ENFERMAGEM EM URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CLÍNICAS E CIRÚRGICAS
BRASÍLIA-DF.
Elaboração
Elaborador Luiz Henrique Horta Hargreaves
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SUMÁRIO APRESENTAÇÃO ........................................................................................................... 5 ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA ................................................. 6 INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 8 ABREVIAÇÕES .............................................................................................................. 9 UNIDADE I URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CLÍNICAS ........................................................................
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CAPÍTULO 1 SISTEMATIZAÇÃO DO ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIA ............ 10
CAPÍTULO 2 EMERGÊNCIAS EM CLÍNICA MÉDICA ...................................................................
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UNIDADE II URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS
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CAPÍTULO 3 EMERGÊNCIAS EM CIRURGIA ............................................................................
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PARA (NÃO) FINALIZAR................................................................................................ 62 REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 64
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APRESENTAÇÃO Caro aluno A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD. Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo. Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira. Conselho Editorial
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ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares. A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação Pensamentos inseridos no Caderno, para provocar a reflexão sobre a prática da disciplina.
Para refletir Questões inseridas para estimulá-lo a pensar a respeito do assunto proposto. Registre sua visão sem se preocupar com o conteúdo do texto. O importante é verificar seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. É fundamental que você reflita sobre as questões propostas. Elas são o ponto de partida de nosso trabalho.
Textos para leitura complementar Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de dicionários, exemplos e sugestões, para lhe apresentar novas visões sobre o tema abordado no texto básico.
Sintetizando e enriquecendo nossas informações Espaço para você, aluno, fazer uma síntese dos textos e enriquecêlos com sua contribuição pessoal.
Sugestão de leituras, filmes, sites e pesquisas Aprofundamento das discussões.
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Praticando Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo pedagógico de fortalecer o processo de aprendizagem.
Para (não) finalizar Texto, ao final do Caderno, com a intenção de instigá-lo a prosseguir com a reflexão.
Referências Bibliografia consultada na elaboração do Caderno.
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INTRODUÇÃO O atendimento de urgência e emergência clínica-cirúrgica é uma das áreas que mais desafiadoras para o profissional de enfermagem. Há necessidade de raciocínio raci ocínio rápido, bom embasamento clínico e cirúrgico, bem como capacidade para lidar com situações que podem conduzir à morte e m minutos. Há diversas patologias e condições de agravo à saúde, como o t rauma, que estão elencadas dentre as emergências que serão estudadas nesta disciplina. O curso requer do enfermeiro pós-graduando, grande empenho e dedicação no que diz respeito ao estudo do tema. A apostila é tão somente um instrumento de apoio ao aluno, sendo, portanto altamente recomendado, que o aluno busque outras fontes para aprofundamento e ao mesmo tempo, que possa aproveitar a oportunidade, para interagir com profissionais que atuam no Pronto Socorro, de tal forma forma a complementar os estudos. estudos.
Objetivos Agregar conhecimentos ao profissional para prestação de assistência adequada em urgências e emergências clínico-cirúrgicas Apresentar as principais situações de urgências e emergências clínico-cirúrgicas clínico-cirúrgicas e a atuação da enfermagem nestas situações
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ABREVIAÇÕES APH: Atendimento Pré-Hospitalar ATLS: Advanced ATLS: Advanced Trauma Life Support (Suporte Support (Suporte Avançado de Vida no Trauma). Curso desenvolvido pelo Colégio Americano de Cirurgiões voltado voltado para médicos. AVC: acidente vascular cerebral. OMS: Organização Mundial de Saúde. PCR: parada cardiorrespiratória. PHTLS: Prehospita PHTLS: Prehospitall Trauma Life Support (Atendimento Support (Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado). UTI: Unidade de Terapia Intensiva.
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UNIDADE I URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CLÍNICAS CAPÍTULO 1 SISTEMATIZAÇÃO DO ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM EM URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
De acordo com a OMS, 02 bilhões de pessoas não tem acesso aos cuidados básicos de assistência em cirurgia. O trauma é a principal causa de mortalidade dentre os jovens, enquanto que a doença cardiovascular ainda é a maior causa de mortalidade geral no Brasil. Anualmente aproximadamente 150.000 pessoas morrem de forma trágica em nosso país, vítima de trauma. De acordo com o Departamento de Veteranos dos Estados Unidos, nas duas guerras do Golfo, teriam morrido quase 74.000 soldados americanos, número superior ao oficial, que fala em torno de 56.000 mortos. Assim, no Brasil, morrem anualmente pelo menos o equivalente à duas vezes o número de mortos em duas guerras do Oriente Médio.
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Vejam como a situação é grave! De acordo com o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, no Projeto Trauma 2025: “O Brasil é o país com a maior taxa de homicídios por arma de fogo do mundo – 36 mil em 2004 – (SIM/MS, 2004). Em 2003 morreram 39.325 pessoas por arma de fogo, 108 pessoas por dia ou 9 pessoas a cada duas horas (Tabela 1). Os óbitos por arma de fogo têm mostrado aumento acentuado desde o início da década de 1990. De 1992 a 2004 observou-se um aumento de 116%. O ano de 2004 foi o primeiro ano desde 1992 a mostrar um decréscimo no número de óbitos por arma de fogo. O risco de morte – probabilidade de ocorrência de morte por arma de fogo – também decresceu significativamente de 2003 para 2004. A taxa de mortalidade por arma de fogo era de 22,4 por 100 mil habitantes em 2003, caindo 10% em 2004, passando para 20,3/100 mil. Metade dos homicídios é cometida por cidadãos sem antecedentes criminais e cerca de 70% das mortes ocorrem por motivos fúteis. Atualmente, três em cada quatro homicídios são cometidos com armas de fogo. Até 1979, essa proporção era de um em cada quatro.” Fonte: http://www.cbc.org.br/admin/_m2brupload/arquivos_conteudos_arquivos/22/comissoes_trauma_projet otrauma.pdf
O enfermeiro tem um papel fundamental na assistência aos pacientes em situações de urgência e emergência. Para no entanto, começarmos nosso estudo, é necessário que possamos definir o que caracteriza uma urgência e o que a difere de uma emergência. Urgências são situações que requerem cuidado médico imediato, tendo em vista a existência de grande sofrimento, dor ou condições clínicas e/ou cirúrgicas que podem conduzir a um quadro de emergência, não havendo, contudo, risco iminente de morte. Como exemplos temos os quadros de cólica renal e biliar, a enxaqueca severa, crise hipertensiva, a fratura não complicada, dentre outras. As emergências por sua vez, são aquelas situações que exigem atendimento médico imediato, dado o risco iminente de morte. Como exemplos, temos o infarto do 11
miocárdio, o acidente vascular cerebral, o traumatismo craniano grave, a parada cardiorrespiratória, dentre outras. O SAMU incorporou o nome de urgências, ao definir a sigla baseada no serviço francês, entendendo a urgência como sendo uma situação ampla que abrangeria todas as demais, com risco iminente de morte, ou não. Dito isso, é importante para qualquer serviço de emergência, que seja estabelecida uma triagem dos pacientes a serem atendidos. Não faz sentido que o atendimento seja realizado por ordem de chegada, mas sim, pela gravidade do quadro clínico-cirúrgico apresentado. Em alguns serviços, quem realiza esta triagem, é a enfermagem, baseado em alguns critérios objetivos e subjetivos. O U.S. Department of Health and Human Services, equivalente ao nosso Ministério da Saúde, através da Agência para Pesquisa e Qualidade em Saúde ( Agency for Healthcare Research and Quality ) propõe a utilização do chamado Índice de Severidade de Emergência ( Emergency Severity Index-ESI ) onde através de algoritmos realiza a estratificação de risco dos pacientes. De acordo com a Instituição acima mencionada, em 2008, houve 123,8 milhões de atendimentos em serviços hospitalares de emergência, nos Estados Unidos, mas apenas 18% dos pacientes foram atendidos dentro dos primeiros 15 minutos, ficando os demais, aguardando em filas de espera. Assim, torna-se muito importante que a triagem seja bem criteriosa e que a classificação dos pacientes seja a mais fidedigna possível. Em nosso país, por exemplo, são comuns os registros, para nossa tristeza, de pacientes jogados na emergência, inclusive idosos e crianças, muitas vezes aguardando mais de 12h para serem atendidos. Em 2002, preocupados com a realizada americana, a Associação Americana de Enfermeiros de Emergência(ENA) em conjunto com o Colégio Americano de Médicos de Emergência (ACEP) estabeleceram um grupo-tarefa para propor um padrão de triagem que pudesse ser utilizado nacionalmente. Desde então, diferentes sistemas de triagem foram aceitos e muitos ainda são utilizados nas mais diversas localidades, mas em 2010, a recomendação destas 12
organizações foi no sentido de sugerir que o Emergency Severity Index-ESI, seja o modelo a ser adotado. Em pesquisa realizada em 2009, a Associação Americana de Hospitais, encontrou um índice de 57% na utilização do ESI. A Austrália, o Reino Unido e o Canadá possuem diferentes sistemas de triagem, mas também baseados na classificação em 05 níveis de risco, havendo no entanto diferenças entre eles. Para conhecer mais estes sistemas, acesse os links abaixo (em inglês):
Austrália (ATS) : http://www.acem.org.au/media/policies_and_guidelines/g24_implementation__ats.pdf
Canadá (CAEP): http://caep.ca/resources/ctas
Reino Unido (Manchester Triage System): http://possibility.no/legevaktkonferansen2011/legevakt2011/wpcontent/uploads/presentasjoner/Dag%202_Plenum_Manchester%20Triage%20System_MackwayJones.pdf
África do Sul (SATS) : http://emssa.org.za/sats/
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Cada sistema acima tem suas características próprias e não iremos nos deter sobre cada modelo. Abordaremos o ESI que é o mais utilizado nos Estados Unidos. O ESI é um sistema extremamente simples e fácil de ser utilizado. No entanto, há necessidade de que os responsáveis pela triagem sejam enfermeiros experientes, não devendo ser delegada a função, para auxiliares ou técnicos.
