ANATOMIA ANATOMIA NORMAL NORM AL IRRIGACION CARDIACA
La irrigación arterial del corazón está dada dada por el Sistema Sistema Arterial Coronario. Esta Estas s arteri arterias as coron coronari arias as (deno (denomin minad adas as así por su dispos disposic ición ión:: a modo modo de una una “corona”) son las primeras ramas !ue da la arteria aorta en su nacimiento a ni"el del tronco de dic#a arteria. La aorta ascendente tiene una longitud apro$imada de % cm. desde su &ase en el "entrículo iz!uierdo. iz!uierdo. En su origen distalmente a las "ál"ulas de la arteria aorta e$isten e$isten tres dilataciones pe!ue'as pe!ue'as denominadas senos senos aórticos. ( * + ,- ,) En la continuación de la aorta ascendente encontramos el caado aórtico !ue presenta un a&om&amiento de la pared al cual se denomina &ul&o aórtico. /opográ0icamente la aorta se relaciona desde su nacimiento #asta el caado con: el &orde in0erior del tercer cartílago costal la mitad iz!uierda del esternón. Luego se dirige o&licuamente #acia arri&a adelante adelante a la derec#a por la cara posterior del esternón #asta el &orde superior del segundo cartílago costal derec#o. Las relaciones de la aorta están dadas por los elementos !ue la rodean. Está en"uelta con1untamente con la arteria pulmonar por una "aina de pericardio 0i&roso 2sta a su "ez "ez por un tu&o de peric pericar ardio dio seros seroso. o. A este este ni"el ni"el se o&ser o&ser"a "a un replieg repliegue ue de pericardio a - cm. del nacimiento de la arteria denominado repliegue de Concato. 3or delante se relaciona con el in0undí&ulo del 4entrículo Antero medio el inicio del tronco de la pulmonar la ore1uela de la aurícula posteromedia. 5ás #acia arri&a está separada separada del esternón esternón por el pericardio la pleura derec#a el &orde anterior del pulmón derec#o restos tímicos. 3or detrás: con la aurícula posteromedia la arteria pulmonar derec#a el &ron!uio principal derec#o. 3or el lado derec#o: con la "ena ca"a superior la aurícula derec#a. 3or el lado iz!uierdo: con la aurícula posteromedia más #acia arri&a con el tronco pulmonar. Entre los troncos aórtico pulmonar se encuentran corp6sculos !uimiorreceptores. 7no cerca del corazón por detrás de la aorta el cuerpo aortopulmonar in0erior otro más #acia arri&a #acia el lado derec#o de la aorta el cuerpo aortopulmonar superior.
Las ramas de la aorta son las arterias coronarias derec#as e iz!uierdas !ue son las !ue dan la irrigación arterial del corazón. A8/E89AS C8;A89AS Las arterias coronarias derec#a e iz!uierda nacen de la aorta ascendente a la altura de los senos aórticos anteriores posteriores iz!uierdos o coronaríamos derec#o e iz!uierdo mientras !ue el seno posterior derec#o se denomina no coronariano. E$isten "ariaciones en su nacimiento. 3ueden nacer en un mismo seno de un ori0ico en com6n o lo !ue es mas com6n por ori0icios separados. Se #an o&ser"ado en algunas ocasiones la presencia de tres o cuatro coronarias. La disposición de las arterias coronarias concuerda con su denominación a !ue constituen una corona arterial se distri&uen por los surcos del corazón (9nterauriculares inter"entriculares anterior posterior surcos aurículo"entriculares derec#o e iz!uierdo tanto anterior como posterior). Esta arterias sus ramas suelen estar u&icadas en el su&epicardio en alguna oportunidades suelen estar sumergidas en el surco por segmentos de miocardio superpuesto en 0orma de puente muscular.
