EUTANASIA
INDICE
Concepto y contexto
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Eutanasia “ritualizada”
pag 4
Contexto hospitalario y eutanasia
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Causas y factores precipitantes del sufrimiento
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Manifestaciones-consecuencias
del sufrimiento humano
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Sufrimiento Sufrimiento y eutanasia
pag 13
Eutanasia y aspectos humanos en el morir
pag 16
Comités de ética y eutanasia
pag 19
Origen de los comités
pag 19
Contexto ético de la actuación de enfermería
pag 23
Opinión personal
BIBLIOGRAFIA
pag 25
: Toda la informacion para realizar este
trabajo ha sido obtenida en INTERNET.
EUTANASIA
EUTANASIA: EUTANASIA: CONCEPTO Y CONTEXTO
Aunque el término eutanasia proviene de la antigüedad griega (eu = buena, thánatos = muerte), su discurso siempre ha estado presente en el ámbito de la Medicina: “los médicos tienen una larga tradición de dejar morir a ciertos pacientes graves de edad avanzada que se encuentran en estado terminal y sin esperanzas de cura”. No debe interpretarse como que los médicos han practicado a lo largo de la historia la eutanasia activa; más bien a lo que históricamente se ha entendido como el desahucio. El conc concep eptto de euta eutana nassia, ia, no ob obsstant tante, e, ha evol evoluc ucio iona nado do en su significación y contexto. La historia de la eutanasia se divide en tres épocas: ritualizada, medicalizada y autonomizada. Estamos en la época de la autonomía, de los derechos y del protagonismo de los pacientes. Ello significa una grave responsabilidad para el mismo paciente terminal y no meno menoss para para los los prof profes esio iona nale less y los los fami famili liar ares es.. Sin Sin emba embarg rgoo debe deberí ríaa garantizar que la eutanasia y el suicidio asistido nunca se impondrán a nadi nadiee cont contra ra su vo volu lunt ntad ad,, y meno menoss aún aún a las las pers person onas as inde indefe fens nsas as,, vulnerables o ancianas. Importa insistir no sólo en los derechos y en la autonomía de los pacientes sino también en los derechos y obligaciones de los médicos. Tanto el concepto como su significación generan actitudes contrapuestas por los profesionales de la salud. Cualquier decisión que se adopte con el objetivo de finalizar de modo activo la vida de un paciente en estado terminal tendrá sus detractores, ya que están en juego la libertad y la vida humanas. La Iglesia Católica ha sido una defensora a ultranza de que la vida es un don sobrenatural y, en consecuencia, inviolable. Por ello, la eutanasia activa directa y voluntaria no tiene cabida en sus supuestos (Declaraciones de la Congregación para la Doctrina de la Fe; Encíclica “Evangelium vitae”, 1995). Frente a esta postura está la de quienes son favorables a la eutanasia activa tras la petición reflexiva y voluntaria de los pacientes en situ situac ació iónn de degr degrad adac ació iónn term termin inal al y con con sufr sufrim imie ient ntos os inso insopo port rtab able less (soc (socie ieda dade dess y asoc asocia iaci cion ones es en favo favorr de la euta eutana nasi siaa vol volun unta tari ria; a; leye leyess despenalizadoras; manifiestos en favor de la eutanasia voluntaria, en el más
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famoso, aparecen Premios Nobel como Pauling, Thomson y Monod, y diversas personalidades del mundo de las religiones y de la cultura). Pero el concepto de eutanasia no está siempre unívocamente definido. De ahí que aparezcan términos como: ortotanasia, benemortasia, distanasia (encarnizamiento terapéutico), eutanasia directa/indirecta, eutanasia activa/pasiva, etc., que confunden y crean ambigüedad. En la actualidad se asocia el término eutanasia únicamente a las acciones que tienen como finalidad la terminación intencionada de la vida de un paciente, sea o no terminal, a manos del profesional de la salud, a petición de aquél. El oncólogo francés Dr. Schwartzenberg, defensor de la despenalización de la eutanasia activa y voluntaria, afirma que la eutanasia es como una escapatoria pavorosa pero a veces necesaria en nombre del respeto que se debe al ser humano y a la defensa de la vida. El término eutanasia comporta connotaciones con carga emocional negativa: matar, verdugo, ángeles de la muerte, holocausto, asesinato, homicidio. Hoy se insiste en los términos de la muerte decorosa, digna e indolora. Estas expresiones, sin más, las aceptaría cualquier persona por lo que pueden significar emocional e intelectualmente. Nadie anhela una agonía indecente, miserable y dolorosa: “hay un deseo moral de morir antes que vivir sin decoro”. Algunos pacientes reclaman el derecho a que se les deje morir con dignidad, antes que soportar situaciones injustas, degradantes y desesperanzadas, que consideran peores aún que la misma muerte. Sin embargo, las Leyes y el contexto hospitalario no favorecen un desafío real en los casos limite (inseguridad jurídica: articulo 409 del actual Código Penal), olvidando el derecho del paciente a ser informado y a decidir libre y voluntariamente (consentimiento informado) sobre el rechazo de algunos tratamientos de soporte vital. El encarnizamiento terapéutico y la prolongación artificial de la vida pueden resultar indignos e inhumanos. No es extraño que al hablar de la eutanasia se utilicen diversos eufemismos o expresiones ambiguas: muerte sin dolor, buena muerte, muerte liberadora, homicidio piadoso, ayudar a morir, opción de morir, autodeterminación, derecho a morir dignamente, muerte por compasión, final caritativo, muerte digna, liberación del insufrible dolor, muerte apacible, etc.
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Algunos conceptos fundamentales:
Eutanasia activa: El hecho de provocar directa y voluntariamente la muerte de otra persona para evitar que ésta sufra o que muera de un modo considerado indigno bajo los supuestos de autonomía, desarrollo de la personalidad, consentimiento libre y voluntario de los pacientes.(profesor D. Gracia) Enfermo terminal: aquél que se halla en la fase aguda terminal de un proceso crónico; la fase terminal es la descomposición o el cataclismo de una enfermedad crónica que va a poner término a la vida del paciente. En general, se considera terminal aquel paciente cuya esperanza de vida es menor de seis meses; aunque hay autores que hablan de arbitrariedad en la asignación de la cantidad de vida esperada. Suicidio asistido: el médico proporciona al paciente competente los medios suficientes (especialmente medicamentos letales) para que pueda llevar a cabo el suicidio; el paciente es, en última instancia, el agente directo de la acción. Muerte digna o morir sin dolor: a) El homicidio compasivo por la acción intencionada, activa y directa de los médicos con el consentimiento explícito, voluntario y libre de los pacientes terminales (eutanasia activa), con el fin de proporcionar una muerte indolora; b) Al hecho asistencial que potencia la asunción, la aminoración y el control del dolor y del sufrimiento mediante el apoyo médico, farmacológico, psicosocial y familiar. Se pretende dignificar el morir y que el paciente se apropie de su muerte. No conviene olvidar que las Unidades de Cuidados Paliativos surgieron, según su fundadora la Dra. C. Saunders, por las enormes deficiencias de los centros hospitalarios para ofrecer comprensión y una adecuada atención en las necesidades concretas de los pacientes terminales. Entre sus objetivos figuran el respeto a los deseos y necesidades de los pacientes terminales, el alivio del dolor y del sufrimiento, la manifestación de ternura y acompañamiento constantes, para proporcionar una muerte digna y apropiada. Testamentos vitales. Son directrices o normas anticipadas que las personas competentes, en uso de la razón y de la libertad, manifiestan por escrito acerca de los deseos de un morir digno y sin sufrimiento.
