Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova Aso cia ţia de Med ici nă Per ina tal ă Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei ş i Copilului Universitatea de Stat de Medicină "Nicolae Testemiţanu"
Ghid practic în asistenta antenatală pentr pen truu med medic icii ii de fa famil milie ie
Chişinău, 2006
Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova Asociaţia de Medicină Perinatală Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului Universitatea Universitatea de Stat de Medicină "Nicolae Testemitanu" Asociaţia medicilor obstetricieni-ginecologi obstetricieni-ginecologi Asociaţia medicilor de familie
Ghid practic în asistenta antenatală 9
pentru medicii de familie
Chişinău 2006 CZU G49
618.2/.3(075) Colectivul de autori:
Petru Stratulat Grigore Bivol
profesor universitar, universitar, vice-director vice-director IMSP IMSP ICŞOSM şi C profesor universitar, şeful catedrei medicină de familie USM şi F "N.Testemiţanu"
Valentin Friptu
profesor universitar, şeful catedrei de obstetrică şi ginecologie USM şi F "N.Testemiţanu"
Ludmila Eţco Olga Cerneţchi
profesor cercetător, director IMSP ICŞOSM şi C profesor universitar, şefa catedrei de obstetrică şi ginecologie rezidenţiat a USM şi F "N.Testemiţanu"
Tatiana Buzdugan
obstetrician-ginecolog, obstetrician-ginecolog, Centrul de instruire continuă a cadrelor medicale medii, mun. Chişinău
Valentina Baltag Rodica Comendant
coordonator al programului „Graviditate fără risc", OMS conferenţiar universitar, catedra de obstetrică şi ginecologie USM şi F "N.Testemiţanu"
Ion Bologan
conferenţiar universitar, catedra de obstetrică şi ginecologie USM şi F "N.Testemiţanu"
Stelian Hodorogea
asistent universitar, catedra de obstetrică i ginecologie USM şi F "N.Testemiţanu"
Dumitr u Şişcanu Natalia Zarbailov
eful sec iei consultative, Centrul perinatologic, SCM nr. nr. 1 Chi Chi inău inău asistent universitar, catedra medicină de familie USM şi F "N.Testemiţanu"
Ghenadie Curocichin -
conferen iar universitar, catedra medicinăde medicinăde familie USM i F
Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova Asociaţia de Medicină Perinatală Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului Universitatea Universitatea de Stat de Medicină "Nicolae Testemitanu" Asociaţia medicilor obstetricieni-ginecologi obstetricieni-ginecologi Asociaţia medicilor de familie
Ghid practic în asistenta antenatală 9
pentru medicii de familie
Chişinău 2006 CZU G49
618.2/.3(075) Colectivul de autori:
Petru Stratulat Grigore Bivol
profesor universitar, universitar, vice-director vice-director IMSP IMSP ICŞOSM şi C profesor universitar, şeful catedrei medicină de familie USM şi F "N.Testemiţanu"
Valentin Friptu
profesor universitar, şeful catedrei de obstetrică şi ginecologie USM şi F "N.Testemiţanu"
Ludmila Eţco Olga Cerneţchi
profesor cercetător, director IMSP ICŞOSM şi C profesor universitar, şefa catedrei de obstetrică şi ginecologie rezidenţiat a USM şi F "N.Testemiţanu"
Tatiana Buzdugan
obstetrician-ginecolog, obstetrician-ginecolog, Centrul de instruire continuă a cadrelor medicale medii, mun. Chişinău
Valentina Baltag Rodica Comendant
coordonator al programului „Graviditate fără risc", OMS conferenţiar universitar, catedra de obstetrică şi ginecologie USM şi F "N.Testemiţanu"
Ion Bologan
conferenţiar universitar, catedra de obstetrică şi ginecologie USM şi F "N.Testemiţanu"
Stelian Hodorogea
asistent universitar, catedra de obstetrică i ginecologie USM şi F "N.Testemiţanu"
Dumitr u Şişcanu Natalia Zarbailov
eful sec iei consultative, Centrul perinatologic, SCM nr. nr. 1 Chi Chi inău inău asistent universitar, catedra medicină de familie USM şi F "N.Testemiţanu"
Ghenadie Curocichin -
conferen iar universitar, catedra medicinăde medicinăde familie USM i F
"N.Testemiţanu" Olga Samoilov
asistent universitar, catedra medicină de familie USM şi F "N. Testemiţanu"
Ala Curteanu Tatiana Carauş Liubovi Vasilos
colaborator ştiinţific superior IMSP ICŞDOSM şi C colaborator ştiinţific stagier ştiinţific stagier IMSP IMSP ICŞDOSM şi C
Marc Rudi
profesor universitar, şefa secţiei ştiinţifice pediatrie a IMSP ICŞDOSM şi C profesor universitar, şeful catedrei pediatrie nr. 1 USM i F "N.Testemiţanu"
Valentin Ţurea
profesor universitar, şeful catedrei pediatrie nr. 2 USM şi F "N. Testemiţanu"
Olga Cîrstea
asistent universitar, catedra pediatrie nr. 2 USM şi F "N.Testemiţanu"
Recenzenţi: Anatol Serbenco profesor universitar, universitar, vice-director IMSP vice-director IMSP ICŞOSM şi C Ludmila C Ludmila Ciocârlă conferenţiar universitar, catedra neonatologie USMF „N. Testemiţanu"
-
Elaborat sub redacţia coordonatorului Programului Programului de promovare a serviciilor perinatale de calitate, profesorului universitar P. Stratulat, specialistului specialistului principal în obstetrică V. Friptu şi şi specialistului specialistului principal medicină de familie G. Bivol
Ghidul a fost aprobat de Consiliul Ştiinţific al IMSP ICŞDOSMşiC din 03.03.05 (proces verbal nr. 2), de Comisia ŞtiinţificoŞtiinţifico-Metodică de profil „Pediatrie" a MS ş PS al RM din 15.03.05 (proces verbal nr. 3), de Consiliul de Experţi al MS şi PS al RM din 18.03.05 (proces verbal nr. 2) PLBLICAREA CIIIMLLI F.STF. SLST1NLT Y FIN AN CI \R D F, R KPR EZE.NTA.VJ'A UWCHF, MOLDOVA Şl I I NI) AŢI V SOROS, MOLDOVA
ISBN 978-9975-9929-0-9
CO
CUPRINS 4 Cuvânt înainte ................................................................................................................ Medicina bazată pe dovezi............................................................................................ 5 Protocoale şi algoritmi de îngrijire în timpul gravidităţii şi perioadei de nou -născut 1. Protocol Consilierea gravidei în cadrul îngrijirii antenatale, Natalia Zarbailov, G. Bivol, Tatiana Buzdugan, P. Stratulat .........................................................................8 2. Protocol Consilierea gravidelor pentru testarea la HIV-SIDA, Rodica Comendant, S. Hodorogea, Valentina Baltag, I. Bologan .................................................................21 3. Protocol Prima vizită în timpul sarcinii, V. Friptu, P. Stratulat, Tatiana Buzdugan, Natalia Zarbailov ......................................................................................................26 4. Protocol Vizita a doua în timpul sarcinii, Tatiana Buzdugan, Natalia Zarbailov .. 32 5. Protocol Vizita a treia în timpul sarcinii, Natalia Zarbailov Tatiana Buzdugan.... 35 6. Protocol Vizita a patra în ti mpul sarcinii, Natalia Zarbailov, Tatiana Buzdugan 38 7. Protocol Vizita a cincea în timpul sarcinii, Tatiana Buzdugan, Natalia Zarbailov 42 8. Protocol Vizita a şasea în timpul sarcinii, Tatiana Buzdugan, Natalia Zarbailov.. 44 9. Protocol Tehnica aprecierii creşterii intrauterine a fătului şi de îndeplinire a gravidogramei, D. Şişcanu, P. Stratulat, V. Friptu, S. Hodorogea,
Tatiana Carauş, Ala Curteanu .................................................................................... 47 10. AlgoritmComunicarea în cadrul vizitei antenatale, Valentina Baltag, Tatiana Buzdugan, S. Hodorogea ............................................................................... 57 11. Algoritm Conduita unei vizite de rutină, V. Friptu, Valentina Baltag, I. Bologan . 58 12. Algoritm Elaborarea planului de naştere şi de urgenţă, Tatiana Buzdugan, Valentina Baltag ...................................................................................................... 59 13. Protocol Bacteriuria asimptomatică în sarcină, Natalia Zarbailov, Ludmila Eţ co, Gr. Bivol ............................................................................................. 60 14. Protocol Evaluarea riscului de naştere prematură, Natalia Zarbailov, Gh. Curocichin, Olga Cerneţchii, Olga Samoilov ......................................................... 64 15. Protocol de profilaxie şi tratament a anemiei în sarcină, V.Friptu, P.Stratula t, Tatiana Buzdugan, Tatiana Car auş............................................................................. 67 16. Protocol de prevenire a defectelor de tub neural la făt prin administrarea
acidului folie în sarcină, V. Friptu, P. Stratulat, Tatiana Buzdugan,
Tatiana Carauş ........................................................................................................ 71 17. Algoritm Examinarea la anemie, Valentina Baltag, V. Friptu ...............................................74 18. Algoritm Administrarea fierului şi acidului folie, Valentina BaltagJ. Bologan .... 75 19. Protocol Managementul îngrijirii nou-născutului la domiciliu în prima lună de viaţă, P.Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carauş ........................................ 76 20. Protocol Pneumonia comunitară, P. Stratulat, Liubovi Vasilos, M. Rudi, V.Ţurea, Olga Cărstea ...............................................................................................85
Algoritmi de urgenţă antenatală şi post-partum recomandaţi de OMS, adoptaţi pentru asistenţa antenatală din ţară
1. Dereglări de respiraţie, /. Bologan, S. Hodorogea, Tatiana Buzdugan ..................................... 93 2. Durere abdominală severă - Evaluarea rapidă şi managementul, /. Bologan, V. Friptu .................................................................................................................. 95 3. Hemoragia vaginală în sarcina, /. Bologan, S. Hodorogea, Tatiana Buzdugan ......................97 4. Hemoragia post-partum, V. Friptu, 1. Bologan, S. Hodorogea ................................................. 98 5. Febra î n sarcină, S. Hodorogea, I. Bologan, Tatiana Buzdugan ................................................. 99 6. Examinarea la preeclapsie, Valentina Baltag, I. Bologan ...................................................100 7. Eclampsie şi preeclapmsie severă. Valentina Baltag, S. Hodorogea Administrarea sulfatului de magneziu, Valentina Baltag, Gh. Curocichin, I. Bologan ...............................................................................................................101 9. Eclampsie şi preeclapmsie severă. Administrarea diazepamului, Valentina Baltag, Gh. Curocichin, I. Bologan ............................................................. 103
CUVÂNT ÎNAINTE Stimaţi cititori,
In cadrul implementării Programului de ameliorare a asisten ţei medicale perinatale (1998-2002) şi a programului Promovarea serviciilorperinatale de calitate (2003-2007) au fost elaborate şi publicate o serie de materiale adresate medicilor obstetricieni, neonatologi, cadrelor medicale medii care activează în maternităţile din republică. Pentru medicii de familie au fost publicate: modulul Asistenţa antenatală, Ghidul A Naţional de Perinatologie Principii de organizare şi acordare a asistenţei perinatale şi Compendiul de pregătire psihoemoţională a
CO
gravidei şi membr ilor familiei ei. Insă aceste materiale nu reflectă toate aspectele importante ale
problemei privind îngrijirile antenatale. Prezenta culegere conţine protocoale de conduită a gravidităţii, generate de situaţia în legătură cu îngrijirea antenatală: suplimentarea insuficientă a femeilor gravide cu pastile de Fe şi acid folie, cunoaşterea nesatisfăcătoare de către ele a semnelor de pericol, utilizarea inadecvată a gravidogramei de către medicii de familie, cunoaşterea slabă de către aceştia a conduitei în stă rile de urgenţă în sarcină. Unele dificultăţi prezintă pentru medicul de familie consilierea gravidei în probleme de nutriţie, în cazul semnelor de pericol în sarcină, despre alimentaţia naturală, îngrijirea nou-născutului sănătos, planificarea familiei etc. Pe parcursul sarcinii acest specialist, cea mai mare atenţie acorda în mod tradiţional tratamentului şi nu consilierii. Necesitatea elaborării protocolului de utilizare a Gravidogramei a rezultat din datele evaluărilor serviciilor antenatale care au arătat că acest standard de evaluare a evoluţiei sarcinii este folosit nejustificat de scăzut. Protocolul în cauză are menirea să explice importanţa şi să încurajeze folosirea gravidogramei. în afară de protocoalele de conduită a gravidităţii, ghidul mai conţine 13 algoritmi de conduită şi de urgenţă adresaţi medicului de familie, care îi vor permite să aleagă tactica corectă în stările de urgenţă din sarcină. Informaţia inclusă în algoritmi a fost preluată în mare măsură din manualul OMS „Sarcina, Naşterea şi Perioada Postpartum şi AsistenţaNou- Născutului: ghid de practici esenţiale", publicat în 2003, fiind adaptată de specialiştii locali. Standardele de îngrijire şi tratament de acordare a asistenţei antenatale, incluse în acest ghid, sunt elaborate confor m cerinţelor medicinei bazate pe dovezi, recomandărilor OMS şi principiilor de cost-eficacitate. Din ghid rezultă că asistenţa medicală trebuie acordată în funcţie de nevoile (riscurile) individuale ale gravidelor, care trebuie evaluate la fiecare vizită. Fiecare protocol în parte conţine nivele de evidenţă şi grade de recomandare care vor facilita înţelegerea selectării celor mai bune intervenţii pentru rezolvarea cât mai eficientă a problemelor de îngrijire, diagnostic şi tratament în perioada gravidităţi i. Autorii speră că medicii de familie vor folosi prezentul ghid ca o călăuză în activitatea lor practică, cu atât mai mult cu cât fiecare protocol şi algoritm elaborat se sprijină pe cele mai riguroase dovezi clinice. Cu mult respect, Profesor P. Stratulat Coordonatorul Programului de promovare a serviciilor perinatale de calitate
cu MEDICINA BAZATĂ PE DOVEZI Introducere. Datoria fiecărui medic este de a asigura o asistenţă medicală eficientă ş i un tratament adecvat. Decizia privind stabilirea cauzelor maladiei şi tratamentul bolnavului, medicul o ia în baza studiilor obţinute la facultate şi cursurilor postuniversitare, a informaţiei din manuale, din publicaţiile de specialitate, a experienţei proprii. Majoritatea medicilor au un bagaj enorm de cunoştinţe nesistematizate, empirice, multe necomplete. Orice lucrător medical, trebuie să-şi pună permanent următoarele întrebări: 1. Ce fac eu? 2. în ce scop fac? 3. Ating eu oare scopul propus? 4. Există oare un mod mai bun de a realiza acest scop? Actualmente, foarte multe acţiuni medicale (măsuri preventive, de diagnostic, de tratament etc.) nu sunt bazate pe dovezi. Multe activităţi/intervenţii au fost şi sunt minuţios analizate şi, ca rezultat, unele s-au dovedit a fi ineficiente, ceea ce condiţionează irosirea nejustificată a resurselor, altele sunt chiar dăunătoare. Ce reprezintă medicina bazată pe dovezii Medicina bazată pe dovezi semnifică integrarea celor mai adecvate probe ştiinţifice cu experienţa clinică şi cu valorile, aşteptările pacientului.
Cele mai potrivite dovezi ştiinţifice sunt cele relevante pentru practica medicală. Dovezi pot aduce ştiinţele fundamentale, dar cele mai valoroase şi veridice sunt cele căpătate în urma studii lor clinice, centrate pe pacienţi, care pot să dea răspuns la următoarele întrebări: Care este valoarea şi precizia testelor diagnostice şi a datelor examenului clinic? Care este valoarea predictivă a markerilor pronostici: validitatea, relevanţ a lor pentru pacientul concret? Care este eficacitatea şi siguranţa tratamentului, a intervenţiilor profilactice şi de reabilitare? Experienţa clinică este definită ca aptitudinea medicului: de a folosi deprinderile şi experienţa cinică în evaluarea stării sănătăţii pacientului de a determina riscurile şi beneficiile oricăror intervenţii medicale recomandate pacientului şi a identifica valorile şi aşteptările acestuia. Valorile pacientului sunt preferinţele, aşteptările şi îngrijorările lui în legătură cu intervenţia clinică. Acestea în mod obligatoriu trebuie luate în considerare în procesul elaborării deciziei clinice (administrării tratamentului, prescrierii unei metode diagnostice etc.).
Care sunt cele mai bune dovezi? Dovezile calitative şi relevante pentru practică sunt cele obţinute în urma studiilor clinice randomizate (SCR) şi a reviurilor sistematice ale SCR (Ala,
QD
Alb). Cele mai slabe, necredibile dovezi sunt cele bazate exclusiv pe opinia experţilor (D5). In conf ormitate cu calitatea studiilor ştiinţifice şi nivelul de evidenţe, există mai multe tipuri de recomandări practice. Gradul de recomandare clinică A B
Nivelul de evidenţă la lb 2a 2b
C
3a 3b 4
D
5
De unde provine dovada
Reviu sistematic al studiilor clinice randomizate Cel puţin un studiu clinic randomizat riguros Reviu sistematic al SCR sau studii clinice randomizate cu risc mare de erori Reviu sistematic al studiilor caz-control sau de cohortă de calitate înaltă Studii caz-control sau de cohortă de o calitate înaltă Studii caz-control sau de cohortă cu un risc mare de erori Studii neanalitice, descriptive (serie de cazuri, raport de cazuri) Opinia experţilor nebazată pe studii de calitate
Cum se găsesc cele mai bune dovezi? în trecut era foarte dificil de a găsi şi a determina care sunt cele mai bune dovezi: 1. Multe date din manuale sunt deja învechite către momentul publicării lor 2. Literatura medicală nu este sistematizată, conţine multe erori, iar fluxul de informaţ ie se dublează la fiecare 2 ani. In domeniul obstetricii şi ginecologiei anual se publică 6000 de articole. Un medic dedicat trebuie să citească câte 17 articole pe zi ca să nu scape ceva important. 3. Cea mai mare problemă este că peste 95% din publicaţiile medicale nu corespund standardului minim de calitate şi relevanţă practică. Astfel, un clinician are 3 opţiuni în practicarea medicinei bazate pe dovezi (MBD): 1. să practice MBD independent: (MEDLINE - wvvw.ncb.nlm.nih.gov/ pubmed. \vw\ v.acponline.org, www.obgyn.neO 2. să folosească sumare ale MBD elaborate de alţii (biblioteca Cochrane, WHO Reproductive Health Library, wwvv.ov id.com, reviuri, care, prin cerinţe stricte faţă de publicaţii, elimină circa 98% de surse de literatură) NB.: Relevant pentru obstetrică: Enkin M., M. Keirse et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition. Oxsford Universitz Press. 2000. R525. Ediţia în română: Murray Enkin şi coaut. Ghid practic de conduită în sarcină şi lăuzie. Ediţia a doua. Publicată cu susţinea UNICEF Moldova. 3. să folosească protocoale clinice elaborate de alţii: Ghidul C, WHO R H L, \vjvvv\o bgyn.net, ww w.g uidl [ njLeo y, ww vv. cm a ._cy/cpg s, wwvv.rormular.ru. wvvvv.elscvier.com/locate/ijo.
Protocoale şi algoritmi de îngrijire în timpul gravidităţii şi perioadei de nou-născut
OD
CONSILIEREA GRAVIDEI ÎN CADRUL ÎNGRIJ IRII ANTENATALE PROTOCOL
Introducere. Oferirea gravidei posibilităţii de a alege şi luarea în considerare a opţiunii făcute de ea şi a opiniei sale trebuie să devină parte integrantă a procesului de luare a deciziei referitor la conduita ei. în cadrul îngrijirilor antenatale femeii gravide tre buie să-i fie oferită consiliere bazată pe dovezi şi suport, care ar face -o capabilă să ia decizii informate referitor la îngrijirea sa. Consilierea este orientată către satisfacerea necesităţilor concrete ale gravidei, în condiţii concrete şi este construită pe atitudine de respect şi consideraţiune faţă de femeie. Informaţia pusă la dispoziţia gravidei trebuie să includă detalii despre aceea unde, când şi cine îi va oferi îngrijirea. în calitate de consilier poate fi medicul de familie, medicul obstetrician, asistenta de familie, moaşa, medicul de altă specialitate care manifestă abilităţi de comunicare eficientă verbală şi nonverbală, de creare a unui climat pozitiv şi de depăşire a barierelor în comunicare, de jalonare a problemelor şi de rezolvare a lor, de identificare a ceea ce este important şi de ierarhizare, de respectare a drepturilor gravidei. Un consilier eficient este gata să asculte şi să dea răspuns la toate întrebările şi să înlăture toate neliniştile gravidei. Definiţie. Consilierea în sarcină reprezintă o relaţie de comunicare ce se stabileşte între consilier şi femeia însărcinată în condiţii de confidenţialitate, şi are drept scop ajutarea gravidei în identificarea nevoilor legate de perioada sarcinii şi luarea unei decizii informate privi nd îngrijirile antenatale, pentru a asigura sănătatea mamei şi viitorului copil.
Obiective: Consilierea în sarcină: 1. ajută la aplicarea în practică a propriilor opţiuni referitor la păstrarea sănătăţii şi naşterea unui copil sănătos şi adoptarea unei decizii informate de către femeia gravidă privind îngrijirile antenatale, 2. prin faptul de a oferi gravidei posibilitatea de a alege şi prin luarea în considerare a alegerii făcute de ea şi a opiniei sale se urmăreşte ca aceste procese să devină o parte integrantă a procesului de luare a deciziei referitoare la conduita gravidei, 3. contribuie la depăşirea anxietăţii şi luarea deciziilor adecvate în cazul apariţiei unor probleme sau semne de alarmă, 4. are ca efect sporirea satisfacţiei gravidei şi familiei legate de evenimentul naşterii unui copil. Etapele (părţile componente) ale consilierii în sarcină vor corespunde cu cei 6 paşi de consiliere adoptaţi în sănătatea reproducerii AJUTOR. A J U T O R
A
•
•
ATENŢIE ŞI SALUT JALONAREA PROBLEMELOR UN SPECTRU LARG DE INFORMAŢII TRATAREA METODEI ALESE O CONCRETIZARE, O TOTALIZARE REVENIRE ŞI CONTROL
ATENŢIE ŞI SALUT
întâmpinaţi şi salutaţi gravida. Prezentaţi-vă. Salutul trebuie să fie deschis şi sincer, priviţi la faţa femeii, stabiliţi contactul vizual, dacă este cazul, zâmbiţi. Salutul şi zâmbetul în primele 20 de secunde vă vor permite să stabiliţi un climat pozitiv în cadrul consilierii. Oferiţi toată atenţia gravidei şi soţului ei. Dacă sunteţi ocupat cu altceva, cereţi -vă scuze şi rugaţi-i să aştepte puţin. Este bine să lăsaţi alte ocupaţii şi să le acordaţi atenţie (nu completaţi documentaţie medicală, nu vorbiţi la telefon sau cu alte persoane). Fiţi amabil, prietenos, respectuos. Gravida nu trebuie să se simtă inferioară sau c a la interogatoriu. întrebaţi gravida cu ce îi puteţi fi de ajutor. Dacă nu sunteţi persoana competentă pentru soluţionarea problemei ce o preocupă, spuneţi -i direct acest lucru şi referiţi-o pentru consiliere la specialistul sau persoana respectivă.
OD
•
Asiguraţi confidenţialitatea discuţiei.
J
JALONAREA PROBLEMELOR
•
Explicaţi care este scopul colectării informaţiei despre gravidă şi soţul ei. Această informaţie vă va permite să identificaţi necesităţile individuale de îngriji re a gravidei şi posibile le îngrijiri suplimentare necesare. Creaţi-le condiţii, încurajaţi-i să vorbească. Nu grăbiţi gravida. Vorbiţi „aceeaşi limbă" cu ea, folosiţi un limbaj simplu, clar pentru gravidă. Ascultaţi gravida cu atenţie. Ajutaţi -o să-şi exprime: sentimentele, nevoile, dorinţile, să -şi expună preocupările, îngrijorările, întrebările. Fiţi atent la aceea cât de mult corespunde mesajul gravidei cu ceea ce exprimă limbajul ei corporal. Fiţi un ascultător activ, faceţi unele precizări pentru a verifica dacă aţi înţeles gravida corect. Arătaţi interes şi înţelegere tot timpul. Pe parcursul discuţiei menţineţi contactul vizual, dar nu fixaţi privirea pe femeie, ca să n -o jenaţi. Prin aplecarea capului, corpului, unele expresii (da, vă înţeleg), prin tonalitatea vocii demonstraţi interesare sinceră faţă de problemele pacientei. Evitaţi aprecierile sentenţioase, exprimarea propriilor opinii, fiţi tolerant. Solicitaţi informaţii pentru completarea scriptelor (fişe, registre). Explicaţi -i
• •
• •
• •
că fixarea unor date este necesară pentru monitorizarea de durată a sănătăţii reproductive a femeii. U
UN SPECTRU LARG DE INFORMAŢII
•
Pentru decizia informată referitor la îngrijirile antenatale gravida are nevoie de informaţii clare, corecte, specifice. Informaţiile trebuie personalizate, corelate cu necesităţile gravidei.
1
TRATAREA METODEI ALESE
•
• •
•
Ajutaţi gravida în luarea deciziei: Spuneţi-i că deciziile referitoare la îngrijirile antenatale îi aparţin, oferiţi -i informaţii în calitate de expert, dar nu luaţi decizii în locul ei. Uneori, nu este obligatoriu ca decizia să fie luată imediat, acordaţi-i timp de gândire. Oferiţi mai multe informaţii pe tema la care gravida ar e întrebări. Ajutaţi gravida să aleagă, invitând -o să se gândească la planurile de viitor. Ajutaţi gravida să evalueze rezultatele fiecărei opţiuni. Interesaţi-vă care este opinia partenerului despre decizia luată de gravidă. Decizia luată nu trebuie să influenţeze nefavorabil relaţiile în cuplu. Verificaţi dacă s-a făcut o alegere clară. întrebaţi: "Ce aţi decis să faceţi?" Aşteptaţi răspunsul. Nu influenţaţi decizia gravidei.
O
O CONCRETIZARE, O TOTALIZARE
• • • • • •
După exprimarea opţiunii: Insistaţi pentru clarificare, repetaţi informaţiile. Solicitaţi gravidei să repete cele comunicate ei, asiguraţi -vă că înţelege şi ştie. Dacă e posibil, oferiţi material în scris, pliante, broşuri. Sumarizaţi cele discutate. Stabiliţi graficul următoarei vizite. Asiguraţi gravida că poate reveni în orice moment când apare o problemă de sănătate sau de alt ordin.
R
REVENIRE ŞI CONTROL
• • • •
Vizită repetată: Salutaţi gravida cu amabilitate. Creaţi-i condiţii de confort. Clarificaţi ce schimbări s-au petrecut în starea ei de sănătate şi psiho -emoţională. Oferiţi informaţia corespunzătoare vârstei de gestaţie, discutaţi cu gravida toate problemele care au apărut între timp.
CUD
• •
Discutaţi planul individual de conduită. Planificaţi acţiunile pentru următoarea vizită.
Vizita la începutul sarcinii Informaţi gravida că prima vizită trebuie să aibă loc atunci când ciclul se reţine cu 3 săptămâni. Medicul şi moaşa trebuie să identifice necesităţile individuale de îngrijire (şi posibilele îngrijiri suplimentare necesare). Pentru aceasta ei trebuie să evalueze starea sănătăţii gravidei, să cunoască maladiile fizice sau mentale de care, eventual, suferă femeia. în baza datelor acumulate, medicul va îndrepta gravida către specialiştii corespunzători, pentru îngrijiri suplimentare. La debutul sarcinii moaşa sau medicul vor oferi gravidei informaţia scrisă despre orarul şi conţinutul vizitelor, ţinând cont de opţiunile disponibile pentru ea. Este bine ca c a acest orar să fie discutat cu gravida. Spuneţi -i că vizitele vor fi efectuate astfel ca ea să se simtă liberă să discute cu personalul medical temele sensibile care o afectează, aşa ca violenţa în familie, abuzul sexual, bolile mentale, utilizarea drogurilor ş.a. ExplicaţiExplicaţi-i că la aceste vizite se măsoară TA a femeii însărcinate, înălţimea şi greutatea ei. Dacă gravida are greutatea prea mare s -ar putea să aibă nevoie de îngrijiri suplimentare. Un examen necesar este cel al urinei, care nu trebuie neglijat. în cadrul primei vizite antenatale atenţionaţi gravida despre pericolul apariţiei semnelor de urgenţă în timpul sarcinii, naşterii şi perioadei postnatale. Numiţi aceste semne, arătaţi -le gravidei în Carnetul medical perinatal, subliniindu- le. Rugaţi gravida să le repete cu voce tare. Discutaţi cu ea despre planul de acţiuni pe care ea împreună cu membrii familiei sale trebuie să le întreprindă în cazul apariţiei semnelor de pericol/urgenţă. Concretizaţi cu femeia gravidă următoarele: 1. în ce cazuri trebuie să se adreseze după ajutor contact, 2. Unde poate căuta ajutor: gravidei i se va comunica numele persoanei de contact, telefonul de contact şi adresa instituţiei medicale 3. Planul de urgenţă care include trei componente: a) transportul, b) persoana de contact, c) instituţia de referinţă. Despre îngrijirea antenatală
ExplicaţiExplicaţi-i gravidei că îngrijirea antenatală este asistenţa ce i se oferă din partea personalului medical în timpul sarcinii. Asistenţa în cauză include informarea despre serviciile disponibile şi oferirea sprijinului necesar pentru luarea deciziilor. Gravida ar trebui să apeleze la serviciile îngrijirii antenatale disponibile pentru a beneficia de ele precum şi de alte servicii conform necesităţi lor sale. Pe durata sarcinii îi vor fi oferite un număr de 6 vizite pentru monitorizarea sănătăţii ei şi a copilului său. în timpul lor ea va primi şi informaţia necesară despre o conduită sau alta. Medicul sau moaşa vor oferi informaţia în formă scrisă sau orală, folosind un limbaj pe înţelesul gravidei. ExplicaţiExplicaţi -i că dacă are vreo dizabilitate psihică, de vedere, auz sau vorbire, sau dacă nu înţelege limba, personalul medical va găsi modalitatea cum să comunice cu ea. Asiguraţi gravida că are tot dreptul să participe la luarea deciziilor referitoare la îngrijirea primită. Dar ca să fie capabilă să facă aceasta, trebuie să fie sigură că: - înţelege despre ce e vorba, - se simte liberă să pună întrebări, - poate discuta alegerea făcută făcută cu echipa de me dici. îngrijirea centrată pe pacientă şi luarea deciziei informate
Femeii gravide trebuie săsă -i fie oferită oportunitatea să frecventeze orele de pregătire antenatală şi informaţie scrisă despre îngrijirea antenatală. Femeii gravide trebuie să-i să -i fie oferită oferită informaţie, care ar face -o capabilă să ia decizii informate referitor la îngrijirea sa. Informaţia trebuie să includă detalii despre aceea unde, când şi cine îi va oferi îngrijirea. Oferirea gravidei posibilităţii de a alege şi luarea în considerare a alegerii făcute şi a
opiniei sale trebuie să devină parte integrantă a procesului de luare a deciziei referitor la conduita gravidei. La prima vizită femeii gravide i se va vorbi despre: • serviciile de îngrijire medicală în sarcină şi opţiunile disponibil e; • aspecte ale stilului de viaţă ce trebuie luate în considerare, inclusiv cunoştinţe despre alimentaţie şi despre testările de screening; • orice alte aspecte la solicitarea gravidei. Gravida trebuie să fie informată despre scopul oricărui test de screening înainte de efectuarea lui. Dreptul femeii de a accepta sau a refuza testarea trebuie să fie irevocabil. La fiecare vizită antenatală moaşa şi doctorul trebuie să -i propună o informaţie consistentă, săsă-i dea şi explicaţii clare şi să ofere femeii posibilitatea de a discuta orice problemă şi a pune întrebări. Comunicarea şi informarea trebuie să aibă loc într într -o formă accesibilă pentru femeile gravide cu necesităţi speciale, cu deficienţe fizice, dizabilităţi cognitive sau senzoriale sau care nu cunos c limba sau nu sunt cărturare. Tuturor femeilor trebuie să le fie oferite: Ghidul viitoarei mame şi Carnetul medical perinatal (la primipare sau femeilor care nu au beneficiat de ele în sarcinile precedente).
