Anatomía e Histología de la Retina La retina constituye la túnica interna del ojo. Su nombre se deriva del griego rescheth, a través de la traducción hecha por Avicenna, lo que significa una malla o túnica como la usada para pescar, que engloba al cuerpo vítreo y el cristalino. Luego Gerardo de Cremona (1114-1187) le da, finalmente, el nombre de retina (En latín rete significa malla) 41 .(Fig. Nº 5 ) Clásicamente se considera que, desde el punto de vista funcional, la retina consta de tres neuronas que forman sinapsis en las capas moleculares. Estas neuron neuronas as son: son: 1) Las célul células as visual visuales: es: conos conos y baston bastones; es; 2) Las células células bipolares; 3) Las células ganglionares. Desde los insuperables estudios de Ramón y Cajal (1899-1904) se distinguieron las siguientes capas en la retina41 . - Epitelio Pigmentario Consiste un una capa simple de células que están firmemente adheridas a la membrana de Bruch y aplicadas a los conos y bastones. Las células son generalmente hexagonales pero pueden tener de cuatro a ochos lados, y están ordena ordenadas das en forma forma simila similarr al pavime pavimento nto.. Contie Contienen nen un pigmen pigmento to llama llamado do fucsina que está presente en forma de gránulos y husos. Su aspecto alargado, diferencia estas células de las células pigmentarias de la coroides, cuerpo ciliar e iris. Vale la pena mencionar que, según Wolff, lo que clínicamente parece como desprendimi desprendimiento ento de retina, retina, en la mayoría mayoría de los casos no constituye constituye un desprendimiento en sentido anatómico sino una separación entre la porción nerviosa (conos y bastones) y la porción pigmentaria. Allí se colecta líquido, lo que impres impresion ionarí aría a como como "refor "reforma mació ción" n" de la cavid cavidad ad de la vesíc vesícula ula óptica óptica.. Amsler considera que es muy curioso que la capa de los conos y bastones no perezca ni degenere después del desprendimiento. Su vida vegetativa puede mantenerse largo tiempo (hasta varios meses) y reanudar la función sensorial al ser reaplicada junto con el epitelio pigmentario y la coroides. - Capas de Células Visuales Llamada también epitelio sensorial o capa fotorreceptora. Los conos: conos: tienen una longitud que varía de 85 micras en la fóvea a 40 micras en la periferia. En la fóvea, según algunos autores, hay alrededor de 150.000 conos por mm2. Se considera que la cantidad total de conos es alrededor de 7 millones. Los conos son más gruesos que los bastones. El segmento externo es probablemente tan largo como el segmento externo de los bastones y hay poca diferencia en su fina estructura. El segmento interno abultado se tiñe muy fuer fuerte teme ment nte. e. Entre Entre los los dos dos segm segmen ento tos s , exte extern rno o e inte intern rno, o, hay hay a vece veces s vacuolas. El núcleo del cono está situado más cerca de la membrana limitante externa que los respectivos núcleos de los bastones. El núcleo del cono es mayor que el del bastón. Hay fibras que van desde el núcleo hasta el pie del cono, donde se arborizan para hacer conexiones con las dendritas de las células bipolares en la capa molecular externa. Los bastones: . En cantidad aproximada de 110 a 130 millones, varian en longitud de 40 a 60 micras, tienen dos segmentos. El segmento externo es cilínd cilíndric rico, o, muy refrin refringen gente te y contie contiene ne la púrpur púrpura a visual visual.. Presen Presenta ta estría estrías s transversales. Está rodeado por una fina vaina de neuroqueratina. El segmento interno es ligeramente más grueso que el segmento externo. En estado fresco su protoplasma es homogéneo y transparente.
