Enfermeria Maternal

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Edición

Manual CTO de

Enfermería

Enfermería maternal Autoras Elisensa Prats Ribera Beatriz Risco Montemayor

Revisión técnica Saturnino Mezcua Navarro

ÍNDICE ENFERMERÍA MATERNAL

TEMA 1. ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.

Genitales externos Genitales internos Pelvis Mamas Malformaciones del aparato genital femenino

TEMA 2. FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.

Hormonas hipotalámicas Hormonas hipofisarias Hormonas ováricas Ciclo endometrial Ciclo ovárico Pubertad

TEMA 3. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA 3.1. Exploración clínica 3.2. Toma de muestras en ginecología y mama 3.3. Exploraciones complementarias especiales

TEMA 4. PATOLOGÍA GINECOLÓGICA 4.1. Flujo vaginal normal 4.2. Patología vulvo-vaginal 4.3. Patología cervical 4.4. Patología uterina 4.5. Patología anexial (trompas, ovarios) 4.6. Patología mamaria 4.7. Prolapso genital 4.8. Incontinencia urinaria (IU) 4.9. Alteraciones menstruales 4.10. Esterilidad e infertilidad 4.11. Intervenciones quirúrgicas más frecuentes en patología ginecológica

TEMA 5. CONTRACEPCIÓN (PLANIFICACIÓN FAMILIAR) 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7.

Concepto Parámetros a valorar en la elección de un método contraceptivo Métodos naturales Métodos de barrera Contracepción hormonal Dispositivo intrauterino (DIU) Métodos permanentes

TEMA 6. CLIMATERIO 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6.

Concepto y definiciones Fisiología del climaterio Alteraciones a largo plazo Prevención y medidas higiénicas Terapia hormonal (TH) Anticoncepción en la perimenopausia

ENFERMERÍA MATERNAL TEMA 7. GESTACIÓN 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. 7.9. 7.10. 7.11. 7.12. 7.13. 7.14. 7.15. 7.16.

Fecundación Anidación o implantación Placentación Membranas ovulares Líquido amniótico Conceptos de embriología Gestación múltiple Duración del embarazo Periodos relacionados con la duración del embarazo Terminología relacionada con embarazo y parto Diagnóstico del embarazo Cambios o signos de gestación Hormonas placentarias Modificaciones físicas debidas al embarazo Medidas higiénico-dietéticas Indicadores de salud en obstetricia

TEMA 8. SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9. 8.10. 8.11. 8.12. 8.13. 8.14. 8.15. 8.16. 8.17. 8.18. 8.19.

Consulta prenatal. Quimioprofilaxis con yodo y ácido fólico Frecuencia de las visitas Exploración genital y mamaria Analíticas durante la gestación Quimioprofilaxis con hierro Serología Actualizar vacunación antitetánica Cribado de diabetes gestacional Cribado de incompatibilidad de Rh Urocultivo y analítica de orina Cribado de estreptococo β-hemolítico Cribado de cromosomopatías fetales Ecografías Medición del crecimiento uterino Control del bienestar fetal anteparto Amnioscopia Realización de maniobras de Leopold Características de la FCF: normalidad y signos patológicos Embarazo de riesgo. Clasificación

TEMA 9. PATOLOGÍAS PROPIAS DE LA GESTACIÓN Metrorragias en la primera mitad del embarazo Metrorragias en la segunda mitad del embarazo Alteraciones de los anejos ovulares Estados hipertensivos en el embarazo Diabetes gestacional Amenaza de parto prematuro Gestación y SIDA (VIH) Infecciones en la gestación

ÍNDICE

9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. 9.8.

ÍNDICE ENFERMERÍA MATERNAL

TEMA 10. PARTO 10.1. Concepto 10.2. Etapas del trabajo de parto 10.3. Tipos de parto 10.4. Canal del parto 10.5. Estática fetal 10.6. Mecanismo de parto o movimientos cardinales 10.7. Cuidados y controles de la mujer y el feto durante la dilatación 10.8. Cuidados y controles de la mujer y el feto durante el expulsivo 10.9. Cuidados y controles de la mujer en el alumbramiento 10.10. Desgarros del canal del parto 10.11. Analgo-anestesia

TEMA 11. PATOLOGÍA DEL PARTO 11.1. 11.2. 11.3. 11.4.

Parto distócico. Complicaciones durante el periodo expulsivo Instrumentación obstétrica o tocurgia Sufrimiento fetal Alteraciones de la posición o presentación del cordón umbilical

TEMA 12. PUERPERIO 12.1. Concepto 12.2. Patrón hormonal 12.3. Involución uterina 12.4. Loquios 12.5. Entuertos 12.6. Cuello uterino y vagina 12.7. Sistema cardiovascular 12.8. Aparato urinario 12.9. Estreñimiento 12.10. Peso 12.11. Lactancia materna

TEMA 13. PATOLOGÍA DEL PUERPERIO 13.1. 13.2. 13.3. 13.4.

Hemorragias postparto Inversión uterina Infección puerperal Enfermedades tromboembólicas

TEMA 14. FÁRMACOS DE USO EN LA EMBARAZADA 14.1. Fármacos y enfermedades crónicas en la etapa pregestacional 14.2. Fármacos y drogas durante la gestación 14.3. Fármacos en el parto

--Bibliografía

Aspectos esenciales El desarrollo humano es un proceso continuo que se inicia cuando un oocito de una mujer es fecundado por un espermatozoide del varón. La división, migración y muerte programada de las células, la diferenciación, crecimiento y reordenamiento celulares transforman el oocito fecundado, célula de gran especialización llamada cigoto, en un ser humano adulto multicelular.

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El embarazo es una de las áreas fundamentales de la enfermería maternal, sobre esta área inciden muchas otras: anatomía, fisiología, educación sanitaria, etc. y exige un control y evaluación del riesgo para la madre y el hijo continuada.

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Nacer con buena salud es el primer paso para disfrutar de una vida saludable. Se ha de saber identificar y actuar en cualquier caso, desde el parto natural al distócico.

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El puerperio es el tiempo que transcurre desde el alumbramiento hasta la aparición de la primera regla. Aquí se va a tratar la lactancia, aspectos preventivos, contracepción y las posibles patologías que se pueden presentar.

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La visita preventiva en las distintas etapas de la vida: jóvenes, edad fértil, climaterio. Se emplea en educación sanitaria, para conseguir que la población se concience de la necesidad de llevar una vida con hábitos saludables, contracepción, identificando enfermedades de transmisión sexual y patología ginecológica.

E nfe r m e r í a m ate r na l

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TEMA 1

ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

1.1. Genitales externos La Figura 1 representa la anatomía del aparato genital femenino externo: Las definiciones de las distintas partes del aparato genital femenino externo se ofrecen a continuación: 1. Periné: región romboidal que va del pubis a la punta del cóccix y de una tuberosidad isquiática a la otra, se divide en anterior y posterior. 2. Monte de Venus: prominencia adiposa situada encima de la sínfisis del pubis. 1. Periné 6. Vestíbulo 3. Labios mayores: pliegues longitudinales 2. Monte de Venus 7. Glándulas de Bartholino de piel. 3. Labios mayores 8. Glándulas de Skene 4. Labios menores 9. Himen 4. Labios menores o ninfas: pliegues cutá5. Clítoris 10 Meato uretral neos delgados y pigmentados, contienen abundantes glándulas sebáceas y sudoríparas, carecen de folículos pilosos. 5. Clítoris: órgano eréctil de pequeño tamaño, formado por cuerpos cavernosos y sus envolturas. 6. Vestíbulo: la separación de los labios permite observar la apertura vaginal o vestíbulo. 7. Glándulas de Bartholino: se hallan a ambos lados del vestíbulo. 8. Glándulas de Skene: desembocan a ambos lados del meato uretral. 9. Himen: repliegue membranoso de la mucosa vaginal que ocluye parcialmente la entrada de ésta. 10. Meato uretral: orificio externo de la uretra.

La irrigación de los genitales externos se hace mediante la arteria pudenda interna y sus ramas.

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La inervación de los genitales externos es el nervio pudendo, que es llevada a cabo por el plexo sacro. Figura 1. Genitales externos 1

Enfermería maternal

1.2. Genitales internos Los genitales internos femeninos se diferencian en (Figura 2): •• Ovarios: órgano bilateral situado cada uno en la fosa ovárica. Medidas promedio: 3 cm de longitud, 2 cm de anchura y 1 cm de grosor. Compuesto por dos zonas: capa cortical y capa medular. En la capa cortical están los folículos que constituyen la dotación germinal. En la capa medular hay células hiliares. Poseen dos funciones: producir óvulos o gametos y secretar hormonas: estrógenos, progestágenos, andrógenos, inhibina y relaxina. •• Trompas de Falopio: son dos y su recorrido va desde el ángulo superoexterno del útero hasta situarse libres encima del ovario. Miden unos 12 cm. Su función principal es transportar el ovocito, fecundado o no, hasta la cavidad uterina. Se distinguen tres zonas: intramural o intersticial pasando por el interior del miometrio hasta la cavidad uterina, ístmica y ampular, la zona más gruesa con forma de embudo. •• Útero: órgano único, muscular y hueco, tiene forma de pera invertida de unos 8 cm de longitud, 5 cm de anchura y 2,5 cm de grosor. Localizado entre la vejiga por delante, y el recto y el colon sigmoideo por detrás.

Figura 2. Genitales internos

Para el estudio del útero se analizan sus tres porciones: -- Cuerpo: en su parte superior desembocan las trompas de Falopio. -- Istmo: es la parte más estrecha del útero, localizado entre el cuerpo y el cérvix. Fuera de la gestación carece de importancia, pero en ella alcanza un notable desarrollo, constituyendo el segmento inferior. -- Cérvix o cuello: casi cilíndrico, de unos 2-3 cm de longitud, presenta una porción supravaginal (2/3) y una porción intravaginal (1/3) denominada hocico de tenca o portio. Tiene paredes gruesas y presenta una luz estrecha, que comunica la cavidad uterina con la vagina; el exocérvix está formado por epitelio escamoso estratificado y el endocérvix tiene epitelio columnar alto con glándulas. Las capas del útero descritas de dentro a fuera son: -- Endometrio: capa mucosa que recubre el interior del cuerpo uterino y que responde con cambios cíclicos a los estímulos hormonales de los ovarios; en cada ciclo se produce una deprivación hormonal que da lugar a la menstruación. Se compone de estrato basal, glándulas y epitelio superficial. La capa funcional o superficial durante la menstruación se descama quedando el estrato basal. -- Miometrio: capa muscular formada por fibras musculares lisas. -- Peritoneal o serosa: se refleja a nivel del istmo para cubrir la cara superior de la vejiga, formando el espacio uterovesical y por la pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porción del cérvix extendiéndose hasta el recto, formando el espacio rectouterino o fondo de saco de Douglas. -- Sistema de sostén del útero: músculo elevador del ano y diafragma urogenital. -- Sistema de suspensión del útero: retináculos del útero o ligamento de Martín. -- Sistema de orientación del útero: ligamento redondo y ligamento ancho. -- Inervación del útero: sistema nervioso vegetativo autónomo a través del simpático y del parasimpático. -- Irrigación del útero: arteria uterina (rama de la arteria hipogástrica) y arteria ovárica (rama de la aorta abdominal). ••

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Vagina: conducto músculo-membranoso situado entre la vejiga y el recto con una longitud de 10-12 cm. Atraviesa el suelo pélvico y acaba abriéndose en el vestíbulo entre los labios menores. Sus funciones son: órgano que permite la penetración, porción inferior del canal del parto, canal de expulsión de secreciones menstruales y flujo.

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición

1.3. Pelvis La pelvis está formada por dos huesos coxales: sacro y cóccix. Internamente está dividida en dos partes por la línea innominada, línea virtual que divide la pelvis en: la pelvis mayor con las vísceras abdominales y la pelvis menor, verdadera u obstétrica. El sacro consta de cinco vértebras; en la primera de ellas está el promontorio, prominencia que se forma al articularse con la última vértebra lumbar. El cóccix tiene la facultad de poderse retropulsar en el momento del parto, para así ampliar los diámetros de la pelvis. La arcada pubiana está constituida por el borde inferior de ambos huesos púbicos y las ramas isquiopubianas. En la pelvis menor se distinguen tres zonas (Figura 3): •• Estrecho superior: límite superior de la pelvis menor. Los diámetros más importantes son el conjugado obstétrico o promontorio retropúbico, que va del promontorio a la cara posterior del pubis y el diámetro transverso máximo. •• Excavación. •• Estrecho inferior.

Figura 3. Diámetros de la pelvis

1.3.1. Exploración de la pelvis. Rombo de Michaelis Se inspecciona con la mujer en bipedestación y contrayendo los glúteos. En la pelvis normal es un cuadrilátero de forma romboidal y de lados iguales situado en la región sacra. Si no es así, sugiere anomalía pélvica.

1.4. Mamas Las glándulas mamarias son glándulas sudoríparas modificadas situadas en la cara anterior de la pared torácica, cuya función especializada es la de nutrir al recién nacido. El desarrollo y el aspecto histológico de la mama experimentan a lo largo de la vida importantes modificaciones relacionadas con influjos hormonales.

En el pezón desembocan de manera independiente de 12 a 20 conductos galactóforos. Éste aparece rodeado por la areola, de piel más delgada, pigmentada y rugosa con glándulas sebáceas denominadas tubérculos de Morgagni (Figura 4).

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Las hormonas más involucradas en este proceso son los estrógenos, que promueven el crecimiento y el desarrollo del sistema ductal; la progesterona, que estimula el crecimiento lobulillar; y la prolactina, necesaria para ambos procesos.

Figura 4. Diagrama esquemático de la mama 3


1.5. Malformaciones del aparato genital femenino Entre las malformaciones del aparato genital femenino se citan: •• Agenesias o hipoplasias: debidas a falta de desarrollo parcial o total de las crestas urogenitales. •• Malformaciones dependientes de los conductos de Müller: afectan a útero, trompas, y dos tercios superiores de la vagina. Lo más frecuente es el útero didelfo, en el que no se han fusionado los dos conductos de Müller, dando lugar a dos úteros, dos cuellos, y en un 75%, dos vaginas, y el útero bicorne, por fusión incompleta de los conductos de Müller, dando lugar a una malformación que va desde un útero en forma de corazón a dos úteros con un único cuello. •• Síndrome de Rokitansky: no hay útero ni vagina o hay una “vagina ciega”, pero sí ovarios funcionales y, por tanto, buen desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Cursa con amenorrea primaria. •• Malformaciones de los conductos de Wolf: afectan a la vagina. •• Anomalías del seno urogenital: afectan al himen y a la vulva.

TEMA 2

FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO Clásicamente, se admite que el ciclo genital femenino tiene una duración media de 28 días, aunque se considera normal entre 21 y 35 días.

2.1. Hormonas hipotalámicas Recuerda · Hipotálamo -> GnRH. · Hipofisis -> FSH-LH. · Ovarios: - Estrógenos. - Progestágenos. - Andrógenos.

El hipotálamo produce las hormonas que se citan seguidamente: •• GnRH (hormona reguladora de la secreción de las gonadotropinas): la GnRH hipotalámica estimula en la hipófisis la producción de las gonadotropinas (LH y FSH). La liberación se produce de manera pulsátil, de tal forma que los pulsos lentos sobreestimulan FSH y los rápidos sobreestimulan LH. •• Oxitocina: hormona que se sintetiza en el hipotálamo y se almacena en la hipófisis. La acción principal la ejerce sobre el útero gravídico, produciendo contracción de la fibra muscular. Asimismo desempeña un papel importante en la expulsión de la leche durante la lactancia.

2.2. Hormonas hipofisarias La GnRH actúa sobre la hipófisis anterior (adenohipófisis), estimulando la producción de FSH y LH: •• FSH: estimula el crecimiento de folículos y la producción de estrógenos. •• LH: estimula la zona del ovario que produce andrógenos. El pico de LH es necesario para la ovulación y formación del cuerpo lúteo. •• Prolactina: hormona hipofisaria, cuya acción fundamental es actuar sobre la mama desencadenando la lactancia.

2.3. Hormonas ováricas

Figura 5. Eje hipotalámico-hipofisario-gonadal 4

El ovario produce tres tipos de hormonas, que se describen a continuación: •• Estrógenos: se producen básicamente en el ovario desde la menarquia hasta la menopausia. También se producen, pero en menor cantidad, en las glándulas suprarrenales y en el tejido adiposo (mediante un proceso de aromatización). Los estrógenos


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presentan su mayor concentración los primeros siete días del ciclo. Durante la gestación, la placenta es el principal productor de estrógenos. Progesterona: actúa principalmente durante la segunda parte del ciclo menstrual, frenando el crecimiento endometrial que inducen los estrógenos y estimulando los cambios madurativos, preparando así al endometrio para la implantación del embrión. Estos efectos también ocurren en la mama. La progesterona también se encarga de engrosar y mantener sujeto al endometrio en el útero: al bajar sus niveles, el endometrio se descama, produciendo la menstruación. Sirve también para mantener el embarazo. Entre la séptima y la décima semana la placenta se erige en la principal productora de progesterona. Andrógenos: su producción en la mujer ocurre en el ovario y en la glándula adrenal. Son los responsables del vello, del acné y de la libido. No intervienen en el ciclo ovárico ni endometrial.

Recuerda · Primera menstruación de la vida = menarquia y ocurre durante la adolescencia. · Última menstruación de la vida = menopausia y ocurre dentro del climaterio.

2.4. Ciclo endometrial El ciclo endometrial se desarrolla en tres etapas, las cuales son: •• Fase proliferativa: coincide con la fase folicular ovárica (Figura 6). El estímulo estrogénico produce un crecimiento de las glándulas endometriales, de tal manera que el endometrio va aumentando de manera gradual su espesor. Inmediatamente después de la menstruación, el grosor del endometrio es tan sólo de 1-2 mm. •• Fase secretora: coincide con la fase lútea ovárica. El estímulo estrogénico y de la progesterona produce maduración de las glándulas endometriales; éstas se hacen tortuosas y acumulan glucógeno. La finalidad de todos estos cambios es producir un endometrio muy secretor capaz de proporcionar la nutrición adecuada al óvulo fecundado, si se implanta en él. •• Fase descamativa o menstruación: si el ovocito no ha sido fecundado, el cuerpo lúteo involuciona, cesando así de forma brusca la producción de progesterona y estrógenos. Esta deprivación hormonal hace que el endometrio, preparado para albergar una eventual gestación, se descame dando lugar a la menstruación (Figura 6).

Figura 6. Fases del ciclo menstrual

2.5. Ciclo ovárico El número de folículos ováricos disminuye a lo largo de la vida de la mujer. En la pubertad, dicho número oscila entre 100.000-200.000, de los cuales sólo unos 400 alcanzarán la madurez definitiva y ovularán durante la vida fértil de la mujer. En la pubertad empieza a funcionar el eje hipotalámicohipofisario-gonadal con secreciones pulsátiles de GnRH que van a estimular el inicio del desarrollo de los folículos.

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Al inicio de cada ciclo varios folículos ováricos comienzan a madurar. De todos ellos, habitualmente sólo uno (folículo dominante) alcanza la madurez total. El resto involuciona, pasando a denominarse folículos atrésicos y formando los cuerpos fibrosos. El ciclo ovárico tiene dos fases: •• Fase folicular: la FSH (hormona folículo estimulante) estimula el desarrollo de varios folículos primordiales o primarios. -- Folículo primordial o primario (Figura 8): está formado por: 1. Célula germinal u ovocito. 2. Granulosa: se engrosa por la acción de la FSH. 3. Antro: cavidad central llena de líquido. 5


Varios folículos primordiales se convierten en secundarios: éstos tienen una capa de células de la granulosa muy engrosada que produce estrógenos (sobre todo 17-b estradiol). Normalmente sólo uno llegará a convertirse en folículo terciario o de Graaf. -- Folículo terciario o de Graaf (figura 8): está formado por: 1. Teca: produce progestágenos y andrógenos. 2. Granulosa. 3. Antro: cavidad central llena de líquido. 4. Disco oóforo: celulas de la granulosa que se proyectan dentro del antro y albergan la célula germinal. 5. Corona radiata: células de la granulosa que rodean la célula germinal. Están en contacto directo con la membrana pelúcida. 6. Zona o membrana pelúcida: situada entre el ovocito y la corona radiata. 7. Célula germinal u ovocito.

Figura 7. Niveles hormonales durante el ciclo menstrual

Una elevada concentración de estrógenos produce una disminución de secreción de FSH y un aumento de secreción de LH por parte de la hipófisis. Un pico de secreción de LH es el responsable directo de la ovulación que tiene lugar de 10-12 horas después del mismo. Ovulación: expulsión del ovocito maduro desde el folículo de Graaf hacia la trompa de Falopio donde podrá ser fecundado por el espermatozoide (célula germinal masculina). Acontece el 14 día del ciclo. •• Fase lútea: a partir del momento de la ovulación, el folículo, ya sin ovocito en su interior, experimenta una serie de transformaciones gracias a la acción de la LH y pasa a denominarse cuerpo lúteo. Aunque también secreta estrógenos, el cuerpo lúteo produce sobre todo progesterona. La progesterona induce varias modificaciones en el aparato genital que lo adecuan a la gestación, con independencia de que ésta se haya producido o no. Entre estas modificaciones destacan: -- Preparación de las mamas para la lactancia: el aumento del tamaño de las mamas es máximo unos días antes del comienzo de la regla. -- Aumento de la temperatura corporal: a partir de la ovulación, la temperatura corporal sube unas décimas debido a la progesterona. -- Disminución de la cantidad y aumento de la viscosidad del moco cervical: dificultando el paso de nuevos espermatozoides. -- Acción sedante sobre el músculo uterino: además se relaja el músculo liso gastrointestinal y uretral. Por tanto, durante la fase folicular se segregan fundamentalmente estrógenos, mientras que en la fase lútea se producen estrógenos e importantes cantidades de progesterona.

Figura 8. Folículo primordial y de Graaf

Si no tiene lugar la fecundación, el cuerpo lúteo involuciona mediante un proceso conocido con el nombre de luteólisis, se transformará en el cuerpo Albicans cesando la producción de progesterona. En caso contrario, el cuerpo lúteo permanece y continúa la producción de progesterona para el mantenimiento de la gestación en sus estadios iniciales. Entre las semanas 7 y 10 de gestación la producción de progesterona se debe fundamentalmente a la placenta.

2.6. Pubertad La pubertad es el periodo de transición, dinámico y progresivo, entre la infancia y la edad adulta. Este intervalo de transición incluye el crecimiento somático, el desarrollo de caracteres sexuales secundarios y cambios psicológicos. El desarrollo morfológico se acompaña del desarrollo de la función sexual, y por tanto de la adquisición de la fertilidad. Esta etapa se mantiene unos cinco o seis años. En general el primer signo es una aceleración del crecimiento, seguida de un crecimiento de las mamas (telarquia) entre los 9 y 11 años. También aparece la pubarquia o adrenarquia con la aparición del 6


vello axilar y púbico. La menarquia o primera regla es más tardía y ocurre de media en la raza blanca sobre los 12,8 años. Los cambios endocrinos descritos en la pubertad son el resultado de la activación del eje hipotálamo-hipofisario, la cual pasa por diferentes etapas: •• Inicio de la actividad pulsátil de GnRH. •• Crecimiento del vello axilar y púbico: causado por los andrógenos suprarrenales. •• Aumento de la secreción de estriol: produce la proliferación endometrial y aparece la primera menstruación (menarquia). Los ciclos posteriores a la menarquia son anovulatorios, tras cinco años un 20% siguen siendo anovulatorios. •• Desarrollo de una retroalimentación estrogénica positiva en la hipófisis y el hipotálamo: estimula el pico de LH, necesario para la ovulación. Se considera pubertad precoz al desarrollo de alguno de los caracteres sexuales secundarios antes de los ocho años de edad. Se entiende por pubertad tardía aquella en la que no se ha iniciado el desarrollo de los caracteres secundarios a los 14 años de edad.

TEMA 3

EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

3.1. Exploración clínica Es importante proporcionar a la mujer un ambiente de confianza y tranquilizador, lo que se logrará facilitándole: privacidad, comodidad física e información de los procesos que se le realizarán.

La exploración clínica ginecológica incluye varios procedimientos, que son los siguientes: •• Exploración abdominal: se practica mediante inspección, palpación y percusión. •• Inspección de los genitales externos: hay que prestar atención al color, trofismo, tamaño del clítoris, introito, esfínter anal, presencia de condilomas, úlceras, lesiones, tumoraciones, prolapsos, desgarros y la distribución del vello pubiano. •• Tacto vaginal consiste en la introducción de los dedos índice y corazón de la mano del explorador en la vagina, mientras que la otra mano presiona a través de la parte baja del vientre (Figura 9). Esta exploración nos permite delimitar la forma, tamaño e irregularidades del útero y posibles tumoraciones en los ovarios, así como detectar dolor a la presión o movilización del cuello del útero. •• Inspección de las paredes de la vagina, fondos de saco vaginales y del cuello uterino: mediante espéculo o valvas ginecológicas y toma de muestras si procede. •• Exploración mamaria: se deben explorar ambas mamas con la mujer sentada y en decúbito supino, recorriendo la zona axilar, los pezones, las areolas y el tejido mamario, con el fin de valorar la consistencia de la mama, detectar nódulos, posibles secreciones, zonas induradas, cambios en la piel y cambios en el color (Figura 10). La mama está influenciada por el ciclo hormonal, pudiendo experimentar cambios a lo largo de éste, en especial en la fase premenstrual, en la que se retienen líquidos, aumenta de tamaño y turgencia, lo cual hace más aconsejable para la exploración el periodo posmenstrual inicial, tanto en la consulta como cuando ella realice la autoexploración mamaria periódica.

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Para practicar la exploración se aconseja que la mujer esté en el periodo posmenstrual, vaciado previo de la vejiga y los intestinos, relajación de la musculatura abdominal y pélvica, hallarse en posición ginecológica o de litotomía y con una iluminación adecuada.

Figura 9. Tacto bimanual combinado 7


3.2. Toma de muestras en ginecología y mama

Figura 10. Exploración mamaria y ginecológica

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Figura 11. Citología cervicovaginal de Papanicolau

Diferentes técnicas se aplican para la toma de muestras, considerándose: •• Frotis de secreción vaginal: toma de muestra con torunda especial para cultivo inespecífico. Sumergida en medio de transporte se traslada al laboratorio de microbiología para detectar infecciones vaginales. •• Frotis de secreción endocervical: toma de muestra con torunda específica para clamydias y gonococo (cultivos específicos). •• Examen de secreción vaginal en fresco: toma de muestra de secreción vaginal sobre porta y examen in situ de la muestra al microscopio, el cual permite detectar algunas infecciones. Citología exfoliativa: estudio citológico del material exfoliado de las superficies epiteliales de: -- Cérvix uterino, citología de Papanicolau: prevención y diagnóstico precoz del cáncer de cérvix. Su realización precisa de un espéculo, espátula de Ayre, cepillo endocervical, portaobjetos y material fijador. Actualmente se realiza una doble toma: primera, con espátula de Ayre en el exocérvix, y segunda, con cepillo para endocérvix (hasta hace poco, se practicaba una toma más, fondo de saco vaginal). Las muestras se colocan en el portaobjetos, con un orden establecido para facilitar la lectura por el patólogo, y se fijan con material adecuado (Figura 11). El objetivo es el cribado de las lesiones cervicales intraepiteliales; también nos aporta datos sobre el estado hormonal de la paciente, así como posibilita diagnosticar cervicitis y vaginitis, aunque no es el método indicado para ello. -- Citología en fase líquida: entre las nuevas tecnologías que se están desarrollando se encuentra la denominada monocapa o capa fina. Esta citología ofrece la posibilidad de realizar la detección de VPH y una preparación monocapa de las células, lo cual permite un diagnóstico más preciso (Figura 12). En la actualidad resulta cara y no se justifica la implantación como técnica de screening. -- Citología de secreción mamaria: se recoge el material secretado por el pezón, con el portaobjetos, fijándolo con el material adecuado. Útil para descartar células malignas. -- Citología en lesiones de vulva: actualmente no se utiliza, por su escasa resolución. -- Test del HVP de alto riesgo: se practica con cepillo endocervical y en un medio de transporte específico, según la técnica utilizada en cada laboratorio.

Figura 12. Citología líquida

3.3. Exploraciones complementarias especiales Se describen a continuación otras técnicas exploratorias: •• Colposcopia y biopsia de cérvix, vagina y vulva: exploración visual ampliada del cérvix uterino, vagina y vulva. Permite evaluar, tras la aplicación de la solución de ácido acético (al 5% en la vulva y al 3% en el cérvix y vagina), las lesiones intraepiteliales halladas en la citología, y las lesiones compatibles con infecciones por el virus del papiloma humano (HPV). La aplicación de ácido acético permite visualizar la vascularización bajo el epitelio del cérvix, lo que permite ver 8


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las imágenes patológicas (denominadas mosaicos, zonas blancas, punteados, cambios mayores, cambios menores…); la tinción con lugol, o test de Shiller, permite delimitar más claramente las zonas que deben estudiarse con biopsia (no se tiñen y quedan “blancas”). En la vulva, actualmente se usa el ácido acético al 5% para localizar lesiones sospechosas, bajo control colposcópico. El test del azul de tolouidina al 1% (test de Collins) tiñe las zonas vulvares candidatas a biopsia; es menos específico y no se utiliza de modo habitual. La biopsia se realiza con pinzas especiales para cada caso; la muestra obtenida se sumerge en formol y se envía al laboratorio de anatomía patológica. Se hace en la consulta; la biopsia de cérvix no necesita de anestesia. La biopsia de vulva se practica con anestesia local. Estudio endometrial: indicado para descartar patología de endometrio, en situaciones de hemorragias uterinas. Se requiere una cánula aspirativa que se introduce por el orificio cervical; el material obtenido se remite al laboratorio de anatomía patológica. Se hace en medio ambulatorio y no precisa anestesia. Es una biopsia. Ecografía y fluxometría Doppler: técnica basada en la utilización de ultrasonidos para visualizar diferentes órganos. El Doppler nos orienta sobre el flujo vascular de la zona estudiada. Esta técnica se aplica con diferentes criterios: -- Obstetricia: se hacen tres ecografías básicas: primer, segundo y tercer trimestre de la gestación, cada una con su finalidad concreta. -- Ginecología: descarte de patologías genitales internas cuando hay síntomas de sospecha (dolor pélvico, tumoraciones pélvicas, hemorragias…). No indicada como prueba de cribaje.