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LA EUTANASIA “RITUALIZADA”
La muerte no es ni ha sido nunca un hecho “natural” simple sino un complejísimo fenómeno “cultural”. Esto se comprueba al formular la pregunta ¿cuándo muere un ser humano?. La única respuesta indudable de que el hombre estaba muerto era cuando su cuerpo se descomponía. Sin embargo este hecho biológico nunca ha sido culturalmente asumible. Los seres humanos no pueden ver cómo se descomponen ante su presencia los cuerpos de las personas queridas. Esto explica que siempre se hayan buscado signos premonitorios de la descomposición orgánica. Desde muy antiguo se conocen como mínimo dos: “muerte cardiopulmonar” y “muerte cerebral”. Ambos tipos de signos, pero sobre todo los del primer grupo, la ausencia de pulso y de respiración, han sido los utilizados por nuestra cultura para definir la muerte. Una persona está muerta cuando carece de pulso y de respiración espontánea. Que se trata más de una convención cultural que de un hecho natural incontrovertible, lo demuestra la profusa literatura que durante siglos y siglos se ha escrito sobre las llamadas “muertes aparentes”. Si tan ciertos eran esos criterios, ¿por qué el miedo a ser enterrados vivos que atraviesa toda la literatura europea? , ¿Por qué las legislaciones nacionales pusieron un plazo precautorio de veinticuatro horas, antes del enterramiento del cadáver? Si tan claros eran los criterios, estas medidas resultaban inútiles, y si eran útiles, es que los criterios de diagnóstico de la muerte distaban mucho de ser ciertos. Los antropólogos describen los llamados “ritos de paso”. En la vida humana hay momentos de una especial trascendencia cultural, como son el nacimiento, la pubertad, el matrimonio, la muerte. Todos se caracterizan por ser grandes saltos cualitativos, pasos de una situación social a otra. De ahí que sean momentos especialmente delicados y conflictivos, y que necesiten de una “liturgia” especial. La cultura necesita un complejo proceso ritual muy formalizado para poder asumir los cambios. Todo grupo social tiene sus propios ritos de nacimiento, de pubertad, de matrimonio, de muerte. Lo que sucede es que las personas llegan a incorporarlos a su vida de tal modo, que para ellas dejan de ser, al cabo de cierto tiempo, ritos culturales para convertirse en hechos naturales. De este modo, acabarán pensando que es natural que los hombres mueran de una cierta manera, o que el duelo se realice conforme a un rito determinado, etc. Este objetivo de ayudar a bien morir se lo han propuesto todas las culturas en sus ritos de paso tanatológicos. Los medios que han utilizado para ello han sido muy diversos. Del estudio de las culturas primitivas se deduce que muchos pueblos han usado productos químicos (drogas, vinos, 5
derivados del opio, etc.) para que los moribundos perdieran la conciencia y murieran en paz. Otras veces han utilizado venenos. Así, entre los indios cuevas, del istmo de Panamá, cuando la enfermedad de una persona se consideraba incurable, se le administraba un concentrado de una hierba que contenía estricnina, utilizada a dosis mucho menores por los propios indios como antihelmíntico. Otros procedimientos eran de carácter físico como el uso de humos, inciensos, etc. Entre algunas tribus indias americanas, al moribundo se le tumbaba en una parrilla, bajo la cual permanecía el rescoldo de una hoguera previa, cuyo humo hacía perder la conciencia al paciente y acababa poco a poco con su vida. Si por una parte el humo le mataba, por otra impedía la descomposición de su cuerpo, lo cual hacía posible su permanencia por unos días en el interior de la comunidad, y la puesta en práctica de toda la liturgia funeraria. También se conocen culturas en las que los procedimientos eutanásicos fueron principalmente psíquicos: llegado un cierto momento de su vida, el anciano se despedía de los miembros de su tribu, se retiraba a un lugar apartado y se disponía a morir, consciente de que le había llegado su “hora”. En muchos de estos procedimientos, si no en todos, hay una “provocación directa” de la muerte. No parece que el primitivo distinguiera muy bien entre matar y dejar morir. Así se comprende que a veces utilizara el asesinato directo como método eutanásico. Esto explica el hecho de que en las tribus primitivas no suele haber inválidos ni enfermos crónicos. Parece como si a ellos se les aplicara también la ley de la selva, que condena al exterminio a todos los que no pueden valerse por sí mismos. En varios países de América del Sur ha existido durante siglos la práctica eutanásica conocida con el nombre de “despenar”. El despenador estaba especializado en calmar los dolores de los enfermos incurables que sufrían más de lo considerado razonable. Para ello, colocaba al paciente en decúbito prono, le ponía la rodilla sobre la espalda, tomaba su mentón con una mano y los pies con la otra, y realizaba un brusco movimiento de aproximación de las dos extremidades del cuerpo, rompía algunas vértebras cervicales poniendo fin a su vida y a sus dolores. Colocaba luego el cuerpo en posición normal, en decúbito supino, hacía sobre él la señal de la cruz, rezaba algunas oraciones y se lo entregaba a sus familiares. En los pueblos primitivos se encuentran otros muchos tipos de prácticas eutanásicas. Cuando los indios americanos tenían que huir de sus 6
perseguidores y necesitaban desprenderse de alguno de sus hijos pequeños, los mataban del modo más piadoso posible. Plutarco, el gran legislador de Esparta, cuenta en “la vida de Licurgo” como los espartanos despeñaban a los niños deformes o a las niñas por la ladera del monte Taigeto, a fin de mantener la supremacía operativa y bélica del pueblo espartano. También las madres lavaban a los recién nacidos en vino y no en agua, dado que los niños débiles y epilépticos no soportaban ese tipo de baño y morían. Aristóteles escribe a propósito del infanticidio: “En cuanto a la exposición o crianza de los hijos, debe ordenarse que no se críe a ninguno defectuoso, pero que no se exponga a ninguno por causa de los muchos hijos, en el caso de que la norma de las costumbres prohiba rebasar el límite; la procreación, en efecto, debe limitarse, pero si algunos tiene hijos por continuar las relaciones más allá del tiempo establecido, deberá practicarse el aborto antes de que se produzcan en el embrión la sensación y la vida, pues la licitud o ilicitud de aquél se definirá por la sensación y la vida”. La eutanasia piadosa de los heridos de guerra,.por el máximo cirujano de la época del Renacimiento, Ambroise Paré: “Entramos en tropel en la ciudad y pasamos por encima de los cuerpos muertos y de algunos que no lo estaban, oyéndoles clamar bajo las pezuñas de nuestros caballos; lo cual me llenó el corazón de lástima, y de veras me arrepentí de haber ido desde París a ver espectáculo tan luctuoso. En un establo en busca de alojamiento para mi caballo y el de mi asistente, y allí me encontré con cuatro soldados muertos y tres que estaban arrimados a la pared, con el rostro completamente desfigurado; y no veían, ni oían, ni hablaban; y todavía les llameaban los vestidos por la pólvora que los había quemado. Estándoles yo mirando con lástima, llegó un soldado viejo, el cual me preguntó si había modo de curarlos. Respondí que no. Al punto se acercó a ellos y los degolló de buen talante y sin enojo. Viendo yo tan gran crueldad, le dije que era un mal hombre. Me replicó que rogaba a Dios que, de hallarse él en tal coyuntura, pudiese dar con alguien que hiciere por él otro tanto, para no tener que agonizar miserablemente”. La práctica de “rematar” a los heridos se ha justificado siempre por motivos de piedad y misericordia. No es casualidad que el puñal corto y afilado con que se remataba a los maltrechos en las ordalías medievales, recibiera el nombre de “misericordia”. Tampoco lo es que se llame “tiro de misericordia” o “tiro de gracia” a aquél con que se pone fin a los sufrimientos de los heridos de guerra o de los ajusticiados.