mm para las coronarias derec#as e iz!uierdas respecti"amente la coronaria iz!uierda es entonces un >-? maor !ue la derec#a. A8/E89A C8;A89A @E8ECA Esta nace en el seno aórtico anterior o coronariano derec#o. En su nacimiento se dirige #acia adelante #acia la derec#a entre la ore1uela derec#a el tronco de la pulmonar. Se dirige #acia el surco aurículo"entricular derec#o por donde discurre #asta el &orde derec#o del corazón determinando la primera porción de la arteria. Luego en &orde derec#o se distri&ue por la cara posterior del corazón en el surco aurículo"entricular posterior donde determina la segunda porción de la arteria #asta la cruz de az o cruz del corazón. En un >-?de los corazones la arteria llega al la cruz del corazón da ramos #acia la iz!uierda. 7n n6mero "aria&le se anastomosa con la circun0le1a de la coronaria iz!uierda un -? termina en el &orde derec#o o entre este la cruz mientras !ue en el ,-?llega #asta el &orde iz!uierdo reemplazando a la arteria circun0le1a. La arteria coronaria derec#a da ramas siendo la primera la arteria del cono o tercera arteria coronaria. Esta arteria se anastomosa con la rama #omónima del lado iz!uierdo
constituendo la Arcada "ascular o anillo de 4ieussens llamada tam&i2n arteria adiposa . Esta se rami0ica por la cara anterior la porción in0erior del cono arterial. Algunos anatomistas le restan importancia a esta arteria mientras otros le atri&uen una especial signi0icación en la en0ermedad arterial coronaria. tros consideran !ue la primera rama es "entricular !ue irriga una zona "aria&le desde el cono arterial #asta el "2rtice cardíaco. @e la primera porción de la coronaria derec#a nacen ramos auriculares ramos "entriculares (para el "entrículo antero medio). Son las ramas "entriculares anteriores !ue en n6mero de , a B !ue llegan #asta el "2rtice del corazón. @e las ramas auriculares !ue se distri&uen por la aurícula derec#a encontramos la arteria del ;ódulo Sinusal (A;S) !ue se distri&ue por el miocardio de am&as ca"idades auriculares pero en especial en la aurícula derec#a. El origen es "aria&le siendo en un B%?de la coronaria iz!uierda el resto de la coronaria derec#a lo cual irriga al nódulo sinusal en un %%? de los casos. Esta al originarse en la coronaria derec#a se distri&ue #acia atrás entre el surco 0ormado entre la ore1uela derec#a la aorta presentando un reparo importante en la cirugía cardiaca a !ue es posi&le lesionarla. La arteria se dirige en &usca de la "ena ca"a superior en donde realiza luego un &ucle rodeándola para introducirse luego en el ta&i!ue ínter auricular e irrigarlo. Esta arteria atra"iesa el nódulo Sinusal para irrigarlo (,B) es por eso !ue se la llama rama de la cresta terminal !ue en realidad es la "erdadera arteria Sinusal algunos autores la denominan rama auricular principal de la coronaria derec#a. Entre las ramas "entriculares anteriores !ue nacen de la primera porción de la coronaria derec#a se encuentran las a descriptas para el "entrículo antero medio la rama marginal derec#a o del ángulo agudo del corazón. Esta rama es una de las más importantes a !ue constitue el limite entre la primera la segunda porción !ue es posterior esta arteria !ue es la más gruesa de las ramas "entriculares alcanza el "2rtice en la maoría de los casos. Cuando la rama marginal es larga el resto de las arterias "entriculares se reducen a una sola o pueden estar ausentes. @e la segunda porción de la coronaria derec#a !ue discurre por el surco aurículo"entricular posterior nacen ramas posteriores para el "entrículo antero medio ramas !ue irrigan la cara dia0ragmática del "entrículo. El tama'o de 2sta es similar a la marginal derec#a a !ue am&as llegan #asta la cara dia0ragmática. A medida !ue la coronaria llega #asta la cruz del corazón (0inal de la segunda porción) suele dar ramos "entriculares posteriores !ue discurren por el surco inter"entricular posterior. La más importante es la arteria inter"entricular posterior o descendente
posterior (@3) !ue en el -? de los casos está dada por la coronaria derec#a siendo acompa'ada por ramos paralelos a am&os lados del ta&i!ue.