Recuerda La colposcopia es una técnica que nos permite estudiar el tracto genital inferior orientando la biopsia si es preciso la cual nos permitirá tener un diagnostico de seguridad. Esta indicada en: · Citología patológica. · Aspecto anormal del cérvix o vagina. · Coitorragias. · Seguimiento y control de lesiones precancerosas.

Histeroscopia diagnóstica: introducción de una sonda quirúrgica por el orificio cervical, con una cámara, que permite la visualización de la cavidad uterina. Facilita el diagnóstico en casos de hemorragias uterinas, sospecha de pólipos endometriales, y otras patologías intrauterinas. Puede hacerse ambulatoriamente o bien en medio hospitalario. Histeroscopia quirúrgica: técnica equivalente a la histeroscopia diagnóstica que permite manipular dentro de la cavidad endometrial. Útil para la extracción de pólipos, etc. Requiere medio hospitalario y anestesia. Histerosalpingografía: técnica radiológica. Se introduce un contraste radiopaco por el orificio cervical; permite visualizar la cavidad uterina, estado del cérvix uterino (competencia), y permeabilidad de las trompas de Falopio. Se utiliza sobre todo en los estudios de esterilidad. Se hace en el servicio de Radiología y es una prueba ambulatoria. Mamografía y ecografía mamaria: la mamografía es la base del screening del cáncer de mama. La ecografía mamaria es útil como complemento de la mamografía en casos concretos, y muy útil en mujeres jóvenes. Se debe seguir la indicación del radiólogo, en los casos que requieran un seguimiento por patología mamaria benigna (mamas fibroquísticas, fibroadenomas…). Es una prueba ambulatoria. Laparoscopia: técnica quirúrgica. Consiste en la introducción de una vía con un sistema óptico en la cavidad abdominal, la creación de un neumoperitoneo (introducción de CO2 en cavidad abdominal) para separar los intestinos, y la visualización de genitales internos; pueden utilizarse varias vías de acceso a la cavidad abdominal según la complejidad de la cirugía prevista. Requiere medio hospitalario y anestesia general. Galactografía: técnica radiológica en la que se canaliza la desembocadura de un conducto mamario para inyectar contraste y opacificarlo. Este procedimiento permite estudiar alteraciones como la dilatación anómala de los conductos o ectasia ductal, la formación de tumores papilares y las estenosis o estrechamientos de los conductos mamarios. Está especialmente indicada en el estudio de la secreción anómala del pezón o telorrea. Hidrosonografia: visualización ecográfica de la cavidad endometrial previa distensión de la misma con suero fisiológico que se introduce por el orificio cervical. Es una prueba ambulatoria.

TEMA 4

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA Las patologías más frecuentes en los diferentes órganos del aparato genital femenino son las que se enumeran en los apartados siguientes.

4.1. Flujo vaginal normal MT

Es la secreción normal procedente de las glándulas cervicales y la trasudación de las paredes vaginales. Cambia a lo largo del ciclo menstrual. El bacilo de Döderlein, saprofito de la vagina, es el responsable de mantenerla con un pH ácido, por debajo de 4,5. El cambio del pH vaginal es un factor de riesgo para la aparición de infecciones oportunistas. 9


4.2. Patología vulvo-vaginal Las patologías que afectan a la vulva y a la vagina son las siguientes: •• Dispareunia: relaciones sexuales dolorosas o difíciles de completar. •• Bartholinitis: es la infección de la glándula o las glándulas de Bartholino con taponamiento del conducto excretor de las mismas, dando lugar al absceso de la glándula. El aumento del tamaño de la glándula, sin signos inflamatorios, es la definición de un quiste de Bartholino. •• Liquen escleroso: consiste en una lesión vulvar por atrofia que, aunque puede desarrollarse en cualquier parte del cuerpo, tiene predilección por la zona genital, sobre todo en la mujer menopáusica aunque también puede aparecer en mujeres jóvenes. Forma placas engrosadas blancas en la zona vulvar y región perianal. La clínica es picor. El diagnóstico debe realizarse a través del estudio anatomopatológico, para descartar neoplasia. •• Cáncer de vulva: hay dos tipos: el de mujeres mayores de 60 años, que no necesariamente está relacionado con el HPV, y el de las más jóvenes, relacionado con el HPV y con antecedentes de patología cervical HSIL y VIN (neoplasia vulvar intraepitelial relacionada con el HPV). Es importante pensar en esta patología en una mujer que presente prurito vulvar persistente, no provocado por infecciones.

4.2.1. Infecciones vulvo-vaginales

Recuerda INFECCIONES VAGINALES: Infecciones de transmisión sexual: · Treponema pallidum: Espiroqueta -> Sífilis. · Neisseria gonorrhoeae: Bacteria-> gonococia-> Enfermedad pélvica inflamatoria. · Chlamydia trachomatis: Bacteria-> cervicitis -> Enfermedad pélvica inflamatoria. · Papiloma virus humano: Virus-> CIN, Condilomas acuminados. · Trichomonas: Protozoo-> vaginitis, uretritis. Otras · Gardnerella: Bacteria-> vaginosis bacteriana. · Hongos: candidas->vulvovaginitis. · Actinomyces: Bacteria anaerobia-> vaginitis (DIU). Bacilo de Döderlein: son saprofitos de la vagina y contribuye a mantener un pH ácido ( 3,8-4,2) que se comporta de forma hostil frente a las especies patógenas.

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Gardnerella: también llamada vaginosis bacteriana, es la infección más frecuente; se caracteriza por una clínica de aumento de flujo, olor vaginal anormal, irritación vulvar y dispareunia. Si al flujo se le añade una gota de KOH al 10%, produce un olor muy característico de pescado en descomposición. Candidiasis: es la infección que produce más clínica. La más frecuente es la producida por el hongo Candida albicans, que se puede diagnosticar con un frotis en fresco (por su forma y tamaño). Provoca la aparición de un flujo blanco y grumoso (recuerda al yogur) y prurito. Se trata con antifúngicos locales y/o orales. Actinomyces: es una bacteria muy asociada a las portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU). Tricomoniasis: producida por un protozoo flagelado (Trichomona vaginalis), se puede diagnosticar con un frotis en fresco, dada su movilidad. Origina una vaginitis con flujo que suele ser fluido, verde-amarillento y espumoso. El cuello tiene aspecto rojizo (colpitis en fresa). Estudios en gestantes sugieren una correlación entre la presencia de T. vaginalis y bajo peso del recién nacido. Asimismo se relaciona con rotura prematura de membranas. Gonococia o gonorrea o blenorragia: producido por un diplococo gramnegativo, Neisseria gonorrhoeae. En la mujer provoca cervicitis con flujo mucopurulento, generalmente asintomática, que se puede complicar, de manera frecuente y grave, con una salpingitis (EPI), que comporta el riesgo de infertilidad o embarazo ectópico. En el varón puede dar epididimitis . Chlamydia Trachomatis: es una bacteria gramnegativa. En la mujer, provoca cervicitis sin signos ni síntomas. Al igual que la gonococia puede originar una EPI, que puede pasar desapercibida y, si no se trata, provocar esterilidad. Papilomavirus humano (HPV): los genotipos tipos 6 y 11 son los responsables de condilomas acuminados; otros genotipos de alto riesgo oncológico como el 16 y 18, se asocian a la aparición de carcinomas de cérvix. Herpes genital: producido por los virus herpesvirus humanos 1 y 2, denominados anteriormente herpes simple. Los síntomas que aparecen son dolor, prurito y lesiones vesiculosas. Su presencia se puede relacionar con displasias cervicales, pero no más que otras infecciones de transmisión sexual. Sífilis: producida por una espiroqueta, Treponema pallidum, clínicamente tiene tres periodos: infección primaria, con úlcera o chancro en el lugar de la infección con adenopatía regional no dolorosa; infección secundaria, con lesiones mucocutáneas y adenopatías; e infección terciaria, con lesiones cardíacas, neurológicas, oftálmicas auditivas y gomosas.

Son enfermedades de transmisión sexual (ETS) todas menos: candidiasis, gardnerellas y Actinomyces. Ante una infección de transmisión sexual (ITS), se debe valorar el despistaje de otras ITS, especialmente el VIH.

4.3. Patología cervical Dentro de la patología cervical se incluyen las patologías explicadas a continuación: •• Pólipos endocervicales: es la tumoración más frecuente dentro de la patología ginecológica benigna, debido a una hiperplasia local de la mucosa endocervical. La edad de máxima aparición es a los 45 años aproximadamente (aunque puede aparecer a cualquier edad). No es frecuente su malignización. 10


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Cervicitis: inflamación del cérvix uterino, que puede ser crónica o aguda. La cervicitis inespecífica es muy frecuente y no requiere tratamiento. Displasias cervicales: actualmente según la terminología de Bethesda, son lesiones intraepiteliales de células escamosas. La sospecha diagnóstica es por citología y su diagnóstico es histológico por biopsia. -- LSIL (lesiones intraepiteliales de bajo grado): la mayoría (más del 80%) evolucionan espontáneamente hacia la remisión. Se controlan cada seis meses hasta la resolución del proceso, con citología y colposcopia con biopsia dirigida si procede. -- HSIL (lesiones intraepiteliales de alto grado): se realiza una conización cervical. Tras la conización se deben seguir controles posteriores que determinen la persistencia o no del HPV de alto riesgo. Cáncer de cérvix: el factor de riesgo principal es la persistencia del HPV no conocido, que ha producido lesiones HSIL no conocidas habitualmente por cribaje inadecuado; se debe tener en cuenta la inmunidad de la paciente y la coexistencia de otros virus. Una vez diagnosticado el cáncer de cérvix, según el estadio, se hace una intervención quirúrgica, llamada Wertheim-Meigs: histerectomía radical y linfadenectomía pélvica. Tratamientos complementarios oncológicos según estado de la paciente. Mioma de cérvix: sólo un 8-10% de los miomas se asientan en el cérvix uterino. Pueden dar lugar a dolor o molestias por compresión de órganos vecinos y dificultades en un parto vaginal. OMS

Richard

Células atípicas

Atipia escamosa

ASCUS/AGUS

Displasia ligera

CIN I

SIL o LIE de bajo grado

Displasia moderada

CIN II

Displasia intensa Carcinoma in situ

CIN III

Bethesda

SIL O LIE de alto grado

CIN: Neoplasia intraepitelial cervical LIE o SIL: Lesión intraepitelial escamosa ASCUS: Células escamosas atípicas de significado incierto AGUS: Células glandulares de significado incierto

Tabla 1. Displasia cervical

Son consideradas patologías uterinas las siguientes: •• Pólipo endometrial: formación sésil o pediculada de la cavidad uterina, constituida total o parcialmente por endometrio, generalmente de características benignas, aunque requieren extirpación/biopsia. •• Mioma uterino o fibroma: tumoración uterina, generalmente benigna, cuyo crecimiento está influenciado por los estrógenos, siendo por tanto más frecuente en la etapa fértil de la mujer. Pueden crecer rápidamente durante el embarazo, pero recuperan su tamaño previo después del mismo. Esto ocurre debido al aumento de los estrógenos durante ese periodo. Por otra parte, disminuyen de tamaño en la menopausia debido a la caída de los niveles de estrógenos. Los miomas, según su localización, pueden ser subserosos, intramurales o submucosos. Subserosos, crecen bajo la serosa uterina, pueden provocar dolor o molestias por compresión de órganos vecinos. Intramurales son los más frecuentes, crecen en el espesor del miometrio, pueden originar menorragias y más raramente metrorragias. Submucosos, crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio, pueden producir sangrados y dificultad en la implantación del ovocito fecundado (Figura 13). •• Hiperplasia endometrial: es un crecimiento patológico del endometrio, el diagnóstico se hace por anatomía patológica, por aspirado endometrial, por histeroscopia o por legrado. La ecografía sólo da el grosor endometrial. Este endometrio puede presentar atipias o no. El tratamiento dependerá de la anatomía patológica, de la edad de la mujer, deseo reproductivo… •• Cáncer de endometrio: dentro de los tumores malignos del endometrio, el más frecuente es el adenocarcinoma. Factores

MT

4.4. Patología uterina

Figura 13. Tipo de miomas 11


de riesgo (Figura 14): edad, factor principal, la edad media son los 60 años; hiperestrogenismo, estímulo estrogénico mantenido no equilibrado con progesterona; menopausia tardía; nuliparidad; cánceres previos de mama, ovario y colon; antecedentes de radioterapia pélvica; obesidad; diabetes; e hipertensión. Toda mujer que tenga un sangrado vaginal posmenopáusico debe ser sometida a pruebas para descartar un posible cáncer endometrial.

4.5. Patología anexial (trompas, ovarios)

Figura 14. Factores de riesgo del cáncer de endometrio y cáncer de cérvix

Las patologías que afectan a trompas y ovarios (anejos) se clasifican como: •• Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP): es la infección aguda del tracto genital superior, por lo general ascendente, a partir del cérvix. Puede afectar sólo al útero provocando una endometritis. Afecta con más frecuencia a órganos vecinos ocasionando: salpingitis (trompas), ooforitis (ovario), absceso tuboovárico, peritonitis pélvica. Puede dejar secuelas como: infertilidad, mayor riesgo de embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Factores de riesgo: mayor frecuencia entre los 15 y 25 años, método anticonceptivo NO de barrera, relaciones sexuales durante la menstruación y enfermedades de transmisión sexual. Su etiología es polimicrobiana, los gérmenes más importantes involucrados en la EIP son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. •• Síndrome de los Ovarios Poliquísticos (SOP): síndrome de disfunción ovárica caracterizado por una sintomatología variable, con etiopatogenia multifactorial y poligénica. Su diagnóstico se basa en tres pilares: -- Clínica: la tríada hirsutismo, obesidad y oligomenorrea y/o anovulación (Figura 15). -- Ecografía: presencia de 12 o más folículos con diámetros de 2-9 mm, un volumen ovárico mayor de 10 ml o ambos a la vez. Es suficiente con que la imagen sea en un solo ovario. -- Hormonas: suele haber un cociente LH/FSH superior a 2, cuando lo habitual es que sea lo contrario. • Endometriosis: consiste en la localización de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, con capacidad para originar flujo menstrual cíclicamente. La localización más frecuente es en el ovario. Produce dolor menstrual (dismenorrea) y en ocasiones se forman quistes endometriósicos que contienen sangre menstrual coagulada (quistes de chocolate) que habitualmente requieren extirpación quirúrgica por vía laparoscopia o laparotomía. • Carcinoma de ovario: es el cuarto cáncer ginecológico en frecuencia tras mama, endometrio y cérvix, pero es la primera causa de muerte por cáncer ginecológico. Esto es así debido a que no existe una prueba de screening universal, a su localización y a la falta de sintomatología inicial. La máxima incidencia aparece entre los 50 y 70 años.

Figura 15. Clínica del SOP

4.6. Patología mamaria La patología mamaria incluye las siguientes patologías: •• Mastopatía fibroquística, enfermedad fibroquística de la mama o displasia mamaria: son quistes y tejido fibroso en una mama que, por otro lado, es completamente normal. La edad más frecuente es entre los 35 y 50 años. Se trata de una patología benigna.

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Fibroadenoma: es la tumoración sólida benigna más frecuente de la mama; suele aparecer antes de los 40 años de edad. Telorrea: consiste en la salida de secreción anómala por el pezón. Puede ser unilateral o bilateral y uni o pluriorificial. El 94-97% de los casos corresponde a enfermedad mamaria benigna y el 2-3% a enfermedad maligna. Se sospechará enfermedad maligna si es unilateral y uniorificial. Galactorrea: secreción lechosa que fluye por el pezón de forma espontánea o provocada, fuera del periodo de gestación y posparto. Es bilateral y pluriorificial, causada por un aumento de la prolactina, que, entre otras causas, puede ser debido a la toma de fármacos antidopaminérgicos, tumores hipofisarios (prolactinomas) o idiopáticos. Normalmente es benigna. Ectasia ductal: dilatación de los ductus subareolares principales que clínicamente se presenta como una nodulación palpable o no, de 1-2 cm asociada o no a una secreción espontánea a través del pezón. Pueden infectarse y fistulizar. Mastitis: es un proceso inflamatorio o infeccioso agudo de la glándula mamaria, de etiología bacteriana (estreptococo y estafilococo), la mayoría de veces asociada a la lactancia. Las manifestaciones clínicas son: tensión, dolor, induración, rubor, aumento de la sensibilidad de las mamas y fiebre. Mastalgia cíclica o mastodinia: dos tercios de las pacientes refieren dolor en ambas mamas, son consecuencia del cambio hormonal durante el ciclo hormonal y el momento más álgido del dolor suele corresponder a la ovulación. Mastalgia no cíclica: dolor mamario que puede ser debido a patología. Frecuentemente es unilateral. Cáncer de mama: es la enfermedad maligna no dermatológica más frecuente en las mujeres de todo el mundo. La edad de máxima incidencia es entre 40 y 70 años. Factores de riesgo (Tabla 2): alimentación, una dieta baja en grasas parece disminuir el riesgo; masa corporal, un índice de masa corporal alto aumenta el riesgo; alcohol, su consumo acrecienta el riesgo; radiaciones ionizantes, que aumentan el riesgo; exposición a estrógenos endógenos, que incrementan el riesgo; la existencia de familiares de primer grado afectos de cáncer de mama, que aumenta en un 14,0% el riesgo relativo. Antecedentes familiares

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Patología mamaria previa

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Menopausia tardía

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Irradiación repetida

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Menarquia precoz

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Nuliparidad

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Primer embarazo tardío

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Lactancia corta o artificial

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Adiposidad

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Estatus social alto

+

Antecedentes personales de otros cánceres

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Recuerda Lo primero que se tiene que valorar en un dolor mamario es el carácter cíclico (mastodinia, o mastalgia cíclica o mastalgia premenstrual) o no cíclico. Si no hay ciclicidad, se debe realizar un exhaustivo examen y diagnóstico diferencial para valorar si es producido por causas mamarias o extramamarias.

Tabla 2. Factores de riesgo de cáncer de mama

4.6.1. Exploración y pruebas complementarias para el diagnóstico precoz del cáncer de mama

MT

El diagnóstico precoz del cáncer de mama se basa en las técnicas y actuaciones siguientes: •• Mamografía: es la técnica de elección para el cribado, el cual consiste en la realización de una mamografía, con periodicidad bienal entre los 45 y 69 años de edad, siendo los límites y el intervalo variable según los programas de screening de las distintas comunidades autónomas. Los resultados de la misma se basan en el sistema de clasificación internacional de Brest Imaging Report And Database System (BIRADS): -- BIRADS 0 = estudio no valorable, se necesitan otras pruebas de imagen. -- BIRADS 1 = mamografía negativa. -- BIRADS 2 = mamografía de aspecto negativa con lesiones de aspecto benigno. -- BIRADS 3 = lesiones mamarias probablemente benignas, control a los seis meses. -- BIRADS 4 = hallazgos sospechosos de malignidad, necesaria biopsia para confirmar o descartar diagnóstico. -- BIRADS 5 = hallazgos altamente sospechosos de malignidad, necesaria biopsia para confirmar o descartar diagnóstico. -- BIRADS 6 = la lesión encontrada corresponde a cáncer de mama, se llega a esta categoría tras biopsia del tejido. 13


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Ecografía: es fundamental para diferenciar lesiones sólidas de quísticas. Permite la punción dirigida de lesiones, tanto para el diagnóstico citológico como para el histológico. Es de elección en mujeres jóvenes menores de 30 años ya que las mamas son muy densas. De las distintas técnicas de punción se citan: -- Punción-aspiración con aguja fina (PAAF). -- Punción-biopsia con aguja gruesa (PBAG). -- Biopsia con arpón (con localización radiológica para lesiones mamarias no palpables).

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Autoexploración mamaria: exploración por la mujer de sus propias mamas con el fin de encontrar cambios en ellas que puedan llevar al diagnóstico de cáncer. Es recomendable su realización aunque no se ha demostrado disminución de la mortalidad, ni afectación de la supervivencia con esta práctica. Se practica de forma periódica una vez al mes, todos los meses del año, en el periodo posmenstrual, entre los días 5 y 8 aproximadamente. Su importancia es mayor en aquellos países donde no se disponga de métodos diagnósticos más específicos. A partir de la menopausia, los controles se harán una vez al mes, fijando una fecha en el calendario, y de forma sistemática y completa en todos sus pasos: inspección, palpación con la mano plana que nos permita palpar nódulos, y observación de secreciones mediante pequeña expresión del pezón. Se consideran signos de alarma la observación de alteraciones vasculares, cambios de color, manchas, retracción del pezón, palpación de nódulos mal delimitados, adheridos a planos superficiales o profundos, secreción sanguinolenta por el pezón sobre todo si es unilateral y uniorificial. Exploración clínica: exploración de la mama siguiendo los pasos descritos antes, practicada por personal experto.

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4.7. Prolapso genital La posición del útero es debida a los elementos de sostén como los ligamentos redondos, ligamentos uterosacros, parametrios y fibras musculares del elevador del ano. La disfunción del suelo pélvico causante del prolapso es una alteración de la adecuada interacción de los elementos que lo forman. Factores de riesgo: factores predisponentes: constitucional, posible alteración del tejido conectivo; factores favorecedores: embarazo y parto; factores agravantes: envejecimiento, obesidad, cirugía pélvica e incremento crónico de la presión abdominal (estreñimiento, tos crónica, etc.).

Figura 16. Prolapso uterino (histerocele)

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El prolapso genital puede diferenciarse en: •• Prolapso uterino o histerocele: descenso del útero respecto de su posición anatómica (Figura 16), se clasifica en grado I: descenso entre posición normal e introito. Grado II: descenso a nivel del introito. Grado III descenso por fuera del nivel del introito. Grado IV: prolapso total, fuera del plano vulvar. Casi siempre se asocia a distintos grados de descenso de la vejiga y/o recto. Colpocele: hernia vaginal o profusión de las paredes vaginales a través de la vulva, puede ser anterior dando lugar al cistocele o posterior dando lugar al rectocele. Enterocele, douglascele o elitrocele: prolapso de la porción superior de la pared vaginal con hernia del fondo de saco de Douglas, que suele contener intestino delgado o epiplón. Prolapso de cúpula vaginal o cérvix restante: caída o descenso de la cúpula vaginal o cérvix en pacientes con histerectomías abdominal o vaginal previa.

4.8. Incontinencia Urinaria (IU) Se define como la pérdida involuntaria de orina que se puede demostrar de forma objetiva y constituye un problema social e higiénico, con tendencia creciente debido al envejecimiento de la población. 14


Tipos de incontinencia de orina en la mujer: •• Incontinencia de esfuerzo o estrés (IUE): es la pérdida involuntaria de orina coincidente con un aumento de la presión abdominal, desencadenada por la actividad física (toser, saltar…). Es la más frecuente en la mujer. El número de partos vaginales, el peso del recién nacido y el tipo de parto tienen influencia en la génesis de este tipo de incontinencia. •• Incontinencia de urgencia (IUU): es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar. Es la segunda causa junto con la mixta de incontinencia en la mujer. •• Síndrome de vejiga hiperactiva (VH): engloba a los pacientes con síntomas de aumento de frecuencia y urgencia miccional, con o sin incontinencia de urgencia. •• Incontinencia mixta: cuando en la misma mujer se asocian pérdida involuntaria de orina con los esfuerzos y síntomas de vejiga hiperactiva (con o sin urgencia). •• Incontinencia continua: pérdida involuntaria y continua de orina, en ausencia de deseo miccional. Puede ser secundaria a una fístula, un uréter ectópico o a un déficit intrínseco del mecanismo del cierre uretral muy severo. •• Incontinencia por rebosamiento: pérdida involuntaria de orina que se manifiesta en forma de goteo, asociado a una retención urinaria. La incontinencia por rebosamiento es muy rara en la mujer, excepto en situación poscesárea o poscirugía abdominal.

Recuerda El ciclo de la micción consta de tres fases: el llenado vesical, el almacenamiento y el vaciado.

4.8.1. Diagnóstico clínico El diagnóstico clínico de la incontinencia urinaria se basa en varias técnicas y actuaciones, las cuales son: •• Anamnesis: antecedentes personales y enfermedades concomitantes, poniendo especial interés en ACV, Parkinson, enfermedades desmielinizantes, enfermedades sistémicas con repercusión en el sistema nervioso central o periférico (diabetes mellitus, alcoholismo y alteraciones hidroelectrolíticas), intervenciones previas sobre el tracto urinario, cirugía abdominopélvica y cirugía sobre la columna vertebral, medicación que toma habitualmente, etc. •• Evaluación de síntomas específicos sobre la incontinencia: frecuencia, cantidad, forma, etcétera. •• Exploración pélvica: técnica que se desarrolla en las siguientes etapas: -- Evaluación de los reflejos anal y bulbo-cavernoso y la sensibilidad perineal: para descartar patologías neurológicas que afecten el área lumbo-sacra. -- Objetivación de la pérdida de orina: acompañado, si es necesario, de maniobras de Valsalva (por ejemplo, pedir a la paciente que tosa). Si se considera necesario, se realizará la prueba de Bonney: con la vejiga llena y la paciente en posición ginecológica, se comprueba si existe escape de orina provocando la tos. Se repite la maniobra introduciendo el dedo índice y medio en la vagina, elevando la unión uretrovesical, viendo si con ello se corrige el escape. Una prueba de Bonney y un Valsalva positivos orientan hacia una incontinencia de esfuerzo. -- Exploración de la cavidad vaginal: útil para evaluar la movilidad de la uretra, el tipo y grado de prolapso de los órganos pélvicos y otros aspectos del tropismo de la mucosa vaginal. -- Evaluación de la capacidad contráctil de los músculos del suelo pélvico: mediante palpación a través del tacto vaginal. Existen varias escalas que miden la capacidad contráctil y la fuerza de los músculos del suelo pelviano, la más conocida es la de Oxford que va desde el 0 al 5. -- Tacto rectal: para valoración de la integridad anatómica del esfínter anal y la fuerza de su contracción voluntaria.

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Análisis de orina: para descartar infección urinaria y hematuria. Diario miccional: herramienta muy útil para el manejo de las pacientes con IU. Es un registro horario de por lo menos tres días en el que se anotan los episodios de urgencia e incontinencia, número y tipo de absorbentes que ha utilizado, y también la cantidad de líquido ingerido. Test de la compresa (PAD TEST): para la cuantificación de la pérdida de orina. Se utilizan compresas prepesadas que se vuelven a pesar tras su utilización, considerándose positivas las pérdidas que exceden a 8 g. Estudios urodinámicos (si procede): la urodinámica estudia la actividad funcional del tracto urinario inferior en sus dos fases, de llenado y de vaciado. Es fundamental que durante la exploración se reproduzcan los síntomas referidos por la paciente (incontinencia/urgencia) con el fin de llegar a un diagnóstico correcto. La finalidad de este estudio es provocar y reproducir la sintomatología que refiere la paciente, al mismo tiempo que se obtiene el registro de las variaciones fisiológicas que se producen. Fases del estudio urodinámico: -- Flujometría: que permite tener un registro de la cantidad de orina evacuada por unidad de tiempo. -- Cistomanometría: el método de medida de la relación volumen/presión vesical, cuyo objetivo final es reproducir la sintomatología urinaria, referida por la paciente. -- Medida de la función uretral: que mide la presión de pérdida. Se recomienda un estudio

Recuerda Los ejercicios de la musculatura del suelo pélvico constituyen el primer estadio de la terapéutica conservadora de la IUE. La farmacoterapia es el tratamiento fundamental en la IUU. 15

MT

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urodinámico antes de aplicar tratamientos invasivos en pacientes en quienes ha fracasado el tratamiento conservador. ••

Otras pruebas complementarias: videourodinámica, ultrasonografía, cistouretroscopia.

4.8.2. Tratamiento y prevención de la incontinencia urinaria Los diferentes tipos de incontinencia requieren tratamientos específicos para cada uno de ellos: •• Tratamiento de la IUE: consiste en la recuperación muscular del suelo pelviano (RMSP), dirigido a aumentar la resistencia uretral y a aumentar la fuerza de los músculos de la zona. Consiste en contracciones selectivas del periné lentas y rápidas para fortalecer las fibras estriadas tipo I y II, también llamado ejercicios de Kegel y otras técnicas de biofeedback, conos vaginales y electroestimulación. Cuando la RMSP no es suficiente, existen distintas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la IUE. •• Tratamiento de la IUU: tratamiento farmacológico con anticolinérgicos y el entrenamiento o reeducación vesical. • • Prevención para la IUE: se ha de realizar prevención en todas las edades: jóvenes, embarazo, parto, posparto, edad adulta, climaterio/menopausia, básicamente automatizando la contracción perineal (ejercicios de Kegel) ante cualquier esfuerzo de la vida cotidiana que implique un aumento de la presión abdominal, soplar, toser, correr... Los ejercicios de Kegel ayudarán a recuperar el tono muscular y aunque haya cistoceles, rectoceles o prolapsos se pueden realizar tras una valoración profesional.

4.9. Alteraciones menstruales Entre las alteraciones menstruales, se describen las siguientes: •• Amenorrea: falta de periodo menstrual. Puede clasificarse en dos tipos (Tabla 3): -- Amenorrea primaria: se conocen dos tipos: A, no menstruación a los 14 años de edad, acompañado de un retraso del crecimiento o del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios; B, no menstruación a los 16 años, con independencia del crecimiento y del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. -- Amenorrea secundaria: una vez establecidos los ciclos menstruales, la desaparición de al menos tres de ellos durante un año o ausencia de menstruación por un periodo de seis meses. •• •• •• •• •• •• ••

Hipermenorrea o menorragia: se define como una menstruación con duración superior a la normal, más de siete días, o en cantidad excesiva. Polimenorrea: es una menstruación que aparece en ciclos cortos, con intervalos inferiores a 21 días, pero normal en cantidad y duración. Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen en ciclos superiores a 35 días. Hiperpolimenorrea o polimenorragia: menstruaciones con intervalos excesivamente frecuentes y cuya intensidad y duración son igualmente excesivas. Hipomenorrea: menstruación de poca cantidad o poca duración o ambas. Metrorragia: pérdida hemática de origen uterino, sin tener relación con el ciclo. Spotting: pequeña pérdida hemática, tipo goteo, fuera de la menstruación. Fallo hipotálamo-hipofisario Disfunción hipotálamo-hipofisaria ORIGEN CENTRAL

Prolactinoma Hiperprolactinemia funcional Tumores hipotálamo-hipofisarios no hiperprolactinémicos

ORIGEN PERIFÉRICO

Fallo gonadal Alteraciones del tracto genital

Tabla 3. Clasificación de las causas de amenorreas

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Dismenorrea: dolor lumbar o pélvico que acompaña o precede a las reglas. Puede ser primaria, si no existe patología asociada, o secundaria, si es consecuencia de una patología,


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habitualmente secundaria a endometriosis. Son de especial importancia en su génesis los cambios hormonales y los niveles de prostaglandinas, que aumentan durante las primeras 48-72 h de menstruación. Ataxia menstrual: con este término se hace referencia a la irregularidad menstrual (Tabla 4). Hipermenorreas o menorragia HEMORRAGIAS CÍCLICAS

Polimenorrea Polimenorragia

HEMORRAGIAS aCÍCLICAS

Metrorragias Hemorragias intermenstruales

Oligomenorrea, hipomenorrea u opsomenorrea

Spotting

Excesivas en cantidad (+ 80 ml) o duración (+ 7 días) o ambas Intervalos excesivamente cortos y frecuentes, menores de 21 días (periodo libre de hemorragia inferior a 18 días) pero normales en cantidad y duración Intervalos excesivamente frecuentes y cuya intensidad y duración son igualmente excesivas

Hemorragias irregulares o continuas, de intensidad variable, que hacen perder el carácter cíclico de la hemorragia menstrual normal Pérdidas sanguíneas que aparecen entre menstruaciones normales

Menstruación escasa o poco frecuente

Pequeña pérdida tipo goteo

Tabla 4. Alteraciones menstruales y hemorragias

Recuerda Causas de esterilidad: · Factor masculino 40%. · Factor femenino 40%. · Factor inexplicable 10%. · Inusual y problemas raros 10%.