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En conclusión, todas las culturas se han visto obligadas a “ritualizar” el fenómeno de la muerte. Estos ritos han tenido siempre por objeto “humanizar” el proceso del morir, evitando en lo posible el sufrimiento, etc. Y, en fin, en los casos desesperados, las culturas no han encontrado otro modo de humanizar la muerte que acelerando directa y voluntariamente su llegada. Los personajes encargados de esto eran en unos casos familiares, en otros los chamanes, magos o hechiceros, etc. A partir del nacimiento de la medicina científica en Grecia se va a producir una gran novedad, ya que desde ese momento va a ser el médico la persona encargada de cumplir con esta misión. De ahí que la eutanasia se medicalice.
CONTEXTO HOSPITALARIO Y EUTANASIA
El medio hospitalario produce en los pacientes gran impacto psicológico y la manifestación de actitudes de rechazo y miedo, así como la expresión de expectativas esperanzadoras o destructivas. Estas predisposiciones negativas se acentúan aún en mayor medida cuando la enfermedad es irreversible y terminal. Los avances tecnológicos y farmacológicos, así como los trasplantes de órganos, han incrementado la calidad de vida en muchos enfermos. Sin embargo, pueden utilizarse inadecuadamente alargando de un modo indigno los procesos agónicos o tomando decisiones éticamente reprobables. De ahí que los dilemas éticos que plantea la eutanasia afecten tanto al médico como, sobre todo, a las decisiones del propio paciente. Todos los avances biotecnológicos están cambiando los conceptos de vida, del morir y de la muerte. La muerte habitual en los centros hospitalarios sobreviene frecuentemente de un modo comatoso e inconsciente. Algunos enfermos terminales por soportes vitales y con opiodes (codeína, morfina, metadona) extinguiéndose lenta y penosamente, sin la esperanza razonable de mejora y sin la posibilidad de recuperar su vida cotidiana, sus personas y sus cosas, que contribuirían a sobrevivir dignamente y a soportar mejor el dolor, el sufrimiento y la fragilidad. El medio hospitalario puede producir estados psicológicos degradantes, depresivos y de inseguridad. Sus derechos son vulnerados con demasiada frecuencia. En última instancia es el paciente quien debe sopesar y valorar, libre y autónomamente, si la vida en las situaciones de extrema gravedad merece
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vivirse. El derecho a una muerte digna implica que el paciente pueda manifestar cómo desea morir. En la aceptación de la eutanasia influyen de un modo determinante las creencias individuales, la visión que cada uno tiene de la vida y las circunstancias o situaciones de la enfermedad. De ahí la importancia de considerar la validez de los testamentos biológicos a la hora de tomar decisiones de vida o muerte. En las decisiones que se relacionan con la finalización activa y deliberada de la vida de los pacientes existen problemas de índole ética, jurídica y médica: la eutanasia activa y voluntaria, el suicidio asistido y la interrupción o no iniciación de los tratamientos de sostenimiento. Aunque, estrictamente, sólo los dos primeros se consideran en el ámbito de la eutanasia y exigen la solicitud expresa, reiterada y libre de los pacientes en la fase terminal de una enfermedad física. Pero no todos los pacientes terminales tienen suficiente capacidad para manifestar sus deseos, ni todos desean que se finalice de un modo drástico sus vidas. Desde los modelos paternalistas y vitalistas , a los modelos utilitaristas, existen alternativas para humanizar el proceso del morir: equipos interdisciplinares que alivien los sufrimientos de la agonía de los moribundos y de la familia, que son la esencia de las diferentes modalidades de las Unidades de Cuidados Paliativos. Los médicos, generalmente, no han sido educados para aliviar los sufrimientos psicológicos y morales; pero en la relación médico-paciente debe establecerse una relación de confianza y seguridad. No conviene olvidar que los enfermos en situación crítica irreversible, “mortal”, se hallan en una situación de gran indefensión, de confusión mental y emotiva, y que, en consecuencia, la toma de decisiones está muy condicionada tanto por el medio hospitalario y la calidad de vida aceptable, como por la particular situación del enfermo y de la propia familia. De ahí que ciertos derechos (rechazo del tratamiento, autodeterminación) deban modularse en función de criterios médicos, éticos y legales. Aquí radica la verdadera problemática que entraña la eutanasia activa. La labor sanitaria con enfermos terminales no debe centrarse sólo en los aspectos somáticos; los pacientes tienen derechos inalienables (intimidad, comodidad, información, control del dolor, etc.) y necesidades psicológicas (autoestima, comunicación verbal, no verbal, control del sufrimiento, expresión de las emociones, etc.) que deben ser considerados y atendidos con sensibilidad, preparación y dedicación. 9
En ningún país existe la legalización explícita de la eutanasia activa voluntaria. En Holanda se aprobó en 1993 una regulación legal que permite un mejor control público de la práctica médica de la eutanasia activa, aunque es considerada penalmente como delito. El requisito primordial es la libre petición de los pacientes terminales; pero a pesar de ello, y según el Profesor holandés Henk ten Have “se han descubierto más de mil casos al año (de las casi 4.000 eutanasias que se practican) en los que se finaliza con la vida de los pacientes sin su consentimiento explícito. Para ello, se apela al sufrimiento insoportable de los pacientes”. El debate holandés se limita en la actualidad a dos problemas: a) si es justificable el acortamiento intencionado de la vida de los pacientes incompetentes o incapacitados en razón de sus penosos sufrimientos; b) la determinación del criterio que defina, inequívocamente, la fase terminal de una enfermedad biofísica. Los médicos holandeses consideran que el auxilio eutanásico a pacientes con sufrimientos exclusivamente psíquicos o existenciales excede los límites de la medicina. El morir y la eutanasia no pueden comprenderse sin apelar al trauma producido por una enfermedad deteriorante, al temor a una agonía detestable, angustiante e inhumana, al abandono paulatino y sangrante que soportan los enfermos terminales mientras “aún viven”, al sufrimiento tenaz ante pérdidas significativas, al cambio de identidad de los moribundos, a la privación del estatuto propio del agonizante, a la desintegración de la dignidad personal, a la situación de indefensión e inseguridad que pueden originar las enfermedades incurables y, de un modo especial, los estadíos terminales de la vida humana. Estos procesos producen situaciones en las que el ser humano percibe cercana la muerte,el dolor y el sufrimiento. Cada enfermo tiene sus propios recursos para afrontar la vida, el morir y la muerte. Lo importante es ofrecer alternativas y el máximo respeto a los sentimientos, deseos y necesidades de los pacientes. La situación actual del medio hospitalario no es atribuible, exclusivamente, a los profesionales de la salud, sino, sobre todo, a las estructuras y funciones burocráticas que se asignan a estos profesionales: la curación y la eficacia en función del binomio coste-beneficio, la actividad sanitaria no debería limitarse sólo a la curación sino, también, a la tarea asistencial y consoladora , de modo particular con los pacientes terminales. Pero la dedicación de los profesionales sanitarios a los moribundos resulta trágica y emocionalmente devastador. Existe una jerarquía funcional en el 10