O modelo é
composto por cinco níveis de severidade do quadro clínico, variando de menos urgente (nível 5) para o mais grave e que portanto tem que ser atendido imediatamente (nível 1). O modelo é apresentado da seguinte forma:
Fonte: http://archive.ahrq.gov/research/esi/esifig3-1a.htm
O modelo acima possui portanto, 05 níveis de gravidade do quadro e basicamente 04 perguntas/observações a serem feitas.
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O primeiro quadro, onde aparece a letra “A”, pergunta se o paciente requer intervenção e medidas imediatas de suporte de vida. Ou seja, se não for atendido, irá morrer rapidamente. Se a resposta for positiva, estamos diante de uma emergência e portanto a prioridade é (1). Nestas circunstâncias, as intervenções requeridas incluem o suporte de vias aéreas, medicações de emergência, monitoramento hemodinâmico, acesso venoso e a presença de uma ou mais das seguintes condições clínicas: paciente entubado, sem sinais de respiração ou de pulso, ou ainda com severa insuficiência respiratória, mudanças importantes no estado de consciência ou paciente inconsciente (não respondendo a estímulos verbais). Na hipótese do paciente não apresentar o quadro acima, a pergunta seguinte apresentada pela letra “B”, é se o quadro do paciente permite que ele aguarde. Em outras palavras, busca-se saber se o quadro é de urgência, o que indicaria a prioridade (2). Assim, o paciente é de alto risco?
Está confuso, letárgico ou
desorientado? Apresenta sofrimento intenso (dor)? Na escala de dor, que varia de 01(praticamente sem dor) à 10 (dor intensa), o paciente deveria referir dor com intensidade de pelo menos 7. Caso não seja esta a situação do paciente, a pergunta seguinte, marcada pela letra “C”, diz respeito aos recursos que serão necessários para atender o paciente. Se forem muitos, a prioridade é (3), sem forem poucos, a prioridade é (4) e se for nenhum, a prioridade é (5). Mas que recursos são esses? Vejam a tabela abaixo, extraída de http://www.ahrq.gov/research/esi/esihandbk.pdf : Procedimentos considerados como recursos
Procedimentos não considerados como recursos
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Exames laboratoriais Eletrocardiograma, Exames de imagem (Rx, CT, ecografia)
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Hidratação venosa
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Medicações por nebulização, injeção IM ou IV.
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Anamnese e exame físico Testes rápidos de glicemia
Uso de solução salina
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Consulta por especialista
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Medicação oral Imunização para tétano Novas prescrições Chamada telefônica para consultas Curativos simples e colocação de talas
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No protocolo, observamos que se há necessidade de muitos recursos, é feita uma pergunta adicional, com relação aos sinais vitais e dependendo da resposta, o paciente pode continuar nesta classificação (3) ou ser direcionado para um nível maior de gravidade (2). O que são chamados de sinais vitais de risco e, portanto merecedores de atendimento mais rápido? - Crianças com menos de 03 meses, com frequência cardíaca (FC) acima de 180 bpm e frequência respiratória(FR) acima de 50 irpm; - Crianças de 03 meses à 03 anos, com FC acima de 160 e FR acima de 40; - Crianças de 03 à 08 anos, com FC acima de 140 e FR acima de 30; - Crianças acima de 08 anos e adultos, com FC acima de 100 e FR acima de 20. Além disso, a saturação de O2 abaixo de 92%, também é considerada sinal de alerta. Com relação aos pacientes pediátricos, são feitas ainda considerações com relação à presença de febre. Assim: - Crianças de 01 à 28 dias de idade devem ser classificadas como prioridade no mínimo (2) se houver febre acima de 38ºC - Crianças de 1-3 meses com temperatura acima de 38ºC, devem ser consideradas para a prioridade (2) dependendo do quadro geral do paciente e demais fatores; - Crianças de 03 meses a 03 anos devem ser consideradas para prioridade (3) se houver temperatura acima de 39ºC, onde a imunização não esteja completa e a fonte da febre não seja óbvia. Quando estamos diante de um acidente com múltiplas vítimas ou um desastre, o sistema de triagem mais comumente utilizado é o START, dada a facilidade e rapidez de emprego e é assim apresentado:
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Nessas circunstâncias, os pacientes são submetidos a triagem e de acordo com a cor que recebem (vermelho, amarelo, verde ou preto), são colocados sobre lonas com as cores correspondentes para que possam ser devidamente atendidos. Para facilitar a identificação do paciente, são utilizados cartões, também conhecidos como disaster tags, que podem ter diferentes formatos, mas o mais utilizado é o seguinte:
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Conforme a cor em que o paciente foi classificado, as demais são destacadas, de tal forma que sobressaia a que representa a condição do paciente. Para saber mais sobre triagem em acidente com multiplas vítimas, vejam os seguintes sites: http://www.defesacivil.pr.gov.br/arquivos/File/primeiros_socorros_2/cap_28_amuvi.pdf http://inter.coren-sp.gov.br/sites/default/files/Marcelo_A_ATUACAO_EQUIPE_ENFERMAGEM.pdf http://www.aph.com.br/triagem_acid_multiplas_vit.htm
O atendimento na emergência requer do enfermeiro: - Segurança na realização dos procedimentos e na proteção do paciente; - Cortesia na forma de lidar com os pacientes e familiares - Demonstração de qualidade na prestação do serviço - Eficiência A humanização no tratamento do paciente é fundamental. Qualquer pessoa está sujeita a ficar doente ou sofrer um acidente e não gostaríamos de ser atendido com falta de cortesia ou com indiferença. É verdade que muitas vezes o paciente está nervoso ou agressivo. Mas por que será? Quem sabe a dor não está muito intensa, há uma situação mais grave por trás do quadro ou há questões outras que desconhecemos? Claro que o paciente deve também ser cortês, mas o enfermeiro não pode jamais abandonar sua obrigação de zelar pela segurança do paciente e cortesia no atendimento, mesmo quando o paciente se mostra irritado. Aos que trabalham ou pretendem trabalhar em emergências, não há outra possibilidade que não seja a de estar sempre atualizado quanto às rotinas e algoritmos internacionais e normas do hospital em que trabalha. Periodicamente o ILCOR, que é uma associação internacional de sociedades de cardiologia, revisa os protocolos para suporte básico e avançado de vida, da mesma forma que o Colégio Americano de Cirurgiões faz para o trauma. Estes protocolos devem ser de conhecimento pleno dos enfermeiros, que agirão conforme suas prerrogativas legais.