4.10. Esterilidad e infertilidad Se define como esterilidad primaria la incapacidad de conseguir una gestación espontánea desde el inicio de las relaciones sexuales sin que, al menos durante un año, se hayan utilizado métodos anticonceptivos. La esterilidad secundaria se refiere a la incapacidad de conseguir una gestación espontánea tras la consecución previa de un embarazo en un periodo de 2-3 años. Según datos estadísticos, se acepta que el 10-15% de las parejas son estériles. Las causas se distribuyen como un 20% de causa mixta, el 40% de causa masculina y el 40% de causa femenina. Se considera infertilidad a la incapacidad de lograr un recién nacido viable tras al menos haber logrado dos embarazos consecutivos.

4.10.1. Causas de esterilidad

MT

Existen varios factores que pueden originar esterilidad, se describen ahora los siguientes: •• Factor masculino: hay un aumento muy significativo en las últimas décadas. Las causas de esterilidad masculina varían en las diferentes poblaciones estudiadas. Entre las más frecuentes se encuentran: varicocele, esterilidad masculina de causa idiopática, insuficiencia testicular, criptorquidia, azooespermia, oligozooespermia, astenozooespermia, orquiepididimitis, alteraciones hipotalámicas, etc. (Tabla 5). •• Factor mixto o de origen desconocido: supone entre el 10 y el 20% de los casos por causas idiopáticas o por reacción inmunológica al semen que impide que penetre en el moco cervical. •• Factor femenino: posibles causas desencadenantes, como: -- Anomalías vaginales: son poco frecuentes y fácilmente diagnosticables con la exploración física: himen íntegro, agenesia de vagina, vaginismo, etc. -- Anomalías cervicales: infecciones (Chlamydia), filancia del moco inadecuada, lesiones e intervenciones cervicales que disminuyan el moco, malformaciones cervicales, etcétera. -- Anomalías uterinas: hipoplasia o malformación del útero, alteraciones endometriales (hormonales, infecciosas), síndrome de Asherman (sinequias uterinas poslegrado), alteración de la estructura miometrial, alteraciones tubáricas o peritoneales (20-40% del total), adherencias peritoneales, salpinguitis, endometriosis. -- Alteraciones ováricas: anovulación, insuficiencia del cuerpo lúteo. -- Alteraciones psicógenas: vaginismo, dispareunia. 17


PARÁMETRO

VALOR NORMAL

ANOMALÍA Aspermia: ausencia de eyaculado · Hipo: < 2 ml · Hiper: > 7 ml

Volumen

≥ 2 ml

Liquefacción

Completa

Color

Nacarado

Viscosidad

Ligeramente más viscoso que el agua

pH

≥ 7,2

Concentración

≥ 20 mill spz/ml

N.º spz por eyaculado

≥ 40 mill spz

Movilidad

≥ 50% spz tipo a+b*, o bien ≥ tipo a

Astenozoospermia

Morfología

Varones con ≤ 15% formas normales tienen menor tasa de fecundación

Teratozoospermia

Vitalidad**

≥ 75% de formas no teñidas

Necrozoospermia

MAR o IB test

≥ 50% spz móviles no unidos

Factor masculino inmunológico

Oligozoospermia

* Existen cuatro categorías de movilidad espermática expresándose en porcentaje ** Viabilidad o vitalidad: la viabilidad nos permite saber el número de espermatozoides vivos, aunque éstos no se muevan. Se utiliza una tinción que tiña los espermatozoides muertos.

Tipo a

Móviles progresivos rápidos: movimiento rectilíneo y rápido

Tipo b

Móviles progresivos lentos: movimiento lento rectilíneo curvo

Tipo c

Móviles no progresivos: con movimiento pero sin desplazamiento

Tipo d

Inmóviles: ausencia de movimiento

Tabla 5. Valores de referencia según manual OMS-99 para análisis de semen

4.10.2. Estudio de la pareja infértil Debe investigarse a los dos miembros de la pareja. Existen tres parámetros diagnósticos con una marcada correspondencia con la posibilidad de conseguir un embarazo: •• Confirmación de la ovulación: se basa en las siguientes actuaciones: -- Determinación de progesterona plasmática en mitad de la fase lútea. -- Curva de temperatura basal: fundamentada en un pequeño incremento de la temperatura posovulatorio por efecto de la progesterona. -- Pico de LH urinario: se debe introducir una muestra de orina en los kid comerciales, desde el día 13 del ciclo y cada 24 h hasta su positivación. ••

Confirmación de la permeabilidad tubárica, valoración de la morfología uterina y trompas de Falopio: han de aplicarse las técnicas citadas a continuación: -- Histerosalpingografía: permanece como el método de elección. -- Laparoscopia: alternativa complementaria si se sospecha clínica o ecográficamente patología pélvica. -- Histeroscopia: sólo indicada para la confirmación de sospecha de patología uterina y su tratamiento. -- Serología de Chlamydia trachomatis: para descartar daño tubárico por una infección tubárica previa o activa.

••

Confirmación de la presencia de una proporción suficiente de espermatozoides morfológica y funcionalmente normales: se basa en el seminograma. Si es normal, se realiza el test de capacitación espermática o REM (Recuperación de Espermatozoides Móviles), que además de ser una prueba diagnóstica, permite obtener espermatozoides para su uso en las técnicas de reproducción asistida.

4.10.3. Pruebas obligatorias en el estudio de esterilidad Ante una pareja esteril, habrá que realizar: •• Anamnesis: historia clínica general, ginecológica y sexual de la pareja. Valoración del estrés emocional, cambios sensibles en el peso, ejercicio excesivo, adición al tabaco, alcohol y otras drogas tanto en la mujer como en el varón. •• Exploración general: con especial atención al Índice de Masa Corporal (IMC). •• Exploración ginecológica: completa. 18


••

••

••

•• ••

Ecografía transvaginal: informa sobre el útero, los anejos, y las posibles alteraciones morfológicas, así como de patología endometrial, endometriosis, ovarios poliquísticos, etc. Estudio analítico: hemograma completo, bioquímica, estudio de la coagulación y serologías de rubéola, toxoplasmosis, lues, VIH y hepatitis B y C. Respecto al varón, solicitar serologías de hepatitis B y C, y VIH. Estudio hormonal: determinación de FSH, LH y 17 β-estradiol, los días 2 a 4 del ciclo. Determinación de prolactina (PRL) entre los días 20-22 del ciclo y TSH. Determinación de progesterona a mitad del ciclo. Seminograma. Histerosalpingografía (Figura 17).

4.10.4. Tratamientos aplicados en esterilidad

Figura 17. Histerosalpingografía con obstrucción tubárica bilateral

La esterilidad se trata con la aplicación de varias técnicas de reproducción asistida, entre las cuales: •• Inseminación artificial conyugal: consiste en introducir los espermatozoides obtenidos en la REM con una cánula hasta el endometrio. •• Inseminación artificial con semen de donante: igual que la anterior, pero con semen de donante. •• Fecundación In Vitro (FIV): consiste en extraer ovocitos, fecundarlos en el laboratorio, y transferir los embriones. •• Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI) : es una variedad de la FIV desarrollada para posibilitar el tratamiento por FIV de las mujeres cuya pareja presenta una esterilidad por factor masculino severo en la que se inyecta directamente un espermatozoide dentro del óvulo. Técnica que se utilia para el diagnóstico preimplantacional, para descartar enfermedades hereditarias.

Las intervenciones quirúrgicas más habituales que se realizan en patología ginecológica son: •• Legrado: es una técnica quirúrgica menor destinada a la obtención de tejidos de la cavidad uterina, que puede realizarse con finalidad terapéutica, diagnóstica o para la interrupción de un embarazo (Figura 18). •• Conización cervical: exéresis de la parte del cérvix afectada por displasia. Es una intervención que puede realizarse tanto en ambulatorio como en hospital, dependiendo del tipo de anestesia y de la intervención que requiera la paciente. Habitualmente se realiza con asa diatérmica. En términos generales, no hay problemas para un embarazo posterior, no obstante, si se realiza un cono amplio, aunque no es frecuente, el cuello de la matriz se puede debilitar y quedar incompetente para

MT

4.11. Intervenciones quirúrgicas más frecuentes en patología ginecológica

Figura 18. Legrado 19


•• •• •• ••

••

Recuerda Los objetivos generales de la fisioterapia del linfedema en la mujer mastectomizada son los siguientes: · Prevención de las complicaciones. · Restablecimiento de la función. · Tratamiento de los síntomas específicos. · Apoyo psicológico. · Información y recomendaciones.

•• •• ••

retener futuros embarazos. Anexectomía: extirpación del ovario y la trompa. Puede ser unilateral o bilateral. Ooforectomía: extirpación del ovario. Puede ser unilateral o bilateral. Salpinguectomía: extirpación de la trompa de Falopio. Puede ser unilateral o bilateral. Miomectomía: cirugía conservadora, consistente en la extirpación del mioma o los miomas uterinos con conservación del cuerpo uterino. Se puede realizar a través de cirugía abierta o cirugía endoscópica. Tiene especial interés en mujeres con deseos reproductivos y en trastornos hemorrágicos uterinos producidos por miomas submucosos. Histerectomía: extirpación del útero. La cirugía puede ser abdominal o vaginal, abierta o endoscópica. Vulvectomía: exéresis de la vulva. Colporrafia: se llama colporrafia anterior, cuando la reparación es del cistocele; colporrafia posterior, si la reparación es del rectocele. Cirugía de la mama: se distinguen varias técnicas: -- Mastectomía (tratamiento mutilante): puede ser radical, que consiste en la extirpación de toda la mama, los músculos pectorales mayor y menor, los ganglios linfáticos axilares y el tejido adiposo. Puede ser radical modificada, como la radical pero respetando los músculos pectorales. Y por último, simple o extirpación de toda la mama y parte del tejido adiposo. -- Cirugía conservadora de la mama (tratamiento conservador): busca igual eficacia terapéutica con mejor resultado estético, en pacientes seleccionadas. Cada vez más usada en substitución de la mastectomía por la utilización de tratamientos coadyuvantes: quimioterapia, radioterapia y braquiterapia. Los tipos son los siguientes: ŰŰ Tumorectomía: exéresis del tumor con un margen de 0,5-1 cm de tejido libre de enfermedad. ŰŰ Segmentectomía: tumorectomía con un margen de al menos 2 cm. ŰŰ Cuadrantectomía: extirpación del cuadrante de la mama donde se encuentra el tumor. --

Ganglio centinela: es el primer ganglio linfático regional que recibe la linfa de la zona donde asienta el tumor primario. La técnica quirúrgica del ganglio centinela, utilizada desde inicios de la década de los años noventa para tratar a pacientes con cáncer de mama, permite evitar la cirugía radical en mujeres en quienes no se observa extensión de la enfermedad. La detección del primer ganglio linfático de la zona donde se asienta un tumor (el centinela) evita en un 70% de casos practicar la linfadenectomía regional completa (vaciado de la axila) y eliminar los problemas secundarios que sufren muchas mujeres tras esta intervención.

La paciente mastectomizada requiere unos cuidados preoperatorios y postoperatorios, tanto a nivel físico como psicológico: -- Cuidados preoperatorios: apoyo e información (labor para realizar conjuntamente con el cirujano) de la intervención que se le practicará, así como iniciar el aprendizaje de los ejercicios que realizará en el posoperatorio especialmente si se realiza linfadenectomía axilar. -- Cuidados posoperatorios: controles habituales posquirúrgicos, colocar el brazo, mediante el uso de almohadas, de forma que la articulación del codo esté más alta que el hombro y la mano en plano superior al codo, colocar a la paciente en posición semiFlower con el brazo afectado sobre una almohada, iniciar movimientos de flexión y extensión de los dedos del lado afectado en cuanto se despierte de la anestesia para evitar la aparición de linfedema, y estimular a la paciente a que el mismo día o al siguiente empiece a hacer ejercicios de recuperación con el fin de prevenir contracturas, mantener el tono muscular, recuperar gradualmente el movimiento completo del hombro, mejorar la circulación y tratamiento y profilaxis del linfedema. -- Cuidados y normas higiénicas posmastectomía: evitar las extracciones de sangre o sesiones de acupuntura en el brazo afecto. Prescindir de vacunas o parches. No tomar la presión arterial en ese brazo. Ser cuidadosa en la manicura y al cortar las uñas. No cavar el jardín. Tener cuidado con las plantas. Utilizar guantes para realizar determinadas tareas (limpiar pescado, lavar platos, etc.). No realizar esfuerzos que supongan sobrecarga excesiva del brazo o llevar objetos pesados. Usar dedal al coser. Usar repelentes para evitar picaduras de insectos. Evitar el exceso de temperatura (agua, horno, estufa, radiación solar). No llevar ropa ajustada ni prendas que opriman el antebrazo o el brazo. Evitar anillos. Realizar masaje diariamente en mama y brazo, siempre en dirección centrípeta. No abusar de diuréticos ni corticoides. Practicar natación. Hay que explicar a la paciente que durante un año aproximadamente será normal que note algunas molestias como hormigueo en la zona de la cicatriz, tensión en la cara interna del brazo, ardor en la axila, tirantez a lo largo de la pared torácica. En caso de dolor, aumento del calor local, eritema o edema se requerirá atención profesional.

20


4.11.1. Seguimiento y control de la paciente que ha padecido cáncer de mama

Recuerda

Los objetivos en el seguimiento y control de pacientes que han padecido cáncer de mama serán los siguientes: •• Detección temprana de posibles recidivas. •• Detección de un tumor en la mama ipsilateral, contralateral u en otros órganos. •• Rehabilitación y apoyo psicológico. •• Evaluación del tratamiento y efectos secundarios.

El linfedema posmastectomía es una complicación de la extirpación de la mama y territorios ganglionares, que ocasiona hinchazón y aumento de tamaño del miembro superior correspondiente.

La cirugía reparadora reconstructiva posmastectomía se lleva a cabo una vez el tumor está totalmente resecado, generalmente en el mismo acto quirúrgico, sin que ello comporte un aumento del número de recidivas. La existencia de adenopatías en axila no contraindica la reconstrucción.

TEMA 5

CONTRACEPCIÓN (PLANIFICACIÓN FAMILIAR)

5.1. Concepto Método anticonceptivo o contraceptivo es aquel que impide o reduce significativamente las posibilidades de una fecundación o un embarazo en las relaciones sexuales. Los métodos anticonceptivos contribuyen decisivamente en la toma de decisiones sobre el control de la natalidad (número de hijos que se desean tener), la prevención de embarazos, así como en la disminución del número de embarazos no deseados y embarazos en adolescentes (Tabla 6).

5.2. Parámetros a valorar en la elección de un método contraceptivo Para la elección del método contraceptivo que se vaya a utilizar se deben considerar los siguientes parámetros: •• Eficacia (índice de Pearl): el indice de Pearl se define como la tasa de gestaciones con la utilización de un método contraceptivo durante 1.200 ciclos de exposición (o lo que es lo mismo, la exposición de 100 mujeres durante un año). Cuando se habla de eficacia se ha de distinguir entre: -- Eficacia de uso o común: se refiere a los promedios de fallos para las personas que no siempre utilizan de forma consistente o correcta el método para control de la natalidad. -- Eficacia teórica: se refiere a los promedios de fallos para quienes siempre utilizan de forma consistente y correcta un método contraceptivo, es decir, con un uso óptimo. •• •• •• •• ••

Seguridad: capacidad de un método de alterar positiva o negativamente el estado de salud del usuario. Reversibilidad: capacidad de recuperación reproductiva al interrumpir el uso de un método determinado. Complejidad del uso: conocimientos necesarios en función del método. Relación con el coito: pueden tener una relación inmediata, mediata o lejana. Precio: tiene influencia en según qué sectores de la población.

MT

5.3. Métodos naturales Son aquellos métodos basados en el reconocimiento por parte de la mujer de las fases fértiles e infértiles de su ciclo menstrual, adaptando las relaciones sexuales con penetración a estas fases. 21

Enfermería maternal tasa de fallos teóricos

métodos anticonceptivos Vasectomía Métodos permanentes

Ligadura tubárica

Oclusión tubárica

Tipos

· Procedimiento quirúrgico que pretende el bloqueo de los conductos deferentes · Se han de realizar seminogramas posteriores hasta comprobar la ausencia de espermatozoides · Proceso quirúrgico de esterilización femenina · Las técnicas laparoscopias son las más utilizadas · Se inserta un dispositivo en las trompas por vía laparoscopia creando una reacción inflamatoria que las obstruye · Tres meses después de la inserción se ha de realizar control radiológico de la obstrucción · Anticoncepción hormonal combinada estrógenos/progestágenos. · Anticoncepción hormonal sólo con progestágenos Vías de administración Pauta Oral

Vias de administración y pautas Anticonceptivos hormonales Mecanismo de acción Contraindicaciones Efectos adversos leves Beneficios

anticoncepción de urgencia

métodos de barrera

Métodos naturales

Depende de la técnica pero en general < 1% Entre el 0 y el 0,5%

Diaria Inyectable

Mensual

Vaginal

Mensual

Transdérmica

Semanal

Implantes 3 o 5 años subcutáneos · Los estrógenos inhiben la secreción de la FSH · Los gestágenos inhiben el pico de LH, espesamiento del moco cervical, endometrio atrófico, alteración de la secreción y motilidad de las trompas Criterios médicos de elegibilidad en las distintas categorías 1, 2, 3 y 4 Spotting, náuseas y vómitos, mastalgia, cefaleas, infecciones urinarias, cervicitis, cloasma Disminución cáncer de ovario, de endometrio y colorectal, mejora el acné y el hirsutismo, prevención de EPI, mejora la dismenorrea, prevención y tratamiento de anemia

Progestágenos

Levonogestrel 1 sola toma de 1,5 mg antes de 72 horas del coito sin protección

Yuzpe

Dos tomas de 50 μg de etinilestradiol y 0,25 mg de levonogestrel cada una separadas por 12 horas antes de 72 horas del coito sin protección

Modula selectivamente los receptores de progesterona, inhibe la ovulación durante 5 días Mifepristona Antagonista de la progesterona, uso hospitalario DIU Se ha de utilizar antes de las 120 horas del coito no protegido · Cobre con distintas cargas Tipos · Progestágenos, levonogestrel Se basa fundamentalmente en la reacción de cuerpo extraño que se produce Mecanismo de acción en el endometrio, de modo que ésta interfiere en la implantación del óvulo DIU de cobre fecundado, y en la alteración del moco cervical que impide la capacitación del espermatozoide Reacción de cuerpo extraño que se produce en el endometrio. El ambiente que se Mecanismo de acción crea de forma local en el útero inhibe el movimiento de los espermatozoides y su DIU de levonogestrel función. Además, el moco del cérvix (cuello del útero) se vuelve más espeso para que el esperma no pueda entrar o avanzar en el útero para fertilizar el óvulo Colocación Cualquier día del ciclo (mejor en menstruación) Contraindicaciones Véase Apartado 5.6 Efectos secundarios · Dismenorrea DIU de cobre · Hipermenorrea Efectos secundarios · Reglas irregulares DIU de levonogestrel · Amenorrea Preservativo masculino · Previene de la ETS, es de un solo uso y femenino · Importante seguir todos los consejos de utilización Diafragma No previene de ETS, es reutilizable Esponja vaginal No previene de ETS, es de un solo uso Espermicidas No previene de ETS desaconsejable su uso solo Este se distingue de los demás métodos naturales porque como la fase infértil MELA preovulatoria se prolonga no hay fase de abstinencia periódica/fértil Del ritmo Requiere un calendario de 12 ciclos para establecer los días fértiles y los que no lo son del calendario Ogino El método de la temperatura basal estricto circunscribe el periodo de infertilidad Temperatura basal exclusivamente a los días posteriores a la subida de temperatura Billinings o moco Las fases de infertilidad de la mujer se caracterizan por una ausencia de moco cervical cervical visible y una sensación de sequedad vaginal Combina el método de la temperatura basal, en combinación con otra serie Sintotérmico de síntomas (moco cervical y cuello del útero, entre otros) Inconvenientes: fuga espermática preeyaculación, síndrome de congestión Coitus interruptus pelviana, insatisfacción sexual y la poca seguridad

Acetato de uliprisdal

DIU

Parenteral

< 1%

· Oral combinada < 0,5% · Oral progestágenos 1 a 9% · Inyectable 0,1% · Vaginal < 1% · Transdérmica < 1,0 a 5%

Cuanto más cercana esté la toma del coito no protegido más eficacia 1% Cuanto más cercana esté la toma del coito no protegido más eficacia 2-3% Fármaco muy nuevo En medio hospitalario < 15% < 1%

1 a un 3%

< 1%

5-11% 3 a 20% 4 a 21% 15-20% (solos) La tasa de fallos de los métodos naturales depende mucho de la motivación de la mujer, y del conocimiento de su organismo, con lo que la tasa de fallos es muy dispar

Uso real del índice de Pearl, que incluye todas las gestaciones en todos los meses (o ciclos) de exposición. Uso perfecto o metódico de índice de Pearl, que sólo incluye las gestaciones devengadas del uso correcto y consistente del método, e incluye sólo los meses o ciclos en que el método se usó consistentemente.

Tabla 6. Métodos anticonceptivos 22


Entre los métodos naturales se destacan: •• Lactancia materna “sin más”: durante la lactancia, los niveles elevados de prolactina suprimen en un grado “variable” el eje hipotálamo-hipofisario, con lo que es imprevisible la duración de la amenorrea. •• Método de la Lactancia Materna y la Amenorrea (MELA): requiere: amenorrea, lactancia materna exclusiva o casi exclusiva cada 3-4 h aunque sean tetadas cortas o de consuelo y su duración ha de ser los seis primeros meses. Está basado en que una prolactina elevada y constante influye en la supresión de la función ovárica. Éste se distingue de los demás métodos naturales porque como la fase infértil preovulatoria se prolonga no hay fase de abstinencia periódica/fértil. •• Método del ritmo del calendario o calendario de Ogino: requiere un calendario menstrual de un año, el primer día inseguro se calcula restando 18 del número de días del ciclo más corto. El último día inseguro se calcula restando 11 al número de días del ciclo más largo. El periodo fértil o inseguro sería desde el día 7 hasta el 20 del ciclo. Es un método complicado y poco seguro. •• Temperatura basal: se sirve del aumento de la progesterona, que afecta a la temperatura corporal de la mujer durante la ovulación y determina, una vez detectada, infertilidad posovulatoria. Para ello, la mujer debe observar la temperatura corporal a lo largo del ciclo menstrual. El método de la temperatura basal estricto circunscribe el periodo de infertilidad exclusivamente a los días posteriores a la subida de temperatura. •• Método de Billings o moco cervical: se basa en la observación diaria de los cambios del moco cervical a lo largo del ciclo femenino, cambios que se asocian al aumento en los niveles de estrógenos previos al momento de la ovulación. Normalmente, las fases de infertilidad de la mujer se caracterizan por una ausencia de moco cervical visible y una sensación de sequedad vaginal. Conforme se acerca el momento de la ovulación el moco cervical se hace a lo largo de varios días y de forma progresiva, cada vez más líquido, •• Método sintotérmico: combina el método de la temperatura basal, con otra serie de síntomas (moco cervical y posición del cuello del útero, entre otros) y cálculos de longitud de ciclos para la determinación de la infertilidad postovulatoria. Es un método complicado, que requiere estar muy motivado, ser metódico y tener un buen conocimiento de la propia anatomía. •• Coitus interruptus: como inconvenientes principales presenta la necesidad de un control estricto, la capacidad fecundante del espermatozoide en vulva, la fuga espermática preeyaculación, el síndrome de congestión pelviana, la insatisfacción sexual y la poca seguridad que aporta.

5.4. Métodos de barrera

MT

Son aquellos que se aplican directamente sobre los órganos genitales masculinos o femeninos creando una barrera mecánica, química o ambas: •• Espermicidas: son sustancias químicas que se introducen en la vagina antes del coito y que inmovilizan, inactivan o destruyen a los espermatozoides antes de que puedan llegar al útero. Se puede usar solo pero se recomienda usarlo como complemento a otros métodos. Hay presentaciones en óvulos, crema y gel. Si se usan solos su eficacia se sitúa entre el 80-85%.

Figura 19. Métodos anticonceptivos de barrera 23


••

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••

Esponja vaginal: es una esfera de poliuretano blanda y elástica, con forma de casquete y una depresión central para adaptarse al cérvix, y que mide, según el modelo, de 5-7 cm de diámetro y 2,5 cm de grosor. Impide el ascenso de los espermatozoides a través del orificio cervical externo. Tiene una cinta para su extracción. Algunas contienen 1 g de nonoxinol-9, también existen esponjas sin nada a las que hay que añadirles espermicidas. Son desechables. Se han de retirar pasadas 6 h de la eyaculación y antes de las 24 h. Eficacia de un 79-96%; los fallos están entre el 4-21%. Diafragma: es una semiesfera de látex o de silicona, de borde circular, que puede llevar un aro metálico flexible en su interior. Se coloca en el fondo de la vagina cubriendo el cérvix e impidiendo la entrada del semen al útero. Se ajusta entre la cara posterior de la sínfisis del pubis y el fondo de saco vaginal posterior cubriendo el cuello uterino. Se ha de usar conjuntamente con espermicidas, no retirar hasta pasadas 6 h de la eyaculación y antes de las 24 h. La tasa de fallos va desde el 3% en buenas cumplidoras al 20% en la población general. Es reutilizable, se lava con agua fría y un jabón neutro. Preservativo femenino: es una funda de poliuretano de 15 cm de largo y 7 cm de ancho, que se adapta a las paredes vaginales e impide el contacto del semen con la vagina. Consta de una vaina prelubricada con dimeticona y dos anillos, uno interior que permite la colocación dentro de la vagina y otro exterior más fino con un diámetro más grande que impide que el preservativo se introduzca dentro de la vagina. Ventajas: protección frente a las ETS. Es de un solo uso y es caro. Su eficacia con el uso correcto va desde el 89-95%. Preservativo masculino: impide el contacto del semen con la vagina. Es una funda cilíndrica de látex, también de tactylona, poliuretano y otros, normalmente lubricada y que se coloca a lo largo del pene ajustándose a él. Suele tener un reservorio para el semen en la parte anterior y en la posterior un anillo para ajustarse a la base del pene. Normas básicas para su correcto uso: primera, usar un nuevo preservativo en cada coito; segunda, manejarlo cuidadosamente para evitar dañarlo con las uñas, los dientes, etc.; tercera, colocarlo cuando el pene esté erecto, antes de cualquier contacto genital con la pareja; cuarta, asegurarse de que no queda aire atrapado en la punta; quinta, asegurar una adecuada lubrificación durante el coito; sexta, usar sólo lubrificantes derivados del agua, como la glicerina, y no derivados oleosos (vaselina u otros); séptima, mantener firmemente el preservativo contra la base del pene durante la retirada mientras el pene está aún erecto; octava, tirarlo en un lugar adecuado. Ventajas: protección frente a las ETS. Es de un solo uso. La tasa de fallos teóricos va desde el 0,5-3%. Es importante su uso en las parejas VIH positivo, aunque la mujer esté tomando anticoncepción hormonal, dado que, hoy por hoy, el preservativo tanto masculino como femenino es el único método contraceptivo que presenta un claro balance positivo en la prevención de la transmisión de enfermedades de transmisión sexual.

5.5. Contracepción hormonal Existen tres tipos: contracepción hormonal combinada, contracepción hormonal con sólo gestágenos y anticoncepción de urgencia (Figura 20).

5.5.1. Contracepción hormonal combinada Es el método contraceptivo que combina un estrógeno y un gestágeno. Mecanismos de acción Esta terapia hormonal actúa de la manera que se explica seguidamente: •• Sobre el eje hipotálamo-hipofisario: se inhibe la secreción de gonadotropinas y por tanto la ovulación. Los estrógenos inhiben la secreción de FSH y los gestágenos inhiben el pico de LH. •• Sobre el moco cervical: la cantidad y la calidad se alteran produciéndose un espesamiento del mismo (acción gestática). •• Sobre el endometrio: se vuelve atrófico (acción gestática). •• Sobre las trompas: se altera la secreción y motilidad (acción gestática). Vías de administración Figura 20. Contracepción hormonal 24

Oral de pauta diaria (Tabla 7). Vaginal de pauta mensual (Tabla 8). Transdérmica de pauta semanal (Tabla 9).