8amas septales
Los de la coronaria derec#a son generalmente cortos a !ue "an de la arteria inter"entricular posterior al ta&i!ue o septum posterior. La primera de estas arterias es generalmente la más grande nace a la altura de la cruz del corazón. Es la gran arteria septal posterior !ue irriga el nódulo aurículo"entricular en un *-? de los corazones. A8/E89A C8;A89A 9D79E8@A La coronaria iz!uierda nace del tronco de la arteria aorta en el seno aórtico posterior o coronariano iz!uierdo. /iene una longitud "aria&le es de maor diámetro !ue la coronaria derec#a e irriga un territorio maor de miocardio. Se encuentra u&icada entre el tronco de la arteria pulmonar la ore1uela iz!uierda en el surco aurículo"entricular iz!uierdo por donde se distri&ue. La arteria tiene un tronco de apenas B a F cm. de longitud a !ue luego da las ramas principales. 3rimero mencionar2 las colaterales: una rama pe!ue'a suele nacer a esta altura 0ue descripta por Games es la arteria del nódulo Sinusal (es más 0recuente !ue nazca de la circun0le1a). En esta primera porción suele dar la rama iz!uierda de la arteria del cono arterial o grasosa de 4ieussens para anastomosarse con la #omónima del lado derec#o. La coronaria iz!uierda se di"ide en dos o tres ramos: La arteria inter"entricular anterior o descendente anterior (@A) () !ue desciende por el surco aurículo"entricular anterior a "eces tapada por puentes miocárdicos por la "ena coronaria maor sus ramas. Esta arteria alcanza el "2rtice del corazón al cual rodea generalmente se dirige #acia la cara posterior dando ramos recurrentes como la arteria inter"entricular recurrente posterior !ue suelen anastomosarse con la descendiente posterior (@3) o se agota en el surco inter"entricular posterior. Esta arteria emite ramos "entriculares anteriores iz!uierdos ramos "entriculares anteriores derec#os. Además da ramos al ta&i!ue. Los ramos "entriculares anteriores son ramos generalmente grandes llamados ramos diagonales anteriores (@9). Son ramos terminales suelen alcanzar el &orde iz!uierdo
del corazón (L49). E$isten ramos diagonales !ue nacen directamente del tronco de la coronaria iz!uierda. Esta "ariante anatómica se o&ser"a en un BB a %-?de los casos se denomina arteria diagonal iz!uierda. 8amos septales nacen perpendicularmente a la descendente anterior se dirigen #acia atrás a&a1o en la pro0undidad del septum. La de maor diámetro es la primera septal !ue irriga parte del sistema Cardionector. Arteria circun0le1a o inter"entricular anterior iz!uierda (CH) () generalmente de un cali&re similar a la inter"entricular anterior se dirige por el surco aurículo"entricular anterior iz!uierdo por de&a1o de la ore1uela iz!uierda esta acompa'ada por la "ena #omónima. Se sumerge por el surco aurículo"entricular iz!uierdo posterior llegando #acia la cruz del corazón la maoría de la "eces. En el ,-? de los casos se dirige #acia el surco inter"entricular posterior dando la arteria descendente posterior. La circun0le1a en un +-? de los casos da la marginal iz!uierda del corazón o del &orde o&tuso del corazón !ue se dirige por el &orde iz!uierdo del mismo #asta llegar a la punta del corazón irrigando gran parte del "entrículo iz!uierdo. Además da en el 49 ramas "entriculares anteriores pe!ue'as !ue en n6mero de , o B irrigan el "entrículo. @e la circun0le1a nacen ramos auriculares anteriores posteriores !ue irrigan cara anterior posterior de la aurícula posteromedia.
La arteria del nódulo Sinusal en un B%? de los casos nace de la circun0le1a. Cruza la aurícula posteromedia rodea la "ena ca"a nódulo Sinusal.