Del cabo interno de cada bastoncito parte una fibra varicosa, que pasa a través de la membrana límitante externa, se ensancha en el núcleo, que se tiñe muy densamente, en la capa nuclear externa, donde las dendritas de las células bipolares se arborizan alrededor de cada botón. Según los estudios en microscopio electrónico efectuados por Sjöstrand en la retina de cobayos, el segmento externo de los bastones se compone de discos de doble membrana.Los discos tienen un espesor de 140 Aº y una anchura aproximada de 2 micras. El mismo autor observó también una agregación densa de mitocondrias alargadas en la porción externa del segmento interno y asimismo un haz de 16 a 18 fibrillas que corre a un lado del segmento externo y que une éste con el segmento interno del bastón. De Robertis observó la presencia de microsomas de dos tipos, vesicular (retículo endoplasmático) y granulosos (gránulos ricos de ácido ribonucleico, gránulos densos). También el científico venezolano Fernández-Morán se ocupó de la estructura de los fotorreceptores en el microscopio electrónico y dijo que las investigaciones de Sjöstrand, de Fernández-Morán y De Robertis habían revelado que los segmentos externos de bastones y conos contienen varias centenas o miles de unidades de discos de doble membrana apilados en orden compacto 40,41 . Según Rohen, en realidad el segmento externo constituye el verdadero fotorreceptor. De 3,7 a 10% del segmento externo está constituído por rodopsina. El segmento interno probablemente constituye un órgano metabólico. - Membrana Limitante Externa Tiene la forma de una malla de alambre. Wolff prefiere esta comparación a la descripción de membrana fenestrada, en vista de que los orificios ocupan mayor área que la membrana propiamente dicha. A través de los orificios pasan las prolongaciones de los conos y bastones. En general se describe la membrana limitante externa como formada por las fibras de Müller. Según Leboucq , la membrana constituye los remanentes del cemento intracelular de las células retinianas fetales. Según estudios con el microscopio electrónico de Sjöstrand, la membrana limitante externa no es una membrana continua, sino que consiste en engrosamientos (mayor densidad), en forma de anillos, de la sustancia en la bases de los segmentos internos que no están unidos. Los segmentos internos están situados dentro de las cestas de Müller y por eso están fijos a la membrana limitante externa. - Capa Nuclear (granulosa) Externa Consiste esencialmente en núcleos (gránulos) de los conos y bastones. Los gránulos de bastones son redondos y no contienen prácticamente nada sino el núcleo con muy poco citoplasma alrededor.Los gránulos de los conos son más grandes, ovales y se tiñen de manera diferente. - Capa Molecular (plexiforme) Externa Contiene esencialmente las arborizaciones de los axones de bastones y conos con las dendritas de las células bipolares.
Además comprende: a) extensiones de las células horizontales y b) fibras de Müller. La capa molecular (plexiforme) externa contiene una estructura reticular. Sin embargo, acercándose a la mácula la capa toma una estructura fibrosa. Esto es debido a que las fibras de los conos y bastones en lugar de correr verticalmente se hacen más oblicuas. Finalmente las fibras de la fóvea son casi paralelas con la superficie. Debido a este cambio de estructura, la capa molecular (plexiforme) externa en la región de la mácula recibe el nombre de capa de fibras de Henle. Esta capa es muy propensa a impregnarse con los fluídos y se edematiza a la menor provocación como resultado de condiciones patológicas y también postmortem o procedimientos de fijación en el laboratorio. - Capa Nuclear (granulosa) Interna Siguiendo la descripción clásica (Wolff) , esta capa contiene las células bipolares. Comprende también: a) células horizontales, b) células amacrinas, c) núcleos de fibras de Müller, d) capilares de los vasos retinianos centrales. Células bipolares. Estas neuronas ponen en conexión los bastones y conos con las células glanglionares de retina. Tienen sus núcleos en la capa nuclear interna y sus dendritas arborizan en la capa molecular (plexiforme) externa con fibras de conos