M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición Inicio uso (método anterior no hormonal)

Pauta

Inicio eficacia (método anterior no hormonal)

Vómitos/diarrea

Olvidos (de comprimidos activos)

Retraso inicio nuevo envase

1.º al 5.º día del ciclo menstrual · Toma diaria durante 21, 22 o 28 días según sea pauta cíclica (21 o 22 comprimidos y 6 o 7 días de descanso o continua (21 comprimidos activos y 7 comprimidos placebo) · En los de 28 días de progesterona la pauta es siempre continua Desde el primer día de la toma Si es en las primeras 3-4 horas de la toma deberá tomar otro comprimido · 1 pastilla < 12 horas: tomar la olvidada y continuar la toma · 1 pastilla > 12 horas: tomar la olvidada, continuar la toma y usar preservativos 7 días · 2 o más pastillas: - Durante las primeras dos semanas suspender la toma, reiniciar al 8.º día y proteger 14 días, o esperar al próximo ciclo usando preservativos y empezar de nuevo - Durante la 3.ª semana: suspender la toma y reiniciar al 8.º día, o esperar al próximo ciclo usando preservativos y empezar de nuevo Usar preservativo 7 días

Tabla 7. Píldora

Inicio uso (método anterior no hormonal) Pauta

Inicio eficacia (método anterior no hormonal)

Vómitos/diarrea

Retraso inicio nuevo envase

1.º al 5.º día del ciclo menstrual 3 semanas de uso y 1 de descanso · Inserción el 1.º día del ciclo: eficaz desde el primer día · Inserción del 2.º al 5.º día del ciclo: usar preservativos 7 días No afecta la eficacia anticonceptiva · < 7 días: no es necesario utilizar un método adicional (protección anticonceptiva durante 4 semanas) · > 7 días: colocar un nuevo anillo y usar preservativo 7 días

Tabla 8. Anillo vaginal

Pauta Inicio eficacia (método anterior no hormonal) Vómitos/diarrea

Olvidos en el cambio de un parche

Retraso inicio nuevo ciclo

Despegamiento

1.º día del ciclo menstrual 3 semanas de uso y una semana de descanso Desde el primer día No afecta la eficacia anticonceptiva · < 48 horas no es necesario precaución anticonceptiva adicional. Continuar nuevo ciclo · > 48 horas. Parar el ciclo actual. Colocar un nuevo parche. Iniciar un nuevo ciclo y usar preservativo 7 días · < 7 días: no es necesario utilizar medida adicional · > 7 días: usar preservativos 7 días · < 24 horas: colocar un nuevo parche, continuar con el ciclo, no es necesaria anticoncepción adicional · > 24 horas o tiempo desconocido: parar el ciclo actual, colocar un nuevo parche, iniciar un nuevo ciclo, usar preservativos 7 días

MT

Inicio uso (método anterior no hormonal)

Tabla 9. Parche transdérmico 25


Criterios médicos de elegibilidad Estos criterios se ordenan en las categorías: •• Categoría 1: no existe ninguna restricción para el uso del método anticonceptivo. •• Categoría 2: las ventajas del uso superan a los riesgos teóricos o probados. •• Categoría 3: los riesgos teóricos o probados superan a las ventajas del uso del método. •• Categoría 4: es una condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se usa el método anticonceptivo y, por tanto, no se debe usar. CATEGORÍAS 3 Y 4 DE CRITERIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Categoría 3

Categoría 4

Sospecha de trombofilia

X

Cirugía mayor con inmovilización

X

HTA no controlada 140-159/90-99

X

Cáncer de mama pasado > 5 años, sin evidencia de enfermedad

X

Historia de colelitiasis relacionada con AH

X

Litiasis biliar actual

X

Sangrado genital anormal no filiado

X

Posparto sin lactancia < 21 días

X

Obesidad de 35-39 IMC

X

Fármacos inductores enzimáticas

X

> 35 años fumadora < 15/> 15 cigarrillos día, porque aumenta las complicaciones trombóticas

X

X

Cirrosis compensada/descompensada

X

X

Migraña sin aura

X

X

Ictus

X

X

Trombofilia conocida

X

Historia personal de TEV/TVP

X

Cardiopatía isquémica

X

Valvulopatía

X

HTA no controlada > 160/110 mmHg

X

HTA + ECV

X

Cáncer de mama actual

X

Adenoma

X

Hepato-carcinoma

X

Hepatitis vírica activa

X

Migraña con aura

X

Diabetes mellitus de más de 20 años de evolución o con neuropatía, retinopatía y nefropatía

X

Lactancia materna < 6 semanas

X

Obesidad > 40 IMC

X

Tabla 10. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos hormonales

Manejo clínico No existe ninguna evidencia científica que justifique los descansos. Si la usuaria precisa tomar fármacos inductores del citocromo P-450 (algunos antibióticos, antiepilépticos, antirretrovirales…) será necesario que utilice un método de barrera adicional durante la toma del fármaco y hasta cuatro semanas después. Recomendar a la usuaria que comente con el médico prescriptor la toma de AH. Hay que informar de la posible aparición de pérdidas intermenstruales (spotting) en la toma de los primeros envases. La fertilidad pospíldora, en la mayoría de casos, se recupera al primer o segundo mes. El índice de fallos está entre el 0,5-1%.

Recuerda Durante el uso de la píldora anticonceptiva no es necesario que se haga ninguna pausa si no existen razones médicas que lo justifiquen. La suspensión innecesaria de la toma de la píldora puede poner a la mujer ante una situación de riesgo de embarazo no deseado. 26

Entre los controles necesarios mientras la mujer tome AHC, el más importante es la toma de tensión arterial. Efectos beneficiosos no anticonceptivos Se han descrito algunos efectos beneficiosos derivados de la contracepción hormonal que no tienen relación con el fin contraceptivo:


•• •• •• •• ••

Prevención y tratamiento de la anemia como consecuencia de los sangrados menstruales. Efectos beneficiosos sobre la piel, mejorando el acné y el hirsutismo. Mejoría de la dismenorrea ya que el endometrio permanece atrófico lo que supone una disminución de la liberación de prostaglandinas. Prevención de la enfermedad inflamatoria pélvica debido a que el moco cervical dificulta el ascenso de microorganismos. Disminución del cáncer de ovario, del cáncer de endometrio y del cáncer colorrectal.

5.5.2. Contracepción hormonal con sólo gestágenos Mecanismos de acción Coinciden con aquellos de la anticoncepción hormonal combinada. Vías de administración Oral de pauta diaria; inyectables intramusculares de pauta mensual y trimensual; implantes subcutáneos, su acción se prolonga de tres a cinco años según tipo de implante. Criterios médicos de elegibilidad Están contraindicados en mujeres con antecedentes de: •• Tromboembolismo. •• Cáncer de mama. •• Enfermedad hepática activa o crónica. •• Tumores hepáticos. •• Fármacos que modifiquen su metabolismo. Están indicados en: •• Lactancia materna. •• Puerperio inmediato cuando el uso de estrógenos está contraindicado. •• Disminución de la libido con AHO combinados. Manejo clínico

Recuerda Eficacia y efectividad de los métodos hormonales (OMS 2009) Índice de Pearl Uso perfecto

Uso en la práctica

Píldora

0,3

8

Parche transdérmico

0,3

8

Anillo vaginal

0,3

8

DIU de levonogestrel

0,1

0,1

Píldora sólo gestágeno

0,3

8

Hormonal combinada

Sólo con gestágenos

Inyectables

0,3

3

Implantes

0,05

0,05

El uso de gestágenos presenta algunas características clínicas, entre ellas: •• Modificaciones del patrón de sangrado vaginal: durante el uso de un anticonceptivo que contenga sólo progestágenos, el sangrado vaginal puede ser más frecuente, o de más larga duración, en algunas mujeres, en tanto que en otras el patrón de sangrado puede ser esporádico o estar totalmente ausente. Con frecuencia, estos cambios son una razón para que se rechace el método. La aceptación del perfil de sangrado se puede mejorar, ofreciendo un asesoramiento cuidadoso a la mujer que ha seleccionado este método anticonceptivo. No se ha observado que produzca un aumento llamativo del tamaño de las mamas en comparación con otros métodos. •• Orales: la toma debe iniciarse el primer día de la menstruación o en el puerperio. Puede ser en el puerperio inmediato (no induce cambios en el volumen ni en la calidad de la leche materna) y continuarse cada día sobre la misma hora. No hacer descansos. •• Inyectables intramusculares: deben administrarse la primera vez antes del quinto día del ciclo menstrual o en el puerperio, igual que los orales. •• Implantes subcutáneos: en nuestro medio hay dos tipos: -- Jadelle®: consta de dos varillas. Cada varilla contiene 75 mg de levonorgestrel. Duración: cinco años. -- Implanon®: consta de una varilla. Contiene 68 mg de etonogestrel. Duración: tres años. La inserción debe hacerse en los siete días siguientes al comienzo de la hemorragia menstrual. Si la inserción se efectúa en cualquier otro momento, deberá descartarse de forma fiable la existencia de gestación y se recomendará el uso de un método anticonceptivo adicional, no hormonal, durante al menos los siete días siguientes. Si se estaba tomando un anticonceptivo oral combinado, se debe insertar preferentemente el día después tras la toma del último comprimido activo del anticonceptivo oral combinado.

MT

5.5.3. Anticoncepción de Urgencia (AU) La probabilidad de embarazo tras mantener relaciones sexuales sin protección o con rotura de preservativo varía entre un 20-40%, si el coito ocurre a mitad del ciclo; y es de un 5%, en otro momento del ciclo. 27


Los tratamientos indicados para estos casos son: •• Pauta levonorgestrel, progestágenos (píldora del día siguiente): es el método de elección. Una sola toma de un comprimido que contiene 1,5 mg de levonogestrel. Se ha de tomar lo más próximo al coito desprotegido, siempre antes de las 72 h, siendo muy eficaz su administración en las primeras 24 h. Evita entre el 85-95% de los embarazos esperados. Actúa de diferente manera según el día del ciclo, pero posiblemente los mecanismos más importantes son la inhibición de la ovulación y el bloqueo de la implantación. Tiene escasa incidencia en cuanto a efectos secundarios (el más frecuente, náuseas). No existen contraindicaciones absolutas para la anticoncepción hormonal de emergencia. •• Pauta yuzpe estro-progestágenos: consiste en la administración de dos tomas separadas por 12 h y antes de las 72 h del coito no protegido, cada toma contiene dos comprimidos de etinilestradiol (EE) de 50 μg + 0,25 mg de levonorgestrel (LNG). En total cada dosis contiene 100 µg de EE y 0,5 mg de LNG. Los efectos secundarios comunes son náuseas, vómitos, tensión mamaria y diarrea. •• DIU de alta carga de cobre: actúa inhibiendo la implantación mediante un proceso inflamatorio en el endometrio y ejerce una acción espermicida que dificulta la fertilización. Se ha de utilizar en el intervalo de las 120 h tras el coito desprotegido. Es muy eficaz. •• Mifepristona (RU-486): se trata de un esteroide sintético, antagonista de la progesterona, comercializado inicialmente para provocar el aborto precoz farmacológico. La imposibilidad de disponer del fármaco, salvo en algunos medios hospitalarios, y el hecho de que solo tenga aprobada la indicación de interrupción voluntaria del embarazo antes de los 49 días de gestación, hace que no se pueda utilizar este fármaco como método de AU. •• Acetato de uliprisdal, ellaOne 30mg®: no es hormonal y modula selectivamente los receptores de progesterona, inhibe la ovulación en su totalidad durante 5 días cuando se administra antes del aumento de la LH. Si el aumento de LH ya está instaurado, inhibe la ovulación en un 46% de los casos. Se ha de tomar un comprimido único en el intervalo de las 120 h siguientes al coito sin protección. Los efectos secundarios comunes pueden ser dolor abdominal, trastorno menstrual, náuseas, vómitos, dispepsia, etc. Fármaco de presentación en España en el año 2010. Poca experiencia clínica en nuestro medio.

5.6. Dispositivo intrauterino (DIU) El DIU es un pequeño aparato que se introduce en el útero con finalidad contraceptiva y/o terapéutica (DIU de LNG).

5.6.1. Modelos de DIU y mecanismo de acción Hay dos tipos principales de dispositivos intrauterinos (Figura 21): aquellos que contienen cobre y los que liberan progestágenos, levonorgestrel (LNG). •• DIU con carga de cobre: unos son de baja carga, menos de 300 mm, y otros de alta carga, más de 300 mm. La acción anticonceptiva se basa sobre todo en la reacción de cuerpo extraño que se produce en el endometrio, de modo que ésta interfiere en la implantación del óvulo fecundado y en la alteración del moco cervical que impide la capacitación del espermatozoide. Eficacia: presenta de un 1 a un 3% de fallos. •• DIU liberador de LNG: en el brazo vertical del DIU hay un cilindro donde se encuentra el LNG que se va liberando constantemente en cantidades muy pequeñas (20 μg cada 24 h).

Figura 21. Diferentes tipos de DIU 28

Éste evita el embarazo al controlar el desarrollo del endometrio, impidiendo que aumente de grosor. El ambiente que se crea de forma local en el útero inhibe el movimiento de los espermatozoides y su función. Además, el moco del cérvix (cuello del útero) se vuelve más espeso para que el esperma no pueda entrar en el útero, dificultándose la fertilización del óvulo. Por su control sobre el aumento del endometrio, se emplea también en el tratamiento de la menorragia (hemorragia menstrual excesiva). Provocando una fuerte reducción del flujo menstrual al cabo de tres meses. En algunas usuarias incluso desaparece el periodo menstrual.


5.6.2. Inserción Puede insertarse en cualquier momento del ciclo menstrual, con preferencia en el transcurso de la menstruación, porque existe mayor permeabilidad del orificio cervical externo y una escasa probabilidad de gestación en esa fase del ciclo. También puede insertarse posaborto, pero debe evitarse en la medida de lo posible su inserción posparto pues se incrementa la tasa de expulsión y el riesgo de perforación uterina. Para la inserción se utilizará un espéculo, con aseptización de la vagina y cérvix, uso de pinza de Pozzi (si es necesaria), histerometría, selección del DIU e inserción según modelo y fabricante, cortando finalmente los hilos, los cuales se dejan a 2 cm aproximadamente del OCE.

5.6.3. Efectos secundarios Las complicaciones en la inserción que pueden aparecer incluyen la aparición de dolor en el transcurso de la inserción (lo más frecuente), la existencia de una reacción vagal transitoria, la perforación uterina (mucho menos habitual, pero más traumática). Finalmente, existe el riesgo de infección durante la inserción, por mala asepsia o bien por una infección preexistente no diagnosticada. Tras la inserción del DIU suelen aparecer alteraciones menstruales, sobre todo hipermenorrea. Una vez insertado el DIU, se pueden presentar complicaciones como gestación, descenso y expulsión, alteraciones menstruales, dolor con la menstruación, migración a cavidad peritoneal, EPI, endometritis. Durante la extracción del DIU puede ocurrir la pérdida de los hilos fiadores y la rotura con retención de un fragmento intrauterino.

5.6.4. Contraindicaciones absolutas Nunca debe insertarse un DIU en cualquiera de las siguientes situaciones: •• Infecciones genitales agudas, hasta su resolución. •• Embarazo o sospecha de embarazo. •• Hemorragia genital sin filiar. •• Neoplasia genital (excluido cáncer de mama). •• Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congénita o adquirida. •• Pacientes con elevado riesgo de infección y sangrado. •• Endometritis posparto. Aborto séptico. •• Enfermedad de Wilson: contraindicado el DIU de cobre. La duración del DIU depende de la carga de cobre o de gestágenos y va de tres a cinco años, pero siempre actúa como cuerpo extraño. Las mujeres mayores de 40 años con su proyecto reproductivo cumplido, pueden mantener el DIU hasta la instauración de la menopausia sin necesidad de recambiarlo, obteniendo una elevada eficacia contraceptiva.

5.6.5. Ventajas del método Tiene alta seguridad (si se quiere aumentar la seguridad, se utilizará crema espermicida los días fértiles); se puede retirar cuando la mujer quiera; no tiene límite de edad mientras la mujer tenga reglas; y no tiene relación con el coito (Figura 22).

Toda mujer que lleve un DIU insertado debe saber que: •• Con el DIU de cobre las reglas pueden ser más molestas y más abundantes. •• Con el DIU de levonogestrel las reglas serán irregulares, más escasas y con tendencia a la amenorrea, pueden presentar mastodinia pasajera.

MT

5.6.6. Información

Figura 22. Métodos anticonceptivos: (a) AO, (b) DIU, (c) preservativo y (d) diafragma 29


••

Que no tenga relaciones sexuales con penetración hasta ocho o diez días posinserción, que en la primera regla no use tampones ni haga duchas vaginales y explicar cómo se debe hacer un autocontrol de los hilos vaginales posmenstruación, si la mujer lo desea.

5.6.7. Seguimiento del método Se realiza por ecografía, en la que se debe confirmar que el dispositivo está intracavitario a unos 2 cm del fondo uterino, o por la visualización de los hilos, que han de estar tal y como se dejaron en la inserción (a unos 2 cm del OCE).

5.7. Métodos permanentes 5.7.1. Vasectomía Es la esterilización quirúrgica masculina y consiste en impedir el paso de los espermatozoides del interior de los testículos al líquido seminal, por medio de la sección y ligadura de los conductos deferentes en la zona escrotal. En la actualidad, ha de considerarse un método irreversible en lo que a la fertilidad se refiere. La técnica es sencilla, se puede practicar con anestesia local y no requiere hospitalización. Después de una vasectomía, la respuesta sexual no tiene por qué verse afectada, por lo que habitualmente la erección y la eyaculación permanecen inalteradas, siendo la cantidad de líquido seminal la misma, con la diferencia de no contener espermatozoides. Se han de realizar seminogramas de control hasta confirmar que no se detecta ningún espermatozoide (generalmente dos o tres meses). Presenta como principales inconvenientes la irreversibilidad (en la actualidad se puede intentar una repermeabilización, aunque el porcentaje de éxitos suele ser bajo), problemas psicológicos, dolores testiculares los primeros días y la presencia de granulomas cicatriciales. Si el control de los seminogramas es correcto, la eficacia es prácticamente absoluta, aunque siempre se ha de informar, al hombre o a la pareja, de la remota posibilidad de un fallo (por la presencia de fístulas, etc.).

5.7.2. Ligadura de trompas Es un procedimiento quirúrgico de esterilización femenina, cuyo objetivo es conseguir la oclusión de las trompas, con el fin de evitar el encuentro entre óvulo y espermatozoide. Ha de considerarse un método irreversible. En cuanto a la técnica, generalmente se realiza por laparoscopia. Es preciso el uso de anestesia general o local más sedación. Se han descrito gran número de técnicas quirúrgicas para su práctica, siendo las más utilizadas la técnica de Pomeroy, la salpinguectomía, la fimbriectomía, o métodos mecánicos, mediante la colocación de dispositivos en la trompa para lograr su oclusión. Los dispositivos más usados son los clips de Hulka y los anillos de Yoon.

5.7.3. Bloqueo u oclusión tubárica bilateral Es un dispositivo que se coloca en la porción intersticial de la trompa que provoca una reacción inflamatoria, ocluyendo la trompa de forma irreversible. Su inserción se hace por vía histeroscópica. Puede colocarse bajo sedación o con anestesia local de forma ambulatoria. Tres meses después de la inserción se ha de confirmar la obstrucción total de las trompas realizando una radiografía simple de abdomen y/o una ecografía transvaginal. Durante estos tres meses se elegirá un método alternativo de contracepción, como los anticonceptivos orales o el preservativo. La eficacia de los métodos permanentes es muy alta, su índice de fallos está entre el 0-0,5%. Aunque sea muy bajo, siempre se ha de informar de la posibilidad de fallo (por fístulas, etc.) a la mujer o pareja. 30


TEMA 6

Climaterio

6.1. Concepto y definiciones El climaterio es una etapa amplia en la vida de la mujer en la que se produce el paso progresivo del estado reproductivo o fértil de la vida al no reproductivo como consecuencia del agotamiento folicular. Se divide en tres periodos: perimenopausia, periodo de meses o años, que suele ir acompañado de alteraciones del ciclo menstrual tanto en lo que se refiere a la cantidad como a la frecuencia del sangrado; menopausia, cese definitivo de la menstruación, “fecha de última regla”; posmenopausia, periodo que sigue a la menopausia en el que se irán instaurando los cambios, complicaciones, si las hay, y síntomas por el déficit de estrógenos. Se define menopausia como el cese permanente de la menstruación. Es un diagnóstico retrospectivo, se habla de menopausia cuando ha transcurrido un año desde la última regla y sin haber existido ningún sangrado menstrual. La menopausia precoz ocurre antes de los 45 años. La menopausia tardía acontece después de los 55 años.

6.2. Fisiología del climaterio En este proceso suceden cambios a distintos niveles: endocrinos, biológicos y clínicos. El envejecimiento ovárico está programaFigura 23. Cambios hormonales en la menopausia do desde el nacimiento. Primero declina la función reproductora cesando la ovulación y después la función hormonal, cesando la producción de estrógenos y progesterona por parte del ovario. La mayor parte de los estrógenos circulantes en el organismo tras la menopausia proceden de la conversión de andrógenos a estrógenos a nivel del tejido adiposo. La no respuesta del ovario al estímulo de las hormonas hipofisarias (FSH y LH), hace que aumente la producción de éstas, especialmente la FSH. Así, una analítica hormonal dará FSH y LH aumentadas y el estradiol muy disminuido (Figura 23).

6.3. Alteraciones a largo plazo La osteoporosis es una enfermedad crónica, progresiva y debilitante del esqueleto, que menoscaba su resistencia y lo hace más sensible a las fracturas. Es la disminución de la masa ósea por unidad de volumen, es decir, el aumento de la porosidad del esqueleto por un adelgazamiento de las trabéculas del hueso. El capital de masa ósea aumenta hasta los 35-40 años y después empieza a disminuir, pero al llegar la menopausia disminuye más rápidamente (por lo que la mejor prevención para la osteoporosis es llegar a los 35-40 años con un pico máximo de masa ósea). La osteoporosis lleva a padecer fracturas ante traumatismos mínimos (caídas o golpes), siendo las más frecuentes las de

Recuerda Principales factores de riesgo para la osteoporosis: · Menopausia. · Baja masa ósea. · Historial familiar de osteoporosis. · Origen caucásico o asiático. · Constitución física delgada o pequeña. · Ooforectomía temprana. · Tabaco y alcohol. · Poco ejercicio físico, sedentarismo. · Insuficiente ingestión de calcio. · Deficit de vitamina D. · Uso de ciertos medicamentos, como las terapias de larga duración con esteroides. No obstante, es posible que una mujer no tenga ninguno de estos factores de riesgo y, aun así, padezca osteoporosis. 31

MT

Las consecuencias clínicas del déficit hormonal característico del climaterio se clasifican de la siguiente manera: •• A corto plazo: alteraciones neurovegetativas. Este es el síntoma más común, afectando a un 80% de las mujeres, con sofocos sudoraciones, palpitaciones y parestesias. También pueden presentar insomnio, vértigo, cefaleas, irritabilidad, nerviosismo, disminución de la libido, cansancio. •• A medio plazo: alteraciones de piel y mucosas. Atrofia urogenital (aparato urinario, útero, ovarios, trompa y vagina) y trastornos urinarios. •• A largo plazo: osteoporosis y enfermedades cardiovasculares.


muñeca (Colles) y cadera. Las vértebras se aplastan por su parte anterior, dando lugar a la “vértebra en cuña”; la deformidad de varias vértebras da lugar a la situación de cifosis y ello es debido a los microtraumatismos que soportan las vértebras.

Recuerda climaterio Duración 45-50 años Premenopausia

Años

50 años Menopausia

Días

50 o más años Postmenopausia

Años

Las alteraciones cardiovasculares son debidas a la desaparición de los efectos protectores de los estrógenos. Los lípidos son insolubles en soluciones acuosas, y por consiguiente, no pueden viajar libremente por el plasma. Por esta razón, el organismo forma complejos con proteínas. Los complejos formados por un lípido y una proteína se llaman lipoproteínas. En la etapa posmenopáusica se produce un cambio en el perfil lipoproteico respecto al periodo premenopáusico. Dicho cambio consiste en la elevación de LDL colesterol y un descenso del HDL colesterol. El LDL colesterol está formado por lipoproteínas de baja densidad y penetran con facilidad en la pared arterial, considerándose el factor responsable de la ateroesclerosis, mientras que el HDL colesterol está formado por lipoproteínas de alta densidad y parece que entran y salen de la pared arterial con facilidad y que incluso actúan barriendo el exceso de colesterol al salir.

6.4. Prevención y medidas higiénicas La mejor prevención para la osteoporosis es llegar a la edad adulta con un buen capital de masa ósea. Es adecuado aumentar la ingesta de calcio, una dieta equilibrada baja en lípidos, disminuir la ingesta de carne en favor del pescado (mejor si se trata de pescado azul), evitar café, alcohol y tabaco y hacer ejercicio regularmente, como puede ser andar una hora diaria, realizar ejercicios para fortalecer el suelo pélvico, etc.

6.5. Terapia Hormonal (TH) Recuerda síntomas que se pueden dar en el climaterio Corto plazo

· Sofocos · Insomnio

Medio plazo

· Atrofia vaginal (útero, ovarios, endometrio) · Pérdida tono aparato urinario · Envejecimiento de la piel

Largo plazo

· Alteraciones vasculares · Osteoporosis

Las diferentes opciones de tratamiento para el climaterio suponen un tema controvertido y en constante revisión. Nuestro objetivo será diferente según el problema que se deba afrontar: resolución de sintomatología climatérica neurovegetativa, genitourinaria, psicológica, profilaxis de patología cardiovascular o prevención de la osteoporosis. Todos los tratamientos han de ser individualizados, proporcionando a la mujer información sobre el climaterio, los tratamientos y sus efectos.

6.5.1. THS con estrógenos más progestágenos Se trata de sustituir las hormonas deficitarias, estrógenos, y para evitar el estímulo endometrial se compensa con aporte de progestágeno. Las mujeres histerectomizadas no deben recibir gestágenos. En la actualidad, indicaciones para el uso de la terapia hormonal son: •• Menopausia precoz. •• Síntomas vasomotores: si están asociados a la menopausia, los estrógenos son la primera opción terapéutica. •• Síntomas de atrofia vulvar y vaginal: cuando se relacionan con la menopausia. Debe considerarse la vía de administración local. •• Prevención de la osteoporosis posmenopáusica: está demostrado que los estrógenos son un eficaz agente antirresortivo del hueso, aunque no es el tratamiento de primera elección. Para el uso de THS es necesario valorar para cada paciente el riesgo/beneficio.

6.5.2. Contraindicaciones de la TH con estrógenos La terapia hormonal con estrógenos no debe aplicarse en ninguna de las situaciones que se citan: •• Antecedentes de cáncer mama o endometrio: si son favorecidos por el hiperestronismo; aunque no existe evidencia científica de que aumenten los riesgos en las dosis usadas en THS, siempre que se administre estradiol natural, se evitará su uso en estos casos. •• Sangrado vaginal no diagnosticado. •• Enfermedad tromboembólica. •• Hepatopatía activa grave o tumores hepáticos: los estrógenos presentan el inconveniente de elevar el riesgo de colelitiasis. •• Lupus eritematoso. 32


•• •• ••

Melanoma. Vasculopatía diabética. Otosclerosis con deterioro durante el embarazo.

El tratamiento debe iniciarse lo más precozmente posible. Su duración debe individualizarse, aunque en la actualidad no se aconseja una duración mayor de cinco años. Se administra por vía sistémica (oral, transdérmica o vías tópicas) o de forma local (vía vaginal usando crema o tabletas).

6.5.3. Otros tratamientos Tibolona Es un esteroide sintético que tiene propiedades estrogénicas, gestagénicas y androgénicas, estimulando el trofismo de la mucosa vaginal. Es eficaz en el tratamiento del síndrome climatérico, habiéndose demostrado una reducción significativa en el riesgo de fracturas vertebrales, también en el riesgo de cáncer de mama y en el cáncer de colon, pero presenta un riesgo aumentado de ictus. Por sus efectos androgénicos parece aumentar la libido y disminuir los triglicéridos, aunque parece favorecer el hirsutismo. Moduladores Selectivos de Receptores Estrogénicos (SERM) Son un grupo de compuestos que se usan para la prevención de la osteoporosis y el tratamiento y prevención del cáncer de mama en las mujeres de riesgo. Además de los efectos inhibitorios en la proliferación del tejido mamario muchos SERM tienen efectos agonistas (beneficiosos) estrogénicos en el hueso. Pero la mayoría de estos compuestos causan síntomas vasomotores o aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso. Fitoterapia Incluye preparados de plantas y suplementos dietéticos que contienen fitofármacos. Los fitoestrógenos son sustancias no hormonales que se unen a los receptores de estrógenos. Aunque es plausible su eficacia, hay que resaltar que existen pocos estudios bien diseñados para conocer su eficacia. Las isoflavonas son la clase más potente de fitoestrógeno y se usan como tratamiento sintomático del síndrome climatérico. Otros Numerosos fármacos se usan para la sintomatología climatérica: cimifuga racemosa, benzodiacepinas, aceite de onagra, vitamina B6. Para la profilaxis y el tratamiento de la osteoporosis también se usan bifosfonatos y, más raramente, calcitonina. Se han mostrado efectivos en Tibolona SERM Isoflavonas Cimifuga racemosa, aceite de onagra, etc.

· Tratamiento del síndrome climatérico · Disminución riesgo fractura · Disminución cáncer de colon y mama · Prevención de la osteoporosis · Prevención cáncer de mama · Sofocaciones ( evidencia escasa) · Trastornos neurovegetativos asociados a la menopausia (evidencia escasa)

Bifosfonatos

· Tratamiento de la osteoporosis, más usados por traumatólogos

calcitonina

· Tratamiento de la osteoporosis, más usados por traumatólogos

Tabla 11. Otros tratamientos en la menopausia

6.6. Anticoncepción en la perimenopausia MT

La fertilidad de la mujer disminuye a partir de los 35 años, y más a partir de los 40-42, pero mientras la menopausia no esté instaurada se han de tomar las medidas necesarias para evitar la gestación. El hecho de que la mujer inicie THS en la perimenopausia no la protege del embarazo. 33


TEMA 7

GESTACIÓN

7.1. Fecundación Se define como la penetración de un espermatozoide en un ovocito maduro. Este proceso se inicia en el momento que el espermatozoide contacta con la zona pelúcida del ovocito y finaliza cuando el cigoto tiene dos blastómeras. Dura unas 30 h. Normalmente se produce en el tercio externo de la trompa (porción ampular). La dotación cromosómica del óvulo es de 22 cromosomas más uno sexual que es el cromosoma X, siendo por tanto su dotación 22X, y la del espermatozoide es 22 más uno sexual, que puede ser X (dotación 22X) y dará lugar a una mujer, o Y (dotación 22Y), que dará lugar a un varón. Este proceso originará un huevo fecundado, que circula por la trompa durante tres o cuatro días hacia la cavidad uterina, donde al sexto o séptimo día se produce la implantación o anidación.

7.2. Anidación o implantación Este periodo consta de tres fases consecutivas denominadas: aposición, adhesión e invasión. El proceso puede durar hasta 24 h y comprende desde el contacto del blastocisto con el endometrio hasta la penetración en éste y sus estructuras vasculares. A partir de aquí se inicia el desarrollo embrionario (Figura 24).