superior en"ía una rama al
La arteria del nódulo aurículo"entricular (;A4) es una de las ramas terminales de la circun0le1a en un ,-? de los casos tiene su nacimiento cerca o en la cruz del corazón . Arteria de Iugel o anastomótica magna o anastomótica auricular magna. Esta arteria 0ue denominada como la tercera rama de la circun0le1a. ;ace de 2sta recorre el ta&i!ue ínter auricular esta&lece anastomosis con la arteria coronaria derec#a a ni"el del septum ínter auricular (Games) (,-) Es considerada como rama au$iliar de irrigación del nódulo aurículo "entricular. Arteria @escendente posterior o inter"entricular posterior (@3). Esta arteria presenta "ariación en cuanto a su origen #a&itualmente se origina en la coronaria derec#a en un
-? de los casos lo !ue es lo más #a&itual. Se #a&la en estos casos de @ominancia derec#a. 3uede estar originada por la coronaria iz!uierda (,-? de los casos) se #a&la de @ominancia iz!uierda. En oportunidades es originada por am&as coronarias (-? de los casos) #a&lamos entonces de una "ascularización e!uili&rada o mi$ta. En estos casos se #allan am&as ramas de las coronarias en el surco inter"entricular posterior. /erritorios de irrigación: La arteria Coronaria @erec#a: •
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La totalidad del "entrículo anteromedio a e$cepción de una pe!ue'a porción en el lado derec#o 1unto al surco inter"entricular anterior. El tercio posteroin0erior del ta&i!ue inter"entricular o septum 3arte de la cara dia0ragmática del "entrículo anteromedio Aurícula derec#a Sistema de conducción #asta las porciones pro$imales de las ramas derec#as iz!uierdas del az de iz.
La arteria Coronaria 9z!uierda: • • • •
La maor parte del "entrículo iz!uierdo la punta del corazón la cara dia0ragmática. Estrec#a &anda del "entrículo anteromedio pegada al ta&i!ue inter"entricular Los dos tercios anteriores del ta&i!ue inter"entricular anterior La maor parte del la aurícula posteromedia.
Contro"ersias:
JLa irrigación compartida se da en "arias regiones del corazón: JLa aurícula derec#a: en el %-? de los corazones está irrigada por la coronaria derec#a mientras !ue en el resto reci&e circulación do&le. JLa aurícula posteromedia: en el >,? de los corazones está irrigada por la coronaria iz!uierda en ,? por la coronaria derec#a. •
JLos nódulos Sinusal aurículo"entricular:
;ódulo Sinusal (Games) está irrigado por la coronaria derec#a en %? de los casos por la 9z!uierda en el F? por am&as coronarias en un *?de los casos.
;ódulo aurículo"entricular (Games) está irrigado en un *-? de los casos por la coronaria derec#a en ,-? por la coronaria iz!uierda mientras !ue en el -? presenta un 0lu1o mi$to. Anastomosis intramiocárdica distri&ución. La irrigación intramiocárdica en mu a&undante por la necesidad energ2tica del miocardio por el tama'o de sus paredes. E$iste una "erdadera red anastomótica entre am&os sistemas coronarios !ue se pone de mani0iesto cuando se produce una o&strucción de las coronarias .
Estas anastomosis se u&ican en: JEn el ta&i!ue inter"entricular JEl ápice cardíaco JLa porción posterior del surco coronario JEl cono arterioso (4ieussens) JLa pared anterior de la aorta JSurco aurículo "entricular posterior J
sistema "ascular
CARDIOPATIA CORONARIA
Definición
Se denomina Cardiopatía Coronaria a las alteraciones cardíacas secundarias a trastornos de la circulación coronaria. /iene numerosas etiologías siendo la más 0recuente la ateroesclerosis coronaria sus mani0estaciones clínicas principales son la angina el in0arto del miocardio la muerte s6&ita.
La en0ermedad coronaria se #a constituido durante el presente siglo en la principal causa de muerte en la maoría de los países más desarrollados del mundo. En los EE 77 la mortalidad por 9n0arto del 5iocardio alcanzó la ci0ra r2cord de +-K--.--- #a&. en +>* es decir unas F%.--- personas 0allecieron ese a'o por dic#a causa. En nuestro país si &ien la magnitud del pro&lema es mu in0erior la mortalidad por en0ermedades cardio"asculares #a pasado de un *F? de todas las muertes en +%% a un ,F? en +*%. @e lo anterior se comprende por!u2 se #an dedicado tantos es0uerzos a comprenderla pre"enirla diagnosticarla tratarla en 0orma cada "ez más e0icaz.
