase. Discul permite mobilitatea rahidiană, dând acesteia aspectul de tijă flexibilă. Amplitudinea r mişcărilor la diferite etaje variază de la un individ la altul în funcţie de grosimea discului. Totuşi, / unghiul mişcărilor este limitat de structurile anatomice vecine cum sunt arcurile posterioare, fig. 5. Comportarea discului intervertebral în cursul feţele articulare posterioare şi, pentru discul diverselor solicitări ale motosegmentului a lombosacrat, poziţia sa faţă de crestele iliace. - Poziţie de repaus; b La mobilitatea coloanei vertebrale - Compresiune; contribuie şi masa musculară. Acţiunea J coordonată între agonişti şi antagonişti permite e. Alunecarea laterală (forfecare); execuţia mişcărilor în mod armonios. f. Rotaţie Mobilitatea rahidiană se face în jurul a trei (figura este reprodusă după Diaconescu N. şi colab., Coloana axe: transversal, sagital şi vertical. vertebrală, pagina 149) în jurul axului transversal se fac mişcări de flexie şi extensie. In timpul flexiei nucleul se deplasează spre posterior, devine ovoid, împinge fibrele posterioare ale inelului care se întind, în timp ce partea anterioară a inelului lamelar se micşorează, corpii vertebrali se apropie.

Ki»

Şuţeanu Şt. şi colab.: Agenda medicală 87, Bucureşti, Editura Medicală, p. 112.

115


A

In extensie fenomenele se produc invers. în timpul mişcărilor în plan transversal, faţetele articulare posterioare alunecă una pe alta, dirijează mişcarea, dar îi şi limitează amplitudinea. Flexia (din ortostatism sau şezând) este iniţiată de muşchiul psoas şi abdominali, apoi este continuată de greutatea trunchiului, care este parţial reţinut prin contracţia izotonică excentrică a muşchilor paravertebrali. în extensie marele fesier şi ischiogambierii par a iniţia mişcarea, spinalii o continuă, iar muşchii abdominali, prin contracţia izotonică excentrică, contribuie la frânarea mişcării. Mişcările de înclinaţie laterală sunt mai puţin ample. Fibrele inelului şi ligamentele intertransversale limitează atât înclinaţia cât şi rotaţia. Mişcările de rotaţie sunt de mică amplitudine, de aproximativ 2 - 3° pe disc. Centrul de rotaţie este situat posterior (înapoia) discului. Amplitudinea rotaţiei este limitată de rezistenţa lamelelor periferice ale inelului prin faţetele articulare posteriore şi prin ligamentul comun anterior şi cel interspinos. Funcţia de amortizare a discului în sarcină este rezultatul a trei componente: - greutatea segmentului corporal suportat; - forţa de contracţie musculară necesară atât pentru menţinerea staticii, cât şi pentru executarea mişcărilor; - greutatea obiectelor ridicate. Această sarcină este variabilă în cursul unei zile în funcţie de atitudinea noastră corporală cât şi de felul activităţii. Această amortizare a sarcinii primite pe disc se face prin jocul compresie distensie. Sarcina primită de nucleu este amortizată prin distensia lamelelor inelului. Rezistenţa la alungire a fibrelor echilibrează sarcina transmisă, astfel că punerea în tensiune a acestor fibre este urmată de o tracţiune crescută pe inserţiile lor pe platourile vertebrale. Un disc normal poate suporta o greutate axială de aproximativ 400 kg. La aceasta s-a ajuns măsurând direct presiunea intradiscală. S-a observat că atunci când discul intervertebral nu este în plan orizontal, de exemplu discurile L1-L2 şi L3-S1, în ortostatism, sarcina pe care o primesc se descompune în 2 forţe, una de compresie şi alta de forfecare. La sarcina de amortizare a şocurilor în segmentul lombar, alături de disc, participă coloana de articulaţii interapofizare posterioare şi cutia toraco-abdominală. Rolul apofizelor articulare posterioare este mic în ortostatism, pentru că în această poziţie faţetele articulare sunt verticale, pe când în flexie ventrală faţetele articulare devin orizontale şi pot suporta 10 - 20% din greutate. Cutia toraco-abdominală este comparabilă cu amortizarea hidropneumatică. Ea nu intervine deloc în amortizarea sarcinilor moderate (greutatea trunchiului), dar intră în acţiune în cazul sarcinilor importante. Această concluzie s-a tras după măsurarea presiunii intraabdominale cu ajutorul unui manometru. S-a constatat că în timpul eforturilor mari (halterofilul) cutia toracoabdominală amortizează 20% din sarcina impusă coloanei lombare. Relaxarea musculaturii abdominale (alungirea ei) antrenează insuficienţa acestui sistem şi supraîncarcă discul intervertebral. La un subiect în ortostatism segmentul lombar este situat în faţa axului vertical de gravitate al corpului care trece prin marginea anterioară a vertebrei S2. Acesta este şi motivul pentru care este necesară contractura muşchilor paravertebrali pentru menţinerea echilibrului. în timpul mersului, rahisul lombar face permanent mişcări mici de rotaţie axială, de înclinare laterală în momentul sprijinului pe un singur picior, de flexie şi extensie, toate de mică amplitudine (maxim 2 - 3°). De asemenea, în timpul mersului presiunea intradiscală este doar cu puţin mai mare decât cea înregistrată în timpul şederii. Amortizarea sarcinii se efectuează totuşi diferit. în mers fiecare regiune a inelului lamelar (în zona lombară) va fi succesiv comprimată şi apoi destinsă. Schimbarea neîncetată a formei discului antrenează un fenomen de pompă, favorabil imbibiţiei discale, care îl conservă mai bine decât în timpul şederii prelungite sau a unui ortostatism


prelungit. Aşa se explică oboseala mai mică în mers decât în stând pe loc, lucru constatat atât de oamenii sănătoşi cât, mai ales, de oamenii suferinzi de lumbago. in timpul poziţiei şezând lordoza lombară se şterge din cauza retroversiei bazinului. în această atitudine presiunea intradiscală în L3-L4 creşte dublu faţă de cea din ortostatism. Aceasta se datorează modificării formei discului şi deplasării în faţa rahisului a axului de gravitate al segmentului corporal supraiacent. Mai multe cercetări au constatat că presiunea intradiscală se diminuă cu 30% când unghiul coapsă - trunchi este egal sau mai mare de 110° şi cu încă 20 - 30%, atunci când se adaugă un suport lombar care reconstituie lordoza lombară fiziologică. Un câştig de încă 20% poate fi obţinut când scaunul are braţe ce permit sprijinul membrelor superioare. Discul este un amortizor al şocului accidental care poate apărea în activitatea curentă sau în timpul exerciţiilor fizice. Şocul asupra discului produce turtirea lui, se destind lamelele, după care urmează reexpansiunea discului cu distensia fibrelor în sens vertical. Fenomenele de compresie-revenire se repetă rapid (de 10 ori în mai puţin de 1 secundă) cu amplitudine descrescândă până la un nou echilibru al discului. Practic este vorba de o vibraţie, care-şi diminuă amplitudinea pe măsură ce creşte sarcina asupra discului. Vâscozitatea nucleului încetineşte oscilaţiile (vibraţiile) şi reduce amplitudinea lor. Atunci când limita de rezistenţă este depăşită şi şocul foarte mare unele fibre se rup. Coloana lombară a omului este foarte bine adaptată la poziţia bipedă şi atât timp cât discul este normal, nu apare fenomenul de spondilolisteză. Limita rezistenţei discului intervertebral poate fi depăşită fie într-un efort lent de ridicare a unei greutăţi prea mari cu o repartizare unilaterală fie printr-o comprimare bruscă sau printr-un şoc brutal din lateral. Patologia discului intervertebral55 Deteriorarea discală este variabilă în funcţie de vârstă, dar mai ales depinde de felul activităţii; nu este un proces inevitabil. Examenele radiologice ale rahisului lombar (în mod deosebit) la persoanele de peste 40 de ani, evidenţiază trei posibilităţi: - semne de deteriorare a structurii discale la majoritatea discurilor intervertebrale pe un întreg segment mobil al coloanei vertebrale; - deteriorarea localizată numai la unul sau cel mult două discuri; - deteriorarea tuturor discurilor pe toată lungimea coloanei vertebrale cervico-dorsolombare, după vârsta de 60 ani. Deteriorările discale sunt de origine: mecanică, traumatică, degenerativă, metabolică sau infecţioasă. o . In ultimii ani se discută şi de patogenia autoimună. Acest fenomen este încă în studiu şi rezultatele sunt doar parţial revelatoare. Cert este că alterările anatomice ale structurii discului se accentuează treptat ceea ce-i tulbură funcţia, îi slăbesc rezistenţa la sarcină şi duce la diminuarea stabilităţii vertebrale, compromite mişcările; toate influenţând şi accentuând în cele din urmă, în cerc vicios modificările anatomo-patologice. Traumatismele şi microtraumatismele intervin frecvent în această patologie, mai ales în zona lombară. Astfel, poate fi un accident de cădere în poziţie şezând pe un sol dur. în această situaţie rezistenţa mecanică a inelului fibros este depăşită. Se produce o ruptură de fibre ale inelului fibros cu fisuri radiare. De obicei cedează un singur disc sau cel mult două. Tulburările ce apar pot fi imediate, dar dacă este un traumatism mai uşor, problemele pot să apară uşor întârziat. Deteriorarea apare iniţial ca o discartroză parţială, apoi ca o discartroză completă. Ţesutul fibros este făcut pentru a lucra în tracţiune şi nu în compresie, de aceea se degradează atunci 55

Şuţeanu Ş. şi colab.: Agenda medicală 87, Editura Medicală, Bucureşti, p. 114.

117


când este supus constant unei forţe de compresie. Acelaşi lucru se întâmplă în cazul microtraumatismelor când ele sunt repetate zilnic datorită profesiei (persoanele care ridică greutăţi). Influenţe negative asupra discurilor vecine au anomaliile tranziţionale şi supraîncărcările mecanice localizate. Este vorba de atitudinile vicioase în timpul activităţii la care se adaugă microtraumatismele repetate şi acumulate. Localizarea acestora se face în mod deosebit la nivel lombar L4-L5 sau L5-S1. Existenţa procesului de osteofitoză accentuează suferinţele la acest nivel. Anomaliile metabolice ale cartilajului ating şi platourile vertebrale în partea lor cartilaginoasă, fiind urmate de deteriorarea generalizată a structurii discale. Un exemplu în acest sens este ocronoza. Deteriorarea discală observată la subiecţii care prezintă o osteoscleroză a scheletului, este vizibilă şi la nivelul platourilor vertebrale. Deteriorarea discală este mai rară în cazul osteoporozei. Ştiind că cea mai mare parte a schimburilor nutritive discale se face prin intermediul platourilor vertebrale este firesc ca în osteoscleroză platourilor sau în anomalii metabolice ale cartilajului făcând să se altereze nutriţia discului şi să apară fenomenul de degenerescenţă. într-un mare număr de cazuri nu se pot descoperi cu exactitate toţi factorii etiologici A

A

declanşanţi sau favorizanţi. In această situaţie vorbim de o deteriorare primitivă. In celelalte situatii când cauzele sunt evidente vorbim de o deteriorare secundară. 9

Alterările anatomice. La nivelul nucleului acest tip de alterare constă în pierderea aspectului gelatinos şi a omogenităţii sale reducându-se volumul lui. Nucleul pierde puterea de imbibiţie şi nu mai poate transmite uniform inelului fibros sarcinile pe care le primeşte. In timp, lipsa de omogenitate se accentuează, nucleul devine fibros, se fragmentează şi se atrofiază. Deteriorarea inelului lamelar debutează prin apariţia în grosimea lui a unor mici fisuri, care cu timpul se înmulţesc. Ele predomină în partea posterioară a discului şi pătrund până în straturile profunde ale lui, ceea ce duce la accentuarea curburilor fiziologice, fie de tip cifoză fie de tip lordoză, mai rar scolioză. Fisurile inelului sunt de două tipuri: radiale şi concentrice, cele radiale fiind mult mai frecvente şi se întind de la centru către periferia inelului. Din cauza presiunilor exercitate pe disc fantele radiale sunt în mod normal închise, dar în timpul mişcărilor de flexie sau de rotaţie ale trunchiului, fantele se pot deschide şi permit angajarea şi blocarea unui fragment din nucleu în locurile respective, dar revenirea lor este posibilă în repaus. Acest tip de herniere poate rămâne în faza aceasta, deoarece fragmentele mici rămân blocate în fisurile înguste ce s-au instalat, ceea ce duce la lombalgii cronice, dar pe fondul unui efort fizic intens, un fragment de nucleu mai voluminos poate să lărgească fisura şi o extinde ajungând până la straturile periferice, deci herniază inelul fibros în totalitate. Fisurile radiale incomplete se pot închide uneori, atunci când pacientul este bine instruit de kinetoterapeut sau de medicul curant şi ştie să-şi protejeze, pe mai departe, coloana vertebrală. Când s-a produs hernierea până la marginea discului fragmentul de nucleu ajunge în spaţiul subligamentar unde poate fi blocat. în această situaţie apare o reacţie inflamatorie cu proliferare conjunctivă vasculară care resoarbe fragmentul ce a rezultate din nucleul herniat, iar prin elaborarea ţesutului fibros cicatriceal duce la închiderea traseului de fisură. în acest caz, se poate spera la repararea unei fisuri înguste şi recente prin procesul descris mai sus; nu există însă nici o şansă de reparare a unei fisuri largi şi vechi. Herniile discale, cel mai des întâlnite sunt cele postero-laterale, deoarece ligamentul longitudinal comun posterior reprezintă o întăritură mediană, deci locurile vulnerabile sunt părţile neprotejate de acesta. în funcţie de poziţia lor faţă de ligamentul sus menţionat se poate vorbi de hemie directă, hernie migratoare subligamentară, hemie exteriorizată şi hemie liberă.


în marea lor majoritate herniile discale provoacă un conflict mecanic discoradicular pe o singură rădăcină de nerv, ceea ce determină în grade variate diferite suferinţe (de la o simplă iritaţie pe rădăcina nervoasă până la compresii puternice şi permanente ale acestora). Multe hernii discale sunt reductibile fie spontan fie sub influenţa repausului şi a tratamentului medical. Cele exteriorizate, migratoare sunt cel mai greu sau de loc reductibile. Posibilitatea de evoluţie, uneori, merge spre resorbţia fragmentului hemiat în urma unei reacţii inflamatorii locale (proces descris mai sus). Herniile migratoare care ajung la distanţă oarecare de elementele nervoase, pot fi tolerate din cauza unui tablou clinic incomplet. Herniile discale localizate anterior şi lateral nu Fig. 6. Tipuri de hernii discale: comprimă nici un element nervos, ci doar marele A. Hernie directă ligament longitudinal comun anterior, deci în zona B. Hernie migratoare subligamentară C. Hernie exteriorizată interligamento-discomarginală. Aceste tipuri de D. Hernie liberă hernii sunt grave, dar nu trebuie operate. Cele mai (Figură reprodusă după Şt. Şujeanu, Agenda severe tipuri de hernie cu afectare radiculară şimedicală 1987, pagina 119) compresiune, care dau parestezii pe membrul inferior, necesită intervenţie chirurgicală şi program kinetic de recuperare, altminteri se instalează handicapul. Deteriorarea structurală discală este progresivă şi ajunge în timp la o dezorganizare anatomică a discului. Nucleul se fragmentează, degenerează, iar lamelele inelului sunt separate prin fante. în stadiile avansate discul chiar se dezinseră de pe platourile vertebrale, fragmentele inelului se exteriorizează comprimând unul sau mai multe elemente nervoase ale canalului rahidian lombar, fie anterior sau lateral, de obicei bilateral, ceea ce duce la parapareză parţială sau totală. Atunci când se asociază deteriorarea nucleului şi a inelului, instalându-se o stare de A

t

instabilitate discovertebrală se ajunge la ceea ce se numeşte spondilolistezis. In fazele avansate ale acestuia capacitatea funcţională a discului este pierdută total şi este necesară intervenţia chirurgicală însoţită de programe kinetice postoperatorii pentru reabilitare. Aceste modificări ale discului determină şi alterări ale platourilor vertebrale din vecinătate sub formă de osteofitoză (vezi Osteofitoză, capitolul II). Artrozele intervertebrale56 sunt rezultatul procesului de uzură la nivelul coloanei vertebrale ce rezultă din deteriorarea cartilajului intervertebral. Acest tip de suferinţă, prin recul, afectează şi structurile moi ale articulaţiilor interapofizare numită artroză posterioară. De obicei uzura se instalează la nivelul mai multor articulaţii, chiar la nivelul unui întreg segment mobil al coloanei vertebrale. în general artroza apofizară prezintă leziuni identice cu leziunile articulaţiilor obişnuite la nivelul articulaţiilor membrelor.

5

Şuţeanu Ş. şi colab. (1972): Clinica şi tratamentul bolilor reumatice, Editura Medicală, Bucureşti.

119


Discartroza5 , ca formă de suferinţă specifică coloanei vertebrale, are mai multe particularităţi legate de fenomenele specifice de uzură a discului intervertebral şi a cartilajelor corpilor - fenomene descrise mai sus la patologia discului - (vezi Fig. 7). Aceste fenomene pot să se manifeste destul de precoce, chiar în preadolescenţă, prezentând fenomene de degenerescenţă la nivelul nucleului pulpos care se turteşte şi se deshidratează, fragmente ale acestuia perforează inelul fibros. Se produce şi aplatizarea discului, materialul discal se deplasează pe diferite Norm direcţii, mai ales anterior sau posterior, tensionând aceste ligamente. ei

în alte situaţii fragmente din nucleul pulpos străbat platoul cartilaginos, Degeneresc În stadiu deteriorează structura osoasă a corpului vertebral şi astfel se instalează herniileenta tniiial Herm intrasomatice (vezi Fig. 1) nodulii Schmorl. în cazul discartrozei se instalează e şi osteoscleroză Protru2 platourilor vertebrale şi osteofitoza reacţională. De Degenerarea discului Fig 7 te inter-vertebral obicei osteofitoza (vezi subcapitolul 2.1.) se (văzut din lateral şi de sus) - redare dezvoltă anterior şi lateral, produc osteofite, care la schematică rândul lor provoacă o strâmtare a canalului medular (reprodus după Duţu AL, Boloşiu H.D., xx-xi iritând rădăcinile nervoase. Cand osteofitele se -... ~ . ^ Reumatologie clinică, Cluj-Napoca, 1978, Editura Dacia, pagina 250.)

instalează pe un întreg segment mobil sau pe întreaga coloană vertebrală, vorbim de o osteofitoză vertebrală difuză sau altfel spus spondiloză. Acest termen este, de fapt, impropriu şi depăşit. La nivelul coloanei vertebrale mai putem vorbi de aşa zisa artroză interspinoasă (sindromul Baastrup) care este de fapt o consecinţă a punerii în contact în mod anormal a două apofize spinoase vecine care se influenţează una pe alta în mod negativ. Se întâlneşte mai ales în hiperlordoze (sindrom trofostatic cu tasare de corp vertebral).

2.3. Patologia anatomo-funcţională articulară şi extra-articulară a coloanei vertebrale pe segmentele sale mobile Afecţiunile reumatismale degenerative ale coloanei vertebrale se instalează fie pe întreg segmentul mobil al coloanei (cervical, dorsal, lombar) şi dă suferinţa aşa numită spondiloză, de fapt, artroză interspinoasă (cum am precizat mai sus), precum şi alte forme; dă şi suferinţe specifice fiecărui segment mobil în parte: cervical, dorsal şi lombar. 2.3.1. Leziunile anatomo-funcţionale ale coloanei vertebrale cu localizare predominantă la nivel cervical CO

m

^

• Osteofitoza cervicală sau aşa numită spondiloză cervicală urmează modelul obişnuit (descris mai sus). Este o deformare cu acumulări de osteofite simultan cu aplatizarea discului. Osteofitele se dezvoltă posterior şi lateral faţă de corpul vertebral şi ameninţă rădăcinile nervoase ale perechilor de nervi cervicali, în găurile de conjugare, irită rădăcinile nervoase 57 Şuţeanu Ş. şi colab. (1972): Clinica şi tratamentul bolilor reumatice, Editura Medicală, Bucureşti. 58 Moraru Gh., Pâncotan V. (1999): Recuperarea kinetică în reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea.


plexul simpatic - care înconjoară artera vertebrală. Pe lângă durere, apare şi o insuficienţă circulatorie. Este specifică persoanelor care lucrează cu musculatura paravertebrală cervicală timp îndelungat în stare de încordare, de aceea persoanele afectate acuză vertijuri şi pierderi de echilibru. • Uncartroza59 este de fapt o hernie de disc (discopatie) posterioară, asociată cu formarea unui nodul osteofitic la nivelul C5-C6, C6-C7 şi C7-D1. £

In contextul cervicartrozelor se descriu următoarele sindroame care sunt mai reprezentative pentru acest segment şi acoperă întregul evantai de forme şi suferinţe degenerative ale coloanei vertebrale cervicale: • Cervicalgia cronică non-radiculară . Substratul morfologic este determinat de o discartroză incipientă, plus artroza interapofizară posterioară, ceea ce determină tensiuni de mică sau mai mare intensitate pe ligamente. Clinic se manifestă prin debut acut sau sub formă de torticolis vertebrogen, cu durere cervicală posterioară (nucalgie) bilaterală, difuză şi cu predominenţă matinal. Durerea radiază occipital, de o parte şi de alta a muşchiului trapez. De asemenea mai este prezentă rigiditatea cefei şi bolnavul percepe un zgomot specific în urechi (nisip în ceafă). Obiectiv se constată: %

- limitarea dureroasă a mişcărilor extreme; - sensibilitate mediană sau laterală la palpare. Durerea poate avea o evoluţie capricioasă cu acalmie chiar totală între două perioade dureroase. Nevralgia Arnold (afectarea nervului Ci) nu are legătură cu afectarea coloanei cervicale. Ea este esenţial traumatică sau datorită unor tulburări statice şi prezintă următoarele caracteristici: este unilaterală, iradiază spre vertex, intensitatea durerii creşte la tuse sau strănut, punct dureros precis şi unic. • Cervicalgia acută rigidizantă (torticolisul acut vertebrogen). Substratul morfologic este determinat de o protruzie discală plus artroză interapofizară posterioară. Clinic se manifestă prin debut marcat de efort major, de un traumatism plus expunere la frig. Durerea este vie, intensă cu o atitudine antalgică din partea pacientului determinată de contracţia musculară unilaterală. De asemenea este prezentă limitarea unidirecţională a mişcărilor. în timp această afecţiune poate evolua spre nevralgia cervico-brahială. • Nevralgia cervico-brahială. Substratul morfologic este o hernie discală cervicală, clinic manifestându-se prin debut brusc sau insidios după un traumatism sau o poziţie vicioasă a capului. Durerea este vie, „surdă", la nivelul coloanei cervicale posterioare, se accentuează după tuse, strănut sau anumite mişcări ale capului. Durerile sunt mai vii noaptea, probabil datorită unei staze venoase regionale. Iradierea durerii se poate face în două moduri: - iradiere monoradiculară, cu topografia cunoscută (mai rar); - iradiere atipică - pluriradiculare - spre cap, spre toracele anterior sau spre articulaţia scapulo-humerală. Obiectiv se constată o contractură cervicală paravertebrală, dar puţin exprimată. Alte semne clinice obiective: - semiflexie şi deviaţie laterală a capului de partea afectată; - limitarea mişcărilor de rotaţie; - accentuarea durerii la presiune pe vertex (semnul Spruling); - scăderea durerii la flexia capului, la elongaţia capului; - semnul Lassegue brahial prezent - abducţia membrului superior plus rotaţia internă plus retropulsie;

99 % *

121


Idem, ibidem p. 116. 60 Idem, ibidem p. 120.

122


- semne neurologice: hipoestezie, pareză, având consecinţă amiotrofia muşchilor intrinseci ai mâinii. • Insuficienţa vertebro-bazilară. Substratul morfologic este dat de disco- uncartroză. Fenomenele acuzate de bolnav sunt mai ales subiective: cefalee occipitală de tip pulsatil, vertij până la lipotimii, fenomene neurosenzoriale (acufene, hemianopsie), fenomene psihice, somnolenţă. Obiectiv se constată doar un sindrom vestibular frust. 2.3.2. Leziunile anatomo-funcţionale ale coloanei vertebrale cu localizare predominantă la nivel dorsal La nivelul acestui segment suferinţele reumatismale degenerative urmează modelul suferinţelor discale şi interdiscale descrise mai sus la fiziologia, biomecanica şi patologia discului intervertebral, sunt clasificate ca dorsartroze. Clinic sunt mai puţin acuzate, au o simptomatologie mai frustă, vagă şi greu de localizat. Este mai frecventă la adulţi şi vârstnici. Clinic se pot manifesta sub forma unor sindroame tipice: • Dorsalgia cronică. Are ca substrat morfologic o discartroză, de obicei în zona maximă de curbură a segmentului dorsal şi se manifestă printr-o artroză la nivelul articulaţiilor costotransversale şi costovertebrale, asociată cu osteofitoză. Afectarea, în forma avansată, cuprinde întreaga zonă până la nivel lombar. Clinic se manifestă prin durere instalată insidios, paramedian, cu iradiere abdominală, în toracele anterior sau în regiunea lombară. Durerea se accentuează la ridicarea de greutăţi, tuse, strănut sau poziţie vicioasă. Durerea prezintă o evoluţie intermitentă, alternând perioadele de acalmie cu cele de exacerbare. Obiectiv se constată: limitarea mişcărilor - în special extensia sensibilitate la percuţia zonei, contracţia muşchilor paravertebrali, cifoză dorsală rotundă. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu spondilita anchilozantă, cu boala Scheuermann şi nu în ultimul rând cu tumori sau diferite boli viscerale. • Sindromul vertebro-cardiac. Este întâlnit la pacienţii cu artroze cervicale inferioare şi dorsal-superioare. Se admite că discopatia segmentului de tranziţie cervicodorsal se extinde şi în sfera de manifestări incluzând regiunea precordială şi partea internă (subţioară) a membrului superior imitând până la identitate, localizarea şi iradierea durerilor de origine coronariană. Cu toate acestea este posibilă (mai rar) asocierea unei coronaropatii cu blocaj vertebral cervico-dorsal, situaţi cunoscută sub numele de intricare vertebro-coronariană. Este important de menţionat că pacienţii cu acest sindrom sunt în mod frecvent „clienţii" cardiologilor. • Dorsalgo. Este o dorsalgie acută rigidizantă. Prezintă o oarecare similitudine cu durerile de tip lumbago. Se datorează unei protruzii şi hernii discale toracale. Clinic debutează brusc sau insidios, după eforturi fizice mari, cu durere care se accentuează la mişcările de torsiune ale trunchiului, la flexia accentuată a capului şi la mişcările de abducţie şi flexie a membrelor superioare. Dacă compresiunea are loc pe rădăcina Dj, durerile vor iradia în membrele superioare; compresiunea pe rădăcinile D2-D9 provoacă iradieri intercostale; compresiunea pe rădăcinile D9-D12 provoacă iradierea durerilor intercostal până în regiunea inghinală. Obiectiv se constată dureri la percuţia apofizelor spinoase sau în muşchii paravertebrali; contractura musculară este mai frecvent unilaterală. Există câteva semne de provocarea durerii: pentru herniile discale deasupra lui D5 prin adducţia omoplaţilor; pentru herniile discale sub D5, flexia pasivă a capului.


• Cifoza senilă Schmorl. Are ca substrat morfopatologic degenerarea fibrelor inelului fibros în regiunea dorsală mijlocie, ceea ce va determina rupturi translamelare, anterioare şi laterale, cu pensarea anterioară a spaţiului discal, osteofitoză anterioară şi apoi o scleroză anterioară a discurilor (vezi patologia discului intervertebral - subcapitolul 2.2.). Afecţiunea apare la persoanele de vârsta a treia. • Artroza articulaţiilor interapofizare posterioare61. Clinic se manifestă prin simptome lombare datorită rădăcinilor nervilor spinali. Afecţiunea se comportă patologic la fel ca afecţiunile periferice, cu deosebirea ca rămâne intact cartilajul corpilor vertebrali, de unde concluzia că această artroză este rareori mecanică. Localizările cele mai frecvente ale artrozelor interapofizare posterioare sunt, începând cu D10-L2 şi lombar inferior L3-S1. Caracteristic pentru această afecţiune este manifestarea simptomatică la distanţă, distal faţă de sediul leziunii. Durerea este simptomul dominant care este surdă, profundă, predominant matinal şi care nu se calmează nici în poziţia culcat (descărcarea coloanei vertebrale) nici prin purtarea de lombostat (protejarea coloanei vertebrale în condiţii de încărcare). Se accentuează la extensia şi rotaţia trunchiului, peste zi durerea scade în intensitate. Când apar fenomenele de compresiune se produce o simptomatologie consacrată fiecărei zone menţionate mai sus. 2.3.3. Leziunile anatomo-funcţionale ale coloanei vertebrale cu localizare predominantă la nivel lombar La nivelul coloanei vertebrale lombare, atât datorită structurii sale anatomice, cât şi a participării ei din punct de vedere funcţional la ansamblul funcţional şi biomecanic al organismului pot apărea o serie de afecţiuni manifestându-se în contextul unor sindroame. Este important de menţionat că din punct de vedere biomecanic acest segment este cel mai solicitat deoarece întreaga parte superioară a trunchiului se racordează cu partea inferioară a trunchiului şi membrelor inferioare la nivelul acestui segment care totalizează 5 corpi vertebrali şi 5 discuri intervertebrale. Cele mai mari suferinţe ale coloanei vertebrale şi cel mai des întâlnite se manifestă la nivelul acestui segment. Anatomia, biomecanica, fiziologia şi patologia suferinţelor discale au fost descrise în subcapitolul 2.2. Diagnosticul acestor sindroame este în principal clinic, dar este greu de pus pentru că necesită observaţii îndelungate în timp, inclusiv sub aspectul tratamentului durerii, iar din partea echipei de medici, kinetoterapeuţi şi asistenţi de fizioterapie, o mare experienţă. Cele 8 sindroame clinice lombare62 prezintă o simptomatologie oarecum comună sub aspectul durerii din care 5 prezintă un aşa zis „
In examinarea şi evaluarea unui pacient cu durere lombară trebuie să se ţină cont de existenţa acestor sindroame: sindromul rahidian, sindromul durai, sindromul neurologic, sindromul ligamentar şi sindromul psihic.

1

Idem, ibidem p. 123. 62 Idem, ibidem p. 125.

123


Tipuri de sindroame lombare63 Sindromul rahidian se prezintă cu trei tipuri de manifestări: a) manifestări statice - atitudini vicioase (scolioză, hiperlordoză, aplatizarea lordozei, combinaţii dintre cifoze şi scolioze în diferite variante); b) manifestări dinamice - limitarea funcţională în cursul unor activităţi cotidiene (limitarea flexiei, a mişcărilor de lateralitate, dificultăţi de mers); - fenomenul de arc dureros - forţarea mişcărilor peste limita dureroasă face ca mişcarea să devină posibilă; - mişcări dezaxate - de exemplu flexia coloanei lombosacrate se face şi cu aplecarea laterală; c) manifestări locale - cu dureri locale în punctele de elecţie. Sindromul durai. El se datorează unui conflict disco-radiculo-dural care poate prezenta, sub aspectul durerii, două forme: a) cu durere spontană durală — determinată de presiunea unei hernii discale asupra durei mater. Acest tip de durere se decelează greu, este o durere care se accentuează la tuse, strănut, şi manevra Valsalva (prin creşterea presiunii lichidului cefalo-rahidian); b) cu durere locală provocată prin anumite manevre: - la coloana cervicală - flexia capului; - la coloana dorsală - adducţia omoplaţilor; - la coloana lombară - semnul Lassegue. Sindromul neurologic. Se realizează prin compresiunea pe elementele neurale în canalul rahidian sau în gaura de conjugare (tulburări de sensibilitate). Sindromul ligamentar. Se determină la întinderea şi solicitarea ligamentelor în condiţii mecanice. Se poate manifesta ca: a) algii ligamentare acute - sunt veritabile „entorse" rahidiene şi apar în herniile discale. Ele contribuie la acutizarea durerilor cu o contractură musculară reflexă. Acest tip de dureri necesită infiltraţii locale paravertebrale. b) algii ligamentare cronice - sunt mai mult fenomene restante caracterizându-se prin dureri profunde cu exacerbări în cursul unor acte motrice ratate (călcat în gol, împiedicare). De asemenea aceste dureri sunt mai ales matinale sau după poziţii vicioase îndelungate. Sunt răspunzătoare de limitarea dureroasă a mişcărilor. Ele pot fi reproduse prin presiune asupra ligamentelor (semnul „soneriei"). în regiunea lombară algiile ligamentare cronice se reflectă pe membrul inferior sub forma unor pete de durere.

63 Idem, ibidem p. 128. 64 Şuţeanu Şt. şi colab.: Agenda medicală 87, Editura Medicală, Bucureşti, p. 128-129.

Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale Vasile ncotan

Sindromul psihic. însoţeşte orice durere, mai ales cronică, putând determina psihizarea afecţiunii. Afecţiunile coloanei lombare organizate în diferite tipuri de sindroame: • Lumbago acut capsulo-ligamentar. Se caracterizează prin dureri de tip mecanic care se ameliorează în repaus şi se accentuează la mobilizare. Acest sindrom se tratează în stadiul acut prin poziţie de descărcare a coloanei vertebrale (decubit dorsal, lateral şi variante ale acestora), iar în stadiul cronic se tratează printr-o gimnastică (programul Williams, stadiul I şi II) şi fo faza de remisie clinică prin acelaşi program - faza a IlI-a. • Sindromul sacro-iliac. Subiectiv este prezent întreg complexul simptomatic comun, localizarea durerilor este sacrată, parasacrată peritrohanteriană, agravate de extensia coloanei, extensia în articulaţia coxofemurală şi la mişcările de torsiune. • Prolapsul discal postero-central acut (lumbago acut sau subacut - discopatia lombară stadiul II). Se caracterizează prin dureri lombo-sacrate din contextul complexului simptomatic dureros comun, numai că intensitatea durerii are o mare importanţă în evaluare şi diagnosticare; debutul poate fi brusc sau lent, durerea este de tip mecanic. Pacientul prezintă deformarea curburii coloanei vertebrale lombare, cu ştergerea lordozei sau chiar inversarea acesteia, cu cât aceasta este mai accentuată, cu atât situaţia este mai grav. Extensia coloanei vertebrale este foarte limitată şi foarte dureroasă. Este mai frecventă la tineri în urma unor suprasolicitări sau chiar accidente. • Sindroame dureroase de origine fascială (sindroame miofasciale). Sunt legate de o patologie degenerativă şi se manifestă prin zone dureroase cu sediul în straturi diferite: tegument, fascii, aponevroze, ligamente, capsule, periost, muşchi. Aceste zone pot fi asimptomatice sau simptomatice, latente sau active - ca induraţii circumscrise din musculatura dorsală inferioară şi lombară: pătratul lombar, fesierii, iar pe membrul inferior tensorul fasciei lata şi tricepsul sural (vezi figura 8. a, b). Palpares acestor zone determină o durere localizată sau referită (genunchi, coapsă, gambă), mimând o sciatică. Aceste sindroame se întâlnesc frecvent la bolnavii cu hernii de disc operate, mai ales cele operate tardiv. • Sindroamele psihosomatice. Sunt caracterizate de dureri lombare, mai ales la femei cu depresie psihică marcată. Sunt genul de bolnavi care se menajează excesiv în contextul muncii; uneori au diferite scopuri în acest sens - pensionare Caracteristic este că aceşti bolnavi prezintă dureri difuze lombare cu o simptomatologie subiectivă foarte zgomotoasă, obiectiv se constată semne clinice reduse sau chiar absente. • Stenoza de canal vertebral. Simptomatologia se caracterizează prin dureri, parestezii, deficit motor. Sunt mai frecvente la vârstnici, deoarece se datorează unui proces degenerativ discal şi interapofizar. • Sindromul de tunel neural. Este asemănător cu sindromul de tunel carpian şi se datorează unei osteofitoze posterioare sau posterolaterale în gaura intervertebrală. • Hernia de disc lombară cu afectare radiculari 1 (nevralgia sciatică sau lombosciatica). Acest tip de algie se traduce prin suferinţa unei rădăcini a nervului sciatic şi mult mai rar o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. în majoritatea cazurilor ea rezulţi dintr-un conflict disco-radicular, ca urmare a unei hernii discale la nivel L4-L5 sau L$-Si. Acest tip de sciatică poate avea un debut brutal, durerea instalându-se după un efort de redresare a coloanei vertebrale; totuşi durerea poate avea şi un caracter insidios, accentuându-se progresiv, iniţial lombar cu iradiere în fesă şi în membrul inferior. Prezenţa

Monuru Gh., Pincelan V. (1999): Recuperarea kinetică m reumatologie. Editura Imprimeriei de Vest. Oradea, p 130.

125


in antecedente a unui efort sau a unei lombalgii cronice constituie argumente in favoarea originii discale a sciaticii.

126


• Sciatica secundară: Sciatica secundară se instalează în urma unei afecţiuni generale. dar care au răsunet pe nervul sciatic (intoxicaţii cu plumb, alcool etc.). sciaticile secundare unor intoxicaţii sunt forme nevritice sau polinevritice şi nu au o participare lombară, dar prezintă deficit motor. Sciatica secundară unor afecţiuni a măduvei spinării: scleroză în plăci (scleroză multiplă), arahnoidite, tumori ale măduvei, ale învelişurilor măduvei. Sciatica secundară unor suferinţe ale coloanei vertebrale (discite specifice, procese inflamatorii nespecifice - spondilita anchilozantă - spondilolistezis şi spondiloliza). Sciatica secundară unor afecţiuni ale bazinului: sacroileite, tumori ale oaselor bazinului, afecţiuni ale organelor micului bazin (metrite, parametrite, tumori uterine). Sciatica secundară unor afecţiuni inflamatorii: degenerative şi tumorale ale oaselor tendoanelor fasciilor etc. pe tot traiectul inferior al nervului sciatic. • Sciatica primară: a) Reumatică - foarte rar întâlnită, apare datorită prezenţei unor noduli reumatici în ţesutul conjunctiv perineural; este considerată formă reumatică doar cea care apare în cursul reumatismului acut. b) Prin hernie de disc. După localizarea procesului afecţiunii pe traiectul nervului sciatic pot apărea mai multe forme: - sciatica medulară; - sciatica radiculară - prin suferinţe durale sau extradurale în care o formă este cea localizată la nivelul găurii de conjugare; - sciatica plexurală (plexita); - sciatica tronculară - superioară şi inferioară. Aceste tipuri de sciatici sunt fie o afectare degenerativă a discului fie o hemiere a lui. în cazul hernierii rupturile inelului sunt totale ceea ce permite nucleului pulpos să migreze posterolateral afectând rădăcini nervoase ale nervului sciatic în găurile de conjugare. Simptomatologia clinică. Când hemia de disc se manifestă ca o lombalgie nucleul pulpos realizează doar o fisură în inelul fibros se manifestă prin episoade dureroase în zona lombară după eforturi. Durerile pot fi localizate strict urmând traiectul nervului fie pornind de la nivelul discului L4-L5 fie de la L5-S1. Aceste lombalgii cedează spontan după 3-4 zile. Pot fi însoţite şi de rigidizarea coloanei, de un punct dureros paravertebral situat la circa 2 cm de apofizele spinoase (punctul Barré). Sciatica prin protruzie apare după efort sau traumatisme, trepidaţii, căderi pe şezut. Durerea are caracter de crampă însoţită de parestezie. Obiectiv se poate constata o scolioză lombară evidenţiată prin palpare cu contractură pe partea concavă. Este evident că nucleul pulpos a penetrat marginile discului şi s-a produs o protruzie a lui. Clinic se manifestă prin contractură musculară uni sau bilaterală, punctul Barré pozitiv, rigiditate la mişcările coloanei, dispariţia lordozei fiziologice, chiar o uşoară cifoză lombară sau o hoperlordoză lombară. Semne de obiectivizare a durerii: - semnul Neri (sau Lery) - durere vie produsă la flexia bruscă a capului - prin creşterea presiunii lichidului cefalo-rahidian; - semnul „soneriei" - descris mai sus, este un semn radicular, percuţia pe punctul Barré, care determină dureri pe tot traiectul nervului sciatic; - semnul Lasségue; - semnul Bonnet; - semnul Sicard; - punctele Valleix; - semne de deficit motor - hipotonia musculară la nivelul fesei, plica fesieră este mai coborâtă de partea bolnavă, diminuarea sau abolirea reflexului ahilian şi medioplantar; deficit motor

12 41 p* J

^mJM i*4

ç

K .

I li

141 S illli?

4'n


3. TEHNICILE DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ PROPRIOCEPTIVĂ 3.1. Generalităţi Conform dicţionarului limbii române, facilitare înseamnă a înlesni, a uşura îndeplinirea unei acţiuni sau producerea unui fenomen. în medicină se păstrează sensul, dar facilitarea, referindu-se la mişcarea corpului uman şi a părţilor acestuia, înseamnă „încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muşchi, tendoane sau articulaţii". 7 La acestea se adaugă stimularea extero şi telereceptorilor. Conceptul de facilitare coabitează cu cel de inhibiţie deoarece există o alternanţă fiziologică: facilitare - inhibiţie. Acest concept a fost definit de Sherrington care arată că orice stimul care ajunge la motoneuronii spinali determină descărcarea unui număr limitat de neuroni. Cu alte cuvinte facilitarea înseamnă, pe de o parte stimularea intenţionată a moroneuronilor spinali (fie că provine de la periferie pe căi ascendente de origine musculară sau cutanată fie de la nivel central pe căi descendente), pe de altă parte stimulii suplimentari proveniţi de la aceleaşi nivele vor recruta neuroni suplimentari care vor accentua răspunsul motor = colectare de neuroni (facilitare) şi orice stimul indiferent, de provenienţa lui, va scădea numărul de neuroni activaţi, respectiv va reduce răspunsul motor (inhibiţie). CA

Deci procesul de facilitare-inhibare este cunoscut, poate fi experimentat şi poate fi folosit în mod ştiinţific, aplicat în concordanţă cu obiectivele urmărite. Tot Sherrington arată că facilitarea la nivelul motoneuronilor înseamnă modificarea descărcărilor la nivelul acestora (alfa) prin stimularea nervilor periferici.


Herman Kabat a dezvoltat pe baza legilor activităţii musculare ale lui Sherrington o întreagă metodologie (metoda Kabat), îndreptată spre recuperarea neuromotorie prin mişcare. El a pomit de la observaţia că marea majoritate a mişcărilor umane se desfăşoară pe o direcţie diagonal - rotatorie, imprimată de grupe musculare sinergice ale căror fibre, tendoane şi

129


ligamente au aceeaşi orientare. în cadrul metodei, concepută pentru afecţiunile neurologice, el a descris câte două scheme antagoniste de mişcare, (stabilite iniţial), apoi metoda a fost modificată şi perfecţionată, astfel încât astăzi ea poate fi utilizată şi în alte domenii: ortopedie, reumatologie etc. Fiecare schemă de mişcare conţine două componente principale, reprezentate de flexie extensie, abducţie - adducţie, rotaţie internă - rotaţie externă. Schema, în care muşchii se scurtează, ţine de mişcarea agonistă, iar cea în care se alungesc, ţine de mişcarea antagonistă.

3.2. Controlul motor Prin „controlul motor" înţelegem modalitatea în care se reglează mişcarea şi se fac ajustările dinamice posturale. Strâns legat de această noţiune este şi cea a modalităţii în care „se învaţă" şi „se dezvoltă" comportamentul motor. Pentru specialistul în terapie fizică şi terapie ocupaţională aceste noţiuni sunt fundamentale, atât pentru a putea evalua deficitele motorii şi de postură ale pacientului, a le înţelege mecanismele, cât şi pentru a elabora şi realiza un program de recuperare a acestor deficite. Controlul motor reprezintă de fapt controlul creierului asupra activităţii specifice musculare voluntare (conştiente). Mişcările automate, care practic nu sunt conştientizate (ex. mişcările respiratorii, mersul etc.) reprezintă de fapt rezultatul celui mai elaborat control motor. Mişcările automate reprezintă cea mai perfectă formă de coordonare. Controlul motor cere concentrare, motiv pentru care nu putem monitoriza concomitent decât puţine mişcări. O mişcare oarecare (ex. ducerea mâinii la gură) pare simplă, respectiv flexia antebraţului + flexia şi adducţia braţului. De fapt ea se produce printr-o multitudine de acţiuni secundare, dar obligatorii, care realizează: postura, stabilizarea, echilibrul, poziţionarea prin antrenarea sinergiştilor şi a muşchilor de fixaţie posturală, lucrul antagoniştilor etc. Producerea unei mişcări voluntare comportă 4 momente principale: motivaţia, ideea, programarea şi execuţia. • Motivaţia. Este determinată de condiţia mediului exterior, respectiv de raportul în care se găseşte individul cu mediul ambiant, dar şi cu mediul interior (ex. o durere abdominală ne face să ducem mâna pe abdomen, să adoptăm o anumită postură). Motivaţia apare deci prin informarea SNC de apariţia unei necesităţi. Acest proces se formează în sistemul limbic (prin limbaj interior). Cererile exprimate de limbajul interior vor fi analizate şi integrate în „idei" de către cortex. • Ideea. Pe baza „argumentaţiei" furnizată de limbajul interior adresat cortexului, sistemul sensomotor decide asupra oportunităţii acestei necesităţi şi naşte „ideea" de a realiza mişcarea, iniţiind pentru aceasta o serie de interacţiuni suprasegmentare, care se finalizează într- o „comandă" de executare a mişcării. „Ideea" unei mişcări se poate naşte şi în afara unei motivaţii venite de la mediul extern sau intern. Ea se poate naşte spontan ca apoi să fie executată sau nu în funcţie de hotărârea voliţională a individului, dar această mişcare rămâne fară scop. „Ideea" - odată apărută - proiectează în cortexul sensomotor necesitatea formării unui „program" pe baza căruia să se efectueze mişcarea. • Programarea. Considerăm „programare" conversia unei idei într-o schemă de activitate musculară necesară realizării unei activităţi fizice dorite. în acest „program" sunt cuprinşi toţi parametrii necesari: muşchii ce vor intra în acţiune, mărimea foiţei dezvoltate, amplitudinea mişcării, durata ei etc. Programarea mişcărilor se realizează în cortexul motor, în cerebel şi în ganglionii bazali. Majoritatea neuronilor motori sunt în cortexul motor, celelalte structuri menţionate susţin neuronii motori prin intermediul trunchiului cerebral. „Programarea"

130


mişcării sau „comanda centrală" este transmisă prin căile motorii descendente (piramidale şi extrapiramidale) spre măduvă către motoneuronii medulari pentru execuţie. Acest „program" este retransmis şi înapoi spre centrii suprasegmentari care l-au creeat. Această retransmitere, numită „descărcare corolară", este deosebit de importantă deoarece ea rămâne în centrii respectivi ca un element concret de referire (rămâne în memoria cortexului), pe baza căruia SNC va putea interpreta corect semnalele aferente venite de la periferie pentru ajustarea permanentă a parametrilor mişcării cuprinşi în programul iniţial al mişcării. • Execuţia. Teoretic se poate considera că există o variaţie mare a posibilităţilor secvenţiale de activare a unităţilor motorii care s-ar implica într-un anumit tip de mişcare. S-a constatat, de fapt, că mişcarea se realizează pe baza unor secvenţe stereotipe, de la măduvă spre muşchi, având o specificitate clară şi mereu aceeaşi. Acest comportament specific al transmiterii comenzii măduvă muşchi pentru o mişcare dată a fost numit „program motor". El este rezultatul interacţiunii dintre activitatea de programare a centrilor suprasegmentari, reţelele neuronale medulare şi feedback-ul aferent. Pe baza informaţiilor aduse de feedback, precum şi pe baza celor senzoriale - vizuale şi vestibuläre „execuţia" se perfecţionează, se corectează, se adaptează continuu la condiţiile şi necesităţile concrete în care se realizează mişcarea. Acestă continuă interrelaţie între schema de mişcare şi informaţiile venite prin feedback, care se repetă cu o anumită frecvenţă, sfârşeşte prin a realiza o „învăţare" a reţelei neuronale, mişcarea devine mai economică deoarece calea impulsului nervos se „bătătoreşte", iar execuţia mai uşoară. Este una din căile prin care se naşte abilitatea. Etapele dezvoltării controlului motor Controlul motor se dezvoltă de la naştere în 4 etape: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlată şi abilitate. Pacientul cu deficit motor care urmează un program de recuperare va trece în mod obligatoriu prin aceste 4 etape ale controlului motor. ■ Mobilitatea este capacitatea de a iniţia o mişcare şi de a o executa pe toată amplitudinea ei fiziologică. Deficitul de mobilitate poate avea drept cauze hipertonia (spasticitatea), hipotonia, dezechilibrul tonic, redoarea articulară sau periarticulară. ■ Stabilitatea este capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale şi antigravitaţionale, ca şi poziţiile mediane ale corpului. Poate fi definită ca posibilitatea realizării unei contracţii normale, simultane a muşchilor din jurul articulaţiei (cocontracţie). Stabilitatea se realizează în două moduri: - integritatea reflexelor tonice posturale de a menţine o contracţie musculară în zona de scurtare a muşchiului fie contra gravitaţiei fie contra unei rezistenţe aplicate de kinetoterapeut; - cocontracţia înseamnă contracţia simultană a muşchilor din jurul unei articulaţii ceea ce creează stabilitatea în posturile de încărcare şi face posibilă menţinerea corpului în poziţie dreaptă. ■ Mobilitatea controlată reprezintă abilitatea de a executa mişcări în condiţiile oricărei posturi de încărcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate sau de a rota capul şi trunchiul în jurul axului longitudinal în timpul acestor posturi. Există şi un stadiu intermediar, este aşa zisa „activitate static - dinamică" în care porţiunea proximală a unui segment se rotează, în timp ce porţiunea lui distală este fixată prin greutatea corpului. Exemplu: în poziţie unipodală rotarea trunchiului pretinde un deosebit control atât al stabilităţii cât şi al echilibrului. Mobilitatea controlată necesită: - obţinerea unei forţe musculare la limita disponibilă de mişcare; - promovarea unor reacţii de echilibru; - dezvoltarea unei abilităţi de utilizare a amplitudinii funcţionale de mişcare atât în articulaţiile proximale cât şi în cele distale.