trabajo hospitalario, las enfermeras, los auxiliares y los asistentes sociales deben asumir funciones y responsabilidades específicas, que son de una gran relevancia en el cuidado integral de los pacientes terminales, como intervenir en la toma de decisiones, asumir la responsabilidad primordial de aumentar el bienestar del enfermo, asegurar las atenciones más útiles para cada paciente y familia, implicar al enfermo, en la medida de lo posible, en los autocuidados, compartir el proceso del morir con el paciente, proporcionarle estabilidad emocional, evaluar los efectos que los cuidados producen en los enfermos concretos, descubrir sus necesidades más íntimas, favorecer la presencia de las personas más significativas para el moribundo y, finalmente, establecer un feedback de mutua confianza, respeto y diálogo. Lo cierto es que estos pacientes sufren constantes impactos psicológicos que afectan negativamente a su comportamiento, a su autoestima, a su intimidad, a su comodidad, a sus derechos más elementales, a su libertad de decisión y, en fin, a su aceptación y/o esperanza. Situaciones a analizar para humanizar la atención al enfermo y dignificar la muerte. Es probable que muchas peticiones de eutanasia se evitarían si el alivio del dolor, del sufrimiento, de la depresión, de la angustia y de la soledad fuera el objetivo principal del ejercicio profesional. Los médicos y las enfermeras de las UCI y UCP tienen que tomar, habitualmente, decisiones de índole clínica y ética. En ambos casos se duda, lo que hace necesario establecer procedimientos y métodos de decisión. Esto es más necesario y problemático, en situaciones límite, cuando el paciente se encuentra en un proceso terminal o en estados de incapacidad mental. Resulta reconfortante, y de suma trascendencia, la decisión del Insalud de implantar en los grandes Hospitales los Comités Asistenciales de Ética (Circular de 27 de marzo de 1995), formados por grupos consultivos e interdisciplinares, cuyo objetivo es prestar apoyo al personal sanitario a la hora de tomar decisiones y resolver conflictos relacionados con la ética que se presentan en la práctica diaria, proporcionando unos criterios claros, (Dr. José Sarabia, adjunto a la directora general del Insalud y magister en Bioética). Su función, también, tiene como propósito la preservación de los derechos de los pacientes. Por otra parte, el paciente terminal no debería tener la sensación de que va a ser abandonado, lo más importante será su equilibrio psíquico y afectivo. De ahí que el acompañamiento constante, el consuelo, la ternura, la esperanza razonable, la información adecuada y la comunicación noverbal puedan resultar decisivos para propiciar un morir más humanizado y
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aceptable. Existen valiosos mensajes sin palabras que al moribundo le afectan las fibras más sensibles ya que antes que enfermos son personas. En consecuencia se deben modificar y mejorar las infraestructuras de las UCI, potenciar los cuidados paliativos, educar y formar a los profesionales y a los equipos pluridisciplinares para que, desde los principios que sustentan la bioética actual, estudien, comprendan y atiendan al paciente terminal tanto en los centros hospitalarios como en su propio domicilio, Así se evitará la acusación de que el médico es el amo casi absoluto de la agonía, de que el moribundo es un hombre-objeto, de que el morir y la muerte desaparecen de un modo higiénico de la vista de los vivientes.
CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES DEL SUFRIMIENTO
En el fondo de la naturaleza humana se hallan la fragilidad, el dolor y el sufrimiento. Realidades que la Sociedad del bienestar trata de oculta. El hombre en si, tiene un enfrentamiento entre polos conflictivos: placidezdolor, bienestar-sufrimiento, placer-displacer, amor-desamor, simbólicoreal, normal-patológico, etc. En el desarrollo del ciclo vital surge el inevitable encuentro con los polos negativos. El sufrimiento, como la enfermedad y la muerte, es uno de los polos emocionales negativos cuya superación hace madurar y crecer al hombre. Hay autores que dicen del morir que es el proceso de crecimiento y desarrollo humanos. Dostoievski afirma en su obra “Crimen y castigo” que –“La felicidad no consiste en la comodidad, la felicidad tiene que ser comprada con sufrimiento”- por ello, recalca, el sufrimiento conduce al autoconocimiento, a la felicidad, a la paz, a la auténtica vida. Dr. Laín Entralgo dice que la inquietud está presente, en sus distintas formas, en la existencia humana -“De ahí que la ejecución de nuestra vida no sea la pura inquietud, aunque la inquietud pertenezca esencialmente a nuestra realidad”-. Aparte de la significativa presencia e influencia del dolor, son múltiples las causas que potencialmente tienen incidencia en la aparición y conductas de sufrimiento: insatisfacción con la vida diaria, enfermedades orgánicas, hospitalización, deterioros mentales, experiencias emocionales desagradables, objetivos vivenciales o de bienestar inalcanzables, situaciones de desarrollo personal, información (también el ocultamiento) de enfermedades severas, distintos estresores cotidianos, etc. Generalmente el sufrimiento no es concreto, sino el compendio de factores emocionales, psiquicos y fisicos.
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Son, sin embargo, las situaciones límite quienes provocan mayor estado de sufrimiento: dolores crónicos, enfermedades irreversibles, situación terminal, la agonía, enfermedades de índole afectivo-mental dramáticas, estrés persistente, esquizofrenias, neuroticismo, depresiones, psicosis maníacas, etc. No se deben olvidar los rasgos de personalidad y las perturbaciones del individuo, que ayudan a desentrañar el significado y la interpretación tanto del dolor crónico como del sufrimiento. Existen elementos diferenciadores entre dolor y sufrimiento: el dolor tiene su origen en causas de índole neurofisiológico o psicológico, posee mecanismos o vías de transmisión (neurotrasmisores), localizaciones cerebrales más o menos precisas, umbrales perceptivos, una ciencia para su estudio (algología), unos términos singulares acunados por la IASP (hasta 32 términos diferentes: algogénico, anestesia, etc.) y un tratamiento farmacológico-psicológico-físico-médico estructurado y experimentado, mientras que el sufrimiento, ya que afecta a la persona en su totalidad, es de origen más inespecífico, la terapéutica y las técnicas de afrontamiento no están tan desarrolladas como en el tratamiento del dolor: las drogas, analgésicos y psicotropos reducen el sufrimiento (aunque no parece que, como hábito terapéutico, sea la mejor solución al problema, no puede olvidarse el apoyo psicosocial, la ternura y el acompañamiento.
