REFERAT OKLUSI ARTERI RETINA SENTRAL
Pembimbing: dr. Naila Karima, Sp.M
Dissn !le": #i$ra Anggraini
%%&.'&&(.&))
DEPARTEMEN MATA RUMA* SAKIT PUSAT AN+KATA AN+KATAN N DARAT D ARAT +ATOT +ATOT SOEROTO SO EROTO KEPANITERAAN KLINIK PERIODE '& OKTOER - '' NOEMER '&%/
A I PENDA*ULUAN
Mata merupakan organ dengan komponen mikrosirkulasi yang dapat terlihat. Akibatnya penyakit vaskular yang mengenai mata dapat dilihat langsung. Selain itu, mata memberikan petunjuk penting mengenai perubahan vaskular patologis pada seluruh tubuh.1 Retina merupakan bagian yang cenderung terkena banyak penyakit, baik yang diturunkan maupun yang didapat. Secara umum penyakit vaskular retina berasal dari dua perubahan sirkulasi kapiler retina yaitu kebocoran mikrosirkulasi dan oklusi mikrosirkulasi. Kedua proses tersebut akan memberikan gambaran penyakit yang berbeda. Kebocoran mikrosirkulasi misalnya, akan menyebabkan perdarahan, edema retina dan pembentukan eksudat. Sedangkan oklusi kapiler dapat memicu proses pembentukan pembuluh baru, pertumbuhan vena iregular, atau penurunan penglihatan bila berlangsung secara akut. 1 Oklusi kapiler retina dapat terjadi pada pembuluh sentral ataupun pembuluh cabang yang secara umumnya disebabkan oleh emboli. 1 Keadaan ini merupakan keadaan emergensi opthamologi yang dapat menyebabkan kebutaan. amun penyakit ini bukan suatu penyakit yang berdiri sendiri. ! "ada tahun 1#$%, &an 'rae(e menggambarkan Central Retinal Artery Occlusion )*RAO+ sebagai proses penyumbatan arteri sentral retina yang disebabkan oleh emboli pada pasien yang menderita endokarditis. "ada tahun 1##,
Mauthner beranggapan
bah-a
suatu
proses vasokonstriksi dapat
menyebabkan oklusi dari arteri retina. "enyebab dari *RAO dianggap sebagai proses multi(aktorial, yang disebabkan oleh kelainan/kelainan sistemik yang lain.!,
1
A II TIN0AUAN PUSTAKA
%. Ana$!mi dan Fisi!l!gi Re$ina
Retina merupakan suatu srtuktur yang kompleks dimana terdiri dari 10 lapisan yang terpisah yang terdairi dari bagian (otoresertor, neuron, sel ganglion maupun serabut sara( optik. Retina bertanggung ja-ab dalam proses pengubahan cahaya menjadi sinyal listrik dan pengintegrasian a-al dari sinyal/sinya tersebut. 1 apisan/lapisan retina tersebut secara berurutan adalah2 dan terdiri atas lapisan21,3 a. Membran limitan interna, merupakan membrane hialin antara retina dan badan kaca. b. apis serabut sara(, merupakan lapis akson sel ganglion menuju kearah sara( optik. 4i dalam lapisan/lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina. c. apis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua. d. apis pleksi(orm dalam, merupakan lapis aselular tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion. e. apis nucleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel hori5ontal dan sel Muller. apis ini mendapatkan metabolism dari arteri retina sentral. (. apis pleksi(orm luar, merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat sinapsis sel (otoreseptor dengan sel bipolar dan sel hori5ontal. g. apis nucleus luar, merupakan susunan lapis nucleus sel kerucut dan batang. Ketiga lapis diatas avaskular dan mendapatkan metabolism dan kapiler koroid. h. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi. i. apisan (otoreseptor, merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut. Sel kerucut bertanggugn ja-ab untuk penglihatan siang dan sensiti( terhadap panjang gelombang pendek, menengah dan tinggi, yang membuatnya dapat membedakan -arna. Sel ini terkonsentrasi di (ovea. Sel batang ber(ungsi untuk penglihatan malam dan sensiti( terhadap cahaya
namun tidak terhadap panjang gelombang
cahaya
)tidak
membedakan -arna+. Sel batang menyususn sebagian besar (otoreseptor di retina bagian lainnya.