■ Abilitatea este ultimul nivel şi cel mai înalt al controlului motor, putând fi definită ca „manipularea şi explorarea mediului înconjurător". Cu alte cuvinte, în timp ce la nivel proximal

131


membrele prezintă o stabilitate dinamică care le ghidează membrul, partea lor distală are mare libertate de mişcare şi acţiune. Abilitatea este deci capacitatea de a mişca segmentele în afara posturii sau a locomoţiei. © •«* In special membrul superior este segmentul cu cele mai mari necesităţi şi posibilităţi de abilitate, totuşi despre abilitate se poate vorbi şi în cazul altor segmente.

3.3. Controlul muscular Noţiunea de control muscular se referă la „abilitatea de a activa un grup limitat de unităţi motorii ale unui singur muşchi fară a fi activaţi şi alţi muşchi". Controlul nu implică însă şi capacitatea de inhibiţie pentru ceilalţi muşchi vecini, acest proces făcând parte din ceea ce se numeşte coordonare. Controlul este un act conştient orientat în mod special spre o activitate. Un adevărat control nu poate fi executat decât de către un individ relaxat care realizează contracţia muşchilor în parametrii săi fiziologici. Orice comandă pentru o contracţie puternică a unui muşchi nu se poate executa decât în cazul unei engrame realizată prin repetiţii, pe baza unor procese de coordonare, care implică excitaţie pentru muşchii efectori şi inhibiţie pentru cei din vecinătate. Controlul unui muşchi se referă deci la realizarea contracţiei acestuia, adică la realizarea unei forţe musculare. Recrutarea de unităţi motorii se face nu cu referire la întregul muşchi, ci pentru fiecare subdiviziune a lui. Motoneuronii acestor subdiviziuni acţionează fie pe forţă fie pe mişcare. Aceasta arată că modul de coordonare al muşchiului este diferit în funcţie de scop fie pentru forţă fie pentru mişcare. M

In kinetoterapie problema controlului muşchilor individuali are o mare importanţă în primele etape ale recuperării în patologia neuromotorie. Educarea sau reeducarea muşchilor mobilizatori reprezintă un proces care cere o participare activă şi intensă din partea pacientului, precum şi o capacitate de concentrare pe parcursul întregii mişcări ce i se cere. Există câteva metode utilizate pentru antrenarea controlului muscular: - stretch reflexul - realizează contracţia muşchiului al cărui tendon a fost întins repede. Acelaşi efect îl putem obţine printr-o electrovibraţie sau mecanovibraţie de 200 Hz. - tehnicile de facilitare proprioceptive ce se utilizează în cazul în care tulburările de neuroni motori centrali răspund pozitiv la exerciţiile de facilitare prin care creăm supraimpulsuri de la o cale interneuronală la alta. Facilitarea trebuie să funcţioneze după modelul: „cu cât este mai intensă, cu atât este nevoie de un mai mic control voliţional". - excitaţia cutanată (metoda Rood) se realizează prin atingerea, perierea tegumentului de deasupra muşchiului antrenat. Este o metodă de facilitare exteroceptivă care întăreşte stretch reflexul promovând controlul muşchiului afectat. * activarea imaginativă este concentrarea pacientului asupra acţiunii unui muşchi în plan mental, fără a realiza mişcarea din punct de vedere motor. Pentru a ajuta pacientul, kinetoterapeutul va folosi mijloace intuitive; - antrenarea percepţiei contracţiei înseamnă conştientizarea fenomenului de contracţie a muşchiului. In modul cel mai simplu această conştientizare se face printr-o foarte uşoară rezistenţă opusă mişcării. Orice efort mai intens va declanşa o răspândire a excitaţiei şi la alte grupe de muşchi; - electrostimularea neuromusculară pentru un muşchi la nivelul punctului motor poate fi utilă mai ales atunci când pacientul caută să intre prin comandă voluntară în ritmul contracţiilor stimulate. Această electrostimulare se realizează prin excitaţii electrice de medie frecvenţă cerând pacientului să execute nu mai mult de 5 contracţii într-o şedinţă pentru fiecare muşchi. După 2-3 contracţii este necesară o scurtă pauză. Tot timpul se va controla să nu fie implicaţi şi alţi muşchi.

132


Facilitarea2 Acest concept definit de Sherrington este foarte important în mediile de kinetoterapie şi este legat exclusiv de tehnicile de facilitare care la rândul lor reprezintă modalităţile de aplicare ale acestui concept. Stimulii specifici transmişi motoneuronilor alfa determină o salvă de impulsuri de descărcare a acelor motoneuroni responsabili ai acţiunii comandate. De fapt este un proces de „selecţie" neuronală care asigură engrama, mişcarea coordonată. Stimulii excită subliminal şi alţi motoneuroni din vecinătate, în aşa numita „zonă subliminală marginală". „Stimulul facilitator" reprezintă o excitaţie suplimentară venită indiferent de unde, care va realiza şi recrutarea motoneuronilor alfa din zona subliminală marginală, activându-i. Orice excitaţie care, din contră, va determina o scădere a descărcărilor motoneuronilor activi, plasându-i în zona subliminală, va fi considerată „stimul inhibitor'*. Organismul foloseşte continuu acest proces de facilitare fără ca noi să realizăm aceasta în mod conştient. Procesul de facilitare poate avea ca mecanism şi scăderea rezistenţei la excitare, adică scăderea pragului de excitabilitate. Şi aceasta tot facilitare este. Fenomenul de facilitare prin care se creşte excitabilitatea neuronilor şi se creşte nivelul descărcărilor neurale este utilizat de câteva decenii în cadrul unor tehnici kinetice speciale - tehnici de facilitare - cu scopul de a creşte forţa musculară în muşchii slabi care fac dificile sau imposibile anumite mişcări voluntare. Invers, pentru musculatura spastică unde excitabilitatea este peste normal se caută scăderea acesteia şi a descărcărilor motoneuronale prin tehnici de inhibiţie (de facilitare a inhibiţiei). în general procesul de facilitare se adresează fie periferic, deci asupra motoneuronilor alfa, fie la nivel central, influenţând motoneuronii corticali. A

In prezent se cunosc şi chiar se utilizează o multitudine de tehnici de facilitare ce sunt promovate şi experimentate în mediile kinetoterapeutice. De fapt există 5 moduri de promovare a procesului de facilitare: • Mecanismele de origine periferică sunt obişnuitele tehnici neuro-proprioceptive de facilitare. Au la bază procesele de sumaţie spaţială şi temporală. Multitudinea de excitaţii venite către motoneuronii din coamele anterioare medulare, atât de la periferie, cât şi de la centrii superiori, măresc recrutarea neuronală şi cresc frecvenţa descărcărilor neuronale. Urmarea este recrutarea suplimentară de unităţi motorii (sumaţia spaţială) care duce la creşterea ritmului (frecvenţei) de descărcare a unităţilor motorii (sumaţie temporală). în activitatea obişnuită mecanismele de facilitare acţionează continuu. Exemplu: simpla atingere cu mâna a unei greutăţi care trebuie ridicată însemnă impulsuri suplimentare de prehensiune puternică. Tehnicile proprioceptive de facilitare se utilizează tocmai pentru a recâştiga o forţă musculară eficientă pentru mobilizarea unui segment, deci pentru a reface controlul motor. Tehnicile inhibitorii urmăresc din contră diminuarea excitaţiilor care cresc excitabilitatea unităţilor motorii. Stimularea facilitatorie periferică nu urmăreşte să crească atât de mult multitudinea excitaţiilor, ci pentru a se ajunge prin ea la descărcări de motoneuroni, adică să realizeze mişcarea. Valoarea excitaţiilor poate fi chiar şi sub pragul subliminal, dar să aibă efect alături de comanda centrală de a excita sau inhiba motoneuronii alfa. Cu alte cuvinte input-ul facilitator „mută" motoneuronii din zona subliminală în zona activă de descărcare (facilitare) sau invers, din această zonă în zona subliminală (inhibiţie). Lloyd a stabilit două legi importante ale mecanismului de facilitare:

2

Sbenghe T. (2002): Kinesiologie.Ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucureşti.


- durata între doi stimuli periferici „a" şi „b", pentru a se suma şi a da răspuns trebuie să fie sub 10 msec.; excitaţia facilitatorie nu trebuie să fie unică ci susţinută prin mai multe salve de impulsuri (de aceea se preferă tapotarea sau vibrarea pe corpul muscular ca tehnică rapidă şi simplă). Mecanismul periferic prorioceptiv se referă la stimuli care pleacă din receptorii proprioceptivi: fusul muscular, aparatul Glogi şi receptorii articulari. Practica a dovedit că cel mai important este fusul muscular ca loc de producere a excitaţiilor facilitatoare sau inhibatoare. Aparatul Golgi de tendón, deşi are efecte inhibitoare se declanşează doar atunci când stimularea este puternică şi bruscă în muşchi, ceea ce de fapt nu este întotdeauna cazul în mecanismul facilitator. Proprioceptorii articulari sunt importanţi mai ales prin implicarea posturii ca element facilitator sau inhibator. Deci rolul important al facilitării la nivelul articulaţiilor este revelator la începutul mişcării, în continuare ea este reglată la nivelul fusului muscular. Comanda motorie - vezi figura 10 - (A) - de la cortex - are nevoie pentru a angrena răspunsul muşchiului de comanda (B) - de la fusul muscular. Amândouă, luate separat, sunt comenzi insuficiente. Dar prin asocierea celor două comenzi (întâi prin cea periferică - B = prin întinderea bruscă a fusului, urmată de comanda voluntară - A) va declanşa comanda motorie (C) pentru a realiza contracţia muşchiului agonist, adică cel întins. Amplitudinea şi rapiditatea întinderii muşchiului determină mărimea facilitării. Concomitent se produce un proces de inhibiţie pe antagonişti. Dacă întinderea este lentă şi menţinută obţinem efecte inverse, de relaxare musculară. Acest mecanism reuşeşte despasticizări cu ajutorul posturilor fixe prelungite care întind muşchii spastici şi scad descărcările motoneuronale. Producerea durerii se traduce prin reflexul de retragere, reflex de apărare. Puterea şi promptitudinea acestui reflex este condiţionat de inhibiţia (relaxarea) antagoniştilor, respectiv a extensorilor atunci când se lucrează pe flexie. Aşa, spre exemplu, provocarea la spasticii hemiplegiei a unei dureri în talpă se va solda cu contracţia flexorilor plantari şi relaxarea flexorilor dorsali.

133


• Mecanismul stimulărilor cutanate. Utilizarea stimulărilor cutanate în procesul de facilitare se datorează Margaretei Rood - metoda îi poartă numele. Este vorba de stimulări uşoare mecanice sau/şi termice asupra pielii. în timpul periajului pielii, de deasupra muşchiului


de stimulat, se produce întinderea muşchiului subiacent, adică se produce tot o reacţie proprioceptivă. Părerea altor neurofiziologi este că excitaţia tegumentară exteroceptivă ajunge pe căile sensibilităţii la cortex, iar de aici pleacă comanda către unităţile motorii medulare Dacă metoda Rood, prin periaj, ar acţiona prin ambele mecanisme am asista la ceea ce numim „suprapunerea stimulilor", condiţie ideală pentru mecanismul facilitării. Cert este că metoda este eficientă. • Mecanismul reflexelor cap-găt-corp şi reacţiile de echilibru vestibuläre. Acest mecanism de facilitare este deosebit de complex, cu o eficienţă practică importantă. Se consideră că mişcările pasive ale capului declanşează o serie de excitaţii la nivelul musculaturii gâtului, iar răspunsul la aceste excitaţii ar fi: - apariţia stretch reflexului în muşchii întinşi; - declanşarea unor scheme de mişcări simetrice sau asimetrice în membre, scheme preexistente asemănătoare engramelor de mişcare; răspunsuri variabile de echilibru prin schimbarea raportului poziţiei capului cu corpul. Cel care s-a folosit cel mai mult de mecanismul reflex cap-gât-corp este Bobath şi metoda îi poartă numele. • Mecanismele facilitatorii centrale au fost intuite şi aplicate de Brunnstrom. Metoda îi poartă numele. Facilitarea centrală este, în opinia lui, o alternativă sau un ajutor al stimulărilor periferice. Utilizarea unei forţe maxime voluntare pe musculatura normală reprezintă o „facilitare centrală", deoarece zona strictă centrală corespunzătoare grupului muscular în efort iradiază şi cuprinde în procesul de excitaţie şi teritoriul musculaturii slabe, de unde vor pleca spre măduvă stimuli facilitatori. Cu alte cuvinte efortul intens al musculaturii puternice facilitează contracţia celuilalt din lanţul cinematic respectiv. Utilizarea unor scheme motorii preexistente, a unor secvenţe stereotipe de mişcare va permite, totodată, antrenarea şi a musculaturii slabe din acelaşi lanţ cinematic. Exemplu: facilitarea muşchilor dorsoflexori ai piciorului se realizează cu genunchii flectaţi şi nicidecum cu genunchii exdnşi. în utilizarea mecanismelor facilitatorii centrale un rol important îl au sinergiile ca tehnică de facilitare, care se bazează pe faptul că dacă un singur muşchi din cadrul unei sinergii este activat tot grupul de muşchi care intră în respectiva sinergie va fi activat. O altă modalitate eficientă în cadrul acestor mecanisme este utilizarea organelor de simţ, văz şi auz (în special) ca stimuli suplimentari facilitatori, introduşi în metodologia tehnicilor de facilitare. • Mecanismul „educaţiei motorii99 sau al feedback-ului. Acest mecanism implică atât o informaţie periferică cât şi un răspuns central, postulat ce stă de fapt la baza întregului control motor. După cum am mai menţionat atât controlul motor cât şi coordonarea necesită prezenţa feedback-ului senzitivo-motor. Substratul fenomenului de facilitare îl reprezintă suprapunerea stimulilor care vor fi capabili să antreneze un număr suficient de unităţi motorii ce vor realiza contracţia musculară, adică mişcarea. Tehnica biofeedback-ului facilitator sau inhibitor foloseşte stimulii auditivi sau vizuali (sau ambii) care vor asigura controlul motor voluntar conştientizând prin informarea permanentă a cortexului fie starea de slăbiciune a muşchiului fie cea de spasticitate, în consecinţă orientând comanda corticală în sensul dorit.

3.4. Coordonarea


Este procesul ce rezultă din activarea unor scheme de contracţii ale mai multor muşchi cu forţe, combinări şi secvenţe apropiate, precum şi cu inhibiţii simultane ale tuturor celorlalţi muşchi în scopul de a realiza o acţiune voluntară sugerată. Orice mişcare coordonată presupune

135


control şi echilibru. Pentru a avea o acţiune coordonată trebuie ca toate elementele mecanismului neuromuscular să fie eficiente. Mişcarea coordonată depinde de o corectă contracţie a muşchilor agonişti, de o relaxare simultană a antagoniştilor şi o contracţie a sinergiştilor şi stabilizatorilor (cocontracţia). Coordonarea unei acţiuni musculare este sub controlul cerebelului şi este fixată într-o engramă în sistemul extrapiramidal, printr-un antrenament susţinut. De fapt engrama nu este altceva decât o schemă preprogramată a unei activităţi musculare. Se ştie că un exerciţiu, o mişcare, obligată să se producă contra unei rezistenţe declanşează cocontracţiile stabilizatorilor, ale sinergiştilor şi a musculaturii controlaterale sau la distanţă. Această răspândire a excitaţiei ar face total incoordonată mişcarea, ba chiar ar anihila-o. Engrama trebuie să blocheze această împrăştiere a excitaţiei chiar înainte de a ajunge la nivelul motoneuronilor medulari din cornul anterior. Evident că în prezenţa unei rezistenţe importante engrama trebuie să realizeze inhibiţia răspândirii excitaţiei deoarece va fi necesar să intre în activitate în ordine: agoniştii, sinergiştii, stabilizatorii, antagoniştii şi controlateralii. Activităţile noastre obişnuite sunt programate prin existenţa acestor engrame, impulsul circulă pe căi „bătătorite" şi ele se utilizează automat de noi atunci când este nevoie. Orice astfel de activitate pe care încercăm să o controlăm voluntar va fi mult mai lentă şi chiar mai puţin perfectă; va avea tendinţa să acţioneze sub impulsul automat. Explicaţia este că nu putem să monitorizăm o dată decât o singură acţiune musculară. Schemele programate, automatizate se formează prin repetiţii de-a lungul copilăriei, se întreţin prin utilizarea lor şi se pot reforma tot prin antrenament în cazul în care au fost pierdute prin boală. Se apreciază că este nevoie de un minimum de 20.000 - 30.000 de repetiţii voluntare făcute cu acurateţe pentru a începe formarea unei engrame. Performanţa de vârf se atinge însă doar după câteva milioane de repetări. De abia peste circa 30.000 de repetări începe automatizarea coordonării. Coordonarea nu se poate realiza decât în prezenţa stimulilor senzitivi proprioceptivi, exteroceptivi tactili şi a celor senzoriali (mai ales vizuali). Coordonarea cuprinde, aşa cum văzut, nu numai comenzile excitatorii de realizare a contracţiilor şi mişcărilor ci şi comenzile inhibitorii de blocare a contracţiilor şi mişcărilor inutile. Deşi atât de importantă inhibiţia nu poate fi antrenată direct şi simultan, ea se formează în timpul repetiţiilor, uneori prin comandă excitatorie, pe măsură ce mişcarea dorită se şlefuieşte tot mai mult. Odată engrama creată şi fixată scapă de sub actul nostru voluntar şi trece într-un domeniu reflex unde ea se desfăşoară cu uşurinţă şi acurateţe. A „învăţa" coordonarea, pentru a ajunge la engrama mişcării, nu este deloc uşor, pericolul vine din învăţarea posibil defectuoasă formând engrame incorecte. Coordonarea trebuie privită ca o activitate mult mai complexă decât abilitatea, deoarece coordonarea se referă: la întreg membrul respectiv, la două membre simetrice, la două membre homolaterale (mână, picior), la trunchi (întotdeauna în asociere cu membrele) şi în ultimă instanţă la corpul întreg.

3.4.1. Incoordonarea Factorii care contribuie la perturbarea coordonării: a) Un efort muscular intens determină o iradiere a impulsurilor în SNC ceea ce afectează inhibiţia şi asigură coordonarea perfectă a mişcărilor care execută efortul. De aici posibile accidente din timpul efortului. b) Repetarea frecventă a unor activităţi fară legătură cu activitatea de bază engramată, ceea ce duce la incoordonări. c) în condiţia unei încărcări a corpului în sprijin (ex. în ortostatism), trebuind să învingă rezistenţe crescute faţă de capacitatea musculară duce la incoordonare.

136


d) în stările de anxietate se produce o mare răspândire a excitaţiei în SNC. e) . Acelaşi lucru în stările emoţionale, stările de excitabilitate crescută măresc incoordonarea. f) Durerile, ca şi creşterea stimulilor senzitivi periferici măresc iradierea excitaţiei. g) Oboseala este principalul şi cel mai obişnuit duşman al coordonării. h) Inactivitatea fizică, respectiv scăderea utilizării „zestrei" de engrame. Lipsa repetiţiilor sistematice duce la pierderea coordonării unei activităţi. Pierderea coordonării prin motivele de mai sus nu înseamnă patologie. Patologia coordonării îşi are sediul în leziunile cerebelului care asigură controlul mişcărilor. Clinica a conturat o serie de semne caracteristice patologiei coordonării. Acestea sunt: - ataxia = pierderea stabilităţii posturale, perturbări în iniţiere şi realizarea mişcării; - adiadocokinezia = imposibilitatea realizării mişcărilor rapide alternante; - disimetría = incapacitatea de a estima amplitudinea de mişcare pentru o anumită acţiune; - disinergia = descompunerea mişcărilor prin ruperea mişcărilor voluntare ale unei acţiuni în componentele sale; - tremor = tremurătură a membrelor când se încearcă execuţia unei activităţi; - tremurături neintenţionate care apar în repaus; - nistagmus = mişcări involuntare ale globilor oculari; - disatria = tulburări de vorbire; - mişcări coreiforme = mişcări neregulate, bruşte, cu răsuciri fară scop; - mişcări atetozice = mişcări continue, lente, aritmice; - spasme = contracţii involuntare ale unor grupe mari musculare; 3.4.2. Antrenarea şi refacerea coordonării Antrenamentul pentru formarea unei noi engrame sau pentru refacerea uneia pierdute trece prin câteva etape: a) acţiunea care urmează să fíe engramată trebuie dezmembrată (desintetizată) în părţile componente sau cel puţin în părţi suficient de simple pentru a putea fi învăţate corect. Această idee este baza viitoare engrame, deoarece se va antrena cu răbdare, fiecare părticică din activitatea finală, care poate fi corect executată. Desintetizarea acţiunii trebuie să coboare până la nivelul mişcărilor care se pot realiza. Este un proces lent, cu urmărirea atentă nu numai a execuţiei, ci şi a senzaţiilor resimţite în timpul ei. Se antrenează cu răbdare prin sute şi mii de repetiţii aceeaşi mişcare. în acelaşi mod se procedează şi cu celelalte subunităţi ale acţiunii dezmembrate. Iniţial, în această etapă, pacientul nu va putea monitoriza decât o singură componentă. Acesta trebuie să-şi observe corectitudinea execuţiei respectivei componente, să realizeze tot ce se-ntâmplă la nivelul execuţiei, să recepţioneze şi să-şi analizeze toate semnalele primite de la acest nivel. Pentru o mişcare neantrenată (dar nu nouă) este nevoie de cel puţin 500 msec. pentru a o executa voliţional şi a o sesiza în toată complexitatea ei. Pentru o mişcare complet nouă sau mai deosebită, este nevoie de câteva secunde. b) Odată mişcarea înţeleasă şi realizată începe înmulţirea rapidă a numărului de repetiţii, adică se parcurge drumul spre automatizare. Dar odată cu aceasta poate să-şi facă apariţia oboseala duşmanul oricărei coordonări, deoarece atrage diminuarea capacităţii de antrenament şi duce la apariţia greşelilor în execuţie. Pentru aceasta antrenamentul va fi astfel condus încât să se evite instalarea oboselii. Procedura este simplă, se fac 2-3-4 repetiţii, urmate de pauză, apoi

Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale VasilePncotan

alte execuţii. Durata totală a antrenamentului va fi mai scurtă preferându-se reluarea şedinţei peste câteva ore. ©

c) In momentul în care pacientul execută perfect mişcarea antrenată fară vreo cocontracţie a altor muşchi se va creşte treptat efortul pentru acea mişcare: viteza de execuţie şi rezistenţa la efort, urmărindu-se continuu acurateţea mişcării. Orice incorectitudine se va regăsi mai târziu în engramă. d) Se încep cuplările subunităţilor rezultate din desintetizarea acţiunii, subunităţii antrenate ca mai sus. Cuplarea dă naştere unei noi mişcări mai complexe, care va fi tratată în acelaşi mod ca subunităţile iniţiale. Se va reuşi realizarea a 3-4 subunităţi pe secundă. Apoi, după automatizarea unei prime cuplări se trece la o altă cuplare, superioară ca abilitate, care de asemenea va fi antrenată în acelaşi mod. Performanţa va creşte la 5-6-7 subunităţi pe secundă. Cu fiecare nouă introducere de altă subunitate, din nou viteza de execuţie va trebui redusă ca şi rezistenţa, parametrii vor începe să fie recrescuţi în etapa următoare a antrenamentului. A

In acest mod, din treaptă în treaptă, realizăm engrama care se va forma în sistemul extrapiramidal. Evident că rolul principal îl va juca complexitatea acţiunii pe care vrem să o fixăm. A

Intre precizia unei acţiuni şi viteză rămâne permanent un antagonism. Din acest motiv, după realizarea engramei complete, antrenamentul se realizează prin execuţia treptată a acţiunii în regim de efort (viteză şi rezistenţă) trebuind să rămână tot timpul în limita preciziei de execuţie. După cum se ştie metodele bazate pe facilitare se bazează pe răspândirea excitaţiei de la diverşi receptori pentru a crea o stimulare cât mai importantă şi o execuţie motorie cât mai performantă. Se poate spune că tehnicile de facilitare crescând difuz activitatea neuronală determină şi incoordonare, deoarece nu realizează întotdeauna „zidul" de inhibiţie necesar coordonării. în acest context subliniem importanţa realizării acesteia, deoarece este singura cale pentru a realiza o mişcare performantă şi cu o coordonare corespunzătoare. A se realiza o excitaţie fară a realiza în acelaşi timp şi o inhibiţie, coordonarea rămâne doar un deziderat. 3.5. Tehnici FNP generale3 • Inversarea lentă şi inversarea lentă cu opunere (IL şi ILO) IL - reprezintă contracţii concentrice ritmice ale tuturor agoniştilor şi antagoniştilor dintr-o schemă de mişcare, pe toată amplitudinea, fară pauză între inversări; rezistenţa aplicată mişcărilor este maximală (cel mai mare nivel al rezistenţei ce lasă ca mişcarea să se poată executa). Prima mişcare (primul timp) se face în sensul acţiunii musculaturii puternice şi apoi (timpul 2) pe musculatura slabă, determinându-se în acest fel un efect facilitator pe muşchii slabi. Exemplu. Musculatura extensoare a cotului este slabă; în acest caz tehnica IL se începe pe muşchii flexori: Poziţia iniţială (P.L): Pacientul aşezat; kinetoterapeutul (Kt-ul) homolateral de pacient, realizează contrapriza prin apucare dinspre lateral a părţii distale a braţului şi priza pe partea anterioară a antebraţului, în treimea distală. Timpul 1 (TI): Flexia cotului: i se cere pacientului să flecteze cotul, Kt-ul contrează mişcarea. Timpul 2 (T2): Extensia cotului, Kt-ul schimbă priza, pe partea posterioară a antebraţului: i se cere pacientului să extindă cotul, Kt-ul contrează mişcarea.

3

Flora D. (2002): Tehnici de bază în kinetoterapie, Editura Universităţii din Oradea.

137


Explicaţie neurofiziologică: Tehnica IL se bazează pe: , . i. }... .J^W. legea "inducţiei succesive" a lui Sherrington; „o mişcare este facilitată pe musculatura slab dacă succede imediat contracţiei pe musculatura normală" - fară pauză; rezistenţa la mişcare determină o influenţă inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muşchiului care se contractă (flexorii cotului în acest exemplu) şi facilitează prin acţiune reciprocă agonistul (extensorii cotului); acţiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist; agoniştii (muşchii extensori în acest exemplu) se întind progresiv în timpul contracţiei antagonistului, şi ca urmare, la finalul mişcării (când sunt maxim întinşi) vor fi facilitaţi prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini). A

,

In acest fel inversarea mişcăm (timpul 2, trecerea la contracţia concentrică a extensorilor cotului) găseşte aceşti muşchi pregătiţi, facilitaţi, determinând o contracţie mai puternică a lor. Timpii 1-2 se pot repeta sau se acordă pauză după numai aceşti doi timpi, urmând a se relua aceeaşi tehnică sau se trece la aplicarea unei alte tehnici. • ILO = este o variantă a tehnicii IL, în care se introduce contracţia izometrică la sfârşitul amplitudinii fiecărei mişcări (atât pe agonist cât şi pe antagonist). Exemplu: Musculatura extensoare a cotului este slabă. în acest caz tehnica ILO se începe pe muşchii extensori: Poziţia iniţială (P.I.): Pacientul aşezat, cotul flectat; Kt-ul homolateral de pacient, realizează contrapriza prin apucare a părţii distale a braţului şi priza pe partea posterioară a antebraţului, în treimea dislală. TI: Extensia cotului: i se cere pacientului să extindă cotul, Kt-ul contrează mişcarea; T2: Menţinerea cotului (se realizează izometrie): i se cere pacientului să ţină contracţia; T3: Flexia cotului, Kt-ul schimbă priza, pe partea anterioară a antebraţului: i se cere pacientului să flecteze cotul, Kt-ul contrează mişcarea; T4: Menţinerea cotului (se realizează izometrie): i se cere pacientului să menţină contracţia. Explicaţie neurofiziologică: Datorită izometriei de la sfârşitul mişcării se declanşează o recrutare de motoneuroni gama ai muşchiului respectiv. Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facilitator, deşi apare reflexul Golgi, şi intră în acţiune celulele Renshow, care încearcă să blocheze efectul facilitator. în concluzie, IL inhibă contracţia muşchiului care face mişcarea, spre sfârşitul acesteia, dar pregăteşte muşchiul slab, agonistul pentru o contracţie mai eficientă. • Contracţiile repetate (CR) - se aplică în 3 situaţii diferite pe scala de evaluare a forţei musculare 0-5: a. când muşchii schemei de mişcare sunt de forţa 0 sau 1: segmentul se poziţionează în poziţie de eliminare a acţiunii gravitaţiei, iar musculatura să fie în zona alungită şi se fac întinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima întindere este însoţită de o comandă verbală fermă de contracţie a muşchiului respectiv; mişcării voluntare apărute i se opune o rezistenţa maximală. (Atenţie ca rezistenţa să nu blocheze mişcarea!). Este foarte importantă sincronizarea comenzii care trebuie făcută înainte de a efectua ultima întindere astfel încât contracţia voluntară să se însumeze cu efectul reflexului miotatic; b. când muşchii sunt de forţa 2 sau 3. Kt-ul realizează printr-o uşoară opunere o contracţie izotonică pe toată amplitudinea de mişcare, iar din loc în loc se aplică întinderi rapide, scurte. c. când muşchii sunt de forţă 4-5, dar fară să aibă o forţă egală peste tot. Kt-ul realizează prin opunere o contracţie izotonică până la nivelul golului de forţă unde se face izometrie, urmată de relaxare; se fac apoi întinderi rapide, scurte ale agonistului, după care se reia contracţia izotonică cu rezistenţă maximală, trecându-se de zona "golului" de forţă. Exemplu pentru cazul c: Flexorii umărului sunt slabi.


PJ: Pacientul în decubit heterolateral, Kt-ul înapoia pacientului; realizează contrapriza pe partea superioară a trunchiului homolateral şi priza pe partea anterioară a braţului, în treimea distală. 77: Flexia umărului: i se cere pacientului să flecteze umărul; 72: Menţinerea poziţiei obţinute (se realizează izometrie): i se cere pacientului să menţină contracţia; T3: I se cere pacientului să relaxeze umărul (Kt-ul verifică prin intermediul contraprizei palpând tendonul, sau corpul muscular - dacă relaxarea s-a realizat); T4: Extensii urmate de flexii, (Kt-ul realizează întinderi de mică amplitudine, întinderile spre extensie sunt rapide, iar revenirea din extensie, lentă); i se cere pacientului să relaxeze umărul; OBSERVAŢIE. înainte de a începe CR este bine să se realizeze contracţii izotonice pe musculatura antagonistă normală (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonistă, slabă, prin inducţie succesivă. Explicaţie neurofiziologică: - efectul reflexului miotatic; - prin rezistenţa ce se aplică mişcării, se facilitează neuronii gama şi ca urmare aferenţele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari; - facilitarea prin comenzile verbale care măresc răspunsul prin sistemul reticular activator. • Secvenţialitatea pentru întărire (SI) Se realizează atunci când o componentă dintr-o schemă de mişcare este slabă. Se execută o contracţie izometrică maximă în punctul "optim" al musculaturii puternice - normale; odată ce această contracţie izometrică s-a maximalizat, se menţine această izometrie adăugându-se contracţia izotonă (împotriva unei rezistenţe maximale) a musculaturii slabe (vizate) Punctul optim pentru crearea superimpulsului variază: în general, pentru muşchii flexori, este în zona medie, iar pentru extensori în zona scurtată. Exemplu: Muşchii flexori ai cotului stâng sunt slabi. P I: Pacientul aşezat, braţul flectat la 30°, antebraţul sprijinit pe masă; Kt-ul homolateral de pacient, realizează prize pe partea anterioară a braţului, în treimea distală şi pe partea anterioară a antebraţului, în treimea distală. 77: Menţinerea braţului (se realizează izometrie): i se cere pacientului să flecteze cotul; 72: Flexia cotului şi menţinerea umărului. Explicaţie neurofiziologică: - această tehnică se bazează pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activaţi ai musculaturii puternice-normale (superimpulsul creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe; - creşterea recrutărilor de motoneuroni alfa şi gama datorită rezistenţei aplicate; - facilitarea prin comenzile verbale măresc răspunsul prin sistemul reticular activator. • Inversarea agonistică (LA); Se execută contracţii concentrice pe toată amplitudinea, apoi progresiv (ca amplitudine) se introduce contracţia excentrică. Exemplu: Muşchii extensori ai genunchiului sunt slabi. P.l: Pacientul decubit ventral; Kt-ul homolateral de pacient, realizează contrapriza pe partea posterioară a coapsei, în treimea distală şi priza pe partea posterioară a gambei, în treimea distală şi va contra mişcarea. 77: Flexia genunchiului: i se cere pacientului să flecteze genunchiul; Kt-ul contrează mişcarea; 72: Extensia genunchiului: i se cere pacientului să facă o extensie de maximum 15 - 20°; (Kt-ul împinge gamba în jos, provocând contracţia excentrică); T3 - 4, 5 - 6 se repetă timpii 1-2 mărind treptat amplitudinea de mişcare până spre extensie completă (în zăvorârea genunchiului). Explicaţie neurofiziologică:

139


- contracţia excentrică, promovează şi întinderea extrafusală şi pe cea intrafusală - ceea ce măreşte influxul aferenţelor fusale. Atenţie: la muşchii extensori posturali (tonici), contracţia excentrică realizată în zona alungită va declanşa impulsuri în aferenţele secundare ale fusului şi, deci influenţe inhibitorii musculare (nu se fac contracţii excentrice pe muşchii ce asigură ortostatismul); - creşterea recrutărilor de motoneuroni alfa şi gama datorită rezistenţei aplicate; - facilitarea prin comenzile verbale care măresc răspunsul prin sistemul reticular activator. 3.6. Tehnici FNP specifice43.6.1. Tehnici pentru promovarea mobilităţii • Iniţierea ritmică (IR) se realizează atât în caz de hipertonie cât şi în hipotonie. Se realizează mişcări lente, ritmice, mai întâi pasiv, apoi treptat pasivo-activ şi activ, pe întreaga amplitudine a unei scheme de mişcare. în cazul în care există o hipertonie care limitează mişcarea, scopul este obţinerea relaxării; când există o hipotonie, IR are ca scop iniţial menţinerea memoriei kinestezice şi păstrarea amplitudinii de mişcare. Exemplu. Muşchii flexori ai şoldului sunt hipertoni, deci extensia şoldului este limitată. P.L: Pacientul în decubit heterolateral; Kt-ul înapoia pacientului, realizează contrapriza apucând osul coxal în partea laterală, fixând bazinul, iar priza prin apucare de jos a părţii distale a coapsele TI: Extensia şoldului: i se cere pacientului să se relaxeze şi să lase pe Kt să realizeze mişcarea; T2: Flexia şoldului: i se cere pacientului să relaxeze şoldul. Se repetă de câte ori este nevoie TI - T2, până se relaxează musculatura (în cazul hipertoniilor) şi/sau până pacientul înţelege ce mişcare i se va cere. Musculatura este facilitată prin întinderi alternative (în cazul hipotoniilor); se trece apoi la realizarea mişcărilor pasivo-active (T3 - T4) şi apoi active (T5 - T6): în timpul mişcărilor pasivo-active comanda este "Mişcă-1 odată cu mine!"; După ce mişcarea se realizează activ, se poate trece la efectuarea tehnicii IL. Explicaţie neurofiziologică: - cortexul, influenţat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; - echilibrarea tonusului agonist-antagonist în timpul mişcărilor pasivo-active; - întinderea alternativă a agonistului şi antagonistului determină influenţe excitatorii în cazul musculaturii hipotone; în cazul musculaturii hipertone mişcările pasive se fac în ritm lent (pentru a nu declanşa reflexul miotatic). • Rotaţia ritmică (RR) este utilizată în situaţii de hipertonie cu dificultăţi de mişcare activă. Se realizează rotaţii ritmice stg-dr., pasiv sau pasivo-activ (în articulaţiile în care se poate - SH şi CF - în care exista, mişcare osteokinematică de rotaţie), în axul segmentului, lent, timp de aprox.10 sec. Mişcarea pasivă de rotaţie poate fi imprimată oricărei articulaţii (chiar dacă această articulaţie nu prezintă mişcare osteokinematică de rotaţie, ci doar mişcare artrokinematică de rotaţie (numita şi rotaţie conjunctă) - Ex: articulaţiile interfalangiene). Se poate admite că mişcările de supinaţie-pronaţie şi cele de rotaţie ale genunchiului (atunci când genunchiul este flectat şi glezna dorsiflectată) sunt mişcări de rotaţie osteokinematică. Exemplu: Muşchii flexori ai pumnului sunt hipertoni (deci extensia pumnului este limitată). P.I: Pacientul aşezat, braţul şi cotul flectate la 90°, braţul sprijinit de o masă; Kt-ul homolateral de pacient, realizează contrapriza apucând antebraţul în treimea distală şi priza prin apucare a palmei (pe metacarpiene);

4

Idem, Ibidem.


TI: Rotaţia spre interior a pumnului; i se cere pacientului să relaxeze şi-1 lase să-i mişte palma; T2: Rotaţia spre exterior a pumnului: i se cere pacientului să relaxeze şi să i se mişte palma în I I sens opus; Se repetă TI - T2; se trece progresiv spre mişcarea pasivo-activă la care comanda este: "Mişcă | palma odată cu mine!". Explicaţie neurofiziologică: - cortexul, influenţat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; - mecanoreceptorii locali, articulari şi periarticulari, excitaţi de rotaţie, declanşează inhibiţia motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare. • Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO) se aplică în cazurile hipotoniei musculare ce nu permite mişcarea pe o direcţie. Se execută astfel: pe musculatura slabă, în zona medie spre scurtă, acolo unde există o forţă "mare", se execută o contracţie izometrică. Când se simte că această contracţie a ajuns maximă, se solicită pacientului o relaxare bruscă (verificată de către Kt, prin intermediul contraprizei), după care Kt-ul execută rapid o mişcare spre zona alungită a musculaturii respective, aplicând şi câteva întinderi rapide în această zonă de alungire musculară (câteva arcuiri). Urmează o contracţie izotonică cu rezistenţă pe toată amplitudinea posibilă. Exemplu. Muşchii extensori ai şoldului drept sunt hipotoni. P.I: Pacientul în decubit heterolateral, membrul inferior drept uşor extins; Kt-ul înapoia pacientului, realizează contrapriza apucând partea latero-posterioară a osului coxal şi fixând astfel bazinul; priza se face prin apucare, la nivelul părţii postero-distale a coapsei. 77: Menţinere (se realizează izometrie); comanda: "extinde şoldul!"; Kt-ul contrează mişcarea; T2: Flexia şoldului; comanda: "relaxează!"; T3: Două - trei arcuiri; comanda: "relaxează!"; T4: Extensia şoldului; comanda: "extinde şoldul!" (Kt-ul opune rezistenţă maximală). OBSERVAŢIE: Arcuirile se realizează cu accentuarea mişcării de flexie, pentru declanşarea reflexului miotatic. Mişcarea este rapidă. Explicaţie neurofiziologică: - fenomenul de coactivare (facilitarea simultană a motoneuronilor alfa şi gama), atunci când contracţia izometrică se execută în zona scurtată; - activitatea buclei gama creşte datorită izometriei şi ca urmare aferenţele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari; - când agoniştii (muşchii hipotoni) sunt maxim întinşi, receptorul secundar Ruffini de la nivelul fusului muscular va trimite impulsuri facilitatorii; - efectul reflexului miotatic în timpul întinderilor rapide; - facilitarea motoneuronilor gama - în timpul contracţiei izotone cu rezistenţa maximală. • Relaxare - opunere (RO) (tehnica se mai numeşte "ţine - relaxează" - traducerea denumirii din engleză "Hold - relax"). Se utilizează când amplitudinea unei mişcări este limitată de hipertonie musculară; este indicată şi atunci când durerea este cauza limitării mişcării (durerea fiind deseori asociată hipertoniei). Tehnica RO are 2 variante; - RO antagonistă - în care se va "lucra" (se va face izometria) pe muşchiul hiperton; - RO agonistă - în care se va "lucra" (se face izometria) pe muşchiul care face mişcarea limitată (considerat muşchiul agonist). In ambele variante izometria se va executa în punctul de limitare a mişcării; după menţinerea timp de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maximă se va cere pacientului o relaxare lentă. Odată relaxarea făcută, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, în mod activ, va încerca să treacă de punctul iniţial de limitare a mişcării (contracţie izotonică a agonistului, fară rezistenţă din partea Kt-lui).

141


Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "să ţină", adică nu pacientul va împinge cu o forţă oarecare şi Kt-ul se va opune, ci Kt-ul va împinge, (spre contracţia excentrică), desigur, ţinând cont de forţa actuală a pacientului. RO - antagonist: se realizează izometria muşchiului contracturat. Exemplu: P.I.: Pacientul aşezat, membrul superior abdus orizontal, până la zona de limitare (eventual braţul testat este suspendat într-o chingă sau aşezat pe o masă); Kt-ul înapoia pacientului, realizează contrapriza prin apucarea părţii superioare a umărului, proximal de articulaţia scapulo- humerală, iar priza pe partea anterioară a braţului, în treimea distală. 77: Menţinerea poziţiei umărului (se realizează izometria adductorilor orizontali, Kt-ul încercând să-i abducă orizontal braţul), comanda: "ţine şi nu mă lăsa să-ţi mişc braţul spre abducţie orizontală!"; 72; Menţinere 7-8 sec., după care urmează comanda: "relaxează!"; Se poate repeta T1-T2 de câteva ori (T2 va dura cel puţin cât TI). RO - agonist: se face izometria muşchiului care face mişcarea să fie limitată P.I.: Aceeaşi poziţie iniţială ca mai sus, cu deosebirea că priza Kt-lui este pe partea posterodistală a braţului. TI: Menţinerea poziţiei umărului (se realizează izometria pe abductorii orizontali), comanda: "ţine nu mă lăsa să-ţi mişc braţul spre adducţia orizontală!"; T2: Menţinere 7-8 sec., apoi urmează comanda: "relaxează!"; Se poate repeta T1-T2 de câteva ori (T2 va dura cel puţin cât TI). Explicaţie neurofiziologică: Pentru RO antagonist: - cu cât durata de aplicare a izometriei antagonistului mişcării limitate (muşchii contracturaţi) este mai mare şi repetările acesteia într-o şedinţă mai numeroase, cu atât apare mai repede oboseala unităţilor motorii la placa neuromotorie şi tensiunea muşchiului scade (se relaxează); - excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene; - descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa ai muşchiului respectiv (ai muşchiului antagonist - hiperton); - comanda verbală fermă influenţează centrii superiori. Pentru RO agonist: - izometria pe muşchii care fac mişcarea limitată (agoniştii) determină un efect de inhibiţie reciproca pentru antagonist; - recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, crescând astfel forţa agonistului. OBSERVAŢIE: - RO aplicată unor muşchi posturali extensori nu determină efecte inhibitorii. • Relaxare - contracţie (RC) se realizează în caz de hipertonie musculară. Se aplică numai antagonistului, adică celui care limitează mişcarea (vezi tehnica RO); este mai dificil de aplicat în caz de durere. La punctul de limitare a mişcării se realizează o izometrie pe muşchiul hiperton şi concomitent o izotonie executată lent şi pe toată amplitudinea de mişcare de rotaţie din articulaţia respectivă (la început rotaţia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ şi chiar activ cu rezistenţă; desigur că în cazul articulaţiilor ce nu prezintă mişcare osteokinematică de rotaţie - vezi tehnica RR -, tehnica RC se va aplica doar imprimând pasiv mişcarea de rotaţie). Exemplu: Flexorii şoldului sunt hipertoni, deci izometria se aplică pe flexie. PI: Pacientul decubit heterolateral, şoldul extins, genunchiul flectat la 90°, contrapriza este realizată fixând bazinul cu o chingă, iar Kt-ul înapoia pacientului, realizează priza cu o mână prin apucare de jos a părţii distale a coapsei şi cu cealaltă mână apucă gamba, în treimea distală. TI: Menţinere (se realizează izometrie), după care urmează comanda "flectează şoldul!";


T2: Menţinere (se continuă izometria pe flexie) + rotaţia interna a şoldului, apoi comanda: "flectează şoldul"; (Kt-ul realizează rotaţia internă pasivă a şoldului); T3: Menţinere (se continuă izometria pe flexie) + rotaţia externă a şoldului, după care urmează comanda: "flectează şoldul!"; (Kt-ul realizează rotaţia externă pasivă a şoldului); T4 - T5 se repetă T2 - T3. T6: Menţinere (se continuă izometria pe flexie) + rotaţia internă a şoldului, după care urmează comanda: "flectează şi rotează intern şoldul!"; 77: Menţinere (se continuă izometria pe flexie) + rotaţia externă a şoldului, după care urmează comanda: "flectează şi rotează extern şoldul!" T8: Relaxare Explicaţie neurofiziologică: - izometria antagonistului care realizează limitarea mişcării (muşchii contracturaţi) duce la oboseala unităţilor motorii la nivelul plăcii neuromotorii şi ca urmare tensiunea muşchiului scade; - excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene; - descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa; - receptorii articulari excitaţi de mişcarea de rotaţie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotaţia are efect de relaxare pentru muşchii periarticulari). • Stabilizare ritmică (SR) - este utilizată în limitările de mobilitate date de contractura musculară, durere sau redoare postimobilizare. Se execută contracţii izometrice pe agonişti şi pe antagonişti în punctul de limitare a mişcării; între contracţia agonistului şi cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontracţie). Tehnica are două variante ce se execută în ordine: prima este varianta simultană (mai simplu de efectuat de către pacient) urmată de varianta alternativă. Comanda verbală este: "ţine, nu mă lăsa să-ţi mişc...!". Exemplu: Extensia cotului este limitată de contractura flexorilor cotului. Tehnica (varianta) simultană Ne bazăm pe muşchii care sar o articulaţie proximală sau distală celei afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din părţile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea părţii articulare opuse, prin izometrizarea muşchilor biarticulari (încercarea de a mişca articulaţia supraiacentă, adică umărul - în cazul folosirii muşchilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacentă, adică pumnul - în cazul folosirii flexorilor sau extensorilor pumnului). Explicaţie neurofiziologică: - cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama; creşte recrutarea de unităţi motorii sub contracţiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaţiilor; - izometria pe muşchii care realizează mişcarea limitată determină un efect de inhibiţie reciprocă pentru antagonist; - izometria antagonistului mişcării limitate (muşchii contracturaţi) duce la oboseala unităţilor motorii la nivelul plăcii neuromotorii şi ca urmare tensiunea muşchiului scade; - excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene, la fel şi descărcările celulelor Renshow, scăzând astfel activitatea motoneuronilor alfa pentru muşchii antagonişti (hipertoni).