MANIFESTACIONES-CONSECUENCIAS DEL SUFRIMIENTO HUMANO
El sufrimiento no siempre se verbaliza. Las respuestas emocionales, las expresiones corporales y la comunicación no verbal pueden denotar estados emocionales de inseguridad, angustia, alegría, sufrimiento, insatisfacción, miedo, sorpresa, etc. El sufrimiento, el rechazo y el pánico sociales que provocan algunas enfermedades - especialmente el cáncer y el SIDA - se proyectan negativamente en la aceptación y afrontamiento de las mismas, ya que existen prejuicios sociales que condicionan a los pacientes y les inducen conductas de miedo, soledad, ansiedad, y conductas inadaptativas ante la enfermedad y la vida. Algunas enfermedades originan en los pacientes baja autoestima, anticipación amenazante de futuro sufrimiento y pérdidas sociales y personales irremediables e impredecibles, cambios corporales dramáticos, episodios psicológicos depresivos y sufrimiento 13
El sufrimiento en la enfermedad terminal puede producir situaciones incontrolables, estados psicóticos (melancolía, manías, esquizofrenias, delirios) o neuróticos (neurosis obsesivas, angustia, neurosis traumáticas). Las experiencias y conductas de dolor pueden controlarse en la praxis médica con relativo éxito. No así las causas y manifestaciones de sufrimiento, cuya etiología es más compleja y su tratamiento desborda los límites de la Medicina tradicional, a la que social y profesionalmente se le atribuye la función preventiva y curativa de la enfermedad Entre los objetivos de las Ciencias de la Salud debería primar, el alivio del dolor y del sufrimiento como realidades personales, sociales y culturales. Existen factores precipitantes del sufrimiento humano: a) psicológicos: emociones, afecciones, motivaciones, percepciones, personalidad, valores, creencias y actitudes. b) sociales: valores culturales, hábitos sociales, estereotipos y prejuicios, valores éticos. c) neurofisilógicos: agresión tisular, estímulos nociceptivos periféricos, etc.
SUFRIMIENTO Y EUTANASIA
De la entidad e importancia del sufrimiento en la enfermedad terminal han surgido diversas Asociaciones, Manifiestos y Unidades de Cuidados Paliativos que propugnan reiteradamente un morir sin sufrimientos o un morir donde el alivio del dolor y del sufrimiento sean el objetivo primordial de toda acción terapéutica, respetando los derechos elementales de toda persona moribunda: Información, libertad, autonomía, rechazo de los tratamientos, rechazo de la prolongación artificial de la vida, derecho a no ser víctimas indefensas ante el encarnizamiento terapéutico, derecho a una muerte digna y en paz en medio de la ternura y del acompañamiento de los seres queridos, derecho a una mínima calidad de vida, etc. Lo cierto es que muchos sufrimientos se reducirían si se respetaran los deseos y las voluntades de los pacientes. En el supuesto de aplicar todos los medios técnicos, psicológicos y humanos para procurar un morir digno, resultará improbable que los pacientes soliciten la eutanasia activa. El argumento esencial que esgrimen los partidarios de la eutanasia activa es el dolor y el sufrimiento graves que provocan ciertas enfermedades. Así se entiende que en Holanda y en el Territorio del Norte (Australia, mayo 1995) se hayan aprobado Leyes despenalizadoras, que no 14
legalizadoras, de la eutanasia activa en situaciones de enfermedad terminal, sustentando sus argumentos en la compasión y en el derecho a una muerte dignificada. Dadas las circunstancias patéticas en que transcurre el normal proceso del morir de algunos enfermos, cada vez existe mayor conciencia social de que el morir en los Centros Hospitalarios tradicionales es inhumano, de que algunas intervenciones de mantenimiento o de tratamiento en enfermos terminales son inútiles, dolorosas e ineficaces, de que es necesario considerar los Testamentos vitales o las Directrices Médicas Previas (Patient Self-Determination), para descubrir las indicaciones y deseos de los enfermos sobre los tratamientos posibles y sobre el modelo de muerte que desean. Sin embargo, pueden surgir problemas profesionales, legales, éticos y/o deontológicos que dificulten la aplicación de tales recomendaciones y deseos; también presentan dificultades específicas los casos de estados vegetativos permanentes o de enfermos incompetentes. Sin caer en paternalismos moralmente inaceptables o en argumentos de índole económica. Es primordial la aclaración legal de los Testamentos vitales (de carácter privado) y de las Directrices Médicas Previas (cuestionarios más generales que se realizan cuando un paciente ingresa en el Hospital). Generalmente, ambos documentos no hacen relación a la eutanasia activa, aunque pueden surgir casos que deben ser analizados, pero estas actitudes benevolentes de los profesionales no significan el compromiso de aceptar y aplicar todas las propuestas de los pacientes. Los deseos libres, autónomos y voluntarios de los pacientes pueden colisionar con el principio de no-maleficencia que deben acatar y cumplir los médicos. Es imprescindible la creación de Comités de expertos en Bioética que defiendan los derechos y deberes de los médicos y de los pacientes competentes (sólo ellos, con el pertinente asesoramiento, son responsables de sus decisiones) e incompetentes. Sin embargo, existen controversias entre los profesionales con respecto a la interrupción de las medidas de mantenimiento de la vida en pacientes moribundos, especialmente las medidas ordinarias (hidratación, alimentación, utilización de analgésicos y antibióticos) cuya mejora en el paciente es apenas perceptible y que, generalmente, sólo alargan la agonía de los pacientes terminales. Respetando, en la medida de lo posible, la voluntad de los pacientes terminales competentes y las declaraciones de voluntad, la actuación más corriente con los pacientes terminales incompetentes es la de aplicar y mantener las medidas ordinarias siempre que no haya desproporción entre estos medios y los beneficios que reportarán al paciente. Las limitaciones de la Medicina y de los Centros Sanitarios tradicionales para cuidar a los 15
enfermos terminales vienen a cubrirlas las Unidades de Cuidados Paliativos (UCP), cuyo objetivo prioritario es el cuidado integral de él y de la familia. Estas Unidades, aunque pocas en nuestro país (Cataluña, Las Palmas, Madrid, Santander), están logrando resultados muy satisfactorios en el tratamiento y en el cuidado físico, psicológico y humano de los pacientes terminales (especialmente cancerosos). Para ello se exigen equipos interdisciplinares con vocación y preparación adecuados. Entre los logros que se apuntan en las UCP, cabe resaltar la mayor y mejor información y comunicación con el paciente y la familia, el proceso del morir se vive más activamente y se acepta mejor, existe mayor acompañamiento de los moribundos, se atienden los deseos y necesidades físicas, psíquicas y/o espirituales con mejor preparación y ternura, se controla mejor el dolor y se evitan sufrimientos innecesarios, se respetan mejor los derechos de los pacientes, existe mayor confortabilidad y privacidad, se evitan los tratamientos invasivos y farmacológicos inútiles, se procura que experimenten el morir y la muerte de forma más consciente (evitando en lo posible los opiáceos y la sedación), no se abandona un sólo instante al enfermo, se trabaja más en equipo y la familia tiene un gran protagonismo. La atención domiciliaria de los enfermos terminales es una alternativa que está logrando resultados esperanzadores y que debe desarrollarse aún más. Sin embargo, la falta de recursos dificulta la puesta en marcha de las UCPs en todos los Centros Sanitarios, el modo de seleccionar a los pacientes es arbitrario, todavía existen pocas camas en nuestro país en las UCP para atender todas las demandas, los enfermos crónicos y los enfermos en estado vegetativo permanente no tienen cabida en las UCP. Puestos en una balanza las ventajas y los inconvenientes de las UCP, se debe admitir que los logros obtenidos superan, sin duda, los inconvenientes. Sólo por el hecho de aminorar y calmar los dolores y los sufrimientos, de propiciar una mejor calidad de la limitada vida, de dignificar una vida degradada, de favorecer un acompañamiento psicológico sin límites y de aceptar sin angustias la muerte, es imprescindible potenciar al máximo las Unidades de Cuidados Paliativos. Las acciones de los profesionales sanitarios deben orientarse a evitar la percepción de descontrol del dolor, de la enfermedad y del sufrimiento y proporcionar a los pacientes y familiares respeto, atención, relajación, consuelo y compasión. “Las heridas del alma que sangran en silencio” Racamier (1991)