La enfermedad coronaria
Si &ien e$isten numerosas patologías coronarias capaces de producir trastornos de la circulación coronaria la más 0recuente es la ateroesclerosis. Sin em&argo tam&i2n otras causas pueden a0ectar la circulación coronaria tales como em&olias arteritis disección estenosis ostiales etc. La lesión ateroesclerótica característica es la placa de ateroma. Los 0enómenos !ue dan inicio a la placa no están completamente esta&lecidos pero se relacionan con la penetración acumulación su&endotelial de Colesterol lo !ue estaría 0acilitado por da'o de la íntima arterial producido por 0actores como la #ipertensión arterial la dia&etes el ta&a!uismo el estr2s etc. Adicionalmente se o&ser"an los siguientes 0enómenos: •
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Acumulación su&Jintimal de macró0agos 9n0iltración di0erenciación de c2lulas musculares lisas responsa&les de un aumento en el te1ido conecti"o @a'o endotelial 0ormación de trom&os pla!uetarios
/odo lo anterior produce una placa ateroesclerótica !ue disminue las propiedades antitrom&og2nicas "asodilatadoras del endotelio !ue produce estenosis luminales con disminución de la reser"a coronaria. Las placas ateroesclerótica pueden progresar en 0orma lenta o &rusca:
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Algunas placas poseen un alto contenido de elementos 0i&rosos e incluso calci0icación. Son placas esta&les cua traducción clínica #a&itual es un cuadro lentamente progresi"o. tras placas poseen un alto contenido graso de macró0agos su e"olución se caracteriza por maor incidencia de accidentes agudos como consecuencia de ruptura #emorragias trom&osis so&re la placa (accidente de placa). Su traducción clínica más característica es el in0arto del miocardio la angina inesta&le.
@urante el desarrollo de la placa inter"ienen 0actores mecánicos neuro#umorales meta&ólicos etc. !ue se encuentran en plena in"estigación lo !ue en el 0uturo nos permitirá conocer me1or las 0ormas de pre"enir tratar la en0ermedad. El 0enómeno 0isiopatológico 0undamental de la ateroesclerosis coronaria es la estenosis luminal !ue a0ecta predominantemente a las arterias epicárdicas. Las estenosis in0eriores al %-? del lumen no producen disminución de la reser"a coronaria es decir no limitan signi0icati"amente los aumentos del 0lu1o coronario !ue acompa'an a los aumentos de la demanda. A medida !ue aumenta el grado de estenosis se o&ser"a una progresi"a disminución de la reser"a coronaria apareciendo e"idencias de insu0iciencia del riego coronario cuando aumenta la demanda. Las estenosis maores del +-? pueden producir insu0iciencia coronaria incluso en condiciones &asales. Cuando e$iste una estenosis crítica (maor del -?) en una arteria epicárdica los "asos intramiocárdicos o de resistencia están al má$imo de su dilatación por lo !ue el 0lu1o dependerá de la presión de per0usión del grado de estenosis.
Además del grado de estenosis anatómica la "asoconstricción de las arterias coronarias epicárdicas puede ser mu importante en limitar el 0lu1o coronario. Este 0enómeno puede e$plicar la aparición de is!uemia miocárdica sin aumentos del consumo de , miocárdico en casos e$tremos puede desencadenar la llamada angina de 3rinzmetal o "asoespástica la !ue puede presentarse incluso en ausencia de estenosis anatómica. tro 0actor !ue de&e considerarse en el grado de is!uemia determinada por una estenosis es la circulación colateral !ue ocasionalmente puede suplir un porcenta1e importante de la circulación del territorio a0ectado. La irrigación miocárdica inapropiada produce una is!uemia !ue tiene los siguientes e0ectos: •
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Metabólicos: Se produce aumento del contenido de lactatos disminución del p del A/3 de los Creatin0os0atos. Mecánicos: a disminución de la contractilidad de la distensi&ilidad en la zona is!u2mica. 3uede #a&er 0alla "entricular aguda dis0unción de m6sculo papilar etc. Eléctricos: Se producen cam&ios en los potenciales de reposo de acción lo !ue se traduce en inesta&ilidad el2ctrica arritmias. La is!uemia suele tener traducción electrocardiográ0ica pudiendo aparecer ondas / negati"as desni"el negati"o de S/ (is!uemia su&endocárdica) o desni"el positi"o de S/ (is!uemia trasmural).