143


3.6.2. Tehnici pentru promovarea stabilităţii • Contracţie izometrică în zona scurtată (CIS). Se execută contracţii izometrice repetate, cu pauză între repetări, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execută, pe rând, pentru musculatura tuturor direcţiilor de mişcare articulară. Exemplu: Articulaţia genunchiului este instabilă. P.I: Pacientul în decubit ventral, genunchiul flectat, Kt-ul homolateral de pacient, realizează contrapriza în treimea distală a coapsei, pe faţa posterioară şi priza în treimea distală a gambei, pe faţa posterioară. TI: Menţinere; după care urmează comanda verbală: "flectează genunchiul!" (se realizează izometria pe flexie când genunchiul a executat deja o flexie de 90°); T2: I se cere pacientului să execute extensia genunchiului până la aprox. 15° (să nu se ducă în poziţia de înlăcătare a genunchiului); comanda "relaxează"'; Kt-ul apucă gamba din partea anterioară; OBSERVAŢIE: în vederea câştigării cocontracţiei în poziţia neîncărcată, în cazul în care pacientul nu este capabil să execute direct tehnica CIS, se execută următoarea succesiune: IL - ILO-CIS. ' Explicaţie neurofiziologică: - refacerea sensibilităţii fusului neuromuscular în zona scurtată, unde receptorii secundari Ruffini, în special de la nivelul musculaturii tonice, generează impulsuri cu caracter inhibitor pentru motoneuronii alfa agonişti; acest lucru trebuie combătut, astfel încât impulsurile facilitatorii de la nivelul cortexului să nu fie "anihilate"; ceea ce reface capacitatea muşchiului de a realiza o contracţie eficientă în zona de scurtare a fibrelor musculare. • Izometrie alternantă (IzA) reprezintă executarea de contracţii izometrice scurte, alternative, pe agonişti şi antagonişti, fară să se schimbe poziţia segmentului (articulaţiei) şi fără pauză între contracţii. Se realizează (pe rând) în toate punctele arcului de mişcare şi pe toate direcţiile de mişcare articulară. Exemplu: Articulaţia umărului este instabilă. P.I: Pacientul aşezat, Kt-ul homolateral de pacient, realizează priza în treimea distală a braţului, cu o mână pe faţa posterioară şi cu cealaltă pe faţa anterioară. TI: Menţinere, după care urmează comanda verbală: "flectează braţul!" (se realizează izometria pe flexie); T2: Menţinere, după care urmează comanda verbală: "extinde braţul!" (se realizează izometria pe extensie). Se repetă T 1 - T 2 de câteva ori. Se trece apoi într-un alt punct al arcului de mişcare şi se repetă tehnica. OBSERVAŢIE: După ce se realizează în toate punctele arcului de mişcare pentru flexia şi extensia umărului, se execută aceeaşi tehnică în fiecare punct pe mişcarea de: abducţie-adducţie, abducţie orizontală-adducţie orizontală, rotaţii inteme-rotaţii externe A

In cazul în care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IzA se va face ILO cu scăderea amplitudinii de mişcare, în aşa fel încât izometria de la sfârşitul ILO-ului să nu se mai facă la capătul amplitudinii de mişcare articulară, ci progresiv să ne apropiem şi să ajungem la punctul dorit pentru efectuarea IzA. Explicaţie neurofiziologică: - cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama; - creşte recrutarea de unităţi motorii sub contracţiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaţiilor; - receptorii articulari din jurul suprafeţei articulare au rol în stabilitatea posturilor cu încărcare (telescoparea);


- dacă contracţiile izometrice se efectuează în regim de intensitate maximă, se obţine o însumare a explicaţiilor neurofiziologice valabile pentru ambele variante ale tehnicii RO. • Stabilizarea ritmică (SR) este utilizată pentru refacerea stabilităţii (tehnica utilizată pentru evaluarea unei articulaţii în ceea ce priveşte stabilitatea acesteia). Se realizează în toate punctele arcului de mişcare, pe toate direcţiile anatomice de mişcare articulară. Odată rezolvată cocontracţia din postura neîncârcată - se trece la poziţia de încărcare (de sprijinire pe articulaţia respectivă: ex: "patrupedia" - bună pentru încărcarea articulaţiei şoldului, umărului, cotului, pumnului) şi se repetă succesiunea tehnicilor (CIS-SR). 3.6.3. Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate A

In cadrul acestei etape se urmăresc următoarele obiective: - tonifierea musculară pe parcursul mişcării disponibile; - obişnuirea pacientului cu amplitudinea funcţională de mişcare; - antrenarea pacientului de a-şi lua singur variate posturi etc. Tehnicile FNP ce se utilizează pentru mobilitatea controlata sunt: IL, ILO, CR, SI, IA. 3.6.4. Tehnici pentru promovarea abilităţii Pentru promovarea acestei etape, pe lângă tehnicile FNP prezentate anterior, se mai utilizează două tehnici specifice: • Progresia cu rezistenţă (PR) reprezintă opoziţia făcută de kinetoterapeut locomoţiei pacientului: târâre, mers în patrupedie, mers pe genunchi, mers în ortostatism. Deplasarea dintr-o postură reprezintă trecerea de la stadiul mobilităţii controlate (poziţia propriu- zisă este în lanţ kinetic închis), la stadiul abilităţii prin "deschiderea" alternativă a câte unui lanţ kinetic (ridicarea câte unui membru) şi mişcarea în lanţ kinetic deschis (păşirea). Astfel, pacientul fiind în ortostatism, Kt-ul realizează cu ambele mâini prize pe crestele iliace anterioare ale bazinului şi contrează (rezistenţă maximală) mişcările de avansare ale pacientului. Kt-ul se află întotdeauna în faţa pacientului şi aşa realizează contarezistenţă. Exemplu: Pacientul are dificultăţi în a efectua mişcarea de locomoţie în patrupedie. P.I.: Pacientul în sprijin pe mâini şi pe genunchi; Kt-ul înaintea pacientului, realizează priza cu ambele mâini pe umerii pacientului, opunând rezistenţă mişcării de înaintare. I se cere pacientului să înainteze în patrupedie, Kt-ul contrează înaintarea pacientului. Explicaţie neurofiziologică: - opoziţia la mişcare duce la creşterea recrutării de motoneuroni alfa şi la o excitare mai mare pe aria motorie cerebrală a zonelor implicate (necesare) în comanda musculaturii necesare efectuării mişcărilor cerute. • Secvenţialitatea normală (SN) este o tehnică ce urmăreşte coordonarea componentelor unei scheme de mişcare, care are forţa adecvată pentru executare, dar secvenţialitatea nu este corectă (incoordonare dată de o ordine greşită a intrării muşchilor în activitate). Exemplu: Acţiunea de apucare a unui obiect din poziţia aşezat cu mâna pe coapsă, obiectul fiind pe masă, înaintea pacientului. Kt-ul face prize ce se deplasează în funcţie de intrarea în acţiune a segmentelor; iniţial se vor plasa prizele pe partea dorsală a degetelor - palmei (opunând rezistenţă maximală extensiei degetelor şi pumnului) şi pe partea latero-dorsală a treimii distale a antebraţului (opunând rezistenţă maximală flexiei cotului); va urma opunerea rezistenţei la mişcarea de flexie a umărului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul părţii distale a braţului, prin apucarea părţii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta în mod corespunzător următoarei secvenţe de mişcare, care trebuie să se deruleze tot de la distal spre proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului şi extensia cu anteducţia umărului). 145


P.L; Pacientul aşezat pe scaun, mâna pe coapsa; un obiect se afla pe masă, în faţa pacientului. 77: ridicarea degetelor şi mâinii de pe coapsă (pe o mică amplitudine); i se cere pacientului să extindă degetele şi pumnul; T2: flexia uşoară a cotului; i se cere pacientului să flecteze cotul; T3: flexia uşoară a umărului; i se cere pacientului să flecteze umărul. Mişcările de flexia degete-pumn (T4), extensia cotului (T5) şi extensia cu anteducţia umărului (T6) vor plasa mâna în poziţia corespunzătoare apucării obiectului (efectuarea prizei propriuzise). Kt-ul contrează fiecare secvenţă de mişcare. Explicaţie neurofiziologică: - învăţarea unor engrame corecte de mişcare presupune învăţarea şi repetarea mişcărilor dinspre distal spre proximal; - rezistenţa maximală la fiecare componentă a mişcării globale duce la creşterea recrutării de motoneuroni alfa (pentru muşchii respectivi) şi la o excitare mai mare pe aria motorie cerebrală a zonelor implicate în comanda musculaturii necesare efectuării mişcării, cu inhibarea consecutivă a muşchilor neimplicaţi. Tabel rezumativ al tehnicUor utilizate în diversele etape ale controlului motor. (Tabel reprodus după Sbenghe T., Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Bucureşti 1987, Editura Medicală, pagina 209) Iniţiere ritmică (IR) -> Mişcare activă de —> Ini(ierea relaxare-opunere (MARO) -> Contracţii mişcării repetate (CR) 1. Pentru Iniţiere ritmică mobilitate (IR) Relaxare-opunere (RO) -» Relaxare-contracţie -> Creşterea (RC) -» Stabilizare ritmică amplitudinii (SR) -» Rotaţie ritmică (RR) -»întărirea musculaturii posturale descărcate ->întărirea musculaturii Inversare lentă cu opunere (ILO) -> 2. Pentru posturale şi Contracţie izometrică în zona scurtată (CIS) cocontracţia -> Izometrie alternată (IzA) Stabilizare stabilitate din descărcare ritmică (SR) -> Inversare lentă cu opunere descrescândă (ILO¿) —» Cocontracţia din Izometrie alternată încărcare (IzA) -> Stabilizare ritmică (SR) 3. Pentru mobilitatea (ILO) -> Contracţii repetate (CR) controlată (segmentele distale —> Secvenţialitatea pentru întărire fixate) (SI) -> Inversare antagonistă (IA) -»Inversare lentă (IL) -»Inversare lentă cu opunere -> Inversare lentă (IL) Inversare lentă cu opunere (ILO) —» Contracţii repetate (CR) -» 4. Pentru abilitate Secvenfialitatea pentru întărire (SI) (segmentele distale -»Inversare antagonistă (IA) —> libere) Progresie cu rezistentă (PR) —> Secvenţialitate normală (SN)


4. METODA KABAT5 4.1. Principiile metodei Kabat de facilitare neuroproprioceptivă • • •

Aceste principii sunt următoarele: Dezvoltarea neuromotorie normală se face în sens cranio-caudal şi proximo-distal. Mişcarea activă normală însă (ajunsă în stadiu de control motor de abilitate) se derulează de la distal spre proximal. Dezvoltarea fetală este caracterizată de răspunsurile reflexe secvenţiale la stimuli exteroceptivi (flexia gâtului precede extensia, adducţia umărului precede abducţia, rotaţia internă o precede pe cea externă, apucarea obiectului precede lăsarea lui, flexia plantară precede dorsiflexia, etc.) Dezvoltarea comportamentului motor este legată de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali, auditivi, etc. a

• • • • • •

întregul comportament motor este caracterizat de mişcări ritmice, reversibile, executate în amplitudini complete de flexie şi extensie. Dezvoltarea motorie intersegmentară implică mişcarea combinată ale membrelor, progresând de la bilateral simetric, la homolateral, şi de la bilateral asimetric, la alternări reciproce ale membrelor superioare şi inferioare pe diagonale ce includ toate cele 4 extremităţi. Dezvoltarea motorie include şi inversarea rapidă dintre funcţiile antagoniste, cu predominanţa la un moment dat a flexei sau a extensiei. Dezvoltarea motorie (a secvenţialităţii mişcării), d.p.d.v. al direcţiei de mişcare, se face în ordinea: de la verticală (flexie - extensie), la orizontală (de abducţie - adducţie), apoi la diagonală (se asociază flexia - extensia cu abducţie-adducţie) şi spirală (se includ şi rotaţiile). In comportament motor al adultului, postura şi mişcările combinate devin automate, pe măsura dezvoltării performanţelor motorii; amplitudinea, frecvenţa mişcării precum şi efortul necesar sunt selectate şi devin automate pe măsură ce se dezvoltă performanţele motorii. Schemele globale ale mişcării sunt de obicei mai eficace în ceea ce priveşte facilitarea, decât schemele analitice (de mişcare pe linia dreaptă); schemele sunt astfel executate de mai multe grupe musculare, iar rezultatul va fi mai repede instalat deoarece intrarea consecutivă în funcţie a muşchilor în cadrul lanţului biomecanic se realizează printr-un torent de impulsuri, plecate din aria motorie respectivă a scoarţei, spre aceşti muşchi (fenomen de "iradiere"). A

In concluzie, pe schemele de facilitare (numite şi scheme de iradiere) pentru obţinerea rezultatului dorit se "lucrează" tehnici FNP, folosindu-se din plin elemente de facilitare. Prin poziţionarea bolnavului se caută utilizarea influenţei reflexului tonic labirintic pentru întărirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea mişcării solicitate. Din acest punct de vedere, pentru recuperarea flexiei se recomandă poziţia de decubit ventral, iar pentru recuperarea extensiei - decubitul dorsal. Poziţia semişezând (în şezlong) facilitează flexia membrului A

superior. In poziţionarea bolnavului se ţinea seamă şi de forţa actuală a pacientului (de forţa gravitaţională). Progresia se face de la poziţii în care este eliminată forţa gravitaţională spre poziţii în care ea este folosită ca rezistenţă la mişcarea solicitată. Poziţionarea segmentelor pacientului, luând decubitul dorsal ca exemplificare, se face în continuarea liniei ce uneşte mijlocul capului humeral cu mijlocul capului femural sau pe linii paralele cu aceasta. La poziţionarea în decubit lateral se au în vedere următoarele: 5

Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti.

147


-

capul să fie în prelungirea trunchiului; menţinerea capului în poziţie neutră, sul sub cap (cu grosime în funcţie de lăţimea umerilor);


linia călcâielor să fie în prelungirea părţii posterioare a trunchiului; - poziţia umărului şi şoldului să fie în plan mediofrontal, astfel încât intersecţia dintre o diagonală dusă (imaginar) între spina iliacă antero-superioară şi partea posterioară a umărului pe de o parte şi diagonala dusă între spina iliacă postero-superioară şi partea anterioară a umărului să fie pe această linie mediofrontală. Poziţia Kt-ului este unul din factorii principali ai succesului terapeutic. Corpul se poziţionează "pe" sau paralel cu diagonala schemei de mişcare, cu membrele inferioare uşor flectate din genunchi, astfel încât să poată face transfer de greutate de pe un membru pe altul. Contactul manual permite exercitarea de presiuni pe grupele musculare, tendoane, articulaţii, cu scopul facilitării activităţii fusurilor neuromusculare. Contactul manual se face pe suprafaţa tegumentară a grupului muscular de tratat, pe o linie corespunzătoare direcţiei în care va fi aplicată rezistenţa, fară a "strânge" segmentul pacientului. Direcţia de aplicare a rezistenţei "urmăreşte" tot timpul locul de unde a plecat diagonala. Priza Kabat clasică pentru mână, se face pe suprafaţa palmară, prin apucarea cu mâna Kt-ului a aceleaşi mâini a pacientului (dreapta - la dreapta) astfel încât degetele 3-4-5 ale pacientului sunt prinse între policele şi indexul Kt-ului, iar mediusul şi inelarul Kt-ului se găsesc între indexul şi policele pacientului în timp ce degetul mic al Kt-ului cuprinde primul metacarpian al pacientului. Pentru facilitarea diagonalelor în care este implicată extensia degetelor-pumnului se foloseşte priza Kabat inversată, ce se face dreapta - la stânga. Prizele lombricale palmară şi dorsală sunt prize de mare forţă, în care avem flexie în articulaţiile metacarpofalangiene ale degetelor II-V, extensie în articulaţiile interfalangiene şi abducţie (de diferite grade) a policelui. în cazul în care se doreşte o acoperire mare (pentru o facilitare mare) a segmentelor A

distale se aplică "mână peste mână", in toate cazurile se are în vedere să nu se atingă cealaltă "faţă" a segmentului distal. Cealaltă mână are funcţie tot de priză, dar ea se deplasează în funcţie de componenta de mişcare căreia i se opune. Iniţial, schemele de facilitare Kabat sunt efectuate pasiv, doar pentru determinarea limitelor amplitudinii de mişcare. Sincronizarea normală include contracţia muşchilor în secvenţe, ce decurg din mişcările coordonate în aşa fel încât să fie realizate cursiv, fară acroşări. Iniţial (atunci când controlul motor al pacientului este în primele trei stadii: mobilitate, stabilitate sau mobilitate controlată) se execută mişcări intenţionale controlate de la proximal spre distal şi se trece apoi (în stadiul de abilitate) la mişcări pornind dinspre distal. Dacă sincronizarea nu este realizată corect se vor efectua scheme de mişcare fragmentate, iniţial distal şi apoi proximal; în toate diagonalele (atât la membrele superioare cât şi la membrele inferioare) primul timp al schemelor de mişcare îl va constitui rotaţia componentei (deşurubarea - despiralarea) de la care se începe iar ultimul timp (ultima mişcare din cadrul diagonalei) va fi tot de rotaţie (de înşurubare - de spiralare). De o mare importanţă este aprecierea exactă a capacităţii funcţionale a pacientului, deoarece funcţiile musculare existente vor fi utilizate pentru facilitarea celor slabe sau absente. Dacă componenta distală este prea slabă rezistenţa se va opune proximal până se obţine forţă de contracţie suficientă în partea distală a extremităţii. Dacă este mai slabă componenta proximală rezistenţa se aplică distal. Dacă şi în zona proximală şi distală forţa de contracţie este la fel de slabă se vor executa contracţii izometrice în poziţii de scurtare pornind de la distal spre proximal. După ce s-a obţinut răspunsul muscular în poziţia de scurtare, se trece la exersarea aceluiaşi răspuns în poziţia de alungire. Astăzi nu se mai vorbeşte de rezistenţă maximală ci de rezistenţă optimală, respectiv acea cantitate de rezistenţă ce dă cea mai bună iradiere, deoarece o rezistenţă prea mare (valabil în special pentru componenta de rotaţie) poate duce la "ruperea" mişcării, inclusiv a stabilizărilor.


Se porneşte întotdeauna de la poziţia de întindere a tuturor elementelor din respectiva schemă de mişcare. întinderea nu trebuie să provoace durere pacientului. întinderea scurtă (pentru provocarea reflexului miotatic) e bine să se facă pentru toate componentele articulare (inclusiv rotaţiei). Ca o variantă de execuţie a diagonalelor, se poate efectua (şi termina) mai întâi mişcarea în distal (în pivoţii digitali şi distali - pumn, gleznă) iar apoi să se continue restul schemei, în totalitate, începând şi încheindu-se în acelaşi timp. Noi preferăm efectuarea diagonalelor în aşa fel încât "prima" mişcare (efectuată ori în proximal ori în distal, în funcţie de unde se porneşte), înafara rotaţiei care este întotdeauna prima, să nu se termine (ca amplitudine) până când nu este iniţiată şi "ultima" mişcare a schemei. Terminarea (ca amplitudine) a mişcărilor se va face însă în ordinea în care ele au început (fmalul fiind mişcarea de rotaţie). Pentru a facilita contracţia unui muşchi nu este nevoie totdeauna să folosim întreaga amplitudine a unei scheme de mişcare (astfel s-a ajuns la aşa numitele "variante" a diagonalelor membrelor). Se evită în timpul diagonalelor membrelor mişcările de rulare a trunchiului. Exerciţiile se execută în progresie, din ce în ce mai dificile şi mai complexe, din poziţii ce se apropie progresiv de poziţia ortostatică şi de mers, folosind în special reacţiile statice de echilibru. Denumirea diagonalelor membrelor (de flexie sau extensie) se face în funţie de mişcarea care se face în pivotul proximal (articulaţia umărului respectiv şoldului). 4.2. Diagonalele pentru cap-gât 4.2.1. Diagonala de flexie şi rotaţie spre dreapta Pacientul DD, capul-gâtul extinse înafara mesei de tratament, rotat spre stânga. Kt-ul face priză sub bărbie, pe partea laterală dreapta şi cealaltă mână o ţine sub capul pacientului (în eventualitatea unui colaps muscular). Pacientului i se cere să ridice capul şi să ducă bărbia la umărul drept (umerii rămân pe masă). 4.2.2. Diagonala de extensie şi rotaţie spre stânga Poziţia iniţială a pacientului este ca în poziţia finală a diagonalei de mai sus; Kt-ul face acum o priză pe partea lateral stânga a feţei. Se comandă pacientului să extindă capul şi să-1 roteze încercând să se uite înapoia umărului stâng. 4.3. Diagonalele pentru omoplat 4.3.1. Diagonala de ridicare anterioară Pacientul în decubit heterolateral; omoplatul coborât şi addus. Kt-ul face prize pe partea antero-superioară a umărului; genunchii uşor flectaţi. Se cere pacientului să "tragă" umărul spre nas. Rezistenţa se face sub formă curbă, astfel încât cotul să nu fie deasupra mâinii; genunchii se extind progresiv; Kt-ul poate folosi greutatea propriului corp. Se ajunge în poziţia de ridicare şi abducţie a omoplatului. 4.3.2. Diagonala de coborâre posterioară

149


Pacientul în decubit heterolateral; omoplatul este ridicat şi abdus. Kt-ul face priză cu o mână având emineţa tenară pe spina omoplatului, iar cealaltă mână se plasează cu spaţiul dintre policc şi index în unghiul scapular inferior. Se cere pacientului să "ducă" umărul spre partea


inferioară a toracelui posterior. Rezistenţa se face sub formă curbă, astfel încât cotul să nu fie deasupra mâinii; genunchii kinetoterapeutului se flectează uşor. Se ajunge în poziţia de coborâre şi adducţie a omoplatului. 4.3.3. Diagonala de coborâre anterioară Pacientul în decubit heterolateral; omoplatul este ridicat şi addus. Kt-ul face priză cu o mână pe cotul heterolateral (în prelungirea braţului), iar cealaltă mână se plasează cu spaţiul interpolicedigital în axila membrului heterolateral al pacientului. Se cere pacientului să "tragă" umărul spre ombilic. Se ajunge în poziţia de coborâre şi abducţie a omoplatului. 4.3.4. Diagonala de ridicare posterioară Pacientul în decubit heterolateral; omoplatul este coborât şi abdus. Kt-ul face prizele pe spina omoplatului, cu degetele în direcţia rezistenţei. Se cere pacientului să "împingă" umărul spre înapoia urechii de aceeaşi parte. Se ajunge în poziţia de ridicare şi adducţie a omoplatului. 4.4. Diagonalele pentru membrele superioare 4.4.1. Diagonala I de flexie - Mişcarea de jos în sus Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei de tratament, membrul superior respectiv în uşoară abducţie, rotat intern, cotul extins, antebraţul pronat, pumnul extins şi abdus, degetele abduse şi extinse, capul orientat de partea membrului respectiv. Kt-ul efectuează cu o mână priza Kabat, iar cealaltă mână se plasează pe braţul pacientului (se deplasează pe membrul superior în funcţie de muşchii cărora li se opune rezistenţă şi în funcţie de tehnica FNP care se execută). Mişcarea membrului superior al pacientului va descrie o diagonală, ca şi cum ar lua ceva (un şal) din partea homolaterală şi ar arunca-o peste umărul opus. I se cere pacientului să roteze extem umărul, să-1 flecteze şi adducă (cotul se poate flecta uşor), să supineze antebraţul, să flecteze şi să adducă pumnul, să flecteze şi să adducă degetele (în final se cere o supinaţie suplimentară a antebraţului). Capul pacientului se rotează, urmărind mişcarea mâinii. Se ajunge în poziţia articulară inversă poziţiei iniţiale pentru toate (excepţie face articulaţia cotului) articulaţiile membrului superior. 4.4.2. Diagonala I de extensie - Mişcarea de sus în jos Din poziţia finală a primei diagonale de flexie, având însă priza Kabat inversată, membrul superior al pacientului parcurge aceeaşi traiectorie dar în sens invers, ajungând în poziţia iniţială a primei diagonale de flexie, efectuându-se mişcările corespunzătoare. 4.4.3. Varianta primei diagonale a membrelor superioare (pentru muşchii articulaţiei cotului) A

In cazul variantei primei diagonalei de flexie, se porneşte din poziţia iniţială a diagonalei de flexie, iar pe a doua jumătate a parcursului mişcării se cere şi se opune rezistenţă flexiei cotului, astfel încât mâna pacientului ajunge în dreptul urechii de aceeaşi parte. De aici, schimbându-se prizele, se porneşte varianta de extensie a primei diagonale, până la poziţia iniţial, putându-se opune rezistenţă extensiei antebraţului pe braţ.


4.4.4. Diagonala a Il-a de extensie - Mişcare de sus în jos Pacientul este în decubit dorsal pe masa de tratament, membrul superior abdus din umăr la aproximativ 150° şi rotat extern, cotul extins, antebraţul supinat, pumnul extins şi abdus, degetele extinse şi abduse. Kt-ul execută cu o mână priza Kabat iar cu cealaltă mână opune rezistenţă mişcărilor membrului superior (deplasând-o în funcţie de comenzi şi tehnicile FNP abordate). Mişcarea (exemplificată de la distal la proximal): se cere pacientului mai întâi pronaţia antebraţului, urmată de flexia şi adducţia degetelor, apoi flexia şi adducţia pumnului, pronaţia antebraţului (cotul se poate uşor flecta), flexia, adducţia şi rotaţia internă a umărului. Capul P-lui se rotează de partea opusă, urmărind mişcarea mâinii. Se ajunge în poziţia articulară inversă poziţiei iniţiale pentru toate (excepţie face articulaţia cotului) articulaţiile membrului superior (conform mişcărilor care se cer pacientului). 4.4.5. Diagonala a Il-a de Jlexie - Mişcarea de jos în sus Din poziţia finală a celei de a doua diagonale de extensie, având însă priza Kabat inversată, membrul superior al pacientului parcurge aceeaşi traiectorie dar în sens invers, ajungând în poziţia iniţială a celei de-a doua diagonale de extensie, efectuându-se mişcările corespunzătoare. 4.4.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor superioare (pentru muşchii articulaţiei cotului) A

In cazul variantei de extensie se porneşte din poziţia iniţială a diagonalei a doua de extensie, umărul se rotează intern şi se extinde, cotul se flectează (total), antebraţul se pronează, pumnul se flectează şi adduce, degetele se flectează şi se adduc, astfel încât la final mâna ajunge în dreptul peretelui lateral al toracelui de aceeaşi parte; mişcarea se execută la marginea mesei. A

In cazul variantei de flexie a celei de-a doua diagonale, se porneşte din poziţia finală a variantei diagonalei a doua de extensie, Kt-ul inversând priza şi prin mişcările în sens invers, putându-se efectua rezistenţă şi la mişcarea de extensie a cotului, se ajunge în poziţia finală a diagonalei a doua de flexie. SCHEMELE DE MIŞCARE ALE MEMBRULUI SUPERIOR PE DIAGONALE Mişcări in schemele executate de jos în sus (agoniste) = poziţii iniţiale pentru schemele de sus în jos (antagoniste) Flexie-Adducţie-Rotaţie Flexie-Abducţie-Rotaţie externă externă Extensie-Abducţie-Rotaţie Extensie-Adductie-Rotatie internă internă Poziţii iniţiale pentru schemele de jos in sus (agoniste) = mişcări în schemele executate de sus în jos (antagoniste)

Fig. 11. (Figură reprodusă după Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Editura AXA,

151


4.5. Diagonalele pentru centura pelviană 4.5.1. Diagonala de ridicare anterioară Pacientul în decubit heterolateral; bazinul coborât şi rotat spre înafară (lateral). Kt-ul face prize lombricale pe partea antero-cranială a spinei iliace antero superioare (fară să se apuce spina prin flexia articulaţiilor interfalangiene); genunchii uşor flectaţi. Se cere pacientului să "tragă" bazinul spre ombilic; genunchiul heterolateral al pacientului se lasă să se mişte. Rezistenţa se face sub formă curbă, astfel încât cotul să nu fie deasupra mâinii; genunchii se extind progresiv; Kt-ul poate folosi greutatea propriului corp. Se ajunge în poziţia de pelvis ridicat şi rotat spre înăuntru (medial). 4.5.2. Diagonala de coborâre posterioară Pacientul în decubit heterolateral; bazinul este ridicat şi rotat spre înăuntru (medial). Ktul face prize pe tuberozitatea ischiatică. Se cere pacientului să "ducă" bazinul spre caudal şi să-1 roteze spre înafară (lateral). Rezistenţa se face sub formă curbă, astfel încât cotul să nu fie deasupra mâinii; genunchii Kt-ului se flectează uşor. Se ajunge în poziţia de pelvis coborât şi rotat spre înafară (lateral). 4.5.3. Diagonala de coborâre anterioară Pacientul în decubit heterolateral; pelvisul este ridicat şi rotat spre înafară (lateral). Kt-ul face priză cu o mână pe genunchiul heterolateral (în prelungirea coapsei), iar cealaltă mână face priză lombricală pe partea antero-cranială a spinei iliace antero-superioare (fară să se apuce spina prin flexia articulaţiilor interfalangiene). Se cere pacientului să "împingă" pelvisul spre caudal şi să-1 roteze spre înăuntru (medial). Se ajunge în poziţia de coborâre şi rotaţie spre înăuntru (medială) a pelvisului. 4.5.4. Diagonala de ridicare posterioară Pacientul în decubit heterolateral; pelvisul este coborât şi rotat spre înăuntru (medial). Ktul face ambele prize pe creasta iliacă, în linie cu coapsa, cu degetele în direcţia rezistenţei. Se cere pacientului să "tragă" pelvisul cranial şi să-1 roteze spre înafară (lateral). Se ajunge în poziţia de ridicare şi rotaţie spre înafară (laterală) a pelvisului. 4.6. Diagonalele pentru membrele inferioare 4.6.1. Diagonala I de flexie - Mişcarea de jos în sus Pacientul în decubit dorsal, şoldul extins (cât se poate; eventual sub planul mesei), uşor abdus şi rotat intern, genunchiul extins, glezna extinsă, piciorul pronat, degetele flectate. Kt-ul este de partea membrului respectiv; cu mâna omoloagă cuprinde piciorul peste faţa dorsală, astfel încât cele 4 degete se aşează peste marginea internă a piciorului şi pe partea dorsală a degetelor; cealaltă mână se plasează pe faţa antero-internă a coapsei (eventual, abordează coapsa pe dedesupt - dacă greutatea membrului inferior reprezintă o rezistenţă suficientă şi suntem nevoiţi să asistăm ridicarea lui).


Mişcarea (se exemplifică cu mişcarea de la distal la proximal): supinaţia piciorului, extensia degetelor; flexia gleznei (genunchiul rămâne extins), adducţie, flexie şi rotaţie externă a


şoldului. Se ajunge în poziţia determinată de posibilităţile de amplitudine articulară şi echilibru (nu se permite rularea corpului pacientului pe partea heterolaterală), conform mişcărilor efectuate. 4.6.2Diagonala I de extensie - Mişcarea de sus în jos Se face din poziţia finală a pacientului din diagonala I de flexie, Kt-ul schimbând priza de la nivelul piciorului pe partea plantară şi marginea laterală (policele se plasează pe partea plantară a degetelor), iar cealaltă mână o plasează pe partea postero-extemă a coapsei. Se cere pacientului: pronaţia piciorului, flexia degetelor; extensia gleznei (genunchiul rămâne extins), uşoară abducţie, extensie (cât este posibil) şi totală rotaţie internă a şoldului. 4.6.3. Varianta primei diagonale a membrelor inferioare (pentru muşchii articulaţiei genunchiului) In cazul variantei primei diagonale de flexie, poziţia pacientului şi Kt-ului se modifică doar prin faptul că genunchiul pacientului este flectat în poziţia iniţială, iar atunci când se ajunge cu gamba aproximativ la planul mesei se cere pacientului să extindă genunchiul, ajungându-se tot în poziţia finală a primei diagonale de flexie. In cazul variantei primei diagonale de extensie, poziţia pacientului şi Kt-ului este identică cu poziţia de pornire a primei diagonale de extensie, iar atunci când se ajunge cu gamba spre planul mesei se cere pacientului să flecteze genunchiul, ajungându-se într-o poziţie asemănătoare cu poziţia finală a diagonalei I de extensie, cu diferenţa că genunchiul este flectat (priza de la nivelul piciorului este pe partea plantară şi marginea laterală, cu policele plasat pe partea plantară a degetelor, iar cealaltă mână se află pe partea postero-extemă a coapsei sau gambei). 4.6.4. Diagonala a 11-a de flexie - Mişcarea de jos în sus Pacientul se află în decubit dorsal, membrul inferior opus abdus la maxim din şold, iar membrul inferior pe care se lucrează poziţionat astfel: uşor addus din şold, (poate fi şi aşezat peste celălalt MI), rotat extem şi cât se poate de extins (pe planul patului sau peste celălalt membru inferior, în cazul în care abducţia lui este deficitară), genunchiul extins, piciorul inversat, degetele flectate. Kt-ul face o priză pe partea dorsală a piciorului, iar cealaltă mână o plasează pe faţa antero-extemă a coapsei distale. Mişcarea (exemplificată de la distal spre proximal): eversia piciorului, extensia degetelor, (genunchiul rămâne extins), flexia, abducţia şi rotaţia internă a şoldului. Se ajunge în poziţia determinată de mişcările cerute. 4.6.5. Diagonala a Il-a de extensie - Mişcarea de sus în jos Din poziţia finală a diagonalei a Il-a de flexie, se schimbă doar prizele Kt-ului pe partea plantară a piciorului, respectiv pe partea postero-intemă a coapsei distale. Prin mişcările inverse (inversia piciorului, flexia degetelor, extensia, adducţia şi totala rotaţie externă a şoldului) se ajunge în poziţia iniţială a diagonalei a Il-a de flexie (Kt-ul rămânând cu priza tot pe partea plantară a piciorului, cu policele pe degete şi cealaltă priză pe partea postero-intemă şi distală a coapsei).

153


4.6.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor inferioare (pentru muşchii articulaţiei genunchiului) în cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, poziţia iniţială a pacientului şi Ktului este identică cu diagonala respectivă. în cadrul succesiunii de mişcări, se intercalează între mişcarea piciorului de inversie şi mişcarea şoldului de extensie, adducţie şi rotaţie externă a şoldului şi mişcarea de flexie a genunchiului. Kt-ul se poate opune acum prin priză pe partea postero-distală a gambei şi acestei mişcări a genunchiului. Se ajunge în poziţia finală astfel încât piciorul membrului inferior care a efectuat diagonala ajunge în poziţie inversată în dreptul părţii externe a genunchiului opus, şoldul nemaiextinzându-se pe o amplitudine aşa de mare ca şi la respectiva diagonală (a Il-a de extensie). în cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de flexie, se porneşte din poziţia finală a variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, cu diferenţa schimbării prizelor Kt-ului pe partea dorsală a piciorului şi degetelor şi respectiv, pe partea antero-laterală a coapsei sau gambei membrului inferior respectiv. Se cere pacientului să everseze piciorul, să extindă degetele, apoi genunchiul, să flecteze, abducă şi roteze intern şoldul, ajungându-se în poziţia finală a celei de-a Il-a diagonale de flexie. 4.7. Diagonalele trunchiului 4.7.1. Diagonalele trunchiului superior • Diagonala de flexie şi rotaţie spre dreapta Această diagonală este cunoscută sub numele de "despicat" (choping). Pacientul este poziţionat în decubit dorsal; membrele superioare poziţionate astfel: membrul superior stâng în poziţia iniţială a diagonalei a Il-a de extensie, iar membrul superior drept (apucând cu mâna partea distală a antebraţului stâng) în poziţia iniţială a primei diagonale de extensie. Kt-ul opune rezistenţa sau pe frunte şi mâini sau pe partea antero-superioară a trunchiului şi pe mâini. Membrele superioare descriu diagonalele respective, în timp ce trunchiul se flectează (uşor) şi se rotează înafară (ca şi în acţiunea de spart lemne). • Diagonala de extensie şi rotaţie spre stânga


Această diagonală este cunoscută sub numele de "ridicat" (lifting). Din poziţia finală a "despicatului" se schimbă prizele Kt-ului, respectiv va opune rezistenţa sau pe ceafa şi mâini sau pe partea postero-superioară a trunchiului şi pe mâini. 4.7.2. Diagonalele trunchiului inferior • Diagonala de flexie şi rotaţie spre dreapta Pacientul în decubit dorsal, membrele inferioare poziţionate astfel: membrul drept în poziţia iniţială a primei diagonale de flexie, iar membrul stâng în poziţia iniţială a diagonalei a Il-a de flexie; trunchiul inferior uşor rotat spre stânga. Kt-ul face prize pe partea dorsală a picioarelor şi degetelor, iar cu cealaltă mână (plasată pe dedesupt, deoarece greutatea ambelor membre inferioare reprezintă de obicei o rezistenţă suficientă, iar de multe ori fiind nevoiţi să susţinem chiar o parte din greutatea lor) fiind pe partea laterală a coapsei stângi. Menţinându-se genunchii extinşi membrele inferioare se vor deplasa pe diagonalele respective, concomitent cu uşoara rotaţie spre dreapta a trunchiului inferior. Aceeaşi diagonală se poate efectua pornind cu genunchii flectaţi şi rămânând cu ei flectaţi de-a-lungul diagonalei până la capăt sau extinzându-se progresiv. • Diagonala de extensie şi rotaţie spre stânga Pacientul în decubit dorsal, membrele inferioare poziţionate astfel: membrul drept în poziţia iniţială a primei diagonale de extensie, iar membrul stâng în poziţia iniţială a diagonalei a Il-a de extensie; trunchiul inferior uşor rotat spre dreapta. Kt-ul face prize pe partea plantară a picioarelor şi degetelor, iar cu cealaltă mână pe partea postero-distală a coapselor şi uşor lateral pe coapsa dreaptă. Menţinându-se genunchii extinşi membrele inferioare se vor deplasa pe diagonalele respective, concomitent cu uşoara rotaţie spre stânga trunchiului inferior. Aceeaşi diagonală se poate efectua pornind cu genunchii flectaţi şi rămânând cu ei flectaţi de-a-lungul diagonalei până la capăt sau extinzându-se progresiv. 4.8. Scheme combinate •

Schema bilaterală simetrică (BS) - Executarea bilaterală a unei diagonale (1 sau 2) la membrele superioare sau membrele inferioare. Ambele membre execută aceeaşi diagonală în acelaşi sens (flexie sau extensie). • Schema bilaterală asimetrică (BA) - Atunci când un membru execută de exemplu prima diagonală şi celălalt diagonala a Il-a, dar ambele în acelaşi sens (flexie sau extensie). • Schema bilaterală simetrică reciprocă (BSR) - Se execută ca la schema bilateral simetrică (BS) dar în timp ce un membru face prima diagonală de flexie celălalt face prima diagonală de extensie (deci diagonala este aceeaşi dar membrele "se duc" în sensuri opuse). • Schema bilaterală asimetrică reciprocă (BAR) - Un membru face prima diagonală de flexie, iar celălalt diagonala a Il-a de extensie. Schemele combinate ale membrelor superioare şi ale membrelor inferioare sunt: - scheme ipsilaterale, în care se mişcă extremităţi de aceeaşi parte a corpului (simetrice, asimetrice, simetrice reciproce şi asimetrice reciproce); - scheme contralaterale, în care se mişcă extremităţi de părţi opuse (simetrice, asimetrice, simetrice reciproce şi asimetrice reciproce); - scheme diagonale reciproce, în care extremităţi contralaterale se mişcă deodată în aceeaşi direcţie, în timp ce extremităţi contralaterale opuse se mişcă în direcţii opuse (ca în mers). 155


5. STUDIUL COMPARATIV PRIVIND EFICIENŢA METODEI

WILLIAMS ÎN ASOCIERE CU METODA KABAT ÎN AFECŢIUNILE DISCALE DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE JOASE 5.1. Ipoteza de lucru Afecţiunile discale degenerative ale coloanei lombare joase (L4-L5 şi L5-S1) beneficiază de un tratament kinetic în asociere cu cel flzical obţinând bune rezultate. Metoda clasică de tratament kinetic în astfel de afecţiuni este metoda Williams aplicată creativ şi individualizat de la pacient la pacient. Poate fi optimizată această metodă prin asociere cu metoda Kabat, aceasta fiind cunoscută prin capacitatea ei de stimulare şi facilitare neuroproprioceptivă? 5.2. Material şi metodă Studiul s-a făcut pe un eşantion de 20 de pacienţi împărţiţi în două grupe (10+10) în perioada octombrie 2004 - iunie 2005 în condiţiile specifice de dotare în staţiunea Băile Felix, în două baze de tratament ale Spitalului Clinic de Recuperare Medicală care din punct de vedere material sunt sensibil egale: proceduri de tratament, aceeaşi apă termală, aceeaşi temperatură în bazinele de hidrokinetoterapie, regim de tratament (pacienţi internaţi; tratamentul făcându-se exclusiv în prima jumătate a zilei), regim de odihnă şi dietetic (după caz). Tratamentul pacienţilor din fiecare lot a durat 2 săptămâni cu 10 şedinţe de hidrokinetoterapie şi 9 şedinţe de kinetoterapie la sală (se exclude prima zi de internare). METODA DE CERCETARE - EXPERIMENT Lotul A = lotul martor (10 pacienţi) - internaţi la Hotelul Crişana. Aceşti pacienţi au beneficiat în timpul tratamentului kinetic la sală doar de exerciţiile specifice metodei Williams, aplicabilă parţial şi la bazin. Timpul unei şedinţe de kinetoterapie la sală = 30 min.; timpul unei şedinţe de hidrokinetoterapie la bazin = 20-25 min. Lotul B = lotul experimental (10 pacienţi) - internaţi la spitalul de recuperare. Aceşti pacienţi au fost trataţi din punct de vedere kinetic la bazin identic cu cei din lotul A, iar la sală au beneficiat de asocierea la programul Williams a unor elemente (procedee) din metoda Kabat, respectiv „diagonalele" de flexie şi extensie ale capului, ale membrelor superioare, ale trunchiului şi ale membrelor inferioare. Şedinţa la sală a durat 30 min. la fel ca şi cea din lotul A. Lotul A a fost compus din 7 bărbaţi şi 3 femei cu vârsta cuprinsă între: bărbaţi: 33 - 64 ani; - femei: 42-61 ani. Aceste repa

irtiţii pot fi reprezentate astfel:

31-40 ani Bărba(i Femei

2 0

Grupe e vârstă c 41-50 ani 51 -60 ani 1 3 0 2

61 -70 ani 1 1

Bărbaţ i Femei

Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale Vasile ncotan BFemei □Bărbaţi

Lotul B a fost compus din 6 bărbaţi şi 4 femei cu vârsta cuprinsă între: - bărbaţi: 43 - 60 ani; - femei: 45 - 63 ani.

Bărbaţi Femei

41 - 50 ani 2 2

Grupe de vârstă 51 -60 ani 4 1

61 -70 ani 0 1

Obiectivul fundamental al experimentului a fost punerea în valoare a metodei Kabat (specifică afecţiunilor neurologice) în tratamentul kinetic al afecţiunilor discale lombare joase prin adoptarea unor elemente specifice, respectiv diagonalele de flexie si extensie ale capului, membrului superior, trunchiului si membrului inferior, cu metoda Williams, devenită „clasică" în Bărbaţ i Femei

aceste afecţiuni. Se ştie că metoda Kabat a fost de mult adaptată şi pentru afecţiunile reumatismale, deoarece prin facilitările neuroproprioceptive grăbeşte obţinerea de bune rezultate în afecţiunile discale ale coloanei vertebrale, în special cea lombară. A

In tabelul nr. 1 sunt prezentaţi pacienţii şi diagnosticele lor, precum şi următoarele sindroame specifice: 1. sindromul vertebral (static şi dinamic); 2. sindromul motor, în care s-a evaluat forţa musculară a musculaturii abdominale şi a tricepsului sural; mersul (pe vârfuri şi călcâie); 3. sindromul neurologic (sensibilitate şi reflexe); 4. sindromul durai (spontan şi provocat).

157

o

v o ON

K ) 0 3 o >

L A

Z C & Ooo O ;>

Z O N O

o o

D D a >

U > L A

o > z c

O sO

z c

& Ö O qo £ >ö a10»a & 00> a > "00

O n ö dL hA O N 0 0

z c

LA

s r O s

t o

u >

1 3 O H n

C U JL // Í3

0 O 0 N

0L 3A 0 0

0 0

0 0

• n a >

0 3

o >

o >

z c

&o oo > U >

55. O qo >

Z c

U )O

to

LA

z c

L /i

o c > oZ äozc & o ü c Jo > "> Z C

LA

a > -o o

o >

Nr. crt Sume prenume (iniţiale) U J0 3

a >

Ra • > LA

O

Vârstă Sex

r^- M

Scolio Sindrom vertebral static ză Hiperlordoza Diagnostic Aplatizare lordoză

u > o

z G

z c

z c

z a

az > C

a e-P • >>

az > G

o >

H H tova P O* P 3c E d L 5* r 5' c z> n> z o aH > o 0to< /5 «O c Pr — ► OH 8O M B g-s C o* P o 3. o o * JO tO a. o O o 0^ o 1 r L»J O O & I?

Contracture musculară Indice deget-sol (cm) Sindrom vertebral dinamic Mişcări de lateralitate

G0

LA ,


O

z c

a>S S' L*J O !• T3 en P»

a >

a 0 52. i I 9r Ö BUJ o i E «• 5? 8 T3 a Vi N P . E> 05 r u r ff' C/3 > to f. p ä

P LA

P

LA i

LA

I

LA

z c

z c

z c

z c

ß co pe Oc tP o C P

s3 u If o ¿I C P

oí r a N C P cTL Û^ to B I f C P «5 t / 3r s Ln O I^

ra o rr oy ao í-lfl ^ P p N

P

P

z c

a >

p' ! OO£ ET & N paCo 3 ö^ 00 , L o rn OCfl -% g83 -I o8 o &r fţ0 P K) £¿ r 8a ( T rt LA O u jo O O Ioo to 3 j a»R m

la J-. >

p<

a > w o P p N T 3 n ÍP 50 c &p w " p. ñ s ui o " C P

X f*

v.

t CA o Q. ' ^• P £ §• «

c' r IOI LA

159

Mişcări dezaxate

a : o CP O 3 . P P P

Tabelul 2. 51NDROAMELE: 1. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3 DURAL « Lotul A (Horei Crişana) TesUre la hxernare Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2003


1

1. 2. 3.