Organizarea îngrijirii Cine oferă îngrijirea?
ExplicaţiExplicaţi-i femeii că moaşele sau medicii de familie prestează servicii de sănătate gravidelor cu sarcină necomplicată. Implicarea obstetricianului în îngrijirea antenatală se va face de câte ori va fi nevoie.
cm Continuitatea îngrijirii SpuneţiSpuneţi-i că în timpul sarcinii o să fie supravegheată de un număr limitat de medici, îndrumată fiind de moaşă, medicul de familie, sau obstetrician cu care se va simţi confortabil. îngrijirea antenatală va fi oferită încontinuu pe toată perioada antenatală. ExplicaţiExplicaţi-i că există şi un sistem de referire, dependent de riscurile care sunt prezente sau pot parveni în timpul sarcinii, astfel ca femeia gravidă care necesită îngrijire suplimentară să primească conduita şi tratamentul necesar din partea specialistului potrivit, la momentul identificării problemei.
Documentarea îngrijirii ExplicaţiExplicaţi-i că Fişa personală a gravidei şi lăuzei vă fi completată pe parcursul sarcinii. Completarea şi evaluarea gravidogramei la fiecare vizită antenatală va permite dep istarea precoce a complicaţiilor sarcinii (hipertensiunea indusă de sarcină, gestoza tardivă, poli - sau oligoamniosul, retardul fetal, făt macrosom, etc.). Carnetul Perinatal îi este oferit ca săsă -1 ia cu sine, dar va trebui să -1 aibă asupra sa la fiecare vizită, ca medicul sau moaşa să facă în el însemnările necesare. Frecvenţa vizitelor antenatale
SpuneţiSpuneţi-i că orarul vizitelor antenatale se stabileşte în funcţie de scopul acestora. Pentru gravide sănătoase este adecvat un număr de 6 vizite, 2 dintre care vor fi efectuate la medicul obstetrician-ginecolog. obstetrician-ginecolog. Numărul de vizite la obstetrician poate fi majorat în corespundere cu necesităţile ce pot surveni. La debutul sarcinii toate femeile trebuie să primească atât informaţie scrisă despre numărul , timpul şi conţinutul vizitelor, asociate cu diferite opţiuni ale îngrijirii, cât şi să i se ofere posibilitatea de a discuta acest orar cu medicul sau moaşa. Determinarea vârstei gestaţionale
ExplicaţiExplicaţi-i că vârsta sarcinii se apreciază conform primei zile a ultimei menstruaţii. Investigarea USG de rutină pentru aprecierea exactă a termenului sarcinii nu a fost demonstrată ca având vreo influenţă asupra rezultatelor sarcinii şi naşterii. Ce trebuie să se întâmple la fiecare din vizitele antenatale?
Spuneţi Spuneţi--i că scopul vizitelor antenatale este de a verifica starea de sănătate a gravidei, dezvoltarea copilului său, de a -i oferi informaţie clară şi explicaţii. La fiecare întâlnire femeia va fi rugată să nu rateze şansa de a pune întrebări şi să discute despre toate îngrijorările ce o frământă. Fiecare vizită are scopul său. S -ar putea să fie nevoie de o întâlnire de o durată mai lungă la începutul sarcinii, ca să fie destul timp pentru a discuta despre îngrijirile ulterioare. Pe măsura posibilităţii, aceste vizite vor coincide coincide şi cu efectuarea testării, ca să fie cât mai comode pentru gravidă.
QD
Aspecte ale stilului de viaţă (ale comportamentului) Explicaţi gravidei că există un şir de lucruri ce ţin de stilul de viaţă şi comportament de a căror respectare poate depinde sănătatea ei în ti mpul sarcinii.
Lucrul în timpul sarcinii Femeia gravidă trebuie să fie informată despre drepturile şi Nivel de evidenţă IV, grad beneficiile sale ca viitoare mamă (concediul de maternitate ş.a.) de recomandare O Majoritatea femeilor trebuie sa fie asigurate că pot să Nivel de evidenţă V, grad 1 continue să lucreze în timpul sarcinii. Dar trebuie discutată de recomandare D activitatea din cadrul serviciului pentru evaluarea eventualelor riscuri. Suplimente nutriţionale
Nivel de evidenţă I, grad de
1 Explicaţi-i că dacă o să ia acid folie în perioada când recomandare A doreşte să devină gravidă sau în primele 12 săpt. de sarcină, aceasta va reduce riscul de a avea un copil cu defecte congenitale - defecte ale dezvoltării sistemului nervos (patologia cunoscută ca defecte ale tubului neural, aşa ca spina bifida - o stare când nu este bine formată o parte din osul coloanei vertebrale, constituind un defect ce cauzează afectarea sistemului nervos central al copilului), unele forme de anemii, retardul creşterii intrauterine a fătului, avortul spontan etc. Doza recomandată e de 400 meg pe zi.
Suplimentarea dietei femeilor gravid e sănătoase cu 20 mg Nivel de evidenţă I, grad de 3 Fer sulfat, de la 20 săptămâni de gestaţie până la naştere, este o recomandare A strategie eficientă de prevenire a deficitului de fier şi anemiei fier deficitare fără efecte secundare. Fierul în doze curative va fi necesar pentru tratamentul anemiei. Femeia gravidă trebuie să fie informată că suplimentarea Nivel de evidenţă IV, grad cu vitamina A (mai mare de 700 mg) poate fi teratogenă şi de recomandare C trebuie să fie evitată. Femeia va fi informată că în Republica Moldova 85% din populaţie locuiesc în regiuni cu deficit de iod. Femeile care planifică o sarcină, gravidele şi mamele care alăptează trebuie să utilizeze sare iodată. Infecţii achiziţionate din alimente
Femeia gravidă trebuie să ştie că există un şir de infecţii de care ne putem molipsi prin consum de alimente şi care pot dăuna copilului şi cum să reducă riscul de salmoneloză prin: • •
evitarea utilizării ouălelor crude sau insuficient prelucrate termic evitarea utilizării cărnii crude sau i nsuficient prelucrate termic. Oferiţi-i informaţie despre toxoplasmoză: este o infecţie care, de obicei, nu
cauzează simptome unei femei sănătoase. Foarte rar, infecţia poate să cauzeze probleme pentru copilul nenăscut când mama este infectată. Poate să se infecteze, folosind came crudă sau insuficient preparată (aşa ca saleami), de la fecalele pisicilor contaminate, din sol sau apă. Ca să evite această infectare în timpul sarcinii cel mai bine e:
- să se spele pe mâini înainte de mese - să spele fructele şi legumele înainte de a le consuma - să prepare carnea termic suficient Nivel de evidenţă V, grad de
recomandare D1
QD
- să poarte mănuşi când lucrează în grădină - să evite contactul cu fecalele de pisici
Medicamentele Explicaţi-i că doar câteva medicamente au fost stabilite ca fiind sigure pentru utilizare în sarcină. Medicamentele trebuie să fie limitate doar la situaţiile când beneficiul depăşeşte riscurile. Femeia gravidă trebuie să fie informată că doar câteva din Nivel de evidenţă V, grad de medicamentele din grupul «adaosuri alimentare» şi homeopatice recomandare D1 au fost stabilite ca fiind sigure şi eficiente în timpul sarcinii. în această perioadă numai medicul trebuie să prescrie medicamentele. Exerciţiile fizice în sarcină
Femeia gravidă trebuie să fie informată că î nceputul sau Nivel de evidenţă I, grad de prelungirea unui ciclu moderat de exerciţii fizice în timpul recomandare A1 sarcinii nu e asociată cu efecte adverse. Femeia gravidă trebuie să cunoască pericolul potenţial al activităţilor fizice excesive în timpul sarcinii, ca sporturile de Nivel de evidenţă V, grad de contact, tenisul riguros, sportul cu impact fizic mare, care ar recomandare D1 Relaţiile sexuale în putea implica riscul traumelor abdominale, stresul excesiv, înotul timpul sarcinii la adâncime mare, care ar putea rezulta cu defecte fetale Femeia gravidă trebuie să înnăscute sau maladii fetale legate de decompresie. fie informată că contactele sexuale în sarcină nu sunt cunoscute ca fiind asociate cu vreo acţiune negativă. Alcoolul şi fumatul în sarcină
Excesul de alcool are efecte adverse asupra fătului, de aceea femeii i se sugerează să limiteze consumul la nu mai mult de o unitate standardă pe zi: un pahar mic de vin, jumătate de halbă de bere. Femeia gravidă trebuie să fie informată despre riscurile specifice fumatului în sarcină, aşa ca riscul de a naşte un copil cu greutate mică sau unul prematur. Beneficiile abandonării fumatului la orice termen de sarcină trebuie să fie luate în vedere. Femeile care fumează sau care au abandonat recent fumatul trebuie să beneficieze de Nivel de evidenţă V, grad de
recomandare D1
CUD
programe de stopare a fumatului. Intervenţii care par a fi eficiente în reducerea fumatului sunt: sfatul medicului, sesiuni în Nivel de evidenţă II, grad de recomandare B3 grup, terapia de schimbare a comportamentului. Femeile care nu sunt capabile să abandone ze fumatul vor fi încurajate să-1 reducă. Utilizarea drogurilor în sarcină
Explicaţi-i că efectele directe asupra fătului ale consumului drogurilor sunt incerte, dar pot fi dăunătoare. Femeile trebuie să fie încurajate să renunţe la droguri.
Nivel de evidenţă IV, grad
de recomandare C1
Nivel de evidenţă I, grad de Călătoriile cu avionul şi peste hotare
recomandare A1
Femeia gravidă trebuie să fie informată că călătoriile de lungă durată cu avionul sunt asociate cu riscul trombozelor venoase. Aşa sau altfel, existenţa vreunui risc adiţional este neclară. în populaţia generală purtarea ciorapilor speciali de Nivel de evidenţă I, grad de compresie este eficientă şi reduce riscul trombozei. 1
recomandare A
Nivel de evidenţă II, grad de
recomandare B1 Nivel de evidenţă IV, grad
de recomandare C1
Nivel de evidenţă II, grad de
recomandare B' Femeia gravidă trebuie să fie informată că, dacă planifică o călătorie peste hotare, trebuie să fie discutate consideraţiuni de zbor, vaccinare şi asigurare de călătorie.
CUD
Securitatea traficului Femeia gravidă trebuie să fie informată despre utilizarea Nivel de evidenţă II, grad 1 corectă a centurilor de siguranţă (acestea trebuie să fie din trei de recomandare B părţi, şi se fixează deasupra şi dedesubtul ombilicului, nu peste el). Managementul condiţiilor clinice
Spuneţi-i că sarcina condiţionează o gamă de schimbări fizice şi emoţionale. Multe dintre aceste schimbări sunt normale şi nu prezintă pericol pentru femeia gravidă şi copilul ei, chiar în cazul când unele din aceste schimbări pot crea disconfort. Greaţa şi voma în sarcina precoce
Gravida trebuie informată că în majoritatea cazurilor greaţa şi voma vor dispărea de la sine de la săptămâna a 16 -a la a 20-a de gestaţie şi că greaţa şi voma nu sunt asociate cu un rezultat nefavorabil al sarcinii. Starea se poate ameliora dacă femeia va consuma înainte de a se scula din pat un biscuit, pesmet, o felie de pâine, un pahar de lapte etc. Aceste produse pot fi pregătite de cu seară şi puse lângă pat. Gravida trebuie să se scoale din pat lent şi liniştit. în cursul Nivel de evidenţă I, grad de recomandare A1 zilei se recomandă să mănânce câte puţin, dar nu şi dulciuri.
Pirozis Femeilor ce acuză pirozis în sarcină se prezintă informaţia vizavi de modul de viaţă şi modificarea dietei. Pentru a evita pirozisul ar trebui să renunţe la bucatele picante, prăjite, la cafea, la ceaiul tare. După naştere acest simptom va dispărea imediat. Constipaţie
Femeilor cu constipaţii în sarcină trebuie oferită informaţia Nivel de evidenţă I, grad de 1 despre modificarea dietei, cum ar fi suplimentarea cu tărâţe sau recomandare A fibre de grâu, consumarea unei cantităţi suficiente de lichid, fructe, legume. Funcţia intestinului poate fi stimulată prin efectuarea exerciţiilor de gimnastică.
Hemoroizi în lipsa evidenţei eficacităţii tratamentului hemoroizilor în sarcină, femeilor va fi oferită informaţia referitor la modificarea dietei. Dacă semnele clinice persistă, se propun cremele antihemoroizi standarde.
Venele varicoase Femeile trebuie informate că venele varicoase sunt un semn comun al sarcinii care nu produce daună şi că purtarea ciorapilor elastici poate ameliora semnele dar nu va preveni apariţia venelor varicoase.
Nivel de evidenţă I, grad de
recomandare A1
do Ciorapii trebuie îmbrăcaţi înainte de a se ridica din pat. în cursul zilei pentru a odihni picioarele ele trebuie ţinute din când în când ridicate, iar noaptea sub picioare se pune o pernă. încălţămintea nu trebuie să aibă tocuri sau să vină strâns pe picior. Este binevenită schimbarea încălţămintei în cursul zilei. Eliminări vaginale
Femeile trebuie să cunoască că majorarea eliminărilor vaginale ţine de o schimbare fiziologică care are loc în timpul Nivel de evidenţă I, grad de sarcinii. Dacă eliminările se asociază cu prurit, arsuri, miros recomandare A1 neplăcut sau durere la micţiune, acestea pot fi cauzate de infecţie, cum ar fi candidoza, care necesită tratament cu Imidazol.
Durere în spate (dorsalgie) Gravida trebuie informată că exersarea în apă, terapia cu masaj şi antrenamentele curative pentru spate în grup sau individuale pot ajuta la uşurarea durerilor în spate în timpul Nivel de evidenţă I, grad de sarcinii. recomandare A1 Măsurarea greutăţii şi indicelui pondero-statural (IPS)
Greutatea şi talia trebuie măsurate la prima vizită Nivel de evidenţă II, grad de antenatală, calculându-se indicele pondero-statural. recomandare B1 Gravidele cu obezitate (indicele masei corporale 35 şi mai mult la prima vizită) sau subalimentaţie (indicele masei corporale sub 18 la prima vizită) vor necesita îngrijire suplimentară.
Anemia Gravida va fi informată că testarea hemogramei precoce în sarcină (la prima vizită) şi la 28 săptămâni de gestaţie permite a avea destul timp pentru tratament, dacă este stabilită anemia. Selectaţi gravidele cu nivelul hemoglobinei mai jos de 110 g/l la pr ima testare şi cu nivelul hemoglobinei mai jos de 105 g/l la 28 săptămâni şi administraţi preparate de fier, dacă sunt indicaţii. Grupa sângelui şi anticorpi eritrocitari
Femeilor li se oferă informaţii despre testarea la grupa de sânge şi statutul Rh fact or în termene precoce ale sarcinii. Dacă gravida este Rh factor negativă, se va discuta referitor la testarea partenerului şi necesitatea administrării profilaxiei anti-D, când este nevoie.
Screening-ul anomaliilor structurale Gravida este informată că pentru screening-ul anomaliilor la făt femeilor gravide li se oferă
Nivel de evidenţă I, grad de
recomandare A1
QD
examenul ultrasonografic, ideal între săptămânile a 18 -a şi 20-a de gestaţie.
Bacteriuria asimptomatică Gravidei se va explica că identificarea şi tratamentul Nivel de evidenţă I, grad de bacteriuriei asimptomatice reduce riscul naşterii premature. recomandare Al Este raţională efectuarea screening-ului bacteriuriei asimptomatice la toate gravidele în cadrul primei vizite antenatale prin urogramă, cu urocultură ulterioară în cazul bacteriuriei pozitive pentru identificarea agentului patogen şi determinarea sensibilităţii la anti biotice ( Recomandarea grupului de lucru).
Virusul hepatitei B Gravidele vor fi informate că screening -ul serologic pentru Nivel de evidenţă I, grad de 1 hepatita B se efectuează femeilor gravide în scopul de a reduce recomandare A riscul transmiterii HVB de la mamă la copil, în cazul femeilor infectate.
HIV Vezi protocolul de consiliere HIV în sarcină. Sifilis Femeia gravidă va fi informată despre necesitatea Nivel de evidenţă II, grad 1 screening-ului pentru sifilis în îngrijirile antenatale precoce, de recomandare B fiindcă tratamentul timpuriu al sifilisului este benefic pentru mamă şi făt.
Preeclampsia Gravidele vor fi informate că probabilitatea de dezvoltare a Nivel de evidenţă IV, grad de recomandare C1 preeclampsiei în timpul sarcinii este sporită la femeile: -
Cu prima sarcină. De vârsta 40 de ani şi mai mult. Cu un istoric familial de preeclampsie (de exemplu, preeclampsia la mamă sau soră). Cu antecedente de preeclampsie. Cu indexul masei corporale de 35 şi mai mult la prima vizită. Cu sarcini multiple sau maladii vasculare preexistente (de exemplu, hipertensiune sau diabet).
Gravida va fi informată că pentru măsurarea valorilor tensiunii arteriale este necesară utilizarea unui echipament, a tehnicii şi condiţiilor standardizate pentru obţinerea rezultatelor veridice.
Nivel de evidenţă I, grad de
recomandare A1
Indiferent de momentul măsurării tensiunii arteriale, în sarcină este necesară testarea concomitentă a urinei generale la proteinuric Femeia gravidă necesită să fie informată despre semnele de Nivel de evidenţă V, grad 1 progresare a preeclampsiei fiindcă acestea pot fi asociate cu un de recomandare D rezultat nefavorabil al sarcinii pentru mamă şi făt. Din e le fac parte: cefaleea, problemele de vedere, aşa ca tulburările de vedere sub formă de înceţoşare, amauroza şi apariţia scotoamelor în faţa ochilor, durerile puternice sub coaste, vomele şi edemaţierea bruscă a feţei, mâinilor şi picioarelor.
Dezvoltarea şi bunăstarea fătului Gravida trebuie informată că la 36 săptămâni sau mai târziu, Nivel de evidenţă IV, grad după palparea abdominală, se va determina prezentarea fetală care de recomandare C poate avea influenţă asupra planului naşterii. Determinarea de rutină a prezentării înainte de 36 de săptămâni nu este precisă şi poate fi neconfortabilă. Explicaţi-i că suspiciunea la malprezentarea fetală va necesita confirmare prin determinare ultrasonografică. Măsurarea înălţimii fundului ute rin
Femeia se va informa că evaluarea mărimii fătului va fi Nivel de evidenţă I, grad de 1 oferită gravidelor la toate vizitele antenatale pentru determinarea recomandare A feţilor mici sau mari conform vârstei de gestaţie. Explicaţi gravidei că înălţimea fundului uterin va fi măsurată şi fixată pe gravidogramă la fiecare vizită antenatală. Ascultarea bătăilor cordului fătului
Gravida se va informa că auscultarea cordului fetal poate Nivel de evidenţă V, grad confirma că el este viu, dar, având o valoare prognostică mică de recomandare D1 pentru aprecierea bunăstării fătului, auscultarea de rutină nu este recomandată.
Examenul ultrasonografic în trimestrul trei Gravida trebuie să cunoască că evidenţele nu susţin folosirea de rutină a scanării ultrasonografice după 24 săptămâni de gestaţie şi din acest motiv ea nu va fi efectuată fără indicaţii.
___________________________ on Sarcina după 41 săptămâni
Dacă sarcina continuă mai mult de 41 de săptămâni, gravida Nivel de evidenţă I, grad de 1 va afla că este prezent riscul unor probleme pentru copilul ei. Ea va recomandare A fi informată că necesită să fie îndreptată în staţionar şi că naşterea va fi indusă. Dacă gravida nu este de acord ca naşterea să fie indusă şi sarc ina va continua 42 săptămâni şi mai mult, gravidei trebuie să i se ofere sistematic examenul ultrasonografic şi monitorizarea bătăilor cordului fătului, în corespundere cu planul individual de îngrijire.
1.
Bibliografie: Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. Natonal Collaborating Centre
2.
for Women's and Children's Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence, London, October, 2003. Enkin, M. et al. A Ghiude to Effective Care în Pregnancy and Childbirth, 2 dEdition, 1995.
QD
3.
Makrides M, Crowther CA, Gibson RA, Gibson RS, Skeaff CM. Efficacy and tolerability of low-dose iron supplements during pregnancy: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(l): 145-53.
PROTOCOL CONSILIEREA
GRAVIDELOR PENTRU TESTAREA LA HIV-SIDA
Definiţie: Consilierea reprezintă un dialog între pacient şi consilier, având ca scop oferirea de sprijin psihosocial persoanei consiliate, ajutor în diminuarea stresului cu care se confruntă, dar şi prevenirea infectării. Părţi componente:
• • •
Evaluarea riscului personal al infectării Discuţia despre căile de prevenire a transmiterii infecţiei Focusarea atenţiei asupra trăirilor emoţionale şi sociale legate de eventuala sau prezenta infectare cu HIV
Acest serviciu are scopul principal să ajute femeia gravidă să depăşească perioada de criză în viaţa ei, astfel ca, pe măsura posibilităţii, să poată deveni mamă, ca multe alte femei sănătoase. Şedinţa 1: I ntroducere Importanţa testării HIV şi HIV de Ia mamă Ia făt.
consilierii în programele de prevenire a transmiterii
în lipsa oricărei intervenţii circa 25% -35% de copii născuţi Nivel de evidenţă I, grad de 12 de mamele HIV-infectate vor fi infectaţi. Prin administrarea recomandare A terapiei antiretro-virale, efectuarea operaţiei cezariene programate şi evitarea alăptării riscul transmiterii poate fi diminuat la mai puţin de 2% Screening-ul HIV al femeilor gravide este necesar pentru focusarea intervenţiilor asupra celor Nivel de evidenţă I, grad de infectate.
recomandare A12
Testarea HIV reprezintă veriga centrală î n prevenirea transmiterii HIV de la mamă la fat
Adiţional există un şir de alte obiective ale testă rii femeilor gravide la HIV, inclusiv luarea deciziei despre reproducere, prevenirea transmiterii la alte persoane şi fortificarea îngrijirii proprii (fig. 1.1). Fig. 1.1 Obiectivele testării HIV la gravide
• • • •
Identificarea infectării cu HIV, cu următoarele beneficii: luarea unei decizii informate vizavi de reproducere prevenirea HIV transmiterii copilului şi partenerului ameliorarea îngrijirii medicale şi sociale Identificarea neinfectării următoarele beneficii: cunoştinţe cum să rămână neinfectată
cu
HIV,
cu
Importanţa consilierii:
promovarea modificărilor comportamentale în prevenirea infectării cu HIV oportunitate pentru femeie de a obţine informaţia despre sănătatea sa, inclusiv cum să se protejeze de infectarea cu HIV sporirea eficacităţii intervenţiilor medicale îndreptate spre prevenirea transmiterii HIV de la mamă la fat oferirea de suport în luarea multiplelor decizii, aşa ca: dieta, finanţele, îngrijirea copilului, organizarea şi planificarea vieţii, aflarea statusului copilului său infectat cu HIV consilierea are mai multe obiective (vezi Fig. 1.2): Fig. 1.2 Obiective ale HIV consilierii gravidelor Pentru toate gravidele
• • •
informarea femeilor despre infecţia HIV şi testarea la ca încurajarea testării la HIV încurajarea reducerii comportament lui dc risc
Nivel de evidenţă I, grad de
recomandare A1
C1D Pentru femeile cu testul HlV-pozitiv: • reducerea impactului negativ al cunoaşterii HIV diagnosticului • ajutor în obţinerea suportului medical şi social • ajutor în aprecierea opţiunilor reproductive pentru sarcina curentă sau viitoare • ajutor în comunicarea HIV rezultatului partenerului, altora • oferirea posibilităţii testării partenerului şi suport cuplului în timpul procedurii de testare • încurajarea folosirii ZDV (pentru sine şi pentru copil) şi formulei reducerii transmiterii de la mamă la lat prin evitarea alăptării, prin conduita specifică a naşterii • instruirea cum de folosit ZDV şi formula corectă • instruirea cum sa îngrijească copilul • pregătirea către informarea despre statusul de HIV infectare al copilului • ajutor în planificarea viitorului familiei _____________________________
Consilierea femeilor gravide infectate cu HIV începe în cadrul îngrijirii antenatale, unde lor le este oferită prima instruire pretest. Femeile infectate sunt identificate prin testarea HIV de rutină.
Principiile generale ale acestor servicii sunt:
-
-
simplificarea procesului de testare, astfel încât consilierea pretest să nu devină o barieră pentru testare; maj orar ea flexibilităţii procesului de acord informat cu permiterea diverselor forme ale acestuia (scris, oral, etc.); testarea la HIV e absolut voluntară şi presupune respectarea dreptului femeii la luarea deciziei referitor la testare şi dreptului de a refuza testarea, dacă ea consideră că aceasta nu corespunde intereselor ei majore; consilierii trebuie să studieze şi să direcţioneze motivul refuzului de a fi testată; instituţia medicală trebuie să ofere posibilitatea de a fi testată şi tratată în timpul naş terii femeilor care nu au fost testate şi tratate prenatal.
Femeile infectate cu HIV vor fi referite la clinicile specializate, unde procesul de consiliere va continua prin consiliere posttest, consilierea soţului şi testarea lui, planificarea familiei şi consiliere privind prevenirea t ransmiterii infecţiei de la mamă la fat, inclusiv ZDV, şi evitarea alăptării. în timpul naşterii, consilierea este continuată în sala de naştere şi include luarea ZDV şi opţiunea operaţiei cezariene. în post -partum consilier ea va fi focusată asupra îngrijiri i copilului, diagnosticării la HIV a nou-născutului şi planurilor pentru viitor. Şedinţa 2. Consilierea pretest Fig. 2.1 Obiective ale consilierii pretest Identificarea femeilor infectate cu HIV, care pot beneficia dc: • Cunoaşterea şi înţelegerea coreclă a informaţiei despre HIV • Promovarea acceptării şi conştientizării importanţei testării gravidelor la HIV • Convingerea femeilor că vor fi depuse eforturi ca rezultatele testării să fie confidenţiale • Informarea femeilor despre accesibilitatea măsurilor de prevenire a transmiterii verticale, despre administrarea antenatală a AZT mamei, evitarea alimentaţiei naturale la sân. profilaxia cu AZT la nou-născuli • Luarea deciziei referitor la sarcină, opţiunea păstrării sau întreruperii sarcinii Fig. 2.2 Punctele-cheic ale educaţiei pretest • Testarea la HIV şi Ivi ST este o practică dc rutină a îngrijirii antenatale • HIV nu se întâlneşte doar la grupurile de risc majorat pentru transmiterea ei • SIDA este cauzal de HIV, dale despre HIV-SIDA • HIV este invizibilă (adică nu poţi spune unei persoane că ea este infectată, sau cu ce partener sexual trebuie să fii atentă) • Infectarea femeilor casnice de către sol sau partenerii sexuali se produce adesea • Există diferite căi de transmitere a infecţiei (sexuală, transfuzii de sânge, mamă-făt. etc.) • Comportamentul de risc • Siguranţa partenerilor sexuali, căile de protecţie proprie • Riscul transmiterii mamă-făt în absenţa oricăror intervenţii este de 20-40% • Comunicarea cu soţul se încurajează, în special când soţia suspectează că el are un comportament de risc • Folosirea condomului se încurajează pentru soţii care nu pot abandona comportamentul de risc • A păstra atitudinea nonacuzativă faţă de cei cu SIDA este foarte important • HIV nu se transmite prin folosirea camerei dc baie, prin alimente etc. Persoanele cu HIV/SIDA sunt deseori stigmatizate • E important de asigurat confidenţialitatea rezultatelor testării
• Avantaje şi dezavantaje ale testării HIV • Prevenirea transmiterii de la mamă la făt - speranţă la noi tehnologii dc prevenire • Este încurajată testarea soţilor, în special la femeile HlV-pozitive • Accesibilitatea consilierilor în clinici • Politica naţională în prevenirea transmiterii verticale de la mamă la lâl • Semnificaţia rezultatelor testelor. • _ In cazul obţinerii unui rezultat neclar sau survenirii unei greşeli de _____ laborator testul sc va repeta. ______________________ _______________________
CUD
Şedinţa 3: Informarea despre rezultatul negativ al testu lui şi promovarea informaţiei despre
prevenirea HIV Deşi majoritatea femeilor gravide testate la HIV sunt HIV -negative, faptul că sunt implicate în sex neprotejat poate constitui un risc de a fi expuse infectări i. Astfel, este foarte important ca pe parcursul procesului de HIV testare să -i fie oferită o informaţie utilă şi minuţioasă despre prevenirea infectării cu HIV (aşa ca utilizarea condomului în timpul sarcinii). In practica de rutină, la o săptămână după t estare gravida se întoarce la medicul de familie ca să-şi afle rezultatul şi să fie îngrijită în continuare. Di verse materiale ilustrative referitoare la prevenirea HIV, focusate anume asupra femeilor gravide, îi sunt oferite gravidei cu prilejul informăr ii despre rezultatul analizei (vezi Fig. 3.1). Fig. 3.1 Conţinutul materialelor ilustrative despre prevenirea HIV, oferite gravidei seronegative
• • • • • •
Ce este HIV şi cum se transmite Ce înseamnă un lesl negativ la HIV Ce comportament sporeşte riscul infectării cu HIV Cum poate femeia să rămână neinfectată (folosind eondomul) Când să facă testul repetat - în trimestrul trei ele sarcină Pe cine să contacteze p entru informaţie
Şedinţa 4: Consilierea individuală în cazul unui rezulta t anormal sau suspect la HIV După cum s-a relatat în cadrul şedinţei 2, toate femeile gravide sunt consiliate şi pregătite din punct de vedere educaţional către testul HIV După testare gravidele sunt încurajate să revină peste o săptămână pentru aflarea r ezultatului. Gravidelor HIV- pozitive li se oferă consilierea posttest. în cazul obţinerii unor rezultate anormale sau suspecte ale testării, gravidei i se explică că rezultatul este neclar sau nu a ieşit din cauze tehnice, şi testul se repetă fără consilie re. Pentru aceste femei testarea confirmantă se efectuează înainte de a -i fi dezvăluit rezultatul testului dubios.