y bastones. Sus axones forman sinapsis con las dendritas de las células ganglionares en la capa molecular (plexiforme) interna. Por medio del microscopio electrónico , Sjöstrand ha demostrado la forma intrincada de que las expansiones dendríticas de las células bipolares penetran en los nódulos terminales de las células de los bastones. Células horizontales. Están situadas en la zona exterior de la capa nuclear (granulosa) interna y son algo más grandes que las células bipolares. Su cilindroeje puede ser muy largo, hasta de 1.000 micras , y sigue un curso horizontal en la capa plexiforme externa; las ramitas de este cilindroeje se ponen en contacto igual con el nódulo (esférula) de los bastones como con los pedículos de los conos. Sus dendritas en forma de brochas hacen contacto con la copa del pedículo del cono. Un broche o cesta de esta clase abarca en el centro de 6 a 12 y en la perifería hasta cincuenta conos. De este modo, las células horizontales reciben los impulsos de un grupo de células-bastones y células-conos en otro lugar. No hay comunicaciones entre los axones de diferentes células horizontales. Células amacrinas. Han sido llamadas amacrinas por Ramón y Cajal en vista de que se suponía que no tenián axones: (a: sin; makros: largo; inos: fibras). Polyak distingue dos tipos de células : a) células centrifugales y b) células centripetales. Las primeras tienen cáracter bipolar y poseen neuritas, las segundas aparentemente no tienen neuritas. La función de estas células ha sido por mucho tiempo desconocida y continúa en discusión. Al describir las células horizontales y amacrinas vale mencionar los estudios que sobre estas células horizontales hizo Ramón y Cajal , las cuales fueron clasificadas por él como "Células de axones cortos" y las células amacrinas fueron denominadas así debido a la aparente carencia de axón. Las células horizontales de la retina, de acuerdo con los conceptos de Ramón y Cajal son: "depósito de energía nerviosa destinados a reforzar la impresión y a darle la
tensión necesaria para su propagación hacia los centros"; en general, las células de axón corto son "condensados o acumuladores de energía nerviosa". Hasta las investigaciones de Svaetichin no existía información concreta respecto a la función de las células de axón corto y amacrinas. Svaetichin ha encontrado una concordancia entre los datos experimentales hechos por él y las ideas expresadas por Ramón y Cajal. Según sus experimentos, las células horizontales ejercen un control no específico de excitabilidad sobre las dendritas de células bipolares a través de una influencia transferáptica (contacto funcional: "transferapsis", diferente a la sinapsis química o eléctrica). Análogamente, ciertas células amacrinas ejercen un control específico, dependiente de la longitud de onda o del espacio, sobre las dendritas de ciertas células ganglionares que codifican el color, blanconegro, o espacio. Capa Molecular (plexiforme) Interna Consta esencialmente de las arborizaciones de los axones de las células ganglionares. Comprende también: a) extensiones distales de las células amacrinas, b) fibras de Müller, c) ramas de los vasos retinianos y d) algunos núcleos dispersos. La capa molecular interna forma un retículo que está dividido en algunas subcapas por las extensiones, que tienen un curso horizontal, de las células amacrinas y las dendritas en capa de las células ganglionares estratificadas. Esta subdivisión se observa mejor en algunos animales, especialmente en las aves, que en el hombre. La capa molecular interna tiene prácticamente en todas las partes de la retina el mismo espesor, con excepción de la fóvea central donde esta ausente. Los núcleos que se observan aquí pertenecen al endotelio de los vasos o posiblemente a las células ganglionares y amacrinas desplazadas. - Capa de Células Ganglionares Está formada sobre todo por las células ganglionares de la retina. Se aprecian aquí también: a) fibras de Müller, b) neuroglia o células en huso y c) ramas de los vasos retinianos. Células ganglionares: Estás células son mayores que las células de las dos capas nucleares que hemos descrito antes. Tienen parecido con las neuronas del