2
j.
6pitel "igmen Retina )6"R+, merupakan bagian perbatasan anatara retina dengan koroid.
Arteri opthalmika merupakan cabang pertama dari arteri karotis interna dan memasuki kavum orbita bersamaan dengan sara( o(talmikus melalui (oramen o(talmikus. *abang pertama arteri opthalmika adalah arteri retina sentralis sebagai penyuplai darah ke retina. Arteri posterior siliaris yang merupakan cabang dari arteri ophtalmika akan menyuplai darah ke koroid. "ada sekitar 137 populasi terdapat variasi cabang silioretinal dari arteri siliaris posterior yang akan memberikan tambahan suplai darah pada makula dari sirkulasi koroid.
3
4
'. O1lsi Ar$eri Sen$ralis Re$ina
*entral Retinal Artery Occlusion )*RAO+ merupakan suatu penyumbatan pada pembuluh arteri retina sentral yang umumnya disebabkan oleh emboli. Keadaan ini berlangsung secara akut dan merupakan emergensi o(tamologi yang dapat menyebabkan kebutaan. !
'.%.
Epidemi!l!gi
4ata pada studi di Amerika, menunjukkan bah-a *RAO ditemukan tiap 1210.000. 8ahkan pada 1/!7 penderita, ditemukan ganguan mata bilateral. 9mumnya penderita laki/laki lebih tinggi dari pada -anita. Kebanyakan penderita berusia sekitar 0 tahun, namun pada beberapa kasus dijumpai mengenai penderita yang lebih muda hingga usia 0 tahun. 9mumnya insiden pada kelompok usia yang berbeda disebakan penyebab yang berbeda pula. :nsidensi dijumpai meningkat pada penderita hipertensi, diabetes, systemic heart disease, penyakit kardiovaskular, perokok, obesitas, subakut bacterial endocarditis, tumor, leukemia, pengguna kortikosteroid suntikan, polyarteritis nodosa, syphilis, trauma tumpul, paparan radiasi, dan pengguna kokkain. ! '.'.
E$i!l!gi
*RAO bukan suatu penyakit yang berdiri sendiri . "enyebab dari *RAO dianggap sebagai proses multi(aktorial, yang disebabkan oleh kelainan/kelainan sistemik yang lain. *RAO dapat diakibatkan oleh2 • •
"roses aterosklerosis dan trombosis yang terjadi pada lamina cribosa.$ 6mboli yang berasal dari arteri karotis atau proses lain di jantung. 6mboli dianggap sebagai penyebab *RAO yang tersering. 1,3 6mboli dapat terbentuk dari berbacam sumber di tubuh. ;enis emboli yang dapat menyebkan obstruksi pada arteri retina adalah2 0enis Emb!li *alcium emboli
Smber "lak atheromatous yang berasal dari
*holesterol emboli
arteri karotis ataupun katup jantung "lak atheromatous yang berasal dari
arteri carotid "ada atrial (ibrillation, myocardial
5
emboli )gray+ My=oma emboli
in(arction, ataupun pada operasi jantung "ada atrialmy=oma )umumnya usia
8acterial ataupun
muda+ "ada endocarditis dan septicemia
mycotic emboli )Roth spots+ •
Obliterasi arteri retina yang berkaitan dengan peradangan pada arteritis maupun periarteritis.$ "roses in(lamasi yang mencetuskan oklusi seperti pada
•
arteritis temporal merupakan penyebab yang jarang terjadi. Angiospasme merupakan penyebab yang jarang. "enyebab terjadinya spasme pada pembuluh antara lain pada migren, keracunan alkohol, tembakau, kina,
•
atau timah hitam.3,$ "eningkatan tekanan intra okular yang sangat tinggi juga dikaitkan dengan kejadian obstruksi pada arteri retina, seperti yang terjadi pada akut glaukoma
•
sudut tertutup.$,> 'angguan trombo(ilia, dimana hal ini berkaitan dengan *RAO yang terjadi pada usia muda.$
'.2.