actores de Ries!o Coronario
En los 6ltimos B- a'os se #an realizado numerosos estudios epidemiológicos !ue #an logrado identi0icar una serie de 0actores !ue se asocian a una maor incidencia de la en0ermedad. La identi0icación de estos 0actores #a permitido conocer me1or su origen 0isiopatología #a ser"ido de &ase para realizar campa'as de pre"ención consigui2ndose disminuir la incidencia de la en0ermedad coronaria en donde se #an e0ectuado. Los 0actores de riesgo más importantes son:
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ipertensión arterial
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ipercolesterolemia
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/a&a!uismo
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@ia&etes
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Antecedentes Mamiliares de Cardiopatía Coronaria
Adicionalmente ciertos rasgos de personalidad (tipo A) el sedentarismo la o&esidad son tam&i2n 0actores de riesgo aun!ue de menor importancia relati"a a !ue normalmente están asociados con algunos de los mencionados más arri&a.
C"adro Cl#nico
La en0ermedad coronaria se presenta con una enorme "ariedad de cuadros clínicos !ue "an desde la muerte s6&ita #asta la insu0iciencia cardíaca post in0arto del miocardio las !ue pueden di"idirse en general en estables (".gr. angina crónica) e inestables (angina inesta&le in0arto del miocardio in0arto no completado o no ) clasi0icación !ue tiene implicaciones anatómicas 0isiopatólogicas pronósticas terap2uticas.
Per#odo asintomático
;ormalmente la en0ermedad coronaria e"oluciona asintomática durante períodos prolongados de tiempo con un porcenta1e ele"ado de pacientes cua primera 6nica mani0estación de la en0ermedad es la muerte s6&ita. /ampoco es raro el #allazgo de pacientes !ue #an tenido un in0arto miocárdico !ue #a e"olucionado en 0orma asintomática. An!ina de Pec$o
La angina de pec#o es la mani0estación más típica de la En0ermedad Coronaria. @e acuerdo a sus características clínicas se puede distinguir la Angina Esta&le la Angina 9nesta&le entidades clínicas con di0erente e"olución pronóstico. 3or otra parte e$iste a&undante e"idencia de !ue un paciente con en0ermedad coronaria puede presentar episodios de is!uemia asintomática o silenciosa. orma %miocardio&ática%
En un n6mero &a1o de pacientes la en0ermedad coronaria se presenta como una insu0iciencia cardíaca por compromiso de la contractilidad de origen is!u2mico.
A' (#ndrome coronario crónico o An!ina Estable)
Corresponde a un dolor o malestar !ue #a&itualmente es retroesternal de carácter opresi"o !ue en un alto porcenta1e de casos puede irradiarse J o localizarse J en la región interescapular cuello mandí&ula #om&ros &razos. Su característica más importante es su relación con alg6n 0actor desencadenante (es0uerzo 0río emociones) siendo en general de corta duración ( a % min.). El paciente #a&itualmente autolimita su acti"idad para e"itar la aparición del dolor ("itrinear) a !ue se pre"iene ali"ia con el reposo. Es "aria&le a lo largo del día siendo más 0recuente al iniciarse las acti"idades. casionalmente puede ser nocturno lo !ue puede e$plicarse por alguno de los siguientes mecanismos: insu0iciencia cardíaca aumento circadiano de la 0recuencia cardíaca la presión arterial las pesadillas. ;ormalmente tiene una aparición insidiosa e"oluciona lentamente en el tiempo. La angina esta&le se de&e a una is!uemia miocárdica transitoria. Aparece #a&itualmente en #om&res entre los %- >- a'os (-J*-?) su sustrato anatómico es en la maoría de los casos la estenosis crítica de , o B "asos coronarios.