cerebro. Su núcleo es pobre en cromatina y tiene un nucleólo acidófilo. La mayoría de estás células se encuentran en la capa ganglionar y sólo algunas se desplazan a la capa nuclear interna. De cada célula ganglionar nace un cilindroeje que abandona la retina para formar la fibra nerviosa óptica. - Capa de Fibras Nerviosas Está constituida por axones de las células ganglionares que pasan a través de la lámina cribosa para hacerse nervio óptico. Además, en esta capa se encuentran: a) fibras centrífugas, b) fibras de Müller, c) células de neuroglía y d) vasos retinianos. Las fibras nerviosas de la retina se ordenan formando una malla en cuyos orificios se hallan los pies de las fibras de Müller. Todas las fibras convergen hacia la papila óptica. Las de la parte nasal alcanzan la papila sin cambiar el curso. Las que vienen de la parte temporal deben rodear la mácula. Las fibras que se encuentran encima del meridiano horizontal pasan encima de la mácula, las que se encuentran abajo la rodean por debajo. Una línea (una forma de sutura "raphé") que se encuentra
temporalmente a la mácula separa las fibras nerviosas de los cuadrantes temporales superior e inferior. Esta separación se mantiene a lo largo de la vía óptica central hasta el centro visual cortical. - Membrana Limitante Interna Entre la retina y el cuerpo vítreo se halla una membrana que forma el límite interno de la retina y el límite externo del vítreo. En una sección ordinaria esta membrana aparece perfectamente lisa hacia el cuerpo vítreo y tiene marcadas irregularidades hacia la retina. Se supone que estas irregularidades están formadas por los pies de las fibras de Müller o material que une éstos entre sí para formar una membrana propiamente dicha. Estudios con el microscopio electrónico demuestran que a la membrana limitante interna están adheridas finas fibras colágenas del cuerpo vítreo. Existe, pues , una estrecha relación entre el cuerpo vítreo normal y la retina. El cuerpo vítreo no tiene una estructura que pudiera ser llamada membrana hialoidea posterior. Solamente existe una barrera de moléculas de ácido hialurónico, que límita la difusión de grandes moléculas al cuerpo vítreo y lo defiende contra la invasión de elementos celulares provenientes del lecho de los capilares retinianos.
- Neuroglia Aparte de los elementos nerviosos, la retina, al igual que otras partes del sistema nerviosos central, contiene elementos gliales. De éstos los más importantes son las fibras de Müller. Estas se encuentran en toda la retina. Sus núcleos son ovales y se hallan en la zona media de la capa nuclear interna. El cuerpo celular está formado por una fibra delgada o pilar, que se extiende radialmente desde la capa limitante externa a la membrana limitante interna. En las dos capas plexiformes las fibras de Müller dan muchas ramificaciones que forman una red de neuroglía en cuyos ojales están situadas las ramificaciones de las neuronas que hemos descrito anteriormente. Los cuerpo celulares de estas fibras tienen excavaciones que engloban los cuerpos de los conos y bastones, de las células horizontales bipolares y ganglionares. Además de estás células la neuroglia de la retina está formada sobre todo por los astrocitos, macroglia y oligodendroglia y finalmente, las células gliales amacrinas. Según Laufer, de la escuela de Svaetichin, la neuroglia juega un papel mucho más importante que el sólo hecho de ser el sostén en la retina, en vista de que la actividad neuronal está controlada por la metabólica de la glía, de la que depende su potencial transmembrana , el cual siempre es en sentido opuesto en la glía y en las neuronas. Hemos nombrado y descrito las capas de la retina en su orden clásico y tradicional, pero quisiéramos mencionar que actualmente se discute la anatomía de la retina según divisiones ordenadas de manera distinta a la clásica. Rohen discute la anatomía microscópica de la retina en los siguientes subcapítulos: 1. Elementos de proyección: a) células sensoriales (sensitivas), b) células bipolares (ganglion retinae), c) células ganglionares ópticas (ganglion opticum). 2. Elementos de asociación: a) células horizontales, b) células amacrinas. 3. Neuroglia.