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A falta de conhecimento de inglês instrumental para se atualizar não é desculpa para se manter ultrapassado, mas deve ser incentivo para o estudo do idioma, que é o mais utilizado nas publicações e congressos neste campo de atuação. O serviço de urgências e emergências pode ser prestado em três formatos: - Pré-hospitalar móvel – prestado por instituições públicas e privadas, tem como exemplo, o SAMU. Nos Estados Unidos e no Canadá, as ambulâncias tanto de suporte básico como avançado de vida, são tripuladas por técnicos de emergência médica (EMTs) em diferentes níveis, onde o nível mais elevado é conhecido por paramédico. Cada estado americano no entanto, tem o poder de regulamentar as ações que podem ser praticadas por estes profissionais, que devem ser certificados e periodicamente submetidos a provas de reavaliação. Para se tornar um paramédico, há diferentes cursos e algumas universidades renomadas oferecem este treinamento, como a Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA). O primeiro passo é se inscrever e ser aprovado no curso de formação de Técnico de Emergência Médica (EMT) com duração de cerca de 03 meses em período integral. Após um mínimo de 06 meses de experiência como EMT, ele pode se candidatar para fazer o curso de paramédico que tem a carga horária de 1230h e pode ser concluído em 07 meses. São 540h de aulas teóricas e procedimentos práticos, 172h de estágio em serviços de emergência hospitalar e 480h de estágio em serviço pré-hospitalar móvel. Alguns estados permitem que o paramédico realize praticamente todos procedimentos de suporte avançado de vida, enquanto em outros, a ação deles é mais limitada. Enfermeiros habitualmente não participam de atendimentos no préhospitalar nos Estados Unidos, exceto no transporte de pacientes críticos, tanto em ambulâncias como em aeronaves. A presença de médicos em ambiente préhospitalar naquele país, assim como no Canadá e no Reino Unido, é rara e apenas ocorre em situações muito específicas, como grandes eventos ou calamidades. O Brasil não possui paramédicos.
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Na França, o modelo é semelhante ao do SAMU brasileiro e recebe inclusive o mesmo nome, estando presente a figura do médico nas unidades de suporte avançado de vida. No Brasil, o pré-hospitalar possui duas modalidades. A primeira é o suporte básico de vida, que consiste na prestação dos socorros iniciais, sem a realização de procedimentos invasivos e nem de administração de medicamentos. Qualquer pessoa com treinamento em primeiros socorros está apta a prestar o suporte básico de vida e toda a comunidade deveria ser preparada para este tipo de atendimento. Os serviços organizados de suporte básico de vida, como os prestados pelo Corpo de Bombeiros e pelo SAMU, são realizados por socorristas, auxiliares e técnicos de enfermagem. A segunda modalidade é suporte avançado de vida, onde são realizados procedimentos invasivos e envolve diagnóstico e administração de medicamentos. Apenas médicos e enfermeiros podem tripular este tipo de unidade móvel e apenas médicos podem realizar procedimentos invasivos, o que inclui a intubação orotraqueal. Como sabemos os procedimentos de enfermagem que envolvem a administração de medicamentos só podem ser realizados mediante prescrição médica. Informações sobre o SAMU e legislação correlata no Brasil, podem ser obtidas através do seguinte site do Ministério da Saúde: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=36598&janela=1
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SAMU e Corpo de Bombeiros Fonte: http://www.campograndern.com.br/?author=1
- Pré-hospitalar fixo: O atendimento de pré-hospitalar fixo, se popularizou no Brasil, através das chamadas Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e são assim definidas pelo Ministério da Saúde: “As Unidades de Pronto Atendimento - UPA 24h são estruturas de complexidade intermediária entre as Unidades Básicas de Saúde e as portas de urgência hospitalares, onde em conjunto com estas compõe uma rede organizada de Atenção às Urgências. São integrantes do componente préhospitalar fixo e devem ser implantadas em locais/unidades estratégicos para a configuração das redes de atenção à urgência, com acolhimento e classificação de risco em todas as unidades, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências. A estratégia de atendimento está diretamente relacionada ao trabalho do Serviço Móvel de Urgência – SAMU que organiza o fluxo de atendimento e encaminha o paciente ao serviço de saúde adequado à situação.”
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Unidade de Pronto Atendimento-UPA Fonte: http://www.saude.rs.gov.br/conteudo/458/?UPA_Santa_Maria
Nos Estados Unidos são comuns as chamadas “Walk-in Clinics” que são unidades não hospitalares privadas, que oferecem atendimento de saúde primária, com consultas e em algumas clínicas, o atendimento de urgência. Podem funcionar 24h ou apenas durante o expediente e não são voltadas para emergências, mas apenas para casos urgentes e de menor complexidade.
Walk-in Clinic com atendimento de urgência em New York Fonte: http://www.urgentcaremanhattan.com/ 22
- Hospitalar: No atendimento hospitalar, como o próprio nome já sugere, o paciente é atendido em um hospital. Infelizmente a situação dos hospitais públicos em nosso país ainda é bastante crítica, com emergências superlotadas, falta de profissionais de saúde, equipamentos sucateados e a população refém desta situação. O descaso é frequente e o SUS embora na teoria seja um sistema voltado para atender a população de forma universal, gratuita e com qualidade, não é o que é visto na prática. O desafio dos profissionais de enfermagem que trabalham em emergências públicas é gigantesco. Dada tantas dificuldades, boa parte da população tem se esforçado para adquirir planos de saúde privados e mais uma vez, infelizmente muitos planos não funcionam adequadamente, com grande dificuldade para atendimento e mesmo hospitais privados, estão constantemente lotados. Alguns hospitais que deveriam oferecer atendimento de pronto socorro à população ainda tem que conviver com a má gestão, com o desvio de dinheiro público e com a irresponsabilidade de profissionais que faltam plantões e agem de má fé com o dinheiro público. O enfermeiro independente de onde esteja praticando sua profissão, deve agir com zelo, responsabilidade, atuar em estrito cumprimento ao Código de Ética, às leis brasileiras, com bom senso, espírito de equipe e seguir as normas da instituição em que trabalha. Não há justificativa para alguém faltar plantões, porque não concorda com a escala ou porque acha que o salário é baixo. Há outras formas de reivindicação, que não seja a de colocar o paciente sob risco. Espera-se do enfermeiro que chegue no horário previsto para seu turno de trabalho, de tal forma a discutir os casos de pacientes internados (no caso de hospitais), checar o material de emergência (sobretudo em ambulâncias), fazer a “passagem” dos medicamentos controlados, verificar o sistema de rádio (onde existir), checar quem são os demais componentes da equipe, relatar faltas e problemas ocorridos no plantão. O Enfermeiro que dá cobertura a comportamento inadequado, antiético ou irresponsável de outros profissionais, age com cumplicidade
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e pode responder criminalmente inclusive. Se alguém falta o plantão, seja médico ou profissional de enfermagem, esta informação deve constar do livro de plantão. É fundamental o cuidado com o sigilo profissional. Os pacientes devem ter sua privacidade preservada, mesmo que sejam pessoas públicas, como artistas e políticos e o acesso deve ser restrito aos profissionais que os estão atendendo, familiares e pessoas autorizadas pelo paciente. Os prontuários e resultados de exames são documentos sigilosos que só podem ser manuseados por profissionais de saúde que estejam participando do atendimento ao paciente e devidamente identificados. Familiares não tem acesso ao prontuário do paciente sem a expressa autorização dele. Entrevistas para a imprensa só devem ser dadas por quem estiver autorizado pela instituição, a falar e casos clínicos só podem ser tratados publicamente com autorização do paciente, ok? E o que dizer a respeito do chamado “burnout”? Esta é uma situação que ocorre em qualquer área profissional e diretamente relacionada ao trabalho, comumente encontrada quando existe uma sobrecarga de trabalho.
Na
enfermagem, segundo artigo apresentado pela American Society of Registered Nurses (2007), esta síndrome manifesta-se pela presença de fadiga crônica,
exaustão, irritabilidade, raiva, cefaleias frequentes, problemas gastrointestinais, ganho ou perda anormal de peso, depressão, insônia e dificuldades respiratórias. De acordo com Yang et al (2001), há uma relação fisiológica bem estabelecida entre os níveis de cortisol na saliva e o stress advindo do trabalho em Pronto Socorro, mostrando que os enfermeiros que atuam nestes locais tem altos níveis de strees como medido pelos valores de cortisol pela manhã. A solução para minimização deste quadro, de acordo com John A Schriver et al (2003) está na necessidade de uma melhor relação entre o número de pacientes por enfermeiro, escalas de plantão adequadas, melhoria nos salários, maior reconhecimento
do
trabalho,
inclusive
com
recompensas
financeiras,
desenvolvimento de rodízios para novos profissionais e investimento em educação continuada.