Pa$!3isi!l!gi
Central Retinal Artery Occlusion )*RAO+ akan mengakibatkan kebutaan yang disebabkan kurangnya asupan darah pada lapisan retina bagian dalam. Secara akut, obstruksi, yang diakibatkan emboli misalnya, akan membuat terjadinya edema lapisan dalam retina dan pyknosis sel ganglion nukleus. :skemik yang diikuti nekrosis akan terjadi, sehingga retina memberikan gambaran opak dan -arna putih kekuningan. Opasitas akan bertambah pada bagian posterior dikarenakan bertambahnya ketebalan lapisannya, dan sebaliknya pada (ovea yang memberikan gambaran cherry-red spot.
'./.
+ambaran Klinis
9mumnya pasien akan mengeluhkan penurunan penglihatan yang terjadi secara tiba/tiba, tanpa disertai rasa nyeri dan menetap pada salah satu mata. "ada %07 penderita, kemampuan visus menurun hingga menghitung jari, persepsi cahaya, bahkan kebutaan. 1,!,,$>
6
Keluhan nyeri pada pesien lebih mengarahkan pada proses iskemik okular yang sedang berlangsung. ?al ini umumnya disebabkan oleh gangguan sirkuasi pada arteri karotis dan bukan disebabkan suatu oklusi arteri retina.! "ada beberapa pasien dapat dijumpai amaurosis (uga=, merupakan proses penurunan penglihatan secara transien yang dapat terjadi selama beberapa detik hingga beberapa menit, namun dapat pula bertahan hingga ! jam. 9mumnya penglihatan dapat kembali seperti sebelumnya setelah serangan amaurosis (uga= berakhir.,3 Monokular amaurosis (uga= dapat pula terjadi akibat hipotensi ortostatik, spasme pembuluh darah, aritmia, migren retina, anemia, arteritis dan koagulopati. ?ilangnya penglihatan jarang mencapai total dan dapat merupakan gejala a-al dari obstruksi dini arteri sentral. Amaurosis (uga= merupakan tanda yang paling sering dijumpai pada insu(isiensi arteri karotis atau terdapatnya emboli pada arteri o(talmika retina.3 "ada ameurosis (uga= umumnya tidak dijumpai kelainan (undus karena pendeknya serangan. Kadang/kadang terlihat adanya pla@ue putih atau cerah atau suatu embolus di dalam arteriol. 3 "enting untuk menanyakan ri-ayat penyakit penderita yang dapat menjadi predisposisi pembentukan trombus, seperti atrial (ibrilasi, endokarditis, penyakit/ penyakit atherosklerosis, keadaan koagulopati ataupun hiperkogulasi. 8egitu pula dengan ri-ayat pengobatan. "emeriksaan yang perlu dilakukan pada penderita yang diduga mengami *RAO meliputi2 •
"enilaian visus, umumnya menurun hingga menghintung jari, lambaian
•
tangan ataupun tanpa persepsi cahaya. "emeriksaan reaksi pupil, menjadi lambat atau menghilang dan dapat
•
anisokor.3,$ "ermeriksaan de(ek pada pembuluh retina dengan (unduskopi, dapat memberikan gambaran2 - Seluruh retina menjadi pucat akibat edema dan gangguan nutrisi. - 'ambaran cherry-red spot pada makula lutea. ?al ini muncul setelah terjadi in(ark pada lapisan retina yang menyebabkan terjadi edema.