Di. B.l. B.F.

33 58 61

B

m

|

O c S

•5

♦4

B|+4 F 4

Sindromul neurologic

Sensibilitate

Sindromul durai

Reflexe

Pe călcâie

m M e WÊ <* Ï 9 1) CL 6 m I >

Pe vârfuri

î2

Musculatura abdominali

tb

Sindromul motor Forţa Meet musculară 1

s a

«

I

1% i

9

mh

4* 4 -4

Nu

Da

Da Da

Da Nu

Normală

Diminuat

Normali Diminuaţi gamba

plantar Normale Diminuat achilian

Da

medio* Absent Absent \ Da

reflex Da

Di

dreaptă

t 5.

S.M. PT.

35 64

B B

5 4

44 -4

Nu JJ

- * ..

.

Normali

Da

Normale

Nu Nu

Normali Normali Diminuaţi

aclulian

Da

gamba dreapta Diminuată

Nu 6. 7. 1 9

10

Mi.. B.C. P.N.

46 56 60

L.M .

62

L.C.

47

F B B F

•5 •5 4 4

-5 -S

4

Da Da Da Nu

4

4

Da

Diminuată gambă dreaptă

Absent Diminuai adulian Absent Da Diminuat

Normale

Absent

Da Da

Absent Absent Da

Di

gamba

1 B

Absent Normale Diminuat achilian şi Abacnt medio plantar

Da Nu

dreaptă

Nu

Diminuaţi gamba

stingi

161

Piaamnaf achilian Ou

Dm


Tabelul 3. SINDROM VERTEBRAL (Testare, evaluare diagnostic) - Lotul B (Spitalul de recuperare) Testare la internare. Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005

Indice deget-sol (cm)

Contracture musculară

Hiperlordoza

Scolioză Vârstă

Nr. crt.

V zr>

i ■■ 1 — ■■ Aplatizare lordoză

*

£3» '5 •M QJ E a ca fm (X 4> S 3 z 1. K.R.

Sindrom vertebral dinamic 33 nQ jn « •o Io

CS>•

s

Diagnostic Mişcări dezaxate

Sindrom vertebral static

48 F

NU

NU

DA

DA-bilat.

55

Limitate

NU

2.

P.R.

45 F

NU

DA

NU

DA - stg.

40

Limitate

NU

3.

P.M.

63 F

NU

NU

DA

DA-bilat.

48

Limitate

NU

4.

M.A.

58 B

DA

NU

NU

DA-bilat.

50

Limitate

DA

5.

S.L.

43 B

DA

NU

NU

DA-bilat

30

Limitate

DA

6.

B.E.

52 F

NU

DA

NU

DA-bilat.

60

Normale

NU

7.

B.G.

50 B

DA

NU

DA

DA-dr.

40

Limitate

DA

8-

A.F.

54 B

DA

NU

NU

DA - stg.

35

9.

G.P.

60 B

NU

NU

DA

DA-bilat.

38

Limitate

DA

10.

S.T.

57 B

NU

NU

DA

DA - stg.

45

Limitate

DA

Limitate stg. DA

Discopatie L5Sl, faza 2 Radiculopatie L4-L5, algoparetică, discogenă, bilaterală Lombosacralgie cronică cu radiculalgii L5- Sl, faza 2 Radiculopatie L4-L5, dreapta, faza 3, stadiul 1 Radiculopatie stângă, algoparetică L5Sl, faza 3, stadiul 2 Lombosacralgie vertebrogenă cronică L4-L5 faza 2 Lumbago subacut discogen L4-L5 în remisie clinică Radiculopatie L5-S1 stângă acutizată Lomboradiculită L5-S1 stângă, formă algoparestezică discogenă Radiculopatie stângă L5-S1 algoparestezică, discogenă, în remisie clinică


r

Vârstă

Pe vârfuri

Tabelul 4. SINDROAMELE: 1. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3. DURAL - Lotul B (Hotel Crişana) Testare la internare. Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005 Sindromul motor Sindromul neurologic Sindromul durai Forţaf JJ .2 Mers musculară 1 215 ,cţJ 3 Ui B U Sensibilitate Reflexe Q 3H iim 9 fi 11 Oo X SSS 4) CU •fi 9t u QJ S3 l-s H crt B s z £ V• u hz s 1. 2.

K.R. P.R.

48 45

F F

+4 +4

5 5

Dificil Da

Da Dificil

3. 4.

63 58

F B

4 4

+4 +4

Dificil Da

Dificil Dificil

5.

P.M. M.A . S.L.

43

B

5

-4

Da

Dificil

6. 7. 8. 9.

B.E. B.G. A.F. G.P.

52 50 54 60

F B B B

4 +4 5 -5

+4 5 5 +4

Da Da Dificil Dificil

Dificil Dificil Da Da

10.

S.T.

57

B

-5

5

Da

Da

Normală Diminuată bilat. Normală Diminuată dr.

Normal Diminuat achilian Normal Diminuat achilian Diminuată dr. Diminuat achilian Normală Normal Normală Normal Normală Normal Diminuată Normal stg. Normală Normal

Absent Absent

Absent Da

Absent Absent

Absent Da

Da

Da

Da Da Absent Da

Da Da Absent Da

Absent

Absent

Tabelele nr. 1, 2, 3 şi 4 prezintă pacienţii din cele două loturi testaţi, evaluaţi şi diagnosticaţi la internarea lor. Conform sindroamelor prezentate observăm la pacienţii din lotul A: • Sindromul vertebral static şi dinamic prezintă o multitudine de aspecte specifice. Scolioza este prezentă la 7 din pacienţi, aceasta fiind cauzată de durerea locală. Este ştiut că conflictul mecanic la nivelul discului intervertebral provoacă durere, care la rândul ei generează contractură musculară. Deci scoliozele ce le prezintă aceşti pacienţi sunt date de durere; în momentul diminuării acesteia scolioza se „şterge". De asemenea sunt prezente două hiperlordoze, care de obicei sunt date de laxitatea musculaturii abdominale. Aplatizarea curburii lordotice normale este prezentă la 8 pacienţi. De obicei este se instalează la pacienţii care au suferinţe la acest nivel de multă vreme. In cele mai multe cazuri ele nu se „şterg", chiar dacă suferinţa se diminuează total. Contractura musculară este prezentă la 8 dintre pacienţi, 3 pe partea dreaptă, 5 pe partea stângă şi 2 pacienţi nu prezintă contractură musculară. Indicele „deget-sol" este mai mare, de la cel puţin 15 cm până la 60-70 cm. Este posibil ca acest indice să fie exagerat de pacienţi din cauza durerilor suportate (teama de mişcare). Mişcările de lateralitate (îndoiri laterale) dreapta - stânga sunt prezente la 7 dintre pacienţi, 3 pe partea dreaptă, 4 pe partea stângă, iar la 3 dintre pacienţi nu sunt prezente. în ceea ce priveşte mişcările dezaxate se observă că la 4 pacienţi sunt prezente (se încalţă greu, iau de jos cu dificultate unele obiecte într-o poziţie dezaxată), ceilalţi 6, nu. • Sindromul motor este exprimat de forţa musculaturii abdominale şi a tricepsului sural prin scăderea forţei. Aprecierea forţei se face pe scala 0-5 (fară forţă = 0; forţă maximă = 5). O singură valoare pe musculatura abdominală este de 5, trei sunt de -5, una de +4 şi cinci de 4. Pe 161


tricepsul sural nu există nici o valoare de 5, două de -5, patru de +4, două de -4 şi una de +3. Se observă că forţa musculară a musculaturii abdominale, a bicepsului sural şi a muşchilor dorsiflexori ai labei piciorului sunt destul de mult afectaţi, de unde rezultă că tratamentul kinetic va trebui să insiste pe tonizarea acestor muşchi. • Sindromul neurologic, cu cele două componente ale sale sensibilitatea şi reflexele, este afectat după cum urmează: la cinci pacienţi sensibilitatea este diminuată pe gamba dreaptă sau stângă, la ceilalţi cinci sensibilitatea este normală. Reflexele sunt normale la patru pacienţi şi diminuate la nivel achilian (4) şi medio-plantar (1). • Sindromul durai, cu cele două componente spontan şi provocat, este mai puţin prezent (7 pacienţi - NU, 3 pacienţi - DA). Sindromul provocat a fost prezent la 8 pacienţi şi absent la 2 pacienţi. Programul kinetic, la pacienţii din lotul A, la sală, s-a bazat în exclusivitate pe metoda Williams cu cele 3 faze ale sale, respectiv: faza 1, în care se lucrează cu coloana vertebrală descărcată de greutatea trunchiului (în decubit dorsal); faza 2, exerciţii care fac trecerea de la descărcarea coloanei vertebrale la încărcarea coloanei pe verticală (pacientul în poziţia „şezând"); faza 3, în care se lucrează cu coloana vertebrală încărcată în ortostatism şi mers. Programul kinetic la bazin s-a realizat din poziţia şezând, corpul scufundat în apă până la gât (exerciţii în flexie ale coapselor pe trunchi) şi din ortostatism la marginea bazinului, exerciţii de redresare a bazinului, variante de mers (pe vârfuri, pe călcâie). Atât programul la sală cât şi cel la bazin au fost de intensitate medie, agreabil şi accesibil. Pacienţii din lotul B: • Sindromul vertebral static şi dinamic - Scolioza: 4 - DA şi 6 - NU - Hiperlordoza: 2 - DA şi 8 - NU - Aplatizare lombară: 5 - DA şi 5 - NU - Contractura musculară: toţi pacienţii din care 6 bilaterale, 3 stg. şi 1 dr. - Indicele „deget-sol": este mare şi la acest lot, între 30 - 55 cm; - mişcările de lateralitate: afectate la 9 pacienţi, 1 - NU - mişcările dezaxate: 6 - DA şi 4 - NU. • Sindromul motor - forţa musculară a abdominalilor: 2 pacienţi - forţă normală (5); 2 pacienţi forţă (-5); 3 pacienţi (+4); 3 pacienţi (4); - forţa musculară a tricepsului sural: 5 pacienţi - forţă normală; 4 pacienţi (+4); 1 pacient (4); - mersul pe vârfuri: dificil la 4 pacienţi; normal la 6 pacienţi; - mersul pe călcâie: dificil la 6 pacienţi; normal la 4 pacienţi; • Sindromul neurologic - sensibilitate: normală la 6 pacienţi; diminuată la 4 pacienţi; - reflexele: normale la 7 pacienţi; diminuate la 3 pacienţi (achilian); • Sindromul durai - spontan prezent la 4 pacienţi; absent la 6 pacienţi; - provocat prezent la 6 pacienţi; absent la 4 pacienţi; Programul kinetic la lotul B s-a desfăşurat pe parcursul a 9 şedinţe de kinetoterapie (la sală) şi 10 şedinţe de hidrokinetoterapie (la bazin), cu o durată identică cu cea a lotului A (diferenţa fiind altă bază de tratament, având aceleaşi condiţii de dotare materială). La bazin programul hidrokinetic a fost identic cu cel al lotului A, iar la sală, la programul Williams s-au adăugat anumite elemente („diagonalele") din metoda Kabat (..diagonalele" amintite mai sus în cadrul capitolului).


1.

DI.

33

B

NU

NU

DA

Nu

10 cm. NU

2.

B.I.

58

B

DA

NU

DA

Nu

20

NU

3.

B.F.

61

F

NU

NU

DA

Nu

20

NU

4.

S.M. 35

B

NU

NU

DA

Nu

10

NU

5.

P.T.

64

B

NU

NU

DA

10

DA-dr.

6.

ML.

46

F

DA

NU

NU

DA - stg.

15

NU

7.

B.C. 56

B

NU

NU

DA

Nu

10

NU

8.

P.N.

60

B

NU

NU

DA

DA - stg.

20

DA - stg.

9.

L.M. 62

F

NU

NU

NU

DA - stg.

15

NU

L.C.

B

NU

NU

DA

Nu

15

DA i stg.

10.

47

DA

I stg.

163

Mişcări dezaxate

Mişcări de lateralitate

Indice deget-sol --

Contractură musculară

Aplatizare lordoză

Scolioză

Hiperlordoza

Tabelul 5. SINDROM VERTEBRAL (Testare, evaluare diagnostic) - Lotul A (Hotel Crişana) Xu KS C/l Sindrom vertebral static Sindrom vertebral dinamic Diagnostic w la IA 1 Nume prenume (iniţiale) i

ky • fca z

¥•

• **

»|

Trebuie menţionat faptul că în Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix programul de mai sus se aplică cu succes de câţiva ani, lucru cunoscut, atât de cadrele medicale (medici, kinetoterapeuţi), cât şi de pacienţi. Acest lucru se datorează aportului de eficienţă a metodei Kabat, metodă exclusiv bazată pe facilitare neuroproprioceptivă. După terminarea tratamentului, la sfârşitul perioadei de internare, rezultatele tratamentului, în general, şi a celui kinetic, în special se prezintă conform tabelelor nr. 5, 6, 7 şi 8 prezentate în continuare.

DA Hernie de disc L5- Sl, faza 3, stadiul 2 cu sciatalgie dreaptă algic NU Sindrom lombosacrat discogen L5-S1, faza a 2-a algic NU Sindrom lombosacrat discogen L4-L5, faza 3, stadiul 2 lombară NU Discopatie L5-S1, faza a 2-a NU Dublă discopatie L4L5 şi L5-S1, faza a 2-a NU Discopatie L4-L5, faza a 2-a NU Discopatie L4-L5, faza a 2-a NU Discopatie L4-L5 şi L5-S1, faza a 3-a, stadiul 1 NU Discopatie L5-S1, faza 3, stadiul 1 DA Discopatie L4-L5, faza 3, stadiul 2


Tabelul 6. SINDROAMELE: 1. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3. DURAL - Lotul A (Hotel Crişana) Testare finală - la externare. Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005 Sindromul neurologic

2. 3.

D.I. B.I. B.F.

33 58 61

B B F

5 5 4

5 5 +4

Da Da Da

Da Da Da

Normală Normală Normală

4. 5. 6. 7.

S.M. P.T. M.L. B.C.

35 64 46 56

B B F B

5 +4 5 -5

5 -5 -5 -5

Nu Nu Da Da

Da Da Da Nu

Normală Normală Normală Normală

8.

P.N.

60

B

+4

4

Da

9.

L.M.

62

F

+4

+4

Da

10

L.C.

47

B

4

44

Da

Nu Diminuată dreaptă Da Diminuată dreaptă Da Normală

1.

Reflexe Provocat

Sensibilitate

Sindromul durai

Spontan

Pe călcâie

Musculatura abdominală

V ZT)

Pe vârfuri

x Vârstă

Nr. crt.

Nume, prenu (iniţiale)

E

Triceps sural

Sindromul motor Forţa Mers musculară

Normale Normale Diminuat reflex achilian Normale Normale Normale Diminuat achilian gamba Normale

Absent Absent Absent

Absent Absent Da

Absent Absent Absent Absent

Absent Da Absent Absent

Da

Absent

gamba Normale

Absent

Da

Diminuat achilian

Absent

Absent

Tabelul 7. SINDROM VERTEBRAL (Testare, evaluare diagnostic) - Lotul B (Spitalul de recuperare)

1. 2.

K.R. P.R.

48 F 45 F

NU NU

NU DA

DA NU NU NU

15 cm Normale 15 Normale

3.

P.M.

63 F

NU

NU

DA NU

13

Normale

4.

M.A. 58 B

NU

NU

18

Normale

5.

S.L

43 B

NU

NU

NU DAbilat NU NU

10

Limitate

6.

B.E.

52 F

NU

NU

NU NU

12

Normale

7.

B.G.

50 B

NU

NU

15

Normale

8.

A.F.

54 B

NU

NU

DA DA -dr. NU NU

16

Normale

9.

G.P.

60 B

NU

NU

DA DAbilat

20

Normale

10.

S.T.

57 B

NU

NU

DA NU

15

Normale

Diagnostic

Mişcări dezaxate

Mişcări de lateralitate

■■

Aplatizare lordoză Contractur ă musculară Indice deget-sol

Hiperlordo za

Scolioză

Vârstă

Nume, prenumel (iniţiale)

Nr. crt.

Testare inală - a externare. Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005 * 4» tn Sindrom vertebral static Sindrom vertebral dinamic

NU Discopatie L5-S1, faza 2 L4-L5, NU Radiculopatie algoparetică, discogenă, bilaterală NU Lombosacralgie cronică cu radiculalgii L5-S1, faza 2 L4-L5, NU Radiculopatie dreapta, faza 3, stadiul 1 stângă, NU Radiculopatie algoparetică L5-S1, faza 3, stadiul 2 NU Lombosacralgie vertebrogenă cronică L4L5 faza 2 DA Lumbago subacut discogen L4-L5 în remisie clinică NU Radiculopatie L5-S1 stângă acutizată L5-S1 NU Lomboradiculită stângă, formă algoparestezică discogenă NU Radiculopatie stângă L5-S1 algoparestezică, discogenă, în remisie clinică


Tabelul 8. SINDROAMELE: 1 estare finală a externare. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3. DURAL - Lotul B (Hotel Crişana) Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005 Sindromul motor Forţa ară Mers muscu,

2. 3. 4.

K.R. P.R. P.M. M.A.

48 45 63 58

F F F B

5 5 5 +4

5 5 5 +4

5.

S.L.

43

B

5

+4 Da

6, 7. 8.

B.E. B.G. A.F.

52 50 54

F B B

+4 5 5

5 5 5

9.

G.P.

60

10.

ST.

Sindromul neurologic Sensibilitate Reflexe

Da Da Da Dif icil Da

Normală Normală Normală Normală

Normale Normale Normale Normale



Normală

Absent

Da

Da Da Da

Normală Normală Normală

Diminuat achilian Normale Normale Normale



Diminuată Normale Da stg. Normală Normale Absent 57 B 5 5 Da Da Tabelul 9. Rezultatele evaluărilor iniţiale şi finale la pacienţii lotului A

Absent

B

5

Da Da Dif icil +4 Da

vertebral Sindrom static Sindrom vertebral dinamic

«Ü

Fi i* E a*

Sindrom neurologic

Spontan

Da

Absent

Rezultate

Evaluare iniţială

Evaluare finală

Scolioză

Da Nu

70% 30%

20% 80%

Hiperlordoză

Da Nu

20% 80%

0% 100%

Aplatizare lordoză

Da Nu

80% 20%

80% 20%


Da Nu

80% 20%

40% 60%

Indice „deget-sol" Mişcări de lateralitate

39,5 cm 30% 70%

14,5 cm 70% 30%

Mişcări dezaxate

Medie Normale Limitate Da Nu

40% 60%

20% 80%

Musculatura abdominală Triceps sural

Medie Medie

+4 4

-5 .5

Pe vârfuri

Da Difícil

60% 40%

80% 20%

Pe călcâie

Da Dificil

50% 50%

80% 20%

Sensibilitate

50% 50%

80% 20%

40% 60%

70% 30%

Spontan

Normală Diminuaţi Normale Diminuate Absent Da

70% 30%

90% 10%

Provocat

Absent Da

20% 80%

70% 30%

Reflexe Sindrom durai

Provocat

Pe călcâie

Da Da Da Da

Variabile

Sindrom motor

Sindromul durai

Pe vârfuri

t.

Vârstă 1

z

Musculatura abdominală

Triceps sural

•

Nume, prenume (iniţiale)

u (J Im

o C/J

" l

H

•M

— ......... —.., 1 166


In urma comparării rezultatelor evaluărilor iniţiale şi finale ale pacienţilor lotului A (utilizând exclusiv metoda Williams în tratamentul kinetic la sală) am obţinut următoarele rezultate (vezi tabelul nr. 9): • Sindromul vertebral - static: scolioza s-a diminuat de la 70% la 20%; hiperlordoza s-a diminuat de la 20% la 0%; aplatizare lordoză a rămas aceeaşi; contractura musculară s-a diminuat de la 80% la 40% - dinamic: indicele „deget-sol" a scăzut de la o medie de 39,5 cm la 14,5 cm, rezultând o diferenţă de 25 cm; mişcările de lateralitate anormale au scăzut de la 70% la 30%, iar mişcările dezaxate au scăzut de la 40% la 20%. • Sindromul motor - forţa musculară: musculatura abdominală a crescut în medie de la o forţă medie (+4) la (-5), iar forţa în tricepsul sural a crescut în medie de la (4) la (-5) - mersul: pe vârfuri a crescut de la 60% la 80%, iar mersul pe călcâie s-a îmbunătăţit de la 50% la 80%. • Sindromul neurologic - sensibilitatea normală a crescut de la 50% la 80%. - reflexele normale au crescut de la 40% la 70%. • Sindromul durai - spontan: a scăzut de la 30% la 10%. - provocat: a scăzut de la 80% la 30%. Tabelul 10. Rezultatele evaluărilor iniţiale şi finale la pacienţii lotului B Evaluare Evaluare Variabile Rezultate finală iniţială Scolioză Hiperlordoză

Da Nu Da Nu

40% 60% 20% 80%

0% 100% 10% 90%

Aplatizare lordoză

Da Nu

50% 50%

50% 50%


Da Nu

100% 0%

30% 70%


44,10 cm 0% 100%

14,90 90% 10%

Mişcări dezaxate

Medie Normale Limitate Da Nu

60% 40%

10% 90%


Medie Medie

+4 -5

5 5

Pe vârfuri

Da Dificil

60% 40%

90% 10%

Pe călcâie

Da Dificil

40% 60%

90% 10%

60% 40%

90% 10%

70% 30%

90% 10%

60% 40%

90% 10%

40% 60%

90% 10%

JD

wB U>

0*

s

u

o Im a~ •S 5 C/3 m E «*£! S ki 2 «P o*

u

E

•2 v cn >

C L»

08 C

'■3

hm

*o r£ og u, E

OO

E Eo "O C

IA U 0> 2

Sindrom

Sensibilitate

neurologic

Reflexe

Sindrom durai

Spontan Provocat

Normală Diminuată Normale Diminuate Absent Da Absent Da


în urma comparării rezultatelor evaluărilor iniţiale şi finale ale pacienţilor lotului B (utilizând metoda Williams combinată cu elemente din metoda Kabat în tratamentul kinetic la sală, specific spitalului de recuperare) am obţinut următoarele rezultate (vezi tabelul nr. 10): • Sindromul vertebral - static: scolioza s-a diminuat de la 40% la 0%; hiperlordoza s-a diminuat de la 20% la 10%; aplatizare lordoză a rămas aceeaşi; contractura musculară s-a diminuat de la 100% la 30% - dinamic: indicele „deget-sol" a scăzut de la o medie de 44,10 cm la 14,90 cm, respectiv mobilitatea coloanei vertebrale s-a îmbunătăţit cu 29,20 cm; mişcările de lateralitate au scăzut de la 100% la 10%, iar mişcările dezaxate au scăzut de la 60% la 10%. • Sindromul motor - forţa musculară: musculatura abdominală a crescut în medie de la o forţă medie (+4) la (5), iar forţa în tricepsul sural a crescut în medie de la (-5) la (5) - mersul: pe vârfuri a crescut de la 60% la 90%, iar mersul pe călcâie s-a îmbunătăţit de la 40% la 90%. • Sindromul neurologic - sensibilitatea normală a crescut de la 60% la 90% - reflexele normale au crescut de la 70% la 90% • Sindromul durai - spontan: a scăzut de la 40% la 10% - provocat a scăzut de la 60% la 30% Tabelul 11. Rezultatele evaluărilor finale la pacienţii celor două loturi Rezultate Lotul A Lotul B Variabile

H Ui

Scolioză

Da Nu

20% 80%

0% 100%

Hiperlordoză

Da Nu

0% 100%

10% 90%

Aplatizare lordoză

Da Nu

80% 20%

50% 50%


Da Nu

40% 60%

30% 70%


Medie Normale Limitate

14,50 cm 14,90 30% 70% 90% 10%

Mişcări dezaxate

Da Nu

20% 80%


Medie Medie

jD

Iw >

B \j

ou .5 * C/3 M

is o .5 ţ C/3 >

B 09 B 'S g f« E GA

OO

OB E Eo Im Im 0> e S 53 Sindrom

-5 -5

10% 90%

5 5

Pe vârfuri

Da Dificil

80% 20%

90% 10%

Pe călcâie

Da Dificil

80% 20%

90% 10%

Normală Diminuată

80% 20%

90% 10%

70% 30% 90% 10%

90% 10% 90% 10%

70% 30%

90% 10%

Sensibilitate

neurologic

Reflexe

Sindrom durai

Spontan

Normale Diminuate Absent Da

Provocat

Absent Da

167


5.3. Discufii în urma comparării rezultatelor finale obţinute la cele două loturi putem observa următoarele evoluţii: 1. Sindromul vertebral a. static (4 componente): - scolioza - lot A scade de la 7 pacienţi la 2 pacienţi; lot B scade de la 4 pacienţi la 0 pacienţi. Deşi numărul pacienţilor afectaţi în lotul A scade de la 7 la 2, iar din lotul B de la 4 la 0 trebuie sfl remarcăm că pacienţii lotului B ajung toţi la „ştergerea" scoliozei (0%). - hipcrlordoza - lot A scade de la 2 pacienţi la 0 pacienţi; lot B scade de la 2 pacienţi la 1 pacient în acest caz se poate observa c& lotul A a obţinut un rezultat mai bun faţă de lotul B. Este singura componentă în care lotul A obţine un rezultat mai bun decât lotul B. • aplatizare lordozâ: curbura lordotică aplatizată nu se „şterge" nici la lotul A şi nici la lotul B, indiferent de procentul lor iniţial şi final, deoarece este o problemă de statică vertebrali habituală şi nu este în directă corelaţie cu afecţiunile discale lombare, chiar dacă acestea o provoacă. - contractura musculară paravertebrală - lot A scade de la 8 pacienţi la 4 pacienţi; lot B scade de la 10 pacienţi la 3 pacienţi. La această componentă rezultatul lotului B, chiar şi în comparaţie cu lotul A este de-a dreptul spectaculos. a. dinamic (3 componente): - indicele ..deget-sol" - lot A mobilitatea coloanei vertebrale creşte în medie cu 25 cm; lot B aceeaşi mobilitate creşte cu 29 cm. Se poate observa că la această componentă lotul B are un rezultat semnificativ mai bun. * mişcările de lateralitate - lot A scade de la 7 pacienţi la 3 pacienţi; lot B scade de la 9 pacienţi la 0. Rezultat spectaculos pentni lotul B. - mişcările dezaxate - lot A scade de la 4 pacienţi la 2; lot B scade de la 6 pacienţi al 1 pacient. Rezultat mai bun lotul B. 2. Sindromul motor (două componente, fiecare cu câte 2 variante) o. forţa musculari (2 componente) - musculatura abdominală - lot A forţa acestor muşchi creşte în medie de la (+4) la (-5). Creşterea este aproape nesemnificativă. Una din cauzele sigure este nesolicitarea acestei musculaturi in programul Williams fie din cauza pacientului (diferite afecţiuni) fie din cauza kinetoterapeutului care nu a solicitat prea mult aceşti muşchi. Lot B - forţa creşte de la (+4) la (5). In acest caz apreciem o creştere mult mai importantă. Consider ci aceasta se datorează solicitării mai intense a acestei musculaturi prin procedeele Kabat incluse in program („diagonalele" de extensie a membrelor superioare, de flexie a capului şi trunchiului, precum şi de flexie a membrelor inferioare). - tnccpsul sural - lot A - forţa creşte in medie de la (4) la (-5), iar la lotul B forţa creşte de la (-5) la (5). Deşi creşterile sunt aproximativ egale Ia ambele loturi trebuie subliniat faptul ci la locul B forţa ajunge la normal, ceea ce este un lucru remarcabil. tk mersul (două componente) • pc vârfuri ~ lot A creşte de la 6 pacienţi la 8; lot B ~ creşte de la 6 pacienţi la 9. - pe călqăic - lot A - creşte de la 5 pacienţi la 8; lot B - creşte de la 4 pacienţi la 9. în cazul acestei componente, mersul, creşterile sunt sensibil egale, totuşi lotul B are creşteri mai aproape de valorile normale.


3. Sindromul neurologic a. sensibilitatea - lot A - creşte de la 5 pacienţi la 8; lot B - creşte de la 6 pacienţi la 9. b. reflexele - lot A - creşte de la 4 pacienţi la 7; lot B - creşte de la 7 pacienţi la 9. Problema sensibilităţii şi a reflexelor este mai puţin concludentă pentru aplicarea vreunui program de gimnastică, indiferent care ar fi el. Totuşi remarcăm o îmbunătăţire şi la această componentă care rezultă din efectele tratamentului urmat. 4. Sindromul durai a. spontan - lot A - scade de la 3 pacienţi la 1, respectiv din după tratament 9 pacienţi nu mai au acest sindrom; lot B - scade de la 4 pacienţi la 1, respectiv acelaşi număr de pacienţi ca şi la lotul A nu mai prezintă acest sindrom. b. provocat - lot A - scade de la 8 pacienţi la 3; lot B - scade de la 6 pacienţi la 1. Şi în cazul acestui sindrom efectul tratamentului kinetic nu este relevator, totuşi în cadrul programului de tratament efectele kinetoterapiei se însumează, rezultatele fiind semnificative. Din experimentul prezentat rezultă că lotul B este superior, prin rezultatele obţinute, lotului A la 13 dintre componentele sindroamelor urmărite; la una dintre ele este superior lotul A (hiperlordoza), iar la o componentă (forţa musculaturii abdominale) rezultatele sunt sensibil egale, ceea ce confirmă ipoteza de la care s-a pornit acest studiu.

6. CONCLUZII Cele mai importante concluzii ce se desprind în urma experimentului sunt: 1. Aplicarea unui tratament kinetic pentru afecţiunile degenerative discale joase ale coloanei vertebrale lombare se face prin conceperea unui program kinetic adecvat, atât la bazin cât şi la sală, utilizând în toate cazurile tehnicile FNP, fie una câte una fie cuprinse în una sau mai multe metode. 2. Metoda cea mai adecvată în afecţiunile sus amintite este metoda Williams. Rezultatele sunt însă superioare atunci când kinetoterapeutul aplică şi unele procedee din alte metode, ex. metoda Kabat. Ipoteza prezentului studiu se confirmă prin rezultatele obţinute. De asemenea se confirmă faptul că tratamentul kinetic aplicat în Spitalul Clinic de Recuperare Medicală - Băile Felix este mai eficient prin utilizarea tehnicilor şi metodelor care se bazează intens pe FNP-uri. 3. Prin rezultatele mai bune obţinute cu lotul B se demonstrează că se ajunge într-un timp mai scurt la diminuarea suferinţelor pacienţilor.

169


BIBLIOGRAFIE

1. ARDELEAN G., F1L1PAŞ L (2003): Fiziologia efortului, Editura Daya, Satu-Mare. 2. CORDUN MARIANA (1999): Kinetologie medicală, Editura AXA, Bucureşti. 3. CREŢU A., BOBOC F. (2003): Kinetoterapia în afecţiunile reumatice, Editura A.N.E.F.S., Bucureşti. 4. CREŢU ANTOANETA (2003): Ghid clinic şi terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice, Editura Bren, Bucureşti. 5. DIACONESCU N., VELEANU C., KLEPP H.J. (1977): Coloana vertebrală, Editura Medicală, Bucureşti. 6. DRAGNEA A., BOTA AURA (1999): Teoria activităţilor motrice, Editura Didactică şi Pedagogică R.A., Bucureşti. 7. DRÂGAN I. şi colab. (1981): Cultura fizică medicală, Editura Sport-Turism, Bucureşti. 8. DUMITRU D. (1981): Ghid de recuperare funcţională, Editura Sport-Turism, Bucureşti. 9. DUŢU AL., BOLOŞIU H.D. (1978): Reumatologie clinică, Editura Dacia, Cluj Napoca. 10.FLORA Dorina (2003): Tehnici de bază în kinetoterapie, Editura Universităţii din Oradea. 11. HEFCO V. (1989): Fiziologia animalelor şi a omului: funcţiile de relaţie, Editura Universităţii „Al. I. Cuza", Iaşi (uz intern). 12. MARCU V. (1995): Bazele teoretice ale exerciţiilor fizice în kinetoterapie, Editura Universităţii din Oradea, Oradea. 13. MORARU GH., PANCOTAN V. (1999): Recuperarea kinetică în reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea. 14. NICA ADRIANA SARAH (1998): Compendiu de medicină fizică şi recuperare, Editura universitară „Carol Davila", Bucureşti. 15. POPA GHE. (1999): Metodologia cercetării ştiinţifice în domeniul educaţiei fizice şi sportului, Editura Orizonturi universitare, Timişoara. 16. POPESCU EUGEN (1997): Reumatologie, Editura Naţional, Bucureşti. 17. ROBĂNESCU N. (1976): Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura Medicală, Bucureşti. 18. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie.Ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucureşti. 19. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti. 20. SBENGHE T. (1996): Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti. 21. ŞUŢEANU Ş. şi colab.: Agenda medicală 87, Editura Medicală, Bucureşti, pag. 105.

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănescu

- Irina STĂNESCU-

171

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănes

1. INTRODUCERE O noţiune de care trebuie să se ţină seama într-o prescripţie terapeutică este kinetoterapia. Progresele remarcabile în kinetoterapie au dus la o lărgire considerabilă a posibilităţilor de înţelegere a mecanismelor diverselor afecţiuni neurologice. Se vehiculează o mulţime de procedee terapeutice, dar câte dintre acestea sunt realmente eficace? Adesea arsenalul terapeutic se utilizează fară discernământ, fară a se ţine seama de posibilităţile reale de recepţionare şi de utilizare din partea sistemului nervos. ţModalităţile terapeutice trebuie individualizate în funcţie de întreg contextul bolii, de reactivitatea individuală, de vârstă, de particularităţile individuale, de evoluţie. Recuperarea funcţională nu reprezintă o suită de exerciţii aplicate întâmplător, ci este un procedeu extrem de complex, unde tehnicile şi metodele trebuie alese şi îmbinate judicios pentru obţinerea unor rezultate remercabile.\ j Mişcările selectate nu pot fi standardizate. Ele trebuie adoptate şi diferenţiate în funcţie de gradul şi topografia deficitului motor al fiecărui bolnav.f Aparent simplă, kinetoterapia are reguli stricte de aplicare, reguli care ţin în special de kinetoterapeut. După procesul amplu, complex care este evaluarea, se pune problema Alegerii tehnicilor şi metodelor cele mai adecvate,|care trebuie aplicate, individualizate în funcţie de contextul bolii, de particularităţile existente, menite să obţină cele mai bune rezultate funcţionale. Orice om doreşte să fie independent, să-şi întemeieze o familie, să desfăşoare activităţi profesionale, pentru a-şi asigura condiţii optime de viaţă şi să participe activ la viaţa comunităţii. 1.1. Delimitări conceptuale Dicţionarul Explicativ al Limbii Române defineşte tehnica ca fiind: 1. Totalitatea uneltelor şi a practicilor producţiei dezvoltate în cursul istoriei, care permit omenirii să cerceteze şi să transforme natura înconjurătoare cu scopul de a menţine bunuri materiale. 2. Totalitatea procedeelor întrebuinţate în practicarea unei meserii, a unei ştiinţe etc. Facilitarea este definită de Dicţionarul Explicativ al Limbii Române ca fiind acţiunea de a înlesni, a uşura îndeplinirea unei acţiuni, producerea unui fenomen etc. Referitor la excitabilitatea scoarţei cerebrale, o excitaţie aplicată scoarţei cerebrale măreşte excitabilitatea celulelor corticale din regiunea respectivă pentru o durată scurtă, maximum 10 secunde. în acest fel aplicarea unei a doua excitaţii, de aceeaşi intensitate, în >»

73

acelaşi loc, în acest interval, produce un efect mult mai mare . în kinetoterapie, noţiunea de facilitare este legată exclusiv de tehnicile de facilitare, care reprezintă doar modalităţile de aplicare a acestui concept. Propriocepţia este un termen care a fost introdus de Sherrington, fiind definit ca simţ al posturii, întrucât informează despre poziţia corpului în raport cu ambianţa şi fazele mişcării musculare.6 Toate tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă folosesc mecanismele fiziologice ale legii inducţiei reciproce a lui Sherrington. în mişcarea voluntară, descărcarea primară vine de la cortexul motor prin calea corticospinală şi neuronii intermediari la celulele cornului anterior al măduvei. Răspunsul este influenţat însă de gradul de excitaţie de la nivelul sinapselor (reflexele proprioceptive şi posturale) şi din descărcările eferente de la cerebel, nucleii bazali şi trunchiul cerebral.

6

3ole __ HI « / iaai x HI ________________ M ____ __ __________ * — ¿l— — ____

jj

g— BHH^B WHBHIBM


Aceşti excitanţi modulează intensitatea, dar influenţează plasticitatea, tonicitatea şi coordonarea mişcării. Interdependenţa funcţională a diverşilor centrii motori superiori face ca tulburările să fie asociate în majoritatea cazurilor, şi în foarte puţine cazuri unul să fie complet abolit. Astfel, în toate cazurile, mai puţin în paraliziile totale, există tulburări nu numai ale forţei, ci şi ale coordonării, ale plasticităţii şi ale automatismului însăşi. Ideile principale ale facilitării neuromusculare proprioceptive sunt: a. constatarea că excitaţia subliminală necesară executării unei mişcări poate fi întărită; facilitată, cu stimuli din alte surse. Un stimul exercitat asupra celulelor din cornul anterior al măduvei excită unii neuroni motori astfel încăt ei să depăşească pragul lor şi să descarce impulsuri aferente spre muşchi, în timp ce multe alte celule din acelaşi metamer rămân la un prag subliminal de excitaţie. însumarea excitaţiei subliminale a acestor celule cu alte surse de excitaţie poate aduce nivelul acestor celule până la prag, intensificând răspunsul motor, prin recrutarea adiţională a unor noi grupuri de neuroni motori. Folosirea unor stimuli proprioceptivi variaţi, care se adaugă la eforturile voluntare ale bolnavului, are ca urmare facilitarea funcţiei şi o contracţie musculară mai puternică decât aceea care poate fi provocată numai prin efort voluntar. b. Facilitarea maximă se obţine prin exerciţiu intens, cu maximum de efort cu rezistenţă.75 Aparatul locomotor este format din trei mari componente: 1. Sistemul nervos, care asigură comanda pe baza informaţiilor aferente (input); 2. Sistemul muscular, care primeşte comanda şi realizează abilităţile motrice fundamentale (efectorul); 3. Sistemul articular, care segmentează corpul, permiţând mişcarea în anumite limite şi direcţii. La baza mişcării umane stau o serie de factori musculari, neurologici, metabolici etc. care o facilitează şi o condiţionează, contribuind astfel la relaţionarea cu mediul, ajungând la integrarea individului în comunitate. Motricitatea nu poate exista singură, fiind vorba de fapt despre psihomotricitate, unde elementele de bază ale mişcării trebuie să se coreleze cu limbajul, gândirea, comportamentul social. Tehnicile de facilitare neuro-proprioceptive au la bază procese de sumaţie spaţială şi temporală. Tehnicile de facilitare proprioceptive se utilizează pentru a recâştiga forţa musculară pentru mobilizarea unui segment, de a reface controlul motor. Se afirmă că aceste tehnici au fost criticate mai ales în ultimii ani în contextul mecanismului de coordonare, căci aceste tehnici contribuie la răspândirea excitaţiei fără să se ocupe de zidul de inhibiţie.76 Sigur că ele nu au acelaşi efect la toţi subiecţii, răspunsul este în funcţie de boală, vârstă, condiţii, starea sistemului nervos central, profesionalismul kinetoterapeutului, ritmul de aplicare al tehnicii, durata exerciţiului, intensitatea lui. Tardieu, referindu-se la testele de facilitare aplicate pacienţilor spastici spunea: relaxarea obţinută în sală cu atâta trudă dispare la uşă. inhibiţia activităţilor parazitare nu se dezvoltă nicidecum prin tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă, ci prin repetiţii intense în timp pentru o coordonare dorită.

1.2. Locul şi roiul asistenţei kinetice în viaţa pacienţilor neurologici

Robânescu N. (2001): Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală, Bucureşti, p. 228 Sbengbe T. (2002): Kinesiologie ştiinţa mişcării, Editura Medicali, Bucureşti, p. 365 Sbengbe T. (2002): Kinesiologie ştiinţa mişcării, Editura Medicali, Bucureşti, p. 365

173


Conform definiţiei OMS, sănătatea este capacitatea morfofuncţională care asigură omului posibilitatea de a acţiona optim din punct de vedere fizic, somatic (biologic) şi mental (psihic), de a-şi exprima plenar ansamblul posibilităţilor sale verbale în raport cu cerinţele contextului social.7 Clasificarea propusă de OMS în 1988, succesiunea handicapurilor este următoarea: Boală (Accident sau Anomalie) —► Deficienţă (Defect, Anomalie, Deficit funcţional, Sechelă) —> Incapacitate (Restricţie a activităţii sau a funcţionalităţii) —> Handicap (Dezavantaj social). Boala propriu-zisă se caracterizează prin stare de dezechilibru fizic şi psihic, alterarea stării generale, existenţa unor leziuni organice. Bolnavul prezentat la tratamentul kinetic de recuperare nu trebuie văzut ca un simplu obiect care necesită reparaţii. El reacţionează în mod inevitabil şi în plan psihologic. Se impune relaţia completă kinetoterapeut - pacient. Reacţiile pacientului faţă de boală depind de ritmul de evoluţie al bolii. Sunt pacienţi care privesc realist starea de boală, fiind preocupaţi de metodele ştiinţifice terapeutice şi sunt pacienţi care ignoră, nesocotesc boala. Depresia, anxietatea, dependenţa, dorinţa de a fi considerat bolnav sunt reacţii care pot apare uneori chiar din imposibilitatea de a desfăşură o activitate normală, unele durând timp îndelungat. Trebuie să cunoaştem aceste reacţii şi să acceptăm. Se are în vedere cantitatea şi intensitatea, dar mai ales celeritatea agresiunii, bruscheţea ei, năpasta căzută sau seria neagră de evenimente. Este bine să evaluăm pacientul înaintea aplicării tratamentului kinetic, prin metoda testelor psihologice. f Asigurarea unei bune complianţe terapeutice este un obiectiv primordial care se referă la: 1. Parteneriatul pentru sănătate dintre echipa de îngrijiri medicale (medic, psiholog, kinetoterapeut) şi pacient; 2. Asigurarea monitorizării tratamentului kinetic; 3. Combaterea factorilor psihici perturbanţi; 4. Implicarea familiei. Rolul familiei joacă un rol hotărâtor. Cel mai preţios tratament în recuperarea bolnavilor neurologici îl are kinetoterapia şi este necesar ca familia să înveţe ce are de făcut pentru a continua la domiciliu acest tratament. Impactul social pentru infirmi se face deseori cu greutate, datorită unui sentiment de jenă şi de inferioritate, de teama de a nu fi acceptat. Şi aici rolul familiei este important. } Medicina orientată către boală trebuie să fie completată cu medicina orientată către incapacitate, menţionând că obiectivele medicinii nu sunt doar acelea de a preveni şi vindeca boala ci şi de a restaura individul, atât cât este posibil la o viaţă socială normală. /Foarte mulţi bolnavi au nevoie de tratament de reabilitare, mai ales cei care aparţin diferitelor boli neurologice. Există numeroase sechele de boli neurologice în care aplicarea sistematică şi precoce a programelor intense de recuperare este pe primul plan. Recuperarea neurologică implică un sistem de măsuri complexe desemnate ca bolnavul neurologic să poată ajunge la cel mai înalt nivel posibil fizic, psihic şi social prin valorificarea la maximum a capacităţilor sale restante, inclusiv a celor care să permită reinserţia profesională şi socială. ) Scopul recuperării constă în evitarea sau reeducarea oricărei infirmităţi, în reducerea invalidităţii şi incapacităţii de muncă şi, mai ales, în creearea unei noi stări de echilibru, bazată pe capacităţi fizice şi funcţionale restante, prin intermediul cărora pacientul trebuie să fie învăţat şi antrenat să se adapteze la viaţa activă. A


In afară de o bună pregătire profesională a specialiştilor kinetoterapeuţi mai este necesară şi dăruirea pentru ajutarea bolnavilor cu incapacităţi. Bolnavul care în urma unor procese patologice a rămas cu o invaliditate sau o incapacitate funcţională trebuie ajutat să ducă o viaţă

175


cât mai apropiată de viaţa normală. Persoanele cu handicap fizic trebuie antrenate spre a putea merge, spre a putea să-şi rezolve nevoile curente şi activităţile zilnice, spre a putea comunica cu ceilalţi, iar în acest sens, recuperarea trebuie concepută ca o activitate obligatorie. Referitor la recuperarea prin kinetoterapie, Tudor Sbenghe notează: ...este arta prin care un individ practicând o suită de activităţi fizice (exerciţii terapeutice) îşi îmbunătăţeşte starea fizică, îşi ameliorează o serie de suferinţe, îşi reface deficitele funcţionale . Voi sta acasă, răspund bolnavii atunci când sunt planificate activităţile, dar adevărul este că el nu este fericit şi lumea lui devine din ce în ce mai mică. Sunt oare ei vinovaţi de pierderea comunicării cu persoanele din jurul lor datorită faptului că nu pot merge sau sunt îngrijoraţi de felul cum arată, sau se sustrag multor evenimente pentru a nu atrage atenţia? iCând ai o boală cronică, nu este de mirare că bolnavul se retrage în lumea lui şi blamează boala pentru tot răul din viaţa lui. Uneori durează ani până când bolnavul acceptă că boala lui nu va dispărea şi că nu se poate ignora efectul pe care îl va avea asupra lui şi a relaţiilor din viaţa sa. Bolnavul trebuie să înveţe să-şi creeze un nou şi un acceptabil mod de a trăi cu boala, jl \ Locul anumitor prieteni pe care ar fi putut să îi aibă, trebuie luat de noi, care intrăm în viaţa luit A

V

^

nf

In continuare va fi prezentată schema de relaţie boală - reeducare - reintegrare: i

Ş

c 0

Sbenghe T. (2002): Kinesiologie ştiinţa mişcării. Editura Medicală, Bucureşti, p. 21. 'Adaptat după Garrison, S. J. (2000): Physical Medicine and Rehabilitation (second edition). Editura Lippincott Villiams&Wilkins, Philadelphia, p. 228.