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EUTANASIA Y ASPECTOS HUMANOS EN EL MORIR
En la sociedad postmoderna existen hechos a resaltar para comprender las circunstancias que rodean al enfermo terminal y sus consiguientes reacciones: a) la emergencia de la familia nuclear (compuesta por padres e hijos); b) el incremento espectacular en la tasa de personas en edad senil; c) la progresiva muerte hospitalaria; d) la modificación de los estilos de vida; e) la aparición de instrumental biotecnológico sofisticado que puede mantener artificialmente la vida de los pacientes terminales; f) el reconocimiento del derecho a la libre disposición del propio cuerpo y de la autonomía individual; g) la deshumanización de la Medicina en aras de una mayor eficacia curativa; h) la creciente secularización y desencanto que acompaña al progreso; i) la insistencia en el bienestar y en la calidad de vida; j) la despersonalización del morir y de la muerte. Como consecuencia las personas mayores y los moribundos no tienen cabida en el núcleo familiar. Por ello son internados en los centros hospitalarios o geriátricos, esto implica soledad y ruptura con los referentes sociales y familiares, aunque estos centros ofrecen compensaciones asistenciales y sanitarias relevantes. El cúmulo de estas variables crea el perfil psicológico del enfermo terminal, aunque no existe un modelo comportamental generalizable a todos los moribundos, si hay características y estereotipos comunes: sentimientos de angustia, tristeza y pena; mayor vulnerabilidad ante los cambios sociales, físicos y personales; una gran soledad; dependencia e incapacidad; inadaptación al proceso del morir; percepción de rechazo u olvido; miedo al dolor y al sufrimiento; complot de silencio; temor a permanecer suspendido en estado vegetativo; estados de estrés y depresión; miedo a no poder controlar la situación amenazante; pérdida de autoestima; preocupación obsesiva por las repercusiones de la enfermedad irreversible y de la muerte en los familiares; temor al futuro; sentimientos de culpa; carencia de motivación para seguir viviendo; ansiedad ante la muerte. A pesar de todo, existen personas que asumen los procesos de la enfermedad y del morir con valentía, madurez, resignación y esperanza. Sus estrategias de afrontamiento se asientan en los sistemas de valores y creencias propios. Son personas que se adaptan a las condiciones medioambientales y personales estresoras. Los sistemas de creencias operan de modo independiente ante las diferentes amenazas y pérdidas. Para muchos las creencias religiosas modulan y aminoran los miedos, además de crear expectativas esperanzadoras.
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Hay, por otra parte, pacientes terminales que rechazan los tratamientos invasivos o de mantenimiento de una vida precaria. Prefieren la muerte antes que vivir aterrorizados por las condiciones indignas e insufribles de la enfermedad terminal. Por ello, renuncian a la lucha y a la aceptación de una vida sin calidad. No es de extrañar que requieran la ayuda activa de los médicos, sea solicitando la eutanasia activa directa o el suicidio asistido. Pueden exigir el control de su muerte para que resulte digna, indolora y dulce. En los dos casos, la Medicina Paliativa y la reivindicación del desahucio voluntario tienen mucho que aportar, sin importar en exceso la cantidad de vida y sí la calidad de la misma. Para ello hay que modificar las infraestructuras hospitalarias, insistir más en el cuidar que en el curar, ofrecer información a los pacientes competentes, garantizar la expresión de las emociones a los pacientes y a los familiares, implicar activamente a estos en el cuidado y acompañamiento del paciente, formar a los profesionales en habilidades comunicativas y en la atención de las necesidades específicas de los enfermos terminales, y prestar la ayuda necesaria a los profesionales de la salud, que soportan una gran tensión. Los profesionales señalan que en un 90% se controla el dolor en los enfermos terminales a base, generalmente, de morfina u otros analgésicos. Luego la razón de eutanasia a petición, no tendría razones suficientes si se asienta en el dolor exclusivamente. Sin embargo, existen estudios de expertos en oncología que indican que en los estadíos avanzados de la enfermedad no se controlan los dolores en un alto porcentaje. Otra dimensión es la del sufrimiento psicológico o moral, por hospitalización, pérdidas sociales y vitales relevantes, sentimientos de inutilidad, muerte social, indefensión, soledad, falta de intimidad y libertad, desesperación, etc. Todo ello origina estados de inseguridad, cansancio y desesperanza tanto en los enfermos terminales como en la familia. Ante esta situación no es de extrañar, especialmente si existe confianza con los profesionales, que algunos enfermos soliciten la eutanasia. Sin embargo, habrá personas cuyas creencias o convicciones les obligan a aceptar resignadamente los dolores, sufrimientos y degradación progresiva. Ambas posturas deben considerarse respetables por principio. Aun admitiendo la voluntad del paciente, -¿Cuándo son los dolores/sufrimientos insoportables?- La psicología admite que hay conductas de dolor/sufrimiento cuyo objetivo es obtener recompensas o evitar castigos. Eso no basta para admitir que el “Hombre es, por 18
principio, propietario y responsable de su muerte y que los profesionales deben contemplar y analizar las creencias, convicciones y expectativas de los pacientes, sean o no terminales. Ello puede conllevar un desajuste entre el modelo de muerte del paciente y el modelo de muerte del profesional”. Pero, en todo caso, son los profesionales quienes deben potenciar la expresión de los sentimientos y de las emociones como un modo eficaz de afrontar el morir y la muerte. El sufrimiento tiene dimensiones que afectan a las personas, cuya integridad se percibe amenazada. Por eso se insiste, especialmente, en los cuidados del enfermo y de la familia. Las enfermedades, más si son irreversibles, alteran o disminuyen las relaciones interpersonales, los roles cotidianos y aumentan la vulnerabilidad de las personas y pueden inducir comportamientos emocionales negativos. El mismo tratamiento y el trato de los profesionales con los enfermos puede originar sufrimiento, inseguridad y baja autoestima. Se estima que entre el 50% y el 80% de los pacientes oncológicos terminales no percibenun trato correcto. Por ello hay que tener en cuenta que la medicación para tratar el dolor de las fases terminales es diferente de la apropiada para tratar el dolor crónico o intermitente. La elección de la medicación, dosis y vía de administración son las claves. Es necesario asegurar al paciente, desde el principio, que el dolor es controlable e incitarles a mantener la esperanza. El uso indiscriminado de analgésicos en estadíos terminales puede originar una mayor percepción de dolor. Por tanto es fundamental la correcta elección de los fármacos y en la administración según un protocolo terminal regular, así como controlar las variables psicológicas mediante técnicas no farmacológicas: sugestión, relajación y masaje. La ansiedad, el temor y la preocupación disminuyen el umbral del dolor (mayor percepción de dolor); si, por el contrario, el paciente se siente bien, percibe atención y cuidado el umbral de dolor se incrementa (menor sensación de dolor).