1.
2. 3.
Bibliografie CDC. Recommendations of the U.S. Public Health Service Task Force on use of zidovudine to reduce perinatal transmission of human immunodeficiency virus. MMWR 1994;43(No. RR-11): 1-21. CDC. US Public Health Service recommendations for human immunodeficiency virus counseling and voluntary testing for pregnant women. MMWR 1995;44(No. RR-7):1-14. CDC. Update: perinatally acquired HIV/AIDS-United States, 1997. MMWR 1997;46:1086-92.
cm 4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
CDC. Success in implementing Public Health Service guidelines to reduce perinatal transmission of HIV-Louisiana, Michigan, New Jersey, and South Carolina, 1993, 1995, and 1996. MMWR 1998;47:688-91. Lindegren ML, Byers RH, Thomas P, et al. Trends in perinatal transmission of HIV/AIDS în the United States. JAMA 1999;282:531-8. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1999;340:977-87. CDC. Prenatal discussion of HIV testing and maternal HIV testing-14 states, 1996-1997. MMWR 1999;48:401-4 CDC. Technical Guidance on HIV Counseling. Recommendations and Reports, January 15,1993/ 42rr-02 Revised Recommendations for HIV Screening of Pregnant Women, Perinatal Counseling and Guidelines Consultation, April, 1999 Revised Guidelines for HIV Counseling, Testing, and Referral Technical Expert Panel Review of CDC HIV Counseling, Testing, and Referral Guide-lines,1999 Ghid de consiliere în infecţia HIV-SIDA. Practici şi proceduri. Ministerul sănătăţii. RCOG, Gudeline No 39 Management of HIV în Pregnancy.
PRIMA VIZITĂ (PÂNĂ LA 12 SĂPTĂMÂNI) PROTOCOL
Introducere. Luarea în evidenţă la termene precoce de sarcină face posibilă depistarea problemelor de sănătate ce prezintă pericol pentru sănătatea mamei şi copilului, atât în timpul sarcinii cât şi în timpul naşterii sau după naştere şi permite luarea deciziilor referitor la conduita ulterioară a sarcinii sau întreruperea ei (după consilierea gravidei). începerea supravegherii gravidei din primele săptămâni de sarcină asigură administrarea profilactică a pastilelor de fier pentru prevenirea anemiei la gravide şi a acidului folie pentru prevenirea malformaţiilor la făt. Diagnosticarea şi tratamentul infecţiilor cu transmitere sexuală (vaginoza bacteriană, gonoreea, sifilisul) permite protejarea copilului de aceste infecţii. în cazul infectării mamei cu HIV se iau măsurile de prevenire a transmiterii pe verticală a infecţiei de la mamă la copil. Consilierea şi informarea gravidei despre comportamentele în timpul sarcinii şi despre semnele de pericol îi vor permite să ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante şi adresarea precoce pentru acordarea asistenţei de urgenţă.
CUD
Obiective: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Confirmarea diagnosticului de sarcină şi stabilirea termenului probabil al ei. Luarea în evidenţă a gravidei l a termene precoce de sarcină. Examinarea, consilierea gravidei şi administrarea remediilor profilactice. Depistarea problemelor de sănătate (factorilor de risc). Elaborarea planului individual de supraveghere pe parcursul sarcinii. Eliberarea Carnetului medical perinatal. Familiarizarea cu mediul social, familial şi profesional al gravidei.
Definiţie: Termene precoce de sarcină concepere până la 12 săptămâni de sarcină.
constituie vârsta sarcinii de la
Preparare / echipament: tonometru, fonendoscop, cântar, panglică centimetrică (în cazul când gravida se prezintă pentru a fi luată în evidenţă după 12 săptămâni), Carnet medical perinatal, antropometru, specul vaginal, prelevator pentru secreţii, sticluţe, mănuşi de unică folosinţă. Activităţi:
•
Culegeţi datele pentru a fi introduse în Fişa individuală a gravidei şi lăuzei şi în Carnetul
medical perinatal - date personale, starea socială, starea familială, antecedente familiale şi personale, anamneză obstetricală (numărul de sarcini, evoluţia lor, avorturi spontane şi la cerere, evoluţia naşterilor precedente, starea sănătăţii copiilor) •
Faceţi consilierea gravidei la prima vizită explicaţi gravidei
avantajele şi dezavantajele testelor de laborator efectuate de Nivel de evidenţă V, grad de 2 rutină, ajutaţi-o să ia decizii informate referitor la testele de recomandare D laborator. Discutaţi despre alimentaţie, igienă, regimul de lucru şi odihnă, comportamentul sexual în sarcină. Efectuaţi testul la graviditate, dacă este necesar. Determinaţi
masa corpului gravidei pentru a putea Nivel de evidenţă II, grad de
2 monitoriza în continuare adaosul ponderal pe parcursul recomandare B sarcinii.
Măsuraţi tensiunea arterială. Introduceţi datele în Gravidogramă. Dacă tensiunea
arterială este egală sau mai mare de 140/90 mm Hg (determinată de două ori cu interval de 4-6 ore), se stabileşte diagnosticul de hipertensiune arterială şi gravida va fi consultată de cardiolog. Examinaţi glanda mamară vizual şi palpator. Dacă vizual
se observă o diferenţă vădită în dimensiunile sânilor, se observă ulceraţii, edem sau cianoză a sânului, dacă palpator sunt determinaţi noduli indolori, duri la palpare, fixaţi de ţesuturile adiacente, gravida va fi examinată de specialistul în patologia glandei mamare. Palpaţi şi nodulii limfatici axilari, supra- şi subclaviculari. Examinaţi glanda tiroidă vizual şi palpator. Palpaţi ambii lobi ai glandei şi, dacă depistaţi
noduli sau un lobul de dimensiuni mai mari ca celălalt, trimiteţi gravida pentru consultaţie la medicul specialist. Nivel de evidenţă I, grad de
recomandare A2
Efectuaţi examenul în valve şi determinaţi semnele sarcinii - cianoza mucoasei vaginului şi a
colului uterin. Prelevaţi probe de secreţii vaginale pentru examenul Nivel de evidenţă I, grad de
bacterioscopic (frotiu la gradul de puritate al vaginului)
recomandare A2
Efectuaţi tactul vaginal şi determinaţi mărimea, forma şi
consistenţa uterului - apreciaţi termenul sarcinii
Nivel de evidenţă II, grad
de recomandare B2 Explicaţi gravidei importanţa administrării Acidului folie î n Nivel de evidenţă II, grad 2 primele 12 săptămâni de sarcină. Recomandaţi gravidei de recomandare A Acidul folie câte 0,4 mg zilnic până la 12 săptămâni de sarcină. Dacă gravida a născut în trecut un copil cu anomalii de dezvoltare, recomandaţi -i să ia câte 4 mg de Acid folie zilnic până la termenul de 12 săptămâni. Recomandaţi gravidei să ia preparate de Fe pentru prevenirea anemiei -câte o pastilă ce conţine 60 mg de fier elementar - zilnic, pe parcursul a cel puţin trei lu ni de zile. în scop profilactic Fierul se administrează tuturor gravidelor începând cu primu l trimestru. Dacă gravida are anemie, administraţi doza de tratament - 2 pastile de Fe zilnic. Pentru a monitoriza întrebuinţarea preparatelor de Fe şi a Acidului folie de către gravidă, rugaţi -o să aducă ambalajele cu preparate la vizitele următoare. Recomandaţi gravidei să folosească în alimentaţie sarea iodată. Determinaţi prezenţa semnelor de violenţă Nivel de evidenţă V, grad de 2 domestică pentru a discuta oportunităţile de evitare a recomandare D
violentei în continuare. Aduceţi la cunoştinţa femeii semnele de urgenţă şi arătaţi -i lista lor anexată în
Carnetul medical perinatal. Numiţi, apoi citiţi împreună cu gravida, semnele de pericol din Carnetul
CUD
medical perinatal. Rugaţi-o să le repete şi să semneze în Carnet. Informaţi gravida la ce telefon vă poate contacta în caz de vreo urgenţă, înscrieţi în Carnet numele şi telefonul persoanei de contact.
După consiliere şi cu acordul gravidei, daţi -i bilete de trimitere la laborator pentru următoarele teste: Nivel de evidenţă I, grad de analiza generală a sângelui
recomandare A2 Nivel de evidenţă II, grad de
analiza generală a urinei RW
recomandare B2 Nivel de evidenţă I, grad de
HIV/SIDA
recomandare A2
Nivel de evidenţă II, grad de
recomandare B2 Grupa de sânge şi factorul Rh HbsAg la gravidele
Nivel de evidenţă II, grad
2 de recomandare Nivel de evidenţăBI, grad de 2 nevaccinate Trimiteţi gravida la obstetrician pentru recomandare A
consultaţie
Factorii de risc în timpul sarcinii Sarcina poate fi complicată de probleme de sănătate sau probleme ale modului de viaţă cunoscute sub denumirea de factori de risc. Aceşti factori de risc pot afecta mama, fătul sau pe ambii. O sarcină poate fi considerată a fi cu risc când este o probabilitate mai mare ca de obicei ca o problemă sau alta să apară. Această problemă poate fi cauzată de condiţii de sănătate pe care mama le-a avut înainte de a fi gravidă. Poate fi de asemenea cazul când problema apare pe parcursul sarcinii sau naşterii. Un număr mic de femei care au ştiut factorii de risc pot justifica un număr mare de probleme care apar. Totodată, nu toate problemele pot fi prezise. Unul din cinci copii care au avut probleme serioase sunt născuţi de mame care au avut factori de risc necunoscuţi pe parcursul sarcinii. Următoarele probleme de sănătate ale mamei pot creş te riscul sarcinii ei: •
Hipertensiune arterială
•
Boli cu transmitere sexuală Infecţii
Maladii cardiace, pulmonare sau hepatice ale tractului urinar • •
Infecţii virale sau bacteriene Diabet, în cazul când zahărul în sânge este controlat insuficient
• • •
Astm sever Epilepsie Dereglări posttraumatice Hipotiroidism sau un nivel scăzut de producere a hormonului tiroidian
Problemele ce ţin de sarcinile precedente sau sarcina actuală şi care pot creşte riscul pentru mamă şi făt:
• • • • • •
Probleme în sarcinile precedente Sarcina la adolescente, în special la cele mai tinere de 15 ani
• • • •
Hemoragii vaginale, în special în trimestrele II şi III
Vârstă avansată a mamei, în special la cele mai în vârstă de Talia mamei mai mică de 150 cm. Probleme la naşterile anterioare Sarcina multiplă - duplex sau triplex
35 ani
Interval între sarcini mai mic de 6 luni sau mai mare de 5 ani Preeclampsie Anomalii ale BCF Retard de creştere intrauterină al fătului
Comportamentele materne care pot creşte factorii de risc în sarcină:
• • • •
Fumatul Folosirea alcoolului Folosirea cofeinei, în special în primul trimestru Folosirea medicamentelor sau a remediilor vegetale ce nu au fost prescrise de medicul ei Alimentaţie insuficientă, inclusiv insuficienţă de acid folie Lipsa îngrijirilor
• •
antenatale Parteneri sexuali multipli Expunerea la pesticide
Pentru screening-ul factorilor de risc sunt efectuate teste la diferite termene de sarcină, inclusiv următoarele: Testele sanguine pentru identificarea grupei sanguine şi a factorului Rh, pentru depistarea numărului mic de hematii, cauzat de anemie şi pentru depistarea unor boli cu transmitere sexuală • Testele de urină pentru determinarea nivelului de zahăr, proteine şi bacterii. Aceste teste ajută la depistarea infecţiilor tractului urinar, diabetului de gestaţie şi a preeclampsiei. în funcţie de anamneză mamei, anamneză familială şi rezultatele testelor de rutină , pot fi recomandate alte teste pentru aprecierea creşterii şi sănătăţii fătului. Consultul genetic este indicat cuplurilor cu factori de risc de a avea un copil cu defecte la naştere sau cu boli genetice grave. Aceşti factori de risc sunt:
Mama cu vârsta de 35 ani sau mai mult la momentul când va fi gravidă •
Anamneză familială sau personală de defecte congenitale, boli genetice, ca sindromul Down, sau boli cunoscute ca erori înnăscute de metabo lism (fenilcetonuria, mucoviscedoză, miodistrofia Duchenne, hipotiroidism,
•
în familie există sau a existat un copil cu defecte sau boli genetice,
hemofilie) siclemia •
Trei sau mai multe pierderi de sarcină la rând
Stabiliţi data următoarei vizite
cum ar fi
QD
Explicaţi gravidei că ea poate beneficia de şedinţele de Nivel de evidenţă I, grad de pregătire psiho-emoţională care se organizează în instituţia recomandare A2 Dvs. •
Informaţi gravida unde şi când se va desfăşura prima şedinţă de pregătire psiho-emoţională, care se face în primele 12 săptămâni de sarcină.
• •
Dacă rezultatele evaluării gravidei au demonstrat că este sănătoasă, ea va fi supravegheată conform programului de supraveghere a gravidelor în R. Moldova. Dacă a fost depistată o problemă de sănătate sau o stare specială (ex., Rh ) împreună cu gravida, cu medicul obstetrician şi cu specialistul respectiv, elaboraţi un plan individual de supraveghere a gravidei şi explicaţi-i acesteia cum să-1 respecte.
Monitorizare: Indicatori: 1. rata gravidelor luate în evidenţă până la 12 săptămâni de sarcină 2. 3. 4. 5. 6.
rata gravidelor depistate cu sifilis rata gravidelor depistate HIV pozitive rata gravidelor depistate cu gonoree rata gravidelor depistate cu anemie rata gravidelor consultate de obstetrician până la 12 săptămâni de sarcină
Bibliografie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Modulul „îngrijirile antenatale". Editura CIVITAS, 2004. Chişinău, 276 p. Antenatal care „Routine care for healthy pregnant women", National institute for clinical excellence. London, 2003. Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva 2003. Enkin, M. et al. A Ghiude to Effective Care în P regnancy and Childbirth, 2 dEdition, 1995. Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per Bergsjo and Jose Villar, Acta Ostetricia et Gynecologica Scandinavica, 1997; 76; 15-25. Reducing perinatal and maternal mortality în the world: the major challenges. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1999, vol. 106, pp. 877- 88. WHO systematic review of randomised controlled trials of routine antenatal care. The Lancet. 2001. Vol. 357. N 9268. pages 1565-1570. Pachetul de intervenţii mama şi copilul: implementarea programelor naţionale pentru sănătatea mamei şi copilului, OMS, Geneva 1994.
PROTOCOL VIZITA A
DOUA (16-18 SĂPTĂMÂNI)
Introducere. Supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii permite depistarea semnelor complicaţiilor sarcinii şi iniţierea tratamentului sau referirea pentru tratament. Termenul de sarcină de 18-22 săptămâni este cel mai potrivit pentru depistarea prin examenul ultrasonografic a malformaţiilor congenitale şi luarea deciziei referitoare la continuarea sarcinii. Dacă vor fi depistate anomalii de dezvoltare incompatibile cu viaţa, consilierea oferită familiei îi va ajuta în luarea deciziei informate despre riscurile naşterii unui copil cu malformaţii şi îngrijirea lui în continuare sau întreruperea sarcinii.
QD
Deoarece în Republica Moldova sunt răspândite helmintozele, care pot fi una din cauzele anemiei la gravide, în acest termen de sarcină gravida va putea urma tratamentul contra helmintozelor, fără a supune riscului sănătatea fătului. Depistarea hipertensiunii arteriale la gravide la acest termen, va permite diferenţierea hipertensiunii cronice de cea indusă de sarcină, ultima, de obicei, apare după 20 săptămâni de sarcină.
Obiective: 1. 2.
A verifica evoluţia bună a sarcinii şi a asigura starea bună a mamei ş i copilului A depista malformaţiile congenitale şi a elabora un plan individual de conduită în continuare a sarcinii. 3. A lua măsurile necesare în cazul apariţiei unei patologii. Definiţie: Malformaţia congenitală este o dereglare de formare normală a organelor sau sistemelor embrionului sub acţiunea factorilor mediului extern sau intern.
CI T ) Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cântar, panglică :entimetrică, Carnet medical perinatal, mănuşi de o singură folosinţă. Activităţi: Culegeţi datele pentru a fi introduse în Fişa individuală a gravidei şi lăuzei şi în Carnetul medical perinatal - modificările în starea de sănătate ce au survenit de la vizita precedentă, acuze, respectarea recomandărilor şi prescripţiilor de la vizita anterioară. Determinaţi masa corpului gravidei. Determinaţi adaosul Nivel de evidenţă IV, grad
ponderal de la debutul sarcinii şi introduceţi datele în de recomandare C2 Gravidogramă Măsuraţi tensiunea arterială, introduceţi datele în Nivel de evidenţă IV, grad
de recomandare C2
Gravidogramă Măsuraţi înălţimea
fundului uterin - distanţa în Nivel de evidenţă I, grad de centimetri între marginea superioară a simfizei pubiene şi recomandare A2 fundul uterului, permite aprecierea dezvoltării intrauterine a fătului şi depistarea retardului dezvoltării lui Introduceţi datele în Gravidogramă.
Recomandaţi gravidei examenul ultrasonografic şi daţi -i Nivel de evidenţă I, grad de bilet de trimitere pentru această examinare
recomandare A2 Explicaţi gravidei necesitatea tratamentului antihelmintic şi recomandaţi-i să ia o doză de Mebendazol (Vermox) - 500 mg o singură doză. Rugaţi gravida să revină la Dvs. după ce va
avea rezultatele examenului ultrasonografic. Planificaţi examenele de laborator la vizita următoare. Dacă gravida este Rh- , oferiţi-i un bilet de trimitere pentru determinarea titrului la anticorpi antirezus.
Stabiliţi data următoarei vizite şi notaţi -o în Carnetul medical perinatal. Faceţi înscrierile în Carnetul medical perinatal şi Gravidogramă
Nivel de evidenţă V, grad de
recomandare D2
Verificaţi cunoştinţele gravidei privind semnele de pericol Răspundeţi la întrebările gr avidei.
Sindromul Down Sindromul Down sau Trisomia 21 este un sindrom congenital care se caracterizează prin prezenţa cromozomului suplimentar 21. Copiii cu acest sindrom au un risc crescut de malformaţii (mai frecvent cardiace), leucemie, incidenţă
crescută a patologiei tiroidiene, a epilepsiei şi maladiei Alzheimer. 80% copii cu s-mul Down dezvoltă dizabilităţi intelectuale severe. Riscul general este crescut la copiii născuţi de mame cu vârsta peste 35 de ani: riscul de a naşte un copil cu sindromul Down la 23 ani este 1:14.400; la 35 ani de 1:338, iar la 45 ani de 1:32. Screening-ul va include: •
Primul pas al screening-ului malformaţiilor congenitale este Nivel de evidenţă III, grad furnizarea femeii gravide informaţiei corecte şi bazate pe de
recomandare C
dovezi pentru ca ea să poată lua o decizie informată de sine
stătătoare (informaţi gravida despre sindromul Down; caracteristicile testelor screening oferite şi implicaţiile rezultatelor testelor efectuate).
•
Screening-ul antenatal al sindromului Down poate fi efectuat în trimestrele I şi II de sarcină şi o varietate mare de teste screening poate fi utilizată.
•
- Determinarea Nucleului transparent (Translucenţa nucală) - aşa-numitul screening USG, măsoară spaţiul subcutanat între piele şi apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale la făt la aproximativ 10-14 săptămâni de sarcină. Prezenţa unei cantităţi sporite de lichid creşte şansa că este o anomalie cromozomială sau o problemă cardiacă. Riscul este evaluat în combinare cu testele sanguine. - Translucenţa nucală poate fi utilizată împreună (sau fără) cu markerii serici în trimestrul I al sarcinii: gonadotropina corionică umană (GCU) şi proteina A din plasmă asociată cu sarcina (PPAS-A). După efectuarea testului screening, luarea în consideraţie a vârstei materne, vârstei gestaţionale şi nivelului markerilor biochimici, atunci când rezultatele sunt clasificate ca „pozitive " sau cu „ risc înalt", femeii gravide i se propun următoarele teste diagnostice care permit de a obţine cultura celulelor fetale sau celulele fetale: - Amniocenteza (după 15 săpt. de gestaţie), - Prelevarea sângelui vilozităţilor corionului (11-13 săp. de gestaţie), - Prelevarea sângelui fetal. Medicii de familie trebuie să refere toate femeile Nivel de evidenţă I, grad de
gravide de vârstă
> 35 ani la consultaţia geneticianului recomandare B
în Centrul Ştiinţifico-Practic de Planificare Familială, Reproducere Umană şi Genetică Medicală unde
gravidele
vor
următoarele
fi
consiliate,
teste:
alfa-fetoproteina,
fiindu-le
translucenţa
amniocenteza,
propuse nucală,
determinarea
cariotipului fătului.
Monitorizare: Indicator: Rata gravidelor la care la examenul ultrasonografic s-au depistat anomalii de dezvoltare a fătului.
Bibliografie 1. 2.
3. 4. 5.
Modulul „îngrijirile antenatale", Chişinău 2003 Antenatal care „Routine care for healthy pregnant women", National institute for clinical excellence. London, 2003 Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva 2003 Effective care in pregnancy and chilbirth Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per Bergsjo and Jose Villar, Acta Ostetricia et Gynecologica Scandinavica, 1997; 76; 15-25.
6.
Reducing perinatal and maternal mortality in the world:the major challenges. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1999, vol. 106, pp. 877-880 Pachetul de intervenţii mama şi copilul: implementarea programelor naţionale pentru sănătatea mamei şi copilului, OMS, Geneva 1994
PROTOCOL VIZITA
A TREIA (22-24 SĂPTĂMÂNI)
Introducere. Supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii permite depistarea semnelor complicaţiilor sarcinii şi realizarea tratamentului sau referirea pentru tratament. Termenul de sarcină 22-24 săptămâni este cel mai potrivit pentru depistarea gravidelor din grupul d e risc pentru anemie şi gestoză sau care au dezvoltat anemie sau gestoză tardivă, prin examinarea sângelui şi urinei.
Acest termen de sarcină permite profilaxia şi tratamentul precoce al acestor complicaţii ale sarcinii. în acelaşi timp, analiza generală a urinei face posibil diagnosticul precoce al pielonefritei gestaţionale şi altor infecţii ale tractului urinar. Depistarea hipertensiunii arteriale la acest termen asigură iniţierea tratamentului precoce al hipertensiunii induse de sarcină, care de obicei se dezvoltă după 20 săptămâni de sarcină. Gravida va fi consiliată şi informată despre comportamentele în timpul sarcinii şi semnele de pericol, fapt ce îi va permite să ia decizii informate referitoare la abandonarea comportamentelor riscante şi adresarea precoce pentru acordarea asistenţei de urgenţă.
Obiective: 1. 2. 3. 4.
Supravegherea evoluţiei sarcinii şi asigurarea sănătăţii mamei şi copilului. Supravegherea creşterii şi stării fătului. Monitorizarea tensiunii arteriale. Urmărirea indicilor de bază de laborator (screening -ul carenţei de fier şi urina pentru proteinurie, analiza generală a urinei). Definiţie. Screening-ul anemiei este o selectare din numărul total al femeilor gravide a celor care au semne clinice de anemie sau nivelul hemoglobinei mai mic de 110 g/l. Screening-ul proteinuriei este o selectare din numărul total al femeilor gravide a celor care au un nivel al proteinuriei egal sau mai mare de 30g/l (este semn al preeclampsiei). Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cântar, panglică centimetrică, Carnet medical perinatal. Activităţi: • Culegeţi datele pentru a fi introduse în fişa individuală a gravidei şi lăuzei şi în Carnetul medical perinatal - modificările în starea de sănătate ce au survenit de la vizita precedentă, acuze, respectarea recomandărilor de la vizita anterioară. Faceţi consilierea gravidei la a treia vizită, oferiţi gravidei informaţii şi stimulaţi -o să pună • întrebări, explicaţi în ce constă necesitatea examenului de laborator pentru screening-ul anemiei şi screening-ul proteinuriei. • , Efectuaţi examenul clinic al gravidei. Urmăriţi prezenţa edemelor, varicelor. •
Determinaţi masa corpului (atunci când rezultatul va Nivel de evidenţă IV, grad 1 avea o influenţă asupra conduitei sarcinii), determinaţi de recomandare C adaosul ponderal de la vizita precedentă şi introduceţi datele în Gravidogramă. Măsuraţi tensiunea arterială la ambele mâini. Dacă Nivel de evidenţă IV, grad 1 tensiunea arterială este egală sau mai mare de recomandare C 140/90 mm Hg, se stabileşte diagnosticul de hipertensiune arterială, referiţi gravida la consultaţie la obstetrician şi cardiolog.
•
Măsuraţi înălţimea fundului uterin -distanţa între un Nivel de evidenţă I, grad 1 punct fix al fundului uterin şi marginea superioară a recomandare A simfizei, şi parametrul abdominal-circumferinţa abdomenului la nivelul ombilicului, şi înregistraţi datele în Gravidogramă Testarea antenatală a mişcărilor fătului
Evaluarea mişcărilor fătului se face când mama observă o diminuare în mişcările fătului. Mama numără loviturile fătului ca un mijloc de supraveghere fetală antenatală. Numărul optim de mişcări şi perioada ideală de numărare a mişcărilor nu au fost determinate; totodată, numeroase protocoale au fost raportate şi pare să fie acceptabile. Iniţierea testării antenatale a fătului trebuie să fie individualizată şi să reflecte factorii de risc asociaţi cu această sarcină. Testarea antenatală la pacientele cu diabet insulinodependent necomplicat, trebuie să înceapă la 32-36 săptămâni. Mortalitatea şi morbiditatea perinatală la pacientele cu diabet prost controlat creşte încontinuu şi vârsta de gestaţie la iniţierea evaluă rii fetale antenatale trebuie să reflecte perceperea clinică a riscului crescut, odată cu atingerea de către făt a viabilităţii. Testarea antenatală în sarcina suprapurtată trebuie să înceapă între zilele 297 şi 294 (41-42 săptămâni). Severitatea şi vârsta de gestaţie în alte dereglări materne şi fetale vor permite stabilirea timpurie potrivit pentru iniţierea testării fetale antenatale. Testarea fetală antenatală trebuie efectuată fără întârziere când pacienta se prezintă cu descreşterea mişcărilor fătului .
Tehnica Cardiff. începând cu ora 9:00 femeia trebuie să se culce sau să se aşeze şi să se concentreze asupra mişcărilor fătului. Ea trebuie să înregistreze cât timp va lua numărarea a 10 mişcări. Aceste înregistrări ea le va prezenta la vizita antenatală. Dacă fătul nu se va mişca de 10 ori până la 9:00 după masă, ea trebuie să se prezinte singură pentru evaluarea ulterioară. Tehnica Sadovsky.După mâncare, femeia se culcă pentru o oră şi se concentrează asupra mişcărilor fătului. Ea trebuie să simtă patru mişcări într -o oră. Dacă ea nu simte patru mişcări într -o oră, ea va continua numărarea în următoarea oră. Dacă în două ore ea nu a simţit patru mişcări, ea trebuie să se prezinte pentru evaluarea ulterioară. Numărarea zilnică de rutină, urmată de acţiuni potrivite când Nivel de evidenţă I, grad 1 mişcările fătului sunt reduse, nu diminuează mortalitatea recomandare B fetală/neonatală ci numai folosirea selectivă a numărării formale în cazuri de risc crescut. Număraţi bătăile cordului fătului. Referiţi gravida la Nivel de evidenţă V, grad de
obstetrician pentru consultaţie în cazul când numărul recomandare D' bătăilor cordului fătului nu este în limite normale
(limitele normale ale BCF sunt 120 - 160 bătăi/min.).
Examinaţi şi evaluaţi rezultatele testelor de laborator (nivelul Hb şi analiza generală a urinei). Dacă s-a depistat anemie, încurajaţi gravida să ia preparate de fier, câte două
pastile (60 mg x 2 ori). Verificaţi raţia alimentară a gravidei. Dacă s-a depistat proteinuric, trimiteţi gravida la obstetrician pentru consultaţie. După indicaţii, determinaţi titrul de anticorpi la gravidele Rh-negative. Apreciaţi evoluţia sarcinii, confirmaţi schema de îngrijire planificată şi identificaţi femeile care necesită îngrijire suplimentară, discutaţi planul de îngrijire antenatală cu gravida, administraţi la necesitate tratament. • Programaţi examene de laborator pentru vizita următoare.
•
Discutaţi despre semnele stărilor de urgenţă şi unde se va adresa la apariţia lor.
• • •
Calculaţi data următoarei vizite. Notaţi datele în Carnetul medical perinatal. Oferiţi gravidei informaţie verbală susţinută de clasele antenatale şi informaţii scrise. Dacă rezultatele evaluării gravidei au demonstrat că ea este sănătoasă ş i sarcina se dezvoltă normal, ea se va prezenta la controlul ulterior conform programului de supraveghere a gravidelor în Republica Moldova. Dacă a fost depistată o problemă de sănătate sau o stare specială, gravida va fi supusă examinării conform unui plan individual, elaborat împreună cu medicul obstetrician şi cu specialistul respectiv. Gravida trebuie să ştie că se poate adresa la medicul de familie sau apela după asistenţă medicală urgentă în orice moment când apare o problemă de sănătate
sau de alt ordin. Monitorizare: Indicatori: 1. Rata de gravide depistate cu anemie. 2. Rata de gravide depistate cu gestoză tardivă.
Bibliografie: 1. 2.
Antenatal care "Routine care for healthy pregnant women", National Institute for Clinical Exellence. London, 2003. Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva, 2003.
QD
3.
Carnet medical perinatal, formular nr.H3/e aprobat de MS al RM 28.05.02 Nr. 139.