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Rogers et.al (2004), mostrou que os enfermeiros escalados para 12h contínuas possuem um risco 03 vezes maior de cometer erros, devido ao stress e fadiga, do que os demais profissionais. É portanto fundamental que a enfermagem esteja estruturada de tal forma a atender as demandas da emergência da forma mais humana e profissional possível.
Sugestão de filmes e sites para aprofundamento do tema: •
Para quem quiser ter uma idéia de como funcionam os serviços de emergência nos Estados Unidos, a série ER que no Brasil foi transmitida como Plantão Médico, mostra de forma bastante próxima da realidade como se dão as questões humanas e relacionadas ao atendimento, sobretudo à temas polêmicos. A série possui 219 episódios e a última temporada foi exibida em 2009, mas são facilmente encontradas.
Capa da Primeira Temporada de ER
•
Outro seriado interessante é Hawthorne, que também traz a visão da enfermagem sobre o atendimento clínico-cirúrgico hospitalar, composta por três temporadas e encerrada em 2011. 25
•
O seriado Nurse Jack mostra a realidade da vida de uma enfermeira de emergência em New York e aborda questões que envolvem a síndrome de “burnout” e a dependência química. Tem sido bastante aclamada pela crítica e recebeu importantes premiações.
Naturalmente que os seriados acima citados não servem como referência para protocolos de atendimento, mas tão somente para entretenimento e ao mesmo tempo, assistir os dramas e pressões a que os enfermeiros americanos são submetidos e comparar com a nossa realidade. A Associação Americana de Enfermeiros de Emergência ( Emergency Nurses Association-ENA) possui um site bastante completo, com várias opções para
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quem pretende trabalhar em emergência, incluindo a possibilidade de filiação internacional. O site da ENA é: http://www.ena.org/
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Capítulo 2 EMERGÊNCIAS EM CLÍNICA MÉDICA São inúmeras as possibilidades de quadros emergenciais em clínica médica. Nosso foco contudo não será voltada para patologias em si, mas em análises sindrômicas e assistência de enfermagem em geral, com vistas ao diagnóstico de enfermagem e procedimentos a serem tomados nas situações críticas. A Clínica Médica compreende em um modo mais amplo, todas as chamadas especialidades clínicas, como a cardiologia, a pneumologia, a gastrenterologia, a neurologia, a psiquiatria, dentre muitas outras. Estudaremos assim, as seguintes situações clínicas: 1. Paciente Inconsciente 2. Parada cardiorrespiratória 3. Insuficiência respiratória 4. Dor torácica 5. Dor abdominal 6. Cefaléia intensa 7. Convulsões Paciente Inconsciente São muitas as possibilidades que levam à inconsciência. Diante de um paciente nestas circunstâncias, é fundamental que seja seguida uma verificação do grau de consciência do paciente, ao mesmo tempo em que são avaliados a respiração e a circulação. No protocolo de atendimento à parada cardiorrespiratória, que seria o evento mais grave possível a um paciente inconsciente, como é estudado na disciplina de 28
Suporte Básico de Vida, é seguida a sequência do ABC, onde após a a avaliação da consciência do paciente , chama-se ajuda (se o paciente estiver inconsciente) e verifica-se as vias aéreas, a respiração e em seguida se há sinais de circulação. Não deve ser perdido tempo precioso tentando esclarecer a causa e o nível da inconsciência enquanto não houver a certeza de que o paciente está respirando normalmente e, portanto não estamos diante de uma parada cardíaca. Na disciplina de Suporte Básico de Vida, a avaliação de consciência é estudada através da utilização da escala chamada de AVPU (em inglês) ou AVDI, onde: A – Alerta V – Responde à estímulos verbais D – Responde à dor I – Inconsciente (não responsiva) A escala acima é fácil de ser utilizada e geralmente é empregada pelo socorrista. Uma vez que o suporte especializado está sendo empregado ou mesmo com o paciente sendo socorrido por profissionais em condições de utilização da Escala de Coma de Glasgow, esta deve ser preferida:
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O paciente completamente inconsciente, recebe a avaliação “3” e o paciente alerta e orientado, a avaliação “15”. A assistência de enfermagem diante do paciente inconsciente deve seguir os protocolos do hospital, sendo no entanto esperadas as seguintes ações: -
Exame Primário (inclui ABCDE e escala AVDI/Glasgow)
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Exame Secundário
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Oferecimento de O2 sob máscara
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Monitoramento cardíaco
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Sinais vitais incluindo saturação de O2
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Glicemia capilar
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Acesso venoso periférico
A presença do médico está prevista na corrente da sobrevida e corresponde à letra “A” do ABCDE, juntamente com a avaliação da consciência e abertura de vias aéreas. Não existe contudo nenhuma razão e nem defesa para o enfermeiro, esperar a chegada do médico, para proceder as demais medidas de avaliação e monitoramento.
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A menos que esteja muito clara a história do paciente e totalmente descartada a possibilidade de trauma, as medidas de suporte de vida no trauma devem ser adotadas, o que inclui imobilização em prancha rígida e colar cervical. Um paciente alcoolizado por exemplo, pode sofrer uma queda e em decorrência, ter um traumatismo craniano. Se o paciente foi trazido por equipe de atendimento pré-hospitalar, é fundamental que todas as informações sejam colhidas, o que inclui a natureza e circunstâncias do chamado, sem no entanto, atrasar o atendimento do paciente. Da mesma forma, é fundamental que você esteja sempre atualizado com relação à novas recomendações do Ilcor, que inclui o Conselho Europeu de Ressuscitação. As recomendações do Ilcor de 2010, modificou a sequência de A-B-C para leigos, para C-A-B. Assim, leigos devem ser instruídos a iniciar as manobras, já pelas compressões, no caso de paciente inconsciente e não responsivo.
Para o atendimento hospitalar e por equipe de suporte avançado contudo, a sequência ABCDE permanece, uma vez que a ventilação a ser oferecida por estes profissionais, que possuem dispositivos para ventilação, incluindo oxigênio, é de mais fácil treinamento, emprego e eficácia que a respiração boca-boca. Para os leigos, o esquema abaixo deve ser ensinado: 31
Fonte: Ilcor 2010 Os Guidelines Ilcor 2010 podem ser vistos em: http://www.ilcor.org/en/news/news-archive/new-guidelines-2010-now-available (inglês)
Monitoramento do paciente Há diversos equipamentos de monitoramento do paciente, disponíveis no mercado. É fundamental que o enfermeiro conheça a operação adequada a ser utilizada nos equipamentos existentes em seu local de trabalho. O monitoramento cardíaco do paciente deve ser rapidamente colocado no paciente crítico e é de fácil operação, podendo ser realizado dentro de ambulâncias que disponham de monitor. Não é sinônimo do eletrocardiograma (ECG), que é um procedimento que deve ser utilizado de rotina para pacientes com suspeita ou risco de estar apresentando uma doença coronariana. Qual a diferença entre os dois? Bom, no monitoramento cardíaco, busca-se principalmente verificar se há arritmias 32
presentes e qual o ritmo estabelecido. É utilizado de forma contínua e pode ser acompanhado pelo monitor. O ECG, geralmente realizado em 12 derivações, permite o diagnóstico de uma série de doenças, incluindo o infarto agudo do miocárdio, mas exames normais não excluem esta possibilidade. O esquema abaixo mostra como deve ser feita a colocação dos eletrodos no eletrocardiograma.
Fonte: http://www.mypatraining.com/physician-assistant-specialty-cardiology
Parada Cardiorrespiratória A parada cardiorrespiratória é a condição clínica mais grave que um profissional de saúde pode encontrar. É a tentativa de se trazer à vida, quem está em morte clínica. Há diversas possibilidades de causa de parada cardiorrespiratória e basicamente a parada pode se dar em assistolia, quando não há presença 33
deatividade elétrica e portanto é a situação mais crítica e com maior índice de insucesso. Outra possibilidade de parada cardíaca é por atividade elétrica sem pulso, ou seja, há atividade elétrica, mas inefetiva e ineficaz. Apresenta-se como um ritmo elétrico ao monitor, mas o paciente não tem pulso. A terceira possibilidade é a da fibrilação ventricular onde o coração tem uma alta frequência ventricular, totalmente desorganizada. Assistolia O monitoramento cardíaco do paciente irá mostrar o seguinte traçado:
As causas de assistolia podem ser resumidas da seguinte forma: 6Hs e 5Ts -
Hipovolemia
-
Hipóxia
-
Hipocalemia (excesso de potássio – K+)
-
Hipercalemia (falta de potássio – K+)
-
Hipotermia
-
Hidrogênio-acidose
-
Tamponamento Cardíaco
-
Trombose (coronariana ou pulmonar)
-
Trauma
-
Tensão do Tórax (Pneumotórax hipertensivo)
-
Tóxicos e intoxicações exógenas
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Atividade Elétrica sem Pulso Não existe um padrão de ECG para atividade elétrica sem pulso, que pode apresentar qualquer ritmo. O ponto chave aqui é que não há presençaa de pulso, apesar da atividade elétrica. As mesmas condições reversíveis de assistolia acima descritas também são aplicáveis à atividade elétrica sem pulso.