En su #istoria natural puede o&ser"arse su agra"ación transitoria como consecuencia de la aparición de 0actores agra"antes como por e1emplo #ipertensión arterial arritmias anemia etc. Dia!nóstico de la An!ina estable)
El diagnóstico de la angina de pec#o se &asa en la anamnesis. El e$amen 0ísico es de poca utilidad diagnóstica los e$ámenes de La&oratorio sir"en principalmente para con0irmarlo para esta&lecer me1or su pronóstico tratamiento. E$amen 0ísico. En la maoría de los pacientes el e$amen 0ísico es normal sal"o la presencia #a&itual de un FN ruido. @e&e &uscarse la presencia de 0actores agra"antes o de riesgo (/A anemia $antelasmas #iper e #ipotiroidismo etc.) otras causas de angina (estenosis aórtica miocardiopatía #ipertró0ica #ipertensión pulmonar etc.) signos de en0ermedad "ascular de otros territorios. /am&i2n es importante descartar la presencia de dis0unción "entricular iz!uierda e insu0iciencia cardíaca. La&oratorio Clínico Oeneral: no #a e$ámenes especí0icos pero de&e estudiarse los 0actores agra"antes de riesgo: Anemia @islipidemias @ia&etes 9nsu0iciencia renal etc. 8adiogra0ía de tóra$: Sin "alor especí0ico sir"e para apreciar el tama'o del corazón de la aorta torácica para e"aluar elementos de insu0iciencia cardíaca etc. Electrocardiograma de reposo: En la gran maoría de los pacientes con angina esta&le es normal o con mínimas alteraciones. /est de Es0uerzo: Es el procedimiento de uso más e$tendido en la e"aluación de los pacientes con angina crónica. 3ermite e"aluar la capacidad 0ísica del paciente reproducir las condiciones en !ue aparecen los síntomas o&ser"ar la respuesta del sistema cardio"ascular al es0uerzo. Los elementos diagnósticos de 9nsu0iciencia Coronaria son la aparición de angina o de un desni"el negati"o de S/. 5enos especí0ico es la aparición de arritmias "entriculares. La #ipotensión de es0uerzo generalmente traduce una 0alla "entricular iz!uierda de origen is!u2mico.
Migura: registro de deri"ación preJcordial en reposo (A) es0uerzo (<) con aparición de in0radesni"el de S/.
La especi0icidad sensi&ilidad del /est de Es0uerzo "arían seg6n los criterios de positi"idad !ue se utilicen: entre más estrictos la prue&a será más especí0ica pero menos sensi&le "ice"ersa. tro e$amen diagnóstico de uso 0recuente es la Cintigra0ía 5iocárdica de reposo es0uerzo en donde puede ponerse de mani0iesto la e$istencia de áreas #ipoper0undias durante el e1ercicio !ue se normalizan en reposo. La Coronariogra0ía es un e$amen insustitui&le en el diagnóstico de la En0ermedad Coronaria o0reciendo in0ormación completa so&re la anatomía coronaria in0ormación !ue no puede ser o&tenida por ning6n otro m2todo diagnóstico de la actualidad. /iene limitaciones en cuanto no da in0ormación directa so&re el signi0icado 0uncional de las lesiones coronarias ni de la "ia&ilidad de las zonas con dis0unción miocárdica. Pronóstico de la An!ina estable)
En los casos de Angina Esta&le el pronóstico "aría seg6n la gra"edad de las alteraciones del test de es0uerzo el n6mero de "asos comprometidos en la coronariogra0ía el grado de compromiso de la 0unción "entricular iz!uierda pudiendo "ariar entre el ,? el B-? de mor&imortalidad anual en los grupos e$tremos. Las complicaciones más 0recuentes e importantes de la Angina de 3ec#o son la muerte s6&ita el 9n0arto del 5iocardio la 9nsu0iciencia Cardíaca. Tratamiento de la An!ina estable)
En primer lugar es necesario de0inir si se trata de un cuadro clínico esta&le o inesta&le a !ue los pacientes inesta&les de&en ser tratados en el #ospital en segundo lugar de&e e"aluarse el grado de compromiso 0uncional los indicadores de riesgo clínico: edad acti"idad del paciente antecedente de in0arto del miocardio progresión de los síntomas alteraciones del ECO del /est de Es0uerzo respuesta a tratamientos pre"ios 0actores agra"antes e"entualmente los #allazgos de la Coronariogra0ía.