7
Akibatnya lapisan retina akan tampak pucat kecuali pada daerah
-
makula yang tetap ber-arna merah karena lapisannya yang tipis. ,
-
menunjukkan adanya obstruksi yang berat. 6mboli dapat terlihat pada !07 kasus.
)Ophthalmology at a 'lance+ •
•
akukan pemeriksaan kardiovaskular untuk mendengar adanya murmur jantung ataupun bruit karotis. "emeriksaan menyeluruh untuk menilai kelemahan otot, demam, nyeri tekan pada temporal ataupun adanya arteri yang teraba, jaw claudication, untuk menyingkirkan adanya arteritis temporal.
'.4.
Diagn!sis
8
4ari uraian diatas, pada pasien *RAO umumnya pasien datang dengan keluhan utama penurunan penglihatan yang terjadi secara tiba/tiba, tanpa disertai nyeri, dan umumnya unilateral. "ada pemeriksaan, dijumpai penurunan visus hingga menghitung jari ataupun persepsi cahaya maupun kebutaan. "ada (unduskopi dapat ditemui2 gambaran (undus menjadi pucat akibat edema retina, (ovea tidak terlihat edema, dapat terlihat gamabaran cherry-red spot , arteriol menjadi dangkal dan irreguler, serta tanda boxcar pada bagian vena. # "emeriksaan 6K' dapat dilakukan untuk menilai adanya kemungkan atrial (ibrilasi. "asien yang dicurigai aritmia yang tak didapati pada 6K' serial dapat dilakukan 6K'/holter )monitor !3 jam+. "roses pencitraan sangat membantu dalam menentukan proses primer yang menyebabkan *RAO. 9ltrasoud pada karotis dapat mendeteksi penyakit atherosklerosis yang lebih sensiti( dari pemeriksaan 4opler yang hanya menilai aliran. "emeriksaan MRA dapat memberikan gambaran yang lebih jelas pada obstruksi yang terjadi.
'.).
Pena$ala1sanaan
Sebagai suatu keadaan emergensi, penanganan yang segera untuk mengembalikan aliran darah pada retina kemungkinan akan sangat berman(aat bila dilakukan sedini mungkin. "enanganan a-al sebagai tindakan emergensi yang dapat dilakukan adalah2
1. Menurunkan tekanan intraokular. 4apat diberikan obat topikal )tetes mata+ golongan β-blocker ataupun pemberian aceta5olamide secara intavena dapat mennyebabkan penurunan <:O yang segera.# 2. Ocular massae. 4ilakukan dengan gerakan berputar selama 10 detik pada bola mata dan dilepas kemudian dilakukan berulang/ulang. 3,# *ara tradisional tersebut bertujuan meningkatkan tekanan introkular di dalam mata akibat tekanan yang terputus dan merangsang mekanisme autoregulator. Saat pemijatan dengan jari, tenaga yang diberikan akan membuat retina
9
menganggap adanya hipo=ia sehingga terjadi dilatasi vaskular retina sehingga aliran darah meningkat. Ketika pemijatan dihentikan, cairan akan mengalir dan terjadi penurunan resistensi dari aliran darah. ?arapannya adalah terjadi perpindahan emboli menjadi lebih dalam dan menyelamatkan sebagian daerah retina.! !. Konsultasi urgensi pada opthamologist dengan persiapan untuk dilakukannya tindakan penangan yang lebih agresi( jika diindikasikan, seperti parasintesis camera okuli anterior )*OA+.# "arasintesis dilakukan dengan anastesi lokal dan menggunakan jarum suntik 0' pada spuit 1cc. :nsersi dilakukan pada daerah limbus dengan hati/hati dan menjaga agar jarum tidak merusak lensa. *airan diambil sebanyak 0.1/0.! cc. Kemudian jarum ditarik keluar dan diberikan obat tetes mata berupa antibiotik topikal. 4engan tindakan ini diharapkan terjadi penurunan <:O yang akan memicu peningkatan per(usi yang akan mendorong emboli bergerak lebih dalam.