176


AREA, CA BAZĂ A KINETOTERAPIEI Mişcarea este considerată din ce în ce mai mult ca o necesitate evidentă atât pentru fiecare structură a organismului în parte, cât şi pentru organismul în întregime, pentru o bună funcţionare şi menţinere a condiţiei fizice. Organismul se află într-o strânsă relaţie cu mediul înconjurător. Atâta timp cât există o stare de echilibru între organism şi mediu, omul este sănătos. Boala reprezintă ruperea echilibrului dintre organism şi mediu. Forţele interne care intervin în realizarea mişcării sunt: impulsul nervos, contracţia musculară, acţiunea pârghiei osoase şi mobilitatea articulară, realizând arcul neuro-musculoosteo-articular. Dar, în realizarea mişcării, forţele interne trebuie să învingă o serie de forţe externe, care se opun, şi anume: greutatea corpului sau a segmentelor sale, forţa gravitaţională, inerţia, rezistenţa mediului în care are loc mişcarea, precum şi o serie de alte rezistenţe externe. Contracţia musculară este modalitatea de exprimare a forţei musculare şi este, singurul mijloc prin care aceasta se menţine sau poate creşte. A doua forţă interioară care intervine în realizarea mişcării, ca o reacţie caracteristică QJ

la stimulul impulsurilor nervoase, este forţa de contracţie musculară. Muşchiul striat funcţionează prin coordonarea unităţii motorii. Unitatea motorie este formată dintr-un motoneuron alfa din cornul anterior al măduvei şi fibrele musculare pe care le inervează. Numărul fibrelor musculare dependente de un motoneuron alfa variază în raport cu grosimea muşchilor. Motoneuronul alfa, spre care merg toate căile motricităţii (calea finală comună), primeşte toate influxurile motorii, indiferent de originea lor şi când starea de excitaţie care rezultă din acestă sumaţie a atins pragul suficient, neuronul reacţionează, trimiţând un influx motor fibrelor musculare din câmpul său de acţiune. Conform legii tot sau nimic fiecare fibră reacţionează printr-o contracţie totală şi eliberează maximum de energie de care este capabilă în acel moment. Deci, energia eliberată de o fibră musculară depinde de condiţiile ei proprii de metabolism, nu de intensitatea ordinului motor, care mereu este aceeaşi. Muşchiul este capabil să se contracte cu intensităţi variate, acest lucru fiind posibil datorită frecvenţei variabile a impulsurilor nervoase şi sumaţiei din ce în ce mai mare de unităţi motorii care intră în acţiune. Tensiunea care se dezvoltă în unitatea motorie se va mări în raport direct proporţional cu frecvenţa cu care se succed impulsurile. Tonusul muscular reprezintă activitatea de bază a muşchiului, fară de care nici o altă activitate nu este posibilă. Este definit ca starea specială de semicontracţie pe care muşchiul o O]

I

prezintă şi în repaus şi care îi conservă relieful Poziţia ortostatică este menţinută împotriva forţei gravitaţionale prin contracţia muşchilor întinşi. Buclele gama contribuie la menţinerea poziţiei ortostatice prin reglarea sensibilităţii la întindere a fusurilor neuro-musculare. Factorii endocrini influenţează şi ei tonusul. Bărbaţii au muşchii mai tonici decât femeile datorită hormonilor sexuali masculini. Tonusul muscular oferă posibilitatea muşchiului de a se contracta. Rezultatul întregii activităţi nervoase în ceea ce priveşte mişcarea este contracţia musculară. Există două tipuri de contracţie:

g2

I»

L

|

,

.

.

.

Baciu C. (1977): Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, Bucureşti, p.137.


Baciu C . (1977): Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, Bucureşti, p. 138.


1. Contracfîă izomeîrjaDunde tensiunea internă creşte fară ca_ lungimea fibrei musculare să se modifice. Tôntracţile izometrice au ca efect creşterea volumului şi greutăţii musculare şi decfalorţei musculare. . Contracţia izometrică necesită o mare concentrare voliţională, o comandă coordonată pentru a putea fi recrutate numărul maxim de unităţi motorii. în kinetoterapie^în cazurile de izometrie, rezistenţa care blochează mişcarea segmentului este realizata de lcmetoterapeut, de obiecte fixe sau de membrul opus. Există totuşi o formă de contracţie izometrică care se execută de fapt fară rezistenţă. Termenul este cel din limba anglo-saxonă neavănd corespondent pentru limba română - muscle 84

tw

m

#

setting exercises - folosită pentru cvadriceps şi fesierul mare, utilizată pentru menţinerea mobilităţii fibrelor musculare, scăderea spasmului şi durerii musculare şi pentru prevenirea hipotrofiei musculare ^vimtajde contracţiei izometrice sunt efectele superioare altor tehnici de creştere a forţei, nu .solicită articulaţia^ neceşita durate scurte de antrenament, este mai puţin obositoare, nu necesită aparatură specială, ajută la creşterea rezistenţei musculare. De asemenea, are o serie (Jejiezavantaje,yreciinclu-se că~măreşte munca ventriculului stang^creşte frecvenţa ^cardiacă^ şi tensiunea ^rtenală, nu^meliorează supleţea articulară, şl a ţesuturilor periarticulars, tomfică mai mult fibrele musculare -la care s-a executat contracţia, izometrică, nu ameliorează coordonarea inervaţiei musculare pentru activftăţt-matorii complexe, dezvoltă un feed-fcack kinestezic redus. Pe baza acestor motive, contracţia izometrică nu trebuie utilizată izolat, ci în asociere cu contracţia izotonă, care asigură o mai bună coordonare nervoasă. Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă combină mişcările cu rezistenţă, stopând la un moment dat pentru a executa izometria. _________ 2. ^Cantrapţia izotonică ^trencază^şgurtarea muşchiului şi o „deplasare a segmentelor osoase. Pe tot parcursul mişcării tensiunea de contracţie rămâne aceeaşi. Pentru muşchi^cu forţă musculară 4 sau 5, contracţia izotonică în cadrul unei mişcări nu va reuşjsăjobţină ni cio creşterea forţei dacă este realizată simplu,-fară încărcare. O contracţie izotonicăjimilară^dar aplicatăunor muşchi cu forţă musculară 2 sau 3 va reuşi să crească forţa fară influenţa gravitaţiei sau fară încărcare. Contracţia izotonică realizată contra unei rezistenţe carejou^blochea^ creşterea forţei musculare. Modificările lungimii muşchiului se poate face în două feluri: - contracţie dinamică concentrică - capetele de inserţie se apropie, decije scurtează; - contracţie dinamica excentrica - capetele 3e inserţie ale muşchiului se îndepărtează, decese alungesc, datorită unei forţe exterioare care învinge rezistenţa musculară. Aceste contracţii musculare dinamice concentrice şi excentrice pot determina creşterea forţei musculare dacă se aplică rezistenţă adecvată, iar acestă rezistenţă poate fi dată de mâna kinetoterapeutului, gravitaţie, greutatea corporală, arcuri, greutăţi, elastice, etc. Cu toate că durata exerciţiilor dinamice este mai mare, în acest fel se asigură o mai bună creştere a forţei, o creştere a rezistenţei musculare şi o mai bună coordonare nervoasă. Contracţia izokinetică o contracţie dinamică, unde viteza este reglată astfel încât rezistenţa să fie în raport cu forţa aplicată în fiecare moment al amplitudinii unei mişcări. Exerciţiile izokinetice se realizează cu dinamometrele, care menţin o forţă egală în fiecare moment al acelei mişcări. a

In realizarea unei mişcări, pe lângă muşchiul agonist, care execută mişcarea intervin şi alte grupe musculare. Grupele musculare care participă sunt următoarele: ¡onistuW muşchiul sau grupul muscular care efectuează mişcarea; âr care controlează efectuarea mişcării (moderează mişcarea); susţin segmentul în poziţia cea mai utilă şi conferă torţa mişcării;


Sbenghe T. (2002): Kinesiologie ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucureşti, p. 204.

177


/'muşchii neutraliz^gjri^- intervin după terminarea mişcării, suprimând mişcarea secmdanba agiiiintqlcr ^ ^ """" Muşchii acţionează în lanţuri musculare, nu izolat. Impulsul motor pornit de la scoarţă pune în mişcare lanţul muscular şi există o succesiune în ordinea contracţiilor musculare care produc mişcarea în totalitate. Exerciţiul fizic este primul element al kinetoterapiei, cu o structură completă şi execuţie procedurală şi de asemenea are sens terapeutic. Tehnicile de bază în kinetoterapie reprezintă elemente constructive ale exerciţiului fizic. Exerciţiile fizice reprezintă acţiuni motrice ale omului, executate în felul în care acest lucru este necesar pentru realizarea sarcinilor:7 Totalitatea mişcărilor, reunite în acţiuni unitare, se manifestă prin atitudinea activă a omului faţă de lumea exterioară. Exerciţiul fizic terapeutic este ca structură format din trei părţi: 1. Poziţia de start şi mişcările; 2. Tipul de contracţie musculară; 3. Elementele declanşatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a răspunsului. Aceste trei părţi ale exerciţiului fizic terapeutic au fost denumite de şcoala de kinetoterapie de la Boston A TE: activitate, tehnică, elemente.8 Orice exerciţiu fizic terapeutic poate fi descris prin sistemul ATE. Exerciţiul fizic urmăreşte creşterea forţei musculare, mobilizarea articulară, coordonarea neuro-motorie sau abilitatea. Poziţia este starea statică a corpului sau a segmentelor sale, o stare temporară în desfăşurarea mişcării. Poziţiile folosite pentru întreg corpul sau segmentele sale, uşurează sau îngreunează efectuarea actului motric. Mişcarea este acţiunea corpului viu de a se deplasa în spaţiu faţă de un sistem de referinţă. Mişcarea este considerată a fi o însuşire inseparabilă a materiei, fiind caracteristica esenţială a vieţii, prin ea organismul adaptându-se solicitărilor din mediul exterior. Elementul esenţial al vieţii cotidiene este reprezentat de posibilitatea mişcării, a deplasării în spaţiul ambiant. Mişcarea, act motor complex, voluntar, este controlată de sistemul nervos central şi de sistemul nervos periferic prin intermediul unor circuite închise de tip bucle cortico-subcortico-reticulo-spino-musculo-corticale. Mişcarea se derulează organizat, programat, pe baza informaţiilor aferente exteroceptive, proprioceptive şi interoceptive, cu perfecţionarea continuă în cursul ontogenezei. Executarea unei mişcări voluntare implică, imediat după eliberarea inconştientă, următoarele etape: - conceperea corticală a actului şi a planului mişcării; - culegerea de informaţii prin receptori asupra distanţei, naturii efortului ce trebuie depus, ca şi asupra secvenţelor mişcării; - intrarea în funcţiune a sistemului motor executiv (tractul piramidal şi căile extrapiramidale) pentru a transmite impulsurile motorii spre motoneuronii alfa din coarnele anterioare; - culegerea informaţiilor senzitivo-senzoriale asupra poziţiei receptorilor articulari (sensibilitatea proprioceptivă) - ca şi a lungimii fusurilor musculare şi transmiterea lor spre cerebel; - intrarea în acţiune a sistemului de control (constituit în principal de cerebel), care acţionează asupra impulsurilor eferente, atât asupra motoneuronului alfa, cât şi, în conjugare cu alte structuri, cum ar fi formaţiunea reticulară, asupra motoneuronului gama.

BS

#

Matveev L. P., Novikov A. D. (1980): Teoria şi metodica educaţiei fizice, Editura Sport-Turism, Bucureşti, p. 64. 8 Şbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică si de recuperare. Editura Medicală. Bucureşti, d. 187.


La noul născut, mişcarea apare sub forma unor mobilizări globale, dezordonate, fară o ■ finalitate determinată. Mişcarea activă analitică se dezvoltă ulterior şi treptat prin apariţia unor I reacţii complexe de inhibiţie-excitaţie a grupelor de muşchi agonişti-antagonişti. După legea inervaţiei reciproce a lui Sherrington, mişcarea are un caracter normal numai I atunci când impulsurile dinamogene abordează musculatura agonistă, iar impulsurile inhibitorii pe cea antagonistă, simultan. în afara mişcărilor care au un automatism înnăscut, mişcările active se formează printr-o

I

, ■

•

A

fixare în memorie a unei mişcări văzute sau executate (memorie vizuală şi kinestezică). In cursul evoluţiei psihosomatice, se dezvoltă mult complexitatea mişcărilor active prin învăţarea de noi şi noi gesturi, iar prin repetarea lor permanentă aceste mişcări complexe se imprimă tot mai mult pe scoarţa cerebrală şi formează scheme de mişcare. Engramele motorii se dezvoltă în toată perioada copilăriei. Mobilizarea pasivă, fară participarea conştientă a pacientului (adică fară concentrarea atenţiei) nu duce la formarea de engrame motorii corecte. Un copil, în perioada copilăriei, cu cât dezvoltă mai multe engrame motorii simple, cu atât va putea avea pattern-uri mai largi, mai variate şi mai perfecţionate în activitatea motorie la vârsta adultă. Engrama motorie constă în inhibiţia sinapselor care nu trebuie să intre în pattern, în aşa fel încât activitatea interneuronilor să permită producerea răspunsului motor corect. După reprezenterea mentală a mişcării, al doilea timp al mişcării voluntare îl constituie dorinţa de executare al acesteia (lansarea de impulsuri corespunzătoare imaginii centrale corticale motorii). Al treilea timp al mişcării îl constituie comenzile verticale, care ajung din zona corticală rolandică prin căile piramidale, la coarnele anterioare. De la nivelul coarnelor anterioare, influxul motor urmează rădăcinile şi trunchiurile nervoase spre a ajunge la organul efector - muşchiul. Mobilizarea „analitică" reprezintă unul din ultimele stadii ale reeducării, ea necesitând din partea pacientului multă voinţă, care nu se poate obţine şi pretinde de la început. De asemenea, pentru o kinetoterapie eficientă funcţiile intelectuale ale pacientului trebuie să fie normale sau cât mai aproape de normal. Efectul major al repetiţiilor unei activităţi motorii precise constă în creşterea capacităţii de a inhiba iradierea răspunsului în afara căii ce trebuie activate. Dacă patternul este programat adecvat, stimulul volitiv este necesar numai pentru iniţierea, susţinerea şi finalizarea mişcării, fară să mai urmărească muşchii care sunt implicaţi în realizarea mişcării. Elemente ale patternului de activitate pot fi modificate prin sistemul cortico-spinal, prin creşterea atenţiei asupra componentei specifice activităţii motorii, în timp ce patternul extrapiramidal se derulează. Cu cât numărul de repetiţii al unei activităţi motorii precise este mai mare, cu atât capacitatea de a exercita eforturi cu viteză crescută şi cu abilitate este mai mare, iar neuronii motori din coarnele anterioare ale măduvei care nu au ce căuta în patternul respectiv, este eliminat. Dezvoltarea activităţii motorii depinde de maturarea sistemului nervos şi abilitatea interpretării şi utilizării stimulilor ce modifică pattern-urile comportamentale, în scopul atingerii maximului de funcţionalitate în relaţie cu mediul înconjurător. Pentru analiza biomecanică a unei mişcări trebuie luate în considerare: a. echilibrul corpului; b. lucrul mecanic; c. acţiunile motrice aferente; d. viteza de execuţie a mişcării. o

179


In ceea ce priveşte importanţa mişcării, aceasta este considerată din ce în ce mai mult o necesitate evidentă atât pentru fiecare structură a organismului în parte, cât şi pent organismul în întregime, pentru o bună funcţionare şi o menţinere a condiţiei fizice. Tabelul 1. Nivelurile taxonomice stabilite de Harrow (componentele psihomotricităţii)

180

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi

3.0 0

Mişcările reflexe Mişcările fundamentale Aptitudinile perceptive

Baza tuturor mişcărilor Combinaţii de mişcări reflexe şi engrame înnăscute Nivelul la care în mod normal începe învăţarea

4.0 0

Aptitudinile fizice

Nivelul la care se continuă învăţarea şcolară

5.0 0

îndemânările motorii (abilităţile)

La acest nivel există un continuum de îndemânări

Comunicar ea nonverbală

La acest nivel există un continuum de expresivitate: • 6.01 mimica spontană - nu constituie o perspectivă pentru obiective;

1.0 0

2.0 0

6.0 0

Sunt înnăscute, nu se acestora la aplicarea învaţă bolnavii neurologici CombinaţiileIriexistente na Stănesvor fi totuşi utilizate cadrul mişcărilor voluntare _________ Se dezvoltă pnn maturizare şi învăţare, pr experienţa învăţării, consolidării şi automatizări Stau la baza dezvoltării aptitudinilor fizice Se dezvoltă prin matunzare şi învăţare, pn experienţa învăţării, consolidării şi automatizări Stau la baza dezvoltării aptitudinilor fizice Depind de eficacitatea percepţiilor, de controli mişcărilor fundamentale, de nivelul dezvoltări aptitudinilor fizice ___________ • 6.02 interpretarea voluntară Când subiectul dispune de un repertoriu d îndemânări motorii el este pregătit pentn creearea mişcărilor estetice Etapa 6.02 reprezintă apogeul ierarhiei exprimare prin dans, mimică etc.

Clasificarea mişcărilor - participarea grupelor musculare la acţiunea motorului primar depinde de forţa, amplitudinea şi poziţia în care se execută mişcarea. Astfel, mişcările se împart in: 1. Mişcări de tensiune slabă (mişcări de fineţe, de îndemânare, scrisul); 2. Mişcări de tensiune rapidă (mişcările de forţă); 3. Mişcări balistice (aruncări, loviri); 4. Mişcări de oscilaţie (pendulări). O altă clasificare se referă la direcţia mişcărilor: 1. Mişcări rectilinii, 2. Mişcări angulare sau rotatorii, 3. Mişcări curbilinii. Mişcările mai pot fi clasificate după palnul în care este dispusă mişcarea: 1. în plan frontal - flexie şi extensie; A

2. In plan sagital - abducţia şi adducţia; 3. în mai multe planuri - circumducţia; 4. în axul lung al segmentului - rotaţiile. Orice exerciţiu începe prin poziţionarea corpului sau a segmentelor sale. Din poziţia obţinută, denumită poziţie iniţială sau poziţie de start se va derula mişcarea dorită, pentru îndeplinirea obiectivului. în educaţia fizică, poziţia iniţială coincide cu poziţia finală. în kinetoterapie, obiectivul exerciţiului se poate atinge atunci când mişcările efectuate din cadrul exerciţiului au avut ca rezultat deplasarea corpului sau a segmentelor sale într-o altă poziţie finală decât cea iniţială. >

în funcţie de obiectivul terapeutic urmărit trebuie să se ţină seama în cadrul exerciţiului de anumite etape: 1. Suprafaţa bazei de susţinere a corpului în timpul exerciţiului (cu cât aceasta este mai mare, cu atât poziţia va fi mai stabilă şi nu va implica reacţii de menţinere a echilibrului); 2. Distanţa dintre centrul de greutate al corpului şi suprafaţa de susţinere (cu cât distanţa va fi mai mică, stabilitatea va fi mai mare);

Tehuci de facilitare neuroprapncH cptnr şi aphcarra *ftm& te wtOnSUM mSUrsSStatt JNfcm

J. Numărul de articulaţii care vor intra in schema de mişcare, dar şi momind de articulaţi

care suportă greutatea corpului influenţează echilibrul ţi stabilitatea, 4. Lungimea braţului pârghiei in mişcarea comandată: $t Modificările de tonus muscular care induc reflex postura şi mişcarea respectivă: & Rezistenţa care se va opune mişcării, respectiv contracţiei musculare (firi graxiiape. atpavttaţie); 7. Nivelul de lungime in care muşchiul este pus in acţiune fin zona semnaţi - medie • Imguă); 8. Tipul contracţiei musculare solicitate (izometrică - concentrică - excentrici); 9. Mişcarea membrelor va ţine seama de cele trei modalităţi de performere: cm articulaţia mijlocie imobili, cu articulaţia mijlocie flectânduse, cm articulaţia mijlocie extinzându-se: 10.Alegerea unei poziţii sau mişcări care si nu evidenţieze disconfortul în realizarea exerciţii lor terapeutice sunt folosite a tât poziţii simple numit* fundamentale. cât şi unele poziţii complexe care derivi din ete, poziţii derivate Cek mai multe ponţii provin din gimnastica de bază, dar kinetoterapia a dezv oltat anumite poziţii proprii. I» cadrul metodelor de facilitare posturile au un rol decisiv şi sunt justificate teoretic pe but neurofiziologice, musculare şi biomecanice.

iti

Ttiun ttl


3. SISTEMATIZAREA TEHNICILOR DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ PROPRIOCEPTIVĂ APLICATE ÎN I REEDUCAREA NEUROMOTORIE I Pornindu-se de la exerciţiul fizic, fie terapeutic, fie la nivelul cunoştinţelor medicale, f i pur şi simplu la întâmplare, s-au dezvoltat o serie de tehnici şi metode care trebuie deosebii! între ele. După cei mai mulţi autori, tehnicile de lucru sunt considerate alfabetul kinetoterapie! Contracţia izometrică, mişcarea pasivă, mişcarea activă, imobilizările etc. sunt tehnici de lucril Prin alcătuirea lor într-un fel sau altul se ajunge la exerciţiul fizic; iar anumite exerciţii fizicei prin perfecţionare devin metode sau procedee. Tehnicile în kinetoterapie se clasifică în funcţie de : - activitatea motrică a aparatului locomotor; - capacitatea aparatului locomotor de a putea fi mişcat pasiv; - starea de repaus. Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă se împart în funcţie de cele patn etape ale controlului motor: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlată, abilitate, fiecărui stadii revenindu-i o serie de tehnici specifice. Prin controlul motor se înţelege modalitatea în care se reglează mişcarea şi se fac ajustările dinamice posturale. 0 Reprezintă de fapt controlul creierului asupra activităţii musculare voluntare. Mişcările automate reprezintă cea mai perfectă coordonare. Controlul motor este format din patru etape: . 1? ■ 1. Motivaţia, care reprezintă cauza sau motivul pentru care este performată mişcarea. Sistemul nervos central este informat de apariţia unei necesităţi. 2. Ideea care se naşte în urma necesităţii mişcării. 3. Programarea este comanda centrală. 4. Execuţia. ® Activitatea musculară este de două feluri: a. activitate tonică-posturală, care este reflexă, necomandată, fiind reprezentată de. tonusul muscular de repaus şi tonusul muscular postural şi de atitudine. b. activitate voluntară, care combină factorii senzitivi şi cei motori, implicând aproape toate funcţiile sistemului nervos. Majoritatea autorilor consideră că există două tipuri de activităţi diferite - voluntară şi posturală, dar la fel de aproape sunt de a considera că poate fi una singură cu schimbări şi ajustări permanente. Controlul motor se desfăşoară prin intermediul a trei procese: 1. Control muscular este reprezentat ca abilitatea de a activa un grup limitat de unităţi motorii ale unui singur muşchi jará a fi activaţi şi alţi muşchi. 1 Pentru a antrena controlul muscular se utilizează în practică anumite metode principale: - stretch-reflexul; - tehnici de facilitare proprioceptive; - excitaţia cutanată ca mijloc de facilitare, dar exteroceptivă; - activarea imaginativă, rămânând pasivi din punct de vedere motor şi doar să se concentreze asupra acţiunii în gândire; - antrenarea percepţiei contracţiei; - electrostimularea neuromusculară. Toate aceste modalităţi de antrenare nu provoacă durere dacă sunt executaţi corect şi nu trebuie să provoace oboseală.


2. Echilibru (controlul postural) este definit ca procesul complex ce interesează recepţia şi organizarea inputului senzorial ca şi programul şi execuţia mişcărilor, elemente ce asigură postura dreaptă, adică menţinerea permenentă a centrului de gravitate în cadrul bazei de ™ r . 92

susţi nere.

Echilibrul şi stabilitatea nu sunt unul şi acelaşi lucru, stabilitatea fiind recâştigarea echilibrului când este perturbat, fară să cadă. 3. Coordonarea rezultă din activarea unor scheme ale mai multor muşchi, având forţe, combinări şi secvenţe apropiate şi cu inhibiţii simultane ale tuturor celorlalţi muşchi. I IIP Conform conceptelor definite de Sherrington se subliniază că orice stimul care ajunge la j motoneuronii spinali — fie că provine de la periferie, pe căi ascendente, de origine musculară sau cutanată - fie de la nivel central, pe căi descendente, determină descărcarea unui număr [ limitat de neuroni.9 Stimulul care va scădea numărul de neuroni activaţi, va reduce, va inhiba răspunsul motor. Stimulii suplimentari proveniţi de la aceleaşi nivele vor accentua, facilita răspunsul I motor. Facilitarea neuromusculară proprioceptivă reprezintă mijlocul prin care se uşurează, se încurajează sau se accelerează, se facilitează răspunsul motor voluntar prin stimularea 9 proprioceptorilor din muşchi, tendoane, articulaţii plus stimularea extero- şi telereceptorilor. Informaţiile de origine exteroceptivă, proprioceptivă, labirintică, vestibulară cu scopul de a educa şi forma motricitatea automată se transmit prin programe kinetoterapeutice, neuromotorii funcţionale. Etapele controlului motor reprezintă momentele dezvoltării neuromotorii la noul născut, I cât şi refacerea funcţiei motorii pierdute la un bolnav cu leziuni ale sistemului nervos central şi nu numai, când şi alte cauze pot afecta capacitatea motorie şi în funcţie de gravitatea acestei afectări, exerciţiile se pot plasa într-una dintre aceste etape. Dezvoltarea motorie progresează de la engrame de masă sau grosiere la mişcări specifice de abilitate din ce în ce mai selective şi mai fine. Dezvoltarea controlului motor conştient se dezvoltă şi avansează, pas cu pas, fară întrerupere, fară a sări peste stadii, faze, secvenţe ale dezvoltării normale, în sens cranio-caudal. Etapele controlului motor sunt: 1. Mobilitatea reprezintă capacitatea de a iniţia o mişcare şi de a executa această mişcare pe toată amplitudinea ei fiziologică. Pentru reeducarea mobilităţii se va lucra pentru refacerea amplitudinii de mişcare, a forţei musculare sau a ambelor. 2. Stabilitatea este capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale, antigravitaţionale şi poziţiile mediane ale corpului. Reprezintă posibilitatea de a realiza o contracţie simultană a muşchilor din jurul unei articulaţii. 3. Mobilitatea controlată reprezintă capacitatea de a executa mişcări în timpul oricărei posturi de încărcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate sau de a roti capul şi trunchiul în jurul axului longitudinal în timpul acestor posturi. Pentru realizarea mobilităţii controlate este necesară obţinerea unei forţe musculare la limita disponibilă de mişcare, promovarea unor reacţii de echilibru în balans, dezvoltarea unei abilităţi de utilizare a amplitudinilor funcţionale de mişcare în articulaţiile proximale şi în articulaţiile distale în aceeaşi măsură. 4. Abilitatea este cel mai înalt nivel al controlului motor şi de aceea şi ultimul şi reprezintă capacitatea de a mişca segmentele în afara posturii sau locomoţiei. Membrul superior este segmentul cu cele mai mari necesităţi de abilitate, dar şi celelalte segmente presupun abilitate. Tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptive se execută cu sau fară participarea pacientului.

I

n

Sbenghe T. (2002): Kinesiologie ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucureşti, p. 375. Preluat din Pâsztai Z. (2004): Kinetoterapie în neuropediatrie, Editura Arionda, p. 188.

183


Se imput la; • tehnici de bazft - fundamentale, fiind folosite în tratamentul fiecărui pacient, necesitai- sau ou cooperarea acestuia; - tehnici speciale, care depind de cooperarea pacientului şi de eforturile sale voluntare.

3.1. Tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptive fundamentale Prizele mâinilor reprezintă contactul manual, presiunea aplicată de mâini! 1 kinetoterapeutului care trimite informaţii senzitive din zona în care se aşteaptă răspuns motor Ai facilitare. Este considerat o comunicare nonverbală. Prizele mâinilor kinetoterapeutului trebuie să fíe ferme, să nu provoace durere. Priza * face asupra elementelor musculo-tcndo-articulare care execută mişcarea şi trebuie făcută în aşi fel incit si nu jeneze amplitudinea de mişcare completă. Contactul manual al mâinii kinetoterapeutului cu masele musculare, tendoanele ş: articulaţiile se consideri un mecanism de facilitare. Comenzile verbale şi comunicarea reprezintă relata senzoriali kinetoterapeut - pacient, Comenzile trebuie si fíe scurte şi clare. Vocea, tonul, au un mare rol în calitatea răspunsurilor. De obicei comenzile ferme stimulează o acţiune intensă, iar comenzile blânde sunt folosite când mişcarea respectivi provoacă durere. Important este să se aleagă momentul cel mai potrivit pentru alternarea comenzilor. Văzul este la fel de important. Pacientul trebuie să-şi urmărească cu privirea mişcarea, In vederea facilitării ei. Întinderea are rolul ei extrem de important pentru că, un muşchi răspunde cu mai multă forţă după ce a fost întins şi rolul ei tocmai din acestă cauză are un rol facilitator. Pregăteşte muşchiul pentru o contracţie mai eficientă. Kinetoterapeutul execuţi alungirea muşchiului, provocând reflexul de contracţie şi fn acelaşi timp, pacientul tşi începe mişcarea. Segmentul liber pe care se găseşte inserţia muşchiului se aşază in poziţia finali sau maximi a mişcării. Pentru a mări gradul de întindere al oricărui muşchi se poate adăuga componenta de rotaţie care face parte din lanţul cinematic antagonist al muşchiului de bază. Tracţiunile sunt tehnici de separare a capetelor osoase (când mişcarea este de tragere). Soliciţi proprioceptorii din articulaţii. Favorizeazi mişcarea, facilitând alte mobiliziri. De asemenea are şi un bun efect antialgic. Compresiunea favorizeazi stabilitatea articulari. Este o mişcare de apropiere a capetelor osoase (când mişcarea este una de împingere), cu rol important în mobilizarea lichidului sinovial şi in creşterea mai rapidă a forţei musculare, datorită reflexelor proprioceptive articulare. Tracţiunea şi compresiunea pot fi executate manual de kinetoterapeut şi in lanţ cinematic închis sau deschis de pacient Rezistenţa maximală, dar care permite executarea mişcării, determini o creştere importantă a forţei musculare, maximal referindu-se la forţa actuali a pacientului. Soliciţi proprioceptorii din muşchi. Această rezistenţă permite contracţia, dar determini o iradiere a stimulilor propnoceptivi şi recrutarea mai multor unitiţi motorii, deci un răspuns motor mai eficient. Mişcarea si fie lenţi şi nu trebuie si se desflşoare în sacade. Influxul de la grupele musculare puternice iradiazi trecând la grupele musculare slabe. Secvenţialitatea normală este realizarea deprinderilor motrice obişnuite in activitatea umani In antrenarea controlului motor se începe cu componenta proximali şi dupi ce aceasta este rezolvat! se va trece la cea dtstalâ. Secvenţialitatea pentru ¡mărire creşte forţa musculari şi se obţine prin:


- prin opunerea unei rezistenţe manuale maximale la componenta cea mai puternică a engramei (iradierea influxului de la musculatura puternică spre cea slabă). De obicei, componenta proximală este mai puternică decât cea distală; - prin permiterea mişcării împotriva unei rezistenţe maximale până la componenta puternică unde se va cere o contracţie izometrică. După acestă menţinere se va cere pacientului să împingă sau să tragă puternic, nepermiţând mişcarea articulară decât în secvenţa slabă; - iradierea de la membrul sănătos spre membrul bolnav; - prin utilizarea reflexelor labirintice şi tonice ale gâtului, reflexele de postură şi echilibru etc.; - vizualizarea mişcării; - prin influenţa reciprocă a două scheme de mişcare: schemele pentru gât întăresc membrele superioare şi trunchiul, iar schemele pentru trunchi sau membrele superioare întăresc gâtul. Mişcările de decompensare reduc sau evită oboseala indusă prin repetiţiile unei mişcări cu rezistenţă. Mişcările de decompensare se realizează prin trecerea de la o tehnică de facilitare neuroproprioceptivă la alta şi apoi la o a treia sau prin revenire la prima. Pacientul va executa mai mult timp şi forţa musculară creşte mai repede, obţinând îmbunătăţirea funcţională într-un timp mai scurt. Există tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă cu caracter general care pot fi folosite în toate etapele controlului motor.

3.2. Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă speciale cu caracter general 1. Inversarea lentă(IL) reprezintă contracţii concentrice ritmice ale tuturor agoniştilor şi antagoniştilor implicaţi într-o schemă de mişcare, pe toată amplitudinea fară pauze între inversări. Rezistenţa mişcărilor este maximală, adică cel mai mare nivel al rezistenţei care lasă mişcarea să se poată executa. Rezistenţa aplicată mişcărilor se va creşte treptat. Rezistenţa se aplică la început pentru musculatura puternică (contracţie concentrică a antagoniştilor muşchilor hipotoni, căci în acest fel se determină un efect facilitator pe antagoniştii slabi. Contracţii izotonice Agonişt i

Ritmicitate

Antagonişti Contractii izotonice

Tehnica inversării lente se bazează pe: - legea inducţiei succesive a lui Sherrington - o mişcare este facilitată de contracţia imediat precedentă a antagonistului ei 10; - rezistenţa la mişcare determină o influenţă inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muşchiului care se contractă; - acţiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist; - agoniştii se întind progresiv în timpul contracţiei antagonistului, iar la finalul mişcării, când sunt maxim întinşi, vor fi facilitaţi prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular. In acest fel, inversarea mişcării găseşte antagoniştii pregătiţi, facilitaţi pentru a desfăşură o contracţie mai puternică. 2. Inversarea lentă cu opunere (ILO) este o variantă a inversării lente, determinată de izometria de la sfârşitul amplitudinii fiecărei mişcări. Declanşează motoneuronii gama mai mult

Flora Dorina (2002): Tehnici de bază in kinetoterapie, Editura Universităţii din Oradea, p. 100.

185

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - rina Stnesc

decât în contracţia izotonică. Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuij nervoase cu caracter predominant facilitator, deşi apare reflexul Golgi, şi activarea celulele! Renshow care blochează efectul facilitator. Inversarea lentă inhibă contracţia muşchiului care face mişcarea, spre sfârşitul acesteia! dar pregăteşte agonistul (muşchiul slab), măreşte forţa de contracţie a muşchiului care realizeazJ mişcarea respectivă. 3. Contracţiile repetate (CR) se execută numai pe musculatura care este slabă, pe ci singură direcţie de mişcare. Tehnica contracţii repetate se aplică în trei situaţii diferite: a. Când muşchii implicaţi în schema de mişcare respectivă sunt de forţa 0 sau 1 şi deci nil există iniţiere voluntară a mişcării. Segmentul se poziţionează în poziţie de eliminare a gravitaţiei, musculatura să fíe în zona alungită, facându-se întinderi rapide, scurte ale agonistului. Aceste întinderi sunt însoţite dej comenzi verbale ferme de mişcare a segmentului. Amplitudinea întinderilor trebuie să fie mare.j Mişcării voluntare apărute i se opune o rezistenţă maximală. Este foarte important să se sincronizeze comanda, care trebuie făcută înainte de a se efectua ultima întindere, pentru sumarea contracţiei voluntare cu efectul reflexului miotatic. b. Când muşchii sunt de forţă 2 sau 3, slăbiciune lor fiind pe toată schema de mişcare. în timpul mişcării izotonice cu rezistenţă pe toată amplitudinea de mişcare se aplică întinderi rapide, scurte din loc în loc. Aceste întinderi întăresc răspunsul muscular. c. Când muşchii sunt de forţă 4 sau 5, dar fară să aibă o forţă egală peste tot. Se aplică în punctele cu forţă scăzută şi anume: contracţie izotonică până la nivelul golului de forţă unde se face izometrie, urmată de relaxare. Se fac apoi întinderi rapide, scurte ale agonistului, după care se reia contracţia izotonică cu rezistenţă maximală, trecându-se la zona golului de forţă. înainte de a începe contracţiile repetate este bine să se realizeze contracţii izotonice pe toată sau aproape toată musculatura antagonistă normală, pentru a facilita musculatura agonistă slabă, prin inducţie succesivă. Substratul neurofiziologic al tehnicii contracţii repetate se bazează pe efectul stretch-reflex-ului extern. Izometria de la sfârşitul scurtării muşchiului activează în plus motoneuronii statici gama, iar comenzile verbale ferme măresc răspunsul prin sistemul reticular activator. Cu cât se menţine mai mult contracţia izometrică, cu atât activitatea gama va fi mai crescută. 4. Secvenţialitatea pentru întărire (SI) se realizează când un component dintr-o schemă de mişcare este slab. Se execută o contracţie izometrică maximă în punctul cel mai puternic al musculaturii normale. De obicei se alege un grup muscular mare şi situat mai proximal. Odată ce această contracţie izometrică s-a maximalizat, se menţine această izometrie adăugându-se contracţia izotonă (împotriva unei rezistenţe maximale) a musculaturii slabe vizate. Există o regulă generală: pentru flexori punctul optim este în zona mijlocie a arcului de mişcare, iar pentru extensori, în zona scurtată. Kinetoterapeutul va executa oprirea mişcării pentru izometrie în locul unde îi vine mai uşor să execute blocarea.95 Secvenţialitatea pentru întărire se poate aplica şi pe schemele de mişcare simetrice bilaterale, creînd un supraimpuls pe membrul puternic care îl va influenţa şi pe celălalt. Acestă tehnică se bazează pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activaţi ai musculaturii puternice, normale spre motoneuronii musculaturii slabe. 5. Inversarea agonistică (IA) este o tehnică care utilizează contracţia concentrică şi contracţia excentrică pe o schemă de mişcare. Se execută una dintre aceste mişcări izotonice pe toată amplitudinea, contra unei rezistenţe moderate. Când s-a ajuns la amplitudinea maximă se face o mişcare de revenire pe o distanţă mică tot cu rezistenţă, apoi din nou mişcarea iniţială până la capăt şi se repetă. Zona alungită

Zona Scurtată


Inversarea agonistică va mări treptat amplitudinea pe care se execută contracţiile excentrice-concentrice. Contracţia excentrică promovează întinderile extrafusale şi intrafusale. La muşchii tonici, extensorii posturali, contracţia excentrică realizată în zona alungită va declanşa impulsuri în aferenţele secundare ale fusului şi deci, influenţe inhibitorii musculare, fiind dificil de realizat în altă zonă decât în cea alungită. De asemenea, facilitarea prin comenzile verbale măresc răspunsul prin sistemul reticular activator. 3. 3. Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă specifice Tehnicile de facilitare neuromusculară specifice se împart în funcţie de cele patru etape al controlului motor: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlată şi abilitate, fiecărei etape revenindu-i un set de tehnici specifice. 1. Tehnici pentru promovarea mobilităţii. Imposibilitatea promovării mobilităţii este determinată de hipertonía sau hipotonia muşchiului. a. Iniţierea ritmică (IR) se aplică când mişcarea nu poate fi iniţiată sau când hipertonía limitează mişcarea. Se realizează mişcări lente, ritmice, mai întâi pasiv, apoi pasivo-activ şi activ, pe întreaga A

amplitudine a unei scheme de mişcare. In cazul în care există o hipertonie care limitează mişcarea scopul este obţinerea relaxării. Când există o hipotonie scopul iniţierii ritmice este de a menţine memoria kinestezică şi de a păstra amplitudinea de mişcare. Comenzile verbale sunt foarte importante, ele trebuind să fie ferme şi insistente. Se va evita orice acţiune care ar putea declanşa stretch-reflex-ul. Când mişcarea activă a devenit posibilă, se trece la mişcări cu uşoară rezistenţă, de aici treptat, trecându-se la tehnica inversarea lentă. Poziţionarea pacientului are o mare importanţă. Un rol inhibitor al tonusului muscular al musculaturii hipertone îl are cortexul influenţat de comenzile verbale. Se va echilibra tonusul agonist-antagonist în timpul mişcărilor pasivo- active. întinderea alternativă a agonistului şi antagonistului determină influenţe excitatorii în cazul musculaturii hipotone; în cazul musculaturii hipertone mişcările pasive se fac în ritm lent, pentru a nu declanşa reflexul miotatic. b. Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO) se aplică în cazurile cu hipotonii musculare care nu permit mişcarea pe o direcţie. Se execută pe musculatura slabă, în zona medie spre cea scurtată, dar acolo unde există o forţă mare se execută o contracţie izometrică. Când se simte că acestă contracţie a ajuns maximă se solicită pacientului o relaxare bruscă (verificată de kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), după care kinetoterapeutul execută rapid o mişcare spre zona alungită a musculaturii respective, aplicând şi câteva întinderi rapide în acestă zonă de alungire musculară (câteva arcuiri). La comanda verbală, pacientul revine activ la poziţia cea mai scurtată, kinetoterapeutul putând ajuta, urmări sau chiar aplicând o uşoară rezistenţă acestei mişcări, în funcţie de capacitatea funcţională a acestei musculaturi. Explicaţia neurofiziologică se bazează pe fenomenul de coactivare (facilitarea simultană a motoneuronilor alfa şi gama), atunci când contracţia izometrică se execută în zona scurtată. Activarea buclei gama creşte datorită izometriei şi ca urmare aferenţele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari. Când muşchii hipotoni (agoniştii) sunt maxim întinşi, receptorul de la nivelul fusului muscular (Ruffini) va trimite impulsuri facilitatorii. O altă explicaţie neurofiziologică ar fi efectul reflexului miotatic în timpul întinderilor rapide, precum şi facilitarea sistemului gama - în timpul contracţiei izotone cu rezistenţă maximală.

187


c. Relaxare-opunere (RO) este o tehnică pur izometrică utilizată când amplitudinea une mişcări este limitată de contractura musculară. Tehnica mai este numită ţine-relaxează (dup; traducerea din limba engleză hold-relax), tocmai după comenzile date pacientului. Este d< asemenea indicată când durerea este cauza care limitează mişcarea (durerea fiind deseori asociaţi hipertoniei). A

In punctul în care mişcarea este limitată kinetoterapeutul blochează (contracţie izometrică), care treptat se va maximaliza. Apoi, la comandă, se face o relaxare lentă, care odati făcută, pacientul în mod activ va încerca să treacă de punctul iniţial de limitare a mişcării. Se v? ajunge din nou la limitare, la un alt nivel, unde se va aplica o nouă contracţie izometrică. Daca forţa musculară este prea slabă pentru a permite mişcarea după efectuarea izometriei. kinetoterapeutul va executa mişcarea pasiv. Tehnica relaxare-opunere are două variante: - relaxare-opunere antagonistă, în care se face izometria muşchiului hiperton (retracturat). - relaxare-opunere agonistă, în care se va face izometria muşchiului care face ca mişcarea să fie limitată (agonist). în ambele variante, izometria se va executa în punctul de limitare al mişcării. Se menţine aproximativ 5-6 secunde o izometrie de intensitate maximă, după care se va cere pacientului o relaxare lentă. Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului să ţină adică nu să împingă cu o forţă oarecare, ci kinetoterapeutul va împinge spre contracţia excentrică, fară să provoace însă acest tip de contracţie musculară şi ţinând cont, desigur, de forţa actuală a pacientului. Explicaţia neurofiziologică pentru relaxare-opunere antagonist este: - cu cât durata de aplicare a izometriei pentru muşchii contracturaţi (antagonistul mişcării limitate) este mai mare şi repetările acesteia într-o şedinţă sunt mai numeroase, cu atât se instalează mai repede oboseala unităţilor motorii la placa neuromotorie şi tensiunea muşchiului scade (se relaxează); - descărcările celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa ai muşchiului respectiv (antagonist - hiperton); - excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene; - comanda verbală influenţează centrii superiori. Explicaţia neurofiziologică pentru relaxare-opunere agonist este: - izometria pe agonişti (muşchii care fac mişcarea limitată) determină un efect de inhibiţie reciprocă pentru antagonist; - recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, creşte forţa agonistului. Relaxarea-opunere aplicată unor muşchi posturali extensori nu determină efecte inhibitorii. d. Relaxare-contracţie (RC) este o tehnică utilizată în mobilităţi reduse, în caz de hipertonie musculară pe una din părţile articulaţiei. Este o asociere între contracţia izotonică şi contracţia izometrică. Este mai dificil de aplicat în caz de durere, căci creşterea tensiunii musculare este rapidă. La punctul de limitare al mişcării se realizează o izometrie pe muşchiul hiperton şi concomitent o izotonie executată lent şi pe toată amplitudinea de mişcare de rotaţie din


să împingă şi să roteze sau să tragă şi să roteze cât poate de mult. La început rotaţia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ şi chiar activ cu rezistenţă. în cazul articulaţiilor care nu prezintă mişcare de rotaţie, tehnica relaxare-contracţie se va aplica doar imprimând pasiv mişcarea de rotaţie. Explicaţiile neurofiziologice sunt asemănătoare cu cele de la relaxare-opunere, doar că descărcarea celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa al receptorilor articulari, iar rotaţia relaxează muşchiul periarticular (receptorii articulari excitaţi de mişcarea de rotaţie au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa). Izometria antagonistului mişcării limitate (muşchii contracturaţi) duce la oboseala unităţilor motorii la placa neuromotorie şi ca urmare tensiunea muşchiului scade. e. Stabilizarea ritmică (SR) este utilizată pentru creşterea mobilităţii, când limitarea este dată de contractura musculară, durere sau redoare postimobilizare. Tehnica se bazează tot pe izometrie. Se execută contracţii izometrice pe agonişti şi antagonişti simultan, apoi alternativ, în punctul de limitare a mişcării-cocontracţie. între contracţia agonistului şi cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Forţa de contracţie izometrică se creşte progresiv. Când s-a atins maximul de contracţie se comandă ţine, nu mă lăsa să-ţi mişc...!. Tehnica este deosebit de utilă pentru creşterea mobilităţii, dar cere din partea pacientului o înţelegere perfectă, iar din partea kinetoterapeutului o dexteritate deosebită pentru realizarea cocontracţiei. Cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama. Creşte recrutarea de unităţi motorii sub contracţia izometrică aplicată pe fiecare parte a articulaţiei. / Rotaţia ritmică (RR) este utilizată în diverse situaţii de deficite funcţionale motorii, în situaţii de hipertonie cu dificultăţi de mişcare activă. Tehnica are la bază mişcarea pasivă. Se realizează rotaţii ritmice stânga-dreapta (lateral-medial), pasiv sau pasivo-activ, în articulaţiile în care se poate (scapulo-humerală şi coxo-femurală), în care există mişcare de rotaţie. Rotaţiile se execută în axul segmentului, lent, timp de aproximativ 10 secunde. Dar, tehnica se mai poate aplica şi în cazul articulaţiilor care nu prezintă mişcări de rotaţie osteokinematice, ci mişcări artrokinematice de rotaţie (cum ar fi articulaţiile interfalangiene). Efectele favorabile se explică prin intrarea în acţiune a reflexului Golgi care inhibă motoneuronii alfa; rotaţia determină relaxarea hipertoniei musculare; mecanoreceptorii locali, articulari şi periarticulari, excitaţi de rotaţie, declanşează inhibiţia motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare. 2. Tehnici pentru promovarea stabilităţii Stabilitatea înseamnă un tonus postural bun şi o cocontracţie eficientă. Cocontracţia se antrenează după ce musculatura extensoare posturală are o bună stabilitate la întindere. a. Contracţia izometrică în zona scurtată (CIS) constă în contracţii izometrice repetate, cu pauze între repetări, la nivelul de scurtare al musculaturii. Corpul se poziţionează în decubit lateral. Se execută pe rând, pentru musculatura tuturor direcţiilor de mişcare articulară. Rezistenţa este dată de mâna asistentului. b. Izometria alternantă (IzA) după contracţii ritmice repetate este preferabil să se treacă la izometria alternantă, care reprezintă executarea de contracţii izometrice scurte, alternative, pe agonişti şi pe antagonişti, fară ca poziţia segmentului să fie schimbată şi fară pauze între contracţii. Se realizează pe rând în toate punctele arcului de mişcare şi pe toate direcţiile de mişcare articulară, pe rând. Ierarhizând tehnicile în vederea câştigării cocontracţiei în poziţii neîncărcate în ordinea dificultăţii, se obţine următoarea succesiune: IL ILO CIS —► Iz A -» 11

11

Sbenghe T. ( 1987 ): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti, p. 206.

189

Tehnica izometria alternantă din patrupedie se fac pentru toată musculatura: flexori, extensori, abductori, adductori.


Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - lrina Stânei >»■»

A 1.