7.3. Placentación

Figura 24. Fecundación e implantación

El desarrollo de la placenta ocurre en dos periodos: •• Prevelloso lagunar: 9-13 días de gestación. Se perforan capilares deciduales formando lagunas sanguíneas. •• Velloso: 13-21 días de gestación. La fusión de las lagunas sanguíneas forma el espacio intervelloso o cámara hemática, que formará los cotiledones. Al final del cuarto mes la placenta adquiere su forma definitiva y su estructura se mantiene igual hasta el final del embarazo, aunque su tamaño aumenta progresivamente. Su peso medio es de 500 g a término. La inserción de la misma se produce generalmente en la mitad superior del útero, cara anterior o posterior. Las funciones de la placenta durante la gestación son varias: •• Barrera placentaria: impide el paso de la sangre y otras sustancias. •• Transferencia placentaria: permite el paso del oxígeno y de sustancias nutritivas desde la madre al feto y de anhídrido carbónico y productos resultantes del metabolismo fetal en sentido inverso. •• Respiración: la placenta es el primer pulmón del feto, en ella se produce el intercambio de gases. •• Síntesis endocrina: las hormonas más relevantes son: gonadotropina coriónica humana (HCG), lactógeno placentario (HPL), progesterona y estrógenos.

7.4. Membranas ovulares El corion y el amnios, las capas externas de la placenta, se prolongan constituyendo una bolsa que contiene al feto, el cual está unido a la placenta-madre a través del cordón umbilical. El cordón está formado por dos arterias y una vena envueltas por la gelatina de Wharton. 34


7.5. Líquido amniótico Es el líquido que ocupa la cavidad amniótica. Evoluciona en constitución y volumen a lo largo de la gestación. El valor del pH es de 7. Contiene agua, proteínas, glucosa y urea; al final del embarazo puede contener lanugo, escamas epiteliales y restos de glándulas sebáceas. La cantidad aumenta progresivamente a lo largo del embarazo, de 40-50 ml hasta 950 ml a la semana 30 y desciende a 750 ml en la semana 40. El elemento más importante de su constitución es el agua. Las funciones del líquido amniótico son: •• Permite al feto moverse libremente. •• Protege al feto de las agresiones externas. •• Mantiene una temperatura uniforme. •• Protege al feto de las contracciones. •• Constituye un ambiente óptimo para el crecimiento y desarrollo fetal. •• Favorece la dilatación cervical. Es un medio útil para valorar la salud y la madurez fetal. Permite a veces administrar medicación al feto. Se renueva cada tres horas aproximadamente. Esta secreción y reabsorción está regulada por la deglución y micción fetal. Obstétricamente cualquier alteración de la cantidad del líquido en relación a la edad gestacional o del color, que ha de ser claro, nos puede indicar la presencia de situaciones patológicas. Así, unas aguas teñidas por la presencia de meconio nos indicarán una sospecha de sufrimiento fetal por hipoxia, unas aguas amarillentas nos harán sospechar isoinmunización Rh y unas aguas rojizas muerte fetal. El polihidramnios es la mayor cantidad de líquido amniótico según edad gestacional y se puede relacionar con malformaciones digestivas como la atresia de esófago, ya que el feto no deglute. El oligoamnios es la menor cantidad de líquido amniótico según edad gestacional, entre otras causas se relaciona con malformaciones renales, ya que son fetos que no orinan.

7.6. Conceptos de embriología Una vez producida la fecundación, en la porción ampular de la trompa comienza el desarrollo embrionario y fetal, que ocurre en tres etapas: •• Periodo de segmentación: desde la fecundación hasta el primer día de la semana 3. •• Periodo embrionario: desde el primer día de la semana 3 hasta el día 56. •• Periodo fetal: desde el día 57 hasta que el feto está fuera de la madre.

ENDODERMO

· · · · ·

Timo Glándula tiroides y paratiroides Laringe, tráquea y pulmones Vejiga urinaria, vagina y uretra Órganos gastrointestinales

MESODERMO

· · · · · · ·

Médula ósea Corteza suprarrenal Tejido linfático Músculo esquelético, cardíaco y liso Tejido conectivo Sistema urogenital (excepto vejiga y uretra) Corazón y vasos sanguíneos

ECTODERMO

· · · · · ·

Piel Tejido nervioso Médula suprarrenal Hipófisis Tejido conectivo de cabeza y cara Oídos y ojos.

Tabla 12. Derivados de las capas germinales

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Las primeras semanas de gestación muestran unos característicos días clave: •• Día 1 → fecundación. •• Día 2 → división en dos del cigoto. •• Día 3 → mórula (compuesta por 32 células). •• Día 4 → blástula o blastocisto temprano. •• Día 5 → blastocisto tardío. •• Día 6 → inicio de la implantación. 35


•• •• •• ••

Día 10 → blastocisto completamente implantado. Día 11 → circulación placentaria primitiva. Día 17 → embrión trilaminar (tres láminas: ectodermo, mesodermo y endodermo). Día 22 → (primer día de la semana 4) el corazón empieza a latir.

A partir del final de la semana 8 los sistemas orgánicos y las estructuras externas que se observan en un feto a término ya están presentes y formados, a partir de aquí: maduración y crecimiento.

7.7. Gestación múltiple La gestación múltiple consiste en el desarrollo simultáneo de dos (gestación gemelar) o más fetos (gestación multifetal) en la cavidad uterina. El origen de este tipo de embarazos se encuentra en: fecundación de dos o más óvulos (gestación dicigótica) o en la partición en dos de un óvulo ya fecundado (gestación monocigótica) (Figura 25).

Figura 25. Tipos de embarazo gemelar

•• •• ••

En los gemelos monocigóticos la división de un óvulo ya fecundado puede realizarse en diferentes momentos del desarrollo dando lugar a: •• Antes de las 72 h posfecundación (blastómera o mórula): gestación bicorial-biamniótica (dos placentas y dos bolsas). 4-7 días (blastocito o blástula): gestación monocorial-biamniótica (una placenta y dos bolsas). 8-13 días: gestación monocorial-monoamniótica (una placenta + una bolsa). Después del día13: gemelos siameses unidos.

Los gemelos bicigóticos siempre son bicoriales-biamnióticos y se producen por la ovulación simultánea de ambos ovarios, de un ovario o por la ovulación con expulsión de dos óvulos del mismo folículo. La situación excepcional de dos ovulaciones en el mismo ciclo, con dos coitos fecundantes, se denomina superfecundación. En una gestación bicorial biamniótica las complicaciones no tienen que ser mayores que en una gestación con un solo feto, exceptuando la incomodidad materna por el volumen abdominal y la mayor incidencia de parto prematuro y retrasos de crecimiento. El síndrome de transfusión feto-fetal es una complicación exclusiva de las gestaciones monocoriales por el hecho de que los dos fetos compartan la misma placenta. Siempre existen anastomosis vasculares entre los territorios placentarios de ambos fetos, pero en el caso de que éstas no estén equilibradas, habrá un feto que recibirá más sangre (el receptor) que el otro (el donante). El tratamiento de elección es la coagulación fetoscópica láser de las comunicaciones vasculares. La duración de la gestación suele ser inferior a las gestaciones con un solo feto por un problema de contenido abdominal, también se pueden dar complicaciones de la cirugía, rotura prematura de membranas, infecciones, etc. Los trillizos o cuatrillizos pueden ser biovulares o monoovulares.

7.8. Duración del embarazo Es el tiempo que transcurre entre la fecundación y el parto, siendo su duración media normal de 280 días o 40 semanas a partir del primer día de la última regla. Si se calcula desde la fecha de la concepción, el embarazo en la mujer tiene una duración media de 266 días o 38 semanas. La estimación de la fecha probable de parto también se puede calcular a partir de la fórmula de Naegele, en la que la fecha probable de parto se calcula descontando tres meses del primer día de la última regla y añadiendo siete días. A modo de ejemplo: FUR= 18-05-99 - tres meses + 7 días + 1 año = 25-02-00. Si la mujer no tiene ciclos de 28-30 días, deben efectuarse correcciones a este cálculo y apoyarse en los datos del test de embarazo positivo y la ecografía transvaginal del primer trimestre para fechar la gestación. 36


7.9. Periodos relacionados con la duración del embarazo La duración del embarazo puede variar un poco y dependiendo de cuando termine, se clasifica como: •• Parto prematuro: se produce a partir de la semana 22 y antes de las 37 semanas completas, es decir, menos de 259 días. Edad gestacional complicada para el feto por problemas de madurez pulmonar (membrana hialina), siendo también más frecuente la presentación podálica. •• Parto a término: la mayoría de las mujeres (más del 80%) dan a luz entre las semanas 37 y 42, periodo que incluye todas las gestaciones llamadas “a término”, según la terminología recomendada por la OMS y aceptada por la FIGO. Edad gestacional ideal para el parto. •• Parto postérmino o gestación prolongada: gestación que alcanza o supera los 294 días o 42 semanas cumplidas desde la fecha de la última regla. Conlleva riesgo para el feto, por envejecimiento placentario, órgano que al envejecer no ejerce sus funciones de manera adecuada. La clasificación ecográfica de Grannum de la placenta es: tipo I, tipo II, tipo III y tipo IV, según los cambios experimentados en el proceso de maduración, siendo el tipo I el inicial y el tipo IV la placenta más madura y envejecida.

7.10. Terminología relacionada con embarazo y parto Se aplican los siguientes conceptos y definiciones: •• Paridad o TPAV: hace referencia, en primer lugar, a embarazos a término (T); en segundo, a partos prematuros (P); en tercer lugar, abortos (A); y en cuarto, hijos vivos (V), y se expresa, por ejemplo: 1-0-0-1. •• Nulípara: mujer que no ha parido un feto viable. •• Primípara: mujer que ha parido una vez un feto viable. •• Multípara: mujer que ha tenido más de dos partos con fetos viables. •• Nuligesta: mujer que no ha estado nunca en estado de gestación. •• Primigesta: mujer que se encuentra en la primera gestación. •• Multigesta: mujer que ha tenido más de una gestación.

7.11. Diagnóstico del embarazo Determinación de la subunidad β de la gonadotropina coriónica circulante en sangre materna desde el momento de la implantación. Detectable en sangre a partir del día 24 del ciclo y a partir del noveno día de retraso menstrual en orina. También es diagnóstica la visualización anatómica mediante ecografía transvaginal.

••

Presumibles o de sospecha: -- Amenorrea. -- Náuseas y vómitos. -- Polaquiuria. -- Cansancio.

••

Probables: -- Crecimiento uterino. -- Aumento temprano del volumen de las mamas, que se vuelven tensas. Las areolas, parte oscura y concéntrica que rodea el pezón, se inflaman, agrandan y oscurecen. Es posible que se cubran de bultos pequeños, de color blanco, llamados tubérculos de Montgomery (glándulas sudoríparas agrandadas) . El pezón mismo está más abultado y más sensible. -- Contracciones de Braxton Hicks. -- Signos vulvovaginales: ŰŰ Chadwick: color violáceo de vulva y vagina, sensación de blandura y elasticidad. ŰŰ Osiander: palpación de latido de arteria uterina en fondo de saco vaginal.

MT

7.12. Cambios o signos de gestación

37


--

••

Signos uterinos: ŰŰ Piscasek: forma asimétrica del útero según implantación. ŰŰ Noble-Budín: forma globular del útero. ŰŰ Hegar: reblandecimiento del istmo.

Inequívocos, positivos o de certeza: -- Percepción auditiva de ruidos cardíacos fetales con estetoscopio de Pinard a partir de las semanas de gestación 17 a 20, o con un Doppler obstétrico sobre la semana 14. -- Percepción de movimientos fetales a partir de las semanas 18 a 20 de gestación. -- Observación del contorno del feto ecográficamente.

7.13. Hormonas placentarias Durante la gestación la placenta produce tres tipos de hormonas: •• Hormona gonadotrópica coriónica (HCG): es una hormona exclusivamente placentaria, se sintetiza en los ribosomas del sincitiotrofoblasto. Su cantidad aumenta hasta la semana 10 de gestación, para luego disminuir. La HCG mantiene el cuerpo lúteo funcional hasta que la placenta adquiere la capacidad para producir estrógenos y progestágenos. Está presente en sangre y orina. •• Lactógeno placentario (HPL): es una hormona exclusivamente placentaria, se sintetiza en el sincitiotrofoblasto. Puede encontrarse en plasma materno a partir de los 5-6 días después de la implantación y va aumentando a lo largo del embarazo hasta las semanas 34-36. Entre sus acciones destaca la de asegurar un suministro constante de glucosa al feto y moviliza grasas convirtiéndolas en fuente de energía. •• Hormonas esteroideas: cuando el cuerpo lúteo gestacional deja de producir estas hormonas, la placenta sintetiza grandes cantidades de progesterona, estradiol, estrona, y estriol que secreta a la circulación materna y fetal.

7.14. Modificaciones físicas debidas al embarazo 7.14.1. Alteraciones cardiovasculares y circulatorias El embarazo conlleva algunas modificaciones del aparato circulatorio: •• Varices: su aparición se debe a la dificultad del retorno venoso y aumento de la presión venosa en piernas y pelvis menor por la compresión del útero gestante. Pueden aparecer en la vulva y en las extremidades inferiores. Recomendación: pasear, descansar con las piernas en alto, uso de medias elásticas. Para dormir o descansar se debe adoptar la posición decúbito lateral izquierdo, que evita la compresión de la vena cava por el útero gestante con el fin de favorecer el retorno venoso. •• Arañas vasculares: son angiomas localizados en cara, cuello, tórax y extremidades, recibiendo el nombre de telangiectasias. Suelen desaparecer poco tiempo después del parto. •• Eritema palmar: suele localizarse en las eminencias tenar e hipotenar de la mano, desaparece después del parto. •• Hemangioma: suele verse de modo espontáneo en un 5% de las gestaciones durante el segundo o tercer trimestre, localizándose generalmente en las manos. Desaparecen después del parto. •• Edema de pies: edema secundario a la dificultad del retorno venoso. Recomendación: descansar con las piernas en alto. Los edemas desaparecen con el descanso. •• Hipotensión postural: se produce al final de la gestación, por compresión de la vena cava al adoptar la posición de decúbito lateral derecho y supino. Recomendación: descansar en decúbito lateral izquierdo, descansar con las piernas en alto y evitar los cambios posturales bruscos. •• Mareos y lipotimias: se producen por vasodilatación. Recomendación: evitar los cambios posturales bruscos, evitar la bipedestación continuada y hacer respiraciones profundas. •• Hemorroides: pueden aparecer hemorroides como consecuencia de la dificultad del retorno venoso, debiendo tener en cuenta que el estreñimiento favorece su aparición. Recomendación: alimentación rica en fibra para evitar el estreñimiento, ingesta hídrica adecuada, baños de asiento con agua fría y descansar en decúbito lateral izquierdo. •• Desplazamiento cardíaco: el corazón se desplaza de manera fisiológica en la gestante hacia la izquierda, hacia adelante y se horizontaliza. •• Aumento de la volemia: en un 35-40%, causando hemodilución y anemia fisiológica del embarazo. •• Anemia fisiológica de la gestante: durante la gestación se produce una hemodilución, ya que el volumen plasmático aumenta, con lo que tiene lugar un cambio en la relación entre hematíes y volumen plasmático. Como resultado, el hematocrito desciende hasta un 35% y la hemoglobina hasta 11,5-12 g. 38


•• •• •• ••

Aumento del gasto cardíaco: entre un 30-50% para satisfacer el requerimiento de oxígeno del útero crecido y del feto. Aumento del riego sanguíneo cutáneo: sensación de acaloramiento, piel húmeda y congestión nasal. Aumento de la frecuencia cardíaca: en casi 10 lpm. Incremento de los factores de coagulación.

La presión sanguínea disminuye al inicio del embarazo por la vasodilatación producida por la progesterona y se recupera a partir de la segunda mitad del embarazo por el aumento del volumen plasmático.

7.14.2. Alteraciones cutáneas Entre las modificaciones cutánes debidas al embarazo se encuentran las siguientes: •• Cloasma, melasma o máscara del embarazo: pigmentación en forma de manchas de color café en la cara, por estimulación de los melanocitos. Recomendación: utilizar cremas de protección solar e informar que después del parto suelen desaparecer. •• Línea alba o nigra: pigmentación de esta línea, que va del ombligo al pubis. La pigmentación suele desaparecer después del parto. •• Estrías cutáneas: se producen por la rotura de las fibras de colágeno de la piel. Recomendación: aplicar cremas y lociones hidratantes, aunque son poco efectivas. Están muy relacionadas con el aumento de peso-volumen y la elasticidad de la piel, por lo que suelen aparecer en las mamas, región glútea y zona abdominal, persistiendo generalmente después del parto. •• Caída del cabello: de causa desconocida. Recomendación: no existe prevención ni tratamiento, aunque suele desaparecer tras el parto.

Las alteraciones digestivas relacionadas con el embarazo son: •• Gingivitis: inflamación de las encías. Recomendación: una buena higiene bucal. •• Épulis: pequeña tumoración de la encía en la gestante, que es debida al aumento de estrógenos, al déficit de folatos, a la presencia de HCG en la saliva, y que se ve agravada si hay alguna enfermedad dental preexistente (Figura 26). Recomendación: es importante que toda gestante en el periodo preconcepcional, o al inicio de la gestación, visite al dentista para una revisión, y que después realice los cuidados que de ella se deriven, una alimentación equilibrada y una buena higiene dental. Generalmente, el épulis desaparece después del parto. •• Cambios metabólicos: al principio, hay tendencia a la hipoglucemia (la glucosa se “saca” de la sangre para ser almacenada en los tejidos) mientras que, en la segunda mitad del embarazo, hay tendencia a la hiperglucemia (la glucosa almacenada previamente se “quita” de los tejidos para verterla en la sangre y que pueda llegar al feto). En el primer y el segundo trimestre de embarazo, el metabolismo es anabólico (aumentan los depósitos de grasa) y en el tercer trimestre es catabólico (consumo de depósitos de grasa). •• Ptialismo o sialorrea: aumenta la producción de saliva. •• Aumento del apetito y la sed. •• Náuseas y vómitos: son de etiología variada y suelen aparecer por la mañana y durante el primer trimestre. Recomendación: si son matutinos, comer algo sólido antes de levantarse de la cama, evitar los olores de las comidas, aumentar el número de comidas, pero reduciendo la cantidad, evitar las grasas y tomar alimentos fríos y semisólidos. Si los vómitos son tan persistentes que impiden la alimentación y la hidratación, hay pérdida de peso y alteraciones hidroelectrolíticas, aparece una patología llamada hiperémesis gravídica (existe una correlación entre hiperémesis y niveles elevados de HCG), que requiere control médico con antieméticos y/u hospitalario. •• Pirosis: su origen se halla en el reflujo de las secreciones gástricas que dan sensación de ardor retroesternal. Suele aparecer en el tercer trimestre y es debido al aumento de progesterona, relajación del esfínter del cardias, disminución de la motilidad gastrointestinal y desplazamiento del estómago por el aumento de tamaño del útero. Recomendación: se deben realizar cinco o seis comidas al día, pero con poca cantidad, evitar los alimentos fritos y las grasas (que relajan el esfínter esofágico inferior), reposar en

MT

7.14.3. Alteraciones digestivas

Figura 26. Épulis 39


••

posición semisentada, no acostarse hasta que hayan pasado al menos dos horas después de la cena y dormir ligeramente semiincorporada, por ejemplo, con más de una almohada. Estreñimiento: la progesterona produce relajación de la musculatura intestinal y disminuye el peristaltismo, lo que ocasiona estreñimiento. Recomendación: dieta rica en fibra, buena ingesta de líquidos, crear hábitos deposicionales.

7.14.4. Alteraciones musculoesqueléticas Durante el embarazo pueden experimentarse modificaciones musculoesqueléticas como: •• Calambres: se producen por insuficiencia de la circulación periférica, dificultad del retorno venoso en extremidades inferiores y alteraciones en los niveles de fósforo y calcio. Recomendación: aumentar la ingesta de alimentos ricos en calcio, utilizar calzado cómodo con poco tacón y realizar ejercicios circulatorios. Una vez que ha aparecido el calambre, puede ser de utilidad extender las piernas manteniendo las rodillas extendidas y flexionar los pies en dirección a la cabeza. •• Lumbalgias y molestias pélvicas: debidas al aumento progresivo de la lordosis, por la modificación del centro de gravedad de la mujer a medida que el útero aumenta de tamaño, y a la relajación de las articulaciones sacroilíacas, sacrocoxígeas y pélvicas. Recomendación: dormir en cama dura, utilizar calzado cómodo, hacer ejercicios de pelvis y ejercicios que potencien la musculatura paravertebral, así como la realización de una buena higiene postural. •• Relajación de articulaciones: por acción de la relaxina. •• Diástasis de rectos: en ocasiones puede presentarse. •• Síndrome del túnel carpiano: puede ocurrir a veces.

7.14.5. Alteraciones en el aparato urinario El embarazo implica también cambios en el aparato urinario: •• Aumento del volumen renal: los riñones aumentan de tamaño y se produce una dilatación pélvicoureteral. •• Retraso de la eliminación urinaria: favorece la aparición de infecciones urinarias y los cólicos nefríticos. •• Aumento del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular: se eliminan en mayor proporción sustancias como la urea y la creatinina, cuya concentración en plasma sanguíneo, por lo tanto, disminuye. •• Polaquiuria: debida a la compresión del útero sobre la vejiga, la cual disminuye su capacidad. Conducta: comunicar a la gestante que se trata de algo transitorio y normal, especialmente en el primer trimestre y en el último. Si se acompaña de algún otro síntoma, hay que descartar una infección urinaria.

7.14.6. Alteraciones en el aparato respiratorio Entre las alteraciones en el aparato respiratorio debidas a la gestación están: •• Protusión de las costillas inferiores. •• Elevación del diafragma: 4 cm a partir del tercer trimestre. •• Disnea del embarazo: debido al volumen del útero, algunas mujeres pueden presentar dificultad respiratoria. Conducta: dormir ligeramente incorporada y realización de ejercicios respiratorios.

7.14.7. Alteraciones del aparato reproductor Durante el embarazo, en el aparato reproductor ocurre: •• Leucorrea: aumento de la secreción cervical por la acción hormonal. Recomendación: higiene diaria de genitales externos, no hacer lavados ni duchas vaginales, excepto cuando exista indicación facultativa, no utilizar tampones, usar ropa de algodón. Si existe prurito o cambios del color, debe descartarse infección vaginal (frecuentemente es una infección por hongos). •• Cambios en las mamas: al inicio puede haber hipersensibilidad, hormigueos y tensión mamaria, aumenta considerablemente la pigmentación areola-pezón. A partir del segundo mes, las mamas aumentan de tamaño, y se hacen nodulares. A medida que aumentan de tamaño se visualizan unas delgadas venas a través de la piel (red venosa de Haller). Conforme avanza la gestación, las modificaciones en pezones y las aréolas se hacen más características. Los pezones más prominentes, hipersensibles y eréctiles. A partir del cuarto mes, cuando se exprime o se pinza el pezón, puede aparecer un líquido espeso y amarillento llamado calostro. Durante el quinto mes, aproximadamente, aparece un área de pigmentación alrededor de la areola primaria, conocida como areola secundaria de Dubois. 40


Cardiovasculares y circulatorias

· · · · · · · · · · · · ·

Varices Arañas vasculares Hemangioma Hipotensión postural Mareos y lipotimias Hemorroides Desplazamiento cardíaco Aumento de la volemia Anemia fisiológica de la gestante Aumento gasto cardíaco Aumento del riego sanguíneo cutáneo Aumento de la frecuencia cardíaca Incremento factores de coagulación

Cutáneas

· · · ·

Cloasma o melasma Línea alba o nigra Estrías cutáneas Caída del cabello

Digestivas

· · · · · · · ·

Gingivitis Épulis Metabólicos Ptialismo o sialorrea Aumento apetito y sed Náuseas y vómitos Pirosis Estreñimiento

Musculoesqueléticas

· · · · ·

Calambres Lumbalgias y molestias pélvicas Relajación de articulaciones Diástasis de rectos Síndrome del túnel carpiano

Aparato respiratorio

· Protusión de las costillas inferiores · Disnea · Elevación del diafragma

Aparato urinario

· · · ·

Aumento del volumen renal Retraso de la eliminación urinaria Aumento del flujo plasmático renal Aumento del filtrado glomerular

Aparato reproductor

· · · · · · · ·

Útero aumenta de tamaño Aparece el segmento uterino Cérvix se reblandece y torna cianótico Vulva aumento de la vascularización Leucorrea Ovarios aumentan de tamaño Vagina se alarga y reblandece Cambios en las mamas

Tabla 13. Alteraciones y molestias comunes del embarazo normal

7.15. Medidas higiénico-dietéticas

MT

La gestación requiere importantes cuidados corporales, como: •• Alimentación: la gestante sana no debe restringir la ingesta de energía para minimizar la acumulación de grasa, a menos que sea obesa o que aumente excesivamente de peso. Para una mujer bien nutrida la ganancia de peso normal al final del embarazo oscila entre 11-14 kg. La ganancia de peso durante la gestación tiende a ser menor cuanto mayor es el IMC previo. Las mujeres delgadas tienden a ganar más peso que el promedio y las mujeres obesas tienden a ganar menos peso o incluso a perderlo durante el embarazo. Se recomienda una ganancia mínima de peso durante el embarazo de 7 kg. Sin embargo, el aumento ponderal recomendado varía según las sociedades científicas, por ejemplo la American Medical Association en la revisión de 1996 propuso las cifras de 13 a 15 kg como límite superior. Una mujer joven y sana ha de realizar una alimentación sana, variada y equilibrada, rica en fruta, verdura, legumbres y moderada en grasas de origen animal. Los únicos nutrientes que con mucha frecuencia son insuficientes en las dietas habituales de las mujeres embarazadas en nuestro medio son: los folatos, el yodo y el hierro y también, aunque en menor medida, el calcio, el zinc y la piridoxina. •• Ejercicio: es recomendable la realización de ejercicio moderado evitando los movimientos bruscos. Se puede continuar con el trabajo siempre que no suponga grandes esfuerzos ni tenga contacto con tóxicos o radiaciones. •• Relaciones sexuales: no hay contraindicación en los embarazos normales. •• Programas de preparación al parto: en cada visita se debe informar y proponer su realización; incluyen charlas informativas a la pareja, entrenamiento en respiración, ejercicios de relajación, etc. •• Higiene adecuada: incluida higiene bucal. •• Abandono de hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, etc.). 41


7.16. Indicadores de salud en obstetricia La valoración de la salud en obstetricia viene determinada por los marcadores: •• Mortalidad materna: se define por la siguiente fórmula: Mujeres fallecidas durante embarazo, parto y puerperio por causas obstétricas o complicaciones de enfermedades preexistentes Recién nacidos vivos ••

Mortalidad intranatal: se calcula a partir de la fórmula: Fetos fallecidos durante el parto Nacidos vivos

••

x 1.000

Mortalidad prenatal: se estima con la fórmula: Fetos viables (+ de 1kg) fallecidos antes el parto Nacidos vivos

••

x 10.000

x 1.000

Mortalidad perinatal: se obtiene sumando las mortalidades: Mortalidad prenatal + mortalidad intranatal + mortalidad neonatal precoz

El 99% de las muertes maternas que se registran en el mundo corresponden a países en vías de desarrollo.

TEMA 8

SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN

8.1. Consulta prenatal. Quimioprofilaxis con yodo y ácido fólico Para prevención de Defectos del Tubo Neural (DTN), toda mujer con deseo de gestación debe tomar 0,4 mg/día de ácido fólico desde un mes previo a la concepción hasta los tres primeros meses de gestación; continuar tomándolo durante el resto de la gestación parece que reduce el riesgo de aborto, desprendimiento prematuro de placenta y preeclampsia. La mujer o la pareja con antecedentes de DTN tienen un alto riesgo de recurrencia. El riesgo disminuye con la toma de 4 mg/día durante los tres primeros meses. El déficit de yodo durante el embarazo puede dar alteraciones de la maduración normal del sistema nervioso central del feto pudiendo dar lugar a: retraso en el desarrollo psicomotor, trastornos neurológicos, retraso mental y cretinismo. Para su prevención hay que recomendar el uso de sal yodada y, según estudios, recomendar también la suplementación farmacológica con 200 μg de yodo un mes antes de la gestación, durante la gestación y la lactancia.

8.2. Frecuencia de las visitas Éstas se realizarán cada cuatro o seis semanas hasta la semana 36, cada 15 días de la semana 36 a la 40 y de uno a tres veces/semana a partir de la semana 40. A partir de la semana 42, se considera embarazo prolongado y requiere inducción del parto, si éste no se desencadena de manera espontánea. 42


8.3. Exploración genital y mamaria Las actuaciones y técnicas aplicadas en el seguimiento de la gestación incluyen: •• Inspección de genitales, tacto bimanual y exploración mamaria. •• Toma de citología cervicovaginal si procede.

8.4. Analíticas durante la gestación La Tabla 14 muestra las diferentes analíticas que se hacen para el control de la gestación, ordenadas por trimestres. analíticas

1.er TRIMESTRE

2.º TRIMESTRE

3.er TRIMESTRE

Hemograma

+

+

+

Grupo ABO

+

-

-

Rh

+

-

-

+

Sólo en Rh(-)

Sólo en Rh(-)

Coombs indirecto O’Sullivan TTOG Rubéola

Si factores riesgo

+

Sólo factores riesgo

Si O’Sullivan patológico



Si no inmunización previa conocida



Sífilis

+

Si factores riesgo

Si factores riesgo

Toxoplasma

+

Si no hay inmunización previa conocida

Si no hay inmunización previa conocida

VIH

+

Si factores riesgo

Si factores riesgo

VHB

-

+

-

Cultivo vaginal/rectal

-

-

+

Urinocultivo

-

Pruebas coagulación Cribado de cromosomopatías

Combinado de 1.er trimestre

+ a las 16 semanas Si no se ha realizado en 1.er trimestre

+ -

Tabla 14. Analíticas durante la gestación

8.5. Quimioprofilaxis con hierro Es necesario dar suplementos de hierro, en general si: hemoglobina inferior a 11 g/dl y hematocrito inferior a 33%. Alguna observación sugiere que la suplementación universal con hierro a las mujeres sanas, con una nutrición adecuada y con un estado normal del hierro no es necesaria y puede no ser innocua, aconsejando que la administración del suplemento se ajuste a las necesidades individuales.