Fibrilação Ventricular O traçado eletrocardiográfico e também visto no monitor, da Fibrilação Ventricular, é comumente o seguinte:
O procedimento mais importante para o tratamento da fibrilação ventricular é a desfibrilação, que é um procedimento que só pode ser executado por médicos, mas se houver o desfibrilador externo automático (DEA) disponível, poderá ser utilizado por qualquer profissional de saúde ou socorrista treinado em sua utilização. O DEA é melhor discutido na disciplina de Suporte Básico de Vida. O algoritmo do suporte avançado de vida da Parada cardiorrespiratória é o seguinte, de acordo com o Conselho Europeu de Ressuscitação e Conselho Português de Ressuscitação.
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Fonte: Conselho Europeu de Ressuscitação/Conselho Português de Ressuscitação
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Insuficiência Respiratória O paciente com insuficiência respiratória invariavelmente tem a falta de ar como sintoma principal. O exame físico mostra um paciente com sofrimento respiratório nos casos mais graves, podendo apresentar batimento das asas do nariz, tiragem intercostal e em casos de hipóxia pode haver alteração comportamental que pode ser confundida com alcoolismo ou um quadro psicótico. Esta é uma das razões pelas quais todos pacientes devem ser devidamente avaliados para serem triados, quando os sinais vitais são verificados, o que inclui a saturação de oxigênio através do oxímetro de pulso. Aliás, aproveitando a oportunidade gostaria de lembrar que nos casos de intoxicação severa por monóxido de carbono, comumente encontrada em incêndios ou em casas que utilizam o aquecimento a gás, a oximetria de pulso não é confiável. O oxímetro identifica a saturação da hemoglobina, não distinguindo o oxigênio do monóxido de carbono, que tem uma afinidade quase 200 vezes maior com a hemoglobina. Assim, nesses casos, o paciente pode estar rosado, com saturação normal na medição pelo oxímetro e extremamente grave. Outra lembrança é a de que o oxímetro não deve ser utilizado em pessoas com esmaltes, especialmente, escuros (o oximetro trabalha com emissão de feixes infravermelhos) e não deve ser utilizado como parâmetro para diagnóstico de morte.
Oxímetro de pulso
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As causas de insuficiência respiratória são variáveis e podem ser classificadas conforme a tabela abaixo:
Sistema nervoso central Efeitos cardiovascular es Aparelho respiratório
Hipoxemia aguda Confusão Instabilidade motora Convulsões/coma taquicardia, Iniciais: hipotensão Hipoxemia grave: bradicardia, sinais de baixo débito Taquipneia Dispneia Uso de musculatura acessória
Hipercapnia Apreensão Confusão Torpor/coma Sinais de vasoconstrição e vasodilatação
Taquipneia Dispneia Uso de musculatura acessória
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2152/insuficiencia_respiratoria_aguda.htm
Vejam o que diz este artigo sobre insuficiência respiratória, escrito por André Luiz Dresler Hovnanian e Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho, publicados em www.medicinanet.com: “A insuficiência respiratória pode ser classificada, quanto à fisiopatologia, em: 1. Insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo I), na qual existe alteração nas trocas gasosas pulmonares na região da barreira alveoloarterial, acarretando hipoxemia. 2. Insuficiência respiratória ventilatória (tipo II), em que existe diminuição da ventilação alveolar e consequente hipercapnia.
Causas de insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo I)
Distúrbio V/Q
Shunt Distúrbios da difusão
Edema agudo de pulmão DPOC/asma Hipertensão pulmonar Doenças intersticiais Tromboembolismo pulmonar Grandes atelectasias Pneumonias lobares Edema agudo de pulmão Enfisema pulmonar Aumento do débito cardíaco Redução da PvO 2 e SvO2 Edema agudo de pulmão 38
Redução da pvO 2
Redução da SaO 2, hemoglobina, cardíaco Sepse, hipertireoidismo, exercício
débito
Causas de insuficiência respiratória ventilatória (tipo II) Depressão do drive respiratório Acidente vascular cerebral Hipertensão intracraniana Hiponatremia/hipocalemia Hipo/hiperglicemia Uso de opioides, benzodiazepínicos, barbitúricos, neuromusculares Incapacidade do sistema Miastenia grave neuromuscular Tétano Polineuropatia/síndrome de Guillain-Barré Esclerose múltipla Bloqueadores neuromusculares Aumento da carga ventilatória Cifoescoliose Derrame pleural volumoso Politrauma Asma/DPOC Estenose traqueal, corpo estranho, edema de glote
Indicações para uso de Ventilação Mecânica Dispneia grave com uso de musculatura acessória e respiração abdominal paradoxal FR > 35 ipm Hipoxemia grave (PaO 2 < 40 mmHg, relação PaO 2/FiO2 < 200) Acidose grave (pH < 7,25) e hipercapnia grave (PaCO 2 > 60 mmHg) Parada respiratória Rebaixamento do nível de consciência/coma Complicações cardiovasculares Falência VNI ou contraindicações
O artigo acima descrito e de onde foram extraidas as tabelas, pode ser lido na íntegra em: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2152/insuficiencia_respiratoria_aguda.htm
A insuficiência respiratória é comumente dramática para o paciente. Quem já atendeu algum paciente em crise asmática severa ou um quadro de edema agudo de pulmão, sabe o quanto a situação é crítica. Espera-se da enfermagem nestas circunstâncias uma postura pró-ativa no sentido de identificar a emergência que o caso requer, chamar imediatamente o medico plantonista, colocar oxigênio no 39
bloq
paciente sob máscara no paciente com hipóxia, procurar acalmar o paciente, com vistas a diminuir o esforço respiratório e agir rápido. O enfermeiro deve conhecer os protocolos para atendimento de insuficiência respiratória preconizados pela unidade hospitalar ou pré-hospitalar em que trabalha. Se não existem, devem ser elaborados, assim como para as demais urgências e emergências. Dor torácica Uma das queixas mais comuns em Pronto Socorro é a de dor torácica. É um sintoma inespecífico, mas que deve ser devidamente investigado, sob o risco de subestimarmos uma doença grave e comumente fatal como a síndrome coronariana aguda , dentre outras. Desde a década de 1970, diversos hospitais tem criado Unidades de Dor Torácica, com protocolos específicos e voltados para o diagnóstico precoce, diferencial e tratamento destes pacientes. Um sistema simples para triagem nesses casos, é simplesmente carimbar a ficha de atendimento, com a informação "Dor Torácica" e em seguida encaminhar o paciente para a devida avaliação. A dor torácica deve ser avaliada no mínimo sob os seguintes aspectos: 1. Quando começou? O que estava fazendo quando ela começou? 2. Onde é a dor? Como é a dor? Em aperto? Em facada? 3. Quanto tempo dura a dor? É constante? 4. Há modificação da dor quando há mudança de posição? Há algo que melhora ou piora a dor? 5. Tem alguma doença pulmonar, cardíaca ou torácica, conhecida? Qual? 6. Faz uso de alguma medicação? Qual? Por qual razão? 7. Já sentiu esta dor antes? Quando? Quanto durou? O que foi feito? 8. A que horas foi sua última refeição? 9. É tabagista? É usuário de drogas? Qual? Quando usou pela última vez? 10.Pratica atividade física? De que tipo? 11.Tem eletrocardiograma recente? Está com você ou no prontuário deste hospital?