PROTOCOL VIZITA
A
PATRA (28-30 SĂPTĂMÂNI) Introducere. Supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii permite depistarea semnelor complicaţiilor sarcinii şi instituirea tratamentului sau referirea ei pentru tratament. Termenul de sarcină 28-30 săptămâni este cel mai potrivit pentru examinarea repetată a sângelui şi urinei gravidelor în scopul depistării femeilor care au dezvoltat anemie sau gestoză tardivă. în acelaşi timp, se va efectua screen
QD
ing-ul repetat al infecţiilor urogenitale, se vor repeta testele la RW şi HIV. Depistarea şi tratare a infecţiilor urogenitale şi celor cu transmitere sexuală, stabilirea diagnosticului de infectare cu HIV permit aplicarea măsurilor de prevenire a transmiterii pe verticală a acestor infecţii de la mamă la copil şi protejarea copilului de aceste infecţii. Termenul respectiv de sarcină face posibilă profilaxia şi tratamentul precoce şi al altor complicaţii ale sarcinii (iminenţă de naştere prematură etc.). în scopul pregătirii pentru alăptarea la sân, la 28-30 săptămâni de sarcină, se va efectua examenul repetat al glandelor mamare. în timpul acestei vizite are loc de asemeni a doua şedinţă de pregătire psiho-emoţională a gravidei şi familiei către naştere. în cadrul ei se va oferi informaţie despre naştere, ce va permite gravidei să ia decizii informate refe ritor la abandonarea comportamentelor riscante şi adresarea precoce pentru acordarea asistenţei de urgenţă. Conform termenului sarcinii, gravidei i se va oferi concediu de maternitate. Obiective: 1. Supravegherea evoluţiei sarcinii şi asigurarea stării de bine a mamei şi copilului. 2. Supravegherea creşterii şi stării fătului. 3. Monitorizarea tensiunii arteriale la gravidă. 4. Urmărirea indicilor de bază de laborator (examenul Hb şi analiza urinei pentru proteinurie). 5. Oferirea screening-ului infecţiilor urogenitale, RW şi HIV 6. Pregătirea pentru alimentarea naturală a copilului. 7. Pregătirea psiho-emoţională a gravidei şi familiei ei. 8. Oferirea concediului de maternitate. Definiţie: Screening-ul infecţiilor urogenitale este o selectare din numărul total al femeilor gravide a celor care pe parcursul sarcinii au dezvoltat infecţii urogenitale. Retardul intrauterin al fătului este scăderea patologică a ratei de creştere fetală din care cauză ponderea lui la naştere este mai joasă sau egală cu percentila a 10 -a. Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cântar, panglică centimetrică, mănuşi de o singură folosinţă, specul, prelevator pentru secreţii, sticluţe, Carnet medical perinatal. Activităţi:
•
•
Culegeţ i datele pentru a fi introduse în Fişa individuală a gravidei şi lăuzei şi în Carnetul
medical perinatal - referitor la modificările în starea de sănătate ce au survenit de la vizita precedentă, acuze, respectarea recomandărilor şi prescripţiilor de la vizita anterioară. Faceţi consilierea gravidei în aspectele programate pentru a patra vizită; explicaţi -i necesitatea efectuării examenului de laborator pentru evidenţierea anemiei şi proteinuriei.
QD
Consiliaţi gravida referitor la necesitatea screening-ului infecţiilor urogenitale şi testării repetate RW-2 şi HIV. Consiliaţi gravida în privinţa alimentaţiei naturale a copilului. Oferiţi gravidei informaţii şi stimulaţi -o să pună întrebări. Efectuaţi examenul clinic, urmăriţi prezenţa edemelor şi varicelor, examinaţi glandele mamare.
Determinaţi masa corpului (atunci când rezultatul poate influenţa conduita sarcinii).
Nivel de evidenţă IV, grad
de recomandare C1
Măsuraţi tensiunea arterială la ambele mâini şi Nivel de evidenţă IV, grad înregistraţi datele în Gravidogramă. Dacă de recomandare O tensiunea arterială este egală sau mai mare de 140/90 mm Hg, se stabileşte diagnosticul de hipertensiune arterială indusă de sarcină. Referiţi gravida la obstetrician pentru consultaţie. Măsuraţi înălţimea fundului uterin (distanţa între un Nivel de evidenţă I, grad de 1 punct al fundului uterin şi marginea superioară a simfizei recomandare A pubiene) şi perimetrul abdominal (circumferinţa abdomenului la nivelul ombilicului). înregistraţi datele
în Gravidogramă. Număraţi bătăile cordului fătului, înregistraţi datele în Gravidogramă.
Nivel de evidenţă I, grad de
recomandare A1
Referiţi gravida la obstetrician pentru consultaţie în cazul
când numărul bătăilor cordului fătului nu este în limite Nivel de evidenţă V, grad de normale.
recomandare D1
Efectuaţi examenul în valve şi colectaţi frotiul vaginal (testarea la gonoree şi tricomonade).
Nivel de evidenţă I, grad de
recomandare A1
Examinaţi şi evaluaţi rezultatele testelor de laborator (nivelul hemoglobinei şi analiza generală a urinei), Nivel de evidenţă I, grad de 1 informaţi gravida. Spuneţi gravidei când vor fi gata recomandare A rezultatele testărilor frotiului vaginal şi celui la HIV şi RW-2. După indicaţii, determinaţi titrul de anticorpi la gravidele Rh- negative. Evaluaţi dezvoltarea sarcinii. Dacă s-a depistat anemie, administraţi pastile de Fe: câte 60 mg de două ori pe zi.
Nivel de evidenţă I, grad de
recomandare A1
Trimiteţi gravida la obstetrician pentru consultaţie (în funcţie de necesitate). Confirmaţi schema de îngrijire planificată şi identificaţi femeile care necesită
GO
îngrijire suplimentară, discutaţi planul de îngrijire antenatală cu gravida, administraţi la necesitate tratament. Oferiţi gravidei informaţie verbală susţinută de clasele antenatale, în cadrul şedinţei a Il -a de pregătire psiho-emoţională, şi informaţii scrise. Şedinţa a Il -a de pregătire psiho-emoţională a gravidei va include:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Noţiuni despre naşterea normală, termenele de naştere. Semnele începutului naşterii. Perioadele naşterii. Metodele de relaxare în naştere. Metodele medicamentoase şi nemedicamentoase de analgezic Problemele posibile şi stările de urgenţă în timpul naşterii.
30 săptămâni pe durata de 126 zile calendaristice. Amintiţi-i gravidei despre semnele stărilor de urgenţă. Rugaţi-o să vi le enumere şi Oferiţi gravidei concediu de maternitate de la
discutaţi încă o dată cum va proceda în cazul apariţie i lor. Programaţi examene de laborator pentru vizita următoare. Calculaţi data următoarei vizite. Faceţi înregistrările în Carnetul medical perinatal. Dacă rezultatele evaluării gravidei au demonstrat că ea este sănătoasă şi sarcina se dezvoltă normal, ea se va prezenta la controlul ulterior conform programului de supraveghere a gravidelor în Republica Moldova. Dacă a fost depistată o problemă de sănătate sau o stare specială, gravida va fi examinată î n continuare conform unui plan individual, elaborat împreună cu medicul obstetrician şi cu specialistul respectiv. Gravida trebuie să ştie că se poate adresa la medicul de familie sau apela după asistenţă medicală urgentă în orice moment când apare o problemă de sănătate sau de alt ordin. Monitorizare: Următorii indicatori se vor folosi: 1. Rata de gravide depistate cu anemie. 2. Rata de gravide depistate cu sifilis. 3. Rata de gravide depistate cu gonoree. 4. Rata de gravide depistate HIV pozitive. 5. Rata de gravide depistate cu gestoză tardivă. • •
Bibliografie 1. 2. 3.
Antenatal care" Routine care for healthy pregnant women", National Institute for Clinical Exellence. London, 2003. Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva, 2003. Carnet medical perinatal, formular nr. 113/e aprobat de MS al RM 28.05.02 ordinul Nr. 139.
PROTOCOL VIZITA
A CINCEA (35-36 S ĂPTĂMÂNI)
Introducere. Supravegherea gravidei în ultimele luni de sarcină permite depistarea hipertensiunii induse de sarcină, retardului intrauterin al fătului în urma suferinţei cronice. Vârsta sarcinii de 35-36 săptămâni este termenul ideal pentru determinarea stării fătului în uter şi a prezentaţiei lui. Poziţia şi prezentaţia la acest termen de sarcină are valoare de indicator, deoarece marea majoritate a copiilor vor ajunge la naştere în prezentaţia la care erau la 35-36 săptămâni. Actualmente, medicul de familie poate să nu aibă încă deprinderile necesare pentru determinarea poziţiei fătului şi a prezentaţiei lui, de aceea se recomandă ca la acest termen de sarcină gravida să fie examinată de medicul obstetrician. în cazul determinării prezentaţiei pelvine sau a poziţiei transverse, medicul obstetrician va elabora şi un plan de conduită ulterioară a acestor gravide: locul unde va naşte gravida, termenul de internare (în caz că e nevoie să fie internată din timp), nivelul la care va fi referită gravida pentru naştere. Depistarea retardului intrauterin al fătului va permite medicului de familie împreună cu obstetricianul consultant să supravegheze corect şi să decidă conduita sarcinii în continuare. Depistarea hipertensiunii, care, de obicei, la acest t ermen este indusă de sarcină, inclusiv a preeclampsiei, care prezintă pericol atât pentru mamă cât şi pentru făt, va face posibilă internarea la timp a gravidei pentru tratament în maternitate. Obiective: 1. 2. 3.
A verifica evoluţia sarcinii şi a asigura starea de bine a mamei şi copilului. A evalua starea fătului în uter şi a stabili partea prezentată. A lua măsurile necesare în cazul apariţiei patologiilor: HTA, retardului intrauterin al fătului ş.a. 4. A pregăti femeia pentru naştere Definiţie. Prezentaţia fătului este determinarea părţii fătului care se află la intrarea în bazin. Dacă la intrarea în bazin este craniul fetal, este diagnosticată prezentaţia craniană; dacă este partea pelvină, prezentaţia va fi pelviană; dacă nu se determină nici o parte fetală la intrarea în bazin sau este prezent umărul, va fi poziţia transversa a farului sau prezentaţia umărului. Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cântar, panglică centimetrică, Carnetul medical perinatal, mănuşi de unică folosinţă, stetoscop obstetrical. Activităţi:
• Colectaţi datele necesare pentru a fi introduse în Fişa individuală a gravidei şi lăuzei şi în Carnetul medical perinatal - acuze, modificări în starea de sănătate ce au survenit de la vizita precedentă.
Determinaţi masa corpului gravidei. Determinaţi adaosul Nivel de evidenţă IV, grad ponderal de la debutul sarcinii şi introduceţi datele în de recomandare C2 Carnet şi Gravidogramă Măsuraţi tensiunea arterială şi înregistraţi datele Nivel de evidenţă IV, grad în Gravidogramă
de recomandare C2
Măsuraţi înălţimea fundului uterin şi introduceţi datele în Nivel de evidenţă I, grad de Gravidogramă. Apreciaţi creşterea înălţimii rundului uterin recomandare A2 după curba respectivă a Gravidogramei, Dacă observaţi o reţinere a creşterii, evaluaţi ceilalţi parametri (TA, BCF, mişcările fătului, evoluţia sarcinilor anterioare) şi decideţi conduita în continuare a sarcinii. Auscultaţi şi determinaţi frecvenţa bătăilor cordului fetal şi înregistraţi datele în Gravidogramă. Nivel de evidenţă V, grad de
recomandare D2 Examinaţi rezultatele testelor de laborator şi informaţi gravida despre ele. Faceţi o consiliere a gravidei în cadrul căreia discutaţi despre semnele începutului naşterii, necesitatea internării în maternitate la debutul naşterii, riscurile naşterii la domiciliu, importanţa prezenţei persoanei de suport la naştere (soţul sau alte rude îi pot acorda suport psiho -emoţional în naştere). Amintiţi-i gravidei să-şi ia la naştere Carnetul medical perinatal şi apoi după naştere să -1 ia din maternitate şi să-1 prezinte medicului de familie. In caz de simptome ale unor probleme minore (dureri în Nivel de evidenţă I, grad de 2 spate, dilatare varicoasă, pirozis), explicaţi mecanismul recomandare A apariţiei acestor simptome şi sfătuiţi gravida cum poate diminua efectele lor Reamintiţi-i gravidei semnele stărilor de urgenţă şi unde se poate adresa pentru a primi ajutor. Palpaţi abdomenul gravidei pentru a determina Nivel de evidenţă IV, grad prezentaţia fătului. în cazul depistării prezentaţiei
de recomandare C2
pelvine sau dacă fătul este situat transversal, discutaţ i cu gravida despre necesitatea unei eventuale internări în maternitate pentru efectuarea versiunii cefalice externe a fătului Oferiţi-i bilete de trimitere la examenele de laborator pentru vizita următoare. Stabiliţi data următoarei vizite şi notaţi-o în Carnet. Spuneţi gravidei că ea se poate adresa oricând, dacă are probleme sau întrebări. Efectuaţi înregistrările în Carnetul medical perinatal şi Gravidogramă. Răspundeţi la întrebările gravidei.
Monitorizare: Indicatori: 1. Rata retardului intrauterin al fătului. 2. Rata gestozelor tardive la gravide.
Bibliografie 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Modulul „îngrijirile antenatale", Chişinău, 2003 Antenatal care „ Routine care for healthy pregnant women", National institute for clinical excellence. London, 2003 Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva 2003 Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per Bergsjo and Jose Villar, Acta Ostetricia et Gynecologica Scandinavica, 1997; 76; 15-25. Reducing perinatal and maternal mortality in the world the major challenges. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1999, vol. 106, pp. 877-880 Pachetul de intervenţii mama şi copilul: implementarea programelor naţionale pentru sănătatea mamei şi copilului, OMS, Geneva 1994
PROTOCOL VIZITA A ŞASEA
(
38-40 SĂPTĂMÂNI) Introducere: Aceasta este ultima vizită a gravidei înainte de naştere. La acest termen de sarcină naşterea poate începe în orice moment. în cadrul vizitei se va discuta şi gravida va fi ajutată să ia decizii informate definitive privind maternitatea unde va avea loc naşterea, cine o va însoţi în calitate de persoană de suport, care va fi modul de alimentare a nou -născutului, ce metodă de contracepţie va folosi femeia după naştere. 1. 2. 3.
Obiective: A evalua evoluţia sarcinii şi stării de bine a mamei şi copilului
A pregăti gravida pentru naştere, pentru îngrijirea şi alimentaţia naturală a nou -născutului. . A lua măsurile necesare în cazul apariţiei unor stări patologice. Definiţie: naşterea la termen este cea care a survenit după săptămâna a 37-a de sarcină. Preparare/echipament: Fişa individuală a gravidei şi lăuzei, Carnetul medical perinatal, tonometru, fonendoscop, stetoscop obstetrical, cântar, panglică centimetrică. Activităţi: - Colectaţi datele necesare pentru a fi introduse în Fişa gravidei şi în Carnetul
CUD
medical perinatal - modificările în starea de sănătate ce au survenit de la vizita precedentă, acuze, semne ale unor probleme minore, simptome ale Nivel de evidenţă IV, grad complicaţiilor. 2
Determinaţi masa corpului gravidei şi calculaţi adaosul de recomandare C ponderal de la debutul sarcinii şi introduceţi datele în Gravidogramă.
Măsuraţi tensiunea arterială, menţionaţi HTA, dacă există, Nivel de evidenţă IV, grad şi verificaţi nivelul de proteinuric de recomandare C2 Măsuraţi înălţimea fundului uterin (IFU), înregistraţi -o în Nivel de evidenţă I, grad de Gravidogramă şi apreciaţi dacă creşterea ÎFU este în limite recomandare A2 normale. Palpaţi abdomenul gravidei şi determinaţi cum este situat fătul în uter şi care este partea prezentată. în caz de pr ezentare anormală, referiţi gravida la medicul obstetrician -ginecolog consultant sau internaţi-o în maternitate.
Manevrele lui Leopold Prima manevră. Poziţionaţi-vă cu faţa la femeie. Palpaţi
abdomenul superior cu ambele mâini. Observaţi forma, consistenţa şi mobilitatea părţii palpate. Căpuşorul fetal este dur, greu, rotund şi se mişcă independent de trunchi. Fesele au o consistenţă moale şi se mişcă împreună cu trunchiul. Fig. nr. 1
Manevra a doua. Mişcaţi mâinile în sens infe rior spre bazin, palpând abdomenul printr- o presare adâncă, dar fină. Spatele fetal, de o parte a abdomenului, este neted, iar braţele, picioarele şi tălpile fetale, de altă parte a abdomenului, sunt iregulate şi reliefate. Fig. nr. 2
Manevra a treia. Plasaţi o mână imediat de asupra simfizei. Notaţi ce parte palpată se evidenţiază - căpşorul sau fesele - şi dacă această parte este angajată.
Fig. nr. 3
Manevra a patra. Poziţionaţi-vă cu faţa la picioarele femeii. Plasaţi ambele mâini pe abdomenul inferior şi mişcaţi fin degetele de ambele părţi ale uterului spre simfiză. Notaţi reliefarea părţii cefalice sau cea a feţii.
Auscultaţi bătăile cordului fetal şi determinaţi frecventa Nivel de evidenţă V, grad de Fig. nr. 4 r
lor.
recomandare D2
-
Toate datele introduceţi-le în Fişa gravidei şi în Carnetul (Gravidogramă) medical perinatal. Examinaţi rezultatele ultimelor teste de laborator In cadrul consilierii, discutaţi cu gravida semnele începutului naşterii şi necesitatea internării în maternitate la apariţia lor, necesitatea adresării la maternitate în cazul scurgerii lichidului amniotic, chiar şi în lipsa contracţiilor uterine. Amintiţi-i gravidei să ia cu sine la maternitate Carnetul medical perinatal şi Ia externare să nu-I uite la maternitate.
-
Discutaţi şi ajutaţi gravida să aleagă o metodă de contracepţie pe care o va folosi după naştere. Dacă este disponibilă metoda aleasă, oferiţi -i-o. Informaţi gravida ce îmbrăcăminte trebuie să i a pentru copil când va merge la maternitate. Consiliaţi gravida în probleme de alimentare la sân şi îngrijire a nou -născutului. Informaţi gravida că, dacă naşterea nu debutează în următoarele 1- 2 săptămâni, ea trebuie să revină la control. Răspundeţi la întrebările gravidei.
Monitorizare: Indicator: 1. Rata naşterilor la domiciliu.
Bibliografie: 1. 2.
Modulul „îngrijirile antenatale", Chişinău 2003 Antenatal care „ Routine care for healthy pregnant women", National institute for clinical excellence. London, 2003
3.
Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva 2003 Effective care in pregnancy and childbirth. Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per Bergsjo and Jose Villar, Acta Ostetricia et Gynecologica Scandinavica, 1997; 76; 15-25 Reducing perinatal and maternal mortality in the world: the major challenges. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1999, vol. 106, pp. 877-880 Pachetul de intervenţii mama şi copilul: implementarea programelor naţionale pentru sănătatea mamei şi copilului, OMS, Geneva 1994.
4.
5. 6.
PROTOCOL TEHNICA APRECIERII CREŞTERII INTRAUTERINE A FĂTULUI Şl DE ÎNDEPLINIRE A GRAVIDOGRAMEI O tehnologie cost-efectivă de prevenire a mortalităţii perinatale îndeosebi antenatale este aprecierea dezvoltării intrauterine a fătului prin măsurarea înălţimii fundului uterin şi înregistrarea datelor în gravidogramă. Măsurarea înălţimii fundului uterin.
CUD
înălţimea fundului uterin se măsoară cu ajutorul panglicii centimetrice prin stabilirea distanţei dintre un punct fix al fundului uterin şi marginea superioară a simfizei pubiene. Mai jos este prezentat procesul de măsurare: Fig. nr. 5
Fig. nr. 6
jli fff \—V " /"-- '..
,\\
3
Timpul 1. Gravida în poziţie semi-culcată, vezica uterină goală Fig. nr. 7 | °' ' '
///>
Timpul 2. Delimitarea fundului uterin, panglica se fixează pe fundul uterin Fig. nr. 8 i
\^jfK l iii _i
\\
! ■ /'
\
Timpul 3. Delimitarea simfizei pubiene şi măsurarea 4. Notă: Măsurarea IFU de-a lungul axei longitudinale, care poate să nu coincidă cu linia mediană a abdomenului
înălţimii fundului uterin
-
timpul 1: acomodarea gravidei cu mâna examinatorului, care nu trebuie să fie rece sau umedă;
se va face o palpare cu blândeţe, plimbând palma deschisă pe întreg abdomenul femeii gravide; palparea permite, în acest timp, aprecierea consistenţei peretelui uterin, a cantităţii de lichid amniotic, decelarea contracţiilor uterine etc.; timpul 2: delimitarea fundului uterului. Mâna stângă porneşte din regiunea suprasimfizară, alunecând uşor pe fundul uterului, până când ia poziţie verticală, marginea cubitală deprimând peretele abdominal şi delimitând precis înălţimea fundului uterin; fundul uterin se poate determina în afara liniei abdominale medii. Vârful panglicii centimetrice este plasat pe fundul uterin şi fixat cu o mână. timpul 3: se măsoară înălţimea uterului, cu banda centimetrică, prin stabilirea distanţei dintre fundul uterin şi marginea superioară a simfizei pubiene; Notă! Măsurarea fundului uterin se efectuează de la un punct fix al fundului uterin până la marginea superioară a simfizei pubiene şi nu invers! Punctul fix al fundului uterin poate fi lateral de linia medie a abdomenului şi de aceea IFU trebuie măsurată de la pu nctul fix al fundului uterin (vezi desenul 4 ) spre marginea simfizei şi nu numaidecât pe linia de mijloc. Panglica centimetrică nu trebuie să fie elastică şi trebuie să se înceapă cu indicaţia „zero" (sunt posibile erori de până la +2 cm). Auscultaţia.
Nivel de evidenţă V, grad
Se execută cu ajutorul stetoscopului obstetrical.
recomandare D2
Tehnica: se aplică stetoscopul perpendicular pe abdomen, apăsându-se moderat, realizând astfel un tot alcătuit din urechea examinatorului, stetoscop, peretele abdominal şi cel uterin. Când poziţia este corectă, se ia mâna de pe stetoscop pentru a nu se altera transmiterea zgomotelor cardiace fetale. Regiunea de auscultaţie este cea de partea căreia s -a palpat spatele fetal, pe linia spino-ombelicală,
în treimea externă în prezentaţiile craniene şi paraombilical în cele pelvine; în cazul unei prezentaţii transverse, sediul este sub-
sau supraombilical, în funcţie de poziţia fătului. Pentru a nu se confunda cordul fetal cu suflul uterin, concomitent cu cordul matern, se recomandă ca auscultaţia obstetricală să se efectueze simultan cu palparea pulsului matern la r adială.
Gravidogramă Introducere. Gravidogramă este parte componentă a Carnetului Perinatal şi va fi îndeplinită la fiecare vizită. Definiţie: Gravidogramă - este reprezentarea grafică a creşterii intrauterine a fătului şi evoluţiei gravidităţii. Ea cuprinde trei componente: 1. Dinamica tensiunii arteriale şi bătăilor cordului fetal 2. Evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin (cm) 3. Dinamica greutăţii pe parcursul sarcinii.
I. Dinamica tensiunii arteriale şi bătăilor cordului fetal Începând cu a doua jumătate a sarcinii în cadrul Nivel de evidenţă IV, grad vizitelor antenatale va fi completat compartimentul de recomandare C2 gravidogramei referitor la dinamica frecvenţei bătăilor cardiace fetale (BCF). In graficul respectiv este indicat un interval al valorilor BCF de la 80 până la 180 bătăi în minut cu evidenţierea intervalului frecvenţei normale a BCF de 120 — 160 bătăi în minut.
Criteriile pentru „suferinţa fetală" sunt date de frecvenţa cardiacă fetală peste 160 sau sub 100 - 120 bătăi/ minut, bătăi neregulate sau monotone. De fapt auscultarea determină e viu sau nu fătul. Suspectarea unei suferinţe fetale impune medicului de familie necesitatea consultului medicului specialist obstetrician, care la necesitate poate recomanda monitorizarea electronică a activităţii cardiace fetale, efectuată cu ajutorul explorării Dop pler sau prin intermediul cardiotocografiei. __ < Data, luna, anul __ Termenul sarcinii
Fig.nr. 9 înregistrarea bătăilor cordului fetal.
Aprecierea valorilor tensiunii arteriale în sarcină Ridicarea valorilor TA în sarcină poate fi determinată nu numai de stări patologice, dar poate fi cauzată de o mulţime de alţi factori: anxietate, excitaţie, stres etc. Este bine cunoscută aşa-numita "hipertensiune a halatului alb" (white cout hypertension) - creşterea TA in prezenţa lucrătorului medical. Deoarece HTA este esenţialul criteriu al stărilor hipertensive ale sarcinii, pe baza căruia se iau decizii clinice foarte importante, cum sunt declanşarea naşterii în sarcina cu făt imatur, aplicarea preparatelor medicamentoase, efectuarea operaţiei cezariene ş.a., măsurarea şi interpretarea corectă a TA este foarte importantă. Pentru aceasta se recomandă de a standartiza tehnica determinării TA: 1. Măsurările se efectuează după ce gravida se odihneşte cel puţin 10 minute; ea trebuie sa fie calma, nu dupa effort. 2. Poziţia pacientei trebuie sa fie semiculcată sau pe şezute; 3. Manjeta se aplică pe treimea superioară a mâinii la nivelul inimii; 4. Cifre reale ale TA se consideră atunci când este o diferenţa de 2 mm între 2 evaluări efectuate cu interval de cel puţin 1 minut; 5. Daca diferenţa dintre aceste 2 măsurări e mai mare - TA se apreciază a treia oară. Cifra reală se consideră media celor mai mici indicaţii ale tonometrului; 6. In multe cazuri hipertensiunea se supradiagnostică la gravidele obeze, când manjeta nu cuprinde complet braţul. In ac est caz e necesar de a folosi una mai mare (cel puţin de 35 cm). Utilizarea unei manjete prea mari poate diminua cifrele reale ale TA. 7. Se preferă sfingomanometrul cu mercur sau aneroid; echpamente semiautomate trebuie calibrate
De asemenea, nu trebuie uitat că HTA în sarcină se diagnostichează numai în cazurile când valorile tensionale mărite se menţin pe o perioadă de cel puţin 4 ore. în spectrul valorilor tensiunii arteriale (TA) Nivel de evidenţă IV, grad gravidogramă indică un interval al TA normale cu de recomandare C2 cifrele presiunii sistolice până la 130 mm Hg şi celei diastolice - respectiv până la 90 mm Hg. Creşterea TA peste acest nivel stabilit defineşte noţiunea de hipertensiune arterială.
Valorile TA apreciate de medic sau de moaşă în cadrul clinicilor antenatale sunt de obicei mai mari decât cele reale ( „hipertensiunea halatului alb"). în asemenea cazuri e recomandată măsu rarea repetată a TA peste 6 ore sau la domiciliu. Tulburările hipertensive în sarcină cuprind cel puţin două forme distincte, şi anume: 1. Hipertensiunea indusă de sarcină, o afecţiune în principal, dar nu exclusiv a nuliparei, ce apare în timpul sarcinii şi dispare după naştere. în asociere cu proteinuria ea reprezintă o etapă evolutivă severă a bolii şi se numeşte preeclampsie.
GO 2.
Hipertensiunea preexistentă, nelegată dar coincidentă cu sarcina, poate fi depistată pentru prima dată în timpul sarcinii, dar nu regresează după naştere. în condiţiile unei rezistenţe vasculare ridicate un anumit grad de hipertensiune arterială poate fi benefic pentru menţinerea presiunii de perfuzie vasculară, care asigură un flux sangu in adecvat în circulaţia materno-fetală. Nivelul presiunii sanguine diastolice între 90 şi 100 mmHg este considerat pragul critic între gravidele cu risc scăzut şi cele cu risc sporit al unor complicaţii în sarcină, incidenţa apariţiei
proteinuriei şi a decesului perinatal fiind crescute. Astfel, diagnosticul de hipertensiune arterială înseamnă, de fapt, nu o boală ci marker al riscului crescut şi al indicaţiei de monitorizare a mamei şi a fătului cu participarea medicului specialist obstetrician, care va determina posibilitatea acordării asistenţei medicale în condiţii de
ambulatoriu sau va indica spitalizarea gravidei în secţia de obstetrică patologică a centrului perinatologic. Nu merită a fi subapreciate şi cifrele TA ce indică o hipotonie arterială -sit uaţie, care necesită o evaluare atentă, uneori cu atragerea altor medici specialişti şi realizarea de măsuri profilactice şi curative. 220
ISO I4C 130
—
r î«r
3
_1
rj
—
4~
în gravidogramă este evidenţiat intervalul TA Fig. nr. 10"înregistrarea -tensiunii arteriale normale 130/90 mm Hg
(OMS 140/90 mm Hg). La o
creştere mai mare de 130/90 mm Hg măsurarea se va repeta peste 6
ore. în caz că TA rămâne ridicată se stabileşte diagnosticul de hipertensiune arterială. Dacă această hipertensiune se asociază cu proteinuric cu sau fară edeme se pune diagnosticul de preeclampsie şi gravida trebuie internată în spital.
II. Evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin (cm) Evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea Nivel de evidenţă I, grad de
fundului uterin.
recomandare A2
înălţimea fundului uterin (IFU) se măsoară la fiecare vizită începând cu termenul sarcinii de 26-28 săptămâni şi se înregistrează în compartimentul respectiv al gravidogramei în
conformitate cu termenul de gestaţie indicat pe linia orizontală. Notă: Cea mai precisă metodă de determinare a termenului de gestaţie este USG efectuată în trimestrele I şi II ale sarcinii Pentru a fi eficiente în determinarea dereglărilor de creştere intrauterină a fătului, măsurările ÎFU trebuie efectuate la un interval de 2-3 săptămâni. Măsurarea IFU (distanţa dintre un punct fix a fundului uterin şi marginea superioară a simfizei pubiene) este simplă, necostisitoare şi poate fi utilizată ca o metodă de screening care ar putea fi o indicaţie pentru consultaţia specialistului obstetrician -ginecolog:. o creştere excesivă a IFU poate fi cauzată de o sarcină gemelară, polihidramnios sau f ăt macrosom;
-
în cazul unei creşteri mai lente a uterului poate fi suspectat un retard al dezvoltării intrauterine a fătului.
Indicaţii pentru referire la specialistul obstetrician-ginecolog şi investigaţii suplimentare (biometria USG, cantitatea lichidului amniotic, Dopplerometrie):
1.
la prima măsurare (26-28 săptămâni), ÎFU se află sub a 10 -cea centilă (sub linia de jos a gravidogramei) 2. dacă în urma măsurărilor consecutive, creşterea IFU reprezintă un platou (lipsa creşterii) sau este încetinită (nu este paralelă liniilor gravidogramei) 3. măsurările consecutive indică o creştere excesivă a ÎF U 4. dacă la prima apreciere ÎFU depăşeşte a 90 -cea centilă (se află deasupra liniei superioare a gravidogramei), gravida se va îndrepta la specialist suspectându- se clinic o deviere de la normă (ex. polihidramniosul) Evaluarea creşterii fătului: Evaluarea corectă a creşterii fătului în uter este una din sarcinile u nei ingrijiri antenatale bune. Probleme ca retardul de creştere pot să se dezvolte neaşteptat şi sunt legate cu un risc semnificativ de rezultate adverse, inclusiv mortinatalitate, distresă fetală în naştere, probleme neonatale sau paralizie cerebrală. De aceea este important să fie monitorizată atent creşterea fătului.
CUD
înălţimea fundului uterin. Măsurarea înălţimii fundului uterin de la 26-28 săptămâni şi mai departe, făcută la fiecare 2-3 săptămâni (preferabil de aceeaşi moaşă sau medic) este prima ş i cea mai bună metodă de evaluare. Rezultatele măsurării vor fi aplicate pe Gravidogramă pentru a forma curba. Panta măsurărilor trebuie să fie similară cu panta celor trei curbe de pe cartă (Gravidogramă) şi care prezice o dezvoltare optimă a copilului.
fundul utcrului(cm)
Termenul de gcsla >l pt ml ni
4
----- r-
3:
îl
v
!:
}«
a ;i
ir.