El o&1eti"o principal del tratamiento de la Angina de pec#o es disminuir la is!uemia miocárdica aumentando el 0lu1o coronario disminuendo el consumo de , miocárdico. tros o&1eti"os son disminuir el riesgo de in0arto la supresión de las arritmias detener la progresión de la en0ermedad mediante el control de la #ipertensión arterial de los otros 0actores de riesgo. En los pacientes con poco compromiso 0uncional sin indicadores de gra"edad en general el tratamiento de elección es el medicamentoso. En los otros casos de&erá plantearse la re"ascularización miocárdica !ue puede lograrse mediante la angioplastía coronaria o la cirugía de puentes aortoJcoronarios.
Tera&ia medicamentosa
;itritos: son "asodilatadores coronarios "enosos. @isminuen el consumo de , miocárdico (&a1an ligeramente la 3.A. disminuen el retorno "enoso el "olumen del 4.9.) aumentan el 0lu1o coronario disminuendo la "asoconstricción coronaria. CaPP antagonistas: tienen un e0ecto "asodilatador coronario arteriolar disminuen la contractilidad cardíaca algunos de ellos tam&i2n la 0recuencia cardíaca. Los
Adicionalmente es 0undamental identi0icar tratar los 0actores de riesgo coronario: ipertensión arterial @ia&etes iperlipidemias /a&a!uismo &esidad Sedentarismo etc. Este 6ltimo grupo de 0actores está mu asociado con estilos de "ida inapropiados por lo !ue el m2dico de&e actuar moti"ando positi"amente la adopción de #á&itos de "ida más sanos proceso !ue es tan di0ícil de lograr como importante de conseguir.
*' (#ndromes coronarios a!"dos
En este grupo se re6nen los cuadros clínicos inesta&les !ue se caracterizan por tener un maor riesgo "ital de compromiso is!u2mico miocárdico. El sustrato anatómico #a&itual es la en0ermedad coronaria complicada por un accidente de placa o agra"ada por 0actores "asoespásticos. An!ina Inestable)
Se entiende por angina inesta&le a una serie de situaciones !ue se u&ican clínicamente entre la angina crónica el in0arto del miocardio. a&itualmente se trata de un dolor o malestar !ue a di0erencia de la angina esta&le se presenta sin estricta relación con los es0uerzos o 0rente a es0uerzos mínimos es en general más prolongado no desaparece con el reposo. Mrecuentemente es de inicio reciente de e"olución rápidamente progresi"a. 3uede complicar la e"olución de un paciente con una angina crónica esta&le. /am&i2n se clasi0ican como angina inesta&le al dolor anginoso postJin0arto o a los llamados in0arto no ("er más adelante) El diagnóstico de angina inesta&le se &asa 0undamentalmente en el cuadro clínico en la aparición de alteraciones is!u2micas al ECO con onda / negati"a o con in0radesni"el del segmento S/. El diagnóstico di0erencial se plantea con el in0arto del miocardio del !ue se di0erencia principalmente por !ue no #a e"idencias de necrosis signi0icati"a. La angina inesta&le es una situación clínica gra"e considerando !ue cerca del ,%JF-? de los pacientes presentan 0inalmente un 9A5 su mortalidad a corto plazo es de un -J%?. /eniendo en cuenta su etiopatogenia e"olución natural pronóstico los pacientes con angina inesta&le de&en ser tratados en el #ospital. El tratamiento inicial consiste en el uso de Aspirina /rinitrina e.". de eparina e.". pudiendo utilizarse tam&i2n
&lo!ueadores del calcio &eta&lo!ueadores. 3ara de0inir el mane1o a más largo plazo es recomenda&le realizar una Coronariogra0ia con la cual se podrá de0inir la necesidad de re"ascularización (mediante angioplastía o cirugía) o de tratamiento medicamentoso. 7na situación especial lo constitue la angina "asoespástica o de 3rinzmetal caracterizada por episodios de dolor de reposo !ue presenta supradesni"el transitorio de S/ 0recuentes arritmias "entriculares durante las crisis. La maoría de los pacientes con este tipo de angina no tienen lesiones coronarias críticas su tratamiento es con &lo!ueadores del calcio o nitritos.