—

. . . i I /■■ *■

In cazul în care pacientul nu poate trece direct de la contracţia izometrică în zona scurt; I la izometria alternantă se va face inversarea lentă cu opunere cu scăderea amplitudinii mişcare, astfel încât izometria de la sfârşitul inversării lente cu opunere să nu se mai facă j capătul amplitudinii de mişcare articulară, ci progresiv să se ajungă la punctul dorit peni | efectuarea izometriei alternante. Cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama. Creşte recrutarea unităţi motorii sub contracţiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaţiilor. Recepto articulari din jurul suprafeţei articulare au rol în stabilitatea posturilor de încărcare jj telescoparea. c. Stabilizarea ritmică (SR) este utilizată pentru refacerea stabilităţii. O postură încărcai este patrupedia, unde apare deja cocontracţia. Pentru a o întări se aplică tehnica de stabilizai ritmică. Se trece apoi la poziţiile pe genunchi, şezând, ortostatică cu variantele ei. Stabilitatea ritmică se va aplica fie bilateral, fie unilateral, pentru trunchi sau pentru I extremitate. 5. Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate Mobilitatea controlată reprezintă capacitatea de a mişca segmentele în postura încărcaţi cu părţile distale fixate, capul sau trunchiul rotindu-se în lungul axei longitudinale. Mişcării libere parţiale se fac în cadrul corpului fixat în postură. Obiectivele acestei etape a controlului motor sunt următoarele: -K - tonifierea musculară pe parcursul mişcării disponibile; - obişnuirea pacientului cu amplitudinea funcţională de mişcare; - antrenarea pacientului de a-şi lua singur posturi variate. Cea mai eficientă poziţie de lucru este patrupedia, dar poziţii importante sunt şi decubitu ventral cu sprijin pe coate, podul, pe genunchi şi ortostatism. Sunt extrem de importante deplasările spate-stânga, faţă-dreapta din patrupedie deplasând greutatea corpului pe diagonale; apoi răsuciri stânga-dreapta, alunecări înainte-înapoi dreapta-stânga etc. toate aceşte mişcări se fac cu rezistenţa kinetoterapeutului şi cu contracţii izometrice la capătul mişcării, astfel conducându-se la creşterea stabilităţii proximale a corpului. Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptive utilizate în această etapă sunt: inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, contracţii repetate, secvenţialitate pentru întărire, inversare agonistică. 4. Tehnici pentru promovarea abilităţii Obiectivele acestei etape sunt câştigarea abilităţii în cadrul mişcărilor în afara posturii, în locomoţie şi în cadrul manipulărilor din mediul înconjurător. Trunchiul va fi în poziţie ortostatică, membrele având rolul principal în executarea mişcărilor. Poziţiile folosite sunt: şezând, pe genunchi, ortostatism, decubit dorsal etc. Pentru această etapă a controlului motor cele mai utilizate tehnici sunt: a. Inversarea agonistică; b. Progresia cu rezistenţă (PR) reprezintă opoziţia făcută de kinetoterapeut locomoţiei pacientului din mers în ortostatism (contrând cu mâinile pe bazin, la nivelul umerilor sau pe umăr şi hemibazinul contralateral în încercarea de deplasare), târâre, mers în patrupedie, pe palme şi tălpi, etc. Deplasarea dintr-o postură reprezintă trecerea de la stadiul mobilităţii controlate, din lanţ kinetic închis, la stadiul abilităţii prin deschiderea alternativă a lanţurilor kinetice (ridicarea unui membru) şi mişcările în lanţ kinetic deschis - păşirea. Opoziţia la mişcare duce la creşterea recrutării de motoneuroni alfa şi la o excitare mai mare pe aria motorie cerebrală a zonelor implicate necesare în comanda musculaturii necesare efectuării mişcărilor cerute. c. Secvenţialitatea normală (SN) este o tehnică prin care se urmăreşte coordonarea componentelor unei scheme de mişcare care are forţa adecvată pentru executare, dar

cpr»vpntiîilitQtpîJ nu pctp rnrprtâ fiinH c\ inpnnrHnnifa ^~ ---- S Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănescu A

raportul agonist-antagonist. In cadrul schemei de mişcare se lucrează de la segmentul distal spre cel proximal. Numai după ce segmentele distale pot executa o mişcare completă se trece spre cele proximale. învăţarea unor engrame corecte de mişcare presupune învăţarea şi repetarea mişcărilor de la distal spre proximal. Repetiţia explică creşterea abilităţii, pentru că repetiţia este un important principiu de reeducare neuromotorie. Impulsurile se vor transmite mai uşor şi vor deveni cu timpul automate, subcorticalizate. Tehnicile contracţii repetate şi secvenţialitatea pentru întărire se utilizează cu succes pentru segmentele cu dificultăţi în mişcare.

Tabelul 3. Tabel rezumativ al tehnicilor utilizate în diversele etape ale controlului motor Iniţiere ritmică (IR) Mişcare activă de relaxare-opunere (MARO) Contracţii Iniţierea repetate (CR) mişcării 1. Pentru mobilita te

2. Pentru stabilitate

9 7

Iniţiere ritmică (IR) Relaxare-opunere (RO ) Creşterea Relaxare-contracţie (RC amplitudi ) Stabilizare ritmică ( SR nii ) Rotaţie ritmică (RR) întărirea musculaturii Inversarea lentă cu opunere posturale descărcate (ILO) Izometrie alternantă (IzA )

C

întărirea musculaturii posturale şi cocontracţia din descărcare Cocontracţia din incarcare 3. Pentru mobilitatea controlată (segmentele distale fixate)

Inversare lentă cu opunere (ILO) Contracţie izometrică în zona scurtată (CIS) Izometrie alternantă (IzA) Stabilizare ritmică (SR) I—^ Inversare lentă cu opunere descrescândă (ILO) —► Izometrie alternată (IzA) Stabilizare ritmică (SR) Inversare lentă (IL) Inversare lentă cu opunere (ILO) Contracţii repetate (CR) ^ Secvenţialitate pentru întărire (SI) Inversare agonistică (IA)

^ Inversare lentă (IL) Inversare lentă cu opunere (ILO) Contracţii repetate (CR) Secvenţialitate pentru întărire (SI) ^ Inversare agonistică (IA) Progresie cu rezistenţă (PR) Secvenţialitate normală (SN) 4. Pentru abilitate (segmentele distale Manevrele care declanşează stimulii senzitivi meniţi să mărească libere) sau să reducă răspunsul motor se numesc elemente facilitatorii sau

inhibitorii. Acelaşi stimul poate declanşa răspuns motor diferit în funcţie de leziunea aparatului neuro-mio-artro-kinetic, drept pentru care doar după o evaluare minuţioasă putem alege cei mai adecvaţi şi eficienţi stimuli, pentru atingerea obiectivului ales. Uneori aceşti stimuli sunt ineficienţi, alteori pot provoca un răspuns nedorit. Răspunsul motor depinde de: - parametrii stimulului aplicat (frecvenţă, durată, ritm, intensitate); - vârsta pacientului; - starea neuro-psihică a pacientului; 97 Sbenghe T. (1987): Kinetologieprofilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti, p. 209.

191


I

- experienţa motorie anterioară afecţiunii; - motivaţia pacientului; - experienţa kinetoterapeutului. v Clasificarea elementelor este în funcţie de receptorii de unde pornesc semnalele senzitiv] /. Elementele proprioceptive sunt: A

• întinderea care se poate efectua în două modalităţi, în funcţie de efectele dorite: - scurtă, rapidă pentru creşterea răspunsului motor. Lovirea uşoară în mas! muşchiului sau pe tendón determină o contracţie bruscă. întinderea rapidă facilitează sa amplifică mişcarea. Dacă în timpul aplicării acestei manevre se simte un răspuns din parte muşchiului, kinetoterapeutul va aplica o uşoară rezistenţă, crescâd astfel mai mult contracţia; - prelungită, lentă pentru scăderea, inhibarea răspunsului motor. Menţinere ortezelor sau gipsurilor câteva zile întinde grupele musculare, inhibându-le. A

întinderea prelungită nu trebuie să fie folosită la muşchii posturali extensori slabi. • Rezistenţa aplicată unei mişcări. Se poate realiza manual, prin gravitaţie, greutati corporală, mecanic. Mărimea şi durata rezistenţei aplicate sunt în funcţie de tipul muşchiului ş de calitatea tonusului. O rezistenţă maximă aplicată pe un muşchi puternic va crea un flu?| crescut pentru grupul muscular slab al sinergiştilor. La muşchii posturali hipotoni, aplicarea unei rezistenţe mari duce la scăderea tonusului] iar dacă se asociază şi întinderea şi rezistenţa la aceşti muşchi hipotoni, tonusul muscular se prăbuşeşte brusc. Dacă nu se obţine un rezultat pozitiv trebuie să se treacă la o rezistenţă minimă. • Vibraţia, prin reflexul de vibraţie tonic: - creşte tonusul muşchiului pe care se aplică vibraţia; - scade sau inhibă tonusul muşchiului antagonist. Cea mai favorabilă frecvenţă a vibraţiei pentru creşterea răspunsului motor este între 100 şi 200 Hz. Sub această valoare se pot obţine efecte inhibitorii. Durata vibraţiei nu trebuie să depăşească 60 secunde. Vibraţia se aplică fie pe corpul muscular, fie pe tendonul lui. • Compresiunea (telescoparea) este elementul prin care se realizează o presiune fermă pe suprafeţele articulare. Compresiunea creşte stabilitatea în jurul articulaţiei asupra căreia se aplică. Se realizează prin posturare, şi anume în ortostatism pentru membrele inferioare sau în patrupedie pentru membrele superioare. Nu este indicată în procese inflamatoare articulare dureroase. • Tracţiunea este inversul compresiunii. Tracţiunea creşte mobilitatea în articulaţia şi segmentul aferent manevrei. • Acceleraţia este de două feluri: - liniară, transmisă de otoliţi la mobilizarea liniară şi poziţia capului; - angulară, transmisă de canale la mişcările angulare ale capului. Stimularea vestibulară prin acceleraţia liniară şi angulară se utilizează pentru creşterea tonusului muscular şi pentru creşterea abilităţii la hemiplegiei în special. • Rostogolirea ritmică are efect de relaxare în spasticitate, pregătind posturile şi mişcările. 2. Elementele exteroceptive sunt: • Atingerea uşoară creşte răspunsul motor, mai ales în segmentele distale. Atingerea uşoară se realizează manual sau cu un calup de gheaţă deasupra corpului muscular, dar doar prin câteva mişcări, pentru a nu permite receptorilor să se adapteze. • Periajul pe dermatoame şi miotoame. Rolul periajului este de a: - creşte răspunsul motor prin cantitatea mai mare de impulsuri din regiunea definită; - scade intensitatea durerii prin periajul zonei supraiacente durerii timp de 3-5 minute: - reduce sudoraţia prin periajul segmentelor distale, aproximativ de 2 ori pe zi, câte 5 minute.


I

Periajul se face de la proximal spre distal, în direcţia creşterii părului. Periajul musculaturii paravertebrale trebuie evitat, deoarece poate influenţa lanţul ganglionar simpatic. De asemenea nu este recomandat nici pe musculatura spastică, căci incită circuitele motorii. • Temperatura se utilizează în diferite suferinţe ale sistemului musculo-scheletal şi nu

numai: - caldă (termoterapia); - rece (crioterapia); - neutră, de indiferenţă de 34-35 grade. Această căldură neutră determină scăderea durerii, induce relaxarea musculară. • Tapotarea uşoară paravertebrală scade tonusul muscular general. Se realizează prin lovirea uşoară cu podul palmei, latero-vertebral, de la ceafa la fese. 3. Elemente combinate proprio- şi exteroceptive. Stimulii micşti preluaţi de proprio- şi exteroceptori sunt: • Contactul manual trebuie să se diferenţieze în funcţie de scopul urmărit. Parametrii | contactelor manuale fiind: durata, locul şi presiunea exercitată. • Presiunea pe tendoanele lungi este un element care se utilizează la muşchii hipertoni. 4. Elementele telereceptive. Stimulii preluaţi de sistemul senzorial sunt: - văzul, poate cel mai important. Urmărind cu privirea mişcările se realizează o mai bună coordonare; - auzul - comenzile date verbal asigură o rapidă învăţare a tehnicilor de lucru; - stimulii olfactivi şi chiar gustativi pot facilita sistemul nervos vegetativ. 5. Elementele interoceptive. Stimularea sinusului carotidian se realizează prin poziţionarea capului mai jos decât trunchiul, în poziţie patrupedă aplecând capul, în şezând aplecând trunchiul pe genunchi şi aplecând mai jos capul, în decubit ventral cu capul la marginea patului, sub nivelul patului. Dar aceste poziţii sunt de multe ori greu tolerate de majoritatea pacienţilor.


Tabelul 3. Tabel recapitulativ al elementelor de facilitare şi acţiunilor 98 lor

1. Răspuns fazic localizat prin

2. Răspuns fazic generalizat prin

3. Răspuns tonic localizat prin

întindere rapidă tracţiune atingere uşoară semnal vizual comanda verbală accelerare angulară sau liniară tranzitorie >» atingere uşoară > miros nociv semnal vizual comanda verbală >> vibraţie "^telescopare >• periaj atingere susţinută întinderea musculaturii intrinseci ^ semnal vizual >> comanda verbală

M

Sbenghe T ( 1987 ): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti, p. 217.

193

4. Răspuns tonic generalizat prin

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea bolnavii neurologici acceleraţie acestora liniară lasusţinută rina Stnesc

capul sub trunchiului

nivelul

_ ^vibraţia antagonistului ► întindere prelungită presiune pe tendoane ^ stimul termal >> 5. Scădere localizată a tonusului prin atingere uşoară ^ semnal vizual comanda verbală ■►balansare sau rostogolire ritmică ^stimul termal ■► tapotare uşoară paravertebrală 6. Scădere generalizată a tonusului prin capul sub nivelul trunchiului ■►semnal vizual ^comanda verbală Stretching-ul de facilitare neuromusculară proprioceptivă (întinderea, alungirea) - est definit ca orice manevră care alungeşte ţesutul moale, patologic, scurtat, crescând amplitudine de mobilitate articulară". Stretching-ul static întinde muşchii foarte uşor, care apoi trebuie menţinuţi în poziţi respectivă un anumit timp, ajutând la obţinerea echilibrului muscular. Este un sistem d antrenament care măreşte Urnitele de întindere ale muşchilor. Dacă tracţiunea are o forţă mai redusă, durata este de ordinul minutelor, sau chiar zeci dt minute, viteza este mică, lentă, întinderea uşoară, înceată cu intensităţi mici - medii executati manual, permite deformarea plastică a ţesuturilor, aranjând fibrele de colagen şi substanţa fundamentală. Dacă se execută un stretch adiţional muşchiul se întinde peste lungimea lui de repaus, dai imediat după ce s-a oprit întinderea muşchiul revine la lungimea de repaus. Dacă stretch-ul este aplicat mai intens muşchiul nu se va întinde, deoarece forţa de alungire este preluată de ţesutul conjunctiv. Tipurile de stretching pentru muşchi sunt: - stretching-ul balistic se realizează activ, aruncând segmentul în direcţie opusă (se încearcă trecerea brutală peste amplitudinea pasivă maximă şi cu rapiditate); - stretching-ul dinamic se realizează prin mişcări lente ale segmentului, activ, încercând să se treacă blând peste peste punctul maxim al amplitudinii de mişcare; - stretching-ul activ se efectuează către amplitudinea maximă posibilă, poziţie în care segmentul este menţinut câteva secunde fară vreun ajutor exterior. Intervine inhibiţia reciprocă prin tensiunea crescută în agonişti, antagoniştii se vor relaxa şi obiectivul stretching-ului este atins; - stretching-ul static sau pasiv se realizează prin forţă externă (kinetoterapeutul, propria greutate corporală, alte părţi ale corpului sau cu ajutorul unor echipamente). Pacientul trebuie să fie relaxat, executându-se de către kinetoterapeut o mişcare pasivă de întindere a musculaturii de pe faţa opusă direcţiei de mişcare. - stretching-ul izometrie este combinarea stretching-ului pasiv cu o contracţie izometrică în poziţia de întindere pasivă realizată de kinetoterapeut.


Muşchiul contracturat se întinde printr-o mişcare lentă, pasivă a segmentului respectiv până ajunge la amplitudinea maximă permisă. Pacientul face o contracţie izometrică a muşchiului întins de câteva secunde, apoi se comandă relaxarea şi se reia. Stretching-ul este o metodă eficientă pentru reobţinerea amplitudinii de mişcare normală. Efectele stretching-ului sunt: - creşte supleţea ţesuturilor (flexibilitatea); - creşte capacitatea de a performa sau învăţa anumite mişcări; - induce relaxarea, fizică şi psihică; - determină conştientizarea propriului corp; - determină o stare fizică bună; - scade durerile musculare şi tensiunea musculară; - ajută la încălzirea ţesuturilor; - scade riscul de traumatisme ale aparatului locomotor. Regulile obligatorii care trebuie respectate pentru aplicarea unui stretching corect şi eficient sunt: 1. Evaluarea corectă a pacientului înainte de aplicarea stretching-ului. Trebuie determinată cauza care a determinat scăderea amplitudinii de mişcare şi în plus trebuie aleasă metoda cea mai corectă de redresare. 2. Dacă în zona în care urmează să se execute stretching există dureri, trebuie foarte bine analizate cauzele înainte de a se face indicaţia. 3. Pregătire pacientului pentru stretching. Un ţesut încălzit se alungeşte cu mai multă uşurinţă. Aplicarea unor procedee de relaxare. Poziţionarea corectă care va permite reala întindere a ţesutului dorit. 4. Aplicarea tipurilor şi tehnicii de stretching în mod corect. Se începe cu articulaţiile distale, apoi cu cele proximale. Trebuie avuţi în vedere parametrii durată, intensitate, ritm. Iniţial se întinde doar o articulaţie, apoi se poate trece peste 2 sau 3 articulaţii. Pentru evitarea compresiei articalare în timpul stretching-ului în anumite situaţii (inflamaţie, durere) se realizează concomitent o tracţiune uşoară în ax. Trebuie evitat overstretching-ul, care este periculos mai ales pentru un ţesut neîncălzit. Respiraţia este foarte importantă şi este indicat să fie de tip abdominal, pentru a creşte fluxul sanguin intramuscular. 5. Respectarea precauţiilor în întinderea şi aplicarea metodei. Musculatura antigravitaţională cu forţă slabă nu trebuie supusă unui stretching prea intens. 6. Să se ţină seama de contraindicaţiile stretching-ului.12

,00

Sbenghe T. (2002): Kinesiologie ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucureşti, p.147.

195


4. ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII Cercetarea s-a desfăşurat pe un lot de 12 subiecţi selecţionaţi, cu vârste cuprinse între I şi 26 de ani, de patologie neurologică asemănătoare, luând în seamă faptul că nu sunt deplasab li dar manevrabili şi cooperanţi. Subiecţii au fost supuşi unei testări iniţiale şi o reevaluare după aplicarea tehnicilor facilitare neuromusculară proprioceptivă. Ipoteza de lucru presupune că folosirea şi aplicarea (pe lângă tratamentul clasic pacienţilor cu afecţiuni de cauze neurologice prin mijloace arhicunoscute) tehnicilor de facilita j au un rol important în îmbunătăţirea parametrilor calităţii de mişcare şi control motor, j amplitudinii de mişcare şi coordonării. i 4.1. Designul cercetării Fiecare tehnică implică fie contracţie izotonică, fie contracţie izometrică sau ambe tipuri de contracţie. La subiecţii sănătoşi normali sunt utilizate ambele tipuri de contracţi contracţia izotonică pentru mişcare şi contracţia izometrică pentru menţinerea poziţiei. Mişcare precede menţinerea posturii în dezvoltarea comportamentului motor. La maturitate, activitatea neuromusculară trebuie să prezinte ambele tipuri de contracţii. Pentru cercetarea de faţă am utilizat schemele Kabat cu trei tehnici de facilitar neuromusculară proprioceptivă. Schemele cuprind două diagonale de mişcare, fiecare cu câte două perechi de schemi antagoniste: /' Wm I«¡¡Ml - înainte-stânga/înapoi dreapta cu înapoi-dreapta/înainte-stânga; - înainte-dreapta/înapoi-stânga cu înapoi-stânga/înainte-dreapta. în cadrul acestor scheme au fost aplicate tehnicile de facilitare iniţiere ritmică (IR) inversare lentă cu opunere (ILO), stabilizare ritmică (SR). Fiecare schemă nu a fost o mişcare analitică, ci este dată de acţiunea sinergică a unoi grupe de muşchi responsabile de realizarea lanţului respectiv. Pentru ridicarea din decubit ventral în patrupedie am utilizat schemele: - Extensie şi rotaţie spre dreapta a capului şi gâtului/Flexie spre dreapta a trunchiului inferior. Direcţia de mişcare pe diagonală favorizează extensia cotului stâng atunci când mişcarea se execută înapoi şi spre dreapta. - Extensia şi rotaţia spre dreapta a capului şi gâtului/Rotaţie a trunchiului inferior spre stânga. Componentele de rotaţie combinate extensiei şi flexiei trunchiului inferior participă la obţinerea stabilitătii. t i Pentru mersul pe genunchi, schema folosită a fost: - Flexie şi rotaţie spre stânga a capului şi gâtului/Flexie şi rotaţie spre dreapta a trunchiului superior. Ridicarea din genunchi în ortostatism cu trecere prin poziţia cavaler prin următoarea schemă: - Flexie şi rotaţie spre dreapta a trunchiului inferior/Extensie şi rotaţie spre jstânga a trunchiului superior. - Extensie - abducţie - rotaţie internă a membrului inferior drept. Pentru echilibru, stabilitate în ortostatism şi mers am folosit: - Extensie şi rotaţie spre dreapta a capului şi gâtului/Rotaţie spre dreapta a trunchiului inferior. Prizele mâinilor să fac fie anterior şi posterior, fie ambele mâini posterior. - Rotaţie spre stânga a trunchiului superior/Rotaţie spre dreapta a trunchiului inferior

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici — ¡rina Stănescu

4. 2» Metode utilizate în cercetare Metodele utilizate în cercetare au fost testările iniţiale şi finale, urmărindu-se următorii parametrii: spasticitatea după scala Ashword, mobilitatea şi libertatea de mişcare în articulaţiile mari ale membrului inferior, calculând ulterior coeficientul funcţional de mobilitate, pentru a exprima importanţa pentru funcţia articulară a segmentelor de mobilitate şi obţinerea unei forme de deplasări adecvate. în cadrul schemelor utilizate s-au folosit tehnicile de facilitare iniţiere ritmică, inversare i»

lentă cu opunere şi stabilizarea ritmică. După calcularea coeficientului funcţional de mobilitate iniţial şi final, s-a folosit testarea posturii din decubit dorsal, decubit ventral, întoarcerile, şezând şi în picioare pentru a determina nivelul de stabilitate şi mobilitate controlată. Toate aceste date au fost sistematizate în următoarele tabele:

Nr. crt

Tabelul 4. Interpretarea valorilor goniometrice cu amplitudinile maxime de mişcare articulară active şi calcularea coeficientului global funcţional pentru şold Şold C.G. C.G. C.G. F. Fix C.G.F. Ext Abd. R.I. F. F. I. I. F. F. I. F. I. F • I. F. I. F I. F. I. F

I 1 1 2 3 4

5 6 7

8 9 10 11 12

20' (20%) 35° (20%) 33* (20%) ir (20%) 35' (20%) 40' (20%) 31' (20%) 22' (20%) 35' (20%) 38' (20%) 25' (20%) 30' (20%)

40' (20%) 50' (20%) 45' (20%) 40' (20%) 50' (20%) 63' (10%) 40' (20%) 37' (20%) 53' (10%) 50' (10%) 38' (20%) 47' (20%)

12

24

21

20

19

27

16

24

21

20

24

25

18

24

13

22

21

21

22

20

15

22

18

18

18' (5%) 23' (10%) 20' (10%) 19' (5%) 23' (10%) 28* (10%) 22' (10%) 12* (5%) 23' (10%) 28' (10%) 20* (10%)

20' (10%) 25' (10%) 20' (10%) 23' (10%) 28' (10%) 28' (10%) 25' (10%) 17' (10%) 23' (10%) 28' (10%) 23' (10%)

3 4

23* (10%)

27' (10%)

5 5

4 5 4 4 4 5 5 6 6 6 4 5 2 3 4 4 6 6 4 5

4* (20%) 5' (10%) 3' (20%) 4' (20%) 5' (10%) 7° (10%) 7' (10%) 5' (10%) 5' (10%) 6' (10%) 4' (20%) 5' (10%)

7' (10%) r (10%) 5" (10%) V (10%) 5' (10%) 7' (10%) 9' (10%) 6° (10%) 8' (10%) 7' (10%) 5' (10%) 5' (10%)

-

•

1

2

1

1

4

7' (10%) 4' (10%) 5' (10%) (20%) (20%)

-

-

3

3

6' (10%)

2

2

4

4

2

2

4

5

1

? 40

3

4

T (10%) V (10%) T (10%) 5' (10%) 9' (10%) (20%) (20%)

-

-

3

5

4' (10%)

1

2

4

4

2

2

2

3

-

1

3

3

7' (10%) 7' V (10%) (10%) (20%) 3 (10%) 5' (10%) 8' (10%)

2

4

(20%)

3

4

5' (10%)

2

3

2

(20%)

1 i ....

Tabelul 5. Interpretarea valorilor goniometrice cu amplitudinile maxime de mişcare articulară active şi

197

2

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici — ¡rina Stănescu

Nr. crt I. i 2 3 4 5 6 7 8 9 10

» ... L»

calcularea coeficientului global funcţional pentru genunchi Genunchi Flexie C.G.F. F. I.

30' (38%) 37' (37%) 28' (38%) 40' (37%) 60' (35%) 70' (20%) 50' (36%) 45' (37%) 35' (38%) 37' (38%) 40' (37%)

50' (36%) 50' (36%) 40' (37%) 55' (36%) 70' (20%) 80' (20%) 60' (35%) 60' (35%) 55' (37%) 50' (36%) 57' (35%)

27 33 25 36 42 49 35 31 31 33 36

1 39

25'(39%)

40' (37%)

22

1 36

198

F. 35 35 36 38 49 56 42 42 38 35


101

2. Pentru testarea din cadrul stabilităţii şi mobilităţii controlate au fost utilizaţi itemii

poate fiastfel: realizată şi menţinută nici activ, nici pasiv 0 Performanţa, dacă postura - poziţia nu cotaţi 1 Performanţa, pacientul poate fi aşezat pasiv într-o postură pe care o poate menţine cu ajutor 2 Pacientul este aşezat pasiv într-o postură pe care o poate menţine independent 3 Pacientul obţine activ orice poziţie, dar performanţa în realizarea poziţiei este departe de normal (fiziologic) 4 Obţine activ şi normal posturile cerute cu ghidare din partea kinetoterapeutului 5 Se obţine orice poziţie şi mişcare, activ şi normal, cu mici incorectitudini 6 Performanţă la limita normalului (atât ca postură, cât şi ca mişcare)

Posturile testate din cadrul stabilităţii şi mol Postura test 1. Decubit ventral - Flexia gambei drepte cu şoldul în extensie - Flexia gambei stângi cu şoldul în extensie - Sprijin pe antebraţe - Flexia gambei drepte cu ridicarea coapsei drepte - Flexia gambei stângi cu ridicarea coapsei stângi 2. întoarcerea din decubit dorsal pe o parte - La dreapta - La stânga 3. întoarcerea din decubit dorsal în decubit ventral - La dreapta - La stânga 4. Şezând alungit - Flexia şoldurilor şi abducţia lor - Şedere îndelungată (nu cade pe spate)

trilităţii controlate Testare Iniţială Finală 11422 11422

33

44

22

33

11

44


199

S. Pe genunchi, capul extins, coloana în extensie | pe genunchi şi antebraţe, transferul greutăţii corpului dintr-o parte în alta 1 pe genunchi, cu coatele şi mâinile extinse, transferul greutăţii corpului dintr-o parte în alta 6 Şezând pe călcâie, coloana şi braţele în extensie I Pe genunchi cu extensia şoldurilor | Pe genunchi cu extensia şoldurilor cu aşezare în 4 labe - Pe genunchi cu extensia şoldurilor cu menţinerea echilibrului la uşoare

1

4

1

4

2

4 3 4

1 o im

împingeri 6. în genuflexiune sprijinit din spate - Călcâiul drept pe sol - Călcâiul stâng pe sol • Ridicare în picioare cu călcâiele pe sol 7. in picioare, călcâiele pe sol, şoldurile în extensie - Poziţia de pas, greutatea corpului pe membrul inferior de atac,

1

3

1 1 0

2 2 1

0

1

0

1

şoldurile extinse - Flexia genunchiului membrului dinapoi

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologioi - lrina Stănescu

201


5. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR în urma experimentului realizat am urmărit pe lângă determinarea gradului de incapacitate, existenţa blocajului articular, existenţa spasticităţii şi eventualele deformări. Analizând amplitudinea de mişcare la membrele inferioare, după aplicarea tehnicilor de facilitate neuromusculară proprioceptivă, s-a apreciat gradul de incapacitate pentru întreg organismul, care marchează obiectivele prioritare în continuarea programului de recuperare.

m ŞokNiKxtoi^ ■

moderat

mM I

-

Gleznă-sever 24% Deşi procentul de ameliorare al spasticităţii este foarte mic, după cum s-a dovedit prin experiment, subiecţii cu aceleaşi articulaţii aproape la fel de spastice, ştiu acum sigur cum să descompună mişcările, astfel încât posturile adoptate din decubit, şezând, întoarcerile sau stând cu sprijin la barele paralele să fie adoptate cu mai multă siguranţă şi uşurinţă.

Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologioi - lrina Stănescu

6. CONCLUZII ŞI PROPUNERI Reeducarea funcţională şi reintegrarea socială, utilizate corect în tratamentul bolnavilor leurologici reprezintă în zilele noastre o sferă de preocupări largi, complexe şi susţinute. Scopul este de a reda acestor bolnavi posibilitatea de a se autoîngriji, de a se deplasa, de a e încadra cu deficitul lor restant în societate, de care nu trebuie să fie izolaţi. Aceasta presupune, >e lângă facilitarea măsurilor educaţionale, sociale etc. şi antrenarea sau compensarea funcţiilor ieficitare prin mijloacele kinetoterapeutice indicate. în procesul recuperator nu există program tipizat, acesta variind de la individ la individ, notiv pentru care trebuie să se ţină seama de toate elementele neuro-psiho-motrice şi fiziologice ile individului, pe lângă gama de mijloace kinetoterapeutice. Aplicarea unei singure metode sau tehnici este sărăcăciosă şi chiar neadecvată pentru kinetoterapia modernă. în tehnicile utilizate în proiectul de faţă s-a constatat: - ameliorarea simptomelor privind starea de spasticitate; - creşterea performanţelor neuro-motorii privind controlul motor; - diminuarea şi îmbunătăţirea gradului de mobilitate şi libertate de mişcare din articulaţiile principale. Progresele sunt remarcabile, uşurându-ne chiar nouă munca, împiedicând apariţia unui cerc vicios de fenomene bine cunoscute, care întârzie ameliorarea sau reeducarea în bune condiţii a afecţiunii. Nu de puţine ori aceste tehnici au fost criticate pentru că nu duc la nici o coordonare şi răspândesc excitaţia fară să creeze un zid de inhibiţie. Desigur, ele nu au efectele scontate la toţi pacienţii, existând o mulţime de factori care le condiţionează. Toate metodele moderne de kinetoterapie folosite în afecţiunile de cauze neurologice pot avea mare valoare, dar nici una nu poate reprezenta totul pentru toţi pacienţii. Recuperarea în paraplegii şi tetraplegii nu trebuie considerată nici un moment ca o luptă pierdută dinainte, ci ca o activitate bazată pe reducerea incapacităţii şi, mai ales, bazată pe capacităţile fizice şi funcţionale restante, prin intermediul cărora pacientul trebuie să fie învăţat şi antrenat să se adapteze la viaţa activă.

203


BIBLIOGRAFIE

1. ALBU C., VLAD T.L., ALBU A. (2004): Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, colecţia Hexagon. 2. ARSENI C. (1977): Semiologie neurologică, Editura Medicală şi Pedagogică, Bucureşti. 3. ARSENI C. (1979): Tratat de neurologie (voi IU, V, VI), Editura Medicală, Bucureşti. 4. BACIU C., DEMETER A. (1970): Anatomia şi fiziologia sistemului nervos, Editura Stadion, Bucureşti. 5. BACIU C. (1977): Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, Bucureşti. 6. BADIU GH., TEODORESCU EXARCU I. (1978): Fiziologia şi fiziopatologia sistemului nervos, Editura Medicală, Bucureşti. 7. BOTEZ M. (1971): Elemente de neuropsihologie, Editura Ştiinţifică, Bucereşti. 8. CHIRIAC M. (2000): Testarea manuală a forţei musculare, Editura Universităţii din Oradea, Oradea. 9. CORDUN M. (1999): Kinetologie medicală, Editura Axa, Bucureşti. 10. DAN M. (2005): Introducere în terapie ocupaţională9 Editura Universităţii din Oradea. 11. DRÂGOI GHE. (2005): Biologia evoluţiei motricităţii la om, Editura Universitaria din Craiova. 12. FIRICA A. (1998): Examinarea fizică a bolnavilor cu afecţiuni ale aparatului osteoarticular, Editura Naţional. 13. FLORA DORINA (2002): Tehnici de bază în kinetoterapie, Editura Universităţii din Oradea. 14. GARRISON S. J. (2003): Physical Medicine and Rehabilitation (second edition), Editura Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia. 15. GOETZE E. (1963): Fiziopatologie, Editura Medicală, Bucureşti. 16. GOLU M., DĂNILĂ L. (2000): Tratat de neuropsihologie, Editura Medicală, Bucureşti. 17. KREINDLER A., VOICULESCU V. (1957): Anatomo-fiziologia clinică a sistemului nervos central, Editura Academiei R.P.R. 18. MARCU V., MILEA M., DAN M. (2001): Sport pentru persoane cu handicap, Editura Triest, Oradea. 19. MARCU V., FILIMON L. şi colab. (2003): Psihopedagogie pentru formarea profesorilor, Editura Universităţii din Oradea. 20. MATCAU L. (1998): Introducere în recuperarea bolnavului neurologic, Editura Mirton, Timişoara. 21. NEMEŞ I. D. (2001): Metode de evaluare şi explorare în kinetoterapie, Editura Orizonturi Universitare, Timişoara. 22. RĂDUCANU A., CONSTANTINESCU G. E. (1992): Kinetoterapie partea a Il-a, Editura Athenaeum, Bucureşti. *** Revista Română de Kinetoterapie (2003): Numărul 12, Editura Universităţii din Oradea.

Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău

V. îl!, TtHWtt! 51 wsm®!« zînrntl im

203


- Emilian TARCĂU -

204

L

w

Căi. tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tn^x.

1. INTRODUCERE

fi

1.1. Rolul şi locul recuperării kinetice la bolnavii cu algoneurodistrofie 1.1.1.Kinetologia- ştiinţă a mişcării Motto: „Existenţa noastră este mişcarea, repausul reprezintă moartea." Blaise Pascal Kinetologia medicală este o ştiinţă biologică interdisciplinară care se ocupă exclusiv de studiul mişcării corpului omenesc, a elementelor anatomo-funcţionale care concură la realizarea acesteia şi a modalităţilor de corectare şi/sau compensare a perturbărilor reversibile, parţial 102

reversibile sau ireversibile. După Daily, în 1857, kinetologia sau kinesiologia înseamnă „ştiinţa sau studiul mişcării", căci „kinein"- mişcare, iar „logos"- a studia, a vorbi. O altă definiţie dată kinetologiei este „studiul structurilor şi mecanismelor neuromusculare şi articulare care asigură omului activităţi motrice normale, înregistrând, analizând şi corectând mecanismele deficitare".1 Caracterul interdisciplinar al acestei ştiinţe este dat de multitudinea cunoştinţelor de anatomie, biomecanică, cibernetică, fizică, biochimie, fiziologie, psihologie etc., necesare pentru o bună cunoaştere a domeniului şi pe baza cărora se elaborează o metodologie specifică pentru cercetarea ştiinţifică. Kinetologia medicală este o ştiinţă complexă care implică: • Un sistem de cunoştinţe proprii şi derivate, care favorizează utilizarea unui limbaj adaptat comunicării cu alte discipline; • Un domeniu propriu, sistematizat pe baza unor criterii, care oferă o imagine clară asupra părţilor componente şi a delimitărilor; • Metodologie de cercetare cu metode generale şi specifice propriului domeniu; • Ipoteze caracteristice ei pentru dezvoltarea din interior a propriei existenţe ca ştiinţă; • Cunoştinţe şi ştiinţe particulare, care au abordat mişcarea umană în context antropologic; • Strategie şi o metodologie de aplicare în practica medicală a sistemului de cunoştinţe şi tehnici proprii, cât şi a celor desprinse din teoria şi practica exerciţiilor fizice; • Controlul obiectiv al eficienţei acestei terapii şi asocierea prognozei în estimarea dinamică a cazului; • Folosirea statisticii matematice şi a modelelor biologice; • Asocierea psihoterapiei, ca factor condiţional de eficienţă.13

• • •

Kinetologia ca ştiinţă are trei mari componente: Biomecanica sau „kinetologia mecanică" este aplicarea legilor mecanice în studiul mişcării; Fiziologia exerciţiilor este cea de-a doua subdisciplină a kinetologiei ştiinţifice reprezentând aplicarea legilor fiziologiei la studiul mişcării umane; Comportamentul psihomotor, a treia subdisciplină, are ca material de studiu rolul şi mecanismele SNC în procesele de comandă şi execuţie a mişcării voluntare.105

A

,04

Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p.l 1.


In accepţiunea sa mai largă, kinetotologia aduce în discuţie mişcarea, sistematizată sub formă de exerciţii fizice, având ca obiectiv un scop terapeutic. Sfera de cuprindere a specialităţilor

205


tedicale care beneficiază de aportul kinetoterapiei, vizând restabilirea sau menţinerea stării de înătate, este extrem de largă, contraindicaţiile interesând doar bolile sau cazurile în care acientul este în situaţie de risc vital.1 Kinetologia medicală utilizează în scop sanogenetic sau terapeutic mijloace specifice, especifice şi asociaţii ale acestora: • Mijlocul specific este mişcarea sub diversele ei forme active şi/sau pasive, care prin repetare devine exerciţiu fizic; • Mijloacele nespecifice sunt reprezentate de agenţi fizici, mijloace psihice, imobilizare, dietă; • Mijloacele complexe rezultă din îmbinarea mijloacelor specifice şi nespecifice.1 7 A

In funcţie de obiectivele majore pe care şi le propune, kinetologia poate fi aplicată în ■cop profilactic şi/sau terapeutic având două componente, kinetoterapia şi kinetoprofilaxia. Kinetoterapia aplică mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperării somatouncţionale, motrice şi psihice şi/sau al reeducării funcţiilor secundare, de compensaţie, în cazul fecţiunilor parţial reversibile sau ireversibile. Kinetoprofilaxia aplică mijloacele kinetologiei medicale cu scopul prevenirii mbolnăvirilor, complicaţiilor sau sechelelor acestora, constituindu-se în următoarele forme: :inetoprofilaxie primară, secundară şi terţiară. 1.1.2. Algoneurodistrofîa - noţiuni generale Algoneurodistrofia (AND) este o entitate nosologică de dată relativ recentă. Conturarea icestei afecţiuni într-o noţiune bine definită nefiind cunoscută multor specialişti, a determinat nulta vreme considerarea sa doar ca un sindrom. Şi astăzi unii specialişti recunoscuţi în iomeniul respectiv consideră AND ca „un răspuns particular la un agent agresor" 14. i\cest răspuns semnifică pentru unii noţiunea de sindrom, pentru alţii de boală. Algoneurodistrofia, fiind o formă de boală care se prezintă printr-o mare diversitate de aspecte clinice, a generat numeroase dispute vizând diferite laturi care definesc cadrul ei nosologic. Disputele s-au desfăşurat în jurul definirii noţiunii, identificării multitudinilor de cauze etiologice declanşatorii, a conturării mecanismelor patogenice antrenate în constituirea simptomatologiei complexe a afecţiunii, precum şi în precizarea obiectivelor, a mijloacelor terapeutice prin care acestea interceptează procesele ce constituie simptomatologia polimorfa a bolii.15 Prima descriere a sindromului se atribuie lui Weir Mitchell în secolul al XlX-lea, în Statele Unite ale Americii, care 1-a observat la răniţi în timpul şi la câteva luni după războiul dintre Nord şi Sud. Entitatea a fost descrisă, ca un proces inflamator cu aspect violaceu, algic, cu caracter particular de arsură, localizat la mână sau la picior. Aceste manifestări au fost puse în legătură cu lezarea structurilor nervoase prin strivire, după amputaţii sau după explozii de gloanţe în ţesuturi. Weir Mitchell introduce noţiunea de, cauzalgie, care rămâne şi astăzi cu unele aspecte particulare de înţelegere, în raport cu noile cunoştinţe ce au apărut. Charcot descrie AND comparând-o cu o artropatie determinată de leziuni ale creierului sau ale coloanei lombare.

7

Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p.12-13. Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p.14. Lenart G., (1975): Selteneposttraumatiche Zustande des kindlichen Fusses, p. 22. 15 Degeratu C., (1983): Algoneurodistrofia, Ed. Medicală, Bucureşti, p.17.

206

Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc

Vulpian completează tabloul cu tulburările circulaţiei tegumentare. Se discută astfel modificările de temperatură cutanată în zona afectată. Se consideră ca primă descriere relativ completă anatomoclinică, cea realizată în 1901 de Sudeck. Apare astfel pentru prima dată noţiunea de substrat anatomic, premisă pentru descrierea modificărilor radiologice. Sudeck consideră că substratul anatomic este osteoporoza, pe care o denumeşte atrofie osoasă. Cercurile medicale ale vremii apreciază ca fiind prima descriere a unui sindrom necunoscut până atunci în literatura medicală şi îl definesc sindromul Sudeck. Cu aceaste denumiri AND-urile vor rămâne cunoscute multă vreme. Chiar şi astăzi, în anumite ţări,! a rămas denumirea de sindrom Sudeck. C. Destot, în 1904, după ce face o analiză clinică şi paraclinică a sindromului de origine posttraumatică, introduce noţiunea de lezare a sistemului nervos simpatic. Cu toate meritele deosebite ale lui Destot, care în 1898 descrie magistral un caz, înaintea lui Sudeck, sindromul nu avea să fie acceptat ca Destot-Sudeck, cum s-a propus în unele cercuri ale vremii. Urmează o serie de prezentări de cazuri datorate lui Secretan, Delorme, Brooks, pe care autorii le denumesc sindroame Sudeck, fapt care corfirmă recunoaşterea definitivă a primatului descrierii afecţiunii. O incursiune în istoria medicinii o face în 1976 Vandenabelle, care prezintă în felul următor evoluţia descrierilor şi completărilor făcute în AND, denumirile care s-au dat, care cuprind în general contribuţiile etiopatogenice, şi fiziopatologice realizate cronologic de autori: - paralizie de nervi vasomotori (1967 - Chevalier); - osteoartropatia posttraumatică (1898 şi 1904 - Destot); - atrofia osoasă acută (1900 - Sudeck); - osteoporoza algică posttraumatică (1941 - Leriche); - distrofia reflexă (1936 - de Takats); - reumatism neurotrofic (1946 - Ravault); - sindrom umăr-mână (1947 - Steinbrocker); - maladie Sudeck-Leriche (1948 - Ducasson); - sindrom neurotrofic (1949 - Lucherini); - algodistrofie simpatică a membrelor (1955 - De Seze, Harif). Deşi cadrul clinic este bine definit, diversitatea formelor evolutive creează dificultăţi pentru precizarea diagnosticului. Fără a minimaliza dificultatea diagnostică, trebuie subliniat că aceasta este nu numai posibilă, dar şi obligatorie, respectându-se următoarele condiţii: cunoaşterea existenţei afecţiunii de către toţi medicii, a multitudinii de aspecte clinice tipice şi atipice şi a evoluţiei stadiale a bolii; realizarea unei anamneze minuţioase şi complete, vizând nu numai simptomatologia locală, ci întregul istoric patologic al bolnavului; observarea, minimum 3 luni, a unor determinări locomotorii a extremităţilor, care nu pot fi încadrate la prima sau primele examinări într-o entitate nosologică precisă.111 Referitor la etiologia algoneurodistrofiei, se apreciază că aceasta poate fi determinată de o multitudine de factori care sunt împărţiţi în două categorii: factori favorizanţi; factori declanşatori. Dintre factorii favorizanţi, cei mai importanţi ar fi vârsta, sexul, constituţia neuroendocrină şi vegetativă, tipul de activitate; factorii declanşatori fiind consideraţi cei traumatici, arsurile, afecţiunile neurologice, afecţiunile aparatului locomotor, afecţiunile


litratoracice, afecţiunile cardiovasculare, afecţiunile micului bazin, iatrogeni, idiopatici, fecţiuni endocrine. Simptomatologia AND este foarte variată, în funcţie de localizarea topografică, de stadiul lôlutiv în care se prezintă bolnavul la medic şi de terenul neuropsihic pe care se constituie ndromul. Există, totuşi, un ansamblu de semne comune tuturor AND, cu particularităţi becifice debutului şi fiecărui stadiu de evoluţie. în ceea ce priveşte debutul, se descriu trei modalităţi: • Debutul acut - se întâlneşte la 30-40 % din bolnavi. în plină sănătate, după săptămâni, mai rar după luni de la un episod traumatic sau o afecţiune organică, se constituie în 24 ore sau maximum 35 zile un sindrom algoneurodistrofic cu toată simptomatologia caracteristică. în formele cu debut acut, simptomatologia locală este foarte intensă, iar răsunetul general asupra organismului este important; • Debutul subacut - se apreciază a fi caracteristic pentru 40-50% din cazuri, fiind A

i

practic, forma cea mai frecventă. In 5-7 zile sau maximum 10 zile, se instalează sindromul dureros şi vasomotor. Simptomatologia locală şi generală este mai puţin zgomotoasă ca în forma acută, dramatică, de debut; • Debutul cronic - se întâlneşte în general la vârste mai înaintate, la bolnavii neurologici şi la persoane mai puţin reactive. In aproximativ 15-20 zile, se conturează treptat un sindrom dureros şi vasomotor estompat de foarte multe ori dificil de diagnosticat 112

(Degeratu C. citat de Marcu V. şi Tarcău E.)

207


n2

Marcu V., Tarcău E. (2005): Studiu privind evaluarea pacienţilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universităţii din Oradea, p. 26-27.