Duke-Elder, en su texto , distingue actualmente: A) Las capas neuroepeteliales: conos y bastones, membrana limitante externa, capa nuclear externa, capa plexiforme externa. Estas cuatro capas forman el I Neurón de la retina. B) Las capas cerebrales: capa nuclear interna, capa plexiforme interna, que forman el II Neurón y luego c) capa de células ganglionares, fibras del nervio óptico y la membrana limitante interna que forman el III Neurón de la retina 41 . Distribución de la Retina por Regiones Area central (mácula,mancha amarilla o lútea). Su nombre alude a su color (esta mancha se aprecia mejor en los ojos de los cadáveres). Se supone que es debido al pigmento que según Wolff es una xantófila (carotenoide) que impregna las capas de la retina a partir de la capa nuclear externa hacia adentro. La mácula. La mácula clínica o la fóvea anatómica , es el área central dentro de esta zona, donde terminan los vasos retinianos mayores, y tiene un diámetro aproximado de 1,5 mm. La mácula clínica tiene un aspecto más oscuro que el fondo circundante, porque las células del epitelio pigmentario de la retina son aquí mas altas y pigmentadas que en cualquier otro lugar. Esta área también se corresponde aproximadamente con el área de la mácula lútea, una zona amarilla con un diámetro horizontal de unos 2mm. y vertical de 0,9 mm., que se observa mejor en muestras patológicas macroscópicas frescas. El pigmento amarillo de esta zona puede visualizarse en algunos ojos con desprendimiento de retina. El color amarillo es debido al pigmento xantófila localizado en la más internas de la retina. La mácula clínica esta centrada 3,4 mm. Temporalmente respecto del borde de la papila óptica y 0,8 mm. Por debajo del centro de la papila. De este modo, el centro de la mácula clínica está aproximadamente alineado en horizontal con el borde inferior de la papila. Determinar la situación del centro de la mácula es especialmente importante en los ojos con desprendimiento de retina, ya que la afectación de esta zona por el desprendimiento tiene un efecto adverso permanente en la visión. El centro de la mácula se localiza mediante la identificación del reflejo foveolar, si el centro no está desprendido, o de la terminación de los vasos retinianos pequeños que rodean la zona central libre de capilares. El grosor de la mácula clínica, o fóvea anatómica , es aproximadamente la mitad del resto de la retina posterior. Este grosor reducido, de unos 0,25 mm., se debe a la ausencia en esta zona de la capa de fibras nerviosas, la capa de células ganglionares y las capas plexiformes internas. La ausencia de estos elementos mejora probablemente la sensibilidad visual en esta región, especializada en la máxima agudeza visual al reducir al mínimo el grosor del tejido a través del cual debe pasar la luz para llegar a los conos 62 . En el centro de la mácula está la fóvea clínica (fosita foveal o foveola anatómica). Es un área de 0,35 mm.,de díametro y un grosor de sólo 0,13 mm. No contiene el pigmento xantófila, ya que carece de las capas internas de la retina. En esta área la capa fotorreceptora está compuesta casi exclusivamente de conos, orientados paralelamente entre sí y por consiguiente, en paralelo a la luz incidente. En el mismo centro de la foveola hay un área que mide 50 mm. de diámetro, constituída sólo por los conos, cuyos segmentos internos están separados por células de Müller.