8.6. Serología

MT

El seguimiento de la gestación precisa de los controles serológicos: •• Preconcepcional: aconsejable solicitar lues, toxoplasma, rubéola y VIH. •• Primer trimestre: VIH, rubéola si es necesario, toxoplasma, sífilis. •• Segundo trimestre: VIH si factores de riesgo (ADVP, prostitución, VIH de la pareja, etc.), toxoplasma en pacientes no inmunizadas. •• Tercer trimestre: la hepatitis B se realiza en el segundo o tercer trimestre según cada protocolo. VIH y sífilis sólo si factores de riesgo, toxoplasma en pacientes no inmunizadas. 43


8.7. Actualizar vacunación antitetánica Según el esquema de vacunación vigente la vacuna con el toxoide tetánico está indicada en: •• Mujeres que no han recibido la vacuna antitetánica o cuyo estado inmunitario es desconocido. •• Cuando la mujer inmunizada anteriormente no ha recibido ninguna dosis de recuerdo en los últimos diez años. •• Si la gestante ha recibido una dosis de recuerdo en los últimos cinco años, no conviene repetirla. Así pues toda gestante susceptible de ser vacunada ha de vacunarse ya sea con una dosis de recuerdo o bien para iniciar, continuar o finalizar una primovacunación.

8.8. Cribado de diabetes gestacional El test de O´Sullivan es la prueba de screening de la diabetes gestacional. Ésta se debe practicar a todas las gestantes entre las 24-28 semanas. Si hay algún factor de riesgo (edad igual o superior a 35 años, obesidad, antecedentes personales o familiares de diabetes, embarazos anteriores con fetos muertos o macrosomía fetal) se practicará en el primer trimestre y también en el tercero. Consiste en una sobrecarga de 50 g de glucosa vía oral. NO hay que estar en ayunas. Será positivo si el valor de la glucemia a los 60 min de la administración es igual o superior a 140 mg/dl. Si es así, como todo screening, precisa confirmación diagnóstica que se realiza con sobrecarga oral de glucosa con 100 g (TTOG). Los tres días anteriores a la prueba no se hará restricción de hidratos de carbono. Se administra 100 g de glucosa oral y se realizan cuatro extracciones: basal, a los 60 min, a los 120 min y a los 180 min, sí hay que estar en ayunas. Los valores límites de las extracciones son respectivamente: 95/180/155/140. Dos valores iguales o superiores a los de referencia son criterio diagnóstico de diabetes gestacional. Ante un valor alterado se debe repetir el TTOG con 100 g a las dos semanas. También se considera diagnóstico de diabetes gestacional la presencia de una glucemia basal mayor de 126 en dos días diferentes, o posprandial mayor de 200 en dos días diferentes. Las pacientes diagnosticadas de diabetes gestacional pasarán a controlarse también por el endocrino. Es necesario realizar a las seis semanas tras el parto una sobrecarga con 75 g, y en el caso de ser patológica (mayor de 140 mg/dl) continuar estudio endocrinológico.

8.9. Cribado de incompatibilidad de Rh Si la madre es Rh(-) y el padre Rh(+) (aproximadamente el 12% de parejas), cuando el feto es Rh(+) se da el problema de incompatibilidad. Si hay isoinmunización Rh, la madre desarrolla anticuerpos antiRh en respuesta al antígeno presente en los hematíes del feto, fundamentalmente el antígeno D. En sucesivos embarazos, los anticuerpos IgG atraviesan la placenta y producen hemólisis fetal y anemia. En un 25% se presentará la forma más grave (hidrops fetalis) con un edema fetal generalizado. Se debe realizar a toda embarazada determinación del grupo AB0, factor Rh y test Coombs indirecto (Figura 27). Como profilaxis, se debe administrar Ig anti-D en gestantes Rh(-) con test de Coombs indirecto negativo si la pareja es Rh(+) o desconocido en la semana 28 de gestación, y posteriormente, si el feto es Rh(+), una nueva dosis dentro de las primeras 72 h posparto.

Figura 27. Algoritmo diagnóstico de la incompatibilidad de Rh 44

También se debe administrar una dosis de IgG anti-D tras aborto, embarazo ectópico, biopsia corial, amniocentesis, funiculocentesis, versión cefálica externa (maniobra externa para variar la presentación fetal) .


8.10. Urocultivo y analítica de orina Se debe realizar a todas las gestantes un urocultivo sobre la semana 16 para detectar bacteriuria asintomática. En cada visita se hará determinación de proteínas, glucosa y cuerpos cetónicos en orina.

8.11. Cribado de estreptococo β-hemolítico La infección neonatal por estreptococo β puede producir patología fetal grave, como sepsis neonatal precoz o meningitis neonatal. El cribado de madres portadoras implica un cultivo de exudado vaginal y anorrectal a todas las mujeres embarazadas en la semana 35-37. La prevención de la sepsis neonatal consiste en administrar intraparto (desde el comienzo del parto hasta el final del expulsivo) antibioterapia intravenosa, que consiste en: •• Ampicilina: 2 g i.v. más 1 g /4 h. •• Penicilina G: 5 millones de UI, más 2,5 millones cada 4 h. •• En alérgicas: eritromicina 500 mg/6 h o clindamicina 900 mg/4 h. La profilaxis se hace en pacientes con cultivo positivo o en las que, teniendo cultivo negativo o desconocido, presentan factores de riesgo: rotura de membranas mayor de 18 h, fiebre, urocultivo positivo para estreptococo ß o antecedentes de infección en hijos anteriores.

8.12. Cribado de cromosomopatías fetales Actualmente existen diferentes estrategias de cribado y todas ellas tienen como objetivo mejorar la detección de las anomalías congénitas más frecuentes, como son el síndrome de Down, el síndrome de Edwards y los defectos del tubo neural. Las técnicas de cribado no son diagnósticas, sino que calculan el riesgo individual que tiene cada gestante de tener un feto con una alteración congénita. En función del riesgo obtenido se valorará si es adecuada la práctica de una prueba invasiva para su diagnóstico (biopsia de corion o amniocentesis) (Figura 28).

8.12.1. Cribado combinado de primer trimestre (11-13 semanas) Durante el primer trimestre del embarazo se harán las siguientes técnicas: •• Semanas 8-13: extracción de sangre materna para la determinación de β-HCG y PAPP-A. •• Semanas 11-13: ecografía del primer trimestre con datación de la edad gestacional y medida de la sonoluscencia nucal.

Figura 28. Amniocentesis guiada por ecografía

Con la β-HCG, la PAPP-A y la sonoluscencia nucal se calculará el riesgo. La tasa de detección del test es superior al 75% (falsos positivos menor del 3%).

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8.12.2. Cribado del segundo trimestre (15-18 semanas) Se aplica uno de los siguientes test a aquellas gestantes a quienes no se ha podido aplicar el cribaje combinado de primer trimestre. 45


Se hace una extracción de sangre materna en la que se detecta: •• Triple test: AFP + β-HCG + estradiol. Tiene una tasa de detección del 60% (falsos positivos del 5%). Los niveles elevados de α-fetoproteina se asocian a alteraciones del tubo neural. •• Cuádruple test: AFP + β-HCG + estriol + inhibina A. Tiene una tasa de detecciones del 75% (falsos positivos del 3%). Mejor test que el anterior pero la inhibina todavía no se detecta en todos los laboratorios.

8.13. Ecografías Se recomienda una exploración ecográfica por trimestre. •• Ecografía del primer trimestre: entre la semana 11 y la 13,6 o con 85 mm de CRL. Útil para: -- Vitalidad embrionaria. -- Determinar el número de sacos gestacionales y/o embriones. -- Determinar la corionicidad (número de placentas en gestaciones gemelares). -- Biometría fetal (longitud cefalorraquídea, CRL). -- Medición de la sonoluscencia nucal. ••

Ecografía del segundo trimestre: entre las semanas 18-20. Permite la determinación de: -- Diagnóstico de anomalías estructurales fetales. -- Control del crecimiento intrauterino. -- Valoración de la placenta. -- Cordón umbilical. -- Líquido amniótico y sexo fetal.

••

Ecografía del tercer trimestre: entre las semanas 34-36. Posibilita la estimación de la normalidad fetal y de su entorno. Consta de: -- Estimación del crecimiento fetal: diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA), relación (CC/CA), longitud del fémur (LF), etc. -- Estudio de la anatomía fetal. -- Cantidad de líquido amniótico. -- Localización y características de la placenta y cordón umbilical. -- Evaluación de la estática fetal.

8.14. Medición del crecimiento uterino Se mide, con cinta métrica, la distancia que hay entre el borde superior de la sínfisis púbica y el fondo uterino. A partir de la semana 12 el útero sobrepasa la sínfisis púbica; su crecimiento se estima en 4 cm por mes. A la semana 24 la altura uterina alcanza la altura del ombligo, según algún autor, esto ocurre a la semana 22. Factores que pueden influir sobre la altura uterina: •• Obesidad materna. •• Estática fetal. •• Volumen del líquido amniótico. •• Número de fetos y medida fetal. La máxima altura corresponde a la semana 36; después, presenta una pequeña disminución debida al descenso de la presentación fetal.

8.15. Control del bienestar fetal anteparto Los métodos más utilizados durante el embarazo son los siguientes: •• Test basal o monitorización no estresante: estudio de las características de la frecuencia cardíaca fetal, en condiciones basales, sin estrés materno ni fetal. Identifica el feto que presumiblemente está sano y el que podría estar en situación comprometida. Las variables estimadas son: línea de base de la frecuencia cardíaca fetal FCF, variabilidad de la FCF, ascensos transitorios de la FCF y movimientos fetales. Un test basal no estresante (NST) se considera reactivo (normal) cuando: línea de base de la FCF está entre 120-160 lpm, variabilidad mayor de 6 lpm, movimientos fetales presentes mayor de 5 en 20 min y aceleraciones de la FCF presentes. •• Prueba de la oxitocina o de Pose: valoración de la FCF en presencia de contracciones uterinas provocadas por la administración de oxitocina. Es valorable cuando se obtienen por lo menos 3 contracciones en 10 min. La prueba es positiva (patológica) cuando aparecen desaceleraciones tardías o DIP tipo II en la FCF. 46


••

•• •• ••

Estimulación vibroacústica: se valoran las modificaciones cardiotocográficas de la FCF tras la activación de un laringófono aplicado directamente sobre la pared abdominal materna. Se mide la reacción fetal a las vibraciones acústicas; se considera normal o positivo cuando se aprecia reactividad fetal. Perfil biofísico fetal: se consideran cinco variables, cuatro de las cuales se valoran mediante ecografía: movimientos fetales respiratorios MFR, movimientos fetales corporales MFC, tono fetal TF, y líquido amniótico. La reactividad fetal se valora mediante cardiotocografía CTG. Doppler: estudia el flujo sanguíneo en los vasos fetales y placentarios. Los principales vasos estudiados son la arteria umbilical, la cerebral media fetal y el ductus venoso. Gasometría fetal: estudia el equilibrio ácido-base mediante una cordocentesis.

8.16. Amnioscopia Visualización directa del líquido amniótico a través de la bolsa amniótica íntegra mediante un amnioscopio introducido por el canal cervical. No permite obtener muestras. Se puede llevar a cabo a partir de la semana 37 (no antes para evitar una posible rotura de membranas en una gestación pretérmino). Está contraindicada en casos de infección vulvovaginal, de inserción placentaria baja y de polihidramnios. Es negativa cuando el líquido amniótico es claro y en cantidad normal. Es positiva si el color es verde (meconio), sanguinolento o amarillo (indica presencia de bilirrubina). Es un signo de sospecha de sufrimiento fetal.

Figura 29. Primera maniobra de Leopold

8.17. Realización de maniobras de Leopold Se trata de cuatro maniobras que permiten, mediante la palpación abdominal, determinar la estática fetal a partir de la semana 28 de gestación. Las maniobras de Leopold se hacen como se describe a continuación: •• Primera maniobra: determinación del polo fetal que se encuentra en el fondo uterino (Figura 29). Situación fetal: longitudinal, transversa, oblicua. •• Segunda maniobra: determinación del dorso fetal y las partes pequeñas en las caras laterales del útero (Figura 30). Posición fetal: dorso-derecha, dorso-izquierda. •• Tercera maniobra: determinación del polo fetal situado en el estrecho superior de la pelvis (Figura 31). Presentación: cefálica, podálica, transversa. •• Cuarta maniobra: determinación del grado de penetración de la presentación, de la altura y la movilidad fetal en la pelvis (Figura 32).

Figura 30. Segunda maniobra de Leopold

8.18. Características de la FCF: normalidad y signos patológicos

••

Variabilidad: es la variación latido a latido de la frecuencia cardíaca por la interrelación del sistema nervioso simpático-parasimpático. Puede ser: -- Normal: 10-25. -- Baja: 5-10. Puede deberse a periodo de sueño fetal, hipoglucemia fetal, depresores del SNC. Se considera prepatológico. -- Silente: variabilidad menor de 5. Su persistencia indica hipoxia fetal. -- Sinusoidal: 2-5 ondulaciones por minuto con pérdida de microfluctuación. Es premortem. -- Saltatoria: mayor de 25. Es de importancia leve.

Figura 31. Tercera maniobra de Leopold

Figura 32. Cuarta maniobra de Leopold 47

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La valoración de la FCF se apoya en varios criterios, como: •• Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF): la FCF basal normal oscila entre 120-160 lpm, con pequeñas variaciones. Durante el trabajo de parto, en el periodo de dilatación y también antes del inicio del trabajo de parto, pueden aparecer las siguientes alteraciones de la frecuencia cardíaca (véase apartado 8.15. Control del bienestar fetal anteparto) (Figura 33): -- Taquicardia moderada: entre 160-180 lpm, de menos de 20 min de duración. Ante esta situación, la actitud debe ser realizar control y, en caso de persistir, llevar a cabo microtoma que obtiene el pH fetal a través de la calota. El pH normal está por encima de 7,25. -- Taquicardia marcada o grave: más de 180 lpm. La actitud debida será igual que en la moderada. -- Bradicardias moderadas: entre 100-119 lpm. La actitud será de control. -- Bradicardias graves: menos de 100 lpm, en la que se debe efectuar microtoma de sangre fetal. Una frecuencia cardíaca fetal de 70-80 lpm es un signo de sufrimiento fetal grave.


•• ••

Ascensos o aceleraciones: se trata de aceleraciones transitorias de la FCF por encima de 15-20 lpm. Son signos de buen pronóstico y su ausencia indica una falta de reactividad fetal (cierta desconexión del feto y su entorno). Descensos o deceleraciones: descensos en la línea de base de la FCF durante más de 15-20 s. Pueden darse diferentes situaciones: -- Deceleraciones precoces, tempranas o DIP I: sincrónicas con la contracción, normalmente producidas por compresión de la cabeza fetal, desencadenante de un reflejo vagal que disminuye la FCF al romperse el balance entre las acciones del sistema nervioso simpático y parasimpático del feto. Son de buen pronóstico y no son patológicas. -- Deceleraciones tardías o DIP tipo II: existe un decalaje de aproximadamente 40 s con respecto a la contracción. Indican acidosis fetal (inadecuada oxigenación por insuficiencia placentaria) y son de peor pronóstico, por lo que hay que practicar una microtoma de calota fetal. -- Deceleraciones variables o DIP umbilical: inconstantes en sincronía y morfología, suelen sugerir patología de cordón y tienen, por lo general, buen pronóstico.

Figura 33. Diferentes registros cardiotacográficos fetales (RCTG)

8.19. Embarazo de riesgo. Clasificación La ausencia total de riesgo no existe, ya que siempre existe la posibilidad de que algún factor imprevisible pueda complicar un embarazo en principio normal. •• Embarazo de bajo riesgo o riesgo 0: en general, se consideran dentro de este grupo los embarazos en los que no se puede demostrar ninguno de los factores de riesgo que se buscan sistemáticamente. •• Embarazo de riesgo medio o riesgo 1: anomalías pelvianas; estatura baja, menos de 1,45 m; gestación en mujeres menores de 17 años o mayores de 38 años; obesidad, IMC mayor de 30 y menor de 40; gestante Rh negativa; fumadora habitual; condiciones socioeconómicas desfavorables; esterilidad previa; gran multiparidad; periodo intergenésico inferior a 12 meses; riesgo laboral; riesgo de ETS; control insuficiente de la gestación; gestación no deseada; metrorragias durante el primer trimestre; cardiopatías grado I; incremento excesivo o insuficiente de peso; infección urinaria baja; o bacteriuria asintomática. •• Embarazo de riesgo alto o riesgo 2: anemia grave; gestación gemelar; historia obstétrica desfavorable; cirugía uterina previa; cardiopatía II; endocrinopatía; diabetes gestacional; sospecha de malformación fetal; obesidad mórbida IMC mayor de 40; preeclampsia leve; infección materna. •• Embarazo de riesgo muy alto o riesgo 3: gestación múltiple (tres o mas fetos); malformación uterina; muerte perinatal recurrente; patología asociada grave; drogadicción/alcoholismo; isoinmunización; cardiopatía III y IV; diabetes 1 y 2; incompetencia cervical uterina; malformación fetal confirmada; crecimiento intrauterino retardado; placenta previa; preeclampsia grave; amenaza de parto prematuro; rotura prematura de membranas. 48


TEMA 9

Patologías propias de la gestación

9.1. Metrorragias en la primera mitad del embarazo La Tabla 15 describe las metrorragias que pueden aparacer durante la gestación. METRORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Aborto

· Feto de menos de 22 semanas o con un peso inferior a 500 g · Amenaza, incompleto, en curso inevitable, completo, diferido/retenido, huevo huero

Embarazo ectópico

· Gestación que anida fuera de la cavidad endometrial uterina

Mola hidatiforme

· Gestación anormal, degeneración de la placenta · Completa, incompleta/parcial (a veces con embrión), coriocarcinoma, mola invasiva, tumor trofoblástico del lecho METRORRAGIAS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Placenta previa

· Implantación de la placenta en el segmento inferior del útero

Abruptio placentae

· DPPNI. Desprendimiento prematuro placenta normalmente inserta

Rotura vasa previa

Inserción velamentosa de cordón que cruza las membranas fetales en el segmento inferior uterino, por delante de la presentación

Rotura uterina

Solución de continuidad de la pared uterina. Dehiscencia: rotura de útero con cicatriz previa

Tabla 15. Metrorragias de la gestación

9.1.1. Aborto Es la causa más frecuente de metrorragia en el primer trimestre de gestación. Se define como la expulsión o extracción de un embrión o feto de menos de 500 g o 22 semanas de gestación (Figura 34).

9.1.2. Interrupción legal del embarazo La interrupción legal del embarazo. Ley aprobada el 24 de febrero del 2010 (pendiente de revisión): •• Aborto libre hasta las 14 semanas: en este periodo del embarazo, la mujer puede abortar por decisión propia. Esta es una de las consecuencias derivadas de la eliminación del sistema de indicaciones. •• Hasta la semana 22: entre las semanas 14 y 22 de la gestación, la mujer puede abortar en caso de grave riesgo para su vida o salud (con un dictamen emitido por dos médicos especialistas, del que se puede prescindir en caso de urgencia), o si el feto padece graves anomalías. •• Después de la semana 22: también es aborto legal hasta el final del embarazo si hay malformación incompatible con la vida del feto o éste padece una enfermedad de extrema gravedad e incurable. Esta situación requerirá el dictamen de un comité clínico.

9.1.3. Amenaza de aborto

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Se caracteriza por la presencia de cuello uterino cerrado (concretamente el Orificio Cervical Interno, OCI), metrorragia escasa y dolor en hipogastrio discontinuo leve. Conducta: exploración ginecológica, test de embarazo (determinación de β-HCG en orina o en sangre) y si ecográficamente hay actividad fetal, reposo. En caso de viabilidad fetal, haciendo reposo relativo, más del 50% de los embarazos llegan a término con satisfacción. En caso de ausencia de actividad cardíaca fetal, se procederá a la evacuación. 49


9.1.4. Aborto incompleto Sus rasgos distintivos son: hemorragia genital, dolor en hipogastrio, dilatación cervical con expulsión parcial de productos embrionarios.

9.1.5. Aborto completo Cursa con hemorragia genital, dolor en hipogastrio, dilatación cervical y expulsión de todo el contenido uterino.

9.1.6. Aborto retenido, diferido o fallido Existe embrión o feto muerto, pero sin que se haya producido la expulsión, estando el OCI cerrado.

9.1.7. Aborto séptico Aborto con fiebre de 38 ºC o más, no atribuible a otro proceso o causa de fiebre. Se produce con más frecuencia tras amniorrexis prolongadas, aborto provocado, perforación uterina y/o pielonefritis. Conducta: ingreso inmediato, control exhaustivo, antibioterapia y, una vez controlada la situación, se procede a evacuación uterina.

9.1.8. Opciones de tratamiento del aborto diferido de primer trimestre

Figura 34. Tipos de aborto

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Las medidas necesarias en el aborto diferido de primer trimestre son: •• Tratamiento quirúrgico evacuador: el legrado. •• Tratamiento conservador: mediante la observación de la evolución espontánea del proceso. Tratamiento médico: mediante la administración vaginal de prostaglandinas como el misoprostol (Cytotec®) y esperar la dilatación cervical y expulsión del material ovular de modo espontáneo.

En un aborto durante el segundo trimestre, la conducta más aconsejable es favorecer la dilatación y evacuación uterina con prostaglandinas endocervicales, parenterales o ambas, u oxitocina, siempre que sea posible.

9.1.9. Embarazo ectópico Es aquella gestación que anida fuera de la cavidad endometrial uterina, siendo su localización más frecuente la tubárica, en concreto en la porción ampular de la trompa, aunque también puede darse en el ovario, en el cérvix o en la cavidad abdominal (Figura 35).

Figura 35. Embarazo ectópico (EE) 50

Su diagnóstico en fase asintomática se realiza por test de gestación positivo, y la no visualización de la vesícula embrionaria dentro de la cavidad uterina. En fase sintomática, pero sin rotura tubárica, suele presentarse dolor abdominal con pequeño sangrado de color oscuro. El accidente hemorrágico agudo generalmente se produce por rotura tubárica, apareciendo síntomas de abdomen agudo y choque hipovolémico; es una complicación grave de la gestación que puede llegar a producir la muerte materna. La gestación ectópica no es viable y puede romperse produciendo importante sangrado a cavidad peritoneal, requiriendo en ese caso cirugía urgente. Si se detecta precozmente la gestación ectópica y el riesgo de rotura es aún bajo, ya sea por EE no evolutivo o con moderada actividad biológica, se puede realizar un tratamiento


conservador mediante una actitud expectante o médico con metotrexato. Si no hay rotura pero requiere tratamiento quirúrgico, la vía de elección será la laparoscopia.

9.1.10. Enfermedad trofoblástica Es un conjunto de patologías proliferativas, benignas y malignas, que afectan al tejido trofoblástico: •• Mola hidatiforme: degeneración de las vellosidades coriales, que se transforman en una masa de vesículas y se asemejan a racimos de uva. Puede ser completa, cuando hay ausencia de feto y amnios, o incompleta, si existe feto o al menos amnios. En principio no debe considerarse ni invasiva, ni neoplásica, ni maligna, pero puede degenerar a coriocarcinoma, que es un tumor maligno de comportamiento agresivo. El tratamiento de la mola consiste en la evacuación del contenido uterino mediante legrado uterino aspirativo y control durante un año de los niveles de HCG, con anticoncepción oral durante todo el seguimiento para evitar un nuevo embarazo. •• Enfermedad trofoblástica persistente y coriocarcinoma: se define la ETP posmolar por la presencia de una elevación o persistencia en meseta de los niveles de ßHCG ocho semanas postaspiración. La diferencia entre la ETP y el coriocarcinoma es la localización; en caso de la ETP es intrauterina; en caso del coriocarcinoma se produce invasión del miometrio, y puede metastatizar en otras localizaciones. Requiere tratamiento médico con metotrexato.

9.2. Metrorragias en la segunda mitad del embarazo 9.2.1. Placenta previa Consiste en la implantación de la placenta en el segmento inferior del útero (Figura 36). En función de la localización puede ser lateral baja, marginal, oclusiva parcial u oclusiva total. La placenta previa se caracteriza por la aparición de hemorragia no dolorosa, no asociada al trabajo de parto, de aparición súbita y espontánea, de sangre roja y cantidad normalmente moderada. El tratamiento irá en función del tipo de implantación, de las semanas de gestación y de la clínica. En caso de ser oclusiva total, requiere cesárea electiva. La placenta previa se diagnostica en el tercer trimestre, ya que durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el útero se estira y crece. A comienzos de embarazo, es común que se presente una placenta de implantación baja. Pero a medida que el embarazo progresa, el útero que va creciendo debe ascender la placenta hacia la parte superior.

Separación o desprendimiento de la placenta de forma total o parcial de su inserción normal en la pared uterina después de la semana 22 de gestación (Figura 37), también denominada DPPNI (desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta). Se puede asociar a hipertensión, a traumatismos externos, entre otras causas. Si es total, se trata de un cuadro extraordinariamente grave, que produce acidosis fetal intensa y muerte si no se extrae con inmediatez al feto. El útero realiza

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9.2.2. Abruptio placentae

Figura 36. Placenta previa 51


una contracción tetánica y produce dolor brusco e intenso en la madre. En fase hemorrágica puede llegar al cuadro llamado útero de Couvelaire: proceso hemorrágico de la musculatura uterina. La sangre extravasada discurre entre las fibrillas musculares y por debajo del peritoneo uterino y el útero no se contrae bien, presentando un aspecto característico (útero “atigrado”), pudiendo llegar a producirse un cuadro de Coagulación Intravascular Diseminada (CID). Si es parcial, al formarse un hematoma retroplacentario, puede ocasionar una pequeña pérdida de sangre escasa y oscura, generalmente sin ocasionar dolor ni alteración de los signos vitales de la madre, aunque la FCF presenta signos de sufrimiento fetal. El tratamiento estará en función del estado de la madre y del feto, pero se ha de finalizar la gestación de manera inmediata.

9.2.3. Rotura uterina Recibe un nombre específico según las características del útero. •• Dehiscencia: rotura de un útero con cicatriz previa. •• Rotura: en útero sin cicatriz previa.

Figura 37. Abruptio placentae

Se define como la solución de continuidad de la pared uterina de forma espontánea o traumática. Puede ser completa, si afecta a todas las capas del útero, o incompleta, cuando respeta alguna capa o el peritoneo. La rotura/ dehiscencia se produce generalmente a nivel del segmento inferior y es más frecuente en úteros con cicatrices anteriores (cesáreas o cirugía previa) y en hiperdinamias no controladas en el trabajo de parto. Aunque más raramente, la rotura uterina también se puede producir durante la gestación. El tratamiento es quirúrgico: cesárea más sutura de la dehiscencia o extirpación uterina (histerectomía).

9.2.4. Rotura de vasa previa Es la causa menos frecuente de hemorragia del tercer trimestre. Etiología: inserción velamentosa de cordón y vasos umbilicales que cruzan por delante de la presentación de forma anómala. En el momento de la amniorrexis, bien espontánea o artificial, y coincidiendo por tanto con la expulsión de líquido amniótico, se produce hemorragia y sufrimiento fetal; la sangre es de origen fetal, por lo que la mortalidad fetal es muy elevada (75%). La sospecha diagnóstica está determinada por vasos que laten en la bolsa amniótica (Tabla 16). El tratamiento requerido consiste en una cesárea urgente. SIGNO SÍNTOMAS

ROTURA DE VASA PREVIA

PLACENTA PREVIA

ROTURA UTERINA

DPPNI

Inicio

Brusco, tempestuoso

Lento, solapado

Brusco

Brusco

Hemorragia

Roja

Color rojo claro

Oscura, escasa o inexistente

Escasa

Dolor

No

No

Sí

Sí (electivo)

Contracciones uterinas

No desencadenadas por la rotura

En general no

Sí

No atonía

Abdomen

Blando, depresible

Blando, depresible

Contraído, duro

Blando

M. Leopold

Sí

Sí

Difícil o imposible

Difícil

FCF

Premortem

En general normal

Frecuentemente negativa

Sufrimiento fetal agudo

Signos toxemia

Raro (según incidencia general)

Raros (según incidencia general)

Frecuentes (50% de los casos aprox.)

Según incidencia general

Tabla 16. Diagnóstico diferencial entre rotura de vasa previa DPPNI y placenta previa 52


9.3. Alteraciones de los anejos ovulares 9.3.1. Placentación Todas las placentas adherentes tienen como característica común la formación deficiente de la membrana de Nitabuch (capa fibrinoide que separa el trofoblasto de los tejidos maternos), lo cual permite la penetración excesiva de las vellosidades coriales. Según el grado de penetración se clasifica en: •• Placenta normal: se inserta sobre la decidua. •• Placenta acreta: se inserta sobre el miometrio. •• Placenta increta: se inserta en el miometrio y, además, penetra en él. •• Placenta percreta: atraviesa la decidua, el miometrio y llega a la serosa peritoneal. La clínica se caracteriza por una falta de desprendimiento placentario durante el alumbramiento. El tratamiento consiste en hacer masaje uterino, maniobra de Credé (ejerciendo presión intensa sobre el útero), intento de extracción manual, y, si no se consigue el desprendimiento, histerectomía.

9.3.2. Inserción del cordón umbilical Puede ser central (en el centro de la placenta), lateral (inserción excéntrica), marginal (en el borde de la placenta) y velamentosa. En este último caso, al romperse la bolsa amniótica, puede producirse una rotura de vasa previa.