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Outras perguntas podem ser feitas, sobretudo se forem observados outros sinais e/ou sintomas, como sensação de peso no braço esquerdo, sudorese, sensação iminente de morte, náuseas, vômitos. O médico plantonista deve ser imediatamente chamado e como regra geral, os seguintes procedimentos devem ser adotados: 1. Colocar o paciente em posição confortável 2. Oferecer oxigênio sob máscara (05l/min) 3. Monitoramento cardíaco 4. Acesso venoso periférico 5. Eletrocardiograma de 12 derivações A dor que sugere uma doença coronariana aguda é em aperto no precórdio, sendo mais comum pela manhã, podendo estar associada à atividade física e de forte intensidade, sendo comum que esteja acompanhada de sudorese e náuseas ou vômitos. O problema é que nem todos pacientes referem estes sintomas, sobretudo os idosos. Não é incomum encontrarmos pacientes em curso de um Infarto Agudo do Miocárdio, cujo único sintoma seja dor na regiáo do estômago. Com relação às características da dor torácica, podemos classificá-las como típicas de uma síndrome coronariana aguda ou atípicas, conforme o quadro a seguir:
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Fonte: http://www.hc.ufpr.br/sites/default/files/Prot_Dor_Toracica[1].pdf Há diferentes protocolos a serem seguidos em Dor Torácica, como por exemplo : http://www.hc.ufpr.br/sites/default/files/Prot_Dor_Toracica[1].pdf http://pt.scribd.com/doc/3890178/Protocolos-da-Unidade-de-Emergencia-Ministerioda-Saude E qual é o protocolo seguido em seu hospital, UPA ou service de préhospitalar? Nem toda dor torácica é uma doença coronariana aguda, mas pode ser devido a outras condições clínicas extremamente graves. É importante por esta razão que um protocolo para Dor Torácica seja estabelecido. Não é função da enfermagem fazer o diagnostic diferencial da dor torácida, mas é fundamental que os enfermeiros façam um diagnostico de enfermagem bem feito. Outros exames complementares podem ser solicitados e dependendo do local onde você trabalha, pode ser necessária a realização de exames de "beira de leito" como marcadores cardíacos e BNP, bem como exames de imagem. Como dito no início da apostila, é fundamental que vocês busquem a complementação de leitura para aprofundar o estudo de vocês. Não fiquem 42
resumidos a esta apostila que nada mais é do que um guia de abordagem geral do paciente, mas não subsititui a leitura complementar, como as que indicarei em referências bibliográficas. Dor abdominal A dor abdominal é outra queixa muito comum e frequentemente está associada a patologias cirúrgicas de urgência ou de emergência, como na apendicite aguda, na peritonite aguda, no infarto da mesentérica, na rotura de um aneurisma de aorta, dentre outras. A assistência de enfermagem deve agir com presteza e identificar o quanto está doendo e fazer perguntas semelhantes às que tratamos ao falar de dor torácica, naturalmente adaptando-as para a região abdominal e acrescentar as seguintes perguntas: 1. Você está eliminando fezes normalmente? Quando foi ao banheiro pela última vez? Como estava o aspecto das fezes? Tinha presença de muco ou sangue? 2. Você tem eliminado gases ? Quando isto ocorre, há alívio da dor? 3. Você tem urinado normalmente? Sente ardência ou dor ao urinar? 4. De 1 a 10, qual a intensidade da dor, onde 10 é o máximo de dor? 5. Fez uso de algum medicamento? Lembre-se que dores abdominais podem ser sintomas de síndrome coronariana aguda!! Coloque o paciente em posição confortável, chame a equipe médica de plantão e não ofereça líquidos nem alimentos até que o paciente seja devidamente examinado.
43
Esteja
pronto
para
prover
acesso
venoso
ao
paciente,
oxigênio,
monitoramento cardíaco e eventualmente preparar o paciente para cirurgia de emergência. Os sinais vitais devem ser sempre verificados. A avaliação da dor abdominal pressupõe o conhecimento das regiões do abdome, como na figura abaixo:
Cefaléia intensa
A cefaléia é uma queixa muito frequente em serviços de emergência e embora sejam muito incômodas e na maioria das vezes, benigna, temos que estar atentos aos sinais de risco para quadros graves como meningite aguda, o acidente vascular cerebral, a encefalite e outras patologias que requerem o atendimento de emergência. Na avaliação da dor, a intensidade e características serão avaliadas da mesma forma como fizemos na dor torácica e na dor abdominal, mas aqui temos que ter em mente, a possibilidade da síndrome meníngea, caracterizada por: - Cefaléia intensa - Rigidez de nuca - Vômitos que podem ser em jato
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Diante desta possibilidade, o paciente deve ser colocado em isolamento até que o diagnóstico possa ser confirmado ou descartado. O hospital deve ter protocolos para casos suspeitos e para quimioproteção de contactantes no caso de doença meningocócica. Outra possibilidade é a da dor ser decorrente de um acidente vascular cerebral. Uma avaliação simples e que deve ser divulgada visando o diagnóstico precoce do AVC é a seguinte:
É importante sabermos quando os sinais e os sintomas foram observados, pois tanto no acidente vascular hemorrágico como no isquêmico, o tempo é fundamental, No primeiro caso, porque cirurgia pode ser necessária e no segundo, porque pode ser indicada a utilização de trombolíticos. Para fins de uso de trombolítico, o início de sinais e sintomas deve ser considerado a partir do momento 45
em que surgiram. Os trombolíticos só podem ser utilizados até 04h do in;icio dos sintomas e mediante critérios de inclusão e exclusáo.Se o paciente por exemplo foi encontrado na cama dele, já com os sinais e sintomas estabelecidos, a menos que ele esteja consciente e saiba com exatidão a que horas, surgiram, a anotação deste horário fica prejudicada. Os casos suspeitos de AVC devem ser atendidos com a mesma urgência de uma síndrome coronariana. Nos Estados Unidos, são comuns as chamadas unidades de Stroke, voltadas para a abordagem inicial e precoce do AVC. O protocolo de utilização de trombolítico utilizado no município de São Paulo, pode ser encontrado em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/assistenciaf armaceutica/Alteplase.pdf Abaixo, você encontrará as diretrizes assistenciais para AVC do Hospital Israelita Albert Einstein: http://medicalsuite.einstein.br/diretrizes/neurologia/AVC.pdf Veja abaixo, as recomendações do NINDS para utilização do trombolítico no AVC e porque o tempo é tão importante
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Convulsões As convulsões generalizadas são visualmente muito impactantes e causam grande ansiedade para quem as presencia, sobretudo, no ambiente pré-hospitalar. Diversas doenças, dentre outras, podem causar convulsões: - Epilepsia - Hipoglicemia - Febril (apenas em crianças) - Intoxicação exógena - AVC - Trauma - Tumor cerebral - Neurocisticercose O quadro de convulsão generalizada (tônico-clônica) pode ser assim representado:
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Não importa a causa, diante de um crise generalizada, as pessoas em volta devem ser afastadas e as seguintes medidas adotadas:
-
Proteger o paciente para que não caia do leito e se estiver no chão, para que não se “machuque”, sem no entanto, fazer contenção do corpo dele
-
Proteger especialmente a cabeça e mantê-la lateralizada diante de secreções abundantes. No caso de suspeita de trauma deve ser feita a lateralização com cuidado e em bloco.
-
Chamar médico plantonista imediatamente
-
Seguir o ABC da corrente da sobrevivência
-
Buscar saber as causas. Quando o paciente está internado e tem doença de base que justifique a convulsão, administrar medicamento que esteja prescrito como SOS Em ambiente pré-hospitalar, pergunte a quem está em volta, se a crise teve o início presenciado. Não assuma que trata-se de crise epilética, sem que haja informações precisas nesse sentido.
-
Verificar sinais vitais e glicemia capilar A convulsão na hipoglicemia é uma emergência
-
Não tente puxar e nem segurar a língua do paciente. Se necessário e possível inserir cânula de Guedel para manter permeabilidade de vias aéreas
-
Não tendo havido testemunhas e o paciente encontrado no solo, assuma a possibilidade de trauma
Há muitos mitos sobre convulsões e é papel do enfermeiro orientar a população e desfazer essas crenças que atrapalham e prejudicam o paciente. Alguns exemplos que orientações que devem ser reforçadas na comunidade: - Secreções de pacientes em convulsão não transmitem "epilepsia" - Línguas não enrolam, portanto, não há razão para serem tracionadas, com o risco de serem lesadas pela mordida do paciente - Pacientes não devem ser contidos 48
E na sua região? Há outros mitos e preconceitos que são empregados nos casos de convulsão?.