Periféricamente a la mácula clínica, el número de núcleos en la capa nuclear externa aumenta desde dos o tres hasta ocho o diez. La capa plexiforme externa de la fóvea también tiene una configuración única en el sentido de que los axones de los conos de la foveola la atraviesan casi en ángulo recto hasta los cuerpos de los fotorreceptores, de manera que su trayectoría es casi paralela a la superficie de la retina. Los axones de los fotorreceptores de la fóvea no hacen sinapsis con las dendritas de las células bipolares, hasta haber sobrepasado en 100 um el centro de la fóvea. Esta característica anatómica reduce al mínimo la dispersión de la luz en la foveola. Las células bipolares están ausentes en los 200 um centrales de la mácula. Los 400 um centrales también carecen de vasos sanguíneos, conociéndose como la zona libre de capilares. Papila óptica.Todas las fibras nerviosas se reúnen finalmente en la papila óptica (en los textos ingleses se usa el término "optis disc"). En vista de que aquí las fibras empiezan a ser medulares, la papila aparece blanco-rosada. Las únicas capas de la retina presentes aquí son las fibras nerviosas. Las fibras maculares se encuentran en su totalidad en el borde temporal de la papila. La forma de la papila depende de la estructura del canal opticoescleral. Puede variar de la forma de como a la de un cilindro. Los vasos centrales toman parte en la oblicuidad de la papila y ocasionalmente ocurre una anomalía congénita donde la forma normal de la situación de los vasos está invertida vertical u horizontalmente, lo que lleva el nombre de situs inversus vasorum. Esta condición está asociada con diferentes grados de ambliopía. Ora serrata. Es una banda dentada que marca la terminación de la retina propiamente dicha. Está situada a 8,5 mm., del limbo, a 6 mm., del ecuador y aproximadamente a 25 mm., del nervio óptico (está más alejada del lado temporal que nasal en 1,54 mm.) estas medidas varían con la ametropía axial. (Fig. Nº 6). A este nivel la retina queda reducida a dos capas de epitelio, pigmentario hacia afuera y neural por dentro, y la limitante externa entre los dos. Esta región funcionalmente es ciega y la irrigación sanguínea es muy precaria, l os capilares son escasos y gruesos y se detienen a 1 mm., del borde, los conos son rechonchos y muy pocos. Ultimamente esta zona ha sido muy bien estudiada debido a que juega un papel muy importante en la etiología del desprendimiento de la retina. Sobre todo Schepens y su escuela dedicaron mucha atención al estudio oftalmoscópico detallado de la ora serrata. Según Schepens, oftalmoscópicamente esta zona tiene aspecto muy característico. Las partes convexas dirigidas hacia la papila las llaman bahías. Cada bahía está separada de la siguiente por extensiones de la retina llamadas dientes. Hacia atrás se prolonga por corto trecho formando pliegues llamados meridionales. Siguiendo la pars plana hacia adelante se ven los procesos ciliares. En su totalidad la retina se divide topográficamente en las siguientes partes, que se extienden por toda la parte posterior del globo ocular hasta la ora serrata: pars ciliaris retinae, que es una capa de pigmento que se extiende a partir de la ora serrata sobre el cuerpo ciliar; pars iridica retinae, que está constituída por el pigmento que cubre la superficie posterior del iris.