9.4. Estados hipertensivos en el embarazo Se diferencian varios estados hipertensivos relacionados con el embarazo (Tabla 17). •• Hipertensión crónica: es una HTA detectada antes de la gestación o antes de la semana 20 de embarazo. •• Hipertensión Inducida por la Gestación (HIG): detección de una presión arterial diastólica superior o igual a 90 mmHg después de las 20 semanas de gestación, en dos ocasiones separadas por al menos 4 h, en una mujer previamente normotensa, sin proteinuria (sistólica mayor o igual a 140 mmHg y/o tensión arterial distólica mayor o igual a 90 mmHg). •• Preeclampsia leve: criterios de HIG con proteinuria en orina de 24 h igual o superior a 300 mg/l. •• Preeclampsia grave: deben cumplirse uno o más de los siguientes criterios: -- PA igual o superior a 160/110 mmHg. -- Proteinuria superior a 5 g/24 h. -- Plaquetopenia. -- Elevación de transaminasas. -- Hemólisis. -- Dolor epigástrico. -- Clínica neurológica. Hipertensión crónica Hipertensión inducida por la gestación (HIG) Preeclampsia leve Preeclampsia grave Eclampsia Hipertensión transitoria Síndrome de HELLP

Antes del embarazo o semana 20 Después de la semana 20 HIG con proteinuria 24 h > 300 mg/dl Preeclampsia leve + criterios de gravedad HIG + convulsiones Aislada sin trascendencia clínica Hemólisis, Liver, Low Platelet

Tabla 17. Estados hipertensivos del embarazo

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El origen de la preeclampsia parece ser inmunológico, siendo la hipertensión una más de las consecuencias del rechazo al tejido placentario, pero no la causa de los problemas de este cuadro. Por este motivo los EHE (estados hipertensivos del embarazo) no se resuelven hasta la finalización del embarazo. 53


••

•• ••

Eclampsia: aparición de convulsiones o coma en una mujer con HIG. Es un cuadro convulsivo tonicoclónico que se produce cuando el cuadro hipertensivo alcanza un nivel de gravedad clínica. La TA media de la mujer gestante con riesgo de eclampsia se calcula a partir de la fórmula: presión arterial sistólica más dos veces la presión diastólica dividida por tres. El tratamiento, si se produce anteparto, consiste en la estabilización materna, finalización de la gestación y control clínico y terapéutico materno, en todos los casos en función de la evolución. El sulfato de magnesio es el anticonvulsionante ideal para el tratamiento de la eclampsia. Hipertensión transitoria: es la aparición de hipertensión durante el embarazo o en las primeras 24 h del puerperio sin otros signos de preeclampsia. La hipertensión que permanece después del puerperio se considera crónica. Síndrome HELLP: enfermedad multisistémica que acompaña a los cuadros severos de preeclampsia y eclampsia se caracteriza por: hemólisis (H), elevación enzimas hepáticas (EL), plaquetopenia (LP) que puede progresar a la coagulación intravascular diseminada.Se pueden dar síndromes de HELLP en pacientes normotensas.

9.5. Diabetes gestacional El metabolismo materno es anabólico en la primera mitad de la gestación, con aumento de las reservas orgánicas de glucógeno y lípidos. Estos serán utilizados en la segunda mitad del embarazo, cuando se entra en una etapa catabólica para responder a un aumento de las demandas originadas por el rápido crecimiento fetal. En la gestación normal existe una situación de insulinoresistencia, compensada por aumento de la secreción pancreática de insulina. Tras la expulsión de la placenta se produce un descenso brusco de las necesidades de insulina. Cuando se rompe el equilibrio aparece la diabetes gestacional, que se define como aquella diabetes que se diagnostica por primera vez durante la gestación, independientemente de la severidad, requerimiento insulínico, o persistencia posparto. El grupo de pacientes que estaban diagnosticadas de diabetes mellitus (DM) con anterioridad a la gestación se clasifican como diabetes pregestacional.

9.5.1. Repercusión de la diabetes sobre la gestación La diabetes gestacional puede producir amenaza de parto prematuro, hipertensión, hidramnios, infecciones, siendo las más usuales las vaginales y urinarias.

9.5.2. Repercusiones de la diabetes sobre el embrión y el feto El embrión y el feto pueden ser afectados por la diabetes gestacional. •• Embriopatía diabética: abortos, malformaciones que dependerán del momento cuando se inicie la hiperglucemia, siendo más frecuentes las malformaciones cardíacas, seguidas de las del sistema nervioso central y las esqueléticas. •• Fetopatía diabética: la muerte intraútero es nueve veces más frecuente que en la población no diabética. Los fetos presentan más macrosomías, retrasos de crecimiento y distrés respiratorio (Figura 38).

9.5.3. Complicaciones intraparto La diabetes gestacional se relaciona con una mayor incidencia de desproporción pelvifetal, rotura prematura de membranas, parto pretérmino, prolapso de cordón, distrés e hipoglucemia fetal.

9.5.4. Morbilidad fetal

Figura 38. Morbilidad fetal en diabetes gestacional 54

En el neonato aparecen alteraciones metabólicas como la hipoglucemia (es la manifestación patológica más frecuente en el hijo de madre diabética). También puede aparecer hipocalcemia, hiperbilirrubinemia o policitemia.


9.5.5. Malformaciones congénitas La diabetes gestacional tiene relación con malformaciones congénitas, entre ellas: •• Esqueléticas: la más específica es el síndrome de regresión caudal. •• SNC: anencefalia, holoprosencefalia, encefalocele, etc. •• Cardiovasculares: hipertrofia del tabique cardíaco (malformación más frecuente en diabetes gestacional), transposición de los grandes vasos, comunicación interventricular (CIV), comunicación interauricular (CIA), ductus arterioso persistente (DAP), etc. •• Genitourinarias: agenesia renal, duplicación ureteral, etc. •• Gastrointestinales: hipoplasia de colon izquierdo, atresia anal.

9.5.6. Tratamiento de la diabetes gestacional Se considera una gestación de alto riesgo. Requiere una estrecha vigilancia endocrinológica y obstétrica. Si precisa tratamiento será con insulina. Los antidiabéticos orales están contraindicados en el embarazo por ser teratógenos.

9.6. Amenaza de parto prematuro Es aquel que se produce entre las semanas 22 y 37 de gestación. Algunos autores denominan partos inmaduros a aquellos que se dan entre las semanas 22-27. Entre los factores de riesgo de parto pretérmino se encuentran los déficits nutricionales, infecciones, bajo estado socioeconómico, o antecedentes previos de parto pretérmino. Se puede sospechar por la longitud cervical acortada mediante ecografía transvaginal y por la presencia de fibronectina en cérvix a partir de la semana 20. El tratamiento de una amenaza de parto pretérmino consiste en frenación o tocólisis, si el parto no se ha desencadenado aún, y para ello se adoptan diferentes medidas como hidratación y reposo. Entre los fármacos aptos se encuentran los β-miméticos (el más importante, ritodrina), antagonistas del calcio como la nifedipina, antiprostaglandínicos como la indometacina, o antagonistas de la oxitocina como el atosibán. Actualmente el de elección es el atosibán por tener la misma eficacia que el ritrodine y menos efectos secundarios. A la mujer con amenaza de parto prematuro se le administrarán corticoides por vía i.m., para ayudar a la madurez pulmonar del feto por si acaso no se pudiera frenar el parto y se produjera el nacimiento. Los corticoides estimulan la producción de surfactante, sustancia fundamental para prevenir la enfermedad de la membrana hialina frecuente en niños prematuros.

9.7. Gestación y SIDA (VIH) 9.7.1. Conducta durante la gestación

MT

A la gestante en esta situación se le ofrecerán cuidados específicos como: •• Determinación de anticuerpos anti-VIH: se debe ofrecer a toda gestante al inicio de la gestación y repetirla en caso de conductas de riesgo. •• Ofrecer información detallada a la embarazada: riesgos y beneficios de las actitudes terapéuticas que se tomarán durante el embarazo (TARGA, vía de parto…). La mujer debe poder escoger la interrupción voluntaria de la gestación, una vez informada. •• Identificar consumo de tóxicos. •• Estudio de otras patologías asociadas: VHC, CMV, toxoplasmosis, ETS… •• Prevenir infecciones oportunistas y proporcionar las vacunas necesarias. •• Valorar la necesidad de una ammiocentesis si existe un alto riesgo de cariotipo alterado; no realizar biopsia de corion. •• Administrar TARGA: el objetivo es reducir la carga viral a niveles indetectables. •• Analítica seriada para el estudio de la carga viral y de CD4 y descartar la toxicidad de los antirretrovirales. •• Prevención de la prematuridad. •• Los controles obstétricos (ecográficos, de bienestar fetal…) deben ser los habituales. 55


9.7.2. Conducta en el parto Las medidas y actuaciones para adoptar durante el parto serán: •• Reducir la exposición del feto a la sangre o a las secreciones contaminadas en el momento del parto, ya sea cesárea o parto vaginal. •• Tratamiento con ZDV endovenosa durante el parto, además de la terapia antirretroviral habitual.

9.7.3. Conducta en el puerperio Durante el puerperio se mantendrán las conductas siguientes: •• Madre: continuar o cesar el tratamiento, dependiendo del estado inmunológico (a consideración del infectólogo). •• Recién nacido: administrar profilaxis ARV, zidovunina y en nuestro medio lactancia artificial.

9.8. Infecciones en la gestación Se denomina Sdme de TORCH (Toxoplasma, Otras, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes virus) a un grupo de enfermedades infecciosas de transmisión vertical con repercusiones fetoneonatales. La repercusión depende del agente infeccioso y el momento en que tuvo lugar la infección (Tabla 18).

DIAGNóSTICO INFECCIÓN MATERNA

Virus herpes simple

Citomegalovirus

Varicela

Toxoplasmosis

Parvovirus B19

Sífilis

MOMENTO DE INFECCIÓN

DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN FETAL

ACTITUD

No se realiza

· Tratamiento con aciclovir o valaciclovir · Cesárea electiva si herpes genital activo en el momento del parto, evitando amniorrexis

Alteraciones en ecografía. Detección de ADN vírico en líquido amniótico

No hay tratamiento

Serología PCR Cultivo (poco valor)

Si se infecta en las 6 semanas previas al parto

Herpes neonatal. Mayor incidencia si lesiones activas durante el parto o en las 6 semanas previas

Serología

En el primer trimestre es más grave

· Sordera, alteraciones visuales y retraso psicomotor · Al nacimiento la mayoría asintomático

Serología

· Si < 20 semanas, afectación fetal en un 20% · Si > 20 semanas, afectación fetal casi inexistente

Síndrome de varicela congénita con: alteraciones cutáneas, neurológicas, oculares, esqueléticas, gastrointestinales y genitourinarias

Detección del ADN del virus con PCR en líquido amniótico

Adminsitrar gammaglobulina si 3 semanas anteriores a la fecha de parto para evitar la varicela neonatal

Serología

A más edad gestacional mas riesgo de infección fetal. A menos edad gestacional infección más grave

Alteraciones oculares, del SNC, sordera, hepatoesplenomegalia, miocarditis

PCR en líquido amniótico

Tratamiento antibiótico a la madre para prevenir transmisión al feto

< 20 semanas

Abortos

> 20 semanas

Anemia, miocarditis e hídrops

Detección de ADN en líquido amniótico. Ecografia y Doppler de la arteria cerebral media para determinación de anemia fetal

· Transfusión fetal en función de la anemia · Si evolución ecográfica favorable conducta expectante con resolución espontánea en muchos casos

Cuanto más reciente es el contagio materno más probabilidades de infección al feto

Aborto, hepatoesplenomegalia, placentomegalia, anemia, ascitis e hídrops

PCR en líquido amniótico

· Tratamiento a la madre con penicilina · Efectividad del 100%

Serología

Serología

Tabla 18. Diagnóstico diferencial infecciones en la gestación 56

REPERCUSIÓN FETO-NEoNATAL


TEMA 10

PaRTO

10.1. Concepto Se define como el proceso mediante el cual el producto de la fecundación y sus anejos son expulsados del organismo materno a través de las vías genitales (parto vía vaginal) o por cesárea (parto vía abdominal). Se admite como parto cuando la paciente cuenta con un embarazo mayor de 22 semanas y el feto tiene un peso mayor a los 500 g. Se caracteriza por la aparición de contracciones uterinas rítmicas, que van aumentando progresivamente de intensidad. Dichas contracciones conducirán a la dilatación cervical, a la expulsión fetal y a la expulsión de los anejos fetales en el caso de parto vaginal.

10.2. Etapas del trabajo de parto A partir de la segunda mitad de la gestación se presentan unas contracciones ligeras, irregulares y no dolorosas que se denominan contracciones de Braxton Hicks, que son percibidas por la mujer a partir de las semanas 23-24 de gestación y se incrementan en las últimas semanas de gestación. Oxitocina-vasopresina

10.2.1. Pródromos de parto

Reflejo de Ferguson

A diferencia de las contracciones de parto que son rítmicas, progresivas e intensas, las contracciones de los pródromos son molestas, pero no son rítmicas ni regulares y su función es la de borrar y ablandar el cuello del útero previo a la dilatación, pudiendo originar la expulsión del tapón mucoso (Figura 39).

10.2.2. Inicio del trabajo de parto. Factores relacionados El origen del trabajo de parto se considera de carácter multifactorial: •• Factores maternos: intervienen las contracciones del miometrio, factores hormonales y la distensión uterina (los embarazos gemelares suelen adelantarse a la semana 40). •• Factores ovulares: formación del polo inferior de la bolsa. •• Factores fetales: hay distintas teorías, entre las que está el aumento de la síntesis de oxitocina por parte del feto, o el aumento de la síntesis de estrógenos fetales.

· Distensión · Receptores oxitocina · GAP junctions · Prostaglandinas

· Estrógenos/progestágenos · Receptores de oxitocina en amnios y decidua · Prostaglandinas (EIR 11-12, 85) · Oxitocina y vasopresina

Presión/manipulación

· Estrógenos/progestágenos · Prostaglandinas · Relaxina

· Colagenasas · Ácido hialurónico, dermatán-sulfato y condroitín-sulfato · Agua

Figura 39. Fisiología de la contracción uterina

10.2.3. Inicio de parto Se considera que se ha iniciado el parto cuando existe: •• Dilatación mínima de 2 cm. •• Cérvix borrado un 50-80%. •• Presencia de contracciones rítmicas, progresivas, de intensidad moderada, que son dolorosas y con una frecuencia de 2-3 contracciones cada 10 min. •• Presentación apoyada (en multíparas puede variar).

MT

El parto es un proceso dinámico en el tiempo, que por motivos estrictamente descriptivos, está subdividido en tres periodos: •• Periodo de dilatación: va desde el inicio de las contracciones uterinas hasta la dilatación completa. Se diferencian dos fases: fase latente de la dilatación o preparto, que finaliza cuando se 57


•• ••

inicia el parto, es decir, al llegar a los 2 cm de dilatación y fase activa de la dilatación, que comprende desde los 2 cm hasta la dilatación completa. Por delante de la presentación fetal aparece la bolsa amniótica, que son las membranas ovulares con una pequeña cantidad de líquido amniótico. Estas suelen romperse espontáneamente durante la dilatación, denominándose amniorrexis espontánea. Si la rotura se hace de manera artificial, se denomina amniorrexis artificial. Periodo expulsivo: se inicia con la dilatación completa y finaliza con la expulsión del feto. Si la presentación es cefálica, el feto realiza unos movimientos pasivos que son descenso, flexión, rotación y extensión de la cabeza a la salida del polo cefálico. Periodo de alumbramiento: se inicia después de la expulsión del feto y finaliza con la expulsión de las membranas ovulares. Puede ser espontáneo, dirigido o manual. Inmediatamente después el útero se contrae, formándose “las ligaduras vivientes de Pinard”, o globo de seguridad, quedando el útero a la altura del ombligo o por debajo de él.

10.3. Tipos de parto Si el parto se inicia sin que haya intervenido ningún agente externo se denomina espontáneo, de lo contrario se hablará de un parto provocado o inducido. Si su evolución ocurre sin que exista ninguna desviación fisiológica, se denominará normal o eutócico (Figura 40). De lo contrario, se hablaría de parto distócico.

10.4. Canal del parto

Figura 40. Parto normal

••

Figura 41. Planos de Hodge 58

En el canal del parto se observan varias partes anatómicas: el canal óseo, formado por la pelvis, los huesos coxales (isquion, ilion y pubis), sacro y coxis; y el canal blando, formado por el segmento uterino inferior, el cérvix, la vagina y el periné. Canal óseo: es un cilindro irregular, curvo, hacia delante con el centro en el pubis, como resultado de la adaptación a la bipedestación. La entrada, o estrecho superior, tiene forma ovalada con diámetro mayor en sentido transversal. En el estrecho superior se encuentra la línea innominada, que divide la pelvis, en pelvis mayor o falsa (por encima), y pelvis menor o verdadera (por debajo). La salida, o estrecho inferior, tiene su diámetro mayor, anteroposterior, y en general no supone un obstáculo al parto, ya que antes el coxis se fractura o se luxa. Durante el paso de la cabeza por el estrecho inferior de la pelvis se produce una retropulsión del cóccix, que aumenta en 2 cm el diámetro anteroposterior del estrecho inferior. La morfología de la pelvis ósea no es uniforme y ello implica que a diferentes alturas los diámetros internos no sean iguales; los diámetros más importantes son el anteroposterior, transverso y oblicuos, que son distintos en el estrecho superior, centro de la pelvis (excavación pelviana) y estrecho inferior. •• Canal blando: protege al feto de la estructura ósea. Durante las contracciones uterinas experimenta cambios morfológicos, el cérvix se borra y se dilata completamente, permitiendo el paso del feto a la vagina. El suelo de la pelvis está formado por el diafragma urogenital; éste se dilata, los músculos elevadores del ano se separan, el recto queda aplanado contra el sacro permitiendo la salida del feto al exterior. Los planos de Hodge son imaginarios y sirven para localizar la presentación fetal con respecto a la pelvis: primer plano, coincide con el estrecho superior de la pelvis; segundo plano, coincide con el borde inferior de la sínfisis del pubis; tercer plano, pasa por las espinas ciáticas; cuarto plano, discurre por la punta del coxis (Figura 41).


10.5. Estática fetal La postura y colocación del feto intraútero se describe con los siguientes parámetros (Figura 42): •• Situación: es la relación entre feto y la vertical uterina: longitudinal, oblicua o transversa. •• Presentación: es la parte fetal que está en relación con la pelvis materna, la que se ”presenta” a la pelvis: cefálica, pelviana (podálica o nalgas); en situaciones oblicua o transversa, puede presentarse cualquier parte (presentación compleja), por ejemplo el hombro. •• Posición: orientación respecto a la pelvis. Puede ser anterior o púbica, posterior o sacra, derecha, izquierda. Precisa un punto de referencia, el cual dependerá de la presentación; presentación de vértice: occipucio, presentación de frente: nariz, presentación de cara: mentón, presentación podálica: sacro. •• Actitud: es la relación que tienen entre sí las diferentes partes fetales. En las presentaciones cefálicas corresponde al grado de flexión: flexionada (vértice); deflexionada (sincipucio), frente y cara.

Figura 42. Estática fetal

10.6. Mecanismo de parto o movimientos cardinales Adaptación de la presentación fetal a la forma y dimensiones del canal del parto. Son movimientos pasivos determinados por las contracciones uterinas y los músculos abdominales, entre ellos: •• Acomodación al estrecho superior o encajamiento. •• Descenso. •• Flexión. •• Rotación interna. •• Extensión. •• Rotación externa. •• Salida de hombros. •• Expulsión del cuerpo fetal.

10.7. Cuidados y controles de la mujer y el feto durante la dilatación

MT

En el periodo de dilatación deben dispensarse cuidados tanto a la mujer como al feto. •• Control del bienestar fetal: mediante la valoración de la FCF, ya sea discontinua o continua, externa o interna (Tabla 19). Si es necesario, se hará estudio del equilibrio ácido-base con una microtoma obtenida de la presentación fetal. •• Control de la dinámica uterina: mediante la palpación abdominal, registro tocográfico externo o interno. •• Control de la dilatación cervical: mediante el tacto vaginal. •• Valoración del color del líquido amniótico: si la bolsa está íntegra, mediante amnioscopia. •• Control materno: TA, pulso, temperatura, micción. •• Microtoma de sangre fetal: mide el pH de la sangre fetal, valorando así el equilibrio ácido-base. Está indicada en situaciones de sospecha de acidosis: registro patológico, líquido meconial, oligoamnios, etc. Está contraindicada su realización en casos de sospecha de coagulopatía fetal o gestante seropositiva para infecciones de transmisión vertical (VIH, hepatitis). Los valores de pH son: -- pH normal: 7,25-7,45. -- pH prepatológico: 7,20-7,25. En este caso es necesaria su repetición en 15-30 min. -- pH patológico: menor de 7,20. Es necesaria la extracción fetal inmediata. 59


••

Pulsioximetría: se puede determinar la saturación de O2 en sangre fetal midiendo la absorción de un haz de luz en los tejidos. Requiere que el sensor esté en contacto con la piel del feto, por lo que serán necesarios 2-3 cm de dilatación cervical. La saturación de O2 es mucho más baja que en el adulto. Los valores normales oscilan entre el 30-60%. Valores bajos (menos del 30-40%) se correlacionan con acidosis fetal. Valores entre 10-20% imponen una microtoma de sangre fetal y valores menores del 10% requieren terminación inmediata de la gestación.

En caso de sospecha de sufrimiento fetal se debe colocar a la madre en decúbito lateral izquierdo, mascarilla de oxígeno, parar la perfusión de oxitocina, realizar microtoma fetal; si el pH es patológico, inhibir la dinámica uterina con medicación tocolítica; si es necesario, se procede a la extracción fetal inmediata por la vía más accesible en aquel momento. BUEN PRONÓSTICO Frecuencia cardíaca fetal Variabilidad Ascensos

PRONÓSTICO INTERMEDIO

MAL PRONÓSTICO

120 a 160

> 160

< 120

10 a 25

5 a 10

< 5 o sinusoidal

Presentes

Ausentes

Ausentes

Deceleraciones

DIP I

DIP umbilicales

DIP II

Prueba de Pose

No DIP II, ascenso con las contracciones

Algún DIP II aislado con las contracciones

> 30% DIP II con las contracciones

pH sangre fetal

7,25 a 7,45

7,20 a 7,25

< 7,20

> 30%

10-30%

< 10%

Saturación O2 por pulsioximetría

Tabla 19. Evaluación del bienestar fetal

10.8. Cuidados y controles de la mujer y el feto durante el expulsivo

Figura 43. Episiotomía 60

El periodo expulsivo precisa de los cuidados y controles siguientes: •• Control de la dinámica uterina: las contracciones durante el expulsivo son más duraderas y fuertes. •• Control de la dilatación cervical: en el periodo expulsivo ha de ser completa. •• Control del descenso de la presentación fetal: desciende por la vagina hasta que abomba el periné. •• Control del bienestar fetal: FCF. •• Control materno: TA, pulso, posición, pujos (no debe hacerse pujar a la mujer hasta que esté en dilatación completa; los pujos deben ser dirigidos para preservar en lo posible la función del suelo pélvico), desinfección, vaciado de la vejiga. Se debe recordar que la paciencia es la base de la obstetricia. •• Episiotomía: es una ampliación quirúrgica del orificio vaginal mediante una incisión en el periné (Figura 43). Si es necesaria la incisión se ha de hacer cuando la presentación abomba el periné y tan pequeña y poco lesiva como sea posible. Una buena protección manual del periné en los partos espontáneos, evita muchas veces su realización. En los partos instrumentados debe hacerse siempre. En caso de ser necesario, se rasura la zona donde se va a realizar la episiotomía, pero no debe hacerse rasurado sistemático del vello púbico.


10.9. Cuidados y controles de la mujer en el alumbramiento En el periodo de alumbramiento se brindarán los cuidados y controles citados a continuación: •• Inspección de la placenta y membranas: la expulsión tiene que ser íntegra (es una revisión sistemática muy importante). •• Valoración del canal del parto: para detectar posibles desgarros o valorar la amplitud de la episiotomía en caso necesario. Se debe realizar revisión del útero si hay antecedentes de cicatrices anteriores. •• Control de la involución uterina: ésta se inicia paralelamente al alumbramiento. •• Control materno: TA, pulso, sondaje y observación del color de la orina (comprobando que no sea hemática por algún traumatismo en el expulsivo), control de las pérdidas y tacto rectal si es necesario (episiotomía amplia).

10.10. Desgarros del canal del parto Los desgarros que pueden producirse en el canal del parto se clasifican en cuatro categorías (Figura 44): •• De primer grado: se afectan piel y mucosa (el pliegue mucomembranoso en la comisura posterior de la vulva, la piel perineal y la membrana mucosa vaginal, pero no la fascia ni el músculo). •• De segundo grado: se alteran piel, mucosa, la fascia y los músculos del cuerpo perineal. •• De tercer grado: se afectan piel, mucosa, la fascia, los músculos del cuerpo perineal y el esfínter anal. •• De cuarto grado: se dañan piel, mucosa, la fascia, los músculos del cuerpo perineal, el esfínter anal y la mucosa rectal.

10.11. Analgo-anestesia Anestesia significa “privación de las sensaciones”, refiriéndose fundamentalmente a la sensación dolorosa, pero acompañado de pérdida de consciencia.

Figura 44. Desgarro cervical

Analgesia es sólo uno de los componentes de la anestesia, el más importante, puesto que se trata del estado de ausencia de percepción del dolor. Las técnicas analgésicas utilizadas en el parto son: •• Analgesia inhalatoria. •• Analgesia parenteral: intramuscular o intravenosa; analgesia intravenosa controlada por la paciente: PCA. •• Bloqueo de pudendos. •• Bloqueo paracervical. •• Analgesia epidural lumbar: técnica de bolos intermitentes, de infusión continua o técnica controlada por el paciente: PCEA. •• Analgesia secuencial combinada subaracnoidea-epidural. •• Analgesia subaracnoidea (intradural o espinal) . •• Analgesia epidural caudal.

MT

Las indicaciones de la analgo-anestesia son: •• Pentothal sódico: es de acción rápida, pero atraviesa la barrera placentaria. Actualmente en nuestro medio casi no se usa. •• Anestesia general: para cesáreas urgentes u otras situaciones que la aconsejen. •• Analgesia epidural: analgesia locorregional de los nervios raquídeos, con lo que se consigue el estado de ausencia de percepción del dolor de la mitad inferior del cuerpo. Entre sus ventajas destacan que elimina del todo el dolor de las contracciones durante los periodos de dilatación y expulsivo, permite a la mujer participar activamente en el parto, no afecta la adaptación del 61


•• •• ••

neonato a la vida extrauterina y permite mantener la analgesia todo el tiempo que sea necesario. Entre sus inconvenientes destaca el hecho de que puede disminuir la dinámica uterina si no está instaurada o si la dosis es inadecuada, puede abolir el reflejo de pujo, por lo que aumenta la instrumentación obstétrica en el periodo expulsivo. Entre sus complicaciones está la hipotensión materna, punción de la duramadre, lagunas (zona no anestesiada debido probablemente a una mala difusión del anestésico en el espacio extradural), temblores maternos al inicio de la administración. Es la anestesia de primera elección en obstetricia. Bloqueo raquídeo (intradural): consiste en inyectar anestésico en el líquido cefalorraquídeo de la médula espinal. Técnica menos utilizada, pues tiene más riesgos que la epidural, pero tiene sus indicaciones en situaciones ginecológicas y obstétricas urgentes, ya que su acción es rápida. Infiltración de pudendos: se infiltran los nervios pudendos a su paso por las espinas ciáticas de la pelvis. No alivia las contracciones. La zona anestesiada engloba vulva, vagina y periné. Esta técnica se utiliza en el periodo expulsivo. Analgesia local: se realiza para infiltrar la zona donde se va a efectuar la episiotomía. El anestésico más usado es la mepivacaína (Scandicain®).

Otras estrategias y técnicas para ayudar a la relajación y al alivio del malestar son las siguientes: •• Psicoprofilaxis: cursos de preparación al parto. •• Sofronización: puede modificar el estado de conciencia. •• Estimulación nerviosa transcutánea (TENS): analgesia inducida por neuroestimulación transcutánea •• Aromaterapia: a través del masaje con aceites esenciales ayuda a aliviar los dolores de parto o dolor muscular y la ansiedad. •• Inyección subcutánea en el rombo de Michaels con agua estéril: útil sobre todo en estadios iniciales, acción local de endorfinas tras la inyección. •• Hidroterapia: el agua caliente promueve la relajación muscular y puede reducir el dolor, algunos hospitales ofrecen bañeras extra-grandes durante el parto. •• Movimientos: el movimiento, caminar, mecerse en una mecedora o sobre una pelota ayuda a aliviar las molestias •• Distracción/visualización: centrar la conciencia en cosas agradables. •• Masajes: el masaje promueve la relajación, tranquiliza los músculos tensos, y puede reducir la percepción del dolor. •• Acupuntura: existe evidencia de que la acupuntura es útil para aliviar dolores tales como los de la parte inferior de la espalda, pero hay pocos estudios acerca de su eficacia durante el parto. •• Hipnosis: algunos estudios sugieren que la hipnosis hace sentir menos dolor durante el parto.

TEMA 11

patología del parto

11.1. Parto distócico. Complicaciones durante el periodo expulsivo Las anomalías del periodo expulsivo son difíciles de separar de las anomalías del periodo de dilatación, ya que comparten, en gran parte de casos, la misma etiología. Se pueden agrupar en: •• Anomalías de las fuerzas de expulsión: las distocias dinámicas pueden presentarse por hiperdinamia, que se caracteriza por la excesiva contractilidad uterina. -- Taquisistolia: el número de contracciones es superior a 5 en 10 min. -- Hipersistolia: la intensidad de las contracciones está aumentada en relación a lo que ocurre en el parto normal. -- Hipertonía: el tono de base en el periodo intercontráctil es superior a 12 mmHg. En caso de producirse, entre otras medidas, se administrarán fármacos uteroinhibidores.

Figura 45. Ventosa 62

También pueden estar originadas por hipodinamia, situación en la que existe un déficit de la contractilidad: -- Bradisistolia: el número de contracciones es menor de dos cada 10 min. -- Hiposistolia: las contracciones son de poca intensidad, aun siendo normales en frecuencia.


••

•• ••

Ante esta situación, entre otras medidas, se administrará una perfusión con oxitocina para estimular la dinámica. Anomalías secundarias a la situación, presentación, posición o desarrollo fetal: situación transversa del feto, presentación de nalgas, presentación de frente, presentación de cara, posición occipitotransversas y posteriores persistentes, y anomalías fetales: hidrocefalia, anomalías abdominales fetales, siameses, macrosomía, etc. Anomalías del canal óseo del parto: desproporción pelvifetal. Anomalías del canal blando del parto: anomalías vulvares y vaginales (condilomas gigantes, atresias congénitas o adquiridas, septos vaginales, neoplasia, etc.), miomas uterinos previos, tumoraciones ováricas, masas pélvicas de otros orígenes y enfermedades preexistentes a la gestación.