4
-1
ii jţ
2
»
ii
i.q AUT A.nj HP|' KH|1: ~i^i S^p
"o 0:1 *3*'* "'r!
6
n ;t
n. ii \
u
"
1":! ^i"* "V > 1*""* llrr»
ii i» ii" r-
Fig. nr. 11 Creşterea normală a fătului
Fundul ulenilui (cm)
j Greuiaica
b)
.12 -
40 -
rt'.ÎD
30 ■
î< "jit ji • .li
■ A
£
ii
XOU jf'
l -0(1
If ■ HI 'in l
n Termenul de gcsta'le In si pti ml nl -, ..............., ;t ;f -'v :.j :n îi d: < 3
ii
i
:i 'c j-: : ■
i
,
,-
,
i î£
}c' îr
3t
,
,
1 r ;î 6
!; ;j ;
T
-
11
î^ i
u
li
.
^
-
fundul utcrului(cm)
S,*r r .tr- ^«1 ies f u
.1 Ap;) ii *
f. '
t "'
Ol
11
h
11:
ir-
>.'i 1:1
r
>"j
•n
Ho. Mf,
->< ■ ll-f.
rr ;
ii.
Fig. nr. 12 Retard static
l -;
,-„
P OT '
11
"i '
li;
r '•
cm Fundul uterului (cm)
Greutatea (g)
): 10
301( 1
1
a
"ti
a
;i
ftuy Cei; Sep 3e» 5eo Oul C;l ca Oiî Ort N9» Nn» N CO
31
03
03
63
03
03
Jl
Oi
0.'
CT
lv N
tî
I! l ij
.-J
03
03
1' *m tj
33
Fig. nr. 13 Retard de creştere
Retardul de creştere. Creştera înceată este una din cele mai frecvente probleme care poate afecta copilul în uter. Dacă măsurarea înălţimii fundului uterin sugerează că există probleme, terbuie efectuată o scanare ultrasonografică şi greutatea estimată a fătullui să fie pusă pe carta individuală pentru a evalua dacă copilul este mic pentru vârsta de gestaţie. Dacă acesta este cazul , se recomandă Termenul de gesta ie rt s pt m hi
J V
."j
;J
evaluarea Doppler a fluxului sanguin, care indică cât de bine pla centa conduce stocul de sânge necesar copilului. Dacă există probleme serioase, echipa obstetricală va trebui să discute cu Dvs. despre timpul cel mai potrivit pentru a naşte copilul.
Făt mare (macrosomia). Uneori curba creşterii fătului este exagerată şi creşte mai tare decât era estimat. O înălţime a fundului uterin mai mare nu este de obicei motiv pentru grijă, dar dacă panta măsurărilor ulterioare este prea abruptă, medicul poate să trimită gravida pentru o scanare ultrasonografică pentru a verifica copilul şi volumul lichidului amniotic. Copilul mare poate cauza probleme înainte sau în naştere (naştere obstrucţionată, distocie a umerilor etc.) Totodată, cei mai mulţi se nasc normal.
CUD
44
, t lULi
Greutatea (g)
Fundul uterului (cm)
•n •
. H6L
TO ■
4JUO
38 ■
- 3iao
JU •
I
me
■ 3S0C-
18 . ! ^ 3u
K • 3 3013 .■
'5(10
i -anu
3b 24 -
? iau Termenul de gesta ie ri s pt tn tti
4 it ii
i:
"IJ J hn
n
;u AJIJ
C3 03
37 4 '33
36 i9 1 l 19
3iJ 32 35
3! j
U
33 9
Sep G3 Set. oc 3d 03 03 01 03
10
33
on cm H3
03
35
J i
37
38
r » Li it
*
40
11
,
43
31 i: 13 33 37 i l" 3 ! Or 03 Nl. Hcv Nov r"* Oe. Dei ■33 33 C3 03 CJ u3
11
F /' . nr . 14 Greutate excesivă • Făt mare (macrosomia
III. Dinamica greutăţii corpului garvideipe parcursul sarcinii Graficul în cauză se completează la fiecare vizită a gravidei şi prezintă pe linia verticală adaosul la greutate (kg), iar pe cea orizontală - vârsta sarcinii în săptămâni. Adaosul în greutate se apreciază prin cântărire comparativ cu masa corpului la prima vizită sau înainte de graviditate în funcţie de termenul de gestaţie la începutul supravegh erii antenatale. în cazul unei creşteri excesive a greutăţii corpului, care nu se încadrează în limitele normale indicate în gravidogramă, medicul de familie (moaşa) va implica medicul specialist obstetrician pentru un examen medical special. O creştere mai lentă a greutăţii corpului gravidei va sugera medicului de familie (moaşei) necesitatea excluderii în unele cazuri a suferinţei fetale manifestată prin retard de dezvoltare intrauterină. Edemul fiziologic se dezvoltă de obicei progresiv şi se asociază cu o uşoară creştere în greutate. Edemele reprezintă o adaptare maternă normală la starea de sarcină şi nu definesc un grup cu risc crescut şi în consecinţă nu trebuie utlizate drept semn caracteristic pentru hipertensiunea în sarcină. în acelaşi timp edemele apar în proporţie de 85 la sută la gravidele cu preeclampsie, debutul lor însă fiind de cele mai multe ori brusc şi asociat cu un adaos ponderal rapid. Completarea oportună şi corectă a gravidogramei de către medicul de familie (moaşă) poate evidenţia unele probleme eventuale în dezvoltarea sarcinii şi facilita referirea la timp a gravidei la medicul specialist obstetrician pentru o conduită adecvată .
1. 2.
Bibliografie Gardosi J, Vanner T, et al. (1997). "Gestational age and induction of labour for prolonged pregnancy." British Journal of Obstetrics & Gynaecology 104: 792-797. Gardosi J, Chang A, Kalyan B, Sahota D, Symonds EM. Customised antenatal growth charts. Lancet 1992;339:283-287.
CUD
3.
Gardosi J, Mongelli M, Wilcox M, Chang A. An adjustable fetal weight standard. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:168-174.
4.
Wilcox MA, Newton CS, et al. "Paternal influences on birthweight." Acta Obstetrica & Gynecologica Scandinavia 1995; 74: 15-18.
5.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
13.
14. 15. 16.
Zeitlin J, Ancei PY, Saurel-Cubizolles MJ, Papiernik E. The relationship between intrauterine growth restriction and preterm delivery: an empirical approach using data from a European case-control study. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 2000; 107: 750-8. Gardosi J. The application of individualised fetal growth curves. J Perinatal Med 1998;26:137-42. Mongelli M, Gardosi J. Longitudinal study of fetal growth in subgroups of a low risk population. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:340-344. De Jong CLD, Gardosi J, Baldwin C, Francis A, Dekker GA, van Geijn HP. Fetal weight gain in a serially scanned high-risk population. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:39-43. Mongelli M, Gardosi J. Reduction of false-positive diagnosis of fetal growth restriction by application of customized fetal growth standards. Obstet Gynecol 1996;88:844-848. De Jong CLD, Francis A, vanGeijn HP, Gardosi J. Fetal growth rate and adverse perinatal events. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;7J:86 - 89. Sanderson DA, Wilcox MA, Johnson IR. The individualized birth weight ratio: a new method of identifying intrauterine growth retardation. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:310-314. Owen P, Farrell T, Hardwick JCR, Khan KS. Relationship between customised birthweight centiles and neonatal anthropometric features of growth restriction. Br J Obstet Gynaecol 2002; 109:658 -62. De Jong CLD, Gardosi J, Dekker GA, Colenbrander GJ, van Geijn HP. Application of a customised birthweight standard in the assessment of perinatal outcome in a high risk population. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:531 - 35. Clausson B, Gardosi J, Francis A, Cnattingius S. Perinatal outcome in SGA births defined by customised versus population based birthweight standards. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:830-4. Maternal and Child Health Consortium. CESDI 8th Annual Report: Confidential Enquiry of Stillbirths and Deaths in Infancy, 2001. Barker DJP. Long term outcome of retarded fetal growth. In: Divon MY, ed. Clinical Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 853-863.
Algoritm Comunicarea în cadrul vizitei antenatale
Comunicarea cu femeia şi persoana care o însoţeşte Intimitatea şi confidenţialitatea
- Faceţi totul ca femeia (şi persoana care o însoţeşte) să se simtă bine venite. - Abordaţi tin comportament prietenos, cu respect şi iară prejudecăţi. - Utilizaţi un limbaj simplu şi accesibil - încurajaţi femeia să punâ întrebări - Furnizai) informaţie care să corespunda necesităţilor femeii. - Susţineţi femeia în înţelegerea opţimnloi şi deciziilor luate. - La fiecare examinare sau înaintea oricărei proceduri: - obţineţi acordul femeii şi - informaţi-o despre următoarea procedură. - faceţi un sumar pe marginea informaţiei celei mai importante, inclusiv despre testele de laborator de rutină şi tratamente. - Verificaţi dacă femeia cunoaşte semnele unei urgenţe, instiucţiunile referitoare la tratament şi când şi unde trebuie să revină Verificarea se efeciuea/ă prin explicarea sau demonstrarea de către femeie a instrucţiunilor respective. Toate vizitele femeii cu partenerul ei trebuie: Să decurgă într -o încăpere privată pentru discuţie şi examinare. Să nu fie auzite de nimeni. în timpul discuţiei unor întrebări intime. Să fie confirmat acordul femeii. înainte de discuţia cu partenerul sau cu familia ei. Informaţia confidenţială despre pacieni să nu fie discutată cu alţi medici sau în afara instituţiei. Sala de examinare trebuie organizată în aşa fel. încât femeia să fie protejată de vă/ul altor persoane (ecran, perete). Toate înregistrările să fie confidenţiale şi închise în loc sigur. Accesul la registre şi formulare să fie limitat de persoana responsabilă în timpul indicării unui tratament în clinică sau prescrierea indicaţiilor la domiciliu, aveţi grijă să: - Explicaţi femeii în ce constă tratamentul şi penlru cc este indicat. - Explicaţi că tratamentul nu va afecta sănătatea ei sau a copilului, dar ignorarea lui va cauza mai multe probleme. - Daţi explicaţii şi sfaturi privind indicaţiile la administrarea regulată a tratamenlului: - De exemplu administrarea a 2 comprimate de 3 ori pe /.i, fiecare S ore. dumneata, la amia/.â şi seara, cu apă sau după masă. timp de 5 z;lc. - Demonstraţiprocedura. - Explicaţi metoda de administrare a tratamentului la copil. - Explicaţi efectele adveisc. riscul mic al lor şi cum pot fi ele lichidate. - Sfătuiţi gravida să revină în cazul unor probleme sau eând nu şiie cum să folosească medicamentele. - Cercetaţi oricare barieră informaţională, a femeii sau familiei ci, privind alte tiatamente efectuate de alte persoane: - Dacă femeia sau cineva cunoscut a urmat un tralameni sau măsuri profilactice până acum'.' - Care sunt problemele'.' - Se \<\ consolida informaţia corectă şi se vor clarifica momentele incorecte. - Diseuiaţi importanta piocurărn şi administrării medicamenlefor prescrise. Lsfe important să sfaiuim femeia cum mai bine de procurat medicamentul.
Prescrierea şi recomandarea tratamentului şi măsurilor de profilaxie pentru femeie şi / sau copilul ei
Algoritm Conduita unei vizite de ruti
Cum se începe fiecare vizită de rutină (pentru femeia şi / sau copil)
Obligator în timpul vizitei
La vizitei
- Salutaţi femeia şi propuneţi-i să ia loc. - Prezentaţi-vă. - întrebaţi numele femeii sau a copilului - întrebaţi femeia: - Care sunt motivele adresării? Pentru propria persoană sau pentru copilul ei? - Este o vizită programată? - Ce acuze prezintă mama sau copi lul? - Este o vizită primară sau rcpclală? - Dacă femeia ar dori să participe la discuţie şi examinări ulterioare un însoţitor sau membru dc familie (părinte, dacă este adolescentă)? Daca da, încurajaţi persoana ce o însoţeşte sâ stea cu ea şi să vină la una din vizitele ulterioare. - în caz că femeia a născut recent, examinaţi şi copilul sau rugaţi-o să aducă copilul dacă nu este cu ea. - Dacă este o vizită antenatală: - efectuaţi volumul de examinări clinice şi investigaţii de laborator conform Carnetului medical perinatal. - revedeţi întotdeauna planul naşterii şi planul în caz de urgenţă la sfârşitul fiecărei vizite. - rugaţi femeia să repete seninele de urgenţă, când trebuie să aplice planul în caz de urgenţă - Explicaţi toate procedurile - Cereţi permisiunea înainte de o examinare sau un test. - Informaţi permanent femeia despre subiectele ce o interesează. Discutaţi rezultatele testelor şi examinărilor cu ea (şi cu partenerul ei, la dorinţa femeii) - Asiguraţi intimitatea în timpul examenului şi discuţiei - interesaţi-vă dacă femeia are anumite întrebări. - Recapitulaţi cele mai importante puncte. - încurajaţi femeia să revină pentru o vizită de rutină (spuneţi-i când) şi dacă are careva preocupări. - Completaţi Carnetul medical perinatal.
sfârşitul
- întrebaţi dacă sunt unele aspecte care trebuie discutate suplimentar.
Algoritm Elaborarea planului de naştere şi de urgenţă (va fi elaborat de către obstetrician la vizita I) Se explică dc ce este recomandatănaşterea în maternitate
Z
E Recomandări pentrupregătirea de naştere şi în ca/, de urgenţă
l Sunt revăzute aranjamentele -Se pot de/volta orice complicaţii în iimpui sarcinii şi naşterii - nu pentai naşiere. Cum va ajunge la spital': pot fi întotdeauna prevăzute -Cine va merge eu ea pentru -Instituţia medicală dispune de suportul în tim pul travaliului şi instrumente auxiliare şi medicanaşterii? mente necesare pentru a asigura -Cine va avea grijă de casă şi asistenţa necesara, şi un sistem de ceilalţi copii? referire -Recomandaţi cererea asistenţei din partea comunităţii, dacă are necesitate. Recomandaţi luarea Carnetului medical perinatal când se prezintă la instituţia medicală chiar dacă pentru o vizită de urgentă.
- Verificaţi dacă femeia are notate în Carnetul medical perinatal, şi ştie unde să le găsească, adresa şi telefonul persoanei de contact (medic, asistentă medicală) în ca/ de urgenţă, precum şi că este asigurată din timp cu transport disponibil, ziua şi noaptea, în ea/ de necesitate.
Când să se adreseze la maternitate
l Dacă femeia locuieşte în apropierea instituţiei, trebuie să se adreseze la primul semn al travaliului sau la apariţia semnelor de urgenţă (ea va anunţa medicul sau va chema Salvarea) Femeile cu factori dc risc vor 11rcleriie pentru naştere la nivelul II sau III, posibil înainte de naşiere. Femeia trebuie să ceară ajutor din pârlea comunităţii, dacă are nevoie. Obiectele care irebuic luate şi pregătite din timp - Buletinul de identitate -Carnetul medical perinatal -Haine, capot, cămaşă, et up ici. ciorapi -Obiecte personale: pieptene, periuţă şi pasiă de dinţi, săpun, prosop - 2 cearşafuri -materiale audio-vizuale care ar ajuta să suporte mai uşor perioada de pregătire către naştere, radio, easelofon, prezentul calendar -alimente: câteva ciocolate, suc de fructe, apă minerală. Pentru copilaş - 10 "pampersT - 2 perechi de şosete - 2 scufiţe - 4-6 scutece de fianea - 1 plapumă - 2 cearşafuri pentru copi - I muşama 50x5(1 cm - 1 prosop
Recomandări privind Recomandări priwnd adresarea la maternitate obiectele care trebuie luate şi pregătite din timp în legătura cu semnele de travaliu - La apariţia primeloi eontraejii ulcrine, uneori dureroase în partea inferioară a abdomenului sau a spatelui. Aceste contracţii irebuic să fie regulate şi apropiate ea inierval de limp. ■în caz de eliminare a dopului gelatinos (mucus sanguuiolent) ■Dacă pierde lichidul amniotic (apele fetale). în acest caz trebuie să meargă de urgenţă la maternitate ■Dacă a depăşi! data limită prevăzută pentru naşiere. Recomandaţi s;î meargă la Centrul de Sănătate cât mai repede posibil dacă apar unele din semnele ce urmează: - Prurii cutanat constant - Febră (tşC mai mare de 38) - Vome şi greţuri - Edeme (umflare-a) la mâini şi picioare, v ari cc - Obosealănemomală. disconfort,slăbiciuni - Dereglări de mieţiunc - Diaree - Cefalec - Creşterea bruscă în greutatea - Lipsa mişcărilor fătului timp de 12 ore
Recomandaţi să se adrese/e la spital imediat, ziua sau noaptea, (ară întârziere dacă sunt prezente unul din semnele de mai jos: - Eliminări sanguinolenie din vagin - Edeme care progresează rapid - Dereglări de văz - Eliminări abundente nesanguinolente din vagin - Dureriabdominale
C ~60l PROTOCOL
Introducere. Infecţ iile
BACTERIURIA A SIMPTOM A TICĂ ÎN SARCINĂ
tractului urinar sunt cele mai frecvente complicaţii medicale ale
sarcinii, ating aproximativ 10 % din toate sarcinile, şi pot avea o incidenţă sporită în perioada
gestaţiei datorită modificărilor tractului urinar -urostaza relativă, induse de sarcină . Tractul urinar suportă pe parcursul sarcinii modificări fiziologice şi anatomice profunde care facilitează dezvoltarea infecţiilor tractului urinar (ITU) simptomatice la femeile cu bacteriurie. Este cert că bacte-riuria asimptomatică este un factor de risc major pentru dezvoltarea ITU simptomatice şi această infecţie simptomatică este asociată cu riscuri materne şi fetale semnificative.
Definiţie: Bacteriuria asimptomatică este definită ca un număr mai mare de 100 000 de colonii a unei specii de bacterii într-un ml de urină, cultivat din porţia de mijloc de urină, în lipsa semnelor clinice a unui proces infecţios-inflamator.
Bacteria identificată cel mai frecvent este Escherichia coli, dar bacteriuria la fel se poate dezvolta în prezenţa Streptococului din grupa B.
Obiective: 1. 2. 3.
Screening-ul bacteriuriei asimptomatice precoce în sarcină. Prevenirea infecţiilor urinare simptomatice prin efectuarea screening -ului precoce şi iniţierea timpurie a tratamentului bacteriuriei. Reducerea riscurilor materne şi fetale asociate bacteriuriei asimptomatice. Recomandarea de bază.
Femeilor gravide trebuie oferit screening-ul bacteriuriei Nivel de evidenţă I, grad de asimptomatice de rutină prin examen ul cultural al urinei (jetul din recomandare A. mijloc) precoce în sarcină. Identificarea şi tratamentul bacteriuriei asimptomatice reduc riscul naşterii premature, dacă la prima vizită analiza de urină va fi schimbată trebuie efectuată urocultura. Intre 2 şi 10% din femeile gravide prezintă bacteriurie ascunsă sau asimptomatică, care este asociată cu o incidenţă frecventă a ITU simptomatice acute în sarcina tardivă în cazul când tratamentul a fost abandonat. Aşadar, screen ing-ul antenatal pentru determinarea prez enţei bacteriuriei este justificat. De obicei, femeile care nu au bacteriurie asimptomatică la vizita prenatală iniţială nu vor dezvolta bacteriurie mai târziu în sarcină. în corespundere cu acest fapt screening- ul de rutină pentru bacteriuria asimptomatică este recomandat să fie efectuat la prima vizită antenatală.
Academia Americană a Medicilor de Familie (AAFP) este de aceeaşi părere şi recomandă examinarea periodică screening a urinei cu ajutorul expres testelor. Recomandarea a US Preventive Ser-
Nivel de evidenţă III, grad
de recomandare C.
vice Task Force este efectuarea screening-ului Bacteriuriei asimptomatice la fiecare femeie gravidă utilizând urocultura, fiindcă testarea expres în 50% din probe poate fi fals negativă. Comitetul American al Obstetricienilor Ginecologi (ACOG) recomandă screening-ul în cadrul vizitei iniţiale prenatale a urogramei şi investigaţii adiţionale la necesitate. Autorii susţin opinia că în condiţiile actuale este raţională efectuarea screen ing-ului bacteriuriei asimptomatice la toate gravidele în cadrul primei vizite antenatale prin urogramă, cu ulterioara urocultura în cazul bacteriuriei pozitive pentru identificarea agentului patogen şi determinatrea sensibilităţii la antibiotice. Sarcina nu sporeşte incidenţa bacteriuriei, iar odată prezentă bacteriuria majorează şansa de dezvoltare a pielonefritei şi cistitei. în 20- 40 % din cazuri femeile gravide cu bacteriurie asimptomatică netratată dezvoltă pielonefrită. Având în vedere că majoritatea ITU simptomatice se dezvoltă la femeile cu bacteri urie precoce în sarcină, iniţierea tratamentului bacteriuriei permite a preveni infecţiile simptomatice. Pacientele cu bacteriuria netratată sau tratată neadecvat au riscul de a dezvolta pielonefrita acută ulterior pe parcursul sarcinii şi imediat după naştere, care poate duce la complicaţii majore materne şi fetale. Toate femeile gravide trebiue supuse screening-ului Nivel de evidenţă II, grad bacteriuriei asimptomatice şi infecţiile tractului urinar necesită de recomandare B tratament timpuriu pentru prevenirea complicaţiilor sarcinii. Scopul tratamentului antimicrobian este eliminarea completă a bacteriilor din tractul urinar. Numai în acest caz, tratamentul bacteriuriei în sarcină reduce considerabil dezvoltarea maladiilor simptomatice. Tratamentul bacteriuriei asimptomatice pe parcursul sarcinii se poate efectua prin administararea orală a amoxicilinei (250 mg 3 ori în zi) sau cefalosporinelor generaţiile I şi II (cefalexină 250 mg 4 ori în zi, cefuroxim acetil 250 mg 2 ori în zi) sau nitrofurantoinelor (100 mg 2 ori în zi) cu durata de 3-7 zile. Ampicilina nu se recomanda să fie administrată pentru tratamentul bacteriuriei asimptomatice din cauza ratei înalte de rezistenţă. Terapia de durată scurtă este la fel de eficientă ca şi tratamentul prelungit şi trebuie să fie urmată de urocultura repetată pentru documentarea eradicării bacteriuriei. Dacă urocultura nu prezintă creştere, testul la urocultura va fi suficient, cu interval de o lună. Dacă la una din testările ulterioare bacteriuria va ji prezentă, pentru tratament se va alege un remediu antimicrobian în baza sensibilităţii florei microbiene. Terapia de lungă durată, posibil cu diferite medicamente, este
recomandată femeilor cu urocultura pozitivă la probele ult erioare. Eşecul de eliminare a bacteriuriei prin terapie repetată sau recurenţă, cu acelaşi microorganism, indică afectarea infecţioasă a parenchimului renal sau a anomaliei structurale renale. Toate femeile cu bacteriurie persistentă sau recurenţa infecţiei trebuie să repete urocultura şi să fie examinate urologic după naştere. Majoritatea infecţiilor în sarcină sunt asimptomatice, însă, anume bacteriuria silenţioasă impune riscul matern de naştere prematură şi naşterea copiilor cu masă mică. Screening-ul şi
tratamentul bacteriuriei asimptomatice în perioada gestaţiei la termene precoce prezintă un model de intervenţie cu succes în profilaxia naşterii premature, prin prevenirea dezvoltării pielonefritei în perioada gestaţiei. Screening-ul şi tratamentul consecutiv aduc beneficii pentru femeile gravide şi copiii lor. Prevenirea, depistarea precoce şi tratamentul timpuriu al infecţiilor urinare, şi în special a bacteriuriei asimptomatice, în sarcină a devenit componentul esenţial al îngrijirilor prenatale şi permite red ucerea ratei complicaţiilor materne şi fetale.
Bibliografie 1.
2.
3.
4.
ACOG educational buletin. Antimicrobial therapy for obstetric patients. Number 245- March 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynecol Obstet 1998; 61: 299-308. Andriole VT, Patterson TF. Epidemiology, natural history, and management of urinary tract infections in pregnancy. Department of Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut.ed Clin North Am. 1991 Mar;75(2):359-73. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. Natonal Collaborating Centre for Women's and Children's Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence, London, October, 2003, 286 p.
Beckmann CR, Ling FW, Barzansky BM, Bates GW, Herbert WN, Laube DW,
et la. Medical and surgical conditions of pregnancy. In: Obstetrics and gynecology. 2d ed. Baltimore: Williams Wilkins, 1995:82-3. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe S J. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide 5. to fetal and neonatal rise. 4 th ed.Baltimore: Williams Wilkins, 1994. 6. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 guidelines for treatment of sexually transmited diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47(RR-1): 1-115. 7. Chapman ST. Prescribing in pregnancy. Bacterial infections in pregnancy. Clin Obstet Gynaecol. 1986 Jun;13(2):397-416. Connolly A, Thorp JM Jr.Urinary tract infections in pregnancy. Urol Clin North Am. 1999 8. Nov;26(4):779-87. 9. Delzell JE Jr, Lefevre ML.Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician. 2000 Feb 1;61(3):713-21. 10. Gibbs RS, Romero R, Hillier SL, Eschenbach DA, Sweet RL, A review of premature birth and subclinical infection. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:15151-28. 11.
Hodgman DE.Management of urinary tract infections in pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs. 1994 Jun;8(l):l-ll.
12.
Kinningham RB. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Am Fam Physician 1993; 47:1232-8.
Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int J Antimicrob Agents. 2001 Apr;17(4):279-82. 14. Krieger JN.Complications and treatment of urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am. 1986 Nov;13(4):685-93. 15. Lorie F. Cram, M.D., Maria-Isabel Zapata, M.D.,Eugene C. Toy, M.D., and Benton Baker, III, M.D., CHRISTUS St. Joseph Hospital, Houston, Texas Genitourinary Infections and Their Association with Preterm Labor Am F P, January 15, 2002, p. 16. McNeeley SG Jr.Treatment of urinary tract infections during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1988 Jun;31(2):480-7. 17. Millar LK, Cox SM.Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin North Am. 1997 Mar; 11(1): 13-26 18. Ovalle A, Levancini M.Urinary tract infections in pregnancy. Curr Opin Urol. 2001 Jan;ll(l):55-9. 19. Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:593-608. 20. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. Centers for desease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996; 45: 1-24. 21. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic baeteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989; 73:576-82. 22. Tan JS, File TM Jr. Treatment of bacteriuria in pregnancy. Drugs. 1992 Dec;44(6):972-80.PMID: 1282867 . 13.
Nivel de evidenţă III, grad
de recomandare C.
23. 24. 25. 26. 27.
Thomsen AC, Morup L, Hansen KB. Antibiotic elimination of group-B strerptococci in urine in prevention of preterm labour. Lancet 1987; 1: 591-3. U.S. Preventive Service Task Force. Guide to clinical preventive service: report of the U.S. Preventive Service Task Force. 2d ed. Baltimore: Williams Wilkins, 1996. Wait RB. Urinary tract infection during pregnancy. Asymptomatic bacteriuria, acute cystitis, and acute pyelonephritis. Postgrad Med. 1984 Jun;75(8):153-7, 161. Weissenbacher ER, Reisenberger K .Uncomplicated urinary tract infections in pregnant and non-pregnant women. Curr Opin Obstet Gynecol. 1993 Aug;5(4):513-6. Zinner SH. Management of urinary tract infections in pregnancy: a review with comments on single dose therapy. Brown University, Providence, RI 02912. Infection. 1992;20 Suppl 4:S280-5.
GD PROTOCOL
EVALUAREA RISCULUI DE NAŞTERE PREMATURĂ Introducere. Naşterea prematură constituie o problemă obstetricală de o importanţă deosebită. Nou-născutul prematur, prin deficienţele funcţionale şi morfologice pe care le prezintă, agravează mortalitatea perinatală într -o proporţie ce depăşeşte 75%, la care se adaugă sechelele psihomotorii şi costurile ridicate impuse de îngrijirea unui prematur. Mai mult ca atât, nou -născuţii prematuri, care supravieţuiesc deseori au maladii severe, cum sunt enterocolita necrozantă, retinopatia prematurităţii, hemoragii intraventriculare, maladii cronice pulmonare şi retard de dezvoltare. Identificarea şi tratarea cauzelor care stau la baza naşterii premature poate influenţa potenţial reducerea morbidităţii şi mortalităţii perinatale. Definiţie. Naşterea prematură este definită ca naşterea care are loc între 22 şi 37 săptămâni amenoree.
Obiective: Screening-ul factorilor de risc pentru prematuritate care pot fi modificaţi şi documentarea lor în raport cu toţi factorii de risc. Recomandările de bază. Examenul vaginal pentru Nivel de evidenţă I, grad de evaluarea colului nu este o metodă de prezicere a naşterii recomandare A. premature şi nu este oferit. Totodată, scurtarea colului cervical determinată în cadrul Nivel de evidenţă II, grad de examenului ultrasonografic transvaginal şi creşterea nivelului de recomandare B. fibronectină fetală sunt asociate cu un risc sporit de naştere prematură, dar evidenţele nu susţin că această informaţie ameliorează rezultatul naşterii, din acest motiv nici evaluarea cervicală antenatală de rutină prin examenul ultrasonografic transvaginal, nici măsurarea fibronectinei fetale nu se vor folosi pentru prezicerea naşterii premature la femei gravide sănătoase. Evaluarea factorilor de risc nu a demonstrat un mare succes în prevenirea naşterii premature, însă programul de screening pentru identificarea factorilor de risc de naştere Nivel de evidenţă IV, grad prematură (NP) continuă să fie componentul îngrijirilor prenatale recomandare D. de rutină. Screening-ul sistematic al riscului NP trebuie efectuat în timpul viziteipreconcepţionale şi timp de 2 săptămâni din momentul când prestatorul de servicii medicale a stabilit sarcina.
Pacientele cu risc sporit stabilit în urma screening-ului vor beneficia de îngrijiri suplimentare. Tuturor femeilor gravide trebuie să fie oferită informaţia privind identificarea şi dirijarea semnelor de naştere prematură posibilă la vizita prenatală de
C ~65l
rutină la 22 săptămâni amenoree, sau la prima vizită în cazul când îngrijirile au fost iniţiate după 22 şi până la 37 săptămâni de gestaţie.
Factorii de Risc pentru Naştere Prematură Factorii de risc pentru naştere prematură includ, dar nu se limitează la următoarele:
A.
Factorii de risc din anamneză şi demografici
■ ■ ■ ■
Căsătorie neînregistrată Nivelul jos al educaţiei (studii primare sau medii incomplete). Vârsta mai mică de 18 ani sau mai mare de 35 de ani Biopsie ţintită a colului uterin
■
3 sau mai multe pierderi a sarcinii în primul trimestru
*
Orice pierderi în trimestrul doi
■ ■ ■ ■
Naştere prematură în antecedente Antecedente de miomectomie Dilatare cervicală mai mult de 1 cm către 32 săptămâni de gestaţie Cerclaj pe col uterin
Iritabilitate sporită uterină (tonus uterin sporit)
B.