208


2. CĂI, TEHNICI ŞI METODE IN RECUPERAREA KINETICĂ ÎN ALGONEURODISTROFIE 2.1. Exerciţul fizic - mijloc fundamental al recuperării kinetice 2.1.1. Aspecte generale ale exerciţiilor fizice Exerciţiul fizic constă în repetarea sistematică a unor cicluri de mişcări cu scopul I influenţării dezvoltării fizice şi a capacităţii de mişcare a individului, fară producerea unor modificări morfologice vizibile. în schimb, prin exerciţiu cresc capacităţile coordinative: echilibrul, orientarea spaţială, precizia etc.16 După Domnica Petrovai, exerciţiul fizic este o modalitate eficientă de reglare sau control a stărilor emoţionale negative (depresie, furie, anxietate, îngrijorare), îmbunătăţeşte calitatea somnului, reduce starea de tensiune şi oboseală şi impactul negativ al stresului de zi cu zi. O altă definiţie dată exerciţiului fizic ar fi „exerciţiul fizic - este un act motric repetat sistematic şi conştient, care constituie mijlocul principal de realizare a obiectivelor educaţiei fizice şi sportului, avându-şi originea în actul motric al omului. Este un instrument didactic prin intermediul căruia se tinde spre perfecţiunea omului sub aspect bio- psiho- motric". Gh. Cârstea consideră exerciţiul fizic ca fiind actul motric repetat sistematic şi conştient în vederea îndeplinirii obiectivelor educaţiei fizice şi sportului, fiind mijlocul specific principal, de bază. Indiferent de modalitatea de definire a exerciţiului fizic, acesta prezintă unele caracteristici inconfundabile: • Are la bază o intenţie deliberat concepută; • Este un gest motric cu structură proprie; • Pentru obţinerea efectelor scontate exerciţiul fizic trebuie repetat sistematic după reguli metodice specifice; • Influenţele exerciţiului fizic se răsfrâng atât asupra sferei biologice cât şi asupra celei spirituale a omului care-1 practică; • Efectuarea exerciţiului fizic presupune întotdeauna depunerea unui efort fizic şi psihic.17 A

In ceea ce privesc exerciţiile fizice, acestea au un conţinut şi o formă. Conţinutul exerciţiului fizic reprezintă totalitatea aspectelor generale a elementelor ce compun exerciţiul fizic dat şi care determină rezultatul lui. Elementele definitorii ale exerciţiului fizic sunt: • Mişcările corpului; • Efortul fizic ca atare dat de cele trei caracteristici ale sale: volum, intensitate, complexitate; • Efortul fizic desfăşurat în exerciţiul respectiv. Forma exerciţiului fizic este modul de manifestare a conţinutului, structura acestuia. Forma se caracterizează printr-o combinare a trăsăturilor ce definesc mişcarea, cum sunt: • Poziţiile corpului sau ale segmentelor; • Forţele care acţionează; • Direcţia în care se desfăşoară mişcarea; • Amplitudinea; • Viteza;

16 ' '^Drofa \yfnrta

/

1 QQA\*

\A/itr\Aifn o//li/»/IÎÎ/JI /l7»/'<9

p/»/i//i»-z> Ezl I Inii/arriin*!. A'.— ------------------------------------------------- 1


• Ritmul, ca număr de mişcări în unitatea de timp; • Tempoul, exprimat în execuţie raportată la capacitatea maximă a organismului. Forma este însăşi tehnica de execuţie a exerciţiilor.18 Noţiunea de exerciţiu fizic se utilizează deseori cu sensul de antrenament ceea ce este lomplet eronat, deoarece antrenamentul induce, prin repetarea sistematică a unor contracţii [îusculare supraliminare modificări adaptative morfofuncţionale. Astfel, în antrenamentul de forţă hipertrofia musculară reprezintă o modificare [ciorfologică, în timp ce bradicardia este un efect funcţional. Antrenamentul include factorul xerciţiu. De exemplu, prin repetarea sistematică a aceloraşi cicluri de mişcări pentru creşterea [orţei musculare dinamice, a rezistentei, se îmbunătăţesc şi capacităţile coordinative. 1 2.1.2. Clasificarea exerciţiilor fizice Datorită marii diversităţi a exerciţiilor fizice, modul de ierarhizare şi de clasificare a |tcestora este foarte diferit. Vechii greci vorbeau despre următoarele categorii de exerciţii: gienice, militare şi exerciţii pentru dezvoltarea organismului. Ceva mai târziu, marchizul de ISotelo-Don Amoros - părintele sistemului francez de educaţie fizică, vorbeşte despre exerciţii gienice, terapeutice, analeptice (de convalescenţă) şi exerciţii ortosomatice (de dezvoltare). In prezent s-a stabilit un sistem al criteriilor de clasificare a exerciţiului fizic. Astfel Exerciţiile fizice pot fi clasificate după: • Ponderea exerciţiilor asupra dezvoltării unor segmente sau grupe musculare (exerciţii pentru: trunchi, braţe, picioare, spate, abdominale etc.); • Poziţia executantului faţă de aparate (exerciţii: la aparate, cu aparate, pe aparate); • Influenţa dezvoltării calităţilor motrice (exerciţii pentru: dezvoltarea vitezei, educarea/dezvoltarea îndemânării, educarea/dezvoltarea rezistenţei, educarea/dezvoltarea forţei etc.); • Influenţele exerciţiilor fizice asupra componentelor antrenamentului sportiv (exerciţii: tehnice, pentru pregătirea tactică, pentru pregătirea fizică, pentru pregătirea psihologică etc.); • Caracterul succesiunii mişcărilor (exerciţii: ciclice, aciclice, combinate); • Natura efortului fizic (exerciţii: statice- izometrice, dinamice- izotonice, mixte); • Intensitatea efortului fizic (exerciţii cu intensitate: maximală, submaximală, medie, • . . , . ... 118 A

19

mică).

2.1.3. Exerciţiul fizic terapeutic (kinetoterapeutic) Tehnicile kinetologice prin ele însele fiind lipsite de finalitate, exerciţiul fizic este primul element kinetologie care are o structură completă ca descriere şi execuţie procedurală, precum şi un sens terapeutic. Exerciţiul fizic stă la baza oricărei metode kinetologice, care este constituită dintr-o suită, legată sau nu, de diferite exerciţii fizice.19 Studierea din perspectivă biomecanică şi practicarea exerciţiilor terapeutice nu sunt suficiente pentru cel care va urma să le folosească dacă nu cunoaşte şi aspectele pedagogice Marcu V. (1998): Bazele teoretice ale exerciţiilor fizice în kinetoterapie, Ed. Universităţii din Oradea, p. 34. Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, pag. 197. Marcu V. (1998): Bazele teoretice ale exerciţiilor fizice în kinetoterapie, Ed. Universităţii din Oradea, p. 35. Marcu V. (1998): Bazele teoretice ale exerciţiilor fizice in kinetoterapie, Ed. Universităţii din Oradea, p. 35-37. Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti, p. 187.

209

I Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian ^WTfjlll

caracteristice acestui gen de exerciţii, pentru stabilirea scopurilor, metodelor şi modalităţilor del . executare. Analiza pedagogică a exerciţiului terapeutic urmăreşte două obiective: • Să arate viitorului specialist tehnicile mişcării, adică, cum trebuie să procedeze pentru ca pornind de la un material simplu să-i poată învăţa pe pacienţi un anumit exerciţiu; • Să le dezvolte viitorilor kinetoterapeuţi capacitatea de a-i îndruma pe pacienţi să execute corect exerciţiul propus.1 1 £

In ceea ce priveşte structura unui exerciţiu kinetoterapeutic (kinetic), acesta este format din trei părţi: • Poziţia de start (iniţială) şi mişcările efectuate în cadrul acestei posturi; • Tipul de contracţie musculară din timpul efectuării exerciţiului (concentrică, excentrică, ¡ izometrică); • Elementele declanşatoare ale unui stimul senzorial, cu scopul facilitării sau inhibării răspunsului dorit. La realizarea exerciţiului kinetic, pentru obţinerea unei eficienţe maxime, este necesar să j se respecte anumite reguli şi anume: • Poziţia pacientului (să fíe confortabilă şi relaxată, să nu provoace durere, să nu agraveze simptomele; să aibă în vedere viitoarele mişcări şi să elimine posibilitatea apariţiei unor I mişcări nedorite sau inutile; să aibă în vedere o cât mai bună abordare de către I kinetoterapeut a segmentului de mobilizat cât şi posibilitatea efectuării unor fixări -1 stabilizări eficiente a segmentelor ce nu participă la exerciţiu; să aibă în vedere l posibilitatea utilizării amplitudinilor de mişcare maxime); • Mărimea suprafeţei de sprijin să fie suficientă pentru menţinerea unui cât mai bun i echilibru; • Poziţia kinetoterapeutului faţă de pacient (se schimbă în funcţie de segmentele abordate; J trebuie să fie comodă, neobositoare, dar care să permită aplicarea corectă a tehnicilor cu I maximă eficienţă); • Tipul contracţiei musculare solicitate: izometrică, concentrică, excentrică (pentru contracţiile izometrice se preferă poziţii care încarcă articulaţia - prin greutatea corpului sau care permit kinetoterapeutului să efectueze compresiunea în ax a segmentului respectiv; pentru contracţiile izometrice se aleg poziţii care lasă articulaţiile libere, | permiţând eventual kinetoterapeutului să efectueze tracţiuni în ax ale segmentului) , • Exerciţiile se execută lent, fară bruscări, ritmic; • Progresivitatea exerciţiilor va fi lentă, de la stadiile cele mai joase de forţă musculară, redoare sau incoordonare trecându-se treptat spre exerciţiile care cer forţă, amplitudine sau coordonare aproape normale; • Se va urmări ca exerciţiile de tonifiere musculară să se execute întotdeauna pe toată amplitudinea de mişcare articulară posibilă; • Cu cât un exerciţiu a cerut o contracţie musculară mai intensă, cu atât pauza de relaxare care urmează va fi mai lungă, pentru refacerea circulaţiei.20 Exerciţiile terapeutice se află la baza gimnasticii de întreţinere, a gimnasticii corective, a gimnasticii medicale şi a multor alte ramuri, figurând în nomenclatura activităţilor kinetoterapeutice. Ele se pot aplica în grup sau individual, fac obiectul unei prescripţii medicale * « • « 125 şi prezintă avantajul că nu necesită decât puţin material.

'^CKonrrlio T MQ87V ifiioifklntri a mrr\G]nrtirn tomnau tip» /ic rpmtnpmvo PH MpHiralâ Dnnnraoti «« IOT

Căi. tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău

2.1.3.1. Poziţia corpului şi a segmentelor acestuia - bază de pornire în execuţia \terciţiilor fizice Orice exerciţiu începe prin poziţionarea corpului şi a segmentelor sale, poziţie numită Jde start" de la care se va derula mişcarea şi în care se va termina (aproape toate exerciţiile se Irrmină în poziţia iniţială), deşi teoretic scopul exerciţiului poate fi atins când mişcarea a Icplasat corpul sau segmentele şi într-o altă poziţie decât cea iniţială. Cele mai multe din aceste exerciţii provin din gimnastica de bază, dar realizarea Ibiectivelor terapeutice au determinat găsirea unor poziţii proprii kinetoterapiei. Poziţiile de pornire (iniţiale sau „de start") se împart în două categorii şi anume: • Poziţiile fundamentale în număr de şase; • Poziţiile derivate. Pentru o bună descriere a unei poziţii fundamentale şi/sau derivate este necesară analiza tentă a acesteia, analiză care se face pe baza unor elemente determinante. Aceste elemente sunt: • Baza de susţinere (cu cât este mai mare, cu atât poziţia va fi mai stabilă, iar consumul energetic şi reacţiile necesare menţinerii echilibrului vor fi mai mici); • Numărul punctelor de sprijin în această bază de susţinere (cu cât sprijinul se realizează pe baza mai multor puncte de sprijin, cu atât stabilitatea este mai mare); • Poziţia centrului de greutate faţă de suprafaţa de susţinere (o poziţie mai joasă determină o stabilitate mai mare faţă de o poziţie înaltă); • Echilibrul general al corpului (determinat de integritatea aparatului vestibular, a posibilităţilor de reglare permanentă a tonusului muscular şi de reflexul miotatic, întrucât muşchii antigravitaţionali sunt în mod constant sub tensiune datorită acţiunii gravitaţiei); • Poziţia segmentelor în raport cu celelalte; • Scopurile urmărite: să servească drept poziţie iniţială pentru un exerciţiu de gimnastică sportivă, funcţional sau profesional; • Avantajele pe care le prezintă: pentru terapeut (serveşte drept cod între terapeuţi, serveşte drept cod între terapeut şi pacient, serveşte drept referinţă, serveşte drept test); pentru pacient (serveşte drept referinţă spaţială, serveşte drept exerciţiu în sine, serveşte drept poziţie iniţială pentru exerciţii); 27 Poziţiile fundamentale sunt: • Stând (în terminologia educaţiei fizice) sau ortostatism (în terminologia medicală); • Pe genunchi (identic în ambele terminologii); • Aşezat (în terminologia educaţiei fizice) sau aşezat alungit (în terminologia medicală); • Culcat:dorsal,facial, costal (în terminologia educaţiei fizice) sau decubit:dorsal, ventral, lateral (în terminologia medicală); • Atârnat (identic în ambele terminologii); • Sprijin (identic în ambele terminologii). Poziţiile derivate sunt foarte numeroase rezultând din poziţiile fundamentale, prin modificarea poziţiei membrelor superioare, a trunchiului sau a membrelor inferioare în prezent fiind identificate peste 100 de astfel de poziţii.

1 211


2.1.4. Efectele exerciţiilor fizice asupra organismului Exerciţiile fizice induc asupra organismului efecte sistematizate în: • morfogenetice (plastice); • funcţionale; • educative; • profilactice; • terapeutice; • psihice; • sociale. Efectele morfogenetice (plastice) se răsfrâng în special asupra elementelor componente; ale aparatului locomotor: oase, periost, articulaţii, muşchi, tendoane, fascii producând! următoarele modificări: L asupra oaselor: stimulează osteogeneza, prin creşterea afluxului de sânge;! influenţează forma şi structura intimă a oaselor, prin orientarea trabeculelor pe direcţia forţelor mecanice, care acţionează asupra osului. Forţele mecanice sunt reprezentate de: tracţiuni, presiuni, întinderi şi răsuciri previn osteoporoza de inactivitate, manifestată prin deteriorări; microstructurale ale ţesutului osos. Aceste efecte justifică indicaţia practicării exerciţiilor fizice în scop profilactic, pentru dezvoltarea fizică armonioasă, păstrarea unei posturi corecte a corpului, prevenirea osteoporozei, I cât şi în scop terapeutic, în corectarea deformărilor osoase apărute în perioada de creştere. Exerciţiile statice, de forţă şi rezistenţă au cele mai puternice efecte morfogenetice. 2. asupra articulaţiilor: influenţează forma şi întinderea suprafeţelor articulare;! stimulează condrogeneza, respectiv grosimea cartilajului articular; cresc rezistenţa, elasticitatea \ capsulo-ligamentară prevenind dezorganizarea fibrelor de colagen şi scăderea elastinei, influenţează structura şi orientarea sistemului fibros periarticular, pe direcţia solicitărilor mecanice; 3. asupra muşchilor, ca organe active ale mişcării: influenţează forma şi orientarea muşchilor, corespunzător amplitudinii şi sensului mişcărilor pe care le execută; produc hipertrofie musculară prin creşterea volumului fiecărei fibre, ca urmare a creşterii volumului sarcoplasmei, ceea ce va avea ca efect funcţional creşterea forţei musculare. Efectele exerciţiilor fizice asupra muşchilor reprezintă practic baza kinetologiei medicale sub toate aspectele ei: menţin şi corectează postura corpului, menţin şi cresc forţa şi rezistenţa musculară, dezvoltă şi perfecţionează funcţiile motorii normale şi le recuperează pe cele perturbate etc. S-a constatat că cele mai eficiente exerciţii pentru muşchi sunt acelea în care se realizează un efort maxim, repetat de mai puţine ori, decât acelea care solicită un efort minim, repetat mai des, chiar dacă suma activităţilor este identică în ambele cazuri. Astfel, este de preferat să se ridice într-o zi, o greutate de 10 kg de 5 ori, decât una de 5 kg de 10 ori. Toate efectele morfogenetice amintite se instalează în timp şi sunt în concordanţă cu vârsta subiectului. Efectele funcţionale sunt consecinţa efectelor morfogenetice. Astfel, la nivelul unităţii neuromioartrokinetice: • menţin mobilitatea şi stabilitatea articulară; • ameliorează proprietăţile muşchilor, troficitatea, elasticitatea, excitabilitatea şi, prin sincronizarea unităţilor motorii, contractilitatea; • cresc debitul sanguin muscular de la 4 la 80 ml/min/lOOg muşchi, mărire datorată atât mobilizării capilarelor de rezervă, cât şi dilatării


nanîlarelnr c.e iriaă miierViinl îr» rmono-

213


• produc modificări biochimice importante: - scad cantitatea de potasiu; - cresc cantităţile de sodiu, calciu, magneziu şi fier, fierul, fiind în trânsă legătură cu cantitatea de mioglobină; - cresc cantităţile de glicogen, fosfolipide şi fosfocreatină, ubstanţe care asigură creşterea potenţialului energetic al muşchilor; - realizează coordonarea mişcării şi a preciziei gesturilor; - promovează secvenţialitatea normală a mişcării, contribuind la brmarea schemei motorii corticale. 4. asupra aparatului respirator: intensifică schimburile gazoase la nivel pulmonar şi isular, cresc volumele şi capacităţile pulmonare; cresc elasticitatea toracică şi complianţa iiilmonară; ameliorează indicii funcţionali; cresc frecvenţa respiratorie, dar tardiv se instalează >radipneea; cresc amplitudinea mişcărilor respiratorii de la 5-7 la 9-15 cm; restructurează actul aspirator, prin reglarea conştientă a respiraţiei: cresc posibilitatea trecerii rapide de la respiraţia ]iafragmatică la cea toracică şi invers; reglează apariţia expiraţiei, după încetarea contracţiei nuşchilor inspiratori; creează conexiuni reflex-condiţionate noi, adaptând respiraţia tipului de exerciţiu fizic. 5. asupra aparatului cardio-vascular: cresc viteza de circulaţie a sângelui arterial şi venos, uşurând astfel travaliul cardiac, prin contracţii sistolice mai ample şi mai rare; cresc debitul sistolic; scad debitul/minut, datorită creşterii diferenţei arterio-venoase, care asigură utilizarea eficientă a oxigenului în ţesuturi; stimulează deschiderea unor capilare de rezervă, favorizând circulaţia profundă şi eliminarea produşilor toxici de metabolism; cresc frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială, dar în timp, prin modificări adaptative, se instalează bradicardia, hipotensiunea şi hipertrofia cardiacă. Efectele educative sunt evidenţiate de toţi marii pedagogi ai omenirii. Se produc în toate perioadele vieţii, dar cele mai puternice şi stabile se obţin în perioada de creştere şi dezvoltare fizică şi psihică. Primele efecte educative sunt evidenţiate la nivelul sferelor neuro- şi psihomotrice. Atitudinea corpului, mişcările, gesturile, toate manifestările cu caracter motric devin după practicarea sistematică a exerciţiilor fizice mai corecte şi adaptate solicitărilor. Exerciţiile fizice influenţează favorabil funcţiile intelectuale, afective, contribuie la formarea caracterului şi la desăvârşirea personalităţii. Efectele profilactice sunt consecinţa practicării sistematice a exerciţiilor fizice şi constau in: • creşterea şi perfecţionarea funcţiilor; • menţinerea stării de sănătate a organismului; • creşterea capacităţii de apărare şi prevenire a îmbolnăvirilor. Exerciţiile fizice cu caracter profilactic trebuie efectuate în mod curent sub formă de gimnastică, jogging, sporturi, jocuri sau turism. Următoarele grupe populaţionale nu pot fi încadrate în aceste forme generale de practicare a exerciţiilor fizice: a) copiii mici, de la naştere până la 3 ani (0-1 şi 1-3 ani); b) femeia, în situaţii biologice speciale: sarcini, lehuzie şi alăptare; c) persoanele de vârsta a Itl-a; d) persoanele expuse profesional îmbolnăvirilor şi accidentelor de munci. Efectele terapeutice sunt consecinţa programelor de exerciţii bine alese ş\ dozate in funcţie de stadiul bolii, vârstă, sex, temperament, boli asociate etc. Efectele terapeutice ale exerciţiilor fizice pot fi specifice şi constau în: • refacerea volumului şi proprietăţilor muşchilor, • creşterea mobilităţii articulare; • educarea sau reeducarea neuromotorie;

214


• •

recuperarea tulburărilor de coordonare şi echilibru; corectarea posturii şi aliniamentului corpului. Efectele pot fi şi nespecifice, stimulatoare sau relaxatoare asupra marilor funcţii organici şi psihice. Efectele psihice constau în: încrederea în sine, în posibilităţile proprii de recuperare^ încrederea în terapeut sau în întreaga echipă medicală.21 O altă clasificare a efectelor exerciţiilor fizice descrisă de Marcu V., pe baza a diferitei criterii, ar fi următoarea: 1. După criterii anatomo-fiziologice avem următoarele efecte: • morfogenetice şi morfoplastice, cele care se adresează structurii interne a ţesuturilor şil formei corpului şi ale segmentelor lui; • fiziologice, care vizează funcţionalitatea ţesuturilor, organelor şi sistemelor organismului;! • educative, care se adresează sferei psihice pentru creearea valorilor etice alei personalităţii; li După criterii medicale distingem efecte: • profilactice, de creştere a rezistenţei nespecifice a organismului faţă de îmbolnăviri în| general; • terapeutice, de refacere şi recuperare în caz de îmbolnăviri. 2. După criterii biologice şi sociale, efectele practicării exerciţiilor fizice asupra f corpului uman pot fi: ""i • efecte biologice, care se adresează structurii biologice a omului - „homo sapiens, faber et j ludeus" (omul superior, al muncii şi jocului); • efecte economice, care se referă la creşterea indirectă a productivităţii muncii, la eficienţa I sporită în muncă a celui care practică sistematic exerciţiile fizice şi sportul; • efecte etice, de formare a comportamentului individului; ţ| • efecte estetice, de simţire, creare şi apreciere a frumosului în mişcare şi viaţă. 3. După criterii metodice, efectele exerciţiilor fizice pot fi sistematizate astfel: • efecte locale (asupra unui segment, organ sau sistem) şi generale (asupra întregului organism); • efecte imediate şi efecte tardive; • efecte specifice şi efecte nespecifice (care pot fi obţinute şi cu alte mijloace).

2.2. Tehnici de bază în kinetoterapie 2.2.1. Tehnici anakinetice (akinetice) în kinetologie avem de-a face cu două categorii de tehnici: anakinetice sau akinetice şi tehnici kinetice. Tehnicile akinetice sunt reprezentate de imobilizare (care la rândul ei poate să fíe de punere în repaus, de contenţie şi de corecţie) şi de posturare (corectivă sau de facilitare).

^Sr1^..«! Uan'ona nOOO\> FÍH0M//IIM0 mflÎ/i/lZ/i E/i Avo Di


2.2.1.1. Imobilizarea Este o tehnică anakinetică ce se caracterizează prin menţinerea, mai mult sau mai puţin relungită, a corpului în întregime sau doar a unei părţi în nemişcare, cu sau fară ajutorul unor ••

130

•*

m

■

,

m

nstalaţii sau aparate. Imobilizarea este un mijloc specific ortopediei dar este utilizat şi în alte pecialialităţi medicale. Imobilizarea suspendă, în primul rând, mişcarea articulară, ca şi ontracţia voluntară, dar permite efectuarea contracţiilor izometrice a muşchilor din jurul rticulaţiilor respective. Imobilizarea poate fi totală, dacă antrenează întregul corp, sau poate fi regională, egmentară, locală, dacă implică părţi ale corpului. Imobilizarea totală are ca scop obţinerea repausului general în: politraumatisme, arsuri ntinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii etc. Imobilizările regionale, segmentare sau locale realizează imobilizări complete a unor )ărţi ale corpului, concomitent cu păstrarea libertăţi de mişcare a restului organismului.22Din punct de vedere al scopului urmărit în imobilizare, aceasta poate fi: • De punere în repaus utilizată pentru boli grave cardiopulmonare, arsuri întinse, traumatisme craniocerebrale, procese inflamatorii localizate (artrite, tendinite, miozite, flebite etc.) ca şi alte procese care determină algii intense de mobilizare; • De contenţie, care blochează un segment sau o parte dintr-un segment într-un sistem de fixaţie externă (aparat gipsat, atelă, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc.). Tehnica este utilizată pentru consolidarea fracturilor, în luxaţii, entorse, discopatii etc.;23 • De corecţie constă în menţinerea pentru anumite perioade de timp a unor poziţii corecte, corective sau hipercorective în vederea corectării unor atitudini deficiente: devieri articulare prin retracturi (genu flexum, recurbatum etc.) deviaţii ale coloanei vertebrale în plan frontal sau sagital (scolioze, cifoze etc.). Imobilizările de contenţie şi corecţie urmează în general unor manevre şi tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (tracţiuni, manipulări, mişcări pasive sub anestezie etc.) 2.2.1.2. Posturarea Posturarea, postura sau poziţionarea reprezintă poziţii, ale întregului corp sau ale unor părţi ale acestuia, impuse sau menţinute voluntar, pentru un anumit timp, în scop profilactic sau terapeutic.24 Tudor Sbenghe spune că posturile „reprezintă atitudini impuse corpului întreg sau doar unor părţi ale lui, în scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau evita instalarea unor devieri de statică şi poziţii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic". Durata posturării este variabilă, dar ca regulă generală ea trebuie repetată cu perseverenţă, până la obţinerea rezultatului scontat.25 • Posturările corective sunt cele mai utilizate în kinetologia terapeutică sau de recuperare, în multe cazuri se recomandă preventiv în boli a căror evoluţie este previzibilă, determinând mari disfuncţionalităţi (de exemplu spondilita ankilopoietică). Posturările corective se adresează doar părţilor moi al căror ţesut conjunctiv poate fi influenţat. Corectarea devierilor osoase nu este posibilă decât la copiii şi adolescenţii în creştere. Uneori se recomandă ca postura (mai ales cea liberă) să fie adoptată după o încălzire 22

Flora Dorina (2002): Tehnici de bază în kinetoterapie, Ed. Universităţii din Oradea,p. 19. Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti, p. 169. 24 Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p. 256. ! 134Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti, p. 170. 12

215

Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în aIzoneurodistrofie - Emilian Wl I ••

135

prealabilă a respectivei zone sau, eventual, sa fíe aplicată în apă caldă. Din punct ci vedere tehnic, posturile corective pot fi: libere (posturi corective) sau autocorective; liben ajutate (prin suluri, perne, chingi etc.) sau realizate manual; fixate (postu exterocorective, instrumentale) cu ajutorul unor aparate sau instalaţii. •I • Posturile de facilitare au scopul de a facilita un proces fiziologic în condiţiile în cari acesta a fost perturbat de factori ce au indus starea de boală a organismului. Acestei reprezintă în anumite situaţii un tratament valoros, iar dintre cele mai cunoscute astfel dl posturi fac parte: a) posturile antideclive sau cele proclive cu o importanţă deosebită în promovarea circulaţiei de întoarcere (venoase şi limfatice), utilizată atunci când aceasta este perturbată cu evidente modificări de volum şi culoare la nivelul extremităţii distale a membrelor. Se utilizeză cu succes prin folosirea unor materiale ajutătoare (pat rabatabil, perne, suluri etc.), care poziţionează segmentul respectiv de membru cu partea distală a lui mai ridicată faţă de cea proximală; b) posturile declive (antigravitaţionale) utilizate pentru a înlesni circulaţia arterială; c) posturile de drenaj bronşic cu rolul de a elimina secreţiile pulmonare acumulate în exces pentru a favoriza procesul respirator; d) posturile facilitatorii respiratorii sau cardiace; e) posturile pentru drenajul biliar. O altă clasificare a posturărilor ţine seama de efectele pe care acestea le au asupra; 1

'I

organismului acestea fiind următoarele: • Asupra tegumentului realizează „profilaxia de decubit". Datorită decubitului prelungit, la nivelul punctelor de presiune realizate între suprafaţa de sprijin şi punctele de contact cu aceasta la nivelul proeminenţelor osoase, pot apărea tulburări trofice, secundare hipoxiei I locale (focare de necroză şi escare). De aceea se recomandă schimbarea posturii la] intervale cât mai scurte de timp (la maxim 2-3 ore) şi folosirea unor materiale moi sub I aceste puncte de presiune; • Asupra aparatului locomotor acţionează la nivel articular şi muscular. Astfel la nivel ] articular posturile relaxante, antialgice se obţin prin menţinerea articulaţiilor membrelor la un unghi de 10-15° flexie pentru a preveni durerea dată de întinderea ţesuturilor moi articulare. De asemenea posturarea asigură poziţiile funcţionale, care conferă maximă ¡ independenţă funcţională individului, chiar în condiţiile instalării unei anchiloze secundare. La nivel muscular, scad spasticitatea musculară prin adoptarea unor posturi reflex inhibitorii, inverse modelului spastic. • Asupra organelor interne utilizează stress-ul gravitaţional pentru facilitarea unor procese fiziologice: circulaţia sanguină în marea şi mica circulaţie, secreţia bronşică etc.

2.2.2. Tehnicile kinetice Tehnicile kinetice se împart în statice şi dinamice. Tehnicile kinetice statice: se referă la contracţia izometrică şi la relaxare.


Contracţia izometrică se caracterizează prin realizarea unui travaliu muscular în care muşchiul nu-şi schimbă lungimea (sau foarte puţin), dar în schimb îi creşte tensiunea. Deci, contracţia izometrică apare atunci când forţa exterioară (rezistenţa) opusă mişcării depăşeşte forţa de contracţie musculară. '^CkonrtKo T (1 Ofi*7V

Kinotnincri o nmfi1/if*ti/->n tofnrtmitinn ci /io ronitnowiv CJ

217

°

Se ştie că, pe măsură ce rezistenţa opusă unui muşchi creşte, un număr tot mai mare de nităţi motorii sunt recrutate în efortul de a învinge această rezistenţă. Cum în contracţia zometrică rezistenţa este maximă, vor fi puse în acţiune toate fibrele musculare. Tensiunea nusculară va fi maximă, ceea ce va conduce la creşterea forţei musculare.26 Prin anii '30, efectul antrenamentului bazat pe contracţii statice a fost tema câtorva teze de loctorat susţinute la International Young Men's Christian Association College (Springfield), dar ibia în 1953 această formă de exerciţii începe să aibă un impact real, ca urmare a raportului t

jit •

138 •

>ublicat de Hettiger şi Muller. Ei dovedesc valoarea deosebită a izometriei în creşterea forţei ;i rezistenţei musculare, precum şi obţinerea unei rapide hipertrofieri. Contracţia izometrică nu >oate fi menţinută mult timp, este obositoare, ea suspendând circulaţia în muşchi.1 Concluziile la care ajung în primele studii cei doi autori sunt: • Stimulul minim pentru dezvoltarea forţei este o tensiune cotată la 33% din forţa maximă, în vreme ce stimulul cu efectul maxim se ridică la 40-50% din valoarea acesteia; • Prelungire a duratei contracţiei, chiar până la atingerea pragului de oboseală, nu conduce la creşterea efectului obţinut prin contracţie musculară; • O contracţie pe zi poate constitui o formă suficientă de antrenament. Relaxarea musculară : un muşchi în care starea de tensiune acumulată după contracţie se reduce, se decontracturează, adică se relaxează. De fapt, un muşchi păstrează întotdeauna o tensiune de contracţie, chiar dacă se află într-o stare de maximă relaxare, numită „tonus muscular" fiind menţinută de activitatea permanentă a fibrelor intrafusale, în timp ce fibrele extrafusale sunt relaxate. Relaxarea este o tehnică psihoterapeutică şi autoformativă, prin care se poate induce decontracţia musculară şi nervoasă, care va avea ca efect creşterea rezistenţei organismului la stres şi diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalat. Tehnicile de relaxare pot fi active, implicând participarea efectivă a pacienţilor şi tehnici pasive care solicită mai mult terapeutul. După aria de cuprindere, relaxarea poate fi generală, cuprinzând întregul corp (în strânsă legătură cu relaxarea psihică), şi parţială, localizată la nivelul unui segment sau grup muscular.14

2.2.3. Tehnici kinetice dinamice Tehnicile kinetice dinamice se realizează cu sau fară contracţie musculară, ceea ce tranşează diferenţa dintre tehnicile active şi cele pasive.14 Kinetoterapia pasivă este indicată atunci când organismul fie nu are la dispoziţie resursele biologice care să comande şi să execute mişcarea, fie există contraindicaţii absolute, ce nu permit executarea mişcării de către pacient, deşi restantul funcţional întruneşte condiţiile. Pentru realizarea mişcărilor pasive în cadrul programelor de recuperare este necesar să se cunoască o serie de aspecte referitoare la pacient, kinetoterapeut, modalităţi de realizare a tehnicilor etc. astfel: • Cunoaşterea diagnosticului clinic şi funcţional, precum şi a stării morfopatologice a structurilor care vor fi mobilizate;

7

Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti, p. 185.


• •

Stăpânirea de către kinetoterapeut a tehnicilor de mobilizare pasivă; Asigurarea confortului tehnic necesar (în primul rând pentru pacient, dar şi pentrl kinetoterapeut) în vederea unei bune realizări a manevrelor ce urmează a fi executate; • Mişcarea se execută pe direcţiile fiziologice, cu amplitudine maximă, de preferinţl asociind poziţii sau tehnici de facilitare; • Mobilizările se efectuează analitic, succesiv pe fiecare articulaţie în parte şi în toatil direcţiile fiziologice; • Nu se mobilizează pasiv articulaţiile sau direcţiile de mişcare dureroase; • Se va ţine seama de parametrii de execuţie: forţă, viteză, durată, frecvenţă, care se voi adapta stării clinice a pacientului şi scopului urmărit; • Este indicat, pentru a creşte complianţa ţesuturilor, ca mobilizările pasive să fie precedate de tehnici calde şi masaj; • Utilizarea corectă a prizelor şi contraprizelor în vederea mobilizării.27 Principalele tehnici de mobilizare pasivă sunt: • Tracţiunile - constau în întinderi ale părţilor moi ale aparatului locomotor, care se] realizează în axul segmentului (manual sau cu diferite instalaţii) şi pot fi: continue,! discontinue şi fixaţii alternative; • Mobilizarea pasivă pură asistată; • Mobilizarea autopasivă; • Mobilizarea pasivă mecanică; • Mobilizarea pasivo- activă; • Manipularea. Kinetoterapia activă constă în realizarea contracţiilor musculare cu deplasarea segmentelor mobilizate. Ea poate fi reflexă, când contracţia musculară se realizează în mod involuntar, fară control din partea pacientului, şi voluntară, când pacientul controlează mişcarea. In cadrul mobilizării active reflexe avem de-a face cu reflexe de întindere (stretch- reflex), reacţii de echilibrare şi reflexe de poziţie. Acest tip de contracţie involuntar poate fi utilizată de kinetoterapeut şi dirijată în aşa fel încât să obţină facilitarea sau inhibarea unei mişcări sau posturi. Dar cea mai importantă tehnică de recuperare, care stă la baza oricărui program kinetic, o reprezintă mobilizarea activă voluntară. Obiectivele urmărite în cadrul aceste tehnici sunt: • Creşterea, refacerea sau menţinerea amplitudinii de mişcare într-o articulaţie; • Creşterea, refacerea sau menţinerea forţei musculare; • Refacerea sau dezvoltarea coordonării neuromusculare; • Menţinerea unei circulaţii normale sau creşterea turnoverului circulator; • Menţinerea sau creşterea ventilaţiei pulmonare; • Ameliorarea condiţiei psihice; • Menţinerea echilibrului neuroendocrin. Principalele tipuri de mobilizări active voluntare sunt: • Mobilizarea liberă (activă pură); • Mobilizarea activo- pasivă; • Mobilizarea activă cu rezistenţă.

27

Chiriac M., Flora Dorina (2002): O nouă abordare a tehnicilor de facilitare neuromusculară proprioceptivă, Analele Universităţii din Oradea, Kinetoterapie Tom IX, p. 15. Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p. 325-326.


l4<

Sbcnghc T (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică si r*™»™-»-" - ; --■» ** h

j


2.2.4. Tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă (FNP) - noţiuni generale Tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă (FNP) sunt cunoscute şi folosite, în forme relativ conturate încă din anii '70. Cu mult înainte, medicul Herman Kabat, constatând că excitaţia subliminală necesară executării unei mişcări poate fi întărită (facilitată) cu stimuli din alte surse, intuia folosirea tehnicilor şi elementelor FNP în cadrul celebrelor sale „diagonale". Facilitarea proprioceptivă neuromusculară reprezintă uşurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muşchi, tendoane, articulaţii. La aceasta se adaugă stimularea extero- şi telereceptorilor.148 Conceptele de excitaţie şi inhibiţie au fost definite de Sherrington, care arăta că orice stimul care ajunge la motoneuronii spinali, fie că provine de la periferie, de origine musculară sau cutanată, fie de la nivel central, pe căi descendente, determină descărcarea unui număr limitat de neuroni. Stimuli suplimentari, proveniţi de la aceleaşi nivele (sau de la nivele apropiate) de inervare segmentară vertebrală, prin fenomene de iradiere, pot determina ori recrutarea de neuroni suplimentari (accelerând răspunsul motor), ori scăderea numărului de neuroni activaţi (reducând inhibând răspunsul motor). Gradul de descărcare al motoneuronilor poate fi modificat şi prin stimularea centrală (motivaţional sau emoţional). Pornind de la o definire a facilitării, ca fiind fenomenul fiziologic care modifică excitabilitatea neuronului, în termenul de facilitare includem atât noţiunea de excitaţie (facilitare pozitivă), cât şi cea de inhibiţie (facilitare negativă).149 Kabat a dezvoltat o metodologie proprie de recuperare neuromotorie prin mişcare. El a pornit de la observaţia că marea majoritate a mişcărilor umane se desfăşoară pe o direcţie diagonalrotatorie, imprimată de grupe musculare sinergice ale căror fibre, tendoane şi ligamente au aceeaşi orientare (diagonală şi spirală). Kabat a descris câte două scheme antagoniste de mişcare pentru toate segmentele principale ale corpului. Schemele nu se utilizează numai în reeducarea neuromotorie pentru care au fost stabilite iniţial, ci se folosesc şi în alte domenii clinice: ortopedie, reumatologie, geriatrie, ginecologie, pediatrie etc. Fiecare schemă de mişcare conţine componente principale reprezentate de: flexie - extensie, abducţie - adducţie, rotaţie internă - rotaţie externă.1 0 Tehnicile FNP se împart în funcţie de cele patru stadii ale controlului motor (respectiv mobilitate, stabilitate, mobilitate controlată şi abilitate), la care se adaugă cele fundamentale şi cele speciale cu caracter general. Tehnicile FNP fundamentale se execută cu sau fară cooperarea pacientului. Acestea sunt: • Prizele mâinilor - contactul manual, presiunea aplicată de mâna kinetoterapeutului trimite informaţii senzitive din zona în care se aşteaptă răspuns motor de facilitare sau de inhibare; A

• întinderea - constituie pregătirea muşchiului pentru o contracţie mai eficientă, deoarece, este cunoscut din fiziologie că un muşchi întins prezintă o sensibilitate mai mare la stimuli; • Tracţiunea şi compresiunea - solicită proprioceptorii din articulaţii, tracţiunea mărind arcul de mişcare, în timp ce compresiunea favorizează stabilitatea articulară;

219


•

Rezistenţa maximală - este cea mai mare rezistenţă care permite mobilizarea segmentului de către muşchiul aferent mişcării şi permite recrutarea unui număr mărit de unităţi motorii şi deci un răspuns motor mai eficient; • Secvenţialitatea normală - se referă la derularea deprinderilor motrice obişnuite în activitatea zilnică, având o ordine bine determinată: controlul motor proximal apare înaintea celui distal; deprinderea odată maturizată, secvenţialitatea normală va fi de la distal spre proximal; • Secvenţialitatea pentru întărire - este utilizată ca şi mijloc pentru creşterea forţei musculare şi constă în întărirea reciprocă a componentelor din cadrul unei scheme de mişcare şi se poate realiza prin: iradierea mişcării de la componenta puternică la cea slabă (de obicei componenta proximală e mai puternică); iradierea de la membrul sănătos la cel bolnav; utilizarea reflexelor tonice ale gâtului, reflexele labirintice, reflexele primitive de flexie şi extensie, reflexele de postură şi echilibru; vizualizarea mişcării etc. • Mişcările de decompensare - au rolul de a reduce sau evita oboseala determinată de repetiţiile unei mişcări împotriva unei rezistenţe. Aceasta se realizează prin trecerea de la o tehnică FNP la alta, apoi la a treia, după care se revine la prima. Aceste schimbări în facilitare permite pacientului să execute mişcări timp mai îndelungat, obţinând îmbunătăţirea funcţională într-un timp mai scurt.151 Tehnicile FNP speciale cu caracter general sunt reprezentate de: inversarea lentă (IL), inversarea lentă cu opunere (ILO), contracţiile repetate (CR) şi inversarea agonistică (IA), în continuare voi enumera şi celelalte tehnici FNP cu caracter specific: • Tehnici pentru promovarea mobilităţii: iniţierea ritmică (IR), mişcarea activă de relaxare opunere (MARO), relaxare - opunere (RO), relaxare - contracţie (RC), stabilizare ritmică (SR); • Tehnici pentru promovarea stabilităţii: contracţie izometrică în zona scurtată (CIS), izometria alternantă (IZA), stabilizarea ritmică (SR); • Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate: constau în capacitatea de a realiza mişcări ale segmentelor în cadrul posturii încărcate, părţile distale fiind fixate, capul sau trunchiul rotindu-se în jurul axei longitudinale; • Tehnici pentru promovarea abilităţii: progresia cu rezistenţă (PR), secvenţialitatea normală (SR). De o deosebită importanţă în practica kinetică sunt elemantele de facilitare. "Elementele" reprezintă o serie de manevre care declanşează stimuli senzitivi meniţi să mărească sau să reducă răspunsul motor. Elementele se vor clasifica în funcţie de receptorii puşi în acţiune, de unde pornesc semnalele senzitive, specificând pentru fiecare în parte ce efect produce (excitator sau inhibitor): • Elementele proprioceptive: întinderea ("stretch"), rezistenţa, vibraţia (100-200Hz), telescoparea, tracţiunea, acceleraţia (liniară şi angulară), rostogolirea; • Elemente exteroceptive: atingerea uşoară, periajul, temperatura, tapotarea uşoară paravertebral; • Elemente combinate proprio şi exteroceptive: contactele manuale, presiunea pe tendoanele lungi; • Elementele telereceptive: văzul, auzul, olfacţia; • Element interoceptiv: stimularea sinusului carotidian.


3. ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII 3.1. Designul cercetării La realizarea acestui studiu au participat 12 pacienţi cu AND în perioada decembrie 5004mai 2005. Selecţia lor a fost făcută la Spitalul de Recuperare din Băile Felix, ei aflându-se n diferite stadii ale recuperării funcţionale. Fiecare pacient a urmat un program de kinetoterapie idaptat stadiului în care se află, restul procedurilor fiind identice pentru toţi pacienţii şi stabilite le medicul balneolog. Programul de recuperare a constat în: • hidrokinetoterapie la o temperatură a apei de 36° C; • duş subacval la o presiune de 2,5 atmosfere; • băi galvanice parţiale a segmentului afectat; • băi alternative cu temperaturi alternante ale apei de 36-18°C; • masaj de drenaj limfatic; • kinetoterapie individuală.

B.G

Sindrom AND postfractură operată de gleznă stângă

D.B.

Sindrom AND postfractură de maleolă tibială dreaptă, operată Sindrom AND postfractură de tibie şi peroneu dreaptă, operată Sindrom AND postfractură deschisă tibială dreaptă, operată Sindrom AND postfractură de calcaneu dreaptă, neoperată Sindrom AND postfractură de tibie şi peroneu stângă, operată Sindrom AND după luxaţie şi contuzie la nivelul gleznei drepte, operată, pacientul având escară la nivelul călcâiului

T.B. B.P. I.A. P.S. S.M.

N.S. R.C. MM

P.A. D.O.

bimaleolară 56

Mediu de provenienţă

Stadiu AND

Puls

Diagnostic

Vârstă

Pacient

Tabelul 1. Lotul de pacienţi H 4» CA

M

I

N

N Rural

43

M

I

N

N Rural

25

F

II

N

N Urban

34

M

II

HT

T Rural

45

M

II

N

B Urban

52

F

I

N

N Urban

33

F

I

N

N Rural

Sindrom AND postfractură bimaleolară 47 operată, stângă Sindrom AND postfractură de maleolă 64 internă dreaptă, operată Sindrom AND după luxaţie de gleznă şi 23 fractură de calcaneu stângă, operată

M

II

HT

»

M

II

N

N Urban

F

II

N

T

Sindrom AND postfractură de maleolă 41 externă stângă, operată Sindrom AND postfractură deschisă de tibie 47 şi peroneu în 1/3 medie a gleznei drepte, operată

M

II

N

Urban

F

I

N

N Urban

221

N

I

Rural

Rural


3.2. Ipoteza de cercetare şi sarcinile cercetării Algoneurodistrofia fiind un sindrom ce poate da în cazul trecerii spre stadiul III invaliditate (prin anchiloză), necesită o atenţie deosebită din partea echipei de recuperare, un rol hotărâtor avându-1 kinetoterapeutul. Realizarea unei evaluări cât mai exacte şi mai complete contribuie la stabilirea cu certitudine a diagnosticului funcţional urmând apoi găsirea acelor tehnici şi metode care să permită o recuperare rapidă şi eficientă a bolnavului cu AND. în realizarea cercetării de faţă încercăm să stabilim o parte dintre tehnicile şi metodele de recuperare care vor fi utilizate apoi pentru definitivarea tezei de doctorat. Este foarte important ca în conceperea programului de recuperare să se ţină seama de efortul depus în timpul lucrului şi de perioada de refacere. O bună concepere şi conducere a recuperării va duce la acea stare a organismului prin care cresc indicii morfo - funcţionali, pe care Folbort o numeşte supracompensare (exaltare după Demeter). EFOR T

ODIHN A 3.3. Evaluarea pacienţilor

Pentru realizarea acestui studiu a efectuat două testări (una iniţială şi una finală), şi am SUPRACOMPENSAR Nivel iniţial E al \ indicilor organismului luat în considerare: aspectul radiologie, durerea, tulburările circulatorii, mobilitatea articulară, forţa musculară şi mersul. REXALTAR E

REVENIR E

3.3.1.Investigaţiile radiologice în AND radiodiagnosticul ne arată intensitatea şi localizarea osteoporozei, aceasta fiind diferită în funcţie de stadiul evolutiv. Radiologie, imaginile corespund unui substrat anatomic de construcţie - distrucţie osoasă, ce se exprimă prin zone de pierdere de substanţă osoasă şi de reacţie osteoidă. Tulburările afectează atât spongioasa cât şi compacta, dar cu intensităţi diferite.152


Din punct de vedere anatomic, modificările în structura osoasă sunt mai pronunţate la ivelul cartilajului de conjugare, la nivelul oaselor antebraţului şi gambei,, la nivelul oaselor arpiene, tarsiene, capetele metacarpienelor şi metatarsienelor şi la nivelul falangelor.28 Evoluţia radiologică pe stadii ale AND. Stadiul I prezintă osteoporoză difuză în 70% in cazuri cu diminuarea atât a structurii osoase cât şi a arhitecturii trabeculare. Traveele osoase unt mai rare, mai subţiri, cavitatea medulară este mai lărgită. A

In stadiul al II-lea aspectul este pătat sau tigrat, putând apărea mici geode diseminate în ria afectată. In stadiul al III-lea demineralizarea este foarte intensă, realizându-se un aspect gomos cu one mari de liză osoasă. 3.3.2. Evaluarea durerii şi a tulburărilor circulatorii M

In AND, durerea îmbracă forme foarte variate de la intensităţi foarte mari până la forme n care durerea este estompată. Există numeroase scale de apreciere a durerii, dar ne vom opri la chestionarul McGill (MPQ) modificat şi simplificat de Tarcău şi Marcu.29Această scală cuprinde: 1. Scala MPQ - SF, în care durerea este sub formă: acută sau cronică, junghi, crampă, arsură hau căldură, apăsare sau greutate, persistentă sau intermitentă, disconfort, dă senzaţie de oboseală lsau epuizare. Cotaţia durerii este, următoarea: 0- absentă; 1- uşoară; 2- uşor suportabilă; 3- moderată; 4- greu suportabilă; 5- insuportabilă. 2. Durerea în momentul examinării- PPI (present pain intensity): • fară durere (0%) • durere uşoară (20%) • 2 - durere medie, senzaţie de disconfort (40%) • 3 - durere mare, senzaţie stresantă (60%) • 4 - durere foarte mare, senzaţie oribilă (80%) • 5 - durere extremă (100%). 3.Aprecierea durerii prin marcajul pe o scală vizual analogă. Pentru analiza tulburărilor circulatorii am obţinut informaţii asupra temperaturii din piele la nivelul AND prin termometrizarea unui punct de la acest nivel, comparativ cu un punct similar de pe membrul inferior sănătos. 3.3.3. Evaluări funcţionale 3.3.3.1. Evaluarea mobilitătii articulare »

• Flexia gleznei: are o amplitudine normală de mişcare de 20-25°; poziţia de goniometrizare (poziţia 0) are ca şi obligativitate păstrarea unui unghi de 90° între gambă şi picior. Goniometrul se plasează cu centrul său sub vârful maleolei externe; braţul fix pe linia mediană a feţei laterale a gambei, înspre condilul femural lateral; braţul mobil paralel cu metatarsianul V. 53

Degeratu C. (1983): Algoneurodistrofiay Editura Medicală, Bucureşti, p. 54. Marcu V., Tarcău E. (2005): Studiu privind evaluarea pacienţilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universităţii din Oradea, p. 44-46.