Irrigación Sanguínea La retina esta suplida por dos sistemas independientes. La arteria central de la retina con sus ramificaciones nutre la parte interna de la retina hasta la capa molecular (plexiforme) externa, el resto se nutre por osmosis de la coriocapilar de la coroides. La arteria central de la retina emerge de la papila y su distribución no tiene un patrón fijo, siendo estrictamente individual. Sin embargo, se acepta que sale como un tronco único que se divide en su rama temporal y nasal y luego en ramas superiores e inferiores. Las del lado nasal salen radiales de la papila óptica y las temporales son arciformes. De las últimas ramitas temporales superiores e inferiores se nutre la mácula. Puede suceder que la arteria central de la retina ya sale dividida de la papila. Las arteriolas y vénulas corren juntas pero pronto se van separando más y más y van cruzándose. La arteriola pasa más frecuentemente encima de l a vénula . El cruce está en un ángulo que se aproxima al recto. Estructura. La arteria central desde su emergencia hasta la segunda bifurcación corresponde a las arterias musculares de mediano calibre, de allí en adelante las ramificaciones son arteriolas. Endotelio. Esta constituído por células aplanadas y alargadas en el sentido del eje con núcleos protusos en el lumen. Subendotelio. No está presente al nacer, está constituído por tejido conjuntivo arreglado en finas fibras elásticas. Intima. Está formada por membranillas elásticas fenestradas. Capa media. Está constituída por fibras musculares lisas dispuestas circularmente. Adventicia. Está formada por tejido conectivo con muchas fibras elásticas, circulares y longitudionales. Las venas. Tienen endotelio y una capa delgada de subendotelio con pocas células musculares y muchas fibras elásticas. Círculo de Zinn o de Haller está formado por anastomosis entre dos, cuatro o más arterias ciliares cortas posteriores que han perforado la esclera en mayor parte a los lados medial y lateral del nervio óptico. Las ramas que pasan hacia adentro invaden la lámina cribosa y también envían ramificaciones a la papila óptica y la retina vecina. Estas últimas ramas son muy pequeñas y suplen solamente pequeña parte de la retina. A veces ocurre que la papila está perforada por una arteriola parecida a un gancho que cruza desde el borde temporal de la papila hacia la mácula y suple esta zona. Esta arteriola lleva el nombre de arteria ciliorretiniana. Arrivillaga encuentra que la incidencia de la arteria ciliorretiniana es de 15% repartidas así: derecha: 4,1%, izquierda: 7,6%, bilateral: 3,3%. Las venas ciliorretinianas son muy raras. La existencia de una arteria ciliorretiniana puede jugar un papel muy importante en la obstrucción de la arteria central de la retina porque en tal caso puede nutrir la zona macular, salvando la visión. Hay que subrayar que con excepción de la arteria central y probablemente de alguna de sus ramas cerca de la papila óptica el árbol vascular de la retina es arteriolar, es decir, no tiene la capa interna elástica y la capa muscular es incompleta, su diámetro es aproximadamente de 75 micras. Las vénulas tienen las mismas capas que las arteriolas pero su media es más delgada. La arteria central de la retina parte de la arteria oftálmica y la arteria oftálmica de la carótida interna. El diámetro de la arteria oftálmica es de 1,5 mm. La vena central de la retina drena directamente al seno cavernoso, pero en el camino da las ramas a la vena oftálmica superior. También puede ocasionalmente drenar en la vena oftálmica superior o inclusive en la vena oftálmica inferior. Capilares. Las ramas mayores de la arteria y vena retiniana se dirigen hacia la perifería desde la papila en los niveles superficiales de la capa de fibras
nerviosas. Hay sucesivas divisiones de las ramas al mismo nivel hasta que alcancen la forma de precapilares. Los capilares se distinguen en dos grupos: un grupo superficial que se mantiene al mismo nivel de las fibras nerviosas y otro grupo más profundo situado entre la capa nuclear interna y la capa molecular (plexiforme) externa. Estos grupos de capilares se anastomosan entre sí. La estructura de la retina de carácter laminar hace que la red de capilares sea aquí bidimensional y no tridimensional como en otros órganos. En la región macular y alrededor de la papila aparece un tercer grupo (capa) de capilares. Los capilares están rodeados por tres capas: 1) el revestimiento endotelial con células de Rouget; 2) alrededor de éste una membrana continua con la adventicia