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COMITÉS DE ÉTICA Y EUTANASIA
En nuestro país tiene ya pleno sentido hablar de Comités Asistenciales de Ética (CAE). En los diez últimos años se ha ido produciendo una convergencia: la formación paulatina de médicos y enfermeras en la teoría y métodos de la bioética clínica ha ido acompañada de una sensibilización del sistema sanitario público, donde ya se reconoce la necesidad de manejar adecuadamente los valores de todos los sujetos que intervienen en la relación sanitaria para que ésta sea de calidad. Así, las experiencias habidas en España y la puesta en marcha de este tipo de Comités, son algo más que mera anécdota Cada comité responde a dosfactores: la "idiosincrasia" de la institución, y la labor técnica que en ella se realiza. No es lo mismo el comité pediátrico de un hospital católico, que el de una unidad de cuidados intensivos de un centro público. Pero, con independencia de sus características técnicas y del sistema de valores encarnado por la institución, todos deben tener un objetivo común: asesorar sobre la corrección de las decisiones morales que surgen en la actividad sanitaria. Esto no es tarea fácil, porque los miembros del comité tienen que dar razón lógica y argumental de sus informes, facilitando con ello el proceso de decisión clínica en el que han surgido los conflictos. La resolución de situaciones prácticas no sólo requiere de principios en los que fundamentar la decisión, sino también de un método, una vía precisa que permita concluir la labor del comité en cada caso concreto. Si esto no es así, pueden darse situaciones tan paradójicas como la de tomar decisiones por mayoría simple, o la de optar por el curso de acción que a todos los miembros estratégicamente convenga.
ORIGEN DE LOS COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA
Por Comité Asistencial de Ética (CAE) se entiende "toda comisión consultiva e interdisciplinar, al servicio de los profesionales y usuarios de una institución sanitaria, creada para analizar y asesorar en la resolución de los posibles conflictos éticos que se producen a consecuencia de la labor asistencial, y cuyo objetivo es mejorar la calidad de dicha asistencia sanitaria”. En esta definición, que en estos momentos se está proponiendo en España a los responsables del sistema sanitario público, hay dos elementos: la función del comité, de análisis y asesoramiento, tanto en casos puntuales 20
como en aquellos procesos genéricos que requieran mayor actuación institucional (creación de protocolos). En segundo lugar se refiere a la composición. Existen razones prácticas que obligan al comité a ser interdisciplinar. Delimitar cuáles son las funciones específicas de un CAE es muy complicado. Puede afirmarse que su inicio real se sitúa en 1976. En ese año se vivió en Estados Unidos el primer caso clínico en el que un tribunal norteamericano pide la intervención directa del comité. Karen Ann Quinlan, una joven católica de 21 años, se sumió en un “coma profundo” tras la ingesta combinada de alcohol y barbitúricos. Sus padres demandaron la posibilidad de desconectar a la paciente de la ventilación asistida. El Tribunal Supremo de New Jersey dictaminó que autorizaría la petición sólo si tras la formación de un comité de ética en el hospital en el que Karen estaba ingresada, éste confirmaba el pronóstico de irreversibilidad respecto a la vida cognitiva de Karen. Sus palabras exactas fueron éstas: “Si además de existir acuerdo entre el tutor legal y la familia de Karen, los médicos responsables del caso llegan a la conclusión de que no hay ninguna posibilidad razonable de que ésta salga del estado de coma y recupere sus capacidades cognitivas, así como de que los aparatos de soporte vital a los que se halla conectada podrían serle retirados, entonces debe consultarse al "Comité de Ética" o cuerpo similar de la institución en la que Karen esté hospitalizada. Si dicho cuerpo consultivo estuviese de acuerdo en que no hay ninguna posibilidad razonable de que Karen salga del estado de coma en que se encuentra, podrían serle retirados los sistemas de soporte vital de los que depende actualmente, sin que a ninguno de los participantes en esta acción, ya sea cl tutor legal, el médico, el hospital u otros, pudiera exigírsele ningún tipo de responsabilidad civil o penal” La pregunta que inmediatamente viene a la mente es: si se trata de confirmar un diagnóstico médico, ¿por qué un comité de ética? Sería mucho más lógico reunir una comisión de especialistas cuyos conocimientos proporcionasen al tribunal la máxima certeza en el diagnóstico neurológico. Robert Veatch, bioeticista y profesor de ética, planteó esta contradicción en un artículo que, a propósito del caso de Karen , -“Si la ciencia médica se ocupa de los “hechos” y la ética de los “valores”, ¿por qué un comité de ética tiene que analizar hechos?, y ¿por qué este comité contaba entre sus miembros con personas ajenas a las profesiones sanitarias?”Karen murió a los diez años de haber entrado en coma y a los nueve de haberse hecho pública la sentencia, sin recuperar la conciencia. Por tanto, 21
el primer paso de un comité es la verificación de los hechos biológicos. En cierto modo, resulta paradójico que veinte años después de este suceso, el estudio histólogo y la reconstrucción tridimensional del cerebro de Karen, hayan permitido a los neurólogos aventurar una interesante hipótesis: la de que el tálamo, la zona más lesionada de su cerebro, es esencial para mantener la capacidad cognitiva y la conciencia. No es de extrañar que se levantasen toda clase de suspicacias frente a estos comités en el mundo sanitario. En esta fase inicial, sin una clara delimitación de sus funciones y con la ausencia de métodos de análisis específicos, fueron objeto de gran oposición por parte de los médicos. La “revolución clínica”, de los comités se acompañó de una base institucional. Jimmy Carter creó en 1980 una Comisión para el Estudio de los Problemas Éticos en Medicina e Investigación. Desde su creación ha ido publicando prestigiosos informes sobre distintos aspectos sanitarios: la toma de decisiones, la definición de muerte, el uso de la genética, la retirada de tratamientos de soporte vital, son algunos de ellos. En este último se analiza el papel de los CAE cuando hay que tomar decisiones sobre pacientes incompetentes. Propuso un modelo, diseñado por la Sociedad Americana de Derecho y Medicina, donde se detallan sus funciones, composición, procedimiento de toma de decisiones y posibles repercusiones legales de sus recomendaciones. El tránsito de los CAE desde Norteamérica a Europa ha cambiado alguno de sus aspectos, pero no el referente a su composición. Se considera necesaria la presencia en estas comisiones de unos miembros fijos. Si bien el número puede variar se cuenta con los médicos, enfermeras, juristas, bioeticistas, representantes de la religión mayoritariamente aceptada por la comunidad y representantes de los ciudadanos En el año 1989, la revista "The Journal of Medicine and Philosophy, dedicó un número monográfico a la descripción de las Comisiones Nacionales de Bioética de Inglaterra, Canadá, Francia, Alemania y Japón. En él se describen sus características, los temas de trabajo prioritarios y los documentos surgidos de sus debates, pero nada se dice a propósito de los métodos de trabajo de estos grupos Dos autores españoles, Diego Gracia y Adela Cortina, han intentado con sus propuestas superar el casuísmo americano y evitar la posibilidad de los pactos estratégicos en los CAE. En efecto, hoy ya no es posible entender “los principios morales como axiomas absolutos, universales, formulados “a priori” y que una vez 22