223


• Extensia gleznei: are o amplitudine normală de mişcare de 45-50°; poziţia de goniometrizare este identică cu cea a flexiei, la fel şi modul de plasare a goniometrului, diferă doar direcţia de deplasare a segmentului testat, care e opusă flexiei. • Inversia şi eversia: au teoretic o amplitudine de mişcare pe un sector de mobilitate de la 0 la 90°. Inversia reprezintă asocierea adducţiei cu supinaţia şi o uşoară extensie; eversia compunându-se din abducţie, pronaţie şi uşoară flexie. Fiind mişcări compuse, aprecierea lor în grade prin goniometrizare este greu de realizat, motiv pentru care în studiul de faţă vom realiza o evaluare subiectivă pe baza observaţiei vizuale şi apreciindu-le ca imposibil de realizat, posibil dar pe amplitudine redusă şi posibil. • Flexia şi extensia în MTF: flexia are o amplitudine normală de mişcare de 30-40°, iar extensia de 70° activ şi 90° pasiv (pentru haluce). Celelalte degete au amplitudini mai reduse. Fiind greu de goniometrizat, aprecierea lor se va face vizual, cu exprimarea în grade. 3.3.3.2. Evaluarea forţei musculare Dorsiflexia (flexia piciorului)- realizată de tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor. Pentru realizarea testării se va stabiliza gamba. • Testarea pentru F0-F2: pacientul în decubit homolateral, cu genunchiul uşor flectat, între gleznă şi picior un unghi de 90°. Kinetoterapeutul stabilizează gamba prin apucarea ei în partea distală şi presarea pe masă. Pentru FI, palparea tendonului muşchiului tibial anterior se face în partea antero-medială a gleznei (medial de tendonul extensorul halucelui); palparea corpului muscular se face pe partea antero-laterală a gambei, chiar lateral de creasta tibială.30 • Testarea pentru F3-F5: pacientul este în aşezat la marginea mesei cu o pernă sau un sul sub fosa poplitee a membrului inferior de examinat. 31 Pacientul aşează piciorul pe coapsa kinetoterapeutului (aşezat pe un plan inferior faţă de pacient) care stabilizează cu o mână gamba pacientului prin apucarea părţii distale a acesteia. Pentru F3 se cere pacientului realizarea mişcării pe toată amplitudinea, iar pentru F4 şi F5 kinetoterapeutul va opune rezistenţă crescândă cu cealaltă mână pe partea dorso- medială a piciorului. Extensia gleznei (flexia plantară) - realizată de tricepsul sural, format la rândul lui din gemenii interni şi externi (gastrocnemian) şi solear. • Testarea pentru F0-F2: pacientul în decubit ventral cu o pernă sub treimea inferioară a tibiei şi cu piciorul înafara suprafeţei de sprijin. Kinetoterapeutul stă homolateral şi stabilizează gamba prin apăsare în partea distală pe planul mesei. Pentru FI palparea tendonului se face deasupra calcaneului, iar corpul muscular la nivelul moletului. Pentru F2 pacientul realizează mişcarea de extensie pe toată amplitudinea. • Testarea pentru F3-F5: pacientul se află în ortostatism, sprijin unipodal, cu genunchiul extins pentru gastrocnemian şi uşor flectat pentru solear. Pentru F3 pacientul realizează 1-9 ridicări, pentru F4 10-19 ridicări, iar pentru F5, peste 20 de ridicări. Inversia piciorului- realizată de tibialul posterior. • Testarea pentru F0-F2: pacientul în decubit dorsal cu şoldul şi genunchiul la 90° şi piciorul în poziţie neutră. Pentru FI, palparea tendonului se realizează în partea superioară a maleolei interne, iar pentru F2 pacientul va realiza inversia pe toată amplitudinea.

,55 31

Cordun M. (1999): Kinetologie medicală,Ed. Axa, Bucureşti, p.138. Chiriac M. (2000): Testarea mnnunln n ----------- *— T* "


•

Testarea pentru F3-F5: pacientul în aşezat, gambele atârnă în afara suprafeţei de sprijin. Kinetoterapeutul realizează cu o mână stabilizarea gambei prin priză circulară în 1/3 distală. Pentru F4-F5 rezistenţa se va aplica prin apucarea marginii mediale a piciorului, policele kinetoterapeutului fiind plasate pe partea dorso-medială a piciorului, iar policele pe partea plantară. Rezistenţa va fi pusă înspre sensul opus mişcării piciorului pacientului (spre eversie). Eversia piciorului- realizată de muşchii lung şi scurt peronier. • Testarea pentru F0-F2: idem ca la inversia piciorului, doar că mişcările se realizează în sens opus. Pentru FI palparea tendonului peronierului scurt se face pe marginea laterală a piciorului, proximal de baza metatarsului V, iar corpul muscular pe partea laterală a regiunii distale a gambei; peronierul lung se palpează distal faţă de capul fibulei, în 1/3 proximală a feţei laterale a gambei (corpul muscular). • Testarea pentru F3-F5: idem ca la inversia piciorului, doar că mişcările se realizează în sens opus. Flexia în articulaţiile metatarsofalangiene- realizată de lombricali pentru degetele II- V şi de flexorul scurt al halucelui pentru degetul mare. • Testarea pentru F0-F2: pacientul în decubit ventral cu piciorul înafara suprafeţei de sprijin. Pentru FI nu se pot palpa tendoanele muşchilor, iar pentru F2 mişcarea va fi executată pe o amplitudine incompletă. • Testarea pentru F3-F5: pacientul va executa mişcarea pe toată amplitudinea din aceeaşi poziţie ca la F2, pentru F3 fară rezistenţă, iar pentru F4 cu rezistenţă. La haluce mişcare se va testa separat de celelalte 4 degete la care o vom testa global. Extensia în articulaţiile metatarsofalangiene- realizată de muşchii extensorul comun al degetelor,extensorul propriu al halucelui şi pedios. • Testarea pentru F0-F2: pacientul în decubit ventral cu piciorul înafara suprafeţei de sprijin. Pentru FI, palparea extensorului comun al degetelor se face pe suprafaţa dorsală a metatarsienelor; extensorul propriu al halucelui se palpează pe suprafaţa dorsală a articulaţiei MCF a halucelui, iar pedioşii pe faţa dorsală a piciorului, lateral de extensorul comun. La F2 mişcarea este în direcţie opusă faţă de flexie. • Testarea pentru F3-F5: idem ca la flexie dar în direcţie opusă. Deoarece în AND edemul este evident, am realizat şi măsurarea diametrului piciorului şi gambei în două puncte, respectiv deasupra maleolelor şi la nivelul articulaţiei talonaviculare.

3.3.3.3. Scala de evaluare a autonomiei la mers în lucrarea de faţă, pentru aprecierea autonomiei de mers, utilizăm o scală de evaluare pe 5 nivele astfel: Nivelul 0 1 2 3 4

Tabel nr. 3 Scala de evaluare a autonomiei la mers Prezenţa sau absenţa durerii Şchiopătat Semnificaţia în timpul mersului X, XX, XXX Pacientul nu poate iniţia mersul

+, ++. +++

Pacientul are nevoie de câije sau cadru de mers Pacientul are nevoie de baston Pacientul merge fară mijloace ajutătoare, dar pe suprafeţe plane Pacientul merge pe orice fel de suprafaţă

225

X, XX, XXX

+, ++, +++ +, ++, +++

X, XX, XXX X, XX, XXX

X, XX, XXX


în acest tabel semnificaţia durerii este următoarea: - fară durere; + durere uşoară; -H | durere moderată; +++ durere acută, iar a şchiopătatului: x nu şchiopătă; xx şchiopătat uşor; xxx şchiopătat evident. 3.4. Programul kinetic Programul de recuperare l-am realizat pornind de la următoarele obiective: • Combaterea durerii; • Combaterea edemului şi a procesului inflamator; • Recâştigarea forţei musculare şi a stabilităţii: • Recâştigarea mobilităţii articulare; • Recâştigarea coordonării; • Reluarea mersului. Programul de recuperare a fost diferit în funcţie de stadiul AND - ului. Astfel în stadiul /, când predomină tulburările circulatorii, edemul şi durerea s-au utilizat posturările antideclive, cu membrul inferior ridicat la 25 - 30° faţă de planul patului. Posturările au fost diferite, pacientul schimbându-şi poziţia corpului şi a segmentelor la anumite intervale de timp pentru a preveni apariţia escarelor. Posturile utilizate au fost cele de DD şi DL cu membrul inferior afectat uşor flectat din şold şi din genunchi şi cu extremitatea distală ridicată la 25 - 30° faţă de suprafaţa de sprijin (SS). Sub genunchi, la nivelul spaţiului popliteu li s-a aplicat pacienţilor o pernă cu scopul realizării unei uşoare flexii a genunchiului, poziţie în care durerile sunt diminuate (poziţie antalgică). Tot în stadiul I s-au realizat băile alternante la temperaturi de 36 - 18°C. Scopul se regăseşte în efectele băilor alternante şi anume: • Măresc fluxul sanguin local; • Activează trecerea lichidului din compartimentul extracelular în vase favorizând astfel resorbţia edemului; • Determină contracţii şi relaxări ale musculaturii netede a vaselor, în special a limfaticelor uşurând astfel circulaţia de întoarcere. De asemenea, tot în scopul combaterii edemului şi pentru a mării fluxul circulator la nivelul extremităţii distale a memebrului inferior am folosit metoda Burger. Pentru pacienţii din stadiul II AND am utilizat: • duş subacval la o presiune de 2,5 atmosfere; • băi galvanice parţiale a segmentului afectat; • băi alternative cu temperaturi alternante ale apei de 36-18°C; • masaj de drenaj limfatic; • kinetoterapie individuală, folosind tehnicile de mobilizare şi decoaptare (detracţie), precum şi programul de exerciţii kinetice propriu - zis. 3.4.1. Tehnici de mobilizare Ţinând cont că la nivelul gleznei şi piciorului se găsesc o multitudine de oase care participă la formarea unui număr mare de „mici articulaţii", prevenirea unor redori strânse care

IVn^rahi P (1 QftIV AIrmn/?urr%rlivtmfiri FHitnra

Riirtirpcti n


¡devin extrem de invalidante pentru pacientul cu algoneurodistrofie se realizează în primul rând Iprin utilizarea tehnicilor de mobilizare pasivă şi decoaptare articulară. [ 1. Articulaţia tibiofibulară distală • Tehnica de alunecare anterioară şi posterioară | P: DD. K: Cu mâna dreaptă apucă glezna, fixând-o pe SS. Degetele se află în jurul călcâiului, pe partea posterioară iar malelola medială a P. se află în contact cu partea palmară a pumnului. Mâna stângă ia contact cu maleola laterală, prin podul palmei, aşezat pe partea anterioară a maleolei. M: în timp ce mâna dreaptă împiedică mişcarea în jos a maleolei mediale, mâna stângă imprimă alunecarea posterioară a maleolei laterale faţă de maleola medială. Prizele se vor schimba pentru a mişca posterior maleola medială faţă de maleola laterală. Aceste tehnici se folosesc pentru creşterea jocului articular în această articulaţie. Ea trebuie să se depărteze uşor în timpul flexiei gleznei deoarece talusul este mai lat în partea anterioară decât în cea posterioară. K. nu poate acţiona în mod pasiv pentru această depărtare, 2. Glezna Flexia - alunecarea înapoi a talusului pe tibie; deschiderea (îndepărtarea) articulaţiei tibiofibulare. Extensia - invers ca la flexie. Poziţia articulară închisă-flexia * • Tehnica de detracţie P: DD, genunchiul flectat la 90°, şoldul flectat şi uşor abdus. K: Aşezat pe o coapsa la marginea SS, cu spatele la P. Genunchiul P. este menţinut deasupra crestei iliace a K., presând gamba P. între cotul şi trunchiul său. Cu amble mâini apucă glezna P. în aşa fel încât ambele police se găsesc pe partea medială iar celelalte degete pe partea laterală. Podul palmei drepte ia contact cu partea dorsală a talusului iar podul palmei stângi ia contact cu calcaneul posterior. Antebraţele sunt orientate în linie cu direcţia forţei. M: Detracţia este obţinută prin acţiunea ambelor mâini. Glezna poate fi menţinută în uşoră eversie, pentru a bloca articulaţia subtalară. Detracţia trebuie să apară în timpul extensiei piciorului şi în acelaşi timp este necesară pentru o mişcare cu amplitudine completă spre poziţia articulară închisă (flexia piciorului). • Tehnica de alunecare posterioară a tibiei pe talus (sau alunecarea anterioară a talusului pe tibie) P: DD.

227


K: Cu mâna stângă apucă şi stabilizează talusul şi piciorul, venind din partea medială şi cuprinzând partea posterioară a calcaneului. Mâna dreaptă ia contact cu tibia distală, pe partea anterioară, chiar proximal de maleole. M: Tibia este alunecată posterior pe talus prin acţiunea mâinii drepte. Notă: O alunecare anterioară a talusului pe tibie se poate executa prin stabilizarea tibiei cu mâna dreaptă şi mişcarea talusului anterior. Când se foloseşte această tehnică este important să se menţină articulaţia subtalară în uşoară eversie, pentru blocarea calcaneului pe talus. Aceasta este o tehnică puţin mai dificilă deoarece K. lucrează împotriva gravitaţiei. Această tehnică se foloseşte pentru extensia gleznei. ■a • \ % V■

«A.

Sis

• Tehnica de alunecare posterioară a talusului pe tibie P: DD, calcaneul atârna la marginea SS. K: Cu mâna stângă stabilizează tibia distală prin presiune împotriva SS, având degetele pe partea posterioară. Antebraţul stâng se aşează pe gamba pacientului, pentru a preveni ridicarea ei de pe SS în timpul mişcării. Cu podul palmei drepte ia contact cu talusul pe partea dorsala, având policele pe partea laterală şi indexul pe partea medială, celelalte trei degete fiind pe talpa piciorului. M: Mâna dreaptă induce alunecarea posterioară a talusului pe tibie. Această tehnică se foloseşte pentru flexia gleznei.


3. Articulaţia subtalară • Tehnica de detracţie Se execută în acelaşi mod ca si detracţia articulaţiei gleznei, exceptând priza dorsală, ce se mişcă distal pentru a lua contact cu osul navicular. în acest fel calcaneul este depărtat de talus prin intermediul navicularului şi cuboidului. • Tehnica de înclinare spre valgus (eversia) P: DD, genunchiul flectat la 90°, şoldul flectat şi uşor abdus. K: Aceeaşi poziţie ca la detracţie. Apucă glezna în aşa fel încât falangele distale ale policelor iau contact cu partea medială a calacaneului iar falangele distale ale celorlalte degete iau contact cu partea laterală si proximala a calcaneului, în aceeaşi linie cu sinusul tarsian. M: Înclinarea în valgus a calcaneului este obţinută prin deviaţia ulnară a pumnului, transmiţând forţa prin falangele policelor. Falangele celorlalte degete joacă rolul unui punct fix pentru ca mişcarea să poată apărea. Această tehnică se foloseşte pentru creşterea eversiei în articulaţia subtalară. • Tehnica de înclinaţie spre variis (inversia) Această tehnică se execută asemanator cu tehnica de înclinare spre valgus, falangele policelor fiind proximal de calcaneu iar falangele degetelor se mută distal pentru a lua contact cu calcaneul lateral. Falangele degetelor mişcă calcaneul în inversie, policele jucând rolul de punct fix. Această tehnică se foloseşte pentru creşterea inversiei în articulaţia subtalară.

229


• Tehnica de balans dorsal al calcaneului pe talus P: DD, genunchiul flectat la 90°, şoldul flectat şi uşor abdus. K: Adoptă aceeaşi poziţie ca pentru tehnica de detracţie. Cu podul palmei drepte stabilizează talusul dorsal, având policele pe partea medială şi degetele pe partea laterală. Cu podul palmei mâinii stângi ia contact cu marginea superioară a calcaneului posterior, având de asemenea policele pe partea medială şi degetele pe partea laterală. M: în timp ce mâna dreaptă stabilizează talusul, mâna stângă balansează calcaneul înainte şi înapoi. Această tehnică împreună cu următoarea refac mişcarea ce trebuie să apară în articulaţia JJ ! || şi extensie a gleznei. ________________________________ Fig. 7. Balansul talusului pe calcaneu

Fig. 8. Balansul calcaneului pe talus

• Tehnica de balans plantar al calcaneului pe talus Se execută la fel ca şi tehnica de balans dorsal, modificând prizele în aşa fel încât mâna dreaptă se mută mai jos, pentru a lua contact cu osul navicular iar mâna stângă este mutată chiar proximal de partea posterioară a calcaneului. Mâna dreaptă balansează calcaneul înapoi şi înainte prin intermediul oaselor navicular şi cuboid. Podul palmei stângi joacă rolul de punct fix pentru ca mişcarea să apară. 4. Articulaţia talonaviculară • Tehnica de alunecare dorsală şi plantară P: DD, genunchiul flectat la aproximativ 90°, călcâiul sprijinit pe SS. K: Mâna stângă fixează calcaneul şi talusul pe SS prin apucare dinspre partea dorsală, la acelaşi nivel cu gâtul talusului, cu policele pe partea laterală şi celelalte degete pe partea medială. Mâna dreaptă apucă osul navicular folosind tubercului navicular ca şi linie de demarcaţie. Podul palmei şi policele drept iau contact cu partea dorsală a piciorului iar palma şi degetele iau contact cu partea medială şi plantară. M: în timp ce mâna stângă stabilizează şi împiedică mişcările în gleznă, mâna dreaptă va mişca osul navicular dorsal şi plantar faţă de talus. Această tehnică se foloseşte pentru creşterea jocului articular al antepiciorului.

i


5. Articulaţia naviculocuneiformă • Tehnica de alunecare dorsală şi plantară Această tehnică se execută în mod asemănător cu tehnica de alunecare dorsală şi plantară în articulaţia talonaviculară, mişcând însă prizele distal. Mâna stângă va stabiliza osul navicular, în timp ce mâna dreaptă va mobiliza oasele cuneiforme. 7. Articulaţiile cuneiformo-metatarsiene şi cuboido-metatarsiene • Tehnica de rotaţie (pronaţia şi supinaţia) P: DD, genunchiul flectat la aproximativ 70°, călcâiul sprijinit pe SS. K: Stabilizează oasele cuneifoeme şi cuboide cu mâna stângă, având policele pe partea dorsală a piciorului şi celelalte degete pe cea plantară. a) pentru pronaţie mâna dreaptă a K. apucă proximal metatarsienele din partea laterală, cu policele pe partea doraslă şi degetele pe partea plantară. Antebraţul este supinat b) pentru supinaţie mâna dreaptă a K. apucă metatarsienele proximal, de partea medială, cu policele pe partea dorsală şi degetele pe cea plantară. Antebraţul este pronat. M: Mâna dreaptă rotează metatarsienele în bloc, în pronaţie sau supinaţie. Această tehnică se foloseşte pentru refacerea pronaţiei şi supinaţiei antepiciorului.

231


3.4.2. Programul de exerciţii kinetice O

9

Descrierea exerciţiului kinetoterapeutic nu are o terminologie bine precizată. Totuşi, pentru această lucrare vom utiliza sistemul ATE, care pleacă de la structura unui exerciţiu fizic şi anume: • Poziţia de start şi mişcările efectuate în cadrul acestei posturi (A - activitatea); • Tipul de contracţie musculară (concentrică, excentrică, izometrică) necesară în timpul exerciţiului (T - tehnica); • Elementele declanşatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a răspunsului (E - elemente). Importantă în această descriere este şi poziţia kinetoterapeutului faţă de pacient, precum şi prizele şi contraprizele pe care le aplică pe segmentele mobilizate. Ex. 1. Obiectiv - tonifierea tibialului anterior • A - P.l. - D.D., cu piciorul în extensie. Kinetoterapeutul homolateral de pacient, cu mâna stângă stabilizează gamba la nivelul treimii distale a gambei, pe faţa anterioară, prin presare pe planul patului, mâna dreaptă opune rezistenţă pe faţa dorsală a piciorului; TI flexia piciorului; T2; T3 menţinere; T4 revenire în P.l. • T- TI- contracţie concentrică; T2;T3 contracţie izometrică; T4 - relaxare, Kt. aduce pasiv piciorul în P.L


Ex.2. Obiectiv - tonifierea tibialului anterior • A - P.I. - D.D. cu membrul inferior (MI) afectat uşor flectat din şold şi şi genunchi, planta pe pat. Kt. homolateral de pacient cu o mână pe faţa anterioară a treimii distale a coapsei, cealaltă mână opune rezistenţă pe faţa dorsală a piciorului; TI - flexia piciorului; 12 - extesia genunchiului prin alunecarea uşoară a călcâiului pe planul patului; T3 - flexia genunchiului prin alunecarea uşoară a călcâiului pe planul patului, Kt. opune uşoară rezistenţă mişcării; T4 - revenire în P.I. • T- TI - contracţie concentrică; T2 - contracţie izometrică pentru tibialul anterior şi excentrică pentru psoas - iliac şi ischiogambieri; T3 - contracţie izometrică pentru tibialul anterior şi concentrică pentru psoas - iliac şi ischiogambieri; T4 - relaxare, Kt. aduce pasiv piciorul în P.I. • E - Rezistenţa, contactul manual, comanda verbală, vizualizarea mişcării. Ex. 3. Obiectiv - tonifierea tibialului anterior şi a cvadricepsului • A - P.I. - D.D. cu gamba atârnând la marginea mesei. Kt. homolateral realizează cu o mână priză pe faţa anterioară a gleznei, iar cu cealaltă pe faţa dorsală a piciorului; TI - flexia piciorului; T2 - extensia gambei; T3 - flexia gambei; T4 - revenire la P.I. • T - TI - contracţie concentrică pentru tibialul anterior; T2 - contracţie izometrică pentru tibialul anterior şi concentrică pentru cvadriceps; T3 contracţie izometrică pentru tibialul anterior şi excentrică pentru cvadriceps; T4 relaxare; • E - Rezistenţa, contactul manual, comanda verbală, vizualizarea mişcării. Ex. 4. Obiectiv - tonifierea tibialului posterior şi a peronierilor • A - P.I. - D.D. cu piciorul în uşoară flexie plantară. Kt. homolateral, cu o mână stabilizează gamba, proximal de maleole, iar cu cealaltă prinde piciorul având policele pe faţa plantară şi celelalte degete pe cea dorsală şi opune rezistenţă mişcărilor piciorului; TI - inversia piciorului; T2 - menţinere; T3 - eversia piciorului; T4 - menţinere; T5 - revenire în P.I. • T - TI - contracţie concentrică pentru tibialul posterior; T2 - contracţie izometrică pentru tibialul posterior T3 - contracţie concentrică pentru peronieri; T4 - contracţie izometrică pentru peronieri; T5 - relaxare, Kt. aduce pasiv piciorul în P.I. • E- Rezistenţa, contactul manual, comanda verbală, vizualizarea mişcării.

233


Ex. 5. Obiectiv - tonifierea tricepsului sural • A - P.L - D.D. cu şoldul şi genunchiul flectate la 90°, piciorul în flexie. Kt. înainte J pacientului cu o mână stabilizează glezna la nivelul tendonului ahilian şi al calcaneului, iar cu cealaltă opune la nivelul tălpii rezisteţă; TI - extensia piciorului; T2;T3 - menţinere; T4 - revenire în P.L * • T - TI - contracţie concentrică; T2;T3 - contracţie izometrică; T4 - relaxare, Kt. aduce pasiv piciorul în P.L • E - Rezistenţa, contactul manual, comanda verbală, vizualizarea mişcării. Ex. 6. Obiectiv - creşterea mobilităţii gleznei • A - P.l - D.D. cu şoldul şi genunchiul flectate la 90°. Kt. în faţa pacientului, cu mâna stângă stabilizează glezna prin priză circulară pe faţa anterioară a gleznei, proximal de maleole, mâna dreaptă ia contact cu piciorul prin priză la nivelul articulaţiilor metatarsofalangiene, podul palmei pe faţa plantară, iar degetele pe faţa dorsală; TI - circumducţii în sensul acelor de ceasornic; T2 circumducţii în sens opus; • T - T1 ;T2 - mişcări pasive; • E - Prizele, contactul manual, vizualizarea mişcării. Ex. 7. Obiectiv - creşterea mobilităţii gleznei; • A - P.l - D.D. cu şoldul şi genunchiul flectate la 90°. TI - circumducţii în sensul acelor de ceasornic; T2 - circumducţii în sens opus; • T - TI;T2 - mişcări active libere; • E - Comanda, vizualizarea mişcării. Ex. 8. Obiectiv - creşterea coordonării membrului inferior • A-P.I.-D.D.; TI - flexia genunchiului, călcâiul atinge mijlocul tibiei opuse; T2 - flexia genunchiului, călcâiul atinge genunchiul opus; T3 revenire în P.L prin alunecarea călcâiului pe tibia opusă. • T - TI ;T2;T3 - mişcări active libere; • E - Comanda, vizualizarea mişcării. Ex. 9. Obiectiv - creşterea coordonării membrului inferior; • A - P.L - D.D. flexia coapsei; T2 - flexia piciorului; T3 - abducţia coapsei; T4 - flexia genunchiului; T5 - extensia genunchiului; T6 - adducţia coapsei; T7 - extensia piciorului; T8 - revenire în P.L • T-T1-T8-mişcări active libere;

' y^r-ţj TI -

CăL tehnici si metode in recuperarea kinetică in alvoneurodutrufie Emilian Tarcău

Ex. 10. Obiectiv - tonifierea bicepsului sural • A - P.L - aşezat la marginea patului, tălpile pe sol. Kt. in faţa pacientului opune rezistenţă pe partea superioară a genunchiului; TI - extensia piciorului; T2;T3 menţinere; T4 revenire în P.L; • T -TI contracţie concentrici; T2;T3 contracţie izometrică; T4 Contracţie excentrică; • E - Rezistenţa, contactul manual, comanda verbală, vizualizarea mişcării. Ex. 11. Obiectiv - creşterea mobilităţii gleznei şi piciorului • A - P.L - pacientul aşezat la marginea patului, tălpile pe o placă aşezată pe o hemi sferă; T - pacientul va executa mişcări în toate axele şi planurile posibile; • T - mişcări active libere; • E - placa, comanda verbală, vizualizarea mişcării. Ex. 12. Idem ex. 11, dar din stând, în acest caz kinetoterapeutul se află in spatele pacientului şi intervine în momentul dezechilibrării acestuia. Exerciţiile s-au executat în ritm propriu, în serii de câte 8 repetări, 3 serii, o repriză zilnică, 5 şedinţe pe săptămână. După fiecare şedinţă s-au efectuat timp de 5-10 minute şi variante de mers înainte, înapoi, lateral, pe plan înclinat, urcat şi coborât scări.

235


4. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR Ţinând cont de etilogie, de multitudinea factorilor care duc la apariţia AND, precum şi de complexitatea tulburărilor determinate de aceasta, recuperarea implică o cunoaştere temeinică a anatomiei şi biomecanicii gleznei şi piciorului, precum şi în utilizarea acelor tehnici şi metode care duc în final la scurtarea perioadei de recuperare. Obiectivul principal al acestei lucrări a fost stabilirea câtorva dintre mijloacele, tehnicile şi metodele de recuperare care vor sta la baza lucrării de doctorat. Am realizat o evaluare iniţială (în momentul internării) şi una finală. Pentru primii trei pacienţi, pe care i-am avut în studiu şi pentru primul referat (în care evaluările finale le-am realizat personal), evaluările iniţiale au fost luate din fişele de evaluare realizate de kinetoterapeuţii cu care au lucrat. La ceilalţi atât evaluarea iniţială cât şi cea finală au fost realizate de echipa de cercetare. Durata de internare la Spitalul de Recuperare din Băile Felix este de 14 zile în care s-au efectuat 10 şedinţe de kinetoterapie, precum şi celelalte proceduri indicate de medicii de specialitate. în urma cercetării efectuate am ajuns la următoarele rezultate: • Durerea am analizat-o, la modul general pe baza a 7 domenii de apreciere (întrebări cu răspuns pe loc) şi anume: Cum simţiţi durerea? 1. Acut sau cronic? 2. Sub formă de junghi sau crampă? 3. Sub formă de căldură sau arsură? 4. Ca şi o apăsare sau greutate? 5. E persistentă sau intermitentă? 6. Cât disconfort creează? 7. Dă oboseală sau epuizare? Pentru fiecare din aceste întrebări s-au acordat de la 0 la 5 puncte (scorul total putând fi de 35 de puncte), ţinând cont de următoarea scală: 0- absentă; 1- uşoară; 2 - uşor suportabilă; 2- moderată; 3- greu suportabilă; 5- insuportabilă. De asemenea durerea am mai analizat-o şi în momentul examinării pacienţilor, precum şi la mers. Per ansamblu se poate observa că scorurile obţinute sunt în general sub medie, atât la testarea iniţială, cât şi la cea finală. Doar 5 din cei 12 pacienţi au la testarea iniţială scoruri mai mari de 20, toţi coborând în final cu câteva puncte sub această valoare. Aceste scoruri mai ridicate pentru aceşti pacienţi (la prima testare) sunt normale ţinând cont că majoritatea dintre ei se află în stadiul I algoneurodistrofic, stadiu dominat de durere. Doar la BP care se află în stadiu II durerea este destul de mare şi oarecum anormală pentru acest stadiu.


PS S M N S R C M M P A D 0

3

2 1 3

2 2 1 3

3 2

1

1 3 2

3 2 1 0

r 0 3

3

3 2

3

3

3 2

2

2

3 1

1

1

0

0

0

2 1 2 1 2 1

2

2 1 2 1 2 1

2 1 2 1 2 1 3 3

2 1 1 0 2 1 3

4 3

3

2 1

I

1 1 0 2 1 3 2

-i i

3 2

2 1 3 1 1 1 3 3 1 0 3 2 4 3

3 2 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2

0 0

0 0

1 1 2 1 1 0 3 2

1 0 1 0 1 0 3 2

19 15 21 14 12 6 21 16 9 2 21 18 23 16 7 2 12 6 11 4 12 5 22 17

3 2

DUREREA ÎN MOMENTUL EXAMINĂRII (PPI) BG

I

3 2 3 1 1

F DB

I F

TB

1 F

BP

o 3 2 3 1 4 3

I F

IA

1 F

PS

I F

SM

F

mmm■!."■-:- --v: —— — ; .. — ................... - —; 3 2 2 1 3 1 3 1 3 2

F

4J

1 F

NS

1 F

RC

I F

M M PA DO

I F I I

237

11

----------------

11

•■

Scor total

Oboseală Epuizare

———————1

Disconfort

Intermitentă

3 2 3 2 2

2 2

3

3 3

Persistentă

Greutate

2 2 3

2 2 1

3

4 3

3 2 3 1 2 1 3

3 1 0

2

Apăsare

3 3 3

Căldură

3

Arsură

3 3 3 3 2 1

Crampă

Junghi

I F I F I F I F I F I F I F I F I F I F I F 1 F

Cronic

B G D B T B B P IA

Acut

Pacient

Tabel nr. 4. Analiza durerii Domeniul de aprecie re

11

1


238


A

.

In ceea ce priveşte durerea în momentul evaluării, se observă că doi dintre pacienţi (PS şi DO) prezintă o durere foarte mare cu senzaţie oribilă (4) la prima testare, dar care a scăzut apoi ca şi intensitate. La restul se încadrează între 3 (durere mare, senzaţie stresantă) şi 1 (durere uşoară), având şi un caz (TB) care la testarea finală nu prezenta durere (0). • Temperatura locală Tabel nr. 5. Rezultatele evaluării temperaturii la nivelul AND - ului Pacient Temperatura în ° C Dif. între MI-s şi Ml-d MI - stâng MI - drept F F I Dif. I Dif I F BG DB

37,0 36,6

36,9 36,6

0,1 0,0

36,6 36,8

36,6 36,8

0,0 0,0

0,4 0,2

0,3 0,2

TB BP IA PS SM NS RC MM

36,4 36,5 36,6 37,1 36,7 36,8 36,5 36,7

36,4 36,5 36,6 36,8 36,6 36,7 36,5 36,5

0,0 0,0 0,0 0,3 0,1 0,1 0,0 0,2

36,4 36,9 36,7 36,7 37,3 36,7 36,5 36,5

36,4 36,7 36,7 36,6 37,0 36,7 36,5 36,5

0,0 0,2 0,0 0,1 0,3 0,0 0,0

0,0 0,4 0,1 0,4 0,6 0,1 0,0 0,2

0,0 0,2 0,1 0,2 0,4 0,0 0,0 0,0

PA DO

36,8 36,8

36,7 36,8

0,1 0,0

36,6 37,2

36,6 37,0

0,0 0,2

0,0 0,4

0,1 0,2

0,0

Temperatura tegumentului la nivelul membrului inferior cu AND a fost comparată cu cea din acelaşi punct de pe membrul inferior opus şi înregistrată pe partea laterală a tendonului ahilian. A

In urma programului de recuperare, pe baza metodelor şi a mijloacelor utilizate pentru combaterea edemului şi a inflamaţiei s-a ajuns, ca valorile în grade Celsius la nivelul membrului inferior cu AND, să scadă cu valori de la 0,3°C (PS şi SM) la 0,1 °C (BG, NS, şi PA). La DB, TB, IA şi RC valorile au fost identice la cele două testări. Analizând şi diferenţele de temperatură dintre membrul inferior cu AND şi membrul inferior sănătos, se pot observa diferenţe la prima testare de până la 0,6°C (SM). La testarea


Fig. 13. Termometrizarea locală a AND - ului

• Amplitudinea articulară

239


ele obţinute prin goniometrizare (Tabel 6. Rezulta Mişcarea

Pacient

I BG DB Y^pi

TB

BP ■

li 1 1

IA

I I PS

SM

NS

RC

MM

PA

DO

I F D I F D I F D

Fg

ER

IP

Ep

Fd

Ed

Fh

Eh

-12 -7 5 -10 -5 5 5

25

P

i

15

33

20

38

30

P 0

pam

10

20 5 17 25 8 22 30 8 20 28 8 22 34 12 22 34 12

40 7 35 45 10 42 50 8 35 42 7 24 35 11 30 44 14

30 10 25 30 5 30 35 5 25 40 15 31 43 12 28 40 12

50 12 42 50 8 50 60 10 40 55 15 33 42 9 50 65 15

25 35 10 25 35 10 20 28 8

30 42 12 35 43 8 25 35 10

35 48 13 40 55 15 25 35 10

55 70 15 60 75 15 45 56 11

30 38 8 25 33 8 25 30 5

40 45 5 25 35 10 30 40 10

48 55 7 30 45 15 30 43 13

60 80 20 45 58 13 45 60

5 23 30 7 30

I F D

; -5 5 10

I F D I F D

-3

35 5 30 40 10 28

10 13 -6 5 11

35 7 35 40 5

I F D I F D

0

35 40 5

I F D I F D I F D I F D

5

P P 0 p p 0 p p

0 p p 0 p p 0

33 42

p p 0 p p

14 0 12 12 2

9

0

25 34

p p

9

0

35

15 13 -5 5 10 -5

42 7 30

p p 0 p p 0 p p 0

15 15 -2 12

35 5

0

40 45

5

5

T pam pam

0 P P

0 i pam î p p 0 pam P

J_ P P 0 pam P

pam P

J_ P P 0 pam P P P 0

Notă: i - imposibil; pam - posibil dar pe amplitudine redusă; p - posibil.

240

15


Mobilitatea articulară este afectată pe toate mişcările gleznei, piciorului şi a degetelor. Această reducere de mobilitate nu este însă foarte severă, pacienţii începând din timp (în marea lor majoritate) programul de recuperare. Nu s-a evidenţiat nici un caz cu tendinţe de trecere spre stadiul III algoneurodistrofic (caracterizat prin reduceri evidente de mobilitate şi chiar anchiloză), dimpotrivă, pacienţii au răspuns bine programului de recuperare, semnalându-se creşteri de mobilitate pe toate mişcările. Rezultatele pentru mobilitate obţinute la fiecare pacient în parte sunt evidenţiate grafic. Graficul 2. Pacientul BG

40 % 20 %


Graficul 8. Pacientul SM

1

80 % 41

Graficul 9. Pacientul NS

60%

Graficul 10. Pacientul RC

Graficul 11. Pacientul MM

Graficul 12. Pacientul PA

Graficul 13. Pacientul DO

• Forţa musculară 9

Pacient BG DB TB BP IA PS

I F I F I F 1 F I F 1

Tabelul nr. 7. Rezultatele evaluării forţei musculare Muşchiul T. A. T.S. T.P P L F.S.H F4F4 F4F4 F4F4F4 F4+ F4 F4 F4+ F4+ F4 F4 F4 F4F4 F4 F4+ F4+ F4 F4+ F4+ F5F4 F4+ F5F4+ F4 F4+ F5F5 F5 F5F5F5 F4+ F4 F4 F5F4 F5F5F5F4+ F5 F5 F5 F4 F4 F4+ F5F4+ F5F5F5 F5 F5 F5F5 F3+ F4 F4F3+ F4 F4

241

E.C.D F4F4 F4F4+ F5F5 F5 F5 F4 F5F4-

E.H F4 F4+ F4 F4+ F4+ F5 F5 F5 F5 F5 F4


NS RC MM PA DO SM

F I F I F I F I F I F I F 11WW*. li L

F4 F4 F5F4 F5F4+ F5 F4 F4+ F3+ F4 F4 F4+

F4+ F4+ F5 F5 F5 F4+ F5F4+ F5F4+ F5F4+ F5-

F4+ F4+ F5F5F5 F5F5 F4 F5F3+ F4+ F4 F4+

UflUlUl UUIV11V1) IU

F4 F4 F5F4 F5F5F5 F4F4+ F4F4+ F4F5Notă: TA

F4+ F4 F4+ F4+ F5 F4+ F5 F4 F5F4F4 F4F4+

UAK/Vţ/a OULUI, M. A

F5F5F5 F4+ F5 F4+ F5 F5F5 F4F4+ F4F4+

F5F4 F5 F4+ F5 F5F5 F4 F5 F3+ F4 F4 F5-

F5F4+ F5 F5F5 F5 F5 F4+ F5 F4F5F4 F5-

11U1U1U1 pv JIW1 Ivi , A ţ/VlVUlVlIlj

FSH - flexor scurt haluce; ECD - extensor copmun degete; EH - extensorul propriu al halucelui.

Forţa musculară este bună, iar faptul că mişcările nu se realizează pe toată amplitudinea nu se datorează reducerii forţei musculare ci redorilor articulare. De altfel majoritatea pacienţilor au forţe de peste 4, atât la evaluarea iniţială, cât şi la cea finală, valori mai reduse întâlnindu-se doar la doi dintre pacienţi (DO şi PS) şi doar pe anumite mişcări. • Mersul


Pacient BG

Tabelul nr. 8. Rezultatele obţinute la analiza mersului Nivelul 0 1 2 3

4

++, XX

I +, XX F ++, XXX DB I +, XX F TB I +.X F X -H-, XXX BP I +, XX F ++, XXX IA I +, XX F +++, XXX PS I ++, XX F SM I -H-+, xxx F ++,xx +, XX NS I F +,X RC I -H-, XX +, XX F +, XX MM I +.X F -H-, XX PA I +, XX F +++, XXX DO I ++, XX F Notă: - fară durere; + durere uşoară; -H- durere moderată; +++ durere acută, iar a şchiopătatului: x nu şchiopată; xx şchiopătat uşor; xxx şchiopătat evident.

în evaluarea mersului am utilizat o scală pe 5 nivele în care: 0 - pacientul nu poate iniţia


pacientul merge fară mijloace ajutătoare, dar pe suprafeţe plane; 4 - mers normal pe orice fel e suprafaţă. Totodată am urmărit durerea la mers şi şchiopătatul. Din cei 12 pacienţi avuţi in tudiu

toţi puteau merge neavând nevoie de câije sau cadru de mers. După programul de inetoterapie (care a cuprins şi exerciţii de reeducare a mersului), doar doi pacienţi mai mergeau u bastonul, acest lucru datorându-se în primul rând mobilităţii mai reduse. De altfel, aceşti »acienţi mai aveau încă la sfârşitul perioadei de recuperare deficit de câteva grade de flexie lorsală. De asemenea s-a redus şi durerea la mers, iar şchiopătatul a devenit mai puţin evident la oţi pacienţii. La final, 4

243


dintre pacienţi au reuşit să meargă pe orice fel de suprafaţă, iar la unul [intre ei nu se mai observa nici şchiopătatul.

244


5. CONCLUZII Lucrarea de faţă reprezintă o încercare de a stabilii câteva tehnici şi metode de recuperare a pacienţilor cu algoneurodistrofie care să ducă la efîcientizarea recuperării, iar rezultatele obţinute în urma cercetării ne permit să tragem nişte concluzii: • Pacienţii cu algoneurodistrofie la nivelul distal al membrului inferior reprezintă o categorie aparte în cadrul secţiilor de recuperare, care, datorită multitudinii factorilor etiologici care o determină şi a complexităţii recuperării, necesită o atenţie deosebită din partea echipei de recuperare; • Este obligatorie realizarea unor evaluări intermediare pe baza cărora să se stabilească în mod concret dacă trebuiesc aduse modificări programului kinetic iniţial; • Pentru combaterea redorilor articulare şi implicit a mobilităţii articulare, utilizarea tehnicilor de mobilizare şi de decoaptare articulară este obligatorie, necesitând o buni cunoaştere a acestor tipuri de manevre; A

• •

In general forţa musculară nu este prea afectată, valorile înregistrate fiind de cel puţin F4la majoritatea pacienţilor; Realizarea zilnică a mersului pe diferite suprefeţe şi în diferite variante pentru a ajunge cât mai repede la independenţa de mişcare, iar o dată cu aceasta creşte încrederea în sine şi în reuşita recuperării. Pentru a creşte eficienţa în reuşita recuperării propunem: • La selectarea pacienţilor să avem în vedere şi alte unităţi de recuperare medicali pentru a avea în studiu un număr cât mai mare de pacienţi; • Completarea tehnicilor şi metodelor de recuperare cu altele noi, adaptate necesităţilor pacienţilor; • Realizarea a două şedinţe de recuperare zilnice, pentru a vedea în ce măsură dublarea numărului de şedinţe pe perioada internării (14 zile) duce la reducerea timpului necesar recuperării AND - ului.


BIBLIOGRAFIE

1. ALBU C., VLAD T.L., Albu A. (2004): Kinetoterapia pasivă, Ed. Polirom, laşi; 2. BRATA MARJA (1996): Metodica educaţiei fizice şcolare, Ed. Universităţii din Oradea, voi I; 3. CHIRIAC M. (2000): Testarea manuală a forţei musculare, Ed. Universităţii din Oradea; 4. CHIRIAC M., FLORA D. (2002): O nouă abordare a tehnicilor de facilitare neuromusculară proprioceptivă, Analele Universităţii din Oradea, Kinetoterapie Tom IX; 5. CORDUN MARIANA (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti; 6. DEGERATU CORNELIA (1983): Algoneurodistrofia, Ed.Medicală, Bucureşti; 7. FLORA DORINA (2002): Tenhnici de bază în kinetoterapie, Ed. Universităţii din Oradea; 8. LENART G. (1975): Selteneposttraumatiche Zustande des kindlichen Fusses; 9. MARCU V. (1998): Bazele teoretice ale exerciţiilor fizice în kinetoterapie, Ed. Universităţii din Oradea; 10. MARCU V., TARCĂU E. (2005); Studiu privind evaluarea pacienţilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universităţii din Oradea; li; PALAS F., HAGRON E. (2001): Kinetoterapie activă, Ed. Polirom, Iaşi; 12. PASZTAIZ. (2001): Kinetoterapia în recuperarea funcţională a aparatului locomotor, Ed. Universităţii din Oradea; 13. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti; 14. SBENGHE T. (1981): Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, Bucureşti; 15. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală, Bucureşti; 16. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie ştiinţa mişcării, Ed. Medicală, Bucureşti.

Biblioteca Universitar Avram lantu

Fac Nr

245

Cturâpocfl Îj


246


ul explicativ al limbii române - DEX - (1975) Editura Academiei RSR, Bucureşti. Mariana (1999): Kinetologie medicală, Editura AXA, Bucureşti. . (2002): Kinesiologie.Ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucureşti, p. 371.

4. Tratamentul kinetic bazat pe metode şi tehnici adecvate, individualizate de la pacient la pacient, va avea întotdeauna o eficienţă sporită atunci când kinetoterapeuţii vor stăpâni bine şi /or aplica consecvent tehnicile şi metodele bazate pe facilitare neuroproprioceptivă.

Pâsztai Z. (2004 ) - Kinetoterapie in neuropediatrie, Editura Arionda, p. 18. 7 79

Marcu V., Dan M., Milea M. (2001): Sport pentru persoane cu handicap, Editura Triest, Oradea, p. 7. Robănescu N. (2001): Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală. Bucureşti, d. 122. 87

Citat din Robănescu N. (2001): Reeducarea neuro-motorie, Ediţiua a M-a revizuită şi adăugită, Editura Medicală, Bucureşti, p. 62. un Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p.l 1. ghe T. (2002): Kinesiologie ştiinţa mişcării, Ed. Medicală, Bucureşti, p.l8. _ r» /1 A01N.

A I ____________ — ______ CJ

IO 11

un Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p.l97. F., Hagron E. (2001): Kinetoterapie activă, Ed. Polirom, Iaşi, p. 143. nghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti, p. 187. a Dorina (2002): Tehnici de bază în kinetoterapie, Ed. Universităţii din Oradea, p. 4. l26 Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti, p. 191. 127 Palas F., Hagron E. (2001): Kinetoterapie activă, Ed, Polirom, laşi, p. 115. 130 Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti, p. 169. ,3l Palas F., Hagron E. (2001): Kinetoterapie activă, Ed. Polirom, laşi, p. 286. 'Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti, p. 185. ,40 Palas F., Hagron E. (2001): Kinetoterapie activă, Ed. Polirom, Iaşi, p. 286. 14l Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p. 302. 1 Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p. 302. Flora Dorina (2002): Tehnici de bază în kinetoterapie, Ed. Universităţii din Oradea, p. 26. I44 Albu C., Vlad T.L., Albu A. (2004): Kinetoterapia pasivă, Ed.Polirom, Iaşi, p. 9. ,47 Chiriac M., Flora Dorina (2002): O nouă abordare a tehnicilor de facilitare neuromusculară proprioceptivă, Analele Universităţii din Oradea, Kinetoterapie Tom DC, p. 14. ,4g Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p. 325.

247

Facilitarea Neuroproprioceptiva in Asistenta Kinetica - Vasile Marcu Si Corina Matei

Recommend Documents