Activarea sistemului fetal sau matern hipotalamo-pituitral-adrenalic
■ ■ ■ ■ ■
Stres în familie sau în viaţă Stres fetal, ca retardul creşterii intrauterine Folosirea cocainei, marihuanei, benzodiazepinilor sau a altor droguri Fumatul Folosirea alcoolului Inflamaţii Vaginoză bacteriană la femeile cu naştere prematură î n anamneză Infecţie cu streptococ din grupa B (SGB). Nu este un factor de risc direct pentru NP, este important screening-ul pentru protejarea sănătăţii nou -născutului Infecţii cu transmitere sexuală Pielonefritele sau infecţiile urinare Alte infecţii sistemice sau maladii febrile Hemoragie deciduală Violenţă domestică Intervenţii chirurgicale în sarcină Traumă, accidente rutiere Hemoragii vaginale după 12 săptămâni în sarcina prezentă Distensie patologică a uterului Polihidramnios Sarcini multiple Anomalii uterine Miom uterin
C. ■ ■ ■ ■ ■
D. ■ ■ ■ ■
E. ■ ■ ■ ■
F.
Maladii materne care se asociază cu naştere prematură
■ ■ ■ ■ ■ ■
Hipertensiunea arterială Diabetul zaharat Problemele autoimune Maladii severe cardiace, renale sau pulmonare Coagulopatii ereditare Dereglări tromboembolice ereditare Evaluarea riscului de iminenţă de naştere prematură
Medicul de familie (mai ales din mediul rural) are posibilitatea de a selecta folosind scorul Papiernik, gravidele cu risc de naştere prematură şi a le trimite la specialist, pentru instituirea unui tratament profilactic.
1. 2.
4.
5.
Coeficientul de risc de naştere prematură (Papiernik): condiţii socio-economice mediocre, un chiuretaj, interval scurt de la naşterea precedentă, muncă în exterior, oboseală excesivă, creştere masivă în greutate; sarcină nelegitimă, vârsta sub 20 de ani sau peste 40 deNivel de evidenţă IV, grad ani, două chiuretaje, mai mult de 10 ţigări/zi, sub 10 kg de recomandare D. creştere în greutate în timpul sarcinii, albuminurie, tensiunea arterială mai mare de 130/80 mmHg; condiţii socio-economice total nefavorabile, talia sub 150 cm, greutate sub 40 kg, trei sau mai multe chiuretaje, uter cilindric, eforturi mari, scădere în greutate; vârsta sub 18 ani, pielonefrită, pierderi de sânge în trimestrul III, col scurtat, permeabil, contractibilitate uterină intempestivă; malformaţii uterine, avorturi spontane în trimestrul II sau Nivel de evidenţă IV, grad naştere prematură în antecedente, sarcină gemerală, placenta de recomandare D. praevia, polihidroamnios. Sumarea punctelor stabileşte un coeficient care poate fi interpr etat astfel:
-
mai mic de 5 puncte: nu există risc de naştere prematură; între 5 şi 10: riscul este potenţial; mai mare de 10: riscul este sigur.
Bibliografie 1.
2. 3.
Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. Natonal Collaborating Centre for Women's and Children's Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence, London, October, 2003, 286 p. Preterm Birth Prevention. Health Care Guideline, Institute for Clinical System Improvement, www.icsi.org Tratat de obstetrică sub redacta: Prof.dr.Ioan Munteanu. Bucureşti, 2000, pp.494-502.
DE PROFILAXIE Şl TRATAMENT A ANEMIEI ÎN SARCINĂ
PROTOCOL
Introducere. Anemia severă (hemoglobina mai mică de 70 g/l) afectează între 24 şi 76% din femeile însărcinate în întreaga lume. Anemia are multe cauze, dar cauza majoră la femeile de Nivel de evidenţă I, grad de vârstă reproductivă este carenţa de fier din cauza alimentaţiei recomandare B. inadecvate, absorbţiei scăzute a fierului sau carenţei de fier. S-a demonstrat că anemia severă (hemoglobina mai mică de 70 gÂ) sporeşte riscul de deces pentru mamă. Anemia fiero-deficitară la mamă sporeşte riscul GMN la făt de trei ori şi al naşt erii înainte de termen de două ori. Un studiu recent Cochrane a ajuns la concluzia că fierul şi acidul folie, fiind administrate atât separat, cât şi împreună, duc la creşterea hemoglobinei la mamă (Nivel de evidenţă I, grad de recomandare B). în localităţile unde prevalenta anemiei este înaltă (mai mult de
40%) este mai cost-eficient de a trata toate femeile prin administrarea fierului şi acidului folie, decât de a testa femeile. Aceasta se explică prin faptul că fi erul este foarte i eftin, însă
testarea de laborator deseori nu este disponibilă sau este costisitoare. Definiţie: Anemia - este o stare a organismului în care nivelul hemoglobinei este mai jos decât nivelul estimat în baza vârstei, sexului şi vârstei de gestaţie în sarcină. După a 12 -a săptămână de sarcină este constatată anemia dacă hemoglobina este mai mică de 110 gA; anemia severă este atunci când nivelul hemoglobinei este mai jos de 70 gA. Cauze: Există multe cauze ale anemiei, dar cauza cea mai frecventă, în special la femeile de vârstă reproductivă, este carenţa de fier.
Cauzele mai frecvente sunt: -
Aport nutritiv insuficient Pierderi prin hemoragii cronice (hemoroizi, hemoragii ale TGI )
-
Sarcină gemelară Sarcină multiplă Carenţă nutritivă (vitamine, fier, acid folie)
Consum crescut de fier în sarcină (sarcină gemelară, anomalii placentare) Factori de
risc:
Fumatul Consum alcool
GD -
Utilizarea preparatelor anticonvulsivante
Clinica: Gravidele acuză: slăbiciuni, vertije, cefalee, dispnee, colaps, scăderea activităţii de muncă. în anemia prin deficit de fier se observă: tegumente uscate cu nuanţă icterică, unghii şi păr fragil, „sclerele de nuanţă albastră", hipoproteinemie, hipoalbuminemie, uneori edemul tegumentelor. Aceste semne şi simptome se pot întâlni la femeile gravide, ce suferă de anemie, şi se pot răsfrânge nefast asupra fătului şi a mamei. Creşte riscul naşterii premature. Naşterea se complică cu hemoragii, la aşa femei de 1,5 ori mai frecvent, foarte des pot apărea complicaţii septico-purulente. Semnele carenţei de fier sunt:
stomatite angulare (ragade) - fisuri şi eroziuni la unghiul gurii; atrofia papilelor linguale; disfagie - dereglări de glutiţie; gastrită atrofică; dereglarea proceselor de absorbţie intestinală; dereglări de gust şi miros; unghii fragile;
coilonihie - distrofia unghiilor; scăderea imunităţii locale (creşte riscul de afecţiuni intestinale şi pulmonare); dereglări asteno -neur otice; dereglări ale sistemului cardiovascular: tahicardie, hipotonie. Clasificare: După gravitate, anemia se împarte în: uşoară (nivelul hemoglobinei 110-90 g/l); medie (nivelul hemoglobinei 90-70 g/l); gravă (nivelul hemoglobinei mai jos de 70 g/l). Investigaţii:
Examinarea se efectuează prin: screening-ul palorii Nivel de evidenţă III, grad (examinarea suprafeţelor interioare ale pleoapelor de recomandare C inferioare, conjunctivei, palmelor şi lojelor unghiale la
paliditate) este util pentru depistarea anemiei severe (hemoglobina mai mică de 70 g/l). Cercetările au constatat că utilizarea acestei metode de screening nu este foarte eficientă în identificarea anemiei uşoare sau moderate. şi investigaţii ulterioare pentru femeile, în spe cial, cele cu anemie severă (Hb mai mică de 70 g/l), cum ar fi:
S nivelul hemoglobinei; S tabloul sanguin (care poate sugera
cauzele premergătoare, aşa cum ar fi deficienţa de fier sau maladia cu celule falciforme) S altele (fierul seric, feritina) Pentru ca anemia fierodeficitară să fie diagnosticată corect trebuie schimbate metodele de diagnosticare, deoarece folosirea nivelului concentraţiei Hb ca un singur semn nu este suficient deoarece nu este un semn de laborator sensibil, cu toate că frecvent este utilizat în practica clinică. în caz de suspecţie a anemiei fierodeficitare mai sensibilă este determinarea concentraţiei serice a feritinei. Feritina serică-este unicul semn cel mai sensibil în anemia fierodeficitară . La utilizarea concentraţiei 30 micrograme/litru, sensibilitate 90%.
Profilaxia: ■S Alimentaţia calitativă - Fier conţin două tipuri de alimente: surse heme şi nonheme (fără sânge). Sursele heme oferă fierul care este cel mai uşor de digerat; surse bune sunt carnea roşie şi carnea organelor interne. Sursele nonheme Nivel de evidenţă I, grad de bune includ legumele foliacee verzi întunecate, melasa, recomandare B gălbenuşul de ou, fructele şi legumele uscate. Absorbţia fierului este potenţată de utilizarea în alimentaţie a produselor cu conţinut sporit de vitamină C (cum sunt fructele) şi evitarea consumului concomitent de cafea, ceai. S Mărirea vârstei primei sarcini şi mărirea intervalelor dintre sarcini până la cel puţin doi ani. Oferirea suplimentelor cu fier zilnic pe parcursul sarcinii şi promovarea folosirii lor. Suplimentarea zilnică cu 60 mg de fier este recomandată tuturor femeilor însărcinate.
Tratament. Pe lângă creşterea consumului de produse bogate în fier, Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova recomandă suplimentarea tuturor femeilor gravide cu preparate defier prescrise de medicul defamilie la prima vizită antenatală şi eliberate în mod gratuit de farmaciile autorizate. Va fi luat în consideraţie faptul că programul unic de asigurări a inclus în pachetul unic acoperirea totală a costului preparatelor de fier şi acid folie administrate în sarcină cu Nivel de evidenţă II-III, punerea lor la dispoziţie tuturor femeilor gravide.
grad de recomandare B,C Se va recomanda gravidei preparate de Fe pentru prevenirea anemiei - câte o pastilă ce conţine 60 mg de fier elementar zilnic pe parcursul a cel puţin trei luni
de zile. Cu scop profilactic fierul se administrează tuturor gravidelor începând cu primul trimestru. Dacă gravida are anemie, administraţi doza de tratament - 2 pastile de Fe zilnic. Tratamentul se va efectua până la sfârşitul sarcinii. Pastilele cu conţinut de fier se absorb mai bine când sunt luate între mese, cu apă sau suc, indiferent de alţi nutrienţi. Cafeaua, ceaiul şi laptele inhibă absorbţia fierului şi de aceea trebuie limitate. Luarea pastilelor de fier seara, înainte de culcare deseori reduce problemele legate de iritarea tractului gastrointestinal (dureri abdominale, diaree, greţuri etc.)
Tratament specific ■f Tratamentul prezumtiv al helmintozelor în timpul sarcinii, în regiunile endemice. Complicaţii posibile
S Naştere prematură S Receptivitate crescută către infecţii în perioada post -partum S
Risc de hemoragie în naştere,
lăuzie precoce
Pronostic: Favorabil prin suplimentare de fier.
Bibliografie 1.
Agarwal K. N., Agarwal D. K., Mishra K. P. Impact of anaemia prophylaxis in pregnancy on maternal haemoglobin, serum ferritin and birth weight. Indian J. Med. Res. 1991;94:277-280
2. 3.
Centers for Disease Control and Prevention CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 1989;38:400-404 Gam S. M., Ridella S. A., PetzoidA. S., Falkner F.Maternal hematologic levels and pregnancy outcomes. Semin. Perinatol. 1981;5:155-162
4. 5. 6.
Goldenberg R. L., Tamura T., DuBard M., J ohnston K. E., Copper R. L., Neggers Y.Plasma ferritin and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996;175:1356-1359 Hemminki E., Rimpela U. Iron supplementation, maternal packed cell volume, and fetal growth. Arch. Dis. Child. 1991a;66:422-425 Hemminki E., Rimpela U. A randomized comparison of routine versus selec
an
7.
8.
9. 10. 11. 12. 13.
tive iron supplementation during pregnancy. J. Am. Coll. Nutr. 1991b; 10:3-10 Knutson M. D., Walter P. B., Mendoza C, Ames B. N., Viteri F. E. Effects of daily and weekly oral iron supplements on iron status and lipid peroxidation in women. FASEB J 1999;13:536-537 Lund E. K., Wharf S. G., F airweather-Tait S. J ., J ohnson I. T. Oral ferrous sulfate supplements increase the free radical-generating capacity of feces from healthy volunteers. Am. J. Clin. Nutr. 1999;69:250-255 Mohamed, K. (2005) Routine iron supplementation during pregnancy (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, issue 3, Update Software. Oxford, UK. MohamedK., Hytten F. Chalmers I. Enkin M. Keirse ML J C eds. Iron and folate supplementation in pregnancy 1989:301-317 Oxford Unviersity Press Oxford, UK Scholl T. O. High third-trimester ferritin concentration: associations with very preterm delivery, infection, and maternal nutritional status. Obstet. Gynecol. 1999;93:156-157 Scholl T. O., Schroeder C. M. High ferritin and very preterm delivery: influence of iron supplements during pregnancy Ann. Behav. Med. 1999;21:S087 A trial of iron and folate supplementation during pregnancy in Bangladesh. Therese Juncker, 3054.0: Monday, October 22, 2001.
PROTOCOL DE
PREVENIRE A DEFECTELOR DE TUB NEURAL LA FĂT PRIN ADMINISTRAREA ACIDULUI FOLIC ÎN SARCINĂ Introducere. Defectele de tub neural, care includ: spina bifida, anencefalia şi encefalocelul, ating incidenţa de 1.5/1000. Aceste malformaţii congenitale pot fi prevenite. Eventual, ca urmare a utilizării suplimentului de acid folie înainte de concepţie. Această metodă a fost cercetată în patru studii cli nice randomizate pe 6425 femei. în toate cazurile femeile au luat acid folie până la sarcină sau în primele 6-12 s.g.. Această suplimentare cu acid folic a redus incidenţa defectelor de tub neural (Risc 0.28, 95 % CI de la 0,13 la 0,58). Acidul folie este necesar pentru creşterea şi multiplicarea celulelor (sinteza ADN, ARN). Insuficienţa folaţilor în gestaţie poate cauza anemia megaloblastică. Cercetările curente arată că insuficienţa acidului folie până la concepţie şi în termene timpurii alegestaţiei determină apariţia defectelor tubului neural (spina bifidala făt etc.).
Definiţie: Defectele de tub neural - sunt anomalii de dezvoltare ce
includ spina bifida,
anencefalia şi encefalocelul.
Suplimentare acid folie - este administrarea a 0,4 mg zilnic până la sarcină şi în primele 12 săptămâni de sarcină.
Preparare / echipament. Activităţi. Pastile acid folie. Toate femeile de vârstă fertilă trebuie să folosească multe Nivel de evidenţă I, grad de produse alimentare bogate în folaţi, să fie atente să nu le supună recomandare A unei expoziţii termice de lungă durată la preparare. Surse adecvate ale folaţilor sunt: rinichii, legumele (spanacul, varza obişnuită, broccolli, conopida), nucuşoare, produse de panificaţie şi cereale cu suplimente de folaţi, ouă, portocale, banane, drojdii alimentare. Folaţii din produsele alimentare se deteriorează în caz de febră. Cu toate că multe produse alimentare conţin acid folie, totuşi nu poate fi controlată absorbirea lui dintr-o sursă. Nu există suficiente dovezi că consumarea produselor ce conţin acid folie ar fi o metodă efectivă. Dar, în acelaşi timp, în unele ţări ca: SUA, Canada şi Cili în care se practică suplimentarea făinii de grâu se atestă reducerea defectelor de tub neural. Femeile însărcinate, la prima vizită antenatală, vor fi informate despre profilaxia defectelor de tub neural şi este recomandată administrarea acidului folie până la sarcină şi în primele 12 s.g. zilnic - 400 micrograme/zi pentru femeile ce nu au avut în antecedente nou- născuţi cu defecte de tub neural. Această informaţie este bazată pe multe studii multicentrice. Se va recomanda gravidei Acid folie câte 0,4 mg zilnic până la 12 săptămâni de sarcină. Dacă gravida a născut în trecut un copil cu anomalii de dezvoltare, recomandaţi -i să ia câte 4 mg de Acid folie zilnic până la 12 săptămâni.
Monitorizare. Indicatori:
1. Rata gravidelor care au luat acid folie 2. Rata gravidelor cu feţi sau nou -născuţi care au prezentat anomalii cu defecte ale tubului neural
Bibliografie 1. Cragan J D, Roberts HE, Edmonds LD, et al. Surveillance for anencephaly and spina bifida and the impact of prenatal diagnosis — United States, 1985-1994. MMWR 1995;44(SS-4):1- 13. 2.
3.
4. 5. 6.
7. 8.
Roop AP, Goughman J A, Blitzer MG. Study of the relationship between elevated maternal serum alpha-fetoprotein and adverse pregnancy outcome. Maryland Med J 1991;40:779-784. Crane JP, LeFevre ML , Winborn RC, et al. A randomized trial of prenatal ultrasonographic screening: impact on the detection, management and outcome of anomalous fetuses. The RADIUS Study Group. Am J Obstet Gynecol 1994;171:392-399. EUROCAT Working Group. Prevalence of neural tube defects in 20 regions of E urope and the impact of prenatal diagnosis, 1980-1986. J Epidemiol Community Health 1991;45:52- 58. Allen LC, Doran TA, Miskin M, etal. Ultrasound and amniotic fluid alpha-fetoprotein in the prenatal diagnosis of spina bifida. Obstet Gynecol 1982;60:169-173. Laurence KM, J ames N, Miller M, et al. Double blind randomized controlled trial of folate treatment before conception to prevent recurrence of neural-tube defects. BMJ 1981;282:1509-1511. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991;338:313-137. Smithells RW, Seller MJ , Harris R, et al. Further experience of vitamin supplementation for prevention of neural tube defect recurrences. Lancet 1983;1:1027-1031.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Vergel RG, Sanchez LR, Heredero BL , et al. Primary prevention of neural tube defects with folic acid supplementation: Cuban experience. Prenat Diagn 1990;10:149-152. Kirke PN, Daly LE , Elwood J H, et al. A randomised trial of low dose folic acid to prevent neural tube defects. Arch Dis Chil d 1992;67:1442-1446. Bower C, Stanley FJ . Dietary folate as a risk factor for neural tube defects: evidence from a case-control study in Western Australia. Med J Aust 1989;150:613-619. Werler MM, Shapiro S, Mitchel AA. Periconceptional folic acid exposure and risk of occurrence of neural tube defects. JAMA 1993;269:1257-1261. Mulinare J , Cordero J F, Erickson J D, et al. Periconceptional use of multivitamins and the occurrence of neural tube defects. JAMA 1988;260:3141-3145. Mills J L, Rhoads GG, Simpson J L, et al. The absence of a relation between the periconceptional use of vitamins and neural-tube defects. N Engl JMed 1989;321:430-435. Milunsky A, J ick H, J ick SS, et al. Multivitamin/folic acid supplementation in early pregnancy reduces the prevalence of neural tube defects. JAMA 1989;262:2847-2852. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med 1992;327:1832-1835.
Algoritm Examinarea la anemie
Semnele Examinarea tuturor femeilor la fiecare vizită
Chestionarea, verificarea fişelor: - Dacă fatigabilitatea apare repede? - Apare dispneea în timpul menajului Examinarea, auscultarea, palparea în timpul primei vizite Se determină hemoglobina. La vizitele ulterioare: - Se examinează prezenţa palorii conjunctivale. - Se examinează paloarea palmară. Dacă paloarea: - Este bine pronunţată? - Este mai puţin pronunţată? - Se numără frecvenţa respiratorie pe minut.
- Hemoglobina < 7 g /l. Şi / Sau - Paloare palmară şi con-junctivală pronunţată sau - Orice tip de paloare cu oricare din următoarele: - > 30 respiraţii pc minut - fatigabilitate pronunţată - dispnee în repaus. - Hemoglobina 70-110 g/l. Sau Paloare palmară sau conjuncţi vală.
- Hemoglobina > 110 g/l. Absenţa palidităţii
Clasificarea Anemie severă
Anemie moderată
Anemie clinică absentă
Tratamentul şi recomandările - Se îndreaptă urgent la spital.
- Sc indică do/ă dublă dc fier (1 comprimat de 2 ori pe zi) 3 luni. - Se consultă complianţa cu tratamentul. - Se reevaluează la vizita unnătoarc(4-6 săptămâni). Dacă anemia persistă, se îndreaptă urgent la spital - Sc indică fier, L comprimat 1 dată pe zi timp de 3 luni - Se consultă complianţa cu tratamentul.
Algoritm Administrarea fierului şi acidului folie
Pentru toate femeile însărcinate, în perioada de lăuzie şi după avort:
- Zilnic o dată pe zi în timpul sarcinii până la 3 luni după naştere sau avort. - De două ori pe zi, ca
tratament pentru anemie (doză dublă)
- Se verifică suplimentul de fier şi acid tblic al femeii la fiecare vizită şi se asigură rezerva pentru 3 luni. - Se recomandă păstrarea fierului la loc sigur: - Inaccesibil pentru copii - Loc uscat
Argumente pentru administrarea tratamentului cu fier
Sc examinează cunoştinţele femeii despre trata-mcnlul cu fier (de exemplu, cunoştinţe incorecte: făcând mai mult sânge va face hemoragia mai intensa, fierul face copilul prea mare). - Se explică mamei şi familiei: - Fierul este important penlru sănătate in timpul sarcinii şi după naştere - Pericolul anemiei şi necesitatea suplimentării - în sarcina asociată cu o deficienţă de acid folie se pot dezvolta defecte congenitale (în special defecte ale dezvoltării sistemului nervos), unele forme de anemii, retardul creşterii intrauterine a fătului, avortul spontan Pastilele de Fe şi acid folie sunt incluse în pachetul serviciilor medicale garantate de stat şi distribuirea lor este araluită.
Se recomandă consumarea alimentelor bogate în fier:
cane de vilă, porc, pasă re. -ouă, -pâine. -soia, -legume şi fructe
- Se discută toate percepţiile greşite. - Se examinează acuzele maniei referitoare la tratament:
- A utili/at aceste comprimate anterior? - Au fost probleme? - Oricare alte acuze? - Se explică cum şi când se administrează medicamentele.
- Cu alimente, sau o dală pc zi, pe noapte. - Comprimatele de fier ajută pacienţii să se simtă mai puţin obosiţi. Tratamentul nu se întrerupe la apariţia ameliorării. - Nu trebuie să îngrijoreze scaunul negru. Este ceva normal. - Se explică care este conduita în caz de complicaţii:
- în caz de constipaţii se consumă mai multe lichide. - Comprimatele se administrează după masă sau pe noapte, pentru a evita greţurile. - Se explică că aceste efecte adverse nu sunt serioase - Se recomandă să revină dacă are probleme dc administrare a acestor comprimate. - Dacă e^tc necesar, se discută cu membrii de familie, alte persoane pentru a promova administrarea fierului şi acidului folie.
CzD MANAGEMENTUL ÎNGRIJ IRII NOU-NĂSCUTULUl LA DOMICILIU ÎN PRIMA LUNĂ DE VIATĂ 9
Medicul de familie trebuie să cunoască că nou -născuţii externaţi la domiciliu corespundeau î n maternitate criteriilor: nu aveau dereglări respiratorii şi alte probleme curente care nu ar fi putut fi tratate în condiţii de ambulatoriu; menţineau temperatura corpului în limitele a 36,5°C până la 37,5°C; mama era încrezută în ceea ce priveşte abilitatea ei de a îngriji copilul; copilul era alăptat bine sau mama ştie cum să utilizeze o metodă alternativă de alimentare; adaosul ponderal era pozitiv.
Supravegherea la domiciliu Când vizitaţi pentru prima oară un nou -născut la domiciliu trebuie să atrageţi atenţia la următoarele: întrebaţi-o pe mamă dacă a fost informată că trebuie să revină imediat cu copilul în spital la apariţia anumitor probleme (adică, probleme de alimentare sau dereglare respiratorie, convulsii, temperatura anormală a corpului), dacă nu a fost informată, consiliaţi -o pe mamă. Verificaţi dacă copilul a primit toate vaccinurile necesare. Asiguraţi-vă că mama a primit recomandări privind îngrijirea la domiciliu (îngrijirea unui nou-născut sănătos şi alăptarea, poziţia corectă în timpul somnului, semnele de pericol, când şi unde trebuie să se adreseze dacă apar semnele de pericol, etc.). Dacă Nu, acordaţi mamei timp pentru a o informa despre aceasta. Dacă mama este o adolescentă, creşte copilul singură, este primipară sau HlV - pozitivă, discutaţi cu ea sistemele de susţinere la domiciliu sau în comunitate.
-
Verificaţi dacă fişa clinică a copilului a fost completată cu informaţia privind externarea, inclusiv greutatea, diagnosticul la externare şi planul pentru supraveghere Din prescipţiile de externare verificaţi dacă copilul trebuie să continue cură de tratament la domiciliu şi în caz că Da, supravegheaţi acest copil mai frecvent la domiciliu. în cazul când la sectorul Dvs. vine un copil cu greutate mică la naştere sau un nou -născut externat din spital, vizitaţi -1 obligatoriu la domiciliu în primele 3 zile de aflare a lui, pentru stabili rea conduitei lui. în continuare vizitaţi asemenea copii o dată la 2 - 3 zile până când starea lor de sănătate nu prezintă pericol.
-
La prima vizită la domiciliu medicul de familie trebuie să evalueze: Culoarea tegumentelor pentru prezenţa icterului
QD
cm -
Ochii, dacă sunt eliminări purulente şi edem al ochilor Regiunile axilare Tegumentele la prezenţa pustulelor Plaga ombilicală la prezenţa semnelor de inflamaţie (eliminări purulente, hiperemie, sau extinderea ei pe pieleea din jurul plăgii ombilicale) Frecvenţa respiraţiei (de regulă este 30-60 respiraţii pe minut); pentru aprecierea respiraţiei copilul trebuie să fie liniştit cum respiră copilul; veţi atrage atenţia ca respiraţia să nu fie stridoroasă; în acest scop veţi ausculta copilul Prezenţa refracţiilor intercostale şi în regiunea sternului în timpul respiraţiei întrebaţi mama:
-
Cum suge copilul la sân Dacă copilul este satisfăcut după alimentare Dacă copilului i se dă să bea alte lichide în afară de laptele matern Dacă există careva probleme legate de lactaţie (sâni angorjaţi, ragade sau fisuri mamelonare) Dacă are întrebări privind alimentarea la sân De câte ori pe zi este alimentat copilul (de regulă, copilul trebuie să fie alimentat de cel puţin 8 ori pe zi şi numai la cerere)
-
Dacă copilul este aplicat corect la sân Cât de efectiv suge copilul Dacă mama are lapte suficient
Observaţi:
La fiecare vizită a medicului de familie:
-
Examinaţi copilul în ceea ce priveşte problemele specifice care au necesitat supraveghere şi asiguraţi-vă că problema a fost soluţionată; Apreciaţi starea generală a copilului; Măsuraţi greutatea copilului şi apreciaţi creşterea lui; Faceţi recomandări şi/sau trataţi orice probleme identificate de mamă; Apreciaţi alăptarea sau metoda alternativă de alimentare şi consultaţi mama privind alimentarea exclusiv la sân; Reamintiţi părinţilor principiile îngrijirii nou -născutului şi semnele de pericol; Promovaţi frecventarea continuă de către familie a instituţiei de asistenţă primară; Administraţi vaccinurile, dacă ele sunt prevăzute de calendar sau referiţi copilul şi mama la serviciile corespunzătoare. Dacă mama este HlV- pozitivă sau suspectaţi că copilul are probleme pe
termen lung (cum ar fi cele cauzate de leziunea creierului), asiguraţi -vă că copilul beneficiază de vizite regulate de supraveghere din partea unui pediatru. Consultaţiile programate după externarea din maternitate
Medicul de familie şi asistenta medicală efectuează următorul număr de vizite la domiciliu: în primele 3 zile după externarea copilului din maternitate la 14 zile de la naştere la 1 lună de viaţă. Asistenta medicală trebuie să viziteze copilul în prima lună de viaţă la domiciliu în fiecare săptămână. Ulterior mama cu nou-născutul sănătos vor efectua lunar vizite la medicul de familie în instituţia medicală pentru a monitoriza dezvoltarea lui fizică, neuro - psihică, a diagnostica la timp apariţia unor stări patologice. -
Recomandări mamei pentru prevenirea semnelor de pericol
Recomandaţi mamei să se adreseze la medic cu copilul în cazul apariţiei semnelor de pericol la copil. -
Aceste semne sunt următoarele: Respiră des şi din greu (^60 de ori sau <30 pe minut chiar în repaus); geme, tuşeşte şi are o respiraţie şuierătoare,
Are convulsii; Nu poate bea sau suge încet la sân; Se mişcă mai puţin ca de obicei (devine molatic); Refuză două mese la rând sau nu cere să mănânce timp de şase ore, Vomită puternic sau prezintă regurgitări repetate, în specia! după ce a fost hrănit; Are febră >38°C, este iritat, neliniştit, plânge îndelung (mai mult de o jumătate de oră) şi nu poate fi liniştit, deşi a fost hrănit; Are hipotermie (<36°C); Ţipă de durere şi brusc devine palid sau se învineţeşte la faţă; Este somnoros şi îl treziţi cu greu; este inconştient; Are scaune diareice sau scaune cu sânge şi mucus;
Are scaun decolorat, aproape alb; Nu are scaun timp de 24 de ore; Pielea şi ochii i se îngălbenesc; apar erupţii pe orice parte a corpului; Are erupţii care nu dispar timp de două zile şi mai mult; Buzele şi limba au o culoare vineţie; Transpiră foarte tare (când mănâncă sau când plânge);
Are hemoragii din ombilic.
QD
CzE) în caz că la copil a fost depistat unul din semnele menţionate copilul trebuie internat în spital în mod urgent!!! De asemenea recomandaţi mamei să se adreseze la medic atunci când la copil apar: Probleme de alimentaţie alimentaţ ie Eliminări purulente din ochi Eliminări pustuloase pe piele Icter al tegumentelor Roşaţă în regiunea ombilicală, eliminări purulente Copilul ia sânul mai puţin de 5 ori pe zi în prima lună de viaţă, în toate cazurile arătate transportat în staţionar.
-
mai sus, copilul trebuie
După ce aţi acordat copilului primul ajutor: Lămuriţi părinţilor necesitatea internării în staţionar. Organizaţi transportul (chemaţi Salvarea!) Transferaţi copilul împreună cu mama îndepliniţi fişa de transportare indicând ce tratament aţi aplicat copilului în timpul transportării
-
Evitaţi hipotermia nounou -născutului (în acest scop înveliţi copilul sau asiguraţi contactul „piele la piele" cu mama) Asiguraţi alimentaţia lui, dacă copilul poate suge. Vaccinul
contra hepatitei (HBV) 1. 2.
Administraţi dozele a doua şi a treia ale vaccinului contra hepatitei B -2 la termenul 1 lună şi la 6 luni de viaţă corespunzător. înregistraţi vaccinarea în fişa individuală a copilului şi cartela de evidenţă a vaccinurilor.