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UNIDADE II URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS CAPÍTULO 3 URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS EM CIRURGIA As possibilidades de eventos cirúrgicos em um Pronto Socorro são inúmeras, o que inclui o trauma, causa mais comum de morte entre os jovens. Todo paciente admitido no PS, deve ser devidamente avaliado pela enfermagem e os cuidados com o paciente internado, seja para observação ou para internação clínica ou cirúrgica devem incluir: - Monitorar sinais vitais - Avaliar padrão e frequência respiratória. Como está a saturação de O2? - Avaliar a dor do paciente. Se necessário medicar conforme prescrição. Se não há, chamar o plantonista - Avaliar pulso periférico. Está cheio? O sinal mais precoce do choque é a taquicardia, como também pacientes com febre podem apresentá-la - Monitorar cuidadosamente a diurese, a ingesta e a administração de fluidos, bem como as demais perdas - Se o paciente estiver com dreno ou cateter, avaliar as condições em que se encontram 50
- Avaliar ferimentos e curativos e realizar a troca conforme prescrito - Avaliar a consciência do paciente e a orientação no tempo e espaço - Escutar o paciente para ver se há queixas e agir para remediá-las - Avaliar a perfusão periférica e a presença de cianose, na face e nas extremidades, - Avaliar apetite e se o paciente está urinando e/ou evacuando - Saiba sempre qual é a doença do paciente, as possíveis complicações, sinais e sintomas de alerta e como preveni-las. Os cuidados acima também devem ser aplicados ao paciente com patologia clínica. O enfermeiro precisa ter a sensibilidade de perceber que quem está doente necessita repouso e descanso. Infelizmente é comum vermos em hospitais, desde as primeiras horas do dia um "entra e sai" do quarto do paciente, que não faz sentido. As vezes o paciente ficou acordado até tarde e precisa dormir. Desde cedo no entanto, o enfermeiro que troca o plantão às 07h quer se apresentar ao paciente. Em seguida vem o técnico para verificar sinais vitais. Depois vem alguém da limpeza para recolher o lixo. Em seguida vem a nutricionista. Aparece então o médico e na sequência outros profissionais, como fisioterapeuta, técnicos de laboratório, técnicos de enfermagem para adminsitrar medicamentos, etc. Todos afirmam que descansar é importante. Como? Os serviços devem estabelecer uma rotina que incomode o mínimo possível o paciente. Por que tantas visitas? Não seria possível otimizá-las? Este é um desafio para você em sua unidade, mas pense: você gostaria que fosse assim, se você fosse o paciente? Tente-se colocar sempre no lugar do paciente.
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Ao administrar qualquer medicamento ao paciente verifique sempre: 1. O nome do paciente no prontuário 2. O nome do paciente que encontra-se à sua frente 3. A medicação prescrita e a via de administração 4. A medicação que está pronta para ser administrada 5. Se há diferentes acessos e cateteres, verifique se o que utilizará para a medicação é o correto Com frequência a mídia apresenta casos terríveis de pacientes que receberam medicamentos errados ou em vias de acesso completamente inadequadas, que resultam em processos e podem resultar na cassação do registro profissional e cadeia. O mais grave no entanto, é o risco de causar o mal ao paciente.Isto é inadmissível! O erro na área de saúde, é chamado de negligência, imprudência ou imperícia. A assistência de enfermagem ao paciente cirúrgico segue os mesmos princípios do atendimento ao paciente clínico, no PS. A enfermagem do Centro Cirúrgico no entanto deve seguir protocolos de serviço que orientem o atendimento aos que chegam ao Bloco Cirúrgico para procedimentos.Para estes profissionais, há medidas e cuidados a serem tomados no pré, trans e pós-operatório. A assistência de enfermagem no Centro Cirúrgico contudo, não é tema de estudo em nossa disciplina. Trauma Quem trabalha em um PS cirúrgico sabe que a grande maioria dos casos, está relacionada ao trauma, sobretudo em um país como nosso, onde os índices de violência são altíssimos e com isso são frequentes os casos de atropelamentos, colisão de veículos, ferimentos por arma de fogo e por arma branca, quedas, queimaduras, dentre outros. 52
A assistência inicial ao trauma, deve seguir sequência de atendimento, semelhante à do suporte básico de vida, da seguinte forma:
A - Avaliar consciência Abrir vias aéreas sem hiperextensão do pescoço Ajuda
B - Boa ventilação C - Circulação - compressão cardíaca se necessário (parada cardíaca) Controlar hemorragias Colar cervical
D - Direcionar a imobilização do paciente para evitar trauma secundário e lesões de coluna. Em inglês a letra "D " refere-se à palavra disability que corresponde à deficiência locomotora principalmente. Ou seja, evitar que ela ocorra
E - Examinar o paciente. Buscar fraturas e outros achados semiológicos. O atendimento deve ser feito de tal forma, que o paciente seja rapidamente atendido. Você não vai deixar uma hemorragia sem controle, para poder ir pedir ajuda. O atendimento deve ser feito em equipe O paciente com trauma grave deve ter duas vias de acesso venoso periférico, com cateter de bom calibre. O monitoramento cardíaco é fundamental e se possível também um ECG. Um paciente pode ter colidido o veículo após ter desmaiado no carro em decorrência de um infarto do miocárdio ou uma lipotímia. Verificar glicemia capilar. A manobra de abertura de vias áereas no paciente com suspeita de trauma, deve ser a seguinte. Se não resolver, proceder a abertura tradicional, evitando a extensão muito grande do pescoço. 53
Fonte: .
Há diferentes tipos de colar cervical no mercado e é importante que você esteja familiarizado com o modelo existente em seu serviço e como utilizá-lo corretamente. Abaixo, um exemplo de colar que permite diferentes ajustes.
O atendimento ao paciente queimado e em hemorragias é discutido na disciplina de suporte básico de vida.
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Ferimentos Uma das idas mais frequentes ao PS ou ao Centro de Saúde, é devido a presença de ferimentos. A avaliação do ferimento deve ser feita da seguinte forma: - Há sangramento presente? Estancar o sangramento - O que causou o ferimento? Ferimentos causados por objeto pérfuro-cortante (prego por exemplo) podem requerer exploração cirúrgica e o médico deve ser consultado - Qual a extensão do ferimento? Se as bordas são aproximadas, a ferida se fecha ou as bordas voltam a se distanciar? Neste caso, a sutura pode ser necessária e o médico deve ser chamado - O ferimento é superficial ou profundo (além da fáscia muscular)? - O ferimento está contaminado (presença de sujeira) ou infectado? Ferimentos simples devem ser limpos com irrigação de soro fisiológico e lavagem com sabão , seguido de curativo simples, que permita a ventilação da ferida. As recomendações do Ilcor 2010 para primeiros socorros indicam que o uso em abrasões e ferimentos simples, de antibióticos sob a forma de creme pode representar chance menor de infecção, seguida de curativo oclusivo. No entanto, o paciente deve ser questionado se possui alergia à medicação. Em países como Estados Unidos, é facilmente encontrado nas farmácias, cremes antibióticos para serem utilizados em primeiros socorros, mas o mesmo já não ocorre no Brasil, que requer receita controlada. Verificar sempre se o paciente já foi imunizado para tétano e se necessário fazer a imunização. Em ferimentos por mordida de cachorro, o animal deve ser observado por 10 dias, se no período, o animal morrer, fugir ou não puder ser observado, a imunização para raiva deve ser iniciada. As recomendações completas de primeiros socorros do Ilcor 2010, podem ser vistas em: http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S934.full.pdf+html O esquema de imunização para tétano prescrito pelo Ministério da Saúde é o seguinte: 55
No caso de ferimentos a recomendação é a seguinte:
Fonte: Ministério da Saúde
Atualmente com o atendimento pré-hospitalar sendo prestado pelos bombeiros, SAMU e empresas privadas, a qualidade da imobilização e do suporte básico de vida, teve melhora significativa. Espera-se, por exemplo, que o paciente ao dar entrada no Pronto Socorro, trazido por equipes desses serviços, venha imobilizado, ventilando, com controle externo de hemorragias. Infelizmente, contudo, nem sempre funciona desta forma. Nem todos municípios possuem unidades de 56
suporte avançado de vida e em algumas situações os pacientes estão em condições críticas, o que inclui tórax instável, pneumotórax, tamponamento cardíaco, trauma de face, fratura de bacia, eviscerações e outras condições graves. Quando da chegada de um paciente de trauma, a história deve ser rapidamente obtida, a equipe médica de plantão acionada e o ABCDE rapidamente realizado, com os procedimentos anteriormente descritos, prontamente realizados (acesso venoso periférico, hemostasia se necessária, monitoramento cardíaco, glicemia capilar, oxigênio sob máscara, colher sangue para hemograma, bioquímica , tipagem sanguínea e toxicologia, exames de imagem, dentre outros que o protocolo do hospital possa indicar). A coleta do hemograma visa registrar os valores de entrada e não refletem uma hemorragia aguda, mas podem servir de parâmetro para medições futuras. Procedimentos de suporte avançado de vida podem ser necessários e o enfermeiro deve estar apto para atuar em equipe na intubação traqueal, desfibrilação, drenagem de tórax, cricotireoidectomia, dentre outros. Na presença de um ferimento “soprante” de tórax, onde há risco de desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo , até que o tórax seja drenado, pode ser feito um curativo de três pontas, da seguinte forma:
Fonte: http://www.defesacivil.pr.gov.br
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Observem que o que foi feito foi o seguinte: 1. Colocação de plástico ou papel celofane maior que o orifício, de tal forma a cobrir o ferimento 2. Colocação de fita adesiva ou esparadrapo em três pontas, deixando uma portanto, livre. Quando o paciente inspira, o plástico veda o orifício e impede a entrada de ar e quando o paciente expira, o ar sai pela ponta sem esparadrapo, funcionando como uma válvula. Após o exame primário, deve ser iniciado o exame secundário, onde deve ser feita uma avaliação sistemática do paciente. Cabeça: A presença de equimose ao redor do olho (sinal de guaxinim) ou na base do crânio atrás da cabeça (sinal de Battle), são indicativos de fratura de crânio. Verifique também a presença de lacerações do couro cabeludo e como estão as pupilas e como elas reagem à luz. A anisocoria é um outro sinal importante. Da mesma forma observe se há saída de sangue ou líquor das narinas ou do ouvido.