de vasos más grandes; 3) membrana limitante perivascular formada por la glía. Sistema linfático. No hay vasos linfáticos propiamente dichos en la retina, sin embargo, la linfa circula entre los varios elementos de la retina, en las vainas perivasculares y siguiendo las venas llega a través de la lámina cribosa a los espacios linfáticos del nervio óptico. Fondo de Ojo Normal Al describir las partes anatómicas de la retina nos hemos referido parcialmente al aspecto oftalmoscópico del fondo ocular. Para mayor ordenación nombraremos la imagén que nos presenta el fondo ocular en el examen oftalmoscópico. El aspecto del fondo ocular depende de la cantidad de pigmento, se pueden apreciar las siguientes variedades: Homogéneo: de color rojo anaranjado; este tipo tiene dos variedades: Negroide, de color anaranjado oscuro y albinoide, de color claro, rosa pálido amarillento, en la que se distingue la red coroidea. No homogéneo, con su variedad atigrado o taselado en la que se observa la trama coroidea, en cuyas mallas se acumula el pigmento. En los niños el fondo ocular presenta muchos reflejos (lo que le da aspecto de seda mojada). Esto es debido al reflejo de la luz sobre la limitante interna al pasar sobre los vasos. Papila. Forma: redondeada u ovalada. Tamaño: aproximadamente de 1,5 mm., de diámetro. Este tamaño es bastante fijo pero en la miopía aparenta ser más grande que en la emetropía,en la hipermetropía menor y deformada en el astigmatismo. Este tamaño de la papila óptica sirve como punto de reparo para la compraración de tamaños y distancias en el fondo ocular. Color: rosado crema (varía con la longitud de la onda de la luz empleada para la oftalmoscopía, con la raza y con la edad). En personas muy blancas es más rosada y blanca que en las de tez oscura. La papila es más clara en su región temporal y en la excavación. Límites: nítidos con excepción del lado nasal donde el borde es más confuso. Es frecuente la observación de un anillo coroideo que abraza o rodea la papila por el lado temporal, debido a que el epitelio pigmentario no llegó al borde mismo del canal escleral de entrada (salida) del nervio óptico o una salida oblicua del nervio. Esta condición se exagera en miopes altos. El anillo escleral aparece como un anillo blancoamarillento, porque no hay coroides a este nivel y se ve atrás la esclera. Nivel: Se distingue la papila plana, papila excavada, porque existe escasa cantidad de tejido de sostén, y la papila saliente debido a exceso de tejido de sostén. El
nombre de la papila viene de su descripción original hecha en el ojo del cadáver, donde siempre hay algún grado de edema. Por tal causa los textos ingleses prefieren utilizar el término de disco óptico. Nosotros consideramos que en los textos españoles debe conservarse su nombre original derivado del latín: papila. Excavación: Aparece de color más pálido que el resto de papila y de extensión variable. Se puede ver en su fondo los agujeros de la lámina cribosa, puede ensancharse hacia el lado temporal, pero nunca toca el borde, lo que constituye un signo de diferencia entre la excavación fisiológica y glaucomatosa. Su pendiente es suave, los vasos no se ocultan. Mácula: Esta situada en el polo posterior , 4 mm del lado temporal de la papila y 1 mm por debajo del meridiano horizontal. Se aprecia de tonalidad rosada más subida que el resto del fondo. En los bordes de la fóvea se aprecia un reflejo circunmacular de forma ovoidea transversa y en el centro de la fóvea se aprecia un reflejo foveolar a veces triangular, a veces puntiforme. Vasos: Su distribución tiene un patrón fijo para cada individuo, tal como las huellas dactilares ( por este hecho ha sido propuesto como un dato de identificación). En la mácula no se aprecian capilares. Calibre de los vasos: es uniforme y constante mientras no emitan colaterales. Comparando la arteria con su vena vecina se considera que tienen los calibres en relación de 3 a 4 . Consideramos que desde el punto de vista geométrico esta relación numérica es absurda. Reflejo: Hay una estría central producida por reflexión de la luz en la pared y parte de la corriente sanguínea. En las arteriolas es continuo y ocupa un tercio del ancho del vaso, en las venas es más estrecho. Transparencia: Normalmente la pared arteriolar es transparente o, mejor dicho, traslúcida, lo que en los cruces permite observar la vena subyacente. Cruces: Normalmente se hacen en ángulos rectos, la arteria cursa encima de la vena , no hay variación de calibre ni desviación de la dirección.