Consilierea mamei privind igiena copilului -
-
Daţi recomandări mamei privind igiena copilului: în fiecare zi să spele faţa, gâtul, regiunea axilară a copilului Dacă regiunea inghinală şi fesele sunt murdare, trebuie spălate şi apoi uscate Să îmbăieze zilnic copilul folosind pentru baie apă fiartă până la 6 luni. După baie copilul este uscat şi apoi îmbrăcat Temperatura în odaia unde va fi îmbăiat sugarul trebuie să fie de 25 - 28°C, fără curenţi de aer. înainte de fiecare procedură de scăldare băiţa se spală minuţios cu apă şi săpun, apoi se clăteşte cu apă fierbinte. îmbăierea neregulată poate duce la dereglarea termoreglării copilului şi ca urmare la mărirea temperaturii corporale, apariţia intertrigoului, intertrig oului, elementelor purulente pe piele. Mama trebuie învăţată să atragă atenţia la faptul dacă tălpile copilului sunt mereu calde. Dacă nu, atunci t°C camerei trebuie să fie mai înaltă de 25°C.
Recomandaţi mamei să nu înfaşe copilul strâns. înfăşarea strânsă poate fi cauza hipotermiei.
în timpul rece copiii trebuie să fie îmbrăcaţi bine. NBÎ. Nu înfăşaţi copilul strâns ! înfăşatul strâns: Blochează diafragma şi micşorează ventilarea pulmonilor Reduce circulaţia sanguină Lipsa spaţiului liber nu permite de a păstra căldura împiedicarea mişcărilor stopează dezvoltarea coordonării neuromusculare Nu permite alăptarea corectă înfăşatul limitează dorinţele copilului. Recomandări date mamei privind colţul/
camera copilului Recomandaţi părinţilor să pregătească colţul pentru camera lor: locul trebuie să fie luminos, dar nu lângă fereastră, aerisit şi uşor de curăţat; el se va decora simplu în: Culori vesele, deschise; se evită vopselele care conţin plumb. Recomandaţi mamei să nu folosească perna; datorită capului mare, la flexarea lui perna poate astupa căile respiratorii şi Fig. nr. 15 provoca asfixie. în odaia unde se găseşte copilul nu trebuie să se fumeze Copilul trebuie izolat de copiii sau adulţii bolnavi Camera sugarului trebuie aerisită des, dar fără a ţine copilul în curent sau în frig. Fig. nr. 16 Temperatura în odaia copilului trebuie să fie de 20 -22°C. Daţi recomandări mamei privind somnul
i^jj^^ /"
copilului -
Recomandaţi mamei să poziţioneze copilul
copil în bine
*%
Fig.
~ ff'^° \ /ir /ijrf T^55 *rx;
nr. n
-
în timpul somnului pe spate ca de protecţie în preîntâmpinarea "sindromului de moarte subită". Când copilul doarme pe burtă se poate produce obstrucţia căilor respiratorii cu inspiraţia bioxidului de carbon propriu, mai ales când doarme pe o saltea moak Copilul trebuie obişnuit să doarmă singur. Determinarea greutăţii corpului °
'
Cea mai frecvent utilizată metodă pentru aprecierea creşterii este adaosul ponderal.
r
„
.
Fig. nr. 18 Poziţia recomandata pentru pentru somnul c opilului monitorizarea şi
QD
Copilul trebuie cântărit în fiecare lună după naştere, dacă este alimentat natural, o dată la 2 săptămâni dacă este transferat la alimentaţie artificială sau este bolnav. Copilul prematur externat la domiciliu trebuie cântărit în fiecare săptămână până la vârsta de 4 - 6 săptămâni. Adaosul ponderal trebuie să alcătuiască nu mai puţin de 15 g în zi. Tehnica de măsurare a greutăţii
-
-
Folosiţi un cântar precis şi corect, cu gradaţii de 5 sau 10 g, destinat special pentru măsurarea greutăţii nounou -născuţilor (este de dorit electronic). Ajustaţi /standardizaţi cântarul în conformitate cu instrucţiunile producătorului. Dacă nu dispuneţi de instrucţiunile producătorului, ajustaţi cântarul săptămânal sau de fiecare dată când acesta este mutat din poziţia anterioară Puneţi un scutec / hârtie curată pe tava cântarului. Ajustaţi cântarul la zero cu tot cu scutec / hârtie pe tavă. Aşteptaţi până se linişteşte copilul şi ca să se stabilizeze indicatorul cântarului. Citiţi greutatea în funcţie de cea mai apropiată gradaţie de 5 sau 10 g. înregistraţi greutatea în fişa copilului şi marcaţi punctul respectiv în fişa de greutate a copilului.
Consultaţi mama în problemele alimentaţiei 1.
Consultaţi mama în problemele alimentaţiei exclusiv naturale în primele 6 luni de viaţă (cu excluderea oricărui lichid (apă, ceai) şi mai ales, a suplimentelor ce conţin cu lapte de vacă sau capră).
2.
Mama trebuie învăţată procedeele de menţinere şi stimulare a lactaţiei Condiţiile obligatorii pentru apariţia, dezvoltarea şi menţinerea cu succes a lactaţiei sunt lactaţiei sunt următoarele: un contact fizic strâns şi permanent (ochi -la-ochi, piele-la-piele) al mame i şi copilului imediat după naştere, prima alăptare în primele 30 minute de la naştere, în condiţiile unei naşteri normale, poziţie adecvată a copilului la sân, sân, stoarcerea eficientă a sânilor, alăptare la cererea copilului, inclusiv pe parcursul nopţii prin suplimentarea cu lapte donat efectuată nu prin biberon sau cănită, dar prin metoda "tubului". Consiliaţi mama privind metodele de protejare contra vătămărilor
sugarului 1. 2. 3.
Instruiţi toţi membrii familiei despre măsurile de siguranţă pentru copil: Sugarul va dormi în patul propriu, fără pernă, pe o saltea suficient de tare, n umai pe spate. Dormitul în acelaşi pat cu părinţii se poate solda cu accidente (sufocare). Nu se vor pune lănţişoare, şireturi la gâtul gâtul copilului din cauza riscului strangulării. Copilul mic sau sugarul nu se culcă pe un cuptor fierbinte (se poate sufoca)
4. 5.
sau lângă o plită unde poate cădea şi accidenta (combustii). Temperatura apei pentru îmbăiere nu va depăşi 39°C (de regulă, se recomandă temperatura de 36-38 °C). De la această vârstă părinţii trebuie să achiziţioneze scaun special pentru copil de stat la masă.
Tratamentul infecţiilor locale în condiţ ii de domiciliu In timpul vizitelor la domiciliu: 1.
2. 3. 4.
învăţaţi mama cum să efectueze tratamentul infecţiilor locale. Deoarece un bun procedeu pentru memorare este repetarea de cel puţin de 3 ori a mesajului pe care aţi dori ca mama să -1 reţină, faceţi acest lucru şi rugaţi -o să repete ceea ce i-aţi spus. Observaţi cum va efectua ea acest lucru prima oară. Rugaţi mama să vă informeze imediat dacă infecţia locală progresează (apar eliminări purulente, hiperemie). Efectuaţi tratamentul infecţiei localizate timp de 5 zile. Tratamentul infecţiei pielii
Probleme: • • •
La copil este prezentă hiperemia t egumentelor sau edemul ţesuturilor moi. Pe pielea copilului sunt prezente erupţii cutanate pustuloase sau veziculoase. La copil sunt prezente macule albe pe suprafaţa limbii sau în cavitatea bucală. Rezultatele
examenului • •
Analizaţi datele din anamneză generală şi rezultatele examinării. Examinaţi: - localizarea leziunilor (de exemplu, în axilă, în jurul ombilicului şi regiunea inghinală, pe palme şi plante); - caracteristicile leziunilor: - pustule (mai puţin de 1 cm în diametru) sau bule (diametrul de 1 cm şi mai mult); hiperemia pielii; erupţii cutanate veziculoase. tumefierea pielii care este dureroasă (copilul plânge la atingerea regiunii tumefiate) sau fluctuantă (senzaţia de lichid liber în regiunea tumefiată). Tratamentul infecţiei pielii: 1. Spălaţi-vă pe mâini cu apă caldă şi săpun; 2. Trataţi regiunea (ile) afectată a pielii, utilizând soluţie antiseptică şi tampoane de tifon sterile; 3. Trataţi pustulele / veziculele cu soluţie genţian violet de 0,5%; Repetaţi procedura de patru ori în zi, până la dispariţia pustulelor / veziculelor. Instruiţi-o pe mamă să facă acest lucru oricând este posibil. Consultaţi copilul cu infecţii localizate, aflat în condiţii de ambulatoriu, din 2 în 2 zile şi evaluaţi starea lui.
Tratamentul omfalitei Problemele pe care le puteţi întâlni sunt următoarele:
-
Ombilicul copilului este edemaţiat, sunt prezente eli minări purulente sau mirosul fetid (infecţia). Pielea din jurul ombilicului este hiperemiată şi indurată. Rezultatele
examenului: Analizaţi datele din anamneză generală şi rezultatele examinării. Dacă pielea din jurul ombilicului este hiperemiată şi indurată, determinaţi distanţa la care procesul se extinde deasupra ombilicului.
-
Dacă hiperemia şi edemul pielii se extind pe o distanţă mai mare de deasupra ombilicului şi sunt prezente:
-
eliminări purulente din ombilic,
1 cm
- mirosul fetid în regiunea ombilicului, - pielea din jurul ombilicului este hiperemiată şi indurată, - distensia abdominală Atunci diagnosticul probabil este „Infecţia ombilicală severă". Dacă hiperemia ş i edemul pielii se extind pe o distanţă mai mică de 1 cm deasupra ombilicului, atunci suspectaţi o „Infecţie locală a ombilicului".
Tratamentul infecţiei ombilicale locale - Spălaţi-vă mai întâi pe mâini, apoi trataţi plaga ombilicală - Trataţi regiunea ombilicală, utilizând soluţie antiseptică şi tampoane de tifon curate sau sterile: soluţie genţian violet de 0,5% de patru ori în zi, până când colecţiile purulente nu mai drenează din ombilic. Instruiţi-o pe mamă să facă acest lucru oricând este posibil . - Dacă hiperemia şi edemul pielii se extind pe o distanţă mai mare de 1 cm deasupra ombilicului, sau sunt eliminări purulente, spitalizaţi copilul pentru tratamentul infecţiei ombilicale severe în condiţii de staţionar.
Tratamentul oftalmiei Problema Ochiul (ochii) copilului este hiperemiat, este prezent edemul sau eliminările purulente.
Rezultatele examenului -
Analizaţi datele din anamneză generală şi rezultatele examinării, fiind atenţi în special la anamneză infecţiilor sexual transmisibile la mamă .
Tratamentul general Spălaţi-vă pe mâini cu săpun înainte de examinare;
GD 2. 3. 4.
Trataţi pleoapele, utilizând soluţie fiziologică sterilă sau apă fiartă şi răcită şi un tampon curat, efectuând mişcări cu tamponul de la unghiul intern al ochiului spre unghiul extern; Administraţi unguent de tetraciclină 1 % în ochiul (ii) bolnav sau eritromicină 0,5% (dacă la mamă a fost depistată chlamidioza); Instruiţi-o pe mamă să facă acest lucru oricând este posibil. Reguli de conduită a copilului cu infecţii localizate:
-
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
Fiecare copil cu infecţii locale (erupţii cutanate, oftalmie, omfalită) necesită consultaţia medicului în condiţii de ambulatoriu sau la domiciliu; Evaluaţi starea copilului la 2 zile după administrarea tratamentului; Dacă numărul de vezicule creşte şi se menţin eliminările purulente din ombilic, ochi internaţi copilul în staţionar. Dacă eliminările purulente şi hiperemia s -au redus, continuaţi tratamentul la domiciliu; Dacă copilul urmează tratamentul la domiciliu, evaluaţi starea lui din două în 2 zile.
Bibliografie Andre FE, Zuckerman AJ. Review: protective efficacy of hepatitis B vaccines in neonates. Journal of Medical Virology, 1994;44(2): 144-151. CDC, 1990-1999, 2000, CDC, 1998, 1999; Banerjee et al, 1991; Horan & Emori, 1997; Khuri-Bulos et al., 1999; Pittet & Wenzel, 1995. Gomella TL (Ed). Neonatology 2 nd Ed. Appleton & Lange. 1992. Cloherty JP and Stark AR. (Ed) Manual of Neonatal Care. 3 rd Ed. Little Brown. 1991. Roberton NCR. A manual of Neonatal Intensive Care. 2 nd Ed. Churchill Livingston. 1986. 2004 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 124, 433-453 Christine Froncoual et al. " Pediatrie en Maternite" (Medecine - Sciences, Paris, 1989, 622 paj. Ghid de neonatologie. P. Stratulat. 1998. 302 pag.
9. Iul ian Lupea. Neonatol ogie. Editura Dacia. Cluj-Nap oca, 1994, p. 573.
10. Ri ch ar de Be hr na n M. D., Vi cto r C. Va ug ha n, Nel
son Text Book of P ediadrics, 1983.
11. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology, 2ed Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and London.
12. Vert P, Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.
t
[C9-13-18, D10]
PNEUMONIA COMUNITARĂ Protocolul este destinat medicilor de familie pentru diagnosticul şi tratamentul pneumoniei comunitare la copiii de toate vârstele.
Codul maladiei - J18 Definiţie. Pneumonia comunitară este un proces infecţios acut, caracterizat printr -un proces
infiltrativ al ţesutului bronhopulmonar provocat de o varietate de microorganisme. Incidenţă. în Republica Moldova de pn eumonie suferă 15-20/1000/an copii cu vârsta sub 3 ani şi 5-6/1000/an copii cu vârsta mai mare de 5 ani.
Etiologic
Etiologia pneumoniei comunitare este determinată de vârsta copiilor şi este reprezentată de următorii agenţi patogeni: Streptococcus pneumoniae (cel mai frecvent agent microbian identificat la toate grupele de vârstă), grupul A de Streptococi, Staphylococcus aureus şi H. influenzae sunt mai [A17, C6'8-15'16] puţin frecvente. Mycoplasma pneumoniae şi Chlamydia pneumoniae sunt mai frecvente la copii de vârstă şcolară. în ultimul timp la copiii de vârstă fragedă (2 luni-3 ani) este frecventă 17 6A1S 6 -' ] incidenţa Chlamydia trachomatis ca factor etiologic al [A , C pneumoniei. Etiologia virală este implicată mai frecvent la copiii mai mici de 5 an i, fiind prezentată de virusul respirator- sinciţial, adenovirus, virusurile influenza şi parainfluenza.
Factorii de risc pentru dezvoltarea maladiei: -
[C5]
hipoxia intrauterină; prematuritatea; traumatismele natale; alimentaţia artificială pe parcursul primului an de viaţă; malnutriţia; rahitismul; hipovitaminozele; condiţiile nefavorabile de viaţă şi îngrijirea neadecvată a copilului.
Semnele predictive de pneumonie. La ele se referă semnele distresei respiratorii, incluzâ nd dispneea, tirajul costal, tuşea, crepitaţiile şi diminuarea conducerii sunetului respirator. Valoarea predictivă a acestor semne este mare atunci când copilul este febril, cianotic sau atunci când mai mult
GE3 de unul din aceste semne este prezent. Este util de a utiliza criteriile tahipneei în raport de vârstă recomandate de OMS: Vârsta
Frecvenţa normală
2-12 luni 1-5 ani >5 ani
(ani) 25-40 20-30 15-25
Tahipnee (resp/min)
(resp/min)
> 50 > 40 > 20
Frecvenţa respiraţiei se determină timp de 60 sec şi se recomandă a repeta procedura în caz că prima măsurare nu oferă exactitate deplină. Frecvenţa şi caracterul fiziologic al respiraţ iei sunt frecvent modificate de comportamentul copilului sau factori fiziologici.
Semne de risc major de pneumonie la copiii cu vârsta sub 1 an 1. 2. 3. 4. 5.
(după OMS): Tahipnee cu frecvenţa respiraţiei > 50/min. Tuşea zgomotoasă, respiraţie îngreunată (frecventă, zgomotoasă sau disritmică). Tiraj costal şi bătăile aripilor nazale. Stridor în stare de linişte psiho-motorie. Cianoza triunghiului nazo-labial. Semnele de reper care indică evoluţia gravă sau severă a
1. 2. 3. 4.
pneumoniei la sugar (după OMS): Tuşea. Respiraţie dificilă. Stridor în stare de linişte psiho-motorie a copilului. Tiraj costal. Semnele clinice suplimentare de evoluţie gravă şi severă a pneumoniei
comunitare la copii: -
abateri în aportul normal de alimente; convulsii; somnolenţă, probleme la trezirea copilului; febra > 38,5°C sau < 36,5°C; frecvenţa respiraţiei mai mare de 60/minut (copiii < 1 an); semne de intoxicaţie, vomă.
[C9-13-18, D10]
Criteriile în cauză sunt argumente forte pentru internarea necondiţionată, de urgenţă, a copilului. înainte de a trimite copilul în staţionar se administrează o doză de antibiotic intramuscular (vezi Tabelul 1), transportarea se face în condiţiile de menţinere a temperaturii constante a corpului şi de oxigenoterapie prin mască (la necesitate).Alte condiţii pentru spitalizarea copilului sunt:prezenţa semnelor de deshidratare;- copilul nu tolerează medicamentele orale (vomită);- nu sunt condiţii pentru tratamentul l a domiciliu. Testele diagnostice: 1. 2.
Examinarea reontgenologică se recomandă de [A3'12, C\ D214] efectuat în următoarele situaţii: copilul mai mic de 5 ani face febră > 38,5°C cu durată mai mare de 3 zile; leucocitoză în sângele periferic > 15,000-10 9/l de etiologie neidentificată; este suspectată dezvoltarea complicaţiilor în evoluţia pneumoniei (ex. exsudat pleural); evoluţia trenantă (mai mult de 6-8 săptămâni, fără substrat morfologic) şi refractară la antibioter apie a pneumoniei. Evaluarea numărului de leucocite în sângele [A17, D2'7'14] periferic şi VSH se efectuează atunci când este necesară informaţie suplimentară pentru a de cide necesitatea de prescriere a antibioterapiei şi nu este o investigaţie de rutină.
Managementul terapeutic al pacienţilor cu Pneumonie comunitară Tratamentul copiilor cu pneumonie de gravitate medie se face în cazul imposibilităţii de internare a copilului în staţionar, refuzul părinţilor de a interna copilul bolnav, condiţiile favorabile la domiciliu pentru efectuarea tratamentului ambulatoriu. în imposibilitatea de a transporta de urgenţă copilul cu pneumonie severă la spitalul raional, trataţi-1 în condiţii de ambulatoriu instrucţiuni apelaţi spitalul r aional.
1-2 zile, pentru
Vârsta pacientului
Evoluţie uşoară şi medie a maladiei
1. Amoxicilină+Acid clavulanic; 2. Cefalosporine de generaţiile 1 şi 11 (intramuscular). 12 luni-5 ani Preparate de prima linie: 1. Amoxacilină 50-100 mg/kg/zi oral divizat la fiecare 8 ore timp de 7-10 zile. 2. Eritromicină* 40 mg/kg/zi oral divizat la fiecare 6 ore timp de 7-10 zile. Preparate de linia a doua: 1. Amoxicilină+Acid clavulanic; 2. Cefalosporine de generaţiile 1 şi 11 (intramuscular). 5 ani şi mai mare Preparate de prima linie: 1. Amoxacilină 90 mg/kg/zi oral divizat la fiecare 8 ore timp de 7-10 z ile. 2. Eritromicină* 40 mg/kg/zi oral divizat la fiecare 6 ore timp de 7-10 zile. Preparate de linia a doua: 1. Amoxicilină+Acid clavulanic; 2. Cefalosporine de generaţiile I şi II (intramuscular). Criteriile de eficienţă a tratamentului la copiii < 1 an, corespunzător eficacităţii tratamentului (OMS): I.
Agravarea stării generale a copilului (apreciată peste 24-48 ore): respiraţia a devenit mai dificilă; tirajul costal s-a accentuat; febra este staţionară sau în creştere; s-a dezvoltat stridorul. ! Internaţi copilul de urgenţă.
II.
Notă:
IM=intramuscular
* - Eritromicină şi alte macrolide se indică în tratamentul pneumoniei în caz de suspectare a etiologiei cu Mycoplasma sau Chlamydia, precum şi în cazul reacţiilor alergice la copil provocate de administrarea penicilinelor. Naştere -20 zile internare. înainte de a transporta copilul în staţionar se face o doză de Amoxicilină 50-100 mg/kg intramuscular. Preparate de prima linie: 3 săptămâni -2 1. Amoxicilină - sirop 125 mg (5 ml), câte 2,5 ml luni de 3 ori/zi sau pastile 250 mg, câte 'A pastilă de 3 ori/zi, timp de 7-10 zile. Preparate de linia a doua: 1. Amoxicilină+Acid clavulanic; 2. Cefalosporine de generaţiile I şi 11 (intramuscular). 3- 12 luni Preparate de prima linie'. 1. Amoxicilină - sirop 125 mg(5 ml), câte 5,0 ml de 3 ori/zi sau pastile 250 mg, câte '/i pastilă de 3 ori/zi, timp de 7-10 zile. Preparate de linia a doua:
NB:
Starea generală a rămas fără schimbări: menţinerea după 48-72 ore de la începerea tratamentului a semnelor maladiei: acrocianoză, tuse, tiraj costal, bătăile aripilor nazale, hipotermia (< 36,5°C) sau hipertemiia (> 38,5°C). Schimbaţi antibioticul de prima linie cu
cel de linia a doua: Amoxicilină (oral) ? Amoxicilină+Acid clavulanic oral
sau
Amoxicilină (orali ? Cefalosporine generaţiile I şi II intramuscular. III. Ameliorarea stării generale a copilului: pofta de mâncare revine la normal; consumul de lichide conform vârstei; normalizarea temperaturii corpului; ameliorarea respiraţiei.
Durata antibioterapiei este egală cu lungimea peroadei IM şi orale de tratament. Treceţi la terapia orală atunci când copilul nu are complicaţii, este afebril, prezintă o îmbunătăţire a clincii, nu are diaree, tolerează consumul normal de lichide. în asociere cu antibioticoterapia se administrează Paracetamol 10-20 mg/kg la temperatura corpului > 38,5°C.
Managementul pneumoniei
Are oare pacientul semne de toxicoză, este cianotic sau are semne de distres respirator cu tahipnee marcată? Sau Are oare pacientul o maladie cronică eurn ar fi fibroza chis-tică, imunodeficienţă, dereglări cardiorespiratorii în anamnestic, anomalii de dezvoltare a căilor aeriene sau este probabilă aspirarea de corp străin sau conţinut stomacal? > 5 ani de
2-12 luni de viaţă
Efectuaţi tratamentul corespunzăt or maladiei depistate
I
viaţă
FR>50
I
FR>20
1-5 ani de viată FR>40
Este oare frecventa respiraţiei mai înaltă decât valoarea normală conform vârstei? SAU Sunt prezente semne de efort respirator majorat, cum ar fi tirajul costal sau antrenarea muşchilor auxiliari? SAU Sunt prezente crepitaţii, respiraţie diminuată sau sunete patologice, cu excepţia stridorului sau a wheezing-ului?
Poate avea pneumonie sau alte afecţiuni respiratorii?
IEŞIRE
|0 A
Credeţi este
că
probabil
X
Trataţi maladia respectivă
Sunt semne că este o pneumonie cu complicaţii (pleurezie cu exsudat etc)?
___ o pneumonie? ___ J D A
Credeţi că pneumonia are etiologie bacteriană? NU Nesigui
Trataţi ca pe o pneumonie virală
Trataţi cu antibiotice
îndreptaţi copilul pentru tratament la nivelul II de asistenţă medicală (SPITALUL RAIONAL) Indicaţi Eritroinicina în caz ' de pneumonie cu Mycoplasma sau Chlamydia
Efectuaţi analiza generală de sânge SAU
Este numrul leucocitelor > 15.000x10"! începeţi tratamentul cu Ainoxicilină
Alternativ ele medicaţiei de prima linie depind de anteceden tele alergice Ia
copil sau preferinţele medicului sau pacientului
Pneumonia cu evoluţie afebrilă la sugar
QD
Etiologia este determinată de Chlamydia trachomatis (80% cazuri la vârsta de până la 8 săptămâni), Ureaplasma urealyticum, Citomegalovirus, Bordetella pertussis.
Clinic: -
1. 2. 3.
4.
5. 6.
7. 8. 9.
starea generală este bună; dificultăţi de alimentaţie; Juse uscată, adesea paroxistică , tahipnee; tiraj costal moderat exprimat; copilul este vioi, primeşte aportul oral de lichide; Diagnostic: eozinofilie; radiologie - hiperinflaţie, infiltrate interstiţiale difuze, hiperaeraţie a ţesutului pulmonar, posibil atelectazii; Tratament: Eritromicină 30-40 mg/kg/zi oral divizat la fiecare 6 ore timp de 7-10 zile.
Bibliografie Alario A. J., McCarthy P.L., Markowitz R., et al. Usefulness of chest radiographs in children with acute lower respiratory tract disease. J Pediatr 1987;111(2):187-193. Bachur R., Perry H., Harper M.B. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med 1999;33(2):166-173. Bushyhead J.B., Wood R.W., Tompkins R.K., et al. The effect of chest radiographs on the management and clinical course of patients with acute cough. Med Care 1983;21(7):661-673. Chumpa A., Bachur R., Harper M.B. Bacteremia-associated penumococcal pneumonia and the benefit of initial parenteral antimicrobial therapy. Pediatr Infect Dis J 1999; 18(12): 1081-1085. Denny F.W., Clyde W.A. Jr.: Acute lower respiratory tract infections in nonhospitalized children. J Pediatr 1986;108:635-646. Heiskanen-Kosma T., Korppi M., Jokinen C, et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J 1998; 17(11):986-991. Hickey R.W., Bowman M.J., Smith G.A. Utility of blood cultures in pediatric patients found to have pneumonia in the emergency department. Ann Emerg Mer/1996;27(6):721-725. Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Jalonen E, et al. Aetiology of community acquired pneumonia treated in hospital. Eur J Pediatr 1993;152:24-30. Leventhal J.M. Clinical predictors of pneumonia asa a guide to ordering chest roentgenograms. Clin Pediatr 1982;21(12):730-734.
GO
10. Morley C.J. Respiratory rate and pneumonia in infancy. Arch Dis Child 1991;66:1001. 11. Singhi S., Dhawan A., Kataria S., et al. Validity of clinical signs for the identification of pneumonia in children. Ann TropPaediatr 1994;14(l):53-58. 12. Swingler g.H., Hussey G.D., Zwarenstein M. Randomized controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower respiratory infection in children. Lancet 1998;351(9100):404-408. 13. Taylor J.A., Del Beccaro M., et al. Establishing clinically relevant standards for tachypnea in febrile children younger than 2 years. Arch Pediatr AdolescMed 1995;149:283-287. 14. Tew J., Calenoff L., Berlin B.S. Bacterial or nonbacterial penumonia> accuracy of radiographic diagnosis. Radiology 1977;124(3):607-612. 15. Turner J.A., Lande A.E., Chase P., et al. Pneunomia in pediatric outpa-tients> cause and clinical manifestations. J Pediatr 1987; 111(2): 194-200. 16. Vuroi E., Peltola H., et al. Etiologz of pneumonia and other common childhood infections requiering hospitalization and parenteral antimicrobian therapz. SE-TU Study Group. Clin Infect Dis 1998;27(3):566-572. 17. Wubbel L., Muniz L., Ahmed A., et al. Etiology and treatment of community-acquired penumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999;18(2):98-104. 18. Zukin D.D., Hoffman J.R., Cleveland R.H., et al. Correlation of pulmonary signs and symptoms with chest radiographs in the pediatric age group. Ann EmergMed 1986;15(7):792-796.
Algoritmi de urgenţă antenatală şi post -partum recomandaţi de OMS, adoptaţi pentru asistenta antenatală din tară
Dereglări de respiraţie
l.Respiraţie foarte deficilă 1. Chemaţi Salvarea, iar intre timp:
sau
•
2.Cianoză generală
•
eliberaţi căile respiratorii şi asiguraţi respiraţia referiţi femeia urgent la spital
Circulaţia sanguină (Soc)
1.Tegumente reci şi umede l.Chemaţi Salvarea, iar între timp: 2.Cianoză generală • măsuraţi TA •
număraţi pulsul
Dacă TA sistolică < 90 mm Hg sau Pulsul > 110/ min. • Poziţionaţi femeia în decubit lateral stâng cu picioarele mai sus decât capul • Inseraţi sistemul de infuzie i/v • Administraţi lichidele rapid • Asiguraţi confortul termic (acoperiţi-o) •
Referiţi-o urgent Ia spital
In caz de suspecţie a obstrucţiei:
a) Eliberaţi căile de respiraţie şi eliminaţi obstrucţia b) Ajutaţi femeia să găsească poziţia cea mai confortabilă pentru respiraţie Ducă femeia este inconştientă:
a) b) c) d)
Femeia este culcată pe spate, cu braţele lateral Capul este aplecat (dacă trauma a fost exclusă) Bărbia se ridică pentru eliberarea căilor de respiraţie Este examinată cavitatea bucală pentru un corp străin la depistare este înlăturat e) Sunt eliminate secreţiile din faringe. Urgent se îndreaptă femeia la spital
II Managementul iniţial Inserţia liniei IV şi administrarea lichidelor
1. Lichidele se administrează cu viteză mare în caz de şoc, TA sistolică 90 mm Hg, pulsul 110/min, sau hemoragie vaginală severă:
- Infuzia I litru în 1 5-20 minute (cât de rapid posibil). - Infuzia 1 litru în 30 minute la 30 ml/minut. La necesitate se repetă. - Monitorizarea la fiecare 15 minute pentru: * Tensiunea arterială (TA) şi puls * Frecvenţa respiratorie - Reducerea vitezei infuziei până la 3 ml / minut (1 litru în 6-8 ore) când frecvenţa pulsului este mai mică de 100/minut, TA sistolică creşte până la 100 mm Hg şi mai mult. - Reducerea vitezei infuziei până la 0.5 ml/minut la creşterea frecvenţei respiratorii. - Monitorizarea urinei. - înregistrarea timpului şi cantităţii lichidelor administrate
m
- Mâinile se spală cu apă şi săpun şi se îmbracă mănuşile - Se dezinfectează pielea femeii cu alcool pentru inserţia liniei IV - Se inserează linia intravenoasă (IV) cu ace de măsură 16-18. - Se administrează soluţie Ringer lactat sau soluţie fiziologică. Se verifică funcţionalitatea liniei.
2. Se administrează lichide cu viteză moderată în caz de durere abdominală, travaliu obstructiv, sarcină ectopică, febră sau deshidratare: * Infuzia I litru 2-3 ore. 3. Administrarea lichidelor cu viteză joasă în caz de anemie / preeclampsie sau eclampsie severă: * Infuzia 1 litru în 6-8 ore.