Sinal de Guaxinim
Sinal de Battle 58
Anisocoria Fonte: www.center4sight.com
Pescoço: Avalie a presença de edema e sobretudo, a cinemática do trauma. O que foi que aconteceu? Houve desaceleração súbita? Houve queda? Qual a possibilidade de lesão de coluna cervical? Existe algum grau de paralisia? Havendo trauma com possibilidade de lesão da cervical, o paciente deve ter a coluna cervical imobilizada até que exames de imagem possam descartar lesão mais grave. Há ferimentos? Há desvio de traquéia? Como é a respiração do paciente? Tórax: Há presença de ferimento perfurante? Se houver, aplique o curativo de três pontas. Há sinal de dispneia? O pneumotórax hipertensivo é uma emergência e deve ser imediatamente descomprimido pela inserção de cateter calibroso no segundo espaço intercostal do lado atingido, seguido de drenagem torácica. Há sinais de fratura de costela? O tórax parece instável à respiração? Na fratura de costela, comumente há dor intensa à inspiração. O que mostra o monitor cardíaco? Foi feito ECG? O paciente deve ser virado em bloco, para checar se há ferimentos no dorso, manobra que deve ser realizada ainda no exame primário. A avaliação e busca de sinais de pneumotórax hipertensivo deve ser iniciada também no exame primário. Há presença de sinal de uso de cinto de segurança? O paciente estava em um veículo? Usava o cinto?
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Tórax Instável com Respiração Paradoxal Fonte: www.medlearn.com.br
Lesão e sinal de uso de cinto de segurança Fonte: www.inf.furb.br
Abdome: A palpação do abdome é dolorosa? Onde dói? O abdome está distendido? Há ferimentos visíveis? Há evisceração? Neste caso, cubra as vísceras com compressa úmida, sem exercer pressão e nem tentar colocar as vísceras de volta e aguarde orientação médica.
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Quadril e membros superiores e inferiores: Há sinais de fratura de quadril? O paciente queixa-se de dor? Há sinais de deformidade no local? Há fratura exposta? Lembre-se que para que a fratura seja exposta não há necessidade do osso ser visualizado. Um ferimento por arma de fogo que atinja um osso, ao permitir que haja comunicação do exterior com o tecido ósseo, já caracteriza este tipo de fratura. Membros com suspeita de fratura devem ser imobilizados e a ortopedia deve ser chamada. Não tente reduzir a fratura. Naturalmente que toda manipulação do paciente deve ser feita, com o uso de luvas descartáveis, máscara e óculos de proteção, de tal forma a evitar o contato com secreções. Coluna: Se a cinemática do trauma sugere a possibilidade de fratura ou lesão de coluna, o paciente deve ser mantido estabilizado em prancha longa até realizar exames de imagem.
Imobilização da coluna Fonte: www.itrauma.org
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PARA (NÃO) FINALIZAR O atendimento em Pronto Socorro exige do enfermeiro, constante estudo e atualização de habilidades necessárias para o correto atendimento do paciente. A apostila como já dissemos anteriormente, não é o bastante para quem pretende se especializar na área e é fundamental que as referências bibliográficas sejam consultadas, como também outras publicações. Nós chamamos a atenção do enfermeiro através deste material, para a importância do tema e os principais tópicos que devem ser complementados, pelo estudo adicional. Assim deve funcionar uma Pós-graduação. A graduação ensina ao aluno a teoria e a prática necessárias ao desempenho da profissão, enquanto a Pós, visa a especialização em um determinado tema. Cabe ao aluno portanto, tirar dúvidas de conteúdo com o tutor e aprofundar os próprios conhecimentos. O objetivo maior da Pós é dotar o aluno, de conhecimentos teóricos necessários para a especialização na área. A prática é igualmente necessária para qualquer profissão. Para os enfermeiros que já atuam em Pronto Socorro, sugerimos que aprimorem cada vez mais as técnicas e procedimentos mais utilizados, de tal forma a estarem sempre prontos para o enfrentamento de qualquer situação de urgência ou emergência. Para os que não atuam em Pronto Socorro, sugerimos que realizem treinamento prático através de simulações antes de poderem assumir suas funções. Em alguns países, a certificação em cursos de simulação é obrigatória para quem pretende atuar em emergências e por esta razão, recomendamos que procurem informações e obtenham estas certificações, que embora não sejam obrigatórias no Brasil, refletem o estado da arte para quem pretende atuar em Pronto Socorro. Os cursos sugeridos são: - Suporte Básico de Vida-BLS da American Heart Association - Suporte Avançado de Vida – ACLS da American Hear Association 62
- Suporte Avançado de Vida em Pediatria –PALS – American Hear Association - PHTLS – Atendimento de Trauma Pre-hospitalar – National Association of Emergency Medical Technicians - ITLS – Suporte Internacional de Atendimento ao Trauma – American College of Emergency Physicians - ATCN – Curso Avançado de Assistência ao Trauma para Enfermeiros- Society of Trauma Nurses (STN) - DMEP: GESTÃO DE DESASTRES E PREPARO PARA EMERGÊNCIAS- American College of Surgeons Todos cursos acima, possuem centros credenciados no Brasil, que oferem o treinamento em português. Geralmente os cursos duram entre 01 e 03 dias, em dedicação integral e aulas teóricas e práticas. Não deixem de se certificar e manter esta certificação atualizada! Estudem aspectos específicos do trauma, que poderão ajuda-los a melhor compreender as lesões, como também se aprofundem nas emergências clínicas. Vejam as peculiaridades do atendimento pediátrico, à gestantes e aos idosos.
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Referências
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SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA, ATLS – Manual de Alunos / Traduzido e impresso com autorização do American College os Surgeons, Brasil 2009. NAYDUCH, DONNA A. Cuidados no Trauma em Enfermagem. MCGRAW HILL – ARTMED CALIL, ANA MARIA et al. Atuaçao no Trauma. Atheneu Editora SILVA, MARCELO TARDELLI DA. Manual de Procedimentos para Estagio em Enfermagem. Editora MARTINARI FIGUEIREDO, NEBIA MARIA ALMEIDA DE e VIEIRA, ALVARO ALBERTO DE BITTENCOURT. Emergencia - Atendimento e Cuidados de Enfermagem. Editora YENDIS,2012 SANTOS, NIVEA CRISTINA MOREIRA. Urgencia e Emergencia para a Enfermagem. Editora ERICA, 2007 FIGUEIREDO, NEBIA MARIA ALMEIDA DE e VIEIRA, ALVARO ALBERTO DE BITTENCOURT. Emergencia - Atendimento e Cuidados de Enfermagem. Editora YENDIS,2011 HOSPITAL SÃO CAMILO. Enfermagem em Emergência. Elsevier Editora Ltda,2012 64
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