Menurunkan <:O, hal ini dapat dicapai dengan pemberian obat/obatan golongan
karbonik
anhidrase
inhibitor,
diuretik
hiperosmolar,
simpatomimetik dan timoptik, seperti yang diberikan pada penderita glaukoma. "enurunan <:O dapat pula dicapai dengan parasintesis camera •
okuli anterior, seperti yang dijelaskan di atas. Menambah per(usi pada retina, diperoleh melalui pemberian obat vasodilator, peningkatan p*O !, atau dengan pemberian agen trombolitik peri(er
•
untuk memindahkan
trombus.
"endapat
lain
mengatakan
pemberian aspirin pada (ase akut dapat beran(aat. Meningkatkan oxyen deli"ery pada daerah yang hipo=ia, dicapai dengan memberikan o=ygen konsentrasi tinggi maupun dengan
10
'.5.
Pr!gn!sis
9mumnya pasien dengan *RAO akan mengalami penurunan tajam penglihatan hingga menghitung jari maupun lambaian tangan. amun pada 107 pasien dengan variasi pembuluh silioretinal tajam penglihatan meningkat menjadi sekitar !0$0. 4ari data didapati bah-a pasien dengan emboli yang terlihat pada retinanya, baik menimbulkan obstruksi atau tidak memiliki mortality rate sebesar $7 dalam % tahun, dan !>7 pada populasi seusia yang tidak memiliki gambaran emboli pada retinanya. Sedangkan pada pasien yang menderita *RAO, harapan hidup pasien adalah sekitar $.$ tahun, dibandingkan 1$,3 tahun pada penderita tanpa *RAO pada kelompok usia yang sama.
A III KESIMPULAN
Oklusi arteri retina sentral merupakan sumbatan yang terjadi pada arteri retina sentral. Kejadian pada pasien laki/laki lebih banyak daripada perempuan, dapat dijumpai pada berbagai usia, dan diperberat oleh beberapa penyakit misalnya hipertensi, diabetes, penyakit kardivaskular, dll. 6tiologi tersering adalah emboli. 'ejala klinis *RAO adalah penurunan penglihatan yang terjadi tiba/tiba, tanpa rasa nyeri, dan menetap pada mata. "emeriksaan yang dilakukan adalah visus sampai menghitung jari, lambai tangan, atau cahaya, lalu reaksi pupil berkurang atau menghilang, serta (unduskopi yaitu gambaran cherry red spot.
11
12
DAFTAR PUSTAKA
1. ;ames, 8., *he-, *hris. and 8ron Anthony. #ecture $ote O%tamoloi. !00. ;akarta2 6rlangga. >/#B 1!%/1%. !. So-ka, ;.C., 'ur-ood, A.S., dan Kabar, A.'. Retinal Artery Occlusion. 4alam2 &andbook o% Ocular 'isease (anaement )le"enth )dition. ;obson "ublishing ..*. !00%B3!/33 . 'raham, R.?. Central Retinal Artery Occlusion. Medscape Re(erence. !00%. 4iakses dari2 http2emedicine.medscape.comarticle1!!!$/overvie- D! Oktober !013E 3. :lyas, S. *lmu +enyakit (ata )disi etia. ;akarta2 8alai "enerbit / FK9:. !00!B%/10,1%#
$. Khurana, A.K. Comprehensi"e Ophthalmoloy ourth )dition. e- 4elhi2 e- Age :nternational )"+ imited "ublishers. !00>B !$$/!$ . ang, '.K. Retinal Arterial Occlusion. 4alam2 Ophthalmoloy a hort /extbook . e- Gork2 . Olver, ;. H *assidi . udden +ainloss o% 0ision. 4alam2 Ophtamoloy at a 1lance. 9SA2 8lack-ell Science td. !00$B3!/3 #. Knoop, K.;., Stack, .8., et all. Central Retinal Artery Occlusion. 4alam2 /he Atlas o% )merency (edicine /hird )dition. Mc.'ra-/?ill. !010. 1!/1$
13