Dacă femeia nu respiră:
a) Este ventilată cu o pungă sau o mască până la apariţia respiraţiei spontane Dacă femeia continuă să respire cu dificultate, se menţine poziţia adecvată Femeia e îndreptată urgent la spital
3| » 5" n
3
f|
|
a a.
a>
C
n
3
Si. f4
»< 55; ^
4. Dacă accesul intravenos nu este posibil * Se administrează soluţii de rehidratare orală (SRO) oral, dacă este posibil, sau prin sondă nazogastrică (NG). * Cantitatea SRO: de la 300 la 500 ml pe oră. Nu se administrează SRO femeii care este inconştientă sau care a avut convulsii. Notă! Toate aceste intervenţii se efectuează din momentul depistării dificultăţilor sus-numite, concomitent organizând transportarea de urgenţă a gravidei la spital
DURERE ABDOMINALĂ SEVERĂ - EVALU AREA RAPIDĂ Şl MANAGEMENTUL Durere abdominală severă (nu în naşterea normală )
Chemaţi salvarea, între
timp: • măsuraţi TA • măsuraţi temperatura
• •
Inseraţi sistema de infuzie şi administraţi lichide Dacă temperatura este mai mare de 38, administraţi prima doză de antibiotic potrivit i/v sa i/m (vezi algoritmul)
•
•
Referiţi femeia urgent Ia spital
Dacă TA sistolică este < 90mm Hg ( vezi algoritmul precedent "Căile respiratorii")
I Evaluarea iniţială:
Dacă temperatura este mai mare de 38°C se indică o doză corespunzătoare de antibiotice IM
/ IV
t
1. Se determină tensiunea arterială 2. Se determină temperatura corpului Durere abdominală severă (travaliu
complicat)
IV
Se insera perfuzia şi se administrează lichide Inserţia liniei şi administrarea lichidelor * Mâinile se spală cu apă şi săpun şi se îmbracă mănuşile. * Se prelucrează pielea femeii cu alcool pentru inserţia liniei IV. * Se insera linia intravenoasă (IV) cu ace de măsura 16 18. * Se administrează soluţie Ringer lactat sau soluţie fiziologică. Se asigură de funcţ ionalitatea liniei.
3. Lichidele
se administrează cu viteză mare în caz de şoc, sistolică mm Hg, pulsul / minut, sau hemoragie vaginală severă: * Infuzia 1 litru în 15-20 minute (cât de rapid posibil). * Infuzia 1 litru în 30 minute la 30 ml / minut. La necesitate se repetă. * Monitorizarea la fiecare 15 minute pentru: - Tensiunea arterială (TA) şi pulsul - Frecvenţa respiratorie. * Reducerea vitezei infuziei până la 3 ml / minut (1 litru în 6-8 ore) când frecvenţa pulsului este mai mic ă de 100 / minut, TA sistolică creşte până 100 mm Hg şi mai mult. * Reducerea vitezei infuziei până la 0,5 ml / minut la creşterea frecvenţei respiratorii. 'Monitorizarea producerii urinei. * înregistrarea timpului şi cantităţii lichidelor administrate.
TA
90
110
4.
Se administrează lichide cu viteză moderata in caz de durere abdominală, travaliu obstructiv sarcină ectopică, febră sau deshidratare: * Infuzia 1 litru în 2-3 ore. 5. Administrarea lichidelor cu în caz de anemia / preeclampsia sau eclampsia severă: * Infuzia 1 litru în 6-8 ore.
viteză
joasă
6. Dacă accesul intravenos nu este posibil * Se administrează soluţii de rehidratare orală (SRO) oral, dacă este posibil, sau prin sonda nasogastric^ (NG). * Cantitatea SRO: de la 300 la 500 ml pe oră. Nu se administrează SRO femeii care este inconştientă sau
Femeia este îndreptată urgent la spital îndreptare urgentă a femeii la spital 1) După acordarea asistenţei de urgenţă, se discută deciziile cu femeia şi rudele. 2) Rapid se organizează transportul. 3) Se informează centrul de îndreptare prin radio sau telefon. 4) Femeia este însoţită, sau trimis: * Un asistent antrenat în asistenţă naşterii * O rudă care poate dona sânge * Mama cu copilul, dacă este posibil * Principalele medicamente de urgenţă şi materialele auxiliare. * Nota de îndreptare 5) în timpul transportării: * Se supraveghează infuzia IV * Dacă călătoria este lungă, se indică un tratament corespunzător în drum * Se î nregistrează toate lichidele indicate IV, medicaţia, timpul administrării şi condiţia femeii.
Principalele medicamente şi suplimente de urgenţă pentru transportarea şi naşterea la domiciliu Medicamentele de urgenţă
Doza şi forma de livrare
Oxitocină Ergometrină Magneziu sulfat Diazepam (parenteral ) Calciu gluconat Ampicilina Gentamicină Metronidaz ol Ringer lactat
Flacon 5 UI Flacon 0,2 mg Flacoane de 5 gr (20 gr) Flacon 10 mg Flacon 1 gr Flacon 500 mg Flacon 80 mg Flacon 500 mg Sticlă 1 litru
Materialele auxiliare de urgenţă Catetere şi perfuzoare IV Mănuşi Seringi şi ace sterile Cateter urinar Solu{ie antiseptică Container pentru deşeuri Punga pentru resturi Lanterna şi baterii de rezervă
Cantitatea necesară pentru transportare 6 2 4 3 1 4 3 2 4(!adistanţă mare)
2 seturi 2 perechi, şi cel puţin o pereche sterilă 5 seturi i 1 sticla mică 1 1 1
Dacă naşterea este prevăzută în timpul transportării Săpun, şervete Trusa pentru naştere (pensă, 3 legături) Pânze curate (3) pentru primirea, uscarea şi înfăşurarea copilului Haine curate pentru copil Pungă plastică pentru placentă Trusa de râsuscitare şi mască pentru copil
2 seturi 2 seturi 1 set I set 1 set 1 set
a avut convulsii. Indicarea antibioticelor corespunzătoare IM / IV ❖ Se indică prima doză de antibiotic până Ia îndreptare. Dacă îndreptarea este amânată sau imposibilă, se continuă administrare a antibioticelor IM / IV până la 48 ore după normalizarea temperaturii. Apoi se indică 500 mg amoxicilină oral de 3 ori pe zi timp de 7 zile până Ia completarea tratamentului. *> Dacă semnele persistă şi femeia devine slăbită sau are dureri abdominale după naştere, se îndreaptă urgent la spital ______________________________________________________________________________________________________ Antibiotice Condiţia •> Durere abdominală severă *•1 3 antibiotice • Ampicilina • Gentamicina • Metronidazol Antibioticul Ampicilina
Gentamicina Metro ni da zoi Nu se indică
Prepararea Flaconul conţine 500 mg pudră: Se amestecă cu 2,5 ml se apă distilată Flaconul conţine 40 mg / ml în 2 ml Flaconul conţine 500 mg in 100 ml
Dozarea / calea de administrare Primar 2 g (V / IM apoi 1 g
Frecvenţa
80 mg IM
O dată la 8 ore O dată la 8 ore
500 mg sau
100 ml IV în perfuzie
O dată la 6 ore
IM
Dacă TA sistolică < 90 mm Hg Evaluarea rapida şi managementul
1 Femeia este internată de urgenţă în staţionar N.B.: Dacă naşterea este iminentă (protuberantă, perineu subţire in timpul contracţiilor, capul fetal vizibil), se pregăteşte tot necesarul pentru a primi naşterea. După naşterea copilului se administrează i/m 10 UA(2 ml) de Oxitocină.
Această schemă este utilizată pentru evaluare şi management rapid tuturor femeilor de vârstă fertilă,ca şi femeilor în travaliu, la prima naştere şi periodic pe durata travaliului, naşterii şi perioadei postpartum. Se evaluează toate semnele prioritare şi de urgenţă şi se acordă un tratament corespunzător, apoi femeia se îndreaptă la spital. Prima evaluare Tratamentul Semnele de urgenţă Măsura Se efectuează toate treptele de acordare a asistenţei de urgenţă înainte de î ndreptare Căile respiratorii şi respiraţia
■ ■
Se verifică respiraţia dificilă sau Cianoza centrală
Se asistă căile de respiraţie şi respiraţia Femeia se internează urgent în staţionar
Poate fi o pneumonie, anemie severă cu insuficienţa cardiacă, respir aţia cu obstrucţie, astmul.
Circulaţia (şocul)
Pielea umedă şi rece sau Puls slab şi frecvent
■ Se determină tensiunea arterială ■ Se numără pulsul
■ Măsurarea tensiunii arteriale. Dacă cea sistolică <90 mm Hg sau Poale fi un şoc pulsul > 110 pe minut: hemoragie, sau un ■ Poziţionarea femeii pe partea stângă cu p icioarele mai sus de torace. şoc septic. ■ Se aplică linia IV ■ Se administrează rapid lichide ■ Dacă nu este posibil aplicarea liniei periferice IV, se utilizează o alternativă ■ Se păstrează căldura (femeia se înveleşte). ■
Internarea urgentă în staţionar
Dar dacă naşterea este iminentă (protuberantă, perineu subţire în timpul contracţiilor, capul fetal vizibil), femeia este transferată în sala de naştere
Poate fi ruptura uterului, travaliu complicat, ruperea placentei, sepsis puerperal
Dacă temperatura este mai mare de 38°C se indică o doză corespunzătoare de antibiotice IM
1.
/ IV
evaluaţi starea (vîrsta sarcinii) sarcinii
2. evaluaţ i cantitatea de sînge pierdut Sarcina precoce nu este conştientăde sarcină, sau nu este gravidă (uterul nu e mai sus de o mbilic)
Sarcina tardivă:
(uterul mai sus de ombilic)
Hemoragie severă un absorbant în
< 5 min
Orice hemoragie este periculoasă
Chemaţi salvarea, între timp:
• Inseraţi sistema de infuzie • Administraţi lichide rapid • Dacă suspectaţi un avort complicat, administraţi un antibiotic potrivit • Administraţi 0,2mg. ergometrină • Referiţi femeia de urgenţă la spital Nu efectuaţi control vaginal! Chemaţi salvarea, între timp: • Inseraţi sistema de infuzie • Administraţi lichide rapid dacă este hemoragie severă sau şoc • Referiţi femeia de urgenţă la spital
II. Managementul iniţial (VITAL!!!)
1. Orice hemoragie la termen tardiv, în travaliu sau postpartum Inserţia liniei IV şi administrarea lichidelor " Mâinile se spală cu apă şi săpun şi se îmbracă mânuşile. ■ Se dezinfectează pielea femeii cu alcool pentru inserţia liniei IV. ■ Se inserează linia intravenoasă (IV) cu ace de diametrul 16 - 18. ■ Se administrează soluţie Ringer lactat sau soluţie fiziologică. Se asigură de funcţionalitatealiniei. 2. Hemoragiaseveră Poziţionarea femeii pe partea stângă cu picioarele mai sus de torace. ■ Se administrează rapid lichide: infuzia 1 litru în 15-20 minute (cât de rapid posibil). ■ Infuzia 1 litru în 30 minute cu viteza 30 ml / minut. La necesitate se repetă. ■ Monitorizarea la fiecare 15 minute pentru tensiunea arterială (TA), puls şi frecvenţarespiratorie. ■ Reducerea vitezei infuziei până la 3 ml / minut (1 litru în 6-8 ore) când frecvenţa pulsului este mai mică de 100 / minut, TA sistolică creşte până 100 mm Hg şi mai mult. ■ Reducerea vitezei infuziei până la 0,5 ml / minut la creşterea frecvenţei respiratorii. ■ Monitorizareaurinei. înregistrarea timpului şi cantităţii lichidelor administrate • Se păstrează căldura (femeia se înveleşte). 3. Hemoragia neseveră, termen precoce al sarcinii-referire la specialistul obstetrician-ginecolog I. Evaluarea iniţială 1. Frecvenţa respiraţiei, puls, TA, diureza, culoarea si temperatura
tegumentelor 2. Semnificaţiahemoragiei Hemoragie severă • 2 şi mai multe absorbante mari pe oră sau 5-6 pe zi ori ■ Semne de şoc (pielea umedă şi rece sau puls slab şi frecvent) - TA sistolică 90 mm Hg, pulsul 110 /minut Hemoragie neseveră 3. Statutul sarcinii o termen precoce termen tardiv sau travaliu o perioada post-partum o
V. Hemoragia post-partum ■ Se solicită asistenţă suplimentară. ■ Se masează uterul până devine dur şi se administrează10 UA oxitocină IM. ■ Se aplică cateterul IV şi se administrează lichide 1000 ml cu 20 UA oxitocină cu 60 picături / minut. ■ Se goleşte vezica urinară. Se cateterizează la necesitate. ■ Se verifică şi înregistrează TA şi pulsul la fiecare 15 minute şi se tratează conform boxei II. Poate f< o atonie uteri nă, reţinerea placentei, ruptura uterului, ruptura vaginală sau cervicală. Vezi următoarea pagină
III. Hemoragia severă în termen precoce
■ Administrarea 0,2 mg ergometrină IM " Repetarea 0,2 mg ergometrină Dvl/ÎV dacă hemoragia continuă. ■ Dacă se suspectează un posibil avort septic, se indică antibiotice IM / IV. (Ampicilina 2,0 plus Gentamicina 80 mg/2 ml). Femeia este internată de urgenţă în staţionar
IV. Hemoragia în sarcina tardivă sau în timpul travaliului
• •
Nu este efectuat examenul vaginal!!! Infuzia de lichide (II).
Evaluaţi
Hemoragie severă:
cantitatea de sânge pierdut
Chemaţi salvarea, între timp:
•
Un absorbant în <5 min. • Eliminări constante de
• •
sânge •
Efectuaţi masajul uterului până devine dur şi administraţi I0U1 de oxitocinâ i/m Inseraţi sistemul de infuzie şi administraţi lichide cu 20 UI de oxitocinâ câte 60 pic/min
Hemoragie >250
•
Eliberaţi vezica urinară. Efectuaţi
•
Evaluaţi şi înregistraţi TA şi pulsul la fieare
ml. Sau a născut
cateterizarea, dacă e necesar
în afara centrului de sănătate şi
15 min şi administraţi tratament conform
încă are
algoritmului
hemoragie
ţesut este absent, se examinează cavitatea uterină încă o dată pentru a le îndepărta
.Masajul uterului şi eliminarea fragmentelor - Sc plasează mâna strânsă în pumn pc fundul uterin şi se determină contracţiile -Se masează fundul uterin cu mişcări circulare cu mâna strânsă în pumn până la contractarea semnificativă a uterului. -Când este bine contractat se fixează cu degetele fundul uterin şi se î mpinge în jos printr-o mişcare rapida pentru eliminarea resturilor, Aplicarea compresiei uterine bimanuale(CBU)
- Se îmbracă mănuşi sterile sau dezinfectate Mâna dreaptă este introdusa în vagin, fixat an tenor, cu partea poslerioară a mâhni orientată in jos, până Ia forntxul anterior. - Cealaltă mână sc plasează pc abdo men după uter şi uteru! este comprimat cu ambele mâini. - Compresia continuă până la stoparea hemoragiei (lipsa hemoragiei la decomprimare) Aplicarea compresiei aortiee (CA)
Se verifică şi se
Placenta nu a fost
întreabă dacă
expulzată
placenta a fost expulzată
Placentaexpulzată
Placenta
se
verifică
■ Când uterul este dur, placenta se de coleazăprin tracţiunea cordonului. ■ Dacă este fară succes şi hemoragia continuă, placenta se decolează manual (CM) şi se verifică. ■ Se indică antibiotice corespunzătoare IM / IV (III). ■ Dacă nu este posibilă deco larea manuală, se internează de urgenţă în staţionar. ■ în timpul transferului, se continuă administrarea lichidelor rv cu 20 UA oxitocinâ cu 30 picături / minut. Dacă placenta este întreagă:
■ Uterul se masează pentru a expulza cheagurile. • Dacă uterul rămâne moale, se indică 0,2 mg ergometrină IV. Nu se indică ergometrină femeii cu eclampsie, preeclampsie sau hipertensiune cunoscută. ■ Continuă perfuzia cu 20 UA oxitocinâ / litru cu 30 picături / minut. ■ Se continuă masarea uterului până el devine dur. Dacă placenta este incompletă (sau indisponibilă):
Se
verifică
rupturile perineale
Dacă
sunt
prezente şi
vaginale
■ Se îndepărtează resturile de placentă (CM). ■ Se indică antibiotice corespunzătoare (III). ■ Dacă este imposibil de îndepărtat, îndreptarea urgentă a femeii în spital sau se cere intervenţ ia echipei obstetricale ■ Se examinează rupturile şi se determină gradul afectării. ■ Dacă este o ruptură de gradul trei (dacă include rectul sau anusul), femeia este internată de urgenţă în staţionar. ■ Pentru alte rupturi: se aplică presiune deasupra rupturii cu un tampon steril şi se unesc p icioarele, dar nu se încrucişează gleznele. • Se verifică după 5 minute, dacă hemoragia persistă ruptura se coase.
Decolarea manuală a placentei ■ Se administrează diazepam (10 mg IM / IV), ■ Se dezinfectează vulva si regiunea perineală. ■ Se asigură golirea vezicii urinare La necesitate se cai eterizează.
■ Mâinile şi antebraţele se spală bine şi se îmbracă mânuşi sterile,
■ Cordonul fixai cu o pensă este trădat până când devine orizontal. • Mâna dreaptă se inserează în vagin până la uter.
■ Cordonul este lăsat şi cu mâna stângă se fixează fundul ■ Degetele mâinii drepie se mişcă până la localizarea marginii placentei. ■ Delăsarea placentei din locul inserării cu ajutorul degetelor strâns unite ale mânii şi folosind marginea mânii pentru a face spaţiu între placentă şi peretele
uterin. ■ Se procedează treptat, în jurul inserţiei, până la detaşarea completa a placentei de pe peretele uierin. ■ Se retrage mâna dreaptă din uter treptat, împreună cu placenta. ■ Se examinează cavitatea uterină pentru a asigura eliminarea totală a placentei.
■ Se examinează suprafaţa uterină a placentei, prezenţa şi integritatea luluror lobilor şi membranelor. Dacă lipseşte careva lob placentar sau un fragment de
- Se percepe pulsul femural. -Se aplică presiunea deasupra ombilicului pentru a stopa hemoragia. Se aplică presiune suficientă până când pulsul nu este perceput. -După determinarea unei poziţii corecte, se arată asistentului sau rudei cum se aplică presiune, la necesitate. -Compresia continuă până la stoparea hemoragiei. Dacă hemoragia continuă, tară a înceta compresia, femeia este transportată la spital.
CUD
Evaluare iniţială Se va exclude pneumonia, meningita, infecţiile urinare Febra asociată cu ruperea prenatală a membranelor, durere în abdomen, tahicardie maternă şi fetală, eliminări vaginale cu miros fetid sugerează prezenţa corioamnionitei Febra postnatală cu dureri în abdomen, eliminări vaginale purulente sau cu miros specific sugerează endometrita post-partum. în caz de slăbiciune pronunţată, hipotonie, tahicardie, oligurie se va suspecta şocul bacterio-toxic
Tratamentul antibacterian
Managementul iniţial ■ Se aplică perfuzia. ■ Se administrează lichide încetează. ■ Dacă se suspectează şocul bacterio-toxic - viteza infuziei va constitui 1 litru în 15 minute, ulterior -1 litru pe oră (30 ml minut) ■ Infuzia sub controlul diurezei, pulsului, TA şi frecvenţei respiraţiei ■ Reducerea vitezei infuziei până la 3 ml / minut (1 litru în 6-8 ore) când frecvenţa pulsului este mai mică de 100 / minut, TA sistolică creşte până la 100 mm Hg şi mai mult. ■ Reducerea vitezei infuziei până la 0,5 ml / minut la creşterea frecvenţei respiratorii.
Corioamnionita • Ampicilina 2 gr IV sau IM o dată la 6 ore • Gentamicină 80 mg IV o dată la 8 ore Infecţia post-partum • Ampicilina 2 gr IV sau IM • Gentamicină 80 mg IV • Metronidazol 100 ml IV în perfuzie
Pacienta se va transporta de urgenţă la spital
Se indică prima doză dintr -un antibiotic potrivit
EXAMINAREA LA PREECLAPSIE Algoritm de examinare a tuturor femeilor la flecare vizită
Chestionarea, verificarea fişelor
Tensiunea arterială la ultima vizită?
1
Examinarea, auscultarea, palparea * Determinarea tensiunii în poziţie şezând * Dacă tensiunea arterială diastolică este> 90 mm Hg, se repetă măsurarea după o oră de odihnă * Dacă tensiunea arterială diastolică este tot> 90 mm Hg, se întreabă femeia dacă acuză: Cefalee severă Acuitate vizuală scăzută Diaree epigastrică şi Se verifică urina la proteine Semnele TA diastolică >110 mm Hg şi proteinurie 3+, sau ■ TA diastolică > 90 mm Hg la 2 măsurări şi proteinurie 2+, şi unul din semnele: ■ Cefalee pronunţată ■ Acuitate vizuală scăzută ■ Durere epigastrică. • TA diastolică 90-100 mm Hg la 2 măsurări sau proteinurie 2+ ■ TA diastolică 90 mm Hg la 2 măsurări ■
■
Nici unul din cele de mai sus.
Clasificarea
Tratamentul şi recomandările Se administrează magneziu sulfat. Se administrează antihipertensivele adecvate. Referirea de urgenţă. ■
Preeclampsie severă
■ ■
Preeclampsie
■ ■
Hipertensiune
Absenţa
hipertensiunii
Se prevede consultaţia specialistului Se îndreaptă la spital
" Se recomandă reducerea efortului fizic şi mai multă odihnă ■ Se atenţionează despre semnele de urgenţă ■ Se reevaluează la vizita următoare sau peste 1 săptămână, dacă termenul > 8 luni » Dacă HTA persistă după 1 săptămână şi la vizita următoare, se discută cu obstetricianul sau se îndreaptă la spital Fără tratament
OoT) ECLAMPSIE Şl PREECLAPMSIE SEVERĂ Algoritm de administrare a sulfatului de magneziu • • • • • •
Organizaţi şi asiguraţi referirea cât mai urgentă a femeii la spital; între timp: Eliberaţi căile respiratorii, poziţionaţi femeia în decubit lateral stâng, iniţiaţi ventilaţia artificială a plămânilor (în caz de lipsă a respiraţiei spontane) Mobilizaţi venele, şi administraţi lichidele încet (soluţie fiziologică sau Ringer lactat) 1 litru în 6 - 8 ore (3 ml / minut) Controlaţi convulsiile cu sulfat de magneziu (preparatul de elecţie). în următoarele situaţii în loc de magneziu sulfat se administrează diazepam: o Dacă convulsiile apar în termenul precoce al sarcinii o Se manifestă toxicitate la magneziu sulfat (respiraţia <16 / minut, lipsa reflexelor patelare) o Magneziul sulfat nu este disponibil.
IV / IM doza combinată ■ Administrarea a 4 g de magneziu sulfat (soluţie 20 ml de 20%) IV încet în peste 20 minute ( femeia poate simţi căldură în timpul injecţiei). ŞI: ■ Administrarea a 10 mg de magneziu sulfat IM: administrarea a 5 g (soluţie 10 ml de 50%) profund IM în cadranul superior al fiecărei fese cu 1 ml de 2% de lidocaină în aceeaşi seringă. Dacă este imposibilă administrarea IV, se indică doar IM ■ Administrarea a 10 mg de magneziu sulfat IM: administrarea a 5 g (soluţie 10 ml de 50%)
profund IM în cadranul superior a l fiecărei fese cu 1 ml de 2% de lidocaină în aceeaşi seringă. Dacă convulsiile se repetă ■
După 15 minute, se administrează 2 g de magneziu sulfat (soluţie 10 ml de 20%) IV timp de 20 minute. Dacă convulsiile continuă, se indică diazepam .
Dacă îndreptarea este amânată pentru mult timp sau femeia este în travaliu de mult timp, tratamentul continuă: ■ Se administrează soluţie de magneziu sulfat de 50% 5 g IM cu 1 ml de 2% de lidocaină fiecare 4 ore în fese diferite până la 24 ore după naştere sau după u ltima convulsie. ■ Monitorizarea diurezei: colectarea urinei şi aprecierea cantităţii. ■ înainte de administrarea următoarei doze de magneziu sulfat, trebuie să ne asigurăm că: - Diureza > 100 ml / 4 ore - Frecvenţarespiratorie >16 / minut. ■ Nu se indică doza următoare în ca z de prezenţa unuia din semnele: - Diureza < 100 ml / 4 ore - Frecvenţa respiratorie <16 / minut. ■ Se înregistrează datele şi medicamentele administrate.
Administraţi antidotul în caz de supradozare a sulfatului de magneziu cu stop respirator-
■ ■
Intubaţi pacienta şi începeţi imediat ventilaţia artificială administraţi calciu gluconat 1 g (soluţie 10% 10 ml) cu viteza de administrare nu mai mare de 1 ml/min până la restabilirea respiraţiei
CUD Consideraţii importante în asistenţa femeii cu eclampsie şi preeclampsie • • • • • • •
Femeia nu este lăsată singură. Este ajutată în ocuparea poziţiei şi protejată de cădere sau lovitură Se aplică o paletă între dinţii femeii pentru a preveni muşcarea limbii, şi se fixează pentru a preveni aspiraţia (nu se efectuează în timpul convulsiilor). Se administrează magneziu sulfat de 20% IV încet. Se indică antidotul: 1 g calciu gluconat IV (10 ml de 10%) în timp de 10 minute. Nu se administrează lichidele IV rapid. Nu se administrează magneziu sulfat de 50% fără a dilua până 20%. Se îndreaptă urgent la spital, numai dacă nu este iminentă naşterea. - Dacă naşterea este iminentă, femeia este însoţită în timpul transportării - Femeia este poziţionată pe partea stângă
IM 5g IV 4g 2g
Administrarea magneziului sulfat Soluţie de 50%: Soluţie de 20%: pentru a obţine soluţie 10 ml de Fiola conţine 5 g în 10 ml (lg / 2 ml) 20%, se adaugă 4 ml de soluţie de 50% în 6 ml de apă distilată 10 ml şi lidocaină 1 ml de 2% Nu se aplică 8 ml 20 ml 4 ml 10 ml
După administrarea magneziului sulfat reacţiile adverse pot fi sub formă de călduri, sete, cefalee, acufene sau vomă. Administrarea medicamentului antihipertensiv corespunzător Dacă tensiunea arterială diastolică este >1 10 mm Hg: ■ Se indică hidralazină 5 mg IV lent (3-4 minute). Dacă IV nu este posibil, se indică IM. ■ Dacă tensiunea arterială diastolică rămâne >90 mm Hg, se repetă doza la interval de 30 minute până când TA diastolică atinge valori înjur de 90 mm Hg. ■ Ne se administrează mai mult de 20 mg în total. Dacă hidralazină nu este disponibilă, se indică unul din următoarele antihipertensive: Labetalol - doza iniţială 20 mg i/v in bolus timp de 2 min; dacă efectul este suboptim peste 10 min se administrează 40 mg, ulterior câte 80 mg cu interval de 10 min de doua ori - doza maximă 220 mg. Dacă după administrarea dozei maxime efectul hipotensiv nu a fost atins, se va considera alt preparat. Nifedipina - doza iniţiala 10 mg sublingual (dacă pacienta este conştientă!) cu repetare peste 30 min dacă este necesar, apoi o dată la 4-8 ore. Nifedipina de scurtă durată nu este aprobată pentru managementul hipertensiunii în sarcină. Metildopa - doza nictemerală medie 500-700 mg, doza maximă 2 g, administrată în 3 prize, efecte nedorite - tahicardie, icter hemolitic. Clofelina - doza nictemerală medie 0,075-0,15 mg, doza maximă 1 g, administrată în 3-4 prize. La administrarea clonidinei se ţine cont de efectul "rebound". Dintre alte efecte nedorite uscăciune în gură, bradicardie, sedaţie. Ţineţi minte că principalul factor de succes în cazurile de preeclampsie severă/eclampsie este referirea cât mai urgentă a femeii la spital.
ECLAMPSIE Şl PREECLAPMSIE SEVERĂ Algoritm de administrare a diazepamului • • • • •
Organizaţi şi asiguraţi referirea cât mai urgentă a femeii la spital; între timp: Eliberaţi căile respiratorii, poziţionaţi femeia în decubit lateral stâng, iniţiaţi ventilaţia artificială a plămânilor (in caz de lipsă a respiraţiei spontane) Mobilizaţi venele, şi administraţi lichidele încet (soluţie fiziologică sau Ringer lactat) 1 litru în 6 - 8 ore (3 ml / minut) Controlaţi convulsiile cu diazepam în cazurile când: o Convulsiile apar în termenul precoce al sarcinii o Se manifestă toxicitate la magneziu sulfat (respiraţie <16/minut, lipsa reflexelor patelare) o Magneziul sulfat nu este disponibil.
Administrarea dozei IV • Se indică 10 mg de diazepam IV lent în peste 2 minute. • Dacă convulsiile reapar, se repetă 10 mg. Menţinerea dozei • Se indică 40 mg diazepam în 500 ml lichid IV (soluţie fiziologică sau Ringer lactat) titrată 6-8 ore pentru a seda femeia dar a o menţine conştientă. • Se întrerupe dozarea dacă frecvenţa respiratorie este mai mică de 16 / minut. • Se ventilează cu masca şi balonul la necesitate.
CUD
• Nu se administrează mai mult de 100 mg în 24 ore. • Dacă accesul IV nu este posibil (în timpul convulsiei), se indică diazepam rectal. Administrarea per rectum a dozei • Se administrează 20 mg (4 ml) în seringa de 10 ml (sau cateter urinar): • Fără ac, cu vaselină se introduce o seringă per rectum. • Se descarcă conţinutul şi se lasă seringa, cu fesele împreună încă 10 minute pentru a preveni expulzia medicamentului. • Dacă convulsiile reapar, se repetă 10 mg. Menţinerea dozei • Se mai indică 10 mg (2 ml) în timpul transportării.
Diazepam: fiola conţine 10 mg în 2 ml IV Rectal Doza iniţială Doza repetată
10 mg = 2 ml 10 mg = 2 ml
20 mg = 4 ml 10 mg = 2 ml
Redactor: Valentina Batâr Procesare computerizată: Vera Bostan
Descrierea CIP a Camerei Naţionale a Cărţii Ghid practic în asistenţa antenatală: pentru medicii de familie / Min. Sănătăţii şi Protecţiei Sociale al Rep. Moldova, Asoc. de Medicină Perinatală, ICŞ în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului,...; P. Stratulat, G. Bivol, V. Friptu,... - Ch.: Bostan Vera î. I, 2006 (F.E.P. "Tipogr. Centrală"). - 103 p. ISBN 978-9975-9929-0-9 4000 ex. 618.2/.3(075)
© P. Stratulat, G. Bivol, V. Friptu, L. Eţco, O. Cerneţchi T. Buzdugan, V. Baltag, R. Comendant, I. Bologan, S. Hodorogea, D. Şişcanu, N. Zarbailov, Gh. Curocichin, O. Samoilov, A. Curteanu, T. Carauş, L. Vasilos, M. Rudi, V. Ţurea, O. Cârstea, 2006 © î. I. "Bostan Vera", 2006
Ghid practic în asistenta antenatală pentru medicii de familie