descubiertos sólo tienen que ser aplicados a los casos concretos por un procedimiento meramente deductivo”. Diego Gracia afirma que los principios son esbozos o explicaciones morales, al igual que lo es el catálogo de derechos humanos o los mandamientos del decálogo, y la elección de un esbozo determinado sólo se puede efectuar tras su verificación, observando cuál se adecua mejor a la realidad. Posiblemente, dentro de un siglo, los esbozos morales que ahora consideramos más correctos puedan ser sustituídos por otros. En esto consiste el llamado “progreso moral de la humanidad”, Los casos propuestos deben analizarse a dos niveles: uno público, pues se refiere a las relaciones entre las personas, y nadie puede situarse fuera de su perímetro. El segundo es el nivel de lo privado, en el que se realiza la vida particular de cada sujeto. Mientras que el nivel I - no-maleficencia y justicia- marca una ética civil, el nivel II se refiere a la ética privada. Las características de cada conflicto obligan a evaluar consecuencias y a realizar acciones. Son excepciones que hay que justificar, y siempre es mucho más difícil dar razón de aquellas excepciones que supongan el incumplimiento de principios del nivel público que de principios del nivel privado. Todo juicio moral requiere el concurso tanto de los principios como de las consecuencias
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CONTEXTO ÉTICO DE LA ACTUACIÓN DE ENFERMERíA RESPONSABILIDAD EN LOS CUIDADOS
La solución de los problemas éticos que surgen a diario en el ejercicio de la enfermería depende, en gran medida, del planteamiento de los mismos. La enfermera no accede al debate sobre la eutanasia para sumar o restar su opinión al índice estadístico de eutanasia, sí o no a la eutanasia, sin más; tampoco acepta, por responsabilidad profesional la ejecución en cada caso de órdenes recibidas. Aquí la enfermera, por definición, deberá traducir en un sistema de Cuidados y en su correspondiente prestación los criterios éticos propios o asumidos en equipo. La enfermera/o suele ser el miembro del equipo de salud que mantiene la relación más estrecha y continuada con el enfermo, y especialmente si éste está protagonizando la última etapa de su vida. Este hecho, por sí mismo, convierte al profesional de Enfermería en pieza clave de la relación asistencial. Consecuentemente, al ser tan intenso y continuado el tiempo de interactuación entre los enfermos, cuya muerte es cercana, y el personal de enfermería, es obvio que surjan una gran variedad de conflictos éticos en dicha relación sanitaria, y que afectan, por una parte, a la dignidad humana del mismo enfermo y, por otra, al reconocimiento de la misma por parte de la enfermera/o que está interviniendo.
PARTICIPACION EN LA TOMA DE DECISIONES
Las actuaciones de la enfermera/o en el ámbito en que pudiera plantearse la cuestión eutanásica deben contemplarse siempre dentro del proceso de la toma de decisiones clínicas, participando como un miembro más del equipo asistencial junto al mismo enfermo, médicos, familiares, representantes, etc. Difícilmente una enfermera puede asumir la responsabilidad de unas intervenciones que previamente no haya decidido o no haya asumido como propias Es un hecho indiscutible que todos tenemos que morir y enfrentarnos a solas con este problema. “Morir como personas” significaria agotar totalmente en la última fase de la vida las posibilidades de desarrollo que a cada uno le ofrece la vida o vivir lo que tenemos hasta que dure, sin necesidad de apurar más allá. Esto es importante sobre todo en una sociedad en que la muerte y la preparación para ella se ha convertido en
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tema tabú, y la mayor parte nos encontramos sin saber qué hacer en esa última experiencia y gran lucha de la vida. Por ello, precisamente, el enfermo que vive hoy su proceso de muerte necesita especialmente de unos Cuidados de Enfermería dignos, a fin de que sus vivencias y luchas íntimas encuentren un eco humano: “Porque en ti hay algo que nunca perece; cuando una flor se muere, se muere para siempre, mas tu vida es la llama que nunca se consume, el sol que siempre vuelve...” (J. L. Martín Descalzo).
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Opinión personal:
Este tema de tanta controversia, que ha saltado al debate de la opinión pública últimamente, a raíz de los últimos casos, creo sinceramente que es de muy complicada definición, y mucho más delicada opinión. Aventurándome, es difícil pensar en que haríamos nosotros, en nuestro propio caso o en el caso de una persona conocida que nos pidiera ayuda para morir, considero que es una decisión muy dura, tomada de un modo muy consciente y meditado o resultado de una enajenacion pasajera. Personalmente creo que no tendría el valor suficiente para tomarla, y actualmente no me puedo imaginar una situación tan límite como para llegar a planteármelo, ya que soy una persona profundamente amante de la vida y del futuro por el que estoy luchando. Encontrándome en el supuesto de tener que asistir a otra persona, intentaría buscar por todos los medios una razón para que la persona comenzara a amar la vida de nuevo, y deseara luchar por ella, y por una calidad en su existencia o en otro caso, intentaria proporcionar una tranquilidad en la conviccion de un final digno y no doloroso. Creo, aunque parezca una ideatrasnochada, que todas las personas estamos aquí por alguna razón, hasta el mas “malo” ha hecho algo bueno en su existencia, incluso dentro de los actos de las personas, los que no son correctos, enseñan algo. Reflexionando sobre lo que he leído acerca de uno de los últimos casos de eutanasia, el de Ramon Sanpedro, creo que este señor dijo e hizo cosas muy interesantes durante su lucha para que le dejaran morir, no dudo que sufriera muchísimo y que el día a día fuera un infierno, pero siendo un poco retóricos, creo que en el morir encontró la vida, que la razón que le mantuvo cuerdo fue la lucha, este hombre tenia ideales y convicciones muy fuertes, posiblemente si hubiera utilizado todo esta energía en luchar por la vida en lugar de por la muerte habría conseguido grandes logros. Por supuesto respeto su decisión y aun no habiendo sufrido como él, sigo pensando que siempre hay una salida. En definitiva, el problema de la eutanasia es unico: sufrimiento y alternativas. En mi opinion disminuiria el numero de peticiones de eutanasia si se dieran alternativas firmes al sufrimiento, creo que en este sentido el papel tanto de las UCPs como de las unidades de dolor es fundamental y debe ser potenciado en todo lo posible.
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