11.2. Instrumentación obstétrica o tocurgia Se trata de instrumentaciones para realizar la extracción fetal, en la que básicamente se usan tres elementos: vacuum o ventosa, fórceps y las espátulas de Thierry. Aplicables cuando la presentación se encuentra en un tercero o cuarto plano: •• Vacuum o ventosa: es la aplicación de una campana metálica o de silicona sobre la calota fetal a la que se aplica una presión negativa a fin de provocar el vacío (Figura 45). La función principal del vacuum o ventosa es la tracción. Una complicación generalmente benigna y transitoria es el cefalohematoma. •• Fórceps: conceptualmente este instrumento se asemeja a unas tenazas que se aplican sobre la cabeza fetal (Figuras 46 y 47). Su función principal es la de hacer presa, flexión, tracción y rotación. Reproduce los movimientos de la presentación fetal a través del canal del parto (descenso, flexión y rotación). •• Espátulas: constan de dos ramas en forma de cuchara y actúan como un tobogán. Su función principal es la de acompañar el descenso y progresión de la cabeza. Su principal ventaja es que no realiza presa sobre la cabeza fetal. Son para realizar maniobras de apalancamiento y tracción. •• Cesárea: es la extracción fetal a través de incisiones realizadas en la pared abdominal y uterina. La indicación de la misma puede hacerse anteparto, cesárea electiva, o intraparto, por causas acontecidas durante el proceso de parto. La cesárea podrá o no ser urgente en función del riesgo maternofetal. Las incisiones más frecuentes son: pfannenstiel (incisión transversa suprapúbica) y laparotomía media infraumbilical (caso de urgencia extrema o cicatrices anteriores). Los cuidados de enfermería son los de un posquirúrgico más los de un posparto.

Cefalohematoma

Capput Succedaneum

Figura 46. Dibujo de fórceps

Figura 47. Fórceps

· Acumulación de sangre entre los huesos del cráneo y su periostio · Delimitado por las suturas. Puede producir laceraciones del cuero cabelludo e infección · Abultamiento del tejido celular subcutáneo entorno a la presentación · No respeta los limites de las suturas óseas. Remite espontáneamente a las 12-24 h postparto

Tabla 20. Diagnóstico diferencial cefalohematoma-capput succedaneum

MT

11.3. Sufrimiento fetal Síndrome clínico debido a la dificultad del intercambio gaseoso entre la madre y el feto, que altera el equilibrio ácido-base de este último y puede llevar a la asfixia fetal como resultado final. 63


Entre las causas, en base a su origen, se distinguen: •• Causas maternas: enfermedades asociadas al embarazo o patologías previas. •• Causas fetales: anemia, arritmias, malformaciones. •• Causas funiculares (cordón): circulares, nudos, prolapsos. •• Causas placentarias: desprendimiento, envejecimiento. •• Causas yatrógenas: oxitócicos, anestésicos, hipotensores. •• Otros: parto prolongado, expulsivo prolongado, rotura uterina, vasa previa. Entre los signos de sufrimiento fetal están las aguas teñidas de meconio, DIP tipo II, bradicardia fetal grave, taquicardia fetal mantenida y pH fetal menor de 7,25. El control bioquímico de una muestra de sangre fetal obtenida del cuero cabelludo mediante microtoma, se considera el método más fiable para valorar el estado real del feto. Los parámetros más importantes para tener en cuenta son el pH, con valores normales entre 7,25-7,45 en el periodo de dilatación, y entre 7,20-7,45 en el periodo de expulsivo; la PO2; la PCO2; y el exceso de base. Estos parámetros sirven para catalogar el tipo de acidosis. La saturación de oxígeno fetal medida por pulsioximetría es superior al 30%. El tratamiento dependerá de cada caso. Para sospechar sufrimiento fetal no hace falta que aparezcan todos los signos, aunque acostumbran a ir ligados. Uno sólo ya nos puede hacer sospechar que existe sufrimiento fetal. Los signos indirectos de sufrimiento no nos dan un diagnóstico de seguridad, sino una sospecha de pérdida de bienestar fetal.

11.4. Alteraciones de la posición o presentación del cordón umbilical Se pueden diferenciar distintas patologías de cordón. •• Procúbito: el cordón se encuentra delante de la presentación con membranas íntegras. •• Laterocidencia: se produce un prolapso oculto de cordón, en el que el mismo se sitúa al lado de la presentación sin rebasarla, no saliendo a través del cuello. Puede tener membranas íntegras o rotas. •• Prolapso: el cordón está por delante de la presentación y las membranas ovulares están rotas (Figura 48). El diagnóstico anteparto se realiza por tacto vaginal. Si el cordón se ha exteriorizado, nuestra actitud será reintroducirlo en la vagina, evitando su compresión, con colocación de dedos en la vagina para mantener la presentación fetal lejos del cordón. Se coloca a la mujer en posición de Trendelemburg o genupectoral y se realiza cesárea si el parto vaginal no es inminente y el feto está vivo. •• Nudo verdadero de cordón: más frecuentes en multíparas, polihidramnios, cordones largos… Con las contracciones uterinas y los movimientos fetales puede tensarse e impedir la oxigenación fetal. Figura 48. Prolapso de cordón

TEMA 12

pUERPERIO

12.1. Concepto El puerperio es el tiempo que transcurre desde el alumbramiento hasta la aparición de la primera menstruación, aproximadamente seis semanas (aunque si la mujer lacta, puede retrasarse la aparición de la regla). 64


12.2. Patrón hormonal Tras el parto, los niveles de estrógenos caen de forma brusca en la primera semana. Si la mujer no lacta, los niveles de estrógenos aumentarán después de la tercera semana, apareciendo la primera menstruación entre la sexta y la octava semana. La mujer lactante permanece hipoestrogénica, en general, hasta el final de la lactancia. Los niveles de progesterona tienen también un descenso rápido después del parto, que se mantiene hasta el inicio de los ciclos ovulatorios. Los niveles de gonadotropinas permanecen bajos las dos primeras semanas en todas las puérperas.

12.3. Involución uterina Se inicia con la expulsión de la placenta; útero contraído y duro, que los primeros días se sitúa entre la sínfisis púbica y el ombligo y en la segunda semana se hace intrapélvico.

12.4. Loquios Se definen como una pérdida hemática que se inicia después del alumbramiento. Durante los días 1-4, la secreción es roja; de los días 4-10, de color rosáceo o “café-rosáceo”; y del día 10 hasta las 3 semanas posparto, de color crema amarillenta o marrón. Los loquios nunca deben ser malolientes, ya que si lo son, debe descartarse una infección puerperal.

12.5. Entuertos Son contracciones uterinas, más o menos molestas, que pueden aparecer en el puerperio, con mayor frecuencia en multíparas. Están relacionadas con la liberación de oxitocina por el estímulo del pezón.

12.6. Cuello uterino y vagina El orificio cervical interno se cierra entre los días 10-12 tras el parto. Si en la vagina hay algún desgarro, incluyendo la episiotomía, suele cicatrizar en dos semanas.

12.7. Sistema cardiovascular Tarda aproximadamente unas dos semanas en normalizarse. Debido a los cambios hemodinámicos, es el periodo de mayor riesgo de insuficiencia cardíaca en las mujeres con reserva cardíaca limitada.

12.8. Aparato urinario MT

Se produce un aumento de la diuresis los primeros días. Puede haber distensión de la vejiga, acompañada de incontinencia por rebosamiento y vaciado incompleto de la misma, lo cual puede favorecer las infecciones urinarias. 65


12.9. Estreñimiento A la segunda semana, el tono gastrointestinal y la motilidad están restablecidos, pero el estreñimiento puede deberse a la prevención que se toma ante la defecación, debido al dolor causado por la episiotomía, por posibles desgarros y, caso de existir, por las hemorroides.

12.10. Peso La pérdida de peso suele ser de unos 9 kg (expulsión del feto, anejos, líquido amniótico, etc.).

12.11. Lactancia materna Después del alumbramiento se produce una disminución brusca de los estrógenos y la progesterona, que desbloquean la glándula mamaria, lo que permite la acción de la prolactina (PRL) sobre ésta. La PRL aumenta sensiblemente durante las 24-48 h siguientes al parto, estimulando así la secreción láctea. Para que se instaure la lactancia hace falta el reflejo neurohormonal, la eyección láctea por parte de la madre y la succión por parte del RN. El uso de suplementos alimentarios al bebé no favorece la lactancia, ya que puede debilitar o confundir el reflejo de succión y puede interferir en el resultado exitoso de la lactancia. Los procesos que intervienen en el mecanismo de la lactancia son la mamogénesis, la lactogénesis, la lactopoyesis y la eyección láctea. Para la eyección láctea final, existen fibras musculares lisas en torno a los conductos galactóforos que se contraen por la acción de la oxitocina producida fundamentalmente a partir del reflejo de succión. La succión de la mama estimula la secreción de oxitocina, los conductos se exprimen y proyectan hacia el pezón su contenido. El llanto del lactante y la excitación sexual también pueden llegar a desencadenar la secreción de oxitocina. El vaciado de la mama estimula secundariamente el mantenimiento de la producción láctea (Figura 49). La leche materna es la leche más completa y posee mecanismos inmunitarios, en especial la IgA, que transmite al RN. La Figura 49. Diagrama de los mecanismos que controlan la formación primera secreción láctea se denomina calostro y puede estar y secreción de la leche presente a partir de la décima semana de gestación, pudiendo persistir hasta que se instaura la leche completa o definitiva. El calostro tiene una alta proporción proteica, escasa proporción de lactosa y escasa proporción de lípidos. Es importante reseñar que, además, la lactancia materna genera bienestar físico y emocional para la madre, además de reducir la mortalidad infantil y proporcionar una nutrición óptima.

12.11.1. Las diez claves de la lactancia materna 1. Amamanta pronto, cuanto antes, mejor. 2. Ofrece el pecho a menudo día y noche. 3. Asegúrate de que el bebé succiona eficazmente y en la postura correcta. 4. Permite que el bebé mame del primer pecho todo lo que desee, hasta que lo suelte. 5. Cuanto más mama el bebé, más leche produce la madre. 6. Evita los biberones “de ayuda” y de suero glucosado. 7. Evita el chupete, 8. Recordar que un bebé también mama por razones diferentes al hambre. 9. Cuídate. 10. Busca apoyo si hay dificultades. 66


12.11.2. El cuidado de los pezones doloridos Si se notan molestias o grietas en los pezones, es señal de que hay que mejorar la colocación del bebe al pecho. Además se debe tener en cuenta: •• Al ducharse lavar el pecho sólo con agua, evitar jabones, alcohol y otros productos que puedan resecar la piel. No es necesario lavar los pezones antes de las tomas. •• En caso de grietas, no aplicar cremas que se tengan que quitar antes de dar el pecho al bebé. Lo mejor es aplicar unas gotas de la propia leche sobre el pezón y la areola después de las tomas y dejar que los pezones se sequen al aire. •• El uso de pezoneras de silicona no es muy recomendable, pues confunden la succión del bebé y actúan como barrera, de forma que el pecho de la madre no recibe suficiente estímulo.

12.11.3. Colocación al pecho •• •• ••

Sostener al bebé "tripa con tripa", de manera que no tenga que girar la cabeza para alcanzar el pezón. Sostener el pecho con el pulgar arriba y los dedos por debajo, muy por detrás de la areola. Esperar hasta que el bebé abra la boca de par en par. Acercar el bebé al pecho. Asegúrarse de que el bebé toma el pezón y gran parte de la areola en la boca. El bebé debe mamar con la boca abierta y su nariz y mentón han de estár pegados al pecho. Su labio inferior ha de estar vuelto hacia abajo.

Una colocación incorrecta contribuye a la aparición de problemas con la lactancia: pezones doloridos y agrietados, pechos duros y doloridos y producción de leche insuficiente.

12.11.4. Extracción y almacenamiento de la leche materna La leche materna puede extraerse para su uso posterior y ser utilizada cuando las circunstancias impidan que la madre esté con su bebé.

12.11.5. Recomendaciones a la madre lactante Se deben proporcionar las siguientes recomendaciones: •• La frecuencia de las tomas ha de ser establecida a demanda del RN. •• Si es posible es importante poner el bebé al pecho en la primera hora de vida. •• Es importante que el pecho sea lo único que succione, sobre todo durante el primer mes de vida, y evitar confundirlo con chupetes y biberones. •• La colocación es importante: la cabeza descansando en el antebrazo, el vientre contra el vientre materno y ofreciendo el pecho con la mano debajo. No hacer pinza con los dedos sobre el pezón. •• Es necesario que el bebé abra bien la boca para cogerse bien al pecho, de manera que pueda coger gran parte de la areola y no solamente el pezón, ya que lo podría lesionar fácilmente. Cuando el bebé está bien cogido se puede observar el labio inferior hacia fuera, puede verse cómo el movimiento de la mandíbula llega hasta las orejas. •• Cada toma es diferente y no hay un tiempo establecido de cuánto debe durar, se ha de ofrecer el pecho hasta que el bebé lo deje. •• La lactancia materna cubre todas las necesidades nutricionales del RN hasta los seis meses de vida.

12.11.6. Patología de la lactancia

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Entre las complicaciones durante la lactancia están: •• Ingurgitación mamaria: aparece entre el segundo y el quinto día posparto y cursa con mamas duras, dolorosas y a veces calientes. Como conducta, se permitirá al RN lactar sin restricciones, la aplicación de calor local y un suave masaje facilitará la salida de la leche y, si es necesario, vaciar las mamas con un sacaleches. •• Grietas: son muy molestas y su aparición está relacionada con una mala posición de la boca del RN al lactar. Se debe practicar una adecuada higiene y cuidado de las mamas. •• Dolor en los pezones: se debe descartar la existencia de una infección por Candida. Si existe, habrá que administrar tratamiento antifúngico. •• Mastitis: es la inflamación de la mama debido a un estasis lácteo y una infección por gérmenes patógenos, siendo el más frecuente Staphylococcus aureus. Se puede dar en una o en ambas mamas, con presencia o ausencia de grietas en el pezón. No suele aparecer antes de la primera 67


semana posparto, aunque puede ocurrir en cualquier momento del puerperio. La clínica que presenta es: fiebre que puede alcanzar los 40 ºC, tensión, dolor, rubor e induración mamaria, pudiendo aparecer zonas de tumefacción y absceso mamario. En el tratamiento se deben dar antibióticos, realizar un vaciado correcto de la mama, tomar medidas higiénicas y no suspender la lactancia de la mama afectada, excepto en la fase aguda. La mastitis también puede ser de carácter sólo inflamatorio.

12.11.7. Inhibición láctea Existen varias formas de conseguir la inhibición láctea: •• Conducta pasiva: sin tratamiento. Las mamas estarán un poco ingurgitadas. La mujer suele referir dolor por ingurgitación durante uno o dos días, dándose tratamiento sintomático si lo precisa. •• Destete progresivo: espaciando las tomas de forma progresiva. •• Tratamiento farmacológico: el tratamiento de elección es cabergolina, 1 mg en dosis única si se administra durante las primeras 24 h posparto, antes de la subida de la leche, o fraccionada en cuatro dosis pasado este periodo. Si se presentan molestias al suprimir la lactancia, pueden ser de utilidad los siguientes consejos: usar un sujetador apretado, no hacer extracción manual de la leche y aplicar bolsas de hielo, envueltas en una toalla, sobre las mamas.

TEMA 13

PATOLOGÍA DEL pUERPERIO

13.1. Hemorragias posTparto Entre las causas de hemorragia posparto se pueden destacar: •• Atonía uterina: tras la expulsión de la placenta, el miometrio no se contrae y no forma las ligaduras de Pinard, lo cual conlleva la aparición de una hemorragia. En las causas de atonía uterina se incluyen: -- Retención parcial de placenta: retención de fragmentos placentarios, cotiledones aberrantes, placentas acretas. -- Abruptio placentae. -- Vejiga urinaria llena: provoca un desplazamiento uterino e impide la involución del mismo. Fácilmente detectable a la palpación abdominal. Es importante que la vejiga esté vacía después del parto. -- Sobredistensión uterina. -- Parto prolongado. -- Parto precipitado.

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La conducta correcta en la atonía incluye un masaje uterino, vaciar el útero de restos placentarios, administración de oxitócicos o ergóticos como la metilergobasina que es uno de los fármacos uterotónicos más potentes que existen, cateterismo vesical y control de constantes maternas. Si con estas medidas no cede la hemorragia puede ser necesaria la colocación de balón hemostático endocavitario e incluso la práctica de una histerectomía. Traumatismos del canal del parto: pueden ser traumatismos uterinos, de cérvix, de vagina o de vulva. Se debe hacer revisión y sutura. Retención placentaria: si transcurridos 30 min la placenta no se ha desprendido, la conducta es la extracción manual y la revisión de la placenta, para comprobar que esté íntegra. Si no lo está, se ha de practicar un legrado. Coagulopatías: la coagulación intravascular diseminada (CID) es una coagulopatía en la que se consumen los factores de coagulación, dando lugar a hemorragia. Las causas más frecuentes son el DPPNI, muerte fetal con retención uterina, embolia de líquido amniótico, aborto séptico, toxemia y pérdida hemática aguda en el parto. Conducta: tratamiento de la causa desencadenante, administración de sangre fresca total, plasma fresco congelado o crioprecipitado. Si el número de las plaquetas es inferior a 50.000, se deben administrar. La heparina sólo se ha de administrar al inicio del proceso y bajo control estricto. Para cesar la hemorragia hay que pensar en histerectomía, pero siempre tratando la causa que ha desencadenado la CID.


13.2. Inversión uterina Es el prolapso del fondo uterino a través del cérvix, que con frecuencia se debe a una tracción excesiva sobre el cordón umbilical en el alumbramiento, sin que la placenta se haya desprendido. La clínica característica es dolor, shock y hemorragia. La conducta terapéutica consiste en la reposición manual inmediata del útero a la cavidad uterina. Es una complicación grave, por lo que no hay que traccionar del cordón para desprender la placenta.

13.3. Infección puerperal Se considera como tal todo proceso séptico originado en el aparato genital femenino que se manifiesta clínicamente en el periodo puerperal. La paciente ha de presentar por lo menos dos agujas febriles superiores a los 38 ºC separadas al menos 6 h y no antes de las 24 h después del parto. Según el nivel de la afectación, nos dará una endometritis, una salpingitis, una pelviperitonitis, celulitis pélvica, tromboflebitis pélvica o peritonitis generalizada. La conducta apropiada es el ingreso hospitalario con aislamiento de la mujer, reposo y tratamiento médico. Aunque la temperatura normal después del parto es de 37 ºC, la aparición de escalofríos con temblores, con temperatura de hasta 38 ºC y pulso normal, no tiene trascendencia clínica.

13.4. Enfermedades tromboembólicas Los procesos tromboembólicos y trombóticos son más frecuentes en el embarazo y puerperio que fuera de estos estados, debido a un aumento de los factores de coagulación (factores VII, VIII, el fibrinógeno y otros factores dependientes de la vitamina K) y otros factores como la estasis venosa. Son mujeres con riesgo elevado de tromboembolismo las multíparas, las mayores de 35 años, mujeres obesas, mujeres con antecedentes de cesárea. Entre los distintos tipos de enfermedad tromboembólica se encuentran la tromboflebitis superficial, la tromboflebitis venosa profunda y la embolia pulmonar. El diagnóstico y tratamiento es el mismo que fuera de la gestación o del puerperio. Como medida de precaución efectiva se recomienda la deambulación precoz. El signo de Homans consiste en la aparición de dolor en la pantorrilla cuando se realiza la dorsiflexión del pie, y se puede presentar cuando existe tromboflebitis venosa profunda en las extremidades inferiores.

TEMA 14

fármacos de uso en la embarazada Cada situación que requiera el uso de fármacos ha de tratarse de manera individualizada, valorándose siempre el riesgo/beneficio.

14.1. Fármacos y enfermedades crónicas en la etapa pregestacional MT

La interacción de los fármacos con el embarazo se da desde el momento mismo de la fecundación, siendo esta etapa precoz la que más riesgo de teratogenia conlleva y en la que difícilmente se puede actuar dado que no existe una clara confirmación del diagnóstico de la gestación. El periodo de morfogénesis más importante se da hasta la octava semana de gestación. 69


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Fármacos anticonvulsivos: se intentará monoterapia en lugar de politerapia y se deberá recomendar el fármaco adecuado a cada tipo de convulsión. El riesgo de teratogenia depende del fármaco. Trastornos psicológicos: se debe individualizar la conducta, y en mujeres que por sus antecedentes presenten riesgo, no se debe suspender el tratamiento antes de la gestación. El litio se ha asociado a malformaciones cardíacas, en especial a la anomalía de Ebstein. Quimioterápicos e inmunosupresores: en general, los quimioterápicos en el primer trimestre favorecen abortos espontáneos y malformaciones mayores, siendo los más tóxicos el metotrexato y la aminopterina. Entre los inmunosupresores se ha descrito teratogenicidad en relación con la ciclofosfamida, y una relativa seguridad respecto a glucocorticoides, azatioprina y ciclosporina. No es aconsejable una gestación durante este tipo de tratamientos. Hipertensión crónica: no debe ser contraindicación de embarazo, salvo en casos graves, requiera o no tratamiento. Diabetes: en pacientes diabéticas en tratamiento con insulina, esta es imprescindible, a fin de que la mujer esté normoglucémica en el periodo preconcepcional. Los antidiabéticos orales deben suspenderse y pasar a tratar con insulina. Asma bronquial: la gestante asmática que requiera tratamiento, debe continuarlo durante el embarazo; si lo suspende puede producirse una hipoxia fetal. Siempre se adecuará de manera individual.

14.2. Fármacos y drogas durante la gestación Los fármacos pueden clasificarse según si se pueden o no administrar durante la gestación: •• Grupo A: se pueden dar de manera segura; han sido probados en humanos. •• Grupo B: también pueden recomendarse sin problemas; el beneficio supera al riesgo. •• Grupo C: han de administrarse con ciertas precauciones; si son imprescindibles para la salud de la gestante y no se pueden sustituir por otros. •• Grupo D: nunca podrán administrarse a una gestante, ya que son altamente teratógenos. (p. ej.: aminopterina, un antagonista del ácido fólico y produce efectos letales en el feto). Para la mayoría de fármacos que hoy se pueden considerar seguros durante el embarazo, no existen estudios controlados que hayan demostrado su inocuidad, pero debido a su amplio uso y a la ausencia de evidencias de que produzcan defectos congénitos o efectos adversos, se acepta que pueden utilizarse si el especialista considera que existen razones clínicas para ello. Siempre hay que tener en cuenta que los fármacos pueden actuar de dos maneras diferentes: •• Acción directa: sobre la madre gestante y paso a través de la placenta. •• Acción indirecta: actúan sobre la placenta interfiriendo en: -- El flujo placentario (tabaco, hipotensores). -- El intercambio de sustancias alimenticias. -- Alterando la cantidad de líquido amniótico.

14.2.1. Consideraciones para la administración de medicamentos durante el periodo gestacional Deben tenerse en cuenta los pasos siguientes: •• Establecer la necesidad de un tratamiento medicamentoso. •• Elegir los medicamentos menos teratógenos o perjudiciales para la gestación. •• Ajustar las dosis de los fármacos. •• Realizar registros del embarazo. •• Erradicar la automedicación materna. •• Valorar el estado de la paciente y los cambios en la gestación. •• Evitar la administración simultánea de medicamentos. •• Valorar los periodos de mayor riesgo.

14.2.2. Fármacos teratogénicos contraindicados durante la gestación La teratogenicidad de los medicamentos depende de varios factores: •• Tipo de fármaco. •• Dosis. •• Estado de la paciente. •• Interacción medicamentosa. •• Momento de la administración. •• Constitución genética del embrión/feto. 70


Los fármacos teratogénicos contraindicados durante la gestación se citan a continuación: •• Andrógenos: noresteroides, producen virilización de fetos femeninos. •• Anticonvulsivos: trimetadona, afectación en cara y aparato cardiovascular; hidantoína y fenobarbital, dismorfismo facial, anomalías de las extremidades, retraso psicomotor; valproato sódico, espina bífida y mielomeningocele. •• Antimitóticos: aminopterina y metotrexato, anencefalia, encefalocele, hendiduras faciales, malformaciones en el esqueleto. •• Psicótropos: talidomida, afectación de extremidades; litio, cardiopatías (enfermedades de Ebstein). •• Anorexígenos: derivados de la anfetamina, fisuras labiopalatinas. •• Antivitaminas K: afectación del esqueleto y sistema nervioso central. •• Derivados sintéticos de la vitamina A: isotretinoína, alteraciones del sistema nervioso central, cardiopatías congénitas, alteraciones de las extremidades; etretinato (teratógeno 24 meses después de la interrupción del medicamento). •• Dietilestilbestrol: es una hormona que provoca anomalías en el tracto urinario masculino; también cáncer de vagina en niñas. •• Misoprostol (análogo de la prostaglandina). •• Retinoides. •• Retinol. •• Antibióticos: -- Teratógenos: Antes de la semana 14: ŰŰ Tetraciclina: fallo hepático, retraso óseo, hipoplasia y tinción dentaria. ŰŰ Rifampicina: retraso del crecimiento. ŰŰ Cloranfenicol: anemia aplásica “síndrome gris”. ŰŰ Sulfamidas: retraso del crecimiento intrauterino. ŰŰ Estreptomicina y aminoglucósidos: sordera congénita bilateral y alteración del VIII par craneal. Después de la semana 14: ŰŰ Tetraciclina. ŰŰ Sulfamidas: retraso del crecimiento, bilirrubinemia. ŰŰ Estreptomicina: sordera, lesiones VIII par craneal. ŰŰ Aminoglucósidos. --

No teratógenos: ŰŰ Penicilina. ŰŰ Eritromicina. ŰŰ Cefalosporinas. ŰŰ Ácido nalidíxico. ŰŰ Fosfomicina. ŰŰ Amoxicilina +/- ácido clavulánico.

Pero aparte de los medicamentos propiamente dichos, durante la gestación se debe tener cuidado con otro tipo de factores tóxicos: ácido triclorofenoxiacético o dioxina, plaguicidas, líquidos para lavado en seco, metales pesados (mercurio), los rayos X y otro tipo de elementos radiactivos (I-131, P-32, Cr-51), alcohol, tabaco y las drogas y cierto tipo de infecciones peligrosas durante el embarazo (rubéola, infección por citomegalovirus, herpes, varicela, toxoplasmosis congénita, VIH, sífilis y hepatitis).

14.2.3. Vacunas Todas las vacunas de virus vivos atenuados están del todo contraindicadas en el embarazo, ya que se puede producir la infección del feto por el virus: parotiditis, rubéola, sarampión y fiebre amarilla. No se recomienda la vacunación contra la poliomielitis o la hepatitis B, aunque no hay contraindicación estricta. La vacunación frente a la fiebre tifoidea es permisible siempre que esté absolutamente indicada. La vacuna del tétanos debe administrarse cuando esté indicada, ya que es un toxoide. Y en España se recomienda la de la gripe.

14.2.4. Drogas

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Las drogas tienen efectos sobre el embarazo. •• Alcohol: el consumo de una cantidad elevada de alcohol durante la gestación conlleva un importante riesgo de que el recién nacido presente lo que se denomina embriofetopatía alcohólica (fetal alcohol syndrome, FAS). Caracterizada por deficiencia del crecimiento prenatal y posnatal, retraso mental, anomalías faciales como fisuras palpebrales cortas, nariz pequeña, etc. Además, se observan también anomalías en el sistema nervioso central, los ojos, el sistema cardiovascular, extremidades, etc. La severidad del cuadro clínico y el riesgo de aparición están relacionados con 71


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la cantidad y la frecuencia, pero no hay ninguna dosis que sea segura, con lo cual el consejo es NADA DE ALCOHOL durante la gestación. Tabaco: la acción vasoconstrictora y las lesiones de la pared vascular producidas por la nicotina están claramente relacionadas con el Crecimiento Uterino Retardado (CIR). También se ha descrito un incremento del riesgo para otros efectos tales como: parto pretérmino, embarazo ectópico, aborto espontáneo, muerte fetal intraútero y muerte súbita en la infancia, así como placenta previa, abruptio placentae y metrorragia. Cualquier momento del embarazo es bueno para dejar de fumar, en la actualidad se puede hacer tratamiento con parches de nicotina bajo supervisión médica. Cocaína y sus derivados: pueden producir deficiencia del crecimiento intrauterino, microcefalia, malformaciones del sistema genitourinario, anomalías congénitas y problemas placentarios como el abruptio placentae o DDPNI. Marihuana: puede retrasar el crecimiento del feto y reducir ligeramente la duración del embarazo (con un posible aumento del riesgo de parto prematuro). Estos efectos se observan principalmente en las mujeres que consumen marihuana regularmente. Éxtasis, metanfetamina y otras anfetaminas: se han realizado pocos estudios sobre la manera en que el éxtasis puede afectar el embarazo. Un estudio de pequeña envergadura detectó un posible aumento en los defectos congénitos cardíacos, parto prematuro y problemas en la placenta.

14.3. Fármacos en el parto Los fármacos utilizados durante el parto son: •• Prostaglandinas: es el mejor método para el cérvix inmaduro en caso de gestación a término con bolsa íntegra, administración intracervical. Actualmente también está aprobada la aplicación de prostaglandinas de liberación retardada (Propess®) en las inducciones por rotura prematura de membranas, administración por vía vaginal. •• Oxitocina: actúa por la vía de las fosfodiesterasas liberando calcio intracelular, lo que activa la contracción en las células musculares uterinas. Es el método más eficaz cuando el cuello está maduro, administración i.v. y tras el alumbramiento para aumentar las contracciones uterinas. •• Hidralazina y labetalol: son los hipotensores más utilizados en España. Su utilización no parece comprometer el estado de los fetos maduros y bien compensados. •• Methergin®: la metilergometrina, derivado semisistémico del alcaloide natural ergometrina, es un uterotónico potente y específico. Está indicado en atonía uterina y hemorragias del alumbramiento y del posparto. Alumbramiento dirigido, maniobra de Credé, hemorragias uterinas en el curso de cesáreas, subinvolución uterina, hemorragias del aborto, tras legrados. •• Cabergolina (Dostinex®): es un fármaco para la inhibición de la lactancia; otro fármaco es la bromocriptina (Parlodel®). •• Atosibán: fármaco tocolítico de elección en la amenaza de parto prematuro. •• Ritodrine: ß-2 agonista tocolítico con más efectos secundarios que el atosibán pero de igual eficacia.

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Bibliografía •• •• ••

Bajo Arenas JM y Coroleu Lletget B. Fundamentos de Reproducción. 2009. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Bajo Arenas JM, Lailla Vicens JM, Xercavins Montosa J. Fundamentos de Ginecología. 2009. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Cabero Roura L. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Panamericana. 2003. Herranz Marti MK. La Mastectomía. Soluciones a un problema. Grupo Faes. Protocolo del seguimiento del embarazo en Cataluña. 2.ª ed. 2005. Dirección General de Salud Pública. Speroff L y Fritz MA. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. 2.ª edición en español, 2006. Wolters Kluwer.

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Enfermeria